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ARTCULO ESPECIAL

El razonamiento clnico como fuente de error


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Lorenzo Alonso Carrina, Eva Castells Bescsb, Emilio Alba Conejoa y Alberto Ruiz Canteroc
a
Servicios de Oncologa Mdica y bMedicina Interna. Hospital Universitario. Mlaga. cServicio de Medicina Interna.
Hospital de la Serrana. Ronda. Mlaga.

En un modelo simplificado la actuacin del mdico tiene su


eje central en alcanzar el diagnstico del paciente para permitir la toma de decisin teraputica. No son bien conocidas las bases mentales de esta actividad, pero s es sabido
que se desarrolla en un marco de incertidumbre, debido a
la variabilidad inherente a los procesos biolgicos del ser
humano. Este artculo tiene como objetivo exponer los mecanismos conocidos del proceso de razonamiento clnico, y
la relacin que stos pueden tener con la aparicin del error
durante la fase de diagnstico.
Concepto y magnitud del error mdico
Es necesario establecer la diferencia entre negligencia y
error mdico. En el primer caso existen unos criterios legales establecidos para valorar una posible violacin grave de
las normas de actuacin. Es lgico que un tema tan importante para la sociedad como es la salud se someta a la valoracin por la ley y la justicia, pero este tipo de solucin slo
resuelve el problema de forma individual y a corto plazo, no
establece las bases para un control real y seguro del mismo
ni tiene en cuenta que el error es un factor inherente a la
propia actividad mdica, la cual debera considerarse una
actividad de alto riesgo, similar a otras como, por ejemplo,
la aeronutica1. Existen varias definiciones de error mdico,
pero nosotros exponemos la de Wu et al2, quienes lo definen como una accin u omisin con consecuencias potencialmente negativas para el paciente, que hubiese sido juzgada como equivocada por un experto de reconocida
experiencia y conocimiento sobre el problema en el tiempo
en que ocurri, independientemente de que tenga consecuencias negativas o no para el paciente. En esta definicin se destaca el papel del tcnico experto, con la intencin final de que el error sea una seal de alarma que
permita la mejora del sistema y del individuo.
La cuantificacin del error es difcil por dos motivos. En primer lugar porque, como ya se ha comentado, no siempre
tiene consecuencias negativas detectables. En segundo lugar, porque en el ambiente mdico el error contina siendo
visto como algo a ocultar e inconfesable, y ste es el modelo
que sigue transmitindose en la enseanza de la medicina3.
El estudio ms amplio sobre este aspecto es el Harvard Medical Practice Study4, realizado en hospitales de Nueva York
en 1984, que detect un 3,7% de efectos adversos, de los
cuales un 14% origin fallecimiento, aunque la definicin
de efecto adverso no es clara.
Un proceder clsico de control de calidad en medicina ha
sido la autopsia, que permite valorar la concordancia clinicopatolgica y, en definitiva, la mejora del sistema. En Espaa se han llevado a cabo dos estudios a este respecto; uno
de ellos, sobre los diagnsticos realizados en una unidad de

urgencias5, muestra una discordancia del 26% entre diagnstico clnico y la necropsia, y el otro, efectuado en un
hospital de tercer nivel6, detecta que ms de la mitad de las
causas que dieron lugar a fallecimiento se deban a efectos
adversos derivados de la actuacin clnica, situaciones que,
si bien no tienen por qu ser generalizables, plantean la necesidad de conocer cada vez ms qu podemos mejorar
dentro de la actuacin mdica.
Error individual y error del sistema
Las bases tericas del error provienen del campo de la psicologa, y Reason7 es uno de los autores que ms han contribuido a su desarrollo, basando su estructura conceptual
en el establecimiento de la diferencia entre error debido a la
persona y error del sistema.
El error individual se manifiesta en lo que se denomina fallos activos, situaciones que dan lugar a que una accin no
se culmine adecuadamente o a la violacin de un protocolo.
Su aparicin se ve favorecida por cansancio, sobrecarga laboral y otras propias del proceso mental de cada individuo,
como la falta de atencin o las imprudencias, y constituye el
campo de focalizacin habitual del error mdico.
Por el contrario, el concepto de error relacionado con el sistema se fundamenta en que, partiendo de la base de que el
ser humano es falible, existen factores propios de las organizaciones donde el individuo lleva a cabo su actividad que
favorecen la aparicin del error. A estos factores se les denomina condiciones latentes, residen dentro del propio sistema y, cuando se combinan unas con otras y con los fallos
activos, dan lugar a la aparicin del error.
A continuacin nos centraremos en la faceta individual del
error mdico, pero no ya en aquellos factores facilitadores
referidos (cansancio, sobrecarga), sino en el propio proceso
del razonamiento clnico y en el papel que ste puede tener
en la aparicin del error.
Razonamiento clnico: concepto y fases
La mente del mdico recorre un camino en el que integra la
informacin obtenida del paciente para establecer un diagnstico o hiptesis de trabajo previa a la toma de decisin,
proceso que denominaremos razonamiento clnico (RC). Los
mecanismos conocidos que participan en esta actividad
mental provienen de la psicologa y de la ciencia cognitiva.
Los primeros artculos sobre este tema aparecen en la bibliografa mdica a finales de los aos setenta con autores como
Feinstein8 y sobre todo Kassirer y Gorry9, quienes enumeraron las fases o pasos de este proceso, que an siendo dinmico permite su esquematizacin. Estas fases, y los puntos
donde puede aparecer el error, son las siguientes:
Fase inicial de generacin de hiptesis

Palabras clave: Razonamiento clnico. Error mdico. Heurstica.


Key words: Clinical reasoning. Medical error. Heuristic.
Correspondencia: Dr. L. Alonso Carrin.
Manuel del Palacio, 36. 29017 Mlaga.
Recibido el 14-11-2001; aceptado para su publicacin el 11-1-2002.

En los primeros momentos del contacto con el paciente se


produce un disparo (triggering en ingls) de hiptesis
diagnsticas que se manejan en la memoria inmediata, en
nmero que depende de su capacidad de almacenamiento
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y suele oscilar entre cinco y siete. Una hiptesis puede ser


general o especfica y presentarse en la forma de un estado
(p. ej., un proceso inflamatorio), un trastorno clnico (reaccin aguda al trasplante), un sndrome (sndrome nefrtico)
o una enfermedad concreta10. Los mecanismos que desencadenan las hiptesis no son bien conocidos, pero parece
que en oposicin a incluir razonamientos numricos o de
frecuencia de enfermedad estn basados en automatismos
mentales que en psicologa se encuadran dentro del concepto de heurstica (del griego descubrir)11. El diccionario
Webster12 define el trmino heurstica como un procedimiento o tcnica exploratoria de resolucin de problemas
basados en la autoeducacin o feedback para la mejora de
la accin, destacando el papel de la experimentacin y del
proceso de ensayo y error. A su vez, dentro del trmino genrico heurstica se han podido establecer subtipos segn
las formas por las que se dispara el automatismo. As, se
dice que existe una heurstica de representacin cuando la
mente relaciona un conjunto de hallazgos con los de una
entidad clnica bien definida, aunque en realidad los sntomas pueden estar relacionados con una entidad ms prevalente (p. ej., una paciente con diarrea, fiebre y artralgia puede ser diagnosticada de enfermedad de Whipple, cuando
en realidad puede tratarse de una simple toxiinfeccin alimentaria), o una heurstica de disponibilidad que nos lleva a
relacionar los hallazgos clnicos con una entidad que nos es
familiar aunque no sea la ms prevalente (p. ej., para un
endocrinlogo la aparicin de una crisis hipertensiva en una
mujer puede relacionarse con un feocromocitoma, aunque
podra tratarse simplemente de que haya comenzado a tomar estrgenos como anticonceptivos). Por ltimo, una especial forma de heurstica relacionada con la anterior es la
que podramos llamar de alerta, por la que el mdico tendera a pensar primero en aquellas condiciones que pueden
comprometer la vida del paciente13.
La importancia de este discurso terico reside en que ya en
este primer nivel del proceso diagnstico puede aparecer el
error debido a fallos del automatismo, algunos referidos
previamente. As, la heurstica de representacin puede dar
lugar a error cuando no se tiene en cuenta la prevalencia de
cada proceso en el medio en que nos desenvolvemos, o se
simplifican excesivamente los cuadros clnicos. La heurstica de disponibilidad puede originar error en el contexto de
una excesiva especializacin, por la que buscamos siempre
entidades familiares que nos expliquen el cuadro, sin barajar otras por desconocimiento o falta de prctica. En cuanto
a la heurstica de alerta, en cierto modo tendra un papel
protector, pues trata de descartar los cuadros ms graves y
no dara lugar a error propiamente dicho, aunque s en ocasiones al uso excesivo de tecnologa o medios de laboratorio.
Fase de refinamiento
Las hiptesis que quedan tras la fase de generacin sufren
un filtrado o refinamiento, que se caracteriza por ser un proceso evolutivo y secuencial de reunin de datos e interpretacin14 en el que cumplen una funcin bsica las denominadas estrategias de razonamiento, que constituyen lo que
podramos denominar herramientas para la toma de decisin. Existen tres tipos de estrategia que detallamos a continuacin:
Estrategia probabilstica. Como su nombre indica, la seleccin de las hiptesis se basa en la mayor o menor probabilidad de sntomas o signos comunes a cada una de ellas,
segn la metodologa del enfoque bayesiano de la probabilidad15. Para poder plantear este tipo de estrategia se requie-

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re que las hiptesis que se barajan como posibles diagnsticos sean expuestas de forma exhaustiva (es decir, deben
incluirse todas) y, adems, deben ser mutuamente excluyentes, establecindose una probabilidad condicional para
cada sntoma o signo dentro de cada proceso en relacin
con el conjunto de hiptesis (p. ej., si uno de los signos es
hemoptisis y las posibilidades diagnsticas son enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, cncer de pulmn, tuberculosis o embolismo pulmonar, debemos establecer la probabilidad de aparicin de este signo en cada una de las enfermedades). Esta estrategia de razonamiento es intelectualmente
interesante, pero tiene problemas de aplicabilidad prctica,
ya que debe modelar una realidad compleja en trminos de
probabilidad, y de momento es impensable que en la actividad prctica diaria nos detengamos a realizar un ejercicio
terico de esta magnitud para cada diagnstico. No obstante, es indudable que de alguna forma la mente establece
probabilidades previas segn la experiencia del mdico y,
como se ha comentado, lo hace de forma automtica. En
esta estrategia de razonamiento el error aparece cuando la
probabilidad de un proceso es infra o supraestimada, o bien
cuando no se incluyen todas las enfermedades competidoras en la parrilla de diagnstico diferencial o cuando no se
hacen comparaciones adecuadas de los tests diagnsticos.
Estrategia causal. Un segundo tipo de ayuda a la seleccin de hiptesis se basa en la explicacin fisiolgica, es decir, en el mecanismo causa-efecto entre variables clnicas,
mecanismo que puede tener una base anatmica, fisiolgica o bioqumica8. Esta estrategia permite en ocasiones romper el balance a favor de una de varias hiptesis que desde
el punto de vista probabilstico podran plantearse, integrando todos los hallazgos en un marco coherente, lo que tiene
como una de sus limitaciones el escaso conocimiento que
poseemos de la mayor parte de los mecanismos fisiolgicos
implicados en la aparicin de las enfermedades.
Estrategia determinstica. Este tercer tipo de estrategia recoge la informacin ya conocida de experiencias previas y la
transforma en reglas que siempre se cumplen, informacin
que puede proceder a su vez del campo probabilstico o del
causal, y cuyo enunciado sera: si se cumplen ciertas condiciones, entonces la accin a tomar queda concretada y automatizada, siendo su expresin grfica el algoritmo clnico.
Una de las caractersticas de esta estrategia de decisin es
que cada paso debe seguirse exactamente, y uno de los inconvenientes es que no contempla el factor de incertidumbre que existe aun en la ms clara de las decisiones en medicina, lo que puede originar error si no se tiene en cuenta
un apartado exhaustivo de excepciones.
En resumen, las diferentes estrategias de razonamiento son
complementarias, y al trmino de la fase de refinamiento
persisten unas cuantas hiptesis a las que en conjunto habitualmente denominamos diagnstico diferencial, aunque
en realidad el trmino sera ms justamente aplicable a todo
el proceso desde el inicio en la fase de generacin.
Fase de verificacin
Esta fase es la ltima para llevar a cabo la toma de decisin
con el paciente. Las hiptesis que han sobrevivido a las fases
previas se someten a una serie de ajustes finales, donde
aquella que cumpla ms requisitos ser la seleccionada. Estos criterios o pasos son los de adecuacin, mediante el cual
el previsible diagnstico debe incluir todos o el mayor nmero
de hallazgos del paciente; parsimonia, segn el cual la explicacin ms sencilla es la ms indicada y, por ltimo, el criterio de falsacin, por el cual se consideran hiptesis alternativas que pudieran explicar tambin el cuadro del paciente.

ALONSO CARRIN L, ET AL. EL RAZONAMIENTO CLNICO COMO FUENTE DE ERROR

TABLA 1
Fases del razonamiento clnico y mecanismo del error
Fases

Generacin de hiptesis

Tipo de error

Mecanismo del error

1. Heurstica de representacin
2. Heurstica de disponibilidad

No pensar en procesos prevalentes


Pensar slo en lo conocido

2. Razonamiento causal equivocado


3. Seguir siempre el protocolo

Por desconocimiento o mala articulacin de los datos


No contemplar excepciones (alergias, posible ajuste de dosis, y otros.)

1. Conclusin equivocada por cierre precoz

Falta de contraste final de la informacin

Verificacin de hiptesis

Esta ltima fase no est exenta de la posibilidad de error, y


as uno de los ms frecuentes es el que se denomina cierre
precoz, que aparece cuando no se contrastan todos los datos del paciente de forma completa. Un ejemplo prctico
del mismo sera la situacin que ocurre cuando no se armonizan los datos de un informe anatomopatolgico con la informacin clnica del paciente, por lo que un diagnstico de
tumor indiferenciado puede cambiar si el patlogo recibe
la informacin de que el paciente es un varn joven con
una masa testicular, en cuyo caso el diagnstico ms probable es tumor germinal.
En la tabla 1 se resumen los pasos del proceso de razonamiento clnico y el mecanismo bsico de aparicin del error
en cada uno de ellos.
Control del error mdico: teora o prctica?
Hemos expuesto previamente de forma resumida una de las
facetas que contribuyen al error mdico, la individual, sin
considerar la relacionada con las caractersticas de los sistemas, campo este an en sus inicios en el mundo de la medicina, pero desarrollado ampliamente en otras actividades
de riesgo. Se han realizado experiencias concretas para disminuir el error. Una de las primeras ha sido la instauracin
de los protocolos de actuacin en anestesia16; otra, la disminucin de los errores en la dosificacin y el tipo de frmacos por medio de la informatizacin de las rdenes
mdicas17-19, as como el entrenamiento para la mejor utilizacin de las pruebas diagnsticas20. Sin embargo, como
afirman Bates y Gawande21 en uno de sus ltimos artculosresumen, el gigante dormido ha despertado, y el paso
ms difcil consiste en la transformacin de ver el sistema
sanitario y sus procesos como la principal fuente de error,
no slo al individuo, y abandonar el miedo y el castigo como
nica reaccin ante el mismo. Como Blumenthal22 ha escrito, la paradoja de la moderna mejora de la calidad es que
slo admitiendo el error puede minimizarse su aparicin.
Entre los previsibles cambios que pueden tener una influencia importante en el futuro inmediato para el control del
error y la mejora de la calidad se encuentran la consideracin de la actividad mdica como de alto riesgo y la necesidad de considerar la mejora global del sistema23,24 desde lo
ms bsico (p. ej., la adecuacin del lugar de trabajo) hasta
lo ms delicado, as como la posibilidad de instaurar un sistema de comunicacin no punitivo de los errores, con todos
los problemas que ello comportara en la actualidad25,26.
Conclusiones
La actividad mdica debe ser considerada de alto riesgo,
debido a la posibilidad de error que subyace en ella. En esta
posibilidad influyen factores de la organizacin o del sistema, y factores individuales del propio mdico. Los cambios
del sistema que han demostrado su efecto en la disminucin del error han sido la informatizacin de la dosificacin

de frmacos y el desarrollo de protocolos y algoritmos diagnsticos. En cuanto al individuo, uno de los factores que
ms pueden contribuir al control del error es la profundizacin en el conocimiento de los mecanismos mentales del
razonamiento clnico.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in
medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320:745-9.
2. Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ, Lo B, Micco GP. To tell the truth:
ethical and practical issues in disclosing medical mistakes to patients. J
Gen Intern Med 1997;12:770-5.
3. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their
mistakes? JAMA 1991;265:2089-94.
4. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et
al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.
Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med
1991;324:370-6.
5. Balaguer Martnez JV, Gabriel Botella F, Braso Aznar JV, Nez Snchez
C, Catal Barcel T, Labios Gmez M. El papel de la autopsia clnica en
el control de calidad de los diagnsticos clnicos en una unidad de urgencias. An Med Intern (Madrid) 1998;15:179-82.
6. Garca Martn M, Lardelli Claret P, Bueno Cavanillas A, Luna del Castillo
JD, Espigares Garca M, Glvez Vargas R. Proportion of hospital deaths
associated with adverse events. J Clin Epidemiol 1997;50:1319-26.
7. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:
768-70.
8. Feinstein AR. An analysis of diagnostic reasoning. II. The strategy of intermediate decisions. Yale J Biol Med 1973;46:264-83.
9. Kassirer JP, Gorry GA. Clinical problem solving: a behavioural analysis.
Ann Intern Med 1978;89:245-55.
10. Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989;110:893-900.
11. Moskowitz AJ, Kuipers BJ, Kassirer JP. Dealing with uncertainty, risk
and tradeoffs in clinical decisions. Ann Intern Med 1988;108:435-49.
12. Websters New Universal Unabridged Dictionary. Avenel, NJ: Barnes &
Noble Books, 1989.
13. Diagnostic Hipotesis Generation. En: Kassirer JP, Kopelman RI, editors.
Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991; p.7-10.
14. Refinement of Diagnostic Hiptesis. En: Kassirer JP, Kopelman RI, editors.
Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991; p. 11-6.
15. Goldman L. Quantitative aspects of clinical reasoning. En: Fauci AS, editor. Harrisons. Principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998.
16. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and
equipment failures in anesthesia management considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984;60:34-42.
17. Simborg DW, Derewicz HJ. A highly automated hospital medication system. Five years experience and evaluation. Ann Intern Med
1975;83:342-6.
18. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, Laird N, Petersen A, Teich JM, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on
prevention of serious medication errors. JAMA 1998;280:1311-6.
19. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivant T, et
al. System analysis of adverse drug events. JAMA 1995;274:35-43.
20. Solomon DH, Hashimoto H, Daltroy L, Liang MH. Techniques to improve
physicians use of diagnostic tests. JAMA 1998;280:2020-7.
21. Bates DW, Gawande AA. Error in medicine: what have we learned? Ann
Intern Med 2000;132:763-7.
22. Blumenthal D. Making medical errors into medical treasures. JAMA
1994;272:1867-8.
23. Nolan TW. System changes to improve patient safety. BMJ 2000;320:
771-3.
24. Leape LL. A system analysis approach to medical error. J Eval Clin Prac
1997;3:213-22.
25. Sheik A, Hurwitz B. Setting up a database of medical error in general
practice: conceptual and methodological considerations. B J Gen Prac
2001;51:57-60.
26. Institute of Medicine. To err is human: building a safety health system.
Washington, DC: National Academy Press, 1999.

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