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ABSORCIN DE AGUA Y ELECTRLITOS

La mayor parte del lquido es reabsorbida en el intestino delgado.


El agua se mueve en ambas direcciones a travs de la mucosa del
intestino delgado en respuesta a gradientes osmticos. El agua se
desplaza hacia la luz intestinal o hacia el medio interno, hasta que la
presin osmtica del contenido intestinal iguala a la del plasma.
Dependiendo de la comida ingerida, la osmolaridad del contenido
duodenal puede ser hipotnica o hipertnica; sin embargo, al llegar
al yeyuno, la osmolaridad en la luz ya es igual a la del plasma.
El sodio es transportado activamente por la bomba de Na+/K+ en
la membrana basolateral de los enterocitos. Esto mantiene un
gradiente desde el lumen hacia el medio interno, necesario para
propulsar el transporte de azcares, pptidos, aminocidos y otros
nutrientes. De forma recproca, la presencia de glucosa en el lumen
favorece la absorcin de sodio. Esta relacin es la base fisiolgica de
la teraputica de rehidratacin oral utilizada en las diarreas, cuando
se produce una prdida de agua y sodio. Se suministra entonces una
solucin de sales de rehidratacin oral, que contienen cloruro de
sodio y glucosa. La absorcin de sodio y glucosa se potencian y se
absorbe agua por arrastre osmtico, restableciendo as el equilibrio
hidroelectroltico.
La mucosa del intestino grueso no presenta pliegues. Contiene
numerosas glndulas tubulares rectas con clulas caliciformes. Las
clulas de revestimiento, los colonocitos, estn especializadas en
la absorcin de agua y electrlitos.
La reabsorcin de agua se realiza por arrastre osmtico,
siguiendo al sodio y al cloruro, que son absorbidos mediante
mecanismos
activos.
El sodio y el cloruro ingresan por la membrana apical del
colonocito, mediante sendos antiportes. El sodio se intercambia
por protones y el cloruro por bicarbonatos. Luego, sodio y cloruro
son transportados hacia el lquido intersticial por la superficie basolateral.
La acumulacin de estos cationes en el lquido intersticial torna a ste
hipertnico con respecto al lumen. En virtud del gradiente osmtico, el
agua es arrastrada hacia el espacio intersticial en contacto con la
superficie basolateral del epitelio. De esta forma sodio, cloruro y agua
llegan por el espacio intersticial hacia los capilares sanguneos.

TRANSPORTE INTESTINAL DE AGUA Y ELECTROLITOS


En el hombre adulto, aproximadamente 9 litros de lquido que contiene 800 mEq de Na+, 100 mEq de K+ y 700 mEq de Clingresan al duodeno en 24 horas. Solamente 2 litros corresponden a lquidos ingeridos, el resto a secreciones digestivas.
.Este volumen de agua y electrolitos se reabsorbe a lo largo del tubo digestivo; los segmentos distales son esencialmente de
una mayor eficacia en su capacidad de absorcin de agua y sodio: el yeyuno tiene un porcentaje de eficiencia de agua y sodio
de 44 y 13% respectivamente y el colon de 93 y 99%.
Rol del intestino grueso en la diarrea El intestino grueso es normalmente poco permeable, pero tiene una gran capacidad
de absorcin de iones y agua a travs de las clulas de su mucosa. Sin embargo, esta capacidad de absorcin est limitada a
un determinado volumen por minuto de contenido proveniente del intestino delgado de manera que, cuando se sobrepasa
este lmite, se produce diarrea.
Por otro lado, el volumen de contenido que el intestino grueso puede procesar disminuye con la presencia de lesiones
crnicas, como en paratuberculosis, salmonelosis e infeccin masiva por Oesophagostomum spp .
Patogenia de la diarrea
Los mecanismos por los cuales puede producirse diarrea, tienen que ver con incremento de la secrecin intestinal de agua y
electrolitos, con deficiente absorcin de nutrientes y con aumento de la motilidad intestinal.

En trminos generales la diarrea es un proceso que ocasiona deshidratacin isotnica con prdida de sodio y potasio; a pesar
de lo cual el potasio srico aumenta debido a que sufre un desplazamiento del medio intracelular hacia el medio
extracelular.
Con la diarrea se pierde el bicarbonato secretado hacia la luz del intestino delgado, razn por la cual hay acidosis metablica.
Se han propuesto diferentes esquemas para clasificar los diversos mecanismos causantes de diarrea. Una delimitacin
precisa de las causas no es posible ya que ocurren muchas superposiciones y porque quizs la mayora de los casos de
diarrea tienen causas mixtas.
Virus
Son los rotavirus los causantes de ms del 40% de los episodios agudos de gastroenteritis en nios pequeos. Es
ms comn en invierno debido a la infeccin del tracto intestinal. Puede producirse como infeccin secundaria a las
infecciones del tracto respiratorio superior.
Los adultos pueden desarrollar infecciones leves, en general adquiridas de un nio enfermo del grupo familiar. A
menudo la enfermedad se anuncia por vmitos seguidos rpidamente por una diarrea acuosa, el perodo de
incubacin es de uno a tres das, y habitualmente la duracin promedio de la enfermedad es de cinco a siete das.
Otro tipo de virus que afecta fundamentalmente a los adultos es el virus de Norwalk. La transmisin ocurre por el
contacto de persona a persona por la va oral. Se han observado epidemias por la ingesta de mariscos crudos. Es
una causa importante de las epidemias de gastroenteritis queocurren en campamentos, instituciones dedicadas al
cuidado de enfermos crnicos y hospitales.
Diarrea por parsitos
Entamoeba histolyca y Giardia lamblia son los protozoos que con mayor frecuencia causan diarrea. La ingesta de
agua contaminada por heces suele ser el origen ms frecuente. Las infecciones parasitarias como la giardiasis,
adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal.
Diarrea bacteriana
La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de
las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de
diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La
presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La
Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia.
Dentro de las diarreas infecciosas merece la pena destacar: Diarrea del viajero. En la poca estival, el cambio de
hbitos, los viajes y el calor propician un aumento de los trastornos digestivos. Uno de los ms frecuentes es la
diarrea del viajero, diarrea del turista o gripe intestinal. Se trata de una gastroenteritis infecciosa de etiologa
generalmente desconocida que afecta a los viajeros
MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA
Bacterias: pueden causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: a) Liberacin de toxinas:
enterotoxinas que estimulan la secrecin de cloro, sodio y agua (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica); citotoxinas
que producen dao celular por inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH); b) Factores de adherencia: pili,
glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la colonizacin del intestino (ej.: ECEAd); c) Factores de
colonizacin; d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que clnicamente puede
observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI); e) Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana
en la lamina propia y los ganglios linfticos mesentricos (ej.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocoltica).
Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar de las clulas absortivas de las
vellosidades del intestino delgado, con subsecuente migracin de clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas
de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas
hidrolticas que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la maduracin de dichas clulas ocurre prontamente,
en un plazo de 24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la caracterstica de ser autolimitada y de breve duracin. Es importante
aadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial, lo que deja sustanciales reas con accin
digestiva/absortiva preservada, lo que compensa los dficits de las reas ms afectadas. La prdida de fluidos sera
consecuencia de la reduccin del rea de absorcin, disrupcin de la integridad celular y deficiencias enzimticas,
especialmente disacaridasas. Adems, recientemente se ha descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus,
la protena NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin, mecanismo que involucra movilizacin del calcio
intracelular e induccin de flujos secretores mediados por cloro.

Parsitos: los mecanismos ms tpicos son: a) adhesin a los enterocitos: trofozotos de Giardia lamblia (aunque el
mecanismo fundamental en el caso de este parsito se mantiene desconocido); b) citolisis de clulas epiteliales del colon y
fagocitos (Entamoeba histolytica).

FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA
En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la
secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la
circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que
alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso,
donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por
lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin,
el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El
agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma
activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con
Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa,
aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la
bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo
pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y
electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la
clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa.
Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea
una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a
travs de canales intercelulares.

Fisiopatologa de la diarrea

El signo clnico ms frecuente de enfermedad intestinal es la


diarrea -el pasaje de heces contienendo agua en exceso,
resultan en un aumento de la fluidez, volumen o frecuencia de
los movimientos intestinales. Los pato-mecanismos en el origen
de la diarrea pueden ser categorizados como osmticos,
secretorios, por permeabilidad y motilidad.
Se considera que la diarrea osmtica se produce como
consecuencia de la retencin de agua por sustancias no

absorbidas en el lumen intestinal ej. secundarias a la maldigestin o malabsorcin .


La diarrea secretoria est causada por la hipersecrecin de fluidos y electrolitos por las vellosidades de las criptas ej. en
respuesta a la estimulacin de la E. coli, o cidos grasos hidroxilados.
La diarrea por alteracin de la permeabilidad se caracteriza por prdida incrementada en el intestino debido a la integridad
mucosa reducida o a la presin hidrosttica intestinal incrementada ej. inflamacin o infiltracin mucosa puede reducir la
integridad mucosa, mientras que la obstruccin linftica o la hipertensin portal aumentan la presin hidrosttica.
Los desrdenes de la motilidad estn poco caracterizados, pero la diarrea es ms a menudo el resultado de la motilidad
segmental disminuida que de la hipermotilidad.
La mayora de las enfermedades intestinales en perros y gatos abarca varios pato-mecanismos, por eso los intentos para
categorizar los animales presentados para la investigacin de la diarrea usando estos criterios son usualmente redundantes,
ej. la acumulacin de clulas inflamatorias dentro del intestino en respuesta a un estmulo antignico y a otros estmulos no
tan bien definidos, pueden ejercer sus efectos directa o indirectamente mediante la produccin de mediadores inflamatorios
como la prostaglandinas y los leucotrienos. El resultado neto es absorcin mucosa, secrecin, permeabilidad y motilidad
intestinal anormales.

DIARREA DE GRAN VOLUMN

En la diarrea osmtica, el agua penetra en el intestino debido a la


hiperosmolaridad de su contenida de su contenido. Esto sucede cuando
las partculas con actividad osmtica no son absorbidas. Las personas
con deficiencia de lactasa no pueden descomponer y absorber la lactosa
de la leche. Las sales de magnesio, contenidas en la leche de magnesia y
otros anticidos no pueden absorberse y producen diarrea si se toman en
grandes cantidades. Otra causa de diarrea osmtica es el tiempo de
transito disminuido, que obstaculiza la absorcin. Esta clase de diarrea
suele desaparecer con el ayuno.
La diarrea secretora produce por aumento de la actividad secretora
del intestino. La mayora de las diarreas infecciosas agudas son de este
tipo. Los microorganismos intestinales producen diarreas por distintos
mecanismos. Algunos no son invasivos pero secretan toxinas que
estimulan la secrecin de lquidos (ej. Vibrio cholerae, E.coli y
rotavirus). Otros (como Shigella, S almonella), invaden y destruyen a
las clulas epiteliales, y alteran el transporte de lquidos de modo que se mantiene la actividad secretora pero se
interrumpe la absorcin. La diarrea acompaada por vmitos y fiebre sugiere una intoxicacin alimentaria, a
menudo causada por enterotoxina estafiloccica. La diarrea secretora puede deberse tambin a un exceso de
cidos biliares ene l contenido intestinal que llega al colon. Esto es frecuente cuando hay una patologa en el ileon,
el lugar donde se absorben las sales biliares. Puede suceder tambin en caso de sobrecreciemiento bacteriano en el
intestino delgado, que interfiere en la absorcin de bilis. Algunos tumores, como en el sndrome de ZollingerEllison y en el sndrome carcinoide del intestino.

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