COMPLICACIONES DE LA EXODONCIA

La dividimos en:

Complicaciones sistmicas
Complicaciones locales

O tambin la podemos dividir en base a los procesos:

Preoperatorio
Intraoperatorio
Postoperatorio.

Preoperatorio: primero en lo mas bsico que es la historia clnica, que

errores me pueden llevar a tener complicaciones en la exodoncia.

1-ANAMNESIS ( prxima o remota)

-No pesquisamos frmaco: los frmacos que pudieran influir y tenemos que
enfocarnos ahora en la exodoncia y no en la anestesia.

Anticoagulante: Heparina y warfarina, la diferencia de estos

uno es oral y el otro de va parenteral, el uso en embarazadas
heparina si, warfarina no.
La heparina es fcil de administrar en el paciente ya que esta
es subcutnea, es fcil por lo que el mismo paciente se la
puede inyectar, aun que esta es muy cara. Otra diferencia es
que la heparina tiene una vida media mas corta como
anticoagulante oral , los otros anticoagulantes orales si los
suspendemos el paciente esta muchos das con el efecto
porque este compite con la vitamina K, por lo tanto lo que
inhibe es la sntesis de los factores de la coagulacin y tienen
que producirse los factores de la coagulacin, el efecto no es
inmediato, en cambio en la heparina la vida media es mas
corta, por eso van a ver que en algunos pacientes sometidos a
cirugas bucal el medico cambia la posologa oral a la heparina,
porque hace que el procedimiento uno lo haga cuando el
paciente esta sin el frmaco, sea se inyecta antes y se
inyecta despus por el calculo de las vidas media se hace el
procedimiento, lo mismo con los pacientes que se dializan, se
le inyecta la heparina mientras estn en la dilisis para que no
vayan a tener trombos en el procedimiento, y yo lo puedo
atender en los das entremedio de la dilisis, porque el efecto
de la heparina ya se fue de la sangre.

Antiagregantes: primera fase de la hemostasia, afecta a las

plaquetas, ac tenemos la aspirina, y la dosis que se utiliza es
entre 80-100mg para nios, otro es el plavix ( cloritridina), el
dipiridamol y el tio.. , la diferencia es que estos son mas
potentes que la aspirina, nosotros siempre les decimos que si
el paciente toma aspirina no es necesario suspenderlo para
hacer el procedimiento , pero si toma otro antiagregante
plaquetario, podemos encontrar pacientes que tomen, aspirina
y plaver ya no es el mismo escenario, por que este es un
potente antiagregante plaquetario, ah hay que reevaluar si
puedo o o hacer el procedimiento, recuerden que la aspirina
aumenta el tiempo de sangra, pero no lo lleva a limites
patolgicos, por que no se ven tan afectadas las plaquetas
como para que se produzca un sangramiento importante. Las
aspirina en dosis analgsicas no tiene el mismo efecto sobre la
coagulacin, no es proporcional a la dosis, si tenemos un
pacientecon mucho dolor y se ha tomado todos los
analgsicos, sobre todos los aines inhibidores de la cox 1, van
a tener efectos sobre la agregacin plaquetaria, hay pacientes
que se toman el nefersil el ibuprofeno, cada 2 horas si estuvo
tomando mucho, debemos estar preparados para enfrentar un
cuadro ms adelante.

Los bifosfonato: pacientes con metstasis, mujeres con

osteoporosis, el rgimen de estos es sper distinto, cuando se
empezaron a describir los problemas odontolgicos con los
bifosfonatos se pens que solo eran el caso de uso
endovenoso, pero despus se vio que tambin aparecieron
casos con uso oral, y se dijo que despus de 3 aos de
consumo oral, el paciente equivala las dosis de un
endovenoso, por eso todos esos frmacos en sus paginas web
avisan, que antes de empezar a tomarlos en paciente debera
tener una evaluacin odontolgica, cosa que no necesitara
tratamientos despus en relacin a exodoncia, incluso hay que
hacer profilaxis antibitica antes del destartraje, tambin se
cambio el rgimen de administracin, lo mas probable es que
tomen algunos meses en el ao, no todos, la vida media de los
bifosfonatos dura como 10 aos, y afecta el metabolismo sea
porque afecta la actividad osteoclastica por lo tanto no hay
remodelacin, y la consecuencia en una exodoncia de un
paciente consumidor de bifosfonato, el cuadro se llama
necrosis inducida por bifosfonatos, hay un paper que hablo de
los tres cuadros histolgicos que son, la osteomielitis, la
osteoradionecrosis
y
la
osteonecrosis
inducida
por
bifosfonatos, clnicamente muy similares, muy difciles de
tratar, pero histolgicamente son muy distintos, a pesar que
todos alteran la cicatrizacin y as hay muchos casos descritos

de perdida de maxilar completo, por exodoncia en pacientes

que usan bifosfonato.
No se ha dado una alarma en contra de esto, por que
epidemiolgicamente el registro de casos es muy bajo, no
quiere decir que todos los pacientes vayan a tener este
problema esta descrito pero no hay muchos casos, por esto la
ADA indica recomendaciones, para los pacientes con
bifosfonato y que uno le va hacer exodoncia.

Glibenclamida, metformida, insulina, paciente que consume

glafornil ( diabetes y resistencia a la insulina) si el paciente
toma glafornil y glibenclamida, esto da altiro una idea de que el
paciente no esta bien compensado, o no se cuida, o no sigue
bien la terapia por lo tanto voy a tener mas complicaciones con
este paciente.
Eutirox: pacientes hipertiroideo e hipotiroidismo, problema??
Bsquenlo

2-NO LEER BIEN

DIAGNOSTICO, ETC

LA

INTERCONSULTA,

NO

HACER

UN

BUEN

3- EXAMEN EXTRAORAL: en el examen articular, no detectamos

que el paciente tiene una disfuncin articular y al hacerle una
exodoncia en mandbula agudizan el problema o le provocan una
subluxacin al paciente, por lo tanto hay que evaluar eso.
4-EXAMEN INTRAORAL: en el diagnostico del diente en el proceso
de la exodoncia para evitar complicaciones, ver si el diente tiene
anquilosis, dislaceraciones, etc. Pero en el diagnostico periodontal,
dar lo mismo una periodontitis marginal avanzada, que este con
movilidad grado 3, o que el diente tenga un absceso dentoalveolar
crnico, o con absceso submucoso, las diferencia desde el punto de
vista de una complicacin en exodoncia, si tengo un absceso
dentoalveolar crnico debo hacer un curetaje, si tiene un absceso
submucoso, la diferencia en el procedimiento es que debo hacer el
drenaje del absceso no basta con el procedimiento, si no lo dreno dejo
que el absceso siga su curso porque no hice el drenaje, un diente con
enfermedad periodontal avanzada yo espero que el terreno aun que
la exodoncia sea muy simple, es sangrante, por que hay una actividad
fibrinolitica importante y si le sumo que el paciente esta hipertenso, o
toma aspirina, obviamente voy a tener mas complicaciones al
procedimiento.
En la planificacin, durante el procedimiento uno se hace cargo del
procedimiento y de las complicaciones, por lo tanto la etapa de la
planificacin es muy importante.

Si tengo un diente con EP avanzada el terreno aunque sea muy simple es

sangrante porque la actividad fibrinoltica ah es importante, sumando a eso
que el paciente est hipertenso o con la presin un poquito ms altay que
adems el paciente toma aspirina, obviamente voy a tener mucho mas
sangramiento.
En la planificacin antes que se decida intervenir hay que ser capaz de decir
lo hago o no y si lo hago hay que hacerse cargo de las complicaciones, por
ejemplo en exodoncias complejas que es cuando es catalogada como
compleja de entrada, o sea yo miro y digo que es complejo no lo que en
pregrado pienso que es complejo por la inexperiencia de uds. Qu dientes
requieren una planificacin como exodoncia compleja? Terceros molares
incluidos retenidos, dislaceraciones, hipercementosis, nico diente en la
arcada y que era baricentro masticatorio, caninos coronados y con endo,
dientes con mayor numero de races, restos radiculares subgingivales
porque no se ve el limite seo. El error esta cuando escogen hace runa
exodoncia simple una que de inicio era compleja, y eso pasa por ser
inexperto.
En el intraoperatorio, mal uso del instrumental, por ejemplo por qu esto
podra generar problemas en la exodoncia? Utilizar el instrumental
equivocado (frceps de un molar para un incisivo) por que no puedo usar
un curvo sobre el borde para un molar superior? Primero porque tiene
espoln en ambos lados, entonces que va a pasar con la corona? Lo mas
probable es que fracture las races o la corona. Por que mas no debiera
usarlo, Porque la eficiencia de la palanca hecha de ese modo es muchsima
y tengo mucho riesgo de fractura de la tabla alveolar y salir con tuberosidad
y todo. Se puede hacer la exodoncia? Si pero no debera. Esas son
decisiones que hay que tomar.
Que otro error de instrumental se podra tener? El elevador si se usa mal se
puede desgarrar tejido, mandar races al seno maxilar, perforar el piso de la
boca, todo lo que signifique no hacer uso del elevador controlando als
fuerzas, aislando el campo para evitar dao o aplicando mal las palancas y
los principios fsicos. Tambin cuando Uds. hacen la extraccin, estn
trabajando en mandbulay levantan el frceps con este mismo golpean los
dientes superiores y si esos estn con rehabilitacin o debilitados
perfectamente lo pueden fracturar.
La mala visualizacin eso siempre, ustedes no pueden trabajar si no ven. Ya
lo mejor hay que hacer colgajos u osteotoma pero no trabajen a ciegas. Si
se quebr un pice y hay que extraerlo si no ve el pice no se puede, no se
meta en los alveolos a buscar cosas que no ve porque las puede proyectar
al seno maxilar, al canal del alveolar inferior, a las fosas nasales.
Y La mala aplicacin de las fuerzas. El ejemplo tpico es no hacer
apicalizacin y mover el diente y fracturarlo. Qu pasa cuando un diente
tiene mucha caries el primer movimiento es hacia el lado cariado pensando
que as no se me fracture de forma inmediata.

En el post operatorio, las indicaciones poco claras, en que casos se puede

complicar la exodoncia? Que el paciente escupa, porque puede perder el
coagulo, se produzca una alveolitis o que estimule el sangramiento. Otra es
no hacer ejercicio porque incrementa la presin y puede sangrar mas.
Fumar, la temperatura favorece la colonizacin por bacterias del coagulo
que es un caldo de cultivo, lo otro del cigarro es la succin porque la
aspiracin del cigarro sobretodo en alveolos superiores. La vasoconstriccin
el fumador ya la tiene, porque deje de fumar uno o dos das va a dejar de
estar la vasoconstriccin. La higiene, alimentacin, pueden influir en que el
coagulo se llene de alimentos y se produzca alguna alteracin en la
cicatrizacin. La permanencia de la gasa, porque hay pacientes que la usan
3 das y eso ya empieza a funcionar como cuerpo extrao y altera la
cicatrizacin. Falta de control, y a esto apunta de que Uds. van a suturar por
lo tanto el paciente viene la semana siguiente y nosotros lo controlamos.
Cuando hablamos de sistmicas y locales que era la otra forma de dividirla.
Dentro de las sistmicas las patologas, el embarazo es un inconveniente
para hacer la exodoncia? De que depende? De la etapa de gestacin, lo
ideal es que la atiendan en los meses intermedios, segundo trimestre, pero
si est embarazada tiene 7 meses con un ADAA con un premolar fracturado,
le van a decir que no? De que depende? el embarazo no es una patologa, si
es que el embarazo es normal, no hay problema pero si la embarazada tiene
una patologa de base o es un embarazo de alto riesgo ah hay que hablar
con el mdico tratante en relacin al manejo del estrs, al manejo de los
frmacos. Hoy en da las mujeres postergan mas la maternidad por lo tanto
son cada vez ms viejas mucho de eso implica que les cuesta mas
embarazarse o que han tenido prdidas anteriores por lo tanto son muy
sensibles a que cualquier problema que ocurra en su embarazo va a ser
culpa del procedimiento odontolgico aunqueas no lo sea. As que l
depende es muy vlido, depende de la paciente, de las condiciones
sistmicas de ella, pero est claro que va a ser mucho peor aguantarse el
dolor y estar tomando medicamentos hasta que tenga el bebe porque
despus viene el periodo de lactancia as que tampoco es recomendable
darle ATB. Si la embarazada es sana hay que proceder sobretodo si tiene
buen manejo del estrs, si la embarazada tiene alguna patologa de base o
es un embarazo de riesgo hay que pedir la interconsulta al mdico para que
autorice el procedimiento.
Las patologas cardiovasculares como hipertensin, infarto, recambios
valvulares. Hipertensin influye en la exodoncia por ejemplo con la
anestesia pero todos sabemos que en el hipertenso controlado no hay
problema en poner anestesia con vaso. El estrs puede influir, que el
paciente sangre un poco ms si es que est un poco ms alto y hasta que
limite Uds. consideraran como culpable el estrs? O haran un
procedimiento de exodoncia? Le toman la presin al paciente, les dice que
era hipertenso y registra 160/95, lo atienden o no? Si el paciente viene con
pulpitis aguda revolcndose del dolor, el dolor va a aumentar siempre la
presin sistlica los nervios tambin. Pero donde diran NO? No importa que

le duela pero aqu no me puedo meter..La normativa dice que con 180 Ud.
no debera aceptarlo en el silln al paciente.
Y en cuanto a patologas metablicas, glicemia. Uds. van a tomar glucotest
que no es el examen sino un control. Que pacientes hay que tomarles el
glucotest? Diabticos, hipertensos (por el dao a las arterias en caso de
diabticos). A alguien de 20 aos se le toma el glucotest? Si no es
diabtico? Si es obeso s porque es un factor de riesgo. Que otros factores
de riesgo, la edad. Sobre 45 aos es factor de riesgo, esa es la normativa.
45 aos con factores predisponentes debiera hacerse el test de glicemia
una vez al ao, sobre 45 aos sin factores predisponentes cada 3 aos. Eso
se recomienda. Factores predisponentes: la obesidad, edad, gentica
(padre, madre, hermanos hipertensos, son los familiares ms directos).
Hay enfermedades metablicas que contraindican completamente la
exodoncia como el Piaget. Piaget y osteognesis imperfecta es lo mismo?
AVERIGUAR. Como hacer exodoncia en osteognesis imperfecta?
AVERIGUAR. Lo que le pasa al hueso en la enfermedad de Piaget es la
irrigacin, no est siendo irrigado por lo que si hacen una herida no va a
cicatrizar y cursa con una osteomielitis. REVISAR ESO.
Dice alteraciones nerviosas, tendrn que ver directamente con la
exodoncia? Si es un depresivo con frmacos por ejemplo. Recuerden que
los que toman antidepresivos triciclicos no es recomendable darle anestesia
con vaso porque trabajan a nivel de la receptacin de la adrenalina de
catecolaminas, en cambio los no triciclicos como la fluoxetina trabajan en
base a la re captacin de serotonina por lo que no hay posibilidad de
potenciar una crisis hipertensiva. Que otro frmaco no era bueno combinar
con vasoconstrictores? Los beta bloqueadores no especficos como el
atenolol. Que otra patologa tampoco es recomendable no administrar
vasoconstrictores adems de la hipertensin (que eso es relativo)? Los
asmticos muy agudos por el preservante del vasoconstrictor, el bisulfito de
sodio puede desencadenarse la crisis asmtica por una cosa de la alergia.
De las alteraciones nerviosas tal vez directamente con la exodoncia en si en
un sentido local no. Pero que puede pasar con un paciente con crisis de
pnico Uds. le tapan la cara con el pao de campo y empieza con el ataque
de pnico o frente al estrs empieza con el ataque, ellos creen que se van a
morir y estn convencidos de eso. As que si el paciente les relata que sufre
de eso pregunten bien se est controlado, si toma los frmacos (lorazepam
y algn otro antidepresivo), preguntar si lo anda trayendo. Y que cosas les
gatilla la situacin como lugares cerrados, etc.
En la inmunodepresin como los paciente con SIDA son mssusceptibles a la
infeccin, tambin pueden tener alteradas las clulas sanguneas en
estados ms avanzados como trombocitopenia por lo tanto hay riesgo de
hemorragia. El nivel de trombocitopenia para poder hablar de sangramiento
es de __________________________________BUSCAR!!!

Dependencia de drogas. Cocana, si se administra anestesia con vaso puede

generar crisis hipertensiva. Pero desde el punto de vista de la exodoncia,
generalmente son pacientes que no siguen bien instrucciones, son
pacientes abandonados en relacin a su persona por lo tanto las
instrucciones se las doy al que lo acompae o por escrito pero preocuparse
de que alguien se haga cargo de l.
Dentro de las locales, trauma, diente a extraer. Mala aplicacin de las
fuerzas, lo ms bsico es que si no intruye se va a fracturar el diente. Los
dientes vecinos, si no ocupas bien el elevador, si no se mete entre diente y
hueso y lo meten entre diente y diente y el diente de al lado tiene una
restauracin a la primera rotacin el diete ms dbil se va a fracturar.
Tejidos blandos. El frceps donde los bocados de este van en el cuello del
diente. Cuando Uds. insinan el frceps, por lingual sobretodo que es el lado
que Uds. menos ven, hay que preocuparse de que el frceps quede en el
diente porque si no queda ah y estn tomando la mucosa se va a esgarrar
todo eso, generalmente eso pasa en los posteriores por lingual porque no
ven bien, se preocupan de ponerlo bien vestibular porque ah ven bien pero
no se fijan si en lingual quedo en el diente o en la mucosa.
Con el elevador dems que pueden desgarrar mucho. Si hay que hacer
colgajo es mejor hacerlo. Pueden extraer el diente que no era tambin, luxar
dientes vecinosque ocurre mucho con el elevador. Cuando Uds. hagan los
exmenes sobretodo en paciente con enf periodontal que a veces uno no se
explica por que le indican la exodoncia de un diente cuando el de al lado
esta q se cae y hacerle exodoncia a ese diente sin pasarle a llevar el otro es
muy difcil. Examinen bien al paciente antes porque si aplican mal las
fuerzas y luxan el otro diente se transforma en un problemas ms grande. Si
Uds. luxan harto un diente definitivo (si se luxa muy poco se deja ah
nomas) hay que ferulizarlo con frula lbil para que no se anquilose y se
regenere el ligamento periodontal. Ahora si lo extraen y se dieron cuenta, lo
tiene q reinsertar inmediatamente siempre y cuando el diente no tenga
caries ni enfermedad periodontal o sino la reinsercin no sirve de nada. Esto
hay que decirle al paciente y saber que lo ms probable que es despus
haya que hacerle un tto de conducto porque si es un diente permanente que
ya ha terminado la formacin radicular es imposible que haya
revascularizacin porque adems yo traccion todo el paquete
vasculonervioso. Y en el caso de extraer grmenes dentarios hay que
reposicionarlo inmediatamente. Cul es la diferencia de la exodoncia de un
diente temporal de uno definitivo? En el diente temporal No se apicaliza. Y
si se fractura la raz no se busca con elevador a lo menos que sea algo muy
simple de extraer no introduzco un elevador por ltimo el pedazo de raz se
saca despus pero por ningn motivo puedo daar el germen.
La odontoseccin no se indica en temporales. Se supone que uno va a
extraer un diente temporal en proceso de reabsorcin, los huesos de los
nios son elsticos y el riesgo de la odontoseccin es que con la fresa vaya
a daar el germen del definitivo. Se puede considerar la odontoseccin en

caso q el diente temporal estuviera anquilosado y yo debo extraer el diente

anquilosado para permitir que erupcione el definitivo, ah hay que
planificarlo como exodoncia compleja y hacer el bolsillo y osteotoma, todo
con cuidado para proteger el diente definitivo. Pero un diente con ligamento
periodontal sano no se debera hacer.
Las fracturas seas. Qu pasa si se fractura la tabla alveolar. La tabla que
ms se fractura es la vestibular. Lo primero que hay que hacer es que al
extraer el diente y veo que viene pegada la tabla vestibular, Ah hay que ver
que no queden espculasseas y hay que regularizar con lima de hueso,
palpar con vestibular y si hay espculasirregulares limar y suturar. Si no sali
pegado al diente y el fragmento quedo en el lugar hay que fijarse si esta
unido al periostio o no. Si esta unido al periostio tiene aporte sanguneo y se
deja, si no se despega se hace un bolsillo y se extrae. En ambos casos hay
que dar ATB, sobretodo en el caso que dejo el fragmento ah para que se
revascularice y una buena sutura. Analgsicos y antiinflamatorios si es que
la fue mucho lo que se saco. Por lo general todos los pacientes que vienen a
exodoncia se van con una receta para control del dolor.
La fractura de la tuberosidad. Esto se refiere a la exodoncia de dientes
superiores. En los libros Uds. encuentran que dice que Uds. mueven el
diente y si se dan cuenta que se mueve todo en bloque todo el hueso,
deben suspender la exodoncia, ferulizar el diente, esperar que consolide la
fractura, dar ATB, tratar el dolor, si el paciente venia con absceso, con
pulpitis hacer la urgencia la trepanacin y esperar que eso consolide para
despus indicarle exodoncia colgajo con osteotoma, odontoseccin etc. En
mi experiencia clnica jams se ve esa situacin, lo que sucede es lo otro,
que ya e hizo la extraccin por lo tanto no hay ninguna alternativa de dejar
el diente ah con el hueso. Y ah hay que preocuparse de una estructura
anatmica noble o que no debiramos invadir que es el seno maxilar. Si yo
salgo con hueso y todo lo ms probable es que genere una comunicacin
con el seno maxilar. Por lo tanto adems de regularizar adems de limar el
hueso me debo preocupar de cerrar muy bien eso para prevenir que exista
una fistula oroantral y dar ATB.
Fractura mandibular. Nunca lo he visto pero si se describen al hacer una
exodoncia de diente erupcionado, un tercer molar por ejemplo porque en
dientes incluidos o semi incluidos se da ms, no es que sea una
complicacin en alto porcentaje pero se da. Puede darse en el
intraoperatorio o posterior al procedimiento quirrgico. Pero si me ha tocado
ver casos de exodoncias de fractura de ngulo por exodoncias de terceros
molares erupcionados, porque la fuerza que aplican es tanta y a veces el
ngulo en que esta el diente es malo, se produce. Si es as requiere tto en la
especialidad.
Frano- Que pasa si se produce una fractura de la tuberosidad? Que hay que
hacer? En general nada es el defecto lo que pasa es que a veces se fractura
la tuberosidad. Si ya empieza a ser muy amplia podra terminar en una Le
fort I que es una fractura mas grande que lo otro que me ha pasado a mi

incluso es que a veces tengo fractura incluso de la parte y ah el riesgo son

las palatinas descendentes que si se tocan van a sangrar muchsimo porque
son bastante sangradoras. Pero en general los casos que ocurren son
porque hay anquilosis o una dislaceracion de la raz. Por eso el control de la
fuerza es importante, la exodoncia es tcnica no fuerza.
Luxacin de ATM ya lo vimos. Ustedes tienen que evaluar al paciente antes
es decir si el paciente no abre nada la boca, tiene salto articular tiene
subluxacin tiene que evaluar eso antes de someterlo a la exodoncia. A lo
mejor necesita que le den un relajante muscular o tener cuidado no pedirle
que realice aperturas mximas, no demorarse mucho, no dejarlo descansar
entre medio para poder realizar la exodoncia.
Dao neurolgico, yo tengo un colega que incluso tiene una demanda por
una exodoncia de un diente que estaba paradentosico. La verdad es que no
tenia ningn problema pero tuvo la mala suerte de extraer este 3 molar
paradentosico y el paciente generar un dao al N. lingual. La anatoma del
N. lingual es un poco atpica. Eso es tener muy mala suerte, pero es una
incomodidad enorme para el paciente sentir parestesia del n. lingual porque
se muerde la lengua, le cuesta para tragar, le cuesta para hablar. Es mucho
mas tolerable la parestesia al nervio alveolar inferior y esa se da mas en
pacientes que se somenten a exodoncia de los 3 molares mas mayores y
tiene alrededor de un 1% de ocurrencia, es mas bien bajo. Ahora con el
examen conebeam mejora la visualizacin, la relacin del canal con las
races.
Quiero que les quede claro que no solo piensen que los dientes incluidos o
semi incluidos podran tener relacin con el N. alveolar inferior. Si usted va a
acceder a un 3 molar inferior erupcionado tiene que tener una radiografia
porque igual se puede encontrar con la sorpresa de que las races estaban
involucradas en el peor escenario dentro del nervio. Ah hay que evaluar
costo/ beneficio est indicada realmente la exodoncia del 3 molar?. En el
canal del alveolar no solo va el nervio va la arteria y la vena que son
importantes, si tu te metes en esa zona habr una hemorragia importante.
La hemorragia del alveolar inferior no es menor.
Hay otros procedimientos que es como la coronotomia (cortar corona y dejar
races) en un diente sano sin caries ni dao pulparobiamente para evaluar el
problema pero no se confen nunca extraigan 3 molares ni superiores ni
inferiores sin una radiografas a veces uno cuando esta en el consultorio no
tiene acceso a radiografas inmediatas pero no se arriesguen
innecesariamente a lo mejor uno puede producir la anatoma de los otros
dientes porque se ajustan mas a lo parmetros que a uno le dicen pero los
3 molares son todos atpicos entonces ustedes si no tienen una imagen se
pueden encontrar con cualquier cosa (excepto en estos que son como
granos de arroz) y generalmente no tienen mas complicaciones que eso.
En cuanto al N. mentoniano aqu apunta mas al tipo de anestesia
acurdense que a ustedes les dijieron el ao pasado que poner la tcnica

del mentoniano entrando en el canal del mentoniano tal como se describe

produce mucha equimosis y paresia por dao al nervio y entonces se
quedan afuera del conducto. En el fondo es mas una infiltrativa que
troncular y el efecto de esa tcnica se produce porque difunde anestesia
desde el hueso al interior del canal pero eso puede fallar pues depende del
groso oseo y eso se mejora mas con la articaina. La articaina tiene un peso
molecular menor y penetra mejor hueso por eso si usted usa articaina lo
mas probable es que no tenga ningn problema.
Fractura de instrumental
El otro dia revisbamos el instrumental que se compraron unos compaeros
a menos de $3.000 los elevadores se veian bonitos y el diseo no era malo
pero recuerden que ustedes esterilizan en autoclave por lo tanto todo este
niquelado que traen si es de muy mala calidad se les va a salir y si se les
pela en esterilizacin no se los van a aceptar. Por otro lado existe el riesgo
de fractura sobre todo los finos asi que insisto sean cuidadosos con los
elevadores.
Lesin del seno maxilar: hay una clase de eso el segundo semestre pero
aqu vamos a instaurar como la medida bsica. Yo puedo tener la
comunicacin del seno maxilar no por culpa de ustedes ni ma si no porque
la anatoma del diente estaba en relacin al seno maxilar porque a lo mejor
tena una patologa, una lesin qustica, un granuloma que se abscedo y ya
se comunic con el seno maxilar y eso lo voy a ver en la Rx y tendr que ir
preparado porque yo ya se que extraer el diente y voy a tener altas
probabilidades.
Yo les preguntara si tengo una lesin osteolitica que est muy en relacin
al seno maxilar hacen curetaje o no hacen curetaje? Si tiene que hacer
curetaje no puede dejar la lesin ah. Esta indicado hacer curetaje lo debe
hacer con cuidado y si se establece la comunicacin la cierra tendr que ir
preparado para. Ahora tambin puede ser que se establezca la
comunicacin porque curetiando la lesin paso de largo, fue poco cuidadoso
y el peor escenario seria que usted estableci esta comunicacin porque
mando una raz al seno. Cuando puede pasar eso? Cuando aplico mal las
fuerzas con el elevador o cuando se me fractura una raz un pice,
pensemos, del 1.6 y del mesiodistal y empiezo a buscarlo, a meter
instrumental y de repente plash se me perdi la raz. Perfectamente
puede haber ido a dar al seno.
Cmo lo vamos a tratar? Nosotros vamos a tener dos situaciones clnicas:
que sospechemos de la perforacin o que esta sea muy pequea y en ese
caso lo que dicen los libros que es la maniobra de valsalva no lo hacemos.
La maniobra de valsalva para que mas sirve? Si alguien tiene taquicardia y
le hacen hacer este procedimiento, le baja porque produce bradicardia. Eso
en el caso de la comunicacin con el seno est contraindicado porque si se
pone a hacer presin y el hoyito era pequeo o alomejor la comunicacin
era solo la cortical y no rompi la membrana, si usted hace esa maniobra,

probablemente agrande la comunicacin o rompa la membrana. En ese caso

lo que a usted le tiene que preocupar es que se forme un buen coagulo y
protegerlo con un punto de sutura dar AB al paciente siempre y el paciente
no tiene antecedentes de sinusitis puede manejarlo con amoxicilina. Si el
paciente relata que siempre hace sinusitis amoxicilina mscidoclavulanico.
Dosis? Las dosis de 500 mg cada 8 hrs es mas bien para personas de peso
muy bajo o peditricos. Piensen que la de 500mg vienen los jarabes deben
dar por lo menos 875 mg cada 12 o 1 gr cada 12. Ahora si el paciente es
alrgico a la penicilina dar azitromicina o clindamicina y darle instrucciones
al paciente como que no se resfre y que si esta resfriado y se tiene que
sonar que no se apriete la nariz y control por supuesto. Si la perforacin
ahora es franca y usted empez a curetiar y nota que la cuchareta de
absceso pasa entera ya ah no basta con un coagulo hay que lograr cierre
por primera intensin o sea borde a borde cmo hacen eso? Abren un
colgajo a expensas de la tabla vestibular y se acuerdan que la clase anterior
mostrbamos que en el periostio se podan hacer como unos ojales sin
cortar el colgajo esos ojales en el periostio permiten que el colgajo yo lo
pueda traccionar mas por lo tanto tambin sera una alternativa y ya en
ltimo caso si no puedo juntar los bordes tendr que rebajar un poquito el
hueso pero esa es la peor alternativa porque el hueso es de paciente pero
peor es que yo deje esta comunicacin transformarse en una fistula y en
algo crnico porque el paciente cul es la complicacin? La sinusitis aguda.
Tambin hay que dar AB.
Si la complicacin ya es ms franca se contamino con saliva se comunic
con las vas respiratorias mejor dar altiro amoxicilina mscidoclavulanico 1
gr cada 8 hrs. Recuerden que el de 875 de amoxicilina es ms 125 mg de
cidoclavulanico.
Ala amoxicilina es uno de los 4 AB que generalmente recetamos as que
tienen que sabrsela en todas sus presentaciones.
Ahora si metieron uncuerpo extrao lo que hay que hacer es suturar,
informar al paciente solicitar las Rx correspondientes (rx panormica), dar
AB y derivar al maxilofacial para la extraccin del cuerpo extrao.
En el Cosme gay hablan de que hay que colocar gelita. No, no hay que
colocar ningn cuerpo extrao en este alveolo es msfcil que yo mande
esa gelita al seno y tenga un problema mayor.
Infecciones: 1 se refiere a toda infeccin que parti del diente, venia del
diente y ustedes a pesar de que eliminaron el foco infeccioso la infeccin
que estaba establecida sigui su curso como por ej. Que no drenaron un
absceso submucoso o un granuloma infectado que quedo dentro del alveolo.
Las 2 que es la alveolitis, la ostetis.