UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES

ZARAGOZA
LICENCIATURA DE ENFERMERA

Proceso de Atencin Enfermera Aplicado a Alberto

lactante mayor con TCE Leve

Elaboro:
Snchez Romero Jos Valentn

Profesora:
L.E.E. Mora Lpez Matilde

Mxico. D.F. a 18 de Noviembre del 2014

NDICE

INTRODUCCIN ............................................................................................................. 3

MARCO TEORICO........................................................................................................... 4

OBJETIVOS ................................................................................................................... 15

HISTORIA CLNICA/VALORACIN ENFERMERIA ..................................................... 16

VALORACIN DESCRIPTIVA ..................................................................................... 17

AGRUPACIN DE DATOS EN BASE A HENDERSON ............................................... 19

PLAN DE ATENCIN ................................................................................................... 20

PLAN DE ALTA .............................................................................................................. 24

BLIBLIOGRAFA .............................................................. Error! Bookmark not defined.

ANEXOS .......................................................................... Error! Bookmark not defined.

INTRODUCCIN.

El proceso de enfermera es una herramienta fundamental en la prctica de

enfermera, es una serie de pasos ordenados metodolgicamente que son
llevados a cabo por el personal de enfermera para responder a las necesidades
tanto en el proceso de salud-enfermedad, o en la promocin de la salud del
usuario, puede ser aplicado de manera individual, o colectivamente. Partiremos de
la teora de Virginia Henderson, abordando las 14 necesidades del ser humano,
Se utilizaran los Diagnsticos de la NANDA, resultados NOC e Intervenciones
NIC, que atiendan las necesidades de cuidados del paciente. Se elabora un plan
de cuidados y un plan de alta.
En el presente trabajo se muestra un Proceso de Atencin de Enfermera a un
lactante menor masculino, con diagnstico de traumatismo craneoenceflico leve,
en el Hospital Gral. Ignacio Zaragoza.
Un traumatismo craneoenceflico (TCE), es una lesin fsica o funcional del
contenido craneal producida por un golpe brusco. Los traumatismos
craneoenceflicos (TCE) se dividen en leves (14-15 puntos en la escala de
Glasgow), moderados (9 y 13 puntos) y graves (3 y 8 puntos). (Manual CTO
Neurologa, 2012, p.130).
El TCE, es el traumatismo ms frecuente en la edad peditrica, ya sea de forma
aislada o como parte de un politraumatismo. Representa el 6% de los accidentes
infantiles, supone un problema habitual en los servicios de urgencia peditricos y,
aunque generalmente es leve, es la primera causa de mortalidad entre los nios
de 1 a 14 aos. Mediante la historia clnica y la exploracin, los pacientes que han
sufrido un TCE deben ser considerados como de bajo, moderado o alto riesgo de
tener una lesin intracraneal, ya que el manejo es diferente en cada uno de los
tres grupos.
El cerebro en el ser humano es la masa ms compleja del tejido nervioso en el
organismo. Est alojada en la cavidad craneal junto con dos componentes ms, la
sangre y Lquido Cefalorraqudeo, el cerebro alcanza su madurez completa entre
los 18 y 20 aos de edad. Las principales porciones del encfalo son: cerebro
anterior, cerebro medio y cerebro posterior. En el interior de estas tres porciones
se encuentran los ventrculos que se relacionan con la formacin y circulacin del
lquido cefalorraqudeo.

MARCO TEORICO
CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL LACTANTE
El Peso es la medida antropomtrica ms utilizada, ya que se puede obtener con
gran facilidad y precisin. Es un reflejo de la masa corporal total de un individuo
(tejido magro, tejido graso y fluidos intra y extracelulares), Es importante para
monitorear el crecimiento de los nios, reflejando el balance energtico. Las
variaciones diarias de peso en los neonatos reflejan los cambios en la
composicin corporal, tanto de masa grasa como de masa libre de grasa.
Tradicionalmente, la evaluacin del estado nutricional en cualquier paciente
peditrico se inicia con el registro de las mediciones antropomtricas en las curvas
de una poblacin de referencia.
Existen numerosas curvas para monitorear el crecimiento y ubicar al recin nacido
y lactante, dentro de una distribucin percentiles al momento del nacimiento y
durante los meses posteriores, para as realizar una interpretacin de los
indicadores antropomtricos.
Talla o la estatura humana vara de acuerdo con la gentica y nutricin. El genoma
humano particular que un individuo transmite la primera variable y una
combinacin de salud y factores del medio, tales como dieta, ejercicio y las
condiciones de vida presentes antes de la edad adulta, cuando el crecimiento se
detiene, constituyen el determinante ambiental.
El Permetro Ceflico es la medida del contorno mas grande de la cabeza y
constituye un indicador del adecuado crecimiento y desarrollo del cerebro del
nio/a. Se mide con una cinta mtrica por encima de las cejas pasando por arriba
de las orejas hasta el occipucio.
Nota. Las tablas de Valores normales se encuentran en anexos.
Durante los primeros meses se desarrolla de manera rpida el lactante, en este
periodo el crecimiento fsico, la maduracin, la adquisicin adquisicin de
competencias y la reorganizacin psicolgica se producen en forma de Brotes
discontinuos.
Estos cambios modifican cualitativamente la conducta y las relaciones sociales de
los nios. Estos adquieren nuevas competencias en los siguientes dominios:

Motor grueso
Motor fino
Cognitivo

Emocional

De acuerdo con la NOM-008

De 10 a 12 meses

LENGUAJE: Dad, mam, pan, agua, oso.

SOCIAL: Bebe de la tasa. Juega "palmitas", "tortillitas", Detiene la accin a
la orden de No!
COORDINACION: Prensin en pinza fina. Opone el ndice al pulgar.
MOTORA: Gatea. Camina apoyado en muebles. Camina tomado de la
mano.

De 13 a 18 meses

LENGUAJE: Utiliza ms palabras.

SOCIAL: Se alimenta con cuchara derramando parte del contenido. Se viste
con ayuda. Juega solo.
COORDINACION: Construye torres de tres cubos. Introduce objetos
grandes en otros. Introduce objetos pequeos en frascos o botellas.
MOTORA Sube escaleras gateando. Camina bien solo, sin ayuda.

EL CRNEO
El crneo, es una caja sea que protege del medio externo y contiene al encfalo.
El crneo humano est conformado por la articulacin de 8 huesos, 1 que forman
una cavidad abierta y ovoide de espesor variable, con una capacidad aproximada
de 1.450 ml.
El esqueleto de la cabeza, o macizo esqueltico neo-facial, es el conjunto de los
huesos del crneo y los huesos de la cara. Los huesos del crneo son ocho,
cuatro son impares y de situacin media, y los otros cuatro son dos pares y de
situacin lateral simtrica.

Frontal (1)
Parietal (2)
Temporal (2)
Occipital (1)
Esfenoides (1)
Etmoides (1)
Huesos sutrales

El crneo, como cavidad, puede ser considerado desde el interior de esa cavidad
como endocrneo, o desde el exterior como exocrneo. A su vez, en conjunto, se
puede dividir mediante una seccin horizontal que pase por la eminencia frontal
media y por la protuberancia occipital externa, en dos porciones:

Parte superior, la bveda craneal

Parte inferior, la base del crneo

La bveda est formada por el frontal craneana, los parietales, las escamas de los
temporales y el occipital (parte superior). Est cubierta por el cuero cabelludo; los
huesos se unen por unas articulaciones llamadas suturas: sutura coronal o fronto
parietal, entre el frontal y las parietales, sutura sagital o interparietal, entre los dos
parietales, y sutura parietooccipital, entre el occipital y los parietales.
Al momento del nacimiento, los huesos planos del crneo no estn completamente
osificados y se hallan separados entre s por espacios ocupados por tejido
conectivo fibroso (derivado de la cresta neural) que futuramente contribuir a la
formacin definitiva de los huesos y a su articulacin (sinfibrosis). As estos
espacios son las suturas metpica, coronal, sagital y lamdoidea. En aquellos sitios
donde se articulan ms de dos huesos, las suturas son amplias y forman las
seis fontanelas:

Dos impares y medias: fontanelas anterior y posterior;

Dos laterales y pares: posterolateral (mastoidea) y antero lateral (esfenoidal).

Crecimiento y consolidacin
Las suturas y fontanelas son necesaria para el
desarrollo y el crecimiento del cerebro del bebe.
Durante el parto, la flexibilidad de estas fibras
permite que los huesos se superpongan, de tal
manera que la cabeza pueda pasar a traves del
canal del parto sin que se presione ni se dae el
cerebro del beb.
La palpacion de las fontanelas permite determinar
el crecimiento y desarrollo de los ninos y la
presion intracraneal. Las fontanelas deben ser
planas y firmes, si estan abultadas o protruyen son
indicios de aumento de la presion en el cerebro.

Las fontanelas hundidas y deprimidas son indicadoras de deshidratacion. El cierre

prematuro de las fontanelas hace sospechar de craneosintosis (union prematura
de los huesos del craneo). El cierre apropiado de las fontanelas son; fontanela
anterior (1-4cm) (18-24 meses), posterior (1 a 2 meses); esfenoidal (3 meses)
mastoidea (12 meses).

El SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El sistema nervioso central (SNC) consiste del encfalo y la mdula espinal. El
encfalo es un rgano importante que controla el pensamiento, la memoria, las
emociones, el tacto, las destrezas motrices, la visin, la respiracin, la
temperatura, el apetito y todo proceso que regula nuestro cuerpo.
El encfalo se puede dividir en el cerebro, tronco del
encfalo y cerebelo:
Cerebro. El cerebro (supratentorial o frente del
cerebro) est compuesto de los hemisferios derecho
e izquierdo. Las funciones del cerebro incluyen: inicio
del movimiento, coordinacin del movimiento,
temperatura, tacto, visin, audicin, habla y lenguaje,
juicio, razonamiento, solucin de problemas,
emociones y aprendizaje.
Tronco del encfalo. El tronco del encfalo (lnea
media o medio del cerebro) est formado por el cerebro medio, la protuberancias y
el bulbo raqudeo. Las funciones de esta rea incluyen: movimiento de los ojos y
boca, transmitir mensajes sensoriales (como, caliente, dolor o ruido), apetito,
respiraciones, consciencia, funcin cardaca, temperatura corporal, movimiento de
msculos involuntarios, estornudar, toser, vomitar y tragar.
Cerebelo. El cerebelo (infratentorial o parte posterior del cerebro) est localizado
en la parte posterior de la cabeza. Su funcin es coordinar los movimientos de los
msculos involuntarios y mantener la
posicin, balance y equilibrio.
Ms especficamente, otras partes
encfalo incluyen las siguientes:

del

Protuberancia. Una parte profunda del

encfalo, localizada en el bulbo
raqudeo, la protuberancia contiene

muchas de las rea de control para los movimientos de los ojos y rostro.
Bulbo raqudeo. La parte ms inferior del tronco enceflico, el bulbo
raqudeo es la parte ms vital de todo el encfalo y contiene centros de
control importantes para el corazn y los pulmones.
Mdula espinal. Un gran racimo de fibras nerviosas localizado en la parte
posterior que se extiende desde la base del encfalo hasta la parte baja de
la espalda, la mdula espinal lleva mensajes hacia y desde el encfalo y el
resto del cuerpo.
Lbulo frontal. La seccin ms grande del encfalo localizada en la parte
frontal de la cabeza, el lbulo frontal est involucrado en el juicio, toma de
decisiones,algunas funciones del lenguaje, caractersticas de la
personalidad y el movimiento.
Lbulo parietal. La pare media del encfalo, el lbulo parietal ayuda a una
persona a identificar objetos y comprender las relaciones espaciales (donde
el cuerpo de uno se compara con objetos alrededor de la persona). El
lbulo parietal tambin est involucrado en la interpretacin del dolor y el
tacto en el cuerpo.
Lbulo occipital. El lbulo occipital es la parte posterior del encfalo que
est involucrado con la visin.
Lbulo temporal. Los lados del encfalo, estos lbulos temporales estn
involucrados en la memoria, habla y reconocimiento del olor.

El encfalo est protegido por una caja sea, unas membranas llamada
meninges y el lquido cefalorraqudeo.

La caja sea que rodea el encfalo constituye

el crneo.
Las meninges son tres envolturas de tejido
que separan el encfalo del crneo, y actan
como proteccin para el encfalo y la mdula
espinal.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) es una
sustancia amortiguadora de impactos que
protege el encfalo dentro del crneo. El LCR
se produce en los ventrculos, los cuales son
unos espacios vacos (cavidades) situados
dentro del encfalo. Normalmente, el LCR
fluye a travs del encfalo y la mdula
espinal.

TCE
Se define al TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO como "cualquier lesin de la
cabeza que daa el encfalo. La lesin puede ser resultado de un golpe en la
cabeza, aceleracin-desaceleracin o de un impacto de proyectil, por ejemplo de
una bala (Kenneth, 1993)
El trauma craneoenceflico involucra un trauma del encfalo, producto de una
fuerza externa el cual puede causar disminucin o cambio del estado de
conciencia en el individuo afectado (Luckmann, 2000).
Cuando hay un impacto mecnico sobre las estructuras del encfalo, se provoca una
lesin del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente relacionados:

Lesin Primaria:
Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen al ocurrir
la agresin mecnica.
El impacto puede ser de dos tipos:

Estticos: ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la

velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de
fracturas de crneo y hematomas extra y subdurales.
Dinmico: ejemplo un accidente de trfico. Es el ms frecuente y grave.
Este tipo de Impacto suele provocar degeneracin de los axones (cilindro
eje de la clula nerviosa) responsable del coma postraumtico, las
contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales.

Lesin Secundaria:
Lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos,
horas e incluso en los primeros das despus del traumatismo.
Estas agresiones pueden ser de: Origen Sistmico: bajada de la tensin arterial
(hipotensin) causa ms frecuente; oxigenacin deficiente de la sangre
(hipoxemia); cantidad excesiva de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia);
anemia; aumento de la temperatura corporal (hipertermia); disminucin del sodio
en sangre; aumento o disminucin de la glucosa en sangre; etc.

Origen Intracraneal: aumento de la tensin dentro del crneo (hipertensin

intracraneal) causa ms frecuente; convulsiones; edema cerebral
(inflamacin o acumulacin excesiva de liquido); acumulacin de sangre
(hiperemia); hematoma cerebral tardo; diseccin de la arteria cartida. El

aumento de la presin puede comprimir las arterias cerebrales produciendo

una disminucin del aporte sanguneo (isquemia cerebral). La isquemia,
bien por aumento de la presin intracraneal como por descenso de la
presin arterial, se considera la lesin secundaria de origen intracraneal
ms grave.
Clasificacin
El traumatismo crneo enceflico se clasifica como leve, moderado o grave en
base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow (ECG).
Leve
En el TCE leve o contusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una
prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las manifestaciones que se
presentan incluyen cefalea, confusin y amnesia y en algunos casos convulsiones.
Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos
pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras
Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-12) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y
pueden necesitar una intervencin microquirrgica adems estn asociados con
una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen.
Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El
sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus
de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo,
cefalea y dificultad para la concentracin.
Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no
puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas
significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la
tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia
intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin
mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la
presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente
incompleta
Causas del traumatismo craneoenceflico

Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal

cerrado. La causa del TCE se relaciona estrechamente con la edad del nio. El
maltrato es una causa comn de TCE grave en los menores de un ao y puede
producir daos significativos y muerte. Las cadas son la segunda causa ms
frecuente de traumatismo como lo es en el caso de edades peditricas que en
nios preescolares no tienen una conciencia real de sus limitaciones y de los
posibles riesgos y consecuencias de sus acciones o juegos. Como dato las
lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesin penetrante.
Los factores etiolgicos varan considerablemente con la edad, el sexo y
demografa, entre otros.
Diagnostico
Se evala con la escala de Glasgow que permite determinar la evolucin del caso
y en ocasiones poder no solo llegar al diagnstico sino tambin elegir la conducta
oportuna para este caso, adems de la adecuada realizacin de un examen fsico
exhaustivo del caso acompaado del neurolgico de manera minuciosa.
Interrogatorio inicial
Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes (padres o tutor, de ser el
caso persona que estaba en el momento del trauma con mayor razn cuando se
trata de un escolar o lactante). Hay que conocer el tipo de traumatismo, los
acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta,
sucesos como prdida de conciencia, convulsiones, confusin, etc. y los sntomas
del paciente: vmitos, dolor de cabeza, visin doble, debilidad en miembros,
alteracin de la marcha, etc.
Adems de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y
hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista al mdico de
complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia.
Exmenes complementarios

Radiografa de crneo simple

Tomografa computarizada
Resonancia Magntica Nuclear
Medicin de la Presin Intracraneal (PIC).

Signos y sntomas
Dependen en gran medida del tipo de TCE segn la clasificacin en la escala de
Glasgow, mecanismo de lesin y tipo de lesin predominante, aunque

generalmente varan desde una cefalea hasta la prdida total de la consciencia,

llegando incluso a la muerte sin un tratamiento oportuno y rpido.

Cefalea
Nusea
Vmito
Convulsiones
Intranquilidad
Somnolencia
Estupor
Coma
Cambio repentinos en comportamiento.
Edema cerebral
Epistaxis
Equimosis
Hemiparesia
Hemiplejia
Anisocoria
Salida de LCR por odos, ojos o nariz
Otros trastornos sensitivos y motores

Tratamiento.
Manejo del TCE en urgencias Todo paciente que llega o es trasladado al servicio
de urgencias tras sufrir un traumatismo craneoenceflico debe ser catalogado con
bajo, moderado o alto riesgo de tener una lesin intracraneal, ya que las
recomendaciones dependern del grupo en que se encuentre el mismo.

Pacientes con riesgo bajo: TCE leve: con exploracin fsica neurolgica
normal no requiere TAC, Se engloba en esta situacin a aquellos pacientes
asintomticos, con cefalea, mareo o con una contusin o abrasin del cuero
cabelludo. En este grupo de pacientes se recomienda la observacin de 6 a
12 horas en sala de urgencias vigilando evidencia de deterioro neurolgico.
Los familiares deben ser capacitados para identificar signos de deterioro,
como convulsiones, cefalea persistente, vmito en proyectil, letargia,
cambios de conducta, trastornos del sueo, irritabilidad, trastornos visuales,
problemas con la memoria, etc. Si el paciente regresa con cualquiera de
estos signos requiere TAC de crneo urgente.
Pacientes de moderado riesgo. TCE moderado. Dentro de este grupo se
incluye a pacientes que hayan tenido una previa disminucin transitoria del

nivel de consciencia, pacientes con amnesia postraumtica, que han tenido

convulsiones, pacientes que estn vomitando, pacientes con tumefaccin
significativa subgaleal, cefalea progresiva, menores de dos aos o historia
de ingesta de drogas. En este tipo de pacientes, se recomienda la
realizacin de una TC cerebral y, en la mayor parte de los casos,
observacin hospitalaria durante 24 a 48 horas.
Pacientes de alto riesgo o TCE grave. Son pacientes que tienen un nivel de
consciencia deprimido, aquellos en los que se observa una disminucin
progresiva del nivel de consciencia, pacientes que muestran focalidad
neurolgica, TCE penetrantes o fracturas-hundimiento. Este grupo debe ser
sometido a la realizacin de una TC cerebral y valoracin por el servicio de
neurociruga.

Complicaciones
Las otras complicaciones que se pueden encontrar en un TCE se pueden subdividir en
lesiones a corto y largo plazo. Las encontradas a corto plazo fundamentalmente son:

Neumocfalo.
Hemorragia sub aracnoidea.
Hemorragia intraventricular.
Aneurisma cerebral traumtico.
Isquemia cerebral.
Hidrocefalia.
Lesiones de pares craneales.
Epilepsia postraumtica.
Higroma subdural.

Las complicaciones que pudieran encontrarse a largo plazo son:

Psico sndrome pos traumtico.

Fistula de lquido cefalorraqudeo

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La Escala de coma de Glasgow es una escala diseada para evaluar de manera
prctica el nivel de conciencia en los seres humanos. Fue creada en 1974 por
Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias
Neurolgicas de la Universidad de Glasgow, como una herramienta de valoracin
objetiva del estado de conciencia para las vctimas de traumatismo
craneoenceflico.

La escala est compuesta por la

exploracin y cuantificacin de tres
parmetros: la apertura ocular, la
respuesta verbal y la respuesta motora
(imagen 1). El puntaje obtenido para cada
uno de los tres se suma, con lo que se
obtiene el puntaje total. En el traumatismo
craneoenceflico la puntuacin obtenida
es el elemento utilizado para definir la
severidad del cuadro acorde a la
clasificacin de Gennarelli, entre mayor
sea el puntaje obtenido dentro de la
valoracin ser mejor el pronstico del
paciente, y es til para definir algunas de
las conductas diagnsticas y teraputicas
durante el manejo inicial. Su aplicacin en
exploraciones repetidas permite realizar
un seguimiento de las fluctuaciones del
estado de conciencia, de gran utilidad en
la fase temprana de tratamiento.
En el caso de lactantes y neonatos hay
una modificacin en esta escala que
permite una mejor evaluacin acorde a
esta edad. Como se muestra a
continuacin.

OBJETIVO

General
Aplicar en mi medio de prctica clnica/hospitalaria, el PAE a travs de la
constante realizacin en cada paciente que tenga a mi cuidado, y en especfico
desarrollar de manera escrita a algunos de ellos, as como el enriquecimiento
profesional que puedo adquirir con dicha aplicacin.
Especficos
Identificar las etapas del proceso enfermera(o) durante la aplicacin de los
cuidados a los pacientes con diagnstico de traumatismo craneoenceflico.
Describir la valoracin integral que realiza la enfermera(o) al paciente con
diagnstico de traumatismo craneoenceflico.
Clasificar los tipos de cuidados realizados por las enfermeras(os) al paciente con
traumatismo craneoenceflico.
Valorar al paciente objetivamente de manera que me permita realizar un plan de
cuidados acertado para su condicin, en este caso se pretende ensear a la
madre sobre datos de alarma que pueden presentarse despus de un TCE, as
como enseanza de prevencin de accidentes en el hogar y la identificacin de
riesgos.

HISTORIA CLINICA

Alberto Ocaa Salvador es un masculino, lactante menor de doce meses, ingreso

al servicio de Urgencias con el diagnstico mdico de Traumatismo
craneoenceflico Leve, Se interroga a la madre, y refiere que forma parte de una
familia extensa, integrada por padre de 24 aos de edad, empleado federal, madre
de 22 aos de edad dedicada al hogar, abuelos maternos, y tos, vive en el Distrito
Federal, en casa rentada, refiere que est construida con paredes de material
duradero, con piso firme de concreto y techo de lminas de asbesto, de cuentan
con los servicios intra domiciliarios, zoonosis positiva, refiere un perro y un gato, y
extra domiciliarios, en los antecedentes patolgicos familiares la madre refiere
que, la abuela materna padece de DM tipo II y Asma, y abuela paterna con HTA y
DM tipo II.
Alberto es producto de la gesta 1, naci a las 41 semanas de, refiere amenaza de
aborto por IVU, sin ninguna otra complicacin obtenido por parto eutcico, con un
pedo de 3475gr con un calificacin de Apgar de 8/9, se le dio de alta a las 24
horas, regreso a los cuatro das por presentar coloracin amarilla, (ictericia) es
ingresado durante 24 horas para recibir fototerapia a la cual respondi
favorablemente, siendo ese su nico previo ingreso a hospitalizacin, tiene su
esquema de vacunacin completo,
No refiere enfermedades graves, la madre refiere que Alberto ha llevado un
desarrollo normal con sostn ceflico a los cuatro meses, y sedestacin a los siete
meses, se refiere que se aliment exclusivamente con seno materno hasta los tres
meses de edad y se comenz con ablactacin a los tres meses.
El da 12 de noviembre a las 17:30, ingresa Alberto al servicio de Urgencias
Pediatra del Hospital Gral. Ignacio Zaragoza, llego en compaa de la madre,
quien refiere que el lactante tuvo una cada de la altura de la cama , mientras
estaba bajo su cuidado tras un descuido momentneo, refiere que se golpe en la
frente, al momento del golpe hubo llanto, y refiere que la irada se le iba hacia
arriba acompaado con periodos de desmayo , posteriormente comenz con
vmitos y una salivacin excesiva, refiere que pasados aproximadamente cinco
minutos comenz con convulsiones, refiere que no tuvo relajacin de esfnteres, e
inmediatamente es trado al servicio de urgencias para ser valorado.
En el servicio de Urgencias se inicia con un plan de tolerancia a SVO con 150ml
en dos sesiones con un intervalo entre cada toma de 20 minutos. Se mantiene
bajo vigilancia, durante la cual presenta somnolencia marcada, por lo cual se
decide su ingreso, se administra omeprazol IV 11gr c/24h, con una solucin
(150,2:1), Sol G 5% 366ml + SF .9% 183ml. Se toman medidas generales se lleva
vigilancia neurolgica con escala de Glasgow modificada, se monitorizan signos
vitales y se agrega curva trmica y control de lquidos. Se mantiene en ayuno

durante el da 12 de noviembre a partir de su ingreso y se indica inicio a la VO con

dieta lquida con posible progreso a dieta blanda de ser tolerada la anterior.

VALORACIN ACTUAL
El da de hoy, jueves 13 de noviembre se encuentra a Alberto, con signos vitales
FC 118, FR 26, PA 42cm, T 36.6C, con un peso de 11kg, y una talla de 79cm,
con tolerancia a la VO con dieta lquida, activo reactivo, neurolgicamente integro
con una calificacin con respecto a la escala de Glasgow de 15/15, presenta llanto
fuerte que se calma con la presencia de la madre, piel con coloracin buena,
adecuada hidratacin y temperatura adecuada, normo encfalo, sin alteraciones
de edema o hundimientos a la palpacin, cabello abundante con buena
implantacin, color negro, con una buen hidratacin general, se palpa fontanela
anterior acorde a maduracin sea y normo tensa, cuello mediano, sin dificultad o
anormalidad de movimientos, no presenta datos de dolor a la palpacin, cejas
ligeramente pobladas, esclerticas blancas, iris color caf oscuro, pupilas
reactivas a la luz sin alteraciones, narinas permeables, orejas normo insertas sin
salida de secreciones, mentn proporcional a la cara, cavidad oral hidratada, labio
y paladar sin alteraciones, amgdalas eutrficas, se auscultan sonidos cardiacos
con buen tono y ritmo con pulsos perifricos con buen tono y un llenado capilar
igual a un segundo, se auscultan campos pulmonares y presentan buena
ventilacin, murmullo vesicular sin alteracin, se observa un trax en forma de
tonel, se palpa abdomen blando depresible, con presencia de peristaltismo, con
cicatriz umbilical sin alteraciones, espalda presenta signos de dermatitis por
compresin y roce con las sabanas y el colchn de la cuna donde se encuentra,
genitales sin alteracin y acorde a la edad, presenta micciones, aun no hay
presencia de evacuaciones, desde su ingreso el da anterior, miembro superior
derecho con presencia de catter venoso, permeable, miembros plvicos
inferiores sin compromiso vascular.

Su crecimiento y desarrollo se encuentra dentro de los rangos normales ya que su

talla a pesar de estar en el percentil 85 a 97, dentro de los rangos considerados,
su peso, est muy cercano al percentil 85, por lo cual vemos un crecimiento
acorde con la talla y el peso, el permetro ceflico (42cm) est por debajo de la
media y que el percentil 3, por lo cual puede inferirse un cierre prematuro de

fontanelas, lo anterior fue evaluado con graficas de la OMS que se anexan al

final de este trabajo.
Acorde a la Norma Oficial NOM-008-SSA2-1993, su desarrollo es normal ya que
desempea las actividades y aptitudes esperadas a su edad, tales como el
entendimiento del no en cuanto lo social, el inicio de las palabras con
monoslabas, o bislabas como lenguaje, en su coordinacin ya tiene prensin en
pinza fina. Opone el ndice al pulgar. En cuanto a el rea Motora, la madre refiere
que ya gatea. Camina apoyado en muebles. Camina tomado de la mano.
Alberto al estar separa de sus padres y su entorno familiar, se encuentra inquieto,
por lo cual nos refleja ansiedad, segn la teora del desarrollo Psicosexual de
Freud se encuentra en la transicin de la etapa Oral a la etapa Anal, lo que se
observa es que Alberto ya no se lleva todo a la boca y la lactancia materna ya no
es tan constante, por lo cual se infiere que lleva un desarrollo adecuado y esta
etapa la va superando con xito y no presenta al momento ninguna alteracin o
fijacin.
Abordando la etapa que le corresponde con respecto a Erikson, Alberto se
encuentra en su etapa confianza contra desconfianza, con lo cual se observa que
ha logrado fortalecer ese vnculo amoroso para con su madre y tal vez otros
familiares cercanos, pero an le genera angustia el separarse de ella, con lo cual
demuestra que est teniendo un conflicto para estar solo y poder confiar en los
desconocidos, puede referir un problema futuro, aunque an est en tiempo de
poder desarrollar esta confianza esperada.
La madre se encuentra ansiosa y preocupada por la salud de su hijo, ms aun
debido a que fue durante el momento que ella le cuidaba que sucedi la cada del
pequeo, refiere que el padre de Alberto, se encuentra molesto debido a que l, la
culpa por la cada del nio.

AGRUPACIN DE DATOS ACORDE A VIRGINIA HENDERSON

1. Respiracin: Murmullo Vesicular normal, auscultacin de campos pulmonares
permeables.

2. Alimentacin / Hidratacin: Se inicia la VO con dieta lquida a tolerancia, con

progresivo avance a dieta blanda, no presenta datos de deshidratacin, mucosa
oral hidratada, piel hidratada.
3. Eliminacin: El grado de miccin es adecuado, no hay an control de esfnteres,
no hubo presencia de evacuaciones en el tiempo de su estancia, no hay presencia
de vmitos.
4. Movilidad / Postura: La postura es dada por la cuna que se encuentra en
posicin semi fowler, se encuentra hper reactivo, lo cual descarta signos de hipo
actividad.
5. Dormir / Descansar: No presenta alteraciones en el sueo, solo por inquietud a
la falta de la presencia de su madre.
6. Vestirse / Desvestirse: Aun no tiene la habilidad de vestirse ni desvestirse por s
solo, pero lleva la vestimenta adecuada, para estar dentro de hospitalizacin.
7. Temperatura corporal: No hubo presencia de picos febriles durante el tiempo de
hospitalizacin, mantenindose normo trmico.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Se observa un poco de dermatitis, en la
espalda por la friccin continua de la piel con las sabanas se proporcion bao de
artesa y cambio de paal por razn necesaria.
9. Evitar peligros: Se evitan riesgos de cadas con las medidas de seguridad
adecuadas para la edad del paciente como son los barandales arriba y las
sujeciones gentiles de las extremidades. En los momentos permitidos y que se
requera se solicit la presencia del cuidador.
10. Comunicacin / Relaciones sociales: El nio percibe y entiende algunas
rdenes concretas pero no las sigue del todo por falta de entendimiento y una
ansiedad elevada.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealizacin: Sin alteracin
13. Entretenimiento: Se le trato de distraer para disminuir su nivel de irritabilidad y
su ansiedad
14. Aprendizaje: Sin alteraciones
PLAN DE ALTA

Las necesidades de rehabilitacin deben atenderse desde la admisin a la unidad

de cuidados intensivos. En EL primero da tras el ingreso, esto consiste en la
colocar al paciente en la posicin adecuada, cambiarlo de postura con regularidad,
cuidado de la piel y movimiento de las extremidades para evitar contracturas
articulares y lceras por decbito, lo que puede retrasar significativamente la
recuperacin. Los objetivos de la terapia de rehabilitacin varan por completo,
desde el mantenimiento de la postura y movimientos normales de la extremidad
hasta reentrenamiento de actividades mentales y fsicas sencillas y despus
progresivamente ms complejas. Aunque en ese momento el individuo ya se
encuentre fuera de la UCI, es importante que las medidas de rehabilitacin se
inicien en ella.
Se les dar una pequea charla educacional sobre los signos de alerta que el
paciente puede tener, en este caso como el paciente es un peditrico, se le
indicaran los signos de alarma al cuidador primario, en este caso a la madre de
Alberto, con lo cual se le preguntaran para saber si ella los ha entendido, al
momento de que se realice el alta tambin se le entregara un documento por
escrito, donde se le reiteraran estos signos y sntomas. Se le dio una pltica a la
madre sobre prevencin de accidentes en el hogar con lo cual, se concientiza a
que se debe tener un mayor cuidado y vigilancia sobre los nios para evitar
accidentes, y de igual manera para eliminar factores de riesgo modificables.

BIBLIOGRAFA

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ANEXOS