MPS IVA

Mucopolissacaridose IVA

Sndrome de Morquio

MPS IVA
INTRODUO:
A Sndrome de Morquio A ou Mucopolissacaridose IVA (MPS IVA)
deve seu nome ao Dr. Morquio, um pediatra uruguaio que, em 1929,
descreveu uma famlia com quatro crianas afetadas por esta doena. A
MPS IVA uma doena gentica, caracterizada por baixa estatura, doena
ssea grave e inteligncia normal. Duas deficincias enzimticas podem
causar a MPS IV e ambas apresentam um amplo espectro de gravidade das
manifestaes clnicas associadas. Neste livrinho ser abordada somente a
MPS IVA.
Se o seu filho foi recentemente diagnosticado, importante lembrar
que a gravidade da MPS IVA muito varivel: at crianas da mesma famlia
podem ser afetadas de forma diferente. Este livrinho descreve problemas que
podem ocorrer na MPS IVA, mas isto no significa que seu filho ter,
obrigatoriamente, todos eles. Algumas complicaes ocorrem cedo na
infncia, enquanto outras ocorrem mais tarde ou no chegam a ocorrer.
At o momento, no existe cura para os indivduos afetados pela MPS
IVA. Entretanto, existem maneiras de ajudar estes pacientes a terem uma boa
qualidade de vida, assim como de reduzir ou de prevenir sintomas. O
transplante de medula ssea (TMO) tem sido usado no tratamento de alguns
pacientes com MPS IV, com pouco sucesso. Desde 2008, os pesquisadores
esto conduzindo estudos sobre a terapia de reposio enzimtica para a MPS
IVA.

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O QUE CAUSA A MPS IVA?

As pessoas com MPS IVA tm uma anormalidade na enzima
Galactose-6-sulfatase (G6S), cuja funo a de quebrar o glicosaminoglicano
(mucopolissacardeo ou GAG) queratan sulfato. Esta anormalidade pode ser a
falta dessa enzima, a sua produo em quantidades baixas ou, ainda, a
produo de uma enzima que no capaz de executar uma funo. Com isso, o
queratan sulfato que no foi completamente quebrado fica depositado dentro
das clulas do corpo e se acumula, causando dano progressivo.
Lembre: GAGs so cadeias longas de molculas de acar usadas na
construo de ossos, cartilagem, pele, tendes e muitos outros tecidos do
corpo, fazendo parte da sua estrutura e tambm dando algumas das
caractersticas especiais para faz-lo trabalhar. Todos os tecidos possuem um
pouco dessa substncia como parte normal da sua estrutura. No entanto,
indivduos com MPS IVA possuem acmulos dos GAGs. Para entender como
os GAGs se acumulam e causam MPS IVA, importante entender que durante
a vida existe um processo contnuo de construo de novos GAGs e quebra
dos velhos processo de reciclagem, que ocorre nos lisossomos (parte da
clula responsvel por esse processo). Essa reciclagem dos GAGs
necessria para manter nosso corpo saudvel, e requer uma srie de
ferramentas bioqumicas especiais chamadas enzimas. Para a quebra dos
GAGs, um conjunto de enzimas trabalham sequencialmente uma aps a outra.

O GAG queratan sulfato normalmente quebrados pelas enzimas Galactose-6-sulfatase e galactosidase. Desta maneira, no se acumula dentro dos lisossomos (organelas localizadas
dentro das clulas).

Quando falta uma das enzimas, Galactose-6-sulfatase (deficiente

na MPS IV-A) e -galactosidase (deficiente na MPS IV-B) os
GAGs no so quebrados. Consequentemente, a maioria deles
no consegue sair de dentro dos lisossomos, causando o acmulo.
Por isso, os lisossomos ficam cheios de GAGs.

Galactose-6-sulatase ( na
MPS IV-A) ou galactosidase (na MPS
IV-B) GAGs

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Existem formas diferentes de MPS IVA?

Existem duas deficincias enzimticas que podem causar a MPS IV: um
paciente com MPS IV pode ter deficincia da galactose-6-sulfatase ou G6S
(neste caso, ele tem a MPS IV tipo A ou MPS IVA) ou da enzima galactosidase (neste caso, ele tem a MPS IV tipo B ou MPS IVB). A MPS IVA
a forma mais freqente e foi inicialmente considerada a forma mais grave.
Hoje em dia, sabe-se que ambas as formas esto associadas a um amplo
espectro de gravidade das manifestaes clnicas. Entretanto, indivduos com
MPS IVB tendem a ser mais levemente afetados pela doena do que os
indivduos com MPS IVA.
A MPS IVA comum?
No existe uma taxa de incidncia confivel da MPS IVA, mas as estimativas
variam de 1 para 25.000 e 1 para 300.000 nascimentos.
Como a MPS IVA herdada?

PORTADOR

PORTADOR

A MPS IVA herdada de maneira autossmica

recessiva. Isso significa que um casal normal que j
teve um filho afetado tem uma chance de 25% (uma
em quatro) de ter um outro filho com o mesmo
problema.
Diagnstico
PORTADOR

PORTADOR

MPS IVA

NO-PORTADOR

A partir de uma suspeita clnica, o paciente

Os pais so normais, mas
encaminhado para realizar os testes de diagnstico portadores
da alterao
laboratorial. Os mtodos de deteco inicial da gentica que causa a MPS IVA.
MPS IVA, assim como de todas as MPS, baseiam O casal tem uma chance de 1:4
ou 25% de ter um beb,
se na determinao dos nveis dos GAGs em menino
ou menina, afetado.
amostra de urina, os quais esto elevados nos
pacientes. Tambm pode ser identificado o tipo de
GAG que est em quantidade elevada na urina; na MPS IVA, o queratan
sulfato. A determinao da atividade das enzimas galactose-6-sulfatase e galactosidase em amostras de leuccitos (sangue total), e recentemente, em
amostras de sangue pingada em papel filtro, utilizada para a obteno do
diagnstico bioqumico.
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Se a galactose-6-sulfatase estiver com atividade diminuda, dever ser

determinada a atividade de uma outra enzima do grupo das sulfatases, a fim de
termos certeza de que se trata de um caso de MPS IVA (nesse caso, a outra
sulfatase tambm apresentar atividade diminuda) e no de Deficincia
Mltipla de Sulfatase (doenas semelhante s MPS, mas na qual todas as
sulfatases apresentam atividade diminuda).
Diagnstico pr natal (DPN)
Se voc j tem uma criana com MPS IVA, possvel a realizao de testes,
em uma prxima gravidez, para descobrir se o beb ser afetado. importante
consultar um mdico especialista nesta rea, preferencialmente antes da nova
gestao, caso voc deseje realizar estes testes.
O DPN pode ser realizado em diferentes tipos de amostras, como:
1) Vilosidades corinicas, coletadas usualmente entre a 10 e 11 semana de
gestao, e que permitem a anlise direta do material num perodo mais
precoce da gestao;
2) Lquido amnitico, que coletado entre a 14 e 16 semana de gestao, e
cuja anlise requer o cultivo das clulas, o qual leva em torno de 2 semanas;
3) Sangue fetal, que coletado do cordo umbilical a partir da 20 semana de
gestao.
O DPN geralmente realizado pelo ensaio
enzimtico relacionado a MPS especfica,
mas tambm pode ser realizado pela
pesquisa da mutao (anlise de DNA),
quando esta j conhecida na famlia.

A mulher grvida
que j teve um filho
com MPS IVA
pode fazer testes
que mostram se o
beb que ela est
es p er an d o s er
afetado ou no.

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Manifestaes clnicas da MPS IVA

Crescimento
Crianas com MPS IVA costumam crescer normalmente no incio de suas
vidas, mas o crescimento comea a desacelerar por volta dos dezoito meses.
Aqueles que so gravemente afetados geralmente param de crescer por volta
dos oito anos de idade. A altura final pode ficar entre 90cm e 1,20m. Em alguns
pacientes com MPS IVA o crescimento continua durante a adolescncia e
podem chegar a 1,50m. O tronco relativamente mais curto que os membros.
Inteligncia
Os indivduos com MPS IVA tm inteligncia normal.
Aparncia fsica
Os pacientes tm baixa estatura, o pescoo e o tronco so curtos, o
comprometimento sseo leva a modificaes na curvatura da coluna e
encurtamento de ossos longos. Outras caractersticas que podem ser
observadas so a ponta do nariz achatada e a mandbula quadrada. A textura
dos cabelos no afetada como acontece nas outras MPS.
Problemas de peito, nariz, garganta e ouvido
Se voc observar o esqueleto humano, ver que o osso do peito (esterno) se
junta coluna atravs das costelas. Na MPS IVA, o crescimento da coluna est
alterado, mas o esterno (osso do peito) continua se desenvolvendo
normalmente; por isto, ao se juntar s costelas, ele forado a se encurvar para
fora (causando o peito de pomba). Essa conformao ssea acaba causando
algum grau de restrio da respirao. A espirometria, que um teste para
avaliar a funo pulmonar, pode ser usada por um pneumologista para avaliar
o quanto os ossos anormais esto restringindo a respirao.
Apesar das crianas com MPS IVA no serem mais suscetveis infeco, o
fato de Tonsilasapresentarem restrio dos movimentos respiratrios
significa que elas tm menor capacidade de lidar com uma infeco pulmonar.
importante, ento, estar atento a sinais de infeco pulmonar, para que o
tratamento adequado possa ser institudoprecocemente.
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O fgado e o bao aumentados pressionam os pulmes e o corao. A

mucosa espessada do nariz e da garganta e o crescimento anormal dos
ossos, podem dificultar a passagem de ar aos pulmes. Tudo isso aumenta
as chances de desenvolvimento de infeces como otite e sinusite.

O tratamento de infeces respiratrias

Tonsilas

Os remdios podem agir de forma diferente nas

pessoas com MPS IVA. Portanto, devem ser
usadas somente medicaes receitadas por
mdicos (A AUTO-MEDICAO DEVE SER
EVITADA!). Xaropes para controlar a produo
Diafragma
de muco no costumam ajudar. Os antihistamnicos (anti-alrgicos) podem secar o
muco, tornando-o mais espesso e difcil de
remover. Os descongestionantes nasais
geralmente contm estimulantes que podem aumentar a presso arterial e
estreitar os vasos sanguneos, o que indesejvel para pacientes com MPS.
Remdios para tosse ou com efeito sedativo podem piorar a apnia do sono.
Ao contrrio da maioria das pessoas que, quando ficam gripadas, no
precisam de antibiticos, os indivduos com MPS IVA quase sempre acabam
desenvolvendo uma infeco bacteriana secundria gripe, tal como sinusite
e/ou otite. Estas infeces devem ser tratadas com antibiticos. A drenagem
dos seios da face e do ouvido mdio comprometida, tornando mais difcil a
cura da sinusite e da otite. Assim, comum que as infeces melhorem com os
antibiticos, mas voltem aps o trmino do tratamento. Em alguns indivduos
com otites recorrentes pode estar indicado o uso de antibiticos durante um
longo perodo de tempo. Tubos de ventilao (drenos) podem ser usados para
melhorar a drenagem do ouvido e acelerar a resoluo de infeces.
Boca
As pessoas com MPS IVA podem ter queixo proeminente, boca larga e lngua
aumentada. Os dentes podem ser muito espaosos e no bem formados, com
esmalte frgil. importante que os dentes sejam bem cuidados, j que a crie
dentria pode ser uma causa de dor. Escovar os dentes regularmente e limpar a
boca com uma pequena esponja num palito, molhada em soluo bucal
ajudar a manter a boca fresca e a evitar o mau hlito.
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Mesmo com timos cuidados dentrios, um abscesso ao redor de um dente

pode se desenvolver devido formao anormal do dente.
Se um indivduo com MPS IVA tem um problema cardaco, aconselha-se o
uso de antibiticos antes e depois de qualquer tratamento dentrio. Isto porque
algumas bactrias da boca podem entrar na corrente sangunea e causar uma
infeco na vlvula cardaca anormal (endocardite bacteriana). Se os dentes
precisarem ser removidos com o uso de anestsico, isto dever ser feito em um
hospital (e no em um consultrio odontolgico!), sob os cuidados de um
anestesista e de um dentista experientes.
Corao
A doena cardaca pode iniciar em qualquer fase da vida do indivduo com
MPS IVA. Medicaes esto disponveis para ajudar a manejar os problemas
cardacos que ocorrem nas MPS. O seu mdico poder escutar sopros
cardacos (sons causados pela turbulncia de fluxo sanguneo no corao)
quando as vlvulas estiverem danificadas pelo acmulo de GAGs. A maioria
das pessoas com MPS IVA tem algum grau de insuficincia valvular, sendo as
vlvulas artica e mitral as mais comumente afetadas. Eles podem ter uma
doena valvular lenta e progressiva sem efeitos clnicos aparentes. Se a
doena piorar, uma cirurgia pode ser possvel para substituir as vlvulas. Os
indivduos com MPS IVA devem, portanto, ser avaliados periodicamente pelo
cardiologista e fazer anualmente (ou com freqncia
que o mdico achar necessria) exames chamados
ecocardiograma e eletrocardiograma. Estes exames
no so dolorosos. O ecocardiograma similar
ultra-sonografia realizada em mulheres grvidas.
Tais exames podem identificar problemas com os
msculos, nervos, funo e vlvulas cardacas.
Abdmen e hrnias
Nos indivduos com MPS IVA, o abdmen apresentase protuberante (saliente) por causa da postura, da
fraqueza dos msculos e do aumento do fgado e do
bao. Frequentemente os indivduos apresentam
hrnias umbilicais (na regio do umbigo) e hrnias
inguinais (na regio da virilha). Hrnias so
protuberncias da pele que ocorrem por fraqueza do
abdmen e da virilha.

O corao e suas estruturas.

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As hrnias inguinais devem ser reparadas com uma cirurgia, mas s vezes
tornam a aparecer. As hrnias umbilicais no costumam ser tratadas, a no ser
que estejam causando problemas. muito comum haver recorrncia da hrnia
umbilical aps a cirurgia.

O fgado aumentado (hepatomegalia) e o bao aumentado (esplenomegalia) podem dificultar a

alimentao e a respirao.

Ossos e articulaes
As pessoas com MPS IVA tendem a ter problemas importantes na formao e
crescimento dos ossos. A doena ssea da MPS IVA diferente daquela que
ocorre nas outras MPS.

Coluna

Os indivduos com MPS IVA tendem a ter uma coluna gravemente afetada,
sendo que os ossos ou vrtebras so anormalmente achatados (platispondilia).
Frequentemente as vrtebras, por serem malformadas, no interagem umas
com as outras de forma estvel. Quando isto acontece, a medula espinhal
(nervos localizados no canal que fica por dentro das vrtebras) pode ser
comprimida e danificada. Uma ou duas vrtebras, no meio da coluna, so
algumas vezes um pouco menores que as demais, causando o
desenvolvimento de uma curva angular (cifose ou corcunda).
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Esta cifose no costuma precisar de tratamento cirrgico se a curvatura no for

grave, coletes podem ser utilizados.

Pescoo

Os problemas relacionados ao pescoo talvez sejam os problemas mais graves

que as pessoas com MPS IVA podem apresentar. As dificuldades surgem de
defeitos estruturais das vrtebras cervicais (localizadas na regio superior da
coluna) e que so agravados pela frouxido dos ligamentos. Os ossos que
estabilizam a conexo entre a cabea e o pescoo so geralmente
malformados e instveis, o que coloca a medula espinhal em risco.
As crianas com MPS IVA devem ser avaliadas, desde cedo, por um
especialista da rea. Exames especficos sero periodicamente realizados, a
fim de monitorizar a instabilidade das vrtebras cervicais. Se houver dor forte
ou dor associada fraqueza e tremores das pernas, a criana tambm deve ser
avaliada.
O problema da coluna cervical pode ser corrigido com uma cirurgia chamada
de fuso cervical, que liga as duas vrtebras do topo da coluna base do
crebro.

Escoliose

A curvatura anormal da coluna, ou escoliose, tambm pode ocorrer; se for

grave, pode
necessitar de correo cirrgia. Geralmente a fuso (fixao cirrgica) do
osso a melhor alternativa. Muitos pacientes precisam de mltiplos
procedimentos.

Articulaes

A rigidez de articulaes (juntas) comum nas MPS e a amplitude mxima de

movimento das juntas pode estar limitada. Entretanto, na MPS IVA, as
articulaes podem estar mais mveis que o normal devido frouxido dos
ligamentos.

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Quadris

O deslocamento (luxao ou subluxao) dos quadris comum, mas no

costuma causar problema e pode no precisar de tratamento. Se o indivduo
posteriormente tiver dor, pode ser necessria correo cirrgica.

Pernas

Os joelhos da maioria dos indivduos com MPS IVA crescem anormalmente e

se posicionam para dentro (joelho valgo). possvel a realizao de uma
cirurgia, mas melhor esperar at a criana parar de crescer.

Ombros

Os ombros frequentemente so deslocados para baixo (subluxados) causando

dificuldade para erguer os braos. Isto raramente causa algum desconforto,
mas pode tornar mais difcil o ato de vestir-se ou pentear-se.

Punhos

Os punhos so aumentados e encurvados. A sndrome do tnel do carpo no

tem sido um problema relatado com frequencia na MPS IVA.

Mos com restries e deformidades articulares.

Problemas neurolgicos
Os indivduos com MPS IVA costumam apresentar inteligncia normal.
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Olhos
A estrutura do olho que est localizada na frente da
sua parte colorida chama-se crnea. A crnea
torna-se nublada (opacificada) devido ao acmulo
de GAGs. A opacificao de crnea costuma ser
leve na maioria dos indivduos com MPS IVA. Se a
opacificao for muito grave, pode reduzir a viso,
especialmente na penumbra. Alguns indivduos
podem no tolerar luzes fortes, uma vez que a
opacificao causa refrao desigual da luz. O uso
de bons com visores ou culos escuros pode
ajudar.
Perda auditiva
Algum grau de perda auditiva comum em todos os tipos de MPS IV. A surdez
pode ser condutiva (dificuldade na percepo do som), neurosensorial
(dificuldade na interpretao do som) ou mista (condutiva e neurosensorial) e
pode piorar com as infeces do ouvido frequentes. Os indivduos com MPS
IVA devem ter a sua audio monitorizada regularmente, a fim de que os
eventuais problemas possam ser identificados e tratados precocemente, sem
que as suas capacidades de aprendizado e comunicao sejam prejudicadas.

Perda auditiva condutiva

O acmulo de lquido no ouvido mdio acaba prejudicando a audio do

indivduo (surdez condutiva). Pode ser necessria a realizao de uma
pequena inciso no tmpano (miringotomia) para remover o fluido por suco.
Pode-se, ento, inserir um pequeno tubo de ventilao para manter o buraco
aberto e permitir a entrada de ar. Estes tubos podem facilmente cair. Se isto
acontecer, o otorrinolaringologista poder usar tubos especiais, que
costumam ficar no lugar por mais tempo. Espera-se que, uma vez que o tubo
de ventilao esteja no lugar, o fluido drene e a audio melhore.

Perda auditiva neurosensorial

Na maioria dos casos, a causa da surdez neurosensorial o dano s minsculas

clulas da orelha interna. Ela pode acompanhar a surdez condutiva; neste
caso, podemos cham-la de surdez mista. O seu tratamento inclui a
possibilidade de colocao de aparelhos de audio.
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Tratamento e Manejo
Dieta
No existe evidncia cientfica de que dietas especficas tenham efeitos
positivos na MPS IVA. Alguns pais, entretanto, referem que problemas como
excesso de muco nas fezes, diarria ou hiperatividade podem aliviar com a
reduo da ingesta de leite, de derivados do leite e acar e de alimentos com
muitos aditivos e corantes. Para que isto seja feito, aconselhvel a consulta
prvia com um nutricionista, pois a nova dieta deve ser adequada idade e
conter todos os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento.
importante frisar que no existe uma dieta que previna o acmulo de GAGs,
pois eles so, na verdade, produzidos pelo prprio corpo. Ento, reduzir o
consumo de acar ou outros componentes da dieta no reduz o acmulo de
GAGs.
Vmitos
Um pequeno nmero de crianas com MPS IVA tem episdios ocasionais de
vmitos, os quais podem levar desidratao. A causa disso ainda no
conhecida.
Fisioterapia
A rigidez de articulaes no uma caracterstica comum na MPS IVA, mas a
frouxido dos ligamentos pode ser um problema. Os indivduos com MPS
IVA devem ser o mais ativos possvel a fim de que a sua sade em geral, e a sua
fora muscular em particular, sejam mantidas. O fisioterapeuta poder
orient-lo a respeito.
Anestsicos
Anestesiar um indivduo com MPS IVA exige habilidade. O mdico
responsvel por este procedimento deve ser um anestesista experiente. O ideal
que seja feita, antes de qualquer cirurgia, uma avaliao pranestsica.
Entretanto, s vezes, so necessrias cirurgias de emergncia. Neste caso,
melhor voc ter certeza de que o anestesista sabe que podem ocorrer
problemas durante a intubao (colocao do tubo de respirao) dos
pacientes com MPS IVA. A via area pode ser muito pequena, exigindo um
tubo endotraqueal muito pequeno.
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A colocao do tubo pode ser difcil, podendo ser necessrio o uso de um

broncoscpio flexvel. Ainda, por causa da instabilidade das vrtebras do
pescoo, deve ser evitada a hiperextenso da nuca. A retirada do tubo de
respirao aps o trmino da cirurgia tambm pode ser difcil em alguns
indivduos.
Puberdade e casamento
Os adolescentes com MPS IVA passaro normalmente pelo desenvolvimento
puberal, embora as meninas adolescentes possam menstruar mais
tardiamente. A MPS IVA no afeta a fertilidade, mas uma mulher gravemente
afetada pode ser aconselhada a no engravidar devido aos riscos para a sua
sade. Todos os filhos e filhas de um pai ou de uma me com MPS IVA sero
portadores da alterao gentica que causa a MPS IVA, mas nenhum deles
ter a doena (sero heterozigotos), a no ser que o esposo ou esposa tambm
apresente MPS IVA ou que seja portador da alterao gentica que causa a
doena (seja heterozigoto).
Educao e Atividades Dirias
Como a inteligncia normal, algumas crianas com MPS IVA podem se
beneficiar de uma educao tradicional. importante trabalhar com o sistema
educacional de sua escola a fim de desenvolver o melhor programa, adequado
s necessidades de seu filho. Entretanto, algumas atividades de vida diria
(como vestir-se, tomar banho e caminhar) podem ser mais difceis. Nesses
casos, terapia ocupacional pode estar indicada.
Tratamentos especficos para a MPS IVA

Transplante de Medula ssea (TMO)

Devido ao fato de a MPS IVA apresentar um acometimento principalmente do

sistema esqueltico, o TMO no tem se mostrado eficaz nestes indivduos.
Isto acontece porque o osso protegido por uma membrana, dificultando a
passagem das clulas e da enzima para o seu interior.

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Terapia de reposio enzimtica (TRE)

Estudos clnicos (ou seja, pesquisas) esto sendo desenvolvidos e incluem a

administrao de uma terapia de reposio enzimtica experimental, para
beneficiar pacientes com diagnstico de MPS IVA.

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Este material foi elaborado pela equipe de Mucopolissacaridose do SGMHCPA, adaptado (com autorizao) do original em ingls produzido pela
MPS Society (EUA).

Servio de Gentica Mdica

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Ilustraes: Maria Vernica Muoz Rojas, Matheus Wilke
Atualizao para edio 2011: Marli Viapiana, Maira G. Burin, Matheus Wilke,
Ida Vanessa D. Schwartz
Apoio:

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Distribuio gratuita Venda Proibida