HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPIA:
1. Estado de gravedad aparente: No grave
2. Edad aparente: 70 aos
3. Signo (s) destacado (s): Ninguno

II.

ANAMNESIS:

Tipo: directa

Informacin: Confiable

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

FILIACION:
Nombre: Custodio Lopz Onelia
Fecha de nacimiento: 26/10/45
Edad: 69 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Viuda
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Jubilada
Procedencia: Chiclayo
Fecha de ingreso: 03 /11/14
ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de consulta:
1. Expectoracin sanguinolenta
2. Dolor en hemitrax izquierdo
3. Prdida del apetito
1. Tiempo de enfermedad: 4 meses
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de enfermedad: Progresivo
4. Descripcin cronolgica y evolucin:
Paciente refiere que aproximadamente 4 meses antes del ingreso presento tos con
expectoracin hemoptoica (lneas de sangre en la flema) 2 a 3 veces por da, asociado a dolor
leve tipo punzadas en hemitrax izquierdo, que aumentaba con el transcurrir de los das, niega
fiebre ni diarreas. Tambin refiere astenia a medianos esfuerzos, asociado a hiporexia y
prdida de peso.
Un mes antes del ingreso, paciente se encontraba de viaje a la ciudad de Trujillo, en el cual
presento dolor intenso en miembro inferior izquierdo por lo que acude a una clnica en donde al
solicitarle los exmenes complementarios le detectan una masa de aproximadamente 3 cm de
diametro en una radiografa de trax, por el cual le solicitan una tomografa.
Una semana antes del ingreso, la tos se increment en intensidad y la expectoracin contena
cogulos, el dolor se volvi bilateral en ambos hemitrax (aprox. 6/10 en la escala del dolor) y

le impeda realizar sus actividades diarias, por lo que ingresa por el servicio de emergencia a
este nosocomio y es derivada al servicio de ciruga de trax.
5. Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido
Sed: conservada
Sueo: disminuido
Orina: Cantidad normal, (3-5 veces/da)
Deposiciones: conservado, no diarreas, no estreimiento.
FACTORES DE RIESGO
. EDAD (paciente mayor de 65 aos)
. SEXO (femenino)
. INACTIVIDAD FSICA

1. ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
1. Aspecto Socioeconmico:

Vivienda: Casa propia, de 2 pisos de material noble, cuenta con servicios bsicos.

Nmero de personas que la habitan: 6 (2 hijas, 2 nietos ,1 sobrino y paciente)

Crianza de animales domsticos: Ninguna

Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservacin.

Alimentacin: Dieta baja en sal, azcar y grasas.

Hbitos nocivos: Niega

FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico: Nacida por parto eutcico

Desarrollo psquico: Buen comportamiento social y familiar.

PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: No refiere
Inmunizaciones: Completas
Enfermedades anteriores: Endometriosis, Artrosis, HTA (-), Diabetes mellitus (-)
Medicacin habitual: Antiinflamatorios y Analgsicos
Intervenciones quirrgicas: Niega
Traumatismos: No refiere

 Hospitalizaciones previas: 1 (endometriosis)

Alergias: Niega
Transfusiones: SI, cuando lo operaron recibi una unidad de sangre.
FAMILIARES: Sin patologa
III - EXAMEN FSICO
1.-

EXAMEN GENERAL

a.-

Control de signos vitales:

Presin arterial: 125/80

Frecuencia del pulso: 75 x min

Frecuencia respiratoria: 15 x min

Temperatura: 36,5 C

Peso: 60 Kg

b.-

Apreciacin general:

Estado general: Regular estado general

Estado de nutricin: Regular estado de nutricin

Estado de hidratacin: Regular estado de hidratacin

Fascies: expresiva

Actitud: decbito pasivo

c.-

Piel y faneras:

Piel: Normotrmica, elasticidad disminuida, piel seca, palidez +/+++

Uas: Normales, con curvatura convexa normal,

Sistema piloso: Distribucin normal. Pelo en cuero cabelludo corto

d.-

Tejido celular subcutneo: no edema

e.-

Sistema linftico: Sin adenopatas visibles ni palpables.

f.-

Aparato locomotor:

Columna vertebral: Sin alteraciones, movilidad y sensibilidad nomales.

Extremidades superiores e inferiores: Sin alteraciones, no deformaciones

2. EXAMEN REGIONAL
a)

CABEZA:

Crneo: Normocfalo, simtrico, sin dolor. Ausencia de tumoraciones

Ojos: Simtricos, con movimiento ocular anormal, visin disminuida.

Prpados: Sin edema ni ptosis palpebral

Conjuntivas: Plidas +/+++, sin congestin

Pupilas: Isocricas

Nariz: Forma simtrica

Odos: Pabellones auriculares sin deformaciones. Audicin normal, no zumbidos

Dientes: dentadura incompleta

Mucosa oral: Semiseca. No lesiones

Garganta: Sin lesiones, no dolor. vula central

b) CUELLO:
Movilidad limitada, sin tumoraciones ni cicatrices.

Ganglios: Sin adenopatas visibles ni palpables.

Sistema vascular: Sin ingurgitacin yugular, no soplos

c) TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: Dimetro AP normal. Respiracin tipo torcico abdominal

Palpacin: Amplexacin de pices y bases normales. Vibraciones vocales normales. No frmito

Percusin: Sonoridad normal

Auscultacin: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.

e) CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: Sin deformaciones. Sin ingurgitacin venosa.

Palpacin: No se palpa choque de punta. Pulsos radiales y pedios conservados en amplitud y

ritmo. No frmitos.

Auscultacin: 1er y 2do ruidos rtmicos. No soplos,

f) ABDOMEN

Inspeccin: Forma simtrica, abdomen blando, deprecible

Auscultacin: Ruidos hidroareos normales. Sin soplos

Percusin: Sonoridad normal

Palpacin: Sin tensin abdominal.. Murphy (-). No visceromegalias

G) GENITO-URINARIO: no evaluado
g) RECTO Y ANO: no evaluado
i.- EXAMEN NEUROLGICO:
Examen de Conciencia
Alerta
Juicio, memoria y razonamiento normal.

 Entiende rdenes simples y complejas.

Examen de Funcin Motora
Movimiento de extremidades conservadas.
Fuerza y tono disminuidos en miembro inferior izquierdo.
Examen de Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
o

Sensibilidad dolorosa presente en ambas extremidades

Sensibilidad trmica no evaluada

Sensibilidad profunda: normal.

Reflejos: Normales
Examen de pares craneales:
I: Olfacin no evaluada
II: Agudeza visual normal. Campo visual normal.
III-IV-VI: Motilidad ocular extrnseca e intrnseca normales. Pupilas isocricas,
V: Sensibilidad normal en toda la cara, reflejo corneal presente.
VII: Facies simtrica, mmica conservada.
VIII: Audicin conservada.
IX: vula en posicin central, paladar blando mvil.
X: deglucin y fonacin conservadas
XI: Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo normales.
XII: Lengua mvil, ausencia de atrofia, no fasciculaciones.

LISTA DE PROBLEMAS
o
o
o

Paciente adulto mayor

tos
hemoptisis
dolor torcico

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Neoplasia pulmonar
PLAN
Plan Diagnstico:

Hemograma Control

Perfil de coagulacin

Perfil heptico

Grupo Sanguneo

Recuento de Linfocitos T CD4

Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG)

ELISA para VIH Western Blot PCR (Carga viral)

Examen de orina completo

Interconsulta a Neumologa
Interconsulta a Oncologa
Lobectoma superior izquierda
Radioterapia post operatoria

ANALISIS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
HEMATOCRITO: 37%
HEMOGLOBINA. 11
PLAQUETAS: 345 000
RECUENTO DE EOSINOFILOS: 2.6 %
RECUENTO DE BASOFILOS. 1.6%
RECUENO DE LINFOCITOS. 12%
-----------------------------------------------------CREATININA: 0.33
GLUCOSA: 146
UREA: 18.7
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA: 35.6

TIEMPO DE PROTROMBINA: 13.6

TOMOGRAFA
Masa irregular con algunas espculas, de 40x30 mm aproximadamente en lbulo superior izquierdo, con
contacto parcial de la pleura parietal y de bronquios perifricos, sugestivo de neoplasia maligna.
Mediastino sin adenopatas de tamao significativo. No derrame pleural. Vacidades cardiacas no dilatadas,
aorta elongada.
Conclusin: Masa pulmonar en LSI sugesiva de NM. Elongacin aortica

TRATAMIENTO

OPERACIN
LOBECTOMA SUPERIOR IZQUIERDA

HALLAZGOS OPERATORIOS
Tumoracin de 5 cm de dimetro, dura, no compromiso pleural, derrame presente, adenopata mediastinal
presente.
Toracotoma lateral. Diseccin de hilio, ligadura y seccin de masa pulmonar de lbulo superior izquierdo.
Se realiza ligadura de la arteria del lbulo superior y apertura de bronquio.
Se enva muestra de adenopata del lbulo superior izquierdo. Se retira lbulo superior izquierdo,
hemostasia, se pleuriza mun, se extrae muestra de lquido pericrdico y se enva para estudio.
Se cierra cavidad en planos. Se inserta dren pleural.

DIAGNOSTICO PATOLOGICO
Carcinoma de clulas escamosas de pulmn infiltrante, grado histolgico moderadamente diferenciado.
Invasin vascular ausente. Invasin perineural ausente.
El sistema bronquial comprometido por carcinoma in situ. Borde quirrgico libre de neoplasia bronquial. El
tumor se encuentra a 4 mm de la pleura visceral. Pleura visceral libre de neoplasia. Pulmn no neoplsico
con antracosis severa. Hemorragia intersticial y edema asociado.
T2 B no metstasis.

EVOLUCION
Paciente en el 9no da postoperatorio: Lobectoma superior izquierda
Refiere dolor leve en herida operatoria.

Tolera dieta. Niega nuseas y vmitos.

Aparente regular estado general, aparente regular estado de hidratacin, ventilando espontneamente.
Adecuando paso del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no rales.
Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Herida operatoria limpia.
Dren torcico: 50 cc/24 horas de contenido seroso.
Evolucin quirrgica favorable.