Vous êtes sur la page 1sur 150

Dr Gérard Ostermann

MENTAL PROFILER
Est-ce un bon présage ?

• Dès les premiers instants la vie


commence par la faim. . .
MENTAL PROFILER
• Ce n’est pas parce qu’on
mange qu’on se nourrit
• On peut-être nourri sans
avoir mangé
MENTAL PROFILER

• Il faut manger pour se


nourrir mais il faut
également se nourrir pour
manger
la bouche, carrefour d’échanges
entre le moi et le monde

• « Manger - être mangé »


• Depuis le premier cri jusqu’au
dernier souffle, la bouche gère
MENTAL PROFILER

notre univers.
une bouche gavée de
nourriture n’est pas
une bouche pleine
MENTAL PROFILER
Quand on mange, on est
en train de manger ce
que l’on ne mange pas!
MENTAL PROFILER
Quand la nourriture devient
drogue
• Je suis tout : je n’ai besoin de rien
Anorexie
• Je ne suis rien : j’ai besoin de tout
Boulimie
MENTAL PROFILER
Les mets et les
mots interdits
depuis la Bible
MENTAL PROFILER
Comportement alimentaire
MENTAL PROFILER

=> maintenir stables les réserves de l’organisme


Multiplicité des signaux
MENTAL PROFILER
2 systèmes différents

Faim Rassasiement
MENTAL PROFILER

Désir Satisfaction
Malgré cette régulation, le poids
augmente…

Contraintes : Relâchement /
Bilan énergétique négatif Echappement

Rebond
MENTAL PROFILER

Poids
Restauration
Spontané
Maintien des contraintes

Nouveau poids
Maintien
spontané - imposé
Résistances
métaboliques, psychologiques…
Mental Profiler
Optimiser le diagnostic préalable à la prise en charge
comportementale du patient puis son suivi

Qualité de Vie / Dépression

Alexithymie
MENTAL PROFILER

Auto-efficacité

Estime de soi Image du corps


Quelques idées reçues
• Les personnes obèses sont responsables de leur
état car elles mangent trop.
• Les personnes obèses n’ont qu’à faire un régime et
tout s’arrangera.
• Les personnes obèses peuvent à présent maigrir
MENTAL PROFILER

grâce à des opérations chirugicales gastriques.


• Les personnes obèses sont paresseuses et ne
bougent pas.
• Les personnes obèses sont moins compétentes sur
le plan professionnel, car sont lentes à se mouvoir.
• Les personnes obèses ne sont pas belles et ne
peuvent donc pas séduire.
« Un gros espère toujours un peu malgré ses
innombrables échecs. Le regard de l’autre lui
demande d’espérer. Un regard lourd à porter,
beaucoup plus lourd que notre poids. »
MENTAL PROFILER

Anne Zamberlan (co-fondatrice d’Allegro


Fortissimo)
MENTAL PROFILER

Le valoriser pour qu’il puisse sortir de sa prison


MENTAL PROFILER
Ce qu'il faut comprendre
De plus en plus :
- on parle d ’épidémie (12,4 % en France)
- sujet traité de manière scientifique
causes génétiques > psychosociales
complications
chirurgie
MENTAL PROFILER

- la loi statistique éclipse la réalité individuelle

Et pourtant
Les aspects « psy » et relationnels > 50% de notre
activité.
MENTAL PROFILER
• Comprendre le symptôme pour
provoquer un changement ou…
• Provoquer un changement
MENTAL PROFILER

pour comprendre le symptôme


?
Changer notre regard pour changer
nos attitudes

• Descartes et Spinoza (Quand on sait bien


on veut !)
MENTAL PROFILER

• On ne comprend rien à la volonté tant


que l’on ne fait pas intervenir le concept
de représentation
MENTAL PROFILER
MENTAL PROFILER
GENESE DE L ’OBESITE

• L’hérédité prédispose
MENTAL PROFILER

• L’environnement propose

• La psychologie impose
Dimensions

biologiques environnementales
MENTAL PROFILER

psychologiques
MENTAL PROFILER
L’environnement
MENTAL PROFILER
MENTAL PROFILER

Loi et obésité
Le morphologiquement correct
• Nous avons dénombré les rescapés de la
Grande Guerre, puis ceux des régimes
totalitaires. Devrons- nous faire un jour
le compte des rescapés de certains
camps de redressement esthétique et
MENTAL PROFILER

mental ? Pierre Sansot +

• La beauté m’insupporte Payot 2004


Image de soi
• L’ image est partout mais y a-t-il un pilote
dans l’image ?
• Nous sommes tous des maisons de verre
et nous serions bien inspirés à ne pas
MENTAL PROFILER

nous jeter la pierre G. Bateson


/

L ’obésité, c ’est le regard que l’on


porte sur soi mais c ’est surtout le
regard des autres.
MENTAL PROFILER

L’obésité, c’est dans la tête, mais la tête fait


partie du corps.
Sans tête, le corps n ’en fait quà sa tête.
L’obèse comme cache misère
Jean-Jacques Delfour 7 Octobre 2005

• Nous devrions remercier les obèses… ils nous


montrent notre vérité et ils nous permettent
en même temps d’y être aveugles
• Qu’on les cache ! Qu’on les soigne ! Qu’on les
punisse à la fin ! Qu’ils cessent de nous
MENTAL PROFILER

montrer notre vrai visage !


Ce qu’il faut savoir

La Stigmatisation

Terme forgé par Goffman comme un processus de


« discréditation » qui touche un individu considéré
comme « déviant », « anormal ». Il devient alors réduit
à cette caractéristique dans le regard des autres.
L ’autre est désigné par son stigmate, le petit, le gros,
MENTAL PROFILER

le myope…
Il finit par n ’exister à ses propres yeux que par son
stigmate
« je ne suis que… »

Pousse le sujet à consulter, le fait souffrir et le met en


échec.
• Faut-il mettre les obèses au
régime ou lutter contre la
stigmatisation de l’obésité ?
MENTAL PROFILER

Jean- Pierre Poulain


MENTAL PROFILER
Inefficacité à long terme des régimes

• Funeste « YOYO »

• L’homme est fait pour résister à la


restriction
MENTAL PROFILER

• Le corps défend son poids

• Le marécage thérapeutique
Qui traiter en premier l’obèse ou
l’obésité ?

• ANAES Recommandations pour le


diagnostic la prévention et le
traitement des obésités 1999
MENTAL PROFILER

• Approche psychologique à réserver aux


échecs !?
Qui traiter en premier l’obèse ou
l’obésité ?

• Le poids ne fait pas l’homme: l'être n’a pas de poids !

• Faire perdre du poids en méconnaissant la dimension


psychique c’est non seulement voué à l’échec, mais permet la
constitution d’obésités iatrogènes.
MENTAL PROFILER

• L’approche psychologique a pour but d’entendre la relation de


sens qui lie l’obèse à lui-même, à l’autre à la société.
• Le corps s’est modelé selon les événements de vie à partir du
capital génétique, mais aussi selon les ressources psychiques
Le poids: un symptôme de taille !

• Si tu veux aider un gros un jour (ou un an)


donne-lui un régime, si tu veux aider un gros
toujours, apprends-lui à s’écouter !
Gérard Apfeldorfer
MENTAL PROFILER
Propositions de prise en charge liées à
l’obésité

• L’amaigrissement n’est pas la seule proposition.


• Evolution en rapport avec l’histoire pondérale du
sujet.
• On peut envisager une stabilisation du poids,
MENTAL PROFILER

une perte modérée, une prise en charge différée


en raison de priorités médicales et
psychologiques d’un autre ordre.
• En cas d’obésité installée, devenue irréversible,
la chirurgie gastrique reste une solution
possible, à envisager avec prudence.
La tragédie en 4 Actes
1. Docteur faites moi maigrir
– Moi je ne suis rien vous vous pouvez tout
1. Idylle
2. Ça se gâte!
MENTAL PROFILER

– Le patient fait de la résistance!


1. La Rupture
– Danse du balai
Recentrer le patient sur lui-même
Faire la paix avec tous les aliments
Choisir de maigrir ? Un nouveau paradigme pour
intervenir sans nuire
V. Povencher L. Mongeau Canada
MENTAL PROFILER
Choisir de maigrir ? Un nouveau paradigme
pour intervenir sans nuire
V. Povencher L. Mongeau Canada

• Approche multifactorielle
• Principe de bienfaisance
– Empathie et sollicitude
MENTAL PROFILER

– Evaluation Bénéfices/Effets négatifs

• Principe de non malfaisance


• Principes d’incertitude et de précaution
Témoignage
Je pensais qu’en maigrissant, je pourrais vivre « normalement »: être épanouie,
avoir une vie sociale, plaire, lever mes inhibitions, avoir confiance en moi. Mais
si mon corps a changé, dans ma tête, je suis restée « obèse » ; rien n ’a changé:
il reste impensable qu ’on me trouve jolie, qu ’on s ’intéresse à moi.
Toute ma vie tourne autour de ces kilos. Avant ils envahissaient mon corps,
maintenant c ’est ma tête. Je crois que je n ’ai même plus de plaisir à manger: il
faut que je mange mais la culpabilité est là tout de suite alors qu ’avant elle
arrivait après. Et je ne peux pas ne pas manger (ça va jusqu' ’à l ’agressivité).
MENTAL PROFILER

Avant j ’étais grosse mais heureuse, gaie, humaine, pleine de rêves, de projets,
disponible pour tout le monde. Maintenant, je suis amère, pessimiste, j ’ai perdu
mon humanité, j ’ai l ’impression d ’être dure (j ’ai l ’impression que je n ’arrive
plus à m ’investir complètement dans mes relations sociales, dans mon travail,
je garde des distances tout le temps), je n ’ai plus de projet, j ’attends. Ma vie ne
trouve pas de sens. Tout ça à cause de quelques kilos, j ’ai même honte d ’être,
de penser comme ça.
J ’ai l ’impression de lutter sans arrêt contre ces kilos, contre cette prise de tête.
Ce qu’il faut faire
- Evaluer la place de l ’aliment
Anxiolytique et/ou antidépresseur
Apaisant / colère (Hungry / Angry)
je me suis vengée…
- Mieux connaître son patient
Carnet alimentaire
Questionnaire
MENTAL PROFILER

- Prendre en compte la multifactorialité

Consultation longue
- Evaluer la peur du changement
- retrait social
- corps « délibidinalisé »
- Dimension relationnelle
C ’est dans la relation que se produit le changement
Sortir de la science ou de la « pseudo-science »
Désarrois du mangeur moderne
• « Pour être bonne à manger la nourriture dort être 
bonne à penser » M le Barzic
•  L’ennemi est tapi au fond de l’assiette
• Cacophonie planétaire alimentaire
• La médicalisation pathogène
• Le mangeur moderne s’en remet  à des maîtres à 
manger …
•  plus gros, plus malade et plus mal dans sa peau
Le kilodrame
• 14 millions de personnes en surpoids et 700 obèses
de plus par jour
• Sédentarité : nos rations ont diminué…pas assez
vite !
• Progrès de l’industrie alimentaire … le grignotage est
très accessible !
• Stress: « manger un plaisir enraciné en profondeur »
• Le terrorisme esthétique - la stigmatisation des
« gros »
D’où partons nous ?
• 95% des patients qui avaient suivi un régime
équilibré, 5ans après avaient repris leur poids + Tr.
Psychologiques - « YOYO »
• Régime = restriction cognitive / perte des signaux de
faim et de satiété
• L’homme est fait pour résister à la restriction
• Le pondérostat assure intégration et régulation des
mécanismes
• L’organisme résiste du mieux qu’il peut à
l’amaigrissement
Le cercle vicieux
• TCA le moi défend son poids B. Waysfeld
• Prise de poids
• Régime sévère
• Trouble du caractère
• Tendance dépressive
• Abandon de régime
• Reprise de poids > poids antérieur
•Ceux qui ont perdu du poids et
n’en ont pas repris sont des
personnes qui ont réalisé un
travail de réflexion en
profondeur sur ce qui n’allait
pas bien en eux (estime de soi,
regard des autres) et qui se
sont donné les moyens de
changer de vie de façon
radicale
•Il est inutile voire dangereux de faire un
régime tant que l’on est pas bien dans sa
tête
Qui traiter en premier l’obèse ou
l’obésité ?
• Mise en place d’un espace thérapeutique
• Le poids ne fait pas l’homme: l'être n’a pas de poids !
• Faire perdre du poids en méconnaissant la dimension psychique e’est
non seulement voué à l’échec, mais permet la constitution d’obésités
iatrogènes.
• L’approche psychologique a pour but d’entendre la relation de sens
qui lie l’obèse à lui-même, à l’autre à la société.
• Le corps s’est modelé selon les événements de vie à partir du capital
génétique, mais aussi selon les ressources psychiques
« Le poids mental »
M. Larocque
• Etonnante corrélation entre une
incapacité à gérer des événements
émotionnels (poids mental) et le poids
physique
• Un outil diagnostique et thérapeutique
validé et inégalé !!
Tenir compte du corps c’est
tenir compte du sujet
• Tenir compte du corps, du sens
des sensations
Permettre de retrouver le goût des
mots comme le goût des mets
• Le symptôme corporel et
comportemental est intégré à une
organisation signifiante
• La perte de poids est l’attente légitime du
médecin et du patient !… en faire une priorité
est une erreur !
• Il n’y a pas de demande illégitime, il n’y a que
des réponses inappropriées
• Si le médecins veulent donner priorité à
l’obésité, c’est d’une certaine façon pour ne
pas avoir à faire au sujet qu’ils ne supportent
pas
La demande
• La demande sonne comme un
symptôme aux oreilles du clinicien
• Evaluer la demande, c’est permettre
de faire passer une demande subie à
une demande choisie
• Là où s’arrête le pouvoir du médecin
commence le mystère de la relation
• La tragédie en 4 actes !
La demande
• Notre société a choisi son camp
• La question du désir et du plaisir : pilier
de la réflexion - Rapport au manque !
• L’uniformisation de la demande à
travers la recherche effrénée du « bon
régime »= camouflage des besoins
réels du patient
La demande
• Réduire le phénomène Obésité à une
chose purement médicale et
scientifique est une impasse !

• C’est du corps qu’il s’agit, désirant ou non désiré ou non


• La demande somatique
• La demande simple et vraie
• La demande ambiguë ou déplacée
• La demande séréotypée
La demande
• Quand on interroge les patients sur leur
motivation, la réponse se situe au niveau du
somatique et n’est que la réplique d’un
discours médical, soit au niveau esthétique,
allusion à un désir non exprimé
• L’approche du sujet obèse ne peut se passer
d’un abord plus profond, celui de la structure
de personnalité
• Il importe parfois davantage de sauver la
théorie que le patient

•Si les faits ne cadrent pas avec la


théorie, débarrassons-nous en ! Hegel
Du désir au plaisir de changer
Seigneur,
Donne-moi le courage de changer les choses qui
peuvent être changées,
Donne-moi la force d’accepter celles qui ne
peuvent être changées
Donne-moi surtout la lucidité pour distinguer les
unes des autres.
Prière d’un homme d’action
Attitude des soignants
• Contre attitudes :
• Rejet (manque de temps, de moyens,
de formation, absence de demande de
soins, respect de la liberté d’autrui…)
Prise de conscience motivation et engagement effectif ne
vont jamais « de soi » et supposent un véritable travail de
maturation psychique chez le patient et un travail non moins
laborieux et créatif, chez le médecin
L’ambivalence inhibe:
L’histoire de l’âne de Buridan

J’aime l’orge…
J’aime aussi le millet…
Par où commencer ?
Autorisez-vous une chose, vous pourrez décider de vous en
passer; Refusez-vous là, elle deviendra irrésistible G.
Nardone
Construire un projet

• Envisager les options


• Déterminer des objectifs
• Élaborer un programme
• Susciter un engagement
• Proposer un accompagnement
Pourquoi /Pour quoi /Comment
/Pour qui ?
• Entretien • Dynamique de
motivationnel : l’entretien
Une dynamique du
changement
Curseur nutritionnel
• Bons et mauvais aliments

• Feux tricolores Pays Bas


– Allégés en sucres et graisses
– Aliments ordinaires
– Aliments riches en sucres et graisses
• Plaisir nutrition (recommandé)
• Plaisir classique
• Plaisir gourmand (déconseillé)
Curseur nutritionnel
• Infantilisation

• Manger du Conglomérat plutôt que du


symbole (aliment terre)

• Moralisation
Si on ne perçoit pas les signaux
du corps…
• Messages brouillés
• inaudibles
• = Trouble du comportement alimentaire
MAIGRIR?
MAIGRIR
• Succès  Dépression
• Jeunesse  Anxiété
• Santé  Troubles de l ’image du corps
MODIFICATION DU « LIFE STYLE
PULSION AGRESSIVES et SEXUELLES
Suivi très prolongé (années), maladie chronique

MAIGRIR, UN PARCOURS DIFFICILE


NUTRITIONNISTE : METIER DIFFICILE
SIGNIFICATIONS ET RISQUES
DE L ’AMAIGRISSEMENT

SOUHAITES REDOUTES REELS

 Succès  Frustration  Dépression anxiété

 Jeunesse  Angoisse  Décompensation


(désorganisation)

 Santé  Suicide  Tabagisme

 Beauté  La mort  Alcoolisme


MULTIFACTORIALITE
Hérédité
Habituellement : Ingéré calorique
Activité physique
Psychologie
= 4 paramètres

Tolérance Set point


TCA Demande
Souhaitable : Anxiété Valeur adaptive
Dépression Oralité
Fragilité Alexithymie
= 10 paramètres
INTOLERANCE A LA DIFFERENCE RACISME ANTI GROS

ETRE COMME TOUT LE MONDE

HYPERSENSITIVITE
(note paranoïaque sensitive)

CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES DE
L ’OBESITE
REGIMES ITERATIFS

YOYO PONDERAL
Métaboliques
RESISTANCES
Psychologiques
AGGRAVATION DU SURPOIDS

OBESITE IATROGENE
DIFFERENTES
DI FFE RE NT ES VOIE S D VOIES
E DE CH ARGDE
E DE SDECHARGE
C ONFLI TS

DES CONFLITS
CE RCLE VICIE UX
COMBATIVIT E
CERCLE VICIEUX COMBATIVITE
« A ctingout »
FR USTRAT ION CONFLIT AGR ESSIVI TE
« Acting out »
FRUSTRATION
« Actingin » CONFLIT
Circuit psychopathique
AGRESSIVITE
« Hors-circuit »

TS CULPABI LITE
Circuit psychopathique

Circuit psyc hosomatique


« Acting in »
DE PRE SSION « Hors-circuit
ANXIE T E
»
Circuit psychosomatique
Circuit névrotique

ASTHE NIE
TS Circuit névrotique CULPABILITE

DEPRESSION ANXIETE
Aspects psychologiques
• Soubassements psychologiques

• Comportement alimentaire des obèses


 Restriction cognitive
 Hyperphagie et Binge eating disorder
 Sous estimation alimentaire
• Homéostasie énergétique
• Homéostasie nutritionnelle
• Homéostasie émotionnelle
• Le comportement alimentaire échappe
la plupart du temps à la rationalité
• Manger sur un mode volontariste=RC
– Émotions
– Difficultés
– Haine du corps
Soubassements psychologiques
de l’obésité
• Méthodologie contestable
– Logique causalinéaire
– Ils sont gros parce que ils mangent trop
– Outils inadaptés: population non représentative MMPI :
outil pour diagnostic individuel

• Personnalité spécifique ?
– Fixation à la phase orale
– Caractère oral : passivité immaturité dépendance troubles
narcissiques…

• Psychopathologie spécifique ?
Psychopathologie spécifique ?

• Piste psychanalytique peu compatible


avec la piste scientifique
• Piste caractérologique peu probante
• Échelles de mesure de traits
psychopathologiques: anxiété
dépression instabilité émotionnelle
impulsivité: des résultats contradictoires !
• Paradoxe lié à un biais de recrutement
• Le set-point correspond au poids que
le sujet peut maintenir en mangeant à
sa faim.
• C’est le seul poids qu’il lui soit possible de
maintenir sans effort de contrôle.
Comportement alimentaire et
obésité (2)
• Restriction Cognitive
– Déguster ou grossir, i faut choisir !
– le goût des aliments joue un rôle majeur
dans la régulation des prises alimentaires
– la restriction cognitive perturbe
gravement la fonction gustative
– le rassasiement répond aux lois de
l’apprentissage
– Mode de pensée dichotomique tout ou rien
R.C.
• A. La personne considère qu’un poids
satisfaisant ne peut être obtenu que par un
comportement alimentaire contrôlé de façon
réfléchie, par des choix alimentaires déterminés
par un ensemble d’obligations et d’interdictions
alimentaires.


B. Le jugement porté sur soi-même est indûment
influencé par la forme et le poids du corps.
• Il y a toujours une personnalité qui fait
l’expérience de la perception

• L’image du corps dépasse les frontières


de l’anatomie
Qui traiter en premier l’obèse ou
l’obésité ?
 Le poids ne fait pas l’homme: l'être n’a pas de poids !
 Faire perdre du poids en méconnaissant la dimension
psychique e’est non seulement voué à l’échec, mais permet
la constitution d’obésités iatrogènes.
 L’approche psychologique a pour but d’entendre la
relation de sens qui lie l’obèse à lui-même, à l’autre à la
société.
 Le corps s’est modelé selon les événements de vie à partir
du capital génétique, mais aussi selon les ressources
psychiques
La demande
 La demande sonne comme un symptôme
aux oreilles du clinicien

 Là où s’arrête le pouvoir du médecin


commence le mystère de la relation
 INSTINCT OBJET
 BESOIN Satsisfaction

 Entre le besoin et un objet : un troisième


terme : une demande adressée à l’autre
 Le désir naît de l’écart entre le besoin et la
demande
 La perte de poids est l’attente légitime du
médecin et du patient !… en faire une
priorité est une erreur !
 Il n’y a pas de demande illégitime, il n’y a
que des réponses inappropriées
 Si le médecins veulent donner priorité à
l’obésité, c’est d’une certaine façon pour ne
pas avoir à faire au sujet qu’ils ne
supportent pas
La demande simple et vraie
Le désir est reconnu
 La demande commence par « JE », est
personnelle

 Il n’est pas besoin de « psychologiser »


toutes les situations,

 Par contre…..
Attention à notre réponse
 Régime?... Et ensuite?

 Outils d’évaluation du travail : le poids?...


 Mais aussi :
 La tolérance du patient au changement
 L’abaissement du tour de taille
 La reprise d’une activité physique…
L’ANAES peut guider notre réponse
 Re-situer la demande, et donc la réponse,
dans des objectifs de moyen et long terme

 Eviter à tout prix la restriction cognitive

 Désir et plaisir
Les limites de l’offre:
 Le thérapeute peut mettre des limites à son offre
d’accompagnement si la demande est excessive

 ANAES: objectifs de perte de 10 à 15 % du poids

 Notion de poids d’équilibre


La demande ambiguë ou déplacée
La problématique du désir
 Gros corps ou TCA= symptômes ou défenses plus ou moins
réussis
 Symptômes:
 TCA= fixation ou régression orale
 Gros corps = mise à distance du désir
 N’être point désirable pour ne plus être désirée
 Programme nutritionnel modéré, aider à la prise de
conscience des passages à l’acte alimentaire
 Défenses : Corps « air-bag », « corps refuge », « corps couette », « corps tampon »,
« corps forteresse », « corps armure », « corps amphore », « corps figé »…

 EX: Mme C…
La demande séréotypée
Le désir de l’autre
 « Pour être comme tout le monde » (stéréotypes
socio-culturels ambiants)

 Centrée sur le corps (psycho-somatique)

 Chez des sujets alexithymiques

 Prudence dans notre approche


 Elle a 28 ans

 Célibataire
Pas de désir
Pas d’émotion
 Secrétaire Ne parle pas d’elle
Pas de demande personnelle
 Purpura rhumatoïde

 IMC 40
La demande entre Eros et
thanatos
 Discours médical est centré sur la mort ou sur
l’angoisse de mort
 Fat is a dirty word USA
 Réduire le phénomène Obésité à une chose
purement médicale et scientifique est une impasse.
 C’est du corps qu’il s’agit, désirant ou non désiré ou
non
La demande somatique
angoisse de mort

 Amaigrissement imposé de l’extérieur


 Rien n’est complètement simple !
 Ex: Mme F… 50 ans
 Conjugaison de l’angoisse de mort véhiculée par le
gros corps
 Sacrifice du physiologique au psychologique
 Le poids est souvent l’équivalent d’une dépression
« je prends sur moi » avec la satisfaction orale
substitutive
Demande / (F) mental
 Plus facile de travailler avec un patient bien
mentalisé qu’avec un patient alexithymique
 L’obésité se psycho-somatise au fil du temps
 Travailler sur les affects prédominants
 Faire « l’avance de la parole »
 IL faut des règles !!
La demande et la structure
 Désir et mort dans les structures cliniques
 - « Névrotico-normales » :demande vraie et
simple
 - Névrotiques: demandes ambigües ou déplacées
 - Organisations limites : demandes stéréotypées
ou demande somatique réactivée par une angoisse de
mort
 - Psychotiques: réassurance contre une angoisse
de morcellement
Demande d’intervention magique
 Ce serait conduire à une impasse

 Le travail personnel commence dans la


demande :
 Choisir
 Renoncer
 S’éloigner du « tout ou rien »
 Internaliser des repères
Où est la plus grande souffrance ?

 Hierarchiser les priorités de traitements


Exemple : sujet déprimé

 IMC normal ou pas :

 TCA sous-jacent

 Trouble de l’estime de soi


Où est le problème ?
 Mlle V. a 24 ans, un BMI normal à 21 et
veut maigrir;

 Après de nombreuses tentatives


infructueuses, elle passe d’états de
restriction à des phases d’hyperphagie
boulimique
 Restriction cognitive
Qu’attendez-vous de votre
amaigrissement ?
 Maigrir est un acte d’affirmation de soi
 IL n’est pas possible de maigrir durablement pour
faire plaisir à quelqu’un ou pour répondre à une
injonction
- Affronter des problèmes psychologiques
- Se trouver dans l’obligation de devenir
autre
Qu’est ce que la motivation?

Le Conseil des Études Philosophiques aux


USA définit la motivation comme :

« la probabilité qu’un individu adhère,


s’engage et poursuive une démarche
spécifique de changement. »
Motivation des soignants
 Un patient est toujours intéressant en soi
pour qui a eu la vocation de soigner !

 Le soignant a le droit de se sentir moins


motivé pour des raisons qui lui sont propres
Deux façons de motiver

Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque


L’ambivalence inhibe:
L’histoire de l’âne de Buridan

J’aime l’orge…
J’aime aussi le millet…
Par où commencer ?
J’y suis
D’après Guy Azoulai arrivé!

Les stades du changement


D’après Prochaska et DiClemente 1982 Ac
co
m
pl
is se
Je m
Je en
me t
tiens
Voyons
Bon lance bon
commen
c’est
tdécidé
faire
je Mai
Ce change nt ien
Je ne vois
serait
pas le de
bien
problème
changer,
mais… Action Suivi

Préparation Plan d’action

Prise de décision
Contemplation

Prise de
Indéterminé conscience
Augmenter la motivation:
 Entretien empathique avec des questions ouvertes

 Interrogation sur les croyances en ses propres


capacités de changement

 Travail sur l’ambivalence : aboutir à la décision,


puis soutenir l’action et le maintien
Faire pencher la balance

A
A

ETAT ACTUEL
CHANGEMENT
Faire pencher la balance

A
A

ETAT ACTUEL
CHANGEMENT
La motivation?
 Au stade de contemplation, le patient
voudrait maigrir, mais souhaite manger
comme auparavant

 Avantages à mincir/ Inconvénients à


mincir?
 Avantages/Inconvénients à court terme et à
long terme?
Qu’est ce que je gagnerais
Qu’est-ce que je risque à mincir ?
à mincir ?

M’habiller comme je veux Devoir me priver


Être mieux au regard de mes enfants Reprendre du poids
Ne plus être la même
Courir, faire du sport Ne plus me faire respecter

Contrôler mon alimentation… Ou devenir séduisante


???????????????????
L’alliance thérapeutique
Personne ne fait maigrir personne…
 Reste capitale pour l’évolution du parcours
du patient
 Patient et soignant sont côte à côte, avec des
règles mais pas de rigidité
 Juste distance avec le patient : ni amitié, ni
pitié
 Juste distance du médecin avec lui-même:
pas de toute puissance, mais limites à ne pas
dépasser
Juste distance ?
Celle où chacun attend de recevoir de
l’autre, de la place où il est et qui
permette à la relation de jouer
pleinement son rôle thérapeutique;
Le patient est reconnu dans sa
souffrance, entendu dans ses attentes,
maintenu dans sa confiance.
Si on devait rêver?...
 Réseau?

 Structure pluri-disciplinaire?

 En aurons-nous les moyens?


 A l’intérieur de tout homme gros est enfermé
un homme mince qui fait des signes
désespérés pour qu’on le laisse sortir

Cyril Connolly
 Hors de tout homme gros, il y a encore plus
gros qui essaie de l’enfermer

Kingsley Amis
La motivation est le moteur du changement

L’empressement est son ennemi !


Quand on n’a qu’un marteau comme
outil tous les problèmes ressemblent à
un clou !
François Paul-Cavallier
 Si tu veux aider un gros un jour (ou un an)
donne-lui un régime, si tu veux aider un
gros toujours, apprends-lui à s’écouter
Gérard Apfeldorfer
Ça Résiste !
• A quoi attribuer l’échec des méthodes
amaigrissantes ?
– Tout système fétichiste conduit à la
manipulation
– Le patient manipule le thérapeute en lui
faisant jouer un rôle conventionnel
préétabli
– Le thérapeute manipule son patient en lui
insufflant un désir de maigrir
Résistance
• Résistere = s’arrêter faire obstacle
• S’opposer = sens guerrier
• XVI ème siècle= Repousser les sollicitations
• 2 sens : maladie qui résiste et sujet jamais atteint
• Expression générée par le refoulement qui prend la
forme d’un obstacle
• Non collaboration opposition + ou - consciente
Résistance
observance compliance

>
• Patient
– Résistance au changement
– Phobie
– orgueil Toute puissance (s’en sortir seul)

• Thérapeute
– Temps
Résistances(1)
• Faites moi maigrir, docteur ! Par la
force s’il le faut ! C’est vous qui êtes en
charge de ma volonté de mon désir de
maigrir
• Résister à la manipulation devient
ensuite le moyen de restaurer son sens
de l’identité
Résistances(2)
• Maigrir pour le diabétique obèse est
souvent un impératif médical
– Caractère indirect de la demande
– Demande reprise par le sujet lui-même
– Angoisse somatique
– Objectif modéré suffisant pour obtenu un
résultat biologique satisfaisant
Résistances(3)
• Maigrir pour l’obèse est souvent une
impossibilité
• L’amaigrissement se heurte à des
résistances multiples que la rationalité
de l’indication thérapeutique parvient
rarement à dominer
Résistances(4)
• Somatiques
– Adaptations métaboliques
– Insuffisance constitutionnelle des
dépenses
– Hyperplasie du tissu adipeux
– Résistances locales
– Faim et satiété

• Psychologiques
Résistances(5)
• Somatiques
– Adaptations métaboliques
• Équilibre énergétique: tout régime rencontre sa
limite d’efficacité métabolique saut s’il est très
faible inférieur à 800 Kcal
• Conséquences cliniques: on ne peut pas descendre
au dessous d’un certain poids. Un sujet largement en dessous
de son poids maximum et soumis à un régime restrictif sévère
peut maintenir une obésité résiduelle -La reprise pondérale
lors d’écarts ou d’abandon de régime est plus rapide que la
perte
Résistances(6)
• Somatiques
– Insuffisance constitutionnelle des dépenses
• Très grande inégalité dans la capacité à dépenser
• Succession de périodes d’amaigrissement et de reprise
pondérale
• Sources de ces insuffisances est multiple
– Absence d’activité physique
– Déficit de la thermogenèse(phénomène primitif d’origine
génétique?)
– Résistance irréversible à l’insuline ?
Comment est organisée la
dépense énergétique ?
• Dépense de repos

• Dépense liée à l’acte alimentaire


– 1ère partie : thermodynamique liée à oxydation et
transfert de molécules (2/3)
– Part facultative diminuée chez les obèses
– La dépense énergétique facultative augmente aussi
avec la palatabilite des aliments ce qui voudrait dire
qu’en pratiquant une diététique gastronomique on a
plus de chances de maigrir qu’en « mangeant triste »
• Dépense liée à l’activité physique
– Part génétique
Résistances(7)
• Somatiques
– Hyperplasie du Tissu adipeux
• Il est possible que l’hyperplasie soit génétiquement déterminée
mais il est probable que de nouveaux adipocytes sont recrutés
lors des gains de poids
• De courtes périodes de perte de poids ne semblent pas modifier
le nombre d’adipocytes matures et s’effectuent par la seule
réduction de l’hypertrophie
– Résistances locales
• Le tissu adipeux des régions fessières et trochanteriennes est
plus hyperplasique et hypertrophique chez la femme que chez
l’homme et que dans la partie supérieure du corps
Pourquoi les obèses font ils plus de réserves
et dépensent-ils moins que les autres?

• Tissu adipeux blanc stocke l’énergie

• Tissu adipeux brun brûle les graisses


(sous la dépendance d’une protéine)
Résistances(8)
• Somatiques
–Faim et Satiété
• Le déficit chronique que
représente un régime restrictif
tend à stimuler la prise
alimentaire par l’intermédiaire
des déterminants biologiques
de la faim et de la satiété
Résistances(9)
• Psychologiques
– Dichotomie apparente
– Développement simultané…
de l’hyperplasie du tissu adipeux dans l’enfance
des conditionnements alimentaires de la valeur
affective de l’acte de manger puis du gros corps
lui-même
Lorsque la personne maigrit elle se banalise
Résistances(10)
Résistances Régime TCA Fonction du gros
habituel corps

Sévères Hypophage qualitatifs majeure

Moyennes Normophage quantitatifs mineure

Faibles Hyperphage absents Négligeable


Résistances(11)
Significations des TCA
Quantitatifs Qualitatifs
Socio-culturelles Individuelles
•Habitudes familiales •Remplissage d’un vide
•Société d’abondance •Communication non
•Civilisation de verbale
consommation •Sédation de l’angoisse
• Équivalent appétit santé •Équivalent agressif
• convivialité •Lutte anti-dépressive
•Équivalent érotique
Significations du gros corps(12)
Registre « Poids Registre « obésité-
puissance » rempart »
• Toute puissance infantile •Angoisse de morcellement
• Occuper l’espace •Angoisse de mort
• Virilité •Lutte antidépressive
• « Faire le poids » • Agressivité propre
socialement • Désir sexuel
Significations du gros
corps(12b)

Quand on mincit, on se resexualise


Rôle de l’entourage familial,
professionnel ou amical
• Hostilité à l’égard de la tentative
d’amaigrissement
• Scepticisme et crainte de la rechute
– Aura-t elle la volonté? la jalousie des amies

• Censure, pression et critiques


– Ne mange pas ça, ça t’est interdit

• Difficultés professionnelles familiales


ou conjugales
• L’excès pondéral massif entraîne un
isolement psychosocial et
psychoaffectif de + en + grand
– Non acceptation des obèses par non
obèses isole
– Non acceptation de l’obèse par elle-même
aggrave