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En trminos generales la diarrea es un proceso que ocasiona deshidratacin isotnica con prdida de sodio y potasio; a pesar
de lo cual el potasio srico aumenta debido a que sufre un desplazamiento del medio intracelular hacia el medio
extracelular.
Con la diarrea se pierde el bicarbonato secretado hacia la luz del intestino delgado, razn por la cual hay acidosis metablica.
Se han propuesto diferentes esquemas para clasificar los diversos mecanismos causantes de diarrea. Una delimitacin
precisa de las causas no es posible ya que ocurren muchas superposiciones y porque quizs la mayora de los casos de
diarrea tienen causas mixtas.
Virus
Son los rotavirus los causantes de ms del 40% de los episodios agudos de gastroenteritis en nios pequeos. Es
ms comn en invierno debido a la infeccin del tracto intestinal. Puede producirse como infeccin secundaria a las
infecciones del tracto respiratorio superior.
Los adultos pueden desarrollar infecciones leves, en general adquiridas de un nio enfermo del grupo familiar. A
menudo la enfermedad se anuncia por vmitos seguidos rpidamente por una diarrea acuosa, el perodo de
incubacin es de uno a tres das, y habitualmente la duracin promedio de la enfermedad es de cinco a siete das.
Otro tipo de virus que afecta fundamentalmente a los adultos es el virus de Norwalk. La transmisin ocurre por el
contacto de persona a persona por la va oral. Se han observado epidemias por la ingesta de mariscos crudos. Es
una causa importante de las epidemias de gastroenteritis queocurren en campamentos, instituciones dedicadas al
cuidado de enfermos crnicos y hospitales.
Diarrea por parsitos
Entamoeba histolyca y Giardia lamblia son los protozoos que con mayor frecuencia causan diarrea. La ingesta de
agua contaminada por heces suele ser el origen ms frecuente. Las infecciones parasitarias como la giardiasis,
adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal.
Diarrea bacteriana
La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de
las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de
diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La
presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La
Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia.
Dentro de las diarreas infecciosas merece la pena destacar: Diarrea del viajero. En la poca estival, el cambio de
hbitos, los viajes y el calor propician un aumento de los trastornos digestivos. Uno de los ms frecuentes es la
diarrea del viajero, diarrea del turista o gripe intestinal. Se trata de una gastroenteritis infecciosa de etiologa
generalmente desconocida que afecta a los viajeros
MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA
Bacterias: pueden causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: a) Liberacin de toxinas:
enterotoxinas que estimulan la secrecin de cloro, sodio y agua (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica); citotoxinas
que producen dao celular por inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH); b) Factores de adherencia: pili,
glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la colonizacin del intestino (ej.: ECEAd); c) Factores de
colonizacin; d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que clnicamente puede
observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI); e) Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana
en la lamina propia y los ganglios linfticos mesentricos (ej.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocoltica).
Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar de las clulas absortivas de las
vellosidades del intestino delgado, con subsecuente migracin de clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas
de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas
hidrolticas que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la maduracin de dichas clulas ocurre prontamente,
en un plazo de 24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la caracterstica de ser autolimitada y de breve duracin. Es importante
aadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial, lo que deja sustanciales reas con accin
digestiva/absortiva preservada, lo que compensa los dficits de las reas ms afectadas. La prdida de fluidos sera
consecuencia de la reduccin del rea de absorcin, disrupcin de la integridad celular y deficiencias enzimticas,
especialmente disacaridasas. Adems, recientemente se ha descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus,
la protena NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin, mecanismo que involucra movilizacin del calcio
intracelular e induccin de flujos secretores mediados por cloro.
Parsitos: los mecanismos ms tpicos son: a) adhesin a los enterocitos: trofozotos de Giardia lamblia (aunque el
mecanismo fundamental en el caso de este parsito se mantiene desconocido); b) citolisis de clulas epiteliales del colon y
fagocitos (Entamoeba histolytica).
FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA
En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la
secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la
circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que
alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso,
donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por
lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin,
el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El
agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma
activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con
Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa,
aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la
bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo
pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y
electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la
clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa.
Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea
una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a
travs de canales intercelulares.
Fisiopatologa de la diarrea