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AS REGRAS DO JOGO: A lgica da

poltica de sade na Frana, na Sua e


na Sucia (*)
Ellen M. Immergut
Explicar a mudana um problema essencial para a anlise institucional. Se as instituies devem ter uma espcie de
capacidade de permanncia, como as mesmas instituies podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudana? Se as
instituies limitam o escopo da ao que parece possvel aos diferentes atores, por que estes podem s vezes escapar dessas
restries? Este ensaio usa o exemplo do processo de criao do seguro nacional de sade (national health insurance) para
mostrar como as instituies podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudana de polticas. Para alcanar esse resultado, a
anlise rompe com o esquema de explicao por correlaes. Ou seja, em vez de analisar a formulao de polticas em termos de
correlaes entre inputs (as demandas formuladas pelos grupos sociais, ou as heranas de polticas anteriores) e outputs (os
dispositivos especficos da legislao), a fora explicativa da anlise institucional est em mostrar por que inputs e outputs
podem se articular de modo distinto em diferentes sistemas polticos.
O problema
Os programas de seguro social de sade constituem um excelente objeto para a comparao institucional. Quase todos os
pases da Europa Ocidental cogitaram de propostas de criao de um seguro nacional de sade, isto , de programas pblicos
compulsrios que garantam aos cidados cobertura para tratamentos mdicos. Embora as caractersticas dos programas propostos
tenham sido semelhantes, as polticas adotadas foram muito diferentes. As disputas polticas que cercaram a aprovao desses
programas resultaram em acentuadas diferenas no papel do governo no provimento de assistncia mdica. Mas as razes que
explicam essas diferenas no so facilmente identificveis. No se trata apenas da existncia de semelhanas entre os projetos
examinados pelas autoridades, mas do fato de grupos de interesse de posio social equivalente parecerem ter interpretado seus
objetivos de modo parecido. o caso particular dos mdicos que, tradicionalmente, vem nos programas de seguro social de
sade uma ameaa sua independncia profissional. Enquanto esses programas ampliam o mercado para a assistncia mdica
com o uso de recursos pblicos para a remunerao dos servios mdicos, eles tambm do aos governos razes financeiras para
regulamentar o exerccio da medicina.
Aps comearem a pagar pelos servios mdicos, os governos inevitavelmente tomam pro vidncias para controlar os
preos desses servios e, portanto, para controlar os rendimentos e as atividades dos mdicos. Desse modo, os programas
nacionais de seguro na rea da sade criam um conflito de interesses entre os governos e os mdicos, na qualidade de
compradores e vendedores dos servios; os programas, portanto, so vistos como uma ameaa autonomia econmica dos
mdicos. Contudo, apesar da reputao da classe mdica como grupo insupervel em sua capacidade de exercer o veto poltico,
alguns governos europeus superaram a oposio da classe e colocaram em prtica ao mesmo tempo programas nacionais de
seguro e medidas de substancial restrio a suas atividades profissionais. Em outros pases, ao contrrio, o protesto dos mdicos
surtiu efeito no bloqueio das iniciativas do governo, tanto na instalao desses programas quanto no controle dos preos das
consultas. Se as associaes mdicas tm o monoplio da prtica da medicina em toda a Europa, e so vistas como politicamente
muito influentes, como se explica a significativa variao entre as polticas de sade nos pases da Europa Ocidental? Por que
alguns governos conseguiram socializar a medicina?
Este ensaio faz uma comparao entre os processos polticos de aprovao do seguro social de sade na Frana, na Sua
e na Sucia. Nos trs pases foram apresentadas propostas tanto para o estabelecimento desse seguro quanto para o controle dos
preos das consultas mdicas. Partindo de premissas semelhantes, porm, os sistemas de sade instalados nesses trs pases
seguiram direes diferentes, em conseqncia das propostas transformadas em lei em cada um deles. Na Sua, o seguro
nacional de sade foi rejeitado e o papel do governo no mercado de assistncia mdica se limita ao subsdio ao seguro privado.
Na Frana sucedeu o oposto: o governo conseguiu no s aprovar um programa de seguro pblico compulsrio, que remunera os
mdicos particulares pela assistncia prestada, quanto exerce um relativo controle sobre os preos das consultas. O governo

sueco foi ainda mais longe: primeiro, criou um seguro social e, depois, converteu o programa em um servio nacional de sade,
que proporciona tratamento mdico diretamente populao atravs de mdicos contratados pelo governo e que trabalham em
hospitais pblicos. O resultado dessa srie de conflitos foi a constituio de trs sistemas de sade, que representam trs modelos
de interveno governamental na rea: o sistema sueco pode ser considerado como o mais socializado da Europa, o suo o
mais privatizado e o francs uma espcie de meio-termo conflituoso entre os dois. Portanto, pode-se dizer que a autonomia
econmica dos mdicos tem sido mais limitada na Sucia e mais livre na Sua.
A concluso do ensaio que esses resultados to divergentes no podem ser explicados por diferenas de opinio entre os
legisladores, pelas diferenas de partidos polticos ou por diferenas nas preferncias e nas organizaes dos vrios grupos de
interesse envolvidos na questo. Ao contrrio, o ensaio defende a tese de que a melhor explicao desses resultados se encontra
na anlise das instituies polticas de cada pas. So elas que estabelecem diferentes regras do jogo para polticos e para grupos
de interesse, buscando aprovar ou bloquear planos de ao. Regras de jure que compem o desenho institucional determinam
procedimentos que facilitam ou impedem a traduo do poder poltico em polticas concretas. Regras de fato que se originam nos
resultados eleitorais e nos sistemas partidrios alteram a maneira pela qual essas instituies formais funcionam na prtica. O
conjunto dessas normas institucionais determina lgicas distintas de tomada de deciso, que definem os parmetros da ao do
governo e da influncia dos grupos de interesse.
Explicaes alternativas
Uma das principais explicaes da poltica de sade est na teoria do poder da profisso. Por alcanarem o monoplio
do exerccio da medicina, os mdicos so considerados capazes de definir os limites da poltica de sade e de determinar as
condies de suas atividades nos programas governamentais. Afinal, os mdicos so os nicos especialistas qualificados para
avaliar os efeitos desses programas pblicos sobre as condies de sade da populao. Alm disso, os programas dependem da
colaborao dos mdicos, pois no tm sentido algum sem que os mdicos concordem em tratar dos pacientes cobertos pelo
sistema. Como ltimo recurso poltico, os mdicos deveriam, pelo menos em tese, ser capazes de bloquear a adoo de projetos
de poltica de sade de que discordem pela convocao de uma greve da categoria. (1)
O poder da classe mdica no explica, porm, as diferenas empiricamente observadas na sua influncia sobre as
decises legislativas na Frana, na Sua e na Sucia. A primeira razo que, como demonstram os estudos de caso a seguir, as
opinies dos mdicos sobre o seguro social de sade e o controle dos preos das consultas eram praticamente idnticas: mdicos
suos, franceses e suecos, todos se opunham s propostas de reformas. Mais precisamente, a elite dos mdicos particulares
nesses pases via na expanso da interveno do governo na rea de sade uma ameaa sua autonomia econmica. Para ela, a
liberdade econmica era uma pr-condio ao livre exerccio de sua profisso; os mdicos desejavam preservar seu status de
profissionais liberais e evitar. uma dependncia financeira total d governo. Mas sua capacidade de fazer os polticos aceitarem
essas opinies era radicalmente distinta.
A segunda razo que os recursos disponveis para esses mdicos no explicam os diferentes graus de sucesso obtido no
bloqueio das propostas de socializao da medicina. Embora o processo de profissionalizao na Sucia, na Frana e na Sua
tenha seguindo trajetrias distintas, j no incio do sculo XX existia, nos trs pases, um monoplio legal da prtica mdica. (2)
Na verdade, a Sucia e a Frana tinham formas de controle sobre o nmero de mdicos mais rgidas do que a Sua; portanto, do
ponto de vista da escassez, a profisso ocupava uma posio mais vantajosa na Sucia do que nos demais casos, contando com
89 mdicos para cada 100 mil habitantes em 1959, contra os 107 na Frana e os 141 na Sua (Tabela1).(3) Entretanto, se os
mdicos suecos eram mais escassos, no eram eles os mais influentes, e sim os suos.
Do ponto de vista da organizao, a profisso mdica na Frana devia ser a mais fraca. As estimativas mais otimistas
afirmam que entre 40 e 60 por cento da categoria participava de sindicatos, em comparao com mais de 90 por cento na Sucia
e na Sua. Alm disso, os mdicos suecos e suos estavam organizados em sindicatos nicos, enquanto no caso dos franceses
havia uma competio entre organizaes separadas por divergncias polticas. (4) Mais uma vez, porm, no eram os mdicos
franceses que tinham menor xito na esfera poltica, e sim os suecos. Por fim, no que diz respeito s greves, os estudos de caso
mostram que as vitrias das organizaes mdicas nunca estiveram associadas a greves. Entidades mdicas politicamente muito
influentes no precisavam recorrer a greves. Em suma, o monoplio mdico, a escassez de mercado, as greves e a fora das
organizaes no explicam as diferenas de poder da categoria mdica entre esses trs pases para defender sua autonomia
econmica contra a interveno do governo. Ao contrrio, as posies estratgicas decorrentes do desenho das instituies
polticas que explicam a medida em que os mdicos conseguiram vetar projetos de poltica de sade.(5)

Outra possvel interpretao acentuaria as demandas polticas de programas de seguro social manifestas principalmente
por sindicatos e partidos de esquerda. H diferenas tanto no grau de sindicalizao quanto na votao dos partidos socialistas

nos trs pases. Mas essas diferenas no se coadunam nem com as medidas adotadas nem com o processo poltico desses pases.
Como se pode ver na Tabela 2, a taxa de sindicalizao dos operrios e demais trabalhadores suecos era maior do que a dos
franceses ou suos. Estes ltimos, por sua vez, eram mais sindicalizados do que os franceses. Mas, por razes ligadas
organizao das instituies polticas na Sua, seus sindicatos eram menos efetivos do que os franceses na reivindicao de
reformas na rea de sade. Assim, se o grau de sindicalizao poderia explicar a maior intensidade das presses exercidas sobre
o governo sueco para a adoo de amplos programas pblicos de sade, o mesmo fato no explica a diferena entre os resultados
alcanados na Frana e na Sua. Alm disso, o fator de sindicalizao no interfere na luta poltica em defesa do seguro social
de maneira compatvel com a tese do poder da classe operria. Os trs governos pareciam dispostos a aprovar programas
nacionais de sade, o que sugere que, nos trs pases, a presso manifestada pelos resultados eleitorais era suficiente para
introduzir a questo da sade na agenda poltica. A diferena entre os trs casos no dependia da fora das presses iniciais, mas
da maneira pela qual essas presses repercutiram sobre os polticos durante o prprio processo legislativo.
A poltica partidria parece se prestar a uma explicao mais convincente. A soma dos votos dos partidos socialista e
comunista , de fato, compatvel com a natureza das solues adotadas. Mas as informaes sobre os debates efetivamente
travados no confirmam essa hiptese. Se a votao parlamentar e as lealdades polticas estruturaram o processo decisrio, um
modelo simples de filiao partidria no capta a textura e a substncia dos conflitos. A poltica de sade no se limitou a um
confronto entre os partidos de esquerda, de um lado, e os de centro e direita, de outro. O Partido Social Democrata Sueco no
venceu os partidos burgueses por votos. Todos os partidos suecos concordaram com o seguro nacional de sade e as primeiras
providncias nessa direo foram tomadas pelos liberais. Os comunistas e socialistas franceses no se aliaram contra os gaullistas
e catlicos de esquerda; as iniciativas para criar o seguro de sade francs foram impostas por De Gaulle como um ato de
vontade do Executivo. Os social-democratas suos no foram derrotados pelos democratas radicais e conservadores catlicos; ao
contrrio, uma coalizo favorvel ao sistema de sade, composta pelos trs partidos, foi derrotada por um referendo popular. A
verdade que todos os partidos polticos estavam interessados em programas de seguro social de sade e algumas das iniciativas
mais importantes saram de partidos no-socialistas. A dinmica institucional especfica dos trs sistemas polticos em questo
determinou at que ponto o Poder Executivo teve condies de pr em prtica as reformas. Esses mecanismos institucionais e
no o nmero de votos da esquerda que definiram os limites do que era politicamente vivel em cada um dos pases.
Uma terceira interpretao do processo de aprovao de programas sociais tem como foco o Estado. Costuma-se afirmar
que tanto os atores ligados ao Estado como os burocratas quanto as prprias instituies do governo moldam de tal maneira o
desenrolar das disputas em torno de polticas setoriais que acaba se tornando impossvel reconhec-las mais tarde como produto
das demandas dos vrios grupos sociais. Essa linha de interpretao geralmente acentua de modo diverso o papel dos servidores
pblicos, a capacidade administrativa do Estado, a herana de polticas anteriores, as estruturas estatais e os temas mais clssicos
do Estado, como o interesse nacional e a legitimidade poltica. Quando aplicada de modo esttico, essa abordagem no consegue,
porm, explicar as mudanas na legislao. As polticas de sade na Frana, na Sucia e na Sua tiveram os mesmos pontos de
partida, mas tomaram rumos distintos quando foram introduzidas novas leis. A herana de polticas anteriores ou a dependncia
de cursos de ao j iniciados no explica tal divisor de guas. Tampouco pode a capacidade do Estado explicar as solues para
a rea da sade. A Sua tem uma organizao federal, porm o federalismo no foi obstculo a um programa nacional de seguro
de sade. A Frana tem um Estado centralizado, mas durante muitos anos foi politicamente impossvel regulamentar o exerccio
da profisso de mdico. De resto, a no ser que as estruturas do Estado mudem toda vez que novas polticas forem apresentadas,
difcil entender por que as estruturas administrativas ou a capacidade do Estado ora limitam, ora ampliam o campo das
decises.

A anlise institucional desenvolvida neste ensaio salienta a importncia do Poder Executivo na formulao de polticas.
fato que as razes para cogitar de uma legislao nacional na rea da sade estiveram associadas s questes de controle poltico
do governo. Mas para que se torne possvel compreender os fatores que facilitaram ou impediram os governos de sancionar seus
projetos legislativos preciso levar em conta as maneiras pelas quais as instituies polticas funcionaram como mediadoras de
batalhas polticas especficas. No existe um vnculo direto entre um dado conjunto de instituies polticas e o resultado de uma
dada poltica pblica. As instituies no permitem prever as solues resultantes de disputas em torno de polticas. Mas, ao
definirem as regras do jogo, elas realmente criam condies que permitem predizer a maneira pela qual esses conflitos devero
se desenrolar.
As regras do jogo
Para explicar as diferenas na capacidade de os grupos de interesse conseguirem obter resultados polticos favorveis e as
diferenas na capacidade de os governos aprovarem suas .propostas legislativas, este ensaio analisa a dinmica institucional do
processo de tomada de deciso poltica. Adoto uma perspectiva formal das instituies, que enfatiza as regras constitucionais e os
resultados eleitorais, para mostrar por que o processo decisrio segue determinados padres tpicos em diferentes sistemas
polticos. As decises polticas no so atos singulares tomados em determinado momento do tempo; ao contrrio, so o
resultado final de uma seqncia de decises tomadas por diferentes atores situados em distintas posies institucionais. Em
termos mais simples, isso significa dizer que a aprovao de uma lei exige que tenha havido uma sucesso de votos afirmativos
em todas as instncias de deciso (decision points). Se examinarmos a estrutura formal dessas instncias, assim como as
vinculaes partidrias daqueles que decidem em cada uma dessas posies, poderemos entender a lgica do processo de tomada
de deciso.
As decises polticas requerem um acordo em vrios pontos ao longo de uma cadeia de decises tomadas por
representantes em diferentes arenas polticas. A sorte de uma proposta legislativa, como a que se refere a um sistema nacional de
seguro de sade, depende do nmero e da localizao de oportunidades de veto distribudas ao. longo dessa cadeia. Se os
polticos que ocupam o Executivo querem aprovar um novo programa de ao, eles tm de ser capazes de reunir votos favorveis
em todas as instncias de deciso dessa cadeia. Inversamente, a capacidade dos grupos de interesse de influir nas decises
depende de sua capacidade de ameaar a aprovao da lei e, portanto, de persuadir os representantes que votam contra a lei a
bloquear sua aprovao. Mas a probabilidade de um veto no aleatria. Podem ser previstos vetos a partir da composio
partidria dessas diferentes arenas polticas e das regras de transferncia do processo decisrio de uma arena para a outra. Os
dispositivos constitucionais criam oportunidades de veto, estabelecendo regras de procedimento que determinam a diviso do
poder entre os representantes eleitos. As regras formais, como a separao entre os poderes Executivo e Legislativo, ou a diviso

da legislatura em duas cmaras, estabelecem a quantidade de instncias de deciso necessria para. a aprovao de uma lei e, por
conseguinte, o nmero e a localizao de potenciais vetos. Alm disso, as oportunidades de veto so influenciadas pelos
resultados eleitorais e pelas caractersticas do sistema partidrio que, por sua vez, afetam a distribuio dos representantes dos
partidos nas diferentes arenas polticas; o poder poltico depende de votos, mas dos votos na maneira pela qual esto distribudos
em sistemas polticos organizados de modo distinto. Portanto, a essncia de um sistema poltico a maneira pela qual as
instituies polticas repartem os votos entre diferentes jurisdies, em combinao com a distribuio partidria desses votos.
Esses fatores polticos e institucionais do origem a lgicas complexas de tomada de deciso, que criam diferentes oportunidades
e limites para a ao, tanto dos lderes polticos quanto dos grupos de interesse.
A literatura que trata da escolha racional fornece algumas indicaes importantes para a compreenso das lgicas do
processo decisrio. Segundo essas teorias, a regra majoritria no suficiente para alcanar acordos polticos. Dadas as diversas
dimenses das preferncias polticas, uma maioria de votos a favor de uma determinada poltica sempre pode ser confrontada por
outras maiorias. Certos mecanismos institucionais pem fim a esse movimento cclico das preferncias, impondo barreiras
escolha ilimitada e, portanto, permitindo que sejam tomadas decises de carter obrigatrio. Em outras palavras, a situao
normal da poltica no o consenso, mas uma diversidade de preferncias. As regras institucionais resolvem conflitos porque
limitam as instncias de deciso em que podem ser examinadas propostas alternativas. assim que elas forjam o consenso.
Estudos americanos sobre instituies tm fornecido alguns exemplos da maneira pela qual os mecanismos institucionais
conduzem a resultados estveis por meio da limitao do leque de escolhas. O poder de veto permite ao Executivo bloquear
propostas do Legislativo, mantendo assim o status quo. Da mesma maneira, a tradio histrica de diviso do Poder Legislativo
em duas cmaras, com tamanho e qualificaes diferentes do eleitorado, criou uma cmara alta cujos membros recebem a
incumbncia de exercer uma influncia moderadora por conta do direito de rejeitar propostas provenientes da cmara baixa. As
comisses parlamentares, cujos membros devem compartilhar certas preferncias comuns, tm a faculdade de propor mudanas e
aprov-las, porque tm o poder de vetar propostas alternativas provenientes do plenrio. Mecanismos institucionais desse tipo
garantem a estabilidade das decises polticas e dos arranjos institucionais, porque permitem a um ncleo de representantes
polticos vetar propostas legislativas.(6)
Quando nos voltamos, porm, para o caso europeu, torna-se necessrio introduzir algumas alteraes nos pressupostos da
anlise institucional. Se os estudos americanos muitas vezes partem do suposto de que o Executivo funciona como um freio s
mudanas e os legisladores ou os eleitores esto dispostos a promover as mudanas, nos casos europeus examinados neste ensaio
o Executivo estava disposto a fazer as mudanas, enquanto os vetos surgiam nas arenas subseqentes. Uma segunda diferena em
relao aos estudos americanos est na importncia dos partidos polticos e da disciplina partidria na reduo do leque de
escolhas, por obrigarem os representantes a seguir uma linha partidria particular. Em terceiro lugar, algumas instncias de veto
(veto points) foram criadas pela concentrao de polticos com interesses especficos em determinada arena poltica tal como
uma comisso parlamentar, ou uma cmara alta. De igual importncia para os casos europeus foram as instncias de veto que
surgiram em lugares nos quais as maiorias no eram limitadas e em que possvel observar o movimento cclico das
preferncias de que fala a teoria da escolha racional. Tanto as instncias clssicas de veto quanto estes ltimos focos de incerteza
representaram oportunidades decisivas para a ao dos grupos de interesse.
Este ensaio no focaliza um mecanismo institucional em particular, mas examina os sistemas polticos em ao durante o
processo de tomada de deciso, ressaltando a relevncia dos diferentes mecanismos para os resultados obtidos em cada caso.
possvel compreender os sistemas polticoseos mecanismos especficos que deles se originam pelo exame detalhado dos efeitos
das normas constitucionais e dos resultados eleitorais.
O Quadro 1 ilustra o impacto das normas constitucionais e dos resultados eleitorais sobre a tomada de decises polticas.
A possibilidade de um governo pr em prtica uma poltica depende de sua capacidade de ao unilateral isto , da
probabilidade de que a deciso do Executivo venha a ser confirmada em outras instncias de deciso. Se a Constituio prev a
independncia do Executivo em relao ao Parlamento ou seja, quando suas decises no necessitam da aprovao deste ltimo
isso significa que o Executivo pode iniciar aes sem se preocupar com a opinio do Parlamento. Nesse caso, a deciso do
Executivo terminativa e o Parlamento no tem poder de veto.
Mas se a Constituio exige aprovao parlamentar, o processo decisrio se desloca para o Parlamento. Nesse caso, a
composio partidria e a disciplina dos partidos tm muita importncia. Se o governo desfruta de uma maioria parlamentar
estvel e existe uma disciplina partidria, a probabilidade de que uma deciso do governo seja derrubada pelo Parlamento
extremamente baixa. Nessas circunstncias, no se espera que a maioria dos parlamentares (parlamentares que pertencem ao
mesmo partido poltico que controla o Executivo) se recuse a seguir a deciso do governo. Dessa maneira, embora haja uma
exigncia formal de ratificao por parte do Legislativo, a composio partidria do Parlamento leva a uma aprovao automtica
da lei; a arena executiva continua sendo a instncia efetiva das decises.
Se, no entanto, o governo no conta com o apoio de uma maioria parlamentar estvel, ou se a regra da disciplina

partidria no impe aos congressistas votar com seus companheiros de partido no governo, h uma boa chance de que os
membros do Parlamento rejeitem as decises do Executivo. Nessa situao, pode-se esperar significativas mudanas no rumo das
polticas adotadas e at mesmo a rejeio das propostas; o Parlamento passaria a ser uma instncia de veto.

Fatores semelhantes governam as relaes entre a arena parlamentar e a arena eleitoral. Na maioria dos sistemas polticos,
as decises parlamentares so a ltima etapa da aprovao de leis. Mas quando existe a possibilidade de chamar um referendo
popular para opinar sobre decises legislativas, essa regra constitucional permite ao eleitorado derrubar decises tomadas no
mbito do Parlamento. Neste caso, a arena eleitoral se torna a instncia efetiva de veto. Ou ento, quando h mudanas eleitorais
ou proximidade de eleies e os polticos esto particularmente sensveis s reaes do pblico, a arena eleitoral pode se tornar a
instncia decisria de facto.
Em suma, as normas constitucionais e os resultados eleitorais criam diferentes limitaes capacidade do governo de
implantar novas polticas. Esses obstculos polticos e institucionais orientam o processo decisrio por caminhos diferentes, em
diferentes sistemas polticos. As oportunidades de veto que determinam se a instncia efetiva de deciso ser a arena executiva,
a arena parlamentar, ou ainda a arena eleitoral. Os mecanismos especficos de veto determinam com preciso que polticos ou
eleitores tm o poder de ratificar ou rejeitar as polticas propostas. Como j foi dito, as posies de veto no so entidades
fsicas, mas pontos de incerteza estratgica, decorrentes da prpria lgica do processo decisrio. At mesmo uma pequena
mudana nas normas constitucionais ou nos resultados eleitorais pode provocar mudanas na localizao das posies de veto e
em sua importncia estratgica. Assim, as normas constitucionais formais e os resultados eleitorais determinam o contexto em
que se d a formulao das polticas. a que se abre o espao para a influncia dos grupos de interesse.
O poder dos grupos de interesse no uma propriedade desses grupos que resulte do nmero de membros, do dinheiro
que recolhem ou dos contatos que mantm com polticos. Embora se tenha procurado entender a influncia dos grupos de
interesse em funo de sua posio econmica ou social, ou ainda de seus recursos organizacionais, fatores prprios e exclusivos
desses grupos so insuficientes para explicar sua influncia. A influncia poltica abrange a relao desses grupos com o sistema
poltico e, portanto, no pode ser compreendida sem uma anlise da receptividade das instituies s presses polticas. Mostro
adiante que a reao dos polticos aos grupos de interesse no depende das origens sociais ou das fraquezas pessoais desses
representantes. Em vez disso, h certos mecanismos institucionais especficos que estruturam o processo decisrio em dado
sistema poltico e, assim fazendo, proporcionam a esses grupos oportunidades distintas de influenciar as decises polticas.
Dependendo da lgica do processo decisrio, h diferentes estratgias polticas disponveis para esses grupos de interesse e
diferentes grupos so privilegiados pelas instituies polticas em cada pas.
As prximas sees mostram de que maneira os fatores polticos acima mencionados influenciaram a formulao de uma

poltica de sade na Frana, na Sua e na Sucia. A despeito das diferenas na composio partidria, os governos dos trs
pases estavam dispostos a sancionar um sistema pblico de seguro de sade e a limitar a autonomia econmica da classe
mdica. A legislao instituindo o seguro nacional de sade foi preparada pela burocracia do governo, aps consulta a
representantes dos grupos de interesse e dos partidos polticos. A diferena essencial entre os trs casos decorreu da capacidade
de cada governo obter ratificao de suas propostas nas arenas subseqentes.
Na Sucia, o Executivo contava com o fato de que o Parlamento habitualmente confirmava suas decises. Esse padro de
predominncia do Executivo foi fruto das instituies criadas para manter e sustentar o poder da monarquia e do Partido
Conservador, no perodo de transio para a democracia. O sistema de representao proporcional e a eleio indireta da primeira
Cmara ajudaram os social-democratas a obter maiorias parlamentares estveis. Contando com a garantia de maioria no
Parlamento, o Executivo tinha suas decises automaticamente ratificadas nas votaes. Essa combinao particular entre a
configurao institucional e as vitrias eleitorais efetivamente restringia o processo decisrio arena executiva. Nessas
circunstncias, os mdicos suecos estavam numa posio poltica desfavorvel. Na arena executiva, suas opinies tinham menos
influncia do que as dos principais grupos ligados produo proprietrios e sindicatos; e, contrariamente ao que se passou na
Frana e na Sua, os mdicos suecos no tinham como recorrer a outras instncias de veto para anular o consenso obtido na
esfera do Executivo.
Na Frana, o Parlamento da Quarta Repblica proporcionou aos grupos de interesse oportunidades inesperadas de exercer
influncia. Coalizes parlamentares instveis e a falta de disciplina partidria impediram o governo de aprovar leis. As propostas
do Executivo no eram apoiadas pela votao parlamentar; ao contrrio, eram quase sempre contrapostas por outras maiorias. Em
conseqncia disso, o Parlamento se tornou um ponto de estrangulamento no processo poltico francs e a verdadeira instncia de
deciso. Essa estrutura decisria singular deu oportunidade para a influncia de grupos de interesse franceses. Os mdicos
aproveitaram seus contatos parlamentares para exigir concesses; como um grupo que geralmente estava mais interessado em
impedir a legislao do que em v-la aprovada, os mdicos foram inadvertidamente beneficiados pela dificuldade de o
parlamentarismo francs obter a aprovao de uma lei. As mesmas caractersticas do sistema poltico beneficiaram alguns grupos
de interesse e prejudicaram outros. Grupos de interesse importantes para os integrantes das coalizes governamentais, como os
pequenos empresrios e os catlicos, obtiveram vantagens legais, enquanto grupos ligados a partidos que no participavam da
coalizo no poder, como os sindicatos comunistas, tiveram pouca influncia. Somente quando o Executivo se valeu de uma
mudana na Constituio para evitar o poder de veto do Parlamento que a legislao de sade pde ser aprovada no pas.
Na Sua, o direito constitucional de o eleitorado contestar uma legislao por meio do referendo popular empurrou o
processo decisrio para o mbito eleitoral. Nessa arena, a instabilidade da regra majoritria representou um fator de dissuaso
para propostas de mudana de polticas, j que os plebiscitos na maioria das vezes se pronunciavam pelo no, em vez do sim.
Por essa razo, o referendo era visto como uma ameaa legislao. Esse fato abriu uma oportunidade estratgica para grupos de
interesse como o dos mdicos suos, que descobriram a utilidade de usar a ameaa do referendo como arma para obter
concesses dos legisladores. Na Sua os mdicos nunca recorreram greve; eles simplesmente ameaavam bloquear a
legislao, convocando um plebiscito. Da mesma maneira, outros grupos, como o dos profissionais quiroprticos, recorreram a
tal mtodo para ganhar concesses. Os sindicatos, ao contrrio, eram prejudicados por esse mecanismo. Para os grupos
interessados em promover reformas, o instrumento do referendo podia proporcionar apenas vitrias de Pirro.
Em cada um dos casos nacionais analisados, as normas institucionais estabeleceram uma lgica distinta de processo
decisrio, que fixou os parmetros, tanto para o poder do Executivo quanto para a influncia dos grupos de interesse. Portanto, as
instituies que determinaram o ponto em que se encontraria o equilbrio entre as demandas dos vrios grupos de interesse e os
objetivos programticos do Executivo. Este ensaio no afirma que as instituies selecionam ou incentivam determinadas idias
ou propostas polticas, nem que elas modificam a percepo subjetiva dos atores polticos sobre seus interesses. Isso no quer
dizer que as instituies eventualmente no possam ter tais conseqncias; mas a escolha de exemplos em que tanto a concepo
das polticas quanto as idias dos legisladores e dos grupos de interesse so semelhantes permite manter constantes esses fatores.
Este estudo ressalta o impacto das instituies polticas sobre a capacidade de cada um desses atores ser bem-sucedido em
conflitos em torno de prticas polticas. Propiciando diferentes oportunidades de vetar uma legislao, as instituies modificam
o peso relativo dos atores, assim como as estratgias mais oportunas para defender interesses semelhantes. Na Sucia, o
Executivo tinha a faculdade de sancionar leis sem ser ameaado pelo veto das arenas parlamentar e eleitoral; a inexistncia de
um bloco organizado de oposio restringia o processo decisrio ao mbito do Executivo. Na Frana, maiorias parlamentares
instveis deslocaram a tomada de deciso para a arena parlamentar. Na Sua, o processo decisrio foi levado para a arena
eleitoral. As regras do jogo definiram lgicas polticas distintas, que constituram trs padres de comportamento poltico e
resultaram em diferentes polticas pblicas.
Trs estudos de caso
O governo parlamentar direto

Durante a Quarta Repblica francesa, os mdicos e outros grupos de interesse conseguiram obter concesses do Poder
Legislativo. Vrias razes explicam por que o Parlamento francs constitua uma instncia de veto. A Constituio da Quarta
Repblica, tal como a da Terceira Repblica, se baseava no princpio do poder parlamentar direto. O governo era dependente do
Parlamento, porque era constitudo por coalizes parlamentares e, mais do que isso, no podia agir sem aprovao do
Parlamento. Na realidade, a fraqueza do sistema no decorria tanto dessas regras constitucionais quanto do fato de que o sistema
eleitoral e. a prtica partidria no produziam maiorias parlamentares estveis. No fosse por isso, o governo teria tido autoridade
irrestrita para tomar decises. Mas a fragmentao do sistema partidrio e a ausncia de disciplina interna dos partidos tornavam
extremamente difcil formar e manter as maiorias parlamentares necessrias. Alm disso, a falta de integrao entre as maiorias
parlamentares e as alianas eleitorais (devido votao em dois turnos, que sustentava os pequenos partidos e dificultava a
formao de maiorias) faziam com que o resultado de uma eleio isolada pudesse servir de base para uma ampla variedade de
coalizes parlamentares, aumentando ainda mais o espao para a manobra parlamentar. Assim, embora na concepo ideal de um
sistema parlamentarista as eleies determinem a distribuio de cadeiras no Parlamento, e essa distribuio seja usada ento
como base para formar o Executivo, na Frana as trs arenas polticas eleitoral, parlamentar e executiva estavam
desarticuladas.(7) No havia praticamente restrio alguma. ao tipo de aliana que podia ser formada ou s propostas de polticas
que podiam ser examinadas. Os partidos tinham ampla liberdade para mudar de opinio, o que freqentemente acontecia, pois a
instabilidade eleitoral favorecia o emprego de manobras oportunistas para atrair eleitores. A conseqncia disso era que qualquer
partido ou grupo insatisfeito com uma deciso do governo podia alimentar esperanas de obter um resultado diferente na arena
parlamentar. Alm do mais, dada a instabilidade das coalizes governantes, uma nova discusso no Parlamento podia no s
levar a uma modificao da poltica quanto causar a queda do governo. Essa instabilidade tornava o governo muito vulnervel
aos membros dos partidos especialmente os que controlavam os votos indisciplinados no processo de formao ou
desarticulao de uma coalizo de governo ou aos grupos de interesse que se diziam ligados a esses parlamentares. Em tal
quadro de coalizes instveis e fraca disciplina partidria, onde a qualquer momento uma maioria podia ser desfeita ou uma nova
aliana se formar, o rompimento de coalizes se tornou o foco do jogo poltico.
Esse potencial para provocar o rompimento da coalizo governante que explica a influncia dos grupos de interesse na
Quarta Repblica francesa. Os grupos de interesse encaminhavam suas demandas a membros individuais do Parlamento,
principalmente durante a fase de exame de propostas nas comisses e durante campanhas eleitorais locais, quando os candidatos
eram instados a declarar seu apoio a grupos especficos da regio (Ehrmann, 1976, pp. 194 e 196-7). O xito das presses
dependia mais do acesso s pessoas que ocupavam posies cruciais no interior das coalizes do que da construo de
organizaes centralizadas e com grande nmero de participantes. Esse contexto estratgico alterava a probabilidade de um
determinado grupo de interesse vetar uma proposta de legislao. Por conseguinte, os grupos de interesse mais importantes para
os parlamentares em posio de crtica s coalizes no poder no tinham motivo algum para cooperar. Os mdicos, por exemplo,
estavam muito sobre-representados no Parlamento; espalhada entre os vrios partidos necessrios para a formao de coalizes
de governo, a classe desfrutava de privilgios decorrentes do voto indisciplinado. Durante a Quarta Repblica, os mdicos
constituam 10,5 por cento dos radicais, 6,9 por cento dos membros do partido catlico de esquerda (o MRP) e 6,5 por cento dos
integrantes do Partido Socialista (o SFIO; ver Tabela 1 e tambm Birnbaum, 1977, pp. 50 e 71). A barganha poltica realizada em
termos pessoais, sem a proteo da disciplina partidria, s contribuiu para aumentar essa influncia. Outros grupos de interesse,
como o dos agricultores e dos pequenos empresrios, e grupos especiais, como o dos produtores de vinho, gozavam de poder no
Parlamento de modo desproporcional ao nmero de eleitores representado por seus afiliados. Dispondo do poder de obstruir a
ao parlamentar, numa situao em que os partidos estavam sempre cata de novos eleitores, esses grupos estavam no s
capacitados para formular demandas quanto para intensific-las quando quisessem.
Em algumas circunstncias constitucionais excepcionais, porm, esse impasse foi quebrado pela ao direta do Poder
Executivo. Protees constitucionais especficas ao perodo da Liberao e Quinta Repblica impediram a modificao de
decises do Executivo pelo Legislativo. Quando os integrantes do Parlamento no puderam mais atropelar as decises do
Executivo, a instabilidade da maioria parlamentar deixou de importar, a instncia de veto se tornou irrelevante. O locus da
deciso se deslocou do Parlamento para o Executivo, trazendo uma correspondente mudana na dinmica da formulao de
polticas. Os grupos que eram pouco pressionados a negociar quando podiam ameaar retirar apoio parlamentar do governo
foram subitamente excludos das decises do Executivo.
O sistema francs de seguro social de sade foi implantado exatamente numa dessas circunstncias excepcionais. O
Executivo tinha o poder de legislar diretamente, por ordinance, o Parlamento exercia uma funo apenas consultiva e, alm do
mais, sua esmagadora maioria se compunha de representantes da coalizo da resistncia. As ordinances da Previdncia Social,
elaboradas sobre o modelo do programa econmico e social preparado pelo Conseil National de la Rsistance, na primavera de
1944, foram promulgadas diretamente pelo Executivo em 4 e 9 de outubro de 1945. Apesar dos protestos dos empregadores e
dos agentes de seguro sade at ento existentes (as antigas sociedades de socorro mtuo e as companhias de seguro privado), o
governo utilizou a via direta para iniciar um sistema de previdncia social universal que dava cobertura a todos os assalariados
na doena, na velhice e nos acidentes de trabalho. O plano previa a organizao de um fundo nico de financiamento da poltica

social, chamado de caisse unique, que deveria, ao final, dar cobertura a todos os cidados franceses em todo tipo de risco. Essa
legislao estendia o seguro social maioria da populao trabalhadora e introduzia um grande aperfeioamento nos benefcios.
Em evidente manobra eleitoral, o governo aproveitou a oportunidade de apresentar sua proposta de legislao dias antes da data
marcada para as primeiras eleies parlamentares e para o referendo que deveria ratificara Constituio (Laroque, 1971).
Mas o privilgio do Poder Executivo no durou muito. Desde o incio, a necessidade de fazer concesses ao eleitorado da
coalizo da Liberao enfraqueceu o esquema do governo. Com o retorno democracia parlamentar, a competio partidria se
acirrou, dando margem a um ataque cerrado dos interesses particularistas. Os mdicos criticaram o plano de seguro social de
sade e impediram que o governo regulamentasse o preo dos seus servios, insistindo na alternativa da negociao local direta
entre os fundos de gesto do seguro social e as associaes mdicas. O Sindicato Catlico e o partido catlico de esquerda
(MRP) obrigaram o governo a excluir o auxlio-famlia do modelo geral de previdncia social e a estabelecer eleies livres para
os fundos de gesto. (Eleies livres elevariam o nmero de representantes catlicos em detrimento da CGT, de orientao
comunista.) Os empregados white collar e os autnomos protestaram contra sua incluso no mesmo sistema previdencirio dos
operrios, colocando um ponto final no movimento a favor de uma cobertura universal por um sistema unificado (Henry C.
Galant, 1955). A ausncia de uma coalizo parlamentar forte abriu espao para essa ttica de troca de favores entre os grupos de
interesse.
Essas concesses a interesses especiais criaram problemas para o sistema francs de seguro social de sade durante os
vinte anos seguintes. A prtica de negociaes para regulamentar as consultas mdicas no funcionou; a abundncia de esquemas
especiais enfraqueceu a administrao da Previdncia e a concorrncia entre os diversos sindicatos transformou as eleies para
os cargos administrativos do sistema previdencirio em arenas de competio poltica, que dificultaram a formao de uma
gesto unificada do seguro social.
Embora as consultas mdicas devessem ser reguladas por negociaes entre as associaes mdicas locais e os fundos
locais de seguro de sade, as associaes se recusaram a negociar. Os mdicos que trabalhavam no meio rural estavam, em
princpio, dispostos a negociar; afinal, seus pacientes no tinham condies de pagar os preos cobrados pelos especialistas das
grandes cidades. Mas a elite urbana fez presso sobre a diretoria da associao mdica para no negociar. O resultado foi que os
clientes no receberam o reembolso total das despesas mdicas. Os fundos de gesto reagiram, procurando fixar uma legislao a
esse respeito. Mas a elite dos mdicos estava bem posicionada para obstruir a iniciativa parlamentar. Contatos pessoais entre a
organizao central dos fundos de seguridade (FNOSS) e os setores do Parlamento resultaram em muitos projetos de lei; mas
nenhum partido se arriscou a enfrentar a oposio dos mdicos apresentando formalmente projetos Assemblia.(8) Nessa
situao de instabilidade das coalizes de governo, um slido bloco de deputados, espalhado pelos vrios partidos que
geralmente integravam o governo, ocupava uma posio central e decisiva. As iniciativas da Quarta Repblica foram tambm
bloqueadas na questo da reforma do sistema hospitalar. Propostas de melhoria da eficincia da administrao hospitalar foram
levadas Assemblia Nacional nos anos de 1954 e 1957. Os hospitais deveriam ser desvinculados do controle poltico dos
prefeitos e das assemblias locais; em seu lugar, deveria ser reforado o papel de administradores profissionais e pessoas de
prestgio. Os estudos concluram que, em prol da eficincia, os mdicos no deveriam dividir seu tempo entre vrias atividades,
incluindo a clnica particular e os hospitais pblicos, mas deveriam permanecer em tempo integral nos hospitais (Imbert, 1958,
pp. 496-505). Mas, assim como aconteceu no caso do preo das consultas, o impasse parlamentar impedia qualquer ao.
Com a emergncia da Quinta Repblica, porm, as regras do jogo sofreram uma modificao radical. Durante a vigncia
da Constituio de 1958, o Executivo foi efetivamente libertado do Parlamento. A eleio direta para presidente, a possibilidade
de legislar por decreto sem necessidade de aprovao do Parlamento e uma rgida separao entre os ministros e a Assemblia
criaram um Executivo independente, livre do desgaste provocado pela falta de maiorias estveis no Parlamento. Quanto poltica
de sade, as providncias mais importantes foram as que permitiam ao governo impor uma legislao sem necessidade de
ratificao parlamentar. Esse fato transformou a lgica da formulao de polticas na Frana.
Dois anos depois de sua posse, o governo De Gaulle deu incio a reformas que reorganizaram completamente o sistema
hospitalar e tornaram obrigatrio um novo mtodo de controle dos preos das consultas mdicas. Todas as reformas foram
criadas por decreto ou ordinance, sem debate parlamentar de nenhum tipo. A primeira dessas mudanas, a Reforma Debr,
determinava o trabalho assalariado e de tempo integral nos servios de atendimento hospitalar. Como medida de transio,
permitia-se aos mdicos atender um nmero limitado de clientes particulares dentro dos hospitais pblicos, uma prtica que
deveria ser gradualmente extinta (James, 1969). Os preos das consultas deveriam ser regulados diretamente pelo governo. Para
pressionar as associaes mdicas a negociar tabelas oficiais de consultas, os mdicos passaram a poder assinar contratos
individuais com os fundos. Os clientes dos mdicos que concordassem com esses contratos receberiam reembolsos melhores do
que os dos que se recusassem a assinar. Desde 1928, os fundos de seguro de sade vinham solicitando a adoo de contratos
desse tipo, mas seus pedidos foram sistematicamente bloqueados pela Associao Mdica Francesa. Atribuindo aos mdicos a
deciso de assinar ou no os contratos, o governo quebrou o controle da Associao e inseriu um elemento de competio para
respaldar o novo modelo institucional de assistncia mdica. Por outro lado, os ministros do Trabalho, da Sade e da Fazenda

deveriam definir um teto de preo de consultas aplicvel no caso de no se chegar a um acordo sobre tabelas.
A Associao Mdica Francesa protestou contra a poltica de "fato consumado" do governo e denunciou que, em
conseqncia dos decretos, "a remunerao dos mdicos passar a ser um assunto de Estado e, ao mesmo tempo, a medicina
deixar de ser, na nossa opinio, uma profisso liberal, porque perder definitivamente sua autonomia econmica". (9) Os
mdicos franceses lutaram em vo contra essas medidas, nos tribunais, naAssemblia e no mercado de servios de sade. O
Conselho Constitucional apoiou e manteve a Reforma Debr em deciso datada de janeiro de 1960. No mbito do Legislativo, a
maioria absoluta dos senadores (155 senadores integrantes da ala dos independentes, da democracia de esquerda, dos
camponeses, ou sem filiao partidria, alm dos trs ministros da Sade anteriores) e a maioria absoluta da Assemblia
Nacional (241 deputados, incluindo cerca de metade dos gaullistas da UNR) apresentaram propostas de novas leis para regular
as relaes entre a classe mdica e os fundos de gesto da previdncia.(10) Mas o governo, agora liberado dos controles do
Parlamento, se manteve firme e se recusou a rever os decretos.
A alternativa de buscar refgio na arena competitiva do mercado se mostrou igualmente v. Pressionada pelo Sindicato
dos Mdicos do Sena, a Associao Mdica Francesa convocou uma greve para tentar impedir o prosseguimento das reformas.
Mas desta vez, ao contrrio do que acontecera antes, o governo tinha conseguido dividir a categoria dos mdicos. Os contratos
individuais levaram muitos mdicos que poderiam se beneficiar com o sistema a no dar ouvidos liderana da Associao. Em
poucos meses, a greve fracassou. Mas a polmica entre os mdicos favorveis e contrrios tabela de consultas continuou a se
aprofundar. Quando a Associao Mdica assinou um acordo com os fundos de previdncia social, em julho de 1960, a faco
liberal rachou com a organizao e fundou a Fdration des Mdecins de France.
A categoria dos mdicos no foi o nico grupo atingido pelos decretos de 12 de maio de 1960. Isso porque, ao lado de
medidas destinadas a controlar os preos do atendimento mdico um ntido avano nos benefcios previdencirios , o governo
reorganizou a estrutura administrativa da Previdncia Social e do seguro de sade. O poder das diretorias regionais do sistema
previdencirio, que prestavam contas diretamente ao Ministrio do Trabalho, foi muito fortalecido em detrimento das comisses
administrativas eleitas. Tal como a soluo para o problema do preo das consultas, a reforma administrativa no era uma idia
nova; desde a criao do sistema previdencirio ela vinha sendo discutida e satisfazia tanto ao Ministrio do Trabalho quanto aos
patres. As circunstncias polticas anteriores que no haviam permitido adot-la. Agora ela vinha de cima, imposta pelo
governo. Os fundos previdencirios e os sindicatos CGT, CFCT e CGT-FO apoiavam o controle dos preos das consultas
como forma de aumento dos benefcios, mas faziam oposio firme aos aspectos administrativos da reforma, considerando-os
como uma tatisation dos fundos. Ao mesmo tempo, os pequenos empresrios se opuseram s reformas porque perderiam alguns
privilgios de seu sistema autnomo de previdncia e de assistncia mdica. O nico grupo de interesse que defendeu a reforma
foi a associao dos empregadores, dominada pelos grandes industriais, que apoiou tanto a regulamentao dos preos das
consultas quanto as mudanas administrativas, considerando-as medidas racionalizadoras de conteno de custos.(11)
Em sntese, no caso da Frana, o poder de veto do Parlamento possibilitou a um conjunto seleto de grupos de interesse
exercer presso em matrias legislativas, por ameaarem a maioria parlamentar. No momento em que o governo foi capaz de
contornar o poder do Parlamento, as reformas foram aprovadas, a despeito dos protestos desses tradicionais grupos de veto.
A democracia direta
As instituies polticas suas foram construdas de modo diferente das francesas, o que teve conseqncias sobre seu
processo de formulao de polticas. Uma srie de mecanismos institucionais restringia os poderes do governo central. A
jurisdio do governo federal, em oposio aos governos cantonais, era limitada a certas reas especficas definidas pela
Constituio. Era preciso uma emenda constitucional para ampliar o escopo do governo federal. O Executivo era constitudo por
um conselho de sete membros, Bundesrat, no qual o poder era compartilhado por representantes eleitos pelo Parlamento,
proporcionalmente aos partidos polticos. O Legislativo era formado por duas cmaras, uma eleita por representao proporcional
e a outra pelos cantes, com a finalidade de conter os efeitos da proporcionalidade, j que os cantes rurais, mais conservadores,
ficariam super-representados na segunda cmara. Toda legislao era submetida apreciao do eleitorado por intermdio do
instituto do referendo.
Embora o conjunto desses procedimentos resultasse em lentido do processo poltico, na prtica era o referendo que
constitua a instncia crtica de decises. Os defensores do seguro social de sade lanaram uma campanha popular, em 1890,
visando fazer uma reviso constitucional para permitir que o governo federal criasse uma lei nesse sentido. Em diversas ocasies,
antes e depois da Segunda Guerra Mundial, os partidos representados no Bundesrat chegaram a um entendimento e a proposta de
seguro nacional de sade foi sancionada pelas duas casas do Parlamento. Posteriormente, a legislao veio a ser rejeitada por um
referendo popular.
O resultado desse referendo teve um duplo impacto sobre o processo suo de formulao de polticas. De um lado, o

referendo deslo cou o policy-making da arena do Executivo e do Parlamento para o terreno eleitoral. Os eleitores suos
geralmente no acompanhavam as linhas partidrias nos plebiscitos. Com efeito, as estatsticas comprovam que os referendos
geralmente produziam resultados mais negativos do que positivos (Aubert, 1978, pp. 46 e 48-9). Esse modo de votar realizava as
previses das teorias da ao coletiva: os eleitores afetados pelos custos potenciais da legislao compareciam em maior numero
do que os eleitores afetados pelos seus benefcios potenciais. Alm disso, estudos recentes sobre o comportamento do eleitorado
nos referendos suos mostram que a participao de 40 por cento, em mdia, se correlaciona com o status socioeconmico dos
eleitores: as pessoas de nvel mais alto de renda e de educao participam mais.(12) Entretanto, so justamente estes os eleitores
que provavelmente teriam menos a ganhar com um sistema de seguro pblico de sade e outras formas de proteo social.
No entanto, as conseqncias no-internacionais do referendo iam alm das instncias especficas de derrota. Na verdade,
os polticos suos no viam com bons olhos a perspectiva de submeter uma legislao ao desafio de um referendo popular, aps
um longo processo de deliberao no Executivo e no Parlamento. No s havia incerteza quanto ao resultado da consulta, como
as chances de fracasso pareciam maiores do que as de xito. Para evitar tal derrota, tentaram garantir que a legislao se tornasse
" prova de referendo". Por ironia, isso colocava uma grande soma de poder nas mos dos grupos de interesse.(13) Esses grupos
possuam um nmero de afiliados suficientemente grande para colher as assinaturas necessrias convocao de referendos e os
recursos organizacionais para promover as campanhas. Embora no tivessem como controlar o resultado do plebiscito, podiam
controlar sua realizao ou no; estavam, portanto, na posio de gatekeepers do referendo. Alm de tudo, enquanto o pblico
em geral no dispunha de um canal de expresso de suas opinies, os grupos de interesse encaminhavam aos legisladores
demandas muito especficas s quais estes podiam responder. Dessa forma, a maneira mais eficaz de evitar um possvel veto era
procurar responder s preocupaes dos grupos de interesse logo nas primeiras etapas do processo legislativo: "Os referendos
mais bem-sucedidos so os que no se realizam. Os setores que poderiam se opor lei no o fazem porque ela j inclui o que
eles querem. essa a explicao da feio conciliadora de boa parte da legislao federal; o Parlamento no legisla de modo
soberano, porque est sempre submetido ameaa do referendo" (Aubert, 1978, pp. 48-9).
A habilidade dos grupos de interesse de deslocar as questes da rbita do Executivo e do Parlamento para a arena
eleitoral dotou os setores interessados em bloquear a legislao, caso seus interesses no fossem atendidos, de grande poder para
influenciar a discusso das polticas na rea de sade. Mesmo nas etapas executiva e parlamentar, os polticos eram obrigados a
levarem cuidadosa considerao as opinies desses interesses organizados. J que at os grupos menos expressivos podiam
recorrer arma do referendo, o acesso formulao de polticas estava aberto a uma grande diversidade de pequenos grupos. As
comisses de especialistas, em vez de incluir apenas dez ou vinte membros, como na Sucia, freqentemente consistiam de mais
de cinqenta participantes. Alm do mais, como qualquer grupo tinha poder de veto, as decises deviam ser tomadas por
unanimidade, para evitar que a minoria derrotada resolvesse derrubar a reforma na etapa eleitoral. Como no caso francs, a
possibilidade de rejeitar a legislao diminua a disposio desses grupos para negociar. Assim, as decises eram deslocadas para
a arena eleitoral; muitos grupos extremamente pequenos e minoritrios eram capazes de ter grande influncia poltica e a
unanimidade se impunha como regra de deciso.
Os mdicos suos conseguiram obter muitas concesses desse processo legislativo. Como em outros pases, a classe
mdica tinha dois temas gerais de interesse: o papel do Estado no mercado dos seguros de sade e a autonomia da profisso para
determinar os preos dos seus servios. O seguro social de sade suo foi organizado em torno de um sistema federal de
subsdios a fundos mtuos de carter voluntrio. Os segurados adquiriam as aplices diretamente desses fundos. Para se
habilitarem ao recebimento dos subsdios, os fundos no deviam visar o lucro. Na prtica, muitas empresas privadas
simplesmente abriram divises no lucrativas que as habilitavam ao ttulo de agentes sem fins lucrativos. O preo das consultas
mdicas devia ser regulado por acordos negociados entre os fundos locais e as sociedades mdicas dos cantes. Mas nem sempre
foi possvel chegar a esses acordos, como na Frana, ou quando isso foi possvel, os acordos nem sempre foram respeitados.
Depois da Segunda Guerra Mundial, o Departamento Federal de Previdncia Social (Federal Office of Social Insurance),
controlado pelo Bundesrat e dirigido por um colegiado composto por trs democratas-radicais, um social-democrata e um
integrante do Partido dos Cidados, Agricultores e Artesos ,elaborou projetos de reforma visando ampliar o papel do governo,
com a converso do sistema de subsdios federais em um plano compulsrio de seguro nacional de sade, e com o intuito
tambm de controlar os preos das consultas mdicas. Enquanto se preparava uma legislao mais geral, o governo submeteu
uma proposta de seguro compulsrio para pessoas de baixa renda e um plano de utilizao de raios X no combate tuberculose.
As duas casas do Parlamento aprovaram a lei da tuberculose: a Stnderat, eleita pelos cantes, aprovou o projeto por
unanimidade, e a Nationalrat, de representao proporcional, tambm deu sua aprovao, com apenas trs votos contrrios. Mas
os grupos de interesse conseguiram levar a proposta para a arena eleitoral, onde ela foi rejeitada por um plebiscito nacional.
Embora o referendo tivesse sido convocado pelos liberais franco-suos, a Associao Mdica teve um papel importante na
campanha do referendo, ao lado da Associao dos Empregadores, da Associao dos Agricultores e da Associao das
Pequenas Empresas. Posicionaram-se a favor da lei todos os sindicatos e associaes de empregados, as organizaes religiosas
e a associao dos fundos de sade.

Se os grupos a favor da lei tinham mais membros do que os grupos contra, como se explica essa derrota? Os prprios
fundos se mostraram surpresos com o resultado do plebiscito e lamentaram no ter preparado melhor seus associados.(14) No
entanto, se os fundos de sade, os polticos e as organizaes sindicais podiam compreender os benefcios coletivos de um
programa de seguro social de sade e o papel da lei de preveno tuberculose como um primeiro passo para a construo de
um sistema nacional, o projeto sobre a tuberculose no despertava o interesse dos eleitores que votaram no referendo. A lei
estabelecia um seguro compulsrio para a populao de baixa renda. As pessoas de rendas mais altas no tinham interesse
especial nessa obrigatoriedade, a no ser que, por algum motivo, estivessem preocupadas com a sorte dos no-segurados. Para as
pessoas de baixa renda que, por sinal, tendiam a no votar, a lei s tornava o seguro obrigatrio, mas no prometia ajuda
financeira do governo. Alis, o incentivo inicial para a lei foi um plebiscito sobre a necessidade de um seguro maternidade. Mas
o Departamento Federal de Previdncia Social decidiu comear pelo seguro sade.
Assim, quando a questo do seguro social de sade foi levada das arenas executiva e parlamentar onde contava com
amplo apoio para a arena eleitoral, um conjunto de critrios diferentes prevaleceu. Enquanto as elites polticas estavam
preocupadas com a porcentagem da populao a ser coberta pelo seguro de sade, com a medicina preventiva, e com a
capacidade de controlar os custos globais do sistema por intermdio do financiamento pblico e da regulamentao dos preos
dos servios mdicos, os eleitores consideravam os custos e benefcios relativos da lei em termos individuais. Alm disso, como
atores principais na deciso de convocar o referendo, os grupos de interesse podiam exigir concesses tanto da burocracia do
governo quanto do Parlamento.
Esse processo se tornou visvel logo aps a derrota do referendo a respeito da lei da tuberculose, em 1949. Animadas com
a derrota, a Associao Mdica Sua e as associaes de Empregadores, de Agricultores e de Pequenos Empresrios enviaram
petio ao governo, solicitando a retirada dos projetos de reforma do seguro social. Em 1954, o Departamento de Previdncia
Social elaborou um plano de seguro maternidade compulsrio, aumentou a dotao do governo para o seguro de sade e definiu
instrumentos de controle dos preos dos servios mdicos. Mas os projetos foram imediatamente retirados quando, aps
consultas preliminares, o Departamento descobriu que os grupos de interesse estavam "divididos demais" para que fosse possvel
dar continuidade s reformas.(15) Num sistema poltico em que qualquer grupo de interesse, por menor que fosse, podia
convocar um referendo, de resultado incerto, no tinha muito sentido prosseguir as discusses sem o apoio unnime desses
grupos.
J que a reforma total do sistema de seguro de sade se mostrara invivel, o Departamento Federal da Previdncia Social
anunciou, em 1961, a inteno de fazer uma reforma parcial, "de forma a garantir aceitao e evitar a batalha de um referendo"
(citado por Neidhart, 1970, p. 337). Para tanto, a reforma no incluiria o seguro social compulsrio ou o seguro maternidade, nem
estipularia limites para os preos das consultas mdicas. A reforma seria limitada a um aumento dos subsdios do governo
federal ao seguro privado de sade. Em outras palavras, o governo tentava se proteger contra a arena eleitoral, a instncia de
veto. Como era impossvel negar acesso aos grupos de interesse, tal como sucedeu no caso francs, o processo teria de ser
limitado, excluindo determinadas questes.
Entretanto, a associao mdica conseguiu recolocar em discusso o problema dos preos das consultas, e sua capacidade
de faz-lo estava claramente vinculada ameaa de levar a questo a um referendo. No lhe bastava que o governo tivesse
abandonado os planos de controlar os preos das consultas, fato que, por sinal, ela encarava como "um primeiro passo para a
socializao da medicina". (16)Agora a Associao queria uma deciso oficial, autorizando os mdicos a cobrar preos diferentes
segundo a renda dos clientes, um sistema de taxas mveis. Alm disso, reclamava que os pagamentos dos fundos aos mdicos
(pagamento diretamente a terceiros) fossem substitudos por pagamentos efetuados diretamente pelos clientes, que seriam
posteriormente reembolsados. Com o aumento das mensalidades dos scios e a contratao de uma empresa de relaes pblicas,
a Associao constituiu um fundo avaliado em cerca de 1 milho de francos suos. Essa estratgia copiava a vitoriosa campanha
movida pela Associao Mdica Americana contra o sistema de seguro social de sade, entre 1948 e 1952, financiada pela
cobrana de 25 dlares de cada um dos 140 mil scios da entidade, campanha esta que consumiu cerca de 4,6 milhes de dlares
(Kocher, 1972, p. 147). Mas a Associao dos Mdicos no foi o nico grupo de interesse a fazer lembrar o Parlamento de seu
poder de veto. Tambm os quiroprticos, no reconhecidos pela entidade, reuniram cerca de 400 mil assinaturas numa petio,
exigindo cobertura para os tratamentos por eles ministrados, em igualdade de condies com os mdicos licenciados. Essa
exigncia criou um dilema: a grande maioria dos mdicos se opunha admisso dos quiroprticos, mas, com tantas assinaturas,
esses profissionais estavam nitidamente em condies de vetar a reforma.
A tramitao da reforma pelo Parlamento foi um processo longo, demorado, que levou quase dois anos. Embora as duas
casas do Parlamento tivessem concordado em aumentar os subsdios federais, a questo dos preos das consultas criava
problemas. A conduta da associao recebeu fortes crticas, e um dos defensores dos mdicos chegou a declarar que a direo da
entidade tinha sido "vencida por uma massa radicalizada".(17)No entanto, a concluso do processo beneficiou os grupos com
poder suficiente para chamar um referendo e penalizou os que no podiam faz-lo. Os mdicos foram autorizados a cobrar dos

pacientes de acordo com seus rendimentos e os reembolsos pagos. Apesar dos protestos da Associao Mdica, os quiroprticos
foram admitidos no sistema em p de igualdade com os mdicos regularmente licenciados. Essa vitria deixa claro que a ameaa
do referendo mais essencial do que o status profissional. Contudo, os fundos de sade no gostaram do resultado. Apesar disso,
ficou decidido em uma reunio da organizao central desses fundos (Konkordat) que no se recorreria a um referendo. Como
explicou o presidente Hnggi, nenhum partido ou sindicato estaria disposto a lutar contra a reforma e os quiroprticos, felizes
com a vitria alcanada, certamente seriam um adversrio aguerrido na disputa de um referendo popular. Conforme disse
Hnggi:
melhor ficar com o modesto progresso representado por esta reforma do que no ter progresso algum (...) Porque de uma
coisa podemos estar certos: na disputa de um referendo, "os direitos mdicos" [preos cobrados de acordo com a renda dos
pacientes] no teriam um papel importante; pelo contrrio, a discusso giraria em torno de melhorias nos benefcios e nos
subsdios federais, quer dizer, em torno de melhorias para os segurados. A divergncia bsica sobre os direitos mdicos,
que s afeta a uns poucos, no seria facilmente entendida pela grande maioria da populao; no h dvida de que o
assunto dificilmente provocaria o grande movimento de oposio necessrio para derrubar essa lei. (18)

Aps mais de trs anos de discusso, um processo de reforma que se pretendia simples e pacfico se prolongou por
demais e se envolveu em uma rede de conflitos. A prtica do referendo bloqueou a criao de um programa de seguro social na
rea de sade e dificultou as medidas posteriores de regulamentao do valor das consultas mdicas. Diante dessas barreiras
iniciais, a discusso sobre os limites prtica da medicina privada deixou de ter sentido. A questo do seguro maternidade, que
vinha sendo discutida desde a Constituio de 1945, se perdeu no meio do caminho. A permanente possibilidade de empurrar as
decises para a arena eleitoral desencorajou as tentativas de acordo e permitiu at aos grupos de interesse de menor expresso,
como era o caso dos quiroprticos, ter um papel fundamental no processo de reforma. No sistema poltico suo o referendo
definia o conceito de poder e as regras do jogo eram determinadas pela maneira de interpretar seu modo de funcionamento,
assim como, na Frana, a lgica do sistema girava em torno do controle de um Parlamento de comportamento imprevisvel.
O parlamentarismo de maioria
Contrastando com os sistemas polticos francs e suo, as instituies suecas previam uma cadeia de decises sem
instncias de veto. Cabia ao Executivo elaborar e impor medidas polticas sem que houvesse a expectativa de vetos em pontos
ulteriores da cadeia decisria. Uma combinao de caractersticas do desenho institucional com vitrias eleitorais inesperadas
contribuiu para esse quadro. Acordos polticos estabelecidos no perodo da transio do poder monrquico em 1866 e a
subseqente extenso do direito de voto, em 1909 e 1918, haviam definido um sistema que continha alguns dos mesmos
controles institucionais vigentes na Frana e na Sua. Ao Parlamento cabia equilibrar o poder do Executivo e cmara alta do
sistema bicameral, eleita por voto indireto, cabia a funo de contrabalanar os efeitos da representao proporcional. Contudo,
se na Frana os conflitos entre o Executivo e o Parlamento resultaram em um impasse, na Sucia as instituies se
desenvolveram de modo a fazer a mediao entre esses conflitos de jurisdio. Tornou-se mais freqente a utilizao das
comisses reais rgos consultivos compostos de representantes dos grupos de interesse e de parlamentares nomeados pelo
Executivo, com a finalidade de elaborar propostas de lei , bem como do processo de remiss, pelo qual se solicitava aos grupos
de interesse redigir comentrios por escrito, porque o rei desejava manter o Parlamento a distncia e os parlamentares preferiam
que as negociaes se realizassem fora do alcance da burocracia monrquica. (19)
Em 1932, a inesperada vitria dos social-democratas e a aliana com o Partido dos Agricultores resultaram na reviravolta
do sistema sueco que Olle Nyman chamou de passagem do parlamentarismo de minoria para o parlamentarismo de maioria. As
mesmas instituies criadas para impedir uma mudana popular subitamente passaram a favorecer os social-democratas. As
Comisses Reais, criadas para permitir que a burocracia monrquica impedisse o veto parlamentar, passaram a colaborar para a
aprovao dos projetos social-democratas.A Cmara Alta do Parlamento, que por muito tempo fora usada pelos conservadores
como uma instncia de veto, de repente passou a garantir a continuidade do governo social-democrata a despeito das flutuaes
eleitorais. (20)
Aps esse realinhamento eleitoral, o sistema passou a funcionar como se as instncias de veto tivessem deixado de existir.
Uma vez tomada uma deciso na esfera do Executivo, o Parlamento dificilmente a rejeitava, pois o governo contava com
maiorias estveis. Da mesma maneira, as decises parlamentares, num contexto de representao proporcional e de razovel
estabilidade dos resultados eleitorais, geralmente no provocavam reaes negativas por parte do eleitorado. Contrariamente ao
que aconteceu na Sua, os grupos de interesse e os eleitores no podiam rejeitar uma legislao atravs de referendo; a deciso
era entendida como estritamente parlamentar, e isso significava que, existindo maiorias estveis, o partido que controlava o
governo tambm tinha condies de controlar o uso do referendo. Em oposio ao caso francs, no havia os bolses de novos
eleitores que tanto seduziam os polticos para que trassem as coalizes parlamentares (MacRae, 1967). Somente nas raras
eventualidades de efetivao ou ameaa de um realinhamento eleitoral, a arena eleitoral se tornava relevante para propostas de
polticas especficas. Por tudo isso, a formulao de polticas se concentrava no Executivo; os representantes dos grupos de

interesse eram pressionados a negociar, j que havia uma boa chance de aprovao integral das propostas do Executivo no
Parlamento. A lgica poltica do sistema conduzia obrigatoriamente formao de uma coalizo majoritria na arena executiva.
Nesse sistema poltico, a classe mdica estava numa situao desvantajosa. Na arena executiva, suas idias eram sempre
postas em confronto com as opinies da confederao sindical operria, do sindicato white-collar e da associao dos
empregadores. A classe mdica tinha melhores contatos no Parlamento, mas o Partido Conservador, sempre disposto a rejeitar as
propostas do Executivo, estava em minoria numrica. Os mdicos tambm conseguiam que os jornais dessem uma boa cobertura
s suas opinies, mas isso s tinha eficcia nas raras ocasies de uma ameaa eleitoral.
Como na Frana e na Sua, o governo sueco tomou providncias, no perodo entre guerras, para ampliar o programa de
seguro social de sade e aumentar o controle dos preos das consultas mdicas. O sistema de seguro social na rea de sade foi
inaugurado em 1946, quando o Partido Social-Democrata possua maioria nas duas casas do Parlamento. Nem todos os grupos de
interesse eram totalmente favorveis ao sistema. Mas, ao contrrio do que ocorreu na Frana e na Sua, os mdicos, os
empregadores e os trabalhadores white-collar no dispunham de uma instncia de veto qual recorrer. Na impossibilidade de
usar o veto parlamentar, ou o referendo, como arma, esses setores manifestaram preocupao com a medida, mas concordaram
em cooperar. A Federao dos Empregadores Suecos fez questo de realar as virtudes do seguro voluntrio e lanou dvidas
sobre a oportunidade de dar incio imediato a um seguro de alcance social, mas, em essncia, acatou a reforma. O sindicato
white-collars assinalou que a maioria dos seus membros no se beneficiaria com a medida, mas, em nome da solidariedade,
emprestou seu apoio medida. A Associao Mdica Sueca declarou que preferia o seguro voluntrio ao compulsrio e instou o
governo a concentrar esforos nos problemas mais prementes de sade pblica. Mas se disporia a acatar a reforma,
especialmente porque ela previa um mecanismo de reembolso e a livre escolha do mdico. Portanto, nem a classe mdica nem
qualquer outro grupo de interesse estavam em uma posio de veto. O governo dispunha dos votos necessrios para aprovar a lei
e no havia nenhum outro canal de influncia poltica, a exemplo do Parlamento francs ou do referendo suo, no qual os
mdicos pudessem fazer prevalecer sua opinio, contra o consenso da maioria.
Dois anos mais tarde, a situao se modificara. Os partidos de oposio se preparavam para a campanha eleitoral de 1948
e esperavam que a crise do balano de pagamentos de 1947 trouxesse um desgaste para a base eleitoral do Partido SocialDemocrata. A divulgao de um relatrio do governo propondo a criao de um Servio Nacional de Sade, que colocaria todos
os hospitais e consultrios mdicos na folha de salrios do governo e eliminaria toda forma de prtica mdica privada, foi o
pretexto para uma reao violenta dos conservadores. A imprensa de orientao no-socialista descreveu a proposta; conhecida
como reforma Hjer, como a defesa doutrinria de uma imediata socializao da medicina e de um rebaixamento dos mdicos,
do status de profissionais liberais para o de funcionrios pblicos. O jornal conservador Svenska Dagbladet escreveu em seu
editorial que "o objetivo do Sr. Hjer se evidencia com uma clareza assustadora: trata-se da total socializao da classe e do
achatamento econmico dos mdicos".(21) Mdicos, empregadores e os trs partidos no-socialistas dos Agricultores, dos
Liberais e dos Conservadores iniciaram uma agressiva campanha contra a medida. Nenhuma outra proposta do Legislativo
recebeu tanta cobertura da imprensa, nem tantas crticas, em 1948, do que a reforma Hjer (Jarild g, 1962, p. 10). Mas foi esse
tambm o padro das reaes no caso das polticas econmica e fiscal: os partidos no-socialistas contavam com a imprensa para
uma campanha eleitoral tida como extraordinariamente agressiva e ideolgica (Elvander, 1972).
As perspectivas de fracasso da aliana agricultores - trabalhadores, juntamente com as perdas eleitorais, colocaram o
Partido Social-Democrata em posio vulnervel. Embora o partido tivesse um nmero suficiente de cadeiras no Parlamento para
aprovar a reforma, suas perdas eleitorais potenciais conferiam aos setores contrrios aos seus projetos uma oportunidade de
exercer poder de veto. A presso eleitoral abriu uma brecha estratgica para a classe mdica, que pde trocar a posio anterior
de relutante acatamento do seguro social por uma aberta e declarada oposio reforma Hjer. Diante dessas presses, o governo
social-democrata recuou totalmente, no s quanto reforma Hjer, como tambm em relao controvertida proposta de um
novo imposto sobre a herana e a outros aspectos de seu programa econmico.
Superada essa conjuntura, porm, o governo social-democrata deu continuidade a uma srie de medidas na rea de sade,
quase sempre sem consultar a associao dos mdicos. A orientao geral dessas medidas era reduzir o poder de mercado dos
mdicos, aumentando seu nmero e restringindo o mbito do exerccio da medicina privada. A despeito das objees da
associao, o nmero de mdicos aumentou em sete vezes entre 1947 e 1972. Os leitos reservados a clientes particulares foram
extintos em 1959 e, ao mesmo tempo, todos os hospitais foram obrigados a oferecer atendimento ambulatorial. Esses
ambulatrios concorriam com os consultrios particulares e com o tempo dedicado pelos mdicos do servio pblico para atender
clientes particulares, o que os transformou em ameaa prtica privada da medicina. Por fim, em 1969, as consultas particulares
foram banidas dos hospitais pblicos, o atendimento ambulatorial se tornou praticamente gratuito, estipulando-se uma taxa fixa
de Sete Coroas (kronor); todos os mdicos que atendiam em hospitais passaram a ser assalariados, em regime de tempo integral.
Em nenhum outro momento a classe mdica conseguiu tirar proveito de uma brecha estratgica semelhante que se
ofereceu em 1948. Em 1969, os deputados conservadores apoiaram os mdicos e votaram contra a extino da clnica privada

dentro dos hospitais e a reduo do preo das consultas para Sete Coroas. Entretanto, apoiados em uma maioria absoluta, os
social-democratas no tiveram problema algum para aprovar a reforma, contando para isso com a sustentao integral dos
partidos de centro e dos liberais. Os conservadores se queixaram de que os votos dos congressistas no passavam "de mera
formalidade (...) a verdadeira deciso foi tomada por sobre a cabea dos deputados".(22)
O Estado sueco pde tomar medidas para controlar o mercado mdico porque suas aes no podiam ser rejeitadas
formalmente nas demais arenas. E isso no foi apenas uma decorrncia das vitrias eleitorais dos social-democratas. Medidas
semelhantes de ampliao do seguro nacional de sade, controle dos honorrios e assalariamento dos mdicos tinham sido
apoiadas pelos gaullistas franceses, e por quase todo o espectro dos partidos polticos suos. O Executivo sueco pde ir mais
longe do que o governo . desses outros pases porque as reformas iniciais de poltica no foram bloqueadas; ao contrrio, elas
incentivaram intervenes mais profundas.
As mudanas tambm no foram uma conseqncia de preferncias especiais da classe mdica, ou resultado de
fragilidades econmicas ou organizacionais intrnsecas classe. Os mdicos particulares se queixaram de que a Reforma das sete
Coroas representava a "completa socializao, da noite para o dia, da assistncia sanitria na Sucia, atravs da modificao das
condies de emprego dos profissionais que trabalham em hospitais e da extino dos mdicos particulares". (23) Tal como se
deu na Sua e na Frana, os mdicos particulares suecos consideravam a autonomia econmica como um aspecto essencial de
sua liberdade profissional. Realmente eles criticaram a diretoria da Associao Mdica por no ter protestado com mais vigor
contra a Reforma das Sete Coroas. A entidade poderia ter organizado uma greve ou alguma outra forma de reao econmica
contra a reforma como os protestos que, no passado, tinham dado bons resultados. Em sntese, nem as opinies dos mdicos
suecos diferiam radicalmente das de seus colegas nos dois outros pases, nem a associao parecia menos apta para a ao
coletiva. (24)
A grande diferena entre a classe mdica sueca e a de outros pases estava em sua posio poltica estratgica. Se as
greves tinham sido realmente eficazes, permitindo, por exemplo, aumentar os preos cobrados pelos seus servios, elas no
duraram muito. Depois de cada greve bem-sucedida, o governo respondia politicamente com uma medida de restrio do
mercado privado da medicina, por exemplo, acabando com os leitos particulares nos hospitais pblicos, ou eliminando
inteiramente o sistema de pagamento de consultas, como aconteceu na Reforma das Sete Coroas. Apesar do protesto de seus
associados, a entidade dos mdicos alegou que ficou presa numa situao sem sada, em que era difcil negociar com firmeza e
resoluo. (25) O governo social-democrata no apenas controlava os votos parlamentares necessrios para garantir a aprovao
da legislao; tambm buscou consolidar a reforma mudando os incentivos de mercado, tanto para os mdicos quanto para os
pacientes, como fez o governo De Gaulle. Na Frana, o contrato individual assegurou a aceitao geral das tabelas de consulta
negociadas, tornando mais barato o acesso dos pacientes aos mdicos que concordassem em reduzir seus preos, o que ps fim
greve dos mdicos. Na Sucia, a Reforma das Sete Coroas tornou a medicina privada menos atraente para os pacientes, porque a
assistncia ambulatorial se tornou praticamente gratuita, ao passo que nos consultrios particulares eles teriam de pagar o valor
integral e depois receber o reembolso de uma parte da despesa feita. Com isso, inviabilizou-se a fuga para a medicina privada
como forma de protesto dos mdicos contra a Reforma das Sete Coroas.
Portanto, a noo de que os mdicos podem impedir qualquer reforma fazendo greves parece ser um mito. 0 governo
sempre pode fazer uso de instrumentos polticos para modificar os termos dos conflitos de natureza econmica. preciso notar
que a classe mdica mais favorecida com concesses do governo, a dos suos, jamais entrou em greve e parece ter se
beneficiado tanto com os resultados dos referendos sobre o seguro de sade quanto com os temores dos polticos de que ela
pudesse precipitar um referendo. Na Sucia, o governo social-democrata conseguiu converter seus ganhos eleitorais em decises
concretas, porque as negociaes travadas no mbito das Comisses Reais eram aprovadas por maiorias de parlamentares
estveis, o que fechava oportunidades de veto para grupos dissidentes. Somente quando os realinhamentos eleitorais criaram
oportunidades estratgicas de veto os grupos de interesse desistiram desse jogo de barganha cooperativa.
Concluses
Analisando esses episdios de reforma, chegamos concluso que a classe mdica teve menos influncia sobre as
polticas de sade do que normalmente se pensa. Se ela teve algum impacto, foi causado pelas oportunidades criadas por
diferentes sistemas polticos, e no por caractersticas de suas organizaes ou por diferentes formas de legalizao do exerccio
profissional e poder de monoplio de mercado. Oportunidades de veto permitem alterar decises em diferentes etapas do
processo de formulao de polticas. Esse fato abriu diferentes caminhos para que os grupos de interesse exercessem presso nos
trs sistemas. Na Sucia, as decises eram tomadas na arena do Executivo, atravs de um processo consensual que se baseava na
regra majoritria. Na Frana, durante a Quarta Repblica, as decises eram tomadas no Parlamento, onde bastava aos grupos se
ligar aos parlamentares indisciplinados para vetar decises. Quando a Constituio da Quinta Repblica liberou o Executivo do
Parlamento, esse poder de veto foi eliminado. Na Sua, a possibilidade de vetar decises por referendo permitiu que grupos de
interesse muito diferentes fizessem ameaas convincentes de vetar a legislao do seguro social de sade. Desse modo, no

foram as preferncias dos mdicos que definiram os perfis dos sistemas de sade, mas as preferncias de uma ampla diversidade
de grupos e segmentos do eleitorado, conforme foram canalizadas atravs de processos polticos de varivel sensibilidade a essas
presses.
As normas constitucionais e os resultados eleitorais estabeleceram limites capacidade dos governos para fazer reformas.
Essas barreiras, por sua vez, foram usadas como armas pelos grupos de interesse que desejavam bloquear a legislao ou
ameaar a interrupo do processo, caso suas exigncias no fossem atendidas. Em conseqncia, as peculiaridades desses
mecanismos institucionais modificaram o quadro de atores polticos relevantes e as regras implcitas de deciso em cada um dos
casos nacionais examinados (Quadro 2). O referendo suo permitiu que at grupos menos expressivos pudessem vetar a
legislao por iniciativa unilateral, levando-os a resistir s presses para a agregao de seus interesses; e, com isso, a
unanimidade se imps como regra de deciso. Na Frana, as oportunidades para concesses feitas pelo Parlamento privilegiaram
os grupos colocados em posies cruciais nas coalizes: os sindicatos catlicos, os mdicos e os pequenos empresrios.
Inversamente, o controle direto do Executivo privilegiou os sindicatos no perodo da Liberao e os grandes empresrios
industriais na Quinta Repblica. Na Sucia, as decises do Executivo privilegiaram as grandes organizaes dos setores ligados
produo, cuja concordncia bastava para uma deciso ser tomada e transformada em lei. Esse sistema de canais abertos, mas
estreitos, de acesso ao Estado estimulou a agregao dos interesses e o processo de construo da chamada Organizao Sucia.
Em cada um dos casos, medida que os polticos e os grupos de interesse disputavam o uso dos mecanismos
institucionais, iam-se criando padres diferentes depolicy-making. Tornando mais difceis certos cursos de ao e facilitando
outros, as instituies redefiniram as opes polticas e mudaram o quadro de atores relevantes. Em outras palavras, as
instituies definiram um contexto estratgico para a ao desses atores polticos, que mudou o resultado dos conflitos travados
em torno de polticas especficas. Esse modo de entender as instituies rompe com uma linha consagrada de anlise
institucional. Alguns dos estudos mais interessantes costumam tomar as instituies como uma varivel independente. Afirma-se,
por exemplo, que as leis eleitorais prevem os nveis de comparecimento dos eleitores, ou que as instituies corporativistas
predizem os nveis de inflao, o crescimento econmico e a rebeldia dos cidados. (26)
Contrariamente a essa linha de anlise, este ensaio adota um modelo causal do tipo two-step. Parte de uma clara distino
entre os atores polticos e suas estratgias, de um lado, e o contexto institucional em que se d a ao, de outro. Os atores
formulam seus objetivos, idias e desejos independentemente das instituies. As instituies se tornam relevantes apenas nos
clculos estratgicos sobre a melhor maneira de promover um dado interesse em um determinado sistema. Com o tempo,
possvel que ocorram excessos se um certo objetivo for inatingvel, pouco depois ele descartado. Mas em um determinado
ponto do tempo, o modelo aqui exposto independe de atores socializados por instituies que limitam seus objetivos ou
interesses.

*Sucia LO: Landsorganisationen i Sverige (Confederao dos Sindicato Suecos); SAF: Sveriges Arbetsgivarfrening (Associao dos Empregadores Suecos); TCO:
Tjnstemnnens Centralorganisation (Organizao Central dos Empregados [e Gerentes] Suecos). Frana - CFTC: Confdration Franaise des Travailleurs Chrtiens
(Confederao Francesa dos Trabalhadores Cristos); CGC: Confdration Gnrale des Cadres (Confederao Geral dos Empregados e Gerentes); CGMPE: Confdration
Gnrale des Petites e Moyennes Entreprises (Confederao Geral das Pequenas e Mdias Empresas); CNPF: Conseil National du Patronat Franais (Conselho Nacional dos
Empregadores Franceses); CSMF: Confdration des Syndicats Mdicaux Franaise (Confederao dos Sindicatos Mdicos Franceses). Sua - SAV: Schweizericher
Arbeitgeberverein, tambm chamado de Zentralverband Schweizerischer Arbeitgber Organisationen (Associao dos Empregadores Suos);Sf1V:Schweizerischer
rzteverein (Associao Mdica Sua) ou Verbindung der Schweizer rzte; SBV: Schweizerischer Bauernverein (Associao dos Ruralistas Suos); SGV:
Schweizerischer Gewerberevein (Associao dos Artesos Suos).

Da mesma maneira, as origens das instituies so cronologicamente independentes dos atores e de suas estratgias. Isto
, as instituies sem dvida alguma so criadas por atores sociais envolvidos numa luta pelo poder poltico. Mas os atores que
participaram das lutas para a formao das instituies no so necessariamente os mesmos que tomam parte em conflitos
posteriores; alis, isso s acontece muito raramente. Por essa razo, a noo de que as instituies so de certo modo estruturas
sociais solidificadas no de grande ajuda. Para compreender o impacto das instituies sobre os conflitos polticos
contemporneos, preciso analisar os incentivos, as oportunidades e as restries que elas oferecem aos atores envolvidos nas
disputas em curso.
No mbito dessas instituies, mais de um curso de ao era possvel; o desenrolar dos fatos dependeu tanto do acaso
histrico e da criatividade dos atores quanto das restries institucionais. Alm disso, esses atores freqentemente cometeram
erros. As instituies nos indicam quais cursos de ao tero mais probabilidades de sucesso ou fracasso, mas no prevem as
escolhas finais dos atores. Assim sendo, a lgica social da histria no deve ser substituda por uma nova eficincia da histria
baseada nas instituies polticas.
As instituies polticas podem ser entendidas como o contexto mais amplo e remoto dos conflitos polticos. Elas ajudam
a definir os termos desses conflitos, moldando o significado prtico do poder poltico e fornecendo a base para a elaborao de
estratgias polticas de efeito prtico. As instituies explicam muito do que acontece na vida poltica os tipos de organizaes
de interesse que tero sucesso, as presses para consolidar interesses, a utilidade da mobilizao dos membros das organizaes
e at que ponto a cooperao ouadefeco ser uma estratgica proveitosa. Mas os interesses, as estratgias e os recursos dos

atores polticos no podem explicar as instituies, e por isso eu prefiro comear analisando a poltica pelo prisma das
instituies. Mas nenhuma concepo da poltica pode se basear exclusivamente seja nas instituies, seja nos interesses e atores;
os dois elementos so necessrios para elaborar nossa compreenso do passado e para pensar nosso papel como sujeitos do
futuro.
NOTAS
(*) Este artigo foi publicado originalmente em: Sven Steinmo, Kathleen Thelen & F. Longstreth.(1992), Structuring Politics Historical lnstitutionalism in
Comparative Analysis. Nova York, Cambridge University Press.
1. Resenhas das teorias do poder profissional podem ser encontradas em: Abbott, 1988; Berlant, 1975; Freddi & Bjrkman, 1989; Freidson, 1970; Light &
Levine, 1988, pp. 10-32; Marmor & Thomas, 1972, pp. 421-42; Larson, 1977; Starr, 1982; e Stone, 1980.
2. O monoplio legal da prtica mdica, sob fiscalizao do governo, incluindo sanes ao exerccio no-autorizado, foi estabelecido na Sucia em 1663 e na
Frana em 1892. A coordenao dos procedimentos de autorizao para o exerccio profissional nos cantes foi criada na Sua em 1867, mas nem todos os
cantes participavam, no havia uma burocracia fiscalizadora do nmero de mdicos, nem foram previstas sanes para o exerccio no-autorizado. Vrios
cantes fizeram uso das instituies da democracia direta para criar leis que permitissem a prtica da medicina sem registro profissional. Como conseqncia,
no houve um monoplio consolidado at a dcada de 20, quando dois cantes revogaram a legislao para permitir a prtica sem registro, e quando a
Associao Mdica Sua passou a desempenhar o papel de rgo de registro profissional. As barreiras ao exerccio da medicina continuaram muito baixas na
Sua, como se evidencia tanto por uma legislao mais fraca quanto pelo elevado nmero de mdicos. Sobre a Sua e a Frana, ver Ramsey, 1984, pp. 225305; sobre a Frana, Steffen, 1987, pp. 189-208; sobre a Sucia, Garpenby, 1989. Para outros detalhes e os meus estudos de caso, ver meu livro: lmmergut,
1992.
3. Os dados se referiram originalmente ao nmero de habitantes por mdico, isto : 1.120 na Sucia, 940 na Frana e 710 na Sua (Hogarth, 1963, pp. 60, 139
e 281).
4. Glaser, 1970; Kocher, 1972; Lkartidningen 1986-2000 (Revista da Associao Mdica Sueca), 1978; Mane, 1962, pp. 516-29; Savatier, 1962, pp. 477-9;
Stephan, 1978, pp. 38-9.
5. Este o argumento de Eckstein, 1960.Ver tambm: Heidenheimer, 1980, pp. 119-42; Hollingsworth, 1986; Klein, 1979, p. 484; Stone, 1980.
6. Shepsle, 1986, pp. 51-81; Hammond & Miller, 1987, pp. 1.15573; Shepsle & Weingast, 1987, pp. 85-104.Sobre as regras de deciso, ver Scharpf, 1989, pp.
149-76. Sobre a lgica poltica, Ashford, 1986, pp. 96-122.
7. MacRae, 1967; Duverger, 1976; Ehrmann, 1976, pp. 298-9.
8. Hatzfeld, 1963, pp. 78-103; Revue de Ia Securit Sociale, maro de 1957, pp. 9-12; entrevista de Clment Michel, ex-diretor do FNOSS, 7 de junho de
1984.
9. Archives Nationales, Direction de Ia Scurit Sociale, Ministre des Affaires Sociales et de Ia Sant. "Travaux prparatoire Ia rforme de Ia Scurit
Sociale de 1960", SAN 7515, 24 fevereiro de 1960.
10. Le Monde,19 e 21 de maio de 1960; Doublet, 1971, p. 41.
11. Sobre a posio da CGT, ver Archives, SAN 7517; para a opinio dos outros sindicatos, ver Droit Social, 1960, 3: 179 e 4: 242. Para mais detalhes sobre o
servio especial, ver Doublet, 1971, pp. 41-2.
12. Schweizerische Gesellschaft fr Praktische Sozialforschung (GFS). "Analyse der eidgntissichen Abstimmung vom 6.Dezember 1987". GFS Publications
(maro de 1988), 12, 34.
13. Aubert, 1978; Hughes, 1962; Maurer, 1982; Neidhart, 1970.
14. Konkordat der schweizerischen Krankenkassen, Ttigkeitsbericht (Relatrio anual da Organizao dos Fundos para Doenas, 1958/1960).Solothurn,
Konkordat, 1960, p. 47.
15. "Botschaft des Bundesrates an die Bundesversammlung zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die nderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes
ber die Kranken - und Unfallvesicherung (5 de junho de 1961)".Bundesblatt(Atas do Governo Federal da Sua) 113, 25, 1: 1.418.
16. Citao extrada de Amtliches Stenographisches Bulletin der schweizerischen Bundesversammlung.Stnderat(Debates parlamentares do Conselho de
Estado). Stenbull SR (1962), p. 119.
17. Obrecht, Stenbull SR, 1963, p. 104
18. Hnggi, 24 de maro de 1964, citado em Kocher, 1972, p. 131.

19. Hessln, 1927, pp. 357, 360 e 377; Kelman, 1981, pp. 431-2; Heclo & Madsen, 1987.
20. Nyman, 1947. Sobre o papel da Primeira Cmara, Verney, 1957, p. 217.
21. Svenska Dagbladet, jornal conservador sueco(Svl,10 de maro de 1948, pp. 3-4.
22. Riksdagens Protokoll FK (Debates parlamentares da Primeira Cmara), 39 (1969), p. 72.
23. Gunnar Birk, SvD. 17 de novembro de 1969, p. 4.
24. Para uma discusso mais extensa e outras interpretaes desse assunto, ver Carder & Klingeberg, 1980, pp. 143-72; Heidenheimer, 1980, pp. 119-42.
25. Lkartidningen, 5 de novembro de 1969, p. 4.826, e dezembro de 1969, p. 4.964; ver Carder & Klingeberg, 1980.
26. Agradeo a Fritz Scharpf por ter me chamado a ateno para este aspecto, inclusive para estes exemplos. Sua anlise sobre as questes de estratgia e as
restries institucionais est em Fritz W. Scharpf, 1991, pp. 7-14.

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