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PORTADA

PSICOPATOLOGA

PROPUESTA DE INVESTIGACIN
ESQUIZOFRENIA
1. PARANOIDE
2. DESORGANIZADA
PRESENTADO POR
CASTELLANOS GONZLEZ JOS ALONSO
CRUZ ALCOCER MARIO ALBERTO
GRUPO
C
PROFESOR
DRA. ERNDIRA ESTRELLA VZQUEZ VARGAS

MRIDA, YUCATN, MXICO

27 DE MARZO DE 2014

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NDICE

PORTADA........................................................................................................................................... 1
NDICE ................................................................................................................................................ 2
1.

HISTORIA DE LA ESQUIZOFRENIA......................................................................................... 3
Kraepelin y la dementia praecox ..................................................................................................................... 3
Bleuler y el grupo de las Esquizofrenias ......................................................................................................... 4
Influencia de la investigacin .......................................................................................................................... 4

2.

DEFINICIN ................................................................................................................................ 5

3.

FACTORES DESENCADENANTES .......................................................................................... 5

FACTORES BIOLGICOS ............................................................................................................................. 5
FACTORES PSICOSOCIALES ...................................................................................................................... 7

4.

NOSOLOGA DIAGNSTICA .................................................................................................... 9

Esquizofrenia .................................................................................................................................................. 9
1. Esquizofrenia Paranoide ........................................................................................................................... 11
2. Esquizofrenia Desorganizada ................................................................................................................... 11

5.

TRATAMIENTO ........................................................................................................................ 13
Enfoque psicodinmico ................................................................................................................................. 13
Enfoque cognitivo-conductual ....................................................................................................................... 13
Terapia de grupo ........................................................................................................................................... 13
Enfoque sistmico ......................................................................................................................................... 14
Tratamiento con frmacos ............................................................................................................................ 14
Tratamiento electroconvulsivante: ................................................................................................................ 15

6.

CASO ILUSTRATIVO: SALVADOR DAL ............................................................................... 17

7.

REFERENCIAS......................................................................................................................... 18

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1. HISTORIA DE LA ESQUIZOFRENIA
De acuerdo con Lieberman, Stroup y Perkins (2010) la esquizofrenia es una enfermedad mental grave
caracterizada por sntomas positivos, negativos y cognitivos que influyen en casi todos los aspectos de la actividad
mental, tales como la percepcin, la atencin, la memoria y las emociones. Los sntomas se relacionan con diferentes
grados de alteraciones funcionales y sociales que persisten.
El trastorno suele empezar al final de la adolescencia y al principio de la edad adulta. La media de la edad suele
ser a los 23 aos en los hombres y a los 28 aos en las mujeres. No acostumbra a manifestarse antes de los 16 aos ni
despus de los 50 aos.
Este trastorno puede tener un inicio relativamente inmediato, en el transcurso de 2-3 semanas, o un inicio lento.
La mayora de los individuos experimentan una fase prodrmica, antes del primer episodio, durante la que aparecen
algunos indicios y sntomas. En ese momento la persona aun no cumple todos los criterios del trastorno.
Kraepelin y la dementia praecox
Segn Belloch, Sandn, Ramos (1995), el trastorno actualmente denominado esquizofrenia ha sido reconocido en
la mayora de las culturas y descrito a travs de la historia documentada. Los clsicos empleaban los nombres de mana
y phrensy para referirse a un amplio rango de enfermedades psicticas.
En la tradicin, los investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la identificacin y definicin de los
trastornos mentales al examinar los aspectos del cuadro clnico que conforman su fenomenologa.
Esta incluye hechos transversales, como el tipo de sntomas o la severidad de los mismos, e incluye tambin
hechos longitudinales, como la edad de comienzo, la forma de inicio (brusco, insidioso), la duracin de los sntomas, el
curso del trastorno, el pronstico y la respuesta al tratamiento.
En 1919, Kraepelin distingui un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de delirios y vaco
afectivo, que aparecan a edades relativamente tempranas y que tenan, con mayor probabilidad, un curso crnico y
deteriorante, a los que denomin con el trmino de dementia praecox.
Con dicho trmino, Kraepelin diferenci la esquizofrenia de las psicosis orgnicas, como la enfermedad de
Alzheimer en la cual existen alteraciones neuropatolgicas evidentes, y debido a que en la dementia praecox dichas
alteraciones no eran identificables, Kraepelin la denomin como psicosis funcional.
Dentro de las psicosis funcionales, Kraepelin indic las diferencias entre la dementia praecox y la psicosis
manaco-depresiva, de curso intermitente y con la presencia de sntomas afectivos claros.
Tambin describi los sntomas, entre los que inclua las alteraciones del pensamiento (incoherencia, prdida
asociativa, creencias delirantes), de la atencin (distraibilidad por estmulos irrelevantes), alteraciones emocionales
(deterioro de la expresin emocional, embotamiento), negativismo (reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la
responsabilidad), conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones.
El concepto de dementia praecox englobaba varios trastornos descritos con anterioridad: catatona (Kahlbaum),
demencia paranoide (Sander) y hebefrenia (Hecker). Debido a la heterogeneidad de los pacientes, Kraepelin

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posteriormente distingui subtipos del trastorno: paranoide, catatnica y emocional o hebefrnica (Neale y Oltmanns,
1980).
Entre las crticas a este concepto, se encuentra el hecho de que no siempre se daba el deterioro progresivo
(demencia), ni el comienzo precoz del trastorno. Adems de la definicin de la demencia en funcin del curso, del
pronstico, y no de sus manifestaciones clnicas; as como los subtipos descritos no eran excluyentes entre s, por lo que
el diagnstico no era fiable (Stefanis, 1990).

Bleuler y el grupo de las Esquizofrenias

Bleuler ofrece una aproximacin diferente, cambiando el trmino propuesto por Kraepelin por la de esquizofrenia.
Proponiendo que para definir el trastorno, era ms importante el estudio transversal de los sntomas que su curso y
desenlace.
Recalca que la anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era la divisin o fragmentacin del
proceso de pensamiento (schizo-phrenia: fragmentacin de la capacidad mental).
Distingue el aplanamiento afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado, la abulia, el trastorno atencional y la
indecisin conceptual (ambivalencia) como sntomas fundamentales. Los sntomas como delirios y alucinaciones fueron
considerados como accesorios, ya que tambin podran aparecer en otros trastornos.
Aunque Bleuler no crea que la enfermedad condujera necesariamente al deterioro, su idea consista en que la
esquizofrenia era un grupo heterogneo de trastornos, a los cuales llam el grupo de las esquizofrenias. El concepto
bleuleriano de esquizofrenia fue ampliamente aceptado tras la publicacin del texto Dementia Praecox o el grupo de las
esquizofrenias y durante las dcadas de 1950 y 1960 constituy la descripcin prototpica de la esquizofrenia en la mayor
parte de Europa, en Inglaterra y los Estados Unidos (Andreasen, 1987, 1988).
Influencia de la investigacin
A partir de la Segunda Guerra Mundial, los psiquiatras se vieron en la necesidad de emplear un lenguaje comn
para lograr diagnsticos ms consistentes y facilitar la comunicacin, lo que llev a la Asociacin Americana de
Psiquiatra (APA) a formular en 1952 el Diagnostic and statistical manual, ahora denominado DSM-I (APA, 1952).
Para poder realizar trabajos de investigacin con la colaboracin de varios pases, los psiquiatras se vieron en la
necesidad de elaborar instrumentos de diagnstico estandarizados, por lo que el Present State Examination (PSE) y el
programa adjunto informatizado (CATEGO) fueron creados (Hare y Wing, 1970; Wing et al., 1974; Wing y Nixon, 1975).
El nfasis puesto en la elaboracin del PSE condujo a elegir una definicin alternativa a la de Bleuler sobre el
concepto de esquizofrenia, resultando en la eleccin de los sntomas de primer rango del psiquiatra Kurt Schneider
(Schneider, 1959).
Sntomas de primer rango

Pensamiento sonoro
Voces que discuten
Experiencias de pasividad somtica

Sntomas de segundo rango

Otros trastornos de la percepcin

Ideas delirantes sbitas
Perplejidad

Influencia, imposicin y robo de

pensamiento
Transmisin de pensamiento
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia que implique
voluntad, afectos e impulsos dirigidos

Cambios depresivos o eufricos

Sentimientos de empobrecimiento
emocional
Otros

Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos en favor de los sntomas fundamentales, Schneider
argumentaba que los sntomas patognmicos de la esquizofrenia eran de hecho los delirios y alucinaciones que Bleuler
consider como accesorios.
Por lo tanto, las investigaciones internacionales como el IPSS y el US-UK desarrollaron la utilizacin de
entrevistas estructuradas y enfatizaron la importancia de los sntomas psicticos como los ms caractersticos para
definir la esquizofrenia.

2. DEFINICIN
La esquizofrenia es una alteracin que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de
sntomas de la fase activa (p. ej., dos [o ms] de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamiento gravemente desorganizado o catatnico y sntomas negativos).

Tambin se incluyen en esta seccin las definiciones para los subtipos de esquizofrenia (paranoide,
desorganizada, catatnica, indiferenciada y residual).

3. FACTORES DESENCADENANTES

FACTORES BIOLGICOS
Gentica de la Esquizofrenia
Saiz Ruiz, et al. (2010) sugieren que la Esquizofrenia es una enfermedad con una elevada heredabilidad. A pesar
de que la investigacin en este campo est siendo muy productiva, alcanzando avances importantes en poco tiempo, no
se ha logrado explicar la transmisin familiar de esta enfermedad. Mientras se siguen buscando pruebas del origen
gentico mediante la presencia de dficits a nivel neurolgico, el motivo de la heredabilidad podra ser puramente
aprendido, lo cual sugerira un origen psicolgico.
Estudios en familiares
El que la Esquizofrenia tenga un componente gentico es algo que se debe considerar en su estudio. Basta con
pensar que la prevalencia en la poblacin general se sita entre el 0,1% y el 1%, pero aumenta dramticamente en los
familiares de pacientes esquizofrnicos. En el grfico se recoge el riesgo estimado para desarrollar Esquizofrenia a lo

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largo de la vida en los familiares de pacientes esquizofrnicos. Los gemelos monocigticos y los hijos de dos padres
esquizofrnicos son los sujetos con mayor riesgo.
Pudiera surgir la duda de si la mayor agregacin familiar se pudiera deber no tanto a la carga gentica de las
familias si no a los factores ambientales que rodean a estas familias.
Estudios de gemelos
Se han realizado numerosos estudios de gemelos, identificndose desde un principio una mayor concordancia en
los gemelos monocigticos que en los dicigticos, con cifras que oscilaban entre una concordancia en monocigticos del
27% al 69%, y en dicigticos del 5% al 31%.

En Obiols, et al., (2003) se mencionan estos modelos de transmisin gentica, que han resaltado, especialmente
el polignico:
Modelo monognico:

Modelo heterogentico:

Modelo polignico:

Postula que todos los tipos de

esquizofrenia comparten el mismo
gen pero con distinto grado de
penetracin. El hecho de que slo
entre el 30% al 35% de la
descendencia de los pacientes
esquizofrnicos desarrolle la
patologa desacredita este
modelo (Risch y Baron, 1984).

Este modelo postula que la

esquizofrenia consiste en
varias patologas, cada una de
ellas asociada a un loci
mayor, que se transmite por
herencia dominante, recesiva
o ligada a cromosoma X.
Hasta hoy no hay datos a
favor de este modelo (Mjellem
y Kringlen, 2000).

Mantiene que la esquizofrenia resulta de la combinacin

de mltiples genes defectuosos, con eventuales
interacciones con el ambiente. Este modelo postula que el
riesgo a desarrollar esquizofrenia se puede ligar a un
rasgo con una distribucin continua, donde habra un
umbral para la expresin clnica de la enfermedad
(Asarnow et al., 2001). Esta hiptesis explicara el por qu
se encuentran expresiones subclnicas en los gemelos y
otros familiares de pacientes esquizofrnicos (Pekka
Tienari et al., 2003).

Neurotransmisin y circuitos en Esquizofrenia

El mecanismo neuroqumico de la Esquizofrenia permanece desconocido en nuestro tiempo. Segn Saiz Ruiz
(2010), la hiptesis Dopaminrgica ha sido la ms aceptada, sin embargo, resulta insuficiente para explicar toda la
fenomenologa de esta enfermedad y existen hallazgos que implican otros sistemas de neurotransmisin.
En el siguiente cuadro se muestran las principales hiptesis relacionadas con los sistemas de neurotransmisin:
Hiptesis Dopaminrgica

Hiptesis Glutamatrgica

Hiptesis Serotoninrgica

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Esta hiptesis sostiene que los sntomas
de la Esquizofrenia se deben a un exceso
de dopamina o a una elevada sensibilidad
a este neurotransmisor. Se formul tras el
descubrimiento de que los antipsicticos
efectivos en la Esquizofrenia eran
antagonistas de los receptores
dopaminrgicos y tras la observacin de
que los agentes liberadores de dopamina
podan producir sntomas psicticos.

Los mecanismos propuestos para explicar

la mediacin del glutamato en la
Esquizofrenia encuentran su fundamento
en la neurotoxicidad inducida por este
neurotransmisor y su interaccin con la
dopamina. El glutamato es un
neurotransmisor excitatorio capaz de
actuar sobre cualquier neurona cerebral.

El grueso de los datos que apoyan a esta

teora son indirectos (efecto psicotizante
de sustancias dopaminrgicas y efecto
antipsictico de frmacos
antidopaminrgicos).

La hipofuncin glutamatrgica podra

servir de nexo entre distintos modelos
etiopatognico, como la teora
dopaminrgica, el neurodesarrollo; la
plasticidad sinptica disfuncional y la
hiptesis degenerativa.

Las hiptesis que implican a la serotonina

en la Esquizofrenia, sealan su papel
trfico en el neurodesarrollo, su
interaccin con el sistema dopaminrgico
y los efectos de la serotonina en la
corteza prefrontal a travs de sus
receptores 5HT2. En los ltimos aos se
ha sugerido un aumento del tono
serotoninrgico central en los pacientes
con Esquizofrenia.

De acuerdo a Obiols, et al. (2003), cuando los hijos biolgicos de individuos con esquizofrenia son adoptados,
este riesgo sigue mantenindose ms elevado que el de la poblacin general (Ingraham et al., 2000). Adems, se ha
observado una mayor presencia del trastorno en la descendencia de gemelos discordantes para la esquizofrenia,
independientemente de si el padre era el afectado o no (Gottesman y Bertelsen, 1989).

FACTORES PSICOSOCIALES
Enfoque de vulnerabilidad al estrs
El modelo de vulnerabilidad al estrs sugiere que una vulnerabilidad subyacente a la enfermedad puede
activarse para producir sntomas en un determinado punto en el tiempo, dependiendo de circunstancias ambientales y
psicolgicas. Estos modelos difieren en sus detalles, pero asumen una relacin entre niveles de vulnerabilidad y la
cantidad de estrs que pueden tolerarse antes de que aparezcan los sntomas (Norman y Malls, 1993, en Caballo, BuelaCasal, & Carrobles, 1995). De acuerdo a Zubin, et al. (1977), este modelo, es una teora psicolgica que explica la
conducta como un resultado tanto de factores biolgicos y genticos, como de experiencias vitales. Se usa para describir
la aparicin de trastornos mentales como en el caso de la esquizofrenia, que se producen por la interaccin de una
predisposicin hereditaria vulnerable, con sucesos que precipitan la aparicin del trastorno, procedentes del ambiente.
Esta teora se introdujo originalmente como un medio de explicar algunas de las causas de la esquizofrenia.
Interaccin entre gentica y ambiente
Como se menciona anteriormente, el alto ndice de heredabilidad de la esquizofrenia indica una fuerte influencia
gentica entre las diversas causas que la generan. Sin embargo, de acuerdo con van Os, et al. (2010), los modelos
etiolgicos actuales de la esquizofrenia proponen efectos aditivos y/o interactivos entre mltiples genes y factores
ambientales. Por ejemplo, en estos estudios se sugiere que los factores ambientales tienen un rol importante.
Fenotipo, ambiente, y heredabilidad
Mientras clsicos estudios de gemelos indican que los efectos en ambientes compartidos son escasos, anlisis
de biomtrica cuantitativa demuestran que este tipo de metodologa de estudios de gemelos, representa un mtodo
singularmente pobre para caracterizar esos efectos en el ambiente de cualquier forma incluyendo el argumento de que
los efectos en ambientes compartidos son escasos.

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Diversos estudios y trabajos meta-analticos sugieren que los efectos psicticos de la esquizofrenia estn
asociados con criarse en zonas urbanizadas, grupos minoritarios, uso de cannabis y traumas en el desarrollo. Al
respecto, existe evidencia que sugiere que el nivel de agrupamiento familiar de desrdenes psicticos presentes en la
esquizofrenia es ms grande si est medido en riesgos ambientales, por ejemplo, el ambiente urbano, o grupos
minoritarios, o uso de drogas, que sugieren que la heredabilidad estimada de estudios de gemelos no slo refleja
influencia gentica, sino tambin subraya interacciones GxE. De cualquier manera, conclusiones definitivas sobre la
asociacin entre el ambiente y el sndrome psictico dependen de una cantidad y calidad significativa de problemticas.
As, la heredabilidad estimada para la expresin comportamental propia de los desrdenes psicticos en
pacientes esquizofrnicos que no pertenecen a la poblacin general, aadida a la manifestacin sutil de experiencias
psicticas, desequilibrio emocional, discapacidades motivacionales, y alteraciones cognitivas, coexisten entre 40 y 70%
de afectacin. La interaccin entre los genes influenciando estos rasgos, y el riesgos de factores ambientales, aaden
una mayor cantidad de enfermedades fenotpicas (no slo la esquizofrenia) con co morbilidad con mayores
estimaciones hereditarias (si adems se incluyen ahora los factores GxE), y una mayor probabilidad de pasar los filtros
a la hora de brindar servicios de salud mental adecuadas.
Mecanismos cognitivos de impacto ambiental
Una gran cantidad de literatura indica que el desarrollo social, cognitivo y emocional es importante para la salud
mental. De igual forma, las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia y otros desordenes psicticos no slo incluyen los
dominios neuropsicolgicos de atencin, memoria, velocidad de procesamiento y razonamiento, sino tambin la
correlacin, no enteramente sobrepuesta, pero s de dominios ms elevados de cognicin social. La cognicin social
rodea conceptos como atribucin, intencin, accin y emocin, que est detrs de operaciones mentales como guiar el
comportamiento social, y el autoconcepto. En otra palabra, la cognicin social es un importante mediador para conformar
una representacin del yo en relacin con el ambiente social; dficits en la cognicin social pueden resultar en
representaciones distorsionadas y sntomas psicticos.
Rasgos de la personalidad como factores psicolgicos en la esquizofrenia
Guzar, et al., (2012) sugieren que para examinar si los rasgos de personalidad actan como factores
predisponentes a la esquizofrenia, es necesario, por una parte, averiguar qu rasgos generan el inicio de la enfermedad
y, por otra, estudiar los rasgos comunes entre pacientes con esquizofrenia y sus parientes no afectados.
Se ha estudiado la diferencia en los rasgos de personalidad entre pacientes con esquizofrenia y personas sanas
por medio del Inventario multifsico de personalidad de Minesota (MMPI).
Los pacientes con esquizofrenia obtuvieron elevadas puntuaciones en las escalas 2 (depresin), 7 (psicastenia) y
8 (esquizofrenia), que suelen aparecer asociadas con la esquizofrenia. Tambin estas puntuaciones se han relacionado
positivamente con neuroticismo y negativamente con extraversin. En cuanto a las diferencias entre pacientes con
esquizofrenia y sus parientes, se encontr que los parientes de pacientes con esquizofrenia mostraban ms rasgos de
personalidad esquizotpica, mayor aislamiento social, ms pensamiento mgico (excntrico), ms alteraciones en el
funcionamiento socio-emocional y menos extraversin que los controles. Algunos estudios concluyen que la peculiaridad
y la introversin son dos factores de vulnerabilidad hacia la esquizofrenia.
Pero la investigacin sobre los rasgos de personalidad premrbida presenta algunos problemas. La personalidad
normalmente se mide una vez que se ha iniciado la enfermedad y por tanto, a veces, es difcil conocer cul es la
verdadera personalidad premrbida y cul es parte de la reaccin a la enfermedad. Ante esta dificultad se desarroll el

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concepto de rasgos de personalidad actuales, que estn influidos por la personalidad premrbida y por rasgos adquiridos
en respuesta a la esquizofrenia y al tratamiento, y que pueden ser ms relevantes y accesibles para la investigacin que
la personalidad premrbida. Diferentes estudios han sealado que los trastornos de la personalidad son ms frecuentes
en pacientes con esquizofrenia y en sus familiares, que en la poblacin no afectada por la enfermedad. El DSM-IV
advierte no diagnosticar trastornos de personalidad en la esquizofrenia debido al efecto de la enfermedad en la
personalidad.
Interaccin familiar y esquizofrenia
Merino Madrid y Pereira Calvino (1990) mencionan el proyecto familiar UCLA, el cual utiliz un grupo de 64
familias intactas con un adolescente perturbado seleccionado de un centro ambulatorio al que haban acudido por
dificultades acadmicas, interpersonales, o bien conflictos con la autoridad; ninguno de ellos era psictico o bordeline.
En el momento de inicio del estudio los adolescentes se subdividieron en cuatro grupos en funcin de sus dificultades
conductuales (Goldstein et al., 1968), y se hipotetiz que dos de esos grupos corran un riesgo mayor de esquizofrenia.
Adems de esto, se realiz tambin un estudio intensivo de los procesos intrafamiliares, a partir del cual se sugiri que
dos tipos de variables seran particularmente estresantes: desviacin de la comunicacin (Wynne et al., 1977) y clima
afectivo negativo, denominado alta expresin emocional (Vaughn y Leff, 1976) o bien estilo afectivo negativo (Doane et
al., 1981).
El tipo de problema de conducta del adolescente tuvo poco o ningn valor predictivo (Goldstein, 1985). Sin
embargo, con respecto a las medidas familiares, los resultados fueron positivos. La incidencia de trastornos del spectrum
esquizofrnico fue mayor en familias clasificadas como altas en desviacin de la comunicacin; de hecho, en familias con
desviacin de la comunicacin baja no hubo casos del spectrum. La combinacin de alta desviacin de la comunicacin y
la medicin del clima afectivo negativo aument la probabilidad de identificar a las familias que manifestaban trastornos
del spectrum esquizofrnico en el perodo de seguimiento.
Este estudio longitudinal proporcion la respuesta definitiva: la perturbacin de las relaciones familiares, indicada
por la desviacin de la comunicacin, precede al comienzo de los trastornos del spectrum esquizofrnico.

4. NOSOLOGA DIAGNSTICA
Esquizofrenia
Criterios para el diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV, en APA 1994)
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes,
cada uno de ellos presente durante una parte significativa de
un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente
o incoherencia)
(4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
(5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas
delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en
una voz que comenta continuamente los pensamientos o el

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte

significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una
o ms reas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel
esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o
laboral).

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comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan
entre ellas.
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin
durante al menos 6 meses.
Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de
sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado
con xito) y puede incluir los perodos de sntomas
prodrmicos y residuales. Durante estos perodos
prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden
manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms
sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no
habituales).
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad
mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos
directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad mdica.

D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del

estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el
trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se
han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio
depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los
sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de
alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de
la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin
con la duracin de los perodos activo y residual.

F. Relacin con un trastorno generalizado del

desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro
trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico
adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas
delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen
durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con
xito).

Clasificacin del curso longitudinal:

Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos
destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados
Episdico sin sntomas residuales interepisdicos
Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin); especificar tambin si: con sntomas negativos
acusados
Episodio nico en remisin parcial; especificar tambin si: con sntomas negativos acusados
Episodio nico en remisin total
Otro patrn o no especificado
Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.

Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la esquizofrenia (OMS, 1992)

A. Presencia de al menos uno de los sntomas
y signos que aparecen relacionados con la
seccin 1, o al menos dos de los sntomas y
signos relacionados en 2 que deberan
haber estado claramente presentes la mayor
parte del tiempo durante un perodo de un
mes o ms.

1. Al menos uno de los siguientes sntomas:

a)
Eco, robo, insercin de pensamiento o difusin
del mismo.
b)
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o
de pasividad, claramente referidas al cuerpo o a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o
acciones o sensaciones concretas, y percepcin
delirante.
c)
Alucinaciones auditivas que son voces que
comentan el comportamiento del paciente, o discuten
entre ellas, u otros tipos de voces que proceden de
alguna parte del cuerpo.
d)
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no
son adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como la identidad
religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos
(por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar
en comunicacin con seres de otros mundos).

1.
O al menos dos de los siguientes sntomas:
e)
Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad, cuando son acompaadas por delirios
pasajeros o inconsistentes sin un claro contenido
afectivo, o por ideas persistentes de sobrestimacin, o
cuando se presentan a diario durante semanas, eses o
permanentemente.
f)
Bloqueos o interrupciones en el curso del
pensamiento que dan lugar a un lenguaje incoherente e
irrelevante o presencia de neologismos.
g)
Comportamiento catatnico, tal como excitacin,
adoptar posturas o flexibilidad crea, negativismo,
mutismo y estupor.
h)
Sntomas negativos tales como una marcada
apata, pobreza de lenguaje y embotamiento o
incongruencia de las respuestas emocionales (stos
aparecen generalmente junto con retraimiento social y
disminucin de las actividades sociales). Debe quedar
claro que estos sntomas no son debidos a depresin ni
son efectos secundarios de la medicin neurolptica.

Al evaluar la presencia de estas experiencias subjetivas anormales y comportamientos, se debe poner un cuidado especial
para evitar la evaluacin de falsos positivos, especialmente ante la presencia de modos de expresin y comportamientos
influidos culturalmente o sub culturalmente o por un nivel inferior de inteligencia.

B. El diagnstico esquizofrenia no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos relevantes, a no ser

C.

que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno afectivo. Si los sntomas del mismo los
esquizofrnicos se presentan juntos y con la misma intensidad debe recurrirse al diagnstico de trastorno
esquizoafectivo, aun cuando los sntomas esquizofrnicos justificaran por s solos el diagnstico de esquizofrenia.
Tampoco debera diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una

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intoxicacin por sustancias psictropas o una abstinencia a las mismas.

1. Esquizofrenia Paranoide
F20.0x Tipo paranoide [295.30]
La caracterstica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la presencia de claras ideas delirantes
o alucinaciones auditivas, en el contexto de una conservacin relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad.
Los sntomas caractersticos de los tipos desorganizado y catatnico (p. ej., lenguaje desorganizado, afectividad
aplanada o inapropiada, comportamiento catatnico o desorganizado) no son muy acusados. Fundamentalmente, las
ideas delirantes son de persecucin, de grandeza o ambas, pero tambin puede presentarse ideas delirantes con otra
temtica (p. ej., celos, religiosidad o somatizacin).

Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen estar organizadas alrededor de un tema coherente.
Tambin es habitual que las alucinaciones estn relacionadas con el contenido de la temtica delirante. Los sntomas
asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. El sujeto puede presentar un aire de superioridad y
condescendencia y tambin pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o vehemencia extrema en las interacciones
interpersonales. Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la combinacin de
las ideas delirantes de persecucin y de grandeza con las reacciones de ira puede predisponerle a la violencia.

El inicio tiende a ser ms tardo que en otros tipos de esquizofrenia y las caractersticas distintivas pueden ser
ms estables en el tiempo. Habitualmente, estos sujetos muestran un deterioro mnimo o nulo en las pruebas
neuropsicolgicas y en los tests cognoscitivos. Algunos datos sugieren que el pronstico para el tipo paranoide puede ser
considerablemente mejor que para otros tipos de esquizofrenia, especialmente en lo que respecta a la actividad laboral y
a la capacidad para llevar una vida independiente.
Criterios para el diagnstico de F20.0x Tipo paranoide [295.30]
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o
alucinaciones auditivas frecuentes.

B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento

catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o
inapropiada.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto
dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no
interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros
sntomas de fase activa

2. Esquizofrenia Desorganizada
Las caractersticas principales del tipo desorganizado de esquizofrenia son el lenguaje desorganizado, el
comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada. El lenguaje desorganizado puede ir acompaado
de tonteras y risas que no tienen una clara conexin con el contenido del discurso.

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La desorganizacin comportamental (p. ej., falta de orientacin hacia un objetivo) puede acarrerar una grave
disrupcin de la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana (p. ej., ducharse, vestirse o preparar la
comida). No se cumplen los criterios para el tipo catatnico de esquizofrenia y, si hay ideas delirantes y alucinaciones,
son fragmentadas y no estn organizadas en torno a un tema coherente. Las caractersticas asociadas incluyen muecas,
manierismos y otras rarezas del comportamiento. El deterioro del rendimiento puede apreciarse por medio de diversas
pruebas neuropsicolgicas y tests cognoscitivos.

Habitualmente, este subtipo tambin est asociado a una personalidad premrbida, empobrecida, a un inicio
temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones significativas. Histricamente, y en otros sistemas
clasificatorios, este tipo se denomina hebefrnico.

Criterios para el diagnstico de F20.0x Tipo desorganizado

[295.10]
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Predominan:
(1) lenguaje desorganizado
(2) comportamiento desorganizado
(3) afectividad aplanada o inapropiada

B. No se cumplen los criterios para el tipo

catatnico.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el
quinto dgito:
.x2 Episdico son sntomas residuales
interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no
interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los
primeros sntomas de fase activa

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5. TRATAMIENTO
A continuacin, se presentan ejemplos de intervencin segn los distintos enfoques de psicoterapia descritos en Garca
Cabeza (2008):
Enfoque psicodinmico
Paul Federn realiza un intenso y fructfero trabajo con pacientes esquizofrnicos. Para l la psicosis sera una
enfermedad del yo, el yo pierde sus defensas narcisistas, no se encuentra a salvo y, como consecuencia es invadido
por el inconsciente. Su enfoque teraputico se basa en la represin y defensa, en la sustitucin del ello por el yo. Sin
embargo y sin lugar a dudas su mayor aportacin fue demostrar que la transferencia es posible con pacientes psicticos.
Tambin estableci las bases para la terapia familiar, al integrar a miembros de la familia en el proceso teraputico.

Harry Stack Sullivan (1962) enfatiza en cuestiones de identidad y seguridad, social y existencial, ms que en la
sexualidad. Trabaja con sus pacientes valorando aspectos como la atmsfera en la sala y evitando la ansiedad; conmina
a la reconstruccin de las experiencias psicticas como forma de obtener insight.

Gaetano Benedetti centra su modelo de intervencin en aspectos tales como el dilogo y la comunicacin y,
cmo a travs de la identificacin con el terapeuta es posible la modificacin de sntomas psicticos; la emergencia de
objetos transicionales desde el proceso teraputico de la transferencia y contratransferencia, de la introyeccin y
proyeccin, etc.

Enfoque cognitivo-conductual
Clsicamente la terapia cognitivo-conductual incluye las fases de valoracin, identificacin de problemas clave,
intervencin y prevencin de recadas, aportando durante toda la terapia apoyo, informacin y educacin.

As la terapia comienza con la evaluacin de los sntomas (sntomas psicticos, depresivos, ansiedad, ideas
suicidas, aislamiento, problemas econmicos, cotidianos, etc.) posteriormente paciente y terapeuta formulan los sntomas
claves e identifican su correlato cognitivo y conductual as como las creencias y estrategias de afrontamiento
involucradas y se desarrollan tcnicas de focalizacin y exposicin, respuesta racional y reatribucin, modificacin del
pensamiento, distraccin, realizacin de actividades por medio de la discusin, cuestionamiento inductivo, imaginacin,
role playing, asignacin de tareas, etc.

La terapia llamada cognitivo-conductual permite al paciente psictico desarrollar alternativas ms realistas al

delirio y pensamiento paranoide o ayudar a desarrollar atribuciones no estresantes para las alucinaciones, tambin
permite afrontar la sintomatologa negativa, iniciar actividades, administrar auto recompensas para incrementar la
realizacin de actividades gratificantes, etc. Pero tambin la psicoterapia cognitivo-conductual intenta mejorar el
afrontamiento de la enfermedad en su conjunto y el conocimiento y adherencia al tratamiento farmacolgico.

Terapia de grupo

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La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en el abordaje del paciente
psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiples y multifocales
interacciones que favorecen el insight y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del
grupo y no slo del terapeuta.

El grupo ejerce as una accin multiplicadora de los efectos teraputicos: facilita a los pacientes un contexto
realista y especfico de referencia, facilita las relaciones del paciente con el equipo teraputico, facilita un mejor
conocimiento y autoconocimiento y por ltimo facilita y acelera el proceso teraputico.
Enfoque sistmico
Las intervenciones actuales incluyen la neutralidad del terapeuta cuando en otros momentos se recomendaba su
participacin, la movilizacin de los propios recursos de la familia, enfatizar en los aspectos de interaccin y
comunicacin familiar, reinterpretacin de las mismas e inducir a la actividad. Pretende poner de manifiesto cmo las
personalidades y estrategias de los distintos miembros de la familia influyen en todos los dems, modificando sus
comportamientos.

Cuando alguien enferma puede ser abandonado desde el punto de vista emocional o de forma concreta pero,
tambin como alternativa, crearse importantes lazos de dependencia o fuertes alianzas. El modelo sistmico pone
tambin de manifiesto cmo se puede producir la exclusin del paciente dentro del sistema familiar o cmo las recadas
en una persona vulnerable pueden aumentar o disminuir por las actitudes de los dems.

Tratamiento con frmacos

De acuerdo con Monchablon Espinoza (2004), el tratamiento de esta enfermedad est hoy, ms regulado y
organizado, que hace una dcada. Esencialmente, ya no se discute que el mejor tratamiento es el psicofarmacolgico,
esto es, la utilizacin de frmacos antipsicticos. Adems, est ms clarificado, organizado y aceptado, que el
tratamiento debe ser interdisciplinario. Con lo cual se entiende que este tratamiento debe ser integral. Por otra parte, la
esquizofrenia se trata, de ltimas, de una enfermedad crnica y de largo plazo, recidivante. Siempre debe estar la familia
adecuadamente informada y, a veces, el mismo paciente, que estamos frente a una enfermedad prolongada en su
tratamiento.
Los antipsicticos tpicos ejercen esencialmente cuatro acciones farmacolgicas bsicas:
1) bloqueo de los receptores DA2
2) bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos
3) bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos (alfa 1)
4) bloqueo de los receptores histaminrgicos (accin antihistamnica H1).
Dependiente del DA: efecto antipsictico (DA mesolmbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea
y galactorrea (infundbulo-tubrica), dficit cognitivo(mesocortical).
Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visin borrosa, constipacin.
Dependientes del alfa: mareo, hipotensin arterial, disfuncin sexual
Dependientes del H1: aumento de peso y somnolencia.

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Los nuevos antipsicticos (denominados neurolpticos atpicos) se caracterizan por:
1) accin antipsictica
2) pocos efectos extrapiramidales
3) escasamente o directamente no modifican los niveles de prolactina
4) tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales.
La clozapina es el paradigma de referencia, sta interacta con nueve neurotransmisores a saber: Alfa adrenrgico,
histaminrgico, muscarnico, dopaminrgico (DA1-DA2-DA4) serotoninrgico (5-HT2-5-HT3-5-HT2c).
Ninguna de estas acciones puede explicar la agranulocitosis que presentan algunos pacientes. Para fundamentar la
accin antipsictica de este neurolptico, lo ms significativo es el bloqueo simultneo de: los receptores DA2 y de los
receptores 5HT2. Por lo tanto los neurolpticos antagonistas serotonn-dopaminrgicos son: la risperidona, olanzapina,
quetiapina, ziprasidona, aripiprazole etc. y estn indicados para el tratamiento de los sntomas positivos y negativos de la
esquizofrenia.

Clozapina: Baja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3.
Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparacin con la
clozapina, bloquea adems los alfa 1, H1
Olanzapina: alta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.
Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. Tambin exibe una afinidad
histaminrgica y un alfa 2
Aripiprazole: agonista parcial de los receptores DA2-DA3-DA4
Ziprasidone: tiene la relacin mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por
los DA3
Brote esquizofrnico: Haloperidol 10-20 mg./da i.m. u oral. Se puede iniciar este plan de manera inyectable i.m.
para continuar p.o. a la semana dependiendo de la gravedad o intensidad clnica del brote. De ser necesario, asociar con
antiparkinsonianos anticolinrgicos, como el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, deben asociarse con frmacos
ansiolticos e hipnticos. Estos pueden ser benzodiacepnicos o neurolpticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam,
clonazepam o clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Sigue vigente, ms que nunca, el criterio teraputico de
oligofarmacia versus polifarmacia. El haloperidol tiene un excelente perfil antipsictico agudo, pero es poco sedativo, por
ello es til el esquema presentado arriba de tres neurolpticos, en donde se emplea el perfil ansioltico e hipntico de la
clorpromazina y la levomepromazina respectivamente. Pero, debemos tener presente, que al ser los tres bloqueadores
dopaminrgicos se sumarn los efectos extrapiramidales.
Tratamiento electroconvulsivante:
Este tratamiento sigue siendo universalmente un mtodo con demostrada eficacia y seguridad para las siguientes
indicaciones clnicas: 1) en la psicosis aguda con alucinaciones imperativas de autoeliminacin que no remiten con
tratamiento antipsicticos (tpicos o atpicos). 2) dentro del circuito teraputico de las denominadas esquizofrenias
resistentes. 3) catatona aguda con compromiso del estado general y 4) depresin postbrote que no mejore con

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antidepresivos. Actualmente el TEC debe aplicarse segn las normas vigentes, esto es, en un quirfano y bajo anestesia
general.

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6. CASO ILUSTRATIVO: SALVADOR DAL
En 1960 Dal sufre lo que, segn los doctores, fue un brote de esquizofrenia paranoide. Fue ingresado durante un tiempo, menos de 3 meses, y
finalmente decidieron darle el alta alegando que ya no era un peligro para s mismo, y que no lo era tampoco para otras personas.
Durante su encierro, Dal le escribi cartas a su mujer Gala, a su buen amigo Buuel y tambin a los propios doctores de la clnica exponindoles que no
estaba loco unas veces, otras acusndoles de tenerle secuestrado y, en otra ocasin, lleg a decirles que deba ser el nico de su especie que ha
dominado y transformado en potencia creadora, gloria y jbilo una enfermedad mental tan grave.
Estos son los datos que les sirvieron para defender sus argumentos a los detractores de la teora de que Dal era un visionario.
Concretamente este informe sali a la luz por medio de la familia, a raz de la polmica suscitada por la entrevista a Hctor Cajada.
Nombre: Salvador Jacinto Felipe
Apellidos: Dal i Domnech
Causa de atencin: Enfermedad.
Unidad de ingreso: Urgencias psiquitricas.
Signos y sntomas:
Paciente que acude a la unidad de urgencias acompaado por un familiar tras crisis de etiologa aparentemente psiquitrica.
El paciente se encuentra algo agitado, con dificultad en el habla y dejadez. Presenta signos de mirada perdida y desconexin selectiva con la realidad. El
familiar refiere que lleva varios das, textualmente, no siendo l mismo, comportndose de forma aleatoria e ignorando a sus allegados.
El familiar comenta la sintomatologa del paciente refirindose a lo que l mismo le ha comentado en meses previos a la actual crisis:
Ideas delirantes de guerras que suceden a su alrededor y en sus sueos, y un arraigado sentimiento de que necesita ayudar en estas guerras
manifestndolas en sus obras.
Alucinaciones auditivas, como estallidos de bombas, ametralladoras, gemidos de dolor todas ellas al parecer, de carcter violento.
Mana persecutoria manifestada con una aversin inexplicada e incontrolada contra la autoridad.
Alucinaciones de carcter sexual mientras se encuentra en su estudio, trance mientras se encuentra creando. El familiar refiere que es imposible la
comunicacin con l mientras se encuentra en este estado.
Diagnstico:
Esquizofrenia paranoide en etapa psictica florida.
Plan de abordaje:
Se recomienda el ingreso del paciente en la unidad de psiquiatra del hospital para observar evolucin y controlar posibles recidivas.

http://delabovedaceleste.blogspot.mx/2012/05/33-la-enajenacion-mental-como-una.html

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7. REFERENCIAS
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Belloch, A., Sandn, B., & Ramos, F. (1995). Manual de Psicopatologa (Vol. 2). Madrid: McGraw Hill.
Caballo, V. E., Buela-Casal, G., & Carrobles, J. A. (1995). Manual de psicopatologa y otros trastornos psiquitricos (Vol.
1). Madrid: Siglo Veintiuno de Espaa.
Garca Cabeza, I. (2008). Evolucin de la psicoterapia en la esquizofrenia. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 9-25.
Guzar Snchez, Diana Patricia; Saracco lvarez, Ricardo; Fresn Orellana, Ana. (2012). Rasgos de personalidad en
pacientes con esquizofrenia. Salud Mental, Julio-Agosto, 339-344.
Lieberman, J. A., Stroup, T. S., & Perkins, D. O. (2010). Tratado de esquizofrenia. Barcelona: EuroMxico.
Merino Madrid, H., & Pereira Calvio, M. (1990). Familia y esquizofrenia: Una revisin desde el punto de vista de la
interaccin familiar. Anales de Psicologa, 11-20.
Monchablon Espinoza, A. (2004). Teraputica de la esquizofrenia. Alcemon Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, 11(3), 35-41.
Obiols, Jordi E.; Vicens-Vilanova, , Jordi. (2003). Etiologa y signos de riesgo en la esquizofrenia. International Journal of
Psychology and Psychological Therapy, december, 235-250.
OMS. (1992). CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de
las Enfermedades. Descripciones Clnicas y pautas para el diagnstico. Ginebra, Suiza: Organizacin Mundial
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Saiz Ruiz, Jernimo; Vega Snchez, Diego C. de la; Snchez Pez, Patricia. (2010). Bases Neurobiolgicas de la
Esquizofrenia. Clnica y Salud, Sin mes, 235-254.
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2, 103 126