FIEBRE REUMATICA AGUDA

Dr. Fernndez Jos Luis - Mdico Infectlogo

Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramn Madariaga

Fiebre Reumtica
Aguda
Tambin
llamada
Reumatismo
poliarticular agudo, Enf. de Bouillaud,
Artritis reumtica aguda, Poliartritis
reumtica aguda .
Aunque la denominacin reumtica
(del griego, rheo: correr) se refiere a la
afectacin articular, que es la ms
llamativa,
la gravedad
de la
enfermedad depende, sin duda, de la
frecuente afectacin cardiaca.
La denominacin FRA se debe a que la
forma aguda clsica se presenta con
fiebre e inflamacin articular.

Definicin
Enfermedad
caracterizada
por lesiones
inflamatorias
No hay invasin
directa de los tejidos
por el estreptococo
del grupo A en los
tejidos afectados.

Exudativa y proliferativa en el tejido

conectivo de articulaciones, corazn,
tejido celular subcutneo y sistema
nervioso central.
Manifestaciones
extremadamente
variables
y
pueden
presentarse
aisladamente (formas puras) o bien
asociadas.

No existe una pruebas de laboratorio

patognogmnica.
En todos los casos hay que demostrar la
existencia
de
una
infeccin
estreptocccica reciente.

Cardiopata Reumtica

Fiebre Reumtica

Afecta 20 millones de personas

en el mundo.

Nios de 5-15 aos. (15%

portadores asintomticos de
estreptococo)

Una de las principales causas

de muerte de origen
15.2/1000 hab.
cardiovascular en antes de la 5
dcada de la vida.
Climas templados.
Invierno.

GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal
Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing
country. Tropical Medicine and International Health. 2009; 14(11):14071413.

Sndromes Clnicos
Artritis

70%

El signo principal, el ms frecuente, y

precoz, pero el menos especifico.
Mayor posibilidades de error diagnstico

Carditis

50%

Es la ms temida, puede dejar secuelas

por la lesin crnica y progresiva sobre
vlvulas cardiacas.
Aparece 1 a 2
semanas despus de artritis.

Corea

15%

Muy especfico, tardo

Ndulos subcutneos
Eritema Marginado

5- 10%
< 5%

Menos Frecuentes muy especifico

Cul es la
importancia FRA?

La FR junto con la Enf. de Kawasaki son

las causas ms frecuentes de cardiopata
adquirida de la de la infancia.

Excepto el corazn, el
resto de los tejidos
afectados las
manifestaciones son
siempre autolimitadas
necesitando nicamente
alivio sintomtico.

En vlvulas cardiacas las secuelas

cicatrizales que aparecen meses o aos
despus, o bien luego de sucesivos brotes
(dada la predisposicin a sufrir episodios
recurrentes tras infecciones ulteriores por
EBHGA) conducen a la insuficiencia o a la
estenosis.
Profilaxis antimicrobiana continua
previene eficazmente las recidivas de FR
en pacientes reumticos.

Etiologa

Cmo surge
enfermedad?

la

Complicacin no supurativa y tarda de

una infeccin farngea producida por
Estreptococo B Hemoltico del grupo A
(EBHGA) y no por infecciones de otras
reas.
Faringitis bacteriana por EBHGA 1530% en nios, 5-20% en adultos.

Periodo de Latencia
Si

Infeccin
estreptoccica de la
garganta siempre es
sintomtica?

No

2 3 semanas posterior a una infeccin

farngea. Por esto se la considera
una enfermedad meta-estreptoccica de
patogenia inmunolgica.
30% sntomas evidentes
30% sntomas leves (no significativo)
30 % asintomtica

Hay que hacer

hisopados para
detectar portadores?

No

Estudios prospectivos de FRA primaria y

recidivante han demostrado que la
enfermedad solo aparece tras una
infeccin estreptocccica
inmunolgicamente significativa.

Slo el 3% de la poblacin con faringitis

provocada por el EBHGA no tratadas o
incorrectamente tratada es seguida de
fiebre reumtica.
El tratamiento apropiado de las faringitis
estreptocccicas previene la FRA en la
mayora de los casos (prevencin
primaria).

Patogenia
Teora 1

Efectos txicos de los productos

estreptoccicos
especialmente
la
estreptolisina S y O que son capaces de
inducir lesin tisular

Teora 2

Reaccin similar a la enfermedad del

suero (deposito de complejo antgeno
anticuerpo) sobre tejido tisular.

Teora 3

La ms
aceptada

Fenmenos autoinmunitario inducido por

la semejanza de ciertos antgenos
estreptoccico con multitud de antgenos
tisulares humanos.

Incluso en epidemias de faringitis

exudativas, la FR solo afecta a una
pequea proporcin, habla de la
susceptibilidad del husped.
Cualquier persona
puede padecer FR?

No

Predisposicin gentica a la enfermedad

dada por la tendencia a afectar ms de
un miembro de una familia y la tendencia
de la recurrencia de los ataques.
Se ha observado una asociacin
estadstica entre ciertos HLA clase II y FR

Cualquier SBHGA
puede causar FR?
No

Ciertos
serotipos
reumatgenicos
determinado por la protena de
superficie
M
(1,3,5,6,1418,19,24),
desencadenan una respuesta inmune
exagerada en ciertos huspedes
susceptibles,
provocando que los
anticuerpos reaccione en forma cruzada
contra componentes tisulares humanos.

Epidemiologa
El ataque inicial es ms comn en nios y
adultos jvenes de 5 a 15 aos de edad,
raramente se presenta antes de los 5
aos y despus de los 30 (20% de los
casos).
Despus de los 15 aos el compromiso
cardaco y cerebral es infrecuente.

Factores
ambientales

Escasos recursos econmicos.

Hacinamiento
No consultar al mdico para tratamiento
adecuado de la faringitis.

Cuadro clnico
Todo cuadro clnico
se acompaa de

Manifestaciones Fiebre, palidez, anorexia, astenia,

generales
perdida de peso, epistaxis, taquicardia,
vomito, sudoracin,
Poliartritis y
Carditis

Son manifestaciones precoces de la

enfermedad y aparecen en el primer
mes

En la Corea

Por ser tarda no va acompaado de

manifestaciones generales.

Poliarticular, simtrica y migratoria

(articulaciones en pleno periodo
inflamatorio otras en periodo de
comienzo y otras en periodo de
remisin).
Manifestaciones
articulares

Sumamente dolorosa con toda la

ttrada de Celso y con impotencia
funcional.
En general se afecta grandes
articulaciones de MI, rara en pequeas
articulaciones y columna
En general duran menos de 1 semana.
La respuesta a la aspirina es rpida y
puede frenar la migracin a otra
articulacin.

El corazn se complica totalmente como

una pancarditis. En el miocardio afecta
el tejido valvular y mural 1 lesiona V.
mitral, 2 la V. aortica y tricspide y
raramente la V pulmonar
Carditis

A veces la 1ra manifestacin es

taquicardia durante el sueo, arritmias
transitorias, soplo de IM, soplo de
Carey Coombs (diastlica de EM
relativa. Agrandamiento progresivo de
silueta cardiaca en Rx trax.
El diagnostico es fundamentalmente
clnico y basados en la auscultacin, rx
de trax, ECG y ecocardiograma
bidimensional y doppler color.

Corea Sindenham

Tardo 3 a 6 meses despus infeccin

estreptoccica.
Predomina en mujer 2:1

No hay
Al inicio cambio en el carcter y la
Tambin llamado mal manifestaciones afectividad , le sigue disminucin de
de San Vito
generales
los fuerza muscular, torpeza en los
movimientos y luego movimiento
involuntarios incoordinados (sin
finalidad). Puede durar semanas o
mese, pero se autolimita. Mejora con
el sueo
Reactantes fase
aguda y ASTO
pueden ser negativas

Pueden ser buscados por el

observador

Ndulos de <2 cm de dimetros, sobre

cuero cabelludo en los tendones
extensores, en los paravertebrales.
Mviles, no dolorosas
Ndulos
subcutneos

Muy
especficos

Cubiertas por piel normal

Buscarlos siempre

Eritema Marginado

macula eritematosa , no pruriginoso,

no dolorosa no descama, borde bien
ntido rodeando piel sana de 1 a 2
cm.
Mas comn en tronco y raz de
miembros.
Muy
especficos
Fugaz

Puede confluir
Respeta la cara
Se acenta con la aplicacin de
toallas o baos con agua caliente.

Diagnostico
Pruebas que permiten Cultivo de
detectar infeccin
Fauces
estreptoccica
reciente, no aval
diagnostico

Positivo solo 8%

Realizar 2 o 3
determinaciones con
intervalos 10 a 15
das

ASTO
Positivo en el 80% de los casos.
Anticuerpos anti Se jerarquiza si hay aumento de 2
estreptoccico
diluciones entre una y otra muestra

Otros:
Anti DN ASA
Anti Hialurinidaza

STZ o Test
Streptozime

Anticuerpo anti varias exoenzimas de

SBHGA positivo 100%. Alta
sensibilidad pero Baja especificidad.

Diagnostico
Reactantes de fase
aguda

Eritrosediemtacin
Protena C Reactiva
Proteinograma
Complementemia
Mucoprotenas

Enzimas que permiten LDH

determinar dao
TGO
tisular mioardico
CPK
CPKMB

Diagnostico Clnico

CRITERIOS DE JONES

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565573. MADDEN S y KELLY L. Update on acute rheumatic fever. Canadian Family Physician. 2009;55:275-278.

Casos

Porcentaje

FR

446

64%

PSEUDO FR

254

36%

Total Pacientes Diagnosticados

como FR

700

100%

Tabla 1. Asociacin de signos y sntomas que llevaron a error diagnostico

(Cuttica R., Arg Argent Ped 1980, 3:346-352)

ASTO elevado + artralgias y mialgias

53

21%

ASTO elevado + artralgias ,mialgias, fiebre

32

13%

ASTO elevado + artralgias, mialgias, fiebre, ERS

29

11%

ASTO elevado + artritis, ERS, fiebre

20

8%

ASTO elevado + artralgias, mialgias, soplos

18

7%

ASTO elevado + artritis

10

4%

Otras asociaciones sin elevacion de ASTO

92

36%

Total

162

92
254

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Primer
episodio

2 Criterios mayores.
o 1 Criterio mayor y 2 menores.
+
Evidencia de infeccin estreptocococica previa.

Recurrencia
s/afeccin
cardiaca

2 Criterios mayores.
o1 Criterio mayor y 2 menores.
+
Evidencia de infeccin estreptocococica previa.

Recurrencia
c/afeccin
cardiaca
Corea y
cardiopata
reumtica

2 Criterios menores
+

Evidencia de infeccin estreptocococica previa.

SIN NECESIDAD DE Criterios menores NI

Infeccin estreptocccica previa.

Recurrencia: Un
nuevo episodio de
fiebre reumtica
seguida de otra
infeccin
estreptocccica, 8
semanas despus
de terminar el tto.
Indicadores
recurrencia:
1)Nuevo murmullo
o cambios en el
preexistente.
2) Soplo
pericrdico u otra
evidencia de
pericarditis.
3) FCC
s/explicacin
aparente +
cardiomegalia.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

CRITERIOS
Rebote
Manifestacion
es 4-6
semanas
despus de
suspender el
tratamiento.

Recada
Empeoramiento
de los sntomas
an con
tratamiento.
Generalmente
acompaado
de carditis.

Carditis
Carditis
subclnica indolente
Paciente
asintomtico
con ECO
anormal.

ICC, soplo y
cardiomegalia
persistentes.

Se presenta en
el 30% de las
coreas.

Pocos o ningn
sntomas de
carditis.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.

DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.

DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.

DIAGNSTICO

MARIJON E, CELERMAJER D, TAFFLET M, et al. Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography. Circulation.
2009;120:663-668.

Clasificacin de FR segn R.
Kreutzar modificada

Clase

Caractersticas clnicas

Poliartritis o Corea

II

Carditis sin agrandamiento cardaco

III

Carditis con agrandamiento cardaco

IV

Carditis con insuficiencia cardaca inicial

Carditis crnicamente activa

VI

Valvulopata residual
a) Sin agrandamiento cardaco
b) con agrandamiento cardaco
c)
Con Insuficiencia cardaca

Esquema de
tratamiento de la FR
Clase
I

Penicilina G
benzatnica
1200000 UI

II
III

Aspirina 50/mg/kg/da
Cada 15 das
el primer mes

IV
V

VI

Aspirina 50/mg/kg/da

Prednisona 1 -2 mg/kg/da

Prednisona 1 -2 mg/kg/da
Y luego cada
28 das
(prevencin
secundaria)

Prednisona 1 -2 mg/kg/da

No

Profilaxis secundaria

Considerar