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EMBARAZO ECTÓPICO 1

Revisión Bibliográfica

EMBARAZO ECTÓPICO: A PROPÓSITO DE UN CASO

Julio C. Quispe A.
Estudiante de Medicina Universidad Central del Ecuador (UCE), Hospital Carlos Andrade Marín

RESUMEN ABSTRACT
A propósito de una paciente de 33 años Taking into account a patient of 33
con diagnóstico de Embarazo Ectópico, years old with Ectopic Pregnancy, did a
se hizo una revisión bibliográfica de las bibliographic review about evidence in
últimas publicaciones con respecto a risk factors and treatment publicated
factores de riesgo y tratamiento. Es now adays. It’s important knows:
importante reconocer que el Embarazo Ectopic Pregnancy it’s even an
Ectópico sigue siendo una causa de important death cause in the world.
muerte materna importante en todo el
mundo.

CASO CLÍNICO
Paciente de 33 años, nacida y residente en Quito, de profesión profesora, raza negra y
católica. No tiene antecedentes de importancia.
Antecedentes Ginecológicos: G2 A1 P0 C0
Amenorrea de 8,4 semanas

Acude al servicio de Urgencias del Hospital “Carlos Andrade Marín” por presentar
sangrado vaginal de leve cantidad de 12 horas de evolución, que se acompaña de dolor
abdominal leve en fosa ilíaca derecha que se irradia hasta hipogastrio. La paciente
refiere estar embarazada por una prueba de embarazo positiva en orina, que
correspondería a 8,4 semanas por FUM y que no se ha hecho hasta la fecha ningún
control.
Al examen físico la paciente se encuentra consiente, lúcida y orientada,
hemodinámicamente estable (T/A 110/70 y FC: 90 por minuto), al examen
ginecológico: se evidencia escasa cantidad de sangre en región vaginal, el tacto vaginal
revela dolor a la manipulación del cérvix. Por lo que se sugiere Ecografía.
El eco revela un Embarazo ectópico en trompa derecha no perforado, se evidencia
actividad cardíaca fetal y cavidad uterina vacía. Por lo que se decide su ingreso a
Centro Obstétrico para tratamiento quirúrgico con el diagnóstico de Embarazo
Ectópico.

La paciente fue sometida a Laparoscopía y se le practicó una salpingotomía, además


como se halló 3 miomas en pared posterior, también fueron extirpados. Fue dada de
alta a las 48 horas en buenas condiciones y llamada a control.

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REVISIÓN DE LA LITERATURA Por otra parte el embarazo ectópico se


lo puede clasificar en:
DEFINICIÓN • Accidentado, y
Normalmente el blastocisto se implanta • No Accidentado
en el endometrio de la cavidad uterina que como se detallará más adelante
y se denomina Embarazo Eutópico o nos sirve para elegir el tratamiento [6].
Intrauterino; pero si la implantación
sucede fuera de ésta es un Embarazo Un Embarazo Ectópico puede coexistir
Ectópico [3,25]. con un Embarazo Eutópico, en este
caso se denomina Embarazo
Debido a sus complicaciones el Heterotópico, y aunque fue descrito
Embarazo Ectópico puede por primera vez en 1708 por Duverney
comprometer la fertilidad así como la en una autopsia, esta presentación es
vida de la paciente. Así continúa siendo muy rara. Sin embrago, no deja de ser
una importante causa de muerte un complejo problema [9].
materna, por lo tanto es importante
tener claro tanto diagnóstico como EPIDEMIOLOGÍA
tratamiento [24]. Se estima que la tasa mundial de
Embarazo Ectópico oscila entre 1,3% y
CLASIFICACIÓN 2% de todos los embarazos [11,6].
Más allá de una verdadera clasificación, Sin embargo, en países industrializados
el Embarazo Ectópico se denomina de los porcentajes pueden incrementar,
acuerdo al sitio de implantación. De por ejemplo en USA y Reino Unido,
éstos, el más frecuente es el Embarazo debido en parte a una mayor utilización
Tubárico con 97% (en la ámpula 93%, de técnicas de reproducción asistida e
istmo 4% y con muy poca frecuencia infecciones venéreas [15,25].
en intersticio2,5% (Embarazo Cornual)
y fimbria 0,5%) [16,25]. TIEMPO DE LATENCIA
Es difícil establecer el intervalo
La implantación anormal se ha transcurrido entre el antecedente
registrado en varios sitios anatómicos, gestacional y el diagnóstico de un
tales como: Embarazo Ectópico, pues el cuadro está
sujeto a variaciones individuales. Sin
• Ovarios (0,5%) Embargo, por lo general se puede
• Abdomen (1,3%) manifestar a partir de la 7ma semana
• Cérvix (0,1%) de gestación (SD 2) [13,6].
• Ligamento Ancho (0,1%) [21,22,16]
ETIOLOGÍA
En un número reducido existen Hasta el momento no se conoce la
registros de implantación en el bazo, etiología exacta, pero existen factores
hígado, retroperitóneo, epiplón, de riesgo que predisponen a un
diafragma y hasta incluso en la cicatriz Embarazo Ectópico.
de una cesárea. [15] La gran mayoría de
estos embarazos se producen Entre los factores de riesgo que más
secundarios a la rotura del oviducto [22]. asociación encontramos son:

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• Antecedentes de Embarazo La explicación a este fenómeno se


Ectópico puede resumir en que los procesos
• Procesos inflamatorios e invasivos producen una respuesta
infecciosos: como salpingitis, inmune, que a la vez, activa varias
divertículo de trompa cascadas de interleucinas, activando a
• Uso de Anticonceptivos Orales los macrófagos.
(en especial si son a base de
progestágenos) [19] Por otro lado, en el caso de la
• Fumar [18] reproducción asistida que utiliza
• Historia de Reproducción Estrógenos, se producirá una mayor
asistida [8,7] cantidad de GM-CSF (Factor
• Exposición al Estimulante de Colonias de
DIETILESTILBESTROL [13] Granulocitos y Macrófagos), lo que a su
vez incrementará a los Monocitos.
Gracias al análisis de varios factores de
riesgo, se logró determinar que un Para completar el rol de los Monocitos,
deficiente transporte del óvulo cabe mencionar que estas células
fecundado a través del oviducto tienen la capacidad de estimular la
produce su retención. producción de Progesterona a nivel de
los oviductos en cantidades moderadas
Entre las teorías que se estudia, se que solamente disminuyen el tono
habla de una disminución en el muscular y facilitaría el paso del ovulo.
movimiento de las células ciliares Sin embargo, cuando existe exceso de
producido por componentes del Monocitos la Progesterona también se
cigarrillo. Ésta observación se ha hecho incrementará y no solo producirá
solamente en animales de relajación sino parálisis de los cilios [11].
experimentación, sin embargo esta
asociación no es nueva, pues ya desde Estos días se ha publicado una
el 2004 se hacía una estrecha interesante teoría que relaciona la
asociación [11,18]. expresión aumentada en las trompas,
en ámpula e istmo, de los receptores
Es interesante también saber que se de la Activina tipo II: Beta-A y Beta-B,
han hecho varios avances en cuanto a estaría relacionado con la producción
Biología Molecular y Embarazo de Embarazo Ectópico Tubárico [1].
Ectópico, promoviendo una teoría que
involucra a los Macrófagos. En breves MANIFESTACIONES CLÍNICAS
palabras, los Macrófagos disminuyen la Por lo general, algunas mujeres que no
motilidad de las células del oviducto y a se percatan que han concebido
la vez las hacen más propensas a acudirán a consultar por una
receptar el óvulo fecundado. Pero para hemorragia anormal [20], o si sospechan
que esto suceda, es necesario que los pensarán que es un aborto espontáneo
[15]
Macrófagos estén aumentados en los .
oviductos, y lo que hasta ahora se ha
descubierto asocia fuertemente a las En un Embarazo Tubárico las
infecciones, cirugías previas y la manifestaciones clínicas son diversas,
reproducción asistida. las principales manifestaciones son:

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Síntomas: por esto, se denomina Diagnóstico


• Dolor abdominal 95 – 100% Multimodal, útil en una paciente
- Generalizado 50% hemodinámicamente estable, pues si
- Unilateral 35% sospechamos de un embarazo ectópico
- Hombro 20% ya perforado se iniciará
- Espalda 5- 10% inmediatamente con el tratamiento
• Sangrado uterino anormal 65 – quirúrgico [3,4,5].
85%
- Amenorrea 75 – 95% Si nos enfrentamos a una sospecha de
- Menor de 2 semanas Embarazo Ectópico podemos iniciar con
45% la Ecografía, pues se conoce que es el
- Menor de 6 semanas examen más empleado. Según la actual
35% evidencia el examen más adecuado es
• Sincope 10 – 18% el Transvaginal (TV) [13]. En caso de no
• Desvanecimiento 20 – 35% confirmar el diagnóstico se puede
• Nauseas 15% solicitar una prueba seriada de β-HCG,
• Urgencia de defecar 5 – 15% tomando en cuenta que la β-HCG tiene
un incremento mínimo de 53% a 66%
Signos: cada 48 horas en un Emabarazo
• Sensibilidad abdominal 80 – Eutópico.
90%
• Signos peritoneales Medir la progesterona también nos
• Sensibilidad anexal 75 – 90% puede ser útil ya que si encontramos
- unilateral 40 – 75% valores mayores a 25 ng/ml se descarta
- bilateral 50 – 75% Embarazo Ectópico.
• Delicadeza motora cervical 50 –
El diagnóstico se optimiza si
75%
combinamos la Ecografía TV con la
• Masa anexal 30 – 50%
medición de β-HCG con un sensibildad
• Útero
de 97%, especificidad de 99%, y un
- tamaño normal 70%
valor predictivo positivo de 98% [3].
- dilatado 15 – 30%
• Cambios ortostaticos 10 – 15 %
Dado el caso de un Abdomen Agudo o
• Temperatura mayor a 37°C 5 – cualquier cuadro que haga difícil el
10% [10,15,3,4] diagnóstico con las herramientas
mencionadas, se optará por la
laparoscopia exploratoria.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico es muy esencial e DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
importante la sospecha clínica debido a Debido a la variabilidad de los
la variabilidad del cuadro clínico. síntomas, y a la poca especificidad de
Empero, se dispone de varias los mismos, debemos diferenciar de las
herramientas muy útiles, entre ellas: siguientes patologías:
• Ecografía
• β-HCG cuantitativa • Aborto, en cualquiera de sus
• Progesterona variedades
• Laparascopía exploratoria,

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• Folículo resistente o opciones terapéuticas son un tanto más


hemorrágico amplias, entre ellas tenemos:
• Abdomen Agudo (Inflamatorio: • Tratamiento Expectante
apendicitis) • Metrotexate
• Inflamación pélvica aguda • Tratamiento quirúrgico
• Infección urinaria
• Quistes del cuerpo amarillo Que a continuación detallamos.
• Endometriosis
• Miomas complicados [15,25] Basados en la evolución natural y el
conocimiento que algunos Embarazos
TRATAMIENTO Ectópicos se resuelven
Establecer un tratamiento adecuado espontáneamente, se puede optar por
dependerá mucho de la sospecha el tratamiento expectante siempre y
clínica, y mientras más rápido se haga cuando la paciente cumpla con los
el diagnóstico se mejora el pronóstico siguientes criterios:
de la paciente, y nos permite aumentar • Estabilidad hemodinámica
las posibilidades de conservar la • Β-HCG con un valor menor a
fertilidad [6]. 1000 UI/mL y decreciente en
pruebas seriadas
Uno de los principales criterios para • Diametro de masa ectópica
elegir el tratamiento la es condición menor a 3,5 cm [15,2,14]
hemodinámica (Pulso y Tensión Arterial En caso que se presente Dolor
Ortostática) de la paciente. Es por esto Abdominal Agudo o Sangrado Vaginal
que hablamos de: es indicativo de una nueva evaluación
• Embarazo Ectópico y reconsideración del tratamiento [24].
Accidentado, y
• Embarazo Ectópico No Metrotexate es un antagonista del
Accidentado Ácido Fólico, que actúa inhibiendo la
división de las células embrionarias.
Además podemos condicionar también Para seleccionar este tratamiento la
por los siguientes factores: paciente debe cumplir con los siguiente
• Embarazo Ectópico No criterios:
perforado • Diámetro de masa ectópica
• Menos de 100 mL de Líquido en menor a 3,5 cm
fondo de saco de Douglas, y • Β-HCG menor a 1500 UI/L [2]
• Embarazo Ectópico No Invasivo
que son sugestivos de Embarazo El Metrotexate se aplica una dosis de 1
Ectópico No Accidentado [24]. mg/m2 intramuscular (IM), y se debe
mantener una vigilancia adecuada
Una vez hecho el diagnóstico de sobre todo con los efectos secundarios
Embarazo Ectópico Accidentado es como: dolor abdominal y formación de
indiscutible el tratamiento quirúrgico, hematomas alrededor de la masa
ya sea laparoscopía o laparotomía ectópica [23].
[25,22,23]
.
En el tratamiento expectante y con
En cambio si nos enfrentamos a un Metrotexate es importante llevar a
Embarazo Ectópico No Accidentado, las cabo una vigilancia con valores seriados

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de B-HCG cada semana para evaluar la COMENTARIO


eficacia del tratamiento, pues se estima La paciente presentada en este caso
un fracaso de 5% de estas terapias [15,2]. fue tratada como un Embarazo
Ectópico no accidentado y se procedió
El Tratamiento Quirúrgico de lección es de una manera ética y segura, sujeto a
la Laparoscopía, pues presenta serias la medicina Basada en Evidencia
ventajas para la paciente en costo
beneficio sobre la Laparotomía. Se BIBLIOGRAFÍA
pueden realizar varios procedimientos
como: salpingostomía, salpingotomía o
salpingectomía. Todo dependerá del 1. Refaat B.; Amer S. The Expression of
tamaño de la masa ectópica y cuan Activin-_A- and -_B-Subunits,
Follistatin, and Activin Type II
comprometida este el oviducto [6,15]. Receptors in Fallopian Tubes Bearing
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propuso el uso de Mifrepistone, pero 93(1):293–299. Disponible en World
actualmente la FDA ha condicionado Wide Web:
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este fármaco como abortivo, además nt/93/1/293
que no mostró ser efectivo para el
tratamiento de Embarazo Ectópico [17]. 2. Van Mello N.; Mol F.; Adriaanse A.;
Boss E. The METEX study:
Existen publicaciones recientes sobre Methotrexate versus expectant
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cual es el tratamiento más benéfico pregnancy: A randomised controlled
para el Embarazo Ectópico, puesto que trial. BMC Women's Health [online].
los tratamiento quirúrgicos son un 2008, 8:10. Disponible en World Wide
factor de riesgo para otro Embarazo Web:
Ectópico y los tratamiento no invasivos http://www.pubmedcentral.nih.gov/pi
crender.fcgi?artid=2453103&blobtype
son cuestionables por no ser útiles para =pdf
todas las pacientes. En un Meta-análisis
publicado en Oxford Journals, se 3. Madani Yasser. The Use of
recomienda lo siguiente: La Ultrasonography in the Diagnosis of
salpingostomía es un procedimiento Ectopic Pregnancy: A Case Report and
Review of the Literature. Medscape
bueno y barato, si lo comparamos con Journal of Medicine [online]. 2008;
la Laparotomía, y su beneficio aumenta 10(2): 35. Disponible en World Wide
si administramos una dosis de Web:
Metotrexate postoperatorio. Por otra http://www.pubmedcentral.nih.gov/ar
parte, el Metrotexate es bueno en ticlerender.fcgi?tool=pubmed&pubme
did=18382705
cuanto costo/beneficio, siempre y
cuando se seleccione a las pacientes 4. Hernández; Mendieta. Diagnóstico
con buenos criterios, sobre todo los Ecográfico del Embarazo Ectópico.
niveles de B-HCG. El tratamiento Portales Médicos: Ginecología y
expectante debe ser sometido a Obstetricia [online]. 2008 [Citado 9
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