Formulaire d'inscription

Nous encourageons fortement tous les candidats potentiels lire attentivement nos critres de slection avant de
dposer une candidature. Ces critres sont linnovation ( quel point le projet est-il innovant dans ses
fondamentaux ou dans le modle oprationnel?); limpact social (quel est l'impact social mesurable en France?);
enfin la viabilit conomique (le modle conomique est-il viable et relativement autonome des subventions
publiques?).
Nous vous informons que les personnes travaillant pour un gouvernement / le secteur public, des institutions de
recherche et fondations apportant un soutien financier ou technique des entreprises sociales ne seront pas
retenues.
Formulaire est renvoyer l'adresse suivante: entrepreneursocial@bcg.com avant le 20 septembre 2014
Les informations fournies seront traites dans la plus grande confidentialit et ne seront utilises qu des fins
dvaluation par le rseau de la Fondation Schwab.
IMPORTANT Les documents suivants pourront tre envoys en mme temps que le formulaire de candidature
Exemplaire jour du CV du candidat
Etats financiers (comptes de rsultats et bilans) des trois dernires annes
Exemple le plus rcent du rapport annuel
Toute valuation disponible de votre organisation par un tiers
Organigramme faisant tat des rattachements hirarchiques
Liens vers des vidos dinterventions publiques que vous avez faites, ou darticles ou blogs que vous avez
crits
Adresses e-mail de deux personnes de rfrence. Merci dindiquer leur nom, titre et organisation et de
fournir une brve description (une ligne) de la nature de votre relation professionnelle (idalement, ces
personnes peuvent tmoigner directement des activits et de limpact de votre organisation ; de ce fait, un
investisseur, un partenaire public ou un expert indpendant seraient apprcis).

Informations Gnrales

Date de candidature (DD/MM/YY) :

Candidat (Fondateur /Directeur Gnral) Nom :
Combien de temps passez-vous dans votre organisation ? :
Nationalit:
Date de Naissance (DD/MM/YY):

Nom de l'entreprise sociale :

Prix de l'Entrepreneur Social 2014 Dossier de candidature

A envoyer entrepreneursocial@bcg.com

Anne de cration :
Adresse du sige social:
Autres bureaux (Villes, Pays):
Site Internet:
Tlphone:
Mobile :
E-mail:
E-mail de l'assistant personnel :
Statut juridique de votre organisation :
Secteur(s) (ex : micro-finance, sant, ducation, nergie):
Rgion(s) gographique(s) de votre organisation :

Contexte : problmes identifis et solutions mises en place

1. Exposez succinctement la mission de votre organisation (1 2 phrases) :

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2. Quel(s) problme(s) social(aux) ou environnemental(aux) spcifique(s) votre organisation tente de

rsoudre? Dans la mesure du possible, merci dinclure toutes les statistiques, donnes chiffres et factuelles
susceptibles dexpliquer la pertinence et lampleur du problme.

3. Que souhaitez-vous accomplir? Quelle est la vision et la stratgie de votre organisation ?

4. Merci de dcrire les principales activits de votre organisation contribuant la ralisation de cette
stratgie ? Quels services et / ou produits offrez-vous?

5. Merci de dfinir et de quantifier la population cible (les bnficiaires ou clients) de chacun de vos
services et / ou produits. Par ailleurs, merci dindiquer aussi les groupes indirectement touchs par votre
stratgie et vos activits (membres de la famille, bnvoles, etc.) ?

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Innovation et changement
1. En quoi l'approche ou la solution que votre organisation met en pratique est innovante? (ex : nature
des partenariats, processus mis en place, modle conomique, gouvernance)

2. Connaissez-vous d'autres acteurs dans le monde qui dveloppent une mme approche ou solution?
Merci de lister ces organisations ci-dessous.
Entit

Rgion gographique

Diffrences dapproche ou de stratgie

Impact et efficacit des contrles

Etant donn la complexit des problmes sociaux et environnementaux, nous sommes bien conscients que les
tentatives de mesure dimpact sont coteuses et imparfaites. Nanmoins, nous vous invitons fournir une
valuation honnte de vos mthodes dvaluation et des voies damlioration possibles. Merci de donner des
rponses aussi concrtes que possible et de vous appuyer sur des exemples spcifiques.
1. Peut-on mesurer les effets de votre action, aujourd'hui? (merci de slectionner la
phrase correspondant le mieux votre situation dans la liste droulante)

Des preuves et des rsultats indiquent que linitiative a totalement amlior la vie des bnficiaires.

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2. Depuis sa cration, combien de personnes ont bnfici de l'action mene par votre
organisation? (merci de slectionner la phrase correspondant le mieux votre
situation dans la liste droulante)

Inapplicable.

3. Comment sont mesurs les effets de votre action? Quels indicateurs sont utiliss? (ex: nombre
de clients, nombre de tonnes dmission de carbone supprimes, nombre de personnes ayant trouv et
gard un emploi aprs avoir suivi une formation professionnelle, etc.) ? Merci de fournir ici ou dans
un document spar les donnes chiffres de vos mtriques.

4. Quels autres rsultats pouvez-vous mettre en avant (ex : cots conomiques conomiss par la
socit, rduction de la pollution, etc.) ? Mme si vous ne pouvez pas dmontrer le lien de cause effet
entre votre activit et les effets observs, merci dexpliquer pourquoi certains indicateurs vous
permettent de tirer des conclusions sur lefficacit de votre activit.

5. Actuellement, quelle est ltendue de votre action ? (merci de slectionner la phrase

correspondant le mieux votre situation dans la liste droulante)

Dans plus dun pays.

Prcisez :

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Viabilit conomique

1.

Vos tats financiers sont-ils audits ?

Yes

No

2. Quelles sont vos principales sources de revenus et quel pourcentage de vos revenus ces sources
constituent-elles ?

a. Quels sont vos trois principaux soutiens financiers ou investisseurs et quel pourcentage de vos
subventions ou fonds propres chacun dentre eux constitue-t-il ?

b. Quels honoraires/montants facturez-vous pour vos activits, produits et/ou services?

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3. Merci de bien vouloir fournir les donnes suivantes.

2014
(estimation)

2013 (rel)

2012 (rel)

2011 (rel)

2010 (rel)

Revenus de
lactivit
Subventions
Soutien
gouvernemental
Total des revenus
Total des cots
Profits (Pertes)
Actif circulant
Passif circulant
Total des actifs
Dette
Fonds propres
Nombre de
bnficiaires
directs / Clients
Nombre de
bnficiaires
indirects / Clients
Nombre
dEmploys pays
Temps Plein
Nombre de
bnvoles
4. Merci de dcrire la nature de tous les partenariats significatifs que vous pouvez avoir nous, et en
quoi ils contribuent limpact social de votre organisation (ex : partenariats avec des entreprises,
gouvernements, organisations internationales, ONG, institutions universitaires, financiers, fondations).

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5. Merci de lister votre quipe dirigeante et les positions respectives de chacun de ses membres
(Top 3-4).

6. Quel est le ratio entre le plus haut salaire et le plus bas salaire (pour des employs temps plein)
dans votre organisation ? Nhsitez pas faire part de toute information contextuelle utile.

Motivation et Dveloppement

1. Pourquoi souhaitez-vous candidater au Prix de l'Entrepreneur Social ? Qu'est-ce que ce Prix

pourrait vous apporter?

2. Merci de dcrire vos projets de dveloppement et les chances prvues cet effet (ex :
nouveaux produits / services que vous prvoyez dajouter votre offre existante et / ou nouvelles rgions
dans lesquelles vous prvoyez de vous implanter).

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