Insuficiencia Heptica, Hipertensin

Portal, Cirrosis y Encefalopata Heptica,

Informe de un Caso
Mendoza Hernndez

Sergio.

Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Facultad de Estudios Superiores Iztacala,

Hospital General de Zona No 98, Ciclos clnicos Grupo 1707.
Resumen
Introduccin.
La insuficiencia heptica o cirrosis heptica es una enfermedad asociada a falla heptica, se caracteriza por un
proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal, en una estructura nodular anormal que
puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas.
La cirrosis y los estadios finales de cualquier enfermedad heptica as como la trombosis de la vena esplnica
pueden llevar a la hipertensin portal. Un incremento en las resistencias intrahepaticas asociado a un aumento
del flujo venoso portal, mediado a travs de la dilatacin asplcnica, contribuyen al desarrollo de la hipertensin
portal y de varices esofgicas. El factor ms importante en nuestro medio, que determina el riesgo de desarrollar
estas complicaciones es la hipertensin portal secundaria a cirrosis provocada por la ingesta crnica de bebidas
alcohlicas, aunque cualquier enfermedad heptica crnica puede llevar a su desarrollo
La encefalopata heptica es una complicacin frecuente en los pacientes con insuficiencia heptica y ha
demostrado ser un evento importante en la historia natural de la enfermedad y en el pronstico de la misma.

Caso clnico.
Paciente masculino de 54 aos de edad, con prdida sbita del estado de alerta, consciente, desorientado en sus
tres esferas, dificultad para articular palabras, con tinte ictrico en tegumentos y escleras, fuerza disminuida 3-5
segn la escala de Daniels, ruidos cardiacos de adecuada intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos
aumentados con asterisxis resto sin compromiso, familiar que le acompaa reporta el haber de una cada de su
propio plano sustentativo de dos das de evolucin sin prdida del estado conciencia ni relajacin de esfnteres,
secundario a ingesta de bebidas alcohlicas llegando a la embriaguez.

Palabras clave: insuficiencia heptica, cirrosis heptica, falla heptica,

alcohlicas, encefalopata heptica, hipertensin portal.

ingesta de bebidas

Introduccin.

La insuficiencia heptica o cirrosis heptica es una enfermedad asociada a falla

heptica, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la
arquitectura normal, en una estructura nodular anormal que puede presentarse
como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas.
Las enfermedades del sistema digestivo fueron la quinta causa ms frecuente de
mortalidad general en Mxico en el 2011, de las cuales las enfermedades del
hgado representan el primer lugar (32,728 defunciones por ao). Se estima que
aproximadamente 5.5 millones de estadounidenses tienen cirrosis heptica, la
encefalopata heptica ocurre en al menos 30% a 45% de los pacientes con
cirrosis. La encefalopata heptica mnima se presenta en el 60% de los pacientes
con cirrosis heptica, por ello la importancia del diagnstico temprano.
La cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas
progresivas. Es un proceso difuso caracterizado por la prdida de parnquima
heptico, formacin de septos fibrosos y de ndulos de regeneracin que causan
la distorsin de la arquitectura y anatoma vascular normal. Aproximadamente, el
40-60% de los casos en Europa y Norteamrica son debidos al abuso de alcohol y
al hgado graso no alcohlico, mientras que el 25-30% es el resultado de la
hepatitis crnica vrica. La cirrosis y los estadios finales de cualquier enfermedad
heptica as como la trombosis de la vena esplnica pueden llevar a la
hipertensin portal. Un incremento en las resistencias intrahepaticas asociado a un
aumento del flujo venoso portal, mediado a travs de la dilatacin asplcnica,
contribuyen al desarrollo de la hipertensin portal y de varices esofgicas. El factor
ms importante en nuestro medio, que determina el riesgo de desarrollar estas

complicaciones es la hipertensin portal secundaria a cirrosis

provocada por la ingesta crnica de

Introduccin.
Bebidas alcohlicas, aunque cualquier enfermedad heptica crnica puede llevar a
su desarrollo.
La NORMA Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999, Para la prevencin,
tratamiento y control de las adicciones nos habla que entre los problemas
asociados al abuso de bebidas alcohlicas y alcoholismo se pueden citar:
accidentes y conducta violenta, cirrosis heptica, conducta sexual riesgosa,
sndrome alcohlico-fetal, trastornos mentales y de la conducta, se debe entender
tambin como Bebida alcohlica, a aquella que contenga alcohol etlico en una
proporcin de 2% y hasta 55% en volumen.

La abstinencia de la ingesta de

bebidas alcohlicas ha demostrado que disminuye la incidencia de complicaciones

y el grado de hipertensin portal, prolongando la sobrevida. Se recomienda que
todo paciente con hipertensin portal asociada o no a cirrosis heptica deba
suspender por completo la ingesta de alcohol.

Presentacin del caso

Paciente masculino de 54 aos de edad, de estado civil casado, escolaridad

secundaria trunca, pensionado, nacido en el Estado de Mxico donde actualmente
radica.
En los antecedentes heredo familiares se recopila con Padre de 50 aos de edad
finado, se desconoce causa, Madre de 79 aos de edad alguna referida, Hermana

de 48 aos de edad con carga gentica a diabetes mellitus tipo II

en tratamiento con hipoglucemiantes orales se desconoce dosis y
frecuencia.

Presentacin del caso

Nacido en el estado de Mxico donde actualmente reside, con domicilio actual en

la colonia Villa de las Flores, del municipio de Coacalco Estado de Mxico; habita
en casa propia de materiales perdurables donde cuenta con todos los servicios
intra y extra domiciliarios en donde se niega en hacinamiento y en convivencia
con 4 familiares ms, habitaciones con adecuada ventilacin e iluminacin, niega
zoonosis y fauna nociva

Refiere ser catlico, con escolaridad secundaria

trunca, refiere adems, dieta diaria con ingesta de alimentos de entre dos a tres
ocasiones por da, deficiente en calidad y cantidad, de aseo diario con bao y
cambio de ropa interior y exterior, higiene de rganos dentarios deficiente sin
frecuencia establecida, se refiere con inmunizaciones completas, pensionado de
ocupacin.
Refiere

tambin

alcoholismo

crnico

de

aproximadamente 35 aos
de evolucin con

ingesta

diaria

bebidas

de

alcohlicas llegando a la
embriaguez en la mayora
de las ocasiones, actualmente refiere haberlo suspendido, tabaquismo positivo de
aproximadamente 35 aos de evolucin con un ndice tabquico de alrededor de
una cajetilla de 20 cigarrillos por da, actualmente refiere haberlo suspendido.
Niega uso de drogas, antecedentes traumticos interrogados y negados,

quirrgicos interrogados y negados, se interrogan antecedentes

alrgicos los cuales fueron negados, transfusionales positivos en
dos ocasiones previas sin reporte de reacciones a dichos eventos.

Presentacin del caso

Cuenta con diagnstico de cirrosis heptica con de tres aos de evolucin, en
tratamiento

mdico

con

propanolol

una

tableta

diaria

desde

hace

aproximadamente dos aos y dieta previamente indicada sin apego a ella

A la exploracin fsica Paciente masculino de 54 aos de edad, consciente,
desorientado en sus tres esferas, dificultad para articular palabras, con tinte
ictrico en tegumentos y escleras, pupilas isocoricas, reactivas, destaca tambin
hipertrofia
parotdea, sndrome constitucional, fuerza disminuida 3-5 segn la escala de
Daniels, con hemiplejia facio-corporal izquierda

ruidos cardiacos de adecuada

intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos aumentados con asterisxis,

presencia de telangiectasias vasculares en tronco, se encuentra tambin eritema
palmar, atrofia de las eminencias tenar e hipotenar, uas en vidrio de reloj con
leuconiquia, genitales con implantacin feminoide del vello pubiano, extremidades
integras simtricas, eutrficas y eutermicas con presencia de edema con llenado
capilar de 2 segundos.
Padecimiento actual.
Se trata de paciente masculino de 54 aos de edad con los antecedentes y
diagnsticos previamente mencionados quien es trado por su familiar al servicio
de urgencias del Hospital General de Zona No 98, su familiar refiere perdida sbita
del estado de alerta, con dificultad para articular palabras , sndrome
constitucional, fuerza disminuida 3-5 segn la escala de Daniels, con hemiplejia
Facio-corporal izquierda ruidos cardiacos de adecuada intensidad y frecuencia,
reflejos osteotendinosos aumentados con asterisxis, presencia de telangiectasias

vasculares en tronco, se encuentra tambin eritema palmar, atrofia

de las eminencias tenar e hipotenar, uas en vidrio de reloj con
leuconiquia, abdomen globoso a expensas de lquido de ascitis no
a tensin genitales con implantacin feminoide del vello pubiano,
extremidades integras simtricas, eutrficas y eutermicas con presencia de edema
con llenado capilar de 2 segundos.

Presentacin del caso

Cuenta con los siguientes resultados de laboratorio, GLUCOSA 170, CREATININA
170,

ALT/GPT 15.00, AST/GOT 32.00, BILIRRUBINA DIRECTA 2.80,

BILIRRUBINA INDIRECTA 3.60, BILIRRUBINA TOTAL 6.40, HGB 12.20, HCT

37.20, LEUCOCITOS 4.10, LINFOCITIS 15.90, GRANULOCITOS 78.20,
PLAQUETAS 81.00, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 105.70, VOLUMEN
PLAQUETAR MEDIO 7.90, HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 34.70, TP
28.00, TPT 36.20, FIBRINOGENO 255.00, INR 2.14
Cuanta adems con EGO que reporta PH 8.0, DENSIDAD 1.005, GLUCOSA
negativo, ALBUMINA negativo, HEMOGLOBINA trazas, CUERPOS CETONICOS
trazas, LEUCOCITOS abundantes por campo, BACTERIAS +++, MUCINA
negativo, NITRITIOS + en tira reactiva.
Se inicia manejo por el servicio de medicina interna, en donde se ofrecen los
siguientes diagnsticos 1. Etilismo intenso, 1.1 Insuficiencia heptica crnica, 1.2
Sndrome de insuficiencia heptica crnica, 1.3 Hiperaldosteronismo secundario,
1.4 Encefalopata heptica multifactorial, 1.5 Probable EVC, 1.6 Sndrome de
hipertensin portal.

Revisin Bibliogrfica

SINDROME DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

Se caracteriza por la claudicacin del hgado que se torna incapaz
de cumplir con sus funciones. La causa habitual es la cirrosis.
Tambin se ha descrito insuficiencia heptica crnica en la amiloidosis heptica, y
en los tumores que ocupan masivamente el

parnquima heptico. El cuadro

clnico de la insuficiencia heptica se caracteriza por: Ictericia hepatocelular: por

incapacidad del hepatocito para

Revisin Bibliogrfica

metabolizar la bilirrubina, hay elevacin de ambas bilirrubinas con predominio de

la directa.
Hipoalbuminemia con edemas y ascitis: se produce porque la albmina es
producida por el hgado y su dficit disminuye la presin onctica del plasma,
cuando alcanza cifras menores de 2,5 g/dl aparecen los edemas. El descenso de
la albmina provoca la prdida de la lnula en las uas. Disminucin de los
factores de la coagulacin: los primeros en afectarse son los

factores K

dependientes II-VII-IX-X con prolongacin del tiempo de Quick que es

directamente proporcional a la gravedad. En los estados ms severos se afectan
tambin

los otros factores de la coagulacin con prolongacin del KPTT y

descenso del

fibringeno. Ello provoca en estos pacientes la aparicin de

hematomas espontneos y sangrados en las encas y la nariz. Obviamente se

pueden agravar notoriamente las hemorragias digestivas por hipertensin portal
que presentan estos enfermos. Disminucin de la capacidad para detoxificar a los
estrgenos: la acumulacin de los estrgenos provoca en el varn la aparicin de
ginecomastia, de spiders o araas vasculares que se observan en la parte alta del
tronco y la aparicin de zonas vasodilatadas de color rojo en las palmas (palmas
hepticas). Hay atrofia testicular con

disminucin de la libido e impotencia.

Pueden presentar un vello pubiano de caractersticas triangulares

feminoide. A estas modificaciones se las denomina hbito
feminoide de Chvostek.
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
La hipertensin portal es un sndrome producido por un aumento persistente de la
presin en la totalidad o parte del sistema venoso portal por el bloqueo circulatorio
portoheptico y caracterizado por la existencia de esplenomegalia, vrices
esofagogstricas, circulacin colateral de la pared abdominal, ascitis, hemorroides
y, en algunos casos, hepatomegalia.

Revisin Bibliogrfica

La hipertensin portal puede ser clasificada en preheptica cuando ocurre antes

de la llegada de la porta al hgado, en heptica cuando se produce un pasaje
dificultoso de la sangre a travs de los sinusoides hepticos o supraheptica
cuando se produce una

obstruccin en la vena cava inferior, en la vena

supraheptica o un remanso circulatorio en el corazn derecho.

Cuando por alguna razn est impedido el retorno de la sangre venosa hacia la
vena cava inferior y el corazn derecho por la presencia de hipertensin portal se
desarrollan sistemas venosos colaterales mediante los cuales la sangre intenta
regresar al circuito mayor. Uno de ellos es sistema de las venas gstricas cortas
que confluyen hacia la venas esofgicas provocando la aparicin de vrices
esofgicas y drenando finalmente en la vena cigos. Las venas subcutneas
abdominales y el sistema venoso peri-umbilical de la pared abdominal, puede ser
utilizado tambin como va de retorno a la circulacin

general, lo que puede

producir el sndrome de Cruveilhier-Baumgarten (venas colaterales muy grandes

y tortuosas que se asocian con soplo en la zona umbilical) y la presencia de
circulacin colateral visible a ambos lados del abdomen. Otra va de retorno de la

sangre portal a la circulacin general son las venas de Retzius,

que representan conexiones entre ramas de la porta con venas de
la region retroperitoneal. Tambin se utilizan con igual fin

las

venas de Sappey, que son conexiones entre la porta y venas de la

cara posterosuperior del hgado, el diafragma y el pericardio. Por ltimo la vena
hemorroidal

superior rama de la porta pueden anastomosarse a otras venas

hemorroidales (media e

inferior) que convergen en forma directa en la cava

inferior, provocando la aparicin de hemorroides en estos pacientes.

Revisin Bibliogrfica

Cuadro clnico del paciente con hipertensin portal

La hematemesis por ruptura de vrices esofgicas es la presentacin ms comn,
pero se tendr en cuenta de que tambin pueden sangrar las vrices del techo
gstrico. Las

vrices sangrantes pueden causar melena sin hematemesis. La

presencia de estigmas

cirrticos (ascitis, spiders, eritema palmar, hbito de

Chvostek) contribuye a atribuir el sangrado a la hepatopata. Ello se confirmar

con una endoscopa alta diagnstica que se debe efectuar a la brevedad. Cuando
se sospechen vrices esofgicas no se colocar una sonda nasogstrica comn,
ya su pasaje puede remover el cogulo y provocar un

nuevo sangrado

cataclsmico, se prefiere de ser necesario colocar directamente una sonda baln.

El sangrado de las vrices esofgicas es difcil de parar porque el paciente
presenta trastornos de la coagulacin y a veces plaquetopenia. Pueden requerir la
administracin de plasma fresco o concentrados de factores de la coagulacin
para mejorar los niveles circulantes de los factores de coagulacin y a veces
puede ser necesario hasta transfundir plaquetas. Por otro lado la presencia de

abundante sangre en el tubo digestivo facilita la descompensacin

de la insuficiencia heptica. La ruptura de las vrices esofgicas
se produce exclusivamente por la excesiva presin en el interior
de las vrices. Las vrices de gran tamao y con zonas de color
rojo intenso

en su superficie tienen mayor riesgo de sangrar. Si el paciente

sobrevive a una hemorragia digestiva por vrices esofgicas la tasa de recidiva

en uno o dos aos es del 63% y la mortalidad del 33%, por ello se hace necesario
el tratamiento profilctico. Las vrices gstricas pueden ser continuacin de las
esofgicas o ms raramente puede el paciente tener vrices gstricas aisladas
(son ms frecuentes en la hipertensin portal preheptica). Se encuentran en 20%
de los pacientes con hipertensin portal.

Revisin Bibliogrfica

Estos pacientes tienen mayor incidencia de encefalopatia heptica y ellas son

responsables de 5 al 10% de los casos de hemorragia digestiva alta en pacientes
con cirrosis. Circulacin colateral. En la hipertensin portal, como mecanismo
compensador a la obstruccin al libre curso de la sangre venosa, parte de la
sangre que normalmente circula por los vasos correspondientes, es derivada hacia
las venas superficiales del abdomen que forman corredores a ambos lados del
abdomen con sentido de la circulacin hacia arriba.
Las venas colaterales prominentes que se irradian desde el ombligo reciben la
denominacin de cabeza de medusa. Esta es rara y por lo general slo se ven una
o dos venas, muchas veces epigstricas. Puede ser que se ausculte un soplo
venoso, por lo general en la regin del apndice xifoides o en el ombligo. En el
sitio donde la intensidad es mxima se puede detectar un frmito presionando con
suavidad. La asociacin de venas dilatadas en la pared abdominal y un intenso

soplo venoso abdominal en el ombligo recibe la denominacin de

sndrome de Cruveilhier-Baumgarten.
Esplenomegalia. En la hipertensin portal el bazo se agranda
progresivamente, su borde es firme y su tamao guarda escasa relacin con la
presin portal. Si el bazo no se palpa o si no aparece agrandado en los estudios
por imgenes, el diagnstico de hipertensin portal es dudoso. La esplenomegalia
suele acompaarse de hiperesplenismo con leucopenia, anemia y plaquetopenia.
Ascitis se produce por una triple conjuncin, por un lado por la hipoalbuminemia
de la insuficiencia heptica, por otro lado por el stasis sanguneo en el lecho
portal por la estenosis fibrtica heptica, y por otro lado por el hipoflujo renal por
la llegada de poca

sangre al corazn con activacin del sistema renina

angiotensina aldosterona con retencin de sodio y de agua.

Revisin Bibliogrfica

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIN PORTAL EN LA CIRROSIS

La presin portal puede aumentar por aumento de la resistencia por la fibrosis
sinusoidal y

por aumento del flujo sanguineo. En las cirrosis adems de la

compresin fibrtica de los

sinusoides ocurre una contraccin de las clulas

musculares lisas de las vnulas portales y de los miofibroblastos hepticos, ellos

se debera al aumento de los niveles circulantes de endotelina tipo 1 y 3. La
endotelina sera fabricada por las clulas endoteliales y por las clulas estrelladas
hepticas y por las clulas epiteliales de los conductos biliares. Los cirrticos
tienen aumento de la adrenalina, de la angiotensina II y de la vasopresina que son
sustancias que aumentan la resistencia vascular intraheptica. Los leucotrienos
tambin aumentan la vasoconstriccin portal. Habra en los pacientes cirrticos
una liberacin insuficiente de xido ntrico lo que explicara un dficit de respuesta
vasodilatadora, sobre todo se pierde la disminucin postprandial de la presin

portal que est mediada por el xido ntrico, por ello los cirrticos
tienen una hipertensin portal postprandial. Se ha demostrado en
pacientes con hipertensin portal en fases avanzadas que hay
adems un flujo venoso portal incrementado. Podra deberse a un
incremento de los niveles plasmticos de glucagn al disminuir su degradacin
heptica, lo que induce una vasodilatacin esplcnica.
Profilaxis del sangrado por vrices esofgicas
Bloqueantes beta en la profilaxis del sangrado por vrices esofgicas Los beta
bloqueantes reducen el flujo venoso portal por dos mecanismos:

a)

Disminuyendo el gasto cardaco, por bloqueo sobre los receptores beta -1 b) Por
vasoconstriccin (bloqueo de los receptores beta 2).

Se deben utilizar beta

bloqueantes no selectivos como el propanolol, el nadolol o el timolol. Los beta

bloqueantes son efectivos como profilaxis primaria en el paciente con vrices
esofgicas diagnosticadas por

Revisin Bibliogrfica

endoscopa. La dosis que se utiliza es la necesaria para disminuir la frecuencia

cardaca a 60 latidos por minuto.
Se utiliza sobre todo el propanolol. Esta droga se absorbe rpidamente tras su
administracin oral y se metaboliza principalmente en el hgado. Al producir
bradicardia la droga disminuye el volumen minuto cardaco y reduce el flujo
sanguneo esplcnico. Al actuar sobre los receptores beta-2 adrenrgicos, el
propanolol induce vasoconstriccin esplcnica y sistmica, al permitir un mayor
efecto de las catecolaminas sobre los receptores alfa adrenrgicos. El efecto final
es una reduccin del flujo sanguneo porta- colateral y una menor presin en los
vasos colaterales. Sin embargo, se ha comprobado que no hay una relacin
directa entre la disminucin del flujo y la disminucin de la presin portal. Ello se

debera a que existe un aumento de la resistencia en los vasos

porta-colaterales, lo que reduce el efecto benfico de la droga.
Esta sera la razn por la cual el 30% de los pacientes no
responden a la droga. Entre los que responden hay una marcada
heterogeneidad en el grado de reduccin de la presin portal, siendo el promedio
de reduccin del 15%. Se aconseja medir la presin portal antes de comenzar el
tratamiento y luego de un mes de tratamiento. Se usa propanolol en dos tomas
diarias, 40 mg por da, aumentado progresivamente la dosis hasta que la
frecuencia cardaca disminuya un 25% respecto del valor basal o que est
alrededor de 55 latidos por minuto. Los efectos adversos ms comunes son la
astenia y la impotencia.
SINDROME ICTERICO
Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de la piel y mucosas producido
por el depsito de bilirrubina, es detectable clnicamente cuando sus niveles
plasmticos superan los 2.3 mg/dl. Existe en estos casos pigmentacin amarilla de
la esclertica. Debe diferenciarse de las pseudoictericias que se producen por:

Revisin Bibliogrfica

hipercarotinemia (ingestin excesiva de zanahorias, hipotiroidismo, diabetes

mellitus), retencin de urocromos e ingestin de cido pcrico. En ellas la
coloracin amarillenta suele estar restringida a la piel y no afecta a las mucosas.
Esta coloracin amarilla de piel y mucosas se debe a que existe una mayor
afinidad de la bilirrubina por los tejidos elsticos, lo que hace que la coloracin sea
ms marcada en las zonas donde hay mayor proporcin de los mismos (conjuntiva
ocular, piel de la cara).

La intensidad y la tonalidad del color vara desde el

anaranjado hasta el verde oscuro, y depende de la fraccin predominante del

pigmento y de sus niveles plasmticos. Diferenciamos: --- una ictericia flavnica (a

predominio de bilirrubina indirecta por hemlisis, con piel de color

amarillo limn) --- una ictericia rubnica (con elevacin de ambas
bilirrubinas pero a predominio de bilirrubina directa, por dao
hepatocelular, como ocurre en las hepatitis de color amarillo
naranjado) --- una ictericia verdnica (con neto predominio de bilirrubina directa,
producida por la obstruccin de la va biliar, de color amarillo verdoso)
La ictericia es siempre secundaria a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina.
Se denomina colestasis a un impedimento total o parcial para la llegada de bilis al
duodeno, producido ya sea por incapacidad para la formacin de la bilis o por
dificultad u obstruccin a su flujo. Aunque habitualmente la colestasis se
acompaa de ictericia, algunos pacientes pueden presentar retencin de
componentes biliares sin hiperbilirrubinemia.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La fuente principal de bilirrubina es el metabolismo del grupo hemo de la
hemoglobina procedente de la destruccin de los hemates en el sistema retculo
endotelial (bazo, hgado y mdula sea). La enzima hemoxigenasa oxida el grupo
hemo transformndolo en protoporfirina, que a su vez se transforma en biliverdina
y luego en bilirrubina indirecta o no conjugada, mediante la accin de la enzima

Revisin Bibliogrfica

biliverdin-reductasa. Una parte menor procede de grupos hemo provenientes de

la eritropoyesis ineficaz y la destruccin de precursores eritrocitarios inmaduros en
la mdula sea. Menos importante (15%) es la produccin de bilirrubina a partir
de otras protenas del grupo hemo (mioglobina, citocromo, catalasa).

En el

periodo fetal la bilirrubina indirecta es rpidamente aclarada y metabolizada por el

hgado materno. Tras el parto, el recin nacido debe ser capaz de metabolizarla
pero las enzimas muchas veces estn an inmaduras, lo que provoca las ictericias

neonatales.

La bilirrubina indirecta es transportada hacia el

hepatocito unida a la albmina. Hay medicamentos que compiten

con la unin de la bilirrubina indirecta a la albmina como:
salicilatos,

sulfamidas,

oxacilina,

diazepam,

gentamicina,

furosemida.
La bilirrubina es captada activamente por el polo sinusoidal de las clulas
hepticas unindose a protenas intracelulares Y y Z. La protena Y o ligandina es
la principal, en el feto no existe y aparece a los 10 das de nacer. La protena Z fija
la bilirrubina cuando se satura la Y y ya existe en la vida fetal.

Estos carrier

transportan la bilirrubina al sistema reticuloendoplsmico liso hepatico donde se

produce la conjugacin. La bilirrubina liposoluble o no conjugada se conjuga con
el cido glucurnico y una pequea porcin con sulfatos en el interior del
hepatocito. El enzima ms importante que interviene en este proceso es la
glucuroniltransferasa y la molcula formada es el diglucornico de bilirrubina. La
bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y puede ser excretada hacia el
canalculo biliar por un proceso dependiente de energa. Puede atravesar el filtro
renal apareciendo en orina y como no es liposoluble no atraviesa la barrera
hematoenceflica no siendo txica para el cerebro. Su excrecin renal puede ser
inhibida por: ampicilina, tiazidas y productos colecistogrficos.

Luego de su

llegada a la va biliar, por el coldoco la bilirrubina conjugada llega al duodeno y al

intestino. Por la accin de las

Revisin Bibliogrfica

bacterias intestinales se reduce a estercobilingeno y urobilingeno que

colorean las heces. Parte del estercobilingeno es reabsorbido por el colon a la
sangre y vuelve al hgado (circulacin enteroheptica).

El estercobilingeno y el

urobilingeno son oxidados y se convierten en estercobilina y

urobilina siendo eliminados por heces. Son responsables del color
habitual de la materia fecal.
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
PREHEPATICAS
La hemlisis de cualquier causa se acompaa de un incremento en la produccin
de bilirrubina; cuando se supera la capacidad heptica de captacin y conjugacin,
se produce un aumento de la bilirrubina indirecta. Salvo en casos de hemlisis
aguda intensa, la ictericia por hemlisis raras veces cursa con valores de
bilirrubina superiores a 5 mg/dL . De forma caracterstica se acompaa de anemia,
aumento de los reticulocitos, disminucin de los niveles plasmticos de
haptoglobina, y aumento de la lctico deshidrogenasa circulante. En casos de
hemlisis de larga evolucin, aumenta la incidencia de litiasis biliar de bilirrubinato
clcico.

Tambin las transfusiones de grandes volmenes de concentrados de

hemates almacenados, cuya vida media est reducida, o la reabsorcin de

grandes hematomas, pueden causar ictericia.

La eritropoyesis ineficaz es la

destruccin intramedular de precursores eritrocitarios y provoca un incremento de

la bilirrubina no conjugada, con anemia. Se la observa por ejemplo en la anemia
megaloblstica por dficit de flico o B12.
HEPATICAS
a) Por dficit en la captacin heptica

La rifampicina, algunos contrastes

radiolgicos, probenecid o cido flavispdico pueden ocasionar una leve

hiperbilirrubinemia indirecta de resolucin espontnea en 1-2 das,

Revisin Bibliogrfica

probablemente por competicin en la captacin de bilirrubina por

protenas de la membrana o del citosol del hepatocito.
b) Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina El sndrome de
Crigler-Najjar se debe a un dficit de UDP-GT, enzima responsable de la
conjugacin de la bilirrubina. Diferenciamos dos tipos:

Crigler-Najjar Tipo I Es

una enfermedad autosmica recesiva debida a una mutacin homocigota en el

gen que codifica la UDP-GT (situado en el cromosoma 2), que hace que la
actividad UDP-GT sea nula. Cursa con ictericia importante, por lo general con
bilirrubinemia superior a 20 mg/dL (340 mmol/L), a base de bilirrubina indirecta,
desde el nacimiento y causa la muerte por kernicterus en el primer ao de vida. La
biopsia heptica es normal. Su tratamiento es el trasplante heptico y debe
realizarse antes del desarrollo de kernicterus; entre tanto, la fototerapia o la
plasmafresis pueden evitar la afeccin neurolgica.

Crigler Najjar Tipo II

(sndrome de Arias) Se debe a una mutacin en ambos alelos del gen de la UDPGT, al menos uno de ellos, codifica una protena con actividad enzimtica muy
escasa. Los pacientes presentan hiperbilirrubinemia no conjugada oscilante entre
6 y 20 mg/dL , que puede aumentar en los procesos infecciosos o con el ayuno.
Raras veces se produce kernicterus, pero se han descrito episodios de
encefalopata reversible en relacin con las reagudizaciones. La biopsia heptica
es normal. A diferencia del tipo I, en el que la bilis (obtenida por aspirado
duodenal) es plida y la cantidad de bilirrubina es casi nula y no conjugada, en el
tipo II existen cantidades apreciables de bilirrubina, aunque predomina la forma
monoglucuronizada.

El

tratamiento

con

inductores

enzimticos

como

el

fenobarbital consigue disminuir la hiperbilirrubinemia al menos un 30%. La

fototerapia tambin es efectiva.

El sndrome de Lucey-Driscoll se debe a un

inhibidor de la UDP-GT presente en el suero materno.

Revisin Bibliogrfica

c) Alteraciones hepticas de la excrecin de la bilirrubina

Enfermedad de Gilbert: Afecta al 5% de la poblacin. Son
pacientes que presentan una elevacin ligera y crnica de la bilirrubina indirecta
que no suele superar los 3 mg/dl. Dicha elevacin puede tener cifras mayores
durante el ayuno, el estrs, el ejercicio fsico, y durante enfermedades
intercurrentes. Los pacientes permanecen asintomticos, pero a veces pueden
tener astenia y molestias abdominales vagas.

Se produce por una mutacin

homocigota en el gen promotor de la UDP-GT, por ello disminuye la actividad de

esta enzima al 40% de lo normal. El 30% de los pacientes tienen anomalas en el
transporte de otros aniones orgnicos y la mitad presenta evidencia de hemlisis
pero slo cuando se realiza un estudio de supervivencia eritrocitaria con 51Cr. El
fenobarbital disminuye los valores de bilirrubina en estos pacientes. La esperanza
de vida es normal y no requieren tratamiento.
Sndrome de Dubin-Johnson: Es un trastorno hereditario autosmico recesivo,
causado por una mutacin que provoca la ausencia de funcin de una protena
transportadora de aniones orgnicos ubicada en la membrana canalicular del
hepatocito. Se caracteriza por una ligera ictericia fluctuante, a predominio de
bilirrubina conjugada, con cifras de bilirrubina de 2-5 mg/dL. Dichos valores
pueden aumentar con el estrs, las infecciones, el embarazo o los contraceptivos
orales. En ocasiones los pacientes refieren astenia o molestias abdominales vagas
y raramente puede hallarse hepatomegalia o esplenomegalia. Existe una
alteracin en la eliminacin urinaria de coproporfirinas exclusiva de esta
enfermedad: la cantidad total es normal, pero el ismero I supone ms del 80% del
total (habitualmente, el 75% de las coproporfirinas urinarias son del ismero III).
En la colecistografa oral no se observa la vescula biliar, pero la va biliar puede
verse con cido dimetiliminodiactico (HIDA) marcado con 99mTc. El hgado es de
color

Revisin Bibliogrfica

negro debido a la acumulacin de un pigmento, posiblemente polmeros de

metabolitos de la adrenalina, en los hepatocitos centrolobulillares. El diagnstico
se confirma con la biopsia heptica y del estudio de coproporfirinas urinarias. El
pronstico es bueno y la enfermedad no requiere tratamiento; nicamente se
recomienda evitar los tratamientos con estrgenos.
Sndrome de Rotor: Es un trastorno de herencia autosmica recesiva,
caracterizado por un defecto en el almacenamiento heptico de bilirrubina,
probablemente por dficit de alguna protena de transporte intracelular. Es
asintomtico y cursa con hiperbilirrubinemia fluctuante, a base de la bilirrubina
conjugada. La colecistografa oral permite la visualizacin de la vescula biliar,
pero no se observa el hgado ni la va biliar en estudios realizados con HIDA99mTc. Existe un importante incremento en la eliminacin urinaria de
coproporfirinas, con un ligero aumento de la proporcin del ismero I. El hgado es
morfolgicamente normal o presenta alteraciones inespecficas. Su pronstico es
excelente y no requiere tratamiento.
CIRROSIS
La cirrosis es una enfermedad heptica crnica que requiere de una biopsia
heptica para su confirmacin. Los criterios histopatolgicos de cirrosis requieren
la presencia de:

1/ Necrosis hepatocitaria: este es el nico parmetro que

podemos determinar con el laboratorio, la elevacin de las transaminasas crnica

nos indica la presencia de necrosis heptica en estos pacientes.

2/ Fibrosis

heptica a partir de la conversin fibroblstica de las clulas de Ito de los

sinusoides hepticos. La fibrosis en puentes aisla zonas sanas de parnquima y
ndulos de regeneracin 3/ Presencia de ndulos de regeneracin heptica.

Revisin Bibliogrfica

El paciente cirrtico tiene una clnica compleja caracterizada por la presencia de

1/ Insuficiencia heptica con encefalopatia heptica 2/ Hipertensin portal 3/
Ascitis 4/ Ictericia hepatocelular
Adems de las manifestaciones clnicas propias de estos procesos que ya hemos
desarrollado en los apartados correspondientes. Tambin podemos encontrar en
los cirrticos
1/ Debilidad, fatiga y prdida de peso 2/ Dolor abdominal por crecimiento heptico,
ascitis o presencia de hepatocarcinoma. 3/ Contractura de Dupuytren 4/ Hipertrofia
parotdea 5/ Tendencia a la hipotensin 6/ Tratornos de las defensas con mayor
incidencia de infecciones sobre todo urinarias, y respiratorias.
El hgado suele estar aumentado de consistencia con su borde romo o afilado y
habitualmente indoloro. Puede comprobarse hepatomegalia en las fases iniciales,
sobre todo a expensas del lbulo izquierdo. En estados finales se encuentra
disminucin global del tamao del rgano. En un 40 a 60% de los cirrticos puede
encontrarse esplenomegalia.
Las principales causas de cirrosis son:
1- Alcoholismo 2- Hepatitis B crnica 3- Hepatitis C crnica 4- Hepatitis
autoinmune crnica 5- Enfermedad de Wilson 6- Hemocromatosis 7Cirrosis biliar primaria 8- Cirrosis biliar secundaria 9- Deficit de alfa 1
antitripsina 10- Secundaria a drogas y txicos 11- Sifilis 12- Glucogenosis y
enzimopatas congnitas. 13- Esteato-hepatitis crnica 14- Cirrosis cardaca
15- Fibrosis qustica.

Revisin Bibliogrfica

ALCOHOLISMO Y CIRROSIS
Los alcohlicos tienen hgado graso en el 100% de los casos, 10 al 35% tienen
hepatitis alcohlica y un 8 al 10% cirrosis. Los hallazgos histolgicos
compatibles con el alcoholismo son a) la degeneracin balonizante de los
hepatocitos b) cuerpos de Mallory c) megamitocondrias d) necrosis hialina
esclerosante, esteatosis, y fibrosis perivenular.
El desarrollo de la cirrosis depende de: a) de la cantidad de alcohol ingerida b)
el sexo femenino se deteriora ms rpido con dosis menores c) obesidad y
dietas ricas en grasas d) anomalias genticas que aumentan los niveles de
acetaldehdo e) mayor liberacin de citoquinas IL-10 o TNF alfa f) Coexistencia
con hepatitis crnica C.
Hallazgos del examen fisico usuales en los pacientes alcoholicos a)
Desnutricin b) Pancreatitis crnica c) Disminucin de la masa muscular d)
Neuropata perifrica e) Miocardiopatia alcohlica f) Hipertrofia parotdea g)
Contactura de Dupuytren h) Gastritis y ulcera i) Sndrome de Mallory Weiss j)
Perforacin esofgica espontnea.
Laboratorio de la hepatopatia alcohlica a) Aumento de la gammaGT b)
Aumento del volumen corpuscular medio c) Aumento del cido rico d)
Aumento de los triglicridos e) Disminucin del magnesio f) Hipergamma
globulinemia policlonal con aumento de la IgA

Revisin Bibliogrfica

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES HEPATICAS INDUCIDAS POR

ALCOHOL
a) lesion heptica directa: por la accin de la aldehido deshidrogenasa el
alcohol se metaboliza a acetaldehdo lo que provoca dao hepatocitario y
tiene accin
b) inmungena. Estimulara la expresin de citoquinas inflamatorias. b)
Citocromo 2E1: este citocromo aumenta de 5 a 10 veces en los alcohlicos
lo que incrementa los radicales libres de oxgeno e induce la peroxidacin
de las clulas hepticas. c) El hgado forma 5-adenosil-metionina por la
accin de una enzima llamada MAT (metionina adenosil transferasa). El
alcoholismo crnico la inhibe, lo que disminuye la produccin de 5 adenosil
metionina y de glutatin heptico, alterando las defensas hepticas contra
la oxidacin y desestabilizando al ADN y a las membranas. La
homocistena estimula la fibrosis heptica. d) Lesin de las mitocondrias
hepticas
c) Lesin hepatocelular indirecta: las clulas de Kupffer generan TNF alfa y el
factor de crecimiento transformante beta que favorecen la aparicin de lesin
hepatocelular. Habra adems lesiones mediadas por los linfocitos T. La
transformacin de las celulas de Ito en clulas estrelladas explica la fibrosis.
Pronostico de la cirrosis alcoholica Tiene un peor pronstico que las otras
cirrosis, suelen morir entre los 5 y 10 aos del diagnstico. Los que presentan
adems episodios de hepatitis alcohlica y coexistencia con hepatitis C tienen

peor pronstico. Si se abstiene de tomar alcohol la histologa

heptica mejora rapidamente , disminuye la presin portal y se
limita la progresin de la cirrosis.
Tratamientos preventivos de los efectos toxicos del alcohol Silimarina: es una
mezcla de flavinolignanos de los cuales el ms importantae es la silibina. Tiene

Revisin Bibliogrfica

propiedades antioxidantes se usa 80 a 420 mg por dia durante aos, mejora

las pruebas de funcin heptica, la histologa y la sobrevida.

Acido

ursodexosiclico: tendra un efecto hepatoprotector Metadoxina: 1500 mg por

dia: es una combinacin de piridoxina + carboxilato de pirrolidona. Mejora las
concentraciones hepticas de glutation, acelera la depuracin del alcohol,
disminuye el tiempo de exposicin heptico a los metabolitos del alcohol.
ALTERACIONES

DE LAS TRANSAMINASAS

Comenzaremos por las

alteraciones de las transaminasas AST (aspartato aminotransferasa) y la ALT

(alanina aminotransferasa). La AST se encuentra tanto en el citoplasma como
en el interior de la mitocondria del hepatocito, en cambio la ALT es slo
citoslica. Estas enzimas se elevan siempre que ocurre necrosis hepatocitaria.
En las hepatitis virales agudas sus cifras alcanzan por lo general valores
superiores a 500 UI. En las hepatitis medicamentosas las cifras estn elevadas
pero raramente ms de 5 veces por encima de lo normal. En la hepatitis
alcohlica las cifras estn aumentadas, pero la AST no suele superar los 500
UI y la ALT no suele superar las 300 UI. En este caso el cociente AST/ALT
suele ser mayor de 2 (ello se debe a la deplecin crnica de piridoxina que
presenta el hgado alcohlico, ya que su deficiencia afecta ms la sntesis de
ALT) En las hepatitis crnicas por virus B y C y en las cirrosis los aumentos de
las transaminasas son menos espectaculares suelen estar aumentadas entre 3

a 5 veces por encima de lo normal. En pacientes con hgado graso

secundario a obesidad o diabetes en los casos ms severos
pueden estar aumentadas (son estos pacientes los que tienen
mayor riesgo de evolucin a la cirrosis por esta causa) En el
hgado de shock o en hepatopatas txicas graves se han registrado valores
muy elevados de 5000 a 10000 UI. En la isquemia heptica se eleva
desproporcionadamente la LDH. Las transaminasas tambin pueden elevarse

Revisin Bibliogrfica

cuando hay necrosis muscular ya que tambin se encuentran en los msculos

y en el corazn. (polimiositis, hipotiroidismo, infarto).
Las drogas que ms comnmente elevan las transaminasas son: Paracetamol
Amiodarona Amoxicilina clavulnico Carbamazepina Fluconazol, Ketoconazol
Gliburide

Heparina

Antiinflamatorios

no

esteroideos

Difenilhidantona

Inhibidores de las proteasas Trazodona Vitamina A

ALTERACIONES DE LA FOSFATASA ALCALINA La fosfatasa alcalina puede
elevarse por las siguientes razones:
a) Hepatopata infiltrativa por tumores, linfomas, infecciones, cirrosis biliar
primaria b) Obstruccin de la va biliar principal c) Enfermedad sea:
hiperparatiroidismo, metstasis seas, fracturas seas recientes y enfermedad
de Paget d) En el embarazo ya que es producida por la placenta e) En la
enfermedad celaca de origen intestinal f) En la arteritis de la temporal.
Para diferenciar un aumento de la fosfatasa alcalina de origen heptico de uno
de origen seo se recurre al dosaje simultneo de la 5 nucleotidasa y de la
gamma GT, si la alteracin es heptica estas enzimas suelen estar tambin
alteradas. La elevacin de la gamma GT se produce adems en el paciente

alcohlico mientras persista en su ingesta importante de alcohol,

siendo un marcador interesante de alcoholismo crnico.
Albumina: la albmina es sintetizada por el hepatocito. Su nivel en
sangre normal es de 4 g/dl. Tiene una vida media de tres semanas por lo cual
sus niveles plasmticos reflejan la sntesis del ltimo mes. Los niveles bajos de
albumina se observan en la insuficiencia heptica. Tambin en enfermedades
con desnutricin o consuntivas.

Revisin Bibliogrfica

Amoniaco en sangre: no hay buena correlacin entre los niveles de amonaco

en sangre y a nivel cerebral en la encefalopata heptica. Se prefiere su
medicin en sangre arterial ya que en la sangre venosa sus niveles pueden
estar aumentados por la metabolizacin de aminocidos en el msculo.
AMILASA La enzima amilasa es producida el 45% por el pncreas y el 55% por
las glndulas salivales. Participa en la digestin de los hidratos de carbono,
produciendo por su accin maltosa y oligosacridos. La amilasa est elevada
en el 75% de las pancreatitis agudas (lo que implica que puede haber
pancreatitis severas an con necrosis con amilasa normal). La amilasa P se
origina en el pncreas y la S en las glndulas salivales, pueden ser
diferenciadas por electroforesis. El rion es el rgano principal de la
metabolizacin de la amilasa por ello en la insuficiencia renal severa sus
niveles plasmticos pueden aumentar hasta un 50%. El hgado tambin
participara en su metabolizacin por ello est elevada en la insuficiencia
heptica y en la cirrosis. En la pancreatitis aguda la amilasa P est elevada
hasta 3 veces por encima del valor normal y retorna a las cifras normales en 3
a

das.

No

aumenta

la

amilasa

en

la

pancreatitis

aguda

por

hipertrigliceridemia porque los altos niveles de triglicridos pueden interferir con

las pruebas realizadas para su deteccin. La amilasa no aumenta

en las pancreatitis crnicas. La amilasa puede aumentar cuando
se forman pseudoquistes en el contexto de una pancreatitis aguda
necrohemorrgica. El trauma en la zona del pncreas produce su
elevacin lo mismo que la pancreatografia retrgrada endoscpica. La litiasis
coledociana cuando produce clico biliar puede provocar su elevacin.
La parotiditis puede producir una aumento de la amilasa S, lo mismo que el
trauma, la ciruga o la irradiacin de las glndulas salivales, asi como la litiasis
salival. Los pacientes alcohlicos con hipertrofia parotdea pueden tener
elevada

Revisin Bibliogrfica

la amilasa.

Las enfermedades del intestino delgado (ileo, infarto mesentrico,

apendicitis) cursan con aumento de la amilasa por mayor absorcin de la luz

intestinal o del peritoneo.

La ruptura de un embarazo ectpico, los quistes

ovricos, y la salpingitis producen aumento de la amilasa S que es fabricada en

dichos rganos. Se ha descrito produccin ectpica de amilasa en cnceres como
en el cncer de pulmn, ovario, pncreas, colon, feocromocitoma, timoma,
mieloma mltiple, mama. La acidosis metablica puede cursar con amilasemia
elevada.

Se consideran causas raras de hiperamilasemia: lupus eritematoso

sistmico, tratamiento con ciprofloxacina, neumona, politrauma, quemados,

aneurisma de aorta abdominal complicado, anorexia nerviosa, bulimia, intoxicacin
con organaofosforados. En pacientes con politrauma el hecho de presentar
amilasemia elevada implica peor pronstico con mayor tendencia al shock y a la
falla multiorgnica y mayores requerimientos transfusionales

Discusin

Cabe mencionar que las alteraciones antes vistas en sus descripciones bibliogrficas y en el
historia natural de la enfermedad de nuestro paciente, coinciden en lo general con el
padecimiento de origen, motivo por el cual el paciente llevado al servicio de urgencias para su
valoracin sin embargo no debemos dejar de lado cuales seran los diagnsticos diferenciales

Discusin

De esta forma es como se llega a la conclusin que el deterioro del paciente es debido a
traumatismo referido por su familiar quien reporta la cada del paciente desde su propio plano
sustentativo dejando como secuela un hematoma epidural que puso ser visto tras la sospecha de
un evento vascular cerebral y su pronta realizacin de TAC de crneo. Fue as como se lleg a la
conclusin que las alteraciones hemodinmicas propias de la enfermedad de base de nuestro
paciente disminuyeron la capacidad del organismo a reabsorber este hematoma dando lugar a las
mltiples alteraciones nerviosas ya mencionadas y al deterioro neurolgico sbito que tuvo el
paciente. Se descart el EVC.
De igual forma durante su internamiento presento hipokalemia la cual fue remitida y de la cual
tambin se desprenden sintomatologas que desviaban el centro de la atencin del problema de
base. Una vez restituido el potasio la mejora del paciente fue progresiva y notoria.

Bibliografa

GUIA DE REFERENCIA RAPIDA diagnstico y tratamiento de la

insuficiencia heptica crnica, GPC ISBN 97860782700206, 2010
JUAN REY RICARDO, SOLARI A LUIS. Lo cotidiano, Lo agudo y Lo
complejo, medicina interna hepatobiliopancreatica, 2000
GUIDA DE REFERENCIA RAPIDA, Diagnstico y tratamiento de varices
esofgicas, GPC
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica, Ao 6 - Vol. VIII 2009
L. Garca Bueya, F. Gonzlez Mateosb y R. Moreno-Oteroa. Cirrosis heptica, Actualizacin.
Instituto nacional de ciencias mdicas y nutricin Salvador Zubiran, MANUAL DE
TERAPEUTICA MEDICA.