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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

[44-007]

Appareils de contention externe

Ivan Kempf : Professeur de chirurgie orthopdique et traumatologique la facult de mdecine de


Strasbourg
Laboratoire de biomcanique, 4, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg France
Laurent Le Pidhorz : Ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Strasbourg
Centre de traumatologie et d'orthopdie, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch France

Rsum
Rsum. L'usage des appareils de contention externe permet l'immobilisation d'une
fracture ou la correction progressive d'une dformation.
Surtout utilis depuis le XIXe sicle, le pltre est le matriau de rfrence. Les rgles de
confection de ces pltres doivent tre rigoureuses afin d'viter les escarres ou les vices de
consolidation. Ces rgles, et les limites de ces immobilisations, sont bien codifies et
permettent tous les niveaux l'obtention d'un appareil confortable et accept par le
patient. La mise en place d'une telle immobilisation est un acte mdical : il est souvent
excut par un auxiliaire mais toujours sous le contrle et la responsabilit du mdecin. Il
impose des explications sur les raisons du traitement et sur les lments de surveillance
du pltre. Ces lments de surveillance raliss par le mdecin et/ou le patient permettent
le diagnostic prcoce des diverses complications de ces immobilisations, en particulier du
syndrome des loges ou syndrome de Volkmann, ou des complications thromboemboliques.
D'introduction plus rcente, la rsine est utilise dans les immobilisations, le plus souvent
en relais d'une immobilisation pltre, ou dans des indications plus spcifiques. Par
rapport au pltre, elle permet l'obtention d'appareils plus lgers, plus solides,
radiotransparents, mais de confection plus difficile et plus onreuse.
L'immobilisation par contention externe est une mthode thrapeutique utilise isolment
ou en complment d'un acte opratoire, tant dans le cadre de la traumatologie que dans
celui de l'orthopdie.
1997 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

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HISTORIQUE
Les appareils pltrs et leur drivs assurent la contention non sanglante d'une fracture ou
la correction progressive d'une dformation. Ce mode d'immobilisation, tel que nous
l'effectuons actuellement, est le fruit d'une longue volution ayant dbut la prhistoire.
partir de l'Antiquit, de nombreuses substances ont t utilises au cours des sicles afin
de contenir un membre : cire, colle de farine, bois, tissus imbibs de jaune d'uf, terre
glaise, rsine, carton, amidon, etc. De tels appareils avaient un inconvnient majeur : la
sensibilit aux conditions hygromtriques et donc leur relative solidit dans le temps.
Il semble que le pltre ait t introduit par les Perses vers la fin du Xe sicle, appliqu sous
forme de bouillie directement sur la peau.
C'est A Mathijsen, mdecin militaire nerlandais, que revient vers le milieu du XIXe sicle
la paternit de la bande saupoudre de pltre sec, mouille au moment de l'emploi. De
mme, il a dict les rgles de pose encore de mise de nos jours. En revanche, la dure de
prise ainsi que la fixation du pltre sur la bande demeuraient des problmes. Cette
paternit serait partager avec Pirogoff, chirurgien russe, qui aurait eu la mme ide afin
d'immobiliser les fractures.
La chimie moderne a permis de perfectionner la bande de pltre par addition de produits
rgularisant son comportement : on voit ainsi apparatre la bande pltre adhrent que
l'on utilise actuellement. Elle permet la confection d'un appareil dans des dlais
relativement courts, appareil qui atteint une bonne rsistance mcanique rapidement, sans
risque de dformation secondaire.
Des matriaux nouveaux plus lgers, plus maniables et plus confortables ont rcemment
fait leur apparition. Ils sont venus s'ajouter aux matriaux pltrs existants et non les
remplacer.

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MAT RIAUX PL TR S  [7]

Matriau
Le pltre employ est maintenant standardis. Il est fabriqu partir du gypse,
produit naturel, qui est du sulfate de calcium hydrat. Associ des solvants
organiques, ce sulfate, en bouillie, est dpos sur des bandes de gaze et port
150 C. Lorsque le pltre est mouill, il se transforme en gypse, caractris par
de longs cristaux minces enchevtrs de faon serre, donnant aprs vaporation
de l'eau, une masse solide. La dessiccation donne une fine porosit dans le pltre
qui favorise l'aration de la peau. D'une longueur courante de 2 3 m, il existe
plusieurs largeurs de bandes (de 5 60 cm). Selon le type de pltre , le dbut
de la prise s'effectue entre 100 secondes et 5 minutes. Le temps de schage varie
entre 30 et 48 heures, selon l'paisseur de l'appareil, le degr hygromtrique de
l'air, la temprature ambiante et la circulation de l'air autour du pltre.
Types de bandes (liste non exhaustive) :
prise ultrarapide : Biplatrix (Smith and Nephew) ;
prise trs rapide : Gypsona et Guypse (Smith and Nephew), Adhe-2
et Vronse (Adhsia) ;
prise rapide : Platrix (Smith and Nephew), Orthona (Adhsia),
Cellona et Cellamin (Lohmann Richard Mdical) ;
prise lente : Super Adhsia (Adhsia) ;
lastique : Bandes pltres lastiques (Adhsia).

Confection d'un appareil pltr


Les rgles de confection des appareils de contention, de correction ou de posture
sont identiques quel que soit le matriau utilis. Nous dcrivons donc celles de la
pose des appareils pltrs. Elles doivent tre appliques rigoureusement pour
viter la constitution d'escarres ou de vices de consolidation. Il s'agit d'un acte
mdical, excut parfois par le mdecin lui-mme, ou plus souvent par un
personnel auxiliaire, aide-soignant ou aide-pltrier, form et bien entran
cette pratique. Dans ce dernier cas, le contrle de l'excution par le mdecin est
impratif.
L'appareil doit tre solide et le plus lger possible :
sa confection doit tre rigoureuse et simple ;
la peau doit tre protge par un jersey tubulaire ;
l'appareil doit tre model sur le membre et bien liss avant dessiccation ;
il ne doit jamais dpasser les articulations mtacarpophalangiennes au
membre suprieur, et il doit soutenir la face plantaire des orteils ou s'arrter
la racine des orteils au membre infrieur. Il ne doit pas recouvrir les
extrmits des membres, sauf indication particulire ;
la vigilance doit tre encore renforce si le patient est sous narcose et ne
peut donc fournir aucune indication immdiate sur le confort du pltre ;
tout appareil circulaire assurant la contention d'une lsion traumatique
rcente doit tre fendu longitudinalement, de bout en bout jusqu'au dernier
fil , aprs durcissement, afin d'viter des compressions en raison d'une
pousse d'dme.

Prparation
Elle est importante afin de raliser l'appareil pltr selon un rythme continu. Le
membre immobiliser est recouvert d'un jersey tubulaire en coton pralablement
roul, aprs lavage et traitement des lsions cutanes prexistantes. De diamtre
adapt, il est appliqu en le droulant afin d'viter les plis, sources d'irritation
locale, voire d'escarres. Le rembourrage est effectu le plus souvent par une
ouate orthopdique, coton ou ouate synthtique Soffban (Smith and Nephew),
Adhsoft (Adhsia), Bande de protection hydrofuge (3M), Ouate de
rembourrage (Lohmann Richard Mdical),... qui, applique sur toute la longueur
du membre, permet de protger les saillies osseuses et les divers points de
compression (tableau I). Il facilite aussi l'ouverture du pltre son ablation. Il
ne doit pas tre trop important au risque de rendre l'immobilisation inefficace. Un
double jersey sans adjonction de ouate est de prfrence utilis dans les
rductions orthopdiques, afin de mieux modeler le pltre, mais l'appareil doit
alors tre fendu. Certains protgent les points de compression par du feutre. Les
bandes de pltre sont prpares en fonction de leur taille et de leurs
caractristiques ainsi que les attelles qui renforcent l'appareil lors de sa
confection. L'eau utilise est froide ou lgrement tide (20 25 C) et change
entre chaque pltre. L'augmentation de la chaleur de l'eau raccourcit le temps de
prise du pltre.
La position du membre est dfinie avant la ralisation du pltre et est maintenue
durant toute celle-ci par le patient confortablement install, ou un aide. Elle
rpond des critres que nous dvelopperons dans les paragraphes suivants. Elle
ne doit en aucun cas tre modifie pendant la dessiccation du pltre, au risque
d'induire, au pli de flexion des articulations, un appui excessif, source d'escarres
ou de syndromes compressifs vasculaire ou nerveux.

Immersion et application
Les bandes de pltre, droules sur les premiers centimtres, sont maintenues

limination du pltre. Elles sont appliques sur le jersey en pousant les formes
anatomiques. La bande est droule d'une main en vitant les plis ; l'autre main
de l'oprateur tale la partie droule et la lisse en mme temps. Ce lissage,
chaque tour de bande, vite le feuilletage entre les couches, assure
l'homognit du pltre et permet l'expulsion des bulles d'air. Au niveau des plis
de flexion des articulations, il faut viter l'application transversale de la bande au
risque de former une bride, source de striction. Chaque bande est droule en
recouvrant le tour de bande prcdant de la moiti de la largeur de celle-ci. Le
jersey est retourn aux extrmits avant les dernires bandes afin d'viter le
contact du pltre avec la peau. Les attelles de renforcement sont incluses dans
l'appareil avant l'application de la dernire bande. Le pltre est ensuite moul sur
le membre, surtout au niveau des saillies osseuses autour des articulations. Ce
modelage se ralise mains plat en vitant de laisser les empreintes des doigts
sur l'appareil, facteurs d'hyperpression localise. Le lissage du pltre est fait une
fois que le pltre a acquis une certaine tenue, avec le bord cubital de la main, la
premire commissure ou un morceau de plastique ou de latex pralablement
humidifi. La ralisation et la finition d'un pltre doivent aboutir un objet
esthtique, tmoin de la rigueur du traitement et important pour le moral du
patient. La solidit de l'appareil ne dpend pas du nombre de bandes utilises,
mais de la rpartition de celles-ci. Lors du durcissement du pltre, un
chauffement d'une trentaine de degrs est normal.
L'appareil pltr doit tre annot au crayon encre avec la date de confection,
les dates prvues du changement et de l'ablation, les noms du mdecin
prescripteur et de la personne l'ayant ralis, ainsi que, le cas chant, le dessin
de la fracture ayant motiv l'immobilisation.
Le pltre est sec pass un dlai de 36 48 heures. Nous recommandons la
reprise de l'appui sur les immobilisations du membre infrieur au-del de 48
heures, de ne pas scher le pltre par des moyens artificiels, ni reposer le pltre
sur une surface dure, au risque de le dformer.
Deux autres rgles classiques doivent tre rappeles :
l'immobilisation d'une fracture doit englober les articulations sus- et sousjacentes ;
il ne faut pas serrer les tours de bandes pour viter la striction aprs
dessiccation. Sarmiento [6] a partiellement relativis ces deux rgles (cf
infra).
Une fois l'appareil pltr achev et la prise assure, il doit tre fendu d'une
extrmit l'autre, afin, qu'en cas d'dme, il n'y ait pas de compression et que
les deux berges puissent tre cartes si ncessit. Cette ouverture est guide
par une cordelette mise au contact du jersey avant la ralisation du pltre.
L'ablation de la cordelette travers la fente est synonyme d'ouverture complte
du pltre. Aprs confection, l'auteur de l'appareil doit vrifier qu'il n'existe pas de
compression sur les zones dcrites dans le tableau I et que les possibilits
fonctionnelles des articulations sus- et sous-jacentes sont prserves. Aprs
fonte de l'dme, l'appareil est ferm par addition d'une bande de pltre.

Conseils donner au patient


Aprs la confection d'un pltre, des explications doivent tre donnes au patient.
Un imprim les rsumant peut lui tre remis. Ces conseils sont les suivants :
lments de surveillance (cf infra) ;
surlvation du membre immobilis, surtout dans les premiers jours aprs
le traumatisme ou l'acte opratoire :
membre suprieur : maintien par une charpe de faon ce que le
poignet soit plus haut que le coude par rapport l'horizontale, main
surleve sur un coussin lors du dcubitus ;
membre infrieur : le plus souvent dans la journe, tre assis avec
le talon repos sur une chaise afin que la cheville soit surleve par rapport
au genou ; la nuit, surlever les pieds du lit de 5 10 cm ;
entretien quotidien de la musculature surtout au membre infrieur, par
des contractions isomtriques, et des amplitudes articulaires des articulations

sus- et sous-jacentes laisses libres par l'immobilisation, surtout au niveau


des doigts ;
ne pas mouiller l'appareil ;
viter de conduire un quelconque moyen de transport ;
consulter rapidement un mdecin en cas d'apparition d'un signe anormal
ou d'une dtrioration du pltre.

Ablation
Elle se fait l'aide d'une scie oscillante pltre. L'appareil est fendu
longitudinalement, et retir l'aide d'une pince carte-pltre, d'une pince bec
de canard ou de ciseaux. Il ne faut pas suivre les saillies osseuses, telle la crte
tibiale, pour retirer les appareils pltrs, au risque d'occasionner des lsions
cutanes. Le membre libr est lav.

Avantages de l'appareil pltr


En gnral, on note :
une relative facilit d'excution ;
un faible cot ;
une bonne tolrance ;
une porosit permettant l'aration de la peau ;
peu de phnomnes allergiques.
Dans le traitement des fractures, c'est :
l'innocuit ;
le risque infectieux rduit ;
la qualit mcanique du cal ;
les retouches possibles par gypsotomie, en
rduction (cf infra) ;
le rsultat esthtique avec absence de cicatrice.

cas

d'imperfection

de

Inconvnients de l'appareil pltr


En gnral, on note :
l'inconfort, en raison de l'immobilisation des articulations sus- et sousjacentes, en particulier chez les personnes ges ;
le risque thromboembolique et les autres complications (cf infra).
Dans le traitement des fractures, ce sont :
l'imprcision de rduction ;
la radiotransparence htrogne rendant difficile la surveillance
radiologiques des fractures articulaires, des petits os du carpe ou du tarse, ou
en cas d'ostoporose.

Complications
Elles sont nombreuses. On a mme parl leur propos de maladie des
pltrs . Elles concernent l'ensemble des appareils de contention et de
correction, et tout particulirement les pltres circulaires utiliss dans le
traitement non sanglant des fractures. Ces complications, associes l'invitable
inconfort du pltre, expliquent leur relative impopularit chez les patients ;
d'autre part elles imposent au praticien, au mdecin ou au chirurgien des
astreintes de surveillance et de suivi qualifies tort de fastidieuses.

Complications orthopdiques
Dplacement secondaire du foyer de fracture
Il est provoqu par plusieurs facteurs qui peuvent s'associer :
en premier lieu, les limites de la mthode : l'appareil pltr n'assure, en
effet, qu'une immobilisation imparfaite des fragments, en particulier des
fractures instables et dans certaines localisations (bras, cuisse, etc.) ;
la fonte de l'dme, la rsorption de l'hmatome prifracturaire, et
l'amyotrophie dtectables par l'apparition d'un liser clair entre le pltre et les
contours du membre ;
la fragilisation de l'appareil pltr.
Ce dplacement peut tre vit par une surveillance rgulire clinique et
radiologique, par la fermeture prcoce du pltre fendu aprs fonte de l'dme,
sa consolidation ou mieux son changement en cas de dtrioration, par les
contractions musculaires rgulires sous pltre et par la mise en charge prcoce.
La survenue d'un dplacement secondaire, malgr ces prcautions, impose une
reprise de la rduction ventuellement sous anesthsie gnrale.

Raideurs tardives l'ablation de l'appareil pltr


La marche, les exercices sous pltre peuvent en attnuer l'importance.
Accompagnant le traitement par pltre classique d'une fracture diaphysaire, elles
disparaissent plus ou moins compltement aprs une rducation bien conduite.
Sarmiento, en librant ds le 10e jour les articulations sus- et sous-jacentes, et
en rintroduisant prcocement le jeu articulaire et la mise en charge, a apport
une contribution dcisive la prvention de ces troubles . La thorie et la
pratique de l'appareil de Sarmiento (functional bracing) seront exposes au
paragraphe sur les appareils pltrs du membre infrieur . Les raideurs aprs
fractures articulaires sont beaucoup plus rebelles et laissent souvent des
squelles dfinitives. Pour cette raison, le traitement par immobilisation de ces
fractures a t presque abandonn au bnfice du traitement chirurgical qui
autorise la mobilisation et la rducation prcoces.

Algoneurodystrophie ou ancien syndrome de Sudeck-Leriche


Ce syndrome est beaucoup plus redoutable et imprvisible. Survenant toujours
chez des patients hyperanxieux, il se manifeste par des raideurs hyperalgiques
accompagnes de troubles trophiques (hypersudation, cyanose, atrophie
musculaire). La radiographie objective une dminralisation rgionale dont
l'aspect pommel est caractristique. Le traitement est long, complexe et
difficile. Les troubles ne sont pas toujours rversibles et peuvent laisser dans les
cas graves, en particulier au niveau de la main, des squelles anatomiques et
fonctionnelles dfinitives. Leur prvention par des mobilisations prcoces, des
contractions musculaires ou la mise en charge est alatoire.

Complications cutanes
Elles sont frquentes avec les pltres circulaires :
banales et bnignes l'ablation du pltre (peau sche, desquamations,
pousse de pilosit, cyanose des extrmits), ces petits dsagrments
disparaissent en peu de temps par des soins appropris ;
l'oppos, les ulcrations cutanes sous pltre peuvent survenir tout
moment, tout particulirement au niveau des saillies osseuses, siges
d'lection des points de compression. Elles doivent absolument tre vites.
Au dpart, simple irritation cutane, pouvant entraner des douleurs et une

lvation de la temprature, la lsion peut aller jusqu' l'escarre profond et se


rvler par une tache suspecte la surface du pltre ou par des signes
infectieux. Cette complication est vitable par la confection minutieuse de
l'appareil pltr, et par la vrification frquente du pltre. Il faut savoir
effectuer une fentre en regard de la zone suspecte, la rpter et ne pas
hsiter, s'il y a menace cutane, changer le pltre.

Complications graves
Elles demeurent exceptionnelles et ne doivent pas se voir avec un bonne
surveillance.

Phlbite sous pltre et maladie thromboembolique


C'est une complication srieuse et frquente, presqu'exclusivement conscutive
aux immobilisations du membre infrieur. En raison mme de la prsence de cet
appareil, le diagnostic prcoce est souvent malais. Douleur ou striction sous
pltre, acclration du pouls, fbricule, dme des orteils, angoisse attirent
l'attention, mais c'est assez souvent l'apparition de phnomnes emboliques plus
ou moins intenses, rarement massifs ou mme mortels, qui rvlent la
complication. L'examen clinique du membre, aprs dcoupe du pltre, la
phlbographie ou l'chodoppler confirmeront le diagnostic et seront suivis de la
mise en route du traitement curatif.
La prvention systmatique de cette complication est imprative. Elle permet
d'en limiter la frquence. Le traitement anticoagulant adquat sera initi par le
chirurgien, poursuivi et surveill par le mdecin traitant domicile jusqu'
ablation du pltre.

Complications nerveuses
Au membre suprieur, elles concernent les nerfs ulnaire et radial et plus
rarement le nerf mdian. Au membre infrieur, c'est surtout le sciatique poplit
externe. Ces complications associent des paresthsies distales, des troubles
objectifs de la sensibilit et des modifications trophiques de la peau. Elles sont le
plus souvent provoques par un pltre circulaire ajust. Tout fourmillement
impose l'ouverture de l'appareil pltr, voire son ablation afin de supprimer la
compression.

Complication vasculaire
C'est la complication la plus redoutable. Elle dbute par une cyanose des
extrmits, puis se manifeste par le refroidissement distal, l'absence de pouls,
les dysesthsies des extrmits et surtout la douleur. Ce tableau ralise le
classique syndrome de Volkmann aux consquences fcheuses. Il peut s'installer
quelques heures aprs la confection d'un pltre, mais le risque persiste quelques
jours.
Frquent chez l'enfant au membre suprieur, il peut compliquer aussi les
immobilisations des membres infrieurs. Les squelles sont graves. La prvention
se fait par l'ouverture systmatique de tout appareil pltr circulaire aux
membres et par la surveillance vigilante, en particulier des pouls priphriques,
les premiers jours. En cas d'apparition des premiers symptmes, l'ablation
immdiate de l'appareil pltr s'impose, suivie de la recherche de la cause
lsions vasculaire, syndrome des loges, pltre trop serr avec le plus souvent
un geste chirurgical de dcompression et/ou de rparation vasculaire
complmentaires.

Gypsotomie
Dans
certains
cas
de
rduction
de
fractures
diaphysaires
ou
mtaphysodiaphysaires des os longs, on peut tre amen corriger un dfaut
d'axe sous pltre. On pratique alors une gypsotomie (fig 1, 2, 3 et 4) sur pltre
sec qui est une section pratiquement circonfrentielle du pltre permettant une
correction angulaire. Elle ne ncessite pas d'anesthsie gnrale, tout au plus
une simple prmdication. Le plus souvent, il s'agit d'une gypsotomie d'ouverture
fixe par une cale en bois, ou un fragment de lige taill la bonne paisseur.
Toute gypsotomie impose, aprs dessiccation, la vrification de l'tat cutan en
regard de l'ouverture.

Surveillance d'un pltre


Les rgles de surveillance d'un pltre doivent tre prcises, rigoureuses,
expliques au patient et au personnel hospitalier. Cette surveillance attentive est
non seulement effectue dans les suites immdiates, mais au long cours, durant
toute la dure de l'immobilisation. En cas de sortie immdiate du patient, des
consignes strictes et prcises concernant cette surveillance doivent lui tre
fournies. La surveillance porte :
sur le pltre lui-mme : tat, efficacit, bonne adaptation, prsence
ventuelle de taches suspectes, points de faiblesse, etc ;
sur les plaintes du patient : douleurs sous pltre, diffuses, localises,
insomniantes, non influences par la position du membre, lancinantes ou
type de tension, sensation d'irritation, de plaie, de compression, dysesthsies,
brlures ;
sur des examens cliniques rpts des zones explorables (limites
proximales et distales de l'appareil pltr) : mobilit, trophicit, couleur,
cyanose, sensibilit des doigts et des orteils, dme, odeur, signes d'une des
complications cites (cf supra) ;
sur des contrles radiographiques squentiels et programms.
La dcouverte d'un de ces signes, mme si les pouls pulpaires ou priphriques
sont normaux, implique la consultation immdiate d'un mdecin, l'ouverture du
pltre avec le jersey, la surlvation du membre, voire la prise des pressions des
diffrents compartiments et, si ncessaire, une aponvrotomie en cas de
syndrome des loges.

Rgles d'or :
ne jamais prendre la lgre les plaintes d'un malade pltr ;
mieux vaut fentrer, fendre, changer le pltre la moindre alerte, voire la
suite d'une fausse alerte, que de pcher par omission.

Diffrents appareils pltrs


Nous dcrivons les principaux appareils pltrs, utiliss l'heure actuelle, au
niveau des diffrents segments du corps. Le matriel (jersey, ouate
orthopdique, feutres de protection, et bandes pltres) est choisi et prpar
dans les dimensions et quantits appropries chaque localisation, et est
fonction de la dextrit, de l'exprience et de l'habitude de la personne qui
immobilise, ainsi que de l'ge et de la corpulence du sujet. La confection des
appareils pltrs doit toujours dbuter de la partie proximale du membre vers

plus courantes mais celles-ci ne sont pas limitatives. Il convient d'expliquer au


patient le but du traitement, et le droulement de l'immobilisation, afin de
faciliter celle-ci, ainsi que la dure et les diffrentes squences du traitement.
Les appareils dcrits sont circulaires. Ils peuvent tous tre raliss en version
simplifie sous forme d'attelles enveloppes dans du jersey et maintenues par
des bandes, ou de gouttires mieux moules, plus solides et plus confortables,
obtenues par dcoupe en bivalve d'un pltre circulaire bien matelass.

Appareils du membre suprieur


Au membre suprieur, toute bague ou bracelet doit tre t avant le dbut de la
contention. La position de fonction est coude 90 de flexion, avant-bras en
demi-pronation ou pronation neutre, poignet 20 de flexion dorsale et doigts en
position intrinsque plus (articulations mtacarpophalangiennes en flexion et
interphalangiennes en lgre flexion). Le patient est install assis ou en
dcubitus, membre suprieur soutenu par un aide, ou en traction l'aide de
doigtiers japonais en cas de fracture du poignet ncessitant une rduction
orthopdique.

Bolro pltr
Cet appareil de contention est remplac, dans de nombreuses quipes, par des
anneaux de contention ou par un jersey tubul matelass, qui reprennent
l'immobilisation en 8, maintenant les paules en rtropulsion.
Ce bolro tait employ dans les fractures de la clavicule.

Pltre thoracobrachial (fig 5)


Cet appareil immobilise l'paule, le bras, le coude et l'avant-bras. Il est fait,
patient assis sur un tabouret ou en dcubitus dorsal (cf infra, Confection d'un
corset) et est compos de deux parties (thoracique et brachiale) ralises
successivement.
Commencer par le corset thoracique confectionn avec deux bretelles,
s'appuyant sur les crtes iliaques dont la ralisation est identique celle du
corset pltr.
Recouvrir le membre suprieur immobiliser de deux attelles, interne et
externe, unies en proximal au corset, en protgeant le creux axillaire.
Fixer ce moment la position du membre suprieur par rapport au corset
(en rgle, paule en abduction 45 - 50, en antpulsion de 45 et en rotation
neutre), celle du membre suprieur tant celle d'un pltre brachiopalmaire de
mme que les limites infrieures du pltre la main.
Solidariser les deux attelles par des tours de bandes circulaires et des
attelles de renforcement.
Dcouper la bretelle controlatrale au membre immobilis.
Assurer la consolidation possible du montage par interposition d'une
baguette de bois entre le bras et la partie basse du corset, baguette qui est
ensuite noye dans le pltre.
vrifier l'ampliation thoracique et la flexion des deux cuisses qui doivent
tre possibles jusqu' 90.
Il faut rappeler qu'il est possible d'associer cet appareil un systme de traction
ralis par bande et attelle, ou par broche transolcrnienne noye dans le
pltre.
Cette immobilisation tait utilise dans les fractures de l'omoplate, de l'extrmit
suprieure de l'humrus ou de la diaphyse humrale. Actuellement, nombre de
ces fractures sont traites de manire chirurgicale, ou par des appareils
d'abduction manufacturs, adaptables et amovibles, ou par de simples bandages
coude au corps type Desault ou Dujarier.

Pltre brachioantbrachial (en ralit brachiopalmaire) (fig 6)


Le coude, l'avant-bras et le poignet sont immobiliss par cet appareil dans la
position de fonction dj dcrite, sauf indication particulire.
Appliquer le jersey et la ouate orthopdiques sur le membre suprieur,
avec un trou dans le jersey au niveau du pouce.
Dbuter l'appareil sur la partie proximale du bras, sous le creux axillaire
en interne et au-dessous du trochiter en externe en vitant de comprimer le
nerf radial sa face postrieure.
viter de passer les bandes de pltre transversalement au niveau du pli du
coude. Les passer en 8 ce niveau, ou en confectionnant au pralable une
chambre antrieure avant de poser les bandes transversalement. Il est
impratif de ne pas modifier l'angulation du pltre partir de ce moment.
Arrter le pltre au niveau de la main, sur la face dorsale, au niveau des
ttes des mtacarpiens en les recouvrant, ce qui permet un drainage efficace
des veines du dos de la main et, sur la face palmaire, au niveau du pli de
flexion proximal de la main afin de permettre une flexion des
mtacarpophalangiennes. Dgager la base du pouce afin d'autoriser une
abduction sans conflit.
Maintenir le pltre par une charpe, de faon ce que le poignet soit
surlev par rapport au coude.
Ce genre d'immobilisation est utilis dans les traumatismes du coude, de l'avantbras ou du poignet, que le traitement soit chirurgical ou orthopdique, dans la
priode postopratoire des interventions rgles des mmes parties du membre
et, pour certains, dans le traitement par pltre pendant des fractures de
l'humrus (un poids est alors accroch la partie antbrachiale de l'appareil).

Pltre antbrachiopalmaire ou manchette pltre (fig 7)


Il laisse libre le coude, et immobilise le poignet et le carpe.
Dbuter l'appareil au niveau du coude, deux travers de doigts sous le pli
de flexion du coude, vrifier sa libert la fin du pltre (mmes limites
infrieures que celle du pltre brachioantbrachial).
Mouler ce pltre parfaitement afin qu'il ne glisse pas et qu'il ne perde son
action de contention.
Cet appareil est employ dans les traumatismes de l'avant-bras et du poignet, le
plus souvent en relais 3 ou 4 semaines d'un pltre brachioantbrachial, ou dans
la chirurgie rgle du poignet.

Variantes
Manchette scaphode (fig 8) : mmes limites que la manchette pltre,
laquelle est ajoute une bande immobilisant le pouce, articulation
mtacarpophalangienne comprise, en position d'opposition et d'abduction
maximales. Ce pltre est utilis dans les traumatismes du scaphode ou dans
les entorses de l'articulation mtacarpophalangienne du pouce. Certains
prfrent immobiliser le coude dans le traitement des fractures du scaphode.
Gantelet pltr : c'est une manchette scaphode qui s'arrte au ras du
poignet. Il est utilis, par certains, en cas d'entorse mtacarpophalangienne
du pouce. Elle est avantageusement remplace par l'attelle commissurale du
premier espace.

Appareils de la ceinture pelvienne et du membre infrieur

pelvipdieux ou cruropdieux, les longues immobilisations au lit, et est ralise


une sollicitation mcanique du squelette et des muscles (dynamisation)
bnfique pour la gurison des lsions. La ralisation de ces appareils pltrs
ncessite souvent la prsence d'un aide. Ils sont effectus en dcubitus dorsal ou
jambe pendante. La position de fonction du membre infrieur est genou 10 de
flexion et cheville angle droit sans dsaxation de l'arrire-pied. Il ne faut pas
oublier la prescription systmatique d'une prophylaxie antithrombotique.

Pltre pelvipdieux (fig 9)


Il immobilise le bassin et la totalit du membre infrieur allant des dernires
ctes et prenant galement le pied, assurant ainsi un meilleur confort et vitant
les points de compression du rebord du pltre sur le tendon d'Achille.
Mettre le jersey de la base du thorax jusqu' la partie suprieure des
cuisses, en n'oubliant pas de prparer la fentre pigastrique, le gardemanger (pelote place dans la rgion pigastrique et te la fin du pltre).
Protger le prine avec du sparadrap pendant la confection.
Enfiler le jersey au membre infrieur, en faisant chevaucher les deux
jerseys. Ne pas oublier de matelasser les points d'appui.
Placer le patient sur la table avec le pelvisupport.
Drouler les bandes en modelant les crtes iliaques, le pubis, les grands
trochanters, les saillies du genou et les malloles. L'immobilisation du membre
infrieur reprend les critres dj cits.
Renforcer, par des attelles (5 6 paisseurs de bandes de 15 cm de
large), les faces antrieures et latrales, partant des pines iliaques et
finissant au-dessous du genou, ainsi que l'articulation entre les deux parties
du pltre
par
une
attelle
cravatant
le
sommet
de
la
cuisse.
Il est encore utilis chez le jeune enfant, exceptionnellement chez l'adulte,
aprs chirurgie de la hanche, fracture du cotyle, dans les atteintes infectieuses
de la hanche et aussi du fmur.

Autres versions
Le bermuda pltr (fig 10) est un pelvipdieux allg qui s'arrte audessus du genou, de faon permettre la flexion de celui-ci. Il peut tre utilis
en relais d'un pltre pelvipdieux, pour des lsions traumatiques ou
dystrophiques de la hanche chez l'enfant. Certains traitent de la sorte les
fractures engrenes en coxa valga du vieillard.
Le pltre pelvibicruropdieux ou pltre pelvipdieux + bermuda
controlatral est un appareil trs lourd, imposant le dcubitus. Il est
ncessaire lorsqu'il faut immobiliser la hanche lse en forte abduction, ou,
chez le petit enfant, afin de bien bloquer le bassin dans la prise en charge des
luxations congnitales de hanche.

Pltre cruropdieux (fig 11)


C'est un des pltres, avec le pltre brachioantbrachial et la botte pltre, les
plus frquemment confectionns. Le membre infrieur est immobilis en position
de fonction ralise avec un support genou plac dans le creux poplit ou une
tierce personne qui permet de mieux rgler et maintenir la lgre flexion du
genou (5-10) et la position du pied angle droit. Le patient est en dcubitus
dorsal, fesse homolatrale surleve par un coussin qui corrige la rotation
externe automatique du membre infrieur et surlve celui-ci.
Dbuter le pltre en ralisant correctement un appui trochantrien
(mettre le membre lgrement en abduction pour bien modeler le pltre sur le
sommet du grand trochanter).
Renforcer la partie crurojambire par une longue attelle postrieure et
une courte antrieure.
Arrter le pltre sous la tte des mtatarsiens, ou confectionner une
semelle allant au-del des orteils.
Retirer le support genou, en vrifiant l'absence de compression du creux
poplit et passer une dernire bande sur le genou. Si le patient doit tre mis

en charge, placer une talonnette dans l'axe du squelette jambier ou une


semelle de marche.
Ses indications sont nombreuses et concernent tous les ges : immobilisation
postopratoire aprs intervention pour lsions osseuses, tendineuses,
articulaires du membre infrieur, traitement orthopdique des fractures de
jambe, du cou-de-pied, parfois mme du tarse postrieur, etc. Ce long pltre
bloquant le genou et la tibiotarsienne, remontant haut la racine de la cuisse, en
place 3 mois dans le traitement classique, selon Bhler, des fractures de jambe
[1]
, mme muni d'une semelle de marche, est indiscutablement inconfortable, en
particulier pour les personnes ges ; il est aussi responsable de raideur, de
troubles trophiques et d'amyotrophie.

Appareil de Sarmiento (fig 12)


Sarmiento a introduit, en 1967, un nouveau concept de traitement des fractures
de jambe bas sur trois principes :
l'immobilisation des articulations sus- et sous-jacentes n'est pas
indispensable la consolidation ;
la reprise fonctionnelle prcoce favorise l'ostogense ;
l'immobilisation stricte du foyer de fracture n'est pas une condition
pralable la gurison des fractures.
Son appareil est appliqu entre le 12e et le 15e jour aprs le traumatisme. Il
comporte :
une emboture suprieure inspire de celle des prothses d'amputation de
jambe (Patellar tendon bearing prosthesis : PTB) comportant une sorte de
bouclier antrieur remontant trois travers de doigts au-dessus du bord
suprieur de la rotule, moul sur le tendon rotulien, prolong par des ailettes
latrales antirotatoires appliques sur les joues condyliennes et laissant
totalement libre le creux poplit. Ainsi est obtenue une libert articulaire tout
en prservant la stabilit rotatoire ;
le manchon pltr, proprement dit, appliqu contact troit sur la jambe
et moul sur les tubrosits tibiales et la face interne de l'os. Ce contact
total troit transforme le segment jambier, selon la thorie de Sarmiento
et en raison de la nature inextensible des aponvroses jambires enveloppant
les muscles, en un systme indformable et incompressible qui encapsule ,
stabilise la fracture et s'oppose aux angulations et au raccourcissement (fig
13) ;
la partie distale :
soit s'arrte au cou de pied en venant s'appuyer sur les malloles,
les rebords antrieur et postrieur tant chancrs pour permettre les
mouvements du cou de pied. Une articulation en plastique munie d'une
coque talonnire est fixe sur cette extrmit ; elle permet le port d'une
chaussure. C'est le functional brace proprement dit ;
soit le cou de pied et le pied sont pris dans le pltre, l'ensemble
tant muni d'une semelle ou d'une talonnette de marche. C'est la botte de
Sarmiento.
L'appareil peut tre galement ralis en plastique thermomallable plus lger et
plus confortable. Le pltre de Delbet (fig 14) est considr comme le prcurseur
de l'appareil de Sarmiento. Ces mmes principes de traitement ont t tendus
par Sarmiento aux fractures de la diaphyse humrale qui reprsentent un bon
terrain d'application. Pour le fmur et les deux os de l'avant-bras, en revanche,
cet auteur a trouv peu d'adeptes.

Pltre cruromallolaire ou gaine pltre (fig 15)


Sa ralisation est identique celle d'un pltre cruropdieux qui s'arrterait au
niveau des deux malloles. Il immobilise le genou et permet la mobilit
tibiotarsienne en flexion-extension. Deux mthodes sont possibles pour mouler le
pltre au niveau des saillies mallolaires :

poser la bande au ras des malloles et modeler avec la paume de la main


celles-ci ;
effectuer un rembourrage, telle une patte d'lphant , sur les reliefs
mallolaires avec de la ouate orthopdique, faire le cruropdieux puis le
dcouper en avant et en arrire de la tibiotarsienne. Cette dcoupe, respectant
le recouvrement mallolaire, permet le jeu normal de la flexion et de
l'extension de la tibiotarsienne.
Bien mouler le pltre sur le bord suprieur de la rotule, le tendon rotulien, les
condyles fmoraux et les deux malloles, afin d'viter l'appareil de glisser.
Ce pltre tait utilis pour les atteintes osseuses ou ligamentaires du genou. En
traitement d'attente ou en priode postopratoire, il est souvent remplac par
des attelles amovibles type Zimmer, ou par une simple attelle pltre
postrieure.

Variantes
Le pltre cruromallolaire ou cruromallolaire articul tait utilis pour la
dynamisation des fractures de la moiti infrieure du fmur et pour celles de
l'extrmit suprieure du tibia, mais aussi dans les entorses du genou.
l'instar de la gaine pltre, il est remplac l'heure actuelle par des appareils
manufacturs.
La genouillre pltre, allant de mi-cuisse mi-jambe : nous nous
contentons de la mentionner car elle est peu utilise ; elle immobilise mal et
est inconfortable car elle a tendance glisser.

Botte pltre (fig 16)


Elle immobilise la cheville et les os du tarse. Elle dbute sous le genou et va
jusqu'aux orteils. Elle est ralise jambe pendante, le pied 90, l'oprateur
pouvant faire reposer les orteils sur son genou. Une alternative est la ralisation
de cette botte, le malade en dcubitus, le genou sur un support genou, le pied
tant maintenu angle droit par une tierce personne.
Dbuter le pltre au niveau de la tubrosit tibiale antrieure. En arrire,
dgager le creux poplit afin d'autoriser 90 de flexion du genou. En latral,
recouvrir la tte du pron et ne pas passer au ras du col de cet os en raison
du risque de compression du nerf sciatique poplit externe.
Renforcer la botte par la pose d'une attelle pltre postrieure.
Terminer le pltre, au minimum, au niveau de la racine des orteils, ou
mieux raliser une semelle plantaire sur laquelle ceux-ci reposent.
Le cas chant, mettre une talonnette dont la place, importante, est dans le
prolongement de l'axe du tibia. L'appui ne sera autoris qu'aprs 48 heures de
schage. Il est souhaitable de compenser l'ingalit de la longueur des membres
infrieurs au niveau de la chaussure controlatrale.
Cette botte est largement utilise dans les traumatismes de la tibiotarsienne et
du pied, et galement dans la chirurgie rparatrice. Elle peut comporter une
chambre talonnire comme l'a propos Graffin pour les fractures du calcanus.
En cas de rupture du tendon d'Achille, la cheville est immobilise en flexion
plantaire maximale.

Chausson pltr
Il peut tre utilis dans la chirurgie de l'avant-pied pour permettre un moulage
la marche. En ralit, il est inconfortable en raison de son bord suprieur agressif
pour le pourtour du cou de pied et le tendon d'Achille. Il vaut mieux se contenter
d'une simple attelle pltre postrieure ou si ncessaire confectionner une botte
pltre plus efficace et plus confortable.

Appareils du rachis
Nous n'voquerons pas les pltres de rduction pour scoliose type EDF, ni les
contentions en matriel synthtique des scolioses qui font l'objet d'une
description dtaille dans un fascicule traitant de ce sujet.

Minerve (fig 17)


Elle immobilise le rachis cervical. Le menton, les lobes des oreilles et les
tubrosits occipitales en sont les limites suprieures ; les dernires ctes les
limites infrieures. La position de la tte est en inclinaison et rotation nulle et en
rectitude ou en discrte antflexion (10 20), sauf indication spcifique. Elle est
ralise patient assis sur un tabouret, les mains reposant sur les genoux et le
tronc tant redress. La tte est maintenue en exerant une lgre traction :
soit par un trier de Gardner accroch une poulie ou tenu par un aide
pendant la confection du pltre, trier qui sera t une fois le pltre dur ;
soit par une tierce personne qui maintient la tte en corrigeant les
rotations ou inclinaisons.
Elle peut tre aussi ralise en dcubitus dorsal, la traction tant ncessaire.
Faire attention l'hypotension orthostatique, ou au malaise vagal frquent chez
les patients alits quelques jours avant la confection de la minerve.
Passer le jersey autour de la tte et du cou et l'unir celui du corset,
trouer le jersey au niveau du nez et des yeux. Les points viter de
comprimer sont soigneusement capitonns par du feutre, en particulier l'axe
trachal.
Dbuter le pltre en entourant le rachis cervical d'une bande sans serrer,
puis confectionner la partie thoracique.
Mettre des attelles : antrieures du menton l'appendice xiphode,
postrieures des tubrosits occipitales D8, croises autour du cou et
latrales recouvrant les paules. Passer les dernires bandes aprs avoir
retourn les extrmits des jerseys, et ajuster le jersey au niveau de la tte.
Modeler la nuque, les appuis mandibulaires et sous-mentonniers, la partie
interscapulaire et le manubrium sternal.
Bien librer les oreilles et autoriser une petite ouverture buccale. Si
besoin, en cas de compression ou de gne la dglutition, pratiquer une
fentre en regard la glotte saillante. De mme, librer les aisselles et les
articulations acromioclaviculaires afin d'autoriser l'abduction des paules.
Cette minerve est indique dans les cas de fractures de la colonne cervicale non
dplace et relevant d'un traitement orthopdique. Dans le cas de fractures du
rachis cervical haut, un appui (ou bandeau) frontal est rajout l'appareil, qui
est plac au ras des sourcils et qui a l'avantage de librer le mention rendant
ainsi l'appareil plus confortable

Variantes
Le haut de col : ce pltre qui reprenait la partie haute de la minerve
pltre, tait utilis dans les suites d'interventions du rachis cervical et dans
les traumatismes ligamentaires. Il est remplac par le collier de Schanz.

Corset pltr type B hler

[1]

Cet appareil permet la contention de la charnire dorsolombaire et du rachis


lombaire, et est bas sur trois points d'appui, savoir, le manubrium, le pubis et
la charnire dorsolombaire (fig 18). Ces limites sont, en haut, le manubrium

sur deux tables, une sangle, passe en regard du niveau ls, tant relie une
poulie fixe au plafond (actuellement nous utilisons une table type Cotrel). Si
une rduction est inutile, le patient est pltr debout en lordose lombaire, se
maintenant sur deux aides ou s'aidant de deux manches balai. Dans le cadre
d'une lsion frache, cet appareil n'est excuter qu'aprs la reprise du transit
intestinal.
Habiller le patient d'un double jersey avant de le placer sur la table.
Bien protger les zones d'appui savoir les crtes (surtout les pines
iliaques). Mettre une pelote dans le creux pigastrique qui facilite la dcoupe
du garde-manger la fin du pltre.
Aprs pose des premires bandes, mettre les attelles de renfort sur toute
la hauteur du corset : antrieures sur les lignes mamelonnaires, postrieures
sur la ligne des pineuses, croises dans la rgion lombaire et axillaires.
Bien modeler les crtes, les appuis suprieurs (manubrium et colonne
dorsale haute) et infrieurs (sacr et pubien). Dgager les creux axillaires
ainsi que les plis inguinaux pour permettre la flexion de hanche 90.
Enlever la sangle et faire les finitions, en particulier dcouper la fentre
pigastrique.
Il faut conseiller au patient de fractionner ses repas et d'viter les prises
alimentaires trop importantes. En cas de gne gastrique, a fortiori de
vomissements, il ne faut pas hsiter ter l'appareil. Ces corsets sont indiqus
dans les rductions de certaines fractures du rachis dorsal infrieur ou du rachis
lombaire. Au bout de 6 semaines de corset en pltre, celui-ci peut tre chang
par un corset en rsine, amovible.

Variantes
Le lombostat pltr : utilis dans la chirurgie du rachis lombaire, ou dans
le traitement des lombalgies, il est remplac par le lombostat en coutil balein
manufactur.

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NOUVEAUX MAT RIAUX SYNTH TIQUES

Gnralits
Depuis les annes 1970, les immobilisations orthopdiques peuvent tre
ralises avec des matriaux synthtiques, alternative l'utilisation du pltre.
Ceux-ci ncessitent une gestuelle de pose particulire et des indications prcises
et slectionnes.

Types de bandes (liste non exhaustive)


Dynacast extra ou Pro (Smith and Nephew).
Scotchcast (3 M Sant) : le produit obtenu est rigide.
Softcast (3 M Sant) : plus souple que le Scotchcast, le produit obtenu
est semi-rigide. Il est utilis avec le Scotchcast, en association dans les
contentions, et non dans les immobilisations.
Cellacast (Lohmann Richard Mdical).

Autre bandes de contention

Combinaison de pltre et de rsine : Cellamin (Lohmann) en prenant


garde aux personnes sensibles aux formaldhydes.
Bandes de rsine se travaillant froid, l'actone : Verplex (VT Plastic)
produit interdit dans certaines rgions, du fait du risque d'explosion de
l'actone lors de son utilisation, qui ncessite pour tre utilis le respect de
normes antidflagrant .

Bandes de rsine pour immobilisation

[3]

Utilises dans les immobilisations et les contentions, elles sont constitues d'un
support synthtique de fibres tisses (surtout de fibres de verre, ou de polyester
et/ou de Nylon), imprgnes d'une rsine de polyurthanne qui polymrise dans
l'eau. Les bandes pltres gardent, dans la majorit des indications, notre
prfrence pour les immobilisations de premire intention en urgence. Les
bandes de rsine sont alors souvent utilises en relais d'une immobilisation
pltre.

Prparation
Elle est identique celle employe lors de la mise en place d'un appareil pltr.
Le jersey tubulaire est soit en coton, soit en polypropylne hydrofuge (matriel
qui peut entraner une importante transpiration). Il est appliqu en respectant
les mmes consignes que pour un pltre. Il est recouvert par une ouate
orthopdique synthtique de capitonnage. Les bandes de rsine sont prpares
et sorties de leur sachet de protection, juste avant leur utilisation, sinon elles
polymrisent au contact de l'humidit de l'air. Les mains de l'applicateur sont
protges par des gants en latex.
Avant l'application de ces bandes, la position du membre est dfinie selon les
mmes critres qu'un pltre standard. Elle ne doit en aucun cas tre modifie, au
risque d'induire un pli de flexion, source d'escarre.

Immersion et application
Les bandes de rsine sorties de leur sachet sont immerges dans l'eau
temprature ambiante ou lgrement tide, jusqu' disparition des bulles, en
ayant pris soin de reprer le dbut de la bande. L'eau chaude est dconseille
acclrant la polymrisation de ces bandes et rendant difficile la confection de
l'appareil. Il en est de mme de l'essorage des bandes. Non ou peu essores,
elles sont appliques plat en pousant l'anatomie, sans serrer et en prenant
soin de ne former aucun pli. Chaque bande est droule en recouvrant le tour de
bande prcdant de la moiti de la largeur de celle-ci (voire des deux-tiers si on
dsire une rigidit suprieure). Le jersey est retourn aux extrmits aprs la
premire bande afin d'viter que l'arte de rsine ne soit contondante pour la
peau. Ces bandes polymrisent rapidement aprs leur trempage et doivent tre
appliques dans les 5 minutes. La rsine acquiert sa duret maximale en 30 60
minutes. Il faut viter toute superposition importante de ces bandes, car des
zones impermables seraient cres, sources de complications cutanes. Les
fabricants recommandent quatre cinq couches de rsine, soit un aller-retour, si
la technique de pose est correcte.
Les bandes peuvent tre appliques diffremment, sans trempage pralable, plus
ou moins associes un arrosage au vaporisateur ou un emballage de l'appareil
par un linge mouill (ce qui permet un bon moulage sur de grands appareils tels
corset, minerve, etc.).
Le modelage de ces bandes synthtiques se fait dans les mmes conditions que
celui des bandes pltres.. Elles ne requirent ni lissage, ni ouverture secondaire
de l'appareil.

Ablation
Elle se fait l'aide d'une scie oscillante pltre avec une lame spciale en acier
tremp ou en carbure de tungstne, avec une cisaille cliquet ou l'azote.
L'appareil est dcoup en bivalves puis retir. Il faut tre attentif :
aux brlures possibles par chauffement de la lame : procder par petites
touches ;
aux projections de particules de fibres de verre, surtout au niveau
oculaire.

Avantages de ces matriaux


Lgret des appareils en rsine.
Plus grande solidit.
Radiotransparence qui permet une surveillance radiologique plus aise
des segments osseux sans ablation de l'appareil.
Aspect
psychologique
sur
une
clientle
exigeante
demandant
frquemment l'emploi de ce matriau moderne, hydrophobe et color (17
coloris sont proposs par certains laboratoires).
Possibilit de schage au sche-cheveux (en position minimale), en cas de
contact accidentel avec de l'eau. En cas d'immersion complte, le schage
parfait de la rsine est effectif aprs 30 minutes de sche-cheveux. Il vaut
mieux viter de mouiller l'appareil de faon rgulire ou prolonge.

Inconvnients et complications spcifiques


Ralisation plus soigneuse de la contention que lors d'une immobilisation
pltre.
Cot d'un appareil en rsine plus lev (5 10 fois) que celui d'une
appareil pltr. Par exemple, une botte pltre revient environ 30 F et une
botte en rsine cote de 100 500 F, selon la provenance de la rsine qui est
en prix libre en pharmacie.
Complications spcifiques surtout d'ordre cutan, les autres complications
orthopdiques ou vasculonerveuses tant communes avec les appareils
pltrs. Le caractre hydrophobe de ces rsines ne permet pas une aration
normale de la peau, favorisant les lsions cutanes type de macration,
dmangeaison ou odeur. De plus, la raction exothermique contemporaine du
schage de la rsine peut induire des brlures, surtout chez l'enfant, lors
d'une superposition trop importante de bandes.
Retouches impossibles sur ces rsines, qui impliquent un changement
complet de l'appareil en cas de point de compression ou de pli, d'o
l'importance du capitonnage et de l'application correcte des bandes.
Moindre mallabilit de ces bandes synthtiques qui rend leur application
plus difficile et plus prcautionneuse.
Dgagement de vapeur d'isocyanate la polymrisation pouvant induire
des allergies (ractions asthmatiques ou dermatologiques) plus ou moins
long terme (jusqu' 15 ans aprs).

Indications
L'utilisation de ces bandes en rsine se fait dans les cas suivant :
en relais d'un pltre postopratoire ;
en postopratoire immdiat dans la chirurgie des infirmes moteurs
crbraux ;
dans la confection de corset type St-L ou en remplacement d'un corset de
rduction d'une fracture de rachis (peut tre alors ralis amovible) ;
chez des sujets fragiliss savoir des paraplgiques, des artritiques ou

sur des neuropathies ;


dans le cas d'une personne dsirant aller dans l'eau. Nous dconseillons
cependant l'immersion dans une piscine, vise ludique, ou a fortiori dans
une eau sale, afin d'viter tout phnomne de macration ou de salaison
cutane. Cet argument de vente de ces bandes nous semble inopportun, la
vue de certaines complications cutanes observes, sauf en cas d'appareils
amovibles.

Matriaux thermomallables
D'autres matriaux sont disponibles sur le march, quand on dsire conserver
l'avantage de la lgret de ces produits tout en gagnant la possibilit de
retouche ultrieure d'une immobilisation.

Matriaux thermomallables basse temprature


Les produits sont accessibles sous deux formes :
plaques de 1,6 4,5 mm d'paisseur, munies ou non de perforations de
taille et densit diffrentes, utilises dans la confection d'orthses et
permettant la fixation des systmes mcaniques de celles-ci, par exemple :
Adhesplint (Adhsia), Orfit (Adhsia), San-Plint (simple, XR, Poly-form,
Synergy) (Smith and Nephew-), Aquaplast (Smith and Nephew), etc ; part,
les plaques de Fractomed (Adhsia) de 7 12 mm d'paisseur utilises dans
la fabrication des corsets pour dformations du rachis ou d'attelles
prmoules de membres suprieurs ou infrieurs ;
bandes aux mailles plus lches que les bandes de rsine, par exemple : XLite (Adhsia), San-Lite (Smith and Nephew), Plast-O-Fit (Gibaud).
Ces matriaux ont l'avantage de pouvoir tre directement mouls sur le patient
sans moulage pralable. Ils sont utiliss galement pour les immobilisations mais
surtout dans la confection du petit appareillage. Lgers, radiotransparents, trs
bien tolrs au niveau cutan, ils sont rigides au-dessous de 40 C et peuvent
tre travaills au-del de cette temprature. Ils se ramollissent dans l'eau
chaude entre 55 et 80 C selon les matriaux, ou la vapeur d'eau. Des
retouches locales sont effectues avec un sche-cheveux, un gnrateur de
vapeur d'eau ou grce un trempage local dans l'eau chaude.
Il existe plusieurs groupes de tels matriaux : les transpolyisoprnes, les
copolymres de polyesters, le polycaprolactone et le polyvinyle l'alcool.
Chaque produit possde des caractristiques spcifiques tels la mmoire
lastique, l'auto-adhrence, le changement de couleur et de texture lors de
l'chauffement, la mallabilit lors de la confection de l'appareil, la rapidit de
son ramollissement et de son refroidissement, la solidit et l'entretien plus ou
moins ais de l'appareil termin. Les diffrentes marques commerciales font tat
des avantages et des inconvnients propres leur produit : l'utilisateur de
choisir le matriau le mieux adapt sa pratique et ses besoins.

Matriaux thermomallables moyenne ou haute temprature


Utiliss dans le grand appareillage, ils ncessitent un moulage pralable.
Souples, semi-rigides ou rigides, ces matriaux se travaillent entre
respectivement 130 et 140 C, et 140 et 240 C. Nous citons pour mmoire de
manire non exhaustive les principales classes : polythylne, polypropylne,
copolymre (mthacrylates, actabulate de cellulose), copolymre acrylonitrile
de mthacrylate de mthyle (PMMA), verre acrylique, etc.

Mousses expanses

Le Nofrakt (mousse de polyurthanne expans) est employ pour les


immobilisations de nombreuses parties du corps par certaines quipes. Elle se
prsente sous forme de deux liquides, mlanger et couler dans un jersey. Celuici se met autour de la partie immobiliser et se ferme grce une tirette. De
ralisation aise et rapide, cette immobilisation est nanmoins assez onreuse,
ne permet pas de retouches et est mal are.

Rfrences
[1]

Bhler L. Techniques du traitement des fractures. Wien : W Mandrich, 1953

[2]

Borgi R, Butel J. Manuel du traitement orthopdique des fractures des membres et des
ceintures. Paris : Masson, 1981

[3]

Fiches techniques d'immobilisations pltres : Laboratoires Fish - Smith and Nephew,


Vibraye, 1972

[4]

Kempf I, Graf H, Lafforgue D, Francois JM, Anceau H Traitement orthopdique des fractures
de jambe selon la mthode de Sarmiento. Rev Chir Orthop 1980 ; 66 : 373-381

[5]

Sarmiento A A
functional
Orthop 1972 ; 82 : 2-13

[6]

Sarmiento A, Latta LL. Closed functional treatment of fractures. Berlin : Springer-Verlag,


1981

[7]

Watson-Jones R. Fractures and joint injuries. Edinburg : Churchill Livingstone, 1955

bracing

of

tibial

and

femoral

shaft

1997 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Gypsotomie : reprage radiographique du niveau par marqueurs mtalliques tags.

Fig 2 :

fractures. Clin

Fig 2 :
Gypsotomie : section pratiquement circonfrentielle du pltre la scie oscillante.

Fig 3 :

Fig 3 :
Gypsotomie d'ouverture maintenue par un fragment de lige taill la bonne paisseur.

Fig 4 :

Fig 4 :
Gypsotomie.
A. Correction en varus.
B. correction en valgus.

Fig 5 :

Fig 5 :
Pltre thoracobrachial.

Fig 6 :

Fig 6 :
Pltre brachioantbrachial : le pltre recouvre les ttes mtacarpiennes, en dorsal, et s'arrte
au pli de flexion proximal de la main, en palmaire.

Fig 7 :

Fig 7 :
Manchette pltre : les limites infrieures sont les mmes que celles du pltre
brachioantbrachial.

Fig 8 :

Fig 8 :
Manchette scaphode : la colonne du pouce est immobilise en abduction et opposition,
articulation interphalangienne non comprise.

Fig 9 :

Fig 9 :
Pltre pelvipdieux allant des dernires ctes au pied.

Fig 10 :

Fig 10 :
Bermuda pltr.

Fig 11 :

Fig 11 :
Pltre cruropdieux.

Fig 12 :

Fig 12 :
L'appareil de Sarmiento (functional below the knee brace).
1. Joue condylienne ; 2. bouclier antrieur moul sur le tendon rotulien ; 3. manchon pltr ; 4.
semelle avec coque talonnire articule.

Fig 13 :

Fig 13 :
Hydraulique de la mthode de Sarmiento : systme indformable et incompressible
encapsulant la fracture et s'opposant aux divers dplacements.

Fig 14 :

Fig 14 :
Pltre de Delbet.

Fig 15 :

Fig 15 :
Pltre cruromallolaire ou gaine pltre.

Fig 16 :

Fig 16 :
Botte pltre : la talonnette est dans l'axe du tibia.

Fig 17 :

Fig 17 :
Minerve pltre.

Fig 18 :

Fig 18 :
Corset pltr type Bhler avec ses trois points d'appui.

Fig 19 :

Fig 19 :

Ralisation du corset selon Bhler sur table de rduction, avec traction verticale par bande
place au niveau de la fracture rduire et contre-traction axiale par mentonnire et bandes
places sur les crtes iliaques.

Tableaux
Tableau I. - Points ne pas comprimer et protger lors de la
confection d'un pltre.
Partie antrieure du
corps
Tte

Partie postrieure du corps

- Pointe du menton

- Occiput

- Angles de la

- Lobe des oreilles


- Mastodes

mandibule
- Bord infrieur des
mandibules
Rgion

- Glotte

Apophyses pineuses (C7

cervicale

- Axe carotidien

surtout)

Thorax et

- Clavicules
- Dernires ctes

- pine de l'omoplate

abdomen

- Seins

- Pointe de l'omoplate
- Apophyses pineuses

- Creux axillaires
dorsales
- Rgion pigastrique - Apophyses pineuses
- Appendice xiphode lombaires
- Dernires ctes
Bassin

- pine iliaque

- pine iliaque

antrosuprieure

postrosuprieure

- Crte iliaque

- Sacrum et coccyx

- Pli inguinal
Membre
suprieur

- Trochiter

- Gouttire humrale (nerf

- Acromion

radial)
- Gouttire

- Pli du coude
- pitrochle et
picondyle

rtropitrochlenne (nerf

- Stylode cubitale et

ulnaire)
- Olcrne

radiale

- Dos de la main

- Face antrieure du
poignet
- Ttes des
mtacarpiens
- minence thnar et
hypothnar
Membre
infrieur

- Grand trochanter

- Creux poplit

- Triangle de Scarpa
- Condyles fmoraux

- Talon

- Tte et col du
pron (nerf SPE)
- Rotule
- Tubrosit tibiale
antrieure
- Crte tibiale
- Mallole externe et
interne
- Face antrieure de
cheville
- Ttes 1er et 5e
mtatarsiens

44-006

Arthroscopie chez lenfant


P. Gicquel
Le matriel darthroscopie actuel, notamment motoris, offre une large gamme de diamtres, qui rend
possible lexploration et surtout la prise en charge de pathologies articulaires, mme chez le petit enfant.
La plage des indications sest alors naturellement largie, au niveau des localisations articulaires
concernes mme si le genou domine encore, ou pour les pathologies rencontres. Parmi ces pathologies,
les fractures ou les atteintes ostochondrales microtraumatiques sont les plus frquentes, au genou, mais
galement la cheville ou au coude. Sous rserve de prendre certaines prcautions lies lge et la
prsence de zones de croissance, la pratique de larthroscopie chez lenfant ne prsente pas de risque
spcifique par rapport une pratique adulte.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Arthroscopie ; Physe ; Atteinte ostochondrale microtraumatique

Plan
Introduction

Spcificits lies lge. Consquences sur linstallation


et le matriel

Installation, voies dabord, matriel


Arthroscopie du genou
Arthroscopie de la hanche
Arthroscopie de la cheville
Arthroscopie du coude
Arthroscopie de lpaule
Autres arthroscopies

2
2
2
2
2
3
3

Indications
Pathologie synoviale
Pathologie ostochondrale
Pathologie des fibrocartilages
Pathologie tendinoligamentaire et quivalents
Autres indications

3
4
6
7
10
11

Conclusion

11

Introduction
Larthroscopie chez lenfant a bnfici des progrs techniques de ces dernires annes. En effet, une large gamme de
systmes optiques ou de matriels manuels, mais surtout
motoriss, est disponible. Cela rend possible lexploration et la
prise en charge de pathologies articulaires, mme chez le petit
enfant. La plage des indications sest alors naturellement largie
et doit encore augmenter dans le futur. Nous prsentons les
spcificits lies lge pour linstallation et le matriel
ncessaire, ainsi que les indications actuelles darthroscopie chez
lenfant.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Spcificits lies lge.


Consquences sur linstallation
et le matriel
La caractristique majeure de lenfant est la prsence des
cartilages de croissance dont la situation proximit des
articulations explores ne doit pas tre nglige. Ainsi, la mise
en traction des membres ou les manuvres de stress visant
dcoapter larticulation doivent tre rflchies et modres,
sachant qu part la hanche, lutilisation dune traction nest
jamais ncessaire dans notre pratique.
La dcoaptation articulaire est au mieux obtenue par un
relchement optimal du patient et par laugmentation de la
pression intra-articulaire contrle par irrigation rgule par
arthropompe. Une pression de 50 mmHg est le plus souvent
suffisante, quelle que soit larticulation. La pression peut tre
augmente 70 mmHg en cas de saignement lors dindications
traumatiques par exemple.
Les voies dabord transphysaires sont dangereuses et inutiles
chez lenfant. Comme en traumatologie infantile, le passage
dimplants doit au maximum pargner les physes ou tre adapt
leur tolrance en limitant notamment le diamtre et le
nombre de passages transphysaires.
Le gabarit du patient varie en fonction de lge et linstallation doit naturellement sadapter. Celle-ci doit tre la plus
simple possible de manire limiter les difficults dadaptation
pour lquipe du bloc opratoire. Les diffrentes installations
sont dcrites pour chaque type darthroscopie. Par prcaution,
un garrot pneumatique est systmatiquement plac, hors
arthroscopie de lpaule ou de la hanche bien sr, mais exceptionnellement gonfl.
Le matriel optique na rien de spcifique si ce nest quil faut
disposer de diffrents diamtres. Dans notre pratique, des
diamtres de 2,4 et 4 mm orients 30 suffisent la prise en
charge infantile. Lusage dune optique de 4 mm est possible
partir de 4 ou 5 ans au genou ou la hanche, 6 8 ans
lpaule, et 8 10 ans la cheville ou au coude. Loptique de
2,4 mm doit tre disposition avant cet ge.

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Installation, voies dabord,


matriel

risque de ncrose sil est ls. Une aiguille est place sous
contrle radioscopique. Elle permet de reprer le trajet des
instruments et de rompre la pression ngative intra-articulaire
par lintroduction dair ou de srum physiologique, ce qui
facilite la dcoaptation articulaire. Deux voies, optique et
instrumentale sont ralises, larrive deau se faisant par la
chemise optique et la sortie deau soit sur une aiguille type
ponction lombaire, soit sur une canule par la voie instrumentale. La mise en place de cette dernire nest cependant pas
toujours possible chez le plus jeune par manque de place.
La voie obturatrice dcrite par Gross en 1977 [1] sur des
squelles de luxation de hanche ou de maladie de Legg-PerthsCalv nest pas utilise dans notre exprience car la zone
explorable est limite.

Arthroscopie du genou

Arthroscopie de la cheville

Une pice intermdiaire entre la camra place dans une


housse strile et loptique est alors trs utile de manire
changer aisment doptique en cours dintervention si ncessaire. Le matriel manuel (palpateur, ciseaux, rongeurs, pinces)
ou motoris (rsecteurs, fraises) doit, selon la taille du patient
et de larticulation, laisser le choix entre diffrents diamtres,
habituellement de 2 5 mm. Certaines indications bnficient
de lusage de systmes de coagulation ou de vaporisations
arthroscopiques bipolaires, de type Arthrocare ou VAPR, l
encore, de taille adapte aux diffrentes articulations.

Deux types dinstallation sont utiliss selon lindication. Le


premier (Fig. 1) est le plus simple, lenfant tant plac en
dcubitus dorsal avec un contre-appui en regard de la cuisse
sauf pour les plus petits avant 4 ou 5 ans o celui-ci est inutile.
Cependant, en cas de voies postrieures ou dostosynthse,
nous utilisons un support plac sous la cuisse (Fig. 1) de
manire faciliter laccs et les ventuels contrles sous
amplificateur de brillance. La cuisse nest jamais bloque pour
limiter les contraintes lors des manuvres de dcoaptation du
genou en valgus ou en varus (manuvre de Cabot). Les voies
dabord sont les mmes que chez ladulte (Fig. 1) y compris les
voies postrieures. Ainsi, nous commenons par placer un
trocart darrive deau en suprapatellaire mdial, puis nous
plaons loptique dans linterligne latral, dans le triangle form
par les reliefs du condyle latral, du plateau tibial et de la
patella. La voie instrumentale est place dans linterligne mdial
aprs reprage intra-articulaire du trajet. Des changes sont
raliss en peropratoire entre les voies en fonction des besoins
et une voie postrieure plutt postromdiale peut tre ralise
sous contrle endoarticulaire aprs passage de loptique vers la
chambre postrieure.

Arthroscopie de la hanche
Lexploration pricervicale vise biopsique par exemple peut
se faire sur table normale sans traction, mais la plupart des
indications ncessitent lexploration profonde actabulaire.
Linstallation doit alors se faire avec traction sur table orthopdique, la traction manuelle tant cependant encore suffisante
jusqu lge de 5 ans. La hanche est place en lgre flexion,
abduction et rotation interne (Fig. 2). Les repres (grand
trochanter, pine iliaque antrosuprieure et pubis) dlimitant
les diffrentes zones (antrieure, antrolatrale et latrale) sont
tracs (Fig. 2). Les voies dabord se situent comme chez ladulte
en amont de la ligne reliant pubis et grand trochanter, dans les
zones antrolatrale ou latrale, en vitant toutefois la partie
toute postrieure de cette dernire (Fig. 2). En effet, la proximit
avec le pdicule circonflexe postrieur (Fig. 2), le seul alimentant la tte fmorale avant fermeture de la physe, fait courir un

Linstallation est simple (Fig. 3), sans traction, sur table


normale, genou flchi et hanche flchie. Les repres osseux,
tendineux et vasculonerveux sont tracs (Fig. 3), dlimitant les
diffrentes voies. Les voies dabord antrolatrale et antromdiale sont utilises, associes parfois une voie postrolatrale
facilitant laccs postrieur. La voie antrieure mdiane est
dangereuse et donc proscrite. La voie transmallolaire est
galement proscrite en raison du risque de lsion de la physe.
Linjection de liquide physiologique permet de gonfler larticulation, ce qui facilite lentre du trocart optique. Nous commenons en antrolatral puis ralisons ensuite la voie
antromdiale aprs reprage intra-articulaire du trajet
laiguille. Une aiguille dvacuation deau est laisse, larrive
deau se faisant sur la chemise optique. Larticulation relche
va progressivement souvrir et le passage optique vers larrire
peut alors seffectuer, la mise en place dune voie postrolatrale
sous contrle endoarticulaire tant alors, si besoin, ralise.

Arthroscopie du coude
Linstallation est pour nous toujours en dcubitus latral sans
traction, le bras reposant sur un appui (Fig. 4). Aprs avoir trac
les repres osseux (Fig. 4), la voie dabord premire est pour
nous toujours postrieure (Fig. 4), dans le soft point entre
capitellum, tte radiale et olcrane (voie postrolatrale basse).
Linjection de liquide physiologique pralable par cette voie
permet de gonfler larticulation, facilitant lentre du trocart
optique. Une aiguille dvacuation deau est laisse en postrieur, larrive deau se faisant sur la chemise optique. Larticulation relche va progressivement souvrir et le passage optique
vers lavant pourra seffectuer. La voie dabord antrolatrale est
ralise aprs avoir gliss loptique dans la chambre antrieure
du coude, ce qui permet un contrle endoarticulaire. La voie
antromdiale est ensuite ralise de dedans en dehors. Il ny a
gnralement pas la place dintroduire des canules. Si besoin,
dautres voies postrieures sont ralises galement sous contrle
endoarticulaire.

Figure 1. Installation et voies dabord du genou.


A. Contre-appui latral.
B. Support sous la cuisse.
C. Voies dabord de dpart, irrigation sus-patellaire mdiale, optique latrale, instrumentale mdiale.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 2. Installation et voies dabord de la hanche.


A. Sur table orthopdique.
B. Repres. 1. Grand trochanter ; 2. pubis ; 3. pine iliaque antrosuprieure (EIAS) ; 4. zone antrolatrale ; 5. zone latrale.
C. Structures risque et zone de scurit. a. Zone de scurit : zone antrolatrale + moiti antrieure
de la zone latrale. 1. Pdicule fmoral ; 2. nerf crural ; 3. pine iliaque antrosuprieure (EIAS) ; 4. nerf
fmorocutan ; 5. artre circonflexe postrieure ; 6. nerf sciatique.

Arthroscopie de lpaule
Linstallation est faite en beach chair ou en position
intermdiaire semi-assis-latral (Fig. 5), notamment pour les
arthrolyses couples aux transferts tendineux dans la chirurgie
du plexus brachial obsttrical. Les voies dabord (Fig. 5) habituelles dpaule sont ralises en commenant par la voie
postrieure par le soft point entre muscles infraspinatus et teres
minor environ 1 cm sous langle postrolatral de lacromion de
manire viter les structures risque, nerf axillaire et artre
circonflexe postrieure vers le bas et nerf suprascapulaire et
artre scapulaire suprieure en haut. La situation de ce soft
point est cependant variable, notamment dans les squelles de
plexus brachial obsttrical. Une dysplasie de la glne, voire une
luxation postrieure de la tte modifient en effet ces repres.
Larrive deau est branche sur la chemise optique. Une voie
antrieure est ralise de dedans en dehors entre tendons du
long biceps et du sous-scapulaire et une canule de petit diamtre avec vacuation deau est place si la taille de lpaule le
permet. Sinon, une aiguille dvacuation est utilise. Linversion
des voies en peropratoire est possible. Les voies sous-acromiales
sont rarement utiles, la pathologie pdiatrique restant le plus
souvent limite larticulation glnohumrale.

Autres arthroscopies
Citons larthroscopie du poignet ou larthroscopie sousastragalienne dont les indications sont encore exceptionnelles
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

chez lenfant et qui est essentiellement vise diagnostique.


Elles requirent une instrumentation et une optique de petits
diamtres de lordre de 1,8 mm.
Lendoscopie du rachis nest pas dveloppe ici. Une thoracoscopie ou une rtropritonoscopie sont ralises essentiellement vise libratrice discale, en pralable une arthrodse
postrieure pour scoliose ou pour piphysiodse antrieure.
Lintervention est pratique en milieu gazeux. Le matriel
comprend gnralement une optique droite de 10 mm et des
instruments manuels de type gouge ou curette adapts
lendoscopie.

Indications
En reprenant les 185 cas darthroscopies ralises chez
lenfant et ladolescent dans notre service sur les 5 dernires
annes (2002 2006), larthroscopie du genou domine avec
76 % des indications, suivie du coude et de la cheville avec 8 %
des indications chacune, puis de la hanche et de lpaule avec
respectivement 5 et 3 % des indications. Les pathologies
retrouves dans les sries principales de la littrature sont
indiques dans le Tableau 1 [2-4].
Les pathologies principales peuvent tre schmatiquement
classes en quatre types.

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 3. Installation et voies dabord de la cheville.


A. Sur table normale, hanche et genou flchis, sans traction.
B. Repres latraux. 1. Tendons extenseur commun et pronier antrieur ; 2. nerf fibulaire superficiel ; 3. mallole latrale.
C. Repres mdiaux. 1. Tendon tibial antrieur ; 2. mallole mdiale.
D. Voies dabord de dpart, optique latrale, instrumentale mdiale.

Pathologie synoviale

Mcanique

Elle reprsente 11 % de nos indications darthroscopie,


principalement au genou (10 %).

Les chondromatoses sont rares et concernent ladolescent


sportif [9]. La prise en charge consiste en lablation des corps
trangers.

Inflammatoire

.1

Parmi les indications, nous insistons sur lintrt de larthroscopie dans les arthrites septiques. Un lavage abondant est ainsi
bien sr possible, mais surtout une visualisation parfaite de
larticulation. Des biopsies synoviales orientes sont ainsi
ralises, ce qui augmente les chances de mise en vidence dun
germe par le bactriologiste. Cela permet parfois galement de
redresser le diagnostic lors de lexamen anatomopathologique
vers une arthrite inflammatoire vraie [2, 5]. Si latteinte du genou
est la plus frquente, les autres articulations ne sont pas
pargnes et sont accessibles.
En cas de rhumatisme inflammatoire, larthroscopie est
rserve soit au diagnostic des formes atypiques, soit aux checs
du traitement mdical ou des infiltrations intra-articulaires. Il
sagit alors de raliser une synovectomie partielle ou totale selon
limportance de latteinte. Celle-ci se fait au mieux en combinant rsecteur motoris et sonde de vaporisation (Fig. 6). La
synovectomie est galement indique dans dautres situations
comme dans la synovite villonodulaire, les exceptionnels
hmangiomes intra-articulaires [6] ou dans larthropathie
hmophilique [7, 8], diminuant dans ce dernier cas significativement le risque dhmarthrose et donc le risque dvolution
arthrosique.

.2

.3

Des conflits intra-articulaires peuvent se rencontrer, par


exemple au bec olcranien [4] ou la cheville dans les suites
dune entorse. Lhypertrophie cicatricielle du plan capsulosynovial provoque alors un conflit douloureux lors de certains
mouvements. La mise en vidence par arthroscopie de ce conflit
par pincement de ce tissu hypertrophi dans linterligne
articulaire lors de manuvres dynamiques plaide en faveur de
sa responsabilit dans les douleurs. Une rgularisation de cette
zone est alors effectue (Fig. 7).
Le syndrome de la plica synoviale est parfois rendu
responsable dans la littrature [10] de gonalgie chez lenfant.
Il faut cependant insister sur la ncessit, pour retenir ce
diagnostic, de la mise en vidence pendant larthroscopie
dun pincement de cette plica qui est alors paissie entre
patella et trochle lors de manuvres dynamiques, ce qui
est, en fait, exceptionnel.

.4

Dautres tiologies comme un kyste du ligament crois


antrieur ou un nodule de lchancrure du genou, sexprimant
gnralement par une limitation de lextension du genou,
chappent parfois au bilan dimagerie. Larthroscopie a alors un
intrt diagnostique et thrapeutique majeur.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 4. Installation et voies dabord du coude.


A. En dcubitus latral, sans traction.
B. Repres. 1. Nerf ulnaire ; 2. pitrochle ; 3. capitellum ; 4. tte radiale ; 5. voie postrolatrale basse ; 6.
olcrane.
C. Voie dabord de dpart, optique postrieure.
D. Voies dabord antrieures de dpart, optique latrale, instrumentale mdiale.

Figure 5. Installation et voies dabord de lpaule.


A. Sur table normale, en position intermdiaire sans traction.
B. Aprs clampage.
C. Repres postrieurs. 1. Angle postrolatral de lacromion ; 2. soft point.

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44-006 Arthroscopie chez lenfant

Tableau 1.
Sries principales infantiles et pathologies rencontres.
Articulation et
srie
Genou
Srie de Deblock

[2]

110 cas

Hanche
Srie de Kocher

[3]

54 cas

Coude
Srie de Micheli

[4]

49 cas

Pathologies

Nombre
de cas

Arthrite septique ou inflammatoire

24

Lsion mniscale

18

Fracture ostochondrale

12

Ostochondrite (OCD)

Plica

Mnisque discode

Rupture du ligament crois antrieur


(LCA)

Fracture des pines

Pathologie labrale isole

30

Squelle de Legg-Perths-Calv ou de
luxation congnitale (dbridement
labral, chondroplastie ou ablation de
fragments)

16

Arthrite

OCD

27

Arthrolyse

Arthrite

Figure 6. Arthrite chronique juvnile. Synovectomie par rsecteur motoris (A, B) et par coagulation bipolaire (C, D).

Figure 7. Squelles dentorse de cheville avec conflit antrolatral et


fracture ostochondrale.
A, B.. Arthroscanner.
C. Conflit synovial latral (optique par voie antromdiale).
D. Fragment visualisable aprs avoir rclin la synoviale hypertrophie.
E. Ablation du fragment par voie antrolatrale.
F. Aspect final aprs rgularisation synoviale.

Pathologie ostochondrale
Traumatique
Les fractures ostochondrales et piphysaires articulaires (hors
fractures du massif des pines tibiales) reprsentent 12 % des
indications darthroscopie dans notre srie, essentiellement au
genou (5 %). Lassociation avec une luxation de rotule est
frquente [11]. Une fracture doit tre voque de principe devant
toute hmarthrose post-traumatique de lenfant, ou pour une
articulation profonde comme la hanche en cas dexcentration
sur le contrle radiographique aprs, par exemple, rduction
dune luxation traumatique. Bien sr, une atteinte ligamentaire
ou mniscale associe est possible et doit tre voque (Fig. 8).
Lanalyse radiographique doit tre soigneuse et complte au
besoin par un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM).
Larthroscopie permet alors de confirmer la lsion et, bien
souvent, den prciser le sige. La rparation est prfre, surtout
en cas de gros fragment ou de zone dimportance fonctionnelle.
Celle-ci fait appel des vis canules ou des broches, filetes
ou non selon la localisation et la taille du fragment (Fig. 9).
Dans le cas contraire, le fragment est t. Les lsions associes,
par exemple mniscales, sont bien sr traites.

.5

Les squelles de fractures peuvent galement justifier une


arthroscopie comme par exemple les cas de consolidation
vicieuse dune fracture actabulaire, o une abrasion peut tre
ralise, ou pour un dbridement dans lexceptionnelle chondrolyse post-traumatique.

Microtraumatique

.6

Lostochondrite dissquante est frquente, reprsentant 30 %


de nos indications darthroscopie. Elle est localise principalement au genou (19 %) puis la cheville (5 %) au coude (5 %)
et lpaule (1 %). Elle est favorise par lactivit sportive et la
croissance.
La prise en charge des ostochondrites du genou a t bien
codifie lors du symposium 2005 de la Socit franaise de
chirurgie orthopdique et traumatologique (Sofcot) [12] et nous
lextrapolons aux autres articulations. Elle consiste tout dabord
en un arrt sportif. En cas dabsence de cicatrisation radiographique et dabsence de signe de revascularisation lIRM, une
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 8. Fracture piphysaire tibiale.


A, B. Radiographies initiales.
C, D. Scanner propratoire.
E, F. Radiographies postopratoires.
G, H. Vues arthroscopiques (optique par voie latrale) de la fracture et de la
rupture mniscale latrale associes avant suture et ostosynthse.

.7

.8

arthroscopie forage est propose si le fragment est stable [12, 13].


Une fixation associe est justifie sil est instable. Le principe est
de favoriser la revascularisation de los sous-chondral, sige de
la lsion conduisant la consolidation du fragment. Des
perforations multiples sont ralises laide dune broche de
diamtre 1,2 1,5 mm travers le cartilage articulaire, en
regard de la lsion, vers los sous-chondral, en dpassant la zone
de sclrose qui circonscrit la lsion (Fig. 10). En fin dintervention, on doit observer un saignement de los sain sous-jacent
travers les orifices de perforation.

Pathologie des fibrocartilages


Congnitale

.10

Constitutionnelle

.9

Lexemple type est la maladie exostosante dont les localisations intra-articulaires actabulaires (3 % des cas de notre srie)
posent problme par lexcentration de la hanche et lvolution
vers larthrose quelles induisent. Labrasion arthroscopique [14]
vite ainsi de recourir une chirurgie ouverte avec luxation
coxofmorale non dnue de risque de ncrose.
Larthroscopie permet galement le dbridement de lsions
chondrales ou lablation de corps trangers dans certaines
indications particulires, notamment la hanche comme dans
les squelles de ncroses drpanocytaires, les ostochondrites
primitives ou entrant dans le cadre de dysplasies spondylopiphysaires (Fig. 11) [3].
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

.11

Il sagit essentiellement des mnisques discodes qui reprsentent 8 % des indications darthroscopie dans notre service.
Le mode de rvlation est le plus souvent un ressaut souvent
nettement visualisable lexamen clinique et parfois mme
audible. Devant un mnisque discode symptomatique, nous
sommes en faveur de la prise en charge chirurgicale prcoce [15].
En effet, le dlai dvolution est corrl au risque de lsions
mniscales [15], ces lsions conduisant alors le plus souvent
une mniscectomie gnralement tendue dont le rle arthrogne est connu [16] . En revanche, un traitement prcoce
permet de traiter un mnisque le plus souvent non ls,
accessible alors une mniscoplastie sous arthroscopie.
Lexploration du mnisque latral se fait comme chez ladulte.
Une mniscoplastie centrifuge est ralise (Fig. 12), en alternant volontiers instruments manuels de type rongeur et
rsecteur motoris.
Le mnisque est en outre dspaissi au shaver. Une alternance
des voies dabord peut tre utile. Lintervention sarrte lorsque
les manuvres dynamiques ne mettent plus en vidence de
ressaut ou de conflit.

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 9. Fracture ostochondrale du condyle


latrale aprs luxation patellaire.
A, B. Radiographies propratoires, le fragment
est visualis de profil (B) entre la patella et lchancrure fmorale.
C, D. Radiographies postopratoires.

Figure 10. Ostochondrite du capitellum ou maladie de Panner.


A, B. Scanner propratoire.
C. Vue endoarticulaire (optique par voie antromdiale).
D. Palpation de la lsion par la voie antrolatrale.
E, F. Perforation transchondrale par broche de diamtre 1,2 mm par voie antrolatrale.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 11.
(C, D, E, F).

Dysplasie spondylopiphysaire. Radiographie du bassin (A) et du rachis (B). Aspect endoarticulaire du clapet chondral avant rsection

Figure 12. Mnisque discode latral.


A, B. Imagerie par rsonance magntique (IRM) propratoire de face (A) et profil (B).
C. Aspect endoarticulaire initial.
D, E. En cours de mniscoplastie.
F. En fin de procdure (optique par voie latrale).

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44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 13. Fracture du massif des pines tibiales.


A, B. Radiographies propratoires.
C, D. Radioscopies peropratoires lors du vissage par vis canule.
E, F. Radiographies postopratoires.

Acquise

.12

Nous retrouvons bien sr les lsions mniscales parfois


rvles par un kyste mniscal. Leur prise en charge est similaire
celle de ladulte, la rparation tant la rgle. Elles restent
cependant probablement souvent ngliges et doivent tre
voques galement devant une fracture ostochondrale,
notamment tibiale proximale (Fig. 8).
Les lsions du bourrelet actabulaire (3 % des cas), aigus lors
dun traumatisme sportif [17] ou chroniques par conflit comme
par exemple dans les squelles dpiphysiolyse ou de maladie de
Legg-Perths-Calv sont le plus souvent rgularises. Dans ces
squelles dpiphysiolyse, une abrasion arthroscopique de la
saillie cervicale est associe, pour limiter ou supprimer le
contact avec le cartilage actabulaire.
Linstabilit glnohumrale nest pas exceptionnelle chez
lenfant, mais les lsions du complexe labroligamentaire sont
finalement souvent minimes, linstabilit volontaire primant. Le
recours une technique de type Bankart arthroscopique est
ainsi rare et sans spcificit par rapport ladulte.

.13

.14

.15

Pathologie tendinoligamentaire
et quivalents
Traumatique
.16

Il sagit au genou des ruptures des ligaments croiss et


principalement du ligament crois antrieur. Elles ne sont pas
exceptionnelles et mritent dtre prises en charge avant la fin
de croissance pour ne pas entamer le capital mniscal. Si une
rupture au plancher ou au plafond lorsquelle emmne une

10

pastille osseuse est suturable, surtout chez le plus jeune [18], une
ligamentoplastie est, dans les autres cas, le plus souvent
indique. Une technique arthroscopique pargnant les deux
physes de type Anderson aux ischiojambiers [19] peut tre
propose en alternative la chirurgie ouverte qui est cependant
encore la plus rpandue en pratique pdiatrique. Les trajets
piphysaires sont raliss sous contrle arthroscopique et
fluoroscopique, permettant un placement optimal par rapport
aux zones de croissance.
Les fractures du massif des pines tibiales sont probablement plus frquentes (9 % des indications de notre srie).
Diffrentes techniques de fixations peuvent tre proposes,
par vis [20] (Fig. 13), par broches bute rglable (Fig. 14) ou par
laage [21, 22].
Le choix de la technique repose sur la taille du fragment,
lge de lenfant ou lhabitude du chirurgien. Une incarcration
mniscale retrouve dans un cas sur deux [23] est rechercher
(Fig. 15). Quelle que soit la technique utilise, le problme
encore dbattu est celui de la laxit rsiduelle postopratoire
sans cependant relle consquence clinique [24] qui fait parfois
proposer une retension ligamentaire par abaissement de son
insertion distale.
lpaule, si des lsions de la coiffe des rotateurs sont
dcrites chez ladolescent sportif (sports de lancer ou darm)
elles sont rares et les techniques de suture de type adulte
gnralement sur ancres sont accessibles.
Plus spcifique est larthrolyse antrieure arthroscopique de
lpaule, dans les squelles de paralysie obsttricale du plexus
brachial (2 % de notre srie) (Fig. 16).
Elle permet de restaurer une mobilit passive, le centrage
glnohumral, et peut tre couple au transfert du tendon du
grand dorsal sans changer linstallation. Lintroduction du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

Figure 14. Fracture du massif des pines tibiales.


A, B. Radiographies propratoires.
C. Radioscopie peropratoire lors du brochage par
broche bute rglable (Fixano). La broche de
diamtre 1,8 mm est filete son extrmit et la
bute est place et verrouille sur la broche
environ 30 mm de lextrmit avant introduction
intra-articulaire.
D, E. Radiographies postopratoires, la broche est
sectionne en sous-cutan et sera te 6 semaines.

de lespace fmoropatellaire latral aprs section. En cas


dinstabilit fmoropatellaire, lindication peut tre galement
retenue, notamment en cas de subluxations et en labsence
danomalie franche de la tubrosit tibiale antrieure-gorge
trochlenne (TAGT).
Nous en rapprochons la prise en charge des patella bipartita
symptomatiques, propose par Adachi [26] par libration des
insertions patellaire du vaste latral.

Autres indications
Figure 15.
A, B. Incarcration mniscale mdiale associe une fracture du massif
des pines tibiales (optique par voie latrale).

trocart optique par voie postrieure peut tre rendue difficile par
la dysplasie glnodienne ou la subluxation postrieure.
Larthrolyse se fait par la voie antrieure laide dun crochet
coagulateur type VAPR (Mitek) et ncessite la section des
ligaments glnohumraux moyen et infrieur, ainsi que du
tendon du muscle infrascapularis. Chez lenfant plus g, la
section peut stendre jusqu lintervalle des rotateurs [25].

Non traumatique

.17

Les syndromes fmoropatellaires douloureux sont frquents


lors de la croissance et notamment dans la phase pubertaire, par
la conjonction de la croissance, des modifications hormonales
et de la rtraction ligamentaire, notamment de laileron
patellaire latral. Certes, la prise en charge par kinsithrapie
doit tre privilgie, mais, en cas dchec, il peut tre propos
une section de laileron patellaire latral. La technique arthroscopique, qui reprsente 10 % de nos indications darthroscopie,
est trs bien tolre chez lenfant.
Elle permet une exploration plus complte de larticulation
que par arthrotomie et objective parfaitement laugmentation
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

La chirurgie conventionnelle aide par lutilisation dun


arthroscope nest pas dveloppe ici. Il sagit par exemple de la
rsection de ponts dpiphysiodse [27] ou de la visualisation de
kystes osseux. Loptique peut galement tre utilise pour
faciliter la vision en cas dabord chirurgical volontairement
limit comme par exemple lors dune rduction chirurgicale de
luxation congnitale de hanche [28] ou dun abord du coude [29].

Conclusion
Les indications darthroscopie chez lenfant augmentent,
grce notamment lamlioration du matriel. Si certaines en
sont encore au stade de dbut comme larthrolyse dpaule dans
les squelles de paralysie obsttricales du plexus brachial,
dautres sont maintenant bien codifies et de pratique courante,
comme par exemple la mniscoplastie pour mnisque discode,
la fixation de fractures dpines tibiale ou le forage transchondral dostochondrite.
La pratique de larthroscopie chez lenfant ne prsente pas de
risque spcifique particulier sous rserve de respecter certaines
conditions concernant linstallation, les voies dabord ou le
matriel.

11

44-006 Arthroscopie chez lenfant

Figure 16. Squelles de paralysie obsttricale du plexus brachial. Exploration endoarticulaire (optique par voie postrieure), avec
(A) ligament glnohumral suprieur, (B)
tendon subscapularis, (C) ligaments glnohumraux moyen (LGHM) et infrieur
(LGHI). Arthrolyse antrieure dpaule par
crochet coagulateur introduit par voie antrieure avec (D) section du LGHM, (E) section
du LGHI et (F) section du tendon subscapularis.

[6]

Points essentiels

Principes de base de larthroscopie pdiatrique


1. Linstallation doit tre simple.
Elle est alors facilement reproductible et adapte aux
diffrents gabarits de patients.
2. Les zones de croissance doivent tre respectes.
Les voies dabord transphysaires sont dangereuses et
inutiles chez lenfant.
Le passage dimplants doit pargner les physes ou tre
adapt leur tolrance (petit diamtre).
La traction des membres, part la hanche, nest jamais
ncessaire.
Les manuvres de stress afin de dcoapter larticulation
devront tre rflchies et modres.
La dcoaptation articulaire est favorise par un
relchement optimal du patient et par laugmentation de
la pression intra-articulaire contrle par pompe.
3. Le matriel doit tre adapt la taille de larticulation.
Il faut disposer au minimum de deux diamtres doptique,
un de type adulte (4 mm) et un plus petit (2,4 mm par
exemple).
La gamme de matriel manuel ou motoris doit tre large
(diamtres habituellement compris entre 2 et 5 mm).

[7]

[8]

[9]
[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]
[17]

Rfrences
[1]
[2]

[3]

[4]
[5]

12

Gross RH. Arthroscopy in the hip disorders in children. Orthop Rev


1977;6:43-9.
Deblock N, Mazeau P, Ceroni D, Scotto Di Luzio A, Meyer Zu
Reckendorf G, Dimglio A. Arthroscopie du genou de lenfant. Rev
Chir Orthop 2001;87:355-60.
Kocher MS, Kim YJ, Millis MB, Mandiga R, Siparsky P, Micheli LJ,
et al. Hip arthroscopy in children and adolescents. J Pediatr Orthop
2005;25:680-6.
Micheli LJ, Luke AC, Mintzer CM, Waters PM. Elbow arthroscopy in
the pediatric and adolescent population. Arthroscopy 2001;17:694-9.
Glorion C, Palomo J, Bronfen C, Touzet P, Padovani JP, Rigault P. Les
arthrites aigus infectieuses du genou de lenfant. Pronostic et discussion thrapeutique : propos de 51 cas ayant un recul moyen de 5 ans.
Rev Chir Orthop 1993;79:650-60.

[18]

[19]

[20]
[21]

[22]

[23]

Abe T, Tomatsu T, Tazaki K. Synovial hemangioma of the knee in


young children. J Pediatr Orthop B 2002;11:293-7.
DunnAL, Busch MT, Wyly JB, Sullivan KM,Abshire TC.Arthroscopic
synovectomy for hemophilic joint disease in a pediatric population.
J Pediatr Orthop 2004;24:414-26.
Tamurian RM, Spencer EE, Wojtys EM. The role of arthroscopic
synovectomy in the management of hemarthrosis in hemophilia
patients: financial perspectives. Arthroscopy 2002;18:789-94.
Tsirikos AI, Mackenzie W, Conard KA, Czulewicz Reese L. Synovial
chondromatosis in the pediatric patient. Am J Orthop 2005;34:129-32.
Faraj AA, Schilders E, Martens M. Arthroscopic findings in the knees
of preadolescent children: report of 23 cases. Arthroscopy 2000;16:
793-5.
Wessel LM, Scholz S, Rusch M. Characteristic pattern and management of intra-articular knee lesions in different pediatric age groups.
J Pediatr Orthop 2001;21:14-9.
Lefort G, Moyen B, Beaufils P, De Billy B, Breda R, Cadilhac C, et al.
Lostochondrite dissquante des condyles fmoraux. Rev Chir Orthop
2006;92(suppl5):97-141.
Cepero S, Ullot R, Sastre S. Osteochondritis of the femoral condyles in
children and adolescents: our experience over the last 28 years.
J Pediatr Orthop B 2005;14:24-9.
Bonnomet F, Clavert P, Abidine FZ, Gicquel P, Clavert JM, Kempf JF.
Hip arthroscopy in hereditary multiple exostoses: a new perspective of
treatment. Arthroscopy 2001;17:E40.
Gicquel P, Sorriaux G, Clavert JM, Bonnomet F. Les mnisques
discodes chez lenfant : manifestations cliniques et indications thrapeutiques. propos de 18 cas. Rev Chir Orthop 2005;91:457-64.
Rber DA, Frederich MD, Hefti F. Long-term follow-up after total
meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1579-86.
Berend KR, Vail TP. Hip arthroscopy in the adolescent and pediatric
athlete. Clin Sports Med 2001;20:763-78.
Corso SJ, Whipple TL. Avulsion of the femoral attachment of the
anterior cruciate ligament in a 3-year-old boy. Arthroscopy 1996;12:
95-8.
Anderson AF. Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate
ligament in skeletally immature patients. A preliminary report. J Bone
Joint Surg Am 2003;85:1255-63.
Berg EE. Pediatric tibial eminence fractures: arthroscopic cannulated
screw fixation. Arthroscopy 1995;11:328-31.
Mah JY, Otsuka NY, McLean J. An arthroscopic technique for the
reduction and fixation of tibial-eminence fractures. J Pediatr Orthop
1996;16:119-21.
Lehman Jr. RA, Murphy KP, Machen MS, Kuklo TR. Modified
arthroscopic suture fixation of a displaced tibial eminence fracture.
Arthroscopy 2003;19:E6.
Kocher MS, Micheli LJ, Gerbino P, Hresko MT. Tibial eminence fractures in children: prevalence of meniscal entrapment. Am J Sports Med
2003;31:404-7.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Arthroscopie chez lenfant 44-006

[24] Kocher MS, Foreman ES, Micheli LJ. Laxity and functional outcome
after arthroscopic reduction and internal fixation of displaced tibial
spine fractures in children. Arthroscopy 2003;19:1085-90.
[25] Pearl ML, Edgerton BW, Kazimiroff PA, Burchette RJ, Wong K.
Arthroscopic release and latissimus dorsi transfer for shoulder internal
rotation contractures and glenohumeral deformity secondary to
brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am 2006;88:564-74.
[26] Adachi N, Ochi M, Yamaguchi H, Uchio Y, Kuriwaka M. Vastus
lateralis release for painful bipartite patella. Arthroscopy 2002;18:
404-11.
[27] Marsh JS, Polzhofer GK. Arthroscopically assisted central physeal bar
resection. J Pediatr Orthop 2006;26:255-9.

[28] Bulut O, Ozturk H, Tezeren G, Bulut S. Arthroscopic-assisted surgical


treatment for developmental dislocation of the hip. Arthroscopy 2005;
21:574-9.
[29] Pill SG, Ganley TJ, Flynn JM, Gregg JR. Osteochondritis dissecans of
the capitellum: Arthroscopic-assisted treatment of large, full-thickness
defects in young patients. Arthroscopy 2003;19:222-5.

Pour en savoir plus


Socit franaise darthroscopie. Arthroscopie. Paris: Elsevier; 1999.
Chow JCY. Advance Arthroscopy. New York: Springer; 2001.

P. Gicquel, Praticien hospitalier (Philippe.Gicquel@chru-strasbourg.fr).


Service de chirurgie infantile, Hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gicquel P. Arthroscopie chez lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-006, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Autovaluations

13

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie


[44-003]

Biomatriaux orthopdiques

R Nizard : Ancien chef de clinique-assistant


P Bizot : Chef de clinique-assistant
L Sedel : Professeur des Universits, praticien hospitalier
Laboratoire de recherches orthopdiques (URACNRS 1432), hpital Saint-Louis, 1, avenue ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10 France
L Kerboull : Professeur hospitalo-universitaire
Chirurgie orthotraumatologique, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris
cedex 14 France

Rsum
Utiliss quotidiennement en chirurgie orthopdique et traumatologique, les biomatriaux
posent des problmes de scurit, d'efficacit et de cots. On estime 1,6 million le
nombre d'individus porteurs d'un implant orthopdique en France et environ 4 milliards
de francs la dpense reprsente par ces produits en 1992. Il s'agit donc d'un vritable
problme de sant publique.
Il est possible pour le chirurgien de les implanter sans se proccuper de leur nature
chimique, de leur procd d'laboration, de leur mode de dgradation, de leur usure ou
des consquences long terme de leur vieillissement ; mais, puisqu'il a habituellement le
choix de ces matriaux, la responsabilit des consquences de leur introduction lui
incombe en grande partie. Il parat donc utile qu'il soit inform des aspects techniques,
biologiques ou rglementaires les concernant.
C'est notre volont ici de donner de faon concise un aperu des consquences, de
l'introduction d'un biomatriau dans l'organisme, et des consquences sur le matriau de
son introduction. Ces connaissances sont parcellaires et font appel des notions
pluridisciplinaires qui rendent leur expos parfois difficile. Puis, nous dvelopperons les
aspects rglementaires avant d'aborder une tude plus analytique des diffrentes classes
de matriaux.
1996 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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G N RALIT S

Dfinitions

[93]

Selon la confrence de consensus de Chester (1991) est considr comme


biomatriau tout matriau qui interagit avec les systmes biologiques pour
valuer, traiter, renforcer ou remplacer un tissu, organe ou une fonction de
l'organisme. Cette dfinition appelle les commentaires suivants : le biomatriau
n'tant pas un mdicament, il n'est pas soumis aux mmes exigences
administratives, il doit cependant s'intgrer dans une procdure d'autorisation de
mise sur le march (AMM) qui l'heure des procdures communautaires
europennes implique le marquage CEE. La notion d'utilisation temporaire
permet d'intgrer sous une mme dfinition des lments prothtiques dont
l'ambition est d'tre implants le plus longtemps possible et des membranes
d'hmodialyse en contact avec le sang pendant quelques heures.
La biocompatibilit comprend l'ensemble des phnomnes mis en jeu dans un
environnement physiologique tel que le matriau ne soit pas toxique pour
l'organisme et que l'organisme ne dgrade pas le matriau.
La biofonctionnalit apprcie l'adquation entre un biomatriau et son utilisation
clinique. Par exemple, un matriau peut tre trs bien tolr sous forme massive,
mais son utilisation comme surface de frottement produit des particules de petite
taille dont la tolrance est diffrente.

Rponse tissulaire locale


Ce chapitre tudiera la rponse du tissu vivant l'agression que reprsente
l'introduction d'un matriau tranger dans l'organisme. Cette rponse est
initialement non spcifique correspondant la raction inflammatoire, puis plus
spcifique au matriau et l'implant. Nous tudierons la rponse en tissu mou,
mais aussi la rponse osseuse.

Ractions l'interface
Aspects initiaux
L'introduction d'un biomatriau dans un tissu est traumatisante. Elle provoque
une rupture vasculaire qui met en contact le matriau avec le sang, le srum ou
les liquides extracellulaires. Le fluide entrant en contact contient des ions, des
protines dont des glycoprotines qui vont s'adsorber en quelques secondes la
surface du matriau. Ainsi, quelques secondes aprs son introduction le matriau
n'est plus en contact direct avec le tissu vivant que par l'intermdiaire d'une
couche (probablement monocouche) protique. Un grand nombre de travaux,
dont la majorit a t ralise in vitro, a t publi rcemment sur ce phnomne
d'adsorption protique qui semble maints gards fondamental.
De nombreux lments manquent encore la comprhension de cette tape,
mais quelques points apparaissent importants.
Il s'agit d'un phnomne dynamique o la quantit de protines
adsorbes augmente avec le temps et la concentration : cette quantit
augmente jusqu'au moment o une monocouche uniforme est en place. Les
protines ayant des proprits adhsives les plus importantes sont la
fibronectine, la vitronectine, l'adhsine. La couche protique une fois forme
n'est pas statique et des changes permanents existent entre la surface et le
milieu faisant voluer dans le temps la couche protique en contact avec le
milieu tissulaire.
La couche protique est variable en fonction du matriau. Hormis la

composition chimique, les caractristiques de la surface telles que la


microgomtrie, les proprits lectriques, l'nergie de surface ou la
mouillabilit jouent un rle.
Ainsi, la raction cellulaire l'implantation d'un matriau peut tre
analyse comme une raction de la cellule vis--vis des protines adsorbes
la surface du matriau, la cellule n'tant jamais en contact direct avec celui-ci.
La qualit, la quantit relative de certaines protines dtermineraient alors la
rponse cellulaire.

Effets de l'environnement sur le matriau


Le milieu biologique constitue un milieu agressif pour les biomatriaux. Les
mtaux corrodent, les polymres se dgradent et les cramiques vieillissent. Les
mcanismes impliqus sont multiples : la dpolymrisation, l'hydrolyse, la
dgradation oxydative, le relargage d'additifs, de polymres, l'oxydation des
mtaux, le vieillissement ou la dissolution des cramiques.
Cet effet du milieu sur le matriau peut avoir deux types de consquences.
Consquences sur le matriau : le milieu biologique peut modifier le
matriau jusqu' le rendre inapte la fonction pour laquelle il a t mis en
place. Ainsi, la corrosion d'un mtal peut tre l'origine d'une fragilisation et
d'une rupture de l'implant. De mme, un polymre peut voir ses qualits
mcaniques altres par une dpolymrisation partielle, par une hydrolyse
partielle, ou par une absorption lipidique (silicone).
Consquences sur le tissu : les phnomnes de dgradation conduisant au
relargage de constituants du matriau, ceux-ci peuvent entraner des
ractions d'intolrance : ainsi la corrosion peut aboutir au passage dans le
tissu biologique d'ions toxiques (Ni), ou certains additifs ncessaires la
fabrication d'un polymre peuvent se retrouver librs dans le milieu et tre
alors sous forme libre toxique pour le tissu. De mme, un relargage sous
forme particulaire (par exemple : polythylne) peut entraner des raction
nfastes alors que la forme massive du mme matriau est bien tolre.
Un produit devra donc bien sr tre test sous forme massive, mais ses produits
de dgradation (particules, additifs, etc.) doivent faire galement l'objet de
l'analyse de biocompatibilit.

Raction plus long terme


Il est plus ais pour la clart de l'expos d'tudier dans un premier temps les
processus normaux de cicatrisation puis dans un deuxime temps d'observer
comment la prsence d'un implant modifie ces processus de cicatrisation.

Processus normaux de cicatrisation


La rponse une agression tissulaire est uniforme quelle que soit la nature
physique, chimique, ou microbiologique de l'agent agresseur. Elle consiste
d'abord assurer l'hmostase, puis suit une phase d'limination de l'agent
agresseur (quand il existe) et des tissus morts, enfin, une phase de rparation
tissulaire cherchant au mieux une restitutio ad integrum du tissu originel et au
pire une cicatrice fibreuse. Cet enchanement s'appelle la rponse inflammatoire.
La rupture vasculaire provoque une activation des cellules endothliales et des
plaquettes. Ces cellules librent alors des facteurs vasoactifs qui favorisent la
vasodilatation locale et la permabilit capillaire ; ainsi est form un exsudat
inflammatoire riche en protines (protines de la coagulation et composants du
complment). Il y a amplification de la raction par l'intermdiaire des
diffrentes protines libres qui favorisent la phase cellulaire. Initialement, les
polynuclaires neutrophiles attirs par les facteurs chimiotactiques pntrent en
nombre par diapdse dans le tissu irrit. Rapidement interviennent les
monocytes qui devenant tissulaires s'appellent les macrophages (fig 1). Selon

que l'agresseur est immunogne ou pas, les cellules recrutes sont soit les
cellules du systme lymphoplasmocytaire, soit des cellules pouvoir
phagocytaire.
La dtersion du site receveur se fait par phagocytose et par une activit
enzymatique lysosomiale. Ces deux moyens de dtersion font intervenir
principalement le macrophage et les cellules gantes. Le macrophage jouerait un
rle fondamental de rgulateur de la rponse tissulaire par l'intermdiaire des
quelque 200 substances qu'il est capable de synthtiser ; parmi les plus tudies,
il faut citer l'interleukine 1 qui joue un rle de rgulation de l'activit du
fibroblaste et de contrle de la synthse du collagne, le TGF ( transforming
growth factor ) qui joue un rle dans l'angiogense, le TNF ( tumor necrosis
factor ), le FAF ( fibroblast activating factor ).
Dans le meilleur des cas o l'agent agresseur a pu tre limin et selon la nature
du tissu dans lequel se produit le phnomne, on aboutit plus ou moins
rapidement la formation d'une cicatrice fibreuse o les fibroblastes et les
fibrocytes sont les cellules prdominantes. Le collagne synthtis par ces
cellules forme la matrice extracellulaire.

Cicatrisation en prsence d'un implant


Les phnomnes observs lors de l'tape initiale sont superposables ce qui a
t expos prcdemment.
Ultrieurement lorsqu'il s'agit d'un implant ne crant pas les conditions d'une
irritation permanente (par exemple un implant massif de cramique inerte), les
phnomnes de la cicatrisation normale se produisent comme si l'implant n'tait
pas prsent, il sert simplement de barrire la progression de la
novascularisation et la progression de la cicatrice fibreuse. A terme, il se
trouvera entour d'une fine cicatrice fibreuse appele membrane d'encapsulation
(fig 2). En aucun cas cette membrane ne peut tre interprte comme un signe
d'incorporation.
Si l'implant n'est pas totalement inerte, le processus de cicatrisation est diffr
dans le temps. Il se produit une inflammation chronique caractrise par la
prsence prolonge de cellules macrophagiques et de cellules gantes. A terme,
la capsule entourant alors l'implant est plus paisse et plus riche en cellules, la
persistance de l'irritation - par l'intermdiaire des produits synthtiss par le
macrophage -, agissant alors comme un stimulus de production de fibroblastes.
L'implant peut rester agressif soit par des facteurs mcaniques (comme
l'abrasion du tissu par l'implant), soit par des facteurs chimiques (comme le
relargage d'ions toxiques dans le cas des mtaux ou de produits additifs dans le
cas des polymres) soit pour d'autres raisons encore mal connues. Au maximum,
il existe des destructions cellulaires, tissulaire et une inflammation permanente :
c'est la pseudomembrane. Autour de cette raction intense se forme une
membrane collagnique paisse trs riche en fibroblastes.
Au terme de cet expos deux remarques peuvent tre faites :
l'interaction entre un matriau initialement agressif et le tissu o il est
implant est un phnomne d'irritation autoentretenu ayant une tendance
spontane l'aggravation. En effet, une fois la raction inflammatoire initie,
il y a libration au contact de l'implant de toute une srie de produits
(enzymes protolytiques, radicaux libres, peroxydes...) qui sont susceptibles
de dgrader encore davantage le matriau, les lments de dgradation
librs dans le milieu entretiennent leur tour la persistance d'une
inflammation. Ainsi est cre un cercle vicieux que seule l'ablation de l'implant
peut rompre ;
le contrle de la qualit de la rponse tissulaire (type cellulaire, type de
collagne...) et de la quantit de tissu d'interface est mal connu. On peut
imaginer que la connaissance prcise de l'action des substances antiinflammatoires et des facteurs de croissance permettront de mieux contrler
la rponse tissulaire.

Cas particulier de la rponse osseuse


Dans ce cas la cicatrisation aboutit la formation d'un cal osseux. Ceci se produit
par activation des cellules souches osseuses. Il y a souvent passage par une
phase cartilagineuse ou fibrocartilagineuse. Aprs cette premire phase de
repousse osseuse au contact du biomatriau ou l'intrieur d'anfractuosits, le
remodelage osseux en fonction des contraintes mcaniques locales viendra
modifier la texture et l'orientation de l'os avoisinant (fig 3). L'environnement
mcanique constitue un lment dterminant de la rponse et deux lments
jouent alors un rle essentiel : l'un est la mobilit relative de l'implant par
rapport au tissu osseux, le deuxime est reprsent par les caractristiques
mcaniques du matriau et de l'implant. L'ostoclaste, qui oriente la rsorption
de l'os, a une importance toute particulire dans ce processus par l'intermdiaire
du BMU ( basic multicellular unit ) qui constitue l'unit fonctionnelle de
remodelage. Il existe des substances comme l'hydroxyapatite, le phosphate
tricalcique, ou les bioverres susceptibles de jouer un rle ostoconducteur c'est-dire de diriger et acclrer la repousse osseuse. D'autres substances comme
les facteurs de croissance joueraient un rle osto-inducteur.

Rponse gnrale
La raction un produit implant n'est pas seulement locale. Les produits
solubles, les particules phagocytes sont transportes via le systme
lymphatique ou le systme sanguin dans tout l'organisme. Ainsi, des particules
de polythylne ou de carbone sont retrouves au contact des implants, mais
galement dans les ganglions drainant le site implant, dans le foie, la rate ou les
poumons.
La rponse gnrale peut aussi tre due une raction gnrale de l'organisme
un matriau : l'exemple le plus typique est reprsent par la rponse immunitaire
o des ractions d'hypersensibilit mdies par les lymphocytes, les
plasmocytes, la formation d'anticorps (de type IgE en particulier) entranent des
consquences gnrales. Certains polymres sont galement susceptibles
d'activer la voie alterne du complment.

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EVALUATION PR CLINIQUE DE LA BIOCOMPATIBILIT


Evaluer la biocompatibilit c'est assurer la tolrance et la biofonctionnalit du
produit. Il faudra donc valuer respectivement le retentissement local et gnral
de la mise en place du matriau dans l'organisme, mais aussi le retentissement
de l'organisme sur le matriau. La biocompatibilit n'ayant pas de dfinition
absolue, il faut, pour qu'un nouveau matriau soit correctement valu, le
comparer des tmoins dont la compatibilit ou l'intolrance sont connues, il
s'agit de matriaux dits de rfrence (ou contrles) : en orthopdie ces
matriaux de rfrence peuvent tre le polythylne, les mtaux purs, la
cramique d'alumine. Les caractristiques prcises propres l'implant utilis
comme rfrence (gomtrie, tat de surface...) doivent tre galement connus.

Mthodes d'tude de la biocompatibilit


Elles font appel tout d'abord une tape de caractrisation permettant de
connatre les caractristiques intrinsques du matriau, puis une tape
d'valuation qui utilisent des techniques trs diffrentes : histologie, biochimie,
science des matriaux...

Evaluation physicochimique du matriau


Avant d'implanter un produit, il est ncessaire de le caractriser. C'est la
premire tape qui conditionne les suivantes.
Les caractristiques du matriau sous forme massive sont :
la composition chimique y compris les adjuvants ncessaires la
fabrication, et les impurets ;
les proprits physiques incluant souvent dans ce chapitre les
caractristiques mcaniques. Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un matriau
utilisable en frottement, des tests sur simulateurs de frottement (pion-disque
ou disque-disque) ou sur simulateur articulaire sont ncessaires. De cette
faon, on peut mesurer les dbris librs, le coefficient de frottement et les
lments de dgradation du produit aprs plusieurs millions de cycles.
Les proprits de surface incluent en un terme gnral des lments comme la
chimie de la surface, les proprits lectriques de la surface et la structure de la
surface. Pour connatre les caractristiques chimiques de la surface des
techniques comme la spectroscopie infrarouge ou la mesure de l'angle de contact
sont ralises. La structure de la surface peut tre connue par une tude au
microscope lectronique balayage, la rugosit peut tre calcule, enfin des
mesures du potentiel de surface et du potentiel zta valuent une partie des
proprits lectriques.

Evaluation du retentissement du matriau sur l'organisme


Evaluation du retentissement gnral : carcinognicit, immunognicit
Carcinognicit

[55]

Des observations de tumeur au contact de matriau polymrique et de mtaux


ont t rapportes dans la littrature aussi bien sur les animaux que sur les
humains ; les premires publications datent des annes 1940. La relation de
cause effet entre la prsence du matriau et le dveloppement de la tumeur est
difficile mettre en vidence. Dans les tudes exprimentales sur le rat en
gnral, il est apparu que pour le dveloppement d'une tumeur l'implant devait
avoir une taille minimale de 5 mm 5 mm, qu'il devait tre lisse, et qu'il devait
rester en place un minimum de 6 mois [64].
L'valuation du risque mutagne et carcinogne se fait in vivo et in vitro.
In vitro, on utilise le classique test d'Ames sur des Escherichiae coli dont
un des caractre a dj subi une mutation ; le taux de mutation reverse en
prsence et en l'absence du matriau indique le pouvoir mutagne [1].
In vivo, une valuation sur le rat est ralise. L'exprimentation doit
durer au minimum 2 ans, elle inclut trois groupes avec un nombre suffisant
d'animaux pour permettre une valuation statistique correcte. Un groupe
reoit le matriau tester, un autre un matriau tmoin dont la bonne
tolrance est connue, enfin un groupe est opr sans implantation de matriel.
Le taux de tumeur indique le caractre plus ou moins carcinogne du matriau
par rapport au matriau tmoin et par rapport au taux spontan de tumeurs
(groupe sans matriau).
L'extrapolation des rsultats en pathologie humaine reste discute et discutable.

Immunognicit

[59]

d'un biomatriau peut tre valu in vitro et in vivo.


In vitro, des tests sur le plasma ou le srum comme un test
d'agglutination, de prcipitation, ou d'activation du complment permettent
d'tudier la rponse humorale. La rponse cellulaire peut tre tudie par test
de transformation des lymphocytes ou un test d'inhibition de la migration des
macrophages.
In vivo, un test de raction cutane utilisant le plus souvent les produits
de dgradation du matriau est ralis.

Evaluation du retentissement local


Il s'agit sans aucun doute d'une partie essentielle de l'valuation.

In vitro

[70]

La complexit de la mise en oeuvre, le cot, et la complexit mme du modle


animal qui ralise un milieu biologique complexe font prfrer les mthodes in
vitro aux mthodes in vivo pour une premire approche ou screening des
matriaux. Il est par ce biais possible d'valuer rapidement et moindre cot un
nombre important de matriaux et de choisir de la sorte le moins toxique.
Ainsi les cultures cellulaires de mammifres sont connues et utilises dans le
domaine depuis plus de 20 ans. Initialement, la viabilit cellulaire tait seule
tudie, plus rcemment des tudes fonctionnelles qui analysent l'inhibition de la
croissance cellulaire, plus rcemment encore des cultures cellulaires
organotypiques permettent de rendre le modle un peu moins schmatique [82].
Les mthodes morphologiques peuvent se sparer en deux principales : celles
reposant sur la diffusion ou la migration d'lments du matriau dans la culture
cellulaire (essai de contact direct, essai de diffusion dans l'agar) et les mthodes
cultivant les cellules dans un milieu o un extrait du matriau a t plac. Des
colorations vitales sont ensuite appliques et la cytotoxicit est ainsi mesure.
Un des cueils de ce type d'valuation est la difficult de reproductibilit d'un
laboratoire l'autre.

In vivo
L'implantation animale reste encore une tape oblige de l'apprciation d'un
matriau. De faon gnrale, il faut insister sur le fait que les mthodes
qualitatives ne sont plus de mise. Les mthodes semi-quantitatives deviennent
obsoltes mme si elles demeurent encore un lment de normalisation. Seules
les mthodes quantitatives doivent tre utilises.

En tissu mou
L'valuation quantitative de la rponse tissulaire en tissu mou peut se faire par
des mthodes morphologiques histologiques, et/ou par des mthodes
fonctionnelles. L'implantation animale se fait prfrentiellement dans le muscle
(muscles paravertbraux, quadriceps), le tissu cellulaire sous-cutan est moins
souvent utilis comme site rcepteur.
La quantification histologique repose classiquement sur la mesure de
l'paisseur de la membrane d'encapsulation [53]. Dans une tude publie par
notre quipe une valuation plus fine a t propose. Elle repose sur la
quantification de chaque type cellulaire et de leur localisation par rapport la
surface de l'implant. Il a t observ grce ces mthodes que les cellules
n'taient pas distribues au hasard dans la membrane mais qu'elles
rpondaient une distribution statistique d'un type particulier : la loi de
Weibull. Schmatiquement, le nombre de cellules quel qu'en soit le type crot
rapidement partir de l'interface pour diminuer de faon progressive ensuite ;

la courbe est donc en forme de cloche asymtrique. Les paramtres de


distribution de la loi de Weibull permettent de dcrire une partie de la rponse
tissulaire [14].
L'valuation fonctionnelle repose sur la modification de la quantification
des enzymes produites lors de la rponse tissulaire. Des colorations
spcifiques des enzymes sont utilises et la quantification est ralise par
analyse d'image [73]. La signification des diffrentes enzymes tudies est
indique dans le tableau I.
D'autres techniques sont en dveloppement comme le marquage par des
anticorps spcifiques qui permettent de marquer soit des types cellulaires
particuliers (macrophages, lymphocytes...) soit des protines particulires. La
quantification se fait ensuite par des techniques d'analyse d'image.

En tissu osseux
La fonction de support du tissu osseux impose aux matriaux qui sont
susceptibles de s'y substituer temporairement ou dfinitivement des contraintes
en partie diffrentes de celles qui ont t voques prcdemment. Le problme
particulier de la repousse osseuse dans un matriau est spcifique. Les
valuations dans ce cadre comprennent donc des tudes mcaniques et des
tudes histologiques.
Les paramtres mcaniques sont par exemple : la tenue en cisaillement
d'un implant dans de l'os (cortical ou spongieux), il s'agit des push-out ou
pull-out tests , les modifications des caractristiques de l'os peuvent tre
values par les mthodes mcaniques classiques (cf Biomcanique du
traitement des fractures) ou par des mthodes plus fines prenant en compte le
caractre anisotropique de l'os (microscopie acoustique). Enfin des modles
mathmatiques tels que les mthodes par lments finis constituent des outils
souvent utiles, si le modle est bien conu.
Les tudes morphologiques intgrent les apprciations de la repousse
l'aide de microradiographies et/ou l'aide de techniques histologiques (en ne
dcalcifiant pas l'os). On value ainsi le taux de repousse osseuse au contact
d'un matriau ou dans les anfractuosits d'un matriau poreux. Les mthodes
d'analyse d'image permettent de quantifier ces phnomnes.

Evaluation du retentissement de l'organisme sur le matriau


Un matriau mis dans un environnement biologique se dgrade, il s'agit de
corrosion pour les matriaux mtalliques ou polymriques. Les matriaux
cramiques et polymriques sont susceptibles de relarguer des produits
dtachables (comme les additifs ncessaires la fabrication des polymres, ou
les impurets contenues dans les cramiques). Il faut donc tendre l'tude
prcdemment voque aux produits de dgradation qui par eux-mmes sont
susceptibles de dclencher des effets indsirables.

Facteurs exprimentaux influenant la rponse tissulaire


Le matriau constitutif de l'implant n'est pas le seul facteur susceptible
d'influencer la rponse tissulaire locale.
Parmi les facteurs lis l'implant, on peut citer sa prsentation sous forme
particulaire ou sous forme massive, ses caractristiques gomtriques qui jouent
un rle important dans cette rponse. Ainsi des implants en forme d'toile
entranent une scrtion phosphatase acide plus importante que des implants
cylindriques, des implants ne variant que par le diamtre provoquent la
formation d'une membrane d'interposition d'paisseur croissante avec le
diamtre. Les conditions mcaniques dans lesquelles sont places un implant
provoquent des ractions diffrentes, dans un os la partie de l'implant plac dans
une zone de traction voit du tissu fibreux s'apposer, dans une zone en
compression le tissu osseux vient directement au contact de l'implant. Enfin le
choix de l'animal d'exprimentation est important, comme l'ont montr Christel

et Meunier : les rponses d'animaux aussi proches que le lapin et le rat sont
diffrentes pour un mme matriau .
En conclusion, le choix des caractristiques de l'implant, de l'animal
d'exprimentation, du site d'implantation, de la mthode d'analyse, de la rponse
tissulaire sont des lments analyser lors de l'laboration d'un protocole tout
aussi important que les matriaux valuer.

Evaluation en service des matriaux


L'tude des matriaux ne s'arrte certainement pas l'aspect recherche , et
une fois connu le matriau lui-mme, une valuation sous sa forme dfinitive
d'implant (prothse, ostosynthse) est indispensable. Elle sera au mieux
prospective et randomise permettant une comparaison ce qui existe dj et
dont les avantages et inconvnients sont connus. Des critres cliniques et
radiologiques au mieux quantitatifs permettent l'valuation. Dans le cadre
d'tude des prothses articulaires, les analyses en terme de survie sont devenues
la rgle. Elles permettent malgr des donnes censures (dcs, perdus de vue)
de comptabiliser le pourcentage d'implants encore en place. Comme dans toute
tude statistique, la mesure de l'cart-type est indispensable [11].
L'analyse des implants retirs fait partie galement de l'arsenal d'valuation. Elle
constitue une source d'information essentielle quoique retarde.

Cadre lgal
Les diffrentes lgislations ont depuis quelques annes encadr les essais
ncessaires pour apprcier la biocompatibilit de biomatriaux orthopdiques.
Les organismes normalisateurs sont aux Etats-Unis l' American Society for
Testing Materials (ASTM), sur le plan international l' International Standard
Organization (ISO), et en France l'Association Franaise de Normalisation
(AFNOR).

Normes
Les normes paraissent rgulirement dans le domaine depuis 10 ans. Elles
reprsentent le minimum requis pour s'intgrer dans un cadre lgal. Elles
comprennent les dfinitions, les procdures d'extraction, les procdures d'essais
biologique et mcaniques, elles peuvent aussi concerner les caractristiques pour
qu'un matriau puisse tre utilis comme biomatriau.
Il est impossible dans le cadre de ce document d'tre exhaustif, aussi nous
donnerons quelques exemples qui nous paraissent importants.
Le fascicule de documentation AFNOR S 90-700 propose une classification
des matriaux et dispositifs mdicaux implantables. Les biomatriaux
orthopdiques font partie du groupe III (matriaux en contact avec les tissus
pendant un temps compris entre 6 heures et 30 jours) et du groupe IV
(matriaux en contact avec les tissus plus de 30 jours). Cette norme fixe le
choix des essais ncessaires l'valuation de la biocompatibilit des
matriaux et dispositifs mdicaux en fonction de la dure de contact.
La norme NF S 90-701 dcrit les mthodes d'extraction : quipements
ncessaires, ractifs des matriaux, puret de l'eau, chantillons, etc.
La norme NF S 90-702 fixe les conditions d'valuation in vitro de la
cytotoxicit des matriaux et dispositifs mdicaux. Elle dcrit les conditions
des essais, les cellules, le protocole exprimental, l'interprtation des
rsultats, les informations contenues dans le rapport d'essai.
La norme NF S 90-703 fixe les essais de tolrance d'un biomatriau
destin entrer en contact avec les tissus musculaires et osseux :
implantations court et long terme. Cette norme fait rfrence aux produits
devant servir de rfrences comme la cramique d'alumine (NF S 90-408), le

polythylne trs haut poids molculaire (NF ISO 5834-2) ou le titane non
alli (NF ISO 5832-2). Le protocole d'implantation, de recueil des rsultats sur
l'paisseur de la membrane cellulaire et sur la quantification des types
cellulaires est fix. Lors de l'implantation extraosseuse, le nombre
d'prouvettes, les dlais ainsi que les conditions de mesure de la repousse
osseuse ou de la dgradation sont prciss.
La norme NF S 90-448 fixe les conditions d'essais de la rupture statique
des tiges fmorales.
Les entreprises sont soumises des normes de qualit. La norme ISO
9000 est la plus difficile obtenir : elle assure que l'entreprise obit des
rgles de fabrication trs svres sur le plan des contrles, de la traabilit
des produits. Ces entreprises sont expertises en consquence. De mme les
laboratoires d'essais doivent obir aux rgles des bonnes pratiques de
laboratoire.

Cadre lgal de l'exprimentation clinique


Avant que le ministre de la Sant ne prononce l'homologation d'un biomatriau
nouveau, l'investigateur principal et le fabricant devront se conformer la loi
Huriet. Cette loi dite de protection des personnes fixe administrativement les
rgles d'un essai thrapeutique chez l'homme. Les diffrents articles de cette loi
applicables ce domaine peuvent tre rsums comme suit : il faudra obtenir un
consentement clair du patient, une assurance couvrant la phase
d'exprimentation, les produits devront tre fournis titre gracieux par le
fabricant, et le protocole exprimental dtaill - y compris le consentement
clair - devront obtenir l'aval d'un comit d'thique.

Haut de page

MAT RIAUX

Mtaux
Ce sont les matriaux les plus utiliss tant en chirurgie orthopdique que dans
d'autres spcialits comme l'odontostomatologie. Il s'agit habituellement
d'alliages dont les principaux sont les aciers, les chromes-cobalts ou stellite, et
les alliages base de titane.

Gnralits
D'une faon gnrale les caractristiques biologiques et mcaniques des mtaux
sont sous la dpendance de leur composition chimique d'une part, de leur
structure physique d'autre part.
Sans pouvoir entrer dans les dtails de ces lments il faut comprendre que les
mtaux se prsentent sous la forme d'empilements de cristaux. Dans cette
structure cristalline, des impurets ou des dfauts existent entre les grains ou
cristaux, les qualits du mtal dpendent en grande partie de l'existence et du
type de dfaut. Les procds de mise en forme et d'laboration influencent de
faon considrable les qualits physicochimiques du mtal, par exemple, le
forgeage augmente la cohsion des grains, il en est de mme des procds de
refroidissement/rchauffement.

Alliage

Dans le but d'obtenir des qualits optimales, un mlange de deux ou plusieurs


mtaux peut tre ralis : c'est un alliage. Les conditions de mlange obissent
certaines rgles, ainsi, lors du chauffage d'un mtal A au contact d'un mtal B,
l'agitation thermique va crer des dfauts de type ponctuel o les atomes du
mtal B vont pntrer dans le rseau du mtal A. Selon que les atomes du mtal
B se placent en insertion ou en substitution, on parle de solution solide
d'insertion ou de substitution, l'alliage obtenu est homogne.
Dans la plupart des cas toutefois, il existe une concentration limite de B partir
de laquelle le mlange n'est plus homogne, on est en prsence de deux phases
de composition diffrentes. Le nombre et la nature des phases en prsence
dpendent de la temprature et des concentrations respectives en composs A et
B.

Corrosion
Gnralits
La mise en place d'un mtal dans un milieu biologique provoque son attaque le
plus souvent oxydative : c'est la corrosion. La corrosion se produit donc en
prsence :
d'un matriau mtallique sur lequel se produit une raction anodique
d'oxydation selon : M Mn+ + ned'une solution agressive ou lectrolyte o peuvent se produire plusieurs
types de raction de rduction (raction cathodique) :
rduction des ions hydrogne : 2H+ + 2e- H2
ou rduction de l'oxygne dissous : O2 + 2H2O + 4 e- 4OH-.
L'espce en solution gagne des lectrons et il y a donc transfert de charge
lectrique entre le mtal et la solution. A l'tat d'quilibre entre le solut et le
mtal (qui correspond au moment o la dissolution du mtal s'arrte), il existe
une double couche lectrise qui cre une diffrence de potentiel entre les deux
rgions qu'elle spare ; cette diffrence de potentiel dpend bien sr du mtal et
de la composition de la solution. La valeur du potentiel que prend le mtal dans la
solution quand l'tat d'quilibre a t atteint s'appelle le potentiel d'lectrode. Ce
potentiel peut tre mesur dans des conditions dfinies (temprature et
concentration) comparativement une lectrode standard comme l'lectrode
hydrogne : on parle alors de potentiels normaux. Plus ce potentiel normal est
lev plus la rsistance la corrosion est grande, plus le potentiel normal est
ngatif plus la ractivit du mtal (c'est--dire la quantit de mtal dissous dans
le milieu) est grande. Les mtaux ayant les potentiels normaux les plus levs
sont appels mtaux nobles. Il est habituel de classer les mtaux selon une
chelle galvanique du plus noble au moins noble (tableau II).
Il n'est pas ncessaire pour que ces ractions aient lieu que l'anode et la cathode
soient deux pices mtalliques spares, l'intrieur d'une mme pice
mtallique il existe de multiples zones anodiques ou cathodiques de taille
microscopique. Ainsi une diffrence de potentiel peut exister entre les diffrentes
phases d'un alliage ; de mme la prsence d'atomes trangers dans une zone de
joint de grains est l'origine d'inhomognits chimiques l'origine de couples
lectrochimiques qui peuvent donner lieu des phnomnes de corrosion
intergranulaires.

Elments complmentaires
Rle du pH
Le pH a une grande influence sur la corrosion et pour un grand nombre d'alliages
et de mtaux Pourbaix [69] a tabli des diagrammes potentiel-pH qui permettent
de prvoir le risque de corrosion dans un milieu donn. Il faut indiquer cet
gard que le pH du milieu intrieur est certes habituellement fixe , il diminue

dans lesquels le mtal a tendance corroder, les zones o la corrosion est nulle
et les zones o il existe une tendance la corrosion mais aussi la formation
d'un film oxyd de surface (passivation) rduisant le taux de dissolution du mtal
pratiquement zro.

Passivation
Ce phnomne, constant pour les mtaux, correspond la formation d'une
couche d'oxyde sa surface. La couche oxyde n'a pas les mmes
caractristiques selon les mtaux : les mtaux dits de transition (titane [Ti],
aluminium [Al], chrome [Cr], nickel [Ni]) se recouvrent d'une couche oxyde
homogne (le titane par exemple se recouvre d'une couche de 100 A de TiO2) les
rendant rsistants la corrosion malgr un potentiel normal fortement ngatif ;
l'inverse des mtaux comme le fer prsentent une couche oxyde inhomogne
qui ne protge pas de la corrosion. Cependant cette couche d'oxyde peut tre
fragile en cas de frottement par exemple, pour le titane on aboutit des
ractions de passivation/dpassivation successives qui librent dans le milieu de
l'oxyde de titane aux proprits potentiellement abrasives.

Diffrents types de corrosion


La corrosion des implants mtalliques dans un milieu biologique n'est pas une
corrosion uniforme gnralise mais une corrosion localise. On distingue :
corrosion galvanique : elle survient quand deux mtaux aux potentiels
normaux diffrents sont mis dans un environnement commun. La valeur des
potentiels normaux permet de dterminer quel sera le mtal protg et quel
sera le mtal attaqu ;
corrosion par piqre : une interruption dans la couche oxyde quel qu'en
soit le mcanisme provoque une dissolution du mtal cet endroit qui devient
l'anode. Du fait de l'accumulation d'ions Cl- dans ces rgions les chances de
repassivation sont faibles. Ce type de corrosion touche par nature les mtaux
passivables ;
corrosion en fond de crevasse : elle se produit dans des piqres profondes
et au niveau des surfaces poreuses. Le phnomne majeur est l'aration
diffrentielle entre la surface et le fond de crevasse. En effet, entre le fond de
crevasse pauvre en oxygne et la zone superficielle riche en oxygne il existe
une diffrence de potentiel. La zone riche en oxygne constitue la cathode
alors que le fond de la crevasse constitue l'anode ;
corrosion intergranulaire : les zones de jonction entre les grains du mtal
ou de l'alliage sont des zones d'htrognit chimique. Dans ces zones, des
couples lectrochimiques se forment avec le risque de corrosion li
l'existence mme de ces couples ;
corrosion lie des phnomnes mcaniques (fig 4) :
corrosion sous contrainte : il s'agit d'un phnomne o
l'environnement corrosif et celui des contraintes mcaniques se combinent
pour provoquer dans l'alliage des fissures inter- ou intragranulaires qui ne
seraient pas survenues si un seul de ces phnomne tait prsent. Ce mode
de corrosion peut tre l'origine d'une faillite brutale du matriau ;
corrosion par fatigue : un matriau soumis des charges rptes
cycliques est susceptible de prsenter des fissures. En environnement
corrosif, les processus fissuraires et la propagation des fissures sont
acclrs. Ce processus s'appelle la corrosion par fatigue ;
corrosion par frottement : il s'agit de la combinaison d'une
dgradation de surface survenant par des mouvements relatifs de faible
amplitude des composants. La rupture du film de passivation qui en rsulte
est l'origine de la corrosion. La corrosion par freetting associe la
prcdente une frquence leve du dplacement ; elle parat
particulirement importante dans le cadre des implants orthopdiques [75] ;
part, la corrosion par les micro-organismes : la prsence de
germes modifie l'environnement local comme le pH et le degr d'aration,
d'autre part la raction de dfense de l'organisme comprend le relarguage
d'enzymes protolytiques : ces phnomnes sont susceptibles de favoriser
la corrosion. Certaines bactries auraient une attraction particulire pour
certains mtaux pouvant tre l'origine d'une corrosion spcifique [38].

Carcinognicit des mtaux


Depuis plus de 50 ans que les mtaux sont utiliss sur une trs grande chelle,
quelques cas de tumeurs malignes ont t rapports chez l'homme soit sur
arthroplastie [3], soit sur matriel d'ostosynthse [89]. Leur nombre n'excde
pas quelques dizaines. Ils ont t dcrits surtout sur des implants en chromecobalt.
Certains auteurs comme Black [7] insistent cependant sur les risques potentiels
trs long terme des mtaux comportant du cobalt, du chrome et du nickel.

Mtaux purs
Ils sont assez peu utiliss. Nous ne citerons et dcrirons que le titane pur .
Il existe quatre grades de titane pur dpendant de la teneur en impurets
(carbone, azote, oxygne, et fer). La rsistance dpend de la teneur en oxygne.
En dessous de 882 C, la structure cristalline est essentiellement (structure
hexagonale compacte) avec une rsistance relativement faible et une grande
ductilit, au-dessus de cette temprature c'est la phase qui est prdominante
sa structure est de type cubique centre. La composition et les caractristiques
mcaniques sont exposes dans le tableau III.
Un traitement de surface de type anodisation permet d'amliorer la rsistance
la corrosion par la formation d'un film oxyd d'paisseur variable (des couleurs
diffrentes sont obtenues suivant l'paisseur de la couche oxyde). Toutefois une
passivation classique par l'usage de l'acide nitrique comme oxydant peut tre
ralise sans changement d'aspect.
La biocompatibilit du titane pur est excellente, la couche de passivation tant
par nature peu ractogne.
Ce matriau est utilis actuellement dans la fabrication d'implants rachidiens,
son intrt majeur rside dans cette indication caractre non ferromagntique
qui permet une valuation postopratoire par imagerie par rsonance
magntique nuclaire. Des implants de prothse totale de hanche tant
cotylodiens que fmoraux ont t raliss : c'est le caractre inerte et donc
rhabilitable par le tissu osseux qui est utilis dans cette indication (fig 3).

Diffrents alliages mtalliques


Aciers inoxydables

[87]

Selon l'tat allotropique (c'est--dire l'arrangement spatial des cristaux) du fer


qui est le principal composant de cet alliage on distingue les aciers ferritiques,
martensiques et austnitiques. Ce sont ces derniers qui remplissent les
conditions requises pour un usage chirurgical : l'tat austnitique est favoris par
la prsence d'une grande quantit de nickel (10-14 %), le fer est sous une forme
cubique face centre (forme ).
Selon la composition initiale et par convention d'criture on distingue quatre
sries d'acier, la srie 200 est compose (outre le fer) principalement de chrome,
nickel et manganse, la srie 300 de chrome et de nickel, la srie 400 de chrome
et la srie 500 pauvre en chrome. Dans cette classification, des types sont
diffrencis par les deux derniers chiffres de la srie (ex : 316). Des lettres
places en suffixe prcisent certaines particularits (ex : 316L o le L indique une
teneur rduite en carbone). L'alliage le plus utilis en orthopdie est le 316L et le
316LVM qui en plus d'tre faible teneur en carbone est croui froid et refondu
sous vide (VM pour vacuum-remelted ).
Tous les aciers actuellement utiliss dans le domaine sont forgs, les alliages

couls sont inutilisables en raison de leur htrognit et de la taille grossire


des grains qui leur confrent des qualits mcaniques insuffisantes et une faible
rsistance la corrosion. La composition des alliages est prsente dans le
tableau IV. Le carbone est l'lment qui favorise le durcissement des aciers
austnitiques (comme le 316), mais des taux levs, il y a prcipitation de
carbure de chrome (Cr23 C6) au niveau des joints de grains ; de ce fait la matrice
adjacente se retrouve appauvrie en chrome crant ainsi les conditions d'une
corrosion intergranulaire.
Il existe une relation troite entre les conditions de fabrication et les qualits de
l'alliage d'acier inoxydable tant sur les qualits mcaniques que sur les capacits
rsister la corrosion. Il faut insister sur l'intrt des alliages crouis qui
gardent leur ductilit et leur rsistance malgr la dformation, ceci est
videmment intressant dans le cadre de matriel d'ostosynthse qui doit
souvent tre faonn en peropratoire pour s'adapter l'anatomie de l'os rpar.
Les qualits mcaniques en fonction du mode de fabrication sont exposes dans
le tableau V. Les alliages crouis froid ont une plus grande contrainte la
rupture et une limite lastique plus leve. La faible limite lastique des autres
types d'alliages explique certaines dformations plastiques observes sur des
prothses de hanche.
L'acier inoxydable reste, parmi les alliages utiliss en pratique courante, le moins
rsistant la corrosion localise. Les tudes sur implants retirs montrent en
effet l'extrme frquence de la corrosion [20] (en fond de crevasse ou par
frottement le plus souvent) mme si celle-ci a exceptionnellement justifi
l'ablation du matriel.
Les alliages d'acier inoxydable sont bien tolrs avec une encapsulation fine par
un tissu fibreux paucicellulaire [88]. En prsence d'une corrosion un relargage
ionique des particules de fer, de chrome, de phosphore ou de soufre peut tre
observ. En quantit importante, ces produits provoquent localement une
inflammation chronique avec cellules gantes, macrophages avec les
consquences que nous avons vues prcdemment. Sur le plan gnral, le
relargage et l'accumulation dans certains tissus (foie, rein, rate) des produits de
corrosion de l'alliage restent dmontrer de faon formelle. Des effets de type
allergique ont t observs en prsence de matriel d'ostosynthse. Ils ont
parfois pu tre rattachs la prsence de chrome ou de nickel.
Tant au niveau des implants temporaires (ostosynthse) que des implants
dfinitifs (lments de prothse) l'acier a t et est encore le mtal le plus utilis
en particulier dans sa forme 316L.

Alliages de chrome-cobalt : les Stellite

[92]

L'utilisation de ces alliages est ancien en chirurgie orthopdique puisque des


implants historiques (cupule de Smith-Petersen [84], prothse de McKeeFarrar [56]) ont utilis le Vitallium, l'alliage Francobal.
Il faut distinguer une fois de plus les alliages couls des alliages forgs. Le ratio
gnral retenir est de 60 70 % de cobalt pour 20 35 % de chrome, le
molybdne permet de diminuer la taille des grains entranant une meilleure
rsistance mcanique, les compositions prcises sont donnes dans le tableau VI.
Le mode de prparation de l'alliage au mme titre que la composition influence
les proprits mcaniques. Les alliages couls traditionnellement ont t
amliors par des technique de refonte sous vide permettant de diminuer la taille
des grains ; la fabrication de pices par compression isostatique (100 MPa) d'une
poudre d'alliage permet d'obtenir un grain particulirement fin, les qualits
mcaniques sont alors grandement amliores. Les alliages forgs ont
d'excellentes qualits mcaniques, les premires tapes de mise en forme de
l'implant sont ralises des tempratures leves, puis plus on se rapproche de
la forme finale plus la temprature de travail diminue ralisant alors un
crouissage froid. Les proprits mcaniques des diffrents alliages de chromecobalt sont exposes dans le tableau VII.
La rsistance la corrosion de ces alliages est excellente. La tolrance tissulaire

est galement excellente et tout fait superposable la rponse aux aciers


inoxydables. Sur le plan de la raction gnrale, des cas d'hypersensibilit ont
t dcrits, probablement dus certains constituants de l'alliage comme le nickel
ou le chrome.
Au total, l'ensemble des qualits de cet alliage le destine tant la formation
d'implants temporaires (plaques d'ostosynthse) que d'implants dfinitifs
(prothse de hanche ou de genou).

Alliages de titane
Le titane possde en fonction de la temprature deux tats allotropiques : ,
structure hexagonale compacte et , qui est une structure cubique centre.
L'aluminium (6 %) et le vanadium (4 %) ajouts au titane permettent aux deux
formes et de coexister temprature ambiante. Ainsi est form un alliage
biphasique (-). Le taux relatif de chacune des phases et les modes de
prparation de l'alliage ont une grande influence sur les qualits mcaniques.
Une microstructure rgulirement homogne est obtenue par recuit.
Les qualits mcaniques de l'alliage TiAl6V4 sont superposables voire suprieures
celles des autres alliages utiliss (tableau VIII). De plus, il prsente l'avantage
d'avoir un module d'Young deux fois moins lev que celui du CrCo ou de l'acier ;
il reste toutefois dix fois suprieur celui de l'os. Les proprits en fatigue, deux
fois suprieures celles de l'acier ou du CrCo, reprsentent un avantage trs
important pour la fabrication d'implants destins tre dfinitifs. La faible
diffrence entre la contrainte la rupture et la limite lastique constitue son
dfaut mcanique majeur, en effet il est peu dformable plastiquement avant
rupture. Les consquences de ce fait mcanique sont retrouves en clinique lors
de l'utilisation de vis en TiAl6V4 : lors du serrage d'une vis une dformation
plastique se produit, quand de l'acier est utilis, les contraintes la rupture et la
limite lastique sont suffisamment loignes pour permettre la dformation, ce
n'est pas le cas avec le TiAl6V4 la vis pouvant alors se rompre lors du serrage.
Les proprits de frottement du titane sont insuffisantes pour en faire un
matriau de frottement. Le film oxyd de passivation trop fin (100 A) disparat
lors du frottement et il y a alors dissolution du mtal (potentiel normal = -1,6), et
relargage d'oxyde de titane qui agit comme un abrasif ; d'autre part le titane est
un matriau autosoudant. Des modifications de la surface peuvent tre ralises
pour durcir celle-ci et permettre son utilisation en frottement : il peut s'agir par
exemple d'implantation ionique, ou de nitruration gazeuse ou ionique .
La tolrance tissulaire de l'alliage de TiAl6V4 est trs bonne sous forme massive.
Les atomes d'aluminium et le vanadium, au potentiel toxique, contenus dans cet
alliage sont disperss et ne sont pas librs, dans les conditions normales
d'utilisation, dans le milieu. Il n'y a pas eu dans la littrature de phnomne
immunoallergique rapport.
L'utilisation principale de l'alliage de titane est pour nous la ralisation de tiges
de prothses totales de hanche. Pour viter les phnomnes de freetingcorrosion, les tiges de prothses de hanches lisses sont recouvertes
artificiellement d'une couche d'oxyde par anodisation. Cette couche de 5 000 A
donne une coloration verte ou bleue au mtal.
Le titane-niobium [83] prsente des caractristiques similaires au TiAl6V4, il a t
dvelopp pour ne pas utiliser le vanadium dont la toxicit l'tat d'alliage est
plus suppose que relle. Citons le nitinol qui est un alliage de Ni et de Ti et qui
prsente la particularit d'tre mmoire de forme. Dans certaines conditions de
temprature, il peut reprendre une forme donne. Le taux de Ni est lev ce qui
peut entraner des ractions d'intolrance. Il a t utilis pour la ralisation
d'agrafes d'piphysiodse ou de fixation d'ostotomie et des fixations
rachidiennes.

Polymres

De par le grand ventail de proprits qu'il est possible de donner ces


matriaux, ils constituent une classe dont les applications thrapeutiques sont
extrmement varies allant des matriaux servant l'ancrage dans l'os, aux
matriaux servant de prothse ligamentaire (tableau IX).

Gnralits
Composition chimique
Les polymres sont constitus de la rptition de monomres, molcules
organiques base d'atome de carbone (ou de silice pour les silicones). La
polymrisation s'effectue suivant deux procds principaux, addition ou
condensation, la base de la structure tridimensionnelle de la macromolcule, de
ses proprits physicochimiques et mcaniques (tableau X). Le poids molculaire
et le degr de ramification de la molcule rgissent la mobilit et l'arrangement
spatial des chanes entre elles. Les branchements augmentent l'encombrement
spatial de la molcule ce qui diminue la densit et le taux de cristallinit du
matriau. A trs haut poids molculaire, le taux de cristallinit atteint un
maximum puis diminue.

Proprits mcaniques
Il est bien sr possible de caractriser le comportement mcanique de ces
matriaux par une courbe contrainte-dformation permettant de dterminer
module d'Young et rigidit. Mais, cette caractrisation est incomplte, les
polymres ont en effet un comportement viscolastique, les proprits
mcaniques tant fonction de la vitesse d'application de la charge. D'autres
conditions comme la temprature et le milieu ambiant influencent les proprits
mcaniques. La comparaison de diffrents matriaux polymriques impose donc
plus qu'ailleurs la vrification des conditions d'exprimentation.
Plus la cristallinit est leve (organisation rgulire, chanes parallles, liaisons
interchane fortes), meilleures sont les proprits mcaniques et plus la ductilit
baisse. L'effet d'augmentation du poids molculaire est de rduire la mobilit
entre les chanes et d'amliorer la rsistance la rupture, en contrepartie, le taux
de cristallinit baisse. A la diffrence des mtaux, nombre de ces paramtres
sont modulables par divers procds contrlant la production des matires
premires (poids molculaire, taux de cristallinit, additifs). Les paramtres de
mise en forme (temprature, pression, forme) sont galement contrlables et
permettent des variations de proprits. Sur le tableau XI apparaissent les
caractristiques mcaniques de diffrents polymres.

Biocompatibilit
Les polymres utiliss en orthopdie sont, sous forme massive, bien tolrs, ils
sont encapsuls par une membrane fibreuse dont l'paisseur peut tre variable,
fonction de la composition chimique du matriau, de sa forme gomtrique, de
ses proprits de surface ou encore des contraintes locales l'interface. En
gnral, les ractions d'intolrance ne proviennent pas du matriau lui-mme
mais de la prsence de composs de bas poids molculaire. Ces composs
peuvent tre librs par une hydrolyse in vivo, lors de la strilisation, ou lors de
frottements aboutissant la formation de dbris d'usure ; les additifs ncessaires
la fabrication peuvent galement tre toxiques. La quantit, la forme et la taille
des dbris sont des paramtres importants dans les ractions d'intolrance en
particulier pour la formation des granulomes aux dbris d'usure.
Diffrents travaux mens chez l'animal ont conclu que l'induction de sarcomes
n'est rapporte que chez certaines espces animales (rats, souris), aprs un dlai
important et que la forme de l'implant (film) constitue le paramtre le plus
important (Oppenheimer). Chez l'homme des observations de tumeurs au contact

de polymres ont t rapportes mais un lien direct de cause effet entre tumeur
et matriau est difficile tablir.

Mise en forme des implants


Thermomoulage
Les implants dfinitifs sont obtenus partir du matriau de base sous forme de
poudre ou granules transforms sous des conditions de temprature et de
pression variables. Ces deux lments sont fonction du matriau et de la forme
de l'implant que l'on veut obtenir. La temprature doit rester uniforme et le
refroidissement tre trs progressif permettant d'obtenir un taux de cristallinit
important et uniforme (par exemple : PE).

Usinage froid
L'implant dfinitif est ralis froid par usinage de blocs massifs.

Forgeage chaud
Le matriau sous forme massive est cette fois usin chaud ce qui permet
d'amliorer encore les proprits mcaniques de l'implant dfinitif par
rorientation des chanes.

Tissage, tressage ou tricotage


Ces procds sont utiliss pour la fabrication des prothses ligamentaires.
L'lment unitaire du matriau est une fibre. Pour obtenir le ligament, on
assemble plusieurs fibres par tissage, tressage ou tricotage. Le tricotage
ncessite l'utilisation supplmentaire d'un fil de fond assurant la trame et le lien
entre les fibres techniques. Il est galement possible d'utiliser plusieurs fibres de
nature diffrente en association (gainage, enrobage ou tressage) pour obtenir un
matriau composite. L'tape suivante est l'obtention d'une nappe qui sera
enroule sur une bobine. Le passage au produit fini ncessitera encore un
dcoupage (avec soudure des bordures) de la nappe aux dimensions souhaites
puis un faonnage avec couture pour donner au ligament sa forme dfinitive :
bande, tube, faisceau. On peut enfin adjoindre des fils de traction incorpors aux
extrmits qui faciliteront la manipulation et l'implantation du ligament. Des
contrles techniques rigoureux doivent tre faits chacune de ces tapes pour
vrifier la conformit du produit. Le procd de fabrication, le type et le nombre
de fibres ainsi que le dessin du ligament vont varier d'un produit l'autre. Le
tissage ou le tricotage de la fibre lors du passage en filire ncessitent
l'utilisation de lubrifiants. Il s'agit d'huiles automulsifiantes (esters d'acides
gras) dont la mise en oeuvre est appele ensimage. Ces produits ou leurs rsidus
sont toxiques et il est impratif de procder un nettoyage mticuleux appel
communment dsensimage . Les techniques de dsensimage et de
dcapage doivent galement tre tudies et labores pour tre efficaces sans
altrer le polymre. Par exemple l'occasion d'un lavage une temprature trop
leve la fibre constituante pourrait tre endommage. Cette tape regroupe
plusieurs oprations d'extraction chimique de corps gras, de lavage et de rinage
des ligaments. La qualit du nettoyage doit tre vrifie aprs chaque tape puis
sur les lots correspondant une mme fabrication.

Strilisation
La strilisation des polymres doit imprativement tre fiable et n'altrer, ni les
proprits physicochimiques et mcaniques de l'implant, ni sa biocompatibilit.
Pour les polymres, la strilisation l'autoclave est impossible car la

technique la moins nocive reste la radiostrilisation par rayon de 2,5 mrad qui
ne doit en aucun cas tre effectue plus d'une fois sur le mme implant sous
peine de crer des lsions d'oxydation de surface irrversibles.

Dgradation

[91]

Elle s'opre pour ce qui est des phnomnes biologiques selon diffrents
mcanismes dont le plus important est l'hydrolyse ; la dgradation oxydative, la
dgradation cellulaire et la dgradation bactrienne interviennent une moindre
chelle. Des lments physiques comme le degr de cristallisation, les conditions
mcaniques ou le rayonnement aux ultraviolets (UV) sont susceptibles galement
d'entraner une dgradation du matriau.
Ces ractions entranent une modification des proprits physicochimiques du
polymre comme une perte de rsistance mcanique ou une modification de la
plasticit du polymre. Si l'on devait tablir une chelle des valeurs en fonction
de la dgradabilit, les polymres non hydrolysables et hydrophobes
(polyttrafluorothylne) sont les plus stables, suivis des polymres trs
hydrophobes
hydrolysables
(polyesters
aromatiques),
les
polymres
hydrolysables et hydrophiles sont exposs une dgradation en masse.

Du matriau l'implant : applications


Aussi varis soient-ils, les polymres synthtiques, doivent avoir des proprits
adaptes leur application. Nous verrons successivement dans ce chapitre
diffrentes applications : matriaux rsorbables, prothses ligamentaires,
surfaces de frottements, et matriaux d'ancrage et de comblement osseux.

Matriaux rsorbables
Les matriaux biorsorbables ont pour caractristique d'assurer une aide
thrapeutique limite dans le temps. Ainsi, un matriau pour ostosynthse vite
une reprise chirurgicale pour ablation du matriel, il doit prsenter des
caractristiques mcaniques suffisantes pour assurer la stabilit initiale de la
fracture puis tre rsorb aprs consolidation osseuse ; la progressive
rorientation des contraintes du matriel vers l'os reprsente un autre avantage
thorique. D'autres exemples existent comme des bouchons diaphysaires,
certains types de ciments chirurgicaux, ou des matriaux de comblement osseux.
Parmi les polymres synthtiques, on individualise les polyesters base d'acide
glycolique ou lactique : acides polylactiques (PLA) et polyglycoliques (PGA). Ils
sont connus de longue date comme fils de suture, et peuvent tre utiliss comme
matriel d'ostosynthse. Ce sont des polymres poreux drivs de monomres
cycliques qui prsentent une excellente biocompatibilit. Ils se prsentent sous
forme massive (plaques, broches, vis). Ils se dgradent aprs 6 mois, d'autant
moins vite que la teneur en acide lactique augmente. Leurs proprits
mcaniques sont modulables par structure, sans additifs. La dgradation des
proprits mcaniques et la vitesse d'limination sont ajustables par modification
de la structure configurationnelle (cristallinit et teneur en composs
dextrogyres) et sont compatibles avec la gurison des fractures ; cependant ils
prsentent une certaine fragilit au choc et une rsistance en fatigue peu
importante ce qui limite leur utilisation en orthopdie. Ils peuvent tre renforcs
par des fils de Nylon ou d'autres renforts comme des fibres de carbone.
Nous avons prcdemment vu les diffrents mcanismes de dgradation des
polymres. La dgradation enzymatique est le mcanisme de prdilection des
matriaux rsorbables en orthopdie. Il existe une raction inflammatoire avec
recrutement de cellules macrophagiques (polynuclaires et macrophages)
scrtant des enzymes lysosomiales (phosphatases acide et alcaline), les dbris
restants sont ensuite phagocyts par les cellules macrophagiques.

Prothses ligamentaires
Le ligament naturel prsente des caractristiques biologiques et mcaniques qui
rendent son remplacement trs difficile. S'il est relativement simple de disposer
de substituts ayant une rsistance suffisante, il est en revanche beaucoup plus
difficile de reproduire les proprits lastiques et viscolastiques du ligament
naturel. La force la rupture du ligament crois antrieur (LCA) est variable
suivant les auteurs allant de 600 2 000 N. L'allongement lastique varie de 22
30 % et l'allongement avant rupture de 30 44 %. Cette grande dispersion des
valeurs tient l'existence de paramtres susceptibles d'influencer directement
les proprits mcaniques du LCA ou de modifier la prcision de leur
dtermination exprimentale (ge, conditions d'exprimentation...).
L'estimation des forces supportes par le LCA lors des activits quotidiennes
normales varie de 70 N la monte des escaliers 650 N pour un effort de
course. Par ailleurs, il apparat galement que seule une structure rhabite par
un collagne de type I aura une durabilit suffisante. Dans le cas contraire, la
dure de vie de la reconstruction ne sera fonction que de la rsistance en fatigue
du matriau, le relais n'ayant pas t pris par un tissu vivant capable de
s'adapter. Le ligament, par les terminaisons sensitives proprioceptives qu'il
comporte, joue un rle capital pour une fonction articulaire optimale. L'absence
des rcepteurs proprioceptifs peut expliquer certains checs.
Trois types de ligaments synthtiques diffrent par leur principe de mise en
forme :
les prothses vraies destines remplacer seules et dfinitivement le
ligament dficient ;
les prothses rhabitables destines remplacer temporairement le
ligament puis orienter et supporter une rhabitation par du tissu vivant
aboutissant terme un noligament collagnique ;
les renforts ligamentaires associs des greffes dont ils protgent le
remodelage et homognisent la rsistance en pontant les zones anatomiques
les plus fragiles.

Caractrisation mcanique
Rsistance la rupture
Compte tenu de la nature et du nombre de fibres gnralement utilises, la
rsistance la rupture des ligaments artificiels est facilement adaptable la
fonction choisie de renforcement ou de remplacement. Pour les principaux
ligaments commercialiss, la force la rupture varie de 1 500 6 500 N.

Proprits lastiques
La reproduction de ces proprits lastiques est la principale difficult rencontre
par les concepteurs de prothses ligamentaires. Il faut, compte tenu de l'absence
de possibilit d'adaptation, obtenir un ligament dou d'une lasticit linaire
vraie dans la zone de contraintes assumes par le LCA dans le genou en activit.
Cette lasticit vraie sous-entend qu'il ne doit y avoir aucun allongement
rmanent apparaissant aprs que le ligament ait t soumis une traction.
L'lasticit du ligament est sous la dpendance de deux paramtres : l'lasticit
intrinsque du matriau constituant et le dessin de la prothse. Si par exemple,
les polyesters ont une certaine lasticit (qui reste cependant trs loigne de
celle du ligament naturel), d'autres matriaux comme le Gore-Tex, le
polythylne ou le carbone ont une lasticit trs faible, voire nulle. Dans ce
dernier cas de figure, les proprits lastiques du ligament sont entirement
dpendantes de l'assemblage des fibres : procd de fabrication (tissage,
tressage ou tricotage), forme, section et enfin existence d'un ou de plusieurs
faisceaux.

Rsistance la fatigue

La limite de fatigue des ligaments utiliss ce jour est le plus souvent inconnue
ou peu prcise car des phnomnes de dgradation altrent le matriau et
diminuent sa rsistance la fatigue. Il s'agit essentiellement de phnomnes
d'abrasion des fibres secondaires des contacts osseux la sortie des tunnels
mais aussi aux contacts des fibres tresses entre elles. Pour apprcier plus
objectivement la rsistance la fatigue d'un ligament artificiel il est impratif de
raliser des essais reproduisant ses futures conditions d'implantation comme des
essais de traction-flexion-torsion et de traction dvie. Ces types d'essai
permettent de simuler les phnomnes de frottement aux points de rflexion
situs au niveau des orifices des tunnels osseux et d'tudier la rsistance du
matriau l'abrasion.

Facteurs influenant les proprits mcaniques des ligaments artificiels


Les proprits mcaniques du ligament implant sont parfois trs loignes de
celles prvues la fin des essais in vitro. Cette diffrence de comportement est
explique par le nombre important de paramtres qui vont modifier les
proprits du ligament en situation de fonction. Le plus important de ces
paramtres est probablement le positionnement de l'implant qui doit respecter la
rgle de l'isomtrie et viter autant que possible les contacts osseux source de
phnomnes d'abrasion. Un ancrage rsistant et durable du ligament est
galement ncessaire. Ces paramtres techniques sont indispensables la
russite, court et moyen terme, de la ligamentoplastie artificielle, le succs
long terme, compte tenu de ce qui a t expos dans le chapitre prcdent, est
plus alatoire si un tissu vivant ne prend pas le relais des fibres synthtiques.

Manifestations d'intolrance dcrites en clinique humaine


Les fibres elles-mmes ont pour la plupart une biocompatibilit vrifie, car il
s'agit de matriaux dj utiliss dans d'autres applications du domaine mdical,
en particulier en chirurgie vasculaire. Nanmoins, certaines fibres doivent tre
traites en vue de leur implantation pour tre tolres, comme le carbone et le
Nomex. Malgr une apparente bonne tolrance constate au cours de la phase
d'valuation, un certain nombre de manifestations d'intolrance locale
(synovites) et gnrale (allergie) ont t rapportes et ont compliqu
l'implantation de certaines prothses (arthrose prcoce, ostolyse des zones
d'ancrage).

Principales varits de polymres utilises dans le remplacement ligamentaire


Polypropylne (PP) : ex-Kennedy-Lad

Il possde une structure trs rgulire (-CHCH3-CH2-)n la base de ses


proprits physicochimiques (cristallinit leve, rsistance la corrosion, point
de fusion lev). Il est utilis comme renfort ligamentaire. Initialement de 29
45 % de la charge sont supports par le renfort, graduellement, cette charge est
transfre au greffon [42].

Polyttrafluorothylne : ex-Gore-Tex

Sa structure est (CF2-CF2)n. C'est un polymre inerte d'une grande stabilit. Il est
form pour cette utilisation de fibrilles de 5 10 m de diamtre et de 100 m de
long orientes selon le grand axe du ligament et interconnectes entre elles par
de solides noeuds du mme substrat. Sa structure poreuse (porosit de 65 %)
favoriserait une recolonisation par un tissu collagne.

Polythylne trephtalate : ex-Dacron

Il s'agit d'un polyester aromatique. Il a t utilis seul ou en combinaison avec


d'autres matriaux pour la reconstruction tendineuse. Les plus utiliss sont le
ligament Leeds-Keio, le Ligastic, ou le Proflex.

Polyamides : ex-Nomex

Un traitement chimique et thermique est ncessaire pour le rendre


biocompatible. Il aurait des proprits de rhabitation et de rsorption lente. Il
est utilis comme ligament ou comme renfort.
On peut galement citer pour mmoire le polythylne, et les composites
carbone-polyester. Le tableau XII rcapitule les principales caractristiques des
produits cits.

Perspectives d'avenir
Les enseignements tirs de l'analyse des checs et des complications des
premires ligamentoplasties artificielles ont permis d'orienter les recherches
rcentes dans les directions suivantes : amliorer la tolrance, augmenter
l'lasticit et la rsistance la fatigue en favorisant la rhabitation, et
perfectionner les techniques d'ancrage.

Tolrance
Les principaux progrs ont t dus l'amlioration des techniques de
dsensimage. Celles-ci sont maintenant trs sophistiques et leur efficacit
rigoureusement contrle. Rappelons que celle-ci n'est pas rgie par une norme
prcise et ne dpend que du srieux du fabricant. Une bonne ralisation
technique vitant les angles aigus source d'abrasion a amlior galement la
tolrance.

Elasticit
Les deux objectifs sont d'augmenter le domaine lastique des ligaments
artificiels qui restent encore trop rigides et d'obtenir une hystrsis voisine de
zro pour viter l'apparition d'allongement rmanent. La premire tape est de
bien caractriser les matriaux de base de manire choisir celui qui dispose des
meilleures proprits intrinsques. Le polyester, qui est par ailleurs la fibre la
plus utilise, serait le plus performant. En ce qui concerne la fabrication, les
amliorations sont recherches diffrents niveaux, mais nous ne citerons que
les principales. L'une des plus intressantes est probablement le tricotage.
Propos par Laboureau, ce type de fabrication permet d'unir les fibres de trame
par un tricotage indmaillable en supprimant toute ondulation de la fibre due au
tissage. Ce mode de fabrication cre une porosit importante favorable la
colonisation et vite d'avoir prcontraindre le ligament puisque les fibres sont
unies en position d'extension maximale. Laboureau propose galement de
disposer en torsade les fibres intra-articulaires et de les enrober par une rsine
viscolastique de polyurthane. Cet artifice permettrait d'augmenter l'lasticit
et de plus protgerait les fibres en cas de frottement. Son inconvnient majeur
est de rendre impossible la colonisation du matriau enrob.

Rsistance la fatigue et intgration biologique


Outre l'amlioration des proprits mcaniques et le bon positionnement de
l'implant, la survie long terme de la reconstruction passe invitablement par
une colonisation de la prothse par un collagne de type I bien orient. Dans ce
but, il faut utiliser des implants poreux fabriqus dans un matriau induisant la
formation de tissu conjonctif. Actuellement, les rsultats sont encore insuffisants
et parfois controverss. Si la plupart des implants sont entours par une gaine
conjonctive, celle-ci a de mdiocres qualits mcaniques et elle contribue
uniquement obtenir un ancrage solide dans les tunnels osseux. Le Nomex,
aurait permis une repousse collagnique partiellement oriente de collagne de
type I. Les rsultats les plus encourageants ont t obtenus avec le ligament
Leeds-Keio. Il est fabriqu en polyester avec un tressage maille large pour
favoriser la colonisation tissulaire. Les tudes histologiques auraient montr la
formation d'un tissu orient vascularis et compos en majorit de collagne de
type I.

Matriaux de frottement
Les polymres sont trs utiliss comme surface de frottement. Ils sont un des
lments du couple de frottement, et sont utiliss alors en conjonction avec des
mtaux ou des cramiques inertes. Etant de faon presque constante le matriau
le moins solide, il est expos aux phnomnes d'usure et de fluage. Les
conditions de fonctionnement articulaire et le dessin des implants influencent
grandement ces phnomnes indsirables qui limitent, par l'intermdiaire de
phnomnes biologiques et mcaniques, la survie long terme de ces implants.
Nous ne dvelopperons pas la tribologie des surfaces articulaires que l'un d'entre
nous a plus compltement trait ailleurs [77].

Polythylne
Le polythylne trs haute densit est actuellement la seule surface de
frottement polymrique mritant un dveloppement complet. Nous citerons par
souci historique le polytraflurothylne (Tflon) utilis par Charnley au dbut
de son exprience et abandonn pour usure prcoce et dramatique, et le
polyoxythylne (Delrin) [12].
Le polythylne [34] existe sous plusieurs formes : LDPE (polythylne de basse
densit), HDPE (polythylne de haute densit), et UHMWPE (polythylne de
trs haute densit). Outre ses qualits de frottement, le UHMWPE prsente des
qualits qui le font actuellement utiliser de faon quasi exclusive ; ce sont : sa
rsistance aux impacts, sa bonne tenue en fatigue et son excellente
biocompatibilit. Toutefois, ses limitations sont galement bien connues, ce sont
: sa sensibilit au fluage, sa faible capacit rsister l'usure et sa sensibilit
l'oxydation [31].
Il s'agit d'une molcule hydrophobe du groupe des polyolfines. Son poids
molculaire est pour la forme de trs haute densit de 2.106 g/mol. Il a t
initialement obtenu partir d'thylne gazeux haute pression en prsence d'un
catalyseur (peroxyde) destin initier la polymrisation (obtention de
polythylne basse densit). Le polythylne haute densit est obtenu par
utilisation d'un catalyseur de Ziegler basse pression.
Nous donnerons titre indicatif dans le tableau XIII un certain nombre de
paramtres observs pour un polythylne de trs haute densit. Une
amlioration des proprits du polythylne a pu tre obtenue par forgeage,
incorporation de fibres de carbone ou par rticulation-greffage, mais ce jour
aucune
de
ces
amliorations
n'a
permis
une avance
significative
comparativement un UHMWPE.
La strilisation des pices en polythylne ne peut tre une strilisation sche
(temprature suprieure la temprature de fusion), une strilisation la
vapeur (risque d'induire des variations de structure physique dans le
polythylne) ou une strilisation chimique par oxyde d'thylne (gaz occlus
dans les pices). Seule une radiostrilisation 2,5 mrad est utilisable [63] tout au
moins pendant une dizaine d'annes. Mais on l'accuse actuellement de favoriser
une dgradation oxydative du matriau.

Polydimthylsiloxane (PDMS)
L'exemple en est l'lastomre de silicone (Silastic). Les implants de silicone font
partie d'une classe de polymres synthtiques dont la structure repose sur la
squence Si-O-Si. A partir de cette structure chimique, une trs large varit de
matriaux peuvent tre labors et utiliss dans des domaines aussi varis que
l'ophtalmologie, la neurochirurgie, la chirurgie cardiovasculaire ou plastique
(cathters, drains, seringues, prothses).
Leur utilisation dans le domaine de l'orthopdie est due aux travaux de Swanson
qui a dvelopp dans les annes 1970 le principe d'utilisation d'un polymre
flexible, l'lastomre de silicone (Silastic) comme implant d'interposition
dynamique aprs rsections-arthroplasties des petites articulations des

extrmits. L'lastomre de silicone ne contient aucun additif, ses proprits


physicochimiques sont fonction essentiellement de la microstructure de la
macromolcule (taux de copolymrisation avec le phnylmthylsiloxane, degr
de ramification, taux de particule de silice). Il possde une excellente
biocompatibilit et une bonne rsistance l'oxydation. Cependant, sa surface est
facilement contamine par des phnomnes lectrostatiques qui peuvent
augmenter la raction inflammatoire. Le problme essentiel rside en fait dans
son mdiocre comportement en fatique. Des fractures des implants surviennent
avec libration de dbris et de particules de silice qui dclenchent une raction
corps trangers mdiation cellulaire (macrophages) aboutissant long terme
une ostolyse secondaire. Ces phnomnes ont t suffisamment importants
pour justifier une dsaffection pour ce type d'implant. Une des raisons de ces
problmes mcaniques est due une absorption lipidique, proportionnelle pour
certains au nombre de microfissures de surface.

Matriaux d'ancrage et de comblement


Dans ce chapitre nous inclurons le polymthylmtacrylate (PMMA) qui reste,
malgr le dveloppement des ancrages dits biologiques, une option
thrapeutique majeure pour la fixation initiale et long terme des implants
prothtiques [58]. En effet, les rsultats de la prothse totale de hanche ont t
transforms depuis que Charnley, sur les conseils du dentiste D Smith, a utilis le
PMMA comme ciment de fixation des lments prothtiques dans l'os.
Ce ciment chirurgical assure une adaptation morphologique des implants
l'os, une transmission et une rpartition des contraintes en procurant une
stabilit immdiate sans douleur et autorisant une reprise prcoce de l'appui.
Outre le rle majeur de fixation, les indications d'utilisation du ciment se sont
tendues, servant de matriau de comblement dans les fractures pathologiques
ou dans les pseudarthroses avec perte de substance, matriau d'interposition
dans les dspiphysiodses, ou matriau de support mdicamenteux dans les
ostites ou les tumeurs.

Composition
Il est prsent sous la forme d'une poudre et d'un liquide. Les compositions
globales et en additifs de diffrents ciments acryliques sont indiques dans les
tableaux XIV et XV.
La poudre est compose :
de particules de PMMA, de copolymres de mthylmtacrylate et
d'autres monomres (styrne). Il s'agit de granules de 10 40 m de
diamtre ;
d'un opacifiant radiologique (sulfate de baryum ou dioxyde de
zircone). Ils sont obligatoires et servent observer l'volution de la
fixation ;
de benzolperoxyde, qui est initiateur de la polymrisation.
Le liquide est compos de :
monomre de mtacrylate de mthyle ;
NN-dimthyl-p-toluidine (DMPT) : qui contrle la vitesse de
raction de polymrisation ;
hydroquinone qui est un antioxydant qui stabilise le monomre de
MMA. Celui-ci sous l'influence des rayons UV ou de l'oxygne de l'air aurait
tendance polymriser.

Polymrisation et ses consquences


Lors du mlange de la poudre et du liquide, le monomre polymrise et lie les
particules de polymre dj prsentes dans la poudre. Cette raction de
polymrisation est exothermique, librant de la chaleur et autoentretenue, la
chaleur acclrant la polymrisation. Le ciment subit lors de cette raction des
variations de volume. La chaleur dgage dans les tissus doit dans l'idal tre
infrieure la temprature de coagulation des protines (56 C) et de
dgradation du collagne (70 C).

Lors de cette raction de polymrisation, un deuxime phnomne est prendre


en compte, le relargage de monomre. Ce relargage survient principalement
deux moments : le mlange et la phase de raction exothermique. In vitro le
monomre est cytotoxique sur des cellules en culture. Des tudes exprimentales
chez l'animal ont montr la toxicit pulmonaire surtout, mais aussi rnale et
hpatique du monomre. Toutefois, en pratique clinique, le taux de monomre
relargu est infrieur aux taux toxiques.

Interrelation os-ciment
Il n'y a ni raction chimique ni aucune adhrence entre os et ciment. La tenue
des implants est simplement lie la pntration du ciment dans les
anfractuosits de l'os rcepteur. Charnley a montr que la ncrose osseuse aprs
introduction de ciment pouvait atteindre 500 m, cette couche aprs un passage
par du tissu fibreux s'ossifiait en 1 an environ [12].

Proprits physiques
Proprits mcaniques
Les proprits des ciments sont fonction d'un nombre important de paramtres.
Aussi, la comparaison des rsultats de la littrature devra prendre en compte de
faon trs soigneuse les conditions d'exprimentations.
Les valeurs moyennes de l'ensemble des ciments sont comparables :
module d'Young 2 000 MPa ;
rsistance la rupture en traction 25 MPa, en compression 80 MPa ;
longation avant rupture 5 % ;
rsistance la fatigue (108 cycles) 14 MPa.
De
nombreux
facteurs
sont
susceptibles
physicochimiques du ciment, parmi ceux-ci :

d'influencer

les

proprits

temprature ambiante : plus la temprature ambiante est chaude, plus le


temps entre la phase pteuse et la polymrisation est court ;
rapport poudre/liquide : il fait changer le rapport monomre/polymre
sachant que plus la quantit de monomre est grande plus la chaleur est
dgage ;
moment o le ciment est plac dans l'os : la viscosit quand elle est basse
permet une bonne pntration dans les anfractuosits osseuses mais le
monomre que l'on sait toxique est relargu de faon prfrentielle pendant le
mlange et la phase exothermique. Il s'agit donc de trouver un moyen terme
et le ciment doit tre introduit pendant la phase de travail , moment o la
viscosit est suffisamment faible pour pntrer l'os, et le monomre de la
phase de mlange dj relargu ;
taille, paisseur et poids. A poids gal une boule (rapport surface/volume
faible) dgagera plus de chaleur qu'une feuille (rapport surface/volume
important) ;
conditions de prparation et d'implantation : dans des conditions
opratoires, la porosit des ciments acryliques est de l'ordre de 8 %. Ces
pores sont responsables d'une baisse des qualits mcaniques par un effet de
concentration de contraintes. Une diminution de la porosit peut tre obtenue
par centrifugation du ciment [10]. De mme, l'inclusion d'eau, de sang, de
moelle osseuse dans le ciment diminue les qualits mcaniques par lamination
[39]
;
additifs : des antibiotiques peuvent tre ajouts au ciment. Sous certaines
rserves, les qualits mcaniques ne sont pas ou peu modifies par l'ajout
d'antibiotiques (1 g d'antibiotique pour 40 g de polymre diminuent de 4 % la
rsistance en compression). Toutefois, l'antibiotique doit tre mlang de
faon homogne sous forme de poudre et non de liquide qui risquerait comme
dans l'inclusion d'eau ou de sang de raliser une inclusion, source de
phnomne de concentration de contraintes [54]. La diffusion de l'antibiotique
est essentiellement locale mais peut tre prolonge (une concentration
bactricide a t retrouve jusqu' 7 mois dans de l'os cortical de chien [47]),
la diffusion srique reste ngligeable. Le relargage maximal se fait dans les

premiers jours. L'activit antibactrienne dpend de la sensibilit du germe,


mais les doses locales d'antibiotiques sont importantes et ne correspondent
pas aux critres habituellement admis pour les antibiogrammes.

Proprits mcaniques des interfaces


La rsistance de l'interface os-ciment est directement lie l'importance de la
surface en contact. L'utilisation de ciment de basse viscosit amliore la
pntration dans les pores de l'os et donc les qualits mcaniques de l'interface.
De la mme manire l'interface mtal-ciment ou polythylne-ciment est
amliore par tous les traitements visant augmenter les surfaces en contact.

Cramiques
Gnralits
En science des matriaux est une cramique tout lment solide, inorganique et
non mtallique.
Nous diffrencierons pour l'expos, les cramiques bio-inertes qui ne
dveloppent pas de lien avec le tissu osseux, et les cramiques bioactives qui
elles crent un lien entre os et matriau par la formation in vivo d'une couche
d'apatite carbonate. Les cramiques inertes sont utilises comme matriau de
frottement, les cramiques bioactives comme matriau de comblement ou
d'accrochage en recouvrement de surface.

Cramiques inertes
Alumine
A la suite des travaux de dentistes comme Sandhaus, Boutin fut le premier
utiliser ce matriau en orthopdie. Il implante la premire prothse aluminealumine en 1970. Il fut suivi par des auteurs germaniques (Griss, Mittelmeier,
Salzer), japonais (Shikita, Kawahara), italiens (Pizzoferato). De cette priode (en
particulier pendant la priode 1970-1977) aujourd'hui des amliorations ont
permis d'augmenter la fiabilit de ce matriau en amliorant sa qualit ainsi que
ses systmes de fixation. L'alumine est obtenue par frittage (compression
chaud [1 600 1 800 C]) de poudre d'oxyde d'alumine pur ou de mlange
d'oxydes. Le frittage permet d'obtenir une forte liaison entre les particules. Ainsi
est ralis un matriau dense structure polycristalline trs fine, chimiquement
inerte et thermodynamiquement stable donc quasi insensible la corrosion.

Caractristiques mcaniques

[9]

L'alumine haute densit est normalise (AFNOR, ISO). L'alumine dite de qualit
mdicale est pure, dense, polycristalline. Elle est particulire par sa puret
suprieure 99.7, par sa densit suprieure 3.94. Il est essentiel que la taille
des grains soit petite et qu'ils soient rgulirement rpartis. De plus, leur mise en
forme doit tre particulirement soigneuse (vitesse de rotation des instruments
tranchants ou perforants, contrles qualit permanents). C'est de l'ensemble de
ces exigences que dpendra la scurit de l'alumine orthopdique. Les
caractristiques des principales alumines sont exposes dans le tableau XVI. De
ces caractristiques brutes, un certain nombre d'observations et de conclusions
doivent tre faites sur trois principaux lments : les rsistances mcaniques, le
comportement dans le frottement, et le vieillissement.

Rsistance mcanique

Elle est excellente en compression et relativement faible en tension, ce qui


caractrise les matriaux comportement fragile . Il est cependant possible
de raliser des matriaux pour lesquels on contrle suffisamment l'existence de
fissures initiales et surtout la taille de ces fissures initiales. La facilit et la
rapidit de propagation d'une fissure - une fois celle-ci initie - est une
caractristique essentielle de ce matriau, elle est exprime par la constante K1c.
La faible taille des grains (et surtout la faible dispersion dans la taille des grains),
le contrle qualit, la disparition des fissures lors du frittage, et une meilleure
connaissance du matriau ont rendu ce risque de fracture pratiquement nul. En
dehors des qualits intrinsques du matriau d'autres paramtres interviennent
ce sont :
la taille de la tte fmorale (32 mm est une scurit, 28 mm est possible,
26 mm est risqu) [17] ;
la fixation de la tte la queue fmorale qui est au mieux assure par un
cne-mors rugosit leve permettant une meilleure rpartition des charges
par augmentation de la surface de contact [8] ;
les prcautions de strilisation qui devront viter les refroidissements
rapides aprs chauffage ;
enfin, les prcautions lors de l'implantation chirurgicale (pas d'impaction
force au marteau de la tte sur le cne).

Comportement dans le frottement


La trs faible rugosit de la surface de la cramique d'alumine, la duret leve,
la charge la rupture en compression trs leve, ainsi que son caractre
hydrophile confrent ce matriau d'excellentes proprits de frottement. L
encore, l'exigence pour obtenir un fonctionnement optimal est grande. Dans le
cadre d'un frottement alumine-alumine, le jeu entre la tte fmorale et le cotyle
doit tre infrieur 50 m. Quand le jeu est 20 m, le coefficient de friction
reste aux environ de 0,1. Un jeu dix fois suprieur augmente quatre fois le
coefficient de friction aprs 105 cycles. En effet, une augmentation des
contraintes de Hertz est alors observe ; ces contraintes en cisaillement sous la
surface du matriau risquent de dtacher des grains avec comme consquence
une usure trois composants.
Un appairage des pices prothtiques avec un rodage sur 2.106 cycles tait
ncessaire pour obtenir ce jeu optimal. Actuellement, la qualit de la fabrication
permet une suppression de l'appairage.
L'usure du couple alumine-alumine in vivo a t mesure sur des pices retires
[25]
, elle tait de 0,025 m/an ; ce chiffre est 4 000 fois infrieur l'usure du
polythylne en face d'une tte en mtal.

Vieillissement
Les tudes sont rares. Il semble que 5 heures d'autoclave, 36 heures d'exposition
la vapeur d'eau 229 C et 23 semaines d'implantation chez le rat entranent
une diminution significative de la rsistance en flexion. Une exposition la
chaleur sche ne modifierait pas les caractristiques mcaniques. Il faut observer
qu'en pratique clinique aucune fracture n'est intervenue tardivement, les
fractures de ttes fmorales ont toujours t attribues des dfauts de
fabrication initiaux ou une insuffisance de fabrication.

Biocompatibilit

[16]

La cramique d'alumine est un des matriaux les plus biocompatibles, elle est
souvent utilise comme matriau tmoin. L'valuation dans les tissus mous et
dans l'os peut tre rsume comme suit :
la raction aprs implantation dans les muscles est faible aboutissant
long terme une capsule fibreuse paucicellulaire et riche en fibres collagnes
; les macrophages, tmoins de la permanence de l'irritation sont absents
long terme ;

aprs implantation en tissu osseux non charg, l'alumine est rapidement


entoure d'os tiss non mature ; en 2 4 mois, cet os se diffrencie en tissu
osseux mature qui vient en contact troit avec l'implant. A long terme, les
rsultats sont inconstants avec pour certains des implants entours de tissu
fibreux ou chondrode. Des implantations sous forme de spacers ou de
prothses ont montr que les zones charges en compression prsentaient un
contact osseux troit.

Zircone
Dans le cadre des prothses de hanche, l'alumine a donn satisfaction. Son
caractre fragile, sa faible rsistance aux contraintes en traction imposent
toutefois un diamtre de tte fmorale minimal (28 ou 32 mm selon les auteurs)
pour liminer les risques de fracture. C'est pourquoi des cramiques plus
rsistantes ont t dveloppes ; parmi celles-ci la zircone est apparue
particulirement intressante.

Caractristiques mcaniques
Rsistance mcanique
Elle est excellente, ceci s'explique par ses caractristiques physicochimiques.
L'oxyde de zircone se prsente sous trois phases possibles : la phase cubique est
stable mais fragile, la phase ttragonale est rsistante mais instable pouvant se
transformer en phase monoclinique. A 1 100 C la zircone se transforme en phase
ttragonale puis partir de 2 000 C en phase cubique. Le changement de phase
est associ des variations de volume. L'addition d'oxyde de calcium, de
magnsium ou d'ytrium permet d'aboutir une stabilisation du matriau. La
zircone stabilise par l'oxyde d'ytrium est particulirement intressante car
obtenue par frittage des tempratures qui correspondent la phase ttragonale
(donc rsistante). De plus, lors de l'initiation d'une fissure, les grains structure
ttragonale se transforment en fond de fissure en grains structure
monoclinique plus volumineux permettant un arrt de la propagation de la
fissure. Cette caractristique explique que les ttes fmorales en zircone
prsentent une rsistance l'impact quatre huit fois suprieure quand elles
sont compares des ttes en alumine. Les principales caractristiques
compares de la zircone et de l'alumine sont exposes dans le tableau XVII.

Tests d'usure in vitro du couple zircone-zircone


Ils sont particulirement proccupants faisant apparatre un taux d'usure 5 000
fois suprieur celui d'un couple alumine-alumine (16 mm3/h contre 0,0033
mm3/h) [86]. Si le coefficient de friction du couple zircone-PE est le mme que
celui du couple alumine-PE en condition lubrifie ou non, le taux d'usure de ces
deux couples est un sujet de controverse ; il serait similaire pour Murakami [62], il
est 40 60 % infrieur avec le couple polythylne-zircone pour Kumar [51].

Etudes sur la dgradation


Elles ont t ralises principalement par Kumar [52], et Shimizu [81]. Il apparat
que, par an, in vivo 2 % de la phase ttragonale se transforment en phase
monoclinique. En thorie, 60 % de transformation sont ncessaires pour
diminuer la rsistance mcanique, la marge de scurit peut donc tre considre
comme suffisante. Il persiste cependant des inconnues sur le devenir trs long
terme des surfaces de frottement lorsque le taux de transformation de la phase
ttragonale en phase monoclinique aura atteint une certaine intensit.

Biocompatibilit
Elle a t tudie quantitativement par Christel et coll

[15]

. En tissu mou et en

ni d'tude de la raction aux particules d'usure qui sont beaucoup plus petites
que les particules d'alumine (0,1 m contre 2 m).

Cramiques bioactives
Hydroxyapatite et phosphate tricalcique
L'hydroxyapatite (HA) est le constituant naturel anorganique de la matrice
osseuse. Sa formule chimique est : Ca10(PO4)6(OH)2. Il peut tre synthtis, mais
prsente alors avec l'HA naturelle des diffrences (prsence en trs faible
quantit d'ions Mg, Na, K, Cl, et F dans l'os ; taille des cristaux). L'HA et ses
drivs ont en commun la proprit d'ostoconduction au contact du tissu
osseux. Selon le rapport P/Ca et la structure on distingue :
phosphates tricalciques ( TCP) : Ca3 (PO4)2 ;
hydroxyapatite (HA) : Ca10 (PO4)6 (OH)2 ;
composites (HA + TCP) ;
d'autres composs comme la brushite, le phosphate octocalcique ou le
phosphate ttracalcique existent, mais nous ne les dtaillerons pas.
Les blocs massifs de cramiques de phosphate de calcium sont prpars par
compaction d'une poudre suivie d'un frittage trs haute temprature (> 1 000
C). Ils induisent une ostoconduction, c'est--dire qu'il servent de support aux
cellules ostoformatrices et sont coloniss de faon centripte par un notissu
osseux. L'os noform en contact troit avec le matriau prend progressivement
la place du matriau qui est le sige d'une dgradation par un mcanisme
cellulaire de phagocytose et extracellulaire de dissolution.
La porosit et la solubilit sont des paramtres fondamentaux. En effet, la
repousse osseuse ne peut s'effectuer qu'avec une porosit de 40 50 % et une
taille de pores situe entre 100 et 300 m. Ces cramiques prsentent une
microporosit intrinsque (
< 100 m) et une macroporosit (100 m <
<
600 m) la base de la noformation osseuse. Quant la solubilit, elle dpend
du rapport Ca/P. Il est gal 1,5 pour les TCP qui sont solubles et entirement
dgradables et 1,67 ou plus pour les HA qui sont insolubles et peu ou pas
dgradables.
L'utilisation de ces biocramiques est limite par des proprits mcaniques
faibles (fragilit due la porosit, rsistance mcanique faible). En pratique,
certaines conditions doivent tre respectes de faon stricte par le chirurgien, ce
qui limite leurs indications. Ces conditions sont :
contact troit avec l'os ;
absence de contrainte et de mouvements l'interface.

Revtements
Dans le but d'assurer une liaison de type chimique entre un implant et l'os, et
considrant les faibles caractristiques mcaniques (en particulier en tension) de
ces composs les rendant inutilisables pour la fabrication de prothse sous forme
massive, une utilisation sous forme de revtement d'implants mtalliques a t
dveloppe. L'objectif est alors d'avoir les caractristiques mcaniques du mtal
et l'action biologique de l'HA et de ses drivs. Les recouvrements de cramique
de phosphate de calcium constituent, en tout tat de cause, un ensemble aux
caractristiques physicochimiques htrognes et aux proprits biologiques
variables [28].
Diffrents procds de recouvrement des implants mtalliques peuvent tre
utiliss : la projection de particules par une torche plasma est le plus rpandu,
la dposition lectrophortique, le sputter deposition , ont galement t
utiliss. Le procd de dposition par torche plasma a fait l'objet des tudes les
plus pousses. Une paisseur rgulire de 50 m apparat idale (Cook [21],
Geesink) ; avec une paisseur de 200 m, des risques de fissures et de
dlamination du revtement apparaissent.

Un certain nombre d'impratifs


l'valuation de ces procds :

sont

observer

dans

la

prparation

et

le traitement appliqu pour recouvrir l'implant mtallique ne doit pas


modifier les caractristiques mcaniques de ce dernier. Geesink retrouve des
caractristiques mcaniques en fatigue identiques pour des implants en titane
recouvert et titane non recouvert [36] ;
le lien entre substrat mtallique et recouvrement doit tre suffisant ; il est
selon Geesink de 85 MPa ;
l'application du revtement ne doit pas changer sa nature et ses
proprits. Ducheyne et coll [29] ont montr par exemple que la technique de
dposition lectrophortique changeait l'HA en oxyhydroxyapatite et
phosphate ttracalcique. Des observations similaires ont t faites sur les
dpts raliss par torche plasma .

Caractristiques de l'interface os-implant


Dans des tudes exprimentales sur des implants non chargs mcaniquement,
pour certains auteurs, le revtement d'HA reste de mme paisseur pendant une
dure d'observation allant jusqu' 32 semaines, pour d'autres [48], il disparat de
faon progressive avec le temps. Les raisons de cet amincissement de la couche
de recouvrement ne sont pas compltement comprises. Le rapport Ca/P, la
cristallographie, la porosit du recouvrement, la composition mme du
revtement (puret relative en HA) jouent un rle. Le mcanisme de cet
amincissement est discut reposant pour certains sur un mcanisme de
rsorption ostoclastique [61], alors que d'autres mettent en jeu un phnomne
de dissolution chimique. Une tude en microscopie lectronique [23] montre que
des fibres collagnes viennent du tissu osseux et s'arrtent moins de 500 A de
l'implant.
Les tudes histologiques sur des prothses fmorales retires ont montr dans
tous les cas un contact direct entre os et HA avec une absence de tissu fibreux
d'interposition, l'paisseur d'HA tait relativement constante sans influence nette
du dlai d'implantation (4,5 25 mois) [5]. Le problme est qu'actuellement le
devenir de la fixation de l'implant mtallique aprs une ventuelle rsorption de
la couche d'hydroxyapatite est inconnu, tout au plus peut-on constater les bons
rsultats cliniques moyen terme de Geesink [35].
A la revue des tudes exprimentales, la tenue mcanique d'implants mtalliques
surface lisse et recouverts d'HA est significativement suprieure la tenue des
implants non recouverts et ce quel que soit le dlai considr. Chez le chien, Cook
note une tenue en cisaillement trois fois suprieure aprs 3 semaines
d'implantation et cinq sept fois suprieure aprs 5, 6, 10, et 32 semaines ;
Geesink retrouve une tenue en cisaillement cent fois suprieure (0,6 MPa contre
64 1,7 MPa).
A l'inverse, la tenue des implants poreux recouverts d'HA ou non est identique
partir de 12 semaines. Avant ce dlai, les implants recouverts d'HA ont une
meilleure tenue mcanique. Le recouvrement permet dans ce cadre d'obtenir une
tenue meilleure dans des dlais plus brefs. La comparaison entre implants poreux
et lisses recouverts d'HA a t faite par Maxian et coll [57] avec une rsorption
plus importante autour des implants poreux attribue la moindre adhrence de
l'HA sur les implants poreux.
Les caractristiques d'attachement l'os trs long terme restent encore
inconnues. En effet, comme le fait remarquer Ducheyne [27] les caractristiques
fragiles de l'HA peuvent tre l'origine aprs une mise en charge prolonge de
dcohsion l'interface mtal-HA. D'autre part, le revtement d'HA n'tant pas
homogne, il existe des pores pauvres en oxygne l'interface substrat-HA ;
dans ces conditions devenues acides l'HA se dgrade et se dtache crant ainsi
un interface mobile susceptible d'tre l'origine d'usure du mtal par
mobilisation sous charge. Ces remarques ncessitent que le dveloppement de ce
type de procd reste encore sous contrle.

Bioverres

Les bioverres sont une des classes de cramiques bioactives. Un lien chimique est
donc recherch entre l'os et le matriau. C'est depuis les annes 1970 que Hench
a tudi et dvelopp diffrents types de bioverres [43]. D'autres auteurs ont
ensuite recherch des formulations diffrentes ayant la mme action de liaison
l'os ; le tableau XVIII reprsente les bioverres les plus tudis.
La caractristique commune tous les bioverres quelle que soit leur composition
est de prsenter l'interface des modifications qui aboutissent la formation,
la surface du bioverre, d'une couche d'hydroxyapatite carbonate qui
chimiquement et structurellement est identique la phase minrale de l'os, cette
quivalence serait responsable du lien entre os et matriau. Les tudes les plus
pousses ont t ralises sur des verres base de silice (verres de Hench).
Histologiquement, l'interface est forme de l'implant l'os d'une couche riche en
silice et d'une couche d'hydroxyapatite carbonate ; une zone composite de 100
m d'paisseur en moyenne est forme de fibres collagnes venant du tissu
osseux et d'hydroxyapatite. L'interface composite est similaire celle que l'on
observe la jonction tendon-os entre un matriau module d'Young faible et un
matriau module d'Young plus lev. Mcaniquement, le lien entre os et
matriau est suffisamment solide pour que lors des tests mcaniques, la rupture
intervienne prfrentiellement soit dans l'os, soit dans le bioverre mais pas
l'interface [43].
Les proprits mcaniques des bioverres sont modestes, en particulier la
rsistance en flexion, aussi, l'utilisation sous forme massive est-elle rserve
des zones peu ou pas sollicites. Ainsi le Bioglass a une rsistance en flexion de
moins de 7 kg/mm2 qui est amliore aprs cristallisation ; le Ceravital prsente
une rsistance en flexion de 10 kg/mm2 ; la vitrocramique d'apatitewollastonite est la plus rsistante [97] avec une rsistance en flexion de 23
kg/mm2. Plusieurs approches permettent d'utiliser les proprits biologiques des
bioverres : le recouvrement de matriaux ayant de meilleures qualits
mcaniques (cramiques [37], mtaux [45]), ou l'utilisation de composites faits de
fibres mtalliques dans un substrat de bioverre [28].
Quelques applications cliniques ont t ralises l'aide de ces matriaux. Il faut
citer, le remplacement vertbral, le comblement osseux aprs exrse tumorale
[98]
ou la ralisation de bute d'paule pour luxation rcidivante [79].

Matriaux carbons
Leurs proprits spcifiques les ont fait utiliser dans des domaines varis comme
la chirurgie cardiovasculaire (pour leur exceptionnelle thromborsistance),
dentaire, et plus rcemment orthopdique (excellente biocompatibilit,
proprits mcaniques suprieures celles des mtaux et des cramiques).

Structure
Structures tridimensionnelles cristallines
Elles possdent des liaisons fortes et un arrangement spatial trs rgulier.

Diamant
Il possde une structure tridimensionnelle cubique liaison forte.

Graphite
Il se compose de couches dont l'arrangement bidimensionnel est hexagonal ; ces
couches sont lies paralllement entre elles par des liaisons faibles.

Structures quasi cristallines ( turbostratic structure )


A la base de tous les biomatriaux carbons utiliss actuellement, elles se
composent de couches cristallines (liaisons covalentes) rarranges dans
l'espace de faon randomise (liaisons de Van der Waals). Parmi elles, on
distingue quatre catgories.

Carbones pyrolytiques
Ils sont obtenus par craquage haute temprature (1 000 2 400 C) d'un
hydrocarbure gazeux mlang un gaz inerte. On distingue :
LTI ( low temperature isotropic ) (Pyrolite) en dessous de 1 500 C
HTI ( high temperature isotropic ) au-dessus de 1 500 C.

Carbones vitreux
Ils sont obtenus par pyrolyse partir de rsines.

Alliages carbone-carbure de silicium


L'inclusion de silicium rend le carbone trs dur, de sorte que ce type prsente une
rsistance l'usure trs importante.

Composites
Ils sont constitus de fibres de carbone matrice (carbone, rsine, PMMA, PE...).
Ce sont ces derniers composites dits carbone-carbone qui ont t dvelopps
le plus souvent dans des applications telles les plaques d'ostosynthse, les tiges
de prothses de hanche.
Il est possible de contrler la structure cristalline du matriau et de faire varier
leurs proprits en faisant varier l'orientation des fibres, les rapports fibresmatrices ou les procds de mise en forme.

Caractristiques mcaniques
Le carbone possde une rsistance la rupture et en fatigue suprieure celle
des mtaux et des cramiques, sa capacit d'absorption d'nergie est trs leve
(dformation la rupture > 5 %). La rigidit du carbone est du mme ordre de
grandeur que celle de l'os (21 26 GPa) ce qui a l'avantage de diminuer le
gradient de contraintes l'interface os-carbone.
L'usure est trs troitement lie sa structure, sa densit et l'adjonction de
silice. Elle dpend du couple de frottement : elle est minimale pour le couple
carbone/carbone-Si mais il existe une corrosion galvanique non ngligeable dans
les couples de frottement carbone-mtal.

Biocompatibilit
Toutes les donnes de la littrature rapportent une trs bonne biocompatibilit
du carbone dans le sang, les tissus mous et l'os. Les tudes menes chez l'animal
n'ont pas rvl d'effets toxiques ou carcinognes. Les implants intraosseux
semblent parfaitement intgrs l'os sans membrane d'interposition. En
revanche les particules semblent moins bien tolres.

Applications
Du fait d'excellentes proprits mcaniques et d'un module d'lasticit proche de
celui de l'os, d'une parfaite biocompatibilit et d'un comportement en friction
satisfaisant, les matriaux carbons ont t utiliss comme matriaux de
prothse, d'ostosynthse et de renfort (ciment, ligament...). Dans cette dernire
application, le filament de base est une fibre de carbone pur qu'il est ncessaire
d'enrober (collagne ou copolymre d'acide lactique et glycolique) pour viter le
relargage de dbris de carbone dont la tolrance locale et gnrale reste trs
discute. En effet ces dbris constituent des dpts noirtres intra-articulaires
et/ou ganglionnaires qui, contrairement ceux du PE sont visibles l'oeil nu.
Cependant, certains cas de synovites aprs renfort de ligament par fibre de
carbone ont t rapports et doivent inciter la prudence.

Matriaux d'origine biologique


Le principe de ces matriaux est de crer un support naturel capable de guider
une repousse tissulaire spcifique supplant terme la fonction dficiente
initiale. L'avantage principal de ces matriaux serait la possibilit d'adaptation
inhrente au tissu vivant. Le principal matriau biologique reste l'os. Les cas du
collagne et du corail seront voqus.

Greffes osseuses

[22]

On distingue selon l'origine et le receveur :


les xnogreffes : greffes entre espces diffrentes (par exemple : os bovin
sur homme) ;
les allogreffes : greffes entre individus diffrents mais appartenant une
mme espce (par exemple : tte fmorale de banque implante pour une
reconstruction) ;
les autogreffes o le receveur est son propre donneur.
L'autogreffe reste le meilleur matriau de comblement de pertes de substances
osseuses, mais elle ncessite une chirurgie additionnelle avec les risques locaux
et gnraux que cela comporte, d'autre part, sa quantit est limite.
L'emploi des allogreffes est maintenant rgi par une rglementation svre [68].
L'origine, le mode de prlvement, la strilisation et le mode de conservation
sont des paramtres indispensables connatre. Le prlvement se fait
strilement sur des patients indemnes de pathologies infectieuses (VIH, hpatite,
CMV), les greffons sont ensuite irradis et conservs congels. On peut obtenir
des greffons massifs de taille et de volume adquat aux proprits mcaniques,
bien qu'infrieures l'os frais, suffisantes [66]. Ces greffes, quand elles sont
massives ne sont revascularises qu'en surface, elles subissent une rsorption
lente et leur rhabitation osseuse est incertaine. Elles doivent ncessairement
tre ostosynthses de faon stable ; l'association avec une autogreffe peut
favoriser une fusion avec l'os receveur [50].

Corail
C'est une cramique naturelle poreuse issue du squelette corallien Porites. Il est
constitu essentiellement de carbonate de calcium sous forme de cristaux
d'aragonite (carbonate de calcium > 97 %, oligolments 0,5 1 %, acides
amins 0,07 %, eau < 0,5 %). L'architecture corallienne permet une pntration
osseuse car elle est poreuse ; la porosit ouverte et la taille des pores (150 m
en moyenne) favorisent la pntration cellulaire et l'tablissement d'une
novascularisation).
Son implantation en tissu mou chez l'animal est bien tolre, elle provoque une

colonisation par un tissu conjonctivovasculaire puis une rsorption trs


progressive entre 2 et 12 mois. Dans l'os, et sous certaines conditions ce tissu
conjonctivovasculaire se diffrencie en tissu osseux et on assiste simultanment
une rsorption trs progressive du corail (par l'anhydrase carbonique contenue
dans les ostoclastes). Les contraintes locales rgissent le remodelage osseux.
En cas de fragmentation, on assiste des ractions puriformes aseptiques.
Les proprits mcaniques sont fonction de la porosit. A porosit gale, le corail
a une contrainte la rupture quivalente celle de l'os cortical, mais son module
d'Young est plus lev : il a un comportement fragile. Son comportement
mcanique est acceptable condition de protger l'implantation par une
ostosynthse stable pendant une dure minimale de 1 an. En pratique, il est
utilis comme comblement osseux dans les arthrodses vertbrales (antrieures
et postrieures), dans les ostotomies d'addition, et en traumatologie dans les
comblements osseux aprs fracture du calcanum ou des plateaux tibiaux (fig 5).

Collagne

[83]

Le collagne est une protine naturelle prsente dans les tissus de soutien (peau,
os, vaisseaux...). Il est constitu de la rptition d'units de base, le
tropocollagne, polypeptide constitu de trois chanes formant une triple hlice,
et du tlopeptide, court fragment non hlicodal.
De nombreux types de collagnes ont t dcrits chez les mammifres dpendant
du taux d'hydroxylation, du taux de glycosilation, du nombre de liaisons
interchanes et de la composition du tlopeptide.
Le type I : prsent dans les os et tendons, il comprend deux chanes et deux
chanes ; il n'y a que 5 % de tlopeptide.
Le type II : prsent dans le cartilage hyalin, il comprend trois chanes
identiques, associes aux glycoaminoglycanes ; il confre au cartilage hyalin ses
proprits spcifiques.
Sans parler des auto-, des allo- ou des xnogreffes tendineuses qui sont en fait
un apport collagnique spcialis, en chirurgie orthopdique, le collagne pur
natif n'est utilis qu'au stade de recherche. Il a t utilis dans le comblement de
lacunes osseuses, dans la rparation de surfaces articulaires, comme renfort
ligamentaire et comme agent hmostatique.

Pour mmoire
Nous citerons la nacre, le cartilage, ou les substituts osseux commercialiss qui
doivent encore faire la preuve de leur efficacit et de leur utilit. De nombreuses
tudes exprimentales portent sur l'intrt des facteurs de croissance, les
autogreffes de moelle portes par des implants.

Haut de page

CONCLUSION
Le dveloppement de nouveaux implants, quelle qu'en soit l'utilit, doit reposer
sur une connaissance sans faille des matriaux utiliss. Il n'existe pas de
matriau susceptible de convenir toutes les applications, il s'agit donc de
trouver une adquation entre le matriau et la fonction souhaite. Si un nouveau
matriau est envisag un ensemble de prcautions et une valuation bien
conduite sont indispensables avant une ventuelle mise sur le march. Les

pluridisciplinaire incluant chirurgiens, ingnieurs-mcaniciens,


biologistes reprsente une forme de recherche idale.

chimistes

et

Rfrences
[1]

AMES BN. The detection of chemical mutagens with enteric bacteria. In : Hoellander A ed.
Chemical mutagens : principles and methods for their detection. Plenum. New York. 1971 ;
pp 267-282

[2]

ANDERSON JM,
MILLER KM Biomaterial
macrophage. Biomaterials 1984 ; 5 : 5-10

[3]

BACO-GRANELL J, AGUIRRE-CANYADELL M, NARDI J , et al. Malignant fibrous histiocytoma of


bone at site of total hip arthroplasty : a case report. J Bone Joint Surg 1984 ; 66A : 30-40

[4]

BARDOS DI. Titanium and titanium alloys. In : Concise encyclopedia of medical and dental
materials. Pergamon press. Oxford. 1990 ; pp 360-365

[5]

BAUER TW, GEESINK RC, ZIMMERMAN R, McMAHON JT Hydroxyapatite-coated


stem. J Bone Joint Surg 1991 ; 73A : 1439-1452

[6]

BLACK J. Orthopaedic biomaterials in research and practice. Churchill Livingstone. New York.
1988 ; 394 p

[7]

BLACK J Does corrosion matter ? J Bone Joint Surg 1988 ; 70-B : 517-520

[8]

BOUTIN P, BLANQUAERT D Le frottement alumine-alumine en chirurgie de la hanche. 1 205


arthroplasties totales. Rev Chir Orthop 1981 ; 67 : 279-287

[9]

BOUTIN P, CHRISTEL P, DORLOT JM , et al. The use of dense alumina-alumina ceramic


combination in total hip replacement. J Biomed Mater Res 1988 ; 22 : 1203-1232

[10]

BURKE DW, GATES EI, HARRIS WH Centrifugation as a method of improving tensile and
fatigue properties of acrylic bone cement. J Bone Joint Surg 1984 ; 66A : 1265-1273

[11]

CARR AJ, MORRIS RW, MURRAY DW, PYNSENT PB Survival analysis in joint replacement
surgery. J Bone Joint Surg 1993 ; 75B : 178-182

[12]

CHARNLEY J. Low friction arthroplasty. Springer-Verlag. New York. Berlin. 1979

[13]

CHRISTEL P, CHABOT F, LERAY JL. Biodegradable composites for internal faxation. In :


Winter GD, Gibbons DF, Plenck H eds. Biomaterials. John Wiley. New York. 1982 ; pp 271280

[14]

CHRISTEL P, MEUNIER A A histomorphometric comparison of the muscular tissue reactions to


high-density polyethylene in rats and rabbits. J Biomed Mater Res 1989 ; 23 : 1169-1182

[15]

CHRISTEL P, MEUNIER A, HELLER M, TORRE JP, PEILLE CN Mechanical properties and short
term in vivo evaluation of yttrium-oxyde-partially-stabilized zirconia. J Biomed Mater
Res 1989 ; 23 : 45-61

[16]

CHRISTEL PS Biocompatibility
Orthop 1992 ; 282 : 10-18

[17]

CLARKE IC, JUNG H, CHONG S, SERBOUSEK J. Mechanical evaluation of 28 mm ceramic THR


balls Bioceramico. Vol 1

[18]

COHEN J. Metal implants : historical background and biological response to implantation. In :


Rubin LR ed. Biomaterials in reconstructive surgery. CV Mosby. St Louis. 1983 ; pp 49-61

[19]

COOK SD, RENZ BA, BARRACK RL , et al. Clinical and metallurgical analysis ot retrieved
internal fixation devices. Clin Orthop 1985 ; 194 : 236-247

[20]

COOK SD, THOMAS KA, HARDING AF, COLLINS CL, HADDAD RJ The in vivo performance of
250 internal fixation devices : a follow-up study. Biomaterials 1987 ; 8 : 177-184

[21]

COOK SD, THOMAS KA, KAY JF, JARCHO M Hydroxyapatite coated titanium for orthopedic
implant apllications. Clin Orthop 1988 ; 232 : 225-243

[22]

DAMIEN CJ, PARSONS RUSSEL Bone grafts and bone grafts substitutes : a review of current
technology and applications. J Appl Biomat 1991 ; 2 : 187-208

[23]

DE LANGE GL, DE PUTTER C, DE WIJS FL Histological and ultastructural appearance of the


hydroxyapatitebone interface. J Biomed Mater Res 1990 ; 24 : 829-845

[24]

DIGBY JM, WELLS AL Malignant lymphoma with intranodal refractile particles after insertion
of silicone prostheses. Lancet 1981 ; 2 : 580

[25]

DORLOT JM, CHRISTEL P, MEUNIER A Wear analysis of retrieved alumina heads and sockets
of hip prostheses. J Biomed Mater Res 1989 ; 23 : 299-310

[26]

DUCHEYNE P, BEIGHT J, CUCKLER JM, EVANS B, RADIN S Effect of calcium phosphate


coating
characteristics
on
early
post-operative
bone
tissue
ingrowth. Biomaterials 1990 ; 11 : 531-540

[27]

DUCHEYNE P,
CUCKLER JM Bioactive
Orthop 1992 ; 276 : 102-115

[28]

DUCHEYNE P, HENCH LL The processing and static mechanical properties of metal fiber
reinforced bioglass. J Mater Sci 1982 ; 17 : 595

[29]

DUCHEYNE P, RADIN S, HEUGHEBAERT M, HEUGHEBAERT JC Calcium phosphate ceramic


coatings on porous titanium : effect of structure and composition on electrophoretic
deposition, vacuum sintering and in vitro dissolution. Biomaterials 1990 ; 11 : 244-254

[30]

ELLIES LG, NELSON DG, FEATHERSTONE JD Crystallographic changes in calcium phosphates

of

compatibility

surgical-grade

dense

ceramic

polycristalline

prosthetic

and

the

femoral

alumina. Clin

coatings. Clin

during plasma-spraying. Biomaterials 1992 ; 13 : 313-316


[31]

EYERER P, ELLWANGER R, FEDEROLF HA, KURT M, MADLER H. Polyethylene. In : Concise


encyclopedia of medical and dental materials. Pergamon press. Oxford. 1990 ; pp 271-280

[32]

FOWLER PJ, JOHNSON PQ. Knee ligament prostheses and allografts. In : Insall JN ed. Knee
surgery. Churchill-Livingstone. New York. 1993 ; pp 561-572

[33]

FRENCH HG, COOK SD, HADDAD RJ Correlation of tissue reaction


osteosynthetic devioes. J Biomed Mater Res 1984 ; 18 : 817-828

[34]

GAUSSENS G. Les polythylnes et leurs applications en orthopdie. In : Sedel L ed.


Biomatriaux en chirurgie orthopdique. Expansion scientifique franaise. Paris. 1986 ; pp
33-50

[35]

GEESINK RG Hydroxyapatite-coated total hip prosthesis. Two years


roentgenographic results of 100 cases. Clin Orthop 1990 ; 261 : 39-58

[36]

GEESINK RG, DE GROOT K, KLEIN C Chemical implant fixation using hydroxyl-apatite


coatings. Clin Orthop 1987 ; 225 : 147-170

[37]

GRISS P, GREENSPAN DC, HEIMKE G , et al. Evaluation of Bioglass-caoted Al2 O3 total hip
prosthesis in sheep. J Biomed Mater Res 1976 ; 10 : 511-518

[38]

GRISTINA AG Biomaterial-centered
infection
integration. Science 1987 ; 237 : 1588-1595

[39]

GRUEN TA, MARKOLF KL, AMSTUTZ HC Effects of laminations and blood entrapment on the
strength of acrylic bone cement. Clin Orthop 1976 ; 119 : 250-255

[40]

GUILLEMIN G, FOURNIE J, PATAT JL, CHETAIL M Contribution l'tude du devenir d'un


fragment de squelette de corail madrporaire implant dans la diaphyse des os longs chez le
chien. CR Acad Sci Paris 1981 ; 293 : 371-376

[41]

GUILLEMIN G, MEUNIER A, DALLANT P, CHRISTEL P, POULIQUEN JC, SEDEL L Comparison of


coral resorption and bone apposition with two naturals of different porosites. J Biomed Mater
Res 1989 ; 23 : 765-779

[42]

HANLEY P, LEW WD, LEWIS JL Load sharing and graft forces in anterior cruciate ligament
reconstructions with the ligament augmentation device. Am J Sports Med 1990 ; 18 : 335

[43]

HENCH LL Bioceramics : from concept to clinic. J Am Ceram Soc 1991 ; 74 : 1487-1510

[44]

HENCH LL, ETHRIDGE EC. Biomaterials. An interfacial approach. Academic Press. New York.
1982

[45]

HENCH LL, PANTANO CG, BUSCEMI PJ, GREENSPAN DC Analysis of Bioglass fixation of hip
prostheses. J Biomed Mater Res 1977 ; 11 : 267

[46]

HERRMANN JB, KANHOUWA S, KELLEY RJ Fibrosarcoma of the thigh associated with a


prosthetic vascular graft. N Engl J Med 1971 ; 284 : 91

[47]

HOFF SF, FITZGERALD RH, KELLY PJ The depot administration of Penicillin G, and gentamicin
in acrylic bone cement. J Bone Joint Surg 1981 ; 63A : 798-804

[48]

JANSEN JA, VAN DER WAERDEN JP, WOLKE JG Histologic investigation of the biologic
behavior of different hydroxyapatite plasma-spray coatings in rabbits. J Biomed Mater
Res 1993 ; 27 : 603-610

[49]

JI H, MARQUIS PM Effect of heat treatment on the microstructure of plasma-sprayed


hydroxyapatite coating. Biomaterials 1993 ; 14 : 64-68

[50]

JOHNSON EE, URIST MR, FINERMAM GA Resistant non-unions and partial or complete
segmental defects of long bones. Clin Orthop 1992 ; 277 : 229-237

[51]

KUMAR P, OKA M, IKEUCHI K , et al. Low wear rate of UHMWPE against zirconia ceramic (YPSZ) in comparison to alumina ceramic and SUS 316L alloy. J Biomed Mater
Res 1991 ; 25 : 813-828

[52]

KUMAR P, SHIMIZU K, OKA M et al. Biological reaction of zirconia ceramics. In : Oonishi H,


Aoki H, Sawai K eds. Bioceramics. Ishiyaku Euroamerica. Tokyo-Saint Louis. 1989 ; pp 341346

[53]

LAING PG, FERGUSSON AB, HODGE ES Tissue reaction in rabbit muscle exposed to metallic
implants. J Biomed Mater Res 1967 ; 1 : 135-149

[54]

LAUTENSCHLAGGER EP, MARSHALL GW, MARKS KE, SCHWARTZ J, NELSON CL Mechanical


strength of acrylic bone cements impregnated with antibiotics. J Biomed Mater
Res 1976 ; 10 : 837

[55]

LAWRENCE WH. Tumor induction. In : Von Recum AF ed. Handbook of biomaterials


evaluation. Macmillan. New York. Toronto. Londres. 1986 ; pp 188-197

[56]

McKEE GK, WATSON-FARRAR J Replacement of the arthritic hips by the McKee-Farrar


prosthesis. J Bone Joint Surg 1966 ; 48B : 245

[57]

MAXIAN SH, ZAWADAWSKY JP, DUNN MG Mechanical and histological evaluation of


amorphous calcium phosphate and poorly crystallized hydroxyapatite coatings on titanium
implants. J Biomed Mater Res 1993 ; 27 : 717-728

[58]

MERCKX D. Les ciments orthopdiques. In : Langlais F, Delagoutte JP eds. Conception des


prothses articulaires. Expansion scientifique franaise. Paris. 1993 ; pp 67-76

[59]

MERRIT K. Hypersensitivity induction. In : Von Recum AF ed. Handbook of biomaterials


evaluation. Macmillan. New York. Toronto. Londres. 1986 ; pp 179-187

[60]

MILLER KM, ANDERSON JM Human monocyte /macrophage activation and interleukine 1


generation by biomedical polymers. J Biomed Mater Res 1988 ; 22 : 713-732

[61]

MULLER-MAI CH, SCHMITZ HJ, STRUNZ V, FUHRMAN G, FRITZ TH, GROSS UM Tissues at the
surface of the new composite material titanium/glassceramic for replacement of bone and

microbial

adhesion

to

corrosion

clinical

versus

in

and

tissue

teeth. J Biomed Mater Res 1989 ; 23 : 1149-1168


[62]

MURAKAMI T, OHTSUKI N. Friction and wear characteristics of sliding pairs of bioceramics


and polyethylene. In : Oonishi H, Aoki H, Sawai K eds. Bioceramics. Ishiyaku Euroamerica.
Tokyo-Saint Louis. 1989 ; pp 225-230

[63]

NUSHBAUM HJ, ROSE RM The effect of radiation sterilisation on the properties of ultra high
molecular weight polyethylene. J Biomed Mater Res 1979 ; 13 : 557-576

[64]

OPPENHEIMER BS,
OPPENHEIMER ET,
STOUT AP Malignant
embendding plastics in rodents. Science 1953 ; 118 : 305-306

[65]

PATAT JL, POULIQUEN JC, GUILLEMIN G. Le corail naturel utilis comme substitut de greffon
osseux. Application clinique en chirurgie orthopdique et traumatologique. In : Mainard D,
Delagoutte JP, Merle M eds. Actualits en biomatriaux. Romillat. Paris. 1990 ; pp 161-175

[66]

PELKERR RR,
FRIEDLAENGER GE Biomechanical
aspects
allografts. Orthop Clin North Am 1987 ; 18 : 235-239

[67]

POHLER DE. Degradation of metallic orthopedic implants. In : Rubin LR ed. Biomaterials in


reconstructive surgery. CV Mosby. St Louis. 1983 ; pp 158-228

[68]

POITOUT D. Matriau osseux et banque de tissu. In : Poitout D ed. Greffes de l'appareil


locomoteur. Masson. Paris. 1987 ; pp 137-147

[69]

POURBAIX M Electrochemical corrosion of metallic biomaterials. Biomaterials 1984 ; 5 : 122134

[70]

RAE T. Tissue culture technique in biocompatibility testing. In : Williams DF ed. Techniques of


biocompatibility testing. CRC Press. Boca Raton. 1986 ; pp 81-93

[71]

RIEU J. Traitement de surface des mtaux. Tribologie, ancrage, corrosion. In : Langlais F,


Delagoutte JP eds. Conception des prothses articulaires. Expansion scientifique franaise.
Paris. 1993 ; pp 57-66

[72]

RIEU J, PICHAT A, RABBE LM, CHABROL C, ROBELET M Deterioration mechanisms of joint


prosthesis
materials
:
several
solutions
by
ion
implantation
surface
treatments. Biomaterials 1990 ; 11 : 51-54

[73]

SALTHOUSE TN, MATLAGA BF. Enzyme histochemistry of the cellular response to implants. In
: Williams DF ed. Fundamental aspects of biocompatibility. CRC Press. Boca Raton. 1981 ; pp
233-257

[74]

SCALES JT Black staining around titanium alloy prostheses - an orthopaedic enigma. J Bone
Joint Surg 1991 ; 73B : 534-536

[75]

SCALES JT, WINTER GD Corrosion of orthopaedic implants. Screws, plates and femoral nailplates. J Bone Joint Surg 1959 ; 41B : 810-819

[76]

SEDEL L. Normalisation, certification, homologation du matriel orthopdique. Cah Enseigne


SOFCOT. 1987 ; 381-385

[77]

SEDEL L. Tribologie des prothses totales de hanche. In : Langlais F, Delagoutte JP eds.


Conception des prothses articulaires. Expansion scientifique franaise. Paris. 1993 ; pp 4556

[78]

SEDEL L, CHABOT F, CHRISTEL P, DE CHARANTENAY X, LERAY J, VERT M Les implants


biodgradables en chirurgie orthopdique. Rev Chir Orthop 1978 ; 64 (suppl II) : 92-96

[79]

SEDEL L, FUMERY P, SHIBUYA T, YAMAMURO T Aptite-Wollastonite glass ceramics used as a


shelf procedure for recurrent shoulder dislocation stabilization (a preliminary clinical
trial). Bioceramics. 1991 ; 5 : 427-434

[80]

SEMLITSCH M Titanium alloys for hip joint replacement. Clin Mater 1987 ; 2 : 1-13

[81]

SHIMIZU K, OKA M, KUMAR P , et al. Time-dependant changes in the mechanical properties


of Zirconia ceramic. J Biomed Mater Res 1993 ; 27 : 729-734

[82]

SIGOT-LUISARD MF, DUVAL JL, ROUX H, SIGOT M. Intrt de la culture organotypique pour
l'valuation in vitro de la cytocompatibilit d'un biomatriau. In Biomat 91. Comit
d'expansion Aquitaine. Bordeaux. 1991 ; pp 55-57

[83]

SIMPSON RL. Collagen as a biomaterial. In : Rubin LR ed. Biomaterials in reconstructive


surgery. CV Mosby. Saint Louis. 1983 ; pp 109-117

[84]

SMITH-PETERSEN NM Arthroplasty
Surg 1939 ; 21 : 269

[85]

STEINEMANN SG. Corrosion of surgical implants - In vivo and in vitro test. In : Winter GD,
Leray JL, De Groot K eds. Evaluation of Biomaterials. John Wiley. Chichester. 1980 ; 134 p

[86]

SUDANESE A, TONI A, CATTANEO GL et al. Alumina vs zirconium oxide : a comparative wear


test. In : Oonishi H, Aoki H, Sawai K eds. Bioceramics. Ishiyaku Euroamerica. Tokyo-Saint
Louis. 1989 ; pp 237-246

[87]

SUTOW EJ. Iron-based alloys. In : Concise encyclopedia of medical and dental materials.
Pergamon press. Oxford. 1990 ; pp 232-240

[88]

SUTOW EJ, POLLACK SR. The biocompatibility of certain stainless steels. In : Williams DF ed.
Biocompatibility of clinical implants. CRC Press. Boca Raton. 1981 ; pp 45-98

[89]

TAYTON KJ Ewing's sarcoma at the site of a metal plate. Cancer 1980 ; 45 : 413-415

[90]

VERT M, CHRISTEL P, CHABOT F, LERAY J. Bioresorbable plastic materials for bone surgery.
In : Hastings GW, Ducheyne P eds. Macromolecular biomaterials. CRC Press. Boca Raton.
1984 ; pp 119-142

[91]

WILLIAMS DF. Titanium and titanium alloys. In : Williams DF ed. Biocompatibility of clinical
implant materials. CRC Press. Boca Raton. 1981 ; pp 9-44

[92]

WILLIAMS DF. The properties and the clinical uses of cobalt-based alloys. In : Williams DF

of

the

hip

of

new

tumors

bone

resulting

autografts

method. J

Bone

from

and

Joint

ed. Biocompatibility of clinical implant materials. CRC Press. Boca Raton. 1981 ; pp 89-127
[93]

WILLIAMS DF. Definitions in biomatrials. Elsevier. Amsterdam. 1987

[94]

WILLIAMS DF Tissue-Biomatrial interactions. J Mater Sc 1987 ; 22 : 3421-3445

[95]

WILLIAMS DF. Biocompatibility. An overview. In : Concise encyclopedia of medical and dental


materials. Pergamon press. Oxford. 1990

[96]

WILLIAMS DF. Biodegradtion of medical polymers. In : Concise encyclopedia of medical and


dental materials. Pergamon press. Oxford. 1990 ; pp 69-74

[97]

YAMAMURO T, KOTOURA Y, NAKAMURA T, KAKUTANI Y, KITSUGI T. Rationales for


orthopaedic application of bioceramics. In : Oonishi H, Aoki H, Sawai K ed. Bioceramics.
Ishiyaku Euroamerica. Tokyo-Saint Louis. 1989 ; pp 19-24

[98]

YAMAMURO T, SHIKATA J, OKUMURA H et al. Clinical application of bioactive ceramics. In :


Oonishi H, Aoki H, Sawai K eds. Bioceramics. Ishiyaku Euroamerica. Tokyo-Saint Louis. 1989
; pp 175-180

1996 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Raction tissulaire au contact d'un implant, 8 jours aprs la mise en place. Les macrophages
sont nombreux.

Fig 2 :

Fig 2 :
Membrane d'encapsulation autour d'un implant bien tolr. Elle est constitue de fibrocytes et
de collagne. Son paisseur est fine.

Fig 3 :

Fig 3 :
Repousse osseuse dans un implant poreux mis en place dans la mdullaire osseuse.

Fig 4 :

Fig 4 :
Corrosion observe sur un trou d'une plaque en place depuis 10 ans.

Fig 5 :

Fig 5 :
Remplacement diaphysaire par corail chez le chien.
A. Radiographie postopratoire immdiate.
B. Radiographie long terme.

Tableaux

Tableau I. - Principales enzymes tudies en histoenzymologie.

Phosph Phosph

Cellules

atase

atase

acide

alcaline

Estras
e

glycuroni
dase

Macrop Neutro Macrop Macroph


hages

philes

hages

ages

Fibrobl

Fibrobl Cellules Fibroblas

Aminope
ptidase

ATP

Macroph

Membran

ages

es

Cellules

extralyso

astes

astes

gante

tes

gantes

somiale

s
Synths
Traum

Histoto
Histoto
a
xicit tissulai xicit

Interpr
tation

re

e
membra
ne

d'encaps

Protoly
se
Ncrose

Productio
n
d'nergi
e

ulation
Dlai

J5

J1

dbut

J14

J7

J1

maximal

Tableau II. - Potentiels normaux des principaux


mtaux.
Mtal

Potentiels normaux (V)

Or (Au)

1,45

Platine (Pt)

1,20

Argent (Ag)

0,8

Cuivre (Cu)
Hydrogne (H)

0,34
0
- 0,25

Nickel (Ni)

- 0,73

Chrome (Cr)

- 1,63

Titane (Ti)

- 1,66

Aluminium (Al)

Tableau III. - Caractristique et composition des diffrents


titanes.
Composants

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Azote (N)

0,03

0,03

0,05

0,05

Carbone (C)

0,10

0,10

0,10

0,10

Hydrogne (H)

0,01

0,01

0,01

0,01

Fer (Fe)

0,20

0,30

0,30

0,50

Oxygne (O2)

0,18

0,25

0,35

0,40

Titane (Ti)

BAL

BAL

BAL

BAL

170

275

380

485

Caractristiques
Limite lastique (MPa)
Contrainte la rupture

240

345

450

550

(MPa)
BAL : British anti-lewisite

Tableau IV. - Composition de diffrents aciers inoxydables.


Composition (%)
Dsignation Carbone Silicium Manganse Phosphore Soufre Chrome Nickel Molybdne
316

0,08

1,00

2,00

0,045

0,03

16-18

316L

0,03

1,00

2,00

0,045

0,03

16-18

1014
1014

2-3
2-3

Tableau V. - Proprits mcaniques en fonction du mode de fabrication pour


un acier 316L.
Proprits

Forg

Coul

Module d'Young (GPa)


Limite lastique (MPa)

200

205-240

200

Contrainte la rupture
(MPa)
% longation

Ecroui
froid

Recuit

206

200

750-790

200

510-550

480

960-1 000

550

55

30

9-22

50

280

Tableau VI. - Composition des alliages de chrome-cobalt.


Elment

Alliage
coul

Alliage

Alliage

Alliage forger

forger

forge

(MP35N)

NF S90

NF S90

26,5-30

18,5-21,5

402

Chrome

Cobalt
Tungstne

403

BAL

39-42

2,5 max

Nickel
Fer

1,0 max
Carbone
Manganse
0,35
Silicium
Molybdne
Bryllium
Phosphore
Soufre
Titane

NF S90

NF S90 407

406

19-21

19-21

BAL

BAL

14-16
9-11

33-37

15-18

3 max

1,0 max

BAL

0,15 max

0,025 max

0,15 max

2,0 max

0,15 max

1-2

1,0 max

0,15 max
9-10,5

max

6,5-7,5

1,0 max

0,001 max

0,015 max
0,015 max

1,0 max

1,0 max

4,5-7

BAL : British anti-lewisite

Tableau VII. - Proprits mcaniques de diffrentes prparations de


chrome-cobalt.
Alliage
coul

Proprits

NF S90

403

406

NF S90
406

Ecroui

200

220

220

220

220

450

450

1 300

310

300

65

10

40

665
Contrainte la

403

NF S90

Recuit

402
Module d'Young (GPa)
Limite lastique (MPa)

NF S90 NF S90

950

1 450

860

rupture (MPa)
% longation

Tableau VIII. - Proprits mcaniques de l'alliage de


Ti Al6V4.
Proprits

Recuit

800

Module d'Young (GPa)


Limite lastique (MPa)

110

Contrainte la rupture (MPa)

965

895

% longation

12

Rsistance en fatigue 107 cycles (MPa)

515

Tableau IX. - Principales utilisations des principaux polymres

Matriau

Polythylne

Prothses
articulaires

+++

Ancrag
e
osseux
-

Suture
Comblement Ostosy hm
nthse ostati
osseux
que
-

+++

Polypropyln
e
Polymrthylmthacrylate
Polyttrafluor
othylne
Polythylne
trephtalate

Polyactals

Polyesters
(polyaminoaci
des)

(doigts)

Abandon
Abandon
exTflon

exProl
ne

+++
Compo
site

+++

Composite

Prothse
ou

Renfort
ligamentaire
+
+++
ex-

KennedyLad
-

+++
Gore-tex
+++

Abandon
exDelrin

exDacron
+++

exDacron

+++
-

ex-

Vicryl

Erced
ex
Polydimthyls
iloxane

+++
exSilastic

Polyamide
(Nylon)

+++
-

exEthicri
n
+++

Polyarilamide

exNomex

+
Cellulose

Surgic
el

Tableau X. - Caractristiques des principales faons de


polymriser.
Polymrisation

Addition

Condensation

Raction

en chane

par tape

Sous-produit

non

Oui

Macromolcule

linaire

Liaison
interchane

faible

Proprits
Exemples

rseau
tridimentionnel
forte

thermoplastiques thermodurcissables
Polythylne,
PMMA

Nylon

PMMA : polymthylmtacrylate

Tableau XI. - Caractristiques mcaniques de diffrents polymres.

Matriau

PE haute
densit
PMMA
PTFE
PP

PE
trphthalate

Module
d'lasticit

Rsistance Rsistance
en

Elongation
la rupture

en

en tension

tension

flexion

(MPa)

(MPa)

(MPa)

500

20-40

15-20

500

17-28

pas de

200-600

1 500

30-40
30

facture

100-120

> 500

3 000

70

90

> 75300

2 100

79

100

3 000

3 000

70

(%)
> 800

100-120

> 300

Polyactal
Nylon 6
PE : polythylne, PMMA : polymthylmtacrylate, PTFE :
polyttraflurothylne, PP : polypropylne

Tableau XII. - Proprits mcaniques des polymres utiliss dans


la chirurgie ligamentaire du genou

[32].

Rsistance
Matriau

Type

la rupture (N)

Gore-Tex
Leeds-Keio
Richards

Polyprop
ylne
PTFE

(% N cycles)

Rigidit

1 730 660

0 1,6*108

175

1 730 660

3 % 1*106

360

LCA
KennedyLAD

Fluage

Renfort

Prothse 4 830 280

Dacron Prothse

2000

UHMWPE Prothse

9000

4%
300*106
3-5 %
30*106
8.4*107

219
-

LCA : ligament crois antrieur, PTFE : polyttraflurothylne, UHMWPE :


polythylne de trs haute densit

Tableau XIII. - Caractristiques du


polythylne
trs haute densit (UHMWPE).
0,98-

Densit (g/cm3)

0,99

Cristallinit (%)

70-90

Module d'lasticit en traction 1 800-2


(MPa)

700

Rsistance en traction (MPa)

427-50

Allongement avant rupture (%)

200-250

Tableau XIV. - Composition des ciments acryliques.


Compos

Quantit

Compos

Quantit

Liquide

95-98 %

MMA et
comonomres

1-2 %

NN DMPT

50-100

Poudre
PMMA
Benzolperoxyde

> 90 %
1-2 %
4-8 %

Opacifiant

ppm

Hydroquinone

PMMA : polymthymtacrylate, MMA : mthylmtacrylate,


NNDMPT : NN-dimthyl-p-toluidine

Tableau XV. - Comparaison des additifs pour diffrents


ciments.
Ciment

NN

DMPT
(%)

CMW
Palacos

1,01,5
0,7

Acide

ascorbique

N-butylmthacrylate

(%)

(%)

5-10

0,02

60

Hydroquinone
(ppm)

SimplexP

2,6

75 15

2,0

50

Sulfix6

NNDMPT : NN-dimithyl-p-toluidine

Tableau XVI. - Proprits des alumines.


Norme

Proprits

(ISO

Ceraver

Frialit

6474)
Densit
% Alumine
SiO2 et autres oxydes
Taille moyenne grain (
m)
Microduret (Vickers)
Rsistance en
compression (MPa)
Rsistance en flexion
(MPa)
Module d'Young (MPa)
Rsistance l'impact
(cm MPa)
Rsistance l'usure
(mm3h-1)
Fini de surface Ra (

m)

> 3,9

> 3,93

> 3,98

99,5

> 99,8

> 99,9

< 0,1

< 0,05

< 0,05

<7

4,3 2,5

< 2,5

23 000

23 000

23 000

4 000

4 500

5 000

> 400

550

> 450

380 000

380 000

380 000

> 40

> 40

0,01

0,001

0,020

Tableau XVII. - Caractristiques compares de l'alumine et de la


zircone stabilise.
Proprits

Normes (ISO 6474)

Zircone stabilise

Densit

3,9

6,1

<7

< 0,5

2 300

1 300

380 000

200 000

> 400

1 200

0,02

0,008

Taille des grains ( m)


Duret (Vickers)
Module d'Young (MPa)
Rsistance en flexion
(MPa)
Fini de surface Ra (
m)
Rsilience (MPa/m-1,5)

Tableau XVIII. - Composition des principaux bioverres prsents dans


la littrature.
Composants

45S5
Bioglass

SiO2

45

P2O5

CaO

24,5

Ca(PO3)2
Na2O

KGC
A/W
MB
Ceravital Vitrocramique Vitrocramique
46,2

20,2

34,2

19-52

16,3

4-24

44,9

9-3

25,5
24,5

4,8

MgO

2,9

K2O

0,4

3-5
4,6

3-5

Al2O3
CaF2

5-15

12-33
0,5

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-075

44-075

Chirurgie des nerfs priphriques


A Durandeau
T Fabre

Rsum. Malgr les amliorations technologiques des 25 dernires annes, une rcupration complte des
lsions des nerfs priphriques reste vasive ce jour.
Il est clair que la rponse lamlioration des rsultats des rparations nerveuses priphriques est plus
biologique que chirurgicale. La rgnration des nerfs priphriques est un processus biologique qui implique
non seulement la cellule nerveuse mais aussi les composants non neuronaux comme les cellules de Schwann,
les fibrobastes, les cellules endothliales et les macrophages. Lanatomie et la rponse du traumatisme des
nerfs priphriques sont importantes pour le chirurgien. Les systmes de classification comportent six
catgories. Les informations de lexamen clinique exigent la connaissance des lsions anatomiques du nerf.
Les principes pour la coaptation des extrmits spares des nerfs sont bauchs : prparation des extrmits
avec souvent rsection, approximation avec cartographie des extrmits nerveuses, affrontement des
extrmits nerveuses avec une attention spciale pour ponter les fascicules avec un contact optimal (une
coaptation indirecte peut tre ralise en interposant une greffe nerveuse), maintien de laffrontement par
utilisation dune suture.
La suture pineurale est la mthode traditionnelle de rparation mais la prfrence est donne la suture
piprineurale.
Laspect le plus important dune suture nerveuse est dtre atraumatique en vitant la tension de la suture et
en plaant la rparation ou la greffe dans un environnement non cicatriciel.
Les sutures nerveuses partielles sont techniquement plus faciles immdiatement aprs le traumatisme. Si les
deux extrmits du nerf peuvent tre repres lors de lexploration initiale, la rparation secondaire sera
effectue au bout de 2 mois environ. Un defect nerveux peut tre pont par une greffe nerveuse en urgence
mais cela est une exception plutt quune rgle ; la greffe nerveuse est gnralement ralise secondairement.
Il ny a aucune tude prcise qui montre la supriorit des greffes vascularises, except dans un milieu
cicatriciel.
Les rparations nerveuses utilisant la colle de fibrine sont gnralement des techniques fiables. Les tubes de
plusieurs types de matriaux biodgradables et non biodgradables, synthtiques ou biologiques, ont t
utiliss avec succs dans un nombre limit dapplication clinique pour ponter des pertes de substance
nerveuse. Cest une nouvelle approche dans la chirurgie reconstructive des nerfs priphriques.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : nerf priphrique, suture nerveuse, greffe nerveuse, substituts nerveux.

Introduction
Les nerfs priphriques peuvent tre lss aux membres par
contusion, compression, longation, ischmie, section totale ou
partielle. La prvalence de ces lsions traumatiques est importante,
2,8 % avec une prdominance masculine pour Noble [46] en 1998.
Sir Herbert Seddon avait t un des premiers sintresser aux
lsions nerveuses en crant des centres spcialiss il y a 50 ans.
Le but de la chirurgie est de restaurer une continuit nerveuse pour
permettre une rinnervation correcte des cibles nerveuses
priphriques.

Alain Durandeau : Professeur, service de chirurgie orthopdique.


Thierry Fabre : Chirurgien orthopdiste, service dorthopdie-traumatologie.
Hpital Pellegrin Tripode, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France

Malgr une technique microchirurgicale trs prcise, les facteurs


biologiques influencent la qualit de la rparation en crant un
microenvironnement biologique indispensable (rle de la cellule de
Schwann, phnomnes dpuisement de la repousse, erreur de
correspondance des fascicules, dgnrescence des effecteurs...).
Lutilisation de moyens grossissants et de technique microchirurgicale prcise sont indispensables la ralisation dune
rparation nerveuse de qualit car la consistance glatineuse du nerf
rend sa manipulation dlicate et il ne viendrait lide de personne
de saffranchir de ce principe fondamental qui permet une meilleure
approximation des fascicules.
Aprs avoir envisag la classification des lsions des nerfs
priphriques ainsi que les processus de dgnrescence et de
rinnervation, nous dtaillons les indications et les techniques de
suture primitive puis de suture secondaire et des autogreffes
nerveuses. Cest grce ces principes que la rparation des nerfs
priphriques est efficace et quelle constitue un progrs

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Durandeau A et Fabre T. Chirurgie des nerfs priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales
Orthopdie-Traumatologie, 44-075, 2001, 11 p.

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

incontestable des 30 dernires annes, les traitements palliatifs


ntant effectus que dans certaines circonstances particulires.
Enfin, nous voquons sommairement lvaluation des rsultats et
les facteurs pronostiques.

Classification des lsions nerveuses

GUYON

LSIONS NERVEUSES

Les lsions des nerfs priphriques rsultent de sections nerveuses


par arme blanche, vitre, verre, scie ou trononneuse (il existe une
2

POIGNET

HYPO

HYPO

IV

BP
S

BP

ANATOMIE CHIRURGICALE

Le neurone constitue lunit fonctionnelle de base de toute


lorganisation du systme nerveux. Les neurones sont moteurs
sensitifs ou vgtatifs. Les axones sont entours de cellules de
Schwann dorigine ectodermique. Elles ont un rle de nutrition pour
laxone. Les axones des fibres nerveuses de petit calibre sont
simplement entours par le cytoplasme des cellules de Schwann
(fibre non mylinise).
Les axones des fibres nerveuses de gros calibre sont entours dun
nombre variable de couches concentriques formant la gaine de
myline [4]. Ces fibres sont dites mylinises. Le nud de Ranvier
spare deux cellules de Schwann ; la vitesse de conduction nerveuse
est proportionnelle au diamtre de laxone.
Les fibres nerveuses sont groupes en fascicules, entit chirurgicale
du nerf bien visible au microscope. Ces fascicules sont constitus
par un ensemble de fibres au sein dun tissu conjonctif que lon
appelle lendonvre. Chaque fascicule est limit par le prinvre qui
est une gaine conjonctive rsistante, formant une vritable barrire
de diffusion. Ce prinvre a un rle mcanique de protection et il
spare le milieu endoneural du tissu conjonctif priphrique que lon
appelle lpinvre. Le nombre de fascicules varie considrablement
en fonction du nerf et du niveau considr. Les nerfs peuvent tre
monofasciculaires, oligofasciculaires (deux dix fascicules) et
polyfasciculaires (plus de dix fascicules) [43].
Lintrication des fibres motrices, sensitives et vgtatives est
complexe. Lensemble du tissu conjonctif pineural, prineural et
endoneural occupe plus de la moiti de la surface de la section dun
tronc nerveux (63 % pour le nerf mdian au poignet, 71 % pour le
nerf sural). Il faut donc obligatoirement rsquer lpinvre des
extrmits des greffons nerveux ou torons pour que la tranche de
section comporte le moins possible de tissu conjonctif comme lavait
propos Narakas [44].
La topographie fasciculaire est extrmement variable dun sujet
lautre. Sunderland [56] a bien montr que le nerf a une structure
plexiforme avec modification de la rpartition axonale entre les
fascicules et les groupes fasciculaires. Il avait indiqu que la
structure fasciculaire changeait tous les 15 mm. Sil existe une grande
perte de substance nerveuse, les tranches de section ne sont pas
identiques.
En ralit, Jabaley [29] a montr que cette disposition se retrouvait
la partie proximale des membres, mais la partie distale, les
fascicules sont individualiss en lments moteurs ou sensitifs (il
faut donc avoir une bonne concordance fasciculaire pour esprer une
bonne rcupration aprs suture distale) (fig 1).
Sur le plan chirurgical, il ny a pas de cartographie chirurgicale au
niveau proximal car les fibres motrices et sensitives sont
entremles. Au niveau distal, la cartographie est possible et elle
permet laffrontement des groupes fasciculaires moteurs ou sensitifs.
Les nerfs sont vasculariss par un systme extrinsque et intrinsque
largement anastomoss avec une grande variabilit de la distribution
vasculaire. Les vaisseaux abordent le nerf par le msonvre qui
relie lpinvre aux tissus conjonctifs ambiants. Lundborg [33, 34] a bien
mis en vidence la sensibilit du nerf ltirement et lexistence de
vritables arcades longitudinales anastomoses entre elles.

Techniques chirurgicales

IV
A
DH

JT

Cartographie du nerf ulnaire au canal de Guyon et au poignet.

contusion des extrmits nerveuses avec dilacration et perte de


substance qui contre-indique une suture en urgence).
Lors des traumatismes violents avec fracture, il existe des lsions
par compression, tirement, ischmie qui vont se surajouter
lcrasement des tissus. Il existe souvent un paississement pineural
avec nvrome intraneural ou parfois un rtrcissement
correspondant une rupture dune partie du tronc nerveux.
On retrouve galement des lsions nerveuses aprs plaies ngliges
en raison de lapparition dun dficit moteur ou sensitif.
Seddon en 1943 a introduit une classification fonctionnelle dcrivant
trois types de lsions nerveuses : la neurapraxie, laxonotmsis et le
neurotmsis.
Sunderland [56] dveloppe la classification de Seddon en incluant le
premier degr lsionnel (neurapraxie), le second degr
(axonotmsis) et le neurotmsis comme cinquime degr. Le
troisime degr correspond une atteinte de lendonvre et le
quatrime degr correspond une atteinte interfasciculaire svre
du nerf o aucune rgnration ne peut survenir. MacKinnon [61] a
dcrit un sixime degr observ dans les lsions nerveuses en
continuit. Il correspond une mosaque des cinq types de lsions
de Sunderland dans diffrents fascicules et des niveaux variables
sur le nerf (fig 2).

Neurapraxie
Elle se rfre un bloc de conduction local ; la continuit des axones
est prserve ainsi que lexcitabilit des structures nerveuses en aval
de la lsion. La paralysie motrice est complte avec un respect
substantiel des fonctions sensitives et sympathiques. Cette lsion
correspond un bloc de dmylinisation local. La rcupration se
fait dans des dlais variables, pouvant aller jusqu 12 semaines.

Axonotmsis
Elle implique une perte de la continuit axonale au site lsionnel
(tirement ou compression). La dgnrescence wallrienne du
segment distal est complte mais les tubes endoneuraux demeurent
intacts. Le temps de rcupration correspond donc au temps mis
par la rgnration axonale pour atteindre les cibles motrices
distales. Le signe de Tinel progresse la vitesse de 1 mm/j. Les tubes
endoneuraux guident la repousse axonale jusquaux cibles sensitives
ou motrices. Lendonvre ntant pas ls et la membrane basale
des cellules de Schwann tant intacte, la rcupration est en gnral
complte mais une lsion trs proximale peut entraner une
dnervation prolonge des organes terminaux cibles, entranant une
limitation de la rcupration fonctionnelle (par exemple muscles
intrinsques de la main).

Troisime degr de lsion


Laxone est endommag mais il y a galement des lsions
endoneurales. Le prinvre demeure intact. La rcupration est donc
variable et peu prdictible. La rcupration est toujours incomplte
car un certain nombre de fibres sont englobes et perdues dans la

Chirurgie des nerfs priphriques

Techniques chirurgicales

44-075

Classification de Sunderland.
1. Vaisseau ; 2. myline ; 3. axone ; 4. prinvre ; 5. pinvre ; 6. endonvre.
a. Nerf normal ; b. Sunderland I ou neurapraxie (disparition de la myline, prsence des fascicules) ; c. Sunderland II ou axonotmsis (disparition de la myline et des fascicules,
conservation des tubes endoneuraux) ; d. Sunderland III (disparition des tubes endoneuraux, le prinvre est respect) ; e. Sunderland IV (disparition du prinvre, lpinvre est
respect) ; f. Sunderland V (perte de la continuit du nerf).

3
4
5
6

1
a

f
JT

cicatrice fibreuse endoneurale. La membrane basale originelle des


cellules de Schwann tant lse, une mauvaise orientation des fibres
vers les rcepteurs sensitifs ou moteurs est possible. La rcupration
est donc trs variable en fonction du degr de cicatrisation
endoneurale et du type du nerf, plus ou moins moteur ou sensitif.

Quatrime degr de lsion


Le nerf est en continuit grce son pinvre, mais il existe une
vritable cicatrice au site lsionnel, avec une perte de la continuit
du prinvre. Aprs la dgnrescence wallrienne du bout distal,
la rgnration des fibres nerveuses va se trouver bloque par la
cicatrice lsionnelle, entranant la formation dun nvrome
intranerveux.
La percussion du site lsionnel donne des paresthsies dans le
territoire sous-jacent mais il ny a pas de progression vers la partie
distale. La rcupration ne peut tre obtenue quaprs rparation
nerveuse par suture ou greffe.

Neurotmsis
Elle se caractrise par une rupture totale du nerf ou une destruction
de sa structure interne (prinvre et tubes endoneuraux). La
dsorganisation de la structure interne ncessite une rparation
nerveuse pour obtenir une rcupration fonctionnelle par suture ou
par greffe.
DGNRESCENCE NERVEUSE
(YOUNG-MACKINNON) [61]

Segment nerveux proximal


Les modifications dgnratives apparaissent sur une distance
variable, le long de la portion proximale du nerf ; ltendue de la
dgnrescence traumatique est directement proportionnelle la
svrit de la lsion. Une valuation exacte de la dgnrescence
rtrograde ne peut pas tre faite avant plusieurs jours, sauf si on a
une section franche. Les cellules de Schwann et les fibroblastes
pineuraux prolifrent et aboutissent une formation cicatricielle.
La rgnration axonale peut tre emprisonne au sein de cette
cicatrice formant un nvrome cicatriciel.
Lors de la recoupe nerveuse proximale pour rparer le nerf, il faut
avoir des fascicules normaux, ce qui oblige effectuer plusieurs
recoupes successives afin de ne pas avoir un tissu cicatriciel.

Segment nerveux distal


partir dune lsion de degr 2, un processus dgnratif apparat,
appel dgnrescence wallrienne. Ce phnomne commence
partir de la lsion et stend distalement avec dgradation de la
membrane mylinique et des axones. Les cellules de Schwann
prolifrent et phagocytent la myline et les dbris axonaux. Les
tubes endoneuraux forms partir de la lame basale des cellules de
Schwann rtrcissent progressivement en diamtre. Ils vont former
des colonnes de cellules de Schwann appeles bandes de
Bngner . Lextrmit proximale du moignon distal contient des
cellules de Schwann et des fibroblastes pineuraux et cela aboutit
la formation dun gliome si le nerf nest pas rpar.
RGNRATION NERVEUSE (YOUNG-MACKINNON)

Les substances produites lintrieur du corps cellulaire vont tre


utilises pour reconstruire laxone endommag. Elles vont aboutir
au site lsionnel en utilisant les deux systmes du transport
axoplasmique lent et rapide.
La rgnration nerveuse se prsente sous forme dun cne de
croissance avec son extrmit de multiples prolongements qui
constituent des units rgnrantes. Ces fibres sont secondairement
remylinises. Les cellules de Schwann sont intimement associes
aux units de rgnration et elles servent de guide. Les bourgeons
axonaux vont tenter de pousser distalement dans les anciens tubes
endoneuraux mais galement dans de nouveaux tubes endoneuraux
fabriqus par les cellules de Schwann. Si ces fibres tablissent un
contact distal appropri, une maturation se produit alors que les
fibres qui nont pas tabli de contact tendent se dtriorer. Le
neurotropisme influence la direction de la rgnration nerveuse car
laxone a la capacit de modifier sa direction et de rgnrer vers
une cible approprie en rponse la libration de facteurs
trophiques par le site cible. La vitesse de rgnration est de 1 mm/j
en moyenne. Cette vitesse varie avec le mcanisme de la lsion, lge
et lespce considre. La plaque motrice du muscle reste intacte
pendant 1 an environ aprs dnervation. Les axones rgnrent vers
les plaques motrices originales mais aussi vers de nouvelles plaques
motrices. Les rcepteurs sensitifs tolrent bien une longue priode
de dnervation, ce qui explique quune sensibilit de protection peut
tre retrouve des annes aprs une lsion nerveuse. La rgnration
dun nerf priphrique aboutit frquemment un rsultat incomplet.
3

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

Gestes de rparation nerveuse

Techniques chirurgicales

Lsion partielle du nerf


mdian au poignet aprs rsection pineurale, ce qui
permet un excellent affrontement fasciculaire.

GNRALITS

Lintervention est effectue le plus souvent sous garrot


pneumatique. Un parage permet denlever les tissus contus et les
corps trangers. Le tronc nerveux est abord en agrandissant au
besoin la plaie en amont et en aval [48] sans que lincision coupe les
plis de flexion.
Il faut viter de dvasculariser le nerf. Les lsions associes sont
rpares en priorit (tendons, os). La rparation vasculaire doit tre
effectue dans le mme temps. Le garrot est relch la fin du geste
microchirurgical. Laide dun microscope est prfrable aux loupes
pour la rparation nerveuse priphrique [52] et il faut un matriel
microchirurgical adapt avec un neurostimulateur (0,5, 1 et 2 mA) et
une coagulation bipolaire car elle permet lhmostase des vaisseaux
de petit calibre sans diffusion de la coagulation au contact du nerf.
Une solution de Ringer est utilise pour viter les adhrences, en
particulier celles du fil, et il faut des microlancettes chirurgicales
ophtalmiques.
La rparation des lsions nerveuses peut tre ralise en urgence
dans les lsions par arme blanche, vitres ou verre, ou
secondairement aprs lsions de dilacration par scie ou
trononneuse. Il en est de mme dans les traumatismes violents avec
fracture ou luxation car il existe des lsions de compression,
dtirement ou dischmie entranant un nvrome intraneural,
parfois tag, ou une rupture du nerf. Il en est de mme dans les
plaies nerveuses ngliges.
La rparation nerveuse est toujours prcde par une neurolyse du
nerf ou de ses deux extrmits de faon atraumatique en essayant
de conserver le msonerf. La neurolyse intrafasciculaire nest
effectue que dans des cas particuliers afin de sparer les fascicules
sains des fascicules interrompus.
La dissection des extrmits nerveuses est conduite sous microscope
de faon atraumatique avec une neurolyse la plus courte possible en
raison du risque de fibrose ractionnelle. Le nerf doit tre isol des
tissus environnants par interposition dun film plastique.

Rparation dune lsion partielle du nerf mdian par suture fasciculaire


en omga .

PRPARATION DES EXTRMITS NERVEUSES

Elle est diffrente selon le type de lsion rencontr.


La dissection des extrmits nerveuses est conduite sous microscope
de faon atraumatique avec une neurolyse la plus courte possible en
raison du risque de fibrose ractionnelle. Il faut isoler le nerf des
tissus environnants en interposant un film plastique.

Plaie nerveuse franche, nette, sans perte de substance


(couteau, verre)
Aucune recoupe nest ncessaire en dehors dune rsection a minima
de lpinvre ou de certains groupes fasciculaires pour viter leur
invagination lors de lanastomose.
Lorientation est apprcie par la vascularisation pineurale, la taille
et lorganisation des fascicules et la situation du tissu de soutien
(pinvre et msonerf). Le neurostimulateur permet de reconnatre
les fascicules destine musculaire au bout distal.
Cest en urgence que lapproximation fasciculaire est la meilleure
(image en miroir des deux extrmits nerveuses).

Plaie nerveuse contuse


La recoupe est indispensable mais conomique. Elle se fait
millimtre par millimtre sous microscope afin dobtenir un tissu
nerveux satisfaisant avec des fascicules bien visibles. Une rsection
inadquate de la partie proximale ou distale interpose un tissu
cicatriciel au niveau de la suture et cela ne permet pas la repousse
axonale.
La recoupe est effectue au bistouri lame pour viter de fermer les
tubes endoneuraux et avec des ciseaux de microchirurgie non
crants pour les petits nerfs collatraux [58].
4

Lartifice de Samii, en tractant le groupe fasciculaire et en le


sectionnant avec des ciseaux fins de microchirurgie, permet une
recoupe de bonne qualit. Le matriel de Meyer [42] qui comporte
plusieurs clamps de diamtre variable permet la recoupe du nerf
avec un microbistouri. Nous ne disposons pas du procd de
Bertelli [5] et de de Medinaceli [17] pour recouper le nerf aprs
conglation segmentaire.
Lorsque la contusion est limite, il est possible de rsquer 10 mm
de nerf sur le nerf ulnaire et 5 mm sur le nerf mdian. Il est possible
galement de raccourcir le squelette osseux dans certaines situations
(fractures) afin de raliser une suture nerveuse sans tension dans
une ambiance tissulaire favorable.

Plaies partielles
Il est essentiel de prserver les fascicules sains (fig 3). Cest en
urgence que la rparation de ces lsions est la plus facile car on a
une bonne orientation du nerf, sans aucune tension et
lapproximation fasciculaire est idale. La rparation est beaucoup
plus difficile au bout de 6 8 semaines car le nvrome est difficile
dissquer et les fascicules sains ne peuvent pas toujours tre
prservs (fig 4).

Lsion nerveuse en continuit avec lsions


ecchymotiques et zone de consistance anormale
la palpation
(Comme si le nerf tait vide, lsion de degr 4). Il est impossible de
prciser limportance de la rsection effectuer et il vaut mieux ne

Chirurgie des nerfs priphriques

Techniques chirurgicales

44-075

Extrmit nerveuse
proximale aprs recoupe
dun nvrome, fascicules
sans fibrose.

Suture du nerf ulnaire


au poignet.
Suture fasciculaire de la
branche profonde motrice.
Suture piprineurale des
fascicules sensitifs et hypothnariens.
Rparation vasculaire associe.

6 Rsection dun nvrome proximal avec lame


de bistouri en exerant une
lgre traction.
8

Suture pineurale.

pas toucher au nerf. Une intervention la fin du deuxime mois


permet de rsquer la zone lse sans augmenter la perte de
substance nerveuse.

Lsion opre secondairement (sixime - huitime


semaine ou plus)
Le tronc nerveux est repr en zone saine au-dessus et au-dessous
de la lsion. Il faut viter de dvasculariser le nerf et limiter les
erreurs dorientation, surtout en prsence datteintes distales ; le
nvrome est recoup progressivement depuis son extrmit jusqu
lapparition de fascicules bien individualiss sans fibrose (fig 5). Les
extrmits nerveuses sont assez rsistantes et plus faciles
manipuler. Une perte de substance de plus de 15 mm ncessite une
greffe nerveuse (fig 6).

Perte de substance nerveuse avec lsion davulsion


Si elle est constate, il faut reprer lorientation des extrmits par
rapport au msonerf et aux vaisseaux pineuraux. Il faut empcher
la rtraction du nerf en fixant les extrmits avec la bonne
orientation. Cela permet secondairement une greffe plus courte dans
de bonnes conditions.

Suture fasciculaire.

SUTURE PRIMITIVE EN URGENCE

Le but de la rparation microchirurgicale du nerf est de faire passer


le maximum de fibres nerveuses dans la zone de suture. Ce nest
pas laspect extrieur de la suture qui est important mais le bon
contact entre les fascicules proximaux et distaux. Millesi [43] a bien
montr que la tension tait nfaste. Nous nappliquons pas du bleu
de mthylne dilu sur la tranche de section afin daugmenter le
contraste entre le tissu conjonctif et le tissu nerveux fasciculaire.
La technique de suture est bien codifie. Elle doit tre ralise sans
tension avec un monofil non rsorbable. La cartographie
intraneurale est indispensable effectuer lorsque lon est prs des
effecteurs en raison du risque derreur dorientation. La mthode de
rparation nerveuse dpend du type du nerf (monofasciculaire,
oligofasciculaire, plurifasciculaire) et de la localisation du
traumatisme (fig 7).
Les lsions associes doivent toujours tre traites avant la suture
nerveuse. La qualit de la rgnration dpend de la qualit de la
vascularisation du nerf. Il faut donc rparer les axes vasculaires. Les
lsions tendineuses doivent galement tre rpares en urgence,
mme si cela peut induire une colonisation fibroblastique de la zone
de suture. En prsence dune perte de substance cutane, les
lambeaux musculaires et fasciocutans permettent damliorer la
trophicit locale.

La suture pineurale (fig 8) nest plus utilise car les fascicules


nerveux peuvent tre recourbs, mal aligns, sans correspondance
avec les fascicules en regard. La suture fasciculaire (fig 9) serait
idale mais cest une technique difficile raliser car la pression
intraneurale a tendance faire sortir la substance nerveuse des
fascicules et laccumulation de fils de suture cre une raction
corps tranger, et la fibrose gne la rgnration nerveuse. Elle nest
utilise que dans des cas particuliers (fig 10).
Comme la majorit des auteurs, nous effectuons une suture
piprineurale [9] (fig 11). Les fils de suture prennent appui la fois
sur le prinvre et lpinvre, ralisant ainsi une suture avec
orientation des groupes fasciculaires sans dissection intraneurale. Le
passage de laiguille de 100 m avec un monofil 9/0 nest pas
toujours facile car la pression intraneurale a tendance extrioriser
la substance nerveuse et parce que le prinvre a une rsistance
lastique. Il ne faut pas pincer les fascicules mais les repousser avec
les micropinces. Nous ne rsquons pas lpinvre comme lavait
propos Millesi car il va former un manchon dtanchit protgeant
la structure nerveuse de linfiltration fibroblastique environnante. Il
faut simplement rgulariser lpinvre. Laffrontement des tranches
5

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

10 Suture en omga
par cinq points piprineuraux.

Techniques chirurgicales

13

Points
pineuraux
pour diminuer la tension
entre les deux extrmits
nerveuses.

14
11

Suture piprineurale.

12

Suture piprineurale
sous microscope.

de section doit se faire en position neutre des articulations mais une


lgre flexion est tolrable. Les artres pineurales, la topographie
des fascicules et le msonerf servent de repres lorientation du
nerf. La tension physiologique du nerf doit tre contrle par un
point de 9/0 ou de 8/0. La rparation nerveuse dbute par un point
pineural postrieur avec monofil 8/0 afin de rapprocher les
extrmits nerveuses. Les points piprineuraux sont effectus
darrire en avant avec des monofils 9/0 en contrlant chaque
point le bon alignement des fascicules.
Huit points sont ainsi ncessaires pour suturer le nerf en terminant
la suture par le plan antrieur (fig 12). Il est possible de mettre un
monofil central interfasciculaire pour orienter un gros fascicule
central. Les nuds doivent tre serrs sous faible tension afin de
permettre le contact des fascicules. Il vaut mieux laisser 1 mm entre
deux fascicules, plutt que de risquer un chevauchement.
Une erreur dorientation de la tranche de section peut entraner la
perte de 20 40 % des fibres du nerf ulnaire au poignet. Nous
nutilisons pas un encapuchonnement de la suture par une veine
dans le but de diminuer les douleurs nvromateuses.
Toute suture nerveuse doit tre immobilise afin dviter la tension
sur la suture. Limmobilisation se fait en lgre flexion des
articulations par une rsine qui est confectionne aprs attelle
postopratoire pltre. La dure dimmobilisation est de 3
4 semaines. Cela assure une solidit suffisante aux sutures nerveuses.
SUTURE DIRECTE SECONDAIRE

Lorsquune suture directe na pas t ralisable dans le cadre de


lurgence, il est possible, aprs un dlai de 6 8 semaines, deffectuer
une suture secondaire mais il faut que la perte de substance, aprs
rsection du nvrome et des zones de sclrose, nexcde pas 5
10 mm. Il existe certes une lgre tension non physiologique mais,
en maintenant les articulations en lgre flexion, il est possible
6

Rsection progressive
du nvrome proximal afin
dobtenir des fascicules
mais sans fibrose pineurale.

daffronter les extrmits nerveuses. Certains artifices peuvent


galement tre utiliss (transposition du nerf ulnaire au coude,
transposition de la branche motrice du nerf ulnaire dans le canal
carpien).
Sans remettre en question le bien-fond de la greffe nerveuse, il est
possible de raliser des sutures sans tension anormale, notamment
dans les lsions en continuit ou avec une perte de substance
minime et sans tre oblig de mettre les articulations dans des
positions non physiologiques.
Diffrentes techniques permettent de rapprocher les extrmits
nerveuses. Jabaley [29] utilise deux points pineuraux pour aligner
les fascicules ou les groupes fasciculaires. Haas [25] utilise des
microbandes de polydroxanon de 20 mm de long en les fixant
lpinvre ; cela lui permettrait de suturer des defects osseux de
25 mm (fig 13).
Nous ralisons dans ces cas un ou deux points pineuraux distance
de la tranche de section avec un monofil 8/0 ou 7/0, ce qui nous
permet ensuite de faire une suture secondaire avec des points de
9/0.
Ces rparations secondaires sont privilgies par certains auteurs
car la suture est plus facile, et, sur le plan biologique, la production
de substance plasmatique est plus intense.
AUTOGREFFES NERVEUSES

Un nerf ne peut se rgnrer dans un environnement tissulaire


dfavorable. Il faut un traitement correct de toutes les lsions
associes lors du traitement initial. Aprs lsion du nerf, du fait de
son lasticit, il se rtracte et les deux moignons nerveux sont
loigns de plusieurs centimtres au sein dun tissu conjonctif
ractionnel. La recoupe proximale doit rsquer la zone indure et il
faut retrouver un aspect fasciculaire satisfaisant, sans fibrose (fig 14).
La recoupe du bout distal est plus courte, de lordre de 1 cm.
Souvent, on a une incongruence entre les deux extrmits. Cette
recoupe doit tre effectue sous microscope la lame de bistouri en
exerant une lgre traction sur lextrmit du nerf. Cette recoupe
est faite millimtre par millimtre afin dobtenir des fascicules de
bonne qualit. Il vaut mieux recouper quelques millimtres de plus
afin deffectuer une greffe dans dexcellentes conditions.
Deux types dautogreffes peuvent tre utiliss :
les greffes orientation fasciculaire, loin des effecteurs, car aucune
cartographie nest possible et aucun moyen technique nest
susceptible de faire repousser un pourcentage important de fibres
nerveuses dans les conduits qui leur sont destins ;
les greffes interfasciculaires, prs des effecteurs, pontant les
groupes fasciculaires destine musculaire ou cutane.

Techniques chirurgicales

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

15 Retournement des torons du nerf sural pour viter la fuite des axones par les
collatrales.

17

Greffe nerveuse par quatre torons du nerf radial au bras avec trois fils de suture
9/0 chaque extrmit associs un fibrinocollage.

16

Greffe en cble avec utilisation de colle chaque extrmit des greffons pour
permettre un meilleur affrontement.

Technique
La ralisation dautogreffes conventionnelles utilise des nerfs
cutans sensitifs dont le prlvement est facile et la ranon
squellaire minime. Ces greffons sont coups en un certain nombre
de torons dont la longueur est trs lgrement suprieure la perte
de substance. Il sont tals afin de se revasculariser, permettant ainsi
la rgnration des fibres nerveuses. Il ne faut jamais prlever un
nerf dans le territoire voisin du nerf quil faut rparer.
Il faut mettre le plus possible de torons car, dans un toron, il y a du
tissu nerveux, mais galement du tissu conjonctif. Ces torons, une
fois prlevs, sont trs sensibles la dessiccation et il faut les placer
dans une compresse humide imprgne de solution de Ringer, aprs
avoir repr le sens. Il faut cinq torons pour le nerf mdian ou le
nerf ulnaire, quatre cinq pour le nerf radial, cinq pour le nerf
fibulaire.
Ces torons sont mis en place aprs retournement, afin dviter une
fuite axonale au niveau des collatrales nerveuses. Il faut enlever,
au niveau de chaque toron, le tissu conjonctif pineural et la graisse
de faon avoir un meilleur contact avec les fascicules du moignon
proximal et distal (fig 15).
Pour greffer un petit nerf, par exemple un collatral, on ralise une
suture piprineurale avec trois points de 9/0 ou 10/0.
Pour greffer un tronc nerveux, les techniques ont volu depuis
limportant apport de Millesi qui individualisait au niveau des
extrmits nerveuses plusieurs groupes fasciculaires. Il rsquait
lpinvre mais la dissection des extrmits risquait dentraner une
fibrose au niveau de la zone de suture. Chaque greffon tait fix par
deux points prineuraux au groupe fasciculaire corespondant.
Depuis 1988, nous avons adopt la technique dcrite par Narakas [44]
qui assemble les torons de la greffe avec trs peu de points et de la
colle biologique, ce qui permet un gain de temps important (fig 16).
Loin des effecteurs, la greffe est ralise en cble (fig 17)
Le nerf sural est coup en de multiples torons de longueur dsire.
Les extrmits des torons nerveux sont fixes par un point de colle
central, ce qui permet un bon affrontement des torons. Il faut mettre
un fragment de plastique sous la zone danastomose pour viter

ladhrence aux tissus avoisinants. On recoupe les extrmits des


torons une fois le collage effectu. Les deux extrmits de la
greffe correspondent au diamtre du nerf. Quatre points
piprineuraux non serrs avec un monofil 9/0 permettent la
fixation de cette greffe chaque extrmit. Laffrontement est
piprineural sur le greffon et prineural sur le tronc nerveux. Il
faut faire rentrer les petits fascicules au besoin en les recoupant un
peu, en saidant de microlancettes chirurgicales.
Un manchon de colle est dispos en priphrie et il faut laver la
zone danastomose avec une solution de Ringer. Ce manchon de
colle se rsorbe en 15 jours environ.
Nous mettons toujours des fils car cela permet un meilleur
ajustement des fascicules aux torons nerveux et sil y a une
fibrinolyse prcoce, cela nentrane pas une dsunion. Il ne doit pas
y avoir de colle dans la zone de suture et il faut taler les greffons
pour permettre la meilleure vascularisation possible.
Au niveau des effecteurs
La greffe est interfasciculaire entre des groupes fasciculaires
destine musculaire ou cutane.
Les groupes fasciculaires sont reprs sur chaque extrmit
nerveuse. Cest le temps le plus important, comme pour une suture,
car une erreur dorientation entranerait un chec de la greffe.
Chaque groupe fasciculaire est pont par un, deux ou trois torons
inverss de nerf sural en ralisant une coaptation exacte avec un ou
deux fils 9/0 et en mettant ensuite un manchon de colle biologique.
Il est prfrable de commencer lajustement de la greffe par
lextrmit la plus difficile exposer et il faut mettre en premier un
point postrieur.
Dans le cas o la greffe est courte, on retrouve un aspect identique
des deux extrmits et on ralise une greffe fasciculaire idale. Si la
greffe nintresse quune partie dun tronc nerveux (nerf mdian au
poignet), il est possible de raliser la greffe avec uniquement de la
colle. Certains artifices permettent de gagner un peu de longueur :
transposition du nerf ulnaire sous les picondyliens mdians au
coude, branche motrice du nerf ulnaire dans le canal carpien,
libration de larcade du rond pronateur pour le nerf mdian au
coude, transposition antrieure du nerf radial au bras entre brachial
antrieur et biceps. Il faut imprativement avertir le patient car il y
a des risques de complications lors dune intervention ultrieure.
Il faut loigner les greffes des structures osseuses et des plaques
dostosynthse en ralisant un lambeau musculaire local
dinterposition. Il ne faut pas mettre de Redon au contact de la
greffe. En revanche, un drainage sous-cutan est possible par lame
de drainage. Toute rparation nerveuse doit tre immobilise
pendant 3 4 semaines et il est conseill de prescrire un bas de
contention sur la jambe o a t effectu le prlvement du nerf
sural.
7

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

Techniques chirurgicales

19

Fibrinocollage complmentaire aprs suture.

18

Prlvement du nerf sural la jambe.

Sites anatomiques donneurs de greffe


Les autogreffes sont largement utilises car elles ont fait la preuve
de leur supriorit. Nous nous limitons aux nerfs le plus
couramment prlevs.
Nerf sural (saphne externe)
Cest le greffon le plus utilis. Cest un nerf sensitif qui innerve la
partie externe du dos du pied. Son territoire autonome est trs rduit
et au bout de 1 an, les territoires adjacents recouvrent cette zone.
Le prlvement est ralis sous garrot pneumatique avec un coussin
sous la fesse et un appui qui bloque le pied. Une incision
rtromallolaire externe est effectue et on la prolonge jusqu
linterstice entre les deux muscles gastrocnmiens (jumeaux). La
veine saphne externe est repre et le nerf sural est recherch en
dedans. Il est souvent bien individualis mais il peut tre divis en
deux ou trois branches (fig 18).
En le tractant, on poursuit sa dissection jusquau tiers moyen de la
jambe. Certains auteurs effectuent plusieurs incisions transversales
mais si le nerf sural est double, on peut sacrifier une des branches.
Cest la raison pour laquelle nous prfrons effectuer une grande
incision qui est referme par un surjet. partir du moment o le
nerf sural va sengager sous laponvrose, la traction de celui-ci
permet de le reprer par palpation du creux poplit.
Une incision est effectue en regard ; le nerf est mis sur lacs afin
dtre dissqu jusqu la naissance du nerf tibial postrieur. Il est
alors sectionn avec un bistouri et les incisions sont refermes sans
drainage.
Des variations ont t dcrites car il existe un nerf accessoire qui
vient du nerf fibulaire commun et qui sanastomose au nerf sural. Il
faut donc tre trs prudent dans la dissection de ces nerfs car il
existe des anastomoses frquentes et il faut viter de les lser. La
longueur utilisable est variable, surtout si on poursuit la dissection
au niveau du creux poplit (40 cm en moyenne).
Nerf musculocutan
Le nerf musculocutan chemine entre les muscles biceps brachial et
brachial antrieur puis il apparat quelques centimtres au-dessus
du pli du coude en dehors du tendon du muscle biceps brachial. Il
traverse laponvrose superficielle au pli du coude et, sous le nom
de nerf cutan latral de lavant-bras, il se distribue aux tguments
aprs avoir crois langle form par les veines mdianes cubitale et
cphalique en arrire du plan veineux. Il se divise ensuite la partie
haute de lavant-bras. Le rameau antrieur est constant et le rameau
dorsal est grle et parfois absent.
Le prlvement est effectu par une incision en Z au pli du coude
en utilisant les veines comme repre. On peut prlever 10 12 cm
de nerf. La gne fonctionnelle est non ngligeable avec dysesthsies
et la cicatrice peut tre large.
Nerf cutan antbrachial mdial
Il descend en dedans de lartre axillaire puis se porte en avant et en
dedans du nerf cubital ; il chemine la face antrieure de la veine
8

axillaire. Au bras, il descend en dedans de lartre humrale et en


avant de la veine humrale. Il traverse laponvrose par lorifice par
lequel la veine basilique vient saboucher la veine humrale et
devient superficiel. Il chemine verticalement jusquau coude et se
divise en deux branches terminales : branche antrieure en dehors
de la veine basilique, branche postrieure qui descend en bas et en
dedans et contourne le bord interne du bras au-dessus de
lpicondyle mdial, avant de donner de nombreux rameaux.
Le nerf cutan antbrachial mdial est abord par une courte
incision au pli du coude. On le dissque entre les veines et on
poursuit sa dissection vers le haut et vers le bas. Le prlvement
laisse des dysesthsies sur le bord ulnaire de lavant-bras et une
ranon cicatricielle parfois un peu douloureuse. Si on a une lsion
ulnaire, il ne doit pas tre utilis.
Branche terminale du nerf interosseux postrieur
Incision dorsale oblique en dedans du tubercule de Lister. On libre
les extenseurs et on dcouvre dans la profondeur le nerf interosseux
postrieur sensitif qui est dun diamtre proche de celui dun
collatral digital. On dissque ce nerf le plus haut possible et on a
ainsi un greffon de 3 4 cm. On referme simplement en rinsrant
le rtinaculum dorsal.

Cas particuliers
FIBRINOCOLLAGE (fig 19)

Des colles biologiques base de fibrine humaine et de thrombine


dorigine bovine ont t utilises [19, 22, 44]. Elles forment un cylindre
tanche dans la zone de suture. Ce type de suture serait moins
traumatisant pour le nerf et il y aurait moins de fibrose. Elle ne doit
pas tre utilise seule car elle a une faible rsistance mcanique.
Nous mettons donc trois ou quatre points de 9/0 afin daligner les
groupes fasciculaires et nous formons ensuite un manchon avec la
colle en nous aidant de microlancettes ophtalmiques. Il faut utiliser
cette colle dans certains cas seulement en raison du risque de
transmission virale, du cot du produit et de la lourdeur
administrative inhrente lusage des produits drivs du sang.
Cette technique permet dobtenir des rsultats comparables aux
sutures conventionnelles [40].
SUTURE AU LASER

Son utilisation est trs limite [1, 57].


Sous laction du CO 2 , les structures nerveuses dnatures
deviennent adhsives 70 C. Cette soudure directe sans apport de
matriaux permet de diminuer la raction cicatricielle. La solidit de
lanastomose est faible et il vaut mieux la complter par quelques
points de monofil 9/0. Menovsky [39] et Lauto [32], dans un travail
exprimental, proposent lapplication de bandes protiques sur le

Techniques chirurgicales

Chirurgie des nerfs priphriques

site de la suture, ce qui faciliterait par ailleurs une absorption


slective du rayon laser et diminuerait les risques de lsions
nerveuses induites par la chaleur.
ANASTOMOSES LATRALES SELON VITERBO

[59]

Aprs une exprimentation sur le rat, Viterbo a propos de raliser


des anastomoses latrales. Il arrive ainsi obtenir une rgnration
du nerf anastomos avec rinnervation musculaire. Il a utilis cette
technique pour les paralysies faciales mais de nombreuses
applications sont possibles, notamment pour les nerfs collatraux
des doigts, lorsquil existe une perte de substance. On anastomose
le collatral sur le collatral controlatral.
Cela permet dobtenir une sensibilit de protection de la pulpe [58].
AUTOGREFFES NERVEUSES VASCULARISES

Lorsque les tissus sont sclreux et dvasculariss avec une trophicit


mdiocre, il vaut mieux utiliser une greffe vascularise mais cette
technique ne sadresse qu des cas bien prcis.
Strange [54] ralisait sa greffe en deux temps en anastomosant le tronc
du nerf ulnaire au nerf mdian proximal et, dans un deuxime
temps, il effectuait lanastomose distale entre le nerf ulnaire
revascularis et le nerf mdian (quatrime au sixime mois).
En prsence de lsions plurinerveuses au bras avec une longue perte
de substance sur plusieurs nerfs, il faut privilgier la rparation du
nerf mdian en utilisant le nerf cubital comme greffon vascularis,
le plus souvent pdicul sur son artre collatrale. Il est possible de
combler ainsi une perte de substance de 15 cm. Pour les longues
pertes de substance du sciatique, au tiers infrieur de la cuisse, on
privilgie la rparation du nerf tibial postrieur en utilisant le nerf
fibulaire commun pdicul [47].
Dans des squelles de syndrome de loge [23], il est possible dutiliser
le nerf sural vascularis libre ou le nerf cutan mdial de lavantbras vascularis [ 1 6 ] mais ces techniques sont dindication
exceptionnelle car lorientation actuelle se fait plutt vers un
lambeau musculaire assurant un apport vasculaire local pour une
greffe nerveuse classique.
Le prlvement du nerf ulnaire vascularis se fait deux niveaux :
au bras, dans sa portion vascularise par le pdicule
artrioveineux humral collatral interne et suprieur. On obtient
un greffon de 15 20 cm de long ;
lavant-bras, dans sa portion vascularise par lartre rcurrente
ulnaire. Il est possible davoir un greffon de 20 cm.
Au bras, il faut reprer lartre collatrale interne suprieure qui nat
dun quatre travers de doigt sous le tendon du muscle grand
pectoral un niveau variable. La dissection est ralise de proximal
en distal et emporte en bloc artre, veine et nerf ulnaire avec les
tissus graisseux adjacents. Les branches allant au muscle vaste
mdial sont ligatures. la partie moyenne du bras, il faut
sectionner la cloison intermusculaire interne. On obtient ainsi un
long greffon que lon peut dissquer jusquau coude.
lavant-bras, le nerf ulnaire et lartre ulnaire ont un trajet parallle
sur une longueur de 15 20 cm. Lartre ulnaire est sectionne aprs
ligature dans le canal de Guyon. La dissection se poursuit de faon
rtrograde en y incluant une ou deux veines concomitantes et en
ralisant lhmostase de petits vaisseaux.
Ces deux types de greffes ne sont utiliss que dans les lsions mdioulnaires avec perte de substance importante ne permettant pas la
rparation des deux nerfs par greffe. Le nerf ulnaire vascularis sert
rparer le nerf mdian.
NEUROTISATIONS INTRAMUSCULAIRES

Un muscle normalement innerv ne peut accepter une nouvelle


innervation mais un muscle dnerv peut accepter de nouvelles
innervations ; des plaques motrices peuvent se former lendroit o

44-075

une terminaison nerveuse atteint un muscle dnerv car il a une


sensibilit diffuse sur lensemble de sa surface lactylcholine [11].
Lorsquil existe une avulsion des branches terminales du nerf dans
un muscle, il est possible deffectuer cette neurotisation en divisant
le plus grand nombre de fascicules du greffon et en introduisant ces
fascicules dans le muscle sur la plus grande surface possible en
superficie et en profondeur. On suture ensuite chaque fascicule au
fascia musculaire.
SUBSTITUTS NERVEUX

Matriaux
De trs nombreux conduits daide la repousse nerveuse ont t
utiliss depuis la fin du XIXe sicle. Ainsi, des guides dorigine
biologique ou synthtique, rsorbables ou non, ont t lorigine
dune importante recherche exprimentale avec des applications
cliniques encore limites pour les pertes de substance tendues des
gros troncs nerveux [24]. Le principe de base de ces substituts est de
guider la rgnration nerveuse par une technique dintubation des
extrmits du nerf greffer dans le neuroguide.
Les substituts biologiques autologues qui ont donn les meilleurs
rsultats sont les veines [55] et le muscle stri dnatur qui peuvent
tre utiliss sparment ou sous forme dimplant composite [15, 26].
Les greffes nerveuses laide de ces substituts dorigine biologique
donnent des rsultats fonctionnels satisfaisants pour les petites
pertes de substance nerveuses (infrieures 30 mm) des nerfs
digitaux [37]. En revanche, les rsultats restent infrieurs ceux des
greffes conventionnelles pour les pertes de substance des nerfs
mixtes suprieures 40 mm.
Les substituts dorigine synthtique font lobjet de nombreux
travaux de recherche actuellement. Une grande varit de matriaux
rsorbables ont t utiliss pour laborer des guides de repousse
nerveuse [8, 18, 21, 49, 50]. Nanmoins, les caractristiques physicochimiques des conduits rsorbables [36] influencent notablement la
repousse axonale (composition chimique, puret, porosit,
paisseur...). Les applications cliniques utilisant ce type de matriaux
restent encore limites [35, 53] et les rsultats semblent infrieurs aux
greffes nerveuses autologues pour les grandes pertes de substance
nerveuses.

Technique chirurgicale
Le guide daide la repousse nerveuse synthtique ou biologique
doit avoir un diamtre interne suprieur au diamtre externe du
nerf greffer afin dviter tout risque de rtrcissement de chacune
des deux extrmits du nerf. Les deux moignons nerveux doivent
tre minutieusement prpars pour pouvoir tre introduits sur 3
5 mm dans le guide sans interposition de tissu conjonctif. Les points
damarrage (monofil 9/0 ou 10/0) passent dans le guide de dehors
en dedans (entre 3 et 5 mm du bord libre) puis en piprineural
dans le moignon du nerf et de nouveau dans le guide de dedans en
dehors pour tre nous lextrieur du guide.
Le muscle stri peut tre dnatur [26, 38] soit par conglation (azote
liquide, cryospray) suivie dune dconglation en milieu
hypotonique temprature ambiante, soit par la chaleur laide de
micro-ondes (250 W, 100 120 s). Il faut obtenir un greffon de la
taille de la perte de substance du nerf en tenant compte de la
rtraction du greffon induite par ces traitements. Aprs
dnaturation, les myofibrilles sont dtruites et la rgnration
nerveuse va seffectuer lintrieur des membranes basales du
muscle qui rappelle lorganisation des tubes endoneuraux.

Perspectives
Le concept dorganes bioartificiels dvelopp ces dernires annes
semble particulirement adapt au modle de la lsion nerveuse
priphrique. Lensemencement de guides avec des cellules de
Schwann autologues [3, 12, 20, 21], lincorporation dans les parois des
matriaux rsorbables de microcapsules contenant des facteurs de
9

Chirurgie des nerfs priphriques

44-075

croissance neuronaux ou le recours des cellules modifies par


thrapie gnique [27, 28] permettent dimaginer un guide capable de
faciliter la rgnration nerveuse pour de grandes pertes de
substance.
ALLOGREFFES

Il est possible dutiliser des allogreffes congeles (MacKinnon) mais


cette technique ncessite un traitement immunosuppresseur au long
cours qui risque dinduire des effets secondaires nfastes sur
diffrents parenchymes.
Personnellement, nous ne pensons pas avoir le droit dutiliser ces
substances immunosuppressives alors que les greffes nerveuses
autologues ou les substituts nerveux associs des greffes de
cellules de Schwann peuvent donner des rsultats identiques.
NEUROLYSE DE LA SUTURE

Si la plaie a t franche et la suture ralise par un chirurgien


habitu aux sutures microchirurgicales avec un temps
dimmobilisation correct, il ny a pas dargument pour reprendre une
suture ralise dans de telles conditions. La reprise, mme tardive,
est lgitime lorsque les rsultats moteurs et sensitifs sont nuls mais
si le bless a retrouv une sensibilit de protection au bout de 1 an,
il vaut mieux sabstenir, mme si on a un rsultat mdiocre car le
patient a puis une grande partie de sa capacit de rgnration et
remplacer une suture primitive par une greffe fasciculaire tardive ne
lui donnera pas un meilleur rsultat.
Si, en revanche, le patient na pas bnfici de lexprience dun
chirurgien habitu cette pathologie, il est lgitime de raliser une
nouvelle intervention, la plus prcoce possible (quelques semaines),
surtout si on ne constate pas une progression du signe de Tinel
deux examens successifs. Lexamen lectrique est peu utile pour
prendre une dcision, sauf sil montre une rinnervation du premier
muscle effecteur devant tre rinnerv.

valuation des rsultats et facteurs


pronostiques des rparations
nerveuses
VALUATION DES RSULTATS

La rapparition dune contraction musculaire volontaire est prcde


par la rcupration du tonus et de la sensibilit musculaire. La force
de contraction est cote selon les critres du Medical Research
Council (MRC) de M0 M5. La rcupration motrice est en gnral
lente et sa valeur dpend du nombre daxones rgnrs et de la
qualit des fibres musculaires.
Aprs 3 ans ou lorsque lon nobtient plus de fibrillation lexamen
lectrique, il est illusoire de pouvoir esprer une rinnervation.
Le retour de la sensibilit est long et il peut schelonner sur 2
3 ans en fonction du site lsionnel. La sensibilit de protection va
progressivement tre remplace par une sensibilit discriminative.
Les tests vibratoires et de reconnaissance dobjets apportent une aide
dans lanalyse de la rinnervation sensitive qui est cote de S0 S4
(critres du MRC).

Techniques chirurgicales

Les rsultats sont variables suivant le nerf ls et la technique


utilise.
lpaule : la suture secondaire du nerf axillaire nous donne plus
de 90 % de bons et trs bons rsultats car ce nerf est essentiellement
moteur et le site lsionnel est proche des effecteurs. Les autogreffes
nerveuses entranent 80 % de bons et trs bons rsultats.
Au bras : Alnot obtient par suture ou par greffe 70 % de bons ou
trs bons rsultats. Les lsions proximales du nerf mdian et du nerf
ulnaire donnent 70 % de bons rsultats aprs suture primitive, 60 %
de bons rsultats aprs suture secondaire et 42 % de bons rsultats
aprs autogreffe nerveuse.
Au poignet : les lsions distales du nerf mdian et du nerf ulnaire
ne permettent que 50 % de rcupration suprieure M3 S3. Il
persiste 12 % de signes irritatifs type causalgique et 30 %
dintolrance au froid.
la main : la rcupration aprs suture des nerfs collatraux donne
13 20 % de trs bons rsultats et 28 74 % de bons rsultats suivant
les sries [58]. La greffe des nerfs collatraux ne donne un rsultat
favorable quune fois sur deux et la longueur de la greffe influe sur
les rsultats.
La greffe veineuse donne 66 % de bons rsultats pour une perte de
substance entre 1 et 3 cm. Les greffes musculaires et les tubes en
acide polyglycolique ne permettent un bon rsultat quune fois sur
trois.
Au genou : les rparations du nerf pronier commun donnent 64 %
de bons et trs bons rsultats mais, dans les laxits aigus, le
pourcentage tombe seulement 36 % de bons et trs bons rsultats
car il existe des lsions multiples sur le nerf.
FACTEURS INFLUENANT LA RCUPRATION

ge : avant 10 ans, la rcupration est le plus souvent complte


(90 %) alors quentre 10 et 20 ans, on nobtient que 75 % de
rcupration favorable. Entre 20 et 50 ans, on nobtient que 50
70 % de rcupration et au-dessus de 50 ans, les rsultats sont
mdiocres, les sujets jeunes ayant plus de capacits de rorganisation
de leur cortex.
Niveau de la lsion : les lsions proximales avec des effecteurs
loigns ont peu de chances de rcupration. Les traumatismes
distaux ont un meilleur pronostic.
Temps : les rparations effectues avant 6 mois ont un meilleur
pronostic, aprs 12 mois les chances de rcupration sont trs
infrieures.
Le mcanisme a une importance considrable. Les traumatismes
svres sont souvent associs des lsions vasculaires, des lsions
musculaires graves et des fractures comminutives. Il en est de
mme pour les lsions par balle haute nergie.
La rcupration des nerfs sensitifs a un meilleur pronostic que les
lsions des nerfs moteurs et les nerfs moteurs ou sensitifs ont une
meilleure rcupration que les nerfs mixtes.
Les sutures sans tension ont un meilleur pronostic que les greffes
nerveuses car il ny a quune seule ligne de suture.
Les longues pertes de substance nerveuse, suprieures 12 cm, ont
un pronostic mdiocre car la rcupration est proportionnelle au
nombre daxones qui passent et nous ne disposons pas de
suffisamment de torons pour effectuer la rparation.

Lintolrance au froid doit galement tre note.


La surveillance de la rinnervation se fait par ltude du signe de
Tinel qui doit progresser de la partie proximale la partie distale
la vitesse de 1 mm/j en moyenne. La recherche de ce point excitable
doit tre effectue en percutant le trajet du nerf depuis lextrmit
du membre en remontant vers la partie proximale.
Lexamen lectrique de contrle ne doit pas tre effectu trop
prcocement (4 mois pour le nerf mdian et le nerf cubital au
poignet et 6 mois pour les autres nerfs).
10

Conclusion
La rparation des lsions traumatiques des nerfs priphriques pose de
nombreux problmes plus physiopathologiques que techniques. On
connat mieux les phnomnes qui accompagnent une section nerveuse.
Les faisceaux de rgnration vont permettre la recolonisation de
lextrmit distale du nerf jusquaux effecteurs musculaires ou cutans.

Techniques chirurgicales

Chirurgie des nerfs priphriques

Les techniques de rparation microchirurgicale des nerfs par suture,


greffe ou colle biologique permettent de diminuer les phnomnes de
prolifration du tissu conjonctif. La recherche doit essayer de stimuler
cette rgnration nerveuse grce une meilleure connaissance du

44-075

fonctionnement de la cellule de Schwann. On peut esprer la


constitution de banques de nerfs ou de substituts nerveux capables de
remplacer la greffe nerveuse conventionnelle mais cela ne pourra tre
apprci quen fonction des rsultats cliniques.

Rfrences
[1] Almquist EE. Nerve repair by laser. Orthop Clin North Am
1988 ; 19 : 201-208
[2] Alnot JY. Les diffrentes possibilits thrapeutiques : suture
directe, greffe nerveuse, neurolyse. In : Les lsions traumatiques des nerfs priphriques. Paris : Expansion Scientifique Franaise, 1997 : 48-56
[3] Ansselin AD, Fin T, Davey DF. Peripheral nerve regeneration through nerve guides seeded with adult Schwann
cells. Neuropathol Appl Neurobiol 1997 ; 23 : 387-398
[4] Antoine JC. Anatomie et physiologie du nerf priphrique.
Encycl Md Chir (ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-005-A-10, 1999 : 1-4
[5] Bertelli JA, Mira JC. Nerve repair using freezing and fibrin
glue wrapping. Immediate histology improvement of
axonal coaptation. Microsurgery 1993 ; 14 : 135-140
[6] Bonnel F. Nerfs priphriques. Anatomie et pathologie chirurgicale. Paris : Masson, 1989 : 1-19
[7] Bonney G, Birch R, Jamieson AM, Eames RA. Experience
with vascularised nerve graft. Clin Plast Surg 1984 ; 11 :
137-142
[8] Borkenhagen M, Stoll RC, Neuenschwander P, Suter UW,
Aebisher P. In vivo performance of a new degradable polyester urethane system as nerve guidance channel. Biomaterials 1988 ; 19 : 2155-2165
[9] Bourrel P, Ferro RM, Lorthior JM. Rsultats cliniques compars des sutures nerveuses mixtes piprineurales et
des sutures nvrilemmantiques. propos dune srie de
190 cas de plaies des nerfs de la main. Sem Hp Paris 1981 ;
57 : 2015-2023
[10] Breidenbach WP, Terzis JK. The anatomy of free vascularised nerve grafts. Clin Plast Surg 1984 ; 11 : 11-65
[11] Brunelli G. Les neurotisations musculaires directes. Ann Chir
Main 1989 ; 8 : 324-328
[12] Bryan DJ, Wang KK, Chalakis-Haley D. Effects of Schwann
cells in the enhancement of peripheral nerve regeneration.
J Reconstr Microsurg 1996 ; 12 : 439-446
[13] Bunge RP. The role of the Schwann cells in trophic support
and regeneration. J Neurol 1994 ; 241 : 19-21
[14] Chaise F. Les plaies des nerfs collatraux palmaires des
doigts. In : Les lsions traumatiques des nerfs priphriques. Paris : Expansion scientifique franaise, 1997 :
106-114
[15] Colonna M, Anastasi GP, Cavallaro G, Signorini M, Tomasello F. Nerve regeneration through autogenous vein
grafts: an SEM evaluation. J Reconstr Microsurg 1996 ; 12 :
205-210
[16] Comtet JJ, Bertrand HG, Condamine JL, Herzberg G. Greffe
vascularise du nerf brachial cutan interne lavant-bras.
In : Nerfs priphriques. Le membre suprieur. Paris :
Masson, 1990 : 169-172
[17] de Medinaceli L, Merle M. Applying cell surgery to nerve
repair. A preliminary report of the first ten human cases.
J Hand Surg Br 1991 ; 16 : 499-503
[18] den Dunnen WF, Van der Lei B, Robinson PH, Holwerda A,
Pennings AJ, Schakenraad JM. Biological performance of a
degradable poly (lactic acid-e-caprolactone) nerve guide:
Influence of tube dimensions. J Biomed Mater Res 1995 ; 29 :
755-766
[19] Egloff DV, Narakas A. Anastomoses nerveuses par fibrinocollage. Rapport prliminaire. Ann Chir Main 1983 ; 2 :
101-105
[20] Fabre T. Contribution llaboration de biomatriaux
hybrides dans le cadre de la rparation de pertes de substance nerveuse priphrique. [thse]. Universit Victor
Segalen Bordeaux 2, 1999

[21] Fabre T, Schappacher M, Bareille R, Dupuy B, Soum A,


Bertrand-Barat Jet al. Study of a trimethylenecarbonate-co(-caprolactone polymer (Part 2): in vitro cytocompatibility
analysis and in vivo ED1 cell reponse of a new nerve guide.
Biomaterials 2001 ; 22 : 2957-2958

[42] Meyer VE, Namoli B, Lassmann H. The surgical cut surface


of peripheral nerves. Int J Microsurg 1980 ; 2 : 187-192

[22] Gilbert A. Colle biologique. Arguments exprimentaux et


cliniques. Ann Chir Main 1989 ; 8 : 299-301

[44] Narakas AO. The use of fibrine glue in repair of peripheral


nerves. Orthop Clin North Am 1988 ; 19 : 187-189

[23] Gilbert A. Vascularized sural nerve graft. Clin Plast Surg


1984 ; 11 : 73-77

[45] Narakas AO. Compressions and traction neuropathies


about the shoulder and arm. In : Operative nerve repair and
reconstruction. Philadelphia : JB Lippincott, 1991 :
1165-1166

[24] Guinard D. Substituts des nerfs utiliss comme greffons. In :


Cahiers denseignement de la socit de chirurgie de la
main. Paris : Expansion Scientifique Franaise-Elsevier,
2000 : 65-79
[25] Haas HG. A method to reduce tension at the suture site.
J Reconstr Microsurg 1996 ; 12 : 317-320
[26] Hall S. Axonal regeneration through acellular muscle grafts.
J Anat 1997 ; 190 : 57-71
[27] Heath CA, Rutkowski GE. The development of bioartificial
nerve grafts for peripheral nerve regeneration. Trends Biotechnol 1998 ; 16 : 163-168
[28] Hudson TW, Evans GR, Schmidt CE. Engineering strategies
for peripheral nerve repair. Clin Plast Surg 1999 ; 26 :
617-668
[29] Jabaley ME. Internal topography peripheral nerves as
related to repair. In : Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia : JB Lippincott, 1991 : 231-240
[30] Koshima I, Okumoto K, Umedan, Moriguchi T, Ishii R,
Nakayama Y. Free vascularized deep peroneal nerve grafts.
J Reconstr Microsurg 1996 ; 12 : 131-141
[31] Kuderna H. Fibrin Kleber System Nervenklebung. Dtsch
Zahn Mund Kiefer u-Gesichts Chirurg 1979 ; 3 : 325-355
[32] Lauto A, Dawes JM, Piper JA, Owen ER. Laser nerve repair by
solid protein band technique. Microsurgery 1998 ; 18 :
60-64

[43] Millesi H, Terzis JK. Problems of terminology in peripheral


nerve surgery. Microsurgery 1983 ; 4 : 51-56

[46] Noble J, Munro CA, Prasad U, Midha R. Analysis of upper


and lower extremity peripheral nerve injury in a population
of patients with multiples injuries. Trauma 1998 ; 45 :
116-121
[47] Oberlin C, Alnot JY, Comtet JJ. Les greffes nerveuses tronculaires vascularises. Techniques et rsultats de 27 cas.
Ann Chir Main 1989 ; 8 : 316-323
[48] Oberlin C, Teboul F, Touam C. Voies dabord des nerfs du
membre suprieur. Encycl Md Chir (ditions Scientifiques
et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales
Orthopdie-Traumatologie, 44-225, 2001 : 1-20
[49] Perego G, Cella GD, Aldini NN, Fini M, Giardino R. Preparation of a new guide from a poly (L-Lactide-co-6caprolactone). Biomaterials 1994 ; 15 : 189-193
[50] Rosen JM, Padilla JA, Nguyen KD, Siedman J, Pham HU. Artificial nerve graft using glycolide trimethylene carbonate as
a nerve conduit filled with collagen compared to sutured
autograft in a rat model. J Rehabil Res Dev 1992 ; 29 : 1-12
[51] Schoofs M. Lusage de la colle biologique en microchirurgie de la main. Ann Chir Plast Estht 1999 ; 44 : 132
[52] Stancic MF, Mikocic V, Potocnjak M, Drajanic P, Sasso A,
MacKinnon SE. The value of an operating microscope in
peripheral nerve repair. Int Orthop 1998 ; 22 : 107-110

[33] Lundborg G. Nerve injury and repair. Edinburgh : Churchill


Livingstone, 1988 : 32-63

[53] Stanec S, Stanec Z. Reconstruction of upper extremity


peripheral nerve injuries with PTFE conduits. J Reconstr
Microsurg 1998 ; 14 : 227-232

[34] Lundborg G, Dahlin LB. Structure and function of peripheral nerve. In : Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia : JB Lippincott, 1991 : 3-18

[54] Strange FG. An operation for nerve pedicle grafting. Br J


Surg 1947 ; 34 : 423-425

[35] MacKinnon SE, Dellon AL. Clinical nerve reconstruction


with a bioabsorbable polyglycolic acid tube. Plast Reconstr
Surg 1990 ; 85 : 419-424

[55] Strauch B, Ferder M, Lovelle-Allen S, Moore K, Kim DJ, Llena


J. Determining the maximal length of a vein conduit used
as an interposition graft for nerve regeneration. J Reconstr
Microsurg 1996 ; 12 : 521-527

[36] Mainil-Varlet P, Gogolewski S, Neuewenhuis P. Long-term


soft tissue reaction to various polylactides and their in vivo
degradation. J Mater Sci Mater Med 1996 ; 7 : 713-721

[56] Sunderland S. Nerves and nerves injuries. New York : Churchill Livingstone, 1978 : 133-141

[37] Malizos KN, Dailiana ZH, Anastasiou EA, Sarmas I, Soucacos PN. Neuromas and gaps of sensory nerves of the hand:
management using vein conduits. Am J Orthop 1997 ; 26 :
481-485
[38] Meek MF, den Dunnen WF, Schakenraad JM, Robinson PH.
Evaluation of functionnal recovery after nerve reconstruction with a poly (DL-Lactide-epsilon-caprolactone) nerve
guide filled with modified denatured muscle tissue. Microsurgery 1996 ; 17 : 555-561
[39] Menovsky T, Beek JF, Thomsen SL. Laser (assisted) nerve
repair. A review. Neurosurg Rev 1995 ; 18 : 225-235
[40] Merle H, Dautel G. Vascuralised nerve grafts. J Hand Surg Br
1991 ; 16 : 483-488
[41] Merle M. Plaies des nerfs priphriques. Une vritable
urgence. In : Cahiers denseignement de la SOFCOT. Paris :
Expansion Scientifique Franaise, 1987 : 371-380

[57] Travers V, Apoil A. La suture laser. tude exprimentale.


Ann Chir Main 1989 ; 8 : 312
[58] Tropet Y. Rparation des nerfs digitaux. Techniques. Rsultats. Indications. In : Cahiers denseignement de la socit
franaise de chirurgie de la main. Paris : Elsevier, 2000 :
47-63
[59] Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A. Two end to
side neurorraphies and nerve graft with removal of the
epineural sheath. Br J Plast Surg 1994 ; 47 : 75-80
[60] Wilgis EF. Nerve repair and grafting. In : Green DP ed.
Operative hand surgery. New York : Churchill Livingstone,
1988 : 1385-1393
[61] Young PK, MacKinnon SE. Dgnrescence et rgnration nerveuse. In : Les lsions traumatiques des nerfs priphriques. Paris : Expansion Scientifique Franaise, 1997 :
16-26

11

44-018

Embrochage centromdullaire lastique


stable
P. Lascombes
Lembrochage centromdullaire lastique stable (ECMES) est une technique dostosynthse adapte aux
fractures diaphysaires de lenfant et de ladolescent. La technique chirurgicale utilise deux broches en
acier ou en titane dont le diamtre est gal 40 % du diamtre mdullaire. Ces deux broches bquilles et
cintres sont disposes en double arc scant lintrieur du ft mdullaire de faon assurer une stabilit
de la rduction obtenue. Les fractures des deux os de lavant-bras sont traites par un ECMES mixte
associant une broche radiale rtrograde et une broche ulnaire antgrade dont le point dentre est
postrolatral au niveau de lolcrane. Les fractures du fmur sont le plus souvent traites par un ECMES
bipolaire rtrograde, certaines fractures distales pouvant bnficier dun ECMES antgrade unipolaire
sous-trochantrien. La majorit des fractures de lhumrus sont traites par un ECMES unipolaire
rtrograde et des fractures tibiales par un ECMES bipolaire antgrade. La technique chirurgicale est
minutieusement dcrite, grce des schmas prcis. Les indications chirurgicales et les diamtres des
broches sont indiqus et les points techniques importants de chaque application sont rsums.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Embrochage centromdullaire lastique stable ; Fractures enfant-adolescent ; Fmur ;


Avant-bras ; Humrus ; Tibia

Principes gnraux

Plan
Principes gnraux

Choix du montage

Matriel ancillaire spcifique

Fracture des deux os de lavant-bras : ECMES mixte des deux os


(rtrograde radial et antgrade ulnaire)
Installation
Radius ou ulna en premier ?
Embrochage radial rtrograde
Embrochage ulnaire antgrade
Rduction finale
Formes cliniques

2
2
3
3
5
6
6

Diaphyse fmorale : ECMES rtrograde bipolaire


Installation
Technique chirurgicale
Rduction finale
Formes cliniques

6
6
6
7
7

Diaphyse humrale : ECMES rtrograde unipolaire


Installation
Technique chirurgicale

8
8
8

Diaphyse tibiale
Installation
Technique chirurgicale
Rduction finale
Formes cliniques

9
9
10
11
11

Erreurs techniques

12

Conclusion

13

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lembrochage centromdullaire lastique stable (ECMES) est


lostosynthse spcifiquement adapte aux fractures diaphysaires de lenfant et de ladolescent car elle respecte au mieux la
biologie de la consolidation osseuse et de la croissance. Contrairement aux principes de toutes les autres mthodes de fixation
osseuse qui sont rigides, ceux de lECMES reposent sur lutilisation de llasticit des implants introduits dans los. Ainsi, la
stabilisation du foyer de fracture diaphysaire laide des deux
broches qui ne remplissent pas totalement le canal mdullaire
ne peut tre obtenue que grce des forces opposes qui
sannulent.
Chacun des deux implants est cintr de faon crer un
systme trois points dappui, lun du ct convexe au niveau
du foyer de fracture, les deux autres du ct concave aux
extrmits proximale et distale de los. Une seule broche
induirait une dformation mais cette dernire se corrige ds la
prsence de la deuxime broche dispose en opposition. Le
double arc scant cr par le chirurgien, avec un cintrage
rgulier denviron 40 de rayon de courbure dont le maximum
se situe au niveau du foyer de fracture, est la premire obligation respecter pour garantir le succs de lECMES (Fig. 1).
LECMES consiste ainsi introduire deux clous ou broches,
en acier ou en titane dont lextrmit est en mousse, dans le
canal mdullaire par une voie dabord mtaphysaire situe
distance du foyer de fracture de faon prserver les mcanismes de la consolidation osseuse foyer ferm. Une broche
rectiligne ne peut en aucun cas atteindre le ft mdullaire
depuis la zone mtaphysaire, elle perforerait los. Il faut donc
utiliser une broche bquille avec une angulation denviron 40
sur une longueur denviron 3 5 mm selon la taille de los.
Certains implants sont dj ainsi faonns par les fabricants
(Fig. 2).

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 1. Cintrage des


broches pour obtenir un
arc scant harmonieux en
regard du foyer de fracture.

au-dessus et au-dessous de la fracture. Pour ce faire, lostosynthse peut tre antgrade, cest--dire avec deux broches
introduites par la mtaphyse proximale et diriges vers la
mtaphyse distale. Le montage peut galement tre rtrograde,
cest--dire ascendant depuis la mtaphyse distale. Dans certaines circonstances, lutilisation dun systme mixte avec une
broche antgrade et une broche rtrograde peut trouver son
intrt.
Le deuxime lment est le nombre dincisions chirurgicales
pour positionner correctement les deux broches et faciliter
lembrochage. Encore une fois, le montage idal quilibr est
bipolaire faisant appel deux incisions mtaphysaires opposes,
lune latrale et lautre mdiale. Mais la profondeur de los et la
prsence des structures vasculaires et/ou nerveuses peuvent
rendre labord percutan impossible, voire dangereux, si bien
quune incision chirurgicale unique en zone non risque peut
permettre le passage des deux broches. Dans ce cas, il est
prfrable de forer deux orifices osseux, un par broche, lun
au-dessus de lautre et non cte cte afin de diminuer la
fragilit osseuse et de limiter le risque de fracture secondaire. Il
sagit dun montage unipolaire. Ds lors, la premire broche suit
un trajet direct, sa concavit est tourne du ct de labord
chirurgical et son extrmit est galement de ce mme ct. La
deuxime broche doit tre tourne sur elle-mme de 180 ds
les premiers centimtres de passage intramdullaire, de faon
orienter sa concavit du ct oppos et diriger son extrmit
galement du ct oppos.

Matriel ancillaire spcifique


(Fig. 3)
Figure
2. Bquillage
ncessaire la progression de la broche depuis la
rgion mtaphysaire vers
le canal mdullaire.

Enfin, le chirurgien doit choisir la taille de limplant, cest-dire son diamtre de faon adquate. Sil est trop gros, limplant
ne peut pas prendre le premier virage mtaphysaire, sil est trop
petit, sa stabilit lastique est insuffisante. Chaque ge et
chaque os ont donc leurs lois, mais en rgle gnrale, une
formule simple peut aider : le diamtre de limplant ne doit pas
tre infrieur 40 % du diamtre endomdullaire.
Ces trois premires tapes sont essentielles, elles sont dcides
par le chirurgien lui-mme, la suite dune rflexion mene au
dbut de lintervention. La qualit de la technique chirurgicale
est le gage du succs, reflet de la comptence chirurgicale. Car
cette ostosynthse intelligente en trois dimensions doit tre
parfaitement comprise avant dtre employe.

Choix du montage
Lidal est dobtenir en fin dintervention une disposition de
deux broches en arc scant dont les concavits sont opposes,
face face et dont la flche des courbures se situe au niveau du
foyer de fracture. Ainsi, les deux broches se croisent entre elles

Le matriel ancillaire de pose des implants est relativement


simple mais doit tre particulirement adapt surtout lorsquil
sagit dutiliser des broches de 3,5 ou de 4 mm de diamtre :
une pointe carre assez courte pour avoir un bon appui et
pour pouvoir utiliser le doigt de loprateur en protection
dun risque de drapage de loutil vers les parties molles ;
une pince solide pour crer ou modifier le bquillage ;
une poigne en T ou dite amricaine, pour maintenir fermement la broche et lui permettre les mouvements de rotation
afin de la faire progresser dans le canal mdullaire, puis enfin
pour parfaire la rduction ;
un marteau : il est utilis lors du passage du foyer de fracture,
la pointe de la broche tant parfaitement oriente vers le
fragment oppos. En fin dintervention, limpaction du foyer
de fracture est galement assure laide du marteau ;
un coupe-broche : lidal est de se procurer un coupe-broche
de type guillotine permettant dliminer toutes les asprits
de la tranche de section mtallique, afin dobtenir une coupe
plutt mousse et atraumatique sous la peau ;
un impacteur creux : son rle est de pousser la broche de
faon en maintenir une portion extraosseuse suffisamment
longue pour faciliter lablation du matriel, mais pas trop
longue pour viter lirritation sous-cutane.

Fracture des deux os


de lavant-bras : ECMES mixte
des deux os (rtrograde radial
et antgrade ulnaire)
[1, 2]

Installation
Lanesthsie gnrale est prfrable. Lenfant est install en
dcubitus dorsal, sur une table opratoire, le membre suprieur
tant tendu sur une table bras. Le chirurgien se place du ct
de la tte du patient, cest--dire du ct du versant latral de
son avant-bras tendu en supination.
Un amplificateur est plac le long du corps du patient. Les
incidences de face sont directes. Pour le profil, il suffit de
tourner soit larceau de lamplificateur, soit lensemble du
membre suprieur, bras inclus, en rotation mdiale afin de ne
pas dplacer la fracture pendant ce contrle.
Lorsque lECMES est dcid demble, il nest pas utile de
tenter une rduction premire de la fracture en raison de la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 3.
A. Bonne utilisation de la pointe carre.
B. Cration du bquillage laide dune pince.
C. Bonne position de la main sur la poigne en T.
D. Pince coupante atraumatique.
E. Impacteur creux.

rcidive immdiate du dplacement lors de la prparation du


champ opratoire. En revanche, de nombreux ECMES sont
dcids aprs une tentative infructueuse mais justifie de
traitement orthopdique. Un garrot chirurgical est plac la
racine du membre au cas o un abord chirurgical serait ncessaire. Tout le membre est donc prpar strilement et un grand
champ opratoire orthopdique de membre suprieur est pos.

Radius ou ulna en premier ?


Il est souhaitable de respecter ladage 1er os rduit = 1er os
embroch pour ne pas perdre la rduction du premier os en
tentant la rduction du deuxime. Dans 80 % des cas, le radius
est embroch en premier, car du fait de sa situation plus
profonde, il peut tre difficile rduire ds lors que lulna est
embroch. Dans un second temps, la rduction de lulna est
assez facile car son bord postromdial est bien palpable sous la
peau.

Embrochage radial rtrograde


Le point dintroduction de la broche se situe sur le bord
latral de la mtaphyse distale du radius, 1,5 2 cm au-dessus
de la physe pour ne pas la lser, soit 3 cm au-dessus de la pointe
du processus stylode radial, et plutt sur son versant antrieur
sous-cutan. Il se situe donc entre linsertion du tendon
brachioradial (long supinateur) en arrire et la face ventrale
osseuse o repose lartre radiale. Ainsi, la dissection ne risque
pas de lser la veine radiale ni les branches sensitives du nerf
radial laisses en arrire, la broche ne passe pas entre les
tendons extenseurs, et lorientation de la pointe carre se fait
vers larrire, limitant ainsi le risque de drapage vers lartre
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

radiale (Fig. 4). Lincision cutane verticale se situe donc en


avant de la veine radiale latrale et mesure 2 cm de longueur.
Une pointe carre courte de 3 mm de diamtre est applique
perpendiculairement sur los au niveau souhait, les mouvements de rotations alterns qui lui sont imprims la font
pntrer dans le tissu osseux spongieux avec une sensation de
crissement typique bien perceptible. Ds lors, sa progression est
poursuivie lintrieur de los en lorientant franchement vers
la diaphyse pour ovaliser lorifice osseux et ne pas perforer la
corticale oppose.
Tandis que la pointe carre est laisse en place dans los, le
chirurgien, sans bouger sa main (gauche), saisit la poigne
monte sur la broche radiale et lapproche de lextrmit de
lincision cutane de faon ce que son bquillage soit dirig
perpendiculairement lorifice osseux. Laide retire lentement la
pointe carre pendant que le chirurgien pousse la broche au
travers de lincision et retrouve aisment le contact osseux, puis
lorifice dans lequel entre la broche. Le contact intraosseux
contre la corticale oppose est vident, et la broche est alors
retourne sur elle-mme pour tre oriente vers la diaphyse
(Fig. 5).
Tout en tractant la main du patient dans laxe, cette broche
est monte dans le radius grce aux mouvements de rotation
alterns de la poigne.
Le premier contrle damplificateur de brillance vrifie la
position de la broche intraradiale et visualise lorientation de
son extrmit. La rduction de la fracture du radius peut alors
tre obtenue par les manuvres externes habituelles, et contrle de face et de profil en tournant le membre suprieur en
monobloc. La pointe de la broche doit imprativement tre

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 4. ECMES radial rtrograde.


A. Orifice dentre au-dessus de la physe et en avant de la veine cphalique et du rameau superficiel du nerf radial. 1. Rameau superficiel du nerf radial ; 2. veine
cphalique ; 3. artre radiale.
B. Coupe anatomique. 1. Artre radiale ; 2. rameau superficiel du nerf radial ; 3. veine cphalique ; 4. nerf mdian ; 5. artre ulnaire ; 6. nerf ulnaire ; 7. nerf
interosseux postrieur.

Figure 5. ECMES radial : technique.


A. Forage la pointe carre.
B. Monte de la broche en intramdullaire.
C. Lorsque la broche atteint le foyer de fracture, elle est oriente vers le fragment oppos.
D. La fracture est alors rduite et la broche est pousse au marteau dans le fragment proximal.
E. La broche est monte jusquau col radial, sa concavit est tourne vers lulna.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 6. ECMES ulnaire antgrade.


A. Abord chirurgical postrolatral de lolcrane.
B. Coupe anatomique. 1. Rameau superficiel du
nerf radial ; 2. artre rcurrente radiale ; 3. rameau profond du nerf radial ; 4. veine cphalique ; 5. veine basilique ; 6. artre brachiale ; 7.
nerf mdian ; 8. nerf ulnaire.
C. Passage de la broche ulnaire au travers du foyer
de fracture laide du marteau.
D. La broche est pousse en distal et sa concavit
est tourne vers le radius.

oriente, de face comme de profil, vers le fragment oppos. Ceci


impose la rotation de la poigne dans un sens ou dans lautre
dun angle suffisant mais pas excessif, par exemple de 90
seulement pour balayer un quart de tour.
Lorsque la broche est bien oriente et tandis que le chirurgien
maintient la rduction de la fracture, laide pousse dlicatement
cette broche laide du marteau, sans changer la position de la
poigne. En effet, le risque de poursuivre lavance de la broche
en tournant la poigne est de la voir se diriger vers les parties
molles proximales. Lamplificateur contrle le franchissement
du foyer de fracture sur quelques millimtres, de face et de
profil. La sensation de la stabilisation est rapidement perue par
loprateur.
La progression de la broche est ensuite assure, tout en
orientant sa concavit vers lulna, ce qui rtablit la courbure
pronatrice du radius.

Embrochage ulnaire antgrade


Le point dintroduction de la broche ulnaire se situe sur la
face postrolatrale de lolcrane. Ainsi, lextrmit de la broche
enfouie dans le muscle court extenseur du coude (ancon) nest
pas en zone dappui. Labord postromdial est risqu du fait de
la prsence du nerf ulnaire, et lintroduction au sommet de
lolcrane est proscrire car elle est lorigine dune saillie
constante et douloureuse de la broche lors de la flexion du
coude, voire dune trop frquente perforation cutane.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Pour pouvoir accder lolcrane, le coude est flchi tandis


que le bras est en rotation mdiale. Lincision cutane verticale
mesurant 2 cm de longueur est situe la face postrolatrale
de lolcrane, 3 cm au-dessous de son sommet (Fig. 6).
Aprs louverture du fascia, il est facile dcarter doucement
les fibres musculaires laide de ciseaux, dans le sens longitudinal jusquau contact osseux. Los est for de faon identique
au forage radial. Lintroduction de la broche nest pas difficile
et celle-ci est descendue dans lulna dont le diamtre est assez
fin si bien que le bquillage mrite dtre assez court, ne
dpassant pas 3 mm de longueur.
Lorsque la broche ulnaire atteint la fracture, celle-ci est
rduite en prenant comme repre la palpation sous-cutane du
bord postromdial de lulna. En cas de difficult de rduction
de lulna, il est possible de reculer la broche radiale jusqu 1
2 cm au-dessus du trait de fracture, ce qui donne plus de
mobilit au radius et facilite la rduction ulnaire. Grce au
contrle radioscopique de face et de profil, la pointe de la
broche est oriente vers le fragment oppos.
Comme pour le radius, le passage de la broche seffectue en
frappant doucement laide du marteau, tandis que le chirurgien maintient la rduction. La progression est ensuite assure
comme prcdemment jusqu la mtaphyse ulnaire distale. En
mme temps, sa concavit est tourne vers le radius, ce qui est
possible en orientant lextrmit bquille vers le dehors.

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Fractures instables
Dplacements secondaires
Fracture ouvertes I et II
Fractures itratives
Syndrome de Volkmann
Polytraumatismes et polyfractures
ge (annes) 0

broches (mm)

Figure 8.

Figure 7.
A. Impaction de la broche radiale aprs recoupe.
B. ECMES bipolaire mixte des deux os de lavant-bras.

Rduction finale
La preuve du bon montage est offerte par la direction mdiale
de lextrmit bquille de la broche radiale et la direction
latrale de la broche ulnaire. On a ainsi la certitude que les
concavits des broches sont en opposition, et que la mmoire
lie llasticit uvre dans le sens de la stabilisation en
cartant la membrane interosseuse. Lorsque la position dfinitive est obtenue, une impaction au marteau fixe les broches
dans los mtaphysaire oppos.
En fin dintervention, les extrmits des broches sont lgrement recourbes pour ne pas rester au contact de los, et sont
coupes laide de la pince-guillotine. Trois 4 millimtres
seulement doivent rester hors de los pour permettre leur
ablation ultrieure, si bien quun impacteur est parfois utile
pour les repousser si elles sont trop longues. La peau est ferme
sans drainage et un pansement compressif est confectionn
(Fig. 7).
Il est alors fondamental deffectuer des mouvements complets
en pronation et supination de lavant-bras de faon corriger
une ventuelle imperfection de la rduction dans le plan
horizontal. Un contrle radiographique de face et de profil est
demand.

Formes cliniques
Les fractures du tiers distal du radius peuvent bnficier dune
broche dont lorifice dentre radial est postromdial. La
concavit mdiale de cette broche est ainsi bien oriente.
Les lsions de Monteggia peuvent bnficier dun ECMES
ulnaire antgrade, la broche ulnaire ayant sa concavit oriente
vers lavant.
Les fractures irrductibles et les fractures itratives peuvent
ncessiter un autre abord chirurgical en regard du foyer de
fracture pour permettre le passage de la broche.

Diaphyse fmorale :
ECMES rtrograde bipolaire

[3-5]

Installation
Cette intervention se droule toujours sous anesthsie
gnrale chez les enfants, associe ou non un bloc crural. Le
recours la table orthopdique parat logique dans la majorit
des cas, mais chez les petits enfants linstallation en dcubitus
dorsal simple est possible. Si, chez ladolescent la fixation des

1,5

10

14-15 (fille)
15-16 (garon)
2,2

2,5

Indications de lECMES pour les deux os de lavant-bras.

Points essentiels

Avant-bras
Chaque os fractur doit tre embroch, radius et ulna.
Le cintrage des deux broches doit se faire face face.
Lintroduction de la broche est toujours sur la face
postrolatrale de lolcrane.
Le passage du foyer de fracture se fait toujours laide du
marteau qui pousse la broche.
Toujours assurer des mouvements en pronosupination de
lavant-bras la fin de lintervention.
Enlever le matriel aprs 6 mois pour limiter le risque de
fracture itrative.
Les indications sont prcises dans la Figure 8.

pieds sur la table orthopdique est aise laide des bottillons


adapts, il en est tout autrement chez le petit enfant. Une
solution consiste utiliser un bandage Velpeau de protection
des pieds, suivi dun deuxime qui fixe les pieds directement sur
les triers de traction.
La rduction orthopdique est obtenue par la mise en traction du membre et il est important que les fragments soient
compltement dsengrens sans quoi le passage des broches
serait impossible. Il est impratif de sassurer de la rductibilit
de la fracture avant de mettre en place les champs opratoires.
Lutilisation de deux amplificateurs nest pas obligatoire mais
fortement conseille, car elle permet un gain de temps considrable lors de lintervention et une diminution de lirradiation
totale. Le champ opratoire doit prendre en compte non
seulement la zone dintroduction des broches mais galement la
zone de fracture au cas o un abord direct serait ncessaire, ce
qui est envisager lorsque la fracture nest pas rductible par les
manuvres externes.

Technique chirurgicale
Deux abords sont assurs au niveau de la mtaphyse fmorale
infrieure en mdial et en latral juste en dessous de la zone
bien corticalise, mais distance de la physe (Fig. 9). Deux
incisions cutanes verticales denviron 2 3 cm de longueur
sont faites en regard des points dintroduction osseux, lgrement dcales vers le bas pour faciliter le passage des broches
qui ont tendance frotter contre langle cutan distal de
lincision. Lorifice mdial est situ mi-distance du bord
antrieur et du bord postrieur de la face mdiale du fmur,
3-4 cm au-dessus de la physe distale pour une fracture du tiers
moyen. Il est plac en avant du tubercule de ladducteur et de
lartre fmorale. Lorifice latral est symtrique sur la face
latrale du fmur. Les tissus sous-cutans sont dissocis aux
ciseaux, tout droit, jusqu los en veillant la grande veine
saphne en dedans. Los est partiellement rugin. On fore
ensuite un trou la pointe carre en faisant attention tre
bien au milieu de los dans le plan sagittal et ne pas draper
vers larrire. Il ne faut pas hsiter faire un trou de taille plus
importante que le diamtre de la broche et lorienter en
direction de la diaphyse pour faciliter son trajet.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Le passage de la fracture se fait plutt au marteau, aprs avoir


visualis le trajet prsum de la broche sur lamplificateur de
brillance de face et de profil afin de bien orienter son extrmit
pour passer le foyer de fracture. Une rduction la plus parfaite
possible est indispensable. Une fois le foyer pass, lascension de
la broche se fait de nouveau la main. Une ventualit est de
commencer par une broche, de passer compltement le foyer de
fracture puis de monter la deuxime. Il est galement possible
de positionner les deux broches au ras du foyer de fracture mais
cela complique un peu linterprtation radiologique et augmente le risque denroulement des broches lune autour de
lautre ( effet spaghetti ). Lorsquune rduction anatomique
nest pas possible avant le passage des broches, on peut les
diriger grce leur extrmit bquille pour aller attraper le
canal mdullaire oppos. Il est en revanche fondamental que la
fracture soit entirement dsengrene.

Rduction finale
Aprs le passage de la fracture, les broches sont de nouveau
montes la main le plus loin possible pour tre fiches dans
los mtaphysaire. Avant de les impacter compltement il faut
relcher la traction sur le membre et vrifier que la rduction est
bonne ou bien apporter les modifications ncessaires sur les
broches. Le plus souvent, les deux broches sont orientes face
face, en arc scant en regard du foyer de fracture.
Mais, il se peut quun dplacement rsiduel persiste tandis
que les broches progressent dans le fragment proximal. Dans ce
cas, il est possible dutiliser le cintrage dans un but de rduction. Ainsi, un valgus se corrige ds lors que la broche latrale
est tourne de 180, pointe dirige vers le dedans, et un varus
est corrig par la rotation vers le dehors de la broche mdiale.
Dans le plan sagittal, un flessum se corrige en orientant les
pointes des deux broches vers lavant, tout en les maintenant
lune en dedans et lautre en dehors, en ne les tournant sur
elles-mmes que de seulement 90. loppos, un recurvatum
impose lorientation postrieure de la concavit des deux
broches. Lorsque la rduction anatomique est obtenue grce
lorientation des broches, celles-ci sont pousses dans la
mtaphyse oppose laide dun marteau de faon les ancrer
dans los spongieux mtaphysaire. Limpaction finale du foyer
de fracture est assure.
Les broches sont alors coupes. Il semble prfrable de ne pas
trop les tordre avant leur section car elles peuvent procurer une
gne importante sous les muscles vastes. Il faut en fait jouer
avec leur lasticit, surtout dans le cas du titane, en les courbant
juste ce quil faut pour les couper un peu au-dessous de la peau.
En les relchant elles vont aller se plaquer sur los avec deux
avantages : labsence de gne pour le patient et une longueur de
broche suffisante pour une ablation du matriel plus facile
(Fig. 11). Les incisions chirurgicales sont laves abondamment
puis sutures en deux plans. Un pansement compressif local est
ralis.

Formes cliniques
Fracture du tiers proximal

Figure 9. ECMES fmoral bipolaire rtrograde : abord chirurgical.


A. Voie dabord mdial.
B. Voie dabord latral.
C. Coupe anatomique. 1. Nerf sciatique ; 2. artre fmorale ; 3. grande
veine saphne.
D. Forage la pointe carre et passage de la broche.

Les broches sont introduites en intraspongieux par lorifice


ainsi cr puis pousses dans le canal mdullaire. On peut
ensuite commencer monter progressivement la broche
jusquau foyer de fracture (Fig. 10).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

LECMES est bipolaire rtrograde avec un point dentre distal


des broches qui peut tre situ 5-6 cm de la physe, de faon
limiter au mieux les risques de conflit sous-cutan ou musculaire avec les broches. Il faut tre attentif la rotation latrale
du fragment proximal en installant le patient avec le genou
10-15 de rotation latrale pour viter les troubles de rotation.
Une fois le foyer de fracture pass, lidal est de pousser une
broche dans le col fmoral et lautre vers le grand trochanter
(Fig. 12).

Fracture du tiers distal


Selon le type de la fracture, deux solutions sont proposes
(Fig. 13) :
soit un ECMES rtrograde dlicat car les entres osseuses des
broches sont distales et donc trs superficielles, et parce que
le croisement des broches sous le foyer de fracture est difficile
obtenir. Il ne faut pas hsiter les cintrer en prenant appui
contre los cortical au fur et mesure de leur progression ;
soit un ECMES antgrade : le point dentre est proximal,
sous-trochantrien environ 2 cm au-dessous de la plaque de

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 10. ECMES du fmur : technique.


A. Monte de la broche mdiale jusquau foyer de fracture.
B. Orientation de la broche vers le fragment oppos, rduction de la fracture et traverse du foyer
laide du marteau.
C. Progression de la broche jusquau fmur proximal.
D. La deuxime broche peut ensuite tre monte jusquen rgion proximale. Lorientation des broches
permet de corriger un dfaut de rduction.

croissance du grand trochanter. En raison de la densit de los


cortical sous-trochantrien, il est prfrable de forer deux
orifices la mche, lun au-dessus de lautre. Le principe
gnral de la technique est de type fracture mtaphysaire ,
o chaque broche est dirige vers un condyle soit mdial soit
latral. Lorsque la fracture est bas situe, il est possible de
traverser la physe distale du fmur.

Diaphyse humrale :
ECMES rtrograde unipolaire

lpaule, afin de contrler la partie haute des broches proximit de la mtaphyse proximale.
Lamplificateur de brillance est indispensable pour contrler
le passage du foyer de fracture par les broches. Sa position la
plus habituelle est dans laisselle de lenfant, paralllement la
table principale, et perpendiculaire la table bras. Il doit
pouvoir voluer latralement pour visualiser la fois le foyer de
fracture et la mtaphyse humrale proximale. Lensemble du
membre suprieur est prpar strilement, jusqu laisselle et
lpaule.

Installation

Technique chirurgicale

Lanesthsie gnrale est toujours ncessaire. Le patient est


install sur table ordinaire, en dcubitus dorsal, le membre
suprieur reposant sur une table bras radiotransparente
connecte latralement la table principale. Il est utile de
latraliser au maximum ladolescent de manire dgager

Labord chirurgical est situ juste au-dessus de lpicondyle


latral. Il est recommand deffectuer un point de trpanation
par broche, cest--dire deux orifices situs lun au-dessus de
lautre (Fig. 15). Aprs lincision du fascia superficiel, les fibres
des muscles picondyliens sont dissocies longitudinalement

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 11.
A. Cintrage et impaction des broches aprs
recoupe.
B. ECMES rtrograde bipolaire.

Points essentiels

Fmur
Rduire de face et de profil ainsi que dans le plan
horizontal.
Ne pas sous-estimer le diamtre des broches : le plus
souvent 4 mm au-del de lge de 11-12 ans.
Le cintrage est le garant de la rduction, savoir travailler en
trois dimensions.
Pousser les broches au travers du foyer de fracture au
moyen dun marteau.
Sassurer de la qualit de la finition du montage : recoupe
des broches, protection de la peau.
Enlever le matriel avant 6 mois (sauf ncessit).
Les indications sont prcises dans la Figure 14.

Figure 12.
du fmur.

ECMES bipolaire rtrograde dune fracture du tiers proximal

laide de ciseaux jusqu atteindre le contact osseux. La trpanation est effectue laide dune pointe carre au niveau de la
partie distale de la colonne latrale, au-dessus de lpicondyle
latral. Pendant cette phase dintervention, le membre suprieur
est en rotation mdiale sur la table bras, le coude tant semiflchi. Les broches, montes sur une poigne amricaine, sont
ensuite introduites successivement travers les orifices, vers le
canal mdullaire. Leur caractre mousse peut rendre la progression difficile au niveau du canal mdullaire. De petits mouvements de rotation sont ncessaires.
Lorsque les deux broches sont montes jusquau niveau du
foyer de fracture, laide se place lextrmit de la table bras,
empaumant la main et le poignet de lenfant pour raliser une
traction axiale. Un contre-appui peut tre assur par une
infirmire au niveau de laisselle de lenfant, au besoin en
utilisant lartifice dune alse autour du thorax. Le contrle
radioscopique permet le contrle du passage des broches au
travers du foyer de fracture, toujours au marteau, tout dabord
de lune puis de la deuxime broche. Celles-ci sont orientes en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

fonction de la position du fragment proximal, de manire


venir cathtriser le canal mdullaire oppos. Une attention
toute particulire est porte la direction des broches sur
lincidence de profil. Il est en effet interdit de les orienter vers
larrire de lhumrus puis de les pousser vers les parties molles
postrieures au risque de voir apparatre une paralysie radiale
postopratoire (Fig. 16). Une fois les deux broches passes dans
le fragment osseux proximal, la progression reprend jusquen
rgion mtaphysaire.
Lorsque les broches sont suffisamment montes dans le
canalmdullaire, ou lors du passage du foyer de fracture, une
broche est retourne de 180 pour crer larc scant, et prendre
la position quaurait naturellement une broche mdiale. La
concavit des broches va ainsi sopposer face face, et leur
sommet doit tre situ en regard du foyer. La fin de la progression seffectue au marteau, une fois la rduction obtenue et
aprs avoir jug satisfaisante la position des broches. Il faut
apporter un soin particulier la section des broches ainsi qu
leur enfouissement. La fermeture cutane seffectue aprs lavage
et sans drainage, en deux plans.

Diaphyse tibiale
Installation
Lanesthsie gnrale est prfrable. Lenfant est install en
dcubitus dorsal, sur une table opratoire dont la partie distale

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 13.
A. ECMES bipolaire rtrograde
dune fracture du tiers distal du
fmur.
B. Abord sous-trochantrien
pour un ECMES unipolaire antgrade.
C. ECMES unipolaire antgrade dune fracture distale du
fmur.

Fusion physe
grand trochanter

Toutes les fractures (sauf ouvertes stade III)

Polytraumatismes et polyfractures

ge (annes) 0

5
3

broches (en mm)

Figure 14.

10
3,5

14-15 (fille)
15-16 (garon)
4

4,5

Indications de lECMES pour la diaphyse fmorale.

est radiotransparente. Un amplificateur de brillance est plac en


bout de table, ce qui permet au chirurgien et son aide dtre
situs de part et dautre de la jambe. Une alternative est de
placer lamplificateur de brillance en face du chirurgien. Les
incidences de profil peuvent tre obtenues soit par rotation
latrale monobloc du membre infrieur, soit par horizontalisation du bras de lamplificateur de brillance.
Avant de prparer strilement le champ opratoire, il est utile
de rduire la fracture par les manuvres orthopdiques habituelles de faon connatre les mouvements qui sont refaits lors
du passage des broches et sassurer de labsence exceptionnelle
dune irrductibilit. Tout le membre infrieur homolatral est
prpar strilement avec un grand champ opratoire orthopdique de membre infrieur.

Technique chirurgicale
Deux incisions cutanes verticales denviron 2 cm de longueur sont effectues sur les faces mdiale et latrale de la
jambe, environ 1 cm au-dessous du niveau de la physe proximale facilement palpe en regard de llargissement mtaphysaire proximal du tibia. Ces incisions ne sont pas trop
antrieures de faon rester distance de la tubrosit tibiale
antrieure : lincision mdiale sige au milieu de la face mdiale
du tibia tandis que lincision latrale est mi-distance entre la
crte tibiale et la tte de la fibula (Fig. 18).

Broche mdiale
Le tissu cellulaire sous-cutan est dissoci avec la pointe des
ciseaux jusquau contact osseux, en arrire du milieu de la face
mdiale de la mtaphyse proximale du tibia, proche du bord
postromdial, 2 3 cm au-dessous de la physe. Lorifice est
situ entre les tendons de la patte doie en avant et linsertion

10

Figure 15. ECMES unipolaire rtrograde de lhumrus.


A. Voie dabord latral au-dessus de lpicondyle latral.
B. Coupe anatomique. 1. Veine cphalique ; 2. nerf radial ; 3. veine
basilique ; 4. artre brachiale ; 5. nerf mdian ; 6. nerf ulnaire.

tibiale du ligament mdial du genou. Une pointe carre,


reprenant le mme trajet, perfore los cortical mtaphysaire
mdial. Puis la broche mdiale, monte sur une poigne
amricaine, est pousse au travers de cet orifice cortical. Lorsque
le contact cortical oppos intraosseux est peru, la poigne est
tourne sur elle-mme de faon orienter la broche vers le
canal mdullaire. La broche est ainsi pousse jusquau foyer de
fracture laide de petits mouvements rotatoires alterns dans
un sens puis dans lautre (Fig. 19).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

Figure 16. ECMES de lhumrus : technique chirurgicale.


A. Une broche est monte jusquau foyer de fracture et elle est oriente mdialement vers le fragment proximal, sans atteindre les parties molles postrieures.
1. Nerf radial.
B. Rduction de la fracture (a) et passage du foyer laide du marteau (b).
C. La deuxime broche est monte au travers du foyer de fracture.
D. Montage final.

Fractures
dplaces
instables
Polytraumatismes

ge (annes) 0
broches (en mm)

Figure 17.

10

15

1,5

Indications de lECMES pour la diaphyse humrale.

avant du bord latral o sinsre la membrane intraosseuse. La


corticale est fore la pointe carre et la broche latrale est
introduite puis pousse de la mme faon que la broche
mdiale.
Les deux broches sont pousses jusquau foyer de fracture et
celle-ci est nouveau rduite comme prcdemment. Lorsque la
rduction est parfaitement obtenue, lorientation des broches est
telle que lextrmit de la broche latrale est dirige vers le
dehors tandis que celle de la broche mdiale est dirige vers le
dedans. Alors, chaque broche est pousse dlicatement dans le
fragment oppos laide du marteau de faon viter le
dplacement de la fracture et la migration extraosseuse des
implants (Fig. 19).

Rduction finale

Points essentiels

Humrus
Utiliser deux broches extrmit mousse de 2,5 3 mm
de diamtre chez ladolescent.
LECMES est le plus souvent rtrograde unipolaire par un
abord suprapicondylien latral.
Lors du passage du foyer de fracture, ne jamais pousser les
broches en arrire dans les parties molles o se situe le nerf
radial.
Retourner une des deux broches de 180 pour respecter le
principe biomcanique du double arc scant.
Savoir utiliser un montage rtrograde bipolaire ou
antgrade unipolaire dans des fractures distales.
Apporter un soin minutieux la recoupe distale des
broches et la protection cutane.
Les indications sont prcises dans la Figure 17.

Broche latrale
Le tissu cellulaire sous-cutan est galement dissoci avec la
pointe des ciseaux, tout en suivant le fascia superficiel qui est
refoul avec les muscles de la loge antrieure vers larrire.
Lorsque les ciseaux atteignent la face latrale du tibia, ils
longent celle-ci vers larrire jusqu son milieu, situ juste en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Les deux broches sont donc tournes de faon idale, la


mdiale en dedans et la latrale en dehors pour construire le
systme en arc scant en regard du foyer de fracture.
Mais, il se peut quun dplacement rsiduel persiste tandis
que les broches progressent dans le fragment distal. Dans ce cas,
il est possible dutiliser le cintrage dans un but de rduction.
Ainsi, un valgus se corrige ds lors que la broche latrale est
tourne de 180, pointe dirige vers le dedans. Un flessum se
corrige en orientant les pointes des deux broches vers lavant,
tout en les maintenant lune en dedans et lautre en dehors, en
ne les tournant sur elles-mmes que de seulement 90.
Lorsque la rduction anatomique est obtenue, les broches
sont pousses dans la mtaphyse oppose laide dun marteau.
Limpaction finale du foyer de fracture est assure.
Lextrmit proximale de la portion extraosseuse est plus ou
moins recourbe contre los cortical de faon pouvoir la
sectionner avec un appareil qui offre une tranche de section la
plus lisse possible. Aprs section, une petite chambre de
glissement sous-cutane permet de protger la peau des adhrences contre la broche. La peau est referme en deux plans
aprs lavage. Une mobilisation en flexion et en extension du
genou et de la cheville nous prouve leur normalit.

Formes cliniques
Fractures du quart distal
Elles sont souvent transversales, par mcanisme en flexion,
ou obliques et volontiers ouvertes de stade 1 ou 2. Il est parfois
difficile dobtenir un ventre parfait des deux broches opposes

11

44-018 Embrochage centromdullaire lastique stable

Figure 18. ECMES bipolaire antgrade du tibia.


A. Abord mdial.
B. Abord latral.
C. Coupe anatomique. 1. Artre tibiale antrieure ; 2.
membrane interosseuse ; 3.
nerf fibulaire commun ; 4. artre poplite ; 5. grande
veine saphne ; 6. nerf saphne ; 7. nerf tibial ; 8. nerf
cutan sural mdial.

Figure 19. ECMES du tibia : technique chirurgicale.


A. La broche mdiale est pousse jusquau foyer de fracture et oriente vers le fragment oppos.
B. La fracture est rduite et la broche est pousse au travers du foyer de fracture.
C. La broche mdiale est descendue en distal tandis que la broche latrale est introduite dans le tibia.
D. Montage final.

au niveau de la fracture, mme si le cintrage propratoire a t


faonn la partie distale des broches. En effet, celles-ci tendent
se redresser dans le canal mdullaire et compromettent ainsi
leffet en double arc scant. Si tel nest pas le cas, le redressement peut tre obtenu par une immobilisation en rsine
quelques jours plus tard.

Fractures hautes de jambe


Elles peuvent tre difficilement accessibles un ECMES
antgrade et font prfrer un ECMES rtrograde. La technique
gnrale reste cependant identique, mais les incisions cutanes
sigent en regard du tibia distal.
Pour la broche latrale : lincision cutane longue de 2 cm est
situe 4 ou 5 cm au-dessus de linterligne du cou-de-pied, en
regard de la face antrolatrale du tibia distal.
Pour la broche mdiale : le caractre sous-cutan de la face
mdiale du tibia en rgion supramallolaire fait prfrer une
incision cutane certes mdiale, mais assez postrieure, cest-dire en regard de langle postromdial du tibia.
Lostosynthse se droule ensuite comme prcdemment. Le
cintrage et la recoupe finale des broches au-dessus de la cheville
sont prcis de faon limiter tout risque de lsion cutane
postopratoire.

12

Points essentiels

Tibia
Rduire de face et de profil sans oublier les rotations.
Pousser les broches au travers du foyer de fracture laide
dun marteau.
Orienter les broches en fonction du dfaut daxe, voire
embrocher la fibula.
tre vigilant sur la recoupe et la longueur sous-cutane des
broches.
Dpister un syndrome des loges.
Utiliser ventuellement une botte pltre 3 semaines pour
corriger un dfaut daxe rsiduel.
Les indications sont prcises dans la Figure 20.

Erreurs techniques
La stabilit de lECMES est lie au caractre symtrique du
montage, au positionnement des forces de correction opposes
celles du dplacement, au diamtre suffisant des broches. Le
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Embrochage centromdullaire lastique stable 44-018

avec une ventuelle gypsotomie, soit lutilisation dune autre


mthode chirurgicale comme un clou centromdullaire si lge
le permet ou un fixateur externe.

fusion physe TT

Fractures instables
Dplacements secondaires
Fractures ouvertes I et II
Polytraumatismes et polyfractures

ge (annes) 0

5
2,5 mm

broches (en mm)

Figure 20.

10
3 mm

Conclusion

14-15 (fille)
15-16 (garon)
3,5 mm

4 mm

Indications de lECMES pour la diaphyse tibiale.

chirurgien doit donc sadapter diffrentes situations, les


analyser et les traiter de faon idale.
Linsuffisance du diamtre des broches conduit souvent une
flexion des implants et une angulation inacceptable du foyer
de fracture. Cest insister nouveau sur la rgle minimale des
40 % de leur diamtre par rapport au diamtre endomdullaire.
Lasymtrie ne doit pas tre privilgie, sauf aprs en avoir
dmontr la ncessit. Les deux broches, de mme diamtre,
sont introduites au mme niveau, courbes et cintres de faon
identique afin de se faire face et sans se croiser au niveau du
foyer de fracture. Les broches se croisent donc au-dessus et
au-dessous du foyer de fracture.
Les broches ne sont pas enroules sur elles-mmes : lors de la
progression de la deuxime broche, les mouvements de rotation
alterns sont dans un sens puis dans lautre afin dviter que la
deuxime broche ne croise trois fois, voire quatre fois, la
premire. La qualit de la rduction ne serait alors plus sous la
matrise du chirurgien mais lie lenroulement des broches.
Lorsque linsuffisance de rduction est vrifie en peropratoire et quil existe un dfaut technique, le plus simple est de
reprendre chirurgicalement le montage par une construction
idale. Dans de rares circonstances, lajout dune troisime
broche peut aider corriger un dplacement rsiduel. Sa force
est place de faon sopposer la dformation. Ailleurs, nous
touchons aux limites de la technique et plusieurs solutions sont
offertes : soit la correction laide dune immobilisation pltre

LECMES n en Espagne [6] a t dvelopp par lEcole de


Nancy [7, 8] selon les ides de Jean-Paul Mtaizeau et Jean-Nol
Ligier. Utilis dans le monde entier, il est devenu la rgle du
traitement des fractures diaphysaires de lenfant et de ladolescent. Les contre-indications pour le fmur et le tibia sont
principalement lies lge avanc des adolescents chez qui un
enclouage centromdullaire verrouill peut tre utilis sans
risque de lsion dune physe de croissance, et dans certaines
fractures ouvertes largement exposes o une fixation externe se
rvle plus prudente.
La qualit des rsultats de lECMES dpend ncessairement du
savoir-faire chirurgical, car le chirurgien lui-mme doit prparer
ses implants, tel un forgeron, afin quils soient les plus efficaces
possible.

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]

[7]
[8]

Lascombes P, Prevot J, Ligier JN, Mtaizeau JP, Poncelet T. Elastic


stable intramedullary nailing in forearm shaft fractures in children: 85
cases. J Pediatr Orthop 1990;10:167-71.
Lascombes P, Haumont T, Journeau P. Lembrochage centromdullaire
dune fracture des deux os de lavant-bras chez lenfant et ladolescent.
Rev Chir Orthop 2006;92:615-22.
Ligier JN, Mtaizeau JP, Prvot J, Lascombes P. Elastic stable
intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children. J Bone
Joint Surg Br 1988;70:74-7.
Mtaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the
femur in children. J Bone Joint Surg Br 2004;86:954-7.
Mtaizeau JP. Embrochage centromdullaire des fractures du fmur
chez lenfant. Rev Chir Orthop 2005;91:377-84.
Prez Sicilia JE, Morote Jurado JL, Corbacho Girons JM, Hernndez
Cabrera JA, Gonzles Buenda R. Osteosntesis pecutnea en fracturas
diafisarias de antebrazo en nios y adolescentes. Rev Esp de Cir Ost
1977;12:321-34.
Lascombes P. Embrochage centromdullaire lastique stable. Paris:
Elsevier; 2006 (321p).
Mtaizeau JP. Ostosynthse chez lenfant : embrochage centromdullaire lastique stable. Montpellier: Sauramps Mdical; 1988
(120p).

P. Lascombes (p.lascombes@chu-nancy.fr).
CHU de Brabois, Hpital dEnfants, 54500 Vanduvre-ls-Nancy, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lascombes P. Embrochage centromdullaire lastique stable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-018, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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Autovaluations

13

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-040

44-040

Fibula vascularise. Techniques,


indications en orthopdie et traumatologie
D Le Nen
F Dubrana
W Hu
M Prudhomme
C Lefvre

Rsum. Le transfert de fibula vascularise a rvolutionn la prise en charge des longues pertes de
substance osseuse en traumatologie. La fibula autorise la reconstruction de defects osseux au-del de 5 cm, a
fortiori si le lit vasculaire est pauvre, pouvant mme atteindre jusqu 25 cm de longueur. Lartre fibulaire se
distribuant galement au plan cutan et au solaire latral, des transferts composites sont ralisables avec le
muscle solaire, la peau ou les deux la fois, dans le but de combler un defect osseux, et de couvrir dans le
mme temps opratoire une perte de substance (musculo-)cutane. En pratique orthopdique et
traumatologique, le transfert osseux isol est le plus utilis et presque toujours comme transfert libre : en
traumatologie, dans la reconstruction de toute perte de substance osseuse tendue au membre suprieur ou
infrieur (fractures rcentes, pseudarthroses...) ; en orthopdie, dans le traitement chirurgical des tumeurs
diaphysaires ou piphysaires, des ostoncroses aseptiques de la tte fmorale aprs le forage, des
pseudarthroses congnitales de la fibula.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : fibula, perte de substance des membres, lambeau de solaire, lambeau en lot, greffe osseuse
vascularise, lambeau libre.

Introduction
Le transplant de fibula vascularise a rvolutionn la prise en charge
des longues pertes de substance osseuse en traumatologie. Il fut
initialement propos par Taylor [18], en 1975, pour reconstruire un
large defect tibial controlatral. Par rapport dautres transferts
osseux, il a lintrt doffrir un capital osseux important, son
prlvement pouvant atteindre jusqu 25 cm de longueur [1] .
Lartre fibulaire se distribuant galement au plan cutan et au
solaire latral, il est possible de raliser des transferts composites
avec le muscle soleus, la peau ou les deux la fois, dans le but par
exemple de combler un defect osseux, et de couvrir dans le mme
temps opratoire une perte de substance (musculo-)cutane.

Anatomie vasculaire

[1, 11, 19]

VASCULARISATION DE LA FIBULA

La fibula est vascularise par lartre et la veine fibulaires qui lui


fournissent une double circulation : mdullaire et prioste (fig 1).
Aprs sa naissance, lartre fibulaire gagne rapidement la fibula et
poursuit sa course contre los en donnant :
une branche nourricire, dont la longueur varie de 5 15 mm,
pntrant la fibula dans la rgion mdiodiaphysaire, plus ou moins
3 cm en haut ou en bas [3, 4]. Cette artre nourricire donne la
vascularisation endoste ;

lartre fibulaire fournit galement tout le long de la fibula un


rseau circonfrentiel, sorte darcade, assurant une circulation
prioste et musculoprioste.
Le drainage veineux est assur par des veines comitantes, cheminant
paralllement lartre. Le diamtre de ces vaisseaux fibulaires
lorigine varie de 1,8 2,5 mm pour lartre et de 2 4 mm pour les
veines.
Une attention toute particulire a t porte dans la littrature la
vascularisation de lpiphyse proximale [16] , qui possde une
vascularisation indpendante de celle du reste de la fibula. Bien quil
y ait de trs nombreuses variations anatomiques, lextrmit
suprieure reoit de faon constante une vascularisation de lartre
infrolatrale du genou dune part, branche de la poplit, et de
branches issues de lartre tibiale antrieure dautre part. Lorsquune
reconstruction est planifie, il est admis que la fibulaire et la tibiale
antrieure doivent tre utilises conjointement [5, 6]. Il semble quil
soit possible [1, 14], vu la prsence danastomoses entre la diaphyse et
lpiphyse, quun transplant emportant jusqu la moiti proximale
de la fibula puisse tre lev sur la seule tibiale antrieure, et sans
risque, du moins chez lenfant [14].

VASCULARISATION MUSCULAIRE ET CUTANE

Lartre fibulaire envoie aussi :


Dominique Le Nen : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Frdric Dubrana : Chirurgien des Hpitaux.
Weiguo Hu : Professeur associ.
Marc Prudhomme : Assistant-chef de clinique.
Christian Lefvre : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et plastique, CHU, hpital de la Cavale Blanche,
boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest.

des branches cutanes directes [21, 22], passant travers ou entre les
muscles solaire et long fibulaire (long pronier latral) et se
distribuant directement la peau (fig 2) ;
des branches musculocutanes passant travers solaire et long
fibulaire, et se distribuant ensuite la peau.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Le Nen D, Dubrana F, Hu W, Prudhomme M et Lefvre C. Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-040, 2002, 10 p.

44-040

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

Techniques chirurgicales

Vascularisation artrielle de la fibula.


1. Artre tibiale postrieure ; 2. artre fibu3 laire ; 3. artre infrolatrale du genou ; 4.
branche pour la tte de la fibula ; 5. artre
tibiale antrieure ; 6. branche prioste ; 7.
branche nourricire.

1
2

6
3

5
6

*
A

1
2
1
7

3
4

2 Branches cutanes issues de laxe fibulaire, dans


lespace solaire-long fibulaire. Ces artres ont une
terminaison radiaire avec
des anastomoses longitudinales (3, 4).

*
B

Rapports de lartre fibulaire.


A. Coupe au tiers moyen de la jambe. 1. Fibula ; 2. artre fibulaire ; 3. muscle long
flchisseur de lhallux ; 4. muscle tibial postrieur ; 5. muscle solaire ; 6. artre
tibiale postrieure ; 7. tibia.
B. Coupe horizontale ; la ligne flche figure les diffrents temps du prlvement de
la fibula, emportant un fourreau de muscles long flchisseur de lhallux et tibial
postrieur. 1. Muscle long flchisseur de lhallux ; 2. muscles fibulaires ; 3. muscle
tibial postrieur ; 4. muscle long flchisseur commun des orteils ; 5. muscle solaire.
CONSQUENCES CHIRURGICALES

Le respect de lunit fibula-pdicule fibulaire est primordial. Il faut


sen proccuper tout au long du prlvement.
Le pdicule fibulaire tant trs proche du long flchisseur de lhallux
et du muscle tibial postrieur, voire traversant ce premier, il est
prudent demporter un fourreau musculaire lors du prlvement de
la fibula, ce qui a pour autre avantage damliorer les conditions
hmodynamiques du transfert [7, 11] (fig 3A, B).

Technique de prlvement
TRANSFERT OSSEUX ISOL

Le solaire latral reoit de faon constante un pdicule suprieur


principal venant du tronc tibiofibulaire, de la fibulaire, voire de la
tibiale postrieure [20]. Son diamtre extrieur moyen de 1,87 mm
(1,1 mm-2,5 mm) le rend utilisable ventuellement pour un transfert
libre [20]. Puis la fibulaire donne des pdicules accessoires infrieurs
qui sont rares, de zro trois selon les tudes, la vascularisation de
la partie fibulaire du muscle ayant une disposition dite dominante
proximale dans 95 % des cas [10, 17].
Ces diffrentes branches, (musculo-)cutanes et musculaires,
peuvent ainsi tre le support vasculaire de transferts composites
ostocutans, ostomusculaires ou osto-musculo-cutans (cf infra).
2

Initialement, la leve fut dcrite avec un abord postrieur [18], ralise


sur un patient en dcubitus ventral ; mais labord latral, dcrit par
Gilbert [5, 7], reprsente la technique de rfrence. Nous dcrivons la
technique telle que nous lemployons, inspire de celle de Gilbert.
Le patient est positionn idalement en dcubitus latral. Mais pour
des raisons daccs au site receveur sans changement de position, le
patient est le plus souvent install en dcubitus dorsal, avec un
coussin sous la fesse. Il est possible de disposer la jambe sur une
table de Mayo, la hanche tant positionne en forte flexion et en
rotation mdiale. Un garrot pneumatique est plac la racine de la
cuisse, la dissection de la fibula et de son pdicule tant au mieux
ralise de manire exsangue.
Une fois le site receveur et le membre infrieur champs, le dessin
du prlvement osseux est dessin sur la peau, suivant laxe

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

Abord latral se recourbant en arrire la partie haute de la jambe.

3
4

6
5

Exposition de la face latrale de la fibula par dissection aux ciseaux. Ici, les
muscles fibulaires sont relevs. 1. Muscle long fibulaire ; 2. muscle court fibulaire ;
3. fibula ; 4. muscle long flchisseur de lhallux ; 5. muscle solaire ; 6. vaisseaux
fibulaires.

2
1

*
A
2

6
5

7
1

*
B
5

Recherche de linterstice musculaire solaire - long fibulaire, qui mne la fibula.


A. Vue peropratoire.
B. Vue schmatique. 1. Muscle solaire ; 2. muscle fibulaire.

longitudinal de la fibula. Le foramen (pntration du pdicule


fibulaire au niveau de los) tant situ au milieu de la fibula + ou 3 cm [3, 4], le dessin du greffon est centr sur le milieu de la fibula en
gnral, le pdicule nourricier devant obligatoirement tre inclus
dans le prlvement.
Labord est latral en regard de la fibula et sincurve vers larrire
la partie haute de la jambe, dans le but de bien exposer le pdicule
tibiofibulaire (fig 4). Aprs avoir incis le fascia crural, lespace entre
solaire et muscles fibulaires est repr, menant la partie latrale
de la fibula (fig 5). Ds la prise de contact avec la fibula et pendant
toute la dure du prlvement, il est impratif de respecter le
prioste et sa vascularisation. Lon procde lexposition osseuse,
soit en ruginant en douceur avec une rugine de Cobb, soit plutt en
maniant des ciseaux mousses, pointe tourne vers la fibula, de
manire prlever los et le prioste. La progression de la dissection
se fait dans laxe de la fibula, et alternativement en avant et en
arrire (fig 6).
Progression en avant de la fibula (fig 7, 8, 9) : le septum sparant les
muscles fibulaires et les extenseurs est incis (septum
intermusculaire crural antrieur). La dissection est toujours
extraprioste, sans garder de coiffe musculaire sur cette partie
antrolatrale de la fibula. En rclinant les muscles des rgions
crurales latrale (muscles fibulaires) et antrieure (muscles
extenseurs), on expose la membrane interosseuse crurale. Elle est
incise en restant au plus prs de la fibula pour ne pas blesser le

La dissection antrieure se poursuit travers le septum intermusculaire crural


antrieur, librant les muscles extenseurs, en protgeant le paquet tibial antrieur.
1. Fibula ; 2. paquet tibial antrieur ; 3. long flchisseur de lhallux ; 4. muscle court
fibulaire ; 5. vaisseaux proniers ; 6. muscle solaire.

paquet tibial antrieur qui est repr. Il est ncessaire de prendre


avec la fibula une coiffe de muscle tibial postrieur (jambier
postrieur). Pour certains, ce procd vite de blesser les vaisseaux
fibulaires et amliore le retour veineux quand le transfert est
revascularis [7, 11].
Progression en arrire de la fibula (fig 7, 8, 9) : larcade fibreuse du
solaire est libre sa partie haute, ce qui permet dexposer lartre
tibiale postrieure et lorigine de lartre fibulaire. Puis le muscle
long flchisseur de lhallux est dsinsr en extrapriost avec les
ciseaux. En rclinant en arrire solaire et long flchisseur de
lhallux, on expose les vaisseaux fibulaires et le nerf tibial postrieur.
En fait, la fibulaire passant parfois travers le long flchisseur de
lhallux, ce dernier peut tre prlev de ncessit. Le plan de
dissection passe en arrire entre vaisseaux fibulaires en dehors et
paquet tibial postrieur en dedans.
Pour certains [7, 11], si une anastomose distale de la fibulaire au niveau
du site receveur nest pas envisage, il est aussi prfrable dinclure
tout le long flchisseur de lhallux pour amliorer les conditions
hmodynamiques du transfert.
Afin de faciliter ces temps, antrieur et postrieur, et une fois la
longueur de la greffe dtermine, nous sectionnons avec une scie de
Gigli les deux extrmits de los, en protgeant bien les muscles et
les vaisseaux avoisinants lors de son maniement. Lune des
extrmits est charge sur un petit crochet de Lambotte ou une pince
champ, ce qui permet, en mobilisant la fibula, de dissquer de
part et dautre en avant et en arrire, avec une plus grande facilit
(fig 8, 9, 10). On effondre ainsi avec plus daisance les cloisons
3

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

Techniques chirurgicales

2
3

7
6

*
A
8

Incision de la membrane interosseuse crurale.


A. Vue peropratoire.
B. Vue schmatique. 1. Rtraction des muscles des compartiments antrieur et

Libration du muscle tibial postrieur. 1. Muscle tibial postrieur ; 2. extrmit


distale du pdicule fibulaire ligatur ; 3. vaisseaux fibulaires.

samarrant la fibula tout en prlevant, et cest fondamental,


lensemble fibula-vaisseaux fibulaires (fig 11).
Le pdicule fibulaire est li en distal. Le moignon vasculaire peut
tre fix au prioste de la partie distale du transplant grce un
point de fil rsorbable, ceci afin dviter darracher le pdicule

*
A
10

A, B. Afin de faciliter la leve du transplant, et une fois la longueur de la greffe dtermine, il faut sectionner les extrmits de la fibula, avec une scie de Gigli (A).
Lune des extrmits est charge sur un petit crochet de Lambotte (B) ou une pince

*
B

latral ; 2. membrane interosseuse ; 3. muscle tibial postrieur ; 4. extrmit distale du


pdicule fibulaire ligatur ; 5. long flchisseur de lhallux ; 6. muscle solaire ; 7. vaisseaux fibulaires.

vasculaire lors de la manipulation de la fibula. Dans le cas o le flux


distal est rtabli, il faut respecter laxe distal qui est simplement
clamp.
Enfin, la fibula est leve de distal en proximal en veillant toujours
prlever en monobloc los et son pdicule. La dissection ne sarrte
que lorsque lon arrive lorigine du pdicule fibulaire, au niveau
du tronc tibiofibulaire. Lexposition est facilite par la mise en
flexion de la jambe qui dtend les jumeaux. On dispose ainsi dun
pdicule assez court, de 4 5 cm de long, dont le diamtre est de
2 mm environ pour lartre ; les veines sont souvent plus grosses. La
dissection termine, le garrot est lev, permettant de vrifier la
parfaite vascularisation du greffon (fig 12).
La fibula tant presque toujours utilise comme transfert libre, il ne
reste qu sectionner le pdicule fibulaire au niveau de la division
tibiofibulaire. Ensuite sur une table, et sous grossissement optique, le
pdicule est repr, les veines spares par une dissection douce de
lartre, la lumire des vaisseaux irrigue au srum hparin (fig 13).
Le lcher de garrot permet aussi de parfaire lhmostase. Gilbert [7]
propose au niveau du site donneur de rattacher les muscles sur la
membrane interosseuse crurale avec quelques points de suture. La
fermeture est classique, sur drains de Redon, en deux plans.
Certaines prcautions doivent tre prises vis--vis du site donneur.
Tout doit tre fait pour garder les 6 7 cm distaux de fibula, ce qui
permet de maintenir lintgrit fonctionnelle de la cheville [19]. Si le
prlvement se situe prs de larticulation tibiotalienne, mieux vaut fixer

*
B
champ, ce qui permet, en mobilisant la fibula, de dissquer de part et dautre en avant
et en arrire, avec une plus grande facilit.

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

*
A
11

Vue postrieure montrant lunit pdicule-fibula .


A. Le pdicule fibulaire en dehors, et le pdicule tibial postrieur en dedans, sont
visibles, spars par le nerf tibial postrieur.

44-040

*
B
B. Le pdicule fibulaire rejoint la fibula et donne le pdicule nourricier, aprs quoi il chemine, parallle dans laxe de cet os.

12

La fibula est compltement libre sur son pdicule


fibulaire.
A. Vue peropratoire.
B. Vue schmatique. 1. Pdicule tibial postrieur ; 2.
pdicule fibulaire ; 3. pdicule fibulaire ligatur.

*
A

*
B
la pince tibiofibulaire pour prserver lintgrit de la mortaise et
prvenir une migration proximale de la fibula distale restante [7, 19]. Pour
prvenir une dformation en valgus chez lenfant, Gilbert propose
de reconstruire le site donneur avec un greffon corticopriost tibial.
Il vaut mieux galement prserver, en labsence de prlvement de
lpiphyse proximale, les 6 7 cm proximaux de la fibula.

TRANSFERTS COMPOSITES

Lambeaux ostocutans
Lexistence dans linterstice entre solaire et muscles fibulaires de
deux cinq pdicules perforants cutans, situs le long du bord
5

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

Techniques chirurgicales

volution

13

Sur une table, et sous


grossissement optique, le
pdicule est ensuite prpar,
les veines spares par une
dissection douce de lartre.

La surveillance postopratoire des transferts composites est aise, la


palette cutane ou le muscle servant de tmoins. En cas de transfert
osseux isol, Yoshimura a propos lutilisation temporaire dun
tmoin cutan, vascularis par un pdicule septocutan [20]. Dans
notre exprience, cet artifice est rarement ncessaire. De mme, une
hparinothrapie, uniquement prventive des complications
thromboemboliques, est ncessaire mais suffisante.
Dterminer la qualit de la revascularisation dans le temps nest pas
ais. La scintigraphie au techntium 99 a t propose par certains,
mais elle ne semble fiable que dans les premiers jours.
Les meilleurs arguments en faveur de la vascularisation du
transplant restent en fait la simplicit des suites opratoires,
lapparition dun cal osseux en 4 6 semaines, labsence de
rsorption osseuse sur les radiographies.

Indications
La fibula autorise la reconstruction de longs defects osseux, au-del
de 5 cm, a fortiori si le lit vasculaire est pauvre. Elle a prouv, dans
ces indications, sa supriorit par rapport aux mthodes
conventionnelles de reconstruction, par greffon osseux non
vascularis [11].
En pratique, le transfert osseux isol est le plus utilis en orthopdietraumatologie. Il est rarement employ pdicul, dans le traitement
des pertes de substances osseuses distales de la jambe (avec un
pdicule invers), ou proximales du tibia ainsi que du fmur distal
(avec alors un pdicule direct) (fig 15). Il est en fait presque toujours
employ comme transfert libre :

postrieur de la fibula, immdiatement en arrire du fascia


recouvrant le solaire [ 2 1 , 2 2 ] , permet la leve de lambeaux
ostocutans. Cest ainsi quil peut tre prlev des lambeaux de
16 cm de long sur 6 cm de large [1], axs sur deux trois vaisseaux
perforants. Un territoire cutan plus tendu peut tre prlev si
ncessaire. loppos, un petit territoire peut tre associ un
transfert de fibula vascularis.

Lambeaux ostomusculaires

[2]

La fibulaire fournissant en gnral un pdicule proximal dominant


destin au solaire latral, il est possible de proposer un transfert
ostomusculaire, utilisant tout ou partie du muscle selon les besoins
(fig 14).

*
A

en traumatologie, dans la reconstruction de toute perte de


substance osseuse tendue au membre suprieur ou infrieur
(fractures rcentes, pseudarthroses...) (fig 16) [12] ;

*
B

*
C
14

*
D

Fracture complexe de lhumrus gauche avec pertes de substance


osseuse, musculaire et cutane (accident de chasse).
A. Radiographie de face montrant limportante perte de substance
osseuse.
B. Prlvement en urgence dun lambeau composite de fibula ( droite
sur la figure) et de solaire latral sur mesure ( gauche sur la figure).
C. Ostosynthse par fixateur externe monoplan, brochage de la fibula
et greffe spongieuse aux extrmits.
D, E, F. Mobilits postopratoires, en cours de consolidation.

*
E
6

*
F

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

*
A
15

Transfert de fibula vascularise pdicule dans le traitement de pertes de


substance osseuse.
A. Du tibia distal.
B. Du fmur distal.

*
B
indiffremment sur nimporte lequel de ces axes ; nous privilgions
le branchement rtromallolaire mdial sur laxe tibial postrieur en
terminolatral. Si la jambe nest vascularise que par un seul axe,
mieux vaut alors le prserver et se brancher sur une des autres
branches, soit dans le sens du flux, soit parfois sur le moignon
artriel distal.
Selon le diamtre de los receveur et ltendue de la perte de
substance, la fibula peut tre :
ou interpose sans prparation complmentaire, cas le plus
frquent ;
ou ddouble [3] pour une meilleure tenue mcanique et un
meilleur remplissage osseux du defect (fig 15B).

*
A

*
B

16

Fracture complexe de lhumrus droit avec perte de substance osseuse (accident de


chasse).
A. En urgence, aprs parage, lhumrus est stabilis par un fixateur externe
monoplan.
B. Rsultat radiographique consolidation, aprs transfert dun segment de
fibula, ostosynths par plaque visse.

en orthopdie, dans le traitement chirurgical des tumeurs


diaphysaires ou piphysaires (fig 17), des ostoncroses aseptiques
de la tte fmorale aprs le forage (fig 18) [8, 9] des pseudarthroses
congnitales de la fibula (fig 19) [7].
Un bilan artriographique propratoire du site receveur nest
indispensable quaprs un traumatisme complexe, pour apprcier
dune part ltat des axes vasculaires et dautre part le nombre daxes
permables. la jambe, si les trois axes sont permables (tibial
antrieur, fibulaire, tibial postrieur), le branchement peut se faire

Au site receveur, la fixation peut faire appel un montage stable


pontant la fibula (fixateur externe, plaque visse), ou un montage de
mmes types prenant la fibula. La fixation centromdullaire avec
lutilisation de fraises non motorises est intressante lavant-bras.
Dans tous les cas, il faut prconiser une fixation trs solide des
extrmits du greffon et lapport de greffon spongieux ou
corticospongieux aux deux extrmits [12].

Avantages
Le prlvement de la fibula noccasionne aucune squelle
fonctionnelle majeure. Des cas de dficit dextension du gros orteil
ont t rapports [7]. Nous avons observ cette complication chez un
de nos patients, avec une rcupration complte en quelques
semaines. La cicatrice, mme si elle est tendue, est souvent discrte,
surtout chez lhomme.
7

44-040

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

*
A

Techniques chirurgicales

*
C

*
B
17

Chondrosarcome du tibia.
A. Radiographie de profil, rvlant un chondrosarcome qui fut dcouvert fortuitement, loccasion dune fracture du calcanus.
B. Radiographies 7 ans de recul. Il faut noter lpaississement de la fibula qui sest tibialise , en raison dune adaptation aux
contraintes mcaniques subies.
C, D. Radiographies de face et de profil, centres sur le site dancrage distal, montrant lincorporation parfaite de la fibula et du
greffon iliaque mis en place lors du mme temps opratoire.

*
D

Inconvnients
Le rseau veineux fibulaire, souvent plexiforme, trs dilat, peut
gner la dissection du pdicule vasculaire, avec de possibles
blessures veineuses.
La fibula est un os cortical, ne comprenant que trs peu de
spongieux. Ces proprits lui confrent certes une solidit
mcanique, mais elle se dfend mal en milieu septique, surtout en
cas de thrombose de son pdicule vasculaire.
Labsence dartre fibulaire aprs le prlvement est compense par
les autres axes de la jambe et en particulier laxe tibial postrieur.

Nanmoins, il a t dcrit des variations anatomiques avec


notamment labsence de tibiale postrieure [15]. De mme, une
artriopathie svre des membres infrieurs ou des thromboses
veineuses des membres peuvent reprsenter une limite au
prlvement.
Ainsi, lexamen clinique, une radiographie de la jambe en cas de
doute sur une artriopathie ( la recherche de calcifications
vasculaires), un chodoppler veineux et artriel, semblent
prudents dans le cadre du bilan propratoire [13]. Si ces derniers
examens ne sont pas contributifs, peut se discuter une
artriographie.

Techniques chirurgicales

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

*
A

*
B
18

*
C

Ostoncrose aseptique de la tte fmorale.


A, B. Radiographies de face et de profil, en propratoire.
C, D. Radiographies de face et de profil, aprs transfert de la fibula vascularise, avec un recul de 2 ans.

*
D

Figure 19 et Rfrences

Fibula vascularise. Techniques, indications en orthopdie et traumatologie

44-040

19

Schmatisation dun transfert de fibula dans le cadre


dune pseudarthrose congnitale du tibia.

Techniques chirurgicales

[2] Baudet J, Panconi B, Caix P, Schoofs M, Amarante J, Kadoura R. The composite fibula and
soleus free transfer. Int J Microsurg 1982 ; 4 : 10-26
[3] Cariou JL, Couturaud B, Tripon P, Lambert F, Bellavoir A. Le lambeau ddoubl de fibula :
tude anatomique et application clinique la reconstruction fmorale post-traumatique.
propos de six cas. Ann Chir Plast Estht 1996 ; 41 : 169-184
[4] Cariou JL, Le Gall R. Lanatomie artrielle des lambeaux proniers analyse par lexamen
doppler et lartriographie. Ann Chir Plast Estht 1991 ; 36 : 405-423
[5] Gilbert A. Vascularized transfer of the fibular shaft. Int J Microsurg 1979 ; 1 : 100-109
[6] Gilbert A. Fibular transfer. In : Wood MB, Gilbert A eds. Microvascular bone reconstruction.
London : Martin Dunitz, 1997 : 64-79
[7] Gilbert A. Free fibular transfer. Grabbs Encyclopedia of flaps, 1998 : tome 2
[8] Judet H, Gilbert A. Long-term results of free vascularized fibular grafting for femoral head
necrosis. Clin Orthop 2001 ; 386 : 114-119
[9] Le Nen D, Lefvre C, Dubrana F, Guyot X, Lacroix J. Chirurgie conservatrice de lostoncrose
aseptique de la tte fmorale par greffe de fibula vascularise. Rev Chir Orthop 2000 ; 86
(suppl II) : 32
[10] Lopez-Casero R, De Pedro JA, Rodriguez E, Masquelet AC. Distal vascular pedicle-hemisoleus
to tibial length ratio as a main predictive index in preoperative flap planning. Surg Radiol Anat
1995 ; 17 : 113-119
[11] Masquelet AC, Gilbert A. Flaps in limb reconstruction. London : Martin Dunitz, 1997
[12] Mathoulin C, Gilbert A, Judet H, Judet T, Siguier M, Brumpt B. Transfert libre de pron
vascularis dans les pseudarthroses et pertes de substance fmorale. Rev Chir Orthop 1993 ;
79 : 492-499
[13] Menard P, Germain MA, Kapron AM, Foussadier F, Schwabb G, Bertrand JC. Reconstruction
mandibulaire par transfert libre de pron. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 98-105
[14] Menezes-Leite MC, Dautel G, Duteille F, Lascombes P. Transplantation of the proximal fibula
based on the anterior tibial artery. Anatomical study and clinical application. Surg Radiol Anat
2000 ; 22 : 235-238
[15] Piral T, Germain M, Princ G, Dubousset J. Transplant libre de pron et attitudes pratiques en
cas dabsence dartre tibiale postrieure. Ann Chir Plast Estht 1997 ; 42 : 629-634
[16] Restrepo J, Katz D, Gilbert A. Arterial vascularization of the proximal epiphysis and the
diaphysis of the fibula. Int J Microsurg 1980 ; 2 : 49-54
[17] Sadasivan KK, Ogden JT, Albright JA. Anatomic variations of the blood supply of the soleus
muscle. Orthopedics 1991 ; 14 : 679-683
[18] Taylor GI, Miller GD, Ham FS. The free vascularized bone graft. A clinical extension of
microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975 ; 5 : 533-544
[19] Weiland AJ, Moore JR. Microvascular free transfer of fibula. Grabbs Encyclopedia of flaps,
1998

Rfrences

[20] Yajima H, Ishida H, Tamai S. Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to
the soleus muscle. Plast Reconstr Surg 1994 ; 93 : 1442-1448
[21] Yoshimura M, Shimada T, Hosokawa M. The vasculature of the peroneal tissue transfer. Plast
Reconstr Surg 1990 ; 85 : 917-921

[1] Baudet J. Indications et techniques des greffes osseuses vascularises au membre suprieur.
In : Cahier denseignement de la Socit franaise de chirurgie de la main. Paris : Expansion
Scientifique Franaise, 1998 : 55-77

10

[22] Yoshimura M, Shimamura K, Iwai Y. Free vascularized fibular transplant. A new method for
monitoring circulation of the grafted fibula. J Bone Joint Surg Am 1983 ; 65 : 1295-1301

44-070

Lambeaux pdiculs des membres


A.-C. Masquelet
Les lambeaux pdiculs des membres occupent une place importante dans larsenal des techniques de
rparation des parties molles de lappareil locomoteur. Leur slection, dans chaque cas singulier, est
soumise une valuation rigoureuse des conditions locales et gnrales, et une intgration dans une
stratgie de rparation, notamment lorsquil sagit de traiter une perte de substance pluritissulaire.
Laffinement des tudes anatomiques permet dsormais de faire appel de nombreuses variantes des
lambeaux dits standards , variantes qui vont dans le sens dune simplification et dune fiabilit accrue
des techniques. Sont prsentes dans cet article les principales techniques quun chirurgien orthopdiste
traumatologue doit connatre de principe. Cependant, la mise en pratique dun lambeau pdicul
demeure un exercice dlicat qui requiert un entranement technique pralable et une bonne exprience
gnrale du traitement des pertes de substance.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Lambeaux pdiculs ; Rparation ; Perte de substance

Plan
Avant-propos

Introduction
Rvolution des annes 1970-1980
Historique
Avances rcentes
Tendance actuelle

2
2
2
2
2

Vascularisation de la peau et des muscles et caractrisation


dun lambeau
Vascularisation de la peau
Vascularisation des muscles
Caractrisation dun lambeau

2
2
2
3

Rgles de prlvement des lambeaux


Point de pivot
Longueur du pdicule
Dessin du lambeau
Prlvement proprement dit

3
3
3
3
3

Indications gnrales
chelle des procds
Choix de la nature du lambeau
valuation du patient
Stratgies

3
3
3
4
4

Lambeaux du membre suprieur


Lambeau musculaire de grand dorsal
Lambeau brachial latral
Lambeau de la branche proximale de lartre radiale
Lambeau antbrachial de lartre radiale
Lambeau antbrachial de lartre ulnaire
Lambeau interosseux postrieur
Lambeau inguinal

4
4
5
6
7
9
9
10

Lambeaux du membre infrieur


Lambeau de jumeau mdial
Lambeau de jumeau latral
Lambeau de solaire
Autres transferts musculaires

12
12
13
13
15

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux fasciocutans de jambe


Lambeau saphne mdial
Lambeau supramallolaire latral
Lambeau neurocutan sural point de pivot distal
Lambeaux atypiques

16
17
17
18
18

Avant-propos
Les lambeaux pdiculs des membres qui font dsormais
partie intgrante des techniques chirurgicales de lappareil
locomoteur sont un domaine en constant remaniement. Au-del
des techniques standardises que nous exposons dans cet article,
la tendance gnrale est la singularisation des techniques pour
chaque patient. Loprateur doit en effet sobliger tirer
bnfice des multiples possibilits de lanatomie en y incluant
des variations qui sont souvent une dcouverte opratoire. Cest
dire que la chirurgie des lambeaux est devenue, au fil de
lexprience, une chirurgie complexe non pas tant dans sa
ralisation technique proprement dite que dans sa prparation.
En traumatologie surtout, la situation recle de nombreuses
difficults lies notamment au dsir de repousser sans cesse les
limites de conservation mais aussi aux lsions irrversibles et, de
plus en plus souvent, des tentatives opratoires malheureuses
qui compliquent la tche. La notion de base de la chirurgie des
lambeaux est la notion de configuration ; configurations
vasculaire et tissulaire quil faut valuer et supputer pour chaque
patient, avant lintervention et pendant la premire phase de
lacte opratoire. Il sagit, en dbut dintervention, de faire une
exploration rgionale afin de prendre connaissance de la
configuration propre au patient dont il faut tirer le meilleur
parti possible, parfois pour lever un lambeau indit. Cette faon
denvisager a priori une technique taille sur mesure en
fonction des caractristiques de chaque situation combine au
grand nombre de procds standardiss, dsormais disponibles,
ne facilite pas lapprentissage. Pour rester dans un cadre

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

didactique, nous avons volontairement limit les descriptions


techniques pour insister sur les principes de mise au point dun
lambeau pdicul. Nous avons exclu, dune part, les lambeaux
intrinsques de la ceinture pelvienne destins au traitement des
escarres, dont les indications ont t pratiquement rduites
nant en raison de lefficacit du vacuum assisted closure (VAC)
et, dautre part, les lambeaux de la main et des doigts qui
constituent eux seuls un vritable trait. Nous nous en tenons
aux lambeaux des parties molles en laissant de ct les transferts osseux qui justifient galement une description spcifique.

Tout lambeau nest quun procd technique quil est


ncessaire dintgrer dans une stratgie de rparation.
La notion de configuration vasculaire et tissulaire est la cl
de la programmation dun lambeau pdicul.

Vascularisation de la peau
et des muscles et caractrisation
dun lambeau

Introduction
.

Rvolution des annes 1970-1980

Points importants

Vascularisation de la peau [1-10]

La chirurgie des lambeaux a connu un essor considrable au


dbut des annes 1970, favorise par le dveloppement des
techniques microchirurgicales et un regain dintrt pour
lanatomie.

Nous reprenons la description de Salmon en distinguant les


artres cutanes directes et indirectes qui, toutes, traversent le
fascia profond pour parvenir lenveloppe cutane.

Historique

Lessor soudain des annes 1970-1980 ne doit pas occulter le


lent et patient travail de ceux quil faut bien appeler les
pionniers dans la mesure o nombre de techniques dcrites
dans les 30 dernires annes avaient dj t utilises avec
succs prs dun sicle auparavant.

Il faut retenir :
limportance du fascia comme lame porte-vaisseau ;
ltagement de la vascularisation de type interstitiel qui
prdomine au membre et permet de lever des lambeaux
sur mesure.

Avances rcentes
Les dix dernires annes ont vu saccomplir dintressantes
avances qui ont renouvel le concept traditionnel de lambeau.

Points importants

Tendance actuelle
Et la tendance actuelle, du moins en Occident, est une
utilisation grandissante de lambeaux pdiculs par rapport aux
lambeaux libres microchirurgicaux.

Vascularisation des muscles [11]


Plusieurs classifications ont t proposes. La plus simple et
la plus utile en pratique demeure celle de Mathes et Nahai
(1979) qui distingue cinq types de vascularisation musculaire
(Fig. 1).

Figure 1. Vascularisation musculaire.


A. Type 1 : chefs du gastrocnemius.
B. Type 2 : vaste latral.
C. Type 3 : grand fessier.
D. Type 4 : tibial antrieur.
E. Type 5 : grand dorsal.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070


.

Caractrisation dun lambeau


Les notions de base qui prcdent permettent de caractriser
un lambeau par son type de vascularisation, son mode dutilisation et sa nature.

Rgles de prlvement
des lambeaux
Ce chapitre vaut surtout pour les lambeaux cutans dont le
dessin est, par dfinition, moins impos quun lambeau musculaire. Un lambeau musculaire est, en soi, dtermin par le
muscle lui-mme. Un lambeau cutan est littralement extrait
dune enveloppe qui na ni commencement, ni fin. Nous allons
voir successivement la dtermination du point de pivot, la
longueur du pdicule, le dessin du lambeau et le prlvement
proprement dit.

postrieur) et, dautre part, de dissquer le pdicule en tension


physiologique. Ces rgles sappliquent aussi la mobilisation
des lambeaux musculaires lorsquon doit isoler le pdicule
nourricier et faire pralablement des ligatures de collatrales.
Cest le cas, en particulier, du muscle grand dorsal pour lequel
des variations vasculaires importantes du pdicule principal ne
sont pas rares. Enfin, la vrification de lexistence dune
anastomose distale peut simposer, avant le dtachement
complet du lambeau (lambeau interosseux postrieur). Lorsque
le lambeau est prlev sous garrot, comme cest la rgle aux
membres, la revascularisation du lambeau doit seffectuer sur le
site donneur, avant la mise en place dfinitive du lambeau sur
le site receveur. Cette prcaution est surtout utile pour les
lambeaux point de pivot distal. Une mise en place dfinitive,
avant le lchage du garrot, augmente les contraintes mcaniques sur le pdicule et risque dobrer ladaptation vasculaire,
surtout pour le retour veineux. Il faut, autant que possible,
viter les coudures du pdicule ou du lambeau lui-mme qui
conduisent des thromboses veineuses dans les lambeaux
vascularisation veineuse inverse.

Point de pivot
Il est constitu par la source vasculaire qui varie selon le
mode dutilisation du lambeau. Il peut sagir de lorigine dune
artre axiale, dans les lambeaux vascularisation artrielle
antrograde (lambeau inguinal), dun rseau anastomotique
entre deux axes vasculaires proximit immdiate dune
articulation (lambeaux antbrachiaux point de pivot distal),
ou de lmergence dune perforante constante issue dun axe
principal.

Longueur du pdicule
La longueur du pdicule peut tre impose par lanatomie,
comme dans le cas des lambeaux musculaires ou dans certaines
variantes de lambeaux particuliers comme le lambeau supramallolaire latral. En fait, la longueur du pdicule est fonction
de la localisation et de ltendue de la palette cutane. Ainsi,
dans les lambeaux antbrachiaux point de pivot distal
(poignet) plus le lambeau est tendu, plus le pdicule est court.
Lorsquune palette cutane est prleve avec un pdicule
adipofascial, la rgle de fiabilit exige que la longueur du
pdicule ne soit pas suprieure quatre fois la largeur. On
retrouve de la sorte la rgle empirique de Ponten pour les
lambeaux pninsulaires.
Dans le cas dun lambeau point de pivot distal, la longueur
du pdicule est calcule en tenant compte de la torsion ncessaire du pdicule, car la vrille pdiculaire doit tre longue et
souple pour viter les phnomnes de striction et de thrombose.

Dessin du lambeau
Le dessin du lambeau est ralis une fois quon a dtermin
le point de pivot et la longueur du pdicule. La surface du
lambeau doit tre lgrement suprieure celle de la perte de
substance. En effet, le lambeau, une fois prlev, va subir un
effet de rtraction quon ne cherche pas rduire compltement
lors de la mise en place sur le site receveur. Les lambeaux
vascularisation interstitielle prlevs avec laxe principal
(lambeau interosseux postrieur, lambeau antbrachial radial)
sont dautant plus fiables quils sont de grandes dimensions
selon laxe du vaisseau, en raison de la possibilit dinclure un
plus grand nombre de perforantes.

Prlvement proprement dit


Il obit aux deux rgles de la reconnaissance de la configuration vasculaire et de la tension physiologique. Le maintien
dune charnire intacte permet, dune part, de rcliner le
lambeau afin dexplorer la configuration vasculaire (cas du
lambeau supramallolaire latral et du lambeau interosseux
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Points importants

Retenir les rgles de prlvement :


reconnaissance premire de la configuration
vasculaire ;
dissection du pdicule en tension physiologique ;
revascularisation du lambeau sur son site donneur ;
prvention de toute contrainte mcanique sur le
pdicule, notamment au point de pivot.

Indications gnrales
chelle des procds
Lorsquil sagit de rparer une perte de substance, lutilisation
prsume dun lambeau est replacer dans la vaste panoplie des
moyens techniques de rparation. Autrement dit, lindication
dun lambeau doit tre indiscutable. Elle est souvent dtermine
par la ncessit de couvrir une structure profonde qui ne
supporterait pas lexposition lair sous peine de dessiccation et
de ses consquences inluctables que sont la ncrose et linfection. Une mme structure peut donner lieu des indications
diffrentes. Il convient donc, dans un premier temps, dvaluer
la perte de substance et la structure expose. Un foyer de
fracture doit tre couvert rapidement tandis quun os en
continuit, muni de son prioste vivant, se couvre rapidement
dun bourgeon de granulation qui sera ultrieurement couvert
par une greffe de peau mince. La notion essentielle qui prside
au choix de lindication est celle descalade de procds techniques. Il sagit de choisir le procd le plus simple et le plus
fiable et il nest pas inutile dans cet esprit de soumettre
mentalement, la perte de substance toutes les techniques, ce
qui aide en dgager les avantages et les inconvnients. Il peut
parfois tre utile dassocier deux techniques successives. Par
exemple, certaines plaies atones peu bourgeonnantes peuvent
tirer bnfice de la mise en place premire dun VAC pour une
dure limite afin dliminer ldme et les scrtions et de
prparer le terrain un lambeau.

Choix de la nature du lambeau


Une fois pose lindication dun lambeau, quels sont les
critres qui permettent lorientation vers lun ou lautre des
grands types de lambeau, fasciocutan ou musculaire ?

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Le lambeau fasciocutan est muni sa face profonde dun


plan de glissement qui est prcisment le fascia. Le fascia
nadhre pas aux structures sous-jacentes et ne contribue pas
un apport vasculaire supplmentaire. Le lambeau fasciocutan
est donc particulirement indiqu pour couvrir les structures
mobiles : tendons et articulations.
En revanche, le lambeau musculaire adhre aux structures
profondes et contribue amliorer la trophicit du site receveur
par son apport vasculaire autonome. En effaant les espaces
morts et en revascularisant partiellement les structures profondes, le lambeau musculaire est particulirement indiqu pour la
couverture de los. Il faut mettre en garde contre lopinion non
fonde selon laquelle le lambeau musculaire aurait une action
sur linfection osseuse. Le traitement dune ostite procde
avant tout dune excision radicale des tissus infects.
Lensemble des propositions nonces procde dune orientation gnrale et non pas de rgles dapplication intangibles. Il
nest pas contre-indiqu, a priori, de couvrir un quart infrieur
de tibia, par exemple, par un lambeau fasciocutan.

valuation du patient
La mise en uvre dun lambeau et les suites opratoires
doivent requrir lentire adhsion du patient, ce qui suppose
une information correctement dlivre. Il faut obtenir du
patient laccord pralable dun sevrage mdicalis du tabagisme,
ou lui faire accepter lide de parages itratifs avant la mise en
place dun lambeau, en cas dinfection chronique ; une artriographie est toujours utile, au membre infrieur, pour tablir un
bilan vasculaire qui peut rvler des variations anatomiques
intressantes pour la planification du lambeau.

Stratgies
Le lambeau nest quun procd technique. Il reprsente la
dernire dcision prendre dans une longue chane de raisonnement qui doit en premier lieu :
dfinir une stratgie de rparation en fonction de la perte de
substance (que faut-il rparer ?) ;
prciser la tactique qui concerne le dcoupage des actes
opratoires ncessaires ;
choisir la technique reprsente dans ce cas par le lambeau.
ce titre, il convient doprer la distinction capitale entre
couvrir une structure expose, combler une perte de substance et rparer lenveloppe priphrique. Rparer lenveloppe
implique une perte de substance complexe pour laquelle on
dcide de mettre en place un lambeau, dans un premier
temps, de faon restaurer la priphrie des parties molles
pour permettre, dans un second temps, de reconstruire les
lments manquants lintrieur dune cavit close. La faon
mme dutiliser un lambeau varie selon les objectifs que lon
sest fixs en fonction de la stratgie arrte.

Lambeaux du membre suprieur


Lambeau musculaire de grand dorsal [12-17]
Indications
Le lambeau pdicule proximal est dune grande fiabilit
pour les pertes de substance des parties molles de la ceinture
scapulaire et du membre suprieur incluant la face postrieure
du coude. Les zones extrmes couvertes par le lambeau sont en
rapport avec larc de rotation qui dpend du rapport entre la
longueur du torse et la longueur du membre suprieur, propre
chaque individu. Une valuation propratoire est donc
ncessaire si lon souhaite inclure dans la rparation le quart ou
le tiers suprieur de lavant-bras.
Le grand dorsal est galement utilisable pour restaurer la
flexion du coude en cas de paralysie nerveuse ou de destruction
de la loge brachiale antrieure.

Figure 2. Vascularisation du muscle grand dorsal. 1. Artre sousscapulaire ; 2. artre circonflexe scapulaire ; 3. artre thoracodorsale ;
4. pdicules issus des artres intercostales.

Vascularisation (Fig. 2)
La vascularisation est de type 5 dans la classification de
Mathes et Nahai. Le pdicule proximal est issu de lartre
thoracodorsale qui, elle-mme, est une branche de division de
lartre sous-scapulaire. Pour un lambeau pdicul, il nest pas
ncessaire de dissquer les pdicules jusquaux vaisseaux
axillaires. En revanche, la ligature de la branche thoracique est
imprative pour librer le transfert. Le nerf nat du tronc
secondaire postrieur du plexus brachial. lintrieur du
muscle, le pdicule vasculaire se divise en deux branches : lune
horizontale et lautre oblique parallle au bord axillaire du
muscle. Cette bipartition vasculaire permet un prlvement
musculaire partiel antrieur.

Technique de prlvement (Fig. 3)


Le patient est install de trois quarts sur la table dopration
de faon accder la partie postrieure du muscle. Le membre
suprieur est inclus dans le champ opratoire en prenant garde
de ne pas exercer de traction trop forte en abduction ou en
rtropulsion en raison du risque de paralysie plexique par
fermeture de la pince costoclaviculaire (Fig. 3A).
Lincision est oblique, mi-distance des bords antrieur et
postrieur du muscle pralablement reprs. La totalit du
muscle est expose par une dissection rapide en faisant
lhmostase des perforantes musculaires. Le bord antrieur est
repr puis dcoll du thorax et abaiss en dcrochant partiellement linsertion distale (Fig. 3B).
La dissection des vaisseaux doit se faire en position de
tension physiologique pour viter un tlescopage des tissus qui
rendrait la dissection plus difficile (Fig. 3C). On repre lorigine
de la branche thoracique qui est ligature et sectionne.
Habituellement, le pdicule est libr jusqu lorigine des
vaisseaux circonflexes ce qui implique la ligature de nombreuses
branches destines au muscle de la rgion. Lespace de glissement entre thorax et muscle est cliv. Puis, le muscle est
dsinsr sa partie distale et libr de distal en proximal en
sectionnant ses insertions aponvrotiques rachidiennes
(Fig. 3D).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 3. Prlvement du grand dorsal.


A. Installation et incision.
B. Exposition du muscle.
C. Dissection du pdicule. 1. Vaisseaux sous-scapulaires ; 2. vaisseaux scapulaires circonflexes ; 3. pdicule neurovasculaire du muscle ; 4. nerf moteur du grand
dorsal ; 5. vaisseaux thoracodorsaux ; 6. pdicule du serratus anterior.
D. Mobilisation du muscle sur son pdicule. 1. Muscle grand rond ; 2. dentel antrieur.

Variantes techniques
Le lambeau myocutan : on peut adjoindre une palette
cutane dont la localisation nest pas facile dterminer. Cette
technique est particulirement utile pour les pertes de substance
du bras o le passage sous-cutan du muscle nest pas conseill
en raison du risque de striction et de compression. La palette
cutane permet de combler la perte de substance cre par
lincision cutane brachiale.
Le lambeau ostomusculaire : il est possible de prlever la
9e ou la 10e cte avec le muscle pour en faire un transfert
pluritissulaire destin la reconstruction de perte de substance
complexe du bras.
Le lambeau pdicule distal : il est utilisable pour les pertes
de substance en regard du rachis dorsolombaire. Le pdicule
proximal et linsertion brachiale sont sectionns ainsi que les
deux pdicules proximaux issus des artres intercostales (Fig. 4).

Lambeau brachial latral [18-22]


Ce lambeau est utilisable dans sa version pdicule avec un
point de pivot distal qui permet le traitement des pertes de
substance antrieure et postrieure du coude. En raison de sa
proximit avec le coude, il nest pas conseill de lutiliser en
traumatologie durgence. Il sagit donc plutt dun lambeau de
seconde intention en soulignant le fait que toute incision
pralable sur la face latrale de la partie distale du bras obre
lutilisation de ce lambeau.

Indications
Faces antrieure et postrieure du coude laissant intacte la
face latrale de la moiti distale du bras et de la moiti proximale de lavant-bras.

Suites opratoires

Vascularisation (Fig. 5)

Le site donneur est referm en capitonnant la face profonde


du dcollement cutan au thorax. Le drainage est maintenu une
huitaine de jours. Les hmatomes secondaires et les sromes ne
sont pas rares et leur survenue ventuelle doit faire partie de
linformation au patient. La tendance actuelle est de prlever le
corps musculaire par endoscopie, pour limiter lincision cutane [17]. Cependant cette technique ne rduit pas le risque
dhmatome postopratoire.

La vascularisation du lambeau est assure par plusieurs


artrioles septales issues de la branche postrieure de lartre
brachiale profonde en regard du tiers distal de lhumrus. Dans
la gouttire radiale de lhumrus, lartre brachiale profonde se
divise en une branche antrieure, qui accompagne le nerf radial
dans la gouttire bicipitale latrale, et une branche postrieure
qui chemine dans un septum amarr sur lhumrus entre les
loges brachiale antrieure et postrieure. la face latrale du

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 5. Vascularisation du lambeau brachial latral. 1. Artre brachiale profonde ; 2. nerf radial ; 3. branche antrieure de lartre brachiale
profonde ; 4. branche postrieure de lartre brachiale profonde ;
5. muscle brachioradial.

se poursuit jusquau quart proximal de la face latrale de


lavant-bras pour permettre de prlever un pdicule adipofascial
par une dissection sous-dermique (Fig. 6A). Le lambeau est
rapidement isol sur le septum en dcollant le fascia profond,
au ras des muscles antrieurs et postrieurs (Fig. 6B). Le pdicule
adipofascial distal doit avoir 3 cm de large au minimum jusqu
un point de pivot suffisamment distal pour autoriser la migration antrieure ou postrieure du lambeau.
La branche postrieure de lartre brachiale profonde est
ligature et sectionne sur lorigine et le septum contenant
lartre est libr au ras de los (Fig. 6C, D).

Suites opratoires
Le site donneur est couvert dune greffe de peau semi-paisse
aprs rapprochement des muscles. Cependant, lorsque la largeur
du lambeau nexcde pas 3-4 cm, une fermeture primaire est
possible.

Lambeau de la branche proximale


de lartre radiale [23-26]
Ce lambeau est prlev en regard du muscle brachioradialis
sur la face antrolatrale de lavant-bras.

Indications

Figure 4. Lambeau de grand dorsal pdicule distal.


A. Perte de substance en regard du rachis. 1. Incision cutane.
B. Exposition du muscle. 1. Muscle grand rond ; 2. pdicule neurovasculaire.
C. Retournement du lambeau. 1. Pdicule proximal sectionn ; 2. pdicules distaux pouvant tre ligaturs.

coude, un rseau vasculaire assure la continuit anastomotique


entre la branche postrieure et la branche ascendante de lartre
interosseuse postrieure.

Techniques de prlvement (Fig. 6)


Le lambeau est dessin sur la face latrale du tiers distal du
bras autour dune ligne joignant lextrmit du V deltodien au
condyle latral. Lextrmit du lambeau ninclut pas le revtement cutan en regard du condyle latral. Une incision cutane

Les pertes de substance de la face latrale et postrieure du


coude.

Vascularisation
La vascularisation axiale de ce lambeau est assure par une
branche de lartre radiale qui nat 4 cm environ de la ligne
bicondylienne.

Technique de prlvement (Fig. 7)


Deux variantes sont possibles.
Le lambeau pninsulaire charnire proximale (Fig. 7A) : il
sagit dun lambeau de rotation dont la charnire est situe en
regard de lmergence de lartre. La longueur du lambeau doit
obir au ratio L/l 4. La dissection est rapide, incluant le fascia
profond. Le nerf cutan latral de lavant-bras est sectionn. En
revanche, il faut prendre garde en profondeur la branche
sensitive du nerf radial. Au niveau de la charnire, un discret
back cut facilite la rotation du lambeau 90.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 6. Prlvement du lambeau brachial latral pdicule distal.


A. Dessin du lambeau.
B. Prlvement du lambeau. 1. Brachial antrieur ;
2. brachioradialis.
C. Ligature de la branche postrieure son origine.
1. Artre brachiale profonde ; 2. ligature de la
branche postrieure ; 3. triceps ; 4. axe vasculaire
du lambeau ; 5. brachial antrieur ; 6. branche
antrieure de lartre brachiale profonde ; 7. brachioradialis.
D. Isolement du pdicule adipofascial distal.
1. Pdicule adipofascial.

dcru notablement avec la mise au point du lambeau interosseux postrieur et le regain dintrt pour le lambeau antbrachial de lartre ulnaire.

Indications
Les pertes de substance de la face dorsale de la main et les
avulsions simultanes de la face dorsale des doigts.

Vascularisation

Figure 7. Lambeau de la branche proximale de lartre radiale.


A. Lambeau pninsulaire de rotation.
B. Lambeau en lot pdicule adipofascial.

Le lambeau pdicule adipofascial : cette variante autorise


une plus grande souplesse dutilisation du lambeau qui est
rduit une palette distale dessine au tiers moyen de lavantbras en regard du trajet de lartre radiale. Le pdicule est isol
par une dissection sous-dermique de deux volets jusquau point
dmergence de lartre (Fig. 7B). La dimension du pdicule
obit galement la rgle L/l 4.

Suites opratoires
Les zones exposes par le prlvement du lambeau sont
couvertes par une greffe de peau mince ou semi-paisse aprs
rapprochement des berges.

Lambeau antbrachial de lartre


radiale [27-33]
Ce lambeau a inaugur en 1981 la srie des lambeaux antbrachiaux pdicules et points de pivot distaux qui se sont
rvls trs utiles pour les pertes de substance de la main ; ils
ont dtrn, en grande partie, le lambeau inguinal de Mac
Gregor. Les indications de lambeau antbrachial lui-mme ont
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Le territoire cutan prlev sur la face antrieure de lavantbras est irrigu par des artrioles interstitielles nombreuses au
tiers infrieur, plus clairsemes au tiers moyen et en nombre trs
rduit au tiers proximal de lavant-bras o le trajet de lartre est
situ la face profonde du brachioradialis.

Technique de prlvement (Fig. 8)


Laxe radial est marqu sur la peau. Le lambeau est habituellement prlev au tiers moyen de lavant-bras, zone o lartre
chemine entre le brachioradialis et le flchisseur radial du carpe
dans leur portion musculaire. Le territoire du lambeau est
dessin pour un tiers en dehors et pour deux tiers en dedans de
lartre (Fig. 8A).
Lincision distale permet didentifier et disoler laxe radial et
ses veines commitantes (Fig. 8B).
Une courte incision proximale permet lexposition de lartre
et sa ligature en fin de prlvement, aprs vrification de la
revascularisation du lambeau. La portion ulnaire du lambeau est
progressivement releve, fascia inclus, jusquau bord ulnaire du
flchisseur radial du carpe (Fig. 8C). Puis, la partie radiale est
galement releve jusquau bord ulnaire du tendon du brachioradial (Fig. 8D). Le lambeau nest plus alors solidaire de lartre
que par le mince mso qui les unit. La portion de lartre radiale
en regard du lambeau est isole de son plancher musculaire en
prenant garde de ne pas interrompre la continuit du mso.
Un clamp est plac sur la partie proximale de lartre radiale
et le garrot est relch pour vrifier la fois lapport artriel et
le retour veineux lambeau sur son site donneur. La ligature
proximale de lartre radiale peut alors tre ralise (Fig. 8E). Le
point de pivot le plus couramment utilis est le pli de flexion
du poignet la base de lminence thnar (Fig. 8F).

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 8. Prlvement du lambeau antbrachial radial.


A. Repres et dessin du lambeau. 1. Point de pivot au sommet de la 1re commissure ; 2. dessin du lambeau ; 3. trajet de lartre radiale.
B. Dissection de laxe vasculaire. 1. Tendon du brachioradial.
C. Leve du lambeau du ct ulnaire. 1. Tendon du brachioradial ; 2. tendon du flchisseur radial du carpe.
D. Leve du lambeau du ct radial. 1. Branche sensitive du nerf radial.
E. Ligature de laxe vasculaire et libration du lambeau des plans profonds. 1. Plan musculaire profond ; 2. flchisseur radial de carpe ; 3. brachioradialis.
F. Arc de rotation en prenant la base de lminence thnar comme point de pivot du pdicule.

Figure 9. Dissection de la branche profonde de lartre radiale.


A. Incision.
B. Le pdicule est pass la face profonde des tendons longs du pouce. Le point de pivot est le sommet de la 1re commissure. Larc de rotation est notablement
augment.

Variantes
Variante du point de pivot (Fig. 9) : une possibilit est de
reporter le point de pivot au sommet de la premire commissure, sur la branche profonde de lartre radiale ; ce qui implique dinterrompre la continuit de la branche superficielle et de
dcroiser le lambeau et son pdicule des tendons longs du

pouce. Cette dernire manuvre est facilite par louverture de


la gaine des tendons. Larc de rotation permet de couvrir la face
dorsale de tous les doigts longs, P3 inclus.
Variante du lambeau (Fig. 10) : le lambeau antbrachial avec
conservation de lartre radiale [29-31]. Le principe est le suivant :
le point de pivot est la zone dmergence des perforantes au
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Sites donneurs des deux lambeaux antbrachiaux


ulnaire et radial
Ils sont couverts par une greffe de peau mince aprs rapprochement des masses musculaires.

Lambeau interosseux postrieur [38-44]


Lintrt du lambeau interosseux postrieur est de respecter
les deux axes principaux de la main. Ses possibilits de couverture sont plus limites que les autres lambeaux antbrachiaux.
Ses principaux inconvnients sont une dissection difficile qui
requiert un entranement particulier et la cicatrice du site
donneur situe sur la face dorsale de lavant-bras.

Indications
Le lambeau est habituellement utilis avec un flux artriel
rtrograde et un point de pivot distal la face dorsale du
poignet. Les zones couvertes par le lambeau sont la premire
commissure (face dorsale et face palmaire), la face dorsale de la
main et la face dorsale de P1 des doigts.

Vascularisation

Figure 10. Lambeau pdicule adipofascial, pargnant laxe vasculaire


radial.
A. Dessin du lambeau et reprage du point de pivot.
B. Isolement du pdicule adipofascial.
C. Arc de rotation du lambeau.

poignet et partir de ce point de pivot, un pdicule adipofascial


est sculpt par dissection sous-dermique de deux volets (L/l 4).
La palette cutane est prleve au tiers moyen de lavant-bras.
Cette variante a pour intrt dpargner lartre radiale
mais larc de rotation du lambeau est diminu. Les indications
sont limites la face dorsale de la main et du poignet.

Lambeau antbrachial de lartre ulnaire [34-37]


Il est conseill de prlever ce lambeau de prfrence au
lambeau antbrachial radial car il est avr que lartre radiale
est lartre principale de la main et des muscles de
lavant-bras [34].

Artrioles interstitielles
Elles sont groupes au tiers proximal de lavant-bras entre
flchisseur commun superficiel des doigts et flchisseur ulnaire
du carpe. Le pdicule du lambeau ulnaire est ainsi demble
beaucoup plus long que celui de son homologue radial. Le
point de pivot est le pli de flexion du poignet. La seule difficult est la sparation du paquet vasculaire et du nerf ulnaire
(Fig. 11).
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Le tronc commun des artres interosseuses nat de la portion


proximale de lartre ulnaire. Lartre interosseuse postrieure
chemine la face profonde du supinateur et entre dans la loge
postrieure de lavant-bras pour se diviser en deux branches :
une branche ascendante qui se mle au rseau de la face latrale
du coude et une branche descendante qui, aprs avoir chemin
sur une courte distance avec le nerf interosseux postrieur,
rejoint progressivement laxe de lulna. La branche descendante
de lartre interosseuse postrieure sanastomose plein canal
la partie distale de lavant-bras avec la perforante de lartre
interosseuse antrieure, la face profonde de lextenseur propre
de lindex. De cette anastomose nat un rseau rticul qui
rejoint larcade dorsale du carpe.
Lartre dlivre tout au long de son trajet des artrioles qui
sont en plus grand nombre au tiers infrieur de lavant-bras.
Lartriole la plus proximale est situe au milieu dune ligne
trace du condyle la tte ulnaire.

Technique de prlvement (Fig. 12)


Le dessin du lambeau est ralis autour du repre dmergence de lartriole cutane proximale. Laxe du lambeau est la
ligne condyle latrale tte ulnaire sur un avant-bras en pronation (Fig. 12A). Le principe de reconnaissance de la configuration vasculaire impose le maintien dune charnire ulnaire et de
vrifier la prsence de lanastomose distale. Le prlvement
commence par lincision radiale du lambeau, fascia inclus, et se
poursuit par lincision dexposition du pdicule. Le lambeau est
soulev jusqu sa charnire ulnaire en exposant successivement
lextenseur commun des doigts et lextenseur propre du 5. Le
septum qui spare ces deux muscles doit tre sectionn au
passage. Lincision en regard du pdicule est strictement
cutane. Lcartement des berges permet de reprer, par transparence, travers le fascia, les tendons de lextenseur propre du
5 et de lextenseur ulnaire du carpe. Deux incisions parallles en
regard de ces deux tendons intressent le fascia, ce qui permet disoler le septum qui sinsre sur lulna et qui contient
laxe vasculaire (Fig. 12B). Du ct ulnaire, on rcline doucement lextenseur ulnaire du carpe ; du ct radial, on rcline
lextenseur du 5 puis lextenseur propre du 2, manuvre qui
permet daccder la membrane interosseuse et de vrifier
lanastomose avec lartre interosseuse antrieure (Fig. 12C).
Puis, en regard du lambeau, on rcline lextenseur propre du
5 et lextenseur commun pour accder lorigine de lartre et
de la branche cutane principale proximale. On repre le nerf
interosseux postrieur qui est cliv de lartre au besoin en
saidant de lunettes grossissantes. Lartre est ligature jusquen
amont de la naissance de la branche cutane (Fig. 12D). Le bord

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 11. Lambeau antbrachial ulnaire.


A. Dessin du lambeau.
B. Libration de laxe vasculaire ulnaire en gardant une charnire ulnaire au
lambeau.
C. Arc de rotation du lambeau.

ulnaire du lambeau est ensuite libr en prenant garde de ne


pas endommager le mince mso qui relie lartre au lambeau. La
libration du pdicule est mene au ras de lulna, sans chercher
identifier laxe vasculaire contenu dans le septum (Fig. 12E).

Points de pivot (Fig. 13)


Deux points de pivot sont possibles :
le point de pivot proximal est constitu par larcade anastomotique entre les deux artres interosseuses ;
le point de pivot distal, constitu par le rseau dorsal du
carpe ; il est alors ncessaire de ligaturer le ramus perforans
de lartre interosseuse antrieure, ce qui permet de gagner 1
2 cm.

Revascularisation du lambeau
Elle doit tre vrifie avant la mise en place du lambeau sur
son site receveur. La tunnellisation est toujours une manuvre
risque ; il est souvent prfrable de faire une incision cutane
pour mettre en place le pdicule. Les soins postopratoires
incluent le port dune attelle pltre en extension du poignet
pour 3 semaines car le point de pivot est situ en amont du
centre de flexion du poignet. Le site donneur est recouvert
dune greffe de peau mince quand la largeur du lambeau excde
3-4 cm.

Variantes
Le lambeau flux antrograde est dessin la face postrieure
de la partie distale de lavant-bras. Le pdicule est libr jusqu
son mergence de la face profonde du muscle supinateur. Larc
de rotation et les dimensions restreintes du lambeau permettent
nanmoins de couvrir des pertes de substance limites en regard
du condyle latral ou de la pointe de lolcrane. La version
purement adipofasciale du lambeau point de pivot proximal
a t propose pour prvenir les rcidives de synostose des deux
os de lavant-bras [44].

Lambeau inguinal [45-49]


Il peut paratre historiquement et techniquement obsolte
dexposer la technique du lambeau inguinal dont les indications

10

ont t fortement rduites, notamment par lapparition des


lambeaux pdiculs prlevs lavant-bras. Il est cependant
ncessaire de rappeler que lintroduction du lambeau inguinal
en 1972 a constitu une avance majeure en traumatologie de
la main. Par ailleurs, cette technique caractrise par sa simplicit, sa fiabilit et sa rapidit peut encore rendre dinestimables
services en conditions prcaires dexercice de la chirurgie, par
un oprateur ne matrisant pas des lambeaux plus sophistiqus.

Indications
Tout le territoire distal du membre suprieur, du coude aux
extrmits digitales, peut tre couvert par le lambeau inguinal.
Lindication lective actuelle est la rparation des pertes de
substance tendues de lavant-bras pour lesquelles la seule
alternative serait un lambeau libre.

Vascularisation
Le lambeau inguinal est vascularis par lartre iliaque
circonflexe superficielle, type mme de lartre long parcours,
ce qui dfinit le lambeau inguinal comme lambeau axial.
Lartre nat de lartre fmorale superficielle 2-3 cm en aval du
ligament inguinal, traverse le fascia au bord mdial du sartorius
puis chemine dans le tissu sous-cutan selon une direction
oblique, en contournant lpine iliaque antrosuprieure.
Au-del de ce repre, le trajet de lartre est encore bien identifi
sur une distance de 4-5 cm, puis il se perd en de nombreuses
ramifications.
Plusieurs lments utiles pour la technique de prlvement
doivent tre souligns :
un examen Doppler permet de localiser lmergence de
lartre au bord mdial du sartorius ;
des lambeaux de trs grandes dimensions, de lordre de 35 cm
de long pour 15 cm de large, peuvent tre prlevs bien
au-del du trajet individualis de lartre. La portion distale
de ces lambeaux est vascularise par un riche rseau souscutan qui stale au-dessus du fascia superficialis. La partie
distale utile du lambeau doit tre considre comme un
lambeau au hasard ;
il nest absolument pas ncessaire de prlever laponvrose
qui recouvre les muscles ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 12. Prlvement du lambeau interosseux postrieur.


A. Repres et dessin du lambeau. 1. Condyle latral ; 2. point dmergence de la
branche cutane principale ; 3. articulation radio-ulnaire distale.
B. Double incision du fascia permettant disoler le pdicule. 1. Extenseur propre
du 5e doigt ; 2. septum contenant laxe vasculaire ; 3. ramicule cutan pouvant
ventuellement tre inclus dans le prlvement.
C. Exposition de lanastomose distale par rclination des muscles. 1. Extenseur
propre du 5e doigt ; 2. extenseur commun des doigts ; 3. membrane interosseuse ; 4. extenseur propre de lindex ; 5. pdicule interosseux postrieur ;
6. extenseur ulnaire du carpe.
D. Dissection de la branche postrieure du nerf radial et ligature de lartre
interosseuse postrieure. 1. Supinateur ; 2. nerf interosseux postrieur ; 3. ligature du pdicule en amont de la branche cutane principale.
E. Libration du pdicule.

chez les patients possdant un pannicule adipeux important


il est possible demprunter le plan de dissection du fascia
superficialis, ce qui permet dobtenir, demble, un lambeau
partiellement dgraiss [49] ;
le lambeau inguinal dans sa version pdicule est un lambeau
pninsulaire dont la charnire proximale est situe en regard
du sartorius qui est le repre limite de la dissection
proximale.
En chirurgie de la main, il est conseill de prlever des
lambeaux de grande longueur pour mnager un pdicule cutan
autorisant une certaine mobilit du membre et la rducation
de la main. Lorsque le tissu sous-cutan est mince, la portion
proximale du pdicule peut tre tubulise pour rduire les
phnomnes de macration et dinfection chronique. Si cette
manuvre savre dangereuse pour la vitalit du lambeau, il
faut greffer la face profonde, cruente, du pdicule.
Enfin, on connat les inconvnients du lambeau inguinal :
lambeau parasite tributaire de la vascularisation du site
receveur ;
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

obligation dun sevrage secondaire ;


position dclive de la main qui ne facilite pas le retour
veineux ;
procd de recouvrement non hermtique favorisant les
infections.

Technique de prlvement (Fig. 14)


Le dessin du lambeau est grossirement une ellipse ayant
pour axe le trajet prsum de lartre iliaque circonflexe
superficielle. Le lambeau est situ pour un tiers au-dessus du
relief de la crte iliaque et pour deux tiers au-dessous.
Le prlvement est rapide et ais selon un plan qui passe au
ras des aponvroses musculaires chez les sujets minces. Le
prlvement sarrte en regard du sartorius.
Le site donneur est ferm en rapprochant les berges par un
dcollement sous-cutan tendu.

11

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

dme et dune inflammation chronique. Quelques points de


rapprochement permettent dobtenir une cicatrisation dirige.

Figure 13. Choix du point de pivot du pdicule. 1. Ramus postrieur de


lartre interosseuse antrieure ; 2. anastomose entre le ramus postrieur
et lartre interosseuse postrieure ; 3. rseau vasculaire de la face dorsale
du carpe.

Points essentiels

Rsum des indications des lambeaux au membre


suprieur (selon les possibilits de couverture des
lambeaux).
Grand dorsal :
ceinture scapulaire ;
bras ;
face postrieure du coude.
Lambeau brachial latral :
faces antrieure et postrieure de coude.
Lambeau de la branche proximale de lartre
radiale :
condyle latral ;
olcrane.
Lambeaux antbrachiaux radial et ulnaire point
de pivot distal :
faces dorsales du poignet, de la main et des doigts.
Lambeau interosseux postrieur :
premire commissure et face dorsale de la main jusqu
P1 des doigts.
Lambeau inguinal :
Avant-bras, poignet et main.
Il faut retenir, en substance, quavec les deux lambeaux
trs fiables que sont le grand dorsal et le lambeau inguinal,
il est possible de rparer pratiquement toutes les pertes
cutanes du membre suprieur.

Lambeaux du membre infrieur


Nous prsentons exclusivement les lambeaux destins au
genou, la jambe et au pied qui sont les localisations principales des pertes de substance en traumatologie. La panoplie
importante de lambeaux musculaires appartenant aux loges
postrieures sest enrichie ces dernires annes de lambeaux
fasciocutans trs utiles notamment au tiers infrieur de jambe.
Nous navons pas retenu la description du lambeau plantaire
mdial dont les indications sont rares, la technique de prlvement difficile et la morbidit du site donneur importante.
Lutilisation des lambeaux musculaires, jumeaux et solaires,
requiert une valuation propratoire de leur morphologie
propre, pour anticiper larc de rotation.

Lambeau de jumeau mdial [50-56]


Figure 14. Prlvement du lambeau inguinal.
A. Dessin du lambeau. 1. pine iliaque antrosuprieure ; 2. artre iliaque
circonflexe superficielle ; 3. tubercule pubien ; 4. artre fmorale.
B. Prlvement du lambeau. 1. Moyen fessier ; 2. tenseur du fascia lata ; 3.
sartorius.

Ce lambeau est caractris par sa robustesse et son absence


quasi totale de dficit fonctionnel.

Indications
Couverture de la face mdiale et antrieure du genou.
Couverture du tiers suprieur de jambe.

Vascularisation
Soins postopratoires
Limmobilisation est assure par un bandage type Dujarier
renforc par une bande de pltre. La mobilit des doigts est
entretenue quotidiennement. Le sevrage est ralis la fin de la
troisime semaine, parfois aprs une preuve de clampage
transitoire du pdicule pour sassurer de la viabilit du lambeau
sur le site receveur.
Il faut se garder dune suture hermtique du site donneur sur
la zone du pdicule sectionn, qui est toujours le sige dun

12

Les jumeaux appartiennent au type I de la classification de


Mathes et Nahai. Parfois, un pdicule fort dveloppement
pntre le muscle jumeau mdial par son extrmit distale, ce
qui rend possible un transfert musculaire total ou partiel point
de pivot distal [51]. Ce pdicule est inconstant.

Technique de prlvement (Fig. 15)


Le trac prcis de la voie dabord mdiale dpend de la
localisation de la perte de substance (Fig. 15A). Lessentiel est
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 15. Prlvement du lambeau de jumeau mdial.


A. Incision cutane.
B. Exposition du muscle par un dcollement sous-fascial. 1. Solaire ; 2. jumeau mdial ; 3. nerf sural ; 4. sartorius ; 5. gracilis ; 6. semi-tendinosus.
C. Isolement du nerf sural et section de laponvrose unissant les deux jumeaux.
D. Libration distale du lambeau. 1. Plantaire grle ; 2. artre poplite ; 3. nerf tibial ; 4. pdicule vasculonerveux du jumeau mdial.

dexposer le muscle par un dcollement sous-fascial demble


(Fig. 15B). Sur le bord latral du muscle, une fine ligne graisseuse signale le trajet du nerf sural quil faut commencer par
isoler avant de sparer les deux chefs du gastrocnmien
(Fig. 15C). On libre seulement ensuite le bord mdial du
muscle, puis le plan de clivage entre jumeau et solaire est
rapidement dvelopp. Laponvrose distale est sectionne et le
muscle est relev jusqu son insertion proximale (Fig. 15D). Il
est conseill de rsquer le nerf moteur pour viter les contractions douloureuses du muscle sur son site receveur avec le
risque supplmentaire dune dsunion [55]. Le nerf est recherch
sur le bord latral de linsertion proximale. Le rayon de rotation
peut tre augment de quelques centimtres en sectionnant la
partie tendineuse de linsertion proximale et en pratiquant de
multiples incisions transversales dans laponvrose antrieure du
muscle. Les possibilits de couverture du genou sont augmentes en sectionnant les tendons du semi-tendineux et du
gracilis. Le muscle est amarr sur le site receveur par des points
en U nous sur des bourdonnets, sur les berges cutanes
priphriques.

Soins postopratoires
La cavit du prlvement est drain pendant au moins
8 jours. Le muscle est recouvert dune greffe de peau mince soit
immdiatement, soit dans un second temps opratoire.

Variantes
Le lambeau myocutan : ladjonction dune palette cutane
nest justifie que si elle permet daugmenter le rayon de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

rotation du transfert. Le muscle est alors considr comme une


lame porte vaisseaux pour un territoire cutan dont la moiti au
moins doit tre prleve en regard de la partie distale du
muscle, lautre moiti reposant sur laponvrose distale, laquelle
ne contribue pas la vascularisation de la peau en regard.
Le lambeau musculaire prolong par une bandelette daponvrose distale permet en un temps opratoire de reconstruire le
ligament rotulien et de rparer une perte de substance du
genou.

Lambeau de jumeau latral


linstar du jumeau mdial, il est vascularis par un pdicule
proximal. Les rgles de dissection sont analogues. Il est cependant conseill de dcroiser le trajet du nerf pronier commun,
ce qui implique une neurolyse tendue de ce dernier pour
passer le lambeau la face profonde du nerf (Fig. 16). Le muscle
jumeau latral est plus court que le jumeau mdial. Son arc de
rotation, limit en outre par le chevauchement obligatoire de la
fibula, ne lui permet gure de couvrir que la face latrale du
genou et du quart suprieur du tibia. Le jumeau latral ne
couvre pas entirement la face antrieure de larticulation.

Lambeau de solaire [57-61]


Le lambeau de muscle solaire est un procd de couverture
de grand intrt par la robustesse du muscle, les variantes et les
possibilits dutilisation.

13

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 17. Vascularisation du muscle solaire. 1. Pdicules principaux


proximaux ; 2. artre tibiale postrieure ; 3. pdicule secondaire ;
4. pdicules mineurs distaux ; 5. artre fibulaire.

Vascularisation (Fig. 17)

Figure 16. Prlvement du lambeau de jumeau latral.


A. Libration du muscle. 1. Artre poplite ; 2. nerf tibial ; 3. pdicule
neurovasculaire du jumeau latral ; 4. nerf fibulaire commun ; 5. nerf sural
rclin.
B. Dcroisement du lambeau et du nerf fibulaire commun.

Indications
On peut dire que le solaire peut, sous certaines conditions,
couvrir potentiellement toute ltendue de la jambe en excluant
les piphyses tibiales proximale et distale. En ralit, les
possibilits de couverture du solaire sont en relation avec sa
morphologie qui est variable dun individu lautre. Les
morphotypes longilignes et peu muscls sont en gnral des cas
favorables. Certains muscles ont un corps musculaire qui
sinsre directement sur la grosse tubrosit du calcanus, ce qui
procure un arc de rotation considrable.
Le territoire lectif du solaire est le tiers moyen de jambe.
Cependant, une libration extensive de son bord latral permet
une rotation proximale plus importante et permet de couvrir le
tiers proximal de jambe condition que la souplesse du muscle
sy prte. Celle-ci est directement en relation avec la minceur du
corps musculaire.
La jonction tiers moyen-tiers infrieur est le no mans land au
niveau de la jambe. Cest dans ces indications quil faut valuer
la longueur du muscle pour prsumer de son arc de rotation. Le
morphotype, la contraction musculaire statique palpe en avant
dAchille, le tout complt par une imagerie par rsonance
magntique (IRM), permettent de se faire une ide prcise de la
longueur du corps musculaire.

14

Le muscle solaire (du latin solea , sole) a une forme


triangulaire base proximale et une vascularisation abondante,
dlivre de faon quasi symtrique par les deux axes tibial et
fibulaire. Chaque axe dlivre en effet un pdicule proximal
consquent, un pdicule moyen secondaire et des pdicules de
faible importance au tiers infrieur du muscle. Les deux systmes communiquent par des anastomoses de gros calibres dans
le tiers proximal du muscle. Dans les deux tiers distaux du
muscle, un repli aponvrotique opre une partition musculaire
et dlimite un chef tibial et un chef fibulaire, ce qui autorise le
prlvement de la seule portion tibiale (hmisolaire mdial).
Toutes ces donnes soulignent limportance dune valuation
propratoire aussi prcise que possible et une exploration
systmatique de la configuration morphotypique et vasculaire
avant le geste de prlvement proprement dit.

Technique de prlvement des deux tiers distaux


du solaire pour couvrir le tiers moyen de jambe
(Fig. 18)
Lincision cutane, qui intresse les deux tiers distaux de
jambe, est situe en pleine face mdiale du tiers moyen de
jambe et mi-distance entre tibia et Achille au tiers distal
(Fig. 18A). Aprs franchissement du fascia, ltape dexploration
simpose pour apprcier la longueur du corps musculaire distal
et reprer les pdicules distaux et le pdicule secondaire. La cl
du prlvement est le dveloppement du plan de dissection
entre face antrieure du muscle et loge postrieure profonde au
tiers distal. Il faut se garder de pntrer dans la loge postrieure
profonde. Lautre plan de dcollement est situ en arrire du
muscle, au tiers proximal-tiers moyen, entre jumeau et face
postrieure du solaire. Les pdicules moyens et distaux sont
ligaturs et sectionns (Fig. 18B). Puis on ralise la libration du
muscle de la lame aponvrotique postrieure, qui se transforme
peu peu en tendon dAchille, en incluant dans le prlvement
quelques tendinets fibreux qui assurent la cohsion de la
portion utile du lambeau musculaire (Fig. 18C). Aprs libration
de lextrmit distale, le bord latral du muscle est progressivement libr de distal proximal en faisant soigneusement
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 18. Prlvement du lambeau de solaire pdicule proximal.


A. Incision cutane.
B. Plan de dcollement en avant du gastrocnmien. 1. Paquet vasculonerveux tibial postrieur ; 2. pdicule secondaire.
C. Libration de la portion distale musculaire de laponvrose et du tendon dAchille.
D. Libration du bord latral du muscle.

lhmostase des pdicules issus de laxe fibulaire (Fig. 18D). La


libration latrale est fonction de limportance de la rotation
imprimer au transfert. La dsinsertion limite du bord mdial au
tiers suprieur-tiers moyen participe galement de la libration
du lambeau. La lame aponvrotique libre de son corps
musculaire est tubulise pour viter les adhrences. Le garrot est
lch en fin dintervention pour parfaire lhmostase en
profondeur.

Soins postopratoires
Le pied est maintenu angle droit par une attelle pltre
avant de commencer la rducation active vers le 4e/5e jour.
Le drainage est maintenu au moins 8 jours en raison de
limportance de la cavit.

Variantes
Lhmisolaire mdial pdicule proximal : cette technique
est indique pour les pertes de substance longues et troites.
Lhmitransfert est translat en avant alors quun transfert
complet subit une rotation.
Lhmitransfert mdial point de pivot distal (Fig. 19) : cette
technique, dlicate mettre en uvre, est indique pour les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

pertes de substance distales (tiers infrieur) ; le point de pivot


est le pdicule secondaire situ grosso modo mi-jambe. Le
principe du prlvement repose sur lexposition de la moiti
proximale du muscle, la ligature du pdicule proximal et la
section transmusculaire jusquau point de pivot distal. Les
hmostases sont nombreuses, en particulier les veines intramusculaires. Cette technique nest ralisable que dans le cas dun
corps musculaire relativement grle car le transfert est retourn
en feuillet de livre, ce qui implique une flexibilit musculaire,
peu compatible avec un muscle hypertrophique.

Autres transferts musculaires


Les flchisseurs des orteils appartiennent la loge profonde
de jambe. Ils ont une vascularisation de type IV, en barreaux
dchelle . La moiti distale du muscle peut tre libre en
conservant la continuit tendineuse.

Long flchisseur de lhallux (Fig. 20)


Cest un muscle pais dont le corps musculaire sengage
partiellement sous le rtinaculum de la cheville. Il a lavantage
dtre vascularis par lartre fibulaire souvent prserve dans les
fracas du quart distal de jambe. Son inconvnient est dtre trs

15

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 19. Prlvement du lambeau dhmisolaire mdial pdicule


distal.
A. Exposition de la portion proximale du muscle. 1. Pdicule secondaire
qui constitue le point de pivot ; 2. paquet vasculonerveux dans la loge
postrieure profonde ; 3. hmisolaire mdial ; 4. artre tibiale postrieure.
B. Le lambeau est isol et retourn en feuillet de livre.

Figure 20. Lambeau du muscle flchisseur de lhallux.


A. Exposition du muscle dans la loge postrieure profonde. 1. Paquet
tibial postrieur ; 2. solaire ; 3. long flchisseur de lhallux.
B. Aire de couverture du lambeau.

profondment enfoui au contact du tibia, donc susceptible de


contracter des adhrences fibreuses. De plus, son prlvement
implique une dissection partielle du paquet tibial postrieur.

Flchisseur commun des orteils


Il a lavantage dtre le plus superficiel des muscles de la loge
profonde. Il est aisment prlev mais son territoire de recouvrement est limit. Il est particulirement indiqu pour la
jonction du tiers moyen-tiers distal lorsque le solaire nest pas
utilisable ou savre insuffisamment long.

Court fibulaire latral


Il mrite dtre utilis pour les pertes de substances postrieures en regard de la portion moyenne dAchille. Mme si lindication gnrale nest pas idale (muscle sur tendon), la
technique de prlvement du tiers distal du muscle est si simple
(en conservant la continuit tendineuse) quil serait dommage
de sen priver dans certaines situations (Fig. 21). Une variante
dun lambeau musculaire partiel pdicule distal a t rcemment dcrite [62, 63].

Lambeaux fasciocutans
de jambe
Il sagit dun vaste chapitre qui a gagn en importance durant
la dernire dcennie. Ces lambeaux ont plusieurs avantages :

16

Figure 21. Lambeau du muscle court fibulaire ; libration de la portion


distale du muscle pour couvrir Achille en maintenant la continuit tendineuse.

dissection de surface relativement rapide et aise ;


conomie du capital de lambeaux musculaires.
On peut leur reprocher toutefois une difficult dutilisation
qui est lvaluation propratoire de leur vascularisation en
rapport avec le traumatisme ou ses squelles. Ce qui revient
dire que la mise en uvre de ces lambeaux est techniquement
plus facile que les lambeaux musculaires mais nen requiert pas
moins une grande exprience dans le choix de leurs
indications.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 22. Lambeau fasciocutan saphne mdial.


A. Dessin du lambeau.
B. Le fascia est inclus dans le prlvement.

Lambeau saphne mdial [64-67]


Il sagit initialement dun lambeau fasciocutan pninsulaire
de rotation charnire proximale. Son intrt actuel rside dans
la ralisation des cross leg et dans sa variante en lot, avec un
pdicule adipofascial.

Indications
Perte de substance du tiers proximal de jambe ;
perte de substance du genou ;
cross leg.
Le lambeau en lot pdicule adipofascial est particulirement indiqu pour les pertes de substance limites intressant
la tubrosit tibiale antrieure, le ligament rotulien et la pointe
de la rotule.

Vascularisation
La vascularisation est assure par lartre saphne mdiale
issue de lartre grande anastomotique du genou, qui accompagne le nerf saphne mdial sous forme dun rseau neurocutan
extrinsque.

Technique de prlvement (Fig. 22)


Le prlvement du lambeau fasciocutan pninsulaire est trs
rapide. Ses limites sont le bord infrieur du sartorius en
proximal, la jonction tiers proximal-tiers moyen en distal, le
bord postrieur mdial du tibia en avant et la jonction entre
face mdiale et face postrieure de jambe en arrire. Lessentiel
est que les dimensions du lambeau respectent le ratio L/l 4,
ce qui reprsente habituellement un lambeau de lordre de 7 cm
de large pour 25-28 cm de long. Le fascia est inclus dans le
prlvement, en continuit avec lincision cutane. La veine et
le nerf saphne mdiaux sont sectionns lextrmit distale. La
rotation peut tre facilite par une contre-incision de la
charnire proximale type back cut. La portion proximale peut
tre tubulise dans lutilisation dun cross leg. Le site donneur est
immdiatement greff par une greffe de peau semi-paisse.

Variantes
Le lambeau pdicule adipofascial (Fig. 23) : la palette
cutane est dessine mi-jambe sur la face mdiale et le
pdicule grosso modo suit la direction du nerf saphne mdial.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Figure 23. Lambeau neurocutan saphne mdial.


A. Dessin du lambeau.
B. Isolement du pdicule adipofascial.
C. Libration du lambeau et de son pdicule.

Le point de pivot est situ au bord distal du muscle sartorius.


Le pdicule adipofascial est prlev de sorte que L/l 4. Il est
isol par deux volets cutans relevs par une dissection sousdermique. Ce type de lambeau offre une plus grande souplesse
dutilisation que le lambeau pninsulaire. Il est particulirement
indiqu dans les pertes de substance limites affectant la
tubrosit tibiale antrieure, le ligament rotulien et la pointe de
la rotule.

Lambeau supramallolaire latral [68-71]


Le lambeau supramallolaire latral est prlev sur la face
latrale du tiers distal de jambe. Ses variantes sont nombreuses
et permettent de couvrir le quart infrieur de jambe, la face
postrieure du talon, et les faces dorsale, mdiale et latrale du
pied.

17

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

peut dailleurs tre prolong par le pdicule vasculaire du ramus


perforans, ce qui constitue un pdicule composite de grande
longueur permettant datteindre la base des orteils.

Lambeau neurocutan sural point


de pivot distal [72-78]
Ce lambeau constitue lune des contributions les plus importantes de ces dernires annes la chirurgie rparatrice du
membre infrieur. La vascularisation est de type neurocutane.
Le pdicule est dessin sur laxe du nerf sural.

Indications
La face postrieure du talon ;
la face antrieure et latrale du cou-de-pied ;
la face antrieure de jambe.
La face antromdiale de jambe est une indication peu
conseille en raison de la coudure impose au pdicule et du
risque de thrombose veineuse ou dinsuffisance dapport artriel.

Vascularisation
Figure 24. Lambeau supramallolaire latral de rotation.
A. Dessin du lambeau.
B. Rotation du lambeau qui permet de couvrir le quart distal de jambe.

Vascularisation
Le lambeau est vascularis par une ou deux artrioles issues
du ramus perforans de lartre fibulaire proximit de larticulation tibiofibulaire distale et antrieure. Le ramus perforans
poursuit son trajet jusquau sinus du tarse o il contracte des
anastomoses avec la branche latrale de lartre pdieuse et des
rameaux latraux issus de lartre plantaire latrale. Nous
dcrivons la technique de prlvement de chaque variante.
Lambeau de rotation charnire distale (Fig. 24)
De ralisation rapide et aise, ce lambeau nimplique pas de
dissection pdiculaire. La charnire est situe en regard de la
terminaison de la membrane interosseuse dans langle entre
tibia et fibula. Les dimensions maximales du lambeau sont
limites en avant par le tendon du jambier antrieur, en arrire
par la fibula et en proximal par le milieu du segment jambier.
Le prlvement en bloc inclut le fascia et la rotation du
lambeau est facilite par un discret back cut postrieur. Cette
technique est particulirement utile pour les pertes de substance
exposant la face mdiale du quart infrieur du tibia.
Lambeau en lot pdicul point de pivot distal (Fig. 25)
Il sagit dune technique relativement dlicate car elle exige
une reconnaissance premire de la configuration vasculaire.
Le dessin du lambeau inclut le point dmergence du ramus
perforans.
Une incision distale permet lexposition du pdicule aprs
section du rtinaculum.
Le maintien de la charnire postrieure du lambeau permet
de rcliner celui-ci et de reprer successivement le ramus
perforans, la branche cutane du lambeau et les ventuelles
anastomoses avec le systme tibial antrieur. Le point cl de la
libration est la ligature du ramus perforans en amont de la
naissance de lartre du lambeau, ce qui peut imposer de
dbrider la membrane interosseuse pour faciliter la ligature de
lartre fibulaire. Le pdicule est contenu dans une atmosphre
graisseuse et libr jusquau sinus du tarse. Le site donneur est
recouvert dune greffe de peau semi-paisse aprs rapprochement des muscles extenseurs et fibulaires pour couvrir la fibula.
Lambeau en lot pdicule adipofascial (Fig. 26)
Son principe repose sur le dessin dune palette proximale
mi-jambe qui est irrigue par un pdicule adipofascial porteur
du rseau issu de lartriole cutane. Ce pdicule adipofascial

18

Le point de pivot du pdicule est lmergence dune artre


interstitielle constante et de gros calibre, issue de lartre
fibulaire une distance de 4-5 cm de la pointe de la mallole
latrale. Le principe du lambeau repose sur une palette cutane
vascularise par un pdicule adipofascial, contenant le nerf sural
et prenant son relais vasculaire sur la perforante.

Technique de prlvement (Fig. 27)


La palette cutane est dessine mi-jambe en regard de
lextrmit des corps musculaires des jumeaux (Fig. 27A).
Le point de pivot est repr et on joint le point de pivot au
lambeau par une ligne trs lgrement oblique par rapport
laxe de jambe. Lincision de la ligne est uniquement cutane et
permet de relever deux volets dermopidermiques pour exposer
une bande de tissu adipofascial rpondant au critre L/l 4
(Fig. 27B). La revascularisation du lambeau est faite sur le site
donneur avant son transfert. Quand on met en place le lambeau sur un site receveur distal la torsion du pdicule doit tre
la plus lche possible (Fig. 27C). Le pdicule est demi enfoui
dans une tranche tissulaire ralise partir de lversion des
berges de lincision cutane reliant le point de pivot et le site
receveur.

Soins postopratoires
Limmobilisation du patient est capitale pour le traitement
des pertes de substance du talon. Deux solutions sont possibles :
le fixateur externe qui permet un montage sur pilotis ;
une attelle pltre postrieure trs paisse qui mnage une
chambre en regard du lambeau et de son pdicule.

Lambeaux atypiques
Les lambeaux atypiques sont des lambeaux dont il nexiste
aucune description standardise. Ils sont une rponse une
situation singulire. La jambe est le territoire dlection de ces
techniques de sauvetage en raison de la frquence des traumatismes sur ce segment, de limportance des squelles et des
difficults en relation avec la ralisation itrative de lambeaux
musculaires ou cutans sur une mme localisation.

Lambeaux bass sur perforantes


( Perforator flaps )
Le principe de ces lambeaux atypiques repose sur lidentification dune source vasculaire partir de laquelle on peut
prlever, en situation proximale ou distale par rapport cette
source, un pdicule adipofascial (L/l 4) prolong par une
palette cutane (Fig. 28). On peut galement raliser un simple
lambeau de rotation nourri par la perforante vasculaire. Les
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 25. Lambeau supramallolaire latral pdicul en lot.


A. Repres et dessin du lambeau.
B. Incision de la partie antrieure du lambeau et du rtinaculum.
C. Exposition de la configuration vasculaire. 1. Ligature de lartre mallolaire ; 2. artre tibiale
antrieure ; 3. nerf fibulaire profond ; 4. anastomose avec lartre latrale du tarse.
D. Libration du lambeau au ras de la fibula.
E. Arc de rotation du lambeau.

pdicule adipofascial amliore la vascularisation en facilitant le


retour veineux par une suture cutane aux berges de lincision
joignant le point de pivot au site donneur (Fig. 29).

Lambeaux bipdiculs davancement

Figure 26. Lambeau supramallolaire pdicule adipofascial.

sources vasculaires sont nombreuses mais doivent tre soumises


une valuation prcise en fonction des lsions des parties
molles prexistantes et de la permabilit de chacun des trois
axes vasculaires. Ces sources potentielles sont de deux ordres :
les artrioles interstitielles disposes en barreaux dchelle
le long des axes vasculaires ;
les cercles anastomotiques priarticulaires.
Dans le premier cas, laxe du pdicule doit suivre autant que
faire se peut laxe vasculaire. Il semble bien, mais cela reste
prouver que le maintien dune bande cutane en regard du
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Cette technique est une rsurgence de lantique incision de


dcharge et connat un regain dintrt en raison de sa fiabilit
dexcution. Elle est particulirement indique la jambe et
surtout au tiers distal qui peut se rvler un vritable dsert
dans certaines situations (Fig. 30). Le principe consiste
mobiliser, de chaque ct de la perte de substance antrieure ou
antromdiale, un lambeau fasciocutan bipdicul davancement au prix de deux incisions de dcharge, lune latrale, et
lautre mdiale. Les rgles sont les suivantes.
La largeur des pertes de substance ne doit pas excder 3-4 cm
au tiers infrieur de jambe. En ralit, les possibilits davancement des lambeaux sont fonction de la souplesse des tissus.
La longueur de lincision de dcharge doit tre 1,5 fois la
longueur de la perte de substance. La largeur du lambeau
bipdicul doit tre suprieure au quart de la longueur de
lincision postrieure de dcharge. En ralit, la fiabilit de ces
lambeaux peut tre considrablement amplifie par la prservation des artrioles perforantes lors de la dissection sous-fasciale.
Aprs mobilisation et suture des deux lambeaux sur la ligne
mdiane, la berge postrieure de lincision de dcharge peut tre

19

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

Figure 27. Lambeau neurocutan sural.


A. Repre du point de pivot et dessin du lambeau.
B. Isolement du pdicule adipofascial. 1. Nerf et veine suraux ; 2. dissection sous-dermique.
C. Retournement du pdicule pour un lambeau qui couvre la face postrieure du talon.

Figure 28. Lambeau pdicule adipofascial bas sur une perforante de lartre tibiale postrieure.
A. Perte de substance juxtamallolaire.
B. Dessin du lambeau et reprage du point de pivot.
C. Le lambeau prlev est compos dune palette cutane et dun pdicule adipofascial.
D. Rsultat 6 mois.

20

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

Figure 29. Lambeau bas sur perforante avec pdicule fasciocutan.


A. Perte de substance du quart distal de jambe. De nombreuses interventions ont dj t ralises ; noter lexistence dune longue cicatrice mdiale.
B. Dessin du lambeau et de son pdicule fasciocutan.
C. Prlvement du lambeau.
D. Rsultat 3 semaines.

Figure 30. Lambeaux bipdiculs davancement.


A. Perte de substance du tiers infrieur de jambe.
B. Incision mdiale.
C. Incision latrale.
D. Rsultat 3 semaines.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

21

44-070 Lambeaux pdiculs des membres

avance et amarre au tissu sous-jacent de faon diminuer la


largeur de la perte de substance cre par lavancement. En rgle
gnrale, cette perte de substance est confie la cicatrisation
dirige. La technique du double lambeau davancement bipdicul est ralisable galement au genou. En rgle gnrale, elle
requiert de grandes prcautions dutilisation en urgence, en
raison de lincertitude de la viabilit cutane proximit
immdiate de la perte de substance.

[8]
[9]

[10]

[11]

[12]

Points essentiels

Rsum des indications des lambeaux au membre


infrieur (selon la localisation de la perte de substance).
Genou :
jumeaux mdial et latral ;
lambeau saphne mdial en lot ;
lambeau davancement bipdicul.
Tiers proximal de jambe :
jumeau mdial ;
solaire ;
saphne mdial.
Tiers moyen de jambe :
solaire ou hmisolaire proximal ;
flchisseur commun des orteils.
Tiers distal et quart distal de jambe :
hmisolaire invers ;
solaire direct associ un flchisseur des orteils ;
lambeau supramallolaire latral de rotation ;
flchisseur des orteils ;
lambeau atypique pdicule adipofascial centr sur une
perforante de lartre tibiale postrieure ;
lambeau davancement bipdicul.
Face postrieure du talon :
lambeau sural ;
lambeau supramallolaire latral.
Faces dorsale et latrale du pied :
lambeau sural ;
lambeau supramallolaire latral.
Avulsion complte du talon :
lambeau sural condition dabattre la grosse tubrosit
du calcanus ;
cross leg ;
lambeau libre.

[13]

[14]

[15]

[16]
[17]
[18]

[19]
[20]

[21]

[22]

[23]
[24]

[25]

[26]

[27]

Rfrences
[1]
[2]

[3]

[4]

[5]
[6]

[7]

22

Salmon M. Les artres de la peau. Paris: Masson; 1936.


Cormack GC, Lamberty BG. A classification of fascio-cutaneous flaps
according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 1984;37:
80-7.
Cormack GC, Lamberty BG. Fascio-cutaneous vessels. Their distribution on the trunk and limbs, and their clinical application in tissue
transfer. Anat Clin 1984;6:121-6.
Gumener R, Montandon D, Marty FM, Zbrodowski A. The
subcutaneous tissue flap and the misconception on fasciocutaneous
flap. Scand J Plast Reconstr Surg 1986;20:61-5.
Masquelet AC, Romana MC. The blood supply of the skin of the limbs
an its surgical applications. Fr J Orthop Surg 1989;4:566.
Taylor GI, Gianoutsos MP, Morris S. The neurovascular territories of
the skin and muscles: anatomic study and clinical implications. Plast
Reconstr Surg 1994;94:1-36.
Nakajima H, Minabe T, Imanaishi N. Three dimensional analysis and
classification of the arteries in the skin and subcutaneous adipofascial
tissue by computer graphics imaging. Plast Reconstr Surg 1998;102:
748-60.

[28]
[29]

[30]

[31]

[32]
[33]

[34]
[35]
[36]

Hallock GG. Direct and indirect perforator flaps: the history and the
controversy. Plast Reconstr Surg 2003;111:855-70.
Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, Hamdi M, Matton GE,
Allen RJ, et al. The Gent consensus on perforator flap terminology:
preliminary definitions. Plast Reconstr Surg 2003;112:1378-83.
Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, Hamdi M, Matton GE,
Allen RJ, et al. The Gent consensus on perforator flap terminology:
preliminary definitions. Plast Reconstr Surg 2003;112:1384-7 (discussion).
Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous
flaps. St Louis: CV Mosby; 1979.
Urbaniak JR, Koman LA, Goldner RD,Armstrong NB, Nunley JA. The
vascularized cutaneous scapular flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:
772-8.
Brumback RJ, McBride MG, Ortolani NC. Functional evaluation of the
shoulder after transfer of the vascularized latissimus dorsi muscle.
J Bone Joint Surg Am 1992;74:377-82.
Germann G, Bickert B, Steinau HU, Wagner H. Versatility and
reliability of the subscapular system. Plast Reconstr Surg 1999;103:
1386-99.
Kawamura K, Yajima H, Tomito Y, Kubata Y. Restoration of elbow
function with latissimus dorsi myocutaneous flap transfer. J Shoulder
Elbow Surg 2007;16:84-90.
Rogachefsky RA, Aly A, Brearley W. Latissimus dorsi pedicled flap for
upper extremity soft tissue reconstruction. Orthopedics 2002;25:403-8.
Vasconez LO. Endoscopic latissimus dorsi flap harvesting. Am J Surg
2007;194:170-7.
Katsaros J, Schusterman M, Beppu M, Banis JC,Acland RD. The lateral
upper arm flap: anatomy and clinical applications. Ann Plast Surg 1984;
74:244-9.
Culbertson JH, Mutimer K. The reverse lateral upper arm flap for elbow
coverage. Ann Plast Surg 1987;18:62-8.
Tung TC, Wang KC, Fang CM, Lee CM. Reverse pedicled lateral arm
flap for reconstruction of posterior soft tissue defects of the elbow. Ann
Plast Surg 1997;38:635-41.
Casoli V, Kostopoulos E, Plissier P, Caix P, Martin D, Baudet J. The
middle collateral artery: anatomic basis for the extreme lateral arm
flap. Surg Radiol Anat 2006;26:172-7.
Turegun M, Nisanci M, Duman H, Aksu M. Versatility of the reverse
lateral arm flap in the treatment of post burn antecubital contractures.
Burns 2005;31:212-6.
Lamberty BG, Cormack GC. The antecubital fasciocutaneous flap. Br
J Plast Surg 1983;36:488-93.
Van Landuyt K, De Cordier BC, Monstrey SJ, Blondeel PN. The
antecubital fasciocutaneous island flap for elbow coverage. Ann Plast
Surg 1998;41:252-7.
Duteille F, Rocchi L, Dautel G, Merle M. Le lambeau ante-cubital :
intrt dans les couvertures du coude. tude anatomique et exprience
de cinq cas cliniques. Ann Chir Plast Esthet 2001;46:18-24.
Tiengo C, Macchi V, PorzionatoA, Stecco C. The proximal radial artery
perforator flap: an anatomical study for its use in elbow reconstruction.
Surg Radiol Anat 2007;29:245-9.
Soutar DS, Tanner NS. The radial forearm flap in the management of
soft tissue injuries of the hand. Br J Plast Surg 1984;37:18-26.
Timmons MJ, Missotten FE, Poole MD, Davies DM. Complications of
radial forearm flap donor sites. Br J Plast Surg 1986;39:176-83.
Weinzweig N, Chan L, Chen ZW. The distally based radial forearm
fasciocutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomic
study and clinical approach. Plast Reconstr Surg 1994;94:675-84.
Goffin D, Brunelli F, Galbiatti A, Sammut D, Gilbert A. Un nouveau
lambeau bas sur les branches distales de lartre radiale. Ann Chir
Main 1992;3:217-22.
Gardet H, Pinsolle V, Plissier P, Casoli V, Martin D. Le lambeau
antbrachial bas sur les perforantes distales de lartre radiale : tude
anatomique. Ann Chir Plast Esthet 2006;51:47-52.
Ahn HC, Choi MS, Hwang WJ, Sung KY. The transverse radial forearm
flap. Plast Reconstr Surg 2007;119:2153-60.
Zuidam JM, Cuen JH, Hofer SO. Closure of the donor site of the free
radial forearm flap: a comparison of full thickness graft and split
thickness skin graft. Ann Plast Surg 2005;55:812-8.
Patsalis T, Hoffmeister HE, Seboldt H. Arterial dominance of the hand.
Handchir Mikrochir Plast Chir 1997;29:247-53.
Lovie MJ, Duncan GM, Glasson DW. The ulnar artery forearm flap. Br
J Plast Surg 1987;37:486-92.
Guimberteau JC, Goin JL, Panconi B. The ulnar reverse forearm flap:
about 54 cases. Plast Reconstr Surg 1988;81:925-32.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Lambeaux pdiculs des membres 44-070

[37] Karacalar A, Ozcan M. The distally based ulnar artery forearm flap
supplied by the dorsal carpal arch. Ann Plast Surg 1998;41:304-6.
[38] Masquelet AC, Penteado CV. Le lambeau interosseux postrieur. Ann
Chir Main 1987;62:131-6.
[39] Buchler U, Frey HP. Retrograde posterior interosseous flap. J Hand
Surg [Am] 1991;16:283-92.
[40] Angrigiani C, Grilli D, Dominikow D, Zancolli E. Posterior
interosseous reverse forearm flap: experience with 80 consecutive
cases. Plast Reconstr Surg 1993;92:285-90.
[41] Brunelli F, Valenti P, Dumontier C, Panciera P, Gilbert A. The posterior
interosseous reverse flap: experience with 113 flaps. Ann Plast Surg
2001;47:25-9.
[42] Costa H, Pinto A, Zenha H. The posterior interosseous flap-a prime
technique in hand reconstruction. The experience of 100 anatomical
dissections and 102 clinical cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;
60:740-7.
[43] Lu LJ, Gong X, Lu XM, Wang KL. The reverse posterior interosseous
flap and its composite flap: experience with 201 flaps. J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2007;60:876-82.
[44] Jones ME, Rider MA, Hughes J, Tonkin MA. The use of a proximally
based posterior interosseous adipofascial flap to prevent recurrence of
synostosis of the elbow joint and forearm. J Hand Surg [Br] 2007;32:
143-8.
[45] McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg 1972;25:3-16.
[46] Lister GD, McGregor IA, Jackson IT. The groin flap in hand injuries.
Injury 1973;4:229-39.
[47] Chow JA, Bilos ZJ, Hui P, Hall RF. The groin flap in reparative surgery
of the hand. Plast Reconstr Surg 1986;77:421-8.
[48] Graf P, Biemer E. Morbidity of the groin flap transfer: are we getting
something for nothing? Br J Plast Surg 1992;45:86-92.
[49] Chetboun A, Masquelet AC. Experimental animal model proving the
benefit of primary defatting of full-thickness random-pattern skin flap
by suppressing perfusion steal. Plast Reconstr Surg 2007;120:
1496-502.
[50] Mc Craw JB, Fishman JH, Sharzer LA. The versatile gastrocnemius
myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1978;62:15-9.
[51] Dibbel DG, Edstrom LE. The gastrocnemius myocutaneous flap. Clin
Plast Surg 1980;7:45-9.
[52] Atchabahian A, Masquelet AC. The distally based medial
gastrocnemius flap: a case report and anatomic study. Plast Reconstr
Surg 1996;98:1253-7.
[53] Withney T, Heckler F, White M. Gastrocnemius muscle transposition to
the femur: how high can you go? Ann Plast Surg 1995;34:415-9.
[54] Kroll J, Marcadis A. Esthetic considerations on the medial gastrocnemius myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1987;79:67-72.
[55] Buchner M, Zeifang F, Bernd L. Medial gastrocnemius muscle flap in
limb sparing surgery of malignant bone tumors of the proximal tibia:
mid term results in 25 patients. Ann Plast Surg 2003;51:266-72.
[56] Pico R, Luscher NJ, Rumetsch M, de Roche R. Why the denervated
gastrocnemius muscle flap should be encouraged? Ann Plast Surg 1991;
26:312-7.
[57] Tobin GR. Hemisoleus and reversed hemisoleus flaps. Plast Reconstr
Surg 1985;76:87-92.
[58] Dumont CE, Masquelet AC. A reverse triangular soleus flap based on
small communicating arterial branches. Ann Plast Surg 1998;41:440-3.
[59] Lopez-Casero R, De Pedro JA, Rodriguez E, Masquelet AC. Distal
vascular pedicle-hemisoleus to tibial length ratio as a main predictive
index in preoperative flap planning. Surg Radiol Anat 1995;17:113-9.
[60] Uysal AC, Alagoz MS, Sensoz O, Ortak T. Reconsidering the soleus
muscle flap for coverage of wounds of the distal third of the leg. Ann
Plast Surg 2004;52:112-8.

[61] Pu LL. Soft tissue coverage of an open tibial wound in the junction of
the middle and distal thirds of the leg with the medial hemisoleus
muscle flap. Ann Plast Surg 2006;56:639-43.
[62] Koski EA, Kuokkanen HO, Tukiainen EJ. Distally based peroneus
brevis muscle flap: a successful way of reconstructing lateral soft tissue
defects of the ankle. Scand J Plast Reconstr Surg 2007;39:299-301.
[63] BachAD, Leffler M, Kneser U, Kopp J, Horch RE. The versatility of the
distally based peroneus brevis muscle flap in reconstructive surgery of
the foot and lower leg. Ann Plast Surg 2007;58:397-404.
[64] Acland RD, Schusterman M, Godina M, Eder E, Taylor GI. The
saphenous neurovascular free flap. Plast Reconstr Surg 1981;98:
1253-8.
[65] Haertsch P. The surgical plane in the leg. Br J Plast Surg 1981;34:464-9.
[66] Barclay TL, Sharpe DT, Chisholm EM. Cross-leg fasciocutaneous
flaps. Plast Reconstr Surg 1983;72:843-7.
[67] Hsieh CH, Huang KF, Liliang PC, Tsai HH. Below knee amputation
using a medial saphenous artery based skin flap. J Trauma 2006;61:
353-7.
[68] Masquelet AC, Beveridge J, Romana C, Gerber C. The lateral
supramalleolar flap. Plast Reconstr Surg 1988;81:74-81.
[69] Valenti P, Masquelet AC, Romana C, Nordin JY. Technical refinement
of the lateral supramalleolar flap. Br J Plast Surg 1991;44:459-62.
[70] Voche P, Merle M, Stussi JD. The lateral supramalleolar flap:
experience with 41 flaps. Ann Plast Surg 2005;54:49-54.
[71] Demiri E, Foroglon P, Dyonission D, Antonion A. Our experience with
the lateral supramalleolar island flap for reconstruction of the distal leg
and foot: a review of 20 cases. Scand J Plast Reconstr Surg 2006;40:
1006-11.
[72] Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the
vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and
clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg 1992;89:1115-21.
[73] Hollier L, Sharma S, Babigumira E, Klebuc M. Versatility of the sural
fasciocutaneous flap in the coverage of lower extremity wounds. Plast
Reconstr Surg 2002;110:1673-9.
[74] Baumeister SP, Spierer R, Erdmann D, Sweis R, Levin LS,
Germann GK. A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps
in a multimorbid patient group. Plast Reconstr Surg 2003;129:129-42.
[75] Raveendran SS, Perera D, Happuharachchi T, Yoganathan V. Superficial sural artery flap: a study in 40 cases. Br J Plast Surg 2004;57:266-9.
[76] Rohmiller MT, Callahan BS. The reverse sural neurocutaneous flap for
hindfoot and ankle coverage: experience and review of the literature.
Orthopedics 2005;28:1449-53.
[77] Akhtar S, Hameed A. Versatility of the sural fasciocutaneous flap in the
coverage of lower third leg and hind foot defects. J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2006;59:839-45.
[78] Al Qattan MM. The reverse sural fasciomusculocutaneous megahigh flap: a study of 20 consecutive flaps for lower-limb reconstruction. Ann Plast Surg 2007;58:513-6.

Pour en savoir plus


Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St
Louis: CV Mosby; 1979.
Masquelet AC, Gilbert A. Atlas of flaps of the musculoskeletal system.
London: Dunitz; 2001 (298p).
Masquelet AC, Gilbert A. Lambeaux de lappareil locomoteur. Montpellier:
Sauramps Mdical; 2003.

A.-C. Masquelet (alain-charles.masquelet@avc.aphp.fr).


Hpital Avicenne, AP-HP, Paris XIII, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masquelet A.-C. Lambeaux pdiculs des membres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-070, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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23

44-015

Matriaux utiliss pour lostosynthse


M. Altmann, J.-M. Cognet, L. Eschbach, B. Gasser, G. Richards, P. Simon
Quattend-on dun matriau utilis pour une ostosynthse ? Lostosynthse peut tre dfinie comme la
stabilisation temporaire interne ou externe de fragments osseux jusqu obtention de la consolidation.
Les matriaux utiliss pour les implants dostosynthse doivent tre biocompatibles et avoir des
proprits mcaniques leves. Pour ces raisons, les implants mtalliques sont le standard actuel. Pour
certaines indications et notamment pour des contraintes peu importantes, dautres matriaux comme
des polymres, des matriaux composites ou biorsorbables (polymres ou cramiques) sont utiliss ou en
cours dvaluation. En raison de leurs proprits mcaniques (fragilit, rsistance limite aux contraintes)
et de leur procd de fabrication, les cramiques ne sont pas, lheure actuelle, utilises en charge pour la
traumatologie osseuse. Dans ce chapitre, les termes scientifiques de base, les matriaux les plus courants,
leur interaction biologique et leur visualisation en imagerie sont prsents de faon sommaire.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Ductilit ; Ostosynthse ; Implants ; Biocompatibilit ; Acier ; Titane

Plan
1
1
2
2

Matriaux
Mtaux
Polymres

3
3
5

Matriaux et imagerie
Radiographie standard
Scanner
Imagerie par rsonance magntique (IRM)

5
5
5
5

Complications
Ractions allergiques
Cancrisation
Mlange de matriaux
Rupture dimplant et dformation

6
6
6
6
6

Conclusion

Rsistance mcanique, proprits


et fonctionnement biologique
La fonction premire dun implant dostosynthse est la
stabilisation temporaire des fragments osseux jusqu lobtention de la consolidation. Trois facteurs influencent les proprits
mcaniques dune ostosynthse :
proprits du matriau : proprits physiques et biologiques
propres au matriau ;
gomtrie de limplant : dessin et gomtrie de limplant
dfinis et tests par le fabricant ;
technique dostosynthse : technique dapplication et de
fixation choisie par le chirurgien.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Module d'lasticit (GPa)

400
Rsistance mcanique, proprits et fonctionnement biologique
Termes dcrivant les proprits mcaniques
Fatigue
Biocompatibilit et effet de surface des implants

380

350
300
241

250
200

186

150
104

100

78

50

20

0
Cramique

Figure 1.

Alliages
de cobalt

Acier
inoxydable

Titane

Alliages
de titane

Os

Module dlasticit de plusieurs matriaux.

Dans les paragraphes suivants, seules les proprits physiques


et biologiques propres limplant sont discutes. Toutefois, il
faut souligner que le choix de limplant et son utilisation par le
chirurgien ont une incidence sur la stabilit de lostosynthse.

Termes dcrivant les proprits mcaniques


Module dlasticit
Le module dlasticit, galement connu sous le nom de
module de Young, dcrit llasticit, cest--dire la capacit dun
matriau retrouver sa forme dorigine. La Figure 1 indique le
module dlasticit de plusieurs matriaux. Il est intressant de
noter que le module dlasticit de los est infrieur celui des
matriaux standards utiliss pour lostosynthse. La rigidit
dun systme de fixation est en rapport la fois avec le module
dlasticit du matriau et le design de limplant.

44-015 Matriaux utiliss pour lostosynthse

Rm

Acier inoxydable
Titane

Rp
Rupture

Dformation (%)

Amplitude de la contrainte

Contrainte (N/mm2)

Zone de
rupture
Zone de
rupture en
fonction du
nombre de cycles
Zone de scurit : pas de rupture
quel que soit le nombre de cycles

Figure 2. Comportement dun implant en acier inoxydable et dun


implant en titane.

Nombre de cycles en charge (Log)

Ductilit

Figure 3.

La ductilit est la proprit physique du matriau caractrisant sa capacit subir dimportantes dformations plastiques
sans rupture. La plasticit est souhaitable pour un implant
quand il est ncessaire de le modeler en pr- ou peropratoire
(par exemple lors de lutilisation de plaques de reconstruction).

Jusqu un certain niveau de contrainte, les matriaux se


dforment de faon lastique. Si la contrainte est supprime, le
matriau retrouve sa forme initiale. partir dune contrainte
plus importante, la dformation devient plastique, cest--dire
irrversible. Ces proprits peuvent tre dcrites au travers dun
diagramme. La dformation lastique est proportionnelle la
contrainte. La contrainte maximale supporte sans dformation
plastique est appele limite lastique [Rp] (force de rendement).
La rsistance la traction [Rm] est la contrainte maximale la
rupture du matriau. Lorsquun implant est utilis pour une
ostosynthse, les forces appliques devraient rester infrieures
la limite lastique. Toutefois, les capacits de dformation
plastique dun implant sont galement intressantes, notamment en raison de la possibilit dadaptation peropratoire des
plaques. Sil est ncessaire de modeler limplant, le matriau
idal devrait autoriser une dformation plastique sans rupture
de limplant.
Un graphique comparant le comportement dun implant en
acier inoxydable et dun implant en titane (Fig. 2) permet de
constater les points suivants :
le titane et lacier ont une limite lastique similaire ;
la pente dans le domaine lastique (de 0 Rp) de lacier
inoxydable est plus importante que celle du titane. Le
module dlasticit du titane est infrieur celui de lacier
inoxydable, cest--dire que le titane est plus lastique que
lacier ;
la capacit de dformation avant la rupture est un indicateur
de ductilit : lacier est plus mallable que le titane.

Fatigue
Le matriau expos de faon cyclique une charge va se
briser pour une charge infrieure celle supporte lors dune
charge statique. Ce phnomne est appel fracture de fatigue et
est reprsent sur la Figure 3.
Plus la charge supporte est importante, plus la fracture de
fatigue survient prcocement. En dessous dune certaine limite,
la fracture de fatigue ne se produit pas.
Les tests de fatigue des implants sont normalement effectus
basse frquence, un cinq cycles par seconde, et peuvent tre
raliss dans une solution saline ou au sein dun environnement
biologique pour simuler un environnement naturel. Il est
important de noter que chaque implant peut finir par se rompre
dans la mesure o il doit supporter une charge de faon
temporaire (jusqu obtention de la consolidation). En dautres
termes, tout implant finit par se rompre quel que soit son
design ou le matriau utilis si un retard ou une absence de
consolidation se produit.

Acier inoxydable
800
Tension (N/mm2)

Rsistance la traction

Phnomne de fracture de fatigue.

600
Titane
400

200
104

105

106

107

108

Charge cyclique
Figure 4.
en acier.

Rsistance la fatigue dun implant en titane et dun implant

Comparons un implant en titane (grade 4) et un implant en


acier (1.4441) (Fig. 4). Lacier inoxydable a une plus haute
rsistance la fatigue oligocyclique (nombre de cycles limit).
Le titane a en revanche une plus haute rsistance la fatigue
lorsquil est soumis un nombre lev de cycles.

Biocompatibilit et effet de surface


des implants
Les fabricants dimplants dostosynthse proposent plusieurs
sortes de mtaux pour lostosynthse par plaque comme lacier
inoxydable (SSt) (ISO 5832-1), le titane commercialement
pur (cpTi) (ISO 5832-2), ou des alliages de titane comme le
Ti-6 %Al-7 %Nb (TAN) (ISO 5832-11) ou le Ti-15 %Mo (American Society for testing and Materials : ASTM F2066). Les
cramiques, les polymres (biodgradables ou non) sont galement utiliss pour des applications particulires en association
avec des mtaux quand une charge importante doit tre
supporte. Ces matriaux correspondent aux standards internationaux et sont biocompatibles. La rigidit dun matriau (sa
capacit rsister aux dformations), sa rsistance (capacit de
rsister aux forces appliques), sa plasticit (tolrance la
dformation avant rupture), sa rsistance la corrosion (destruction du mtal avec libration dions mtalliques) et lusure
(production de particules de surface) doivent tre analyses
comme faisant partie intgrante de la biocompatibilit. La
biocompatibilit des implants volumineux lintrieur des tissus
environnants peut tre diffrente en fonction de la nature des
microparticules de surface produites au cours du frottement par
la mobilisation dune vis au contact de la plaque. Ces particules
peuvent galement atteindre des sites anatomiques o elles ne
sont plus biocompatibles.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse 44-015

Le titane et les alliages de titane sont chimiquement inertes.


Une oxydation de surface se produit sur le titane entranant
lapparition dun film [1, 2]. Ce film rend le titane et les alliages
de titane beaucoup plus rsistants la corrosion et plus stables
sur le plan thermodynamique que loxyde de chrome qui se
forme au contact de lacier inoxydable. Ce film va galement se
former sur les particules de surface qui peuvent tre produites,
les rendant galement inertes. Pour une fixation interne
flexible o des micromouvements sont recherchs, le titane
ou les alliages de titane reprsentent le matriau de choix.
Si le matriel dostosynthse doit tre laiss en place, lostointgration est essentielle. Dans le cas de figure o lablation du
matriel est, sinon obligatoire, du moins fortement recommande (enclouage fmur, tibia), un attachement minimal de los au
matriel dostosynthse doit se produire afin den faciliter
lexplantation. La formation prcoce dun tissu mou vascularis
comme interface au contact de limplant, sans formation dune
raction liquidienne, est recherche, notamment pour prvenir
tout processus infectieux. Dans certains cas comme les fractures
du radius distal o les tendons peuvent tre au contact de la
plaque, ladhsion tissulaire nest pas dsirable dans la mesure
o elle risque dempcher la mobilit normale des tissus
(glissement des tendons). Dans ce cas de figure, la biocompatibilit du matriau est davantage dtermine par le dessin et
les caractristiques de surface de limplant. En labsence de
modification de surface, un implant donn peut tre biocompatible dans un site anatomique et tre non biocompatible sur
un autre site anatomique. Il ny a pas de surface unique pour
toutes les applications et la surface dun mme implant tant en
interaction avec des tissus diffrents amne les considrer
comme des entits diffrentes.
Lors de la pose dun implant dans le corps, des protines
dadsorption apparaissent en quelques secondes. En quelques
minutes, les cellules adhrent la surface et le processus se
poursuit par ladhsion de tissus mous ou dune matrice se
minralisant. La fixation des vis los par lintermdiaire de la
plaque requiert une interface os-implant stable pour la transmission des forces et pour le succs de cette fixation qui repose
galement sur le dessin et la surface de limplant. Lostointgration augmente avec la rugosit du matriau. Une ostointgration forte se produisant au contact des vis est un
inconvnient si lon considre que ces vis doivent tre enleves
par la suite (notamment chez les sujets jeunes avec des os en
croissance) et la microstructure de surface en est le principal
dterminant. Losto-intgration est minimise par lutilisation
de surfaces lisses rduisant les forces ncessaires lablation des
vis. Des travaux rcents raliss sur du titane poli et des alliages
de titane ont montr que ces surfaces taient favorables des
utilisations de ce type.
Les mouvements se produisant linterface implant-tissu
peuvent aboutir au dveloppement dune capsule fibreuse et
dune bourse sreuse. Cette bourse sreuse va permettre laccumulation de particules produites par la corrosion des vis au
contact de la plaque. Comme ces bourses ne sont pas vascularises, les mcanismes de dfense immunitaire sont moins
performants et le risque infectieux plus important. La formation
dune capsule fibreuse a t observe plus souvent avec des
plaques en acier quavec des plaques en titane ou base
dalliages de titane.
Les microasprits prsentes la surface dune plaque rduisent la formation dune capsule fibreuse et dune cavit liquidienne. Nanmoins, il existe des situations, en chirurgie de la
main, du pied, de la cheville, de lpaule, en chirurgie maxillofaciale, o une adhrence entre la plaque et des tissus mous
comme des tendons ou des muscles est indsirable. La microstructure de surface de ces implants mtalliques est plus importante que leur chimie de surface.
Lincidence des infections teste chez les animaux est plus
importante avec des implants en acier quavec des implants en
titane. Quand des plaques DCP ont t testes in vivo, chez des
animaux, les implants en titane ont dmontr de manire
significative une meilleure rsistance linfection, compars aux
implants en acier. Donc, le titane permet une meilleure rsistance linfection compar lacier. Jusqu prsent, il ny a pas
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

eu de ractions allergiques observes avec des implants en


titane, alors que des ractions allergiques sont rencontres avec
des implants en acier contenant du nickel dans 1 2 % des cas.
De nouveaux alliages plus rsistants ont t conus pour
rsoudre des problmes spcifiques comme la rupture
dimplants soumis des contraintes en charge importantes.
Laccroissement de la rsistance des implants peut tre obtenu
en utilisant des alliages de titane contenant des lments
comme le vanadium qui offrent toutefois une biocompatibilit
infrieure au nickel. Lexcellente rsistance du titane la
corrosion compense en partie cet inconvnient. Les mtaux
mmoire de forme pourraient tre utiliss dans le futur, par
exemple sous forme dponges mtalliques poreuses. Leur
biocompatibilit reste encore valuer, notamment les aspects
de corrosion et drosion (ces alliages sont produits partir de
poudre de nickel et de titane). Le choix du matriau dun
implant dpend de la priorit donne aux avantages mcaniques ou la tolrance biologique.
En gnral, le titane commercialement pur et les alliages
de titane ont une biocompatibilit suprieure compare lacier
inoxydable. Loptimisation de la microstructure de surface par
rapport au site receveur (adhsion des tendons, osto-intgration) est trs importante.

Matriaux
De nos jours, de nombreux matriaux sont utiliss pour la
ralisation dimplants. Les normes internationales ASTM et
International Organization for Standardization (ISO) dcrivent
leur composition, leur structure et leurs proprits. Mme sil
existe un vaste choix de biomatriaux, les mtaux sont plus
communment utiliss. En raison de leurs proprits mcaniques limites, des matriaux alternatifs comme les polymres et
des matriaux base de polymres et/ou de cramiques sont
utiliss en labsence de contrainte en charge ou dans des
indications spcifiques (chirurgie maxillofaciale, chirurgie de la
main). De nouveaux implants composites (polymres renforcs
par des fibres) sont galement disponibles sur le march. Il est
galement important de noter que si les proprits biologiques
ou mcaniques sont importantes dans le choix du matriau
appropri, les considrations conomiques, logistiques ou de
manufacture peuvent jouer un rle.

Mtaux
Les mtaux utiliss en traumatologie osseuse ont des proprits mcaniques et biologiques favorables et sont bien connus et
ont t bien tudis. Trois groupes principaux peuvent tre
distingus :
alliages base dacier inoxydable ;
titane et alliages de titane ;
alliages de cobalt.
Il est important de noter quen ce qui concerne les proprits
mcaniques, la composition mais aussi la condition du matriau
(travaill chaud ou froid) ainsi que le mode de fabrication
et le traitement de surface ont une influence.
Le Tableau 1, bas sur la norme ISO 5832-x, indique la
composition des mtaux les plus utiliss pour les implants
dostosynthse.

Acier inoxydable
Aujourdhui encore, lacier inoxydable est le matriau le plus
utilis pour la fixation interne. Les raisons sont une combinaison favorable des proprits mcaniques, de la rsistance la
corrosion et de la biocompatibilit. La rsistance la corrosion
leve de lacier est principalement due la couche protectrice
doxyde de chrome sur la surface du mtal. Tous les aciers
inoxydables utiliss dans la traumatologie osseuse sont non
magntiques. Leur rsistance est obtenue par lalliage dlments
choisis et par le traitement effectu (travail froid). En fonction
de ce qui est attendu dun implant, diffrents types dacier
inoxydable peuvent tre utiliss.

44-015 Matriaux utiliss pour lostosynthse

Tableau 1.
Composition des mtaux les plus utiliss pour les implants dostosynthse.

lment

Acier inoxydable

Titane

1.4441

Ti CP4

Alliages de Titane
Ti-Al6-V4

Ti-Al6-Nb7

Alliages de Cobalt
Ti-Mo15

316L

Co-Cr-Mo
ISO 5832-12
ASTM F 1537

Al

5,50-6,50

5,50-6,50

0,03 max

0,010 max

0,08 max

0,08 max

0,1 max

0,35 max

Co

Balance

Cr

17-19

26,0-30,0

Fe

Balance

0,30-0,50

0,25 max

0,25 max

0,1 max

0,75 max

0,0125-0,015

0,0125 max

0,009 max

0,015 max

Mo

2,25-3,5

14-16

5-7

Mn

2,00 max

1 max

0,03-0,05

0,05 max

0,05 max

0,5 max

0,25 max

Nb

6,50-7,50

Ni

13-15

1 max

0,18-0,40

0,13 max

0,20 max

0,20 max

0,03 max

0,03 max

Si

0,75 max

1 max

Ta

0,50 max

Balance

Ti

Balance

Balance

3,50-4,50

Implants en acier inoxydable (alliages base de fer)


Ces types dimplants en acier inoxydable (particulirement
316L ou 1.4441) sont ceux utiliss gnralement pour les
plaques et les vis [3]. Ils sont galement utiliss pour les clous.
Une ductilit leve est idale pour la mallabilit peropratoire.
De plus, la capacit de rsister aux charges leves, que ce soit
de faon statique ou cyclique, rend le matriel idal pour des
implants dostosynthse. Les lments principaux sont : Fe, Cr
(17-19 %), Ni (13-15 %), Mo (2,25-3,5 %) et C (< 0,03 %). En
dpit de la teneur leve en nickel, peu deffets secondaires ont
t signals pour ce matriel. Par ailleurs, la matire premire est
disponible sous beaucoup de formes diffrentes, avec des dlais
de livraison courts, et est bien adapte pour lusinage (travail
froid) (ISO 5832-1 ou ASTM F 138) (Europe : DIN 1.4441 ; US
316L).
Acier inoxydable faible teneur en nickel (Ni)
Les implants en acier ont habituellement une teneur en
nickel de 13 16 %. Le nickel est connu pour tre un allergne
de contact. Dans les aciers faible teneur en nickel, le nickel est
remplac par de lazote et du manganse. La force, la rsistance
la corrosion et la rsistance la rupture sont sensiblement
plus hautes pour les aciers faible teneur en nickel que pour les
aciers inoxydables standards. En dpit de ces proprits favorables, ce matriel est encore rarement employ, les raisons
principales tant : fourniture limite de matire premire, prix
du march lev et usinage exigeant (ASTM F 2229).
Alliages base de cobalt (alliages Co-Cr-Mo)
Les alliages base de cobalt sont galement non magntiques, rsistants lusure, la corrosion, la chaleur. Ils sont
difficiles produire et usiner, mais des progrs significatifs ont
t accomplis ces dernires annes. En raison de leur excellent
comportement long terme, ces alliages sont utiliss habituellement pour la chirurgie prothtique. Dans lostosynthse, les
qualits de ces matriaux sont moins intressantes, une fois
compares dautres mtaux en service, mais ont galement
leur application (en particulier pour les clous) (ISO 5832 - 5/6/
7/8/12 et ASTM F 1537).

Titane
Le titane (Ti) a une rsistance la corrosion trs leve tout
en tant biocompatible. En dpit de la longue et large utilisation des implants en titane, pratiquement aucun effet secon-

Balance

daire en rapport avec la biocompatibilit na t rapport ou


publi. En ce qui concerne lacier inoxydable, le titane a deux
diffrences apparentes :
densit : le titane a une densit de 4,5 g/cm3 compare 7,9
8,3 g/cm3 pour les aciers inoxydables ;
le titane a une plus grande lasticit que lacier inoxydable.

Titane pur
Le titane commercialement pur (cpTi) a t industriellement dvelopp dans les annes 1940 et, rapidement, son
aptitude tre utilis dans des applications chirurgicales a t
dcouverte. Quatre catgories de titane pur ont t dfinies. La
premire diffrence se situe dans la teneur en oxygne. Par
rapport ce qui est demand un implant lors de la mise en
charge, le titane avec le taux doxygne le plus lev, encore
appel titane de grade 4, est habituellement utilis [4]. Le cpTi
est principalement employ pour des plaques et des vis dans des
tailles et des indications multiples (spcifications pour le titane :
ISO 5832-2 et ASTM F67).

Alliages de titane
En traumatologie osseuse, diffrents alliages de titane sont
utiliss. Comme le titane pur, ils sont biocompatibles et ont un
haut pouvoir de rsistance la corrosion. De plus, ces alliages
offrent des proprits mcaniques plus leves [5].
Titane aluminium niobium TAN (TiAl6Nb7) et titanium
aluminium vanadium TAV (TiAl6V4)
Ces deux matriaux sont utiliss couramment pour les
implants dostosynthse. Dans le TAN, le vanadium appartenant cet alliage a t remplac par un lment biologiquement inerte, le niobium. Les deux lments augmentent de
manire significative la rsistance mcanique la fois aux
contraintes statiques et cycliques. La ductilit de ces alliages est
infrieure celle du titane pur. Par consquent, les implants
fabriqus partir de ces alliages sont bien adapts pour supporter des contraintes leves, mais pas dans des indications o un
modelage peropratoire de limplant est requis. Ces matriaux
sont utiliss essentiellement pour les clous et quelques modles
de plaques prformes (material specification : TAN : ISO 583211, TAV : ISO 5832-3).
Titane molybdne TiMo (TiMo15)
TiMo a t conu lorigine pour lindustrie chimique qui
recherchait un alliage de titane avec un haut pouvoir de
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse 44-015

rsistance la corrosion. Le principal avantage des alliages de


titane beta comme le TiMo15 par rapport au titane et aux
autres alliages de titane est leur extrme mallabilit froid. Les
inconvnients sont le prix lev, la mise en uvre et la
disponibilit limite de la matire premire. Par consquent, ce
matriau est utilis principalement pour les plaques de petite
taille comme les plaques de radius distal (standard specifications
for TiMo15 : ASTM F 2066).

Alliages mmoire de forme (TiNi)


Des alliages mmoire de forme sont galement utiliss
comme implants biomdicaux, le plus courant dentre eux tant
le nitinol (TiNi). Leurs proprits sont drives du concept de la
superlasticit. Le nitinol est utilis dans les agrafes compression, les ancres. En dpit dune exceptionnelle rsistance la
corrosion, la dissolution des ions cytotoxiques de nitinol dans
les tissus entourant les implants associe au risque dhypersensibilit a limit lusage du nitinol comme matriau implantable
(standard specifications for TiNi : ASTM F 2063).

Polymres
Les polymres utiliss en traumatologie osseuse peuvent tre
diviss en deux groupes :
non rsorbables ;
rsorbables.
En dpit des recherches effectues et des avances des
dernires dcennies, ces matriaux ont, lheure actuelle, des
indications limites comme matriau dostosynthse. Les
facteurs limitants sont actuellement la rsistance mcanique et
le cot de revient lev.

Polymres non rsorbables

Polylactides et autres polymres rsorbables


Pour lostosynthse, les implants sont faits de polymres
rsorbables, de polylactides (PLA), mais aussi de polyglycolides
(PGA), plus rarement de polyhydroxybutyrates (PHB) ou de
polyhydroxyvalrates (PHV), mais le plus souvent de copolymres appropris comme les polyactides (L-D/L). Lutilisation de
polymres rsorbables demeure limite certaines indications
spcifiques en raison de leurs proprits mcaniques limites.
Pour la production dimplants orthopdiques, on emploie
principalement des granules qui sont fondus et models avant
leur extrusion sous une forme prdtermine. Aprs limplantation, les caractristiques mcaniques des polymres rsorbables
sont importantes initialement, uniquement, dans la mesure o
la rsistance mcanique disparat relativement vite, et certainement bien avant la dtection des premiers signes de rsorption.
La structure de ces polymres influence leur dgradation tandis
que les contraintes mcaniques et la dgradation agissent
linverse de ce qui est attendu dun matriau dostosynthse.
La dgradation de ces matriaux est due aux interactions
entre le matriau et les tissus du corps, cest--dire par un
mcanisme dhydrolyse et de rsorption des acides spcifiques
du polymre. Par consquent, on peut supposer que la biocompatibilit de ce matriau est excellente, et ce dautant plus que
ces polymres sont raliss partir de substances endognes
comme le polyester aliphatique, et dautres polymres naturels
comme la glatine ou le collagne. On ne peut jamais exclure
la survenue dun pisode inflammatoire car la concentration en
acide peut se retrouver en excs, du fait du processus de
dgradation. Des produits intermdiaires, issus eux aussi du
processus de dgradation, peuvent galement interagir avec les
tissus environnants et provoquer une raction inflammatoire.
En traumatologie osseuse, des broches, des vis et des plaques
sont ralises et ont t valides dans des indications
spcifiques.

Polyther-ther-ktone (PEEK)
Le PEEK est un polymre haute performance dj utilis
comme matriau pour les implants dostosynthse. Compar
dautres polymres, le PEEK a des proprits mcaniques leves,
tout en restant infrieures celles des mtaux [6].
Le PEEK est rsistant aux radiations et la chaleur (jusqu
250 C), peut tre strilis de multiples reprises et est chimiquement inerte. Du sulfate de baryum peut lui tre ajout afin
daccrotre son opacit radiologique dans le but de le rendre
visible sur les radiographies. Son application clinique se
rencontre aujourdhui sous la forme de rondelles pour la
fixation ligamentaire et de cages dans la chirurgie rachidienne.
Dautres applications sont envisageables, notamment dans les
cas dartefacts retrouvs lors dexamens tomodensitomtriques
ou par rsonance magntique. Le PEEK est galement utilis
pour linstrumentation comme les guides de vise pour
lenclouage (standard specification for polyaryletherketone [PAEK]
resins for surgical implant applications : ASTM F 1579-95).
PEEK renforc
Le renfort permet de compenser la diffrence de rsistance et
la faiblesse des implants en polymre compars aux implants
mtalliques. Pour des problmes de biocompatibilit, qui
peuvent savrer importants en cas de rupture de limplant, un
renforcement par des fibres continues doit tre prfr aux
fibres de carbone ou aux fibres de verre. De plus en plus de
nouvelles technologies comme modelage composite jet
continu sont disponibles et permettent de raliser des implants
la fois rsistants et radiotransparents.

Polymres biorsorbables
Le principal avantage dun implant biorsorbable est que son
ablation devient superflue. Cependant, en raison de leur faible
rsistance mcanique, les implants biorsorbables ne sont pas
utilisables comme implants dostosynthse soumis des
contraintes en charge. Les implants biorsorbables existants sont
utiliss dans certaines indications comme en chirurgie de la
main ou en chirurgie maxillofaciale.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux et imagerie
Radiographie standard
Les implants mtalliques absorbent les rayons X efficacement.
Ainsi, la radiographie dcrit parfaitement limplant sans aucune
distorsion. Les polymres sont radiotransparents et leur visualisation est difficile. Si toutefois la visualisation radiologique de
limplant est ncessaire, ladjonction de substance comme le
sulfate de baryum, de billes ou de cerclages mtalliques permet
daccrotre lopacit radiologique.

Scanner
Plusieurs tudes ont dcrit et compar les artefacts observs
au contact des implants sur les coupes scanographiques. Ces
effets de distorsion de limage, connus aussi sous le nom de
starburst artefacts , sont observs sur les coupes scanographiques comportant la fois des tissus osseux et des tissus mous.
Limportance de lartefact est en rapport avec la taille de
limplant et sa composition. Les implants en titane sont ceux
qui produisent le moins dartefacts. Les alliages base de cobalt
et les implants en acier forg produisent beaucoup plus dartefacts. Quand une imagerie de contrle postopratoire est
importante du point de vue clinique, le choix doit se porter vers
des implants de moindre paisseur ou en moindre quantit
(tout en permettant une bonne stabilit de lostosynthse), et
des implants en titane doivent tre prfrs aux implants base
de cobalt ou en acier inoxydable. Enfin, la proximit de
limplant et de la zone dintrt entre galement en ligne de
compte.

Imagerie par rsonance magntique (IRM)


Les matriaux mtalliques utiliss dans le commerce pour la
fabrication dimplants comme lacier inoxydable, le titane, et ses
alliages ne sont pas magntiques et ne creront pas dchauffement ou de mouvement lors de la ralisation dune IRM. Les

44-015 Matriaux utiliss pour lostosynthse

implants en titane crent peu dartefacts lors de la ralisation


dune IRM. Cependant, on peut paramtrer une IRM pour
rduire la formation dartefacts.
Les polymres et les matriaux biorsorbables ne produisent
pas dartefacts.

retenir

Les clips des fixateurs externes peuvent contenir des


aciers ferromagntiques. Ils doivent donc tre contrls
avant la ralisation dune IRM.
Des artefacts trs importants peuvent tre produits par
des dbris dinstruments laisss dans le corps car ils sont
extrmement ferromagntiques.

se retrouve essentiellement dans les arthroplasties. Les diffrentes tudes menes jusqu prsent nont jamais retrouv, chez
des patients porteurs de prothse de hanche ou de genou et
suivis pendant de nombreuses annes, une incidence plus
importante de cancers.
Dans le cas dune ostosynthse, les diffrentes pices utilises
(vis et plaque) sont fixes lune par rapport lautre et parfois
mme fixes en cas de plaques vis bloques. Il nexiste donc
pas de couple de frottement entranant le relargage de
particules susceptibles dinduire une tumeur. Cest ce mcanisme qui a t avanc par certains auteurs rapportant la
survenue de tumeurs au contact de matriel dostosynthse [13].
Ces cas restent isols et exceptionnels dans la littrature et il na
pas t possible dtablir de relation de cause effet entre la
prsence dans lorganisme dun matriel dostosynthse et la
survenue dun processus tumoral [14].

Mlange de matriaux

Complications
Ractions allergiques
Les allergies cutanes aux mtaux sont bien connues et
frquentes dans la population (10 15 %). Elles concernent
essentiellement trois lments : le chrome, le cobalt et le nickel.
Lallergie provoque par un implant mtallique au contact de
los (implant prothtique ou dostosynthse) est encore mal
connue. Tout implant mtallique subit un phnomne de
corrosion au contact de lorganisme [7] qui entrane la libration
dions (ion nickel, chrome, cobalt, etc.). Ces ions ne sont pas
allergnes par eux-mmes mais peuvent activer le systme
immunitaire en sassociant avec des protines [8]. Les complexes
ion mtallique-protine peuvent alors devenir des allergnes.
Dans un certain nombre de cas rapports dans la littrature,
lallergie au composant mtallique a pu tre prouve de faon
formelle avec la disparition des manifestations cliniques aprs le
retrait de limplant [9]. Dautres cas laissent planer le doute sur
limplication du phnomne allergique dans la gense de la
symptomatologie ; ainsi, Thomas [10] rapporte une pseudarthrose
de lulna associe une gne prsente depuis lintervention.
Le changement dimplant associ une greffe osseuse permit
dobtenir la consolidation osseuse et la disparition de la
symptomatologie douloureuse. Des tests cutans effectus chez
ce patient dmontrrent une sensibilit au chrome et ltude des
tissus autour de limplant montra une population de lymphocytes T augmente. Tout le problme est de savoir si lallergie
suppose a t responsable de labsence de consolidation et des
manifestations cliniques ou si, au contraire, la pseudarthrose et
le mouvement dans le matriel dostosynthse associ ont
entran une production dions mtalliques avec raction de
dfense immunitaire de lorganisme. De la mme manire, en
chirurgie arthroplastique, la simultanit dune raction allergique et dun descellement a t tudie, sans quon sache si
lallergie est responsable du descellement ou vice versa [11].
Dans ces conditions, quelle doit tre lattitude du chirurgien
face la possible allergie dun de ses patients un implant
mtallique ? Sil est possible, pour de la chirurgie lective rgle,
deffectuer des tests de sensibilit avant lintervention, ce nest
pas le cas en traumatologie. Dautre part, seul un petit pourcentage de patients dpists positifs va dvelopper une allergie
leur implant mtallique, et le test de dpistage peut provoquer
une sensibilisation source dallergie future. Le bon sens voudrait
quon vite les implants potentiellement allergnes chez des
patients aux antcdents allergiques connus en gardant en
mmoire le trs faible pourcentage de raction allergique en
rapport avec un implant mtallique au contact de los [12].

Cancrisation
Le risque de cancer li lusage dun matriau est en rapport
avec le relargage de particules. Ce mcanisme est d au contact
entre deux surfaces lune tant mobile par rapport lautre, et

Le mlange de pices de titane et de pices ralises partir


dalliages de cobalt est une procdure communment accepte
et ralise dans de nombreux implants. Nanmoins, il nexiste
aucun implant qui mlange de lacier inoxydable avec du titane
ou du chrome cobalt. Mlanger de lacier inoxydable et du
titane aboutirait une perte des avantages procurs par le titane
comme sa rsistance la corrosion, lrosion, sa biocompatibilit, ou son absence de rponse allergique.
Ltude la plus importante sur le mlange de lacier inoxydable et du titane a t publie par Redi [15]. Il sagit dun travail
comportant une tude thorique sur le mlange entre titane et
acier inoxydable ainsi quune tude in vivo chez le mouton,
suivie dune tude clinique ralise chez plus de 500 patients.
La conclusion de cette tude est que la combinaison des deux
mtaux (acier inoxydable et titane) produit un rsultat correspondant au moins performant des deux mtaux, en loccurrence
lacier inoxydable. Redi dclare quon devrait donc pouvoir
associer des plaques en titane, lastiques, avec des vis en acier
inoxydable plus rsistantes. Dans la suite de ltude, la combinaison de vis en acier inoxydable et de plaques en titane na
pas eu deffets ngatifs.
La recommandation de lensemble des industriels est de ne
pas mlanger les mtaux.

Rupture dimplant et dformation


Lors de la mise en charge, des implants peuvent se rompre.
Deux modes de dfaillance principaux sont connus : dformation plastique de limplant due une charge importante et
rupture due une charge cyclique (fatigue du matriel) comme
cela a t dcrit prcdemment.
Pour viter la rupture dimplants, plusieurs prcautions
peuvent tre prises. Dans la phase de dveloppement, les
implants sont conus et optimiss pour des rgions spcifiques
du corps en tenant compte des contraintes qui doivent tre
supportes. Le chirurgien, lors du choix de son implant, doit
galement tenir compte des contraintes que celui-ci a supporter en fonction de sa localisation anatomique et du mode de
pose afin dobtenir lostosynthse la plus stable et la rponse
biologique la plus approprie. Cest pourquoi il faut tenir
compte des spcificits des implants et notamment de lindication pour laquelle ils ont t conus, mme si parfois un autre
implant peut sembler plus appropri. Dans lostosynthse par
plaque et notamment dans les fractures simples, la charge
supporte par un implant peut tre sensiblement rduite en
appliquant le principe de la stabilit absolue.
Une erreur classique est par exemple lutilisation dune
plaque de reconstruction pour lostosynthse dune fracture de
la diaphyse humrale. Les plaques de reconstruction sont faites
dun matriau trs mallable afin de pouvoir tre modeles en
peropratoire (fractures du bassin, de lanneau pelvien). Ces
plaques ne peuvent donc pas rsister aux contraintes subies par
la diaphyse humrale comme le ferait une plaque standard, et
le risque dchec est lev.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse 44-015

Conclusion

[5]

Loprateur, lorsquil choisit un matriel dostosynthse, doit


galement considrer le matriau dont il est constitu. De sa
nature dpendent la fois lacceptation biologique de limplant
mais galement la rducation ou la date de mise en charge. De
la mme faon, des notions de biomcanique lmentaires
doivent tre matrises par le chirurgien orthopdiste traumatologue qui ne doit plus se contenter de plaquer ou denclouer
selon des dogmes prtablis, mais adapter au mieux le matriel
et le matriau au patient et la fracture.

[6]
[7]
[8]
[9]
[10]

Rfrences

[11]

[1]

[12]

[2]

[3]
[4]

Ungersbock A, Pohler O, Perren SM. Evaluation of the soft tissue


interface at titanium implants with different surface treatments:
experimental study on rabbits. Biomed Mater Eng 1994;4:317-25.
Ungersbock A, Pohler OE, Perren SM. Evaluation of soft tissue
reactions at the interface of titanium limited contact dynamic compression plate implants with different surface treatments: an experimental
sheep study. Biomaterials 1996;17:797-806.
Disegi JA, Eschbach L. Stainless steel in bone surgery. Materials in
bone surgery. Injury 2000;31(suppl 4):2-6.
Pohler OE. Unalloyed titanium for implants in bone surgery. Materials
in bone surgery. Injury 2000;31(Suppl 4):7-13.

[13]

[14]
[15]

Disegi JA. Titanium alloys for fracture fixation implants. Materials in


bone surgery. Injury 2000;31(suppl 4):14-7.
Eschbach L. Nonresorbable polymers in bone surgery. Injury 2000;
31(suppl 4):22-7.
Black J. Systemic effects of biomaterials. Biomaterials 1984;5:11-8.
Merrit K, Rodrigo JJ. Immune response to synthetic materials.
Sensitization of patients receiving orthopaedic implants. Clin Orthop
Relat Res 1996;326:71-9.
Barranco VP, Soloman H. Eczematous dermatis from Nickel. JAMA
1972;220:1244.
Thomas P, Summer B, Sander CA, Przybilla B. Intolerance of
osteosynthesis material: evidence of dichromate contact allergy with
concomitant oligoclonal T-cell infiltrate and TH1-type cytokine expression in the peri-implantar tissue. Allergy 2000;55:969-72.
Elves MW, Wilson JN, Scales JT, Kemp HB. Incidence of metal
sensitivity in patients with total joint replacements. BMJ 1975;4:376-8.
Hallab N, Merrit K, Jacobs J. Metal sensitivity in patients with
orthopaedics implants. J Bone Joint Surg Am 2001;83:428-36.
Laffargue P, Hildebrand HF, Lecomte-Houcke M, Biehl V, Breme J,
Decoulx J. Histiocytofibrome malin de los 20 ans aprs
lostosynthse par lame-plaque dune fracture du fmur : analyse des
produits de corrosion et de leur rle dans la malignit. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2001;87:84-90.
Bel JC. Ablation du matriel dostosynthse. Confrence denseignement de la SOFCOT 2005 (87), Ed Elsevier.
Redi TP. Titanium and steel in the bone surgery. Hefte Unfallheilkd
1975;123:1-66.

M. Altmann, Dipl. med. ing.


Synthes GmbH, Suisse.
J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (Jean-Michel.Cognet@chru-strasbourg.fr).
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
L. Eschbach, Dr. sc. techn.
B. Gasser, Dr. rer. nat., dipl. ing.
RMS Fondation, Bettlach, Suisse.
G. Richards, Dr. sci.
AO Foundation, Davos, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universits.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Altmann M., Cognet J.-M., Eschbach L., Gasser B., Richards G., Simon P. Matriaux utiliss pour
lostosynthse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-015, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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44-015-A

Matriel dostosynthse : vis et plaques


J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon
Lostosynthse par plaque et vis est une technique connue et utilise par les chirurgiens depuis des
dizaines dannes. Dans les annes 1960, Muller et Allgwer ont tabli les rgles de base de
lostosynthse par plaque et dfini trs prcisment les modalits opratoires. Lapparition de nouveaux
implants verrouills (Frigg et al., Wagner et al.) a totalement modifi la philosophie et lapplication
pratique de lostosynthse par plaque.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Ostosynthse ; Vis ; Plaques ; Fixateurs ; Foyer ouvert/foyer ferm ; Ostosynthse biologique

Plan
Introduction

Rappel : notions de biomcanique


Rigidit
lasticit
Plasticit

1
1
1
1

Moyens dostosynthse, vis et plaques


Ostosynthse par vis seule
Principe de lostosynthse par plaque
Jonction vis/plaque : quelles diffrences entre les systmes
existants ?

1
1
3
4

Modification des principes de lostosynthse par plaque


et mise en application
Stabilit absolue/stabilit relative
Foyer ouvert/foyer ferm, quelle diffrence en termes
de consolidation ?
Remise en charge prcoce : est-ce possible
dans une ostosynthse par plaque ?
Ostosynthse biologique : une nouvelle approche
Cas particulier des fractures survenant sur os porotique

6
8
9

Conclusion

6
6
6

Introduction
Nous rappelons ici les principes de base de lostosynthse
par plaque et vis tels quils avaient t tablis [1-3] ainsi que les
modifications apportes par lapparition de nouveaux
implants [4, 5].
Nous ne traitons pas dans ce chapitre, de matriels comme
les lames-plaques ou les vis-plaques qui renvoient des articles
spcifiques et qui sortent du contexte gnral de lostosynthse.

Rappel : notions
de biomcanique
Nous rappelons dans le paragraphe suivant quelques notions
de base et nous invitons le lecteur se reporter au chapitre
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriaux utiliss pour lostosynthse qui reprsente un


socle de connaissances incontournables pour apprhender ce
quest une ostosynthse.

Rigidit
La rigidit est la capacit dun implant rsister une
contrainte sans subir de dformation importante. Cette capacit
dpend du dessin de limplant et du matriau utilis. Ainsi, une
plaque en acier est plus rigide quune plaque en titane.

lasticit
Llasticit est la capacit dun implant subir une dformation avant de reprendre sa forme initiale. La rversibilit de la
dformation nest possible que dans une certaine mesure
au-del de laquelle la dformation persiste. On parle alors de
dformation plastique. Llasticit dun implant dpend de son
dessin et du matriau utilis. Ainsi, les implants en titane ont
une lasticit plus importante que les implants en acier.

Plasticit
La plasticit est la capacit dun implant se dformer de
manire permanente sans se briser. Cest le cas par exemple des
plaques de reconstruction utilises pour lostosynthse des
fractures du cotyle qui peuvent tre dformes de faon importante pour reproduire les contours du cotyle.

Moyens dostosynthse,
vis et plaques
Nous allons maintenant dtailler les diffrents types de vis et
de plaques disponibles ainsi que leur mode de fonctionnement.

Ostosynthse par vis seule


Dfinition dune vis en tant que moyen
de synthse
Une vis est en gnral utilise comme moyen de traction
assurant ainsi une compression entre deux fragments osseux.

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

Figure 2. Vis corticale.

Figure 1. Le trajet de la vis est prpar laide dune mche (A). Un


mchage dun diamtre lgrement suprieur celui de la vis dans la
partie proche de la tte de la vis permet dobtenir une compression
maximale (B, C).
Figure 3. Vis spongieuse.

La mise en place dune vis dans un os ncessite au pralable davoir prpar son trajet par un forage ralis au moteur.
La mche utilise pour le forage est dun diamtre lgrement
infrieur au diamtre de la vis. Par exemple, lutilisation dune
vis corticale dun diamtre de 3,5 mm ncessite un forage
laide dune mche de 2,7 mm. Cette diffrence de diamtre
permet ainsi au filetage de la vis de pouvoir sancrer dans los.
Pour obtenir un effet de compression maximal, le diamtre
de forage doit tre lgrement suprieur au diamtre de la vis
du ct de la tte de la vis (Fig. 1A) ; lancrage de la vis ne se
faisant que dans la partie distale de la vis, leffet de traction en
est renforc. Le taraudage permet de crer un pas de vis dans
los (Fig. 1B, C). Sa ncessit reste toutefois controverse [6-8]. Il
doit tre ralis de prfrence au moteur, sans notion de vitesse
prfrentielle [7]. On doit toutefois prendre garde utiliser des
mches aiguises, une mche mousse produisant un chauffement de los et un risque de ncrose osseuse.
Certaines vis crent leur propre pas de vis dans los : ce sont
des vis autotaraudeuses.

Diffrents types de vis


Le nom dune vis est dfini par le type de vis et par le
diamtre extrieur du filetage principal. Le nom peut aussi tre
dfini par la manire dont une vis est utilise. Par exemple : une
vis de traction peut tre une vis corticale ou une vis spongieuse.
Toutes les vis sont disponibles dans diffrentes tailles et
longueurs.
Vis corticale (Fig. 2)
Le pas de vis des vis corticales est conu pour obtenir une
bonne prise dans los cortical. La vis corticale est normalement
utilise pour comprimer et fixer une plaque los. Elle est en
gnral filete sur toute sa longueur, mais peut galement tre
filete sur une partie de sa longueur.
Vis spongieuse (Fig. 3)
Les vis spongieuses ont un rapport diamtre extrieur/me de
la vis (diamtre intrieur) suprieur celui des vis corticales afin
davoir une meilleure tenue dans los spongieux. Ce type de vis
est surtout utilis comme vis de traction pour obtenir une

Figure 4.

Vis double pas, type Herbert.

compression interfragmentaire dans les zones piphysomtaphysaires. Pour cette raison une vis spongieuse est normalement
une vis dont le filetage est limit une partie de la vis. Mais le
filetage peut se situer aussi sur toute la longueur de la vis.
Vis canules ou perfores
Les vis canules ont la particularit dtre creuses afin de
permettre le passage en leur centre dune broche qui sert de
guide. Cette broche permet galement une plus grande prcision dans le positionnement de la vis. De plus, la broche est
utilise pour mesurer la longueur de la vis avec une jauge. Les
vis canules ont pour la plupart un filetage type spongieux
parce quelles sont indiques pour les zones piphysomtaphysaires.
Vis qui permettent un placement sous-articulaire
Pour le traitement des fractures ou la ralisation dostotomies dans les rgions priarticulaires, spcialement dans la main
ou le pied, existent diffrents types de vis qui permettent un
placement sous-articulaire. Ces vis sont aujourdhui pour la
plupart perfores.
Vis double pas (type Herbert, Fig. 4). Ces vis comportent
un filetage dont le pas ainsi que le diamtre sont diffrents
chaque extrmit. La partie centrale de la vis est dpourvue de
filetage. Le pas de vis conducteur est suprieur au pas du
deuxime filetage. Linsertion de la vis permet dobtenir une
traction limite et une compression maximale qui est dfinie
par la diffrence du pas entre les deux filetages.
Ces vis ont comme avantage lenfouissement total de leur
tte elle-mme et sont utilises pour lostosynthse en compression des os de petite taille (scaphode, tte radiale, mtacarpiens) ou la ralisation dostotomies (type Scarf). Il a toutefois
t montr que la compression exerce par ces vis nexcdait
pas 0,7 mm en tenant compte dune force de compression
maximale de 8 Newton.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

Figure 5. Vis conique.

Figure 10. De gauche droite : pas de vis cruciforme, pas de vis


hexagonal, pas de vis en toile (stardrive).

Figure 6.

Vis compression sans tte type twinfix (Stryker).

Lavantage de ce type dimplant est la stabilit obtenue aussi


bien dans les fractures complexes que dans los porotique. Une
rducation postopratoire prcoce est donc possible.
Filetage court, filetage long

Figure 7.

Vis compression sans tte type ICOS (New Deal).

Le filetage court permet dobtenir un effet de compression sur


un fragment osseux de petite taille situ loppos du point
dentre de la vis. Rappelons que pour obtenir un effet de
compression maximal, la partie filete de la vis doit sancrer
dans le deuxime fragment uniquement. Pour avoir une compression optimale, il est conseill dutiliser le filetage le plus
long possible.
Empreinte

Figure 8.

Figure 9.

Vis compression sans tte (Synthes).

Vis tte verrouille autotaraudeuse (Synthes).

Vis coniques (Fig. 5). Comme leur nom lindique, ces vis ont
une forme de cne. Le pas de vis change progressivement sur
toute la longueur de la vis. Cela permet dobtenir une compression intrafragmentaire et une traction limite. Le fonctionnement est donc similaire la vis type Herbert. La vis est conique,
ce qui permet un taraudage progressif lors de linsertion de la
vis.
Vis compressions sans tte (Fig. 6-8). Ces types de vis sont
constitus de deux parties filetes. Mais les deux parties ont le
mme pas de vis. Lavantage de ces vis est que le chirurgien a
une influence directe sur la compression et quil est possible de
faire une vraie technique de rduction. Il y a deux solutions
pour obtenir de la compression :
le filetage de la partie conductrice de la vis est fixe sur la tige
et le deuxime filetage peut se tourner librement sur la tige.
Technique : la vis est enfonce avec un tournevis jusquau
positionnement final. Enfin avec un deuxime tournevis le
deuxime filetage est tourn jusqu ce que la compression
dsire soit acheve ;
durant linsertion de la vis jusqu la compression dsire la
tte filete de la vis est lintrieur dune douille qui
empche la pntration de la tte. Cela permet la vis de
fonctionner comme vis de traction. La compression obtenue,
la vis est dfinitivement noye dans los avec un tournevis.
Vis tte verrouille ou autres types de vis verrouillables
(Fig. 9)
Ce type de vis est uniquement utilis avec une plaque. La tte
filete permet de verrouiller la vis dans une plaque prvue cet
effet. Verrouilles, la vis et la plaque forment alors un implant
unique et stable angle fixe. La vis devant surtout rsister des
forces en flexion, le diamtre de lme de la vis est important
par rapport au diamtre extrieur.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

De nombreuses empreintes diffrentes existent. Nous ne


citons que les plus utilises.
Lempreinte cruciforme (Fig. 10) : en forme de croix, trs
largement utilise dans les annes 1970, elle a t progressivement remplace en raison de la mauvaise accroche du tournevis
sur la vis.
Lempreinte hexagonale (Fig. 10) : actuellement la plus
souvent retrouve sur les vis, cette empreinte permet une bonne
prhension de la vis par le tournevis. Elle a toutefois tendance
sarrondir si une contrainte exagre du tournevis sexerce sur
la vis, notamment sur les vis de petit diamtre ou avec lusure
de linstrument.
Empreinte en toile (Fig. 10), encore appele empreinte
stardrive : dveloppe dans lindustrie technique et reprise par
lAssociation pour ltude de lostosynthse (AO), cette
empreinte permet une excellente tenue de la vis sur le tournevis
et rend pratiquement impossible les effets de patinage du
tournevis. (Lempreinte stardrive rsiste mieux lusure que le
type hexagonal. En revanche, lablation du matriel peut tre
plus ardue, car il est plus difficile de placer le tournevis dans
lempreinte.)

Principe de lostosynthse par plaque


Dfinition dune plaque
Une plaque est un systme extramdullaire qui permet,
combin avec des vis, de stabiliser une fracture jusqu la
consolidation de celle-ci. On distingue aujourdhui principalement deux types de plaques.
Plaques classiques
Elles sont seulement utilises avec des vis standards (non
verrouillables). La stabilit obtenue dpend surtout du type de
montage choisi et de la friction obtenue entre plaque et os. Un
modelage prcis de limplant en cours dintervention est
important.
Fixateurs internes verrouills
La stabilit dpend surtout du type de montage choisi et des
proprits mcaniques de limplant. Les avantages de ce type de
montage sont :
la stabilit ne dpend pas de la qualit de los ;
la stabilit ne dpend pas de la friction obtenue entre la
plaque et los. Dans un fixateur interne verrouill il ny a
donc pas de compression entre la plaque et los ;
pas de compression du prioste, donc pas de perturbation du
flux sanguin ;
une technique peu invasive est plus facile compare une
plaque conventionnelle.

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

Figure 11. Tendeur de plaque : permet dexercer une compression


du foyer de fracture.

Dans les plaques on distingue en outre les plaques droites


utilises surtout dans les diaphyses et les plaques prformes ou
spciales. Ces plaques sont adaptes souvent aux zones piphysomtaphysaires. En particulier, les plaques prformes offrent
une stabilit angulaire, et ne ncessitent plus un modelage
prcis peropratoire.

Ostosynthse classique
Systme de fixation
Plaque trou rond. La plaque trou rond simple tait la
premire plaque disponible. Pour obtenir de la compression
interfragmentaire dans les fractures simples, cette plaque tait
utilise avec un tendeur de plaque, comme dcrit sur la
Figure 11. Pour cette raison, ainsi que pour des raisons dordre
technique et les problmes rencontrs lors de la mise en
application, ce systme nest plus utilis en pratique courante.
Plaque trou excentr. Dans les annes 1960, partir des
travaux dAllgwer [3], le concept de la plaque trou excentr
dit DCP (dynamic compression plate) a t introduit. Lavantage
de ce type de plaque est quon peut obtenir une compression
interfragmentaire avec un simple placement excentrique de la
vis (Fig. 12). De plus, il est possible daugmenter le dbattement
de la vis par rapport une plaque trou rond. Ceci est particulirement intressant dans les fractures obliques pour pouvoir
placer une vis orthogonalement par rapport au trait de fracture
afin dobtenir une plus grande stabilit.
Mode dutilisation des plaques
Plaque en compression. La compression peut seffectuer soit
laide dun systme externe, soit laide de plaques conues
cet effet (plaques DCP de lAO). Ces plaques comportent des
orifices ovales qui permettent de positionner des vis excentres,
lesquelles vont, au cours de leur insertion, exercer une force
perpendiculaire leur axe et entraner une compression du
foyer de fracture.
Plaque de neutralisation. Une plaque est utilise en neutralisation quand le foyer de fracture est dj comprim (synthse
par une vis en compression). La plaque sert alors stabiliser le
montage et viter que des contraintes extrieures sexercent
sur le foyer de fracture. Lexemple type est la synthse dune
fracture oblique de la fibula dans une fracture bimallolaire.
Plaque de soutien. Plaque qui permet la reconstitution dune
structure anatomique, par exemple une surface articulaire, en
empchant un effondrement secondaire. Cest le cas dans les
fractures du plateau tibial o les vis proximales ont un rle
dtai sous la surface articulaire.
Diffrents modles de plaques
Plaques droites. Les plaques droites sont utilises pour les os
longs (humrus, radius, ulna, tibia, fmur) dans leur partie
diaphysaire. Elles sont surtout utilises au membre suprieur,
lenclouage ayant supplant lostosynthse par plaque, sauf
pour les fractures priprothtiques, dans les fractures du
membre infrieur.
Plaques anatomiques. Elles sont utilises essentiellement
pour les fractures survenant en rgion mtaphysopiphysaire.
Le dessin de ces plaques reproduit lanatomie de la rgion

Figure 12. Principe de fonctionnement dune plaque DCP (dynamic


compression plate) qui permet, partir dun orifice ovale et par le biais
dune vis excentre, dobtenir une compression du foyer de fracture.

concerne (plateau tibial, pilon tibial, fmur distal, coude,


etc.). Leur paisseur et leur visserie peuvent varier sur une
mme plaque.
Plaques de reconstruction. Elles sont constitues dun alliage
qui leur octroie une grande mallabilit, ce qui permet pendant
lintervention de les modeler. Ces plaques sont surtout utilises
dans les fractures du cotyle ou de lanneau pelvien.

Ostosynthse moderne
Plaque vis bloque
Comme dj mentionn, la tenue dune vis dpend largement de la qualit de los. Dans les annes 1980 au sein de lAO
des dveloppements ont dbut avec lide de respecter mieux
la biologie et damliorer la stabilit [9-11]. Lide de dpart tait
de faire une jonction verrouillable entre la plaque et la vis. Mais
dj en 1886, Hansmann de Hambourg avait publi deux cas
dostosynthse avec une plaque offrant une stabilit angulaire
limite [12] . Un autre pionnier est Reinhold de Paris qui a
brevet une plaque avec des vis verrouilles en 1931. Cette
plaque a dailleurs t produite industriellement et commercialise. Dautres produits plus rcents ont t utiliss dans la
reconstruction maxillofaciale et galement pour le traitement
des fractures (plaque Zespol [13, 14], PC-Fix [15]. Pour les fractures
diaphysaires simples il na pas t possible de dmontrer un
avantage compar des plaques conventionnelles). Dans les
annes 1990, le dveloppement de plaques verrouillables
adaptes pour lutilisation dans les zones piphysomtaphysaires
a permis de dmontrer la supriorit de ce type dimplant,
surtout dans los porotique et dans les fractures comminutives [16, 17].

Jonction vis/plaque : quelles diffrences


entre les systmes existants ?
Il y a plusieurs faons dobtenir une fixation plus ou moins
stable entre plaque et vis. Nous allons faire une description des
principes les plus rpandus.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

Figure 15.

Figure 13.

Systme de plaque vis bloques produit par Zimmer.

Figure 16.

Systme de plaque vis bloques produit par Litos.

Systme de plaque vis bloques produit par Synthes.

Figure 17. Systme de plaque vis bloques produit par Smith


Nephew.
Figure 14. Systme de plaque vis bloques produit par Stryker. 1.
Plaque ; 2. vis ; 3. anneau.

Systmes vis/douille
Une vis est stabilise dans un angle choisi par le chirurgien
en venant verrouiller une douille sur la tte de la vis (Fig. 13).
Un tel systme permet donc de choisir langulation de la vis
dans certaines limites. Linconvnient de ce systme rside dans
lpaisseur de la plaque induite par la douille et la stabilit
angulaire rduite par rapport des systmes fixes. Ce type de
systme a aussi besoin dun contact direct entre los et la
plaque.

Systmes bass sur lcartement de la vis


ou dun anneau ou dune douille
Pour accrotre la stabilit, un autre moyen consiste carter
un anneau ou une douille (Fig. 14). La friction entre la plaque
et la vis augmente et une certaine stabilit angulaire est
obtenue. Ce type de systme a les mmes avantages ou limitations que les systmes simples vis/douille, sauf quun contact
direct entre plaque et os nest pas ncessaire.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Systmes bass sur la dformation plastique


La vis a une tte filete, laquelle entrane une dformation
plastique dune lvre situe dans la plaque (Fig. 15). Dans ce
systme, il est galement possible de choisir langulation de la
vis dans certaines limites. Techniquement ce systme fonctionne bien avec du titane et des petites plaques.

Systmes directement verrouillables


Actuellement les systmes les plus rpandus et qui sont sur
le point de remplacer les plaques conventionnelles sont bass
sur une plaque comprenant des trous coniques filets et des
ttes de vis coniques et filetes. Cette solution permet
dobtenir une stabilit angulaire maximale et de produire
galement des plaques prformes anatomiquement avec une
paisseur relativement faible respectant les tissus mous. Les
systmes comme par exemple LCP de Synthes (Fig. 16) ou
PeriLoc de Smith Nephew (Fig. 17) permettent galement le
placement de vis standards dans les situations o soit une
compression, soit une rduction parfaite sont ncessaires ou
dsires par le chirurgien.

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

Figure 18. Exemple de stabilit absolue : une compression interfragmentaire a t ralise sur un fragment intermdiaire laide dune vis bicorticale. Trois
vis bloques ont t mises en place de part et dautre
du foyer de fracture. On obtient ainsi une rduction
anatomique et une stabilit absolue : il nexiste pas de
mobilit du foyer de fracture, mme lorsque celui-ci est
soumis des contraintes. Une rducation immdiate
peut tre dbute. La consolidation se fera sur un
mode endost, sans apparition dun cal priost.

Modification des principes


de lostosynthse par plaque
et mise en application
[18]

Stabilit absolue/stabilit relative


Deux principes sopposent en termes dostosynthse : celui
de la stabilit totale, dite absolue et celui de linstabilit dite
stabilit relative.
La stabilit absolue est dfinie par labsence de mobilit du
foyer de fracture. Cette stabilit est obtenue par la mise en
compression du foyer de fracture par une vis de traction,
associe une ostosynthse par plaque visse. Dans ce cas de
figure, la rduction doit tre anatomique pour obtenir un
contact parfait entre les fragments osseux. Cela ncessite un
abord du foyer de fracture. La consolidation passe par une
formation osseuse angiogne et se fait sur un mode endost.
Cette stabilit absolue ne peut tre obtenue que dans des
fractures simples, sans comminution (Fig. 18). Le matriau
utilis est prfrentiellement lacier en raison de sa rigidit.
La stabilit relative est dfinie par la persistance dune mobilit
des fragments osseux dans le foyer de fracture qui reste compatible avec lobtention dune consolidation.
Dans ce cas de figure, lobtention de la consolidation ncessite le respect de lhmatome fracturaire, cest--dire un abord
chirurgical distance de celui-ci (chirurgie mini-invasive) et un
pontage du foyer de fracture. Le matriau le plus adapt ce
type dostosynthse est le titane en raison de ses caractristiques lastiques. Du fait de la prservation de lhmatome
fracturaire et de labord mini-invasif, la consolidation se fait sur
un mode priost. Les fractures foyer comminutif sont traites
au mieux par cette technique (Fig. 19).

Foyer ouvert/foyer ferm, quelle diffrence


en termes de consolidation ?
Louverture du foyer de fracture entrane de faon quasi
automatique lvacuation de lhmatome prifracturaire. Cette
ouverture est rgulirement associe un dpriostage des
fragments osseux, souvent ncessaire un ajustement anatomique de la rduction. Dans ces conditions, la consolidation ne
peut se faire par la priphrie (consolidation prioste), mais
uniquement par lintrieur du foyer de fracture : cest la
consolidation endoste. Cette consolidation endoste prsente
trois inconvnients :
la consolidation endoste, contrairement la consolidation
prioste, nentrane pas la cration dun cal osseux visible
sur les radiographies et rend lapprciation de la consolidation beaucoup plus difficile suivre et valuer ;
la consolidation endoste ncessite une stabilit absolue du
foyer de fracture et donc une ostosynthse extrmement
rigide. En effet, ce mode de consolidation fait appel los
lamellaire qui ne supporte quune dformation de lordre de
2 %. Toute mobilit du foyer de fracture mme rduite
entrane un cisaillement des ponts osseux [19, 20] , ce qui
aboutit une pseudarthrose ;
la consolidation endoste est plus lente que la consolidation
prioste. Il sensuit des douleurs prolonges qui retardent la
reprise des activits professionnelles ou de loisirs et peuvent
pendant un temps faire craindre la survenue dune pseudarthrose (Fig. 20).

Remise en charge prcoce : est-ce possible


dans une ostosynthse par plaque ?
En thorie, une ostosynthse par plaque classique , cest-dire par plaque vis non bloque utilise pour une fracture
des membres infrieurs ne permet pas une remise en charge
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

Figure 19. Exemple dostosynthse produisant une stabilit relative. Utilisation dune plaque longue en titane. Abord mini-invasif : pas dabord du foyer
de fracture pour prserver lhmatome. Les vis sont espaces pour obtenir une rpartition harmonieuse des forces. Pas de vis dans la zone de comminution.

Figure 20. Pour raliser lostosynthse de cette fracture spirode du tiers distal du tibia, un abord a t ralis, avec une compression interfragmentaire.
Malgr la taille rduite de labord, celui-ci a provoqu la perte de lhmatome fracturaire. Sur le contrle radiographique 5 mois, il nexiste pas de cal osseux
priost visible. La disparition progressive du trait de fracture montre quil existe une consolidation endoste. La traduction clinique est une persistance de
douleurs la marche associe une boiterie, 5 mois aprs la ralisation de lostosynthse.

prcoce. La stabilit du montage est due aux forces de frictions


exerces entre la plaque et los. Si un patient ayant eu une
ostosynthse du membre infrieur par plaque vis non
bloque est remis en charge, des contraintes vont sexercer entre
la plaque et les vis entranant une mobilisation progressive des
vis et une faillite de lostosynthse.
Dans le cas dune ostosynthse par plaque vis bloque, les
vis sont solidaires de la plaque et lensemble plaque/vis se
comporte alors comme un seul lment [18]. Lors de la mise en
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

charge, les contraintes sont transmises de la plaque aux vis sans


quil y ait de mobilisation des vis ni de faillite de
lostosynthse.
Des rgles strictes doivent toutefois tre respectes pour
raliser une remise en charge prcoce (Fig. 21) :
trois vis bloques doivent tre mises en place de part et
dautre du foyer de fracture. Sur la partie proximale du
montage, la dernire vis peut tre unicorticale afin dviter un
effet de stress la jonction os/plaque ;

44-015-A Matriel dostosynthse : vis et plaques

simple, les vis doivent se situer distance du foyer de fracture


pour viter la concentration des contraintes et la fracture de
la plaque ;
une plaque longue en titane doit tre utilise prfrentiellement une plaque courte en acier ; les proprits dlasticit
du titane permettent une dformation rversible lors de la mise
en charge ce qui favorise galement la consolidation [19] ;
il faut viter, si possible, de mettre des vis bloques dans
chaque orifice de la plaque, ce qui aboutirait un montage
trop rigide avec risque de fracture de la plaque. Il faut au
contraire laisser un orifice libre entre chaque vis bloque pour
une rpartition plus harmonieuse des contraintes ;
ne jamais utiliser de plaques de reconstruction ou de plaques
tiers de tube. Prfrer une plaque gros fragment ou une
plaque hybride (mlangeant gros et petit fragment) une
plaque petit fragment ;
lostosynthse est ralise au mieux foyer ferm afin de
prserver lhmatome fracturaire.

Ostosynthse biologique : une nouvelle


approche

Figure 21. Exemple dostosynthse utilisant comme matriel une


plaque vis bloque avec une technique de pose mini-invasive : le choix
sest port, pour le tibia, sur une plaque LCP (Synthes) anatomique
longue associant des vis de 4,5 mm sur sa partie haute et des vis de
3,5 mm sur sa partie basse. Le foyer de fracture a t pont sans chercher
rapprocher les fragments osseux. Trois vis bloques au moins ont t
poses de part et dautre du foyer de fracture. La plaque reste distance
de los, prservant ainsi la vascularisation prioste. Noter, sur le tibia, les
deux orifices proximaux et lorifice sur le calcanus correspondant aux
fiches du distracteur utilises pour la rduction du foyer de fracture. Le
patient a t remis en charge le lendemain de lintervention chirurgicale
en autorisant le plein appui, limit par la douleur ressentie.

dans une fracture comminutive, les vis bloques doivent se


situer proximit du foyer, alors que dans une fracture

Quest-ce que lostosynthse biologique ? Le chirurgien ne


peut assurer la consolidation du foyer de fracture par son acte
opratoire. La consolidation osseuse est un mcanisme biologique
complexe qui doit tre respect. Loprateur doit donc se concentrer sur des objectifs prioritaires et ncessaires lobtention de la
consolidation dans des conditions optimales. La restitution des
axes, de la longueur du membre fractur et la prvention des
troubles de rotation reprsentent les objectifs prioritaires. Mais il
ne sagit l que de considrations mcaniques qui doivent tre
intgres dans une approche plus globale. Comme nous lavons
vu prcdemment, lhmatome prifracturaire doit tre conserv
pour obtenir, au mieux, une consolidation prioste.
Lostosynthse est ralise par voie percutane afin dviter
daborder le foyer de fracture et de perdre lhmatome prifracturaire. Cette ostosynthse doit tre utilise selon le principe
de lenclouage centromdullaire, cest--dire sur une fracture au
pralable rduite. Cette rduction doit tre ralise par manuvres externes, soit sur table orthopdique, soit par un systme
de distraction externe provisoire (Fig. 22).
La plaque est ensuite introduite distance du foyer de
fracture et glisse le long de los. Un contrle radioscopique
permet de vrifier le bon positionnement de la plaque. La mise
en place des vis (bloques) est ralise par des mouchetures
cutanes selon les rgles prcdemment tablies.
La prservation de lhmatome fracturaire permet dobtenir
une consolidation prioste sur le mode dun traitement
Figure 22. Le tibia a t mis en traction pour
obtenir lalignement du foyer de fracture. Un
fixateur externe type Hoffmann II a t utilis
avec le montage suivant : deux fiches antropostrieures dont le point dentre se situe dans
la crte tibiale et une fiche transcalcanenne.
Ces fiches sont relies par deux barres radiotransparentes. Une traction sur table orthopdique peut galement tre utilise. Une incision
limite est ralise en regard de la mallole
interne par laquelle la plaque choisie est introduite. La plaque est pousse la main au
contact de la face interne du tibia. Un contrle
radioscopique permet de vrifier le bon positionnement de la plaque. Le verrouillage de la
plaque seffectue par des mouchetures cutanes. Aspect de la jambe en fin dintervention,
avec, en regard, la plaque ayant t utilise
pour lostosynthse.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Matriel dostosynthse : vis et plaques 44-015-A

orthopdique. La remise en charge saccompagne de micromouvements au niveau du foyer de fracture qui participent la
production du cal osseux priost.
Le geste chirurgical a t atraumatique tout en prservant les
structures biologiques ncessaires lobtention de la consolidation : il sagit dune ostosynthse biologique.

Cas particulier des fractures survenant


sur os porotique
Chez les patients souffrant dostoporose, la qualit de los ne
permet pas dobtenir une ostosynthse stable avec des plaques
vis non bloques. Les forces de friction sont rduites du fait de la
rarfaction osseuse et de la diminution de lpaisseur des corticales. Le dplacement quasi systmatique des fractures survenant
sur terrain porotique avait conduit au fil du temps une grande
prudence ainsi qu une certaine forme dhumilit chirurgicale. Le
patient ostoporotique tait considr comme un patient
part comme nous lavaient rappel Herzberg et Dumontier lors
du symposium de la SOFCOT sur les fractures du radius distal [21].
Lapparition des plaques vis bloques a modifi cet tat de
fait. Avec ces implants, la stabilit du montage nest pas assure
par les forces de friction entre los et la plaque mais par le
verrouillage des vis dans la plaque : on parle de stabilit angulaire. Il dcoule de cette notion que, quelle que soit la qualit de
los, la stabilit du montage est la mme. Il est donc possible de
raliser des ostosynthses stables chez des patients ostoporotiques. Il sagit l dune notion fondamentale qui modifie la prise
en charge des fractures survenant sur un tel terrain.

Conclusion

[3]
[4]

[5]
[6]

[7]

[8]
[9]
[10]
[11]

[12]
[13]

[14]
[15]

Les principes de base de lostosynthse par plaque tablis il


y a prs de 50 ans sont toujours dactualit. La compression
interfragmentaire, lutilisation de plaques en compression, de
plaques de neutralisation ou de plaques de soutien sont autant
de moyens indispensables lostosynthse.
Les amliorations techniques apportes aux plaques et aux vis
ces dernires annes ont permis dtendre leur champ dapplication. Lostosynthse par plaque vis bloques apporte
aujourdhui une stabilit suprieure ce quelle tait auparavant. Les fractures comminutives ou survenant sur terrain
porotique sont ainsi mieux prises en charge. Enfin, lostosynthse biologique est certainement une voie davenir pour
amliorer encore la prise en charge des fractures.

[16]

[17]

[18]

[19]

Rfrences
[1]
[2]

[20]

Mller ME. Internal fixation for fresh fractures and for non union. Proc
R Soc Med 1963;56:455-60.
Muller ME, Allgwer M, Willenegger H. Technique of internal fixation
of fractures. Heidelberg: Springer-Verlag; 1965.

[21]

Allgwer M, Ehrsam R, Ganz R. Clinical experience with a new compression plate DCP. Acta Orthop Scand 1969;125:45-61 [suppl].
Frigg R, Appenzeller A, Christensen R. The development of the distal
femur less invasive stabilisation system (LISS). Injury 2001;32:
SC24-SC31.
Wagner M, Frenk A, Frigg R. New concepts for bone fracture treatment
and the locking compression plate. Surg Technol Int 2004;12:271-7.
Andrea CR, Stover SM, Galuppo LD, Taylor KT, Rakestraw PC.
Comparison of insertion time and pull out strength between selftapping and non self tapping AO 4.5 mm cortical bone screws in adult
equine thirds metacarpal bone. Vet Surg 2002;31:189-94.
Baumgart FW, Cordey J, Morikawa K, Perren SM, Rahn BA,
Schavan R, et al. AO/ASIF self-tapping screws (STS). Injury 1993;
24(suppl1):S1-S17.
Bickley MB, Hanel DP. Self tapping versus standard tapped titanium
screws fixation in upper extremity. J Hand Surg [Am] 1998;23:308-11.
Brunner C, Weber BG. Special techniques in internal fixation. Berlin:
Springer-Verlag; 1982.
Blatter G, Weber BG. Wave plate osteosynthesis as a salvage procedure.
Arch Orthop Trauma Surg 1990;109:330-3.
Ruedi TP, Sommer C, Leutenegger A. New techniques in indirect
reduction of long bones fractures. Clin Orthop Relat Res 1998;347:
27-34.
Luhr HG. The development of modern osteosynthesis. Mund Kiefer
Gesichtschir 2000;4(suppl1):S84-S90.
Granowski R, Ramotowski W, Maminski E, Pilawski K. Zespol a
new type of osteosynthesis. Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol 1984;
49:301-5.
Ramotowski W, Granowski R. Zespol. An original method of stable
osteosynthesis. Clin Orthop Relat Res 1991;272:67-75.
Miclau T, Reminger A, Tepic S, Lindsey R, McIff T. A mechanical
comparison of the dynamic compression plate, limited contact dynamic
compression plate, and point contact fixator. J Orthop Trauma 1995;
9:17-22.
Bjorkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fixation of
proximal humeral fractures with a locking compression plate: a
retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of one
year. Acta Orthop Scand 2004;75:741-5.
Cognet JM, Geanah A, Marsal C, Kadoch V, Gouzou S, Simon P.
Ostosynthse des fractures du radius distal par plaque vis bloque.
Rev Chir Orthop 2006;92:663-72.
Wagner M, Frigg R. AO manual of fracture management. internal
fixators. Concepts and case using LCP and LISS. Stuttgart: Thieme;
2006.
Goodship AE, Cunningham JL, Kenwright J. Strain rate and timing of
stimulation in mechanical modulation of fracture healing. Clin Orthop
Relat Res 1998;355(suppl):S105-S115.
Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bones fractures.
The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new
balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br 2002;84:
1093-110.
Dumontier C, Herzberg G, Dumontier C. Symposium SOFCOT 2000.
Rev Chir Orthop 2001;87(suppl5):1S136-1S141.

J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (jean.michel.cognet@chru-strasbourg.fr).


Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
M. Altman.
Synthes GmbH, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universits.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cognet J.-M., Altman M., Simon P. Matriel dostosynthse : vis et plaques. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-015-A, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres
dcisionnels

Iconographies
supplmentaires

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Vidos /
Animations

Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

44-002

Organisation du bloc opratoire


P. Buisson, F.-X. Gunepin, M. Levadoux
Le bloc opratoire est une structure o sont raliss des actes de haute technicit et o la prvention des
infections doit rester la proccupation majeure de lensemble des intervenants. Cest aussi le centre de
lactivit de la plupart des structures hospitalires, non seulement par le volume du personnel qui lui est
affect mais galement par le cot financier que reprsente son fonctionnement. Son dveloppement est
soumis une rflexion architecturale et environnementale. Son fonctionnement au quotidien est fond
sur le respect et lapplication dune charte de fonctionnement du bloc opratoire qui doit tre rdige et
contrle par un conseil du bloc opratoire. Il nexiste pas, ce jour, de support documentaire pour crer
de toute pice un bloc opratoire idal, mais son dveloppement, son entretien et son organisation sont
rgis par un ensemble de rglementations et de recommandations quil faut bien connatre. Du fait de la
pression conomique sans cesse plus marque et compte tenu de limportant cot de fonctionnement
dune telle structure, des notions nouvelles de rentabilit, de productivit et doptimisation sont apparues
dans le vocabulaire des autorits sanitaires et hospitalires. Mme si la qualit du geste technique et la
scurit qui lentoure doivent rester les principales proccupations des chirurgiens, il apparat aujourdhui
ncessaire de sapproprier ces ides nouvelles afin davoir une vision globale de notre outil quotidien et
danticiper un mode de fonctionnement qui sera de toute vidence progressivement impos lensemble
des acteurs du bloc opratoire.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Organisation du bloc opratoire ; Optimisation du bloc opratoire ; Rentabilit ;


Rglementation du bloc opratoire

Introduction

Plan
Introduction

Prambule

Bases architecturales et environnementales du bloc opratoire


Conception du bloc opratoire : grands principes
quipements : tables, bras, clairages
Traitement de lair au bloc opratoire

2
2
6
6

Moyens humains, structure de coordination du bloc opratoire


Chef de bloc opratoire
Coordonnateur du bloc opratoire
Conseil de bloc opratoire
Autres structures

7
8
8
8
8

Charte de fonctionnement du bloc opratoire

Organisation des activits du bloc opratoire


Planification
Outils de planification. Indicateurs
Programmation
Service de brancardage

9
9
10
10
12

Chirurgie ambulatoire

12

Rgles de comportement au bloc opratoire

12

Maintenance des salles dopration

13

Aspects mdicolgaux

13

Conclusion

14

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Au sein dun tablissement hospitalier, le bloc opratoire


reprsente un des secteurs majeurs et certainement lun des plus
emblmatiques, en tant que pice matresse du plateau technique. Cest un lieu o sont pratiqus des actes de haute technicit qui reprsentent souvent les activits phare de
ltablissement, mais dont le cot et linvestissement financier
quils supposent impliquent ncessairement des notions de
rentabilit auxquelles sajoutent dincontournables impratifs de
scurit. La diversit des actes raliss, le fait quils soient
pratiqus en activit rgle ou en urgence, la cohabitation entre
diffrentes spcialits, la multiplicit des ressources humaines
engages, le ncessaire respect des rglementations et le souci
permanent de la qualit sont autant dlments prendre en
compte dans la bonne gestion dun bloc opratoire [1]. Lorganisation dune telle structure relve donc dun vritable dfi
pour lequel il faut savoir concilier les impratifs mdicaux et la
satisfaction des patients avec des critres tels que la productivit
et loptimisation de loccupation des salles, plus familiers au
milieu de lentreprise qu celui du monde mdical. Lvolution
permanente des techniques opratoires et des modes de prise en
charge a par ailleurs comme consquence de rentre totalement
caducs des concepts encore valides il y a quelques annes. Tous
ces lments doivent tre pris en compte afin dlaborer la
meilleure gestion possible du bloc opratoire [1-3], une bonne
organisation reposant essentiellement sur des rgles de fonctionnement prcises, telles quelles auront t dtailles dans la

44-002 Organisation du bloc opratoire

charte et le rglement intrieur du bloc opratoire, et que le


conseil de bloc opratoire a pour mission de faire respecter.

Prambule
Fort de ce qui vient dtre dit, lorganisation dun bloc
opratoire semble une vritable gageure quil est particulirement complexe de mettre en route. De multiples aspects
doivent tre pris en compte dont la taille et le mode de
fonctionnement de ltablissement o lon exerce. Le bloc
opratoire dun grand centre hospitalier universitaire ne peut
tre organis comme celui dun hpital rgional plus modeste
et encore moins comme celui dun tablissement priv. La prise
en compte des facteurs humains est essentielle dans une priode
o la pnurie de personnels est aggrave par la rduction du
temps de travail des personnels mdicaux et paramdicaux, de
mme que par la rcupration des gardes, tout ceci alors que les
dures de formation sallongent et que les rglementations
deviennent de plus en plus svres. Lorganisation idale
dun bloc opratoire telle quelle peut apparatre la lecture des
pages qui suivent peut donc sembler un mythe difficilement
accessible, tant les critres runir semblent nombreux et
souvent antagonistes.

retenir

Retenons cependant limportance de la lutte contre les


infections nosocomiales et les infections lies aux soins,
telle quelle a t dfinie dans la circulaire de dcembre
2000 [4] et dans larrt du 23 septembre 2004 [5]. Dans ce
cas prcis, la lutte contre les infections du site opratoire
(ISO) reprsente un des lments majeurs dont il faut
imprativement tenir compte dans lorganisation du bloc
opratoire [6] et bien videmment lors de sa conception
ou de sa restructuration [7].

Si les mentalits ont beaucoup volu et si le chirurgien a


perdu une grande partie de ses pouvoirs dantan, il nen reste
pas moins que des conflits sous-jacents peuvent tout moment
clater dans ce milieu o tant dintrts contraires se trouvent
confronts. Il sagit l dun domaine trs sensible o les
susceptibilits de chacun sont exacerbes au plus haut point, ce
que doivent prendre en compte les responsables de la coordination et de lorganisation du bloc opratoire loccasion de
certaines dcisions quils sont amens prendre. Il faut en
particulier rester trs vigilant sur la tendance actuelle et
omniprsente de vouloir systmatiquement transposer les rgles
de fonctionnement du milieu industriel celui du milieu
mdical [8] . Si ces techniques de gestion, pour la plupart
importes du mode anglo-saxon, ont fait la preuve de leur
efficacit dans le secteur industriel, leur transposition dans le
secteur mdical demande une analyse extrmement rigoureuse
avant de les appliquer. Cest la raison pour laquelle les nouveaux modes de fonctionnement tels quils sont proposs au
sein des blocs opratoires ne doivent pas se mettre en place sans
la participation et lassentiment des chirurgiens. Leur implication dans ces diffrents processus est le plus souvent le point de
dpart dune bonne organisation.

Bases architecturales
et environnementales du bloc
opratoire
Avant denvisager les modalits proprement dites dorganisation du bloc opratoire, il parat difficile de ne pas aborder

laspect architectural, tant celui-ci va directement influer sur les


modes de fonctionnement et les rgles observer. Si la construction dun bloc opratoire reste un vnement peu frquent,
car souvent contemporain de la cration de ltablissement
hospitalier auquel il appartient, la rorganisation, la restructuration ou la ralisation de travaux damnagement sont des
ventualits plus frquentes auxquelles les professionnels de
sant sont confronts et auxquelles ils doivent pouvoir apporter
leur contribution, en liaison troite avec un architecte programmiste hospitalier, dont le rle est devenu majeur dans ce type
de travaux [9]. Dans ce chapitre nest pas abord tout ce qui
concerne la strilisation des dispositifs mdicaux (DM), celle-ci
tant rgie par un service dornavant bien diffrenci du bloc
opratoire, dpendant de la pharmacie usage intrieur et sous
lautorit et la responsabilit dun pharmacien hospitalier [10].

Conception du bloc opratoire :


grands principes
Bloc opratoire pluridisciplinaire
La notion de bloc opratoire contigu au service semble
dfinitivement rvolue pour cder la place au concept de bloc
opratoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins
coteuse et plus rationnelle. Lavantage essentiel est en effet de
mettre en commun les quipements mais aussi la majorit des
personnels : anesthsistes, infirmiers de bloc, aides-soignants,
agents de service, brancardiers [7, 11]. Le plan gnral damnagement et lorganisation des nouveaux blocs opratoires vont
mme souvent plus loin en regroupant proximit du bloc
opratoire lunit de ranimation, le service dimagerie et la
strilisation centrale. Il existe cependant quelques exceptions
ce principe. Cest le cas de certains centres de chirurgie ambulatoire dont lactivit justifie la cration dun centre satellite
indpendant au sein de ltablissement, avec son propre bloc
opratoire. Il nen reste pas moins que la plupart du temps,
lactivit ambulatoire se fait au sein du bloc opratoire centralis, o une zone lui est rserve.

Salles polyvalentes
La notion de salles polyvalentes sest galement dveloppe
paralllement la cration de blocs multidisciplinaires. Le
principe reste le mme, rationaliser et mettre en commun les
moyens, autant humains que matriels, ceci dans un but
essentiel dconomies [7, 12, 13]. Ce dogme de la polyvalence
sappuie sur le principe quil nexisterait plus de salle ddie
une spcialit, et encore moins de salle rserve un chirurgien,
les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions
autorisant cette polyvalence sans risque supplmentaire dans la
plupart des cas. Plusieurs tudes ont par ailleurs dmontr le
caractre non justifi de certaines interventions dans des salles
hyperaseptiques ou hypertechniques, ceci dans environ 75 %
des cas [12]. Mais l encore, ces grands principes souffrent de
quelques exceptions et la chirurgie orthopdique en reprsente
un exemple concret. Lutilisation plus que souhaitable de salles
quipes de flux unidirectionnel, en particulier dans la chirurgie
prothtique, et lutilisation de matriels lourds, aussi sophistiqus que coteux et dont le dplacement nest pas dnu de
risques, rendent ce concept souvent caduc. Cest dailleurs ce
qui ressort du consensus des professionnels de la chirurgie
orthopdique et qui est publi dans le livre blanc de la chirurgie
orthopdique et traumatologique [14].
Tout dpend cependant de limportance de lactivit chirurgicale et de la taille de ltablissement.
Au sein de grands centres hospitaliers, un secteur du bloc
opratoire peut ainsi tre entirement consacr la chirurgie
orthopdique, ou du moins la chirurgie hyperpropre , terme
actuellement reconnu plutt que celui dhyperaseptique [15].
Lidal est alors de disposer dun vritable sas lentre de ce
secteur, afin de lisoler efficacement et dviter toutes les alles
et venues inutiles. De la mme faon, les locaux annexes (salle
de prparation de lquipe chirurgicale, salle dinduction
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

anesthsique, arsenaux, salle de dcontamination) peuvent tre


regroups au sein de ce secteur, ce qui apporte un gain de place
et defficacit [16]. Il faut galement prendre en compte lactivit
durgence, dont limportance peut tre lorigine dune ou
plusieurs salles ddies, et si cest le cas avec une localisation
idale prfrentielle vers lentre du bloc.
Le problme se pose enfin de celui dune ventuelle salle
septique. Il sagit dun vieux dbat qui na toujours pas trouv
de vritable rponse. Beaucoup remettent en cause son existence, dans la mesure o les protocoles actuels de bionettoyage
permettraient de sen dispenser. Il parat cependant raisonnable
de conserver une salle dite septique au sein du bloc opratoire [16, 17], ou du moins une salle dans laquelle on puisse
raliser des interventions de classes 3 et 4 dAltemeier, la
condition que cette salle soit correctement quipe, ce qui nest
malheureusement pas toujours le cas, afin dy raliser si besoin
des actes lourds sur des patients fragiles.
Il faut galement savoir que la cohabitation dune chirurgie
propre avec une chirurgie septique, du fait des rgles de
nettoyage quelle induit et des rgles de discipline quelle
impose, nuit de toute faon la rotation des patients et
lenchanement des programmes, ce qui va lencontre du but
souhait.

Figure 1.

Circuits du bloc opratoire

Concept de salle vide [7, 15, 18]

Il sagit dun sujet difficile et complexe ; de nombreuses


possibilits existent, qui vont toutes avoir des consquences sur
les flux au sein du bloc opratoire. Un des principes fondamentaux respecter est celui de la marche en avant [17], en allant
du plus sale vers le plus propre [1, 21, 22]. Ce concept de lasepsie
progressive, bien dvelopp par Hoet [22-25], constitue alors un
des remparts essentiels linfection au bloc opratoire. Il
dlimite cinq zones dasepsie diffrente et croissante, tout le
long du cheminement, depuis lextrieur du bloc opratoire
jusqu la table dopration (Fig. 2). Lasepsie progressive va tre
obtenue par la mise en place dune surpression denviron
15 pascals entre diffrentes zones du bloc opratoire et le
franchissement de douanes dont le rle est de rduire
lintroduction de micro-organismes de la zone damont vers la
zone daval. La premire douane permet ainsi le passage de
lextrieur du bloc la zone commune du bloc opratoire,
sappliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire) quau
patient (sas de transfert) et au matriel (sas de dcartonnage). La
deuxime douane conduit la salle dintervention, par lintermdiaire de la salle de prparation pour le chirurgien, de la salle
dinduction pour le patient et de larsenal strile pour le
matriel. La zone opratoire doit tre approche par des
personnes ou du matriel ayant reu une prparation spcifique : pour le patient, il sagit de la prparation et de lantisepsie
cutane, pour lquipe opratoire du lavage chirurgical des
mains et de lhabillage strile, et pour le matriel strile de la
sortie de son emballage ou de son contenant. Cette zone

Il est galement trs rpandu avec une salle dont la plupart


des lments techniques ont disparu durant les priodes
dinactivit. Ne restent donc sur place que les lments plafonniers (bras, scialytiques), au sol la prsence ventuelle dun socle
fixe de table en cas de choix de ce modle de table et aux murs
la possible prsence dcrans plats intgrs, compatibles avec les
techniques actuelles dimagerie (Fig. 1). La facilit du bionettoyage et lamlioration de la lutte contre les infections nosocomiales reprsentent bien videmment les avantages essentiels
dun tel concept de salle, dont le revtement est base de
plastique souple trs rsistant, remontant suffisamment haut,
voire jusquau plafond [13, 18]. Mais l encore, lclosion de
techniques nouvelles, avec la prsence de matriels lourds et
spcifiques, va venir compliquer ces recommandations, ceci
tant particulirement vrai en chirurgie orthopdique.

Taille de la salle
Cest un lment fondamental, et compte tenu de ce qui a
t dit prcdemment, les quipements actuels dont on dispose
en chirurgie orthopdique font quune surface dau moins
40 m2 est raisonnablement ncessaire pour un fonctionnement
correct, surface qui pourra tre suprieure compte tenu des
appareillages actuels [12, 13] et de lvolution prvisible de
techniques innovantes [19, 20].

Zone 1

Zone 2

quipe opratoire

Salle
dopration

Champ opratoire

Zone 3

Zone 4

Pranestsie

SSPI

Prparation
quipe
chirurgicale

Salle de dtente

Locaux de dcontamination
Arsenal
strile

Sas vestiaire
Figure 2.

Zone 5

Chef de bloc

Table dinstrumentation

Douane 3

Bloc opratoire vide.

Extrieur

Rserve de matriel

Douane 2
Transfert patients

Douane 1
Sas dcartonnage

Concept de lasepsie progressive. SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

44-002 Organisation du bloc opratoire

Couloir sale
(limination dchets et matriel prdsinfect)

Salle d'opration

Salle d'opration
Prdsinfection

Habillage chirurgical

Lavage
chirurgical
Arsenal
strile

Prparation
du patient

Prparation
du patient

Arsenal
strile

Couloir propre

Circuit du matriel
Figure 3.

Circuit du patient

hyperpropre autour de la table dopration peut par ailleurs


tre dlimite et signale par un revtement de sol de couleur
diffrente [15].
Pendant trs longtemps, le dogme retenu pour les circuits au
sein du bloc opratoire a t celui du double circuit (Fig. 3),
isolant le propre et le sale, sachant quil existe de trs nombreux
circuits en dehors des circuits des personnels et des patients :
matriel, dchets, linge. La solution idale propose est de
sparer les entres et les sorties, sans possibilit de croisement,
autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les
matriels et les dchets, mais ceci a pour principal inconvnient
doccuper beaucoup de place [12, 13, 21]. La tendance actuelle est
donc revenue au simple circuit, au moins pour les matriels et
les dchets, et ceci avec laccord de lensemble des hyginistes [7,
12, 13, 17, 21]. Ce principe largement adopt est tout fait fiable
dans la mesure o tous les matriels et les dchets sont vacus
dans des contenants tanches et solides permettant dviter
toute contamination du circuit. Lun des avantages essentiels du
simple circuit est bien sr le gain de place et la possibilit de
reporter cet espace libr sur les salles dintervention. Fort de ce
qui vient dtre dit, il faut veiller regrouper les accs la salle
dintervention [9], que ce soit pour le patient, lquipe chirurgicale ou le matriel. En rduisant les accs, les ouvertures de
portes inutiles sont limites, et par consquent les mouvements
dair et les risques darocontamination (Fig. 4).
En ce qui concerne les personnels, le secteur sensible est celui
des vestiaires, et il est actuellement de plus en plus admis de
mettre en place des vestiaires diviss en deux zones, une zone
entrante o lon laisse ses vtements extrieurs avant de
revtir les habits de bloc et une zone sortante o les mmes
habits sont dposs avant de reprendre les vtements extrieurs [13, 17]. On peut mme idalement sparer compltement
le circuit entrant du circuit sortant par lintermdiaire de
caissons double entre [23], o sont dposs puis repris les
vtements dextrieur (Fig. 5). Pour diminuer encore les risques,
les portes de ces vestiaires ne souvrent que dans un sens [23].
Pour les patients, la zone risque se situe dans le sas dentre
et de sortie, le danger tant dintroduire des germes par les
roues des lits ou des diffrents systmes de chariots, dautant

Circuit du chirurgien

Circuit double circulation : isolement du sale.

quils sont trs rarement dcontamins, faute de locaux adapts.


Ce risque a t dmontr plusieurs reprises [12, 17, 21], do
lclosion de diffrents systmes plus ou moins complexes et
fiables destins transfrer le patient de lextrieur en zone
propre (puis inversement) sans faillir aux rgles dhygine et
tout en respectant les critres de scurit. Des systmes de passemalade ont ainsi t mis au point, facilitant les transferts, trs
apprcis des personnels qui conomisent ainsi leur dos,
mais dun cot lev et difficiles dcontaminer, avec un risque
de transmission de germes non ngligeable. Dautres systmes
de supports de translation sont beaucoup plus souvent utiliss,
car plus simples demploi, plus conomiques et plus faciles
dcontaminer.
Pour ce qui est des matriels, lidal est de disposer dun sas
avec une aire o les cartons et les valises sont vids de leur
contenu, les contenants ne devant pas pntrer dans lenceinte
strile du bloc opratoire. Pour Hoet et Lannelongue [12, 17], ce
sas peut utilement tre utilis pour le nettoyage et la dcontamination des chariots et brancards, qui chappent malheureusement trop souvent ce temps indispensable.

Locaux annexes
Ils sont surtout reprsents par les salles de prparation des
quipes chirurgicales, les salles dinduction anesthsique, les
locaux de dcontamination et les locaux de stockage, lensemble
de ces locaux pouvant tre regroup au sein dun mme secteur
pour desservir plusieurs salles dopration. Dautres locaux sont
reprsents par le bureau du chef de bloc, la salle de repos, les
vestiaires et diffrents locaux de rangement, la salle de surveillance post-interventionnelle tant tudie secondairement.
Les locaux de stockage doivent tre privilgis car indispensables
mais souvent insuffisants et dun espace trop limit pour
recevoir la totalit des matriels, le nombre de matriels usage
unique et dimplants livrs striles ne faisant quaugmenter. Les
gros matriels, accessoires de tables, amplificateurs de brillance,
colonnes vido, consoles de navigation chirurgicale doivent
galement trouver leur place dans des lieux de stockage ddis
plutt que dans un local inadapt, ou pire, dans un couloir.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

Salle d'opration

Salle d'opration
Prdsinfection

Arsenal strile

Prparation
du
chirurgien

Prparation
du
chirurgien

Prparation du patient

Couloir

Circuit du matriel

Circuit du patient

Circuit du chirurgien

Figure 4. Schma couloir simple avec mutualisation des espaces et rduction des accs des salles.

Sacs poubelles
des tenues de bloc

WC

Rceptacles
sabots

Douches
Vestiaire retour
reprise tenue extrieure

Vestiaire retour
dshabillage

Casiers double entre


Casiers des tenues de bloc

Vestiaire entre
dpose tenue extrieure

Vestiaire entre
habillage

WC
Lavabos

Figure 5.

Conception de vestiaire de bloc opratoire.

Salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI)


La plupart du temps totalement intgre au sein du bloc
opratoire, son ordonnancement et son mode de fonctionnement vont directement influer sur lorganisation du bloc
opratoire. Les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) de septembre 1994 prconisent
1,5 place minimum par salle dintervention, une surface de 10
12 m2 par emplacement et la possibilit de pouvoir mettre en
uvre un isolement septique. Il est important de pouvoir
disposer de postes de lavage des mains suffisamment nombreux
avec distributeurs de solutions hydroalcooliques. La majorit des
quipements est dispose en hauteur afin de faciliter les soins
et lentretien des sols.
Lorganisation de la salle est primordiale en privilgiant une
forme en U plus ou moins allong, autour dun poste de
surveillance central, ce qui favorise la vision des patients et
rduit les dplacements. Il faut savoir que la SSPI a t souvent
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

exclue de lenceinte mme du bloc opratoire, avec le dveloppement il y a de nombreuses annes des systmes de plateauxtransferts. La philosophie initiale de ce systme tait dinstaller
le patient sur le plateau de la table dopration ds son arrive
au bloc opratoire et de le retransfrer sur son lit, directement
lissue de lintervention. Le lit provenant de lextrieur et ne
pouvant pntrer dans lenceinte du bloc opratoire, la SSPI se
trouvait de ce fait extramuros [12, 26] . Ce systme sest
malheureusement dvoy dans le temps, les explications tant
multiples [27]. La SSPI est prsent trs souvent intgre au bloc
opratoire, ne serait-ce que parce que les mdecins anesthsistes
accompagnent ou viennent revoir rgulirement leurs patients
durant la phase de rveil. Si dautre part les plateaux-transfert
restent trs souvent utiliss, grce la souplesse et la facilit
demploi quils apportent, ils ne sont pas conus pour conserver
les patients au-del de la priode opratoire. Ils ncessitent donc
un nouveau transfert du plateau vers un autre support, le plus

44-002 Organisation du bloc opratoire

souvent actuellement vers un chariot-brancard, o le confort et


la scurit du patient sont assurs jusqu un nouveau transfert
vers le lit du patient, sa sortie de SSPI. Pour chapper ce
double transfert, certains court-circuitent le temps intermdiaire
de chariot-brancard pour installer directement le patient sur son
lit, ce qui reprsente un vritable non-sens, dans la mesure o
il est trs difficile de dcontaminer correctement ce support.
Quoi quil en soit, ce ou ces transferts ncessitent trs souvent
le concours de nombreux personnels, surtout lorsquil sagit de
patients fragiles, de forte corpulence et lourdement appareills.
Il sagit alors frquemment de personnels extrieurs au bloc
opratoire, infirmier, aide-soignant de lunit de soins, brancardier, dont les tenues ne sont pas forcment adaptes celle dun
secteur protg. Il en rsulte alors un mlange qui ne peut que
concourir lintroduction de germes extrieurs et ouvrir une
vritable brche dans un lieu qui se veut pourtant hyperprotg.
On voit bien ainsi que la SSPI reprsente souvent le maillon
faible du systme. Afin dy remdier, il faut sans cesse rappeler
les rgles intangibles dasepsie au bloc opratoire, telles quelles
ont t parfaitement dcrites par Lannelongue [17], et proposer
un systme de sas-transfert suffisamment tanche pour lentre
et la sortie des patients. On peut ainsi transfrer le patient de
son lit vers le chariot (et inversement) travers une cloison
interdisant le contact entre les deux supports et dont seule la
partie haute est ouverte, permettant de faire glisser le
patient [17]. Ceci nest cependant pas toujours trs facile, ne
serait-ce quen prsence de patients dont la manipulation est
rendue difficile, pour les raisons voques prcdemment.

quipements : tables, bras, clairages


Outre linvestissement majeur quils reprsentent, ces quipements vont la plupart du temps influer directement sur lorganisation du bloc opratoire, en particulier les tables par leur
retentissement sur la gestion des flux.
Le modle de table idal a souvent t prsent avec un
plateau transfert sur un socle fixe, ce type de socle assurant une
excellente stabilit et autorisant des porte--faux trs importants, une circulation trs aise sous une grande partie de la
table, mais au dtriment dun certain manque de flexibilit par
rapport au socle mobile. Chaque systme a ses partisans et ses
dtracteurs inconditionnels, mais les avantages et les inconvnients de chaque modle ont plutt tendance se rejoindre [12,
26, 27]. Concernant les plateaux-transferts dont on a vu prcdemment la philosophie, il est certain quil sagit dun investissement majeur, ne serait-ce que par la ncessit de disposer de
chariots-transferts, et lon doit veiller leur justification dans un
systme o lemploi des chariots-brancards est privilgi.
Lintrt de ce systme de plateaux repose sur une moindre
manipulation des patients et sur leur rapidit dinstallation,
avec comme corollaire une meilleure rotation des salles et la
possibilit dune polyvalence des salles avec des plateaux
diffrents et spcifiques dune spcialit. Ce choix rend possible
la conception dun mode de fonctionnement o le patient est
install directement son arrive au bloc opratoire sur un
plateau transfert adapt son intervention, puis conduit en
salle dinduction et enfin en salle dopration o son installation finale est dautant facilite et rduite, surtout si lon fait
appel, comme cest la tendance actuelle, des tables lectriques
dont les manipulations sont plus aises, avec parfois des
positionnements prrgls.
La mise en place de bras plafonniers, anesthsiques ou
chirurgicaux, est un concept globalement admis actuellement,
de par la meilleure accessibilit quils apportent et du fait dune
amlioration de lergonomie et des facilits de bionettoyage.
ct de bras lmentaires assurant les branchements habituels et
servant de support un bistouri lectrique, on assiste de plus en
plus au dveloppement de bras lourds recevant en particulier
des colonnes endoscopiques [28]. Ces bras peuvent, si besoin,
tre escamots de lespace chirurgical lors dune intervention o
ils ne sont pas utiliss, et cela grce un large dbattement.
Les systmes dclairage opratoire, outre le confort plus ou
moins important quils apportent au chirurgien, influent

directement sur lcoulement de lair partir des systmes de


flux, en particulier lorsquil sagit dun systme de flux unidirectionnel de type vertical. Des tudes ont t ralises [29]
montrant la supriorit de lampes ouvertes, plus ou moins en
forme de trfle, par rapport des lampes fermes, arrondies, ces
dernires pouvant favoriser des phnomnes de turbulence,
voire mme dinversion de la direction du flux. On privilgie de
toute faon deux coupoles de plus petite taille plutt que la
classique grande coupole dont les perturbations du balayage de
lair au-dessus du champ opratoire ont t prouves. La
tendance actuelle est donc dutiliser des lampes de plus petite
taille, de forme toile ou en trfle , trs maniables du fait
dun poids et dun encombrement plus faibles, dune grande
longvit, vitant les apports dsagrables de chaleur leur
proximit (au niveau de la tte) et ayant aussi lavantage de
supprimer les ombres portes. Ces avances techniques trs
apprciables sont en particulier offertes par les nouvelles
technologies dclairage utilisant les light emitting diodes ou
diodes lectroluminescentes (LED).

Traitement de lair au bloc opratoire


La qualit de lair au bloc opratoire est bien entendu un
lment majeur prendre en compte et dont les principes
doivent tre scrupuleusement respects dans le cadre de la lutte
contre les infections nosocomiales, en empchant lintroduction
et la stagnation de particules susceptibles dinfecter le site
opratoire [6, 17, 26, 30-34]. En chirurgie orthopdique et plus
particulirement dans le cadre de la chirurgie prothtique, il
sagit de chirurgie dite ultrapropre , de classe 1, devant se
faire dans des locaux classs zone 4 ou ISO 5. La norme
franaise correspondante est la norme AFNOR NF S 90 351 de
juin 2003 [35], concernant les exigences de scurit sanitaire
pour la conception, la construction, lexploitation, la maintenance et les procds dutilisation des installations de traitement de lair dans les tablissements de sant, dont les secteurs
opratoires. Cette norme reprend les donnes de la norme ISO
14 1644 [36] relative aux salles propres et environnements
matriss apparents [30]. Cette chirurgie ultrapropre impose
un taux infrieur ou gal dix particules donnant naissance
colonies (PNC) par m3 . Il est impratif davoir une surpression
dans la salle, afin que lair extrieur contamin ne puisse passer
travers le sas dentre, cette surpression devant aller en
dcroissant, de la salle dopration vers la zone dentre. Afin
den contrler lefficacit, un indicateur de surpression peut tre
incorpor la porte ou prs de lentre de la salle. Dans la salle
et afin dassurer une qualit correcte de lair, il est ncessaire de
disposer dun systme de ventilation-filtration coupl une
climatisation, les filtres devant retenir la majorit des particules
dont la taille est suprieure 3 m. Le taux de renouvellement
horaire de lair obtenir est dau moins 50 fois le volume de la
pice et au moins 25 fois par heure pour tre efficace dans une
salle conventionnelle [30].
Il faut distinguer des systmes de flux dits unidirectionnels
ou laminaires , qui peuvent tre horizontaux ou verticaux, et
des systmes non directionnels dits flux turbulents . Il existe
aussi actuellement des systmes de plafonds soufflant basse
vitesse, ou flux stabiliss, qui paraissent raliser un excellent
compromis pour lquipement des salles hyperpropres, compte
tenu de la forte protection quils apportent au champ opratoire
et de leur cot nettement moins lev par rapport celui dun
flux unidirectionnel vertical [27, 32, 37] . Il existe enfin des
systmes de scaphandre flux intgr. Outre la garantie dviter
toute contamination due aux intervenants, ce systme de
scaphandres, plus ou moins sophistiqu, a pour avantage de
supprimer toute zone dcouverte telle que le cou, source de
desquamation importante [17]. Dans sa conception du bloc
idal , Lannelongue [18] propose de complter le systme de
plafond soufflant par des parois latrales, rejoignant le systme
de la tente de Charnley, en extriorisant la tte du patient de la
salle proprement dite, et par la mme occasion, lanesthsiste et
son matriel. Le concept est mme pouss plus loin avec
laccouplement possible de deux salles et o lanesthsiste se
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

trouve la tte de deux patients quil peut surveiller simultanment, voire endormir lun pendant que lintervention de lautre
se droule, do moindre perturbation des flux, gain de temps
et despace.
Il nexiste en fait que peu dtudes susceptibles de dmontrer
la supriorit de tel ou tel dispositif, alors que limportance de
lantibioprophylaxie dans la chute des ISO a t prouve
plusieurs reprises [33] . Un travail rcent [38] comparant les
diffrents types de flux dans des salles en et hors priode
dactivit avec mesure de la contamination particulaire et de
larobiocontamination, confirme la supriorit du flux unidirectionnel en activit. Le flux stabilis, aux performances
proches du flux unidirectionnel hors activit, se rapproche en
revanche du classique flux turbulent en activit. Il faut savoir
que le nombre de micro-organismes prsents sur le site opratoire nest pas seulement dpendant du type de ventilation mais
aussi de facteurs comme les tenues portes par les intervenants,
avec un avantage indniable pour le non-tiss [17, 33], ltude de
Scheibel [39] ayant en particulier bien dmontr une rduction
trs significative de 62 % de larobiocontamination avec lusage
de non-tiss lors dinterventions de chirurgie prothtique. Il
nexiste en revanche aucune tude prospective comparant la
qualit de lair et lincidence des ISO et permettant dinfluer
rellement sur le choix dun type de flux. Le flux unidirectionnel vertical, longtemps prsent comme le pralable indispensable lquipement dune salle hyperpropre, ne semble plus
devoir actuellement tre systmatiquement impos dans le cadre
dune chirurgie prothtique, du fait de ses contraintes, et mme
sil reste le seul garantir une norme ISO 5 en cours dintervention [30]. Le flux unidirectionnel horizontal devrait, quant
lui, tre abandonn, sachant quil ne doit exister aucun obstacle
sur son trajet pour quil soit efficace, ce qui est loin dtre
respect [30]. Le flux turbulent reste enfin un systme tout fait
fiable et suffisant pour des salles de chirurgie conventionnelle.
Quoi quil en soit, la discipline et le comportement en salle
dopration, qui sont voqus plus loin, sont des lments
majeurs respecter.

Surveillance environnementale : air, eau, surfaces


Air
Quelle que soit linstallation, celle-ci doit faire lobjet
dentretiens et de contrles rguliers, effectus par un organisme
agr et indpendant. Les prlvements dair seront effectus
selon les normes en vigueur et suivant une priodicit dfinie
par le Comit de lutte contre les infections nosocomiales
(CLIN), lidal tant un contrle mensuel [30]. Les lments
connatre pour la ralisation et lanalyse de prlvements
environnementaux sont bien dcrits par plusieurs auteurs [40, 41],
et dans le cas de la chirurgie orthopdique, les performances
techniques atteindre sont bien dcrites au sein de la norme
Afnor NF S90-351 [35]. Des comptages particulaires sont obligatoirement raliss en cas de travaux de maintenance de laraulique et des prlvements la recherche dune arobiocontamination sont pratiqus en cas de non-conformit. Il en est de
mme lors de problmes pidmiques ou lors de la ralisation
de travaux, avec dans ce dernier cas une vigilance particulire,
que les travaux soient proximit ou a fortiori au sein du bloc
opratoire. Il est fortement conseill dimpliquer et de runir
avant tout dbut des travaux les reprsentants des services
techniques et ceux du bloc opratoire, mais aussi ceux du CLIN
et de lquipe dhygine oprationnelle [42].
Eau
Cest lobjet dune rglementation abondante, avec en
particulier des recommandations mises par la Direction
gnrale de la sant et le Comit technique national des
infections nosocomiales [41, 43]. Les critres obtenir sont ceux
dune eau propre destine des soins standards , aux
caractristiques prcises (Tableau 1). Si leau du rseau de
lhpital ne peut obtenir ou maintenir de tels rsultats, il faut
alors avoir recours des traitements supplmentaires, quils
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Tableau 1.
Caractristiques dune eau propre destine aux soins standards (daprs le
Comit technique national des infections nosocomiales).
Bactries arobies revivifiables 22 C 100 UFC/ml
Bactries arobies revivifiables 37 C 10 UFC/ml
Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/100/ml
Coliformes totaux < 1 UFC/100 ml
UFC : units formant colonies.

Tableau 2.
Qualits dune eau bactriologiquement maitrise (daprs le Comit
technique national des infections nosocomiales).
Bactries arobies revivifiables 22 C et 37 C 1 UFC/ml
Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/100ml
UFC : units formant colonies.

soient chimiques ou physiques. On parle alors deau bactriologiquement matrise, dont les critres sont galement bien
prcis (Tableau 2). Toujours en ce qui concerne leau, il faut
rappeler que pour une dsinfection de haut niveau sur du
matriel rutilisable non strilisable (en pratique en orthopdie,
cela ne concerne plus que quelques rares cas darthroscopes
anciens non strilisables), il faut utiliser de leau strile et en
aucun cas de leau destine au lavage chirurgical des mains,
mme microfiltre. Il est conseill deffectuer des prlvements
selon une frquence trimestrielle, avec des techniques et des
lieux de prlvements tablis selon les recommandations en
vigueur [40, 41]. Dans le cas de systmes de microfiltration
usage unique, il ny a pas lieu deffectuer des contrles bactriologiques ds lors que le procd a t valid et que les
modalits dutilisation sont contrles [40, 41].
Surfaces
Plus que des textes rglementaires, il existe surtout des
recommandations [41]. Lvaluation de la contamination des
surfaces du bloc opratoire doit sinscrire dans une dmarche
globale damlioration de la qualit [40, 41], des prlvements
programms devant vrifier la bonne application des procdures
de bionettoyage. Ces prlvements sont galement effectus en
cas de travaux concernant le bloc opratoire ou en cas de
problmes pidmiques. Quoi quil en soit, lorganisation de ces
prlvements se fait selon un protocole standardis crit, le plus
souvent tabli par le CLIN et lquipe oprationnelle dhygine,
en collaboration avec les personnels du bloc opratoire. La
priodicit est dfinie (l encore, une frquence trimestrielle
semble une bonne moyenne), de mme que les techniques et
les zones prlever. Ces dernires sont dtermines selon des
critres bien prcis avec des possibilits de rotation ou de
variations selon les problmes rencontrs.
Analyse des rsultats
Tous les rsultats de ces contrles et de ces prlvements sont
bien entendu soigneusement classs mais surtout exploits ds
leur rception. Lanalyse des rsultats doit se faire en prsence
des diffrents acteurs, quils soient conformes ou non conformes
ce qui est attendu. Dans le premier cas, cest une manire de
reconnatre la qualit du travail effectu et dans le deuxime
cas, cest loccasion de rechercher et de corriger les
dysfonctionnements [40].

Moyens humains, structure


de coordination du bloc opratoire
La complexit du fonctionnement dun bloc opratoire et la
multiplicit des intervenants ncessitent une structure de
coordination et des personnels qualifis afin dorchestrer

44-002 Organisation du bloc opratoire

lensemble des activits qui se droulent au sein de cette


structure. Leur rle est de planifier, programmer et rguler ces
activits, ce qui ncessite une comptence et une autorit
reconnues par tous les acteurs du bloc opratoire [44, 45]. On
distingue en particulier le chef de bloc, le coordonnateur de
bloc et le conseil de bloc, les deux premiers tant les acteurs
essentiels au bon fonctionnement du bloc opratoire.

Chef de bloc opratoire


Ce rle revient la plupart du temps au cadre de sant du bloc
opratoire, dont les capacits managriales sont affirmes, afin
de pouvoir encadrer les quipes dinfirmiers de bloc opratoire
diplms dtat (IBODE), dinfirmiers anesthsistes diplms
dtat (IADE), daides-soignants (AS), dagents de service
hospitaliers (ASH) et de brancardiers, tout en travaillant avec
lensemble des chirurgiens et des mdecins anesthsistes. Il peut
tre IBODE ou IADE de formation. Il est nomm par la direction
de ltablissement. Il travaille en troite collaboration avec le
coordonnateur du bloc, son rle tant dencadrer lensemble des
personnels paramdicaux de lquipe et de faire appliquer les
rgles de fonctionnement de la charte du bloc opratoire [1, 44,
45] . Il travaille galement en troite collaboration avec la
direction de ltablissement et la directrice des soins, tant
responsable de la qualit et de la coordination des soins
pratiqus sur lensemble du plateau technique. Son pouvoir
dcisionnel et son rle darbitre sont majeurs et doivent tre
reconnus et respects de tous, ce qui ncessite encore une fois
une parfaite collaboration avec le coordonnateur du bloc
opratoire.

Coordonnateur du bloc opratoire


De formation mdicale, il peut tre chirurgien ou anesthsiste. Limportant est quil soit suffisamment ancien et quil ait
assez dexprience pour avoir lautorit suffisante lorsque des
dcisions darbitrage doivent tre prises, le plus souvent en
urgence. Selon les recommandations mises par le Conseil
national de la chirurgie en 2005 [11], il doit sagir dun vritable
manager , dont les comptences doivent tre inspires des
mthodes en vigueur dans le secteur industriel , en tant
indpendant du pouvoir mdical, chirurgical ou infirmier ! Rien
ne prcise par ailleurs dans ces recommandations si ce coordonnateur doit tre mdecin. On peut lgitimement craindre de
vritables dbordements dans cette option toute technocratique,
et lon prfre le plus souvent une option plus nuance, comme
cite plus haut, avec un praticien aux comptences et lexprience unanimement reconnues de ses pairs et de la direction.
Ce doit tre en quelque sorte lautorit morale de la structure, dont les dcisions ne peuvent tre contestes et qui est
charge dpauler et de soutenir les actions du chef de bloc. Il
veille harmoniser lensemble des actes qui sont pratiqus sur
le plateau technique, en privilgiant la meilleure entente
possible et une parfaite coordination entre les diffrents acteurs
du bloc opratoire. En collaboration avec le chef de bloc, il
sattache tout particulirement optimiser le fonctionnement
du bloc opratoire : occupation des salles, gestion des flux. Il
prside aux runions de programmation opratoire et bien
entendu aux runions de conseil du bloc et lassemble
gnrale du bloc opratoire.

Conseil de bloc opratoire


Chaque tablissement doit en tre dot daprs les directives
de la circulaire DH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 [46] et suite
aux priorits en matire de sant publique et dorganisation des
soins telles quelles apparaissent dans les circulaires du
17 novembre 1998 [47] et du 16 novembre 1999 [48]. La mission
principale de ce conseil est de faciliter lorganisation harmonieuse du bloc opratoire. Il comprend au minimum un chirurgien, un anesthsiste, lun deux tant habituellement le
coordonnateur du bloc opratoire et par la mme occasion le

prsident de ce conseil, un cadre infirmier et un cadre infirmier


anesthsiste, sil existe [46] . On y associe la prsence dun
reprsentant de la direction de ltablissement et le responsable
du CLIN ou son reprsentant en cas de besoin. Il semble
intressant dy associer un des membres de lquipe oprationnelle en hygine hospitalire ainsi que diffrents experts titre
consultatif et la demande (responsables de la pharmacovigilance, de la matriovigilance, de la biovigilance, technicien ou
ingnieur spcialiste de la qualit de lair). De mme, la
prsence du pharmacien responsable de la strilisation ou du
moins du cadre de cette structure apparat souhaitable, de par
les liens troits qui unissent ces deux entits, mme si la
strilisation est le plus souvent centralise et totalement
indpendante.
Les actions de ce conseil se dclinent comme suit [1, 44, 45] :
la programmation du tableau opratoire, en tenant compte
des moyens en personnel, des rgles de scurit anesthsique,
du type dintervention (risque septique et ge des patients) et
des caractristiques des patients, en liaison avec les services
de consultations, le service de chirurgie ambulatoire, le
service de ranimation et les secteurs dhospitalisation ;
la rsolution des dysfonctionnements au sein de la structure,
en utilisant si possible des supports tels que des fiches de
signalement dvnements indsirables ;
la mise en place de protocoles dhygine et la validation de
protocoles thrapeutiques spcifiques au bloc opratoire ;
la rdaction (si elle nest dj faite) dune charte de fonctionnement et dorganisation interne du bloc opratoire, et son
adaptation et mise jour rgulire ;
la proposition dactions de formation continue mdicale et
paramdicale, en lien avec lvolution des techniques,
ladaptation des comptences et les objectifs de dveloppement de ltablissement.
Au total, le rle exerc par ce conseil lui confre une place
privilgie au sein de la politique de ltablissement [49]. Le
conseil de bloc doit se runir au moins une fois par mois sur
convocation de son prsident et doit en particulier tablir le
planning doccupation des salles dintervention par priode
hebdomadaire. Chaque anne, le conseil tablit un rapport
dactivits du bloc opratoire et le transmet la Commission
mdicale dtablissement.

Autres structures
En fonction de la taille de ltablissement et de son mode de
fonctionnement, dautres structures peuvent intervenir dans
lorganisation du bloc opratoire.

Assemble gnrale ou commission


des utilisateurs du bloc opratoire
Cette instance permet la prise de dcisions ncessaires
lorganisation et au fonctionnement du bloc opratoire [1, 44, 45],
en dfinissant ses orientations stratgiques, son texte de
rfrence tant la charte du bloc opratoire. Sa composition est
la suivante :
des membres de droit : le mdecin coordonnateur du bloc
opratoire, le chef de bloc opratoire, un chef de service ou
son reprsentant par spcialit chirurgicale et le chef de
service danesthsie ou son reprsentant ;
des membres associs : lensemble des cadres responsables de
la SSPI, des urgences, des secteurs hospitaliers chirurgicaux,
de la chirurgie ambulatoire, de la strilisation, un reprsentant de la direction. Un reprsentant de chaque catgorie de
professionnel du bloc opratoire : IBODE, IADE, IDE, AS, ASH,
brancardiers, un reprsentant du CLIN, le pharmacien
responsable de la strilisation.

Secrtariat du bloc opratoire


Sous lautorit du chef de bloc et du coordonnateur, ayant
pour rfrence la charte de fonctionnement du bloc opratoire
et dot des moyens de liaison ncessaires, il procde la
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

production des programmes opratoires et leur diffusion, aprs


avoir recueilli les programmes prvisionnels de chaque unit
chirurgicale [1, 44, 45]. Il dispose des plannings et des listes de
garde de lensemble des personnels. Il saisit en temps rel
lactivit du bloc opratoire, prend en charge les indicateurs
dactivit et sefforce de relever lensemble des outils de mesure
qui permettent dvaluer en continu loptimisation du fonctionnement du plateau technique. Il assure le secrtariat et les
compte-rendus des diffrentes runions du conseil de bloc et de
lassemble gnrale.

Cellule de rgulation (aussi appele cellule


de supervision)
galement sous lautorit directe du chef de bloc et du
coordonnateur, la cellule de rgulation, lorsquelle existe,
permet doptimiser le flux des patients au sein de la structure,
en tant le lieu denregistrement unique permettant dorchestrer
le circuit des patients suivant le programme opratoire tabli.
Ceci se fait en liaison troite avec les mdecins (chirurgiens,
anesthsistes), la SSPI, les services hospitaliers et le brancardage [1, 44, 45]. Pour mener bien cette tche difficile, une
deux personnes ayant lexprience et lautorit ncessaires sont
souhaitables, une certaine stabilit ce poste tant conseille [1].
Cette cellule doit en outre disposer de moyens de communication (tlphonie et informatique) adapts. Son rle est souvent
de faire face aux diffrents problmes survenant en cours de
programme et dy trouver les solutions les plus adaptes : dure
dintervention suprieure la dure prvisionnelle, intgration
dune intervention urgente dans le programme opratoire,
absence inopine dun personnel, absence ou dfaut de matriel. Le recueil et lacheminement de prlvements divers
(bactriologie, anatomopathologie) ainsi que la demande non
programme de produits sanguins et leur rception se fait
galement par lintermdiaire de cette structure. Cette cellule
peut participer au recueil dindicateurs trs prcieux, en
particulier en matire de respect des horaires et des temps
impartis, ces lments tant transmis au conseil de bloc, charg
de veiller la bonne application de la charte.

Charte de fonctionnement
du bloc opratoire
Encore appele rglement intrieur , cette pice matresse
de lorganisation du bloc opratoire vise assurer la qualit et
la scurit des gestes pratiqus sur le plateau technique, en
garantissant le respect des normes en vigueur et linstauration
de rgles communes lensemble des utilisateurs. Cette charte
est comparable un vritable texte de loi, connu et respect de
tous les acteurs du bloc opratoire. Tout nouveau personnel doit
en prendre connaissance lors de son arrive et sengager la
respecter en y apposant son paraphe. labore par le conseil de
bloc opratoire selon la directive du 19 mai 2000 [46], cest
loutil de travail essentiel de ce conseil qui se charge de la faire
respecter tout en la faisant voluer et en ladaptant en permanence [1, 50]. Dans son contenu doivent figurer la description du
plateau technique, le mode de fonctionnement des principaux
sites et le principe dutilisation des salles, la programmation
opratoire, la dfinition des circuits, la gestion des ressources
humaines et matrielles, la coordination des quipes. La charte
rappelle galement les rgles dhygine et les protocoles
respecter, la lutte contre les infections nosocomiales et en
particulier contre les infections du site opratoire devant tre
une proccupation incessante. Les modalits dintgration des
urgences, la prise en charge des dysfonctionnements et des
ventuels conflits, les arbitrages, les manquements aux rgles et
les sanctions qui peuvent en dcouler sont galement abords.
La pertinence et ladaptation des rgles peuvent parfois tre
mises en dfaut et ce pour plusieurs raisons, dont : la modification de la rglementation, lintroduction de nouvelles techniques opratoires, la modification de lactivit dun ou des
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

services de ltablissement, le renforcement de la contrainte


budgtaire, la prvision inadapte des ressources et de leur
utilisation, voire lindiscipline individuelle ou collective.
Ladaptation des rgles de fonctionnement du bloc opratoire
suppose donc des modalits clairement prtablies, lexistence
dune discussion avec tous les acteurs (lors des assembles
gnrales en particulier), la dfinition dobjectifs intangibles de
scurit envers les patients et les personnels, le soutien sans
faille de la direction de ltablissement et la rvaluation
constante de ces rgles.

Organisation des activits


du bloc opratoire
Lorganisation des activits au sein du bloc opratoire repose
en fait sur plusieurs temps et non sur la seule programmation
des actes opratoires. On distingue ainsi : la planification, la
programmation, la supervision, elles-mmes suivies de dmarches denregistrement des donnes issues de lensemble du
parcours du patient opr et des dmarches damlioration qui
sensuivent [44, 45, 50].

Planification
Il sagit dallouer un certain temps des chirurgiens ou une
spcialit afin de leur permettre de raliser les actes chirurgicaux
ncessaires chez les patients dont ils ont la charge. On comprend trs bien que dans la logique actuelle doptimisation
maximale des ressources humaines autant que matrielles, il
sagit dune dmarche essentielle pour que le chef de bloc puisse
prvoir le temps suffisant mais aussi les personnels et les
moyens ncessaires la ralisation dune intervention chirurgicale. En matire de temps, lhabitude est dallouer un certain
nombre de vacations un chirurgien ou une spcialit dfinie.
Comment se fait le calcul de ces vacations ? Le plus souvent, on
combine plusieurs facteurs, dont :
les donnes de lanne prcdente, mais il ne sagit pas de
simplement reprendre les donnes de lanne coule, mais
danalyser le temps rel doccupation de la salle au cours de
cette priode ;
le projet dtablissement et le projet stratgique du service,
comme lacquisition et le dveloppement de nouvelles
techniques, seront galement des lments importants
intgrer ;
les capacits dhbergement reprsentent un facteur essentiel
dont il faut tenir compte, en intgrant la dure moyenne de
sjour pour chaque acte, lactivit ambulatoire ;
les variations saisonnires , touchant autant les patients
que les soignants, font que certains patients se font moins
oprer certaines priodes et inversement et quil faut bien
sr tenir compte des congs du personnel.
On voit donc quil sagit dune alchimie assez complexe
ncessitant la prise en compte de facteurs multiples dont
certains vont se rvler sensibles. Il est ainsi fort probable que
les preuves intangibles rapportant quun praticien opre deux
fois plus quun autre et rcupre de ce fait deux fois plus de
vacations reprsentent le type mme de situation conflictuelle
que seul un organisme ou un acteur indpendant peut tenter de
rsoudre. La prise en compte de ces donnes et leur matrise
passent souvent par la ralisation dun audit externe. Il faut
galement savoir que des outils informatiques dvaluation ont
t crs cet effet. La planification est annuelle, voire semestrielle et doit tenir compte des donnes budgtaires. Il faut
cependant veiller ne pas tomber dans une gestion purement
comptable et autoritaire qui privilgierait invariablement les
gestes et les techniques qui sont les mieux cts et qui posent
le moins de problmes, au dtriment dactes moins gratifiants
mais nanmoins ncessaires et qui restent pourtant le lot
frquent de notre spcialit.

44-002 Organisation du bloc opratoire

Tableau 3.
Planification du boc opratoire : indicateurs.

valuation de la pertinence de la mise disposition des


moyens (salles et quipe au moyen du TMD) au regard du
besoin rel constat (TROS) ;
valuation de lefficacit relative de remise en tat des salles ;
valuation du taux de dbordement au regard des vacations
offertes ;
valuation de la capacit faire tenir les dbordements dans
les temps rsiduels entre les interventions (diffrence entre
TVO et TROV).

Temps de mise disposition dune salle (TMD) = temps compris entre


louverture de la salle (entre en salle de la premire IDE ou IADE) et
lheure de fermeture (fin de remise en tat de la salle en fin de journe)
Temps de vacation offert aux praticiens (TVO) = compris entre lentre en salle du premier patient et la sortie du dernier patient
Temps rel doccupation des salles (TROS) :
- TROS intervention : dbut lentre du patient en salle dintervention,
fin la fin de remise en tat de la salle
- TROS jour = somme des TROS intervention durant lintervalle de
temps des vacations offertes aux diffrents praticiens

Programmation

Ne comprend pas les dbordements en fin de programme (si la dernire


intervention sachve au-del de lheure de fin de la dernire vacation)

La programmation opratoire proprement dite va comporter


plusieurs temps entre la consultation chirurgicale, la prise de
dcision opratoire, la consultation pranesthsique, la validation du programme opratoire et sa mise en uvre.

Temps dutilisation codifi (TUC) = T2 + T3 (Fig. 6) permet dvaluer


le temps de mobilisation du personnel mdical (mdecin anesthsiste et
chirurgien)

Proposition dintervention

Temps rel doccupation de la vacation dun praticien (TROV), avec


un temps standardis de remise en ltat de la salle, ne prend pas en
compte le temps correspondant la fin de prise en charge du patient et
au temps de remise en tat si la dernire intervention sachve au-del
de lheure de fin du TVO

Elle fait suite une ou plusieurs consultations chirurgicales et


est prononce par le chirurgien qui pratique lintervention ou
du moins qui est responsable de cette intervention. Cette
proposition constitue llment indispensable la ralisation du
programme opratoire aprs lobligatoire visite pranesthsique.
Un certain nombre de renseignements doivent donc figurer
imprativement sur cette demande. Lidentification du patient
est bien sr essentielle avec le nom, le prnom, le sexe, la date
de naissance et le nom de jeune fille pour les femmes. On y
associe gnralement le numro de patient propre ltablissement. Le chirurgien ralisant lintervention est bien sr identifi, ventuellement son ou ses aides. Lintitul clair et prcis de
lintervention doit tre prcis, de mme que la dure prvisionnelle de lintervention, la position du patient, la ncessit
dun matriel particulier (table orthopdique, amplificateur de
brillance, systme de navigation chirurgicale). La prvision
dimplants et ancillaires spcifiques est indique, dautant plus
sils ne sont pas en dotation sur le plateau technique et quune
procdure de prt doit tre engage. Le souhait de personnel
supplmentaire, dune ventuelle assistance technique est
galement renseign. On prcise enfin lventuel caractre
septique de lintervention et le risque de transmission chez un
patient risque : virus de limmunodficience humaine,
hpatite, agents transmissibles non conventionnels et en
particulier les diffrentes formes de maladie de CreutzfeldtJakob, avec les implications ventuelles qui peuvent en rsulter
pour la strilisation. La demande adresse lanesthsiste (il
sagit dune vritable demande de consultation) doit par ailleurs
intgrer les antcdents et facteurs de risque susceptibles
dinfluer sur la ralisation du geste chirurgical et sur les dlais
ncessaires la prparation de celui-ci. Lindication du type

IDE : infirmier diplm dtat ; IADE : infirmier anesthsiste diplm dtat.

Outils de planification. Indicateurs


Il est indispensable de connatre et de matriser un certain
nombre dindicateurs afin dtablir une planification optimale.
Cest ce que ralisent la plupart des organismes dexpertise et
daudit des blocs opratoires [44, 45], tels que la Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers (MeaH). Ces indicateurs,
dtaills en Tableau 3, sont les suivants.
Le temps de mise disposition dune salle (TMD), le temps
de vacation offert aux praticiens (TVO).
Le temps rel doccupation des salles (TROS). Le TROS
intervention (Fig. 6) est la somme de T1 (temps de prparation du patient) + T2 (temps de prparation anesthsique)
+ T3 (acte chirurgical proprement dit) + T4 (pansement,
gestes annexes avec attelle, pltre, etc ...) + T5 (nettoyage de
la salle).
Le temps dutilisation codifi (TUC), le temps rel doccupation de la vacation dun praticien (TROV).
partir de tous ces indicateurs, diffrents calculs peuvent tre
pratiqus et servir doutils de management au chef de bloc ainsi
quau coordonnateur et au conseil de bloc :
valuation de lutilisation des investissements (salles et
matriels) ;
apprciation de loffre de vacation au regard du potentiel des
salles ;

Prparation du patient

Anesthsie

T1

T2

Entre en salle
du patient

Induction

Acte chirurgical

Pansement

Nettoyage

T3

T4

T5

Incision

Sortie de salle
du patient

Salle disponible

Temps oprateur
Temps dutilisation codifie = TUC
Temps de prsence du patient en salle
Temps rel doccupation de la salle = TROS
Figure 6. Schma de lanalyse du temps rel doccupation des salles (TROS). Le TROS est compos de cinq temps. T1 dure de prparation du patient :
intervalle de temps entre lentre du patient en salle et linduction. T2 dure de linduction : intervalle de temps entre linduction et lincision. T3 dure de lacte
chirurgical. T4 dure du pansement : intervalle de temps entre la fin de lacte chirurgical et la sortie de salle du patient. T5 temps de remise en tat de la salle.

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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

danesthsie souhait et de la quantit prvisionnelle du


saignement peropratoire en cas dintervention hmorragique
sont ainsi des renseignements prcieux pour lanesthsiste
consultant. Il faut enfin prciser le souhait de voir cette
intervention pratique ou non selon un mode ambulatoire,
aprs avoir soi-mme vrifi les principaux critres dligibilit
ce type de prise en charge. Ces renseignements sont galement destins aux services hospitaliers chargs de prendre en
charge ces patients, en insistant sur certaines indications
disolement (patient septique, porteur de bactrie multirsistante), en y associant la dure prvisionnelle dhospitalisation et
en mettant certains souhaits comme une chambre individuelle
ou la prsence dune personne accompagnante. La proposition
dintervention est habituellement formule au moyen dun outil
informatique consultable par lensemble des parties concernes.
Idalement, cette saisie doit tre intgre dans loutil informatique propre ltablissement mais dun accs rserv aux
chirurgiens, aux anesthsistes, au chef de bloc et au secrtariat
du bloc.

Consultation pranesthsique
Rendue obligatoire par le dcret du 5 dcembre 1994 [51], elle
va reprendre les principaux lments spcifis par le chirurgien
demandeur. Lacceptation de la proposition dintervention va
permettre de passer au temps suivant, savoir la validation du
programme opratoire. En cas de refus, celui-ci doit tre
rapidement connu afin de pouvoir disposer du crneau opratoire ainsi libr. Ce refus est bien sr notifi et explicit au
chirurgien. Il peut parfois sagir dun refus temporaire afin
dobtenir un dlai supplmentaire destin la ralisation
dexamens complmentaires ou une prparation mdicale. Ce
dlai doit tre prcis afin de pouvoir reformuler une nouvelle
proposition dintervention. la suite de sa consultation,
lanesthsiste prcise le type danesthsie et la technique qui
vont tre employs, les complications prvisibles (difficults
dintubation) et les ventuels matriels prvoir (rcupration
peropratoire du sang, matriel de monitorage). Dventuelles
indications pouvant influer sur lordonnancement du programme opratoire et sur les heures dappel des patients sont
galement prcises : patient diabtique, patient ncessitant une
prparation longue et difficile en salle dinduction. terme,
lassociation proposition dintervention chirurgicale formule
par le chirurgien et visite pranesthsique ralise par lanesthsiste reprsente les lments essentiels la validation du
programme opratoire rgl.

Validation du programme opratoire


La cellule de supervision du bloc opratoire, sous lautorit du
chef de bloc et du coordonnateur, va se charger de cette
validation, daprs les donnes qui lui ont t fournies par les
propositions dintervention et en fonction des rponses des
anesthsistes lissue de la visite pranesthsique. Tous les
renseignements ncessaires la ralisation des actes chirurgicaux doivent tre remplis, ces actes devant bien sr apparatre
dans les crneaux allous au chirurgien ou la spcialit et leur
dure ne devant pas excder le temps imparti la vacation.
Dans le cas contraire, la proposition dintervention peut tre
refuse. Il faut par ailleurs tenir compte dventuelles interventions non programmes telles que des urgences diffres, ce qui
ncessite la prvision de crneaux disponibles. Les seules
urgences vraies peuvent venir modifier cette programmation.

Mise en uvre du programme


Le vritable agencement du programme opratoire va alors
pouvoir se mettre en uvre, fort de la connaissance des
lments prcdents, en prenant en compte la disponibilit des
personnels (prise en compte des congs, stages, congrs), la
disponibilit des salles (prise en compte dventuels problmes
techniques, de travaux) et la disponibilit des matriels. Il faut
galement y intgrer les alas habituels dont lintroduction
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

dinterventions non programmes et des urgences vraies. Cette


mise en uvre est galement sous la responsabilit de la cellule
de supervision, qui se charge de transmettre ces donnes
lensemble des personnels concerns, aux units de soins, afin
davoir en particulier une heure dappel prcise pour chaque
patient. Cet agencement quasi dfinitif du programme opratoire doit en principe tre tabli dans la semaine qui prcde la
semaine dactivit concerne, au cours dune runion hebdomadaire, sous lautorit du conseil de bloc et de son coordonnateur, tel que cela est dfini dans la circulaire de mai 2000 [46].
Outre les membres de droit du conseil de bloc, il est souhaitable que participent cette programmation hebdomadaire les
praticiens intervenants, ou du moins un responsable de chaque
spcialit chirurgicale concerne et un reprsentant de lunit de
strilisation (cadre), compte tenu des retentissements possibles
que peuvent avoir des problmes de strilisation sur le droulement du programme opratoire.
Des lments indispensables figurent sur ce document, dont
le nom et le prnom du patient, le type dintervention, le nom
de loprateur, celui de ses aides ventuels, le nom de lanesthsiste, le nom de lIBODE et de lIADE, lindication de la salle,
lhoraire et le temps prvisible dintervention, ainsi que dautres
renseignements essentiels (allergies liode, au latex, etc.).
Lordre de passage des patients est donc tabli lors de cette
runion. Il est habituel de programmer en premier les patients
les plus lourds , pour des problmes frquents dorganisation
mais aussi parce que les problmes darocontamination seront
mieux matriss en dbut quen fin de programme. Pour une
intervention difficile et risque infectieux plus important, on
est ainsi certain dintervenir dans une salle parfaitement propre
et repose , ce qui nest pas toujours vrai lors dune intervention pratique en fin de programme dune matine particulirement charge [16]. Il est galement habituel de programmer en
premier les patients diabtiques ou risque. Quoi quil en soit,
un consensus doit stablir entre mdecins anesthsistes et
chirurgiens loccasion de cette runion de programmation.
En ce qui concerne les patients septiques, ou plutt fort
pouvoir contaminant , pour reprendre la dfinition employe
par le groupe Tirsias [16], on a vu prcdemment que les rgles
habituelles taient de ne pas faire succder des interventions de
classe 1 ou 2 des interventions fort pouvoir contaminant,
mme si la qualit du bionettoyage peut en principe autoriser
le contraire. Il nest pas pour autant ncessaire de disposer dune
salle dite septique, vocable qui sous-entend trop frquemment
une salle aux conditions techniques moins satisfaisantes. Il ne
faut pas oublier que bon nombre de ces interventions fort
pouvoir contaminant sont des interventions lourdes, telles que
des reprises de prothses de hanche ou des pseudarthroses
suppures, ncessitant un environnement au moins quivalent
celui de lintervention primitive. Plutt que de programmer ce
type de patients dans une salle dite septique et en fin de
programme, une heure o lon risque de disposer de moins de
personnel, il vaut mieux prvoir trs attentivement lenvironnement ncessaire ce type dintervention et tenir compte des
circuits emprunts par le patient comme par lquipe chirurgicale. Ce dernier point devra faire lobjet dune programmation
trs prcise, vitant toute improvisation, ce qui ncessitera une
discipline trs rigoureuse de lensemble des personnels
concerns.
En ce qui concerne les patients porteurs du VIH ou du virus
de lhpatite C, il nest pas forcment logique de programmer
ces patients en dernire position, dautant que les accidents
dexposition au sang ont plutt tendance se produire lorsque
lattention se relche, en fin de programme opratoire. Il vaut
mieux prvoir certaines prcautions dont la rduction du
nombre dintervenants, le port ventuel de gants protecteurs
spcifiques, sachant quils protgent des coupures mais non des
piqres. Le bionettoyage habituellement ralis est normalement suffisant, cela prs que la dure de vie du VHC sur les
surfaces est plus longue et peut justifier un protocole de
nettoyage plus important [16].

11

44-002 Organisation du bloc opratoire

Une fois le programme dfinitivement tabli tel que cela


vient dtre dcrit, le document est valid et cosign par le chef
de bloc, le coordonnateur et lanesthsiste responsable de la
structure avant sa diffusion.
Supervision
Cest ltape ultime avant la ralisation effective du programme opratoire. Toutes les modifications de programme qui
ont pu intervenir entre-temps (annulation, report, modification
quelconque de la nature de lintervention) sont effectues par la
cellule de rgulation, en y associant les ventuels rajouts
durgences diffres. Il existe donc un programme revu au jour
le jour et intgrant ces ultimes modifications. Ces changements
peuvent donc affecter lordre de passage des patients initialement prvu, et ils doivent tre ports la connaissance des
intervenants, des units de soins et de lunit de brancardage.
Ces modifications doivent permettre doptimiser le fonctionnement du bloc opratoire tout en garantissant les principes
essentiels de scurit et de qualit, mais ils peuvent engendrer
des conflits vident que seuls peuvent rsoudre lautorit mais
aussi la diplomatie du chef de bloc, avec parfois laide et le
soutien du coordonnateur et de lanesthsiste rfrent. Ces
conflits parfois invitables et souvent lgitimement ressentis par
loprateur concern sont autant que possible prvenus, ne
serait-ce que par des procdures aussi claires que possible
figurant dans la charte de fonctionnement du bloc opratoire.
Dautres modifications risquent de retentir ngativement sur
lorganisation du programme opratoire, comme la dcouverte
imprvue dun foyer septique en cours dintervention. Celle-ci
doit entraner la mise en uvre de dmarches simples reposant
essentiellement sur le respect des circuits et des procdures.
Laffichage ostensible du caractre septique de lintervention en
cours sur les portes daccs de la salle concerne [16] apparat
comme une mesure intressante qui contribue au respect de la
rglementation. Faut-il pour autant continuer le programme
rgl lissue dune telle intervention ? Si encore une fois cela
est thoriquement possible, cest au prix dune dure dimmobilisation prolonge de la salle, compte tenu du protocole de
bionettoyage renforc qui est alors conseill et du temps de
mise au repos strict de la salle dau moins une demi-heure. On
prfre donc la plupart du temps ne pas prendre de risque et
laisser cette salle au repos pour le reste de la vacation, mais
quelle que soit la dcision prise, il est certain que lorganisation
du programme opratoire risque dtre rvise lissue de cet
vnement.
Certains systmes dinformation trs performants permettent
de visionner en mme temps le programme prtabli et le
programme tel quil se droule en temps rel [44], ceci permettant les ajustements les plus prcis et les plus efficaces. De telles
adaptations peuvent alors avoir des effets ressentis positivement
par les intervenants, comme la libration prcoce dune salle
qui peut tre ainsi propose un autre chirurgien pour lui
permettre davancer son programme.
Prise en charge des donnes. Dmarches damlioration
La saisie de lensemble des donnes relatives au circuit du
patient opr va constituer une base de travail indispensable
dans le souci dune dmarche damlioration et doptimisation
des moyens. Cette dmarche, appele boucle de rtroaction [44] par la Mission nationale dexpertise et daudit
hospitaliers, repose sur des informations obtenues court et
moyen terme (fin de semaine ou fin de mois). Lidal est de
disposer dun outil informatique adapt afin dintgrer lensemble de ces donnes, avec un enregistrement des diffrents
paramtres temps en particulier [52]. partir de ce constat, le
chef de bloc, aid du conseil de bloc opratoire, peut proposer
un certain nombre damliorations et corriger les dysfonctionnements les plus vidents, tout en sachant que cela nest pas
aussi simple et que vouloir par exemple rduire le dlai entre
deux interventions peut se heurter de multiples difficults [53].
Des modes de fonctionnement diffrents peuvent alors tre
proposs, tenant compte non seulement des diffrents acteurs

12

du bloc opratoire, mais aussi dautres secteurs dont les units


dhospitalisation et le service de brancardage. Le but dsir est
bien entendu de dfinir des horaires de travail permettant
dtablir des plannings cohrents avec des programmes qui
senchanent le mieux possible, sans perte de temps, tout en
respectant les impratifs de scurit et les rgles dhygine.

Service de brancardage
Il est plus que souhaitable que le bloc opratoire dispose de
ses propres brancardiers afin davoir le maximum de souplesse
et de ractivit dans lacheminement des patients. Les brancardiers doivent tre facilement joignables, disposer du programme
prvisionnel et avoir chaque jour la liste des patients conduire
au bloc opratoire, avec les ordres de passage et les heures
prcises de prise en charge. Lensemble des actions des brancardiers est pilot par la cellule de rgulation, qui a en sa possession tous les lments pour modifier et anticiper certains
mouvements, et qui peut, si besoin, incorporer des patients non
programms (urgences).

Chirurgie ambulatoire
La chirurgie ambulatoire ou chirurgie de jour est amene
se dvelopper de plus en plus en France, comme lont fait la
plupart des pays industrialiss. Lamlioration des techniques
chirurgicales et anesthsiques, la meilleure prise en charge de la
douleur postopratoire et lvolution des mentalits font quune
majorit des actes chirurgicaux va se faire probablement selon
un mode ambulatoire dici quelques annes. Ceci ncessite de
toute vidence une radaptation de lorganisation et des
concepts architecturaux actuels afin de sadapter aux spcificits
de la chirurgie ambulatoire [54, 55]. Le dcret doctobre 1992 et
larrt de janvier 1993 fixent avec prcision les modalits de
fonctionnement de ces secteurs ambulatoires et les caractristiques du secteur opratoire [56, 57]. On distingue des centres de
chirurgie ambulatoire dits indpendants , des centres dits
satellites , situs dans lenceinte hospitalire, mais disposant
dun bloc opratoire ddi, et enfin de centres dits intgrs ,
partageant un bloc commun avec la chirurgie conventionnelle.
Les premiers sont rares en France et sont surtout attachs une
spcialit comme la chirurgie de la main. Les centres intgrs
reprsentent lventualit la plus frquente, compte tenu de la
capacit moyenne assez limite de la plupart des units ambulatoires, de lordre de cinq six places. Lexistence dun centre
satellite avec son propre bloc opratoire doit tre justifie par
une activit suffisamment importante, compte tenu des
contraintes importantes en personnel et en matriel quimpose
un autre bloc, comme on la vu prcdemment. Si lon opte
pour un centre intgr, le mode de fonctionnement ambulatoire
doit tre favoris par un positionnement le plus proche possible
du bloc opratoire et par un circuit le plus direct avec ce
dernier, afin de faciliter les flux [15]. Il est plus que souhaitable
de disposer cet effet dun sas daccs spcifique, facilitant les
transferts avec le secteur ambulatoire et vitant les croisements
avec lhospitalisation traditionnelle. Si le secteur opratoire est
commun, il sagit surtout des salles interventionnelles, et l
aussi il est intressant de disposer dun secteur dinduction et de
rveil diffrent de celui de la chirurgie conventionnelle, afin de
faciliter les flux. En cas de restructuration dun bloc opratoire,
tous ces lments doivent bien sr tre pris en compte. En ce
qui concerne la programmation opratoire, il faut bien videmment viter le mlange des interventions ambulatoires et
conventionnelles au sein dune mme salle et sefforcer de
regrouper tout ce qui est pratiqu en chirurgie de jour, avec des
horaires compatibles avec ce mode de fonctionnement.

Rgles de comportement au bloc


opratoire
Si lon considre en pralable toute organisation du bloc
opratoire que la lutte contre les infections nosocomiales doit
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

rester prioritaire, il faut se donner les moyens humains et pas


seulement matriels dy parvenir. Or, si lon matrise peu prs
compltement ces problmes techniques, il apparat beaucoup
plus difficile de faire respecter des rgles de discipline, qui
peuvent pourtant sembler lmentaires pour des personnels
uvrant au bloc opratoire [17, 25]. Il sagit de mesures dordre
gnral qui figurent prcisment au sein de la charte de
fonctionnement du bloc opratoire et qui sont rgulirement
rappeles au cours des runions de conseil de bloc et de
commission des utilisateurs du bloc. Elles impliquent tous les
acteurs du bloc opratoire qui doivent se sentir individuellement concerns. Il faut rappeler tout dabord les mesures
essentielles respecter concernant la tenue de bloc [17, 34] avec
cagoule, masque ( changer toutes les 3 heures), pyjama en non
tiss. Le masque doit absolument tre port dans les zones
risque. La discipline individuelle intgre bien entendu la qualit
du lavage des mains, quil soit chirurgical ou simplement
hyginique, la frquence de ces lavages tant facilite par
lexistence des solutions hydroalcooliques. Contrairement ce
que lon pourrait penser, la douche propratoire pour lquipe
chirurgicale, qui pourrait tre justifie par le passage imprvu
dune chirurgie septique une chirurgie propre, mais qui va
ainsi augmenter la libration des squames cutanes porteuses de
bactries, doit tre proscrite [25], ou du moins suivie dune
priode de repos suffisante [17]. Il faut insister sur une stricte
discipline de fermeture des portes [6], qui est la seule mme de
garantir le rgime de surpression au sein de la salle dintervention. De la mme faon, tout ce qui peut viter laugmentation
du taux de PNC au sein de la salle est proscrit : limitation du
nombre de personnes en salle [6], en essayant de se limiter le
plus possible au nombre rellement indispensable, ce qui est
souvent difficile dans des structures recevant de nombreux
visiteurs et o les impratifs de formation vont souvent
lencontre des normes scuritaires. Tous les dplacements
inutiles sont galement vits.
En ce qui concerne le temps de repos observer entre chaque
intervention et lissue du bionettoyage, un minimum doit tre
respect, priode durant laquelle la salle est effectivement au
repos strict, sans aucune prsence humaine. En ralit, plus le
taux de renouvellement de lair est important et plus le temps
thorique de repos de la salle est court [30]. En prsence dun
flux unidirectionnel, les recommandations actuelles ne prconisent pas linstauration de ce temps de repos [33] . Il semble
nanmoins indispensable dattendre au moins la fin du temps
de schage des sols avant de rentrer nouveau en salle.

Maintenance des salles


dopration
La lutte contre les infections nosocomiales exige une qualit
leve de maintenance des salles dintervention durant toute la
priode priopratoire. Il existe en fait plusieurs types et
plusieurs modalits de nettoyage, bien dfinis par plusieurs
auteurs [16, 17, 58].
On sinspire essentiellement des recommandations rcentes
du CCLIN Sud-Ouest [59] :
louverture de la salle, nettoyage-dsinfection des surfaces
horizontales et dpoussirage du sol par balayage humide ou
balai vapeur (nettoyage de type 1) ;
entre deux interventions, mme protocole en labsence de
souillures et dans tous les autres cas lavage du sol manuel ou
par technique vapeur, en insistant nouveau sur le schage
complet du sol avant de revenir en salle dintervention
(type 2) ;
en fin de programme opratoire, on pratique un nettoyagedsinfection de lensemble des quipements et des murs
mi-hauteur, un dpoussirage du sol par balayage humide et
un lavage obligatoire de toute la surface du sol, quil soit
manuel ou mcanis (type 3) ;
une fois par semaine, tous les auteurs de recommandations
saccordent pour la ralisation dun grand nettoyage
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

hebdomadaire [16, 17], qui reprend les principes du nettoyage


de fin de programme opratoire et auquel on associe un
nettoyage-dsinfection des murs sur toute leur hauteur et un
nettoyage-dsinfection fond du mobilier avec dmontage
des lments amovibles (type 4).
Il peut tre utile de complter ces diffrentes procdures par
une visite de contrle technique des locaux une fois par mois
avec une quipe comprenant outre le chef de bloc un membre
de lquipe chirurgicale, un membre de la cellule dhygine et
un reprsentant des services techniques [16].
Toutes ces modalits de maintenance doivent figurer au sein
de procdures dont les personnels chargs de lapplication ont
particip la rdaction.

Aspects mdicolgaux
Le contexte mdicolgal reprsente une proccupation
essentielle du milieu chirurgical, et du bloc opratoire en
particulier. Sans quil devienne une vritable obsession, sa prise
en charge sereine ncessite de parfaitement matriser lensemble
des aspects rglementaires qui sont forcment examins dans le
moindre dtail ds quun problme survient et que lon procde
une expertise. Comme on la vu dans le chapitre qui y tait
consacr, tout ce qui touche aux facteurs environnementaux
(air, eau, surfaces) fait lobjet de contrles rguliers dont les
rsultats et les rapports doivent tre soigneusement conservs.
Tout incident concernant les domaines de la pharmacovigilance, de la matriovigilance et de la biovigilance fait lobjet
dune dclaration rglementaire selon la procdure tablie.
Dune manire plus gnrale, tout vnement indsirable , ne
concernant pas les domaines qui viennent dtre cits, est
signal et trac. En ce qui concerne lactivit opratoire proprement dite, le matre mot est la traabilit de tout ce qui touche
et entoure lacte chirurgical. Le compte-rendu opratoire en
reprsente le pilier et lon ne fait quinsister sur la qualit qui
doit tre apporte la rdaction de ce document primordial.
Dautres documents ont une valeur essentielle en termes de
traabilit et sont systmatiquement examins dans un contexte
mdicolgal. Il sagit de la feuille douverture de salle dopration (FOSO) et de la feuille de suivi dintervention.
La feuille douverture de salle dopration reprsente une
vritable check-list tablir avant de dbuter toute matine
opratoire. Y figure la vrification de la table dopration, de
lclairage opratoire, du bistouri lectrique, des fluides, du
traitement de lair, du mobilier et de tout matriel spcifique
pouvant tre utilis au cours de la vacation (colonne vido,
amplificateur de brillance). Cette feuille est remplie par lIBODE
qui indiquera le numro de la salle, la date et lheure o ont t
faites les vrifications, sans omettre de signer. Le mme type de
vrifications, spcifiques au secteur anesthsique, est rempli par
lIADE.
La feuille de suivi dintervention reprsente, quant elle, une
vritable photographie de lacte chirurgical, de son dbut
jusqu sa fin. Outre lidentit du patient tablie selon les rgles
prcdemment cites (chapitre proposition dintervention),
figurent la date de lintervention, le numro de la salle, lordre
de passage dans le programme opratoire, ltat nominatif
complet de lensemble des personnes prsentes en salle dopration : lquipe chirurgicale bien entendu (oprateur, aides,
instrumentiste), lIBODE circulant, mais aussi toute autre
personne assistant lintervention et sa qualit (lve IBODE,
tudiant, stagiaire, dlgu mdical). Rappelons par ailleurs que
seule une personne qualifie peut participer activement une
intervention et que le personnel aide-soignant en particulier
nest pas habilit en ce sens. Sur cette feuille figurent galement
le contrle de recueil de consentement ou dautorisations
diverses, les heures darrive en salle du patient, de fin de temps
anesthsique, dincision, de fermeture, de sortie de salle, les
lments de prparation cutane, lantiseptique utilis, le ct
opr et sa vrification, la classe dintervention selon Altemeier,
le type dinstallation, la mise en place dune plaque de bistouri,

13

44-002 Organisation du bloc opratoire

dun garrot (avec pression, heure de dbut et de fin), lutilisation dun amplificateur de brillance (avec l aussi la dure, un
relev prcis des doses de rayonnement), la ralisation de
prlvements, la mise en place dun drainage, le type de
fermeture. Le type de champage utilis, le type et le nombre de
compresses, leur dcompte sont notifis. Lensemble du matriel
utilis est identifi en insistant sur la traabilit obligatoire de
tous les dispositifs mdicaux implantables, selon les normes de
la circulaire du 20 octobre 1997 [60]. Toute remarque juge utile,
toute notification dincident ou daccident figurent galement
sur cette feuille qui est incluse dans le dossier du patient et dont
un double reste archiv au bloc opratoire.
Certains organismes comme lUnion nationale des associations dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat (UNAIBODE) prconisent en plus de ces deux documents lutilisation
dune fiche de contrle et de maintenance de la table dopration au quotidien.
Pour en terminer avec ce chapitre mdicolgal, il parat utile
de dire quelques mots sur tout ce qui concerne liconographie
produite en salle dintervention, que ce soit des images ou des
films. Ces documents peuvent reprsenter un lment de preuve
tout fait intressant dans le cadre dune expertise, mais la
dure de vie de ces supports et les problmes de stockage
constituent des inconvnients quil faut prendre en compte.
Lre du tout numrique, malgr les immenses progrs quelle
apporte, ne rsout pas tout et se caractrise par la multiplicit
des formats et des supports, source dautres problmes.

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Conclusion
Lorganisation du bloc opratoire doit permettre de raliser
un compromis entre scurit et qualit, efficience et rentabilit,
ces derniers critres tant devenus peu peu incontournables,
mme sils restent encore souvent loigns des proccupations
du milieu mdical. La qualit des soins apports aux patients et
la lutte contre les infections lies aux soins doivent rester de
toute faon les priorits de toute action touchant lorganisation du bloc opratoire. La russite de cette organisation passe
obligatoirement par la mise en place dune structure de coordination efficace dont le chef de bloc, le coordonnateur de bloc
et le conseil de bloc sont les piliers. Paralllement, le soutien
infaillible de la direction de ltablissement et limplication
troite de lensemble des acteurs du bloc opratoire sont des
lments indispensables pour mener bien ces objectifs.
Lorganisation dun bloc opratoire doit par ailleurs prendre
en compte les mutations incessantes du monde mdical et
savoir sadapter lclosion de nouvelles techniques comme
lvolution des modes de prise en charge. Sur un plan architectural, il faut anticiper et prfrer des ensembles modulables et
volutifs, ventuellement mutualisables des structures figes
o toute modification est difficile, voire impossible. Sur un plan
strictement organisationnel, loptimisation des modes de
fonctionnement impose par les impratifs conomiques doit
progressivement susciter ladhsion et la participation de
lensemble des personnels du bloc opratoire, avant de devenir
probablement une ralit incontournable au cours des prochaines annes.

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[26]
[27]

[28]
[29]

[30]
[31]
[32]

Rfrences
[1]
[2]
[3]

14

Adda G. Organisation et gestion des blocs opratoires. In: Hygine et


scurit dans les tablissements de sant. Lyon: AFNOR; 2002.
Acquier R. Matriser lorganisation en bloc opratoire. Un dfi permanent. Paris: ditions ESKA; 2004.
Coulon S, Caherec V. Bloc opratoire et sites interventionnels, les nouveaux dfis. Inter-Bloc 2003;22(2).

[33]

[34]

Circulaire DGS/DHOS/E2 n645 du 29 dcembre 2000 relative


lorganisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les
tablissements de sant.
Arrt du 23 septembre 2004 portant cration dun comit technique
des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et modifiant larrt du 3 aot 1992 relatif lorganisation de la lutte contre les
infections nosocomiales.
Desplaces N. Infections nosocomiales en chirurgie orthopdique. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-016-B-10,
2000 : 11p.
Ministre de la Sant et des Solidarits. Nouvelles organisations et
architectures hospitalires. In: Ensemble modernisons lhpital, 2006.
www.sante.gouv.fr.
Chaabane S, Guinet A, Smolski N, Guiraud M, Luquet B, Marcon E,
et al. La gestion industrielle et la gestion des blocs opratoires. Ann Fr
Anesth Reanim 2003;22:904-8.
Le Mandat M. Concepts pour la ralisation dun bloc opratoire adapt
aux besoins actuels. Lexprience dun architecte programmiste hospitalier. Hygines 2001;9:329-37.
Dcret 2000-1316 du 26 dcembre 2000 relatif aux pharmacies usage
intrieur et modifiant le code de la sant publique.
Conseil national de la chirurgie. Recommandations du Conseil national
de la chirurgie, 2005.
Hoet T. Le bloc opratoire de demain. Tech Hosp 1999;637:18-39.
Kitzis M. In: Anatomie et physiologie du bloc opratoire. Paris:
Tirsias; 2001. p. 71-8.
SOFCOT. In: Le livre blanc de la chirurgie orthopdique et
traumatologique. Paris: Elsevier; 2005. p. 83-4.
Bazin G, Montefiore A, Pigeon JM, Seraqui M. volution de la configuration du bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:41-3.
Groupe TIRESIAS. In: Organisation et gestion des salles dopration.
Paris: Tirsias; 2004. p. 23-6.
Lannelongue J. Lasepsie au bloc opratoire. In: Cahier denseignement de la SOFCOT n73. Paris: Elsevier; 2002. p. 13-28.
Lannelongue J. La salle dopration idale. Plateaux Techniques Infos
2002;18:20-2.
Marescaux J. Le bloc opratoire de demain et le dveloppement des
technologies de linformation : de la ralit virtuelle la
tlmanipulation. Tech Hosp 1999;637:74-81.
Troccaz J. Chirurgie assiste par ordinateur : vers une nouvelle
instrumentation des blocs opratoires. Tech Hosp 1999;637:82-5.
Hoet T. Le bloc opratoire contemporain : conception, ralisation, utilisation. ditions de lUniversit de Bruxelles; 1985.
Hoet T. Le concept de lasepsie progressive et son impact sur le comportement dans le bloc opratoire. Inter Bloc 1994;13:24-7.
Ouest CCLIN. Circulation au bloc opratoire et prcautions dhygine.
1999. www.cclinouest.com.
Sud Est CCLIN. Surveillance et prvention des infections du site opratoire. 1998. www.cclin-sudest.univ-lyon1.fr.
Gaudias J. In: Comportement au bloc opratoire. Paris: Tirsias; 2001.
p. 79-82.
Ancellin J. Contribution de lingnierie biomdicale la conception
dun bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:44-51.
Fagot L. Guide pour la conception et la rnovation des blocs opratoires. [mmoire stage DESS], Universit de technologie de Compigne,
2000.
Wioland Y. Les bras de distribution plafonniers. Tech Hosp 1999;637:
52-4.
Halupczok J, Van Den Wildenberg P, Ducel G. Nouveaux critres
dinfluence des lampes opratoires sur lcoulement de lair des flux
laminaires en salle dopration. Tech Hosp 1999;637:55-60.
Groupe TIRESIAS. In: Arocontamination, contrle de la qualit de
lair en salle dopration. Paris: Tirsias; 2004. p. 9-14.
Humphreys H. Theatre air and operating conditions. J Hosp Infect
1995;31:154-5.
Moillo A, Tissot-Guerraz F, Cetre JC, Nicolle MC, Perraud M.
Rflexions sur le traitement dair des salles dopration. Tech Hosp
1990;542:31-4.
Socit franaise dhygine hospitalire. La qualit de lair au bloc
opratoire. Recommandations dexpert. Publication de la Socit franaise dhygine hospitalire. 2004. www.sfhh.net.
Migaud H, Senneville E, Gougeon F, Marchetti E, Amzallag M,
Laffargue P. Risque infectieux en chirurgie orthopdique. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales OrthopdieTraumatologie, 44-005, 2005.
Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

Organisation du bloc opratoire 44-002

[35] Norme NF. S90-351. Juin 2003. tablissements de sant. Salles propres
et environnements matriss apparents. Exigences relatives pour la
matrise de la contamination aroporte. www.afnor.fr.
[36] Norme ISO 14 1644 relative aux salles propres et environnement matriss apparents, juillet 1999.
[37] Van den Wildenberg P, Ducel G. Nouveaux dveloppements dans le
concept des salles dopration. Tech Hosp 2000;643:52-6.
[38] Talon D, Schoenleber T, Bertrand X, Vichard P. Performances en activit de diffrents types dinstallation de traitement de lair au bloc opratoire. Ann Chir 2006;131:316-21.
[39] Scheibel JH, Jensen I, Pedersen S. Bacterial contamination of air and
surgical wounds during joint replacement operations. Comparison of
two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1999;19:167-74.
[40] Marsal L. In: Surveillance environnementale microbiologique au bloc
opratoire. Paris: Tirsias; 2004. p. 73-8.
[41] Direction gnrale de la sant/Direction de lhospitalisation et de
lorganisation des soins/Comit technique national des infections
nosocomiales. Surveillance microbiologique de lenvironnement dans
les tablissements de sant : air, eau et surfaces, Paris, 2002.
[42] Lenoir-Gosselin B, Grolier-Bois L, Chesne G, Speich E, Leveque P,
Poulain J, et al. Gestion du risque infectieux au bloc opratoire en cas de
travaux. Tech Hosp 1999;637:61-6.
[43] Comit technique national des infections nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections
nosocomiales. Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Secrtariat
dtat la Sant et laction sociale, 1999.
[44] MeaH (Mission nationale dexpertise et daudit hospitaliers). Gestion
et organisation des blocs opratoires. 2006. www.meah.sante.gouv.fr.
[45] Dejean D. Gestion et organisation des blocs opratoires dans les hpitaux et cliniques. Recueil des bonnes pratiques organisationnelles
observes. Publication de la MEAH; 2006.
[46] Circulaire nDH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 relative la mise en
place des conseils de bloc opratoire dans les tablissements publics de
sant.

[47] Circulaire n98-647 du 17 novembre 1998, fixant les priorits en


matire de sant publique et dorganisation des soins prendre en
compte dans le cadre de la prparation budgtaire pour 1999.
[48] Circulaire n99-627 du 16 novembre 1999, fixant comme priorit de la
politique dorganisation des soins hospitaliers, la mise en place des
conseils de bloc opratoire, dans le cadre de la prparation budgtaire
pour lan 2000.
[49] Djenadi Z. Le conseil de bloc opratoire: un levier daction au service
des nouveaux enjeux de lhpital. La valeur ajoute du directeur des
soins. Mmoire ENSP de directeur de soins, 2005.
[50] Bazin G. Mthodologie de mise en place dune charte de bloc opratoire. Tech Hosp 1999;637:117-20.
[51] Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique
de lanesthsie.
[52] Beutter P. Les outils informatiques dans la gestion du bloc. Rev Hosp Fr
1999;1:70-2.
[53] Champault A, Arsena V, Barrat C, Bayeh P, Champault G. Peut-on
rduire le dlai entre deux interventions au bloc opratoire? tude
prospective. Ann Chir 2003;128:599-602.
[54] Seraqui M. Guide de lambulatoire. Paris: ditions ENSP; 1998.
[55] Seraqui M. Architecture de lambulatoire. Rev Hosp Fr 1999;1:61-2.
[56] Dcret n 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques
de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins
alternatives lhospitalisation.
[57] Arrt du 7 janvier 1993 relatif aux caractristiques du secteur opratoire mentionn larticle D 712-31 du Code de la sant publique pour
les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoire.
[58] Poinssot M. Nettoyage du bloc opratoire. Inter Bloc 1997;16:25-8.
[59] C CLIN Sud-Ouest. Recommandations pour lentretien des blocs opratoires. 2006.
[60] Circulaire DGS/VS2-DH/EM1/E01 n 672 du 20 octobre 1997 relative
la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de
sant.

P. Buisson, Chirurgien des hpitaux des Armes, chef de service (philippe.buisson@hopital-armees-brest.fr).


F.-X. Gunepin, Professeur agrg du Val-de-Grce.
Service de chirurgie orthopdique, Hpital dInstruction des Armes Clermont Tonnerre, 29240 Brest Armes, France.
M. Levadoux, Professeur agrg du Val-de-Grce.
Hpital dInstruction des Armes Sainte-Anne, 83800 Toulon Naval, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Buisson P., Gunepin F.-X., Levadoux M. Organisation du bloc opratoire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-002, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie

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au patient

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supplmentaires

Autovaluations

15

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie


[44-080]

Principes de traitement chirurgical de l'infection


osseuse
Infection sur os continu

Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universits, praticien hospitalier


Secteur septique du service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Ambroise-Par, 9,
avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex France

Rsum
Le traitement chirurgical de l'infection osseuse sur os solide repose sur un triptyque
thrapeutique : excision - comblement - couverture.
1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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EXCISION : NETTOYAGE D'UN FOYER OSSEUX INFECT SUR


OS SOLIDE

Prparation du malade
Bilan gnral

Un bilan protidique. L'infection osseuse chronique s'accompagne souvent d'une


baisse de l'albumine qu'il faudra compenser. Dans les infections chroniques, la
renutrition peut tre d'une aide prcieuse. Si, dans les cas les plus classiques, une
hyperalimentation peut suffire, dans les grandes dnutritions, on peut avoir recours sur
des malades fragiles, fatigus et gravement infects, au gavage par sonde gastrique.
L'alimentation parentrale est rarement utilise en raison du risque infectieux d'une
voie d'abord centrale.
Un hmogramme. L'anmie est compense avant tout geste opratoire.
Des prlvements bactriologiques faits sur la fistule : ceux-ci doivent tre faits
sur une quantit de liquide suffisante, en vitant une contamination cutane du
prlvement. Le bon prlvement fait au lit du malade est un prlvement abondant,
fait d'un liquide venant de la profondeur. Il faut liminer les prlvements faits par un
couvillon promen sur une plaie mal nettoye. Le plus souvent, ces prlvements
techniquement incorrects ne poussent pas (couvillon dessch) ou montrent une flore
trop abondante par contamination.
L'antibiothrapie propratoire est fortement conseille. Elle comporte une
bithrapie synergique par voie parentrale, encadrant l'intervention risque septique
pendant 15 jours afin d'viter une dissmination peropratoire. Quand l'tat infectieux
n'est pas inquitant, on a intrt attendre d'avoir fait des prlvements profonds
peropratoires pour commencer l'antibiothrapie. Au-del du 15e jour, si on le dsire, le
relais peut tre pris par un antibiotique de la mme famille par voie orale pour la dure
souhaite. Il est noter que certains antibiotiques par voie orale n'ont aucune efficacit
osseuse en raison de leur faible concentration srique et d'un rapport taux srique sur
taux osseux dfavorable. C'est notamment le cas de l'oxacilline.

Bilan local
Les radiographies : systmatiquement, les clichs de face et de profil seront
complts par des incidences de trois quarts. On visualise ainsi au mieux une diffrence
de tonalit sur un segment osseux qui pourrait traduire le squestre. Il faut le plus
souvent s'aider de tomographies de face et de profil. En effet, l'apprciation
peropratoire de la vitalit des fragments tant trs difficile, on ne saurait trouver
suffisamment d'examens propratoires pour apprcier la vitalit de ces fragments. Il
est ainsi notamment utile de retrouver des radiographies anciennes afin de connatre le
pass de certains fragments osseux. On peut dcouvrir des cailles qui taient
quelques temps auparavant totalement libres et qui, donc, ont peu de chance d'tre
encore vivantes, mme si un gros cal priphrique les englobe.
La tomodensitomtrie (scanner) peut tre d'un prcieux appoint. Elle permet,
notamment, d'avoir une bonne apprciation du canal mdullaire, ce qui est
indispensable quand on recherche un grelot intraosseux. Par ailleurs, la raction
corticale est souvent tellement importante que seul le scanner peut trouver un
squestre endomdullaire. Par la diffrence de tonalit, il permet aussi d'apprcier une
ventuelle prsence de pus endomdullaire.
La rsonance magntique nuclaire ne semble pas pouvoir donner une
apprciation valable de la vitalit des fragments.
La fistulographie est demande trs frquemment, mais elle est souvent
dcevante. Si, dans certains cas, elle permet d'affirmer la communication entre la
fistule et l'os, sa ngativit n'limine absolument pas l'origine osseuse de l'infection.
Elle permet, dans un certain nombre de cas, de mettre en vidence des poches et des
rcessus qui guideront le geste opratoire. Elle doit donc tre considre comme un
apport technique plus que comme un apport diagnostique. Mais souvent, un trajet
anfractueux est mal opacifi. Il peut tre intressant de la coupler au scanner
(fistuloscanner).
L'artriographie doit tre demande chaque fois qu'une fistule se situe proximit
des axes vasculaires. Elle permet de prvoir les difficults techniques.

Intervention
Installation
Elle doit permettre un accs la totalit du membre. On doit pouvoir aborder la face de
l'os oppose la voie d'abord. Il faut donc, dans cette installation, prvoir des drainages
distance. Il s'agit d'une installation extensive qui varie en fonction de chaque localisation.

On opre le plus souvent possible sous hmostase prventive. Celle-ci a un double intrt
:
d'une part, limiter l'hmorragie peropratoire qui est souvent trs importante dans
ces tissus sclreux ;
d'autre part, mieux juger la vitalit de l'os et donc mieux apprcier l'excision
faire.
On peut avoir intrt injecter du bleu de mthylne dans la fistule, au tout dbut de
l'intervention de nettoyage d'un foyer ostitique, pour visualiser des rcessus fistuleux qui
auraient pu passer inaperus. Il ne faut pas attendre de l'injection de bleu de mthylne,
un diagnostic concernant l'origine osseuse de la fistule. Ce diagnostic doit avoir t port
en propratoire. Mais ce geste simple peut tre d'un certain secours pour apprcier
l'extension infectieuse dans les parties molles.

Voie d'abord
Elle doit tre la voie d'abord principale habituelle de la diaphyse intresse. Ce n'est que
dans les cas o la fistule sige sur une voie d'abord classique conventionnelle que l'on
aborde le foyer ostitique en excisant la fistule. Ailleurs, on fait appel aux voies d'abord
habituelles.

l'humrus (fig 1)
La voie antroexterne est la plus utilise. Le malade est install en dcubitus
dorsal. Le membre suprieur est pos sur une tablette, l'avant-bras reposant sur
la partie latrale de l'abdomen. La totalit du membre est badigeonne, en
prvoyant une installation des champs qui permette l'abord axillaire. La bande
d'Esmarch est mise en place, modrment serre, une broche de Steinmann ou
une pointe carre est plante dans l'extrmit suprieure de l'humrus. Elle
permet un appui de la bande d'Esmarch ralisant une hmostase prventive,
mme pour les lsions les plus hautes de la diaphyse humrale. La voie d'abord
antroexterne part immdiatement en arrire du V deltodien et descend vers
l'picondyle. La cloison intermusculaire externe est laisse en arrire. On
dsinsre le brachial antrieur et le long supinateur. On repre le nerf radial. Il
devient externe, quatre travers de doigt au-dessus de l'interligne du coude
(environ 10 cm au-dessus de l'picondyle). La diaphyse est aborde en ruginant.
La voie brachiale interne passant le long des vaisseaux est fortement
dconseille. En effet, elle permet, certes, un bon abord de la diaphyse mais, en
cas de rcidive infectieuse aprs la squestrectomie, il y a un risque de voir
apparatre une fistule interne particulirement difficile traiter en raison de la
proximit des vaisseaux.

l'avant-bras (fig 2)
La voie d'abord la plus utilise pour le radius est la voie externe :
installation en dcubitus dorsal, le coude est pos sur une tablette, on prpare
la totalit du membre suprieur jusqu'au creux axillaire. On met en place un
garrot pneumatique. L'incision retrouve une ligne qui part de l'picondyle (fig
3) et qui se dirige vers la stylode radiale. Ds l'aponvrose superficielle
franchie, on cherche l'interstice entre le long supinateur et les radiaux, ce qui
est rendu facile par la direction des fibres musculaires d'une part, et par la
mobilisation des muscles d'autre part ; la partie basse de l'incision doit
respecter la branche antrieure superficielle sensitive du nerf radial.
Le cubitus est abord dans la mme installation en pliant le coude et en
portant en forte rotation externe le membre suprieur. L'incision est
strictement postrieure, sur la crte cubitale. Au bistouri, on incise
franchement jusqu'au prioste. Il est fortement dconseill d'utiliser des voies
d'abord uniques (voie de Henry) qui permettraient d'exposer le radius et le
cubitus par une seule incision. Dans une atmosphre infectieuse, le risque de
synostose est encore plus grand et les dissections vasculaires, dans un tissu

sclreux, sont souvent laborieuses, donc dangereuses.

Au fmur (fig 4)
La voie d'abord est le plus souvent postroexterne. Installation en dcubitus
latral, ou installation de trois quarts, un gros coussin sous la fesse, un contreappui au niveau de l'autre hanche. On badigeonne la totalit du membre
infrieur, l'hmostase prventive est assure par un garrot pneumatique lorsque
la lsion est basse, mais trs souvent, l'emplacement du garrot gne pour
atteindre le tiers moyen de la diaphyse : on prfrera donc la bande d'Esmarch
strile, bloque en haut par une pointe carre dans le trochanter. Il est ainsi
possible d'aborder mme la rgion sous-trochantrienne sous couvert de
l'hmostase prventive.
L'incision retrouve une ligne qui part du sommet du grand trochanter et qui se
termine au niveau du condyle externe. Le plan externe incis, on prend contact
avec le vaste externe. Celui-ci est soulev l'aide d'une rugine qui cravate la
diaphyse fmorale, mettant en tension les fibres musculaires. La rugine est
remplace par un carteur contre-coud et, au bistouri lectrique, on incise le
vaste externe au ras de la cloison intermusculaire externe, laissant quelques
millimtres de fibres s'insrer sur cette cloison, vitant de pntrer dans la loge
postrieure. De proche en proche, au bistouri lectrique, on s'tend vers le haut
et vers le bas, on voit apparatre les perforantes qui sont lies une une. L'abord
fmoral postroexterne reprsente l'autoroute par laquelle la quasi-totalit des
gestes vont pouvoir tre faits.

Au tibia (fig 5)
ce niveau, la situation est plus simple puisque, le plus souvent, la fistule est
antro-interne, lieu de la voie d'abord prfrentielle.
Installation en dcubitus dorsal, garrot pneumatique la racine du membre en
prparant la totalit du membre infrieur. Incision antro-interne lgrement en
arrire de la crte tibiale, circonscrivant les fistules. On attaque directement le
prioste au bistouri sans faire de dcollement, l'abord de la diaphyse se faisant
pratiquement en sous-priost. La fermeture de cette incision peut tre difficile
en raison des adhrences provoques par les fistules. Il faudra souvent avoir
recours des artifices : recrer les plans ou faire une sculpture des parties
molles [9].

Geste osseux
Squestrectomie
La voie d'abord est mene de proche en proche jusqu' atteindre le foyer osseux.
Chemin faisant, on excise a minima et prudemment les zones manifestement
infectes et purulentes. Le raclage la curette ou la rugine est un geste
prfrable l'excision au bistouri (fig 6). En effet, la pntration des
antibiotiques au niveau des parties molles est telle qu'il peut tre laiss du tissu
douteux condition qu'il soit parfaitement vivant. Or, on va voir l'intrt
primordial de la couverture osseuse. Une excision outrancire des parties molles
risque de rendre impossible la fermeture. Par ailleurs, l'excision des tissus
sclreux peut tre inquitante, car elle mne proximit d'lments nobles. La
totalit de la zone infecte est expose en prenant le repre avec l'os sain audessus et au-dessous. Ds lors, apparat le squestre, d'aspect blanc nacr, ne
saignant pas lorsqu'on le frappe avec un ciseau ou lorsqu'on le perfore la
mche. Parfois, il est libre et il vient la simple pince dissquer (fig 7), parfois,
il est dans la continuit osseuse mais avec un vritable sillon de dmarcation
entre l'os saignant et l'os mort. C'est le squestre dans la continuit . Parfois,
il est trs difficile de faire la limite entre l'os ncros et l'os mort. La rsection
doit tre alors prudente. Celle-ci n'est jamais faite au ciseau frapp. L'os

ostitique est cassant, on risque de provoquer des clats.


- Technique (fig 8) : on repre trs minutieusement la zone non vivante. On
perfore la priphrie avec une mche de 2,5 mm. On transforme donc le
squestre en timbre-poste dont on complte l'exrse au ciseau frapp (fig 8). La
scie oscillante est rarement utilisable en raison de l'habituelle duret de l'os
ostitique. La tranche de section est inspecte, elle doit tre bien saignante.
noter que, si, pour l'ostite post-traumatique, le squestre est souvent bien
individualis avec une limite nette, il n'en est pas de mme pour l'ostomylite
hmatogne o, au cours du temps, il s'est produit une rgnration de cet os
infect : on retrouve une association d'os jeune, saignant et d'os ancien
squestr. On trouve, certains endroits, une corticale sandwich associant
des tranches d'os vivant et d'os ncros, ce qui rend l'exrse particulirement
difficile. Il convient donc d'tre particulirement parcimonieux lors de l'excision
de l'ostomylite hmatogne.

Trpanation (fig 9)
Abord de la cavit mdullaire
Il est souvent indispensable.
- Technique : la trpanation ne sera jamais faite au ciseau frapp. On utilise soit
la scie oscillante avec deux lames parallles, soit la mche ; on fait soit une
double range de perforations la mche de 2,5 mm, soit une perforation unique
la mche de 4,5 mm. La trpanation est agrandie de proche en proche en
veillant ne pas fragiliser. Il est dangereux d'enlever plus du quart de la
circonfrence d'une diaphyse au membre infrieur. Par ailleurs, le risque de
fragilisation doit tre pes en fonction de la qualit de l'os sous-jacent. Un os
d'ostomylite chronique peut tre volumineux, mais fragile par son manque
d'lasticit. Il faudra donc tre modr dans sa trpanation. L'tendue de la
trpanation doit tre guide par les examens propratoires. C'est l'intrt de la
tomodensitomtrie qui permet de rechercher un corps tranger, un squestre ou
un morceau de matriel centromdullaire. Ds la trpanation effectue, on envoie
des fragments de matriel endomdullaire l'tude bactriologique afin de
connatre le germe responsable de l'infection profonde. Un lavage soigneux au
Dakin est effectu. Le Dakin est l'antiseptique de choix pour ces nettoyages
peropratoires. Il a d'une part, un effet de dsinfection locale indiscutable et
d'autre part, un effet hmostatique temporaire qui permet de mieux visualiser
encore le saignement des corticales. Il est parfaitement innocent sur le plan
bactriologique condition d'tre stock en flacon usage unique et de
respecter les dates de premption.

Coloration vitale au bleu de disulphine

[6]

Le but de cette mthode est de visualiser la vitalit de l'os. Le bleu de disulphine


inject en intraveineux colore en totalit le malade qui devient entirement bleu.
Seuls les tissus non vasculariss restent blancs. L'oprateur peut donc limiter
l'excision aux seuls fragments osseux blancs, non colors en bleus. Cette
technique dcrite en France par Jenny est trs sduisante. Elle pose toutefois un
certain nombre de problmes qui en ont fait restreindre l'utilisation. La
surveillance per- et postopratoire d'un malade bleu peut tre difficile. Par
ailleurs, le malade et les familles supportent mal l'aspect bleu des tguments qui
dure 48 heures. L'apprciation de la ncrose peut tre, en fait, difficile faire car
l'os ostitique prsente souvent un aspect feuillet avec des couches
osseuses vivantes envahissantes, recouvrant des couches blanches non
vascularises. Enfin, cette mthode montre l'os ncros un moment donn,
mais on sait que la ncrose est variable dans le temps ; cette zone ncrose peut
se rhabiter secondairement. Personnellement, nous n'utilisons plus la coloration
vitale au bleu de disulphine pour ces diverses raisons, mais cette mthode peut
rendre des services dans certains cas ; certaines quipes continuent l'utiliser,
mais il est de plus en plus difficile de trouver le produit.

Ablation du matriel

Le nettoyage du foyer comporte, dans un premier temps l'ablation ventuelle du


matriel. Ce geste ne comporte pas de difficults particulires. Il ncessite
l'abord de la totalit du foyer. Il ncessite, aussi, la parfaite connaissance du
matriel implant, pour disposer de l'instrumentation ancillaire.

Ablation de plaque
Il faut avoir porte de la main un jeu complet de tournevis cruciforme,
hexagonal ou pan. Les trous de vis seront nettoys la curette grain de mil
. Pass un certain dlai, l'ablation du matriel de vitallium peut tre
extrmement laborieuse en raison de l'incorporation osseuse l'intrieur du
filetage. Souvent, les vis sont trouves fractures. La plaque peut donc tre
enleve sans difficult, mais en laissant le filetage intraosseux. L'ablation de ce
filetage rsiduel ncessiterait une trpanation hautement fragilisante.
L'indication de l'ablation de ce filetage rsiduel doit tre mrement rflchie.
Dans bon nombre de cas, lorsque la suppuration est modre, il est prfrable de
laisser le filetage enfoui dans l'os, plutt que de prendre un risque de fracture
secondaire (fig 10).

Ablation des enclouages centromdullaires (fig 11)


Ablation du clou lui-mme - Technique : incision reprenant l'incision au niveau du
point d'introduction. Discision a minima jusqu' atteindre le sommet du clou.
Clou de Mller (fig 11 A) : le cne est viss dans le clou et l'extraction est
faite le plus souvent sans grande difficult. L'abord peut tre minime, le
nettoyage du foyer opratoire pouvant tre fait la curette, presque
l'aveugle (fig 11 D).
Clou de Kntscher : l'exrse peut tre plus laborieuse, il faut absolument
aborder l'oeillet. Ceci peut ncessiter une trpanation au niveau suprieur si le
clou est enfoui. Il est souvent ncessaire de faire une voie d'abord
relativement extensive ce niveau, pour glisser le crochet d'extraction.
Clou fractur (fig 11 B) (traduisant les difficults de consolidation de la
fracture). L'ablation du fragment suprieur ne pose pas de difficults
techniques. Elle est faite soit par le cne viss, soit par le crochet introduit
dans l'oeillet. La partie distale peut tre plus laborieuse enlever. Lorsque la
fracture du clou sige au tiers suprieur, on peut arriver, dans un certain
nombre de cas, glisser le cne de petit calibre de matriel de Mller qui,
viss force, cre un vritable filetage dans la partie rsiduelle du clou
assurant une prise suffisante pour en faire l'extraction. Lorsque l'extrmit du
fragment restant est trop distale, on est oblig de faire une trpanation basse
pour chasser le clou de bas en haut.

Nettoyage de la diaphyse
La totalit de la diaphyse doit tre nettoye (fig 11 C).
Technique : contre-incision la partie infrieure. Au fmur, elle est
supracondylienne externe, au tibia, supramdullaire interne. Trpanation ce
niveau l'aide d'une grosse mche de 70 mm. On cathtrise la diaphyse
fmorale l'aide d'un fil d'acier partant du haut et rcupr en bas par la
trpanation infrieure (fig 12). ce fil d'acier, est lie une mche prostate qui
est attire vers le haut, ralisant un vritable ramonage centromdullaire.
L'alsage de la diaphyse peut tre ncessaire, il sera prudent. On commence par
l'alsoir du diamtre gal celui du clou enlev. On ne dpassera pas 2 mm audessus du diamtre du clou. L'alsage permet le nettoyage du sablier de la
diaphyse mais n'est en aucun cas suffisant pour nettoyer les zones vases.
Celles-ci doivent tre curetes la curette gyncologique partant, pour le haut,
du point d'introduction du clou ; pour le bas, du point de trpanation infrieur.
Les produits d'alsage et de curetage seront vacus par des lavages sous
pression la seringue.

Conduite tenir vis--vis de la fistule


La fistulectomie est l'intervention souhaitable. Elle permet l'ablation des tissus
mous ncross, sclreux ou infects. Si ce geste est souhaitable, il est rarement
ralisable. En effet, la fistulisation se fait souvent dans des zones
anatomiquement dangereuses : creux axillaire pour l'extrmit suprieure de
l'humrus (fig 13), face interne de l'humrus, face interne de cuisse ou pli
inguinal, creux poplit. Le nettoyage doit tre prudent, respectant les lments
nobles. C'est la squestrectomie ou le nettoyage focal qui gurit et non l'excision
isole d'une fistule. l'inverse, laisser dans un trajet fistuleux des fragments
faisant corps trangers, serait une faute. On s'aide de la fistulographie et des
opacifications vasculaires. Aprs l'abord focal, on cathtrise le trajet fistuleux.
Une pince est conduite dans ce trajet, partant de l'extrieur et se dirigeant vers
la cavit osseuse. Lorsque le trajet est large, on peut l'explorer.
Deux carteurs de Farabeuf prsentent le trajet et le contenu de la fistule.
La curette caresse avec une certaine fermet les parois de la poche jusqu' ne
plus rencontrer que des tissus adhrents. Le tissu fongueux rougetre doit
tre excis.
Un trajet de petit calibre sera simplement curet.
Lorsque l'exploration propratoire par fistulographie montre une poche
volumineuse proximit des lments nobles, il convient de commencer par un
reprage de ces lments nobles pour pouvoir faire un nettoyage correct de la
fistule. La dissection des lments nobles peut tre particulirement difficile et
risque dans une atmosphre septique avec un environnement de parties molles
sclreuses, la rparation d'une plaie artrielle ou veineuse iatrogne tant des
plus alatoires en raison de l'infection de proximit.
La fermeture de la fistule est rarement faisable. Elle n'est pas souvent
souhaitable. Elle peut servir de trajet de drainage. Lorsque l'excision a t
correcte et que les parois de la fistule sont bien vivantes, on a intrt la
refermer par une fermeture large allant appliquer des tissus sains les uns par
rapport aux autres. Un drainage soigneux dclive est alors propos. Lorsque les
tissus du trajet fistuleux n'ont pu tre exciss en totalit, ou lorsqu'il existe
encore un doute sur la qualit des parois fistuleuses, on a intrt laisser le
trajet fistuleux tel quel, quitte mme l'amnager de faon temporaire, en s'en
servant comme d'un orifice de drainage, la fermeture spontane devant survenir
s'il n'y a plus de production liquidienne en profondeur.

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COMBLEMENT DE LA CAVIT

Comblement musculaire
L'excision amne crer une cavit qui doit imprativement tre comble afin
d'viter la rcidive.

Principes
Le comblement musculaire de la cavit ostitique est une solution satisfaisante
pour plusieurs raisons : un muscle bien vascularis permet d'apporter un tissu
vivant. Par ailleurs, le muscle vivant rend efficace l'antibiothrapie gnrale en
augmentant considrablement les taux locaux. Enfin, sur le comblement

une difficult principale qui est celle de trouver du muscle dans des zones plus ou
moins sclroses par l'infection chronique.

Lambeau musculaire de voisinage


Quels muscles ?
Le comblement musculaire, dans certaines rgions particulirement charnues,
peut tre fait l'aide d'un muscle de voisinage dont on dtourne l'insertion
distale. Certains muscles se prtent cette intervention. C'est ainsi que le biceps
crural peut tre dsinsr de son insertion pronire et remont de 7 ou 8 cm
pour venir combler une cavit osseuse de l'extrmit infrieure du fmur. Il est
noter, toutefois, que la vascularisation du biceps tant habituellement perforante
et transversale, une libration trop extensive du muscle entranerait sa ncrose.
La dissection extensive permet de voir les vaisseaux arrivant la face
postrieure du muscle et de les respecter ou de les lier la demande.
Les muscles habituellement les plus utilisables sont le jambier antrieur (fig 14)
dont la dissection doit tre prudente, et l'arc de rotation de ce fait assez limit,
de mme le court pronier latral permet de couvrir des pertes de substance peu
importantes du tiers moyen de jambe. Le brachial antrieur, le cubital antrieur
et le cubital postrieur sont utilisables au membre suprieur ; mais le
prlvement de ces muscles doit tre rflchi compte tenu des squelles
fonctionnelles possibles.

Technique (fig 15)


Ces lambeaux musculaires de voisinage seront raliss selon les principes
techniques suivants : l'avivement et la rsection osseuse sont mens de faon
classique. La cavit doit tre rgulire afin qu'elle puisse tre facilement bouche
par le lambeau. Il convient notamment de rsquer la berge osseuse par laquelle
le muscle va plonger dans la cavit. Il serait dangereux de maintenir un bord
saillant susceptible de faire chevalet, provoquant une ischmie du lambeau (fig
16). Le muscle est faufil par un laage au nylon gain (afin de pouvoir
coulisser). On ralise un tunnel la partie la plus profonde de la cavit
boucher. Les deux brins du nylon gain sont passs dans ce tunnel, ils sont nous
la face oppose du segment de membre, soit sur un bourdonnet, soit sur un
bouton. Il est souvent ncessaire de suturer le muscle sa priphrie aux parties
molles environnant la cavit de rsection. Le drainage est le temps fondamental
de cette intervention : lorsque la suture cutane tanche est possible, on fera
appel un drainage aspiratif, sinon on utilisera les procds de drainage dcrits
plus loin. Une greffe cutane recouvre la zone expose du muscle (fig 17).

Lambeaux musculaires pdiculs


Deux muscles sont particulirement utilisables pour combler les cavits
ostitiques, en raison de leur vascularisation : le grand dorsal et le jumeau
interne.

Technique du lambeau du jumeau interne (fig 18 et 19 A, B)


Installation : malade sur le dos, un coussin sous la fesse oppose, garrot
pneumatique. On commence par le temps d'excision. Aprs avoir chang
d'instruments, on passe au temps de comblement musculaire. L'incision est
postro-interne, suivant la ligne d'incision de ligature de l'artre tibiale
postrieure. Une fois la peau franchie, l'oprateur glisse vers l'arrire, donc plus
superficiel. Il incise l'aponvrose du triceps et repre de haut en bas le plan du

intergmellaire n'tant parfaitement individualis qu'en bas, au niveau de la


jonction avec le tendon d'Achille. On passe un fil repre prenant en bloc
l'aponvrose profonde du triceps et le muscle. De bas en haut, on remonte le
muscle qui est dcoll du solaire sans difficult, en le clivant du jumeau externe.
la partie haute du dcollement, il faut inciser franchement le plan fibreux
superficiel, ce qui permet d'aborder la face profonde du jumeau interne trs haut
; partir du pli de flexion du genou, la dissection devient prudente jusqu' voir
apparatre l'artre jumelle qui est remonte jusqu' sa naissance. Le pdicule qui
permet la rotation doit tre le seul axe artrioveineux jumeau interne. Tous les
autres lments sont sectionns autour, et on dispose ainsi d'un trs volumineux
lambeau musculaire dont l'arc de rotation et la couverture sont trs importants.
Le passage en direction de la cavit ostitique peut tre fait de deux faons, soit
en glissant en sous-cutan : dans ce cas, le canal sous-cutan doit tre trs large,
ne constituant en aucun cas une striction. Cette solution est souvent dangereuse
en cas d'oedme postopratoire qui pourrait comprimer le pdicule. C'est
pourquoi nous lui prfrons la tranche dans les parties molles en direction de la
cavit boucher. L'axe de cette tranche est soigneusement tudi, il doit tre
rectiligne, et l'incision est mene franchement jusqu' ce que le lambeau ait un
trajet libre. Alors le lambeau est appliqu par des points transosseux. Le muscle
ne doit subir aucune traction excessive, ni aucune coudure de son pdicule.
Habituellement, c'est la face aponvrotique profonde blanc nacr qui s'applique
le plus facilement dans la cavit. Ce positionnement expose donc la face
musculaire rose la superficie cutane. Elle peut tre facilement recouverte
d'une greffe de peau. On a intrt retarder ce temps de greffe cutane en
raison des possibilits de variation de volume du lambeau d'une part, et de la
possibilit de rtraction des berges d'autre part, qui diminuerait autant la greffe
cutane. La grande incision postro-interne est referme sur un drainage
aspiratif.
Dans les suites opratoires, le lambeau est inspect ds le soir de l'intervention.
En effet, un ventuel oedme postopratoire pourrait compromettre la vitalit du
lambeau et il pourrait tre ncessaire de faire sauter un point rapidement. Le
pansement est refait tous les 5 jours environ jusqu' la dcision de la greffe
cutane. Il convient de rduquer rapidement la cheville afin d'viter un quin du
pied, qui met gnralement 1 mois environ disparatre.
Zones d'utilisation : le lambeau de jumeau interne permet de combler des cavits
osseuses sur le tiers suprieur du tibia, face interne et face externe, et permet de
remonter sur la face antrieure du genou, la rotule et mme la partie basse du
fmur. Il est d'une trs grande fiabilit, il laisse peu de squelles, mais il ne peut
rsoudre les comblements musculaires au-del de la partie moyenne de la jambe.

Lambeau de grand dorsal (fig 20)


Le muscle grand dorsal a une vascularisation unique par une artre relativement
volumineuse, branche de l'artre axillaire. On peut donc le pdiculer autour du
creux axillaire en sectionnant toutes ses attaches priphriques.
Technique : malade en dcubitus dorsal, lgrement de ct. On prpare tout le
membre suprieur, la racine du cou, toute la paroi thoracique jusqu' la racine de
la cuisse. L'incision est faite sur la ligne axillaire moyenne. Une fois le plan
superficiel et l'aponvrose franchis, on reconnat facilement le grand dorsal dont
les fibres partent du creux axillaire pour se diriger vers l'aponvrose lombaire en
bas et en dedans. On commence par dsinsrer le muscle de son insertion basse.
On peut prlever quelques centimtres de l'aponvrose lombaire sans
inconvnient.
On
remonte
le
muscle
grand
dorsal,
en
sectionnant
progressivement la membrane tendineuse d'insertion sur les apophyses
pineuses et, partant de ce plan de clivage, on trouve facilement d'une part le
bord axillaire, d'autre part, l'artre nourricire. On peut prlever son nerf.
L'apparition, la face profonde du muscle, de l'artre doit rendre prudent lors de
la dissection. Celle-ci ne doit pas, pour autant, tre arrte et il faut remonter
jusqu' l'artre axillaire en sectionnant un certain nombre de petites branches
qui se rendent en priphrie. Lorsqu'on est au contact de l'artre axillaire, on a
un arc de rotation trs important. Le muscle peut tre tunnellis pour recouvrir et
combler tout foyer ostitique partant du tiers suprieur de l'humrus, le moignon
de l'paule, la rgion claviculaire. Il est possible de combler des cavits
ostitiques vertbrales cervicales jusqu'en C3. Le gril costal est facilement
recouvert par ce muscle volumineux. Il est toutefois relativement peu ais de lui

faire traverser la ligne mdiane pour aller recouvrir des ctes moyennes ou
basses controlatrales. La fermeture de l'incision axillaire moyenne est faite sur
drainage aspiratif. L encore, le muscle est laiss l'air, il sera recouvert
secondairement par une greffe cutane mince.

Autres lambeaux musculaires pdiculs utilisables

[3]

Le jumeau externe : il a la mme vascularisation que le jumeau interne. Son


utilisation chirurgicale peut tre la mme. Il rpond bien aux cavits latrales. En
fait, s'il est peu utilis, c'est que la face externe de jambe est plus charnue et la
ncessit du comblement musculaire s'y fait moins sentir. En outre, sa rotation
ncessite souvent un dcroisement dlicat avec le nerf sciatique poplit externe.
Si le grand dorsal et les jumeaux sont d'une grande simplicit d'utilisation, d'une
grande fiabilit, les autres muscles sont plus difficiles utiliser, en raison de leur
vascularisation.
Le solaire (fig 21) : son intrt est grand car il est charnu plus bas que les
jumeaux. Par ailleurs, il est plus large et s'tale facilement. La vascularisation du
solaire est double : d'une part, un pdicule l'abordant par sa partie haute venant
de la tibiale postrieure juste aprs sa naissance et, d'autre part, des pdicules
moyens et infrieurs transversaux courts qui naissent de l'artre tibiale
postrieure et de la pronire.
Le solaire peut donc tre mobilis sur son pdicule suprieur aprs sacrifice des
pdicules infrieurs. Cette technique est sre. Certains ont pu proposer de
pdiculer le solaire sur ses pdicules infrieurs en sectionnant le pdicule
suprieur et en mobilisant le muscle en partant du haut (fig 22). Cette technique
est moins sre, mais elle permet de couvrir et de combler des cavits nettement
plus basses. Nous ne dtaillerons pas la technique du lambeau de solaire,
dcrite par ailleurs dans cet ouvrage [3]. Il est noter que le lambeau de solaire
est une intervention nettement moins simple que le lambeau de jumeau interne.
En effet, si on trouve facilement le sillon intersolaire marqu par un pdicule
veineux, la dissection de la face antrieure, profonde, du solaire est souvent
difficile : elle se fait au contact de l'artre tibiale postrieure et ncessite une
grande minutie afin de conserver au maximum les pdicules nourriciers du
muscle, le clivage avec le flchisseur commun des orteils tant difficile. Par
ailleurs, le solaire permet, certes, d'atteindre des zones inaccessibles au jumeau
interne, mais ne permet pas de descendre jusqu'au tiers infrieur de jambe (fig
23). Enfin, la fiabilit du lambeau de solaire pdicule infrieur n'est pas aussi
grande que celle du lambeau de jumeau interne en raison de variabilits de
vascularisation possibles.
Le lambeau de pdieux est pdicul sur l'artre tibiale antrieure. Il permet
d'atteindre le quart infrieur de jambe et la tibiotarsienne. Malheureusement, il
entrane le sacrifice de la tibiale antrieure qui est le plus souvent sans
consquence, certes ; et il n'est pas sans consquence fonctionnelle sur les
orteils.
Le muscle grand fessier (fig 24) : la vascularisation du grand fessier est assure
par deux pdicules principaux, l'un, centr sur l'artre ischiatique, l'autre,
suprieur, venant de l'artre fessire. Le muscle grand fessier peut donc tre
pdicul sur l'un ou l'autre de ses pdicules. En se servant du pdicule
ischiatique, on peut couvrir facilement des ostites trochantriennes. l'inverse,
le pdicule suprieur permet de couvrir des pertes de substance osseuse sacre.
Il est noter que le prlvement du muscle grand fessier n'est pas sans
consquence fonctionnelle, il doit donc tre rserv aux malades paraplgiques
qui prsentent trs souvent des ostites, voire des arthrites de cette rgion [15].
Autres muscles utilisables. Nous ne ferons que les citer.
Le long flchisseur propre du gros orteil est musculaire trs bas. Sa
vascularisation se fait par cinq ou six artrioles venant de la pronire, ce qui
rend dangereux de le lever de plus de 5 cm. C'est un lambeau de petite taille,
de dissection dlicate par ses rapports intimes avec l'artre pronire et ses
adhrences au pron [3].

L'extenseur propre du gros orteil, l'extenseur commun des orteils, le long


pronier latral et le court pronier latral ont des arcs de rotation faible, et
un faible volume qui les rendent peu aptes au comblement des cavits
ostitiques.

Lambeau musculaire htrojambier (fig 25)


Le muscle jumeau interne peut tre utilis en htrojambier. Il est prlev sur la
jambe controlatrale selon la technique dcrite prcdemment. La transposition
htrojambire ncessite plusieurs prcautions. Le reprage de la position des
deux membres infrieurs doit tre soigneux. Grce au trs important arc de
rotation du muscle jumeau interne, on peut le plus souvent viter les positions
jambes croises, et ces lambeaux peuvent tre faits jambes parallles parfois,
avec une lgre flexion du genou du ct du membre receveur.
Le muscle jumeau interne est sutur dans la cavit osseuse combler, il est de
mme solidement amarr aux berges des parties molles avoisinantes. C'est le
fixateur externe qui maintient la position avec le moins grand inconfort pour le
malade, et avec la plus grande scurit. Il permet de surveiller parfaitement la
vitalit du lambeau tout en faisant les pansements. On positionne des fiches sur
les deux faces internes des tibias en faisant des prises trs allonges sur chacune
des diaphyses tibiales, trois fiches au moins tant ncessaires par diaphyse. La
jonction entre les deux membres est assure par les pices de fixateur, quel
qu'en soit le type. Il est noter que les deux membres infrieurs vont tre
suspendus. Ds lors, il va y avoir une contrainte en glissement du porte-fiche par
rapport la fiche, contrainte tout fait inhabituelle pour laquelle le fixateur n'est
pas conu. Il faut donc priodiquement resserrer et contrler la jonction ficheporte-fiche qui est trs fortement sollicite. la troisime semaine, le pdicule
du lambeau musculaire est sectionn. On pourra alors, raliser la greffe de peau
sur le moignon du muscle donneur. On a souvent intrt associer une greffe
cutane au niveau receveur. Cette technique est particulirement lourde. Elle
comporte un risque majeur de thrombose veineuse. Elle transforme une
intervention vise fonctionnelle en intervention risque vital. Les
anticoagulants doivent tre prescrits de faon efficace, et mme ainsi, ils ne
mettent pas l'abri des embolies pulmonaires. Le lambeau musculaire
htrojambier s'adresse donc peu aux cavits ostitiques simples, mais beaucoup
plus aux reconstructions des membres comportant des avulsions des parties
molles.
Par ailleurs, le sevrage d'un lambeau de jumeau interne en cross leg risque de
provoquer une ncrose partielle du muscle. En effet, le pdicule vasculaire est
unique et puissant. Le relais vasculaire par la priphrie est souvent difficile. Il
serait facilit par la prise d'une palette cutane. Le lambeau cross leg de jumeau
interne doit tre le plus souvent possible un lambeau musculocutan, ce qui
augmente la ranon cicatricielle de la zone donneuse. Cette technique reste
donc une technique d'exception surtout dans le traitement de l'ostite sur os
consolid.

Lambeau microanastomos (fig 26)


Le muscle grand dorsal peut tre prlev avec son pdicule.
Ce pdicule volumineux se prte bien une anastomose microchirurgicale au
niveau de la zone receveuse. Le muscle trs volumineux est positionn l'endroit
souhait et son artre est sutur au microscope. Il convient imprativement de
suturer aussi le pdicule veineux. On peut associer une suture nerveuse afin de
maintenir la trophicit du muscle. Cette technique ncessite un entranement
microchirurgical qui doit la faire rserver certains centres spcialiss. Elle est
lourde par sa difficult de ralisation et la fiabilit de la microanastomose n'est
pas totale. Le taux d'checs n'est donc pas nul. Sa fiabilit est grandement
augmente par un artifice technique : en prlevant l'artre du grand dorsal trs
prs de l'artre axillaire, le pdicule nourricier est plus volumineux, l'anastomose
pouvait tre faite la loupe. L encore, on l'utilisera peu dans le comblement
habituel des cavits ostitiques. On rservera le muscle microanastomos aux

pertes de substance de parties molles associes aux pertes de substance


osseuse.

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COMBLEMENT PAR DES MAT RIAUX INERTES


Depuis trs longtemps, le comblement des cavits ostitiques par des matriaux
inertes a t tent. Toutes les tentatives se sont soldes par des checs, le
matriau de comblement faisant corps tranger. Ce n'est que lorsqu'on a trouv
des produits remplissant la cavit, d'une part, et diffusant des antibiotiques,
d'autre part, que cette solution a pu tre retenue.

Ciment acrylique
Principes
Sur le plan historique, c'est Buchholz qui, le premier a tabli que le ciment
acrylique pouvait servir de vecteur un antibiotique : la gentamicine. Celle-ci,
mlange au ciment, est relargue progressivement la priphrie. Cette
association ciment-gentamicine a donc le double intrt de combler une cavit
d'une part, et de produire une antibiothrapie locale d'autre part. L'volution du
relargage de l'antibiothrapie a t tudie par Wahlig. Il a montr que les
concentrations d'antibiotiques autour du ciment dcroissaient de faon
progressive, les taux tant trs importants dans les premiers jours et diminuant
progressivement jusqu' la fin du premier mois. On obtient ainsi des
concentrations locales d'antibiotiques nettement suprieures ce que l'on
obtiendrait par voie parentrale. Jenny a tudi les concentrations de
gentamicine dans des foyers remplis de ciment acrylique imprgns
d'antibiotiques. Localement, il observe des taux dpassant 200 g/L, alors que la
concentration minimale inhibitrice (CMI) habituelle du germe sensible la
gentamicine est de 20 g/L. Les taux dcroissent rapidement, mais, pour Jenny
[7]
, ils restent suprieurs la CMI pendant des mois. Il est noter que la
concentration srique de gentamicine reste toujours trs faible, ne provoquant
aucun risque de toxicit gnrale. Il semble que la diffusion de gentamicine
puisse durer trs longtemps puisqu'on retrouverait mme des traces de
gentamicine dans les urines jusqu'au troisime mois. l'heure actuelle, seul le
Palacos-Gentamincine est commercialis.
Il se prsente sous deux formes, soit comme du ciment os habituel, non
polymris (la gentamicine tant incluse dans la poudre), soit sous forme de
billes prsentes en chapelet de 20, chaque bille faisant 1 cm de diamtre (
gentabilles ). Nous verrons plus loin l'utilisation du ciment aux antibiotiques,
nous ne dtaillerons que l'utilisation des billes.

Technique (fig 8)
Aprs excision du foyer, on comble la cavit l'aide d'un chapelet. On peut tre
amen utiliser deux, voire trois chapelets, les billes devant assurer le
remplissage de la cavit. On peut les laisser en place demeure, dfinitivement.
Ce doit tre le cas lorsque l'on pense avoir fait une excision suffisante, les
chances de gurison dfinitive tant possibles. Mais, en fait, le plus souvent, les
billes enfouies sont utilises lorsque l'on a l'intention de rintervenir
secondairement. On leur fait jouer le rle d'un dsinfectant temporaire d'une
cavit en attendant le traitement dfinitif secondaire : greffe ou matriel

d'antibiotiques relargue tant plus faible, les billes forment alors des corps
trangers et deviennent nfastes. Afin de pouvoir les enlever sans intervention
chirurgicale, on les fait sortir de la peau. Il faut viter de les faire sortir par la
cicatrice, car elles nuiraient la cicatrisation, pouvant tre facteur de fistules
secondaires. Une contre-incision dclive est pratique, le chapelet est pass
travers les parties molles. Le trajet doit tre strictement rectiligne, la moindre
coudure risquant d'entraner un blocage des billes dans la plaie. Elles doivent
tre mobilises ds le troisime jour, puis chaque jour, on tire le chapelet de la
longueur d'une bille. Pendant tout ce temps, le drainage doit tre maintenu en
place. En effet, la mobilisation des billes peut entraner un saignement non
ngligeable. La totalit du chapelet est enleve au 21e jour. Le drainage est
maintenu pendant les 24 heures qui suivent l'ablation du chapelet.

Indication
L'utilisation des chapelets de gentabilles ncessite plusieurs impratifs.
Une fermeture cutane tanche. En effet, si on ne peut fermer,
l'antibiotique ne sera pas relargu dans la plaie mais dans le pansement.
Cette ncessit de fermeture cutane fait la fois la simplicit et les limites de
cette technique. En effet, on ralise une fermeture tanche, c'est donc
l'asschement per priman qui est alors vis. L'utilisation des gentabilles ne
peut donc rpondre aux cas les plus difficiles o il existe une avulsion cutane.
Elles peuvent tre associes d'autres techniques (lambeau musculaire).
Les germes doivent tre sensibles la gentamicine. Cette condition sine
qua non n'est pas toujours remplie. Certains auteurs ont pu soutenir que
l'augmentation considrable de concentration locale modifie la notion de
sensibilit du germe l'antibiotique. Il semble que cette notion soit parfois
vraie. C'est ainsi qu'il faut faire prciser par les bactriologistes quel est le
type de non-sensibilit d'un germe la gentamicine. Certains germes ne
mtabolisent absolument pas l'antibiotique et une augmentation des
concentrations ne change rien au comportement du germe vis--vis de
l'antibiotique. Dans ce cas, le bactriologiste doit prciser qu'il existe une
prolifration du germe au contact de la pastille de gentamicine. Mais quand il
existe un certain diamtre d'inhibition sur la bote de Petri, on peut penser
que l'utilisation des gentabilles , en ayant des concentrations locales trs
importantes, peut avoir une certaine efficacit, alors que, classiquement, on
parlerait de rsistance du germe la gentamicine.
L'utilisation des gentabilles ne saurait se concevoir qu'en complment
d'une excision complte du foyer infectieux. Ce n'est qu'un traitement
adjuvant (Jenny). Il ne vient qu'aprs l'ablation des corps trangers, l'ablation
des tissus dvitaliss. Ds lors, il devient difficile d'affirmer que c'est la
prsence des gentabilles qui a amen la gurison.
La technique des gentabilles est maintenant bien contrle. Elle a ses
possibilits et ses limites. Elle est gnralise. Il n'en est pas de mme des deux
techniques suivantes qui n'ont pas dpass le stade exprimental.

Pltre de Paris

[20]

Le remplissage de la cavit par du pltre de Paris, imprgn d'antibiotiques, a t


utilis par certaines quipes l'initiative de Bascoulergue. Le pltre de Paris
prsente des avantages par rapport au ciment. Il est totalement inoffensif, il
n'entrane aucune raction un corps tranger au niveau de l'os. Il se rsorbe en
quelques semaines, laissant alors l'os la possibilit de se rgnrer. Il peut
donc tre utilis mme en cas de fracture, n'inhibant pas la formation du cal
osseux. En outre, initialement, certains auteurs ont pu penser qu'il tait capable
d'avoir un rle ostognique, ce qui n'a pas t vrifi par l'utilisation clinique.
De nombreux antibiotiques peuvent tre mlangs au pltre. Il sont comme dans
le ciment acrylique librs lentement des taux habituellement suprieurs aux
concentrations minimales inhibitrices. Les courbes de relargage d'antibiotiques
sont de trois types : pour les aminosides, il existe un pic rapide suivi d'une

brutalement pass un certain dlai. De toute faon, la dure de relargage ne peut


bien videmment excder la dure de vie du pltre qui est d'environ 45 jours.
Cette technique parat intressante par sa simplicit et son innocuit, les billes
tant enfouies et ne ncessitant pas de rintervention. En fait, l encore, les
rsultats cliniques sont trs difficiles apprcier du fait de l'aspect multifactoriel
de la gurison. Les premires publications sur le sujet semblent intressantes
[20]
.

Complexe fibrine-antibiotique (fig 27)


Braun utilise la fibrine dans laquelle il incorpore des antibiotiques. Sur le plan
technique, il utilise trois composants :
du fibrinogne humain forte concentration (Tissu-coll) ;
une solution de thrombine laquelle il mlange des ions calciques ;
la solution aqueuse de gentamicine.
Le mlange de ces trois composants ralise une pte de fibrine dont la
consistance ressemble celle d'un caillot sanguin. Cette technique prsente
plusieurs avantages : le produit final qui distribue ses antibiotiques est trs
physiologique, il prsente une certaine plasticit pendant la priode de
polymrisation, lui permettant de s'adapter parfaitement la forme de la cavit.
Lors de sa rsorption, il est remplac progressivement par un tissu de
granulation dont on verra plus loin l'intrt. Le relargage d'antibiotiques est trs
lev dans les premiers jours, mais il est peu lev par la suite. Enfin, il prsente
l'intrt d'tre une solution injectable. Braun a pu ainsi en injecter dans des
fistules peu volutives pour en obtenir le tarissement temporaire, dfaut de
gurison. Cette technique parat trs sduisante, mais elle n'est pas encore
gnralise sur le plan clinique.

Autres matriaux
Les compresses rsorbables imprgnes de gentamicine semblent une voie de
recherche intressante car la gentamicine utilise est une forme retard
d'action prolonge. Le gel de Taurolidine prconis par Lob n'est pas
commercialis en France et ne le sera vraisemblablement jamais en raison de sa
toxicit locale (ncrose des parties molles). En fait, le problme des matriaux
larguant des antibiotiques est celui de l'antibiothrapie locale. Peut-il y avoir une
efficacit apposer un antibiotique de l'os ? Y a-t-il pntration dans l'os ou
simplement effet de contact. Il est indiscutable quel les taux locaux
d'antibiotiques sont trs levs. La pntration dans les parties molles est donc
srement importante. Est-elle aussi importante dans l'os ? La consistance
mcanique de l'os cortical rend illusoire la pntration directe dans l'os.
supposer que cela puisse se faire, il faut vraisemblablement un temps de contact
prolong entre l'os et l'antibiotique, ce qui condamne toutes les mthodes
utilisant des matriaux rsorbables trop rapidement. En revanche, des matriaux
non rsorbables ou rsorbables trop lentement, risquent de produire un effet
corps tranger . l'heure actuelle, le concept d'antibiothrapie locale est trs
discut dans le traitement de l'infection osseuse. Il semble pouvoir avoir un rle
important dans la dcontamination des parties molles et c'est dans ce cadre qu'il
a son plus vif intrt. Mais penser striliser en profondeur de faon durable, un
os infect par des antibiotiques locaux semble relever de l'utopie. Utilises
comme adjuvant lors d'une rintervention prcoce pour infection, les
gentabilles ont fait leur preuve. Leur demander plus est un leurre.

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FERMETURE CUTAN E

L'oprateur a deux possibilits, soit refermer, soit laisser ouvert. En prsence


d'infection, la fermeture cutane doit tre mene de faon diffrente de la
fermeture faite dans la chirurgie orthopdique classique. En effet, dans cette
atmosphre infectieuse, il faut avoir la hantise du dcollement dans lequel se
mettrait un hmatome rapidement surinfect. Il faut donc faire appel des
fermetures trs larges, prenant distance des parties molles, bien vivantes. Si la
fermeture d'une incision vierge ne pose pas de problme, lorsqu'un long pass
fistuleux a modifi les parties molles, ou lorsqu'il a t ncessaire d'exciser une
fistule, la fermeture cutane peut tre particulirement laborieuse. On pourrait
tre tent de faire des gestes de plastie cutane qui permettraient d'amener de la
peau saine en regard de l'incision. Ces gestes cutans purs sont le plus souvent
proscrire, en raison de la mdiocre qualit du recouvrement cutan et des
dcollements cutans non ngligeables qu'ils font faire. Nous leur prfrerons
deux techniques inspires du mme principe.

Recrer les plans (fig 28)


Cette technique s'adresse aux plaies dont les berges cutanes adhrent l'os.
C'est le cas, le plus souvent, au tibia. Au bistouri, l'oprateur dcolle de 1 cm
environ les berges de la peau de faon pouvoir obtenir du mou et refermer en
direct.

Sculpture des parties molles

[9]

(fig 29)

Cette technique s'adresse aux vastes avulsions cutanes et aux rtractions


musculaires prifocales. la rugine ou au ciseau frapp, en prenant un plan
intramusculaire, on dcolle les parties molles en bloc, sans chercher dissquer
la peau. On gagne ainsi une quantit trs importante de parties molles
susceptibles de venir recouvrir la zone d'excision ostitique. Ce geste est
facilement ralisable au fmur, il ne pose pas non plus de grosses difficults au
tibia o il faut savoir dcoller en arrire et en dedans, en restant superficiel par
rapport au paquet tibial postrieur ; en avant et en dehors, on peut, sans arrirepense, aller dans les muscles proniers, l'artre tibiale antrieure tant le plus
souvent trs distance. La suture cutane doit viser appliquer la berge cutane
sur l'os sous-jacent. Le point utiliser sera volontiers loin-prs-prs-loin (fig
30). Cette suture permet de reporter distance les tractions tout en envaginant
la berge suture en direction de la profondeur.

Lambeaux cutans ou fasciocutans


Ils peuvent tre utiliss dans la fermeture de l'ostite sur os solide. Nous
dtaillerons plus loin les principales techniques utilisables par le chirurgien
orthopdiste. Notons que, s'ils sont facilement ralisables la cuisse ou au
membre suprieur, ils sont dlicats la jambe.

Drainage
Le drainage est le temps fondamental de la chirurgie septique osseuse avec
fermeture cutane.

Drainage aspiratif
Il doit tre capable d'assumer l'vacuation de liquide pais, voire mme purulent
; le diamtre des drains doit tre beaucoup plus volumineux que pour la chirurgie

contact de l'os qui ne drainera que l'os, et un drain dans les parties molles qui ne
drainera que le dcollement des parties molles. Le point de sortie des drains doit
tre rflchi. Il doit tre dans le prolongement de l'incision, permettant l'excision
en bloc de son trajet lors d'une ventuelle rcidive infectieuse. Le drain des
parties molles pourra avoir une sortie classique, il sera reli l'aspiration par
drainage de Redon. Le drain intraosseux doit, lui, imprativement sortir en
position dclive afin qu'une ventuelle rcidive infectieuse soit spontanment
draine par un trajet fistuleux organis. Il faudra inscrire sur chacun des drains,
leur origine, leur direction et, au besoin, un schma du drainage sera affich sur
la pancarte du malade.
La dure du drainage est diffrente de la chirurgie conventionnelle. Si les drains
de petit diamtre mis dans des dcollements cutans peuvent tre enlevs assez
rapidement (troisime ou quatrime jour), il faut attendre l'asschement complet
pour enlever des drains volumineux ou positionns l'intrieur de l'os. Ces
drains fondamentaux ne seront enlevs qu'aprs 3 jours d'asschement
conscutif. Pour les prlvements sur drains : au cours du maintien de ces drains
intraosseux, on enverra l'tude bactriologique le contenu des flacons afin
d'analyser les germes restants en cause, ce qui pourrait amener modifier
ventuellement le traitement antibiotique.
La fixation des drains est un point fondamental. En effet, ces drains volumineux
vont rester en place longtemps et leur point de sortie cutane sera irrit par les
mouvements ce niveau. Il faut donc effectuer une double fixation afin qu'une
mobilisation de la partie distale du tuyau ne se rpercute pas par une mobilit de
celui-ci au niveau de sa sortie cutane (fig 31).

Drainage non aspiratif (fig 32)


Lorsqu'il est impossible d'assurer l'tanchit de la cavit, on peut tre amen
pratiquer un drainage non aspiratif. Celui-ci doit rpondre plusieurs impratifs.
Le trajet doit tre direct, sans chicane. Le point de sortie du drain doit tre
dclive. Cette situation dclive ne sera pas la mme chez un malade alit ou chez
un malade debout. Le matriel de drainage est multiple. Il a deux fonctions :
assurer l'vacuation mcanique des srosits, former un trajet qui, ses parois
tant saines et la production profonde diminuant, se tarira spontanment.
Les drains de diffrents calibres peuvent tre utiliss. Ils ont l'avantage
de crer des vritables canaux de drainage. On utilise volontiers des drains de
diamtre 25 ou 30. Les drains en silicone (Silastic) sont mieux tolrs, moins
irritants. Ils doivent tre enlevs partir du 10e jour, le trajet tant form ce
moment.
Les lames : la lame ondule de caoutchouc doit tre de bonne largeur. Elle
est passe en va-et-vient jusqu' venir au contact du foyer. Elle a comme
avantage de reprsenter un drainage souple, peu irritant, donc peu dangereux
pour la priphrie. L encore, il faut rflchir la double fonction de la lame
chaque fois qu'on en met une : drainage mcanique d'une part, et constitution
d'un trajet d'autre part. Le drainage mcanique est trs correctement assur
par la lame, sa fonction de cration d'un trajet est moins satisfaisante car la
lame souple ne permet l'cartement des berges que de faon temporaire. La
lame a l'avantage lors des drainages de courte dure de permettre une
fermeture rapide son ablation. Des lames plus rigides en silicone (Silastic)
assurent mieux la prennit du trajet vacuateur.
Les mches sont des moyens de drainage peu efficaces. La mche
iodoforme est tasse force dans le trajet. Elle assure correctement le trajet
drainant, elle assure moins bien l'vacuation mcanique en faisant souvent
bouchon. Les mches sont volontiers utilises aprs l'ablation du drainage par
un drain ou lame afin d'viter la fermeture trop rapide du trajet de drainage
alors que la production liquidienne est en train de se tarir.
Drains, mches ou lames ont en commun le redoutable danger de mettre
en contact la cavit osseuse avec l'extrieur et donc de risquer de contaminer
un foyer osseux. Si ceci est tolrable lorsqu'il s'agit d'un foyer ostitique sur
os continu, cela est formellement contre-indiqu lorsque l'on a ralis une
radication complte de l'infection. C'est ainsi qu'une reprise infectieuse de
prothse ou un nettoyage d'une ostosynthse ne doivent jamais tre traits
autrement que par un drainage aspiratif.

Irrigation-lavage (fig 33)


Le principe de l'irrigation-lavage est d'entretenir un flux continu liquidien
l'intrieur d'une cavit, ce qui permet le nettoyage de cette cavit en
permanence, sans pour autant nuire au bourgeonnement et la cicatrisation.

Technique
L'arrive liquidienne est effectue par un tuyau de bon calibre (10 mm environ)
et la rcupration du produit de lavage doit tre faite par un tuyau de diamtre
quivalent branch sur l'aspiration murale. Classiquement, au niveau de la cavit,
les deux tuyaux, multiperfors tous les deux, doivent tre accols en canon de
fusil. En fait, Evrard a montr les risques de cette technique, la rcupration du
liquide introduit est souvent irrgulire et, si le systme d'aspiration diminue
d'efficacit, le foyer risque d'tre inond par le produit d'irrigation. Il conseille
donc l'utilisation d'un drain unique multiperfor, la totalit des trous devant tre
l'intrieur de la cavit osseuse. Il montre par des injections de produit opaque
que le liquide s'extravase au niveau de la partie proximale du drain pour tre
rcupr dans la partie distale. Il existe un halo en fuseau autour d'un drain
multiperfor, ce halo remplissant parfaitement la cavit. L'volution dans le
temps montre une rgression du volume de la cavit, les prlvements
bactriologiques du liquide d'aspiration permettent de suivre la strilisation du
foyer. En rgle l'irrigation n'a pas une importance fondamentale car il semble en
fait que ce soit plus l'effet mcanique du lavage qui soit efficace que
l'antibiotique ou l'antiseptique local apport. La perfusion de Dakin dilu est
trs utilise, la perfusion d'antibiotique aussi. Il faut dconseiller l'usage de la
Btadine, car ce produit fait un dpt qui encrasse et finit par obstruer la
tuyauterie. La quantit de liquide passer dans les 24 heures est variable. Il faut
maintenir un flux continu sous peine de voir se boucher les drains.
Habituellement, 4 5 L/24 h sont utiliss. On fait un bilan crit des entres et
des sorties afin de contrler l'ventuelle fuite dans le systme d'aspiration. En
pratique, nous associons cette irrigation-lavage un drainage aspiratif de
Redon de diamtre habituel pour prendre le relais .

Indication
L'irrigation-lavage est un excellent moyen de nettoyage des cavits osseuses,
mais il ncessite une fermeture cutane parfaite et il prsente le risque de
recrer des plans de dcollement en cas d'inefficacit temporaire de l'aspiration.
Nous rservons donc l'irrigation-lavage aux cavits inextensibles ou en tout cas
ineffaables. Un canal mdullaire sera volontiers trait par irrigation-lavage ainsi
qu'une articulation (genou, par exemple). En fait, il nous parat dangereux de
laisser en place une irrigation-lavage au-del du huitime jour en raison du
risque de changement de germe. En effet, il est difficile de maintenir en parfaite
asepsie une irrigation-lavage au-del de ce dlai ; le risque de contamination par
les manipulations est grand, et nous conseillons de l'enlever au-del de 1
semaine. On peut s'aider des prlvements bactriologiques faits sur le liquide
d'aspiration, l'irrigation tant enleve ds que les prlvements sont ngatifs.

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NON-FERMETURE CUTAN E
Dans certains cas, la fermeture cutane n'est pas pratique.

Infection trop grave


Certains foyers extrmement purulents menacent l'tat gnral du malade, ils ne
doivent pas tre referms. On laisse alors dlibrment ouvert sur des
compresses imbibes de Dakin. Le fait de laisser ouvert est une scurit ; on
peut, par des lavages quotidiens, assurer une strilisation rapide du foyer. Mais il
faut savoir que cette scurit n'est pas absolue. En effet, il peut exister une
rtention purulente profonde malgr une ouverture cutane. L'ouverture cutane
doit tre amnage de telle sorte qu'elle assure un drainage naturel sous peine
de rtention rcidivante. Par ailleurs, lorsque les parties molles sont trs
volumineuses, il peut se former un cloisonnement au sein de celles-ci, enfermant
du pus en profondeur alors qu'en superficie, on peut avoir une impression de
bourgeonnement satisfaisant. Cette non-fermeture cutane est le plus souvent
pratique dans des zones particulirement charnues : fesse, cuisse. Les
pansements sont donc trs douloureux et doivent tre, de faon rpte,
effectus sous anesthsie gnrale. Au prix de ces diffrentes servitudes, lorsque
l'infection des parties molles est menaante pour la vie du malade, laisser ouvert
reprsente une scurit vitale.
Il est toutefois important de savoir que l'os cortical ne supporte pas longtemps
l'exposition l'air, il se ncrose. Ds lors qu'on a opt pour le maintien d'une
ouverture cutane, on sera vraisemblablement contraint faire une rsection
osseuse. Ces interventions laisses ouvertes sans fermeture cutane sont trs
hmorragiques ds l'ablation du garrot ou de la bande d'Esmarch. Les bandages
sont traverss, le pansement doit imprativement tre lgrement compressif. Il
ne sera refait qu'au bloc opratoire ; en cas de saignement, il faut viter de
l'ouvrir au lit du malade ; on se contente de remettre des bandes Velpeau pardessus les premires, ralisant une compression. Certaines excisions trop
hmorragiques pourront mme tre renfermes sur des champs imbibs de
Dakin formant tampon hmostatique (fig 34). Ces pansements sont trs
efficaces sur le saignement. Ils sont aussi trs efficaces sur le plan infectieux. Ils
imposent d'tre refaits sous anesthsie gnrale tous les deux jours tant que
l'tat gnral et l'hmorragie locale l'imposent. Il est impossible de laisser ouvert
sur du matriel prothtique, le bourgeonnement ne se faisant pas sur ces corps
trangers.
Ces contre-indications limitent donc considrablement l'utilisation de la chirurgie
ciel ouvert encore qu'il soit possible de laisser ouvert dans un premier temps,
et de faire une fermeture secondaire lorsque l'tat local et gnral le permet.

Saucrisation (fig 35)


La saucrisation est un procd classique de traitement de l'ostomylite
chronique hmatogne la jambe. Le principe de cette intervention est de
transformer une cavit rtentive de drainage difficile en une perte de substance
vase et plate. Elle s'adresse le plus souvent la face interne du tibia.
L'incision cutane va franchement d'emble jusqu' l'os, circonscrivant la fistule.
la priphrie, elle dcolle lgrement les berges cutanes. L'os est rugin
jusqu' ce qu'il prenne un aspect sain. L'excision osseuse est mene en partant
du centre du foyer infect, enlevant la quasi-totalit des tissus osseux ncross
ou infects. Les berges de la zone exciser sont aplanies de faon rejoindre le
fond en pente douce. L'intervention est termine par un pansement gras
fortement appliqu dans le fond de la cavit de saucrisation. Lorsque la
saucrisation est trs tendue, au tibia, on peut tre amen pratiquer une
marsupialisation (fig 36 et 37). La trpanation est mene sur toute la hauteur de
la cavit diaphysaire. Les berges cutanes sont lgrement dcolles de part et
d'autre de la trpanation, puis elles sont passes l'aide de fils transosseux
l'intrieur de la cavit mdullaire. La peau est donc applique l'intrieur de l'os.
Seul le fond de la cavit mdullaire reste osseux et cruent. Il est combl par un
pansement gras. La saucrisation est une technique trs ancienne de traitement
de l'ostite chronique. Elle a, pour elle, le mrite de la simplicit, mais elle n'est
pas dnue d'inconvnients.
Les pansements sont souvent douloureux. Ils doivent tre pratiqus tous les
deux jours en nettoyant et en remettant un pansement gras. La cicatrisation est

trs lente. Le bourgeonnement survient par les berges cutanes d'une part et
d'autre part par le fond. Les berges cutanes envoient rapidement du bourgeon
vers le centre, mais le fond osseux dur est recouvert trs lentement. Il peut
mme se ncroser avant que le bourgeon ne survienne, ncessitant un
complment d'excision. La taille et la forme de la saucrisation influent
directement sur la rapidit de la cicatrisation. Une petite saucrisation de 3 cm
de long sur 1 cm de large gurira rapidement. l'inverse, une saucrisation plus
vaste, mais surtout de ralisation arrondie et non elliptique, sera trs longue
cicatriser (fig 38). Enfin, la saucrisation est souvent faite sur des membres
infrieurs trophiques ayant subi de nombreuses interventions. On conoit donc
que, d'une part, il existe des difficults de cicatrisation et que, d'autre part, il
puisse exister aprs cicatrisation des zones cicatricielles fragiles. C'est ainsi qu'
l'heure actuelle, grce aux procds de couverture cutane et grce aux procds
nouveaux de comblement musculaire, les indications de la saucrisation doivent
tre exceptionnelles.

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FRAGILISATION

Risque
La fragilisation doit tre l'angoisse de tout chirurgien excisant de l'os infect sur
un foyer consolid ou sur un os continu. En permanence, l'oprateur doit hsiter
entre une satisfaction concernant l'asschement et une inquitude concernant la
solidit de l'os restant. Pour la diaphyse fmorale, la rsection du tiers de la
circonfrence reprsente un risque mcanique considrable. Cette importance de
rsection, en revanche, serait plus tolrable au tibia o les conditions
mcaniques sont plus favorables. Par ailleurs, il faut savoir que la moindre
dsaxation entrane un surcrot de contraintes. C'est ainsi que la fragilisation doit
tre apprcie non seulement en fonction de l'excision osseuse mais aussi en
fonction de l'axe mcanique de l'os. Enfin, la qualit de l'os infect n'est pas celle
d'un os normal. Un os d'ostomylite chronique peut tre trs volumineux, il sera
pourtant fragile par manque d'lasticit. Au demeurant l'oprateur aura le plus
souvent intrt sous-estimer la solidit de l'os aprs excision, afin d'viter de
voir survenir la redoutable fracture sur os infect. Deux prcautions alors
s'imposent : la fixation externe prventive, la greffe osseuse systmatique.

Fixateur externe prventif


En cas de doute sur la fragilit, sur la solidit du segment osseux, nous prfrons
utiliser un fixateur externe prventif. Nous dtaillerons plus loin l'utilisation des
fixateurs externes en matire d'infection osseuse. En l'occurrence, l'os ayant une
continuit osseuse, on demandera l'ostosynthse externe d'tre uniquement
un complment biomcanique. On peut donc raliser des montages
particulirement lgers, donc peu agressifs sur le plan musculaire, un seul plan
de fixation sera le plus souvent utilis quel que soit le matriel dont on dispose
(fig 39). Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on pourra utiliser un appareillage
pltr. En effet, le pltre est inutilisable au fmur, et au tibia, il rend souvent
difficile la surveillance cutane et les soins locaux.

Greffe osseuse systmatique (fig 40)


Nous dtaillerons dans le chapitre suivant les procds de reconstruction osseuse
d'un foyer septique non consolid. Les mmes rgles sont valables lorsqu'il s'agit
de renforcer un foyer fragilis par l'excision.

Chirurgie foyer ferm (fig 40 B) : ds la normalisation des signes


biologiques, une greffe corticospongieuse appose est ralise par une voie
d'abord vierge dans un environnement de parties molles saines : greffe
postrieure au fmur, greffe intertibiopronire la jambe, par exemple.
Chirurgie foyer ouvert (fig 40 A) : la greffe spongieuse ciel ouvert peut
rendre des services apprciables. Remplir la cavit osseuse par de l'os
spongieux permet ainsi, d'une part, de la combler et, d'autre part, d'obtenir un
renforcement mcanique moyen terme. Au fmur, cette intervention est trs
satisfaisante et, dans notre exprience, elle a t constamment couronne de
succs, tant sur le plan mcanique que sur le plan infectieux. Au tibia, il n'en
est pas de mme. En effet, l'environnement de parties molles est trs diffrent
et le bourgeonnement a beaucoup de mal survenir, la greffe de l'os
spongieux ciel ouvert ayant tendance tre enleve par rosion mcanique
au cours des pansements. La greffe spongieuse ciel ouvert dans l'ostite
tibiale sur os continu est une intervention qui, dans notre exprience, nous a
dus. Nous aurions tendance, l'heure actuelle, lui prfrer une couverture
par lambeau cutanomusculaire suivi d'un renforcement par une autre voie
d'abord. Au membre suprieur, la greffe spongieuse ciel ouvert sur ostite
chronique semble donner des rsultats favorables.

Rfrences
[1]

Alnot JY, Oberlin C. Les lambeaux pdiculs de recouvrement des pertes de substance
cutane au niveau des membres. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Orthopdie-traumatologie, 44-070, 4 11 03, 18 p

[2]

Aro HT, Chao EY Biomechanics and biology of fracture repair under external fixation. Hand
Clin 1993 ; 9 : 531-542

[3]

Burri C. Post traumatische Ostetis. Wien : Hans Huber, 1973

[4]

Casey R. Les lambeaux musculaires pdiculs la jambe. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Techniques chirurgicales-Chirurgie plastique, 45-860, 1987 : 28 p

[5]

Casey R. Les lambeaux fasciocutans pdiculs de la jambe. Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales-Chirurgie plastique, 45-850, 1996, 26 p

[6]

Evrard J, d'Aubigne Merle Traitement des


fmorale. Rev Chir Orthop 1978 ; 64 : 45-58

[7]

Gustilo RB, Anderson JT Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty
five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg 1976 ; 58A : 453-458

[8]

Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D The management of open fractures. J Bone Joint
Surg 1990 ; 72A : 299-303

[9]

Huiskes R, Chao EY Guideline for external fixation frame rigidity and stresses. J Orthop
Res 1986 ; 4 : 68-75

[10]

Jenny G, Kempf I, Jaeger JH, Bitar S, Gebauer G Coloration vitale au bleu de disulphine dans
la cure chirurgicale de l'infection osseuse. Rev Chir Orthop 1977 ; 63 : 531-537

[11]

Jenny G, Kempf I, Jaeger JH, Konsbruck R Utilisation de billes de ciment acrylique la


gentamicine dans le traitement de l'infection osseuse. Rev Chir Orthop 1977 ; 63 : 491-500

[12]

Lortat-Jacob A. Infection osseuse post-traumatique. Paris : Masson, 1992 : 136 p

[13]

Lortat-Jacob A, Bornert D, Coignard S, Beaufils PH Infection post-opratoire des fractures de


l'extrmit suprieure du fmur. Rev Chir Orthop 1987 ; 73 : 179-187

[14]

Lortat-Jacob A, Faivre M, Benoit J, Ramadier JO, Laurian C, Cormier JM Les squelles au pied
du syndrome de Volkmann. Rev Chir Orthop 1981 ; 67 : 617-624

[15]

Lortat-Jacob A, Guiziou B, Ramadier JO Fractures infectes de jambe. Intrt de la greffe


spongieuse ciel ouvert appuye sur le pron. Rev Chir Orthop 1985 ; 71 : 515-526

[16]

Lortat-Jacob A, Hardy PH Infection des fractures de jambe. Technique et intrt de la greffe


spongieuse ciel ouvert appuye sur le pron. Acta Orthop Belg 1992 ; 58 (suppl 1) : 236251

[17]

Lortat-Jacob A, Lelong P, Benoit J, Ramadier JO Les gestes complmentaires de l'opration


de Papineau. Rev Chir Orthop 1981 ; 67 : 115-120

[18]

Lortat-Jacob A, Lelong P, Benoit J, Ramadier JO Stabilit exprimentale du fixateur de


Hoffmann. Prsentation d'un nouveau matriel. Rev Chir Orthop 1982 ; 68 : 83-90

[19]

Lortat-Jacob A, Sutour JM, Beaufils PH, Jouanin TH Infection aprs enclouage centromdullaire pour fracture diaphysaire du fmur et du tibia. Rev Chir Orthop 1986 ; 72 : 485494

[20]

Marotte JH, Samuel P. Les fixateurs externes. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Techniques
chirurgicales-Orthopdie-traumatologie, 44020, 4 9 06, 21 p

[21]

Masquelet AC, Augereau B, Apoil A, Nordin JY Traitement des fractures complexes de jambe
par lambeaux musculaires de recouvrement pdiculs ou libres par apport osseux
complmentaire. Rev Chir Orthop 1987 ; 73 (suppl 2) : 117-121

pseudarthroses

infectes

de

la

diaphyse

[22]

Masquelet AC, Nordin JY, Pages G Recouvrement des pertes de substance sacre
ischiatique par des lambeaux musculo-cutans. Presse Med 1985 ; 14 : 277-279

[23]

Nast-Kolb D, Schweiberer L Treatment


defects. Orthopade 1994 ; 23 : 430-436

[24]

Papineau LJ L'excision-greffe avec fermeture retarde


chronique. Nouv Presse Med 1973 ; 2 : 2753-2756

[25]

Pilly E. Maladies Infectieuses. Montmorency : Editions 2M2, 1992 : 671 p

[26]

Reis ND, Zinman C, Besser MI, Shiffrin LZ, Rosen H A philosophy of limb salvage in war : use
of the external fixation. Mil Med 1991 ; 156 : 505-520

[27]

Roy-Camille R, Reignier B, Saillant G,


l'intervention de Papineau. Excision
Orthop 1976 ; 62 : 337-345

[28]

Roy-Camille R, Reignier B, Saillant G, Berteaux D Rsultats de l'opration de Papineau.


propos de 48 cas. Rev Chir Orthop 1976 ; 62 : 347-362

[29]

Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J, Tschorne H Outcome of tibial shaft fractures with


severe soft tissue injury treated by unreamed nailing versus external fixation. J
Trauma 1995 ; 39 : 707-711

[30]

Varlet A, Dauchy PH Billes de pltre de Paris aux antibiotiques dans le traitement de


l'infection
osseuse.
Nouvelles
associations
pltre-antibiotiques. Rev
Chir
Orthop 1983 ; 69 : 239-244

[31]

Veng WN, Shih CH Management of infected tibial intra-medullary nailing using an organized
treatment protocol. J Formos Med Assoc 1992 ; 91 : 879-885

concept

in

infected

bone

dlibre

and
dans

soft

tissue

l'ostomylite

Berteaux D Technique et histoire naturelle de


greffe de spongieux l'air libre. Rev Chir

1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

Fig 1 :

Fig 1 :
Voie d'abord antroexterne pour l'humrus.
noter la bande d'Esmarch strile, une pointe carre plante dans le trochiter permettant
d'oprer au tiers suprieur sous hmostase prventive. Toutefois la bande ne doit pas tre trop
serre pour viter les lsions nerveuses.
Reprage de l'interstice musculaire ; le nerf radial doit tre vu : il devient externe, quatre
travers de doigt au-dessus de l'interligne du coude.

Fig 2 :

et

Fig 2 :
Voie d'abord externe de l'avant-bras passant entre le long supinateur et les radiaux.

Fig 3 :

Fig 3 :
Une seule installation permet l'abord des deux os de l'avant-bras par deux voies distinctes.
A. La table tant en position haute, le membre suprieur est pos sur une tablette. On peut
pratiquer la voie externe pour le radius.
B. La table est baisse au maximum. L'avant-bras reste pos sur une tablette en position haute
et provoque une pronation automatique de l'avant-bras qui permet l'abord du cubitus.

Fig 4 :

Fig 4 :
Voie d'abord externe pour le fmur.
A. Position sur la table.
B. Une pointe carre volumineuse est plante dans le trochanter, une bande d'Esmarch strile
est mise en place. On peut ainsi aborder jusqu' la rgion trochantrienne sous hmostase
prventive.
C. Les plans sous-cutans tant franchis, on repre le plan externe et on glisse une rugine en
arrire au niveau de la cloison intermusculaire.
D. Cette rugine va prendre contact avec l'os, et cravater la face externe du fmur, tendant les
fibres musculaires qui sont dsinsres de l'os sur 1 ou 2 cm, pour permettre la mise en place
d'un carteur contre-coud.
E. Cet carteur contre-coud prsente la face externe du fmur et rend aise la dissection des
perforantes et leur hmostase.

Fig 5 :

Fig 5 :

Voie d'abord interne pour une fistule de jambe, excisant la fistule.

Fig 6 :

Fig 6 :
Le nettoyage des plans musculaires est effectu au mieux le plus souvent par un raclage la
rugine.

Fig 7 :

Fig 7 :
Ablation d'un squestre libre.

Fig 8 :

Fig 8 :
Trpanation d'un os ostitique.
A. Les perforations sont faites la mche.
B. Ablation du timbre-poste prpar.
C. Nettoyage de la fistule l'aide d'une compresse.
D. Un chapelet de gentabilles est pass par l'orifice fistuleux.
E. Il vient remplir correctement la cavit ostitique.
F. Fermeture sur un drain de Redon. Les billes dpassent de la peau, elles seront mobilises
ds le 2e jour pour tre enleves au 12e jour.

Fig 9 :

Fig 9 :
A. Il est dangereux, lors d'une rsection osseuse, de dpasser le quart de la circonfrence de la
diaphyse.
B. L'usage du ciseau frapper est prohib, risquant de provoquer des clats.

Fig 10 :

Fig 10 :
L'ablation d'une vis casse ncessite l'usage de la trphine et risque de raliser une zone de
fragilisation.
Il peut tre prfrable d'abandonner l'extrmit de la vis.

Fig 11 :

Fig 11 :
Ablation d'un clou de Mller infect.
A. Lorsque celui-ci est intact, on utilise le cne d'extraction.
B. Lorsque le clou est cass, on peut quand mme tenter l'extraction avec le cne d'extraction
le plus petit ; viss force, il peut crer son propre filetage et permettre l'ablation du clou
jusqu'au tiers suprieur.
Sinon, il faudra faire une trpanation basse.
C. L'alsage du canal mdullaire le nettoie gnralement correctement dans la zone rtrcie du
sablier.
D. la partie haute, il faut avoir recours la curette gyncologique.

Fig 12 :

Fig 12 :
Le nettoyage du canal mdullaire ncessite une trpanation suprieure et infrieure et le
cathtrisme de la diaphyse par un fil qui sera remplac par une gaze (mche prostate).

Fig 13 :

Fig 13 :
Le nettoyage du trajet fistuleux sera particulirement prudent proximit des lments nobles.
Il sera gratt la curette. Si le foyer n'est plus productif, la fistule se tarira spontanment.

Fig 14 :

Fig 14 :
Lambeau de voisinage : le court pronier latral ne peut tre mobilis que sur quelques
centimtres pour couvrir les pertes de substance peu tendues du tiers moyen de jambe, et son
prlvement n'est pas sans consquences fonctionnelles.

Fig 15 :

Fig 15 :
La cavit combler doit tre travaille de telle sorte qu'elle se prte correctement au
remplissage par le muscle.

Fig 16 :

Fig 16 :
Il faut viter que les berges de la cavit osseuse ne soient acres, risquant de provoquer une
ischmie locale du lambeau musculaire.

Fig 17 :

Fig 17 :
Les lambeaux musculaires purs sont recouverts secondairement par une greffe cutane.

Fig 18 :

Fig 18 :

A, B. Lambeau de jumeau interne.

Fig 19 :

Fig 19 :
A, B. Lambeau de jumeau interne.

Fig 20 :

Fig 20 :
Lambeau du grand dorsal.
L'installation est faite en dcubitus dorsal. L'oprateur commence par la dissection antrieure,
trouve facilement l'interstice musculaire puis, en arrire, il le dissocie de l'aponvrose. On a
intrt emporter 1 ou 2 cm d'aponvrose dans ce temps, pour permettre une manipulation
aise du lambeau.
La dissection est mene jusqu' voir le pdicule artriel, sa naissance de l'artre axillaire.
Zone accessible au lambeau de grand dorsal en e et f.

Fig 21 :

Fig 21 :
Lambeau de solaire pdicule suprieur.
On a sectionn au ras du paquet tibial postrieur, une des deux branches nourricires
permettant la rotation du lambeau.

Fig 22 :

Fig 22 :
Le solaire peut tre pdicul sur ses pdicules infrieurs aprs section de un ou deux pdicules
suprieurs mais ce lambeau est d'une fiabilit moindre.

Fig 23 :

Fig 23 :
Zone A : accessible au lambeau de jumeau interne.
Zone B : accessible au lambeau de solaire.

Fig 24 :

Fig 24 :
Lambeaux musculaires utilisant le grand fessier.
Le grand fessier peut tre mobilis sur un seul de ses deux pdicules. On peut donc le faire
tourner soit autour du pdicule suprieur, en sectionnant le pdicule infrieur, soit l'inverse. Il
permet de couvrir des pertes de substance sacre ou ischiatique.

Fig 25 :

Fig 25 :
Le jumeau interne peut tre utilis en cross-leg.

Fig 26 :

Fig 26 :
A. Lambeau de grand dorsal microanastomos, utilis pour combler une vaste perte de
substance de jambe.
B. Couverture cutane par greffe de peau.
Il est noter que le lambeau de grand dorsal peut tre utilis en lambeau libre myocutan.

Fig 27 :

Fig 27 :
Technique de Braun : injection dans le trajet fistuleux de fibrinogne humain et de thrombine,
mlangs une solution aqueuse de gentamicine.

Fig 28 :

Fig 28 :
Pour fermer une fistule la jambe, il peut tre ncessaire de recrer les plans (Evrard).
Dcollement sous-cutan et fermeture en deux plans.

Fig 29 :

Fig 29 :
Pour les jambes multi-opres, on ne peut pas recrer les plans, il faut avoir recours la
sculpture des parties molles . La rugine va latralement chercher un plan qui peut, dans
certains cas, passer dans les muscles. On soulve en bloc les berges cutanes et sous-cutanes,
permettant une fermeture directe en un plan trs pais.

Fig 30 :

Fig 30 :
Lorsqu'on prouve des difficults fermer, on a intrt utiliser le point : loin-prs-prs-loin
qui permet de rpartir la tension distance de la zone de suture, tout en invaginant la zone
de suture vers la profondeur, supprimant les espaces morts.

Fig 31 :

Fig 31 :
Les drainages pour infection tant appels tre laisss en place longtemps, il faut
imprativement les fixer en deux endroits la peau, afin d'viter les frottements au niveau du
point de sortie du drain.

Fig 32 :

Fig 32 :
Un drainage non aspiratif doit imprativement tre dclive. On peut utiliser des mches (1), des
lames (2) ou des drains (3).

Fig 33 :

Fig 33 :
Schma d'une irrigation-lavage (inspire d'Evrard).
C'est le mme tuyau qui assure apport et vacuation des liquides. On y ajoute volontiers un
drainage aspiratif pour rcuprer les extravasations trop importantes.

Fig 34 :

Fig 34 :
Fermeture temporaire sur champ imbib.
la cuisse, lorsqu'on laisse ouvert, le saignement est trs important. Il peut tre intressant de
tasser, dans la plaie opratoire, des champs imbibs d'antiseptiques (Dakin), et de refermer la

peau par-dessus.
Les zones cruentes, mises au contact du Dakin, feront spontanment leur hmostase. Ces
pansements doivent tre refaits au bloc opratoire, au bout de 48 heures.

Fig 35 :

Fig 35 :
Saucrisation.

Fig 36 :

Fig 36 :
Dans certains cas, on peut, aprs dcollement cutan, invaginer la peau l'intrieur de la cavit
de saucrisation. C'est la marsupialisation.

Fig 37 :

Fig 37 :
Dans certains cas, on peut, aprs dcollement cutan, invaginer la peau l'intrieur de la cavit
de saucrisation. C'est la marsupialisation.

Fig 38 :

Fig 38 :
Une saucrisation arrondie doit tre vite, sous peine de rencontrer de grosses difficults de
cicatrisation spontane.
La saucrisation doit tre elliptique, ovalaire, trs allonge.

Fig 39 :

Fig 39 :
En cas de fragilisation, aprs rsection pour infection, il faut imprativement utiliser un fixateur
externe prventif.

Fig 40 :

Fig 40 :
A. Le renforcement d'une ostite fragilisante peut tre fait par spongieux autologue, laiss
ouvert (technique de Papineau).
B. Le renforcement peut tre fait par une autre voie d'abord, saine, et ds lors, utiliser une
baguette corticospongieuse, visse. La fermeture cutane est imprative.

Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie


[44-082]

Principes de traitement chirurgical de l'infection


osseuse
Infection sur os non solide

Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universits, praticien hospitalier


Secteur septique du service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Ambroise-Par, 9,
avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex France

1997 Elsevier, Paris. Tous droits rservs.

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INFECTION PR COCE D'UNE OST OSYNTHSE OU D'UNE


PROTHSE : REPRISE PR COCE
La survenue d'une infection aigu au niveau d'un foyer opratoire osseux impose le plus
souvent une reprise opratoire : c'est la reprise prcoce dcrite par Judet et Letournel.
L'apparition d'une infection osseuse impose un traitement antibiotique. Nous ne
dtaillerons pas dans ce chapitre le versant mdical du traitement de l'infection ; il fait
l'objet d'un chapitre spcifique de ce volume.

Diagnostic
Le diagnostic de l'infection postopratoire est port sur :
la fivre : c'est l'lment fondamental. La temprature du troisime jour peut
encore tre leve, mais elle doit suivre une courbe progressivement dcroissante.

Deux types de courbe thermique sont inquitants : la courbe en plateau lev, n'ayant
aucune tendance dcrocher, et la courbe qui remonte, aprs avoir subi une
dcroissance postopratoire. Ces deux aspects sont minemment vocateurs d'une
suppuration locale (fig 1) ;
les signes fonctionnels : ils sont, en fait, dcevants. La douleur est un signe trs
inconstant. Elle permet de s'inquiter lorsqu'elle est distance, tmoin d'une
inflammation au-del du foyer opratoire ;
l'aspect local : il est fondamental. La cicatrice peut tre rouge, boursoufle. Il peut
exister un rythme priphrique. La palpation est soigneuse et rpte. Elle recherche
une fluctuation qui signerait la collection. On inspecte soigneusement les coulements
que l'on provoque par la palpation. Tantt, on acquiert la conviction formelle de
l'infection postopratoire par l'issue de liquide purulent, entre les points de la cicatrice
ou au niveau des trajets de drain. Ailleurs, l'aspect local peut tre tout fait rassurant.
En effet, l'importance des parties molles, la cuisse par exemple, retarde
considrablement l'apparition des signes cutans de l'infection profonde. Une cicatrice
peut tre parfaitement claire et souple, alors qu'existe en dessous une infection grave.
Il faut savoir, toutefois, que plus l'infection sera proche de la peau, plus la
manifestation cutane sera prcoce. Au tibia, une infection osseuse se manifestera trs
vite par une rougeur cutane. Il en est de mme au cubitus, alors qu' la cuisse ou la
hanche, l'aspect local peut tre particulirement trompeur.
Deux possibilits se prsentent.
On a acquis la certitude de l'infection, l'intervention de nettoyage est dcide. Sa
date dpend de la preuve bactriologique. En effet, la technique de rintervention peut
tre influence par le germe retrouv (sensibilit la gentamicine notamment). Il faut
donc tout faire pour mettre le ou les germes en vidence. Le prlvement
bactriologique est un temps fondamental. Il engage toute la thrapeutique ultrieure
[25]
. Ce prlvement doit donc tre fait avec la plus grande rigueur. Les cueils de
prlvement sont doubles :
un prlvement peut tre ngatif, soit que le malade est sous
antibiotiques, soit que la quantit de liquide est insuffisante ;
un prlvement peut tre faussement positif parce que contamin par la
flore cutane.
Technique de prlvement :
il faut envoyer en culture du liquide en grande quantit (dans la mesure du
possible) et venant de la profondeur. Lorsque la plaie est fistulise, il faut dsinfecter la
peau puis exprimer les berges de la plaie pour en faire couler du liquide dans un tube
strile. L'usage de l'couvillon est contre-indiqu car un tel prlvement va ncessiter
des manipulations rptes au laboratoire, susceptibles de le contaminer. Le
prlvement est un geste mdical qui doit tre fait par un mdecin comptent,
conscient qu'il va engager la thrapeutique de faon quasi dfinitive. Il faut interdire
les prlvements sauvages faits hors contrle mdical, dont on ne connatrait pas
la qualit technique ;
la ponction : nous la prfrons au prlvement classique au lit du malade. La
ponction sera pratique avec les plus grandes protections d'asepsie jusqu'au contact du
foyer opratoire. On prlve le plus possible de liquide : pus ou hmatome
postopratoire dans lequel on pourra trouver, la culture, des germes imposant la
rintervention (fig 2).
Les rsultats sont obtenus en 24 ou 48 heures. Le malade est mis sous antibiotiques au
moment de la rintervention. Letournel prfre attendre quelques jours sous antibiotiques
avant de rintervenir, afin de limiter l'inflammation locale. Cette attitude est certainement
intressante lorsqu'il existe une importante inflammation. Une intervention dans de telles
conditions pourrait rendre difficile la fermeture. Mais, la plupart du temps, l'intervention
est faisable rapidement.
Ailleurs, on conserve un doute sur l'infection postopratoire, il faut s'aider des
examens biologiques : la numration formule sanguine a un intrt si elle montre une
lvation progressive de la leucocytose avec notamment l'apparition de formes jeunes
de globules blancs (mtamylocytes). La vitesse de sdimentation n'a aucun intrt en
postopratoire immdiat. Il n'en est pas de mme de la protine C-ractive (CRP),
tmoin trs fiable d'une inflammation. Il existe un pic d'lvation de la CRP, de faon
banale aprs l'intervention, mais la CRP doit dcrotre ds le septime jour. L'volution
infectieuse peut tre mme suivie sur la CRP, la rascension du taux de CRP traduisant
le plus souvent une volution infectieuse. Cet examen simple raliser est trs fiable.
Il est malheureusement trs sensible et il est influenc par d'autres facteurs

d'inflammation. L encore, le doute ne saurait tre lev que par la preuve


bactriologique. C'est tout l'intrt de rpter la ponction.

Reprise prcoce d'une ostosynthse


Il s'agit d'une intervention vise de nettoyage. Elle part du principe qu'au dbut de
l'infection, donc en postopratoire immdiat, les germes sont seulement apposs l'os et
au matriel. Un grand lavage peut donc amener la gurison de cette infection. En effet,
l'os est lent ragir l'infection, la raction inflammatoire y est infiniment plus lente
survenir qu'au niveau des tissus mous. Un nettoyage de la totalit de la plaie opratoire a
donc des chances d'amener la gurison.

Reprise prcoce d'une ostosynthse par plaque (fig 3)


On prvoit une installation au moins quivalente celle qui a permis la mise en
place du matriel. Il faut donc prparer tout le membre. On excise la voie d'abord
de faon elliptique afin d'enlever, en bloc, les berges de l'incision cutane avec
les points de pntration des fils. Le tissu cellulaire sous-cutan est abord en
zone saine, l'aponvrose est nettoye. Il n'est pas indispensable de l'exciser, il
est souvent possible de se contenter d'un grattage l'aide de la rugine de
Lambotte. Il en est de mme au niveau musculaire o l'excision ne doit pas tre
considre comme le but atteindre. Il faut faire un nettoyage suffisant sans
sacrifice de parties molles. En effet, les parties molles sont bien vascularises et
l'action des antibiotiques y est souvent spectaculaire. Toute zone dvitalise, en
revanche, doit tre excise ; une zone recouverte d'un bourgeon infectieux doit
tre simplement gratte, avive. On aborde ainsi l'os. Le matriel
d'ostosynthse est contrl. On fait des prlvements au contact du matriel.
On vrifie la tenue des vis. On resserre ventuellement les vis. Si une vis ne tient
pas, elle est change. Dans certaines ostosynthses par plaque, on peut tre
ainsi amen enlever temporairement la plaque afin de pratiquer un nettoyage
focal de la corticale sous le matriel, la plaque tant remise en place ensuite. Le
nettoyage est fait grande eau . L'intrt de l'adjonction d'antibiotiques dans
le liquide de lavage n'est pas dmontr. On peut y adjoindre en revanche des
antiseptiques (Dakin, Btadine). Mais en fait c'est l'effet mcanique du lavage
qui semble le plus intressant. Dans cet ordre d'ide, lorsqu'on dispose du
matriel de nettoyage sous pression (Karcher), il faut absolument s'en servir.

En cas d'enclouage centromdullaire


Si l'enclouage a t fait foyer ouvert, un nettoyage du foyer fracturaire
s'impose. On commence par reprendre l'incision de mise en place du clou
(fessire pour le fmur, tubrosit tibiale antrieure pour le tibia). On lave
abondamment selon les principes dcrits plus haut. Le clou n'est pas enlev. On
injecte du liquide avec un cathter sous forte pression l'intrieur du canal
mdullaire. L'abord focal doit tre systmatique et un nettoyage focal est
effectu. Si le clou n'est pas vu (excellent contact osseux), on se contente de
nettoyer les corticales visibles. Mais souvent, il existe une communication focale,
ce qui permet d'aborder directement le foyer. L encore, on se contente de faire
un lavage abondant du foyer. L'enclouage centromdullaire foyer ferm pose
souvent un problme. L'issue de pus au niveau de l'incision qui a permis la mise
en place du clou impose la reprise et le nettoyage ce niveau. Faut-il aborder le
foyer qui n'a pas t ouvert lors de la mise en place du clou ? S'il existe une
collection focale, elle doit imprativement tre vacue par une incision focale.
On est ds lors ramen au cas de figure prcdent, celui du clou foyer ouvert.
S'il n'y a pas de collection focale, on peut viter l'ouverture du foyer sous couvert
d'une surveillance clinique et biologique.

Peut-on laisser le matriel infect ou faut-il enlever le matriel d'emble ?

Le but obtenir doit tre l'immobilisation du foyer. Le matriel est tolrable s'il
remplit parfaitement son rle, son effet corps tranger tant largement
contrebalanc par son rle de stabilisation mcanique. Le matriel laisse
persister un risque de reprise infectieuse, mais il permet la consolidation. Il
existe, en quelque sorte, une course de vitesse entre l'infection et la
consolidation. Une infection bas bruit, torpide, ou mme relativement
importante, trs productrice, mais parfaitement draine, est tout fait
compatible avec la survenue d'une consolidation condition que l'immobilisation
soit parfaite et que le contact osseux soit large.
Une plaque remplissant parfaitement son rle doit tre laisse en place.
En revanche, si elle laisse persister une mobilit focale, elle doit tre
inluctablement enleve et remplace par une ostosynthse plus
satisfaisante. Plutt que de s'orienter vers une autre ostosynthse interne, il
faut faire appel au fixateur externe.
Clous centromdullaires : le problme est plus difficile pour l'enclouage
centromdullaire. En effet, il a t dmontr qu'une infection sur un
enclouage centromdullaire est plus difficile radiquer [12]. Au fmur,
l'importance des parties molles rend possible le maintien du clou
centromdullaire. Au tibia, en revanche, l'os est sous-cutan et le clou doit le
plus souvent tre enlev. D'une part, il est souvent expos par les problmes
cutans de l'infection et par la ncrose osseuse. D'autre part, le traitement de
l'ostite post-traumatique tibiale est plus difficile ; les lambeaux musculaires
sont difficiles et les parties molles se prtent mal aux plasties locales.
En outre, hormis pour les clous verrouills, la stabilisation assure est souvent
mdiocre, le clou bloquant mal la rotation. Il remplit mal son rle de
stabilisation. On a d'autant moins d'arrire-pense l'enlever.

Au membre infrieur
Au fmur : il faut tenter le maintien du clou. L'ablation de celui-ci, en effet,
entrane, quasi inluctablement, une non-consolidation dont le traitement est
trs lourd. En revanche, le maintien du clou est souvent tolrable, et en raison de
l'importance des parties molles, une ostite rsiduelle y est facilement traite
par l'ablation du matriel, ce qui n'est pas le cas au tibia. Nous ne voyons que
deux raisons enlever un enclouage centromdullaire fmoral lors d'une reprise
prcoce pour infection : une mauvaise tenue mcanique ou un tat infectieux
grave. Il n'est, en effet, pas rare que l'infection postopratoire au fmur soit
proccupante pour l'tat gnral du malade et qu'il faille, ds lors, d'emble,
pratiquer un traitement plus lourd pour des raisons vitales : foyer laiss ouvert,
ablation du matriel et fixateur externe.
Au tibia : le maintien du clou se justifie moins. Le nettoyage focal d'un enclouage
de jambe est une intervention souvent dcevante, il n'y a pas beaucoup de
parties molles nettoyer. On est trs vite sur l'os, qui, lui-mme, est rapidement
dvitalis par l'infection. Par ailleurs, mme si l'on parvient obtenir la
consolidation grce l'enclouage, le traitement de l'ostite post-traumatique y
est particulirement difficile [8]. C'est la raison pour laquelle nous aurions
tendance, l'heure actuelle, conseiller l'ablation du clou tibial lorsqu'il est
infect, quel que soit le stade auquel l'infection est dcouverte, mme au stade
d'infection prcoce, et de pratiquer un traitement prcoce de pseudarthrose
suppure (greffe spongieuse ciel ouvert ou greffe intertibiopronire) [19].

Au membre suprieur
Les dlais de consolidation sont plus courts, si bien que dans la course de vitesse
entre l'infection et la consolidation, il est plus facile de jouer la carte du maintien
du matriel. Le nettoyage focal y est donc particulirement indiqu, c'est l que
l'opration de reprise prcoce donne ses meilleurs rsultats. Il faut, toutefois,
respecter les principes noncs plus haut : qualit du nettoyage, stabilit
parfaite de l'ostosynthse.

En zone piphysaire
La reprise prcoce est une intervention souvent difficile. L'os spongieux se
dfend assez mal contre l'infection, le nettoyage focal risque d'enlever beaucoup
de matriel osseux s'il n'est pas prudent. Le matriel prend rapidement du jeu
dans un os de qualit moyenne. La couverture des parties molles des piphyses
tant souvent prcaire, le matriel y est volontiers expos. Enfin, il persiste trs
souvent un doute pour une ventuelle infection articulaire associe. En l'absence
d'infection articulaire, le matriel doit tre laiss en place. S'il existe des
difficults de couverture cutane, une exposition partielle de la plaque peut tre
tolre. En effet, les dlais de consolidation tant souvent rapides dans cette
zone, l'exposition de la plaque ne sera que temporaire. Sitt la consolidation
obtenue, l'ablation de la plaque amne la gurison (fig 4). Il faut savoir, en
outre, que l'ablation de l'ostosynthse risque de compromettre de faon
dfinitive la fonction articulaire. Lorsqu'on est oblig, malgr tout, de faire
l'ablation de la plaque, celle-ci doit imprativement tre remplace par un
matriel prservant la mobilit articulaire : fixateur piphysaire.

Infection articulaire associe


Lorsqu'il existe une infection articulaire associe, il faut dissocier le traitement
de la fracture de celui de l'arthrite [12]. Le nettoyage de la fracture est men de la
faon dcrite plus haut. Une fois le matriel nettoy, on pratiquera le traitement
de l'infection articulaire. Il convient de respecter les principes classiques du
traitement de l'arthrite septique :
au stade initial : lavage simple, immobilisation temporaire et
antibiothrapie suffisent ;
synovite inflammatoire : nettoyage abondant, immobilisation temporaire,
antibiothrapie seront pratiqus ;
au stade de la synovite fongueuse : on ne peut plus se contenter d'un
traitement conservateur vis--vis de la synoviale car elle devient un rservoir
germes, il existe de vritables abcs synoviaux. La synovectomie s'impose.
Ds lors, il devient impratif d'enlever le matriel d'ostosynthse implant
proximit de l'articulation et communiquant largement avec elle. Il faut
imprativement le remplacer par un fixateur externe piphysaire.

Infection prcoce d'une ostosynthse de fracture cervicotrochantrienne


[13]

La fracture cervicotrochantrienne traite par ostosynthse classique (clouplaque ou lame-plaque) a un taux d'infection non ngligeable. La reprise prcoce
y est moins souvent couronne de succs que dans les autres localisations. En
effet, le terrain est volontiers dficient, le germe responsable est souvent un
bacille Gram ngatif, et la prsence d'une infection articulaire est non
exceptionnelle. C'est ainsi que, dans notre exprience une fois sur quatre, il
existe une arthrite de hanche associe [13]. La reprise prcoce doit tre tente
systmatiquement.
Elle doit amener un bon rsultat rapide. Le diagnostic d'arthrite associe est
souvent trs difficile faire. En effet, aucun signe clinique biologique ou
radiologique n'est fiable au stade initial de l'infection. La ponction articulaire est
intressante. Elle doit tre faite par voie antrieure, distance de la cicatrice
d'ostosynthse. Elle est calcule de telle sorte que l'aiguille ne traverse pas des
zones douteuses, mais va directement dans l'articulation. Elle est souvent
faussement ngative, l'aiguille ne ramenant pas de liquide. Il faut s'assurer de la
position intra-articulaire par une injection de quelques gouttes de produit de
contraste sous couvert de l'amplificateur de brillance. Mme techniquement
correcte, la ponction peut tre faussement rassurante :
soit parce qu'il y a trs peu de liquide ; il faut dans ce cas faire un
vritable lavage articulaire peropratoire par du srum physiologique et

mettre le produit de lavage en culture ;


soit on trouve un liquide qui reste strile la culture (malade sous
antibiotiques).
Bien souvent ce n'est que devant l'chec d'une rintervention prcoce pour
infection que l'on porte le diagnostic de l'infection articulaire. Dans la majorit
des cas, on pratique une rintervention sans tenir compte d'une ventuelle
atteinte articulaire. Devant une rcidive infectieuse aprs reprise prcoce de
fracture cervicotrochantrienne ostosynthse, on peut encore proposer une
deuxime intervention vise de nettoyage. Ce n'est qu'en cas d'chec de deux
interventions de nettoyage qu'il faut se rsoudre porter le diagnostic d'arthrite
de hanche associe ; le traitement de cette infection est particulirement
difficile. La rsection tte et col est vraisemblablement la solution de scurit
pour l'infection, mais elle reprsente un handicap fonctionnel effroyable avec une
morbidit trs importante chez ces sujets gs. C'est pourquoi, dans certains
cas, on peut malgr tout, dans certaines conditions et sous certaines
prcautions, tenter la mise en place d'une prothse. Notons que pour nous,
l'heure actuelle, la rsection de hanche est fixe temporairement par fixateur
iliofmoral pour des raisons mcaniques et infectieuses (fig 5).

Reprise prcoce d'une arthroplastie de hanche


Lorsque le diagnostic d'infection postopratoire aigu est fait aprs une
arthroplastie de hanche, l'indication de reprise prcoce est formelle. Rappelons
le rle fondamental de la ponction dans le diagnostic.

Technique
La position opratoire doit tre identique la position qui a permis la mise en
place de la prothse. La reprise de la voie d'abord est mene plan par plan
comme dcrit plus haut. Ds lors, on aborde le plan profond aponvrotique qui, le
plus souvent, est le plan externe. Lorsque manifestement, l'infection se prolonge
en profondeur, on franchit sans arrire-pense l'aponvrose. Le nettoyage est
men dans l