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Les troubles

dapprentissage
chez lenfant
Un problme de sant publique ?
coordonn par
Laurence
Vaivre-Douret
Docteur en
psychologie,
neuropsychologue
du dveloppement
et psychomotricienne DE Cadre
de sant maternit
et PMI du Groupe
Hospitalier Cochin
et Inserm U483,
Paris.
Anne Tursz
Pdiatre,
pidmiologiste,
directeur de
recherche,
Inserm U502,
Paris

avenir des jeunes qui proccupe


actuellement la socit et les
pouvoirs publics se joue dans la petite
enfance. Les troubles dapprentissage
sont le prlude des checs scolaires
parfois irrmdiables, responsables dune
insertion sociale impossible. Pourtant une
telle situation peut tre vite si les
difficults rencontres par les enfants ds
lge prscolaire sont identifies et prises
en charge prcocement et de faon
adapte. En effet les troubles dapprentissage peuvent tre grandement amliors par des mesures prventives ou
rducatives appropries.
Ces troubles, bien reconnus de faon
relativement rcente par les professionnels spcialiss, sont mconnus dune
large partie des professionnels chargs
de la sant et de lducation, et du grand
public. Seules les familles qui vivent
personnellement et douloureusement le
problme se sentent concernes sans
savoir toujours o sadresser.
Ce dossier se propose daborder les
troubles des apprentissages comme un
vritable problme de sant publique. En
effet, il en dmontre la magnitude grce
des donnes pidmiologiques franaises et internationales >p. 24. Il donne
des informations dtailles sur les
catgories de troubles et leurs dfinitions
>p. 30. Celles-ci indiquent bien la
ncessit doutils de dpistage particuliers manis par des professionnels

spcialement forms. Cest ainsi que la


discipline de la neuropsychologie chez
lenfant actuellement peu dveloppe en
France est ici dcrite >p. 28. Sont
abordes les conditions de dpistage et
de prise en charge. Le dpistage en
population gnrale (PMI, milieu scolaire)
devrait tre une des clefs du problme
mais ses failles sont nombreuses notamment du fait du manque de ressources
humaines et financires et du dficit en
outils standardiss au niveau national
>p. 45. Ce dossier examine la situation
actuelle en France de la prise en charge
de ces enfants, problmatique bien des
gards >p. 38. Il prsente les institutions
existantes, le rle des commissions
dpartementales de lducation spciale
(CDES) >p. 44, de la protection maternelle et infantile (PMI) >p. 52, de lcole,
des associations >p. 62 qui peuvent agir
pour une formation, un dpistage et une
orientation. Dans certains pays, les
troubles dapprentissage bnficient
dune prise en charge plus avance
>p. 55, en France, les expriences
innovantes restent encore trop rares
>p. 42 & 59. Il existe un besoin criant de
formation des professionnels chargs de
lenfance et notamment des mdecins en
formation initiale et continue >p. 64.
Lvolution dveloppementale de lenfant
et ses apprentissages ultrieurs dpendent de la prcocit du diagnostic et de
la qualit de la prise en charge.

adsp n 26 mars 1999

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Les troubles dapprentissage chez lenfant

Lampleur du problme
Des enfants dintelligence normale ou suprieure sont
en situation dchec scolaire. Les troubles
dapprentissage tant mal connus, ces enfants privs de
diagnostic chappent une prise en charge adapte.

DSM-IV
Manuel diagnostique et
statistique des troubles
mentaux, de lAssociation
amricaine de psychiatrie
[10]

Laurence
Vaivre-Douret
Lucien Castagnra
Praticien hospitalier,
CHU Bordeaux

24

adsp n 26 mars 1999

chec scolaire concerne 16 24 % des lves europens, selon une tude de lEuropean
Association for special education. Ces enfants
prsentant des difficults dapprentissage sont rpartis
en trois catgories en fonction de lorigine principale
suppose de leurs difficults :
l ceux dont lessentiel des troubles dapprentissage
provient dune dficience avre, quelle soit sensorielle, motrice ou mentale, dun traumatisme ou dun
trouble envahissant du dveloppement (2 3 % de la
population scolaire) ;
l ceux qui, ne relevant pas de la catgorie prcdente, prsentent des dsordres ou des dficiences
des apprentissages. Inspire par la classification amricaine DSM-IV, ltude utilise lexpression : troubles
dveloppementaux spcifiques des apprentissages
et les termes de dysphasie , dyslexie , dyspraxie .
Ces troubles concerneraient de 4 6 % de la population scolaire ;
l ceux dont les difficults ne proviennent pas des
deux causes prcdentes mais sont dorigines culturelles, sociales, conomiques, pdagogiques et/ou psychologiques (10 15 % de la population scolaire).
Il existe un consensus international qui consiste, dune
part, rserver les termes dysphasie , dyslexie ,
dysorthographie et dyscalculie la dsignation de
troubles primaires dont lorigine est suppose essentiellement dveloppementale (donc indpendante de
lenvironnement socioculturel) et, dautre part en faire
une catgorie part qui reprsenterait environ un quart

des enfants en chec scolaire. Ce sont ces troubles qui


feront lobjet de ce dossier, puisquil sagit dun problme
de sant ayant des rpercussions sur la scolarisation
voire lintgration sociale des enfants atteints.
En France, la prvalence des troubles des apprentissages est comprise entre 2 % et 10 %, selon les
modalits dvaluation et les dfinitions employes.
Chaque anne, on estime plus de 40 000 enfants,
ceux qui vont prsenter des formes graves de troubles
du langage, sources de troubles dapprentissage durables et seront en chec prcoce faute dune prise en charge
approprie [5, 16].
Daprs les statistiques tablies en classe de sixime
par lducation nationale, de 5 8 % des lves sont
en grande difficult scolaire et ne matrisent pas les
bases de la lecture ni celles du calcul. Comme la majorit
des lves accueillis dans le systme spcialis ne
participe pas ces valuations, on peut ajouter environ 2 % cette fourchette. Ce qui donne un pourcentage de 7 10 % dlves ne matrisant pas les connaissances de base.
Les enfants prsentant des dysfonctionnements
neuropsychologiques lorigine de troubles du langage
oral et crit sont des enfants normalement voire suprieurement intelligents mais qui ont un problme
dordre technique , cest--dire un problme cognitif sur lequel se sont parfois greffs des problmes psychologiques secondaires. Ils sont indemnes de toute
dficience intellectuelle, visuelle, auditive ou dautres
anomalies svres qui ncessitent la prise en charge
en milieu mdical spcialis . Leur problme est donc
quils sont la fois trop handicaps pour suivre un
cursus scolaire normal ou aussi rapide que le reste
de la population, et pas assez handicaps pour tre
reconnus comme tels.
Portant souvent ltiquette de paresseux ou de bon
rien, ces enfants souffrent et peuvent tre atteints de
troubles du comportement, de blocages ou dinhibitions

Lampleur du problme

qui mnent lchec scolaire, et parfois lillettrisme.


Les mmes situations dchec se retrouvant en apprentissage professionnel ou au poste de travail entranent
souvent chmage et exclusion. Ces enfants arrivant
lge adulte, sils ne sont pas traits, pourront prsenter les mmes carences structurales cognitives et linguistiques sur lesquelles se seront greffs des problmes dordre psychoaffectif, social et familial. Ces carences
semblent en effet se figer un certain moment sans espoir
apparent de les voir se compenser.
Par insuffisance du dpistage, les enfants sont pris
en charge de faon inadapte, sans solution pour leur
trouble, et coteuse pour la socit.
Il existe en France un manque dinformation et de
formation propos des troubles dapprentissage que
ce soit pour les professionnels de sant ou les enseignants. De plus, le transfert des connaissances scientifiques manant de la recherche vers ces professionnels reste encore insuffisant.
Quand ces troubles ont t diagnostiqus, se pose
le problme de lorientation pour laquelle lducation

nationale propose peu de solutions, malgr les textes,


faute de moyens et parfois de comptences.

La mconnaissance du problme
Depuis 1989, la majorit des lves bnficient dvaluations en lecture et en calcul lentre du cours lmentaire 2 et en sixime des collges. Ce qui permet
la direction de la Prospective et du Dveloppement
du ministre de lducation nationale, qui traite et analyse
les rsultats, de constater quune proportion constante,
de 5 8 % des lves, est en grande difficult scolaire.
On peut ajouter quelques lments dapprciation
supplmentaires. Le suivi du quart des lves de collge
qui ont eu les rsultats les plus faibles aux valuations
de sixime en 1989 montre que, sils nont eu que 2
chances sur 10 de parvenir en seconde gnrale ou
technologique, ils sont 87 % poursuivre leurs tudes
(majoritairement en lyce professionnel). On notera aussi
que les poursuites dtudes semblent essentiellement
dpendre dinfluences environnementales (niveau socioculturel des parents, souhait des parents pour des

Quest ce quun trouble dapprentissage ?

es troubles dapprentissage
sont dfinis comme un ensemble htrogne de troubles causs par une dysfonction, dtecte
ou non, du systme nerveux central mais nayant pas pour origine
un handicap visuel, auditif ou moteur, une arriration mentale, un
trouble affectif ou un milieu dfavoris (National Joint Comittee of
learning disabilities, tats-Unis). Ils
peuvent cependant coexister avec
lun ou lautre de ces problmes.
Ces troubles peuvent se manifester par des retards dans le dveloppement, des difficults au niveau
de la concentration, de la mmoire,
du raisonnement, des difficults au
niveau de la coordination, de la
communication, de la lecture, de
lcriture, de lpellation, du calcul,
et par des difficults touchant la
sociabilit et la maturit affective .
Ils interfrent de manire significative avec la russite scolaire ou les
activits de la vie courante qui
ncessitent de savoir parler, lire,
compter ou crire. Il en rsulte des
difficults persistantes dans lacquisition des stratgies dapprentis-

sage, empchant les enfants de


sadapter un environnement scolaire standard. Ceci constitue un vritable handicap compromettant la
vie future de lenfant et qui a conduit
crer, dans un certain nombre de
pays, des coles et universits
ouvertes ce type de pathologie.
Le trouble dapprentissage doit
tre distingu de la simple difficult
dapprentissage (phnomne transitoire dans la vie de lenfant ou de
ladulte) et de difficults scolaires
dues labsence des conditions ncessaires au travail, un mauvais
enseignement ou des facteurs culturels. En effet, il est permanent. De
tels troubles sont intrinsques la
personne et peuvent influer sur lapprentissage et le comportement de
tout individu possdant aussi bien
un potentiel intellectuel moyen
quune intelligence suprieure.
Chez lenfant, les troubles dapprentissage selon le DSM-IV concernent
les troubles dapprentissage scolaires : les troubles du langage oral
et crit, les troubles du calcul, les
troubles associs (dficits de lattention avec ou sans hyperactivit,

troubles de la coordination, troubles psychomoteurs spcifiques,


enfants surdous).
Les troubles dapprentissage catgoriss dans le DSM-IV, regroupent
des affections classes par lOMS
dans la CIM 10 (Classification internationale des maladies et des
problmes de sant connexes, 10e
rvision) sous les codes F 80 F 90,
comprenant les troubles spcifiques
de la parole et du langage (F 80),
les troubles spcifiques du dveloppement des acquisitions scolaires (F 81), les troubles spcifiques
mixtes du dveloppement (F 83).
On peut aussi y inclure les troubles
hyperkintiques (F 90), cest--dire
ceux que lon retrouve chez les
hyperactifs chez lesquels il y a
souvent une altration des fonctions
cognitives et un retard spcifique
du dveloppement de la motricit
(trouble de lacquisition de la coordination, F 82) et du langage. Depuis 1997, ils sont reconnus en
France comme une affection doriLVD
gine neurologique.

adsp n 26 mars 1999

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Les troubles dapprentissage chez lenfant

tudes longues, etc.). Pour lanne scolaire 1995-1996,


92,4 % dune classe dge ont accd un niveau V
(CAP-BEP) et 67,9 un niveau IV (Bac professionnel
ou brevet professionnel). Il nen reste pas moins que
les enfants qui nacquirent jamais le langage crit (entre
5 et 10 % de population scolaire) se retrouvent en quasitotalit au chmage et que globalement les personnes
qui ont les plus faibles capacits de lecture et dcriture sont de 4 12 fois plus exposes au chmage
que les autres. De plus, sur un plan comportemental,
il est not un tat dpressif ractionnel plus ou moins
srieux, des conflits avec le milieu familial et avec lenvironnement scolaire et social.
La catgorie dficiences de la parole et du langage
apparat dans les statistiques concernant, en France,
les enseignements adapts et spcialiss de lanne
scolaire 1994-1995. Elle concerne 1906 enfants soit
1,1 % des lves accueillis dans des classes, coles
ou tablissements spcialiss (dont lensemble reprsente moins de 2 % de la population scolaire en primaire et 2,5 % dans le secondaire) mais ce pourcentage tient compte des enfants dont les troubles ne sont
pas uniquement dveloppementaux. En revanche, des
enfants chez qui des services spcialiss ont diagnostiqu des dysphasies ou des dyslexies ou sont
reconnus en grandes difficults dapprentissage par
les personnels de lducation nationale, sont accueillis
en classe ordinaire et ventuellement suivis soit par
des rseaux daides, des services de soins ou des
orthophonistes en libral (et donc nentrent pas dans
les statistiques prcdentes). De plus, certains enfants
qui dans les tablissements spcialiss sont considrs
comme relevant de la dficience intellectuelle ou de
troubles psychoaffectifs, sont en fait atteints de troubles svres du langage. Enfin chez dautres enfants,
les troubles ne sont pas du tout diagnostiqus.
Cest en prenant en compte ces enfants que dans
certains pays on estime que prs de 5 % de la population scolaire est concerne. En revanche, le taux de
10 % de dyslexiques avanc parfois est peu plausible
et relve sans doute, soit dune confusion entre troubles spcifiques du langage et troubles non spcifiques
(induisant nanmoins parfois des retards trs importants), soit de critres trop souples dans la fixation dune
frontire entre ce qui relve de troubles pnalisant
notablement les apprentissages et ce qui en accrot
simplement la difficult.

Le dpistage
Le dpistage fait lge de 4 ans par les mdecins de
PMI ou plus tardivement, lge de 6 ans, de faon
systmatique et obligatoire par les mdecins scolaires
ne permet pas toujours lidentification des troubles
dapprentissage. En effet, les troubles dpists restent
souvent catgoriss de manire trs globale sous des
termes comme retard psychomoteur, troubles du dveloppement, du comportement, du langage etc.
Beaucoup denfants prsentant des troubles du lan-

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adsp n 26 mars 1999

gage oral et crit nintgrent pas ou ne restent pas dans


le circuit scolaire normal car leur pathologie nest pas
diagnostique ni traite temps. Ces enfants vont tre
orients de manire inadquate.
Les dmarches ducatives ne sont que rarement en
adquation avec le handicap en question gnralement
du fait dun diagnostic initial erron voire dune absence
de diagnostic. Le manque dvaluation est d en premier lieu linsuffisance de lutilisation des outils
vise diagnostique existants (examen neurologique et
neuropsychologique). Aucun enseignement spcifique
concernant les troubles dapprentissage chez lenfant
nest dispens ce titre tant dans les facults de
mdecine que dans les instituts universitaires de formation des matres dcole (IUFM). Les enseignants,
les mdecins gnralistes, les pdiatres nont pas t
forms sur de tels troubles au cours de leur formation
initiale. Si bien que les troubles dapprentissage sont
souvent assimils des problmes socio-affectifs.
Lobservation subjective prime souvent sur une valuation objective, rejetant par l mme les apports de lexamen neurologique et neuropsychologique. Aujourdhui ce
sont souvent les psychologues et les paramdicaux (orthophonistes, psychomotriciens) qui, par leur complmentarit,
valuent les dysfonctionnements neuropsychologiques.
Ainsi, il existe un renversement de situation : les familles sadressent un paramdical avant de sadresser
un mdecin alors que cela devrait tre linverse selon les dcrets rgissant ces professions.
Face un enfant en chec scolaire, le mdecin pourrait
assurer son rle de coordination en demandant diffrents bilans (ORL, visuel, neurologique, psychologique,
neuropsychologique, orthophonique, psychomoteur,
psychiatrique) de faon tayer son diagnostic comme
sil demandait un examen biologique complmentaire
avant de proposer un traitement. Les mdecins devraint
tre forms la prescription et lanalyse des bilans
effectus par les paramdicaux.
Cela viterait que des enfants porteurs de troubles
dapprentissage restent encore sans soins aujourdhui
ou que des familles vulnrables, la recherche de la
solution miracle pour leur enfant, se tournent vers des
solutions inefficaces qui font perdre du temps lenfant. Une autre valuation devrait tre effectue au cours
du traitement afin den dterminer lefficacit.

La prise en charge
La rglementation a prvu un certain nombre de dispositions :
l La circulaire n 82-2 et n 82-48 du 29 janvier 1982
prvoyait la mise en uvre et posait les grandes lignes
dune politique dintgration en faveur des enfants et
adolescents handicaps.
l La circulaire n 83-082, 83-4 et 3/83/S du 29 janvier 1983 proposait la mise en place dactions de soutien et de soins spcialiss en vue de lintgration dans
les tablissements scolaires ordinaires des enfants et
adolescents handicaps, ou en difficult en raison dune

Lampleur du problme

Le cercle vicieux des troubles dapprentissage


Troubles dapprentissage

Troubles
de la personnalit

Langage oral
Lecture

Anxit

chec scolaire

criture

Sentiment de culpabilit

Calcul
Sentiment dinfriorit
(dvalorisation du moi)

Blocages (inhibition intellectuelle)


Manque de motivation (dsinvestissement)

Complexe dchec

tat dpressif ractionnel

Milieu familial
Conflits avec
lenvironnement

Conduite de fuite (indiscipline, agitation, opposition)

maladie, de troubles de la personnalit ou de troubles


graves du comportement , tout en insistant sur limportance des mesures de prvention dans le systme
intgratif et prcisant, en outre, que les services de
protection maternelle et infantile sont galement en
mesure dapporter une contribution essentielle sur le
plan mdical et social .
Ces textes prvoient que des intervenants extrieurs
non enseignants personnels mdicaux, paramdicaux, sociaux et ducatifs peuvent intervenir au sein
de ltablissement. Associs aux enseignants dans le
cadre dquipes multidisciplinaires, ils apportent aux
lves handicaps ou en difficult des soins, des rducations ou des soutiens spcialiss. Ces personnels
qui peuvent tre mis la disposition des tablissements
scolaires par des administrations, des services hospitaliers ou des associations, interviennent auprs des
lves en difficult dans le cadre de conventions passes entre ltablissement scolaire daccueil et leur
organisme employeur.
En outre il peut tre envisag lintervention des spcialistes auxquels les familles, leur initiative, ont recours
en particulier lorsque aucun service existant nest
susceptible dapporter son concours ltablissement
scolaire et que la cration dune nouvelle structure ne
se justifie pas, compte tenu, par exemple du nombre
trop faible denfants concerns. Tout est prvu quant
au financement de lassistance particulire, de ladaptation des locaux, du matriel, des transports, de lhbergement, des repas.
Si, lpoque de la mise au point de ces circulaires,
le dysfonctionnement neuropsychologique grave navait
pas encore t assimil un handicap ou une pathologie, aujourdhui les enfants atteints peuvent bnficier de lapplication de ces mesures.

Milieu scolaire
Milieu social

LVD

Troubles
de la scolarisation

Agressivit ractionnelle

Les troubles spcifiques du dveloppement de la parole


et du langage chez lenfant sont reconnus en France par
lducation nationale depuis 1989. Ils entrent en effet
dans le cadre de larrt du 9 janvier 1989, publi au
BO de lducation nationale, qui fixe la nomenclature
des dficiences, incapacits et dsavantages , inspire troitement de la classification internationale des
handicaps, laquelle ils appartiennent. Dans ce texte,
les troubles dont nous nous occupons ici sont inclus dans
les dficiences du langage et de la parole . Reconnus
comme une affection handicapante, ces troubles peuvent, depuis 1993, donner droit lattribution de lallocation dducation spciale (AES). Celle-ci est fixe selon
le taux dincapacit dtermin daprs un guide-barme
pour lvaluation des dficiences et incapacits des
personnes handicapes, guide publi cet effet par le
CTNERHI (Centre technique national dtudes et de recherches sur les handicaps et les inadaptations) via la
circulaire n 93-36-B du 23 novembre 1993 dapplication du dcret n 93-1216 du 4 novembre 1993. Ce dcret
renouvelant le guide-barme utilis par les commissions
spcialises reprend cette terminologie en la prcisant
un peu plus. Si le terme dysphasie napparat pas
explicitement, il est question, sous la rubrique troubles
importants de lacquisition du langage oral et crit perturbant notablement les apprentissages et la socialisation
(dficiences importantes : 50 75 %), des troubles du
langage et de la parole congnitaux ou acquis avant ou
pendant lacquisition de la lecture et de lcriture . Les
dyslexie , dyscalculie , dysorthographie sont, elles,
explicitement incluses dans les dficiences moyennes
(20 45 %) perturbant notablement les apprentissages,
notamment scolaires, mais pas la socialisation tandis
que les retards simples font partie des dficiences
lgres (15 %).
adsp n 26 mars 1999

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Les troubles dapprentissage chez lenfant

Note de service
n 90-023 du 25 janvier
1990 publie au BO n 6
de lducation nationale
du 8 fvrier 1990

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adsp n 26 mars 1999

Depuis 1984, le Groupe interministriel permanent


de lutte contre lillettrisme (GPLI) a pour mission la
prvention, limpulsion et la coordination des actions
de lutte contre lillettrisme.
Plus rcemment, un texte relatif la prise en charge
denfants et dadolescents prsentant des troubles du
langage oral et crit a t publi.
Un nouveau contrat pour lcole dont la gnralisation tait prvue pour la rentre 1995 prcisait que la
prvention de la difficult scolaire est une mission
fondamentale de lcole qui doit assurer la dtection
prcoce, le dpistage et le suivi des enfants en difficult. Pour chaque lve concern, il est propos des
rponses individualises, en liaison avec les familles
et les enseignants . Mais toutes ces prconisations
ne se sont pas traduites fortement dans la ralit.
Dans notre pays, le terme de trouble dapprentissage
est mconnu par beaucoup de mdecins et denseignants,
par dfaut dinformation et de formation, et lenfant est
souvent orient vers des structures inadaptes.
Les enfants ne pouvant suivre un cursus scolaire
normal peuvent tre orients :
l dans des instituts mdico-ducatifs (IME) ou des
instituts de rducation (IR) qui prennent normalement
en charge les enfants et adolescents prsentant des
dficiences intellectuelles, ou inadapts, avec ventuellement des troubles associs (troubles de la personnalit, troubles comitiaux, troubles moteurs et sensoriels, troubles graves de la communication, maladies
chroniques compatibles avec une vie collective). Une
tude ralise dans ces instituts retrouve 14,8 % denfants normalement intelligents et ne prsentant ni
dficience mentale, ni dficience motrice aucune. Ces
enfants ont, l aussi, intgr ces structures dont un
tiers dentre eux directement, uniquement parce quils
prsentaient un retard scolaire important et ne dpasserait quavec difficult le niveau du cours prparatoire.
l dans les classes dintgration spcialises (Clis) qui
rpondent un souci dintgration scolaire denfants
handicaps et qui accueillent aussi bien des enfants sans
retard scolaire mais avec des troubles du comportement
que des enfants trisomiques ou des enfants ne matrisant
pas bien le franais, voire des enfants psychotiques.
Ces tablissements ne sont pas spcialiss dans les
troubles dapprentissage et napportent donc pas une
aide circonstancie ces enfants.
Les enfants pourront tre adresss un centre mdicopsycho-pdagogique (CMPP) o les consultations, souvent vise psychothrapeutique ne rpondront pas
forcment au problme, puisque dans la majorit des
cas seul un bilan psychologique, lexclusion du bilan
psychoneurologique, aura t demand.
Il est donc urgent de proposer des structures adaptes ces enfants, car dpists prcocement, ces
troubles dorigine neurologique peuvent tre corrigs
(pour les cas modrs) par une rducation approprie.
En France, la prise en charge de ces troubles dapprentissage en est ses dbuts grce linitiative de

quelques quipes qui ont permis louverture dunits


de consultation plus particulirement spcialises dans
le diagnostic des troubles du langage.
Certaines de ces quipes ont permis louverture dunits mdico-ducatives, vritables classes o un enseignement spcifique est dispens conjointement une
rducation spcifique. Il apparat aujourdhui des rsultats encourageants qui pourraient encore tre amliors dans le cas de prises en charges plus longues
et lvidence, aucun de ces enfants naurait pu voluer de la sorte dans le cadre existant.

La neuropsychologie
Discipline lorigine dune nouvelle
modlisation des troubles
dapprentissage.

e terme de neuropsychologie a t utilis


en 1913 par Osler. Cette discipline a pour
but, au sens large, lexamen des relations entre
les processus psychologiques et le fonctionnement crbral correspondant. On distingue habituellement trois branches de la neuropsychologie : la neuropsychologie exprimentale (surtout
chez lanimal, tude de la relation cerveau-comportement) ; la neurologie du comportement et
la neuropsychologie clinique. Lide que les conduites et les processus mentaux sont sous-tendus par des vnements physicochimiques survenant dans le cerveau constitue le sige et le
postulat gnral de la neuropsychologie.
Ainsi la neuropsychologie clinique se dfinit
comme la science des relations entre les maladies mentales et instrumentales dune part, et
le cerveau dautre part. Elle vise tudier les
perturbations cognitives et motionnelles, les
dsordres de la personnalit provoqus par un
dysfonctionnement crbral avr (lsion crbrale) ou non (signe neurologique minime). Elle
constitue un domaine particulier de la neurologie corticale et runit, outre les neurologues cliniciens, les psychiatres, les psychologues et
paramdicaux, les psychophysiologistes, les
neurophysiologistes et les spcialistes de la psychologie cognitiviste. Dans la neuropsychologie
clinique, on distingue plus particulirement la neuropsychologie du dveloppement qui envisage,
dans leurs rapports rciproques, les problmes
de maturation et les organisations fonctionnelles. La prise en compte des processus de maturation sappuie sur les rsultats de recherche
neurophysiologique concernant la maturation du
systme nerveux, et sur des rsultats rcents de
limagerie crbrale et des sciences cognitives.
Ltude des fonctionnements psychologiques sap-

Lampleur du problme

Il est intressant de constater que si la neuropsychologie de ladulte est en plein essor (grce notamment aux progrs raliss sur les personnes sortant
du coma ou ayant eu des accidents crbraux), pour
lenfant ces recherches sont moins importantes et peu
valorises. Il existe donc un retard notable en matire
de transfert de linformation et de formation pour tous
les intervenants, avec une difficult dfinir spcifiquement et consensuellement les diffrents troubles
propres au dveloppement de lenfant, si bien que les
donnes que lon peut recueillir sur ces troubles dap-

puie sur les rsultats des recherches dans divers


domaines tels que la motricit, la sensorialit,
les processus cognitifs et laffectivit.
Si la neuropsychologie a pour objectif gnral dtablir le rle fonctionnel de la structure crbrale concerne, dans le cadre du dveloppement de lenfant, elle a pour but de dfinir plus particulirement
la nature des dsordres cognitifs qui sous-tendent
les troubles dapprentissage. Cependant la complexit et la variabilit des phnomnes observs
dans leur expression clinique, comme dans leurs
dterminants biologiques, et la rcupration fonctionnelle dont font preuve certains sujets, amnent aujourdhui les chercheurs et cliniciens envisager des restructurations dynamiques de
lorganisation crbrale (plasticit crbrale, rgions compensatrices, etc.). De plus, par comparaison avec ladulte chez qui les syndromes sont
individualiss la fois au plan lsionnel et clinique, il est opportun dtudier la spcificit ventuelle des troubles observs chez lenfant, afin den
dfinir la signification quant lorganisation fonctionnelle hmisphrique crbrale.

Le bilan neuropyschologique ?
La neuropsychologie dveloppementale qui reste
encore un domaine peu dvelopp en France,
a pour but de contribuer la connaissance des
processus de dveloppement et de mettre en vidence les indicateurs prdictifs du dveloppement de lenfant. De plus, elle permet la mise
en place dvaluations but diagnostique. Elle
a aussi pour objet et consquence de permettre la mise au point des procdures fonctionnelles
prophylactiques des retards et troubles de dveloppement.
Le bilan neuropsychologique consiste tablir
un profil neuropsychologique grce :
l lidentification et la localisation des fonctions
ou secteurs de fonctions touches ou perturbes ;
l le reprage des fonctions ou comptences intactes et surdveloppes.

prentissage restent trs globales, do une majoration des troubles du comportement ou du dveloppement observs et des retards de dveloppement, vrais
fourre-tout dun manque de diagnostic. Il serait ncessaire de mettre en uvre des recueils de donnes
pidmiologiques, en France, concernant ces troubles.
En effet, on peut constater quil nexiste pas de systmatisation des valuations utilises, dune part pour
le dpistage et dautre part pour ltat des lieux, et
pas de coordination pour mener de relles enqutes
longitudinales du dveloppement de lenfant.

Il permet ainsi :
l danalyser les composantes des fonctions perturbes ;
l de comprendre les mcanismes sous-jacents
aux symptmes, afin de dfinir, dorienter ou de
rorienter la prise en charge ducative, rducative
ou thrapeutique propose lenfant.
Le bilan neuropsychologique sappuie dune part
sur des lments du parcours de lenfant et de
son histoire (anamnse), et sur les rsultats de
tests standardiss (issus des valuations psychomtriques) ou non, valuant de faon diffrentielle les principales fonctions neuropsychologiques :
l le langage ;
l lattention ;
l la mmoire, court terme, de travail, long
terme ;
l la capacit de raisonnement ;
l les fonctions visuo-spatiales ;
l les fonctions praxiques (motricit).
La qualit du bilan neuropsychologique rside
dans le fait quil met en uvre diffrentes preuves
dont les tches sont souvent multifactorielles,
sollicitant les comptences de diffrentes fonctions. Et tout lart est de regrouper les facteurs
qui permettent au clinicien de se prononcer la
fois sur les dficits des fonctions et le niveau
defficience de lenfant dans les secteurs non
atteints, dans un but diagnostique.
On peut regretter quactuellement, en France, il
nexiste pas de batteries de tests dvaluation
neuropsychologique plus ou moins exhaustives
standardises sur une population denfants, alors
quil existe dj en Europe du Nord et aux tatsUnis une batterie spcifique appele la Nepsy [15].
Cette batterie sadresse aux enfants de 0 12 ans
et se propose dvaluer cinq domaines importants
du dveloppement : lattention et les fonctions
dexcution, le langage, les fonctions sensorimotrices, les fonctions visuo-spatiales, la mmoire
et les apprentissages. Elle sera prochainement

adapte et talonne en France. Ladoption dune


telle batterie au niveau international pourra tre
dun apport important en vue dune harmonisation des politiques de sant europennes dans
le domaine des troubles dapprentissage. Cependant, le bilan neuropsychologique chez lenfant
pour tre complet ne doit pas omettre de prendre en compte lvaluation neuropsychomotrice
(neuro-sensori-motricit, schma corporel, latralit, espace et temps) et lvaluation neurovisuelle,
ainsi que lapport dautres valuations neurosensorielles (auditives, tactiles, olfactives).
En conclusion, la neuropsychologie semble constituer un lieu original dlaboration de nouveaux
modles pour la comprhension fine des pathologies et dysfonctionnements, surtout lorsque les
modles cognitifs du normal sont insuffisants.
Cela tmoigne de limportance que peut avoir lapproche neuropsychologique dans linvestigation
des troubles dapprentissage. En effet, elle montre
que les troubles apparaissent, pour des raisons
de structuration singulire du cerveau, souvent
de manire associe. Il en rsulte que lanalyse
de cas individuels est une source de perspectives mthodologiques probantes, autant pour le
diagnostic que pour la prise en charge. Cela est
comprhensible dans la mesure o il est impossible de slectionner a priori des sujets prsentant
exactement les mmes dficits. Cest pourquoi
la neuropsychologie se base essentiellement sur
lanalyse de cas individuels pour coordonner les
informations de diverses origines concernant les
sujets, afin de constituer le profil cognitif quon
peut en dgager.
Lessor de la neuropsychologie fait apparatre,
travers ses diagnostics et rsultats de prise en
charge, que cette dernire doit tre envisage
et encourage le plus prcocement possible par
rapport lvnement de la lsion ou le plus tt
possible au cours du dveloppement de lenfant
au regard dun dpistage prcoce de ses
LVD
dysfonctionnements.

adsp n 26 mars 1999

29

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Les diffrents troubles


dapprentissage
Les troubles dapprentissage scolaire concernent les
troubles de langage oral et crit, les troubles du calcul
et les troubles associs de lattention, de la
coordination ou psychomoteurs.
Monique Touzin
Orthophoniste,
Hpital Robert Debr
et Hpital NeckerEnfants Malades,
Paris
Laurence
Vaivre-Douret

Syncinsies
Contractions coordonnes
et involontaires
apparaissant dans un
groupe de muscles
loccasion de mouvements volontaires ou
rflexes dun autre groupe
musculaire.

30

adsp n 26 mars 1999

es troubles du langage oral ou crit chez lenfant sont des troubles spcifiques du dveloppement crbral. Ils peuvent tre globaux et perturber les processus attentionnels, la mmoire immdiate verbale puis les aptitudes phonologiques, visuoattentionnelles, gestuelles mises en jeu dans lacquisition du langage oral, de la lecture, de lorthographe,
du graphisme et des praxies. Latteinte de telles comptences peut avoir pour consquences des dysfonctionnements de type dysphasique, dyslexique, dysorthographique, dysgraphique, dyspraxique et des troubles
de lattention avec ou sans hyperactivit. Ces troubles
peuvent tre spcifiques et ne toucher, par exemple,
que lapprentissage de la lecture : cest la dyslexie .
Les troubles du langage oral et/ou crit chez lenfant
ont donc pour consquence des troubles dapprentissage scolaire.

Le langage oral
Les troubles du langage oral chez lenfant peuvent avoir
diverses origines. Certains sont associs des syndromes comme les dficiences intellectuelles, lautisme,
la surdit, le manque de stimulation (privation psychosociale) ou des atteintes neurologiques. Toutefois,
des enfants prsentent un trouble grave du dveloppement du langage sans quaucune cause vidente ne

soit trouve alors que leur dveloppement dans les autres


domaines est normal et quils ont des capacits intellectuelles prserves.
Ces troubles englobent un ensemble de perturbations
langagires qui peuvent toucher les diffrents niveaux
de langage savoir la phonologie, le lexique et la syntaxe. Ils vont se manifester ds lapprentissage du
langage, chez des enfants dge prscolaire mais peuvent
persister beaucoup plus tard. Les niveaux et les degrs
datteinte peuvent tre varis. Ces troubles du dveloppement se rpartissent en deux groupes :
l troubles fonctionnels, ou retards simples, qui ne
touchent pas la structure mme du langage et sont donc
rversibles, en des temps variables, constituant uniquement un retard plus ou moins important dans le dveloppement du langage,
l troubles structurels, ou dysphasies, qui comportent de vritables dviances.

Troubles fonctionnels
Trouble articulatoire
Larticulation est du domaine de la phontique : on tudie
chaque phonme isolment. Le trouble darticulation
concerne lmission phontique, cest une erreur permanente, systmatique dans lexcution du mouvement
quexige la production dun phonme quelle que soit
sa position dans le mot ou dans la phrase. Les troubles darticulation sont causs par des positions incorrectes, une imprcision dans lexcution du mouvement
ou une constitution anormale des organes.
Le bgaiement
Le bgaiement est une perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole et est souvent associ
des manifestations motrices : tics, syncinsies, mouvements ayant pour but de faciliter le dbit locutoire.
On peut galement observer des phnomnes vasomo-

Les diffrents troubles dapprentissage

teurs et scrtoires. La respiration est souvent mal


utilise.
Il existe une forme particulire de bgaiement dite
primaire, physiologique avec rptition de syllabes sans
tension spasmodique ou tonique, apparaissant vers trois
ans et qui se trouve frquemment chez des enfants qui
commencent utiliser couramment des phrases. Ce
type de bgaiement ne ncessite aucun traitement et
disparat spontanment.
Le bgaiement en tant quatteinte du dbit locutoire
se manifeste de diffrentes faons. On distingue :
l le bgaiement clonique (rptition saccade involontaire dune syllabe),
l le bgaiement tonique (impossibilit dmettre certains mots),
l le bgaiement tonico-clonique associe, des degrs divers, les deux aspects prcdents et constitue
la forme la plus frquente,
l le bgaiement par inhibition (suspension de la parole
pendant un laps de temps plus ou moins important, sans
aucune agitation, ni crispation, ni syncinsie).
Retard simple de parole
La parole est du domaine du mot. Cest ltude des combinaisons des diffrents lments signifiants qui donneront le mot. Au cours de son apprentissage, on trouve
des altrations qui vont dans le sens dune simplification.
On note des simplifications de phonmes en finale ou
lintrieur dun groupe complexe (arbre prononc ab),
des substitutions de phonmes rsultant dune conomie articulatoire (train prononc crin), une absence
de modification de point darticulation dune syllabe
lautre (couteau prononc touto), et donc une conomie des mouvements articulatoires.
Le mot ne peut tre reproduit dans son ensemble alors
que chaque phonme lest sparment. Ces dformations sont normales chez lenfant qui apprend parler. Leur persistance au-del de 5-6 ans ncessite un
traitement avant lentre au cours prparatoire.
Retard simple de langage
Il y a retard simple quand il existe un dcalage dans
llaboration du langage et la chronologie normale des
acquisitions. Dans ces cas :
l lapparition du premier mot est tardive (aprs 2
ans au lieu dapparatre entre 10 et 18 mois),
l le mot-phrase ou lassemblage de 2 mots apparat vers 3 ans au lieu dtre utilis entre 12 et 15 mois,
l les pronoms et notamment le je sont utiliss
vers 4 ans au lieu de 3,
l le vocabulaire est rduit,
l lenfant nutilise pas de phrases complexes, ne
respecte pas lordre des mots, utilise la troisime personne au lieu du je .
Du fait de ces difficults linformativit est mauvaise.
Mais la comprhension est meilleure que lexpression.
Quand on est en prsence dun retard simple du
langage, lvolution est spontanment favorable, et

le retard est combl avant 6 ans. Mais, gnralement,


ces difficults rendent difficile linsertion scolaire, le
retentissement se faisant sentir dans les autres secteurs dacquisition. Les difficults risquent donc de
saggraver et il faut prvenir les difficults scolaires
ultrieures.

Les troubles structurels : les dysphasies


Les dysphasies de dveloppement constituent un trouble
structurel, cest--dire touchant la partie reconnue comme
inne, biologiquement dpendante de lquipement
linguistique. Ce sont des troubles graves, durables et
dviants de la fonction linguistique. Elle se traduit par
un dcalage dau moins 20 points entre le QI verbal
et le QI de performance normal ou suprieur, chez des
enfants dont laudition, lefficience intellectuelle, le
contexte affectif et linguistique, lappareil bucco-phonatoire sont normaux. Ces troubles concernent environ 1 % de la population scolaire.
Les troubles atteignent soit le versant expressif, avec
peu ou pas datteinte de la comprhension, soit le versant
rceptif avec atteinte de tous les niveaux de la comprhension, soit les deux versants. Les degrs de svrit
du trouble sont variables, allant parfois jusqu la quasi
absence de production de langage intelligible. Les diffrents niveaux linguistiques ne sont pas tous atteints
de la mme faon chez lenfant.
Classifications des dysphasies
Plusieurs classifications ont t faites pour diffrencier
les types de dysphasies, en recherchant le niveau de
dysfonctionnement.
La classification franaise fait rfrence au modle
neuropsychologique de Crosson [8] tabli pour ladulte
qui dcrit la relation rciproque entre trois groupes de
centres (cf. encadr p. 32).

Conclusion
Les tudes rtrospectives et prospectives indiquent que
le langage est trs li lapprentissage. Il nest donc
pas surprenant que les enfants qui prsentent un trouble
du langage soient risque pour le dveloppement dun
trouble dapp ntissage.
En 1980, une tude dAram et Nation sur 63 enfants
prscolaires prsentant un retard de langage a montr que 4-5 ans plus tard, 40 % se situaient sous la
moyenne en lecture, 24 % sous la moyenne en transcription et 28 % sous la moyenne en maths. Dautres
tudes ont confirm que des enfants en difficults dans
le dveloppement du langage oral lge de 4-5 ans
prsentent encore pour la plupart des difficults importantes dans le langage oral et dans le langage crit
plusieurs annes plus tard. Les troubles du langage oral
sont souvent des prdicteurs de troubles du langage
crit. Ainsi, Barkley rapporte en 1981 que 60 % des
enfants ayant des troubles de la lecture ont un trouble du langage.
adsp n 26 mars 1999

31

Les troubles dapprentissage chez lenfant

La classification franaise des dysphasies

e modle de langage de Crosson [8]


dcrit la relation rciproque entre trois
groupes de centres du cerveau :
l les centres corticaux antrieurs o se
prend la dcision du contenu smantique
et syntaxique du langage, et qui permettent aussi la programmation des oprations effectrices et motrices ncessaires
pour dire, rpter et dnommer. Ils permettent donc la ralisation de ce qui a t
conu.
l les centres corticaux postrieurs qui permettent le dcodage, cest--dire quils
mettent en rapport les segments de mots
avec les lments de signification ;
l les centres sous-corticaux qui contrlent la cohrence de laction des centres
prcdents tant au niveau de la programmation que ralisation de lacte langagier.
Ce modle distingue diffrents niveaux de
contrle o sont raliss :
l la formulation du contenu smantique
et syntaxique du langage pour que celuici remplisse ses fonctions pragmatiques
ncessaires dans les tches dexpression
et de rception ;
l la programmation motrice de lacte langagier, cest--dire le niveau dorganisation de la mise en chane verbale, situe
en aval de la formulation ;
l les aspects phonologiques contrls par
le faisceau arqu qui lie les rgions postrieures aux lieux de programmation ;
l lactivation de la formulation, amene
en fonction du niveau de vigilance par une
leve de linhibition qui na lieu que lorsque ladquation de lencodage smantique a t vrifie (rgulation dynamique).
Il existe plusieurs connexions entre ces
centres ; les atteintes de ces diffrentes
connexions dfinissent diffrents troubles :
trouble phonologique-syntaxique ; trouble
de la production phonologique ; trouble
lexical-syntaxique ; trouble smantiquepragmatique ; trouble rceptif.

La dysphasie phonologiquesyntaxique
Cest un trouble touchant essentiellement
les capacits expressives.
Ce trouble se caractrise par :
l une grande rduction verbale, avec une
incitation verbale faible ;
l une mauvaise intelligibilit avec beau-

32

adsp n 26 mars 1999

coup de dformations phonologiques qui


ne sont pas toujours des simplifications ;
l un trouble de lencodage syntaxique avec
souvent un agrammatisme, cest--dire la
production de mots isols, sans mots fonction,
les verbes ne sont pas conjugus alors que
la conscience syntaxique est prserve ;
l un lexique rduit mais sans manque du
mot ;
l des difficults associes tmoignant
dun trouble de la programmation motrice
(antcdents de bavage, difficults psychomotrices).

Le trouble de production
phonologique
Ce trouble est d une atteinte du contrle phonologique.
Les sujets restent fluents, mais leur discours est marqu par un trouble de la
parole qui a la caractristique dtre aggrav par la rptition. Les dformations
de la parole ne vont pas systmatiquement
dans le sens dune simplification. On trouve
aussi dans leur discours un trouble de
lencodage syntaxique de type dyssyntaxie
rsultant de ces mmes difficults de contrle de la mise en chane. Ils prouvent
aussi des difficults dans la construction
du rcit, avec des troubles de la chronologie : ils font des retours en arrire, des
oublis. Ils prsentent galement un important trouble de lvocation avec un manque du mot car ils ne peuvent retrouver
lenchanement des phonmes qui aboutit
au mot : ils ont donc des conduites dapproche phonmique et une importante dissociation automatico-volontaire.

Le trouble lexical-syntaxique
Ce trouble se situe au niveau du contrle
smantique.
Il est caractris par un important trouble de lvocation, apparaissant dans
toutes les situations et peu sensible aux
facilitations. Les difficults mnsiques sont
importantes. Les troubles apparaisssent
plus majeurs quand la longueur des noncs augmente. On note alors une dyssyntaxie, des difficults de construction du
rcit.
Ce trouble touche aussi le versant rceptif
puisque la comprhension saltre avec
la longueur des noncs.

Le langage crit est lui aussi perturb avec


un trouble de la segmentation, des tlescopages, des omissions et une mauvaise
transcription grapho-phonmique.

Le trouble rceptif
Ce trouble touche les capacits de dcodage.
Latteinte du dcodage est trs primaire et
touche mme le non verbal. Ce sont en effet
des enfants qui ont de grosses difficults
identifier les bruits familiers. Ils ont donc
aussi des difficults dans la discrimination
phonmique et dans la rptition de mots,
ainsi que dans les exercices de segmentation. Ces enfants arrivent toutefois dvelopper un langage qui peut faire illusion,
le franais fondamental, mais leur discours
devient rapidement dyssyntaxique quand
ils sont placs dans une situation dirige,
avec galement un trouble de lvocation
lexicale, des paraphasies phontiques. Lacquisition du langage crit est trs difficile
en raison de leurs difficults de discrimination phontique et il nest pas rare que
ces enfants consultent pour une dyslexiedysorthographie massive, et que ce nest
quau cours des investigations quon dcouvre quil existe une atteinte importante
du langage oral.

Le trouble smantiquepragmatique
Cest un trouble caractris par une atteinte
de la fonction de formulation.
Ces enfants ne prsentant pas de trouble
phonologique ni de trouble syntaxique en
situation de langage spontan, le dpistage nest gnralement pas fait au dbut de lapprentissage du langage oral, et
ils peuvent donc commencer une scolarit normale. Toutefois, en situation dirige, ils prsentent un manque du mot et
des paraphasies en situation de dnomination, et un important trouble de
linformativit : ils construisent des phrases
correctes, mais qui ne dcrivent rien
( cocktail party syndrome ). De mme
dans lutilisation du langage crit, on trouve
une mauvaise segmentation de mots, lemploi de formules standardises et recherches mais qui naboutissent pas un rcit
MT, LVD
construit.

Les diffrents troubles dapprentissage

Cest pourquoi les troubles du langage non traits


prcocement participent lchec scolaire de lenfant,
avec toutes ses consquences aux plans non seulement scolaire mais aussi familial et social.
De plus, les troubles graves du langage chez lenfant
ont pour consquence daltrer la communication entravant ainsi lintgration familiale, scolaire et sociale.
Lenfant en souffrance dans sa communication en est
conscient et peut dvelopper des troubles du comportement ou des troubles affectifs secondaires, et avoir
notamment une mauvaise estime de lui-mme.
Il est donc important de dpister tt les troubles du
langage. La prise en charge prcoce des troubles fonctionnels limite le risque de trouble dapprentissage
ultrieur. Quant aux troubles dysphasiques, ils entravent gnralement la scolarit, du fait des difficults
de maniement du langage oral ou de sa comprhension et des difficults dacquisition du langage crit.
De ce fait, lentre dans les apprentissages est difficile et il convient de leur permettre cet accs par des
moyens adapts. Les troubles tant durables, il faut
rapidement mettre en place une rducation intensive,
ainsi quune pdagogie adapte tenant compte de leurs
dficits langagiers, afin daider les enfants dans leurs
apprentissages.

Le langage crit
Monique Plaza
psychologue,
charge de recherches CNRS, Hpital
de la Salptrire,
Paris
Laurence
Vaivre-Douret

Les troubles du langage crit peuvent tre qualifis de


spcifiques ou de non spcifiques. Ils ne sont pas spcifiques lorsquils apparaissent chez des enfants qui
prsentent des retards de dveloppement dus des
dficiences intellectuelles, des troubles neuropsychologiques dtiologie crbrale, sensorielle ou mtabolique, des troubles psychopathologiques svres, ou
lorsquils sont associs une svre dprivation sociale et culturelle.
Ils sont spcifiques lorsquils apparaissent chez des
enfants qui ne prsentent ni dficience intellectuelle,
ni problmes psychopathologiques, ni trouble sensoriel, ni dprivation socio-culturelle. Cest la deuxime
catgorie, celle des troubles spcifiques, que nous
voquerons ici.

Les dyslexies et dysorthographies


Les troubles spcifiques du langage crit ont t dfinis ces dernires annes grce lavance des sciences
cognitives, de la neuropsychologie, et des connaissances
sur le dveloppement de lenfant. Ils peuvent prendre
plusieurs formes, selon le domaine ou la stratgie quils
affectent.
La thorie du dveloppement de la lecture la plus
communment admise par les chercheurs dcrit trois
phases dans lacquisition de la lecture et de lorthographe.

La premire phase, qui est en fait une phase de prlecture, permet lenfant de reconnatre un nombre limit
de mots (jusqu une centaine) quil a en quelque sorte
photographis et quil identifie partir de quelques
indices visuels. Cette phase est appele logographique car lenfant a une approche trs globale et trs
approximative des mots, dont il ne connat pas les units
(lettres et syllabes).
La deuxime phase consiste pour lenfant apprendre
les correspondances entre les lettres ou groupes de
lettres et les sons, identifier et associer consonnes
et voyelles, sparer et lier les syllabes. Cette deuxime
phase, qui est appele alphabtique , est trs importante dans le cadre des langues alphabtiques comme
le franais, car elle donne lenfant la possibilit de
dcouvrir le code qui lui permettra de dchiffrer, et de
transcrire, la plupart des mots de la langue.
La troisime phase consiste pour lenfant, qui matrise les pralables de la stratgie alphabtique,
identifier, stocker et transcrire les mots sous la forme
stable dunits orthographiques. Elle est appele phase
orthographique .
Les travaux neuropsychologiques concernant lacquisition de la lecture et de lorthographe ont montr, dune
manire tout fait convergente avec cette thorie
dveloppementale, que nous utilisons deux voies pour
lire et transcrire des mots.
La premire voie consiste identifier les correspondances entre les lettres et les sons, segmenter les
mots en petites units, puis les assembler. Cette voie,
ou stratgie de lecture, est appele l assemblage .
Pour la tester chez des enfants ou chez des adultes
(qui ont perdu la comptence en lecture aprs des lsions
ou des accidents affectant le cerveau) on leur fait lire
des mots qui nexistent pas et quils nont donc pu
stocker en mmoire (on les appelle des logatomes ).
On ne peut lire ces mots sans utiliser les correspondances lettres/sons et utiliser la voie de lassemblage.
La deuxime voie consiste identifier le mot comme
une forme prcise et stable, sans passer par lassemblage. Cette voie est appele l adressage , car lon
sadresse en quelque sorte directement au mot stock
dans le lexique orthographique. Pour la tester, on prsente lenfant ou ladulte des mots irrguliers qui
chappent la correspondance entre les lettres et les
sons ( femme se lit [fam]). Les enfants et adultes
qui passent par la voie de lassemblage lisent ces mots
sans les reconnatre, comme sil sagissait de mots
nexistant pas.
Lorsque la phase alphabtique et la voie de lassemblage ne sont pas matrises, lenfant ne parvient pas
automatiser les rgles de fonctionnement du code
alphabtique et, du mme coup, il accde avec difficult la phase orthographique et la voie de ladressage. Lorsquil dchiffre des mots, il tente de faire
correspondre lettres et sons, associer consonnes et
voyelles, mais comme il matrise mal le code de rfrence, il fait des erreurs. La plupart du temps, il essaie
adsp n 26 mars 1999

33

Les troubles dapprentissage chez lenfant

de deviner le mot partir des quelques indices quil


a constitus et il accde au sens des phrases en sappuyant sur ce dcodage partiel. Lorsquil crit des mots,
soit il tente de se souvenir des formes quil a en mmoire, soit il cherche transcrire phontiquement ce
quil entend. Ses crits sont souvent peu intelligibles.
Ce type de trouble est appel dyslexie-dysorthographie phonologique ou dysphontique puisque cest
la voie phontique qui est affecte. Cest le trouble
dyslexique le plus frquent (il reprsenterait environ 60 %
des difficults).
Certains enfants parviennent matriser la voie de
lassemblage et la phase alphabtique, mais ils restent comme fixs ce mode de lecture. Pour eux,
les mots sont des agrgats de lettres et de sons, dont
ils ne sont pas toujours capables de reconnatre le sens.
La voie de ladressage et la phase orthographique leur

demeurent inaccessibles, entravant fortement la comprhension des noncs. Ce type de trouble est appel
dyslexie-dysorthographie dysidtique ou de surface . Cest un trouble moins frquent (environ 20 %).
Certains enfants, enfin, prsentent des dficiences
des deux voies de la lecture (assemblage et adressage).
Leurs difficults de lecture sont majeures, aboutissant
des tableaux de vritable alexie . Ce type de trouble est appel dyslexie-dysorthographie mixte .
Les rducations permettent ces enfants de dvelopper les secteurs dfaillants, de renforcer les points
forts et ainsi daccder un certain mode de lecture
efficace, mais elles ne suffisent pas. Les enfants qui
prsentent des troubles dyslexiques-dysorthographiques
auraient aussi besoin de trouver, lintrieur de lcole,
des soutiens pdagogiques spcifiques, ce qui nest
pas prvu en France pour le moment. Pour les cas les

Les surdous
Ils ont aussi des troubles dapprentissage

orteurs de troubles associs aux


troubles dapprentissage scolaires, les enfants dits surdous (ou
enfants prcoces ou intellectuellement prcoces, ou enfants haut potentiel car un certain nombre dentre
eux vont vers lchec scolaire) ont un
niveau intellectuel (valu aux tests psychomtriques) avec un QI suprieur ou
gal 130, avec une prvalence suprieure de garons que de filles quel que
soit le niveau socio-conomique (ce
point parmi dautres soulve la question dun biais statistique introduit par
le fait quil y aurait beaucoup plus de
parents qui sinquitent pour lavenir de
leur fils que de celui de leur fille et donc
plus de garons que de filles seraient
amens tre tests). Plutt que de parler de surdous ou de prcoces, on
devrait parler denfants aux aptitudes
hautement performantes (AHP). Laptitude est dfinie comme un dispositif
naturel, cest--dire antrieurement
un exercice, un apprentissage ou une
ducation, qui se manifeste par une capacit. On estime 400 000 le nombre denfants surdous en France en ge
de scolarit (de 6 16 ans), soit 4 %
de la population, mais seuls 3 5 %
dentre eux seraient dtects. Si lentourage ne les aide pas parce quils nont
pas t reprs en tant quenfants possdant un haut potentiel intellectuel prcoce, avec des aptitudes particulires

34

adsp n 26 mars 1999

excellentes en langage, une rapidit de


la comprhension, une excellente mmoire (aussi bien court terme qu long
terme) et des aptitudes visuo-spatiales
et la rsolution de problmes, ils
dveloppent alors des mcanismes
dchec scolaire avec une valeur significative de raction .
Ces enfants prsentent souvent des troubles du comportement, tels que linstabilit, linhibition, lisolement, des troubles du caractre, ou de la personnalit,
avec une certaine asociabilit, une immaturit affective et un aspect anxieux.
Des troubles instrumentaux peuvent
apparatre tels que la dysgraphie, un
trouble de la coordination motrice, une
hyperactivit, etc. Ils droutent, sintressent prcocement diffrents domaines des sciences de la vie et de la terre ;
ils drangent, ils ont le got du dfi et
sennuient vite en classe, recherchant
la compagnie des grandes personnes
et prouvent souvent des difficults face
leffort.
Selon ltude relate dans Le Quotidien
du Mdecin du 22 fvrier 1999, mene
auprs de 145 surdous, et suivis sur
une priode de 10 20 ans, il apparat que ces enfants ont suivi un cursus scolaire chaotique : 40 % dentre
eux ont atteint ou dpass le niveau
Bac + 2 ; 9 % se sont arrts au Bac,
et 43 % nont dcroch quun BEP ou
un CAP.

Ce naufrage scolaire peut tre aussi accompagn dun chec dans la vie sociale et affective. Ceci est le rsultat
dune non identification des aptitudes
prcoces de lenfant qui se manifeste
par des symptmes, voire des dysfonctionnements neuropsychologiques. Le
milieu environnant, que ce soit lcole,
lentourage ou la famille, peut avoir un
impact important sur une certaine vulnrabilit existante au niveau du cerveau de ces enfants. En effet, ces derniers peuvent hypertrophier ds leur
plus jeune ge des zones ou fonctions
du cerveau (au dtriment dautres zones qui sont pourtant dans une priode
sensible du dveloppement), par le
renforcement dindices positifs ou ngatifs issus de lenvironnement qui ne
tiendrait pas compte dun maintien
homostasique du dveloppement des
diffrentes fonctions (mentales, instrumentales, affectives). Ainsi, ces enfants
apparaissent dune sensibilit psychoaffective extrme, dautant plus accentue que limportance de la discordance
entre la maturit intellectuelle et affective
est grande, do la ncessit de favoriser une prise en charge adapte. Cependant, il nexiste encore en France que
deux structures adaptes pour lpanouissement de ces enfants dits surdous. Alors que dans dautres pays,
des classes spciales ont t cres.
LVD

Les diffrents troubles dapprentissage

plus graves, des institutions pdagogiques spcialises


sont ncessaires, mais elles sont trs rares, et donc
en liste dattente.

La dyscalculie
Lacquisition des concepts numriques seffectue en
mme temps que lexploration des proprits physiques
et des caractristiques spatiales des objets. En outre,
la matrise de la sriation et des quantits rend possible ltablissement de notions logico-mathmatiques,
des relations logiques pour les oprations spatiales.
Lvaluation spatiale semble poser problme car lenfant accde plus tard au stade analytique lui permettant de faire une valuation globale. Cependant, il peut
arriver que les critres logiques et spatiaux se diffrencient tardivement, cest--dire aprs trois ans. Selon le DSM-IV, la caractristique essentielle des troubles du calcul est une faiblesse des aptitudes en
mathmatiques, values par des tests standardiss
explorant le calcul ou le raisonnement qui sont nettement au-dessous du niveau escompt compte tenu de
lge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel
(mesur par des tests) et dun enseignement appropri son ge. Bien que les symptmes dune difficult
en mathmatiques telle que confusion de chiffres, incapacit compter correctement, puissent survenir ds
la maternelle, ou le dbut du cours prparatoire, le trouble
du calcul est rarement diagnostiqu avant le CE1, voire
mme souvent pas avant le cours moyen deuxime
anne, tant donn les capacits dintelligence normale
ou subnormale de lenfant. La prvalence du trouble
du calcul est difficile tablir en raison dun manque
de diffrenciation parmi les troubles spcifiques du
langage oral et crit. On estime donc 1 % les enfants
dge scolaire prsentant un trouble du calcul isol, cest-dire non associ dautres troubles des apprentissages (DSM-IV, [10]).
La dsintgration lsionnelle des capacits de calcul et labsence de progression des acquis causent et
renforcent les dyscalculies dveloppementales. Ainsi
la difficult de manipuler les concepts spatiaux, une
mauvaise coordination motrice (difficults motrices,
troubles des praxies constructives, de limage corporelle, etc.), des dficits en dessin et en reprsentation
des dtails corporels constituent les caractres marquants des dyscalculiques. En outre, ils peuvent aussi
prsenter des problmes de langage et de lecture (comprendre ou nommer les termes et oprations ; traduire
les problmes crits en symboles mathmatiques) ;
des difficults perceptives (reconnatre ou lire des symboles numriques ou des signes arithmtiques ; regrouper des objets ensembles) ainsi que des difficults
attentionnelles (respecter les signes dans une opration ; copier correctement les chiffres ou figures ; ne
pas oublier dadditionner les retenues) ou des difficults mathmatiques (suivre un raisonnement mathmatique ; apprendre les tables de multiplication ; dnombrer). Cette classification regroupe plusieurs

critres htrognes ; nanmoins on peut retenir la


dyscalculie spatiale, telle que Badian [4] en rend compte,
savoir : des confusions dans lagencement de procdures successives pour raliser des oprations crites,
des difficults de disposition des nombres, des difficults lire lheure (confusions dans le sens de la rotation
des aiguilles) et des lments dysgraphiques, comme
la forme reprsentative des dyscalculies. Bien que
prsentant un certain nombre de troubles, les enfants
dyscalculiques mmorisent bien les tables et les faits
arithmtiques. Ds lors, il devient comprhensible que
les difficults en calcul se traduisent par dautres difficults, notamment en lecture et en graphisme, du fait
de lomission, de ladjonction ou de linversion des
chiffres et des signes opratoires.

Troubles associs
Troubles de lacquisition de la coordination
La caractristique essentielle des troubles de lacquisition de la coordination est une perturbation marque
du dveloppement de la coordination motrice. Ceci exclut
toute affection mdicale gnrale et les troubles envahissants du dveloppement, tout retard mental ou
moteur important. Les difficults de coordination motrice chez lenfant ont t dcrites depuis longtemps
sous des terminologies diverses, telles que le tableau
de dbilit motrice de Dupr, les apraxies du dveloppement, les dyspraxies de dveloppement, ou encore
les maladresses dveloppementales et, plus rcemment,
selon le DSM-IV [10], les troubles de lacquisition de
la coordination. La prvalence peut atteindre 6 7 %
des enfants gs de 5 11 ans. Les manifestations
du trouble varient en fonction de lge et du niveau de
dveloppement. En effet, les enfants les plus jeunes
peuvent prsenter un certain retard au niveau des
acquisitions du dveloppement posturo-moteur, telles
que sassoir, marcher, courir, et de la coordination visuomanuelle telles que boutonner ses habits, lacer ses
chaussures, jouer au ballon, assembler des cubes, crire
la main, etc. Il existe souvent une lenteur dans les
diffrentes activits motrices et une perturbation de la
dextrit. Le trouble de lacquisition de la coordination
ne reste pas souvent isol : il est souvent associ
des troubles du langage oral ou crit, trouble du calcul, ou avoir pour consquence une dysgraphie, ou encore
tre associ un dficit de lattention, avec ou sans
hyperactivit. Ainsi, les troubles de lacquisition de la
coordination sont fortement corrls avec les troubles
dapprentissage. Cependant, nous pouvons faire le
constat quil nexiste pratiquement pas dvaluations
fines de la coordination motrice chez lenfant. Ce domaine reste encore peu explor aujourdhui par les praticiens, en dehors des psychomotriciens. tant donn

Laurence
Vaivre-Douret

Apraxie
Perte de la comprhension de lusage des objets
usuels qui se traduit par
des actes plus ou moins
absurdes et impossiblit
de conformer les
mouvements au but
propos. Lapraxie est
toujours provoque par
des lsions du lobe
parital.

adsp n 26 mars 1999

35

Les troubles dapprentissage chez lenfant

la mconnaissance de ce domaine par les diffrents


intervenants de sant, les tableaux cliniques dcrits
dans les troubles dapprentissage, tels que les troubles du langage oral et crit, mriteraient une meilleure
exploration et une considration de cette composante
quest la motricit. On trouverait peut-tre l des signes
qui tmoignent dun trouble de la maturation neuromotrice, que peut bien mettre en vidence lexamen

neuropsychomoteur. travers cette valuation, des


signes neurologiques mineurs, appels soft signs ,
peuvent tre mis en vidence et tmoigner par l dun
dysfonctionnement crbral a minima.
On trouvera parmi les troubles de la coordination
motrice, les dyspraxies dveloppementales : la dyspraxie
est dfinie par une dissociation entre le QI verbal et le
QI de performance, au profit du verbal.

Les troubles dficitaires de lattention/hyperactivit

uit fois plus frquents chez les garons, les troubles dficitaires de lattention (ADHD) ou troubles hyperkintiques
avec dficit de lattention (Thada) touchent
entre 3 et 5 % de la population prpubertaire, soit un enfant par classe dune
cole primaire. Il existe une incidence familiale leve lorsquil y a dj des frres
et surs en difficult dapprentissage. Mais
aucune corrlation nexisterait avec les donnes socio-conomiques, le niveau ducatif, etc. Ils sont souvent dpists mais
pas avant lge de 6 ans, car jusque-l cest
lhyperactivit motrice qui est dominante.
Lhyperactivit ou instabilit psychomotrice
est un des motifs les plus frquents de troubles scolaires. Il sagit de diffrencier linstabilit dorigine constitutionnelle, lie
notamment un dficit dattention et linstabilit plutt ractionnelle, secondaire
un trouble psychopathologique individuel
ou familial.
Dans le cadre des troubles dficitaires de
lattention, avec hyperactivit, on distingue
selon le DSM-IV trois composantes : les
troubles de lattention, lhyperactivit et limpulsivit. Ces composantes sont dfinies
par des critres qui mettent en vidence
des symptmes. Il est ncessaire que le
dbut de ces symptmes soit apparu avant
7 ans et que la dure de ces symptmes
soit suprieure 6 mois. De plus, la gne
fonctionnelle lie aux symptmes doit tre
manifeste dans au moins deux types denvironnement diffrents (maison, cole ou
au travail).
Avec lge, lhyperactivit tend tre minimise (il reste souvent des contorsions
ou tortillements plus ou moins incessants)
au profit de limpulsivit, notamment chez
ladolescent, ceci saccompagnant souvent
dun trouble de comportement avec agressivit qui peut aller jusqu conduire au rejet
du milieu social ou scolaire.
Selon la nature des symptmes prdomi-

36

adsp n 26 mars 1999

nants au cours des six derniers mois, trois


syndrmes sont distingus (DSM-IV) :
l les troubles de lattention/hyperactivit
avec hyperactivit/impulsivit prdominante, ou syndrome hyperkintique : prsence dau moins six symptmes dhyperactivit/impulsivit mais moins de six
symptmes de troubles de lattention.
l les troubles de lattention/ hyperactivit
avec inattention prdominante : prsence
dau moins six symptmes de troubles de
lattention mais moins de six symptmes
dhyperactivit/impulsivit.
l les troubles de lattention/hyperactivit,
type mixte : prsence dau moins six symptmes de troubles de lattention et dau
moins six symptmes dhyperactivit/impulsivit.
Le diagnostic des troubles de lattention
avec hyperactivit, outre les critres cliniques indiques ci-dessus, repose aussi sur
diffrents questionnaires (Conners, Yale,
Barlkey,) qui sont proposs lusage des
parents et enseignants.
Les troubles dficitaires de lattention avec
hyperactivit peuvent tre purs ; ils peuvent voluer vers la dpression et assez
souvent vers les troubles des conduites. Ils
peuvent entraner souvent des troubles
dapprentissage qui sont eux-mmes des
troubles de lattention.
Les troubles associs sont frquents :
l troubles des apprentissages dans 50 %
des cas : on retrouve des troubles spcifiques du langage oral (retard de langage
ou dysphasie) ou du langage crit (dyslexiedysorthographie). Pour exemple, le retard
de dveloppement du langage oral fait que
lenfant ne peut suivre le fil conducteur dun
rcit, a tendance raconter les vnements
dans le mauvais ordre. Un retard de lecture se manifeste par des erreurs dinversion de lettres ou de syllabes, une omission de lettres, la prsence de paralexies
(manteau pour marteau), des fautes

dusage (oubli des s, t), une dysgraphie


cest--dire la perte de capacit dcrire sur
la ligne aprs quelques secondes ou quelques minutes suivi de nombreuses hsitations (ratures) qui augmentent avec le
nombre de lignes ;
l troubles de la mmoire court terme
avec des trous de mmoire do les troubles dapprentissage par dficit de lattention ou par mauvais fonctionnement de la
mmoire court terme ;
l troubles motionnels dans 25 30 %
des cas : il sagit surtout de troubles anxieux (anxit gnralise ou phobies) ou
de troubles dpressifs. Des troubles du sommeil sont caractriss par une insomnie qui
perturbe la qualit du sommeil et peut
altrer le systme de mmorisation qui
stablit au cours du sommeil paradoxal.
Lenfant prsente souvent des difficults
dendormissement, des rveils nocturnes,
une hyperactivit motrice nocturne, un ronflement, des apnes ;
l troubles du comportement perturbateur
tel un trouble oppositionnel (comportements
dopposition, dintolrance la frustration
et de refus de participer aux tches collectives) ; troubles des conduites (agressivit,
difficults relationnelles, transgression des
rgles sociales voire conduites dlinquantes).
Les consquences immdiates sont :
l lchec scolaire : moins de 20 % des
adolescents ayant prsent ce trouble poursuivent une scolarit. Ces difficults sont
lies en grande partie aux troubles de
mmorisation et de lapprentissage, mais
aussi aux difficults relationnelles ;
l une mauvaise intgration sociale : lenfant est mal accept par son environnement,
exasprant parents et enseignants ; ses
relations avec ses condisciples et frres et
surs en font un marginal ;
l un sentiment dautodprciation : lenfant, mal intgr dans sa famille et dans

Les diffrents troubles dapprentissage

Les dyspraxies relvent des problmes sur les mouvements et gestes coordonns et finaliss en fonction
dun but ou dune intention. La dyspraxie ne relve pas
dune mauvaise perception de lacte accomplir, mais
plutt dune difficult initier un projet moteur global
(et non squentiel) de lacte volontaire, cest--dire quon
se situe au niveau de la planification, en anticipant des
prprogrammes automatiss sensori-moteurs intgrant

son groupe scolaire, subit les rprimandes


de ses proches et de ses enseignants. Conscient de son exclusion , il est souvent
anxieux, souffre parfois dun authentique
effondrement dpressif.
Le traitement repose dabord sur la rducation des dsordres cognitifs, une approche
ducative pour parents et enseignants, une
psychothrapie. Il doit tre mis en place
par une quipe pluridisciplinaire comptente comportant des neuropdiatres, des
pdopsychiatres, des neuropsychologues
LVD
et des paramdicaux.
Les troubles de lattention
Enfant facilement distractible (esprit souvent
ailleurs) ; ayant des difficults de concentration sur
une activit ncessitant une application soutenue
(scolaire, ludique, etc.) ; ncoute pas ce quon lui
dit ; perdant facilement ses objets personnels (que
ce soit pour son travail scolaire ou pour tout autre
activit) ; ne finissant pas toujours ce quil
commence, passant souvent dune activit lautre
et ayant du mal se conformer aux directives
dautrui (celles-ci ntant pas oppositionnelles) ;
son travail est souvent brouillon ; il fait des fautes
dtourderie et a du mal organiser ses activits.
Lhyperactivit
Lenfant court ou grimpe partout dans des situations inappropries ; a du mal rester en place ;
sagite, a la bougeotte ; il a du mal rester
assis sur ordre, jouer en silence ; il a des
difficults se tenir tranquille dans les activits de
jeu et de loisir.
Limpulsivit
Lenfant a du mal attendre son tour dans les
activit de groupe ; se prcipite souvent pour
rpondre aux questions ; interrompt souvent autrui
ou impose sa prsence. Limpulsivit peut tre
source daccidents (renverser des objets) et
conduire le sujet se lancer dans des activits
physiques dangereuses, sans conscience du
danger.

les donnes spatio-temporelles. Ce sont ces prprogrammes qui tant partiellement disponibles ou dfectueux
semblent tre lorigine du trouble. Ainsi le mouvement
est qualifi de maladroit, mal adapt et peu prcis,
excut avec lenteur et avec une dpense dnergie
importante.
On distingue classiquement diffrents types de
dyspraxies :
l la dyspraxie idomotrice qui concerne des gestes
raliser en labsence de manipulation relle dobjet ;
ce sont des gestes vise symbolique ou mims (salut militaire, imiter le geste ralis par lautre) ;
l la dyspraxie idatoire qui concerne les difficults
dutilisation et de manipulation dobjet, telles quallumer une allumette, plier une feuille de papier et la glisser
dans une enveloppe, etc. ;
l la dyspraxie de lhabillage qui relve de la difficult
mettre ses habits (en mettant les habits lenvers,
en effectuant un mauvais reprage et enfilage du vtement), se boutonner, etc. ;
l la dyspraxie visuo-spatiale ou constructive qui
concerne les activits dassemblage de divers lments : construction de cubes Dans ce dernier type
de dyspraxie, plus spcifique chez lenfant atteint de
lsions crbrales prcoces (IMC), il ne faut pas omettre
de ngliger les troubles du regard, tels quun trouble
de loculo-motricit.
Ainsi il ne faut pas ngliger lintrt clinique de tels
troubles sachant que diffrents types dyspraxiques
peuvent sassocier. Les rpercussions scolaires ne sont
pas ngligeables sur le plan aussi bien de la lecture
que des mathmatiques ou de lcriture.

Troubles psychomoteurs spcifiques


Ces troubles psychomoteurs spcifiques sont relatifs
la mise en place de la neuro-sensori-motricit ; de
lintgration de la connaissance du corps propre
(schma corporel) ; de lorganisation spatiale (corps
statique et dynamique dans son environnement, acquisition des notions de base, devant/derrire, haut/
bas, gauche/droite etc.) et temporelle (prise de conscience progressive de la succession dans le temps,
de la notion de rapide/lent, de rythme, des notions
avant/aprs, pass/avenir etc.) ; de la latralisation
chez lenfant (utilisation prfrentielle dun hmicorps
par rapport lautre). Ces diffrents lments sont
essentiels pour laccs aux apprentissages scolaires,
ils en constituent les fondements sur lequel sorganise le cerveau.
Ces troubles sont dpists lors de lexamen psychomoteur effectu par un psychomotricien. Cet examen
est peu sollicit par les prescripteurs, notamment parce
quil nest pas systmatiquement rembours par la scurit sociale. Ainsi, ces troubles qui accompagnent souvent les troubles dapprentissage ne sont ni dpists
ni pris en charge alors que lon sait que ceci aurait pour
effet une diminution de la dure globale des prises en
charge.
adsp n 26 mars 1999

37

Les troubles dapprentissage chez lenfant

La prise en charge
La prise en charge des enfants souffrant de troubles
dapprentissage dpend essentiellement dun diagnostic
prcis. Seul celui-ci permet ladaptation de la scolarit
accompagne de rducation.
Laurence
Vaivre-Douret
Lucien Castagnra
Praticien hospitalier,
CHU Bordeaux
et le soutien de
lAfepp

38

adsp n 26 mars 1999

uand un enfant est en difficult scolaire, lorsquil


prsente des troubles du comportement qui
drangent la classe, linstituteur ou le directeur peuvent sadresser au Rseau daide spcialis
aux lves en difficult (Rased) dont relve lcole. Un
matre spcialis (mais non spcialis en neuropsychologie) ou un psychologue scolaire intervient pour concevoir avec linstitutrice, lenfant et ses parents quelle
aide spcialise est souhaitable, avant de la mettre
en uvre dans lcole mme. Le Rased peut galement
conseiller la consultation par lenfant dune structure
extrieure, dun centre mdico-psychologique (CMP) ou
dun centre mdico-psycho-pdagogique (CMPP) dont
70 % du recrutement vient de lducation nationale. Ou
bien, il peut saisir la commission dpartementale de
lducation spciale (CDES) la recherche de la meilleure
prise en charge possible. La CDES peut orienter un enfant
ou un adolescent en difficult dapprentissage vers une
des structures mises en place par lducation nationale. Cette commission peut dlguer en partie ses
comptences la commission de circonscription de
lenseignement pr-scolaire et lmentaire (CCPE) ou
la commission de circonscription du second degr
(CCSD). Dans chaque dpartement, il existe une telle
commission qui est comptente lgard de tous les
enfants handicaps physiques, sensoriels ou mentaux
de leur naissance jusqu leur entre dans la vie active ou au moins jusqu lge de 20 ans. Son rle est
double :
l orienter les enfants et adolescents vers les ta-

blissements ou les services dispensant lducation spciale correspondant leurs besoins ;


l statuer sur lattribution de lallocation dducation spciale (AES) par les caisses dallocation familiales (CAF) selon les donnes du certificat mdical sur
lequel figure au chapitre dficiences le sous chapitre dficiences du langage, de la parole et de lcrit .
La CDES utilise donc les termes du guide-barme pour
lvaluation des dficiences et incapacits des personnes handicapes et doit en appliquer les directives.
Le recours contre les dcisions de la CDES est possible par les parents de lenfant en matire de placement en tablissement : recours gracieux dabord puis
recours contentieux devant les juridictions du contentieux technique de la scurit sociale, adaptes pour
ce faire par les dcrets n 76-493 et 76-494 du 3 juin
1976.
La commission plnire de la CDES comprend des
reprsentants de diffrentes institutions : Ddass avec
au moins un mdecin, inspection acadmique, caisse
rgionale dassurance maladie (Cram), caisse dallocation familiale (Caf), et une personne ayant des responsabilits dans un tablissement priv accueillant
des enfants handicaps, mais aussi des reprsentants
des familles denfants et adolescents handicaps, deux
assistances sociales, la secrtaire de la CDES, un
psychologue scolaire. Ici non plus, il ny a pas dorthophoniste, de pdiatre ou neuropdiatre, de psychomotricien, ni de neuropsychologue qui sont les professionnels de disciplines dterminantes pour la conduite
diagnostique et thrapeutique. Mais cela nest pas prvu
dans la loi dorientation de 1975. Si un diagnostic de
troubles dapprentissage est pos, la CDES peut proposer une orientation. Cependant, il faut voir que la plupart des structures existantes sont souvent inadaptes
la prise en charge de tels enfants, hormis certaines
rares structures mdico-ducatives.

La prise en charge

Les filires de lducation nationale


Les filires proposes par lducation nationale et visant
faciliter lintgration scolaire des lves handicaps
sont multiples : pour le primaire, les rseaux daides
spcialiss aux lves en difficult (Rased), les Clis ;
pour le secondaire les sections denseignement gnral et professionnel adapt (Segpa), les tablissements
rgionaux denseignement adapt (Erea), des units
pdagogiques dintgration (UPI), ces derniers sadressant aux adolescents prsentant un handicap mental.
Les Rased, ns en 1990, succdant aux groupes
daide psycho-pdagogique (GAPP) (circulaire n 90-082
du 9 avril), comprennent des intervenants spcialiss
ayant pour mission une action daide dominante pdagogique ou dominante rducative . Les personnels qui participent lactivit dun rseau sont des
psychologues scolaires, des instituteurs chargs de rducations et titulaires du Certificat daptitude aux actions pdagogiques spcialises dadaptation et dintgration scolaires (CAPSAIS) des instituteurs spcialiss
chargs de lenseignement et de laide pdagogique
auprs des enfants en difficult lcole prlmentaire
et lmentaire, titulaires du CAPSAIS lorsquils exercent leurs fonctions dans une des classes dadaptation (15 lves au maximum) ou sont responsables de
regroupements dadaptation.Ces rseaux ne disposent
pas de professionnels de sant spcialiss en rducation (psychomotriciens, orthophonistes).
Les classes dintgration scolaire (Clis) sont nes
de lapplication de la circulaire n 91-304 du 18 novembre 1991. Elles accueillent un maximum de 12 enfants
dont le handicap a t reconnu par une commission
de lducation spciale. Le handicap peut tre moteur,
sensoriel (visuel, auditif) ou mental et laction pdagogique entreprise dans les Clis a pour objectif le dveloppement optimal des capacits cognitives, de la
sensibilit, du sens de la coopration, de la solidarit
et du civisme . Il nest malheureusement pas prvu
de Clis pour les enfants ayant un trouble du langage,
trouble pourtant reconnu par lducation nationale.
Les sections denseignement gnral et professionnel
adapt (Segpa) sont issues de la circulaire n 96-167
du 20 juin 1996. Ils accueillent des lves qui, la fin
de lcole lmentaire connaissent des difficults graves
et persistantes et qui, sans relever du retard mental, selon
les critres dfinis par lOrganisation mondiale de la sant,
se traduisent par des incapacits et des dsavantages
tels quils peuvent tre dcrits dans la nomenclature des
dficiences, incapacits et dsavantages (arrt du 9
janvier 1989) . Les enseignements sont assurs principalement par des professeurs dcole spcialiss, titulaires de loption F du CAPSAIS, et par des professeurs
du lyce professionnel . Les lves des Segpa et des
Erea sont, dune manire gnrale, de mauvais lecteurs
ou des non-lecteurs et peut-tre faudrait-il rduquer sil
y a lieu les authentiques troubles du langage qui ncessitent une vritable prise en charge mdico-ducative.
Les units pdagogiques dintgration (UPI) permet-

Structures existantes adaptes


Les centres de diagnostic, en France,
il existe 23 units
de consultation spcialises :
l Hpital de Garches (Hauts-deSeine), AP Paris (Pr Lacert),
l CHU de Montpellier (Hrault)
(Pr Echenne),
l CHU de Tours (Indre-et-Loire)
(Dr Billard),
l Hpital Robert Debr, AP Paris
(Dr Grard),
l Hpital de la Timone, au CHU de
Marseille (Bouches-du-Rhne)
(Dr Habib),
l Hpital Purpan, CHU Toulouse
(Haute-Garonne) (Dr Demonnet),
l CH de Tarbes (Ille-et-Vilaine)
(Dr Netter),
l CMP de Linselles (Nord),
l Hpital de Palavas-les-Flots
(Hrault),
l Hpital Kremlin-Bictre, Paris,
l Hpital Sainte-Anne, Paris,
l tablissements pour dficients
auditifs : CROP Saint-Hippolyte du
Fort (Gard), cole Borel-Maisonny
Paris, Institut A. Bell Chartres
(Drme),
l tablissements pour dficients
moteurs : EREA Garches (Hauts-deSeine), CRFE Flavigny-sur-Moselle
(Meurthe-et-Moselle),

l tablissements polyvalents : Clos


l
l
l
l
l

Chauveau Dijon (Cte-dOr), Irecov


Tours (Indre-et-Loire),
tablissements pour dyslexiques :
Institut Saint-Charles Schiltigheim
(Bas-Rhin),
CMPP Chalons-sur-Sane (Saneet-Loire),
CMP Linselles (Nord),
CAMSP Calais (Pas-de-Calais),
MCSS Les Lavandes Orpierre
(Hautes-Alpes).

Des services de soins (Sessad ou


SSEFIS), des tablissements, des
centres de ressources (Paris) suivent
les enfants en intgration individuelle
ou collective grce des conventions
et projets individualiss signs avec
lducation nationale :
l Institut A Bell, Irecov Tours (Indreet-Loire), Laval (Mayenne),
l Classe intgre de Garches (Hautsde-Seine),
l Clis 1 de Tours (Indre-et-Loire) ou
de Clermont-Ferrand (Puy-deDme),
l Clis 4 Angers (Maine-et-Loire) et
Lyon (Rhne),
l Classes de perfectionnement Calais
(Pas-de-Calais),
l cole intgre de Massy (Essonne).

Les structures et tablissements


Ce sont des units mdico-ducatives,
Paris, Institut A. Bell Chartres
vritables classes o un enseignement
(Drme),
spcifique est dispens conjointement l tablissements pour dficients
une rducation spcifique :
moteurs : Erea Garches (Hauts-deSeine), CRFE Flavigny-sur-Moselle
(Meurthe-et-Moselle),
Structures institutionnelles,
l tablissements polyvalents : Clos
publiques
Chauveau Dijon (Cte-dOr), Irecov
l une Clis pour dysphasiques Tours
Tours (Indre-et-Loire)
(Indre-et-Loire) sur linitiative du
Dr Billard,
Structures prives
l un Sessad pour dysphasiques
Il nexiste que deux tablissements
Montpellier (Hrault) sur linitiative
spcialiss accueillant des enfants
du Pr Echenne,
l un Erea de lhpital Raymond
souffrant de troubles spcifiques du
Poincar Garches (Hauts-delangage
l LInstitut Saint-Charles de SchiltiSeine) sur linitiative du Pr Lacert,
l tablissements pour dficients
gheim (Bas-Rhin),
l MCSS les lavandes Orpierre
auditifs : Crop Saint-Hippolyte du
(Hautes-Alpes).
Fort (Gard), cole Borel-Maisonny

adsp n 26 mars 1999

39

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Aquitaine : tude sur les enfants des tablissements spcialiss


Quels sont
les troubles
des enfants
prsents
dans les
structures
de prise en
charge en
Aquitaine ?

ne tude transversale et descriptive, portant sur 152 tablissements et prs de 8 000 enfants et adolescents rsidant dans des tablissements relevant des annexes XXIV, a t
ralise en 1997 en Aquitaine par le
service mdical de la Caisse rgionale
dassurance maladie et par les directions dpartementales des Affaires
sanitaires et Sociales (Ddass).
Les rsultats de ltude mentionne ici
ne portent que sur le dpartement de
la Gironde et sont tirs dun document
de travail qui na pas encore fait lobjet de publication. Ils sont en cours de
validation par les tablissements concerns.
Il est dabord not que 36 % et 27 %
denfants sont respectivement entrs
directement en institut de rducation
et en institut mdico-ducatif sans avoir
eu de suivi mdical pralable, mme
libral. Lge moyen dadmission, pour
ces enfants, est de 10 ans. Linternat
est un mode daccueil trs dvelopp
(alors que lloignement familial est le
plus souvent peu souhaitable).

Les instituts de rducation


Concernant les IR, lanalyse porte sur
25 tablissements comprenant une
population de 1 394 enfants et adolescents pour lesquels la CDES est responsable des orientations dans 91,4 % des
cas. Rappelons que relvent des IR les
enfants et adolescents aux capacits
intellectuelles normales ou subnormales
mais qui prsentent des troubles du
comportement. La prise en charge
ambulatoire est quasi inexistante ici. Ces
tablissements ont un profil de popu-

lation trs divers (48,6 % de troubles


de la personnalit hors nvrose et psychose, 23,8 % de troubles nvrotiques,
16 % de psychose, 8,7 % de retard
mental lger). Le temps moyen de scolarit hebdomadaire est de 18 heures,
le retard scolaire varie de 2 6 ans selon
les tablissements pour les enfants
ayant 15 ans, ce retard scolaire ne
faisant par ailleurs que saccrotre. la
sortie de ces tablissements, il faut noter
labsence de suivi des jeunes (ce qui
est pourtant prvu par la rglementation) et seuls 20 % des jeunes gs de
18 ans et plus ont une fin de prise en
charge. On peut sinterroger sur la cohabitation denfants structurs sur un
mode psychopathique ou de perversion
avec des enfants psychotiques et sur
la prsence denfants ayant un retard
mental dans ces tablissements. Les
rythmes de prise en charge ducative
et pdagogique sont alors trs diffrents
et rendent difficile pour ces tablissements laccomplissement dune de leur
mission essentielle qui est la rintgration des enfants dans un milieu scolaire
ordinaire.
Des enfants normalement intelligents
ont intgr ces structures parce quils
prsentaient un retard scolaire important. On retrouve ainsi 228 enfants
(16,3 %) qui ne prsentent quun trouble
lger du comportement et surtout 141
enfants (10,1 %) qui ne prsentent ni
troubles du comportement, ni dficience,
ni psychose, ni retard mental.

Les instituts mdico-ducatifs


Pour les IME (accueillant des enfants
et adolescents prsentant des dficien-

tent les regroupements pdagogiques dadolescents


prsentant un handicap mental (circulaire n 95-125
du 17 mai 1995).

Les tablissements mdico-sociaux


Les tablissements mdico-sociaux comprennent :
l les instituts mdico-pdagogiques (IMP) assurant
la prise en charge de 0 14 ans,
l les instituts mdico-professionnels (IMPro) assurent la continuit de prise en charge de 14 20 ans,

40

adsp n 26 mars 1999

ces intellectuelles ou inadapts, ventuellement avec troubles associs : troubles de la personnalit, troubles comitiaux, troubles moteurs et sensoriels,
troubles graves de la communication,
maladies chroniques compatibles avec
une vie collective), lanalyse porte sur
24 tablissements comprenant une population de 1 309 enfants et adolescents. On retrouve, entre autres, 42
enfants polyhandicaps (3,2 %), 293
enfants psychotiques (22,4 %) et 82
autistes (6,2 %) chez lesquels un retard
mental tait frquemment not, 187 enfants (14,2 %) prsentant des pathologies organiques dont 122 ont une
affection chromosomique
La surprise provient du nombre considrable denfants ne prsentant ni
dficience mentale ni dficience motrice.
En effet 194 enfants (14,8 %) ont intgr ces structures (un tiers dentre eux
est entr directement dans cette structure, alors que 26 proviennent dIR)
uniquement parce quils prsentaient
un retard scolaire important, ne dpassant quavec difficult le niveau de CP.
Autre fait : il existe en Aquitaine au moins
106 enfants prsentant des troubles du
langage et/ou des troubles hyperkintiques (classs en F 80, F 81, F 83
et F 90 tel que dfinis par lOMS) sans
retard mental et qui ont intgr un IR
dans 63,2 %, un IME dans 31,1 % des
cas et un institut pour dficients auditifs dans 3,7 % des cas. Ces enfants sont
entrs en institution entre 5 et 7 ans pour
46,5 % dentre eux. Enfin, il apparat que
32 enfants (30,1 %) nont eu auparavant aucune prise en charge, mme
LVD
librale.

l les instituts mdico-ducatifs (IME) qui runissent


en un seul tablissement les deux catgories prcdentes,
l les instituts de rducation (IR) destins aux enfants prsentant des troubles du caractre et du comportement, susceptibles dune rducation psychothrapeutique sous contrle mdical,
l les centres daction mdico-sociale prcoce
(CAMSP),
l les centres mdico-psychopdagogiques (CMPP).
suite page 32

La prise en charge

Quelques pistes pour amliorer la prise en charge


La prise en charge pourrait tre nettement plus efficace si
quelques mesures, dont certaines existent dj de faon
exprimentale, taient mises en uvre. Les clefs pour une
telle amlioration sont :

l
l

l
l

Dpister prcocement les dysfonctionnements neuropsychologiques : cest le rle des mdecins et notamment des
pdiatres de PMI (mais seulement 10 % des enfants en
France sont suivis en PMI, la plupart vont chez les gnralistes) avec laide dune quipe pluridisciplinaire. Ces
professionnels doivent communiquer leur conclusions aux
mdecins scolaires. En cas de dpistage systmatique,
les rsultats pourraient parvenir un centre de ressources collectant les donnes, assurant une part diagnostique, guidant les familles vers des professionnels comptents, via un rseau, et assurant le suivi longitudinal des
enfants affects.
Diagnostiquer le trouble : cest le rle des units de consultation spcialises mais aussi celui dun centre de ressources. Trop peu dquipes ont permis louverture dunits
de consultation spcialises dans le diagnostic de troubles dapprentissage et en gnral uniquement sur initiative
personnelle. Il faut favoriser ce type dinitiative.
Encourager des quipes de recherche dvelopper de
nouveaux outils diagnostiques plus fins et valider des traitements de remdiation pour une meilleure comprhension des troubles.
Informer et former le corps mdical, les paramdicaux et
le corps enseignant tant au niveau de lducation nationale quau niveau de laction sociale (tous devraient bnficier dune formation continue obligatoire). Cest l quun
centre de ressources trouve sa place. Il met la disposition des professionnels une bibliothque de donnes crites,
audiovisuelles et informatiques permettant daccder en
temps rl au maximum de connaissances sur les troubles dapprentissage chez lenfant ainsi que des programmes dassistance ducative informatiss. Il peut ainsi permettre dtablir un diagnostic, de favoriser lenseignement
et de guider une rducation et ceci, distance.
Dvelopper la coordination entre les diffrentes quipes,
notamment entre le mdecin traitant, le service de mdecine scolaire et les quipes spcialises charges de
la prise en charge.
Traiter le trouble en favorisant :
l ladoption des grandes lignes de la proposition de loi
n 1044 tendant la reconnaissance et la prvention des diffcults spcifiques dapprentissage, dpose lAssemble nationale en 1987. Un groupe de
dputs demandait que soit instaur un dpistage pour
dceler lexistence de facteurs de risque ds la maternelle, au cours du primaire, en secondaire, et que soient
prises des mesures de soutien pdagogique adaptes,
personnalises pour les dyslexiques aprs tablissement dun diagnostic prcis par un mdecin comptent
et conduisant llaboration pluridisciplinaire dun trai-

l
l

l
l

tement rducatif en cohrence avec lenseignement


dispens en milieu scolaire. Ces dputs prconisaient
une formation continue des matres sur les difficults
spcifiques dapprentissage ainsi que ltude de techniques pdagogiques adaptes, un cadre spcifique dapprciation du niveau des lves affects, un allongement de la limite dge pour certains examens, un
allongement du temps de composition dun tiers selon
les dispositions en vigueur pour les candidats handicaps physiques, moteurs ou sensoriels ;
lapplication des dispositions des nombreuses circulaires
ayant trait lintgration scolaire des enfants handicaps ;
le dveloppement, pour les troubles les plus svres,
dunits pdagogiques rducatives, vritables classes
o un enseignement spcifique est dispens conjointement une rducation approprie. Ces units pourraient fonctionner en rseaux cliniques et de recherche,
se connectant une banque centrale de donnes au
sein dun centre de ressources et permettant ainsi lvaluation des thrapeutiques sur une grande chelle ;
lintgration au sein de lducation nationale de professionnels de sant forms ces troubles (psychologues,
psychomotriciens, orthophonistes) ;
le dveloppement du prceptorat et dune prise en charge
individualise de lenfant dans le cadre dun contrat adaptation lintgration scolaire (AIS), tout en ne ngligeant
pas lapport des nouvelles technologies comme support daccs au savoir ;
laccs une prise en charge psychomotrice pour tout
enfant qui en ncessite, par le biais de ltablissement
dune nomenclature des actes, donnant lieu un remboursement des actes en libral au mme titre que les
LVD
autres professions de rducation.

Un dpistage et un diagnostic accessibles, une orientation correcte accompagne dune valuation rgulire du traitement prescrit, permettraient de raliser de larges conomies en diminuant :
l le cot endur par les familles la recherche de mthodes miracles ,
l le cot du temps perdu par les acteurs de lducation nationale tenter
de rduquer ces enfants,
l le cot support par la socit par le maintien de tels enfants en structures
scolaires normales avec les redoublements et orientations inadaptes (Rased, Clis) : rappelons quen 1987, 25 milliards par an taient
consacrs au seul redoublement et 8 milliards de francs correspondaient
au surcot entran par les prolongations de scolarit et lensemble des
formations.
l le cot support par la socit lors de prises en charge mdicales
coteuses et inefficaces : orientation vers des structures mdico-psychologiques ou mdico-psychopdagogiques (de 521 1 148 francs par
jour, selon les donnes dInfodas, n 60, mars 1997).
l le cot des consquences : par rfrence aux tudes des pays trangers,
la majorit de ces populations est absente du systme conomique avec
un taux de chmage trs lev et de trs longue dure.

adsp n 26 mars 1999

41

Les troubles dapprentissage chez lenfant

suite de la page 30

Ces tablissements sont composs dquipes pluridisciplinaires regroupant psychiatres, psychologues,


orthophonistes, psychomotriciens, ducateurs, enseignants spcialiss, assistantes sociales etc. Leurs

objectifs sont dassurer une prise en charge globale,


cohrente et convergente, pour mettre en uvre tous
les moyens pdagogiques, ducatifs et thrapeutiques
contribuant lpanouissement, lautonomie sociale
et professionnelle, la ralisation de toutes les potentialits (intellectuelles, affectives, corporelles), lint-

Une exprience franaise


Les troubles
dapprentissage
du langage crit
de lenfant
intelligent sont de
nature et
dintensit trs
variables. Les
rponses
thrapeutiques
sont diffrentes
suivant leur
importance. Face
des troubles
globalement
classables en
lgers ,
moyens , et
svres ,
doivent exister
des rponses
elles-mmes plus
ou moins larges
et intensives
suivant les cas.

* Catgorie dtablissements rgie par les


annexes XIV du dcret
gnral de 1956, sous
tutelle administrative et
budgtaire de lagence
rgionale de lhospitalisation, conventionne
avec les Caisses rgionales dassurance
maladie

Philippe Roux
Directeur du centre
mdical et scolaire
spcialis Les
Lavandes , Orpierre

42

adsp n 26 mars 1999

eaucoup de dyslexies, dysorthographies, ou dyscalculies jusquau degr de gravit moyen sont


habituellement prises en charge dans
la formule ambulatoire. Mais, partir
dun certain degr de complexit et/ou
de gravit de ces troubles, une structure institutionnelle spcialise dans la
rducation intensive et pluridisciplinaire
peut apparatre tout fait indique et
prfrable.
Cest pour rpondre cette catgorie
de troubles et denjeux majeurs quexiste
un type de structure peu connu, et malheureusement en nombre trs limit en
France. Il sagit de la catgorie des
Maisons denfants caractre sanitaire
spcialis (MCSS), tablissements
mdicaux* du secteur soins de radaptation , offrant en intgration lensemble des prestations, prises en charge
rducatives multiples et scolarisations
adaptes correspondant ce type denfants.
Un exemple en est reprsent par la
MCSS Les Lavandes (Association loi
1901), Orpierre (Hautes-Alpes), qui
accueille depuis plus de 20 ans, en internat hebdomadaire, des enfants dintelligence normale en grande difficult
dapprentissage du langage crit, adresss par diffrentes consultations spcialises des CHU de Paris et Marseille.

Des spcificits inhrentes un


cadre institutionnel spcialis
Une institution type MCSS est conue
pour prsenter un certain nombre de
spcificits :
l dune part, disposer effectivement de
toutes les prises en charge ncessaires, et plus seulement de lune ou lautre
dentre elles. En effet, lun des problmes frquemment poss par lambulatoire face aux cas svres est quil est
souvent impossible de bnficier de len-

semble des disciplines dont la conjonction permettrait une meilleure remdiation : ainsi des rducateurs tels que
psychomotricien, neuropsychologue,
psychologue cogniticien sont souvent
bien plus difficiles trouver que lorthophoniste, ou sont mme carrment absents.
l dautre part, pratiquer une frquence
des sances (7 9 par semaine suivant les cas) qui soit en rapport avec
les ncessits de remdiation, par diffrence avec la prise en charge ambulatoire o souvent deux sances par semaine vont reprsenter un maximum
possible concrtement. Dans linstitution spcialise, la prsence quotidienne
aussi bien des intervenants que des enfants sur le mme lieu permet une organisation harmonieuse entre la frquence optimale souhaitable des
rducations ncessaires, et les contraintes horaires de la scolarit ou
dautres domaines de la vie de lenfant.
l galement, travailler dans une relle
pluridisciplinarit, seul moyen dassurer une dmarche globale et une cohrence permanente autour de lenfant
trait. Ce mode de travail est rendu possible par la concentration en unit de
lieu et de temps de lensemble des quipes ducatives, rducatives, et pdagogiques. Les temps et structures de
concertation sont inclus dans le fonctionnement interne institutionnel.
l assurer aussi lenfant, par son insertion temporaire en milieu nouveau
et spcialis, un certain nombre dapports psychologiques et ducatifs de
nature aider puissamment sa reprise
de dynamique fondamentale dans le
grandir, et lacqurir. En effet, la trs
grande majorit de ces enfants vient
dannes marques par lchec, langoisse, la culpabilit, vcus renforcs
au sein de la cellule familiale par

larrive, avec lge, dchances


excluantes. Plongs dans un contexte
neuf de comprhension, de bienveillance, de prises en charge globale
de leur handicap et de recherche de leur
autre valeur personnelle que celle
dcolier marginalis, ils peuvent bnficier de lapport psycho-ducatif important indispensable la russite de tout
projet rducatif. De lexprience sur environ un millier denfants accueillis aux
Lavandes , se dgage nettement pour
un enfant en long chec antrieur le
bienfait psycho-dynamique du fait de
se retrouver avec des pairs ayant les
mmes difficults que lui. ce titre, et
aussi parce que les sjours sont toujours en contrat temporaire, on est
assez loin de vcus de ghetto . Les
enfants soufflent rellement avant
de reprendre des forces et de faire des
progrs. Leur tmoignage est que le
ghetto rel est plutt celui davoir t
marginalis pendant des annes comme
le mauvais en tout ds quil y a langage crit : celui qui est infrieur aux
autres, constamment dvaloris par rapport ses camarades comme par rapport sa famille
l enfin, rendre possible le droulement
de lensemble des prises en charge tout
en conservant lenfant un minimum
de vie personnelle , de faon ce que
le temps consacrer aux ncessits du
dveloppement personnel ne soit pas
dvor par le temps cumul des rducations et autres actions. En ambulatoire, dans les cas de troubles importants, il peut tre trs difficile (ou
impossible) pour un enfant de cumuler ces prises en charge, consommatrices
non seulement du temps des sances
en surcharge, mais aussi de temps priphrique daccs : dplacements, attentes, etc. sans compter les difficults pour beaucoup de parents passer

La prise en charge

gration dans la vie active Les conditions techniques


dagrment et de fonctionnement de ces tablissements
et services sont actuellement rgies par les annexes
XXIV, XXIV bis, XXIV ter, XXIV quater et XXIV quinquis
du dcret du 9 mars 1956 modifi par le dcret du
27 octobre 1989 et la circulaire du 30 octobre 1989.

autant de temps accompagner et/ou


attendre leur enfant aux diffrents lieux
de rducations

Des rsultats encourageants


lissue de leur prise en charge aux
Lavandes, les enfants prsentent une
rduction moyenne des troubles de
53 %. La majorit dentre eux
rintgreront le cursus scolaire ou dapprentissage normal.
Pour avoir les meilleures chances defficacit dun sjour rducatif, un certain nombre de conditions doivent tre
runies, la fois sur le plan des principes et sur le plan des pratiques. Lacte
de dcider davoir recours une solution temporaire en centre spcialis est
une nouvelle page importante qui apporte beaucoup de changements dans
la vie de lenfant et de sa famille, et qui
dautre part sinscrit dans le cadre de
soins financs par la collectivit. Il est
donc intressant de connatre les points
qui favorisent ou compromettent les rsultats attendus. On peut rsumer les
conditions de russite par la ncessit :
l dun diagnostic diffrentiel rigoureux
(bilans et examens pluri-disciplinaires
par consultation spcialise) ;
l dun tat psychologique, comportemental, et motivationnel de lenfant qui
soit minimalement compatible avec la
disponibilit mentale et linvestissement
indispensables pour un projet rducatif
soutenu ;
l dun accompagnement parental actif,
partir dun travail de rassurance et
de mobilisation positive des parents ;
l dune prise en compte du travail des
quipes extrieures aval/amont, dans
une perspective de continuit et de
cohrence ;
l dune prparation attentive du sjour
en lui-mme, et de ses suites.

Lannexe XXIV concerne les tablissements et services prenant en charge les enfants et adolescents
prsentant des dficiences intellectuelles ou inadapts ventuellement avec troubles associs : troubles
de la personnalit, troubles comitiaux, troubles moteurs
et sensoriels, troubles graves de la communication,
maladies chroniques compatibles avec une vie collective. Sont aussi concerns par cette annexe les enfants
et adolescents aux capacits intellectuelles normales
ou subnormales mais qui prsentent des troubles du
comportement et qui relvent alors des instituts de
rducation.
Lannexe XXIV bis concerne les tablissements et
services prenant en charge les enfants et adolescents
prsentant une dficience motrice congnitale ou acquise.
Lannexe XXIV ter concerne les tablissements et
services prenant en charge les enfants et adolescents
polyhandicaps, prsentant un handicap grave expression multiple associant dficience motrice et dficience
mentale svre ou profonde.
Lannexe XXIV quater concerne les tablissements
et services prenant en charge les enfants et adolescents prsentant une dficience auditive grave.
Lannexe XXIV quinquis concerne les tablissements
et services prenant en charge les enfants et adolescents prsentant une dficience visuelle grave ou une
ccit.
Les CAMSP (centre daction mdico-sociale prcoce)
et les CMPP (centres mdico- psycho-pdagogiques) sont
des structures de dpistage et de soins ambulatoires
pour enfants inadapts et handicaps. Les CAMSP crs
par lannexe XXXII bis du dcret n 76-389 du 15 avril
1976, ont pour objet le dpistage, en cure ambulatoire
et le traitement des enfants de 0 6 ans prsentant
des dficits sensoriels, moteurs ou mentaux. Ils sont
souvent rattachs aux CMPP, qui continuent la prise
en charge des enfants aprs 6 ans jusqu 20 ans, et
ils peuvent fonctionner dans les mmes locaux.
Le CMPP a des conditions techniques dagrment et
de fonctionnement dfinies par lannexe XXXII du dcret n 56-284 du 9 mai 1956 ajoute par dcret
n 63-146 du 18 fvrier 1963. Il a pour rle le diagnostic
et le traitement, en cure ambulatoire ou domicile, des
enfants et adolescents dont linadaptation est lie
des troubles psychologiques, des troubles du comportement, du langage et autres susceptibles dune thrapeutique mdicale, dune rducation mdico-psychologique ou dune rducation psychothrapique ou
psycho-pdagogique sous autorit mdicale. Lobjectif est de permettre une adaptation de lenfant son
milieu familial, scolaire ou professionnel et social en
ly maintenant. Mais, il y a dimportants dlais dattente
pour une prise en charge dans un CMPP, et certains
parents entreprennent avec difficult une telle dmarche pour des troubles dapprentissage scolaires isols. Les dcisions de prise en charge en CMPP relvent des avis mis par les mdecins conseils au niveau
des centres de scurit sociale concerns.
adsp n 26 mars 1999

43

Les troubles dapprentissage chez lenfant

CDES et prise en charge de lenfant dysphasique


La commission
dpartementale
de lducation
spciale (CDES)
a pour rle
dorienter les
enfants dficients
vers des
structures de
prise en charge
mdicoducatives
adaptes au
handicap de
lenfant.

Marie-Florence
Baille
Mdecin la
CDES de la
Haute-Garonne

44

adsp n 26 mars 1999

a dysphasie correspond un trouble dveloppemental grave du langage se manifestant par une


structuration dviante, lente et dysharmonieuse du langage, ainsi que des difficults de manipulation du code
entranant des altrations durables dans lorganisation
du langage diffrents niveaux : phonologique, lexical,
syntaxique, smantique et pragmatique, sans quil semble
exister lorigine de causes apparentes. Il sagit dun
trouble grave mettant lenfant dysphasique en difficult
la fois sur le plan familial, scolaire et social bien avant
lge de 6 ans.
La difficult de lorientation des enfants dysphasiques
par la CDES est double. Dune part, la reconnaissance
de la dysphasie en tant que handicap principal napparat pas toujours dans les dossiers adresss la CDES.
Dautre part, les capacits de la prise en charge spcifique des enfants dysphasiques en France nest pas homogne. Ceci est li au problme diagnostique de la
dysphasie (dfinitions, classifications, dficiences associes).
Plusieurs dfinitions ont t proposes, ce qui montre
bien la difficult de cerner la dysphasie [17]. Pour certains, il sagirait dun diagnostic dlimination. Toutefois,
on peut sappuyer sur la dfinition suivante : lexistence
dun dficit durable des performances verbales, significatif au regard des normes tablies pour lge. Cette
condition nest pas lie un dficit auditif, une malformation des organes phonatoires, une insuffisance
intellectuelle, une lsion crbrale acquise au cours
de lenfance, un trouble envahissant du dveloppement, une carence grave affective ou ducative [13].
Il faut diffrencier la dysphasie des retards de langage
en raison de son retentissement majeur sur lapprentissage et la socialisation.
La classification des syndromes dysphasiques est complexe, essentiellement fonde sur des modles neuropsychologiques [13]. On distingue : le syndrome
phonologique-syntaxique (trouble de la jonction formulation-programmation), la dysphasie kinesthsique affrente (trouble au niveau du contrle phonologique),
la dysphasie rceptive (trouble du dcodage), la dysphasie
mnsique (trouble du contrle smantique), la dysphasie
smantique-pragmatique (trouble de la formulation).
La dfinition de la dysphasie nexclut pas lexistence dune
dficience associe, rendant le diagnostic plus difficile
encore. Il faut insister sur la frquence des troubles psychiques prsents chez ces enfants, pouvant aller jusqu la psychose, secondaires aux troubles prcoces et
profonds de la communication. Il en est de mme de
la dficience intellectuelle qui peut tre en rapport avec
le dfaut dapprentissage ou le manque dintrt du fait
de lincommunicabilit. Dans ce cas, bien que le rsultat
global du quotient intellectuel puisse se situer dans la
zone de la dficience, ltude approfondie du QI mon-

trera un niveau normal des performances avec un effondrement de la partie verbale. Ainsi, ces dficiences
peuvent passer au premier plan et faire proposer une
prise en charge autre que celle de la dysphasie.
Lenfant dysphasique ne pouvant accder lapprentissage ducatif et scolaire bas sur loralisme (lecture, criture,
calcul), il a t propos dutiliser des techniques augmentatives (langage parl complt, mthodes des jetons),
voire alternatives (langue des signes, pictogrammes)
comme support et complment au langage oral. Ainsi par
exemple, dans un premier temps, lenfant apprend un signe,
puis dans un deuxime temps il associe le signe au mot.
Lorsquil possde bien le mot et sa signification, il va abandonner le geste de lui-mme [13]. Lapprentissage dune
mthode alternative permet galement lenfant daccder plus vite et plus facilement la communication et
la socialisation, avec paralllement une amlioration
des troubles du comportement.
Cette prise en charge spcifique est assure en HauteGaronne, depuis trois quatre ans, par des tablissements pour enfants dficients auditifs avec une intgration
scolaire en milieu ordinaire lorsquelle est possible. Cest
ce niveau que la CDES peut intervenir lorsquune demande dorientation en milieu spcialis lui est adresse.
Voici un exemple qui illustre les difficults de diagnostic et de prise en charge de lenfant dysphasique. Michel a 9 ans lorsque lhpital de jour de psychiatrie infantojuvnile qui le prenait en charge adresse la CDES un
dossier dorientation vers un tablissement du secteur
mdico-ducatif. Le diagnostic voqu est celui dune
dysphasie. Michel est entr lhpital de jour lge
de 4 ans pour mutisme et troubles du comportement
voquant une psychose (il pouvait se mutiler lorsquon
ne le comprenait pas), rendant impossible la poursuite
de la scolarit en classe maternelle. Les soins mis en
place ont permis une amlioration des troubles psychotiques, permettant une scolarisation partielle, la dysphasie
devenant alors la dficience principale. Le bilan a confirm
la dysphasie de type phonologique-syntaxique. Michel
a t admis dans un centre o il bnficie dun apprentissage gestuel et oral. Trs vite, on a pu noter une amlioration du comportement, un important dsir de connaissance et un grand plaisir communiquer, les gestes
venant suppler les mots manquants.
Ceci pose le problme du dpistage prcoce de la
dysphasie chez lenfant afin de ne pas laisser sinstaller les troubles secondaires psychologiques et intellectuels,
de la reconnaissance de la prise en charge actuelle assure le plus souvent par des centres pour enfants dficients auditifs, ainsi que la question de la prise en charge
conjointe entre deux structures en cas de trouble grave
associ.

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Le dpistage en
population gnrale
Anne Tursz
Pdiatre, pidmiologiste,
directeur de recherche,
Inserm U502, Paris
Franoise
Conte-Grgoire
Mdecin de lducation
nationale, centre mdicoscolaire de Floirac, Gironde
Franoise Fassio
Mdecin, directeur du
service de protection
maternelle et infantile,
Conseil gnral de lHrault,
Montpellier
Yves Lehingue
Pdiatre, pidmiologiste,
ingnieur de recherche
Inserm, service de biostatistiques, Hospices civils de
Lyon
Marie-Claude Romano
Mdecin, conseiller technique du directeur de lenseignement scolaire, ministre
de lducation nationale
Michel Zorman
Mdecin de sant publique,
conseiller technique auprs
du recteur, laboratoire cognisciences et apprentissages
IUFM, Acadmie de Grenoble

Ce nest pas lcole que


lon peut poser un diagnostic
fin du trouble
dapprentissage, mais ce
nest qu lcole que lon
peut, sur lensemble de la
population scolarise,
effectuer un dpistage et
prconiser une orientation
des enfants suspectibles de
prsenter de tels troubles,
vers des professionnels
spcialiss. Cest pourquoi un
tel dpistage doit tre ralis
le plus tt possible laide
doutils performants et par
des professionnels forms.

cole est le seul lieu, en France, dans lequel


on puisse avoir accs lensemble de la population enfantine et valuer ltat de sant des
jeunes enfants, dautant que le recueil obligatoire de
donnes sanitaires pour les certificats de sant sarrte aprs le 24e mois. Actuellement, ds lge de 3 ans,
99 % des enfants sont scolariss [11]. Du fait de cette
scolarisation prcoce, du fait aussi dexigences scolaires sans cesse grandissantes, lcole est souvent
le premier lieu o sont dtects des troubles du comportement et se rvlent des troubles des apprentissages. Le rle du service de la promotion de la sant
en faveur des lves est donc essentiel, dautant que
le mdecin de lducation nationale est considr comme
un rfrent auprs de nombreuses instances, notamment la commission dpartementale de lducation
spciale (CDES), auprs de laquelle il exerce un rle
de conseil dans ses prises de dcision concernant les
lves prsentant des inadaptations. Cest dire limportance du bilan de sant obligatoire de la sixime anne
[1] qui vise dpister les troubles physiques, psychologiques et sociaux qui pourraient entraver la bonne
intgration scolaire dun enfant. La ncessit des dpistages prcoces a t rcemment rappele par le Haut
Comit de la sant publique (HCSP) dans son rapport
la Confrence nationale de sant 1997 et au Parlement [14]. Le HCSP voque le bilan de 6 ans, mais aussi
ceux effectus un ge plus prcoce, ceci tant dautant
plus justifi que, bien souvent, on retrouve, durant la
sixime anne, des anomalies ayant des taux de
prvalence identiques ceux observs lors dexamens
pratiqus lge de 3 ou 4 ans [22]. Les bilans de sant
effectus par la PMI en cole maternelle seront donc
galement abords ici.
Quil sagisse des donnes manant de lducation
adsp n 26 mars 1999

45

Les troubles dapprentissage chez lenfant

nationale ou de celles de la PMI, il nexiste aucune publication au niveau national, la production de rapports
dtudes ou darticles scientifiques ne relevant finalement
que de lintrt particulier pour la sant du jeune enfant de tel ou tel mdecin ou autre professionnel concern. Il nexiste pas non plus de systmatisation, dun
lieu un autre, des outils employs pour le dpistage
et des modalits de prsentation des rsultats.
On exposera donc ici une synthse de plusieurs tudes,
tudes qui ont le double mrite de proposer des donnes rcentes et de provenir de plusieurs rgions franaises assez contrastes. Les sources sont les suivantes : le rapport dactivit du service mdical de promotion
de la sant en faveur des lves, tabli pour les annes 1996-1997 et 1997-1998 par le mdecin conseiller auprs du recteur de lAcadmie de Crteil (acadmie couvrant les trois dpartements de Seine-et-Marne,
Seine-Saint-Denis et Val-de-Marne, soit environ 475 000
lves dcoles maternelles et lmentaires) ; une tude
mene en 1996-1997 et 1997-1998 sur les problmes
de sant chez 195 enfants de grande section de maternelle dans trois coles dune zone dducation prioritaire (Zep) de Floirac en Gironde ; les rsultats de deux
enqutes menes cinq ans dintervalle (1987-1988
et 1992-1993) sur la sant denviron 1 500 enfants
gs de 4-5 ans, examins par la PMI dans des coles maternelles du dpartement de lHrault ; enfin les
rsultats du suivi sur trois ans (de la grande section
de maternelle au CE1) dune cohorte de plus de 2 200
lves, identifis dans 118 classes des cinq dpartements de lAcadmie de Grenoble.

Les outils
Le bilan de la sixime anne
Il doit obligatoirement seffectuer en prsence des
parents et ne demande aucune participation financire
de leur part. Les rsultats doivent tre consigns dans
le carnet de sant. Ce bilan comporte un entretien avec
la famille, un examen clinique de lenfant, un dpistage
sensoriel (vision, audition), une tude du langage, un
examen de la psychomotricit (orientation temporospatiale, latralisation, schma corporel, motricit globale, motricit fine, graphisme), un bilan du comportement.
Les outils employs pour les dpistages sensoriels
sont gnralement valids et standardiss, mais varient ventuellement selon les lieux. Le problme est
plus complexe encore pour les grilles danalyse du
langage (les preuves talonnes en franais tant rares).
Notons, par exemple, que, dans ltude mene en 19921993 dans lHrault et dans le suivi de cohorte de lAcadmie de Grenoble, ltude du langage a t particulirement dveloppe ainsi que des outils trs dtaills
et prcis qui, nanmoins, ne sont pas les mmes.
Des amliorations par rapport au contenu classique
du bilan sont ventuellement apportes. Ainsi dans lAcadmie de Grenoble, il a t dcid de confier une par-

46

adsp n 26 mars 1999

tie du bilan lenseignant, afin dallger le bilan mdical lui-mme, mais aussi dutiliser au mieux les comptences de lenseignant. Celui-ci, en situation de
classe , peut observer lenfant. Le bilan a donc t
dcoup en deux parties, la premire consistant en une
observation, par lenseignant, du langage (discours
spontan) et de la perception visuelle, un document
standardis ayant t mis au point dans ce but.
Le bilan est suivi davis aux familles en cas de dtection dune anomalie. Si la famille a reu le conseil
de consulter un spcialiste, on cherche savoir ce
qui a t fait et calculer le pourcentage davis suivis deffet. Ce point est important pour lenfant bien
sr, mais aussi pour lquipe mdicale, qui peut ainsi
prendre connaissance de la confirmation ou non de
lanomalie dpiste et donc valuer le pouvoir prdictif
du dpistage.
Si le bilan de six ans est obligatoire, il nest pas pour
autant pratiqu de faon exhaustive. Ainsi, dans lAcadmie de Crteil en 1996-1997, il na concern que
75 % des enfants de la tranche dge, avec de grandes disparits selon les dpartements (83 % en Seineet-Marne et 80 % en Seine-Saint-Denis, mais seulement
59 % dans le Val-de-Marne). La situation tait meilleure
en 1997-1998, avec des pourcentages respectivement
de 85 % pour lensemble de lAcadmie et de 95 %,
85 % et 75 % pour les trois dpartements. En maternelle galement, il peut tre difficile pour la PMI dobtenir lexhaustivit ; ainsi dans lHrault le taux de
couverture ntait que de 50 % avant 1987-1988.
Les bilans pratiqus en cole maternelle
Actuellement, la PMI effectue des bilans dans les coles maternelles de 80 % des dpartements franais environ. Leur contenu et leurs procdures sont variables.
Dans le dpartement de lHrault, la faible couverture,
constate lorsque le bilan se voulait la fois complet
et systmatique, a pouss les responsables modifier
leurs procdures. Depuis 1987-1988, tous les enfants
de 4 ans font lobjet dun bilan sensoriel. celui-ci vient
sajouter un bilan complet effectu en prsence des
parents, si lenfant a t identifi comme en difficult.
Ce reprage des enfants en difficult se fait grce un
entretien avec les enseignants au sujet de tous les enfants.
Par ailleurs des enqutes pidmiologiques sont pratiques intervalle rgulier. Les rsultats des enqutes
de 1987-1998 et 1992-1993 seront prsents ici.
Lenrichissement du bilan standard par des lments de
recherche
Dans lHrault, deux enqutes pidmiologiques ont
donc t menes sur des chantillons reprsentatifs
denviron 1 500 lves dcoles maternelles, gs de
4-5 ans, par une technique de sondage en grappe, en
1987-1988 et 1992-1993. Lors de la deuxime enqute,
ont t inclus une rencontre pralable avec lenfant,
visant notamment valuer son langage spontan dans
une atmosphre plus propice lever les inhibitions que

Le dpistage en population gnrale

Un problme de sant publique, une ralit de terrain !

ans les agglomrations de


Beauvais et de Creil (Oise), un
programme financ par le contrat de
dveloppement urbain est men depuis plus de trois ans par linspection
dacadmie, lassurance maladie et
la Ddass.
Un des objectifs de ce programme de
lutte contre lchec scolaire est de favoriser laccs aux soins des enfants
reprs porteurs de troubles du langage.

Descriptif du dispositif
Lorsque quun trouble du langage est
repr lors du bilan systmatique
effectu par la sant scolaire (en cours
prparatoire Beauvais, en grande
section de maternelle Creil) la famille en est avise. Celle-ci est systmatiquement oriente vers un professionnel de sant. Grce
linstauration dun systme dinformation spcifique, il est possible de
vrifier si cette orientation a donn lieu,
ou non, un recours aux soins. En cas
de non-recours, un accompagnantsant intervient auprs de la famille,
procde avec elle une analyse de
la situation et lui propose selon le cas

une aide financire et/ou administrative, ou une aide la dmarche de


soins.
Une dmarche rigoureuse dvaluation
des procdures et des rsultats a
permis daffiner ce dispositif. Les premiers rsultats sont tout fait encourageants. Limpact positif sur la mobilisation des familles, des quipes
mdico-pdagogiques de lducation
nationale et des professionnels de
soins amliore effectivement, danne
en anne, laccs aux soins de ces
enfants.

Impacts du programme
Au vu de ces rsultats, les ministres
de lducation nationale et de la Sant
ont dcid dofficialiser et dtendre
la Seine-Saint-Denis ce programme.
La validation et la ralisation dun
protocole dans lOise et son extension
dans la Seine-Saint-Denis devraient
permettre la mise en place de ce dispositif sur tout le territoire national.
Dans le mme lan, les services dpartementaux de PMI ont dcid dintgrer le dispositif. Cette intgration
est effective depuis la rentre 1998-

1999 et permet de rduire le dlai


entre le reprage du trouble en
moyenne section maternelle et laccs aux soins.
Cette action est dsormais intgre
dans le programme rgional de sant
sant des jeunes et devrait ltre
dans le programme rgional daccs
la prvention et aux soins.

Perspectives
Limplication plus active des professionnels de soins sera recherche.
La mobilisation de lensemble des
partenaires et des familles sur limportance dune prise en charge prcoce et dun suivi rgulier seffectuera
par des actions dducation et de promotion de la sant beaucoup plus cibles.
Il restera ensuite affiner et harmoniser les mthodes de dpistage mais
aussi valuer la pertinence de la prise
en charge et son impact sur lchec
scolaire. Mais cela est une autre histoire quil faudra cependant aborder.

Enfants dpists durant lanne scolaire 1997-1998. Rsultats au 1er janvier 1999

Dr Frdric Tissot
Mdecin inspecteur
de sant publique,
Ddass de lOise

Prvalence des troubles du langage


Enfants ayant un trouble et en cours de soins au moment du reprage
Accs aux soins raliss grce la sant scolaire
Accs aux soins raliss suite lintervention de laccompagnant-sant
Total denfants ayant un trouble et ayant accd aux soins grce au dispositif

le bilan lui-mme, et un entretien pralable avec lenseignant, portant notamment sur les problmes ventuels de comportement.
Grenoble, est mene actuellement une tude de
cohorte, partir de grandes sections de maternelle,
portant sur la conscience phonologique et sur son rle
dans lapprentissage de la lecture. Il sagit donc dun
vritable travail de recherche, men en association avec
un laboratoire de psychologie exprimentale du CNRS
lUniversit Pierre Mends France. On value les progrs
raliss entre deux tests par des groupes denfants,
soumis ou non un entranement. Les preuves des

Conscience
phonologique
Aptitude percevoir et se
reprsenter les units de
segmentation non
signifiantes de la langue
orale, telles que les
syllabes, les rimes, les
phonmes.

Beauvais
(n=482)
16 %
47 %
32 %
29 %
61 %

Creil
(n=682)
18 %
44 %
54 %
24 %
78 %

tests comportent des reconnaissances de rimes, des


consonnes et des syllabes nommer ; on analyse aussi
la connaissance des lettres et de lalphabet ainsi que
la comprhension du langage oral et la richesse du
vocabulaire. Un outil pour le bilan de la 6e anne, centr sur lvaluation des habilets ncessaires aux
apprentissages, est en cours de mise au point (talonnage, sensibilit, spcificit, reproductibilit, prdictibilit).
Ces activits de recherche permettent dobtenir des
informations trs dtailles dans des domaines cls
pour lapprentissage.
adsp n 26 mars 1999

47

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Les examens la demande


Il peuvent tre raliss la demande de la famille, de
llve lui-mme, du mdecin, de linfirmire, de lassistante sociale ou de tout membre de lquipe ducative [11]. Au niveau de lenseignement lmentaire,
ces demandes sont le plus souvent formules pour
difficults scolaires, troubles du comportement, problmes sociaux, suspicion de maltraitance ou intgration
pour maladie ou handicap. Ces examens peuvent contribuer, dans certains cas, la constitution dun dossier destin tre soumis la CDES.
Ces examens sont suivis davis aux familles ; l encore
on value le pourcentage davis suivis deffet.

Les donnes pidmiologiques


On sintressera plus particulirement ici aux troubles
du langage et ceux de la motricit. En effet on ne
rapportera pas lensemble des rsultats issus de ces
bilans et examens, et on ne dcrira notamment pas les
donnes relatives aux pathologies somatiques et aux
dficiences sensorielles. Toutefois, du fait de la grande
frquence des associations entre les divers types de
troubles (des apprentissages, somatiques, sensoriels,
psychologiques), on sera amen dcrire certaines de
ces associations et, notamment, voquer les troubles du comportement, trs souvent associs aux difficults scolaires. Les termes employs ici (troubles du
langage, de la motricit) sont gnraux et les catgories, larges ; on est assez loin, du fait des conditions
dun dpistage de masse, par comparaison avec lexamen neuropdiatrique pratiqu par un spcialiste, de
la nosologie fine expose dans le chapitre dintroduction et dans celui sur les dfinitions des divers troubles des apprentissages. Des carts de chiffres entre
ces divers chapitres ne doivent donc pas surprendre.
Les donnes issues des bilans de la sixime anne
En 1997-1998, dans lAcadmie de Crteil, on a constat
que 7 % des enfants prsentaient des troubles ou des
retards du langage et 6 % des anomalies motrices et
du comportement. Ces chiffres sont largement infrieurs
ceux observs dans la Zep de Floirac. Ceci peut notamment tre li, dune part aux problmes de taux de
couverture pralablement signals Crteil, et dautre
part la dfinition mme des Zep, qui ont t cres
dans le but de renforcer laction ducative dans les zones
et milieux sociaux o le taux dchec scolaire tait le
plus lev. Floirac, lors du bilan de six ans on a dpist 20 % de troubles du langage, 24 % de troubles
psychomoteurs et 25 % de troubles du comportement.
Parmi les enfants prsentant des difficults scolaires
(difficults dexpression, troubles du graphisme, facteurs de risque de dyslexie, mauvais rsultats lors des
valuations), seuls 0,6 % ne prsentaient pas de problme de sant associ. Ce sont les troubles du comportement qui sont apparus le plus souvent associs
des pathologies somatiques, suivis des problmes
de graphisme, des troubles de lorientation spatiale et

48

adsp n 26 mars 1999

de la latralit, et enfin des troubles du langage. Il na


pas toujours t ais de dterminer si les troubles du
comportement engendrent les difficults scolaires ou
si cest le contraire. Les pourcentages trs levs qui
viennent dtre cits ne sont pas retrouvs dans les
Zep du Val-de-Marne. Dans ce dpartement, en 19971998, les pourcentages de retards psychomoteurs
taient identiques en Zep et non-Zep (2 %), et la diffrence pour les troubles du langage, minime (7 % en Zep,

Les troubles du bb, prdictifs


Bien avant
4 ans, une
tude fine
du dveloppement
peut
permettre
de dpister
les troubles
futurs
dapprentissages.

Laurence
VaivreDouret

e dveloppement psychomoteur
du nourrisson et du jeune enfant
a t largement tudi et a donn lieu
ltablissement de nombreuses chelles dvaluation [23]. Il existe en France
encore trop peu ou pas dchelles dans
les diffrents domaines du dveloppement du jeune enfant, qui ont une pertinence fonctionnelle bien dfinie et qui
soient prdictives du comportement ultrieur, servant de base aussi bien
lvaluation qu ltablissement du projet thrapeutique. Au-del de la petite
enfance, cest--dire lge prscolaire,
il existe beaucoup dvaluations encore
non standardises, notamment dans la
sphre neuromotrice, motrice (globale
et fine) et temporo-spatiale.
Si ces mthodes dvaluation taient
ralises cette priode, il apparatrait
de faon vidente quil nexiste pas de
priode silencieuse de lge prscolaire, et on mettrait en vidence pour
ces mmes enfants lge scolaire des
troubles dapprentissage ou de dysfonctionnements neuropsychologiques.
Toute lvaluation dans la petite enfance
repose aussi principalement sur la collecte des donnes de lexamen neurologique et des donnes de lhistoire prinatale de lenfant trop souvent ignore.
En ce qui concerne lvaluation neurologique, celle-ci reste encore peu ralise dans la priode nonatale de lenfant quil soit prmatur ou terme et
dans ses premires annes de vie. Ces
mthodes dvaluation ont t trs bien
dcrites par les travaux dAmiel-Tison
et de Grenier, dans les annes quatrevingt en France. Ces auteurs ont eu le
mrite de remettre au got du jour la
neurologie du dveloppement dans la
ligne des bases de la neurologie fran-

Le dpistage en population gnrale

4 % en non-Zep). Ces carts de chiffres entre Zep de


zones gographiques diffrentes peuvent tre lis
dventuelles diffrences dans les critres de diagnostic
et les outils de mesure.
Dans lAcadmie de Crteil, en 1996-1997, 29 % des
enfants (28 % en 1997-1998) ont t adresss en
consultation lissue du bilan (tous troubles confondus) et le pourcentage davis suivi deffet est de 40 %.
Il a encore diminu lanne scolaire suivante (33 %).

Floirac, en ce qui concerne les troubles du langage,


la politique gnrale a t une surveillance et une
reconvocation lanne suivante, sauf en cas de troubles svres, les enfants tant alors adresss un
orthophoniste. Lors du bilan, 42 % des enfants taient
porteurs de pathologies dj connues de la famille, et
on a estim que le fait que, dans la moiti des cas,
ltat sanitaire ntait pas amlior malgr un diagnostic
fait, tait un indicateur de mauvais suivi.

des troubles lge scolaire


aise. On peut stonner que de telles valuations ne soient pas systmatises pour
tout nouveau-n. En effet, elles sont le fil
conducteur de lhistoire prinatale de lenfant, mettant en vidence des anomalies
neuromotrices, dites transitoires de la premire anne de vie. Ces anomalies
neuromotrices peuvent avoir un retentissement direct sur lacquisition dune fonction motrice. Par exemple, une hypertonie des muscles extenseurs de la nuque
va empcher le contrle de la tte avant
4 mois de vie (le contrle de la tte en
moyenne est acquis 2 mois de vie, avec
une dispersion jusqu 4 mois).
Lenfant qui est porteur danomalies modres finira par accder ces diffrentes acquisitions psychomotrices dans les
limites de la normale ; par contre le pdiatre ne pointera pas cela comme un vritable dysfonctionnement, mais parlera
plutt de retard du dveloppement. Cest
ainsi que lon voit des enfants dans la premire anne de vie dcrits comme prsentant des retards de dveloppement (station assise, station debout) et que les
mdecins laissent sans prise en charge
sous le prtexte que cela va se mettre
en place . Cependant, si lenfant a dpass lge extrme dacquisition de la
marche, au-del notamment de 18 mois,
et quil ne marche toujours pas vers 2 ans,
cela va commencer affoler le pdiatre
qui finalement va raliser des investigations complmentaires. Cest ainsi que lon
va peut-tre dcouvrir que lenfant est infirme moteur crbral. Dans le cas o lenfant finit par marcher un ge situ dans
les limites de la normale ou un peu audel, le mdecin aura parfois tendance
mettre en cause beaucoup plus le contexte
psycho-affectif quun rel dysfonctionnement d des anomalies neuromotrices

(notamment au niveau du tonus de lenfant), que lon aurait pu reprer dans


la premire anne de vie de celui-ci.
Ainsi, en fonction du degr de ces anomalies, Amiel-Tison a tabli une classification vise diagnostique et pronostique.
partir des travaux pionniers de Drillien
en 1972 [9] et dAmiel-Tison [2], il est
clairement tabli une corrlation entre
anomalies transitoires et difficults
lge scolaire. Dautres tudes longitudinales, mme si elles restent rares, confirment cette relation entre anomalies
neuromotrices et risque de troubles
lge scolaire, dont ltude dAmiel-Tison, Njiokiktjien, Vaivre-Douret et al.,
1996, qui atteste dune relation entre
signes neuromoteurs et devenir neuropsychologique 4 ans. Il a t mis en
vidence la valeur prdictive de signes
neuromoteurs dpists avant 18 mois
de vie et retrouvs lge de 3 5 ans,
ces signes apparaissant comme des
marqueurs ou indicateurs neurodveloppementaux ncessaires au dpisage prcoce. La prise en considration de lintrt de cette valuation neurologique
de la premire anne pour lenfant
permettrait de trouver une explication
certains de ces troubles qui arrivent
apparemment inopinment lge scolaire et de proposer une prise en charge
adapte dans un but prventif et ducatif afin dviter que ces enfants dvient fortement dans leurs dysfonctionnements.
Bien souvent, lors des consultations pour
difficults scolaires, il va tre observ
des troubles dapprentissage dans la
sphre du langage, de la cognition, de
la sociabilit, mais rarement dans la
sphre de la motricit, parce que cette

dernire reste peu value. Pourtant, si


le mdecin recherche ces signes
neuromoteurs et neuropsychomoteurs
lge scolaire, des signes mineurs,
rvlateurs dune infirmit motrice crbrale a minima, pourront tre identifis et sont significativement corrlables
avec lexistence des troubles dapprentissage.
Lintroduction de telles valuations periet postnatales permettent de mieux comprendre ltiologie de ces dysfonctionnements neuropsychologiques lge
scolaire : cela vite de retrouver des enfants encore sans diagnostic, ou avec
des diagnostics erronns des ges tardifs (au-del de 9 ans) et porteurs de
troubles quon a attribus des causes uniquement psychognes et donc
de ne proposer lenfant quune prise
en charge psychothrapique. Celle-ci ne
lui permettra malheureusement pas
damliorer son problme de fond. ce
problme de fond non pris en charge
peut se rajouter des problmes psychoaffectifs tous les niveaux : famille,
cole, etc., du fait mme que cet enfant na pas t compris (il apparat dans
notre consultation que ces enfants comprennent trs rapidement quils ont un
problme. tant intelligents, ils vont tout
faire pour contourner le problme, si bien
que certains vont dvier vers linstabilit, ou tout autre trouble du comportement). Dautre part une stratgie adapte permettra dintroduire des actions
de prvention ou de prise en charge
adquate empchant lenfant de dvier.
tant donn les connaissances actuelles
sur la plasticit crbrale, on pourrait
ainsi minimiser un cot conomique de
prise en charge rducative souvent multiple des ges tardifs.

adsp n 26 mars 1999

49

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Les donnes des examens la demande


Crteil, ils ont concern 6 633 lves des coles en
1997-1998 (38 % des lves), et 8 055 en 1997-1998
(32 %). Le phnomne est donc numriquement important : un tiers des lves ont besoin dun examen mdical
en plus du bilan prvu, mais on peut sinterroger sur
lutilit pour lenfant de cet examen, car le pourcentage
davis suivi deffet est bas et stable au cours des deux
annes considres (36 % ; 35 %).
La comparaison Zep/non-Zep (dans le Val-de-Marne)
montre des diffrences dimportance variable selon les
troubles : on a enregistr en 1997-1998, 1,3 % de
troubles du langage dans les Zep et 4 % dans les nonZep, 1,5 % et 2 % de retards psychomoteurs , 5 %
de troubles du comportement dans les Zep et 15 % dans
les non-Zep. Lhypothse est faite que les enfants des
Zep sont mieux suivis que les autres, comme lindique
la comparaison des taux de couverture vaccinale dans
les deux types de zones. Par ailleurs on a constat une
volution importante dans le temps ; en effet en 1991,
le pourcentage de troubles du langage tait de 19 %
dans les deux types de zones runis. Ceci pose nouveau
la question des critres de diagnostic et de leur stabilit dans le temps et entre examinateurs.
Les donnes des enqutes pidmiologiques de lHrault
Lenqute mene en 1987-1988 a enregistr 26,8 %
de troubles du langage, dont 7,8 % de retards de langage, et 22,4 % de troubles de la motricit (dont : troubles
du graphisme : 14,8 % ; de la motricit globale : 8,3 % ;
de la motricit fine : 6,6 % ; et de lorientation spatiale :
5,4 %). Il nest pas trs ais de comparer les deux
enqutes ralises 5 ans dintervalle bien quelles
aient eu une mthodologie commune, car on sait quen
1992-1993, par rapport la prcdente enqute, le
taux de couverture a augment et la participation des
enseignants au bilan sest dveloppe. Les chiffres
enregistrs en 1992-1993 sont toutefois assez voisins
de ceux de 1987-1988. Sur une population de 1 576
enfants gs en moyenne de 4 ans 8 mois, on a constat
lexistence de 24,9 % de troubles du langage. Une
analyse plus fine de ces troubles indique quil existe
des troubles de larticulation dans 20,5 % des cas, de
lexpression dans 10,2 % des cas, de la parole dans
7,7 % des cas et de la comprhension dans 4,8 % des
cas. Ces troubles sont associs entre eux, sauf les
troubles de larticulation qui restent isols dans 56 %
des cas. 8 % des enfants prsentent des troubles
svres et ont une association de troubles de larticulation, de la parole, de lexpression et de la comprhension. Ces pourcentages paraissent dautant plus
levs et inquitants que, dans cette deuxime enqute,
un effort important avait t fait pour lever les inhibitions de lenfant et amliorer de ce fait son langage
spontan, et pour sentretenir avec lenseignant du
discours spontan de lenfant. Un phnomne est
important : la frquence significativement plus grande
des troubles dans le sexe masculin : 29,5 % (de trou-

50

adsp n 26 mars 1999

bles du langage dans leur ensemble) chez les garons,


20,4 % chez les filles. Ces troubles du langage ont fait
lobjet dun conseil sur place dans 36 % des cas, dune
reconvocation dans 31 % et dun envoi un spcialiste
dans 33 % des cas. Les troubles isols sont plus rarement orients que les troubles associs.
En 1992-1993, on a retrouv 18,3 % de troubles de
la motricit (dont : troubles du graphisme : 10,2 % ; de
la motricit globale : 7,1 % ; de la motricit fine : 7,2 % ;
de lorientation temporo-spatiale : 10,1 % ; et du schma
corporel : 3,0 %). On note ici une nette diminution des
troubles du graphisme par rapport la prcdente
enqute. Ces troubles sont associs entre eux et on
peut parler de retard psychomoteur global dans 1 %
des cas. L encore les garons sont significativement
plus touchs : 20,9 % pour lensemble des troubles de
la motricit chez les garons, 14,7 % chez les filles.
51 % des troubles de la motricit nont fait lobjet que
dun conseil sur place, 28 % dune reconvocation et 21 %
dun envoi un spcialiste. Les troubles isols du
graphisme nont jamais t rfrs.
Lassociation entre les divers types de troubles est
frquente. Les troubles psychomoteurs (troubles de
lorientation temporo-spatiale, de la motricit globale
et fine) sont quatre fois plus frquents chez les enfants
porteurs dun trouble du langage. Chez 25 % des enfants ayant des troubles du langage on note des difficults de graphisme. 38 % des enfants porteurs dun
trouble du langage ont aussi des problmes de comportement (immaturit, inhibition).
Ces troubles du comportement sont prsents chez
22,8 % des enfants (29,8 % des garons, 16,5 % des
filles). Ils sont catgoriss en : immaturit (14 %), inhibition (7,8 %), instabilit (6,8 %), troubles du caractre (4,8 %) et manifestations pathologiques (3,4 %).
Les associations entre ces divers troubles sont nombreuses. Par ailleurs, 6 % des enfants prsentent la
fois des troubles du langage, de la motricit et du
comportement ; 11 % prsentent deux types de troubles. 19 % des enfants sont porteurs la fois de troubles visuels et de troubles de la motricit fine.
Dans les deux enqutes menes dans lHrault, on
a analys la prvalence des troubles en relation avec
les caractristiques ducatives, socio-conomiques et
culturelles des familles. Les rsultats des deux tudes
sont globalement convergents (mme si, dans la
deuxime, certaines relations significatives ne sobservent qu lintrieur dune seule catgorie de niveau
social). Globalement les troubles du langage sont plus
frquents lorsque la mre na pas dactivit professionnelle, et en cas de bilinguisme (mais, en 1992-1993,
cette caractristique sefface derrire le bas niveau socioconomique). Les troubles de la motricit sobservent
chez les enfants des classes sociales les plus dfavorises.
De nombreuses difficults mthodologiques rendent
complexe la comparaison entre ces donnes enregistres chez des enfants de 4-5 ans et celles des bilans

Le dpistage en population gnrale

Synthse et discussion

de six ans mens dans dautres populations. Certaines donnes proviennent de rapports dactivit, dautres
de travaux de recherche spcifiques. Il existe sans nul
doute des problmes de dfinition : que recouvre, suivant
les tudes, le terme retard psychomoteur ? Les outils
de mesure diffrent de mme que les examinateurs,
et les contextes socio-conomiques peuvent tre trs
diffrents. Ainsi Floirac, lors de ltude, le taux de
chmage dans la population gnrale de la Zep tait
de 14,4 % ; il tait, dans les familles de la deuxime
enqute de lHrault, de 8,1 % chez les pres et de 4 %
chez les mres, mais le niveau social tait considr
comme faible ou trs faible dans 18,4 % des cas. La
population dorigine trangre reprsentait 7 % de la
population gnrale dans ltude de Floirac et 15 % des
mres de la deuxime enqute de lHrault taient
dorigine trangre. Il parat toutefois difficile de ne pas
relever la similitude de certains chiffres. Ainsi, Floirac comme dans lHrault, les pourcentages de troubles du langage et de ceux de la motricit sont de lordre
de 20 %. Le pourcentage de retards psychomoteurs est
de 1 % dans lHrault, de 2 % dans le Val-de-Marne. Il
ne parat donc pas abusif de dire que nombre des troubles
des apprentissages constats lors du bilan de six ans
taient prsents depuis plusieurs mois dj, et auraient
pu faire lobjet dun dpistage plus prcoce.
Le suivi de cohorte dans lAcadmie de Grenoble
Le suivi de 2 265 lves depuis la grande section de
maternelle dans lAcadmie de Grenoble a permis de
constater que la conscience phonologique augmente
avec lge, que les capacits de lenfant sont plus lies
aux activits de langage quau dveloppement individuel de lenfant (cest dire le rle de stimulation de
lcole) et que les progrs entre deux tests sont significativement plus importants chez les enfants entrans. Par ailleurs il existe une relation significative entre le niveau de conscience phonologique et de
vocabulaire et le niveau de diplmes de la mre. Les
scores de conscience bas sobservent chez les enfants
ne parlant pas le franais la maison, chez ceux qui
ont des frres et soeurs ayant ou ayant eu des problmes
dapprentissage de la lecture, enfin chez les enfants
qui ont eu le moins de lecture le soir lors de leur endormissement. Un des rsultats essentiels de ce travail concerne le lien entre les performances de lecture
(au bout de 3 ans, en fin de CE1) et le niveau de conscience phonologique (value durant la sixime anne),
celui-ci expliquant plus de 20 % du niveau de performance.
Dans le cadre dune exprimentation sur lintgration des dyslexiques dans lcole, ralise dans trois
coles de Chambry (400 lves du CP au CM2), une
valuation neuropsychologique du langage et des voies
de lecture a montr que 11 % des lves scolariss
dans ces coles de Zep prsentaient des performances qui font poser le diagnostic de trouble spcifique
du langage crit (dyslexie).

Selon la dfinition de la
Classification internationale des maladies de
lOMS, 10e rvision.

Malgr, on la vu, des difficults mthodologiques diverses et lanalyse conjointe de donnes provenant de
populations et de contextes diffrents, rendant des
extrapolations nationales hasardeuses, les chiffres
exposs ci-dessus frappent par la magnitude du problme quils laissent entrevoir : entre 15 et 30 % (selon le sexe) des enfants de 4 5 ans prsentent des
troubles du langage ou de la motricit. Ces troubles
sont souvent associs entre eux et des troubles du
comportement rendant les prises en charge complexes.
11 % des enfants prsentent un trouble du langage crit.
La situation est particulirement dlicate pour les enfants dont les parents font partie des classes les plus
dfavorises, la fois sur le plan socio-conomique et
culturel (do une pauvret des interactions par le langage) et pour ceux qui ne peuvent pas, ds leur toute
petite enfance, vivre dans un bain de langage (celui qui
sera loutil de communication lcole), notamment parce
que leur mre ne parle pas ou mal le franais.
Les variations dans les taux de prvalence rapports ici font apparatre le besoin de clarification dans
les dfinitions des troubles et retards ainsi que la
ncessit de mettre au point des outils valids pour
valuer le langage et la psychomotricit.
Le travail de dpistage est, dans les tudes rapportes ici, de qualit. Ainsi, dans lHrault (en 1992-1993),
le pouvoir prdictif du dpistage sest avr bon comme
lindique lhabituelle confirmation par le spcialiste de
rfrence (en 1987-1988, dans 95 % des cas pour les
troubles de laudition, 82 % pour les troubles visuels).
62 % des troubles du langage ont t dpists par la
PMI, et, parmi les 38 % de cas connus, la majorit avait
t identifie lanne prcdente par le mdecin de PMI.
Le suivi des bilans est parfois dcevant comme lattestent certains faibles pourcentages davis suivis deffet.
De nombreux obstacles existent ce suivi : des problmes daccessibilit financire pour ces familles
dmunies quon adresse un spcialiste, des problmes doffre de soins (pas de Centre dhygine mentale
infantile ni de CMP Floirac par exemple), des problmes dorganisation pratique pour les mres. Ils sont
tout particulirement bien dcrits dans ltude de Floirac :
en cas de prise en charge dans une structure de sant
mentale, la mre doit prendre deux autobus et assurer la garde de ses autres enfants une deux fois par
semaine pendant deux ans au minimum. Beaucoup se
dcouragent dautant quil faut parfois attendre deux
trois mois pour tre pris en charge du fait du manque de personnel et de moyens, et que les parents ont
dautres problmes quils jugent souvent plus graves
(problmes financiers, demploi, dinsertion). Par
ailleurs les familles ont frquemment des rticences
consulter un psychologue ou un psychiatre. Enfin les
dispositifs de prise en charge sont parfois inconnus des
familles, voire des professionnels.
suite page 54

adsp n 26 mars 1999

51

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Le rle de la protection maternelle et infantile


Les services de la protection maternelle et infantile sont de plus en
plus impliqus dans le diagnostic et lorientation denfants prsentant
des troubles du dveloppement.

haque anne, le service de Protection maternelle et


infantile (PMI) est interpell sur la situation denfants
de moins de 6 ans qui prsentent des troubles importants
de la relation, du comportement, du dveloppement et, pour
lesquels la scolarisation lcole maternelle est prsente
comme difficile, voire impossible.
Les signes cliniques que prsentent ces enfants sinscrivent
dans un tableau polymorphe. Il nest pas possible pour nous
de diffrencier ce moment l, parmi ces troubles, lesquels
sapparentent davantage des troubles dapprentissage.
Les actions de la PMI en matire de dpistage et daccompagnement des parents dans leurs dmarches de bilan-diagnostic et de prise en charge thrapeutique pour leur enfant
sont une contribution essentielle lpanouissement des jeunes
enfants.
Il serait toutefois important que les partenaires de la PMI disposent de moyens supplmentaires en terme de bilan diagnostique et de prise en charge thrapeutique car ceux-ci
savrent bien souvent insuffisants.

De quels moyens dispose-t-on durant les trois


premires annes de vie de lenfant ?

Anne-Marie
Asencio
Psychologue
Paulette Leblanc
Puricultrice
Jean-Claude
Orlowski
Hlne Siavellis
Pdiatres
PMI-Petite
enfance Conseil
gnral des
Hauts-de-Seine

52

adsp n 26 mars 1999

Le dpistage prcoce des troubles du dveloppement chez


un jeune enfant est possible lorsque les parents consultent
avec leur enfant :
l un mdecin libral ;
l le mdecin dune quipe du service de PMI dans le centre de son quartier ;
l lquipe hospitalire lorsque lenfant est reu en consultation ou hospitalisation pour un autre problme de sant.
Ce dpistage peut aussi tre effectu partir de lobservation quotidienne des professionnels de la petite enfance :
l en crche collective ou familiale ;
l la halte-garderie ;
l au jardin denfants ;
l ou par lassistante maternelle.
Des signes dappel peuvent galement susciter linterrogation dautres professionnels de la petite enfance comme :
l des puricultrices de PMI de secteur qui se rendent au domicile de la famille ;
l des auxiliaires de puriculture et des ducatrices de jeunes enfants qui reoivent la famille au cours des accueils ;
l les lieux daccueil adultes-enfants, les haltes-jeux dans les
centres de PMI et les salles dattente avant la consultation
mdicale.
En rgle gnrale, seuls les troubles de dveloppement intgrs dans un tableau clinique complexe peuvent tre reprs avant 4 ans par les quipes de PMI.
Du fait de la proximit et de la relation privilgie entre
les parents et le professionnel de la petite enfance, ce der-

nier sera mme de recueillir le point de vue des parents


sur ce queux-mmes ont pu observer dans le dveloppement
de leur enfant. Il pourra galement valuer le moment le plus
appropri pour changer avec eux ce sujet en fonction du
contexte familial, de leur attitude et de leurs ractions. Il prpare
ainsi, lors de cette premire annonce, la ncessaire relation
de confiance partir de laquelle les autres partenaires sollicits pourront poursuivre la dmarche engage auprs des
parents et de lenfant.
Lenjeu du dpistage prcoce rside non seulement dans la
capacit des professionnels reprer les signes dappel, mais
galement dans leurs capacits co-construire avec les
parents cette proccupation commune autour de la sant de
lenfant, en mobilisant suffisamment leurs comptences
parentales.
Pour ce faire, les professionnels doivent pouvoir rester attentifs,
prsents, rpondre aux questionnements des parents, les
orienter de la faon la plus adquate, les accompagner tout
au long de leur cheminement et respecter les mouvements
daller-retour ventuels qui tmoignent de limpact psychoaffectif
de lannonce de difficults chez leur enfant.
Nous constatons quil est souvent difficile de runir toutes les
conditions professionnelles requises pour effectuer au mieux
un accompagnement des parents vers les structures de bilan et de diagnostic, et vers les structures de soins et de
pdagogie adapte, de faon continue et durable.
En outre, le dlai de rponse de ces partenaires introduit souvent
une rupture dans le cheminement des parents. Alors quils
ont pu avoir des difficults faire la dmarche pour prendre
rendez-vous auprs dune consultation hospitalire, dun centre
mdico-psychologique, plusieurs semaines peuvent scouler avant quune premire rencontre ait lieu. Puis il leur faudra attendre les rsultats des diffrentes investigations. Et
souvent un ou deux mois scoulent avant quune action
ducative et thrapeutique puisse tre entreprise.

De quels moyens dispose-t-on durant la priode des


3 6 ans de lenfant ?
Conformment larticle L 149 de la loi du 18 dcembre 1989
relative la protection et la promotion de la sant de la
famille et de lenfance, le service de PMI doit organiser des
consultations et des actions de prvention mdico-sociales
en faveur des enfants de moins de 6 ans, notamment dans
les coles maternelles.
Lassemble dpartementale des lus du conseil gnral des
Hauts-de-Seine, par dlibration du 23 juin 1989, sest prononce en faveur de la gnralisation des bilans de sant effectus par les mdecins de PMI tous les enfants de 4 ans
scolariss sur le dpartement (jusque-l seuls 50 % des enfants
en bnficiaient).
Environ 17 000 enfants dune classe dge (enfants ns la
mme anne) sont ainsi vus dans le cadre des bilans de sant
de la quatrime anne.
Lors de lexamen de lenfant, en prsence de ses parents,

Le dpistage en population gnrale

sier de la Commission dpartementale dducation spciale


pendant une dure de 30 minutes, le mdecin observe le com(CDES) qui permettra dvaluer les possibilits dactions de
portement de lenfant, mne un entretien avec les parents et
prvention ;
dispose galement dlments complmentaires transmis par
l une action globale auprs des enfants et de leur famille
lquipe pdagogique. Il utilise le test du bonhomme, la re(quipes PMIHandicap petite enfance) ;
production des figures gomtriques, tudie le reprage du
l le diagnostic, le soin et la prise en charge globale des enfants
schma corporel par lenfant et son organisation dans les(centre daction mdico-sociale prcoce) ;
pace et le temps. Concernant lexamen du langage le mdecin
l laccueil des enfants dans des structures traditionnelles
utilise lERTL 4 (preuves de reprage des troubles du lanou dans des structures adaptes (jardin denfants adapts) ;
gage de lenfant de 4 ans).
l la scolarisation des enfants dans les coles maternelles
Lentretien avec les parents et lenfant est complt par un
(soutien en personnel lorsque celui-ci ne peut pas tre efexamen clinique y compris, de faon plus approfondie, sur
fectu par les municipalits ou par lducation nationale).
le plan neurologique, lorsquil y a des signes dappel.
Du fait de cette action dpartementale mene par la PMI en
Outre cet examen clinique en prsence des parents, en cas
faveur des enfants handicaps, un travail en rseau sest parde troubles du comportement ou troubles du dveloppement
ticulirement dvelopp sur les Hauts-de-Seine entre les propsychomoteur, lenfant sera observ dans ses interactions avec
fessionnels du service PMI et les professionnels de lducales autres enfants en classe et en cour de rcration, lieu dobtion nationale.
servation particulirement intressant.
Ce travail en rseau permet didentifier un plus grand nomLes donnes recueillies loccasion des bilans en cole mabre denfants en difficults, au sujet desquels les enseignants,
ternelle permettent destimer 7 %, soit environ 1 000 enfants par an, la proportion
denfants orients pour un retard de dveloppement, un Proportion denfants orients pour un retard de dveloppement, un trouble psychomoteur,
trouble psychomoteur, un
un trouble du comportement et/ou un trouble du langage
trouble du comportement et/
ou un trouble du langage.
1994-1995
1995-1996
1996-1997
Lorsque lenfant prsente des Annes
1991
1992
1993
troubles, le mdecin se met Enfants ns en
15 759
92,21 %
16 398
92,46 %
16 962
95,50 %
en relation avec le mdecin Nombre denfants vus
1 034
7,29 %
1 017
6,92 %
1 057
6,78 %
traitant et explique aux pa- Nombre denfants orients
rents lintrt dune prise en
charge spcialise pour perles directeurs dcole et les secrtaires des centres commumettre une valuation plus fine et pertinente et, ventuellenaux de la petite enfance font appel aux professionnels PMI.
ment poser un diagnostic.
Trs souvent, lquipe pdagogique confronte quotidiennement
En conclusion
aux troubles de lenfant, sera un vecteur important dans la
Le service de PMI est de plus en plus sollicit pour des enprise de conscience des parents de la ncessit dune prise
fants qui prsentent des difficults importantes dans leur den charge pour leur enfant.
veloppement et qui se retrouvent devant un risque dexcluLes situations les plus proccupantes feront lobjet dune prosion des structures daccueil ordinaires (modes daccueil et
position daccompagnement :
l dune visite domicile dune puricultrice ;
cole maternelle).
l dune rencontre avec lquipe de PMI (puricultrice, auxi- Dans le mme temps nous constatons que le dveloppement
liaire, psychologue, mdecin) ;
dun travail en rseau permettant darticuler le dpistage sur
l dun accompagnement dune quipe interdisciplinaire PMI le lieu de vie et de scolarit de lenfant et laccompagnement
Handicap petite enfance, mise disposition des enfants hande linformation auprs des parents par des professionnels
dicaps et de leur famille.
de la petite enfance de proximit, permet aux parents de senIl faut prciser quen juin 1989, les lus du conseil gnral
gager dans une dmarche de diagnostic et de prise en charge
ont galement dlibr en faveur du dveloppement dune
malgr les difficults inhrentes au dlai dattente et au faiautre mission de la PMI, savoir les actions de prvention
ble taux de prise en charge possible.
et de dpistage des handicaps chez les enfants de moins de
Laxe qui reste dvelopper au sein de ce rseau nous semble
6 ans ainsi que le conseil aux familles pour leur prise en charge.
donc tre les possibilits de consultations de bilan et de diaCette politique dpartementale en faveur des enfants hangnostic des troubles des enfants et les possibilits de prise
dicaps et de leur famille sarticule diffrents niveaux :
en charge thrapeutique des enfants.
l une tude pidmiologique rtrospective concernant ltiologie des handicaps chez lenfant, ralise partir des dos-

adsp n 26 mars 1999

53

Les troubles dapprentissage chez lenfant

suite de la page 51

Le cloisonnement des dispositifs sanitaires et sociaux,


les logiques institutionnelles et corporatistes contribuent
rendre la recherche de solutions complexe. Les rapports dactivit du service mdical de promotion de la
sant en faveur des lves de lAcadmie de Crteil
soulignent que les relations interinstitutionnelles entre les tablissements scolaires et la CDES ou le centre daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) ne sont
pas coordonnes mais relvent du cas par cas et que
la coordination entre le bilan de PMI et le bilan de six
ans, assure grce une fiche de liaison, nest pas
encore rellement tablie. Le rapport de 1997-1998
propose un cas clinique trs illustratif : Thibaut, 3 ans,
prsente des troubles du langage et du comportement ;
il est suivi pendant trois mois, en pdo-psychiatrie, lhpital de jour plein temps. Son tat progresse et le mdecin hospitalier contacte le mdecin de lducation nationale pour une intgration lcole temps partiel.
En accord avec lquipe ducative, il est convenu que
Thibaut se rendra lcole deux matines par semaine
et quil passera deux journes lhpital. Au bout dun
mois et demi, lhpital dcide dinterrompre son suivi sans
aucune concertation avec lcole et sans rechercher de
structure thrapeutique relais. Ltat de Thibaut se dgrade rapidement. Apparaissent une angoisse et une
agitation qui remettent en cause le dbut dintgration
lcole.

Conclusions et perspectives
On fera ici brivement quelques propositions concrtes visant amliorer la connaissance pidmiologique, la pratique du dpistage en population gnrale
et les relations entre acteurs. Il sagit :
l de rendre le dpistage aussi prcoce que possible ;
l damliorer la qualit des donnes pidmiologiques par une amlioration des procdures de dpistage : diminution de lhtrognit des rsultats, lie
notamment au nombre des mdecins (scolaires et de
PMI) concerns et leurs interprtations personnelles,
par une meilleure validation et standardisation des outils
et par des actions de formation ;
l de tenter de rassembler des donnes un niveau
national, notamment grce lutilisation doutils communs ;
l de favoriser les activits de recherche greffes sur
les bilans systmatiques ;
l de mettre au point, dans le bilan de la sixime anne, un outil qui soit centr sur les capacits sousjacentes de lapprentissage de la lecture et de former
les mdecins mais aussi les enseignants lutilisation
dun tel outil ;
l de dvelopper les partenariats avec les enseignants qui sont de bons valuateurs des enfants
risque ;
l de renforcer le rle du mdecin de lducation nationale auprs des nombreuses instances locales, auprs

54

adsp n 26 mars 1999

des parents (explications en dbut danne sur lintrt du bilan) ;


l de renforcer les liens entre PMI et ducation nationale.
Finalement des actions dinformation et de formation
auprs de tous ceux qui conseillent les parents (mdecins de PMI et gnralistes notamment) doivent tre
menes, afin que leur soit explique limportance de
la stimulation linguistique , qui ressort bien de toutes les donnes exposes ici comme la cl de lapprentissage du langage, parl, lu et crit.
Enfin, il convient de ne pas oublier que le bilan de
six ans naboutit pas un diagnostic, mais dpiste des
dficits qui peuvent tre lis des difficult adaptatives par inadquation de la stimulation et des relations
ducatives, un simple retard de dveloppement, ou
des troubles psychologiques. La rparation de ces
dficits est le plus souvent possible, condition toutefois quils soient reconnus le plus prcocement possible
et pris en charge avec des moyens qui sont loin dtre
toujours disponibles actuellement.

Les troubles dapprentissage chez lenfant

La prise en charge
ltranger
Plusieurs pays trangers dont les tats-Unis dAmrique, les Pays-Bas et la
Scandinavie dveloppent des programmes spcifiques de dpistage et de prise
en charge des troubles dapprentissage.

Marit Korkman
Professeur en
neuropsychologie de
lenfant lAcadmie
universitaire dbo,
Finlande
Sonia Baudoin-Chial
Docteur en neuropsychologie, service de
neurochirurgie,
Hpital Sainte-Anne,
Paris
Traduit de langlais
par
Genevive Gurin

es troubles dapprentissage sont probablement


connus depuis que lducation scolaire existe.
Tout professeur ayant plus dun lve doit affronter le fait vident que lapprentissage est plus facile pour certains lves que pour dautres. La plupart
des enseignants reconnaissent quune minorit denfants prouve des difficults inattendues en ce qui concerne lacquisition des donnes de base. Les troubles
dapprentissage spcifiques, non connects un dysfonctionnement cognitif gnral, mais apparaissant dans
des domaines particuliers de lapprentissage et du dveloppement, ont t dcrits dune faon assez scientifique ds le XIXe sicle (par exemple la description de
ccit aux mots par Morgan, 1896). Les enseignants
ont tent dajuster, jusqu un certain point, leurs efforts
ducatifs la capacit dapprendre de leurs lves.
Ce nest cependant pas avant la deuxime moiti de
ce sicle que la conviction sest rpandue au plan international, que les enfants souffrant de troubles spcifiques dapprentissage ont droit une ducation
spcialise afin de surmonter les obstacles quils rencontrent, et pour les aider sexprimer et utiliser leurs
capacits cognitives. La prise en charge ducative des
enfants atteints de ces troubles en est encore ses
dbuts. En consquence, on observe de grandes variations entre pays, ainsi qu lintrieur des pays cest-dire entre rgions et mme entre tablissements. Les
exemples prsents ici dcriront les types de prise en
charge des enfants prsentant des dyslexies et dautres
troubles dapprentissage aux Pays-Bas, aux tats-Unis

dAmrique et en Finlande. Seront ensuite abords quelques principes et formes dintervention qui sont largement adopts au plan international.

La prise en charge des enfants dyslexiques


aux Pays-Bas, aux tats-Unis et en Finlande
Aux Pays-Bas, lducation spcialise est propose de
faon systmatique et approfondie. Les enfants nerlandais passent des examens annuels au niveau national dans les disciplines classiques : lecture, orthographe et mathmatiques. Les enfants qui prennent du
retard dans ces matires reoivent un enseignement
renforc, individuellement ou en petits groupes. Quand
le soutien scolaire ne fournit pas une aide suffisante,
lenfant est envoy une unit psycho-ducative de ltablissement, o des valuations psychologiques et ducatives sont ralises, et des conseils en termes de
rducation donns lcole. Si ncessaire, lenfant
peut tre dirig vers des valuations plus pousses,
ralises par une quipe multidisciplinaire dans un centre
spcialis en dyslexie ou dans un institut dducation,
qui fonctionne au sein du systme de sant. Les rsultats et les recommandations sont alors soumis
un comit officiel qui labore un programme de prise
en charge pour chaque enfant. Ce programme peut prconiser une prise en charge spcialise supplmentaire
ou recommander lintgration dans une classe ou cole
spcialise pour enfants prsentant des troubles dapprentissage. Des coles spcialises existent pour les
enfants dintelligence normale prsentant des troubles
adsp n 26 mars 1999

55

Les troubles dapprentissage chez lenfant

dapprentissage et/ou des troubles du comportement,


pour des enfants avec des problmes graves de conduite, et pour des enfants se situant en de de la
capacit cognitive moyenne. Ces tablissements sont
accessibles et en nombre suffisant dans tout le pays.
La nouvelle politique gouvernementale vise cependant
maintenir les lves aussi longtemps que possible
dans les classes traditionnelles, avec une prise en charge
en ducation spciale, en essayant dviter le placement en tablissement spcialis.
Aux tats-Unis, le droit des enfants prsentant des
troubles dapprentissage accder des services
spcifiques est rgi par la loi. Cependant, lapplication
de la loi varie selon les tats. Lvaluation des lves
en difficult peut tre ralise par une quipe scolaire
qui inclut des professeurs dducation spcialise, un
psychologue scolaire, quelquefois un neuropsychologue,
un orthophoniste, un ergothrapeute et un mdecin.
Lenfant bnficie dun diagnostic, et un programme
dducation spciale est propos. La plupart des tats
prcisent les critres ncessaires la prise en charge
de lducation spcialise. Un enfant peut, par exemple, avoir prsenter un cart de 1,5 entre son QI et
les rsultats dans les tests de lecture et dcriture ;
la prise en charge de la rducation est alors finance
par ltat.
La forme la plus habituelle de prise en charge ducative est le tutorat ou un enseignement spcifique
dispens aux enfants en difficult dans le cadre de
classes traditionnelles. Les enfants peuvent suivre un
programme dducation spcifique (par exemple les
programmes pour dyslexiques dOrton Gillinham ou
Lindamood Bell). Dans des cas extrmes, lorientation
dans des classes ou coles spciales peut tre envisage. Cest le cas des enfants qui prsentent une
dyslexie et un trouble dficitaire de lattention avec
hyperactivit.
La Finlande est un exemple de pays dans lequel la
prise en charge des difficults dapprentissage a t

56

adsp n 26 mars 1999

organise de faon assez sporadique, mais qui a progress au cours des annes rcentes. Les enfants
prsentant des difficults peuvent bnficier dun enseignement spcialis individuellement ou par petits
groupes. Lintervention peut tre dclenche par le constat que lenfant a du mal suivre, sans quune dcision formelle soit ncessaire. Cependant, certains diagnostics, comme par exemple un dysfonctionnement
crbral minimal, dlivr dans un contexte mdical, exige
une prise en charge dans le cadre de programmes individuels, labors par un comit scolaire. Il existe peu
de classes spciales pour les enfants prsentant une
dyslexie, des troubles du langage, un dficit de lattention
ou une hyperactivit et des problmes de comportement.
Le placement dans ce type de classe est soumis lvaluation et la recommandation dun psychologue.
En Finlande, loffre dducation spcialise ne rpond
pas lensemble de la demande. Dans la rgion dHelsinki, de nombreux enfants ont donc t pris en charge
titre individuel par des neuropsychologues spcialiss. Les rsultats sont encourageants et indiquent que
ce type dintervention peut tre un complment utile
de lducation spcialise. En particulier, les lves plus
gs avec des problmes motionnels et de motivation causs par un chec scolaire persistant ont tir
profit dune intervention neuropsychologique. La voie
daccs cette intervention a t dadresser lenfant
au systme de sant, plus particulirement aux services de neuropsychologie spcialise, fonctionnant sur
des crdits de la ville. Il existe aussi des centres universitaires dans lesquels des professeurs dducation
spcialise et des psychologues cognitivistes ou des
neuropsychologues spcialistes des troubles dapprentissage collaborent avec les tablissements scolaires
pour un cot modr, intervenant surtout pour valuer
et superviser lenseignement spcialis.
Ainsi ces trois pays ont quelques traits communs :
les enfants prsentant des problmes dapprentissage,
lgers ou modrs, peuvent bnficier dun tutorat ou
dune prise en charge en ducation spciale dans leur
cursus au sein de classes classiques. La prise en charge
en ducation spciale varie selon les besoins de llve,
mais dpend aussi du niveau et des comptences du
professeur. Les programmes dducation pr-organiss,
quils soient ou non informatiss, peuvent galement
tre utiles. Les enfants ayant des difficults importantes
peuvent ncessiter un placement dans des classes
spciales, sur la base dune valuation et dune dcision officielle. Cependant, les classes spcialises ne
sont pas ncessairement prsentes dans tous les pays.
En Sude, mme les enfants la marge en termes
cognitifs sont intgrs dans des classes normales, plutt
que dtre sgrgus dans des classes spciales.
Il va sans dire que lintgration dlves ayant des
besoins spcifiques soumet les coles et les professeurs des exigences importantes.
On constate dans la plupart des pays lmergence
de centres spcialiss pour les troubles dapprentis-

La prise en charge ltranger

sage, un dveloppement probablement favoris par les


importants progrs scientifiques intervenus dans le
champ des troubles dapprentissage. Dans ces centres,
les enfants prsentant des troubles svres ou complexes peuvent bnficier dvaluations plus approfondies
et dune prise en charge laide de programmes individualiss, qui peuvent tre suivis dans le centre ou
dans lcole de lenfant. Lquipe des centres est compose souvent au minimum de professionnels de lducation spcialise, de psychologues cognitivistes ou
des neuropsychologues, quelquefois dun neuropdiatre
et des professionnels paramdicaux. Outre la prise en
charge individuelle des lves, les centres peuvent aussi
tre des centres de ressources pour la collecte de programmes informatiss dducation, de littrature spcialise, pour la formation de professeurs, dlves et
de parents. Ce dernier type dactivit est galement
assur par de nombreuses associations agissant pour
les personnes en difficult dapprentissage. Lassociation
britannique de lutte contre la dyslexie (British Dyslexia
Association), par exemple, est dune activit remarquable
dans la collecte et la diffusion de savoir-faire [21].

La prise en charge des enfants prsentant dautres


types de difficults dapprentissage
Les problmes spcifiques dapprentissage sont gnralement entendus comme une incapacit concernant
un aspect particulier de lapprentissage scolaire, la
capacit cognitive gnrale de lenfant tant dans des
limites normales (Association psychiatrique amricaine,
1994). Cependant, dans un sens plus large, les troubles spcifiques dapprentissage peuvent galement
tre considrs comme tant associs dautres aspects du dveloppement cognitif et non directement lis
aux apprentissages acadmiques.
Un aspect particulirement important du dveloppement cognitif qui peut tre spcifiquement atteint est
celui du dveloppement du langage. Les problmes de
dveloppement du langage sont importants puisque,
dune part, ils sont lis un haut risque de problmes
dapprentissage scolaire et que, dautre part, ils apparaissent chez les jeunes enfants, ce qui invite essayer
de rduire le risque de problmes dapprentissage
ultrieurs.
Dans de nombreux pays, les enfants prsentant des
problmes de dveloppement du langage sont pris en
charge par le systme de sant. Par exemple en Finlande, tous les enfants subissent un dpistage du dveloppement psychomoteur et du langage dans des
centres de sant infantiles, lge de 5 ans. Les enfants dont le dveloppement veille linquitude ou les
enfants en bas ge ayant des difficults dacquisition
du langage bnficient dvaluation approfondie et sont
orients vers un programme dintervention ralis par
une quipe multidisciplinaire, soit au centre de sant,
soit dans un centre de guidance infantile, ou dans une
structure spcialise, ambulatoire ou non. Les quipes
peuvent varier mais on y trouve le plus souvent un

orthophoniste, un pdiatre ou un neuropdiatre, un


psychologue ou un neuropsychologue, et une assistante
sociale. Les quipes hospitalires ont galement un
physiothrapeute et un ergothrapeute. Dans ce type
dintervention la thrapie du langage est primordiale,
mais dautres thrapies peuvent galement tre mises
en uvre, par exemple le traitement prventif de la dyslexie propos lcole maternelle ou inclu dans la prise
en charge de lorthophoniste. Le report de la scolarit,
des classes spciales en cole maternelle et une ducation spciale lcole sont prescrits si ncessaires
et disponibles, et lintervention est rgulirement actualise jusqu lge scolaire.
Aux Pays-Bas, les enfants prsentant des problmes
de dveloppement du langage sont reprs lors de tests
de dveloppement mais aussi lcole (les enfants vont
lcole maternelle ds lge de 4 ans). Les enfants
avec des problmes de langage peuvent bnficier non
seulement dune rducation du langage mais aussi
de la prise en charge en ducation spciale en incluant
des sances de conscience phonologique et un appui
linguistique cet ge prcoce.
Le trouble dficitaire de lattention avec hyperactivit
est un problme classique et les enseignants ont souvent
des moyens pratiques pour y faire face (en plaant un
garon prsentant ce trouble ct dune fille plus
tranquille ou devant le professeur, en fournissant assez doccasions dactivits varies ou de pauses, en
donnant des renforcements positifs ou ngatifs selon
les besoins). Les problmes plus svres peuvent
ncessiter des valuations et un programme dintervention de la part dune quipe multidisciplinaire telle
que dcrite pour les problmes dacquisition du langage.
Le corps mdical est spcialement motiv parce quun
traitement mdicamenteux peut tre envisag. Si le
problme est srieux et li des troubles du comportement, des classes spciales pour ces enfants peuvent tre ncessaires. Les programmes de renforcement
(positifs ou ngatifs) se sont rvls plus utiles que
la psychothrapie.
Les incapacits dapprentissage non verbales renvoient des problmes spcifiques qui relvent des
interactions sociales. Ces incapacits sont un nouveau venu parmi les problmes dapprentissage et
adsp n 26 mars 1999

57

Les troubles dapprentissage chez lenfant

aucune stratgie dintervention communment applique na t tablie. Elles ressemblent aux dsordres
du spectre autistique et il est possible que certains des
principes dducation spcialise de lautisme sappliquent aux enfants prsentant des incapacits dapprentissage non verbales [18]. Un autre dsordre spcifique
nouvellement dfini est celui des fonctions excutives,
qui signifie des problmes dorganisation et dapprentissage. Les enfants prsentant ces problmes ne sont
pas encore systmatiquement dtects ou traits. Dans
quelques pays, des enfants trs incohrents et inorganiss ont bnfici du tutorat individuel, dun ducateur spcialis ou dune intervention neuropsychologique individuelle.

Quelques principes dintervention communs


Comme la montr ce qui prcde, la prise en charge
des enfants prsentant des problmes dapprentissage
varie selon les besoins individuels des enfants, et selon
lexistence de services dans le pays ou la rgion o rside
lenfant. Pourtant, en dpit de ces variations, quelques
principes sont communment adopts dans de nombreux pays.
Un principe gnralement appliqu est de renforcer
la capacit danalyse phonologique des enfants dyslexiques. Le principe repose sur des rsultats suggrant que les enfants dyslexiques prouvent des difficults analyser la composition sonore des mots et
du discours. De jeunes enfants dyslexiques peuvent tre
forms percevoir les rimes, les allitrations, les phonmes spcifiques dans les mots, etc. Cette stratgie
sapplique aussi aux enfants en risque de difficults
dapprentissage qui ne sont pas encore scolariss [6].
Les enfants ayant une certaine capacit de lecture peuvent sentraner la vitesse et la justesse dans lidentification des phonmes dans les mots et le dcodage
des mots crits et des non-mots (mots sans sens). Des
lves plus gs peuvent dvelopper la capacit lanalyse de texte et la comprhension.
Un autre principe est dautomatiser travers le
surapprentissage des bases de la lecture et de lcriture. Ces bases incluent les conversions phonmegraphme pour les jeunes enfants apprenant de quelles
faons diffrentes les phonmes spcifiques sont
pels dans les diffrents mots, et pour les enfants
plus gs la reconnaissance visuelle autant que lpellation de mots rguliers ou irrguliers. Nombreux sont
les enfants prsentant des troubles dapprentissage
qui apprennent leurs leons et les oublient le lendemain. Cette tendance la fluctuation dans la performance peut tre cause par des problmes dattention, par une surcharge de la capacit dapprentissage,
etc. Cependant, la recherche rcente a aussi montr
que lun des problmes la base de la dyslexie peut
tre la dysnomie, cest--dire la difficult retrouver
un mot ou un phonme spcifique dans le stock mnsique [25]. Lapprentissage acclr de la correspondance lettre-graphme peut tre rendu attractif par luti-

58

adsp n 26 mars 1999

lisation de lotos de lettres et syllabes et des jeux de


mmoire, lapprentissage de lpellation peut tre rendu
plus gratifiant laide de courbes dapprentissage,
etc.
Pour les enfants prsentant des troubles de lattention
avec hyperactivit, laction mdicamenteuse sest rvle utile mais la politique de sant varie notablement
selon les pays. Dans quelques pays comme les tatsUnis et la Norvge la mdication est trs rpandue, alors
que dautres pays sont plus restrictifs et exigent une
autorisation spciale pour prescrire le mdicament le
plus communment employ, le mthylphnidate.

Les dfis du futur


Bien que la prise en charge des troubles dapprentissage, et de la dyslexie en particulier, se soit dveloppe au cours des annes rcentes, des progrs restent accomplir. En dpit de tous les efforts, les troubles
dapprentissage continuent prsenter une menace
srieuse pour le futur des enfants concerns. Une intervention plus prcoce pourrait tre un moyen damliorer la capacit surmonter ce handicap. Ceci demande
un dpistage prcoce. Le problme est que tous les
enfants qui deviennent dyslexiques ne prsentent pas
ncessairement des signes vidents de troubles du
dveloppement du langage. Le dpistage des enfants
devrait inclure des tests de capacits linguistiques
subtiles, telles que lanalyse phonologique et la capacit nommer rapidement. Un tel dpistage orient
linguistiquement pourrait peut-tre remplacer les dpistages actuels orients vers la psychomotricit, pratiqus dans de nombreux pays.
Laccent pourrait galement tre mis sur lappui aux
centres de ressources spcialiss qui peuvent se tenir
jour des nouvelles avances, et crer, collecter, faire
connatre ces avances. De plus, une plus grande
disponibilit des comptences et des ressources pourrait tre assure travers la formation continue et la
spcialisation, pour augmenter le nombre des professionnels bien informs dans le domaine des troubles
de lapprentissage. Cette obligation concerne de nombreux professionnels, mais peut-tre plus particulirement les psychologues car la plupart des valuations
des troubles de lapprentissage comprennent une
valuation des capacits et des faiblesses dans le
domaine cognitif. Cependant, la formation des psychologues ninclut que depuis quelques annes, les troubles dapprentissage et leurs mcanismes cognitifs
et neurocognitifs.
Tous les enfants prsentant des troubles dapprentissage durables ont besoin dune valuation individuelle de leurs capacits cognitives et de leurs dficits, dun programme et dun suivi personnalis et
dune ducation spcialise. Ces enfants sont nombreux en moyenne un par classe. Un objectif pour
le futur pourrait tre de permettre toutes les coles davoir accs une quipe multidisciplinaire et
spcialise.

tribunes

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Il est temps dagir

Rflexion du directeur
des Lavandes,
tablissement pilote
pour enfants souffrant
de troubles du langage
crit, sur un handicap
encore insuffisamment
pris en charge.

Philippe Roux
Directeur du centre mdical et
scolaire spcialis
Les Lavandes , Orpierre
(Hautes-Alpes)

e centre mdical et scolaire spcia- Un dispositif qui nest pas la hauteur


lis Les Lavandes reoit pour des des connaissances
sjours temporaires de rducations Le premier champ de dysfonctionnement trs
pluridisciplinaires intensives des enfants din- frquemment voqu provient des considtelligence normale atteints de troubles sv- rables lacunes du dispositif de prvention, de
res dapprentissage du langage crit (dyslexies, diagnostic spcifique, et de rponses thradysorthographies, dyscalculies). Il accueillera peutiques, dispositif bien peu en adquation
en fin de cette anne son millime jeune pen- avec le niveau des connaissances actuelles sur
sionnaire, aprs plus de vingt ans de prati- la nature, les types diffrents et les degrs de
gravit des troubles de lcrit.
ques spcialises.
Ainsi, faute de structures et
Mille enfants, cest mille
de rseaux existants ou suffifamilles, mille histoires, mille
Au CP ma mre
sants, beaucoup trop denfants
trajectoires racontes et parelle me disait de
en difficults spcifiques1
tages, profondment martoujours sortir de
ques par un handicap svre
dapprentissage ne bnficient
lcole le premier ;
de lcrit, qui concerne bien
pas au plus tt des dpistages,
elle voulait pas
des diagnostics diffrentiels, et
dautres dizaines de milliers
que les autres
denfants, en France comme
des projets rducatifs et scoenfants me monlaires globaux qui leur vitedans tous les autres pays.
trent leur mre
On retire videmment de
raient de si longues galres
eux parce que
ces rencontres fortes, avec un
destructrices sur un plan pertel nombre denfants et de
sonnel, familial, scolaire. Ils
parents en dtresse, bien des
nont pu avoir que des diaenseignements tays au fil du
gnostics superficiels, et des
temps sur le fonctionnement
prescriptions rducatives trs
de notre systme de sant dans ce domaine insuffisantes en intensit2 ou lacunaires en
des pathologies neurocognitives Dans notre nature de disciplines rducatives pourtant
cas, cela nous a conduits de fortes inqui- indispensables comme complment de lortudes, qui fondent autant de vives attentes thophonie3.
quant lurgence dun bien meilleur traiteLe rsultat est dramatique. Il nous est
ment, dans notre pays, des troubles dapprentissage du langage dorigine neuro-fonction- 1. Cest--dire dont lorigine des troubles svres est
nelle, chez lenfant par ailleurs trs principalement de nature neurofonctionnelle, et non
normalement intelligent Do les quelques pas due des problmatiques psycho-affectives.
rflexions qui suivent, mais dont il ne fau- 2. Par exemple le standard frquent dune deux
sances de 45 minutes seulement dorthophonie par
dra pas oublier quelles sont issues de la pra- semaine
quelle que soit la gravit relle des troubles.
tique auprs denfants en grande ou trs 3. Comme la neuropsychologie, la psychomotricit,
grande difficult dapprentissage de lcrit.
ou la psychothrapie.
adsp n 26 mars 1999

59

Les troubles dapprentissage chez lenfant

pnible et pnalisant. Pour ou voluent. Il parat trs urgent que des


exprim identiquement par
En CE2 et CM1,
tous les autres, notre actuel ouvertures et des novations conceptuelles
des centaines de parents dont
jai dtest mon
systme est bien dfectueux et autant que techniques prennent enfin place
le contexte local ou rgional est
dans notre actuelle culture dominante sur les
pnalisant
tel que dcrit ci-dessus cestcartable parce
Ainsi, ces insuffisances de troubles du langage crit.
-dire la majorit de ceux que
quon tait obligs
Cest aussi notre regard sur le handicap de
notre quipement, sur un
nous avons connus. En effet,
dy conserver tout
la
lecture quil faut aussi remettre en cause,
plan
humain,
gnrent
une
sauf rares exceptions, tous ces
le temps tous nos
en
cette fin de sicle o les neurosciences sont
forte
dtresse,
sur
de
longues
enfants ont t durablement
cahiers et copies
annes, chez enfant et famille. venues nous donner des clairages scientifivictimes dun chec dapprenavec pour moi
Outre les ractions dj dcri- ques essentiels sur la nature de ces affections
tissage ractiv chaque jour, de
rien que des zros
tes, cette dtresse prive beau- neurocognitives handicapantes.
langoisse devant une imposet du rouge. Alors
En effet, pour les enfants ressortissant
coup denfants dune grande
sibilit trop longtemps non
jai essay deux
partie de ce droit un bon- dtiologies neurofonctionnelles, il faut dire
nomme dacqurir lcrit
fois de le perdre,
heur denfance qui fonde haut et fort que nous savons maintenant que
malgr leur motivation inimais on me la
psychologiquement, on le des faiblesses mme importantes en lecture
tiale. Ils se sont progressivesait, lquilibre du futur ou orthographe peuvent tre sans aucun rapment infrioriss gravement
rapport chez
adulte. Cest un souvenir de port avec un dficit dans lintelligence, la
par rapport leurs pairs, et ont
moi. Alors jai
cauchemar vritable qui nous volont, la richesse, la crativit, la dynamit fixs dans des erreurs dinpens le noyer
est si souvent exprim par les que. Il faut sortir de notre automatisme preterprtation du milieu scolaire
mier fixer la valeur personnelle et techni anciens .
ou professionnel non spciaUn deuxime et vaste champ que de lautre en proportion de ses
lis, qui sest exclusivement
focalis sur des interprtations implicites de lacunes et de dysfonctionnements par rap- capacits lcrit. Se dfaire de cet automadordres psycho-affectif, social ou compor- port au type denfants dont nous parlons ici, tisme, cest rtablir des chances pour une large
temental. Ds lors, les rponses scolaires, th- est celui de la structure et du lieu o se vit catgorie denfants de vivre la hauteur de
rapeutiques, et mme psycho-ducatives ont lessentiel de la manifestation des troubles, leur validit globale personnelle, si nous les
t corrlativement largement domines par et o sexerce leur sanction par rapport la aidons tt, vite et bien sur le champ prcis
des donnes errones, partielles et des objectifs norme : lcole. Nous ne dvelopperons pas de leur handicap vritablement ravageur.
Dautre part, il est urgent que les secteurs
inadquats, qui ajoutent la perte dun temps ce sujet ici, mais son importance est telle quon
Sant et ducation nationale intgrent offine peut pas ne pas le citer
trs prcieux ces ges l.
ciellement la reconnaissance de ces troubles
Ainsi, sur un plan personnel dabord : lenspcifiques de lapprentissage du langage crit,
fant qui, au cours prparatoire, navait pour Changer notre regard
et activent la mise en place de dispositifs efproblme principal important, mais d- sur le handicap de lcrit
limit quun trouble svre de lappren- Au total, le traitement global mdical, ficaces et cohrents de dpistage, de diagnostic
tissage du pouvoir-lire et du pouvoir-crire, rducatif, et scolaire de ces troubles majeurs diffrentiel, de thrapeutiques compltes,
va au fil du temps, dvelopper dautres pro- de lcrit chez des enfants par ailleurs nor- avec, en parallle, des enchanements scolaires
blmatiques ramifies, issues de sa souffrance maux se rvle un des gros problmes de temporairement spcifiques. Face ces dizaiet de sa marginalisation progressive. L o notre socit actuelle. La lecture nest pas une nes de milliers de familles concernes, il est
on naurait eu traiter initialement quun matire scolaire, mais bel et bien une fonc- grand temps de rduire le dcalage entre laptrouble neuro-acquisitif, on va devoir plus tard tion fondamentale pour toutes les acquisi- port considrable, ces dernires dcennies, des
nouvelles connaissances bien plus prcises sur
ajouter les traitements de difficults psycho- tions, expressions, communications.
Beaucoup des amnagements et novations les pathologies neurofonctionnelles dacquilogiques secondaires croissantes (auto-dvasition du langage crit, et les
lorisation, nvrose dchec profond perma- concrtes qui sont indispenrponses de notre socit ennent, impuissance apprise, dpression, sables aussi bien dans le secvers les enfants en dtresse. Il
somatisations, troubles comportementaux teur Sant que dans celui de
Je me souviens
est grand temps aussi, au nom
ractionnels, etc.), de difficults familiales lducation nationale sont
que plus javais de
de ces immenses attentes denaccrues (dgradation du climat familial en lien depuis plusieurs annes bien
retard de lecture
fants jouant leur destin scoavec lanxit parentale, obsessionnalisa- cerns et exprims par diffde classe en classe,
laire, psychologique, puis sotion sur le scolaire, dpression, conflits, etc.), rentes associations parentales
plus je me disais
cial, de surmonter notre
et de difficults sociales aggraves (vcus de ou professionnelles de France
tendance au compartimenmarginalisation, ractions dviantes compor- (par exemple Coridys, les
que jaurai un
tage, cloisonnement entre distementales, cursus scolaire en zig-zag, etc.). Apedys rgionales, lApedysmtier formidaciplines et secteurs. En effet,
linverse, on a largement vrifi combien France, et dautres).
ble. En CM2,
de nombreuses rsistances
Mais les tmoignages si soula minorit denfants qui ont pu tre temps
javais un niveau
psychologiques (et souvent
correctement diagnostiqus et pris en charge, vent dramatiques des familles,
de CE lcrit,
systmatiques) aux avances
dans les quelques rgions (ou grandes villes) dans ces annes rcentes,
mais je disais
scientifiques dordre neuroo se trouvent structures et spcialistes com- montrent la difficult et la
partout que je
fonctionnel sajoutent labptents (notamment services spcialiss de lenteur avec laquelle les strucsence (ou linsuffisance) de
CHU), ont eu un parcours infiniment moins tures et les moyens sont crs

60

adsp n 26 mars 1999

Tribunes
formation spcifique dune
grande partie du corps mdical, rducatif et scolaire de
terrain, malgr de fortes attentes en la matire exprimes de
plus en plus par eux-mmes.

la prvention prcoce qui handicap particulier des apprentissages de


viterait des parcours doulou- lcrit.
Face des troubles dont les neurosciences
reux aux enfants et leur famille. Techniquement, de montrent la fois la nature exacte mais aussi
nombreux outils sont au la complexit, cest dun systme global perpoint, et lon sait mme formant et cohrent que nous avons besoin
dpister des risques de diffi- un niveau national. On ne peut plus en rescults ultrieures ds la scola- ter, pour les enfants de France, lalatoire
risation en maternelle, dpis- qui par chance, a fait habiter un enfant dans
tage qui peut bien sr fonder une rgion ou une ville o ponctuellement,
une attention discrte au mo- existent des ressources actualises tels que serment du cours prparatoire. vice hospitalier spcialis, mdecins forms,
Mais seule une prise en rducateurs et enseignants spcialiss.
Enfin, face ces enfants dont la rduction
compte gnralise, par des
moyens associant partenaires des troubles de lcrit va tre la clef de lacspcialiss, structures internes cs des chances de construction et de so lducation (PMI, mdecine cialisation, notre responsabilit fondamenscolaire et rseaux daide en tale pour leur viter la souffrance et lexclusion
particulier) et spcialistes ex- nest-elle pas de nous demander si notre sotrieurs appropris peut tre cit, comptitive, goste et presse, ne doit
la dimension pidmiologi- pas durgence aller vers eux pour leur donner leur deuxime ou troisime relle chance,
que du problme
Si en termes de cots pour la collectivit, compte tenu de leur intelligence et leurs
on prenait conscience de laggravation con- aptitudes par ailleurs normales.
Ce ne sont pas eux qui sont fautifs dtre
sidrable des cots des prises en charge de
ces troubles lorsquils sont abords tard par diffrents. Cest nous qui navons pas encore
dfaut ou erreur de diagnostic en temps su, sauf trop rares exceptions constituant
utile ! Car il va revenir infiniment plus cher autant de petites lumires vertes significatidavoir traiter alors des champs patholo- ves dans un horizon encore bien trop somgiques devenus multiples, complexes et in- bre, admettre ou comprendre leur diffrence
crusts, financer des rgimes scolaires et dapprentissage de lcrit, et t capable dy
sociaux dassistance et de compensation rpondre.
Et que dire du cot pour la
socit de ceux qui auront t
Actuellement,
victimes dabsences totales de
David va mal.
prise en charge ou derreurs
graves dorientation, et qui ne
la maison, les
pourront aller au bout daudevoirs sont trs
cun cursus scolaire ou formadifficiles faire,
tif. Ils viendront grossir les
jusques tard
rangs des illettrs non intaprs-manger. Il
grs, et iront vers la mardemande toujours
ginalisation, lexclusion,
sil y a cole le
charge intgrale de la socit
lendemain. Il
pour plusieurs dizaines danvoudrait souvent
nes.
tre malade ou se
Bien sr, ces volutions
casser une jambe.
concrtes passent dabord par
une volution de linformaIl se lve trs
tion, de la formation, de ltat
difficilement les
desprit de tous. Certes, cela
jours dcole. Je
implique des remises en cause
pense que David
souvent difficiles, des bouleserait un enfant
versements dans les concepts,
trs panoui si
les approches et les mthodes,
lcole nexistait
des rvisions des conservatispas
mes et des exclusives, partir dun regard nouveau sur ce

Mon prof de
franais de
sixime tait
vraiment super.
Au fil des mois,
avec les rducations, je faisais
moins de fautes,
mme sil y en
avait toujours
beaucoup trop.
Mais pour mviter des zros en
dicte, il notait
aussi mes progrs

Quels progrs ferions-nous


nous-mmes pour nos
enfants !
Si lon cessait de sarc-bouter
sur des exclusives entre secteur
mdical et secteur scolaire
alors que les pathologies langagires neuro-acquisitives
sont au carrefour de ces domaines !
Si lon arrtait dopposer
approches neuropsychologique et psycho-affective, alors
que la reconnaissance (enfin !)
de lexistence dtiologies neurofonctionnelles
na jamais signifi la disparition des causalits du versant psychologique et affectif pour
une autre partie des enfants en difficult, sans
compter les cas o la conjugaison des deux
approches est tout fait ncessaire. Limmense
progrs nest-il pas de traiter enfin chacun en
fonction de diagnostics diffrentiels, dsormais capables dviter de striles amalgames ?
Si lintrieur mme du systme de sant,
il tait reconnu et financ lutilit primordiale
de temps de liaison et de concertations entre rducateurs du secteur ambulatoire, des
temps entre eux-mmes et les services spcialiss hospitaliers, des temps entre eux-mmes
et le secteur scolaire, des temps entre euxmmes et ceux des parents en aussi mauvais
tat que leur enfant et qui bnficieraient tant
dune guidance psycho-ducative temporaire,
au bnfice de favoriser activement lvolution de leur enfant. Cest--dire, face des
troubles aussi svres, de nature et de traitement aussi complexe, duvrer enfin tous en
synergie.
Si lon cessait dopposer prises en charge
en ambulatoire et prises en charge en institution, au bnfice de les considrer comme
complmentaires dans lventail des ressources, et non pas concurrentes idologiques ou
techniques, face un enjeu de pathologies tel
quil faut associer chacune des prises en charge
au moment ventuellement ncessaire, pour
crer un cursus de soins cohrent et bien
maill.
Si lon voulait bien, partir de dispositifs
dvelopper en secteurs Sant et ducation
nationale, accorder une bien plus grande place

adsp n 26 mars 1999

61

tribunes

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Dans la dynamique
associative

Cre en 1994,
lassociation
Coordination des
intervenants auprs
des personnes
souffrant de
dysfonctionnements
neuropsychologiques
(Coridys) travaille pour
la reconnaissance des
troubles
dapprentissage,
lamlioration des
outils de diagnostic et
de rducation.

Ariel Conte
Prsident de lassociation Coridys
www.Coridys.asso.fr

62

adsp n 26 mars 1999

Il

existe de nombreuses associations qui


se proccupent des troubles du langage et des troubles apparents. Certaines sont regroupes en fdrations (Association des parents denfants dyslexiques,
Apedys ; Fdration franaise des troubles du
langage et des apprentissages, FLA ; Union
nationale France dyslexie dysphasie, UNFDD),
dautres entretiennent, entre elles, des liens
plus informels.
Ces associations essayent dagir depuis longtemps et, malheureusement, comme cela a t
le cas dans dautres domaines du handicap ou
de la sant, beaucoup de temps se passe avant
quelles narrivent se faire entendre. Les enfants souffrant de troubles dapprentissage
rencontrent aujourdhui lincomprhension
quont rencontre les sourds (autre handicap invisible ), pendant de longues annes.
Cest en octobre 1987 quest enregistre
une proposition de loi n 1044, tendant la
reconnaissance et la prvention des difficults spcifiques dapprentissage. Cette loi
ne sera pas vote pour dfaut de constitution
dune commission spciale dans les dlais
prvus (dans lexpos des motifs, il est indiqu que des centaines de milliers denfants
sont en souffrance).
loccasion du troisime Colloque international de lUNFD (Union nationale France
dyslexie), en janvier 1991, au ministre de
la Sant, est publi un manifeste demandant
la reconnaissance, dans lducation spcialise,
des troubles spcifiques neuropsychologiques
et la cration dun certificat dtudes complmentaire abordant la neuropsychologie de
lenfant pour les professionnels de la sant et
de lducation.

Pour les enseignants, une formation est


demande dans les IUFM, et une formation
intgre au cursus universitaire pour le corps
mdical et paramdical. Ce manifeste naura
pratiquement pas de suites.
En janvier 1994, a lieu le quatrime Colloque international europen de lUNFD
(Troubles dapprentissage, langage oral et crit,
reconnaissance et prise en charge prcoce) au
ministre de la Sant. Il apparat clairement
que, si les troubles du langage sont bien connus par un certain nombre de praticiens et
de chercheurs, ils sont toujours ignors par
la plupart des enseignants, psychologues et
mdecins, ainsi que par les responsables politiques et administratifs.
Il devient indispensable de crer une instance complmentaire des associations de
parents pour effectuer un travail technique
et dcloisonner le monde professionnel : lassociation Coridys (Coordination des intervenants auprs des personnes souffrant de
dysfonctionnements neuropsychologiques)
est cre en juillet 1994. Elle rassemble des
praticiens hospitaliers, des chercheurs, des
professionnels de la Sant et de lducation
ainsi que des parents engags dans ses projets. Des institutions spcialises, des groupements professionnels et des associations de
parents sont galement membres de Coridys
et de nombreux chercheurs trangers soutiennent son action.
Lassociation travaille pour la reconnaissance des troubles, la mise en place doutils
de diagnostic et de rducation. Son objectif est de devenir un organisme de coordination, de formation, dinformation et de recherche, anim par des permanents.

Tribunes
Cest la situation des dyslexiques et des
dysphasiques qui a motiv la cration de
Coridys, mais il faut savoir que la liste de ceux
qui ont besoin de diagnostics neuropsychologiques prcis et de rducations bien cibles
(associs dautres modes de prise en charge)
est trs longue : les dyspraxiques, dyscalculiques, hyperactifs, traumatiss crniens, infirmes moteurs crbraux, diabtiques, insuffisants rnaux, pileptiques, ainsi que les
autistes et bien dautres encore qui souffrent
datteintes crbrales plus ou moins graves en
raison de maladies ou daccidents vasculaires crbraux, etc. Dautre part des tudes
rcentes montrent quune importante proportion des enfants prmaturs (que les progrs de la mdecine sauvent de plus en plus
tt), se rvle avoir des troubles dapprentissage. De mme des atteintes du systme nerveux, dues des causes de toxicit de lenvironnement ou lusage de drogues lors de
la grossesse sont de plus en plus frquentes.
La prise de conscience de lampleur de la
politique mener commence se faire : certains responsables de lenseignement se proccupent dintgrer, depuis peu, la formation de leur personnel, des connaissances
scientifiques sur le fonctionnement crbral,
mais une grande partie de la population et
surtout des professionnels, demeure dans
lignorance des causes de ces troubles ce qui
provoque de grands retards et souvent labsence
de prise en charge avec des consquences psychologiques et sociales dramatiques. Il faut
insister sur ce fait : un nombre considrable
denfants et dadolescents souffrent actuellement dun dfaut de soins et de maltraitance
par ignorance. On peut sattendre de la part
des familles des demandes croissantes de soins
et denseignement adapt, puis de vives ractions quand ltendue du dsastre apparatra.
Ceux qui luttent contre lillettrisme nont
pas encore tous compris quune importante
proportion des illettrs est compose de
personnes qui cumulent des dysfonctionnements neuropsychologiques et des difficults sociales et psychologiques.
De bons tests de dpistage prcoce des
troubles du langage existent et leur utilisation est en train de stendre. Cela est une
excellente chose, mais va trs vite mettre en
lumire une situation, pour le moment,
impossible grer. En effet, le diagnostic
prcis et la rducation de ces troubles demandent des outils, une organisation des
prises en charge et des formations qui sont
trs loin de pouvoir rpondre aux besoins
potentiels.

Lextrme cloisonnement des savoirs et des


pratiques thrapeutiques et ducatives a rendu
impossible, jusque-l, la perception du problme. Aucune grande tude pidmiologique na jamais t faite en France dans le
champ des dysfonctionnements neuropsychologiques. Nous sommes en prsence dun
phnomne qui est encore mal identifi
malgr son ampleur en raison de sa complexit et de lextrme morcellement des lments qui le composent. Cette situation est
moralement inacceptable, dautant quelle a
des consquences conomiques et sociales sur
lensemble de la socit.
Informer et dcloisonner
Les avances dans ce domaine ne seront
possibles que si une prise de conscience a lieu
tous les chelons. Cest pour cette raison
que lassociation travaille, avec beaucoup
dautres, informer et dcloisonner les
champs professionnels par tous les moyens
sa disposition.
Des rseaux sont en train de se construire
dans de nombreuses rgions. Ces rseaux
sarticulent peu peu des centres de ressources qui seront bientt la disposition des
familles et des professionnels (information,
coute et orientation dans un premier temps,
puis formation dpistage et diagnostic). Le
premier de ces centres fonctionne Aix-enProvence et deux autres ouvriront trs prochainement Paris et dans le Sud-ouest.
Un travail thorique de mise en commun
de connaissances complmentaires mais actuellement spares les unes des autres est
devenu ncessaire. Un institut de recherche
dun nouveau type devrait en avoir la charge.
Lassociation est sollicite pour participer
llaboration de formations universitaires
Paris et Aix-Marseille.
Sans les moyens modernes dinformation,
le combat serait perdu davance. Aussi lassociation se proccupe-t-elle de crer des documents audiovisuels de faon transmettre au plus grand nombre le savoir de
quelques-uns, en tenant compte de la diversit
des besoins. Il sagit de produire, en plus des
manuels, de nombreux films et CD-Rom,
pour transmettre les connaissances thoriques
et pratiques en complment de lenseignement traditionnel.
Coridys sapplique galement dvelopper un site Internet (qui est dj consult par
plus de mille personnes chaque mois). Il est
ncessaire, en effet, de proposer tous ceux
qui en ont besoin un accs rapide aux informations indispensables (articles, rpertoire des

associations, informations sur la recherche et


les institutions, bibliographie, fiches techniques, etc.). Ce site devra tre reli ceux qui
existent dj dans des domaines apparents.
La base documentaire et le rseau de communication serviront galement recenser les
expriences de terrain, les mthodes pdagogiques et rducatives existantes afin de les
faire connatre.
Une des priorits consiste raliser une
synthse, communicable aux responsables
politiques et administratifs, des donnes du
problme, tant au niveau scientifique quau
niveau des statistiques et des expriences de
terrain.
Coridys est le matre duvre dun groupe
de travail, o se rencontrent une cinquantaine
dexperts et de partenaires et qui rdige actuellement un rapport sur les troubles du
langage et troubles apparents . Ce rapport,
qui devrait tre termin dans quelques mois,
est attendu par les ministres concerns. Cette
synthse pourra, bien videmment, servir
linformation des professionnels concerns et
du public.
Lensemble de ce programme se met en
route trop lentement car Coridys, comme
toutes les associations leur dbut, manque
encore des vrais moyens de sa politique.

adsp n 26 mars 1999

63

tribunes

Les troubles dapprentissage chez lenfant

Les pdiatres
face aux troubles
dapprentissage

Alors que lon connat


les consquences des
troubles du langage sur
la scolarit, aucune
information nest
spcifiquement
dispense aux
pdiatres durant leur
cursus universitaire.

Isabelle Moreau-Gaudry
Catherine Panconi
Pdiatres
Groupe des pdiatres de la
Gironde et de lAFPA

64

adsp n 26 mars 1999

e pdiatre est le mdecin de lenfant,


de la naissance 18 ans. La formation
de pdiatrie se droule actuellement
en quatre annes aprs le tronc commun de
mdecine de six ans. Laccs est contrl par
le concours de linternat de spcialit ; la
formation est essentiellement pratique et
uniquement hospitalire. Elle se partage en
semestres dans les diverses sous-spcialits de
la pdiatrie hospitalire : nonatalogie, ranimation, pneumologie, gastro-entrologie,
endocrinologie, hmato-cancrologie.
En fonction des centres hospitaliers, il existe
aussi des sances de formation thorique en
gnral en rapport avec la pratique hospitalire.
Pendant les quatre annes de formation,
linterne gre le quotidien hospitalier (service
dhospitalisation, gardes durgence).
Aucun enseignement sur les troubles dapprentissage nest dispens la facult qui
porterait sur les troubles du langage chez lenfant sur ses versants neuropsychologiques, sur
le dveloppement cognitif de lenfant alors
que lon sait depuis bien longtemps que ces
troubles ont pour consquences des troubles
dapprentissage scolaires et quils affectent chaque anne 10 % de la population.
La formation est donc inexistante pour les
futurs mdecins tout au long du cursus universitaire.
La formation est aussi inexistante pour les
futurs pdiatres tout au long de leur formation hospitalire et universitaire.
Certes, ces problmes ont pu tre voqus
dans les services de neurologie pdiatrique
loccasion dun dossier, ou bien en consultation, mais on ne peut pas parler de formation pour un sujet aussi complexe et vaste.

Il faut galement signaler que linternat de


spcialit nexistant que depuis 1985, professent toujours dans notre pays des pdiatres forms par le CES (certificat dtudes
spcialises). La formation ntait pas beaucoup plus importante. Le module de pdiatrie sociale leur donnait quelques connaissances trs thoriques sur le sujet.
Lorsque lon devient pdiatre libral, on
est tout dabord frapp par le nombre denfants en difficult scolaire dans nos consultations, par la gne des parents pour nous en
parler, car cest souvent incidemment, aprs
une vaccination ou lors dune angine que lon
apprend que lenfant prsente des problmes
lcole. Ce rel problme nous remet en
cause. Il est exceptionnel que le motif de la
consultation porte sur ces troubles du langage qui sont avant tout un problme mdical
et un grave problme de sant publique qui
deviendra un problme socio-ducatif.
La prise en charge est tout fait parcellaire
et non codifie : pour une population denfants prsentant des troubles dapprentissage
scolaires, une partie sera parfois suivi en orthophonie depuis un an et ceci quelquefois
sur les seuls conseils de linstitutrice, et lautre
en psychothrapie depuis deux ans et bien
souvent sans grand rsultat et pour un cot
majeur pour la socit.
La prise en charge est pratiquement toujours inadapte, les enfants sont mal orients, ce problme tant encore, en France,
considr comme dorigine psychologique
voire psychiatrique. Et pourtant nous savons
quune psychothrapie isole est totalement
inefficace sur ce type de troubles.
Cest l que depuis des annes, on voit quil

Tribunes
y a eu une certaine drive et que bon nombre de difficults scolaires ne sont abordes
et traites que sur le plan psychiatrique. Ainsi
les centres mdicaux de prvention (type
CMPP) nont gnralement pas de mdecin
neuropdiatre en leur sein, ni de neuropsychologue pourtant spcialiste de ces troubles.
Pourtant nous, pdiatres mal forms dans
notre cursus initial, nous sommes trs conscients de notre rle de prvention ds les
premiers mois de la vie et cest tous les jours,
dans nos consultations, que nous sensibilisons les parents limportance du bain de
langage et aux signes qui doivent les alarmer
concernant laudition, les premiers mots,
lorientation spatio-temporelle, la psychomotricit fine tous les jours aussi, nous
pratiquons bilans auditifs, bilans visuels,
dpistage des troubles du langage oral.
Le pdiatre peut tre le coordonateur du
rseau
Ds quun trouble est dcouvert, nous nous
organisons en envoyant les enfants de rares correspondants locaux dont on sait quils
se sont personnellement investis dans les troubles des apprentissages scolaires. Tout ceci
reste un mode de travail trs empirique et certainement pas dune extrme efficacit. De
plus, les bilans et les prises en charge des
psychomotriciens et des psychologues qui
sont souvent essentiels dans les difficults
scolaires ne sont pas rembourss par les caisses
dassurance maladie. La prise en charge par
les psychologues libraux pose le mme problme.
Que penser des sommes importantes demandes des familles souvent aussi en difficult financire ? Ainsi, des bilans ne sont
pas pratiqus pour raisons financires, les familles abandonnent et les enfants sont orients
vers des structures inadaptes.
Devant la ncessit de combler le vide de
formation existant, il sest organis au sein
de lAFPA (association franaise de pdiatrie
ambulatoire) un groupe de travail et de rflexion sur les difficults scolaires qui organise des journes de formation sur le plan
national regroupant les diffrents acteurs sintressant au problme (pdiatres, mdecins
de PMI, mdecins scolaires, neuropdiatres,
pdopsychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, kinsithrapeutes
enseignants, associations de parents). Ces
confrontations sont toujours trs enrichissantes et nous confortent dans lide quil est
impratif de travailler ensemble.

Actuellement, on voit donc sbaucher une


formation quil faudra srement institutionnaliser, intensifier et tendre bien videmment
au cursus universitaire.
Il manque totalement de rseaux locaux
permettant des diagnostics et des prises en
charge prcoces et rapides.
Pour pallier ces carences, il faut instaurer
un travail dquipe avec des rseaux efficaces. Cest ainsi que lon accueille avec beaucoup denthousiasme tout projet allant dans
ce sens. Restent dfinir les modalits de
fonctionnement et le rle de chacun des acteurs : mdecins de PMI, mdecins scolaires,
mdecins libraux. Mais nous sommes persuads que le pdiatre doit tre un des lments cl du rseau.
Chaque enfant doit pouvoir bnficier dun
dpistage systmatique lors de lexamen des
3-4 ans fait par les mdecins de PMI et les
mdecins scolaires 5-6 ans avant lentre au
cours prparatoire. Ces examens se doivent
dtre complets et standardiss.
Ces enfants dpists en difficult doivent pouvoir tre adresss un pdiatre form
qui pose le diagnostic et organise une prise
en charge ou bien adresse un centre de rfrence pour les cas les plus difficiles.
Mais malheureusement il sagit encore dun
vu, il faudrait restructurer la prise en charge
de ces enfants en difficult scolaire. Le pdiatre form doit tre le coordinateur dun
rseau efficace.

adsp n 26 mars 1999

65

Les troubles dapprentissage chez lenfant

bibliographie
1. Circulaire n 91-148 du 24 juin 1991 :
missions et fonctionnement du Service
de promotion de la sant en faveur des
lves. Bulletin officiel du 4 juillet 1991.
2. Amiel-Tison C, Grenier A. valuation
neurologique du nouveau-n et du nourrisson. Paris : Masson, 1981.
3. Amiel-Tison C, Njiokiktjien C., VaivreDouret L., Verschoor C. A., Chavanne E.,
Garel M. Relation of early neuromotro
and cranial signs with
neuropsychological outcome at 4 years.
Brain and Development, 18, 1996,
280-288.
4. Badian N. A. Arithmetic and non verbal
learning. In : Myklebust H. R. ed.),
Progress in learning disabilities, New
York, Grune & Statton, 5, 1983,
235-264.
5. Boulard P. Avatars du langage, enfants
dyslexiques et CMPP. Cahiers de lassociation Franaise des CMPP, 7, 1988,
9-14.
6. Bradley, L., Bryant, P. E. (1985). Rhyme
and reason in reading and spelling. Ann
Arbor, MI : University of Michigan Press.
7. Conners C. K. A teacher rating sc ale for
use in drug studies with children. Am. J.
Psychiatry, 126, 1969, 152-156.

10. DSM-IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Paris : Masson, 1996, 4e d.
11. Emin J. C., Fallourd A. ducation, formation. In : Donnes sociales 1996 : la
socit franaise. Insee. Paris : 1996.
12. Ferrand P. Ncessit du dpistage et du
traitement prcoce en orthophonie.
Entretiens de Bichat, Expansion scientifique franaise, 1991.
13. Grard C.-L. Lenfant dysphasique.
Questions de rponse. Bruxelles : De
Boeck-Wesmael, 1993, 139 p.
14. Haut Comit de la sant publique.
Sant des enfants, sant des jeunes.
Rapport adress la Confrence nationale de Sant 1997 et au Parlement.
Paris : HCSP, collection avis et rapports,
1998.
15. Korkman M. Nepsy Developmental
Neuropsychological Assessment,
standardized edition by Psychololgical
Coorporation. San Antonio : Hartcourt
Brace & Company, 1994.
16. Messerschmitt P. Une apprciation
clinique dans la ralit du sujet. A. NA.
E., hors srie, 1996, 23-25.

8. Crosson B. Sub-cortical functions in


language : a working model. Brain and
Language, 25, 1985, 257-292

17. Philipps M-C, Stockinger A. Dysphasies,


mthodes de rducation. Mmoire du
certificat de capacit dorthophoniste.
Facult de mdecine, Universit Montpellier I. Montpellier 1992. 94 p.

9. Drillien C. M. Abnormal neurologic signs


in the first year of life in low birth weight
infants. Possible pronostic significance.
Dev. Med. Child Neurol., 14, 1972, 575.

18. Rourke B. P. Neuropsychology of


learning destabilities : essentials of
subtype analysis. New York : Guilford
Press, 1985, 167-183.

19. Rourke, B. P. Syndrome of nonverbal


learning disabilities.
Neurodevelopmental manifestations.
New York : Guilford Press, 1995.
20. Shaywitz S. E., Schnell C., Shawitz B. A.,
Towle V. R. Yale Childrens Inventory
(YCI), an instrument to access children
with attentional deficits and learning
disabilities. I. Scale development and
psychometric properties. J. Abnorm.
Child Psychol. 14, 1986, 347-364.
21. Smythe, I. (1999). The Dyslexia
Handbook. Reading : the British Dyslexia
Association.
22. Tursz A., Costagliola R. Ltat de sant
des enfants et des jeunes en France. In :
Sant des enfants, sant des jeunes.
Rapport adress la Confrence nationale de sant 1997 et au Parlement.
Paris : HCSP, coll. avis et rapports,
1998, p 55-110.
23. Vaivre-Douret L. Prcis thorique et
pratique du dveloppement moteur du
jeune enfant. Normes et dispersions.
Paris : Elsevier, 1997.
24. Vaivre-Douret L. Protocoles dexamen du
Developpement Fonctionnel, Moteur,
posturo-moteur, locomoteur et de la
prhension coordination visuo-manuelle.
Paris : ditions du Centre de psychologie applique (ECPA), 1999.
25. Wolf, M. Goodglass, H. (1986).
Dyslexia, dysnomia and lexical retrieval :
A longitudinal investigation Brain and
Language, 28, 154-168.

adresses utiles

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Association franaise des tudiants et professionnels en psychomotricit (Afepp)


Facult de Mdecine Piti-Salptire
91, boulevard de lHpital
75013 Paris

Coordination des intervenants auprs des


personnes souffrant de dysfonctionnements
neuropsychologiques (Coridys)
44, rue Poussin
75016 Paris

Association des parents denfants dyslexiques (Apedys)


55, domaine de Villepreux-Cantelaude
33160 Saint-Aubin-de-Mdoc

Fdration franaise des troubles du langage


et des apprentissages (FLA)
52, rue du Ranelagh
75116 Paris

adsp n 26 mars 1999

Union nationale France dyslexie dysphasie


(UNFDD)
Hpital Armand Trousseau
26, avenue du Docteur Arnold Netter
75012 Paris