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E 26-465-A-10
Palabras clave: nervio perifrico, rehabilitacin, fisiologa de los nervios, rehabilitacin motora,
rehabilitacin de la sensibilidad, ortesis.
Introduccin
Los nervios perifricos estn constituidos por grupos de axones y sus envolturas de tejido conjuntivo. Vehiculan la
informacin entre los efectores o los
receptores situados en la periferia y el
soma celular, situado en la mdula en
el caso de los nervios motores y en el
ganglio espinal en el de los nervios sensitivos. Por ello, salvo en casos particulares, las lesiones nerviosas perifricas
no acarrean la muerte del soma celular
y en teora la regeneracin es posible.
En esta regeneracin potencial del nervio se basan los principios de la rehabilitacin.
Existe una gran discordancia entre la
profusin de trabajos experimentales y
la prctica clnica. Muchos de los datos
obtenidos en dichos estudios no presentan an una aplicacin clnica. Sin
embargo, todos los protocolos de rehabilitacin deben basarse en el conocimiento de la fisiologa de los nervios
perifricos. Por ese motivo, en este art-
Representacin esquemtica de las relaciones entre el soma celular, situado en la mdula para las
fibras motoras y en el ganglio espinal para las sensitivas, y los rganos diana (fibras musculares, receptores sensitivos).
Nervio perifrico:
resea anatmica
Christian Dumontier : Matre de confrences, chirurgien des
Hpitaux, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square jouvenet, 75016 Paris, France.
Marie-Thrse Froissart : Masseur-kinsithrapeute, ADERF,
107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.
Christophe Dauzac : Masseur-kinsithrapeute.
Jacques Monet : Masseur-kinsithrapeute.
Alain Sautet : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.
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Kinesiterapia
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b
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c
Nervio perifrico:
resea fisiolgica
La mayor parte de las actividades
metablicas de la neurona se concentra
en el soma, mientras que la transmisin
de los impulsos elctricos y la secrecin
de las sustancias de transmisin se
sitan a distancia. Esto supone relaciones de interdependencia entre el ncleo
y la periferia y permite explicar que las
lesiones perifricas (lesin de un nervio, por ejemplo) puedan repercutir en
las actividades metablicas del ncleo,
y que estas ltimas a su vez causen una
degeneracin axnica [17]. Se cree que
estos factores neurotrficos son sintetizados por los receptores diana o por los
Kinesiterapia
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Representacin esquemtica de la vascularizacin de un nervio perifrico. Los vasos son abundantes en todas las capas y constituyen redes longitudinales.
A.1. Vasos de la arteria nutricia; 2. sistema epineural; 3. sistema interfascicular; 4. sistema intrafascicular.
B. Los vasos extrnsecos (1) vascularizan el nervio por medio de ramas cortas (2) que se distribuyen sucesivamente sobre el epineuro (3), a lo largo del perineuro (4) e incluso en el endoneuro (5).
Clasificacin
de las lesiones
nerviosas
Los nervios perifricos suelen tener
una capacidad de resistencia a la elongacin bastante elevada. Se calcula que
para romper un nervio cubital se necesita una fuerza comprendida entre 9 y
26 kg. Se han propuesto numerosas clasificaciones, teniendo en cuenta los distintos factores causales, pero en la prctica se utilizan dos, las cuales hacen
referencia a las lesiones mecnicas. La
clasificacin de Seddon data de 1943 y
comprende tres niveles:
la neurapraxia consiste en un bloqueo
de la conduccin local en el que se conservan tanto la continuidad axnica como
su excitabilidad ms all de la lesin.
Correspondera a una desmielinizacin
aguda localizada, como la de las compresiones. La curacin se logra tan pronto se
consigue la remielinizacin local;
el segundo grado o axonotmesis implica una prdida de la continuidad
axnica a nivel de la lesin, pero los
tubos endoneurales y perineurales permanecen intactos. Se observa en las
Regeneracin nerviosa
Como se ha visto, la recuperacin nerviosa depende de la importancia de las
lesiones axnicas. Cuando los tubos
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Tipo de lesin
Repercusin
funcional
Bases
anatomofisiolgicas
Pronstico
Bloqueo de la
conduccin
fisiolgica de
tipo A
Bloqueo local
de la conduccin
Interrupcin de la
circulacin intraneural.
Bloque metablico
Recuperacin
inmediata
Bloqueo de la
conduccin
fisiolgica de
tipo B
Bloqueo local
de la conduccin
Edema intraneural,
bloqueo metablico
y aumento de la presin
endoneural
Recuperacin
en algunos das
o semanas
SEDDON
SUNDERLAND
Neurapraxia
Bloqueo local
de la conduccin.
Lesin
sensitivomotora
Lesin localizada
de la mielina.
La continuidad del
axn est preservada.
No hay degeneracin
walleriana
Recuperacin
en algunas semanas
o meses
Axonotmesis
Desaparicin de
la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella
Desaparicin de la
continuidad axonal.
Degeneracin
walleriana. Los tubos
endoneurales no
estn daados
Recuperacin tras
regeneracin axonal,
orientacin correcta
de las fibras porque
los tubos
endoneurales estn
preservados,
reinervacin correcta
de los efectores
Desaparicin
de la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella
Desaparicin de la
continuidad axonal
y endoneural.
El perineuro est
intacto
Los conductos
endoneurales estn
destruidos. Existe
una cicatriz que va
a obstaculizar la
regeneracin axonal.
Mal pronstico
Desaparicin
de la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella
Desaparicin de la
continuidad axonal,
lesin del endoneuro
y el perineuro.
El epineuro est
intacto
Ruptura y
desorganizacin
completa de los
elementos nerviosos.
Ciruga obligatoria,
porque no es posible
la recuperacin
Desaparicin
de la conduccin
nerviosa a nivel
de la lesin
y ms all de ella
Seccin o rotura
nerviosa
La recuperacin
depende de la
reparacin nerviosa
y de los factores
lesionales
Neurotmesis
Kinesiterapia
?
? ?
Kinesiterapia
Soma
celular
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A
Mielina
Axn (neutro)
B
Seccin de la fibra
Degeneracin y
eliminacin de la mielina
y del axn en el
fragmento distal
Modificacin del
soma celular
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Principios de la ciruga
de los nervios
perifricos
Kinesiterapia
Caractersticas
de las compresiones
nerviosas
Las lesiones corresponden nicamente
a los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el
medio experimental, la compresin
continua de un nervio produce:
estasis venosa;
aumento de la permeabilidad vascular seguido de edema y fibrosis. Se
observa luego una degeneracin de la
vaina de mielina y de las fibras amielnicas (en el electromiograma slo se
registran las fibras mielnicas);
aparicin de pequeos axones
amielnicos y no funcionales;
aumento del tejido conjuntivo, que
se manifiesta por un engrosamiento del
epineuro y el perineuro;
afectacin heterognea de los fascculos, sobre todo en la periferia del
nervio [18].
Desde el punto de vista clnico, aparece
una tumefaccin proximal y distal en
lugar de la compresin, consecuencia
sobre todo de un edema intersticial
importante. Una compresin intermitente y prolongada ocasiona las mismas lesiones en la neurona si dura ms
de un ao. Desde el punto de vista anatmico, se observa un abombamiento
del nervio en la parte proximal a la
compresin, que se ha podido explicar
por el bloqueo del flujo axnico. Las
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SUTURAS
Kinesiterapia
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Ausencia de tensin
Ciruga paliativa
Se recurre a las transferencias paliativas en los casos en los que la reparacin nerviosa es imposible o ha fracasado. Su objetivo es mejorar la funcin
global supliendo la prdida de un
movimiento esencial, eliminando una
fuerza deformante o mejorando la
estabilidad y el equilibrio de una articulacin. En la medida de lo posible,
se prefiere restablecer la funcin
mediante una transferencia tendinosa,
en lugar de paliar su deficiencia con
una artrodesis. Cuando se plantea una
transferencia musculotendinosa, es
preciso definir los siguientes elementos: el msculo donante, la polea de
reflexin utilizada, el punto de fijacin, la movilidad y la estabilidad de
las articulaciones atravesadas.
MSCULO DONANTE:
DISPONIBILIDAD, FUERZA,
RECORRIDO
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Paciente que sufri aplastamiento y avulsin de la piel del pulgar. Se reconstruy el dedo
con un colgajo tomado del antebrazo que no era
sensible. Se traslad el pulpejo cubital del 4 dedo
(territorio del nervio cubital) al pulgar para
devolverle la sensibilidad, conservando el pedculo vasculonervioso. La prdida de sustancia ocasionada por la ablacin del pulpejo se cubri con
un injerto de piel.
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Rehabilitacin
de las lesiones
nerviosas
Para comenzar un tratamiento ser
necesaria una evaluacin previa completa, la cual debe quedar transcrita y
ser apta para su comunicacin. En la
actualidad se dispone de numerosas
fichas sintticas de evaluacin que no
se detallarn en este artculo. Adems
de recopilar la relacin de lesiones
objetivas y sus consecuencias, el proceso de diagnstico kinesiteraputico
debe propiciar tambin que se manifiesten las expectativas del paciente.
Como en toda evaluacin, se requiere
una sala tranquila y un paciente atento.
Se debe anotar cada resultado para
poder compararlo con las evaluaciones
sucesivas, ya que la regeneracin nerviosa es un proceso evolutivo. Dadas
las numerosas variaciones interindividuales, el mejor elemento de referencia
es el lado sano. En la evaluacin kinesiteraputica inicial es importante anotar
el nombre, la edad y el sexo del paciente, su profesin, sus aficiones y su lado
dominante. Tambin son importantes
los datos siguientes: la fecha del accidente (agotamiento de la regeneracin
nerviosa con el tiempo, atrofia de los
rganos diana), el tipo de lesiones
(aplastamiento, seccin, arrancamiento) y el nivel lesional (cuanto ms proximal, peor es la regeneracin nerviosa). Este proceso de diagnstico se ase-
Kinesiterapia
Kinesiterapia
No es posible
la reinervacin
Desnervacin
parcial
Impulsos rectangulares
bifsicos de corta duracin
(200 a 400 s)
Desnervacin
total
Es posible la reinervacin
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Impulsos triangulares
largos
No hay indicaciones
Impulsos rectangulares
largos (100 a 300 ms)
La exploracin de la sensibilidad es
slo un enfoque parcial de la sensacin [8]. La sensibilidad representa un
conjunto de operaciones en las que la
estimulacin de los receptores genera
impulsos centrpetos que llegan hasta
la corteza cerebral. La sensacin es una
operacin central en la cual la integracin de los impulsos centrpetos y su
confrontacin con los recuerdos llevan
a una interpretacin mental del entorno. No obstante, la mayor parte de los
mtodos de exploracin de la sensibilidad requieren el anlisis de la sensacin, tal y como la describe verbalmente la persona. Por consiguiente, el ruido
de fondo, la edad, la capacidad de
atencin, la plasticidad del cerebro o la
rehabilitacin pueden compensar o
empeorar el funcionamiento del aparato perifrico de la sensibilidad [8].
La inervacin sensitiva puede variar
mucho con respecto a las descripciones
de los tratados de anatoma (fig. 16).
Adems, es frecuente que los territorios
sensitivos se superpongan, lo que obstaculiza el estudio. Por consiguiente, es
preciso concentrarse en la zona autnoma del nervio, cuya inervacin no
puede ser suplida por ningn otro nervio. En la mano, el pulpejo del dedo
ndice representa la zona autnoma del
nervio mediano, el pulpejo del quinto
dedo, la del nervio cubital. El nervio
radial no dispone de zona autnoma [8].
Inmediatamente despus de la seccin
nerviosa se observa anestesia de la zona
autnoma, con hipoestesia en los bordes. Esta zona de hipoestesia disminuye
a medida que las fibras nerviosas perifricas penetran en la zona lesionada. El
concepto de zona autnoma reviste
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Criterios
Alteraciones tempranas
Alteraciones tardas
Coloracin cutnea
Enrojecimiento
Piel marmrea
o ciantica
Temperatura cutnea
Caliente
Fra
Sudomotricidad
Sudacin
Piel seca
Pilomotricidad
Ausente
Ausente
Trofismo
Textura cutnea
Moderada
Ms pronunciada, sobre
todo en los pulpejos
Modificaciones ungueales
Manchas o estras
en las uas
Velocidad de cicatrizacin
Ms lenta
Ms lenta
Kinesiterapia
Kinesiterapia
Trigmino
Rama posterior del
segundo nervio cervical
C2
C2,C3
Plexo cervical
Plexo cervical
D2
D1
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
C5
D1
D1
L1 D12
L2
C6
L1
S1
C8
S4
C7
C7
S2
Musculocutneo
Nervio cutneo medial
del antebrazo
Cubital
Mediano
Cubital
Mediano
Genitocrural
L3
L3
L3
Nervio cutneo
medial del brazo
Nervio cutneo
medial del antebrazo
Musculocutneo
Radial
Iliohipogstrico
mayor
Iliohipogstrico
L2
S3
Rama posterior de
los nervios raqudeos
Nervios intercostales
Axilar
Nervios intercostales
Axilar
Nervio cutneo
medial del brazo
Radial
C5
D11
C8
Trigmino
C4
C4
C6
Cutneo femoral
Cutneo femoral
Obturador
Obturador
L4
L5
Crural
Cutneo femoral
posterior
L5
L4
Crural
L4
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Prueba de Weber.
REHABILITACIN
DE LA SENSIBILIDAD
Rehabilitacin
de la sensibilidad de proteccin
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Rehabilitacin de la sensibilidad
discriminativa
Kinesiterapia
El dolor es un sntoma frecuente despus de una lesin nerviosa. En algunas ocasiones, su anlisis y clasificacin
es tarea de especialistas.
Es habitual clasificar el dolor en dos
grupos: el sndrome de dolor regional
complejo (complex regional pain syndrome, CRPS) de tipo I, que corresponde a
la antigua algodistrofia, y el CRPS de
tipo II, en el que existen lesiones nerviosas (en este grupo se incluye la antigua causalgia).
Por lo general, los dolores suelen ser de
tipo II, pero tambin pueden observarse algodistrofias (CRPS de tipo I) [20].
Los dolores de tipo II son ms intensos.
Superan lo que cabra esperar considerando las lesiones hsticas y se extienden rpidamente ms all de un territorio nervioso o un dermatoma. Son de
carcter urente, difusos, superficiales y
profundos, de predominio palmar o
EVALUACIN DE LA MOTRICIDAD
Rotacin externa
BRAZO
Antepulsin
Rotacin interna
Aduccin
Retropulsin
ANTEBRAZO
Abduccin
Flexin
Supinacin
Pronacin
Extensin
Abduccin
Flexin
Aduccin
DEDOS
Extensin
MUECA
Extensin
P1 sobre
metacarpiano
P3 sobre P2
y P2 sobre P1
Aduccin
(incluido el pulgar)
Abduccin
Flexin
Flexin
Oposicin del V
P1 sobre
metacarpiano
Plexo braquial
Radial
Cubital
Mediano
Terminales
Musculocutneo
Raz
espinal
del XI
(C1 a C5)
Colaterales
Trapecio
Proyeccin posterior
Inervacin troncular
Circunflejo
HOMBRO
Elevacin
Descenso
Proyeccin anterior
Inervacin radicular
Races constitutivas
Movimientos
articulares
PULGAR
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Romboides
Pectoral menor
Serrato anterior
Infraespinoso
Redondo menor
Deltoides (fascculo anterior)
Pectoral mayor
Subescapular
Redondo mayor
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Deltoides
Supraespinoso
Bceps
Braquial anterior
Supinador largo
Supinador corto
Bceps
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Trceps
Cubital posterior
Radiales
Palmares
Cubital anterior
Cubital posterior
Extensor comn
de los dedos
Extensor propio del II
Extensor propio del V
+ Interseos
Lumbricales
Interseos palmares
Aductor del I
Interseos dorsales
Abductor corto del V
Oponente del V
+ Interseos
Flexor corto del V
Lumbricales
P3 sobre P2
P2 sobre P1
P2 sobre P1
Flexor largo
P1 sobre metacarpiano Flexor corto
+ Oponentes
Oposicin
Abductor corto
Abduccin
+ Abductor largo
P1 sobre metacarpiano Extensor corto
P2 sobre P1
Extensor largo
Aduccin
Cf. Aduccin de los dedos
Extensin
Kinesiterapia
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Etapa analtica
Extensin
Semitendinoso
Bceps
Trceps sural
Peroneos
laterales
Dorsiflexin
del pie
MUSLO
Extensin
CPI
CPE
Tronco
Plexo sacro
Rotacin
externa
Flexin
Flexin
Rotacin
interna
Extensin
Abduccin
y rotacin interna
Tarso
PIERNA
Rotacin externa
Medio
Menor
Mayor
Obturador externo
Obturador interno
Cuadrado femoral
Piramidal
+ Glteo mayor
Medio
Glteos
Menor
Tensor de la fascia lata
+ Cudriceps
Sartorio
+ Aductores
Tarso Tobillo
Articulacin de la rodilla
Pectneo
Aduccin
Falanges y metatarsianos
Citico
Psoasilaco
Tobillo
PIE
Articulacin de la cadera
Flexin
Crural
Movimientos
+ Tibial posterior
Largo
Corto
+ Tibial anterior
+ Extensor comn
de los dedos del pie
Extensor propio del I
Pedios
Flexor largo de los dedos
del pie
Flexor largo propio del I
Flexor corto plantar
Abductor del I
Abduccin
Interseos dorsales
Aductor del I
Aduccin
Interseos plantares
18
Etapa global
Kinesiterapia
REHABILITACIN
DE LAS LESIONES MOTORAS
Inervacin troncular
Plexo lumbar
Inervacin radicular
Obturador
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Kinesiterapia
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Conclusin
Durante la rehabilitacin, el kinesiterapeuta sigue el proceso de recuperacin
nerviosa vigilando y evitando la aparicin de complicaciones inherentes a la
prdida de movilidad (retraccin miocapsuloligamentosa). Se requiere una
gran experiencia para encontrar el
punto de equilibrio entre esfuerzo y fatigabilidad. Siempre se debe preferir un
gesto armonioso, incluso lento, a un
movimiento forzado que se acompaara
de compensaciones.
Sin embargo, es preciso saber que en caso
de recuperacin incompleta y/o de secuelas invalidantes las compensaciones son
obligatorias y tiles para el paciente. El
papel del kinesiterapeuta en los trastornos de los nervios perifricos consiste en
propiciar que el paciente tome conciencia
del control del gesto. Se trata de una
rehabilitacin de larga duracin, que evoluciona por etapas y resulta a veces
desesperante, tanto para el paciente como
para el kinesiterapeuta, cuando las secuelas son importantes.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monet J et Sautet A. Prise en charge et rducation des lsions nerveuses priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-465-A-10, 2002, 16 p.
Bibliografa
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