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Neuroleptoanalgesia
Johny
Mora Balma *
HISTORIA.
El mtodo naci en 1959 cuando se contaba con drogas (dextromoramida, fenopiridina, haloperidol, levopromazina o metorimep,rozina), que han sido superadas desde entonces. En la posibilidad
de contar con mejores frmacos y en u.n mejor conocimiento de su
uso y limitaciones, es debido al favor creciente del mtodo que
da a da se impone ms. El advenimiento de la neuroleptoanalge~
sia, tal como se conoce hoy da no habra sido posible sin el aporte
inestimable de Paul Janssen, creador de todas las drogas que han
permitido el nacimiento y el mejoramiento progresivo de la tcnica.
La sntesis de las butiferonas ha significado la incorporacin a la far~
macologa de un grupo importante de "neurolpticos", es decir, de
drogas capaces de bloquear los sistemas aferentes implicados en la
respuesta 'al stress. Con dextromoramida y fenopiridina, se poda, sin
duda, lograr un grado de analgesia perfectamente adecuada a las
necesidades quirrgicas, ya que se obtena la abolicin tanto del dolor
T~ presentada al Colegill de MdiC05 y Cirujanos de Costa Rica, pera incorporacin a. la
Especialidad de Anestesiologa.
128
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS.
A)
Droperidol:
Mecanismo de accin.
Actualmente ,no se conoce bien cmo actan los neurolpticos.
Se supone que lo hacen sabre el sistema reticular y la circumvo]ucin
lmbca. que gobiernan la conciencia y el tono emocional, respectivamente. Dentro del sistema reticular encontramos una formacin polneuronal llamada "sistema reticular activador ascendente" y en
esta compleja malla nerviosa se distinguen los siguientes grupos de
fibras:
a) Fibras ascendentes o retculo-espinales,. que van desde la sus~
tancia reticular hasta la mdula espinaL
b) Fibras asce,ndentes. que van de la sustancia reticular hasta el t~
lamo ventral y el hipotlamo. cuya estimulacinproduce la reaccin del despertar.
e) Fibras reticulo-cerebelosas que van desde los ncleos de la protuberancia y el bulbo hasta el cerebelo. Su estimulacin tambin
determina la reaccin del despertar.
MORA: ;'I;EUROLEPTOANALGESIA
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Con respecto a la circunvolucin lmbica que interviene en el mantenimiento del tono emocional, est formado por:
1)
Formaciones del seno del cuerpo calloso.
2)
Hipocampo y sus formaciones.
3)
Limbus medularis, incluyendo el frnix y la fimbria.
FENTANYL.
Preparado morfnico, de gran potencia analgsica (1 00 veces
ms potente que la morfina). Su accin se manifiesta ya a los d.os
minutos. cuando se admi,nistra por va endovenosa, calmando el dolor
de cualquier intensidad. Acta sobre el sistema reticular y el tlamo.
Secundariamente produce indiferencia al dolor por su accin sobre
la corteza. Presenta accin estimulante sobre el centro vagal. que se
manifiesta por bradicardia y transpiracin, que se contrarrestan suministrando sulfato de atropina. E.l F entanyl es la droga ms poderosa
que se conozca. Su efecto quirrgico til dura de 20 a 30 minutos,
de tal manera que la depresin respiratoria que induce es de corta
duracin. lo cual la convierte en una droga ms segura que sus prede~
cesores y que da la garanta de no crear problemas de depresin respiratoria en el postoperatorio.
INDICACIONES DE LA NEUROLEPTOANALGESIA.
Se puede decir que la neuroleptoanalgesia se puede emplear en
todo tipo de ciruga y en todo tipo de paciente. pero nosotros la empleamos ms bajo dos condiciones: 1) si la ciruga es larga y de riesgo
elevado y 2) si las condiciones del paciente son malas. Por estas consideraciones es que actualmente se considera la neuroleptoanalgesia
un tipo de anestesia de tomar en cuenta siempre con pacientes geritricos (Aubuy y otros, 65-66), en ciruga de urgencia, en los pacien~
tes chocados (Corssen y Chadott, 1965), en traumatismos o hipovo..
lemia y en los pacientes con deficiencias hepticas~ renales o cardacas
130
Medidas de preucacin.
En algunos casos que se expondrn a continuacin, debe extremarse la prudencia hibitual de rigor en la prctica anestsica:
a}
CONTRAINDICACIONES.
El uso de las drogas utilizadas en la neuroleptoanalgesia, est
contraindicado fuera de la prctica anestesiolgica y asimismo en los
medios hospitalarios que no estn equipados con los aparatos necesarios y de oxige,no, indispensables para efectuar la respiracin asistida y la reanimacin. Adems, es necesario que el anestesilogo cuente a mano con los antdotos. para permitirle en casos de sobredosificacin. en casos de efectos secundarios desfavorables o de una prolongada accin .nociva. poder administrar rpidamente la sustancia
apropiada (NaIline. succinil colina. etc.). Es aconsejable en la prctica de la neuroleptoanalgesia evitar la utilizacin simultnea de otros
anestsicos (tales como los derivados del cido barbitrico). o de
otros neurolpticos tajes como los derivados de la fenoticina). u otras
sustancias morfnicas. excepto el uso del xido nitroso o los relajantes
mus.culares. Todo ello considerando los peligros de la potencializaci n o los peligros de la aparicin de efectos antagnicos nocivos y
difciles de controlar.
MORA: NEUROLEPTOANALGESIA
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SEMIOLOGIA DE LA NEUROLEPTOANALGESIA.
Con la aparicin de la neuroleptoanalgesia, si bien no han va~
riada en forma sustancial los sntomas clsicos de la anestesia general,
han surgido signos y sntomas qUe son exclusividad de la misma. Se
tratar de enumerar los signos que aparecen durante la neurolepto.
analgesia, tanto sin hipnosis, como cuando sta se ha logrado con
algn agente complementario, en especial xido nitroso. A a efectos
de sintomatologa, se revisarn los sntomas separndolos en tres
partes: preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.
Preoperatorio:
La solucin neuroleptoanalgsica puede ser utilizada como medicacin pre.anestsica, asociada o no a un anticolinrgico. Prese.nta
el problema de la variacin individual, que es ms. marcada que con
otras drogas, lo que dificulta establecer dosificaciones. No obstante,
se puede considerar, en orden de frecuencia, los siguientes signos:
a)
Marcada tranquilidad mental. el paciente se presenta somnolien 8
to, a menos que se le ordene lo contrario, permanece con los
ojos cenados.
b) Cuando no se asocian a anticolinrgicos. hay tendencia a dismi
nuir la frecuencia del pulso. por disminucin del efecto cardi08
acelerador simptico y elevacin del cardio-inhibidor vaga)
e)
Miosis, con reflejo fotomotor presente.
d) La piel se presenta seca y caliente. acompaada por vasodilatacin cutnea, a veces con sensacin de calor.
e) La tensin arterial y la respiracin no presentan modificaciones
de relievo ni hay sialorrea ni secreciones trqueobronquiales.
esto prescindiendo de anticolinrgicos.
f)
Los pacientes se pasan las manos por la cara como lavndosela
o como Iimpindo3e mucosidades con el dorso del ndice y del
antebrazo. A veces ejecutan movimientos de rascado fino en
distintas zonas de la cara. Estos signos son justificados por algunos pacientes atribuyndolos a prurito nasal u ocular. Otros
pacientes no los relacionan con ninguna sensacin especial.
g)
La presencia de depresin respiratoria severa, ause.ncia de reflejo
ciliar, palpebral. conjuntival o corneano, rigidez de los mscu
los respiratorios (trax leoso), deben ser atribuidos a exceso
de dosis. Pueden ser imputados a dosis insuficientes, la aparicin
de intranquilidad, excitacin psicomotriz. temor, etc.
Transoperatorio:
132
b)
e)
d)
e)
Bradipnea.
Di:sminucin de la frecuencia cardaca, ms o menos notoria
hipo~
iniciar la administracin de un hipntico. si as se desea. A conti,nuaClOn noS referimos a los signos que se ponen de manifiesto cuando
se emplea xido nitroso: se le solicita al paciente que respire repetida
y profundamente. contelnporneamente se le aplica la mascarilla. que
Por sobredosis:
Prdida de conciencia, sin que acten hipnticos, ausencia de los re~
f1ejos culo-conjuntivo~palpebrales, sin accin de hipnticos y relajantes. Hipotensin arterial, especialmente diastlica.
Por dosis insuficiente:
Excitacin psicomotiz.
MORA: NEUROLEI'TOANALGESIA
133
RECUPERACION.
a) Signos y sntomas habituales:
Todos los reflejos presentes. Tensin arterial en lmites normales.
Frecuencia respiratoria normal o ligeramente disminuida, que no com~
porta disminucin de la ventilacin pulmonar. El paciente puede toser
y expectorar con fuerza. Cuando se utiliza N20 como hipntico la
recuperacin de la conciencia se obtiene entre 1 y 5 minutos. Cuando
se emplean otros agentes como hipnticos (barbitricos, metoxifluorano. fluotano. ciclopropano). el recobro fue ms lento. La ausencia
de secreciones es significativa. an cuando se prescinda de anticolinrgicos. Tranquilidad mental y fsica. Analgesia. Si se utiliz hipnosis y el paciente al despertar presenta escalofros, se debe considerar
que la analgesia es insuficiente aunque el enfermo no se queje.
b) Sntomas y signos poco frecuentes:
Retardo en el recobro de la conciencia, ms de cinco minutos cuando
se administr N20. Nuseas, vmitos, excitacin psicomotora. Depresin respiratoria severa. Sialorrea. Hipotensin arterial marcada.
Dolor. Taquicardia. Ataxia.
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POSTOPERATORIO.
a) Signos y sntomas habituales:
Tranquilidad fsica y mental. Som,Dolencia. Tensin arterial dentro
lmites normales. Respiracin ligeramente bradipneica. El enfermo
puede toser y expectorar con fuerza. La analgesia residual facilita
estas acciones. Ninguna funcin excretoria Se halla perturbada. Piel
caliente y rosada. Con menos frecuencia podemos encontrar: amnesia an sin mediar hipnosis. dolor, nuseas. vmitos. insomno, con\1ulsiones. hipotensin arterial marcada, palidez. depresin respiratoria.
TECNICA y DOSlf1CACION.
Antes de iniciar el anlisis de la tcnica y de la dosificacin, es
necesario recordar que la neuroleptoanalgesia es una tcnica enclave..
nosa. Esto erige la seguridad permanente de una va venosapermeable.
El ideal es la canulacin venosa con catter plstico pero puede con~
fiarse en una aguja corriente bien ubicada, que no perfore la vena
en un eventual movimiento inesperado. El tener o no una buena va.
puede ser la diferencia entre un manejo exitoso de la tcnica y un
fracaso inexcusable.
PREMEDlCACION.
La Casa fabricante aconseja la premedicaci;n con Thalamona\
pero en el Hospital Mxico hemos usado las premedicaciones clsicas con buenos resultados. De un punto de vista farmacolgico. no
parece racional USar un neuroJptico en la premedicacin ya que lo
que se busca es sedar el paciente. lo que se obtiene muy bien con
los tranquili:lantes ansiolticos. yendo al dazepn nuestra preferencia
(Por ej.. Seconal IOOmgs. la noche anterior y diazepn ro mg. ntramuscular una hora antes de la intervencin asociado o no a la atropina) .
MORA: NEUROLEP70ANALGESIA
135
CUADRO N9
Impresiones sobre 74 casos
CASUISTICA:
EDADES LIMITES:
al
b)
Mnima
Mxima
6 aos
84 aos
136
CUADRO N9 2
Duracin de la intervencin
a)
Mnima
20 minutos
b)
Mxima
7 hu. 45 minuto.
CUADRO N9 3
Medicacin Anestsica Previa.
1.
Valium atropina
30 casos
40.5 %
2.
12 casos
16.20%
3.
Tbalamonal atropina
11 casos
14.85%
4.
Atropina
5 casos
6.75%
5.
Thalamonal
casos
5.40%
6.
4 casos
5.40%
7.
Valium
2 casos
2.70%
8.
Fenergn atropina
2 casos
2.70%
9.
Sedal
caso
1.35 %
10.
Membutal atropina
caso
1.35%
11.
Fenergn atropina
caso
t.35 %
t 2.
Atropina Benadry\
caso
1.35 %
CUADRO N9 4
Divisin por sexos
Hombres
30
40.5%
Mujeres
44
59.5%
MORA: NEUROLEPTOASALGESIA
137
CUADRO N9 5
Induccin
Variaciones del pulso
TAQUICARDIA
BRADICARDIA
10
14
20
INVARIABLE
30
10
41
2.7%
2.7%
0%
55.35%
12
20
30
CUADRO N9 6
Presin arterial durante la induccin
DlSMINUCION
10
18
AUMENTO
20
30
10
20
24.3% 4.05%
2.7%
INVARIABLE
30
48
1.35% 2.70%
64.80%
CUADRO N9 7
MANTENIMIENTO.
Variaciones del pulso
BRADICARDIA
10
20
12.15% 1.35%
TAQUICARDIA
20
INVARIABLE
30
JO
30
61
0%
2.70%
1.35%
0%
82.35 %
CUADRO N9 8
Variaciones de la presin
DISMINUCION
10
11
20
I
14.85% 1.35%
AUMENTO
30
10
20
1
INVARIABLE
30
1
1.35% 1.35 ~.
55
74.25 %
138
ciacin droperidol
fenlanyl (Thalamonal).
COMENTARIOS.
Las indicaciones de la neuroleptoanalgesia, se extienden a todo
tipo de ciruga. Especialmente a pacientes en mal estado general o
aqullos en los cuales se emplearan mtodos o procedimientos que
contraindiquen otro tipo de anestesia. En las operaciones de larga
RESUMEN.
Se presentan 74 casos de neuJoleptoanalgesia, haciendo notar
el auge que ha tomado este tipo de analgesia y sus ltimos adelantos;
haciendo hincapi en la seguridad que proporciona el paciente cuando
es manejada con los debidos cuidados y conocimientos.
MORA: ;'IlEUROLEPTOA:-lALGESIA
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BIBLlOGRAFIA.
I.-CABRERA, G.:
Indicaciones de la NLA.
Mesa Redonda VIIIC Congreso Latinoamericano y II Venezo~
3.-DE CASTRO
J.:
Droperidol.
The Canadan Anaesthetst's Society, journal 12; 361; 1965.