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Cncer de pulmn. Tratamiento


quimioterpico y radioterpico
J.J. Reina Zoilo, A. Rodrguez Jimnez, D. Vicente Baz

INTRODUCCIN
A pesar de los esfuerzos por disminuir la incidencia del tabaquismo, segn los datos del ao
2002 el cncer de pulmn continua siendo la causa
de mayor mortalidad por cncer en Andaluca (3134
muertes, 20,2% del total) y Espaa (18642 muertes, 19,1% del total). El carcinoma no microctico
de pulmn (CNMP) constituye la mayora de tumores pulmonares con el 75-80% del total, mientras
que al cncer microctico de pulmn (CMP) corresponderan el 20-25% restante. En nuestro captulo utilizaremos el estadiaje TNM en CNMP y la divisin enfermedad limitada/extensa en CMP comentados en el captulo 45.
El tratamiento del cncer de pulmn ha sido,
en cierta medida, frustrante para onclogos mdicos y radioterpicos. Sin embargo, en los ltimos
aos han aparecido algunas novedades que pueden mejorar las expectativas de nuestros pacientes.
Veremos como la utilizacin de quimioterapia y/o
radioterapia, antes despus de la ciruga, podra
mejorar el pronstico de los pacientes con CNMP y
CMP en fases iniciales. Asimismo veremos cuales
son las indicaciones y combinaciones de quimioterapia ms tiles en el CNMP y CMP avanzados.
Para cada una de las recomendaciones de tratamiento adjudicaremos un nivel de evidencia (NE)
ajustado a oncologa y desarrollado por el National
Cancer Institute de EE. UU. Este NE se grada segn

la calidad de diseo del estudio y la fuerza del objetivo que se detallan en la Tabla I.
TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO
(ADYUVANTE) DEL CNMP EN ESTADIOS
I, II Y IIIA
La ciruga es el nico tratamiento con posibilidades reales de supervivencia a largo plazo en el
CNMP en estadios iniciales. Sin embargo la reseccin completa no asegura la curacin, que vara en
funcin del estadio: a los 5 aos habrn fallecido
por su cncer de pulmn desde un 33% de pacientes con CNMP resecado en estadio IA hasta un 77%
de los que se intervienen en estadio IIIA. Tras la
ciruga, la recurrencia metastsica es ms frecuente que la local que slo ocurre en un 10% de casos,
aunque este porcentaje es mayor en los carcinomas epidermoides. Ms del 80% de las recadas
se producen en los 2 primeros aos tras la ciruga.
El objetivo del tratamiento adyuvante sera la utilizacin de quimioterapia y/o radioterapia para eliminar los focos micrometastsicos (indetectables
por los mtodos actuales de diagnstico), responsables de la recidiva tumoral.
Tratamiento adyuvante con
radioterapia
Los resultados de la radioterapia postoperatoria (RTPO) en CNMP han sido contradictorios, exis555

556

Tabla I. Niveles de evidencia en oncologa, segn el


National Cancer Institute (NCI).
Diseo del estudio
1. Ensayo clnico controlado randomizado
i. Ciego
ii. No ciego
2. Ensayo clnico controlado no randomizado
3. Serie de casos
i. Serie de casos consecutiva poblacional
ii. Serie de casos consecutiva no poblacional
iii. Serie de casos no consecutiva
Objetivo
A. Mortalidad total supervivencia global en un
tiempo definido
B. Mortalidad especfica por causa
C. Calidad de vida adecuadamente recogida
D. Objetivos subrogados
i. Intervalo libre de enfermedad
ii. Intervalo libre de progresin
iii. Respuesta tumoral
Ejemplo: Un ensayo clnico randomizado no cegado que
estudie las diferencias en supervivencia sera un estudio 1iiA,
mientras que un estudio fase II que midiera las respuestas
tumorales sera un estudio 3iDiii

tiendo estudios que han demostrado su utilidad,


mientras otros no encontraban beneficio. En 1998
se public un metanlisis con un total de 2128
pacientes1; en l se observa que la radioterapia tras
la ciruga del CNMP no slo no era beneficiosa sino
que aumentaba en un 21% el riesgo relativo de
muerte, siendo especialmente deletrea en los estadios I y II. Hay que tener en cuenta que en muchos
de los estudios se utilizaban equipos de radioterapia obsoletos, dosis de radiacin inadecuadas y
tenan una excesiva toxicidad por tratamiento no
adecuado. De cualquier forma, la radioterapia adyuvante en el CNMP no debe ser utilizada en ningn
estadio [NE 1iiA]. Tampoco hay datos que apoyen la utilizacin de quimioterapia + radioterapia
asociadas tras la ciruga. La nica indicacin actual
de la radioterapia tras la ciruga, sera la afectacin
de los mrgenes quirrgicos no subsidiaria de nueva
reintervencin.

J.L. Reina Zoilo, A. Rodrguez Jimnez, D. Vicente Baz

Tratamiento adyuvante con


quimioterapia
Tradicionalmente, los ensayos clnicos han fracasado en el intento de demostrar beneficio de la
quimioterapia adyuvante en el CNMP. Incluso en la
mayora de estudios realizados con la nueva generacin de combinaciones de quimioterapia (Tabla
II) no se encontr beneficio. Como parte de un
metanlisis publicado en 19952, se analiz la utilidad de la quimioterapia adyuvante en 1394 pacientes reclutados en 8 ensayos clnicos. Se encontr
una mejora no significativa del riesgo relativo de
muerte del 13% (p: 0.08) en el grupo que recibi
quimioterapia adyuvante, que correspondera a una
diferencia absoluta del 5% en supervivencia a los
5 aos.
Dada la tendencia a la mejora de la supervivencia con quimioterapia, desde la aparicin de
este metanlisis han aparecido 5 grandes ensayos
clnicos controlados3 que han valorado la utilidad
del tratamiento postoperatorio con quimioterapia
(Tabla III).
En el estudio italiano ALPI se randomizaron
1209 pacientes con CNMP estadios I, II y IIIA completamente resecados, a realizar seguimiento versus 3 ciclos de quimioterapia adyuvante con el
esquema mitomicina + vindesina + cisplatino. No
se encontraron diferencias en supervivencia entre
ambos grupos (p: 0.59), aunque hay que tener en
cuenta que esta combinacin est actualmente en
desuso y adems se permiti administrar radioterapia segn el esquema de cada centro. Un 2 estudio realizado por el grupo IALT, randomizaba a los
pacientes a observacin contra 3-4 ciclos de quimioterapia postoperatoria que contena cisplatino.
El protocolo permita a cada centro decidir la droga
que se asociaba al cisplatino, los estadios susceptibles de tratamiento y la asociacin no a radioterapia. Se reclutaron 1867 pacientes, y tras una
mediana de seguimiento de 56 meses la supervivencia a los 5 aos fue significativamente mayor
en el grupo con quimioterapia: 44,5 vs 40,4% (p:
0.03). En 3er lugar, el estudio britnico BLT no
encontr diferencias (p: 0.98) en la supervivencia
al randomizar 381 pacientes a recibir quimioterapia pre postoperatoria contra ciruga sola. Este

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Cncer de pulmn. Tratamiento quimioterpico y radioterpico

Tabla II. Regmenes de quimioterapia ms frecuentes en cncer de pulmn.


Rgimen

Frmacos

Dosis y administracin

Intervalo

PV

Cisplatino
Vinorelbina
Cisplatino
Gencitabina
Carboplatino
Paclitaxel
Cisplatino
Docetaxel
Cisplatino
Paclitaxel
Cisplatino
Etopsido
Cisplatino
Irinotecn
Ciclofosfamida
Adriamicina
Vincristina
Docetaxelc
Vinorelbinad
Gencitabinad
Topotecanac

100 mg/m2, da 1
25 mg/m2, das 1, 8 y 15
100 mg/m2, da 1
1000 mg2/m, das 1, 8 y 15
ABCb 6, da 1
225 mg/m2, da 1
75 mg/m2, da 1
75 mg/m2, da 1
75 mg/m2, da 2
135 mg/m2, da 1
80 mg/m2, da 1
100 mg/m2, das 1, 2 y 3
60 mg/m2, da 1
60 mg/m2, das 1, 8 y 15
1000 mg/m2, da 1
40 mg/m2, da 1
1 mg/m2, da 1
75 mg/m2, da 1
30 mg/m2, das 1 y 8
1000 mg/m2, das 1, 8 y 15
1,5 mg/m2, das 1 a 5

4 semanas

PG
CT
DP
PT
EPa
PIa
CAVac

Monoterapia

4 semanas
3 semanas
3 semanas
3 semanas
3 semanas
4 semanas
3 semanas

3 semanas
3 semanas
4 semanas
3 semanas

Regmenes en cncer microctico de pulmn, b ABC: rea bajo curva calculada segn la frmula de Calvert, c Regmenes en 2 lnea, d Regmenes habituales en pacientes con bajo estado funcional (ECOG 2) ancianos

estudio tiene escasa potencia estadstica por su


nmero de pacientes y permita tratamiento preoperatorio. El 4 estudio sera el canadiense del grupo
NCIC presentado en forma de abstract en 2005.
Se randomizaron 840 pacientes con CNMP en estadios IB, II y IIIA completamente resecados a realizar seguimiento vs. 4 ciclos de quimioterapia con
cisplatino + vinorelbina. La supervivencia a 5 aos
favoreci significativamente al grupo que recibi
tratamiento (51%) respecto al de seguimiento
(43%). Finalmente, el grupo norteamericano CALGB
tambin present su estudio en forma de abstract
en 2004. Randomiz a 344 pacientes exclusivamente con estadio patolgico IB (T2N0) a recibir
4 ciclos de quimioterapia con carboplatino + paclitaxel slo seguimiento. La supervivencia a 4 aos
fue significativamente superior (p: 0.028) en el

grupo con quimioterapia: 71 vs 59%. Como resultado de la incorporacin de estos nuevos estudios,
un nuevo metanlisis publicado en 20044 encuentra una disminucin estadsticamente significativa
del 11% en el riesgo relativo de muerte para los
pacientes que reciben quimioterapia adyuvante con
cisplatino.
Por lo tanto, los datos de los estudios ms
recientes parecen mostrar una mejora de la supervivencia en los pacientes con CNMP completamente resecado cuando se aade quimioterapia
con cisplatino tras la ciruga [NE 1iiA]. Este beneficio se consigue con una buena tolerancia: las toxicidades grado 3-4 por la quimioterapia varan entre
el 28-73% en los diferentes estudios y el total de
muertes txicas no llega al 0,1%. Para adecuarse a
las condiciones de los ensayos, este tratamiento

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J.L. Reina Zoilo, A. Rodrguez Jimnez, D. Vicente Baz

Tabla III. Ensayos clnicos controlados de reciente aparicin sobre quimioterapia adyuvante en CNMP3.

Estudio/ao
ALPI 2003
IALT 2004
BLT 2004
CALGB 2004
NCIC 2005
a

Estadio (%)
I
II
II
39
37
27
100
33

33
24
38
0
30

28
39
34
0
35

% SGa a
5 aos

RRb (IC 95%)

1209
1867
381
344
840

3
4
0 (1 ao)
12 (4 aos)
8

0.96 (0.81-1.13)
0.86 (0.76-0.98)
1.02 (0.75-1.35)
0.62 (0.41-0.95)
0.79 (0.66-0.95)

NS
0.02
NS
0.028
0.013

Supervivencia global (beneficio absoluto del grupo con quimioterapia), b Riesgo relativo (Intervalo de confianza al 95%)

debe ser reservado a pacientes con buen estado


general, sin enfermedades subyacentes y debe aplicarse en los 2 meses posteriores a la ciruga.

metedores, aunque habr que esperar a estudios


en que estos regmenes sean comparados con la
ciruga.

TRATAMIENTO DEL CNMP EN ESTADIO


IIIA
El tratamiento de los pacientes con CNMP con
afectacin ganglionar mediastnica homolateral (estadio IIIAN2) es an incierto. La ciruga sola nicamente consigue supervivencias a 5 aos del 10
al 40%, en funcin de si la afectacin mediastnica es microscpica masiva.

Quimioterapia + radioterapia
preoperatorias
La asociacin de radioterapia a la quimioterapia de induccin en el CNMP estadio IIIA ha sido
valorada en varios estudios recientes. Un ensayo
alemn de 20047, mostraba que la quimioterapia
asociada a la radioterapia no mejoraba la supervivencia obtenida con la quimioterapia preoperatoria sola y s incrementaba el riesgo de toxicidad
grave, especialmente esofagitis [NE 1iiA].
Por otra parte, diversos estudios estn cuestionando la necesidad de ciruga en los pacientes
con CNMP estadio IIIA. Un estudio norteamericano comunicado en el ao 20038 compar, en
pacientes IIIA, la quimioterapia con cisplatino + etopsido asociada a 45 Gy de radioterapia y seguida
de ciruga contra el mismo esquema de quimioterapia asociado a dosis completas de radioterapia (61 Gy) sin ciruga. No existieron diferencias significativas en la supervivencia entre ambos tratamientos. En 2005 ha aparecido una actualizacin
con mayor seguimiento (superior a 2,5 aos) que
confirma estos datos.
Actualmente no existe una actitud estndar
respecto al tratamiento de los pacientes con CNMP
en estadio IIIA9. En aquellos con afectacin mediastnica macroscpica la quimioterapia preoperatoria
podra no ser suficiente; mientras que en aquellos con enfermedad mediastnica microscpica la

Quimioterapia preoperatoria
En 1994 aparecieron 2 ensayos clnicos con
60 pacientes, uno de ellos espaol5, que mostraron como la quimioterapia preoperatoria neoadyuvante mejoraba la supervivencia tras la ciruga
de los pacientes con CNMP estadio IIIAN2. Sin
embargo, en 2002 apareci un ensayo clnico francs6 con 355 pacientes, que incluy pacientes en
estadios IB, II y IIIA. Se randomizaron a 2 ciclos
de quimioterapia preoperatoria seguido de ciruga
y otros 2 ciclos postoperatorios, contra ciruga sola.
La mediana de supervivencia favoreci al grupo con
quimioterapia (37 vs. 26 meses) aunque no alcanz la significacin (p: 0.15). Curiosamente, en el
anlisis por subgrupos, la supervivencia s fue significativa en los estadios ms precoces (estadios IB
y II) y no en los que tenan afectacin ganglionar
mediastnica.
Los ensayos clnicos fase II con las nuevas combinaciones de quimioterapia (Tabla II) son pro-

Cncer de pulmn. Tratamiento quimioterpico y radioterpico

ciruga sola no debera ser el brazo control a la luz


de los esperanzadores resultados de la quimioterapia postoperatoria vistos en el apartado anterior.
En los prximos aos debe definirse la secuencia
(preoperatoria vs. postoperatoria vs. pre + postoperatoria) y la combinacin correcta de la quimioterapia y la radioterapia respecto a la ciruga en los
pacientes con CNMP estadio IIIA.
TRATAMIENTO DEL CNMP EN ESTADIO
IIIB
Los pacientes con CNMP T4 N0-1 por afectacin de la carina y/o ndulos tumorales satlites
en el mismo lbulo son los nicos estadios IIIB con
alguna posibilidad quirrgica [NE 3iiA]. En estos
casos se debe consultar las posibilidades de reseccin con el cirujano torcico. Por otra parte los estadios T4 con derrame pleural pericrdico maligno
se trataran, como los estadios IV, slo con quimioterapia.
El resto, tradicionalmente eran tratados con
radioterapia. El resultado era desalentador, con
supervivencias a los 5 aos inferiores al 5%. Cuando la quimioterapia basada en cisplatino mostr su
eficacia en CNMP estadio IV, se iniciaron estudios
para determinar cual era la combinacin ms adecuada.
Tres grandes ensayos clnicos, con un total de
960 pacientes, han mostrado que la quimioterapia seguida de radioterapia (tratamiento secuencial) da lugar a un beneficio significativo de la
supervivencia respecto a la radioterapia sola; las
supervivencias a 3 aos eran del 12-23% en los
grupos de tratamiento secuencial contra 4-11% en
los grupos de radioterapia. La revisin sistemtica
de la literatura realizada por la colaboracin Cochrane en 200410 ha confirmado estos datos, mostrando un riesgo relativo favorable al tratamiento
secuencial de 0,86 (IC 95% 0,78 a 0,95; p: 0,003)
[NE 1iiA].
Estos resultados, junto con las propiedades
radiosensibilizantes del cisplatino, estimularon la
realizacin de estudios con la administracin simultnea de quimioterapia y radioterapia (tratamiento
concurrente) y su comparacin con el tratamiento secuencial. En este caso, los 3 ensayos clnicos

559

controlados con mayor nmero de pacientes encontraron que el tratamiento concurrente tena una
mediana de supervivencia superior al tratamiento
secuencial (15-17 vs. 13,3-14,6 meses). La misma
revisin sistemtica de la literatura comentada anteriormente10 confirma esta superioridad del tratamiento concurrente (riesgo relativo 0.93; IC 95%
0,88-0,98), pero a costa de un aumento significativo de la toxicidad, especialmente esofagitis, neutropenia y anemia [NE 1iiA]. De todas formas, estos
resultados hay que tomarlos an con prevencin,
ya que dos de los tres ensayos comentados slo
se han comunicado en forma de abstract.
Como consecuencia de estos estudios, actualmente el tratamiento secuencial (quimioterapia
seguido de radioterapia) se ha convertido en la
terapia de eleccin en los pacientes con buen estado funcional diagnosticados de CNMP en estadio IIIB. La principal cuestin de relevancia clnica
es si el beneficio que parece ofrecer el tratamiento concurrente (quimioterapia asociada a radioterapia) justifica su mayor toxicidad. La maduracin
de los datos de los ensayos comparativos de tratamiento secuencial vs. concurrente nos dar la respuesta en los prximos aos.
S parece claro que el rgimen de quimioterapia debe contener cisplatino carboplatino (Tabla
II) y los estudios anteriores muestran que debe
intentarse dar dosis completas, resintindose de
forma grave los resultados en los pacientes que
han necesitado reducir la dosis de cis carboplatino.
En cuanto a la radioterapia, no se conoce cual
puede ser el mejor rgimen de tratamiento: estndar (60-66 Gy en fracciones de 2 Gy), hipofraccionada (55 Gy en 20 fracciones) hiperfraccionada. En trminos de eficacia, s parece clara la
importancia de evitar su demora en el tratamiento secuencial y de prestar atencin al tratamiento
de la anemia.
TRATAMIENTO DEL CNMP EN ESTADIO
IV
El CNMP estadio IV es una enfermedad incurable. Hasta mediados de los aos 90 no exista
evidencia de que estos pacientes pudieran bene-

560

ficiarse de algn tratamiento distinto al sintomtico. Actualmente, se conoce que el tratamiento quimioterpico es til en el CNMP estadios IV y IIIB
con derrame pleural y/o pericrdico. La quimioterapia aumenta la mediana de supervivencia en estos
pacientes entre 2 y 6 meses y la probabilidad de
supervivencia a 1 ao es un 10-20% mayor. Asimismo, con la quimioterapia los pacientes mejoran en su calidad de vida y se retrasa la progresin
de la enfermedad.
En el ao 2004, la American Society of Clinical Oncology public su gua de prctica clnica para
el tratamiento del CNMP no tributario de ciruga11
que resumimos en la (Tabla IV). Entre sus recomendaciones se encontraban:
1. La quimioterapia es un tratamiento apropiado para los pacientes con CNMP estadio IV
estadio IIIB con derrame pleural y/ pericrdico [NE 1iiA]. Numerosos ensayos clnicos
randomizados han comprobado, desde hace
10 aos, que el tratamiento quimioterpico es
superior al mejor tratamiento de soporte. En el
metanlisis de la Colaboracin Cochrane11 que
agrupaba 11 ensayos con 1190 pacientes, se
encontr una reduccin significativa (p<
0.0001) del 27% en el riesgo relativo de muerte para los pacientes que reciban quimioterapia, especialmente cuando se utilizaban las
modernas combinaciones (Tabla II).
2. En estadio IV, la quimioterapia slo parece ser
til en pacientes con buen estado general [NE
1iiA]. El Eastern Collaborative Oncology Group
(ECOG) ha definido una escala para graduar el
estado funcional de los pacientes oncolgicos (Tabla V). El estado funcional no slo es el
principal factor pronstico en los pacientes con
CNMP avanzado, sino que el tratamiento con
quimioterapia slo se ha demostrado til cuando el paciente encuentra en los grados 0 1
de la escala ECOG. La utilidad sera dudosa en
los pacientes grado 2 y nula en los grados 3
y 4 (confinados a cama silln ms del 50%
del tiempo de vigilia).
3. La primera lnea de tratamiento quimioterpico en pacientes con CNMP avanzado debe
ser una combinacin de 2 frmacos que con-

J.L. Reina Zoilo, A. Rodrguez Jimnez, D. Vicente Baz

tenga cisplatino carboplatino [NE 1iiA]. Algunas de las combinaciones ms frecuentemente utilizadas pueden verse en la Tabla II.
Un metanlisis de 2004 con 13.601 pacientes11,
demostr que el aadir un 2 frmaco al platino mejoraba un 20% el riesgo relativo de mortalidad; sin embargo, un 3er frmaco no ofreca beneficio. Otro metanlisis reciente (2005)
con 7633 pacientes ha demostrado que la quimioterapia que contiene platino aumenta en
un 5% la probabilidad de supervivencia a 1
ao respecto a las combinaciones sin sales de
platino. Actualmente, ninguno de estos dobletes de quimioterapia (combinacin de 2 frmacos) ha demostrado ser claramente superior a otro. En pacientes con edad superior a
70 aos estado funcional 2 del ECOG, parece que la utilizacin de monoterapia sin platino podra ser una alternativa.
4. En pacientes con CNMP estadio IV no debe
administrarse quimioterapia ms all de 4
ciclos [NE 1iiA]. En los ensayos randomizados
realizados, los pacientes que recibieron ms de
4 ciclos no mejoraron su supervivencia ni la
respuesta respecto a los que realizaron un ciclo
corto de tratamiento. Sin embargo, s incrementaron su toxicidad significativamente.
5. La quimioterapia de los pacientes en estadio
IV de CNMP debe administrarse lo antes posible [NE 1iiA]. Efectivamente, no tiene sentido
esperar a la aparicin de sntomas para iniciar
el tratamiento, ya que lo nico que conseguiramos es empeorar el estado general del
paciente y, consecuentemente, disminuir su
efectividad y aumentar la toxicidad.
6. En los pacientes con CNMP estadio IV que han
progresado tras una primera lnea de tratamiento con cisplatino/carboplatino y mantengan un estado general adecuado, estara indicada la valoracin de quimioterapia de 2 lnea
con docetaxel (Taxotere) [NE 1iiA]. Esta recomendacin se basa prcticamente en exclusiva en un ensayo clnico publicado en 200011;
en el se incluyeron 104 pacientes con CNMP
estadio IV que haban progresado tras tratamiento quimioterpico que contena sales de

Cncer de pulmn. Tratamiento quimioterpico y radioterpico

561

Tabla IV. Resumen de la Gua de Prctica Clnica de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) sobre tratamiento con quimioterapia y radioterapia del CNMP estadio IV11.
Cuestin especfica

Recomendacin

Utilidad de la quimioterapia

La quimioterapia es til en determinados pacientes con CNMP estadio IV.

Seleccin de pacientes

La quimioterapia es apropiada en pacientes con CNMP estadio IV con buen


estado funcional (grados 0 y 1 de la ECOG y, posiblemente, grado 2).

Seleccin de frmacos

La combinacin de quimioterapia debe contener 2 drogas y una de ellas debe


ser cis carboplatino. En pacientes ancianos ECOG 2, la monoterapia sin
sales de platino puede ser una alternativa.

Duracin del tratamiento

En pacientes sin respuesta, la quimioterapia no debe pasar de 4 ciclos. En


caso de respuesta no debe superar, en ningn caso, los 6 ciclos.

Inicio del tratamiento

La quimioterapia debe administrarse al diagnstico, cuando el paciente mantiene buen estado general.

2 lnea de quimioterapia

Docetaxel debe ser valorado como 2 lnea de quimioterapia en pacientes


que han progresado tras una 1 lnea y mantienen un buen estado general

Histologa

El tipo histolgico no tiene valor pronstico ni debe modificar el tratamiento


en estos pacientes. Ningn marcador molecular gentico debe usarse en
la toma de decisiones de tratamiento.

Radioterapia paliativa

La radioterapia es til en el tratamiento de los sntomas locales. El tratamiento hipofraccionado puede proporcionar alivio sintomtico con escasa toxicidad y ahorrando costes e inconvenientes.

platino. Se randomizaron a recibir quimioterapia con docetaxel contra tratamiento sintomtico paliativo. Los pacientes que recibieron quimioterapia de 2 lnea tuvieron una mediana
de supervivencia significativamente superior (7
vs 5 meses; p: 0.047). Sin embargo, la Colaboracin Cochrane en su revisin sistemtica
sobre el tema, llama a la prudencia sobre la utilizacin de 2 lnea al basarse la evidencia disponible en un solo ensayo clnico.
En Estados Unidos, tambin se encuentra aprobado en 3 lnea el gefitinib (Iressa), un nuevo
frmaco que inhibe el receptor del factor de
crecimiento epidrmico basndose en ensayos clnicos fase II [NE 3iDiii]. Sin embargo, los
ltimos estudios con ste frmaco no han confirmado las expectativas iniciales.
7. La histologa no tiene valor pronstico en el
CNMP [NE 1iiA]. El principal factor pronstico, y con importante influencia en la eleccin

del tratamiento, sera el estado funcional ECOG


(Tabla V). La prdida de peso, sexo (peor en
hombres), LDH y presencia de metstasis seas
y/o hepticas parecen ser tambin factores a
tener en cuenta. Actualmente no existe evidencia para incorporar ningn marcador molecular en la prctica clnica.
8. La radioterapia es til en el control de determinados sntomas locales en pacientes con
CNMP estadio IV [NE 1iiC]. La radioterapia hipofraccionada paliativa (una a cinco fracciones
sesiones) proporciona control de los sntomas con toxicidad adecuada y de una forma
coste-efectiva. En un ensayo fase III se randomiz a los pacientes a recibir radioterapia paliativa torcica con una nica fraccin de 10 Gy
contra 20 Gy en 5 fracciones sesiones; no
hubo diferencias en el control de sntomas torcicos, aunque s un ligero aumento de la supervivencia en los pacientes que reciban trata-

562

J.L. Reina Zoilo, A. Rodrguez Jimnez, D. Vicente Baz

Tabla V. Escala de valoracin del estado funcional de un paciente segn el ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group).
Cuestin especfica

Recomendacin

Utilidad de la quimioterapia

La quimioterapia es til en determinados pacientes con CNMP estadio IV.

Grado ECOG

Definicin

Totalmente activo, con capacidad para llevar a cabo las actividades que realizaba antes de la aparicin de la enfermedad.

Con dificultad para realizar actividad fsica intensa, pero ambulatorio y capaz de realizar un trabajo fsicamente ligero sedentario (tareas domsticas ligeras, trabajo de oficina, etc.).

Ambulatorio y capaz de autocuidados pero no apto para ningn trabajo externo. Rgimen de vida
cama-silln en menos del 50% del tiempo de vigilia.

Capaz nicamente de autocuidarse parcialmente. Rgimen de vida cama-silln en ms del 50%


del tiempo de vigilia.

Completamente dependiente. Incapaz de cualquier tipo de autocuidados. Rgimen de vida camasilln en la totalidad del tiempo de vigilia.

Muerto.

Puede consultarse en: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET et al. Toxicity And Response Criteria
Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5: 649-655.

miento ms prolongado. Una revisin de la


Colaboracin Cochrane sobre el tema, recomienda que la paliacin con radioterapia se
haga, de forma general, con una dos fracciones y que la utilizacin de ciclos ms largos
y con mayor dosis se reserve a pacientes seleccionados con buen estado general y tras discutir con el enfermo la relacin beneficio/toxicidad. A diferencia del tratamiento con quimioterapia, el tratamiento radioterpico es conveniente retrasarlo hasta la aparicin de sntomas en los pacientes con CNMP estadio IV
[NE 1iiA]. En un ensayo randomizado de 230
pacientes, se dividieron entre quienes recibieron de forma inmediata la radioterapia paliativa y quienes esperaron hasta la aparicin de
sntomas; no hubo diferencias en el control de
sntomas, calidad de vida ni supervivencia.
TRATAMIENTO DEL CNCER
MICROCTICO DE PULMN (CMP)
A diferencia del CNMP, el CMP se caracteriza
por su rpido crecimiento y la aparicin temprana

de metstasis a distancia. Como ya se ha visto en


captulos anteriores, antes que la clsica estadificacin TNM, se utiliza la divisin en enfermedad
localizada y enfermedad extensa, en funcin de si
la totalidad de la enfermedad es abarcable no en
un campo radioterpico.
CMP, enfermedad limitada
Slo el 30-35% de pacientes con CMP se
encuentran en estadio limitado al diagnstico.
Dada su velocidad de crecimiento, cuando la enfermedad no se trata los pacientes fallecen en 2-3
meses y es rara la supervivencia mayor de 1 ao.
En la figura 1 presentamos una propuesta de algoritmo para el tratamiento del CMP en estadio localizado.
La utilizacin de la ciruga en el tratamiento de
los CMP es rara. Se limita a aquellos pacientes en
estadio T1-2 N0. Es decir, tumores pulmonares
(habitualmente ndulos) cuya histologa se comprueba corresponde a un CMP y con mediastinoscopia mediastinotoma negativas. Si tras la ciruga se confirma que no existe afectacin mediast-

563

Cncer de pulmn. Tratamiento quimioterpico y radioterpico

Diagnstico
histolgico de
CMP
- Analtica
- TAC trax-abdomen
- RNM cerebral

Estudio de
extensin

Enf. limitada
a trax

T1-T2 N0

Mediastinotoma
Mediastinoscopia
Neg.
Positiva

Enf. extensa

Quimioterapia +
radioterapia

Quimioterapia

Lobectoma +
dis mediastino
Respuesta
completa?
Quimioterapia
adyuvante

SI

NO

Irradiacin craneal
profilctica

Progresin

Estado
General y tiempo a la
progresin
ECOG < 2
ECOG > 2
+TP > 3 meses
+TP < 3 meses

Seguimiento

2 Linea de
quimioterapia

Paliacin
sintomtica

Figura 1. Algoritmo de tratamiento en el cncer microctico de pulmn (CMP).

nica se aadir quimioterapia adyuvante. Si hubiera ganglios mediastnicos con tumor, se tratarn
como cualquier CMP en estadio limitado a trax.
Pero en la inmensa mayora de los casos habr
afectacin mediastnica evaluable clnicamente y el
tratamiento ser la quimioterapia asociada a la
radioterapia [NE 1iiA]. En un metanlisis con 13

estudios y 2140 pacientes12, se comprob como


exista una diferencia significativa de supervivencia de 5,4 meses en los pacientes que recibieron
tratamiento combinado respecto a la quimioterapia sola.
Los estudios iniciales mostraron como los regmenes con 2-3 drogas eran superiores a la mono-

564

J.L. Reina Zoilo, A. Rodrguez Jimnez, D. Vicente Baz

quimioterapia. Actualmente se ha generalizado la


utilizacin de la combinacin de cisplatino + etopsido (Tabla II) durante 4-6 ciclos. Esta combinacin consigue un 80-90% de respuestas con
aproximadamente la mitad de respuestas completas (desaparicin de cualquier evidencia clnica
de la enfermedad) y una toxicidad manejable, aunque los estudios que lo comparan con otras combinaciones no son concluyentes [NE 1iiDiii].
La combinacin de quimioterapia y radioterapia simultneas (tratamiento concurrente) parece
tener tendencia a la superioridad sobre la quimioterapia seguida de radioterapia (tratamiento secuencial). Sin embargo, la revisin Cochrane sobre el
tema13 concluye que actualmente no se conoce
cual es el mejor modo de integrar la quimioterapia y radioterapia en el tratamiento del CMP en
fase localizada. En pacientes fuera de ensayo clnico se recomienda una dosis de 45 Gy en 25 fracciones de 1,8 Gy.
Con el tratamiento combinado de quimioterapia + radioterapia, disminuyen las recadas locales pero se incrementan las recadas metastsicas,
especialmente las cerebrales que aparecen hasta
en un 50% de casos en los 2 aos siguientes al
diagnstico. Tras el tratamiento de quimioterapia
+/- radioterapia torcica, en el CMP que alcanza
respuesta completa se recomienda el uso de irradiacin craneal profilctica (ICP) [NE 1iiA]. Efectivamente, en un metanlisis con 987 pacientes publicado en 199914 se comprob que aquellos CMP
(incluidos los pacientes en estadio extenso) que
alcanzaban respuesta completa y luego se sometan a ICP tenan una disminucin absoluta significativa tanto de la probabilidad de metstasis cerebrales (25,3%) como de la mortalidad (5,4%).

aunque no se ha podido precisar si estara recomendada en todos los pacientes (como en el


CNMP) slo en los que tengan un buen estado
general.
La combinacin ms comnmente utilizada es
la de cisplatino y etopsido. En un ensayo clnico
reciente se compararon en este estadio las combinaciones cisplatino + etopsido vs. cisplatino +
irinotecn. La combinacin con irinotecn mostr
una mejora significativa de la mediana de supervivencia (12,8 vs. 9,4 meses), aunque se est esperando a la finalizacin de ensayos clnicos confirmatorios antes de modificar el esquema habitual
en estos pacientes.
En lo que s existe consenso es en considerar
que el carboplatino tiene una efectividad similar
al cisplatino en estos pacientes, por lo que su uso
dependera del perfil de toxicidad deseado: con cisplatino predomina la toxicidad digestiva/neurolgica y con carboplatino la hematolgica.
La gran mayora de pacientes con CMP enfermedad limitada extensa recaen tras respuesta
completa progresan tras respuesta parcial. En esta
situacin la supervivencia se reduce a 4-5 meses.
La probabilidad de respuesta a una 2 lnea depende del tiempo entre que se alcanz la respuesta y
la recada progresin. Si es superior a 3 meses la
probabilidad de respuesta es del 20-50%, si es inferior las respuestas son muy escasas. Se suele utilizar el topotecn en monoterapia la combinacin
de ciclofosfamida + adriamicina + vincristina (Tabla
II).
En la enfermedad extensa, la radioterapia se
reserva para la paliacin de sntomas en caso de
metstasis seas, sntomas pulmonares (hemoptisis, atelectasia, etc.) metstasis cerebrales.

CMP, enfermedad extensa


En la mayora de los pacientes con CMP (6570%) la enfermedad se diagnosticar en fase extensa. En esta situacin, la quimioterapia consigue
un aumento significativo de la supervivencia [NE
1iiA]. Se consiguen respuestas completas parciales en el 50-85% de pacientes, con medianas
de supervivencia de 9-12 meses. Una revisin sistemtica de la C. Cochrane confirm este hecho15,

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