Introduccin

Una mujer de 21 aos embarazada consulta por hipertensin y proteinuria a las 20

semanas de gestacin. Existen antecedentes de preeclampsia durante su primer
embarazo hace un ao atrs donde tuvo un parto por cesrea de urgencia.
Despus del parto su presin arterial se normaliz y no recibi medicacin
adicional.
Su madre fue hipertensa a partir de los 40 aos de edad, el resto de su familia es
sana. No tiene adicciones.
Al examen fsico la presin arterial es de 145/100 mmHg y como nico sntoma
presenta cefalea leve. La frecuencia cardaca es de 100 latidos por minuto y el
ndice de masa corporal es de 16,9 kg/m2. El resto del examen fsico es normal.
La glucemia es de 3,8 mmol/l y el hemograma mostr una anemia microctica
ferropriva moderada. Se detect proteinuria leve con un ndice protena/creatinina
de 40,6 mg/mmol (normal <30 mg/mmol durante el embarazo).
Cuales son los diagnsticos diferenciales?
La causa ms frecuente de hipertensin durante el embarazo es la preeclampsia
y se caracteriza por hipertensin arterial y proteinuria durante la fase tarda del
embarazo. Puede asociarse con hiperuricemia, alteracin de la funcin heptica y
signos neurolgicos como irritabilidad, cefaleas, hiperreflexia y convulsiones.
En esta paciente, la hipertensin apareci ms precozmente que lo habitual para
preeclampsia y la proteinuria se podra deber a dao subyacente renal por
hipertensin mal tratada. Adems, el electrocardiograma mostr hipertrofia
ventricular izquierda, otro signo de cronicidad. Por lo tanto hay que buscar otras
causas de hipertensin como las siguientes:
Hipertensin esencial
Hiperaldosteronismo primario por adenoma de Conn o hiperplasia suprarrenal
bilateral
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Estenosis de la arteria renal
Glomerulopata
Coartacin de aorta
Se descartaron las siguientes patologas:

Causa renal: la creatinina y el anlisis de orina eran normales

Estenosis de arteria renal: la ecografa result normal
Sndrome de Cushing: faltaban los componentes clsicos de esta enfermedad
Hiperaldosteronismo primario: el potasio en sangre era normal (aunque esto no
necesariamente descarta a esta patologa)
Coartacin de aorta: los pulsos de miembros inferiores eran normales
Cual es el diagnstico?
Los valores de catecolaminas en la orina de 24 horas estaban sumamente
elevados. La excrecin urinaria de noradrenalina oscil entre 5.659 nmol/da y
9.601 nmol/da en varios registros (normal 63416 nmol/da). Si bien el embarazo
puede aumentar los valores de catecolaminas, lo hace en forma leve. Los valores
hallados en la paciente son propios de un feocromocitoma.
La imagen por resonancia magntica sin gadolinio mostr un tumor slido de 4, 2
cm en la regin aorto-cava abdominal.
Cual es el tratamiento indicado?
Se inici tratamiento con fenoxibenzamina ajustando la dosis a 30 mg en la
maana y 10 mg a la noche. Varios das despus se agreg propranolol y el
tratamiento fue bien tolerado durante el embarazo, logrndose normalizar la
presin arterial.
Excepto una leve elevacin de la fosfatasa alcalina, las restantes enzimas
hepticas fueron normales y desapareci la proteinuria. La paciente tuvo un parto
por cesrea sin complicaciones.
Seguimiento
Se le realiz tomografa computada para completar el estudio y se encontr
adems del tumor previamente detectado, un ndulo hipervascular de 9 mm en la
bifurcacin de la cartida izquierda sugestivo de tumor del cuerpo carotdeo.
Una tomografa con un compuesto radioactivo de yodo mostr alta captacin de
esta sustancia por el paraganglioma abdominal, pero no por el tumor del cuerpo
carotdeo que aparentemente no era funcional.
Cuatro meses despus del parto se le efectu a la paciente la extirpacin
quirrgica del paraganglioma y la paciente tuvo una evolucin normal. Se le
indicaron controles peridicos.

Discusin
La hipertensin durante el embarazo es un hallazgo relativamente frecuente que
se presenta en el 6%8% de los embarazos. El feocromocitoma como causa de
hipertensin en estas circunstancias es raro, pero cuando est presente el riesgo
de mortalidad materna es del 4% y el de la prdida del feto es del 11%. Adems,
el feocromocitoma a semejanza de cualquier otra causa de hipertensin durante el
embarazo aumenta en 10 veces el riesgo de preeclampsia.
El feocromocitoma produce palpitaciones, diaforesis, cefalea e hipertensin que
puede ser permanente o espordica con disminucin marcada en la posicin de
pie debido a hipovolemia y respuesta vasoconstrictora postural alterada.
El 10% de los feocromocitomas es extraadrenal y en estos casos la tendencia a
ser malignos aumenta, especialmente cuando segregan dopamina.
El diagnstico de feocromocitoma requiere la combinacin de estudios
bioqumicos y el hallazgo anatmico.
Las catecolaminas y sus metabolitos las metanefrinas se pueden medir fcilmente
en la orina o en el plasma. Las metanefrinas son ms constantes.
La localizacin del tumor se logra por tomografa computada o por imagen de
resonancia magntica del abdomen. En el embarazo hay que optar por la segunda
tcnica que no produce irradiacin. Fuera de la circunstancia del embarazo, se
sugiere determinar la actividad del tumor mediante medicina nuclear.
Enfoque teraputico
Una vez confirmado el diagnstico se debe realizar el tratamiento a la brevedad
para bloquear los efectos cardiovasculares de las catecolaminas. La
fenoxibenzamina es un bloqueante-alfa no selectivo de larga duracin. Su principal
efecto colateral es la hipotensin postural y la taquicardia por reflejo. Esta ltima
se puede controlar con beta-bloqueantes, pero es importante sealar que los betabloqueantes no se deben administrar en forma aislada debido a que el bloqueo de
los adrenoreceptores-beta2, que tienen un efecto vasodilatador, puede producir
una vasoconstriccin no controlada por estimulacin de los adrenoreceptoresalfa1, precipitando una hipertensin severa.
El tratamiento definitivo del feocromocitoma es la extirpacin quirrgica.
En la mujer embarazada es importante evaluar los pro y los contra de la ciruga
teniendo en cuenta el grado de respuesta con el tratamiento mdico y las
dificultades tcnicas que produce el tero grvido para extirpar el tumor del
abdomen junto con el riesgo fetal. En general, el tratamiento quirrgico est
indicado cuando el diagnstico se efecta antes de las 24 semanas de gestacin.
La ausencia de tratamiento o un tratamiento inadecuado puede producir graves

consecuencias en la madre y en el feto como insuficiencia cardaca y hemorragia

intracerebral.
Los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma deben ser controlados por el
resto de sus vidas, ya que la tasa de recidiva a los 5 aos oscila entre el 2 y el 4%.
Es importante confirmar la presencia de mutaciones genticas para determinar la
malignidad del tumor y la necesidad de investigar al resto de los familiares en
primer grado.