Item n 100 : Parasitoses digestives : lambliose (giardiose),

tniasis, ascaridiose, oxyurose, ambose

OBJECTIFS TERMINAUX
I. Diagnostiquer les principales parasitoses digestives.
II. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER LOXYUROSE

Agent causal : Enterobius vermicularis (helminthe, nmatode, ver rond), ~1 cm de long.

pidmiologie : cosmopolite, toujours prsente en France mtropolitaine, frquente chez les enfants en collectivit (crche ++) et dans leur entourage familial.

Physiopathologie :
-- migration nocturne de la femelle au niveau de la marge anale (les oxyures adultes vivent dans la rgion ilo-ccale) et ponte des ufs
-- contamination directe inter-humaine par ingestion des ufs prsents sur les mains, dans les sous-vtements, la literie, le milieu extrieur
-- auto-infestation par voie orale frquente la suite du grattage de la rgion anale.

1. Diagnostiquer
1-1. Signes cliniques

Asymptomatique.

Prurit anal vespral et nocturne (troubles du sommeil).

Vulvovaginite chez la petite fille.

1-2. Diagnostic

Vers adultes, visibles lil nu, dans les selles ou sur la marge anale.

ufs au Scotch test (scotch appliqu le matin avant la toilette au niveau de la marge de lanus puis coll sur une lame de verre pour examen microscopique).

2. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Traitement toujours indiqu.

Traiter lindividu et les sujets contacts (famille, collectivit).

Section courte des ongles + brossage ; changement et lavage systmatiques des vtements et du linge.

antihelminthiques : albendazole. Une 2e cure est ncessaire 2 semaines plus tard.

Examen parasitologique de contrle distance du traitement.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER LASCARIDIOSE

Agent causal : Ascaris lumbricoides (helminthe, nmatode, ver rond), ~20 cm de long.

pidmiologie :
-- rare en France mtropolitaine, frquente dans les pays en dveloppement.

Physiopathologie :
-- contamination humaine par ingestion dufs prsents dans leau ou des aliments souills (pril fcal).
-- libration de larves dans lintestin, passage au travers de la paroi intestinale puis migration tissulaire : foie, cur droit, poumons, arbre respiratoire
puis dglutition et maturation dans lintestin grle. Les ufs mis dans le milieu extrieur s'embryonnent et deviennent infectants.

1. Diagnostiquer
1-1. Signes cliniques

Phase dinvasion : le plus souvent, asymptomatique ; urticaire : parfois ; syndrome de Lffler (fbricule, toux sche, quinteuse, auscultation normale,
infiltrats radiologiques labiles) : rare.

Phase dtat :
-- asymptomatique ++
-- troubles digestifs non spcifiques : dyspepsie, nauses.

Complications mcaniques en cas de charge parasitaire importante (enfants en zone tropicale), par mcanisme obstructif (vers adultes) : angiocholite, appendicite, occlusion.
1-2. Diagnostic

Phase dinvasion : hyperosinophilie inconstante. ce stade les ufs ne sont pas encore limins dans les selles : diagnostic srologique possible.

Phase dtat : ufs lexamen parasitologique des selles. Vers adultes : rejet par lanus.
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2. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Antihelminthiques : albendazole

Contrle par examen parasitologique distance du traitement.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN TNIASIS

Agent causal : Taenia saginata, Taenia solium (cestodes ou vers segments et plats), plusieurs mtres de long.

pidmiologie : cosmopolite, T. saginata est rare en France mtropolitaine ; T. solium est un parasite d'importation.

Physiopathologie :
-- tte ou scolex fixe au niveau de la muqueuse de lintestin grle.
-- anneaux dont les derniers se dtachent et librent les ufs dans le milieu extrieur.
-- contamination humaine par ingestion de viande parasite mal cuite ou crue (buf : T. saginata, porc : T. solium, consommation de viande de porc
mal contrle sur le plan vtrinaire)
-- la cysticercose (T. solium) est due lenkystement de larves dans les tissus (surtout muscles, il et cerveau) aprs ingestion directe dufs (pril
fcal).

1. Diagnostiquer
1-1. Signes cliniques

Tniase adulte : asymptomatique++ ; troubles digestifs non spcifiques : douleurs abdominales, nauses, troubles de lapptit ; urticaire.

Cysticercose : rare mais possiblement grave si kystes crbraux : cause frquente de crises convulsives dans les pays en dveloppement ; cphales.
1-2. Diagnostic

osinophilie modre.

Tniase adulte : anneaux souvent prsents dans les selles, les sous-vtements et la literie, ufs dans les selles (examens parasitologiques des
selles).

Pour la cysticercose : pidmiologie (sjour en zone tropicale parfois plusieurs mois ou anne avant) ; scanner et/ou IRM crbrale (kyste(s) calcifications), calcifications musculaires (radio des parties molles), srologie (positivit inconstante, sang, LCR) ; hyperosinophilie inconstante.

2. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Tniase intestinale : albendazole ou praziquantel, parfois en plusieurs cures.

Neurocysticercose : traitement indiqu en cas de forme parasitologiquement active ; corticothrapie en dbut de traitement pour viter une raction
de lyse parasitaire ; albendazole pendant 1 4 semaines ou praziquantel pendant 2 semaines. Traitement des convulsions.

Contrle par examen parasitologique distance du traitement.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE GIARDIOSE (LAMBLIASE)

Agent causal : Giardia duodenalis (anciennement Giardia lamblia ou intestinalis : le terme de lambliase nest plus utilis) ; protozoaire flagell de 10
20 de long.

pidmiologie : cosmopolite, assez rpandue en France surtout chez les enfants (crches), dans les collectivits, chez les homosexuels masculins
mais plus frquente en rgions tropicales.

Physiopathologie :
-- formes vgtatives trs mobiles, se multipliant par scissiparit la surface de la muqueuse duodno-jjunale ;
-- formes kystiques dans la lumire digestive, limines dans le milieu extrieur ;
-- contamination indirecte par lalimentation ou leau, ou directe par les mains souilles.

1. Diagnostiquer
1-1. Signes cliniques

Asymptomatique +++.

Dyspepsie.

Diarrhe chronique chez lenfant (avec parfois malnutrition) et le sujet immunodprim.

1-2. Diagnostic

E xamens parasitologiques des selles (EPS ; 3 quelques jours dintervalle, mission au laboratoire car parasite fragile) : formes vgtatives mobiles
ou kystiques (examen microscopique).

Biopsies jjunales (bilan de malnutrition) ou dans le liquide duodnal : formes vgtatives.

2. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Mtronidazole : 2 cures 15 jours dintervalle.

Contrle par EPS distance du traitement.

Traitement des sujets contacts si collectivit.

Alternative : albendazole.
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SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE AMBOSE (AMIBIASE)

Agent causal : Entamoeba histolytica (protozoaire).

Il nest pas possible lexamen microscopique direct de diffrencier E. histolytica dune autre amibe 9 fois plus frquente et non pathogne : E. dispar.

pidmiologie
-- Cosmopolite, elle est endmique dans les rgions chaudes et humides.
-- Pathologie de retour des voyages.

Physiopathologie
-- Formes kystiques rsistantes dans le milieu extrieur.
-- Transmission fco-orale par leau et les aliments ou manuporte.
-- Ambose infestation (asymptomatique) : les formes vgtatives (libres par digestion des kystes ingrs) se multiplient dans la lumire digestive
et sliminent sous forme kystique.
-- Ambose maladie : ambose colique et ambose tissulaire.

Les facteurs de passage de lambose infestation lambose maladie sont mal connus.

Priode dincubation variable (quelques jours [ambose colique] quelques mois voire annes [ambose hpatique]).

Ambose colique : invasion de la muqueuse colique donnant ulcrations et abcs en bouton de chemise.

Ambose tissulaire, essentiellement hpatique : passage des amibes dans le flux veineux portal, arrtes par le filtre hpatique ncrose hpatocytaire induisant la formation dabcs ; possible extension pleuropulmonaire.

1. Diagnostiquer une ambose colique (voir tableau)

1-1. Diagnostic clinique

Forme aigu ou dysentrique.

Forme subaigu la plus habituelle : selles molles, peu nombreuses ou simple perte de la selle moule quotidienne.

Pas de fivre +++.

Complications rares : colite ncrosante, pseudo-tumeur de la fosse iliaque droite (ambome).

1-2. Examens complmentaires

Examen parasitologique des selles (EPS ; 3 examens espacs de quelques jours ; mission au laboratoire car parasite fragile).

Srologie trs inconstamment positive et de peu dintrt dans cette forme.

Rectoscopie :
-- ulcrations en coup dongle
-- biopsie : abcs en bouton de chemise avec prsence damibes.

Coloscopie, imagerie : devant une forme chronique, rebelle au traitement, pour liminer une entropathie inflammatoire, une noplasie, une tuberculose ilo-caecale,

2. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

2-1.Ambicides tissulaires

Mtronidazole : 7 jours.

Inefficaces sur les formes kystiques (complment par ambicide de contact).

2-2. Ambicide de contact

Hydroxyquinoline, 10 jours (non absorb au niveau de lintestin).

2-3. Indications

Ambose infestation : ambicide de contact.

Ambose intestinale aigu : mtronidazole + hydroxyquinoline.

Contrle par EPS distance du traitement.

3. Diagnostiquer une ambose hpatique (voir tableau)

3-1. Diagnostic clinique : tableau dhpatalgie fbrile

Fivre.

Douleur de lhypochondre droit, souvent irradiant lpaule droite, parfois toux sche (irritation phrnique).

Parfois hpatomgalie.
3-2. Examens complmentaires dorientation

Examens biologiques
-- hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles et lvation franche de la CRP.

Imagerie
-- radiographie du thorax : surlvation de la coupole droite comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique droit
-- chographie hpatique : aspect dabcs unique ou multiples
-- tomodensitomtrie : non indispensable quand lchographie est contributive ; utile en cas dabcs du dme hpatique qui peuvent ne pas tre
visible(s) en chographie.
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3-3. Examens de confirmation

Examens parasitologiques des selles : le plus souvent ngatifs.

Srologie (faisable en quelques heures)

-- fortement positive en rgle ; faux ngatifs possibles au cours de la premire semaine dvolution clinique.

Ponction dune collection si doute sur un abcs pyogne (pus couleur chocolat ; en rgle gnrale, absence damibe sur le liquide de ponction).

4. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

4-1. Traitement curatif

Ambicide tissulaire : mtronidazole. Dure : 7 10 jours. Suivi par une cure dambicide de contact (hydroxyquinoline) pour viter les rechutes.

Ponction de labcs non indispensable dans la majorit des cas, mais justifie :
-- pour vacuer un abcs volumineux, qui risque de se rompre.
-- vise antalgique.
-- en cas dvolution non favorable sous traitement par mtronidazole pour liminer un abcs pyogne, une tumeur ncrose
4-2. Suivi

Fivre et douleur rgressent en moins de 3 jours.

Baisse rapide de la CRP.

Lchographie se normalise de faon plus lente : 40 % aprs 2 mois, 85 % aprs 12 mois. Dans les 15 % restants, peut persister une image cicatricielle.

La srologie se ngative entre 3 et 12 mois.

Les rechutes sont rares.

5. Prvention de lambose

Hygine de lalimentation en milieu dendmie et lavage des mains avant les repas.

Pas de chimioprophylaxie ni de vaccin disponible.

En zone dendmie lutte contre le pril fcal.

T100-1 : Diagnostics diffrentiels envisager selon les prsentations cliniques lies une ambose
Situations cliniques
Diagnostics diffrentiels
Entrocolite bactrienne
Diarrhe aigu
Giardia, cryptosporidie, Cyclospora
Diarrhe chronique
Adnocarcinome colon
Syndrome occlusif
Tuberculose iloccale
Gros foie fbrile
Abcs pyogne (Streptococcus complexe milleri)
Cancer primitif du foie
Tumeur hypocondre droit
Kyste hydatique du foie
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Examen parasitologique des selles

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Examens complmentaires
Coproculture
EPS1, recherche spcifique dans les selles
Coloscopie, biopsie
Ponction, analyse bactriologique
Biopsie sous chographie
Srologie