Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Med Legal. 2012;38(1):17---27

REVISTA ESPAOLA DE

MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

REVISIN

Pruebas biolgicas complementarias en las muertes por sumersin

Gloria Vallejo a, , Jos Eugenio Azparren a , M. Soledad Snchez de Len a ,
Lorena Contardi b y Juan Luis Valverde a
a
b

Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses, Departamento de Madrid, Madrid, Espa

na
Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas (CEMIC), Buenos Aires, Argentina

Recibido el 5 de septiembre de 2011; aceptado el 30 de septiembre de 2011

Disponible en Internet el 26 de enero de 2012

PALABRAS CLAVE
Patologa forense;
Sumersin;
Mtodos diagnsticos;
Revisin

KEYWORDS
Forensic pathology;
Drowning;
Diagnostic methods;
Review

Resumen En el presente trabajo realizamos una revisin de las pruebas biolgicas complementarias para el estudio de sumersin, se exponen pruebas clsicas como son la deteccin
de diatomeas, los criterios analticos aplicables para su estudio y la interpretacin de los
resultados.
En el campo de los marcadores bioqumicos-qumicos de sumersin, se resalta la importancia
del estudio del estroncio, especialmente en agua de mar, donde es posible no solo identicar
una asxia por sumersin, sino tambin diferenciar muertes con peque
nas aspiraciones de agua
durante el perodo vital frente a muertes sin aspiracin de agua.
Otros marcadores son objeto de consideracin, y de manera particular, el estudio de la expresin del canal de agua intrapulmonar aquaporin-5, o la deteccin de microplacton, mediante la
utilizacin de tcnicas moleculares, con proyeccin cada vez ms destacada en el diagnstico
de sumersin.
Se recogen las recientes aportaciones diagnsticas del anlisis bacteriolgico de la sangre, o
el estudio del surfactante pulmonar como marcadores complementarios.
2011 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.

Complementary biological tests in death by drowning

Abstract The complementary biological tests for drowning death studies are reviewed in present work. The report reviews the scientic research described in literature over the last four
decades, where the classic analyses, such as diatoms are described as well as the analytical
criteria and their interpretation.
As regards the biochemical markers of drowning, it highlights the importance of strontium,
especially in salt water drowning cases. It is possible identify a drowning-suffocation death,
and even to differentiate those deaths into the water associated with small amounts of water
inhalation from deaths without water inhalation.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: g.vallejo@mju.es (G. Vallejo).

0377-4732/$ see front matter 2011 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.reml.2011.12.001

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

18

G. Vallejo et al
Other markers are also considered, specically the study of aquaporin-5, or the detection of
micro-plankton using biomolecular techniques.
Finally, the work looks at the latest diagnostic contributions of bacteriological blood analysis
or the study of lung surfactant as complementary markers.
2011 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.

Introduccin
La comunidad cientca ha proporcionado durante a
nos diferentes deniciones de muerte por sumersin que han sido
confusas, o bien fueron interpretadas de forma diferente en
el mbito de la medicina legal. Tras el Primer Congreso Mundial sobre asxia por sumersin, celebrado en msterdam en
el a
no 2002, un grupo de expertos liderado por Idris acordaron elaborar una gua de recomendaciones y deniciones de
sumersin, el documento fue aprobado por ILCOR (International Liaison Committee on Resucitation)1 . El objetivo de
la gua era mejorar la claridad de la comunicacin cientca,
as como, la comparacin y homogenizacin de sus investigaciones. Resaltamos aquellas deniciones o conceptos ms
signicativos:
Sumersin es el proceso de experimentar insuciencia
respiratoria por la sumersin o inmersin en un lquido.
En esta denicin est implcito el hecho de que la interfase lquido-aire est presente en la entrada de la va rea,
impidiendo una respiracin adecuada. Despus de este acontecimiento, la vctima puede fallecer o sobrevivir, pero
independientemente del resultado nal, la vctima sufri un
episodio de sumersin.
Se recomend abandonar el trmino de ahogado
hmedo o seco, ya que, por denicin todas las sumersiones ocurren en un medio lquido, y por lo tanto, todos
los ahogados son hmedos. Aunque puede suceder que la
cantidad de agua aspirada sea muy peque
na.
Se propuso abandonar la expresin de sumersin
secundaria, trmino usado durante dcadas para describir
sucesos no relacionados, como los ataques al corazn, ataques epilpticos, lesiones cervicales, traumatismos, sucesos
todos ellos que ocurran tras la inmersin o que provocaban
la inmersin de la vctima y nalizaban con la muerte.
Durante el congreso se consensu que el trmino de casi
ahogamiento se abandonase por ser confuso e impreciso, y
se acord el uso de las nuevas deniciones de sumersin
y proceso de sumersin.
La sumersin es una de las formas de muerte violenta que
ms problemas representa desde el punto de vista mdicolegal, debido a la dicultad, por un lado, para llegar a un
diagnstico denitivo de la causa de la muerte y, por otro,
para determinar las circunstancias en las que se ha producido, por la difcil reconstruccin de la gran cantidad de
factores que la acompa
nan. Es por ello, que en la prctica
diaria se precisa de la colaboracin de especialistas de diferentes disciplinas para tratar de establecer de forma global
un diagnstico certero. La valoracin conjunta requiere de
una autopsia meticulosa, sistemtica, y lo ms completa

posible, as como de los hallazgos histolgicos, de anlisis

toxicolgicos y de la realizacin del mayor nmero de pruebas complementarias. No obstante, se debe tener en cuenta
que el diagnstico de muerte por sumersin se establece a
veces por exclusin.
Objetivamente, las cifras de muertes anuales por sumersin en todo el mundo son muy elevadas. Se ha estimado que
cada a
no se producen unas 500.000 sumersiones mortales1 .
Otros autores estiman que dicha cifra est muy por debajo
de las cifras reales, ya que muchos casos no son informados o registrados2 . Los datos disponibles de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) vienen a poner de maniesto unas
tasas de mortalidad de 7 por cada 100.000 habitantes3 . Estas
cifras colocan a la asxia por sumersin como la segunda
causa de muerte no intencional, tras las producidas por accidentes de trco4 . En Estados Unidos, suponen unas 8.000
muertes anuales, siendo la tercera causa de muerte accidental, y la segunda causa en personas menores de 30 a
nos
y primera causa en ni
nos5 . En 2007, el Instituto Nacional de
Estadstica recogi que el nmero de vctimas por sumersin
en Espa
na fue de 482, con una tasa de mortalidad por causas externas de 10,5 por milln de habitantes6 . De Nicola2
establece factores de riesgo muy claros entre los que destacamos: la edad (menor de 20 a
nos y en especial menores de
4 a
nos), enfermedades preexistentes (la epilepsia aumenta
el riesgo 13 veces, enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, hipoglucemia aguda), el consumo de alcohol
y drogas con especial incidencia en los jvenes, el sexo (con
predominio en sujetos varones), la falta de precauciones en
el caso de los ni
nos con una supervisin adulta inadecuada
o traumatismos de cabeza y cuello.
En 2009, Valverde7 , centrndose en el rea peditrica
de Chile, realiza un trabajo sobre vctimas por sumersin, y
concluye que la morbimortalidad en todo el mundo por esta
causa es muy elevada.

Mecanismos siopatolgicos
Han sido objeto de numerosos estudios experimentales
durante dcadas. Estudios clnicos demuestran que la principal consecuencia es la hipoxia como resultado de la acidosis
e hipercapnia. En las tablas 11,8-14 y 29,10,13,15-24 se recogen
los principales acontecimientos siolgicos de la sumersin.

Anlisis biolgicos complementarios

El estudio de muchas de las pruebas biolgicas complementarias tienen como nalidad poner de maniesto los

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Pruebas biolgicas complementarias en las muertes por sumersin

Tabla 1

19

Mecanismos siopatolgicos, secuencia de las fases de la sumersin experimental, proceso de sumersin

Fases

Duracin

Mecanismos

1. Estado de sorpresa
2. Paro respiratorio (apnea)

1. Duracin: 5-10 s
2. Duracin: 1 min

3. Respiracin/inspiracin
profunda (disnea) (formacin
espuma)

3. Duracin: 1 min

4. Paro respiratorio
(convulsiones)

4. Duracin: 1 min

5. Fase terminal: prdida

de signos vitales

5. Duracin total:
entre 3-4 min

Con aspiracin de agua

Cese voluntario de la respiracin y
laringoespasmo involuntario por la
presencia de agua en va area.
(Se produce hipoxia, hipercapnia
y acidosis). . .
. . . que estimulan, (por
quimiorreceptores) al centro bulbar
respiratorio y aumenta la frecuencia de
movimientos respiratorios y...La vctima
traga gran cantidad de agua con
movimientos respiratorios activos (y esto
condiciona una mayor entrada de agua)
El lquido sigue entrando de forma
discontinua en va respiratoria. Se altera
la mecnica respiratoria, que depende
de la cantidad de agua aspirada y en
menor medida de su composicin. La
cantidad aspirada vara de un individuo
a otro (esto tiene importancia en los
resultados de determinadas pruebas
diagnsticas de laboratorio)
No hay intercambio gaseoso (obstruccin
larngea). Al caer la tensin arterial de
oxgeno, cede el laringoespasmo y la
vctima respira activamente el lquido,
precedido de una pausa respiratoria
preterminal. Finalmente se produce
insuciencia respiratoria y anoxia por la
obstruccin de la va respiratoria
y puede producirse la muerte

cambios siopatolgicos o las consecuencias derivadas de

ellas, para establecer nalmente, o no, el diagnstico de la
muerte.
Piette, autor de una de las ms completas revisiones
sobre patologa forense, considera que para llegar a un
diagnstico en la asxia por sumersin, se necesita de los
hallazgos clsicos de la autopsia, los ms signicativos:
hongo de espuma en nariz y boca, ensema pulmonar o
edema acuoso, manchas de Paltauf, incremento del peso
de los pulmones, pulmones crepitantes al tacto, cuerpos
extra
nos en los bronquios y espuma, acompa
nado de los
estudios histolgicos, del test de diatomeas y del estudio
de estroncio25 .
Ms recientemente, en 2010, Papadodima aconseja realizar sistemticamente una meticulosa autopsia, as como
incorporar los estudios histolgicos y a
nadir un completo
screening toxicolgico en aquellos casos que presenten una
especial dicultad26 .
Existe un protocolo desde hace ms de 20 a
nos establecido por el Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias
Forenses (INTCF) para el estudio de las muertes por
sumersin, publicado9 y revisado en la reciente Orden
JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la preparacin y remisin de muestras objeto
de anlisis por el INTCF19 . En l se contemplan los estudios

histopatolgicos, estudio toxicolgico, la determinacin de

estroncio, y el test de diatomeas.

Diatomeas
A pesar de existir una gran controversia sobre su validez, la
prueba ms importante para el diagnstico de sumersin es
la identicacin de diatomeas. Su eleccin es preferente al
de otros organismos acuticos como pudieran ser los protozoos, dinoagelados o invertebrados, gracias a la gran
estabilidad post mortem que presentan las diatomeas en los
tejidos humanos.
Las diatomeas son algas unicelulares de la clase Bacillariophyceae, incluidas generalmente entre las Chrysophytas
o algas pardodoradas, representan la mayor divisin taxonmica del toplacton27 . Tienen presencia en todo tipo de
aguas y suelos, y tambin pueden encontrarse en las partculas del aire. El tama
no de la mayora de las especies oscilan
entre 10 y 80 m. Segregan un caparazn silcico llamado
frstula compuesto de dos valvas, el esqueleto silceo conere a estas algas una gran resistencia al calor, a los cidos
y a la putrefaccin.
La aplicacin de las diatomeas para el diagnstico de
la asxia por sumersin se basa en que stas penetran en

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

20

G. Vallejo et al

Tabla 2 Principales cambios siopatolgicos pulmonares y hemticos por sumersin y su relacin con las pruebas diagnsticas
de laboratorio
Cambios ventilatorios

Alteraciones hemticas

Pruebas diagnsticas. Anlisis

biolgicos complementarios

La entrada de agua en el
pulmn produce obstruccin
parcial de las vas
intrapulmonares con
hiperdistensin de alvolos,
adelgazamiento y rotura
septal y lavado del
surfactante
El desgarro septal produce
da
no en membrana
alvolo-capilar y facilita la
entrada a la circulacin
de agua, iones, diatomeas
y clulas alveolares

Se produce hipoxia tras la aspiracin de agua,

bien por apnea o alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin (V/Q). Se producen
profundas alteraciones en la oxigenacin arterial:
cambios cido/bsicos (acidosis por la hiperapnia)

Anlisis de diatomeas

*A nivel experimental: se producen de forma

paralela pero con menor repercusin, alteraciones
electrolticas sricas debido a la diferente
tonicidad del agua dulce o salada y tambin a los
cambios en el volumen sanguneo: hipervolemia
en agua dulce e hipovolemia en agua salada
*En la clnica de casos con supervivencia, sin
embargo se comprueba que no existen
importantes diferencias entre los ahogados en
agua dulce o salada, a pesar de lo descrito en
modelos experimentales, y el principal problema
de estos pacientes es la hipoxia. Las causas de
muerte ms frecuentes en vctimas de sumersin
hospitalizadas son: encefalopata posthipxica,
DAD, fallo multiorgnico, neumona por
aspiracin, sepsis

Marcadores
bioqumicos/qumicos:
estroncio

Otros marcadores:

- Aquaporin-5
- PCR de diatomeas y otras
algas de toplancton
- Test microbiolgico
- Pptido natriurtico auricular
- Surfactante pulmonar
DAD: da
no alveolar difuso; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.

los pulmones con el lquido de la sumersin, y si el sujeto

se encuentra vivo, con actividad cardiocirculatoria ecaz,
atravesaran el ltro pulmonar y se diseminaran por todo el
organismo a travs del torrente circulatorio, pudiendo identicarse en mdula sea, hgado, bazo, cerebro o ri
nones,
con la particularidad de que las diatomeas capaces de alcanzar las ltimas ramicaciones de los capilares sanguneos
tienen entre 10-100 m de tama
no, el hallazgo de las mismas supondra un signo claro de vitalidad28 . Si se tratara de
un cadver arrojado o cado al agua, las diatomeas podran
penetrar de forma pasiva en el aparato respiratorio, pero no
podran llegar a otros rganos.
En las ltimas dcadas la comunidad cientca se muestra favorable a la utilizacin de la prueba de las diatomeas y
recomienda realizar un anlisis cualitativo-comparativo
y un anlisis cuantitativo9,29---33,11 .
El criterio cualitativo-comparativo consiste en encontrar
las mismas especies de diatomeas en el agua, los pulmones
y los dems rganos, y como criterio cuantitativo, se deben
observar y cuanticar las frstulas en los sedimentos obtenidos de rganos internos11,29,33---38 . Su cuanticacin ser
relevante junto con el anlisis cualitativo-comparativo9 ,
permitiendo raticar el diagnstico de sumersin cuando:

1. La cantidad de elementos hallados (diatomeas) en

rganos de gran circulacin considerados con valor diagnstico sean abundantes.
2. Que exista coincidencia entre las diatomeas halladas en
el lquido de sumersin y las encontradas en el cadver. Se valorar el orden de dominancia de las especies
visualizadas en el medio lquido, comprobando su correspondencia con los hallazgos producidos en los diferentes
rganos.
Se considerar como resultado inespecco, el hallazgo
exclusivo en pulmones, por no poder excluir la posibilidad
de penetracin pasiva desde el medio acuoso.
Las sumersiones donde se compruebe que la concentracin de diatomeas en el medio lquido es muy baja o nula,
prescindirn de la prueba de diatomeas al carecer de valor
diagnstico para los estudios de sumersin, evitando interpretaciones errneas por falso resultado negativo en estos
casos9 .
Pollanen11 recomienda en 1998 el test de diatomeas como
nica prueba diagnstica en los cuerpos esqueletizados y
mantiene que todo cuerpo hallado en el agua no tiene por
qu ser ahogado. A lo largo de varias dcadas, diferentes

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Pruebas biolgicas complementarias en las muertes por sumersin

autores33,39,40 consideraron el hallazgo de estructuras silceas en la mdula sea de hueso largo, por ejemplo el
fmur, como una buena prueba conrmativa de muerte por
sumersin. Se debe excluir para su estudio todas aquellas
muestras que sean susceptibles de contaminacin exgena
con diatomeas que no estn relacionadas con el proceso de
sumersin, esto puede ocurrir principalmente en dos circunstancias:
- Cuerpos con fracturas del fmur post mortem o desmembramiento debido a la accin de hlices, o a la accin de
la marea unida a la descomposicin del cadver.
- Cadveres con prolongada inmersin en el agua y a gran
profundidad.
Pollanen33 comprob que, en numerosos casos de cadveres sumergidos post mortem por perodos de tiempo
prolongados, no se encontraron diatomeas en su mdula
sea, lo justic por el estado de conservacin que presentaban todos los cuerpos, con formacin de adipocira,
circunstancia que permiti recubrir y encapsular el fmur,
protegiendo de su exposicin al agua durante todo el tiempo
de inmersin.
Los resultados obtenidos en el INTCF durante a
nos de
trabajo9 permiten resaltar el inters del estudio de diatomeas en determinadas rganos cerrados, destacando el
bazo y las sangres de cavidades cardiacas, muestras donde
se producen con mayor frecuencia el hallazgo de diatomeas.
Metodologa del estudio de las diatomeas
en el laboratorio
Consiste en extraer la frstula de las diatomeas de las muestras (sin conservante alguno) del cadver (sangres, mdula
sea y dems rganos), as como del medio lquido de
sumersin. Generalmente para ello se utilizan digestiones
qumicas con cido ntrico, mtodos clsicos recomendados
por Timpermam41 y por Auer42 , o digestiones con enzimas
proteolticas como proteinasa K con el dodecil-sulfatosdico (SDS), descritas entre otros por Kobayashi43 y Ludes32
en 1994. Posteriormente en 2007, un estudio comparativo
de los mtodos digestivos ms frecuentes en la extraccin
de diatomeas, desaconsej nalmente el uso de soluene-350
y recomend preferentemente la digestin enzimtica con
proteinasa K44 .
Tras la digestin se procede a la concentracin por
microltracin para visualizar el esqueleto silceo mediante
microscopia ptica de campo claro. Recientemente, Takeichi en 2009, describe un procedimiento para digerir la
materia orgnica con proteinasa K, (SDS), y buffer Tris-ClH,
especcamente en aquellas muestras que son procesadas
previamente con formol, circunstancia que no es muy infrecuente en los laboratorios forenses45 .
El procedimiento analtico requiere necesariamente evitar el riesgo de contaminacin exgena por diatomeas
procedentes del medio ambiente, tanto en el momento
de la autopsia, como durante el proceso analtico, si este
requisito no se cumple, se podran originar resultados con
falsos positivos. Auer en 1988, describe procedimientos de
laboratorio precisos para evitar contaminaciones externas y
que asume el INTCF en sus procedimientos normalizados de
trabajo9 .

21

Marcadores bioqumicos-qumicos
La determinacin de elementos en sangre, especialmente la
comparacin de las concentraciones de ciertos elementos en
la sangre del ventrculo derecho (VD) y ventrculo izquierdo
(VI), ha sido usada en medicina forense para diagnosticar
la causa de muerte en cadveres encontrados en un medio
acuoso.
Cuando se aspira agua durante el perodo vital, la concentracin de ciertos elementos en sangre es alterada como
consecuencia de la absorcin hacia la sangre arterial de elementos existentes en el agua aspirada en los pulmones, as
como por la hemodilucin o hemoconcentracin que ocurren
en casos de aspiracin de agua dulce y salada, respectivamente.
Actualmente, sabemos que en los casos de asxia por
sumersin las concentraciones de elementos en la sangre
no solo varan como consecuencia de la hemoconcentracin o la hemodilucin, sino que adems, tanto en agua de
mar como en el agua dulce, se puede producir una transferencia de elementos, desde el agua que llena el pulmn
hacia la sangre del ventrculo izquierdo, en el caso de que
estos sean ms abundantes en el medio acuoso que en la
sangre.
No obstante, habra que se
nalar que la utilizacin
de la concentracin de ciertos elementos, o lo que
es lo mismo, la aplicacin de los llamados marcadores
bioqumicos-qumicos, puede provocar frecuentes errores
en el diagnstico de sumersin. El estancamiento y sedimentacin de la sangre y el posterior proceso de putrefaccin,
generan variaciones importantes en la distribucin de
los elementos en sangre, unas variaciones que pueden
enmascarar fcilmente aquellas otras alteraciones en las
concentraciones de los elementos que haban sido anteriormente provocadas por la aspiracin de agua durante el
perodo vital.
Para evitar errores en el diagnstico de sumersin,
habra que, utilizar sangres muy recientes, que permitan la
utilizacin de una amplia gama de marcadores bioqumicosqumicos, o si solo se dispone de sangres con cierto grado de
descomposicin, utilizar marcadores bioqumicos-qumicos
que varen mucho como consecuencia de los procesos asociados a la aspiracin de agua y que no sean enmascarados por
las variaciones debidas a la sedimentacin y putrefaccin de
la sangre.

Estroncio: marcador bioqumico-qumico en agua

salada
En sumersiones en agua de mar, las transferencias de elementos desde el agua hacia la sangre pueden provocar
grandes cambios en la concentracin de los elementos de
la misma. Los elevados incrementos que se producen con
ciertos elementos permiten su utilizacin como marcadores
de sumersin incluso en muestras de sangre con elevados
signos de putrefaccin46,47 .
Como puede observarse en la tabla 3, existen elementos
como el estroncio, cuyo radio entre las concentraciones de
estroncio entre agua de mar y sangre es muy elevado: 270.
Esto se traduce en elevados incrementos en la concentracin
de estroncio en la sangre cuando existe aspiracin de agua.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

22
Tabla 3

G. Vallejo et al
Concentraciones de distintos elementos en agua de mar y en sangre humana
Concentracin en agua
de mar

Cloro
Sodio
Magnesio
Calcio
Estroncio
Boro
a Concentracin

19.353.000
10.770.000
1.290.000
412.000
8.000
4.450

Ratio de concentracin
en agua/sangre, suero
o plasma

Concentracin en sangre,
suero o plasma

5,3
3,7-3,0
106,6-53,1
4,1
270
365-39

3.651.350a
(2,9-3,5).106c
24.300-12.150b
100.000b
30a
114,1-12,2a

en sangre; b concentracin en plasma; c concentracin en suero.

El boro es otro de los elementos que con un radio parecido

al estroncio podra ser til como marcador de sumersiones en agua de mar, sin embargo su anlisis rutinario es
prcticamente imposible ya que resulta difcil evitar la contaminacin de las muestras de sangre con el boro de los
borosilicatos de los vidrios.
El magnesio es otro elemento que puede utilizarse como
marcador de sumersin en agua de mar. Aunque su menor
radio (concentracin agua mar/concentracin sangre), en
comparacin al estroncio, le conere una menor sensibilidad
en la deteccin de las aspiraciones de agua salada.
Desde los inicios del anlisis de estroncio para el diagnstico de sumersin, fue notorio el hallazgo de niveles de
estroncio en sangre relativamente bajos en aquellos casos
donde exista constancia de una muerte en el agua por mecanismos como: inhibicin, cardiopata isqumica, etc. En
estos casos, el nivel de estroncio en el ventrculo izquierdo,
aun siendo superior al valor normal, resultaba inferior a los
habitualmente encontrados en casos de asxia por sumersin en agua de mar. Con el tiempo, se estableci una serie
de valores lmites que pretendan diferenciar las muertes
por asxia por sumersin del resto de muertes y tambin,
algo ms difcil pero ms importante desde el punto de vista
de la medicina legal, diferenciar las muertes con aspiracin
de agua de aquellas donde no exista47 . Los rangos de la tabla
4 muestran estos valores lmites de forma ms detallada.
En esta tabla, la muerte por asxia por sumersin queda
denida por un valor superior de 172 g/L en la sangre del
ventrculo, mientras los valores de la diferencia entre VD
y VI suelen ser superiores a 70 g/L, aunque no siempre;

perodos de supervivencia y respiracin pueden alterar estas

diferencias.
La importancia de diferenciar una muerte con o sin apenas aspiracin de agua durante el perodo vital resulta clara,
pues puede conducir a conocer si la vctima muri en el
agua o si muri antes de entrar en el medio acuoso. No obstante, el tema se puede complicar si como apunta mucha
bibliografa, existen muertes en el agua sin aspiracin de la
misma.
En muchas de las muertes denominadas histricamente
por inhibicin se encuentra como hallazgo de autopsia
los llamados pulmones secos. Para explicar la aparente
ausencia de aspiracin de agua en este tipo de pulmones se
haba postulado al laringoespasmo como causa de muerte.
Este mecanismo implica la imposibilidad de penetracin de
agua hacia los pulmones y, por lo tanto, de la absorcin
de estroncio hacia el torrente circulatorio. Como consecuencia, sera imposible diferenciar este tipo de muerte en el
agua de aquellos individuos muertos y posteriormente arrojados al agua.
El laringoespasmo como causa de muerte ha sido cuestionado en los ltimos tiempos. En 2004, Lunetta48 basndose
en anteriores investigaciones de pesos de pulmn, concluye
que en el caso de la existencia de laringoespasmo, ste sera
inferior al 1% de los casos. Por otra parte, tambin deja claro
que la denominacin pulmn seco, fue designada originalmente para los pulmones encontrados en unos animales
de experimentacin que haban sido sacricados despus de
haber aspirado solo peque
nos volmenes de agua. Es decir,
la denominacin pulmn seco implicara nicamente la

Tabla 4 Azparren-Contard; valores lmites de estroncio para el estudio de la causa de la muerte en cadveres encontrados en
agua de mar

Asxia por sumersin

Muertes con aspiracin de agua, asociadas con otros
mecanismos: cardiopatas isqumicas, algunos
traumatismos letales, hipotermia, hipertensin,
etc.
Muerte sin aspiracin de agua durante el perodo vital

Niveles en sangre del

ventrculo izquierdo

Diferencias de concentraciones
entre ventrculo izquierdo
y derecho

> 172 g/L

(172-48,4)a g/L

> 70 g/Lb
(70-20) g/Lb

< 48,4a g/L

< 20 g/L

valor 48,4 g/L se obtiene sumando una desviacin estndar al valor medio normal de estroncio en sangre; b diferencias entre
concentraciones habitualmente encontradas.

a El

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Pruebas biolgicas complementarias en las muertes por sumersin

aspiracin de peque
nos volmenes de agua, mientras que
resulta muy dudosa la existencia de laringoespasmo como
causa de muerte.
De acuerdo con los anlisis del INTCF, en aquellos casos
donde ha existido constancia de una muerte rpida en
el agua, por el testimonio de testigos, en todos ellos se
encontraron peque
nas elevaciones de estroncio en el VI,
diferenciables de los valores normales de estroncio en sangre. Se hallaron niveles de estroncio normales en ciertos
casos, pero en ellos la muerte por cardiopatas, traumatismo, etc., pudo haber ocurrido antes de la inmersin de la
vctima sin vida en el agua de mar.

Estroncio: marcador bioqumico-qumico en agua

dulce
Desde el punto de vista de los marcadores qumicos, el diagnstico de sumersin en aguas dulces, es el que presenta
mayores dicultades, pues las variaciones en las concentraciones de elementos en sangre como consecuencia de la
sumersin suelen ser peque
nas, y por lo tanto fcilmente
enmascarables por las alteraciones de las concentraciones
que ocurren en la sangre cuando no circula. La simple sedimentacin de la sangre ya provoca variaciones importantes
en las concentraciones de muchos elementos, de modo que
capas superiores de sangre pueden contener menores concentraciones que las inferiores.
Por lo tanto, el diagnstico de sumersin en aguas dulces
solo podra realizarse con ciertas garantas cuando la sangre
proceda de un individuo que ha fallecido unas pocas horas
antes. En este tiempo, las concentraciones del elemento en
la sangre del VD o VI an se mantienen, y es posible detectar
el decrecimiento de la concentracin del elemento en la
sangre del VI como consecuencia de la hemodilucin.
De forma general, una aspiracin de agua dulce hacia
el pulmn se puede traducir en incrementos o descensos de las concentraciones de elementos en sangre. Es
decir, pueden ocurrir transferencias de elementos desde
el agua del pulmn hacia la sangre, provocando incrementos en la concentracin sangunea, pero tambin ocurre
una entrada de agua dulce en la sangre, provocando cierta
hemodilucin y un decrecimiento en las concentraciones de
elementos.

23

Por otra parte, a todos los elementos no les afecta de la

misma forma la sedimentacin y putrefaccin de la sangre.
Aquellos elementos como el hierro, que tienen una distribucin hemates-suero muy marcada, se ven mucho ms
afectados.
Variaciones de la concentracin por transferencia
de iones desde el medio acuoso. Estroncio
Las aguas dulces continentales poseen habitualmente bajas
concentraciones de iones. Salvo excepciones, el radio concentracin elemento en medio acuoso/concentracin en
sangre es muy bajo, y por lo tanto, la aspiracin de agua
dulce hacia el pulmn no se traduce en transferencias de
elementos (iones) hacia la sangre, que incrementen,
de forma signicativa, la concentracin de elementos en
sangre existentes antes de la aspiracin de agua dulce.
En el caso del estroncio, en nuestro pas existen zonas
donde las aguas dulces continentales poseen altas concentraciones de estroncio49 , por ejemplo, la zona de la Mancha.
En estos lugares, la aspiracin de agua puede provocar incrementos claros en la concentracin de estroncio en la sangre
del VI.
Tambin, en algunos casos puntuales de individuos muy
jvenes, ahogados en aguas dulces de concentraciones no
muy elevadas en estroncio, se ha podido detectar incrementos en la concentracin sangunea. Posiblemente, aqu los
largos perodos agnicos posibilitaron grandes absorciones
de estroncio hacia el torrente circulatorio.
En relacin al criterio utilizado para diagnosticar aspiracin de agua durante el perodo vital, el INTCF utiliza el
mismo que se ha indicado para aguas de mar, que sera:
> 48,4 g/L sangre VI y diferencias de ms de 20 g/L entre
VI y VD. Con estos criterios, solo en un 32% de los cuerpos
encontrados inmersos en agua dulce se ha podido diagnosticar la aspiracin vital, un porcentaje muy inferior al
prcticamente 100% diagnosticado en aguas de mar.
Se ha comprobado que a igualdad de concentraciones de
estroncio en agua dulce y agua de mar, se produce una mayor
absorcin de estroncio hacia la sangre en las aguas dulces,
por lo tanto, el nivel de estroncio lmite que indicara una
asxia por sumersin sera algo inferior al citado para agua
de mar.

Otros anlisis biolgicos complementarios

Variaciones de la concentracin por la hemodilucin
de la sangre
La aspiracin de agua dulce, se traduce siempre en una
hemodilucin de la sangre que provoca un descenso en la
concentracin de elementos sanguneos. Aunque como se ha
mencionado anteriormente, la magnitud del decrecimiento
de las concentraciones debido a la hemodilucin no es elevada y hace que pueda ser fcilmente enmascarada por los
efectos de la sedimentacin y putrefaccin en la sangre que
dej de circular.
En la literatura, hay descritos numerosos marcadores
bioqumicos-qumicos que pueden ser utilizados para el diagnstico de sumersin en aguas dulces, pero la aplicacin
prctica de muchos de ellos falla cuando se trata de muestras sanguneas que fueron extradas muchas horas despus
de la muerte del individuo por las razones expuestas anteriormente.

Aquaporin-5
Se conocen 5 genes reguladores de la homeostasis del agua
(el canal del agua permite movilizar el agua a travs de
la membrana celular de los mamferos). La aquaporin-5
(AQP-5) tiene expresin en la trquea, membrana apical
de los pneumocitos alveolares y epitelio de los capilares
alveolares50 . Mediante el estudio de la expresin del canal
de agua intrapulmonar (AQP-5) se propone desde diferentes
grupos de trabajo establecer el diagnstico diferencial de
sumersin entre los sucesos en agua dulce y los de mar.
Hayashi51 describe en 2009 los estudios realizados con
modelos experimentales, as como con 28 vctimas de sumersin cuyas muestras fueron obtenidas en menos de 48 horas
post mortem. Observa la disminucin de la expresin del
gen de AQP-5 intrapulmonar en los casos de ahogados
en aguas dulces. Para el estudio se precisa de tcnicas

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

24
moleculares, tcnica semicuantitativa de transcripcin
reversa y posterior reaccin en cadena de la polimerasa (RTPCR), comprobando un efecto directo en el incremento de
la permeabilidad de la membrana.
Posteriormente, An en 201052 , mediante la utilizacin de
tcnicas inmunohistoqumicas realiza el diagnstico diferencial comprobando la elevacin de la expresin intrarrenal de
aquaporin-2 en ratas ahogadas en mar. El resultado conriere a la AQP como un potencial marcador para diferenciar
sucesos en mar o en agua dulce.

La identicacin gentica de las diatomeas y otras algas

del toplancton
El desarrollo de la tecnologa del cido desoxirribonucleico
(ADN), y en concreto de la PCR, ha posibilitado hace ms
de una dcada que el estudio del ADN de toplancton se
presente como una novedosa alternativa a la investigacin
microscpica de las diatomeas.
Kane53 realiza uno de los primeros trabajos en 1996,
sobre la deteccin de plancton consistente en la amplicacin mediante PCR del gen de la subunidad 16S del cido
ribonucleico (ARN) ribosmico (16S ARNr) mediante primers
universales de toplancton y posterior anlisis mediante
secuenciacin.
En otros trabajos, Abe54 describe en 2003 la amplicacin
de diatomeas mediante PCR con primers especcos (gen de
la apoprotena de la clorola) y deteccin electrofortica
de los productos de PCR.
Paralelamente, Suto55 public un trabajo desarrollado en
modelo experimental, utilizando tcnicas de PCR con primers especcos para detectar genes de la clorola Euglena
gracilis y de Skeletonema costatum, con resultados prometedores en el estudio de sumersin.
La aplicacin de estas tcnicas a los estudios de
sumersin tiene como ventaja la posibilidad de detectar
nanoplancton, microplancton o incluso picoplancton, algas
que morfolgicamente no se discriminaran por tcnicas
microscpicas.
En general, la utilizacin de tcnicas moleculares para
la deteccin de diatomeas en tejidos humanos presentara algunas ventajas en los estudios de sumersin, ya que
existen genes en el reino vegetal altamente conservados.
Pollanen11 describe algunos de los que codican enzimas
fotosintticas, como el gen regulador del enzima ribulosa
5-phosfato decarboxylasa. Es sabido que las diatomeas
poseen genes que codican protenas especcas de la
frstula, por ejemplo frustulin, estos genes podran ser
considerados dianas importantes para su amplicacin por
tcnicas de PCR.
En 2008 He56 publica un estudio realizado en modelo
experimental sobre la amplicacin mediante PCR del gen
16S ARNr del plancton y anlisis mediante DGGE (Denaturing
Gradient Gel Electrophoresis) con resultados satisfactorios
para el diagnstico de sumersin.
Recientemente, Tie57 desarrolla un prometedor mtodo
directo, sensible y rpido para la deteccin de toplancton, el trabajo consiste en la amplicacin mediante PCR
del gen de la subunidad 16S del ADN ribosmico (16S ADNr)
mediante primers especcos de Euglena gracilis (Cyanobacterium), especie ampliamente distribuida en todo tipo de
hbitat acutico. El estudio ha sido publicado en 2010 y se

G. Vallejo et al
realiza en tejidos de hgado, ri
nn y pulmn de 96 vctimas
de sumersin en mar y agua dulce, los resultados son ptimos, consiguen rpidas amplicaciones de picoplancton con
tan solo 1 mg de tejido cadavrico. sta se presenta como
una buena alternativa al estudio clsico de las diatomeas.

Test microbiolgico
Durante estos ltimos a
nos se ha podido observar el
desarrollo de diferentes pruebas bacteriolgicas con tiles
aportaciones diagnsticas en el estudio de sumersin.
Lucci et al.58 describen en 2007 un Test microbiolgico
de bacterias fecales, coliformes y estreptococos, en sangres de ambas cavidades para el diagnstico de sumersin en
agua dulce y mar, obteniendo crecimiento de estreptococos
y coliformes fecales en el 100% de las muestras de ahogados de mar a diferencia de los ahogados en agua dulce, en
el grupo control hubo ausencia de crecimiento de bacterias
fecales. Posteriormente, se ampla el estudio con muestras
de sangres de arteria femoral y venosa. Se obtienen buenos resultados, pero los autores reconocen la posibilidad de
obtener falsos resultados positivos debido a la contaminacin real durante la toma de las muestras59 .
Test microbiolgico de bacterias bioluminiscentes, Kakizaki al frente de uno de los grupos ms activos en relacin
con este tipo de marcadores, estudian en la sangre cardiaca
y femoral de ahogados en agua de mar el crecimiento de
bacterias bioluminiscentes tras su cultivo en medios selectivos. Posteriormente, las colonias aisladas son identicadas
utilizando tcnicas basadas en la identicacin de genes
especcos 16S ARNr. En el estudio nalmente se comprueba
la presencia de diferentes especies del gnero Vibrio, todas
ellas habitan normalmente en agua de mar. Como conclusin, se propone este test microbiolgico como una prueba
complementaria para el estudio de sumersin60,61 .
Kakizaki incide de manera particular sobre el estudio de
las bacterias luminiscentes62 , en 2009 profundiza ms en
esta tcnica valorando su utilidad en vctimas ahogadas
en mar, estuarios, aguas de ro, ba
neras y cadveres control
no ahogados. Sus resultados sugieren que la presencia de
numerosas especies de bacterioplancton en cadveres rescatados del agua podran ayudar al diagnstico de la asxia
por sumersin.
Test microbiolgico de bacterias Aeromonas, Aoyagi63
propone en 2009 detectar fragmentos especcos de ADN
de la bacteria acutica ms comn, Aeromonas sobria,
mediante tcnicas de PCR o nested-PCR en las sangres de
ahogados. Obtienen buenos resultados tan solo en aquellas muestras que no estuvieron almacenadas por un largo
perodo o bien la muerte sucedi muy rpida.
En esta misma lnea de trabajo se destaca el trabajo
de Suto64 , publicado en 2009, el autor desarrolla un nuevo
mtodo altamente especco y sensitivo para detectar ADN
de diferentes bacterias, Streptococcus salivarius y Streptococcus sanguinis (especies comunes en garganta y trquea)
y Aeromonas hydrophila (presente en numerosas aguas),
mediante tcnicas de PCR con primers especcos. El trabajo presentado es una buena propuesta alternativa de
estudio cuando las aguas de sumersin no contienen plancton.
En 2010 Kakizaki65 utiliza la metodologa descrita en 2009
para investigar bacterioplancton en un cadver hallado en

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Pruebas biolgicas complementarias en las muertes por sumersin

la playa, en avanzado estado de descomposicin, con el propsito de determinar cul fue el lugar donde se produjo la
sumersin. La presencia de bacterioplancton caracterstico
de agua dulce reforz el hallazgo del test de diatomeas
y permiti concluir que la vctima muri ahogada en agua
dulce o bien en agua salobre con baja salinidad.

El pptido natriurtico auricular

El pptido natriurtico auricular (ANP) es un polipptido
secretado por las clulas del msculo cardiaco, poseedor
de un potente efecto vasodilatador. Est estrechamente
relacionado con el control homeosttico del agua corporal, sodio, potasio y tejido adiposo. Ha sido un marcador
biolgico de sumersin estudiado a lo largo de los a
nos por
diferentes autores.
Anderson66 en 1986, comprob en vctimas de sumersin
como el ANP se elevaba considerablemente en plasma, del
mismo modo que comprobaba la eliminacin urinaria del
sodio.
Posteriormente Lorente67 observaba en modelos experimentales la elevacin del pptido tras la asxia por
sumersin, a continuacin, realiza un estudio piloto con
conejos ahogados en agua dulce, agua de mar y con conejos
control, comparando los niveles de ANP en plasma y tejido
auricular, determinando su posible utilidad para el diagnstico diferencial entre la sumersin en agua dulce y en agua
salada68 .
En un trabajo posterior Zhu69 comprueba la elevacin signicativa del ANP en el lquido pericrdico, tanto en aguas
dulces como aguas saladas, en contraste con el pptido
natriurtico cerebral (BNP) que se eleva levemente.

El surfactante pulmonar
El surfactante pulmonar (SP) es un complejo lipoprotenico
altamente tensoactivo que recubre la supercie alveolar del
pulmn; constituye un material heterogneo que existe en
formas especializadas intra y extracelular, es sintetizado por
las clulas epiteliales alveolares de tipo II. El SP contiene
protenas sricas y protenas asociadas. Se han identicado
4 protenas asociadas al surfactante: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D.
Se conoce que las tres primeras son determinantes importantes de la estructura, homeostasis y actividad supercial
del surfactante, mientras que la SP-D en conjunto con la
SP-A tiene funciones inmunomodulatorias. El surfactante,
as como, los diferentes factores derivados de este complejo, han sido objeto de mltiples estudios en las muertes
por sumersin.
La estabilidad post mortem del surfactante pulmonar ha
sido estudiada por Lorente70 , mediante modelos experimentales, determinando que la estabilidad es aceptable durante
las primeras 24 h, sufriendo un progresivo deterioro entre las
48 h-96 h. Posteriormente, estudi las modicaciones en las
proporciones de diferentes fosfolpidos del surfactante (fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina y fosfatidilglicerol) en
los lavados pulmonares (LSP) procedentes de conejos ahogados en agua dulce, agua salada y grupo control71 . Su trabajo
solo mostr diferencias signicativas en las concentraciones
de fosfatidilcolina y fosfatidilinositol, conrmando que LSP
se mostraban marcadamente afectados en la sumersin.

25

La protena D del surfactante ha sido valorada por

Kamada72 , mediante tcnicas de inmunoensayo. El trabajo
describi elevaciones del biomarcador en ahogados de agua
dulce e incrementos ms notables en agua salada, an as,
se encuadr como un marcador inespecco pues se incrementaba en otro tipo de asxias.
En la pasada dcada Zhu et al. investigan activamente
sobre la protena SP-A, inicialmente en 2000, proponen el
estudio del surfactante pulmonar mediante inmunohistoqumica tras el estudio de SP-A en 282 cadveres autopsiados,
de los cuales 59 haban fallecido por sumersin73 . En 2003,
comparan los niveles sricos de la protena hidroflica A del
surfactante pulmonar (SP-A), en sangres post mortem de
ambas cavidades cardiacas con menos de 48 h, procedentes
de vctimas de sumersin en agua dulce, en agua de mar o
por infarto agudo de miocardio. Observando un incremento
claro de la protena en los ahogados en agua dulce74 .
Con anterioridad, ya haba descrito la elevacin de
la densidad intraalveolar en sumersiones de agua dulce
mediante tcnicas inmunohistoqumicas, pero los valores
obtenidos en ahogados de mar se solapan con los obtenidos
en muertos por infarto de miocardio75 .
Simultneamente, Maeda en 200376 comprueba el incremento de SP-A en suero, as como en tejidos, no solo en
ahogados en agua dulce sino tambin sndrome con distress
respiratorio agudo.
Posteriormente Stemberga77 realiz en 2009 estudios
inmunohistoqumicos de SP-A en tejidos pulmonares para
diferenciar los fallecimientos por sumersin de aquellos
con inmersiones post mortem, as como para determinar
el momento de la muerte. Su estudio concluy nalmente
que, la deteccin bioqumica o inmunohistoqumica de
SP-A, pueden ser herramientas de estudio tiles en la prctica forense para aquellos casos en que la patognesis
incluya mecanismos de asxia o afeccin pulmonar.
Ese mismo a
no, Quan78 public un extenso estudio comparativo de los niveles sricos de SP-A y SP-D procedente
de sangres bilaterales cardiacas, se valoraron 679 casos de
autopsias con un intervalo post mortem menor de 48 h.
Finalmente, el trabajo describe un signicativo aumento de
estos marcadores en las vctimas por sumersin y en aquellos
fallecidos que presentaban da
no pulmonar por insuciencia
respiratoria aguda, y describi adems la disminucin de los
niveles de SP-A y SP-D en los fallecidos por hipotermia.

Conclusiones
El estroncio adquiere especial relevancia como indicador
biolgico en los estudios de sumersin, por su capacidad
para establecer criterios de valoracin e interpretacin precisos en sus resultados, permitiendo diferenciar las asxias
de sumersin de otro tipo de muertes.
Diferentes indicadores biolgicos y alternativos al estudio
de diatomeas, como la deteccin gentica de toplancton,
aquaporin-5, surfactante pulmonar o test microbiolgicos,
pueden ser mtodos tiles para el diagnstico de sumersin.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

26

Bibliografa
1. Idris AH, Berg RA, Bierens J, Bossaert L, Branche CM,
Gabrielli A, et al. I Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the Utstein style. Circulation.
2003;108:2565---74.
2. De Nicola LK, Falk JL, Swanson ME, Gayle MO, Kissoon N.
Submersion injuries in children and adults. Crit Care Clin.
1997;13:477---502.
3. World Health Organization. Fact sheet on drowning. Fact sheet.
2010;347 November. Disponible en: www.who.int/violence prev
4. Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJ.
A new denition of drowning: towards documentation and
prevention of a global public health problem. Bulletin WHO.
2005;83:853---6.
5. Bell MD, Drowning, En: Dolinak D, Matshes E, Lew E. Forensic
pathology. principles and practice. Amsterdam: Elsevier Academic Press; 2005, p.227-235.
6. Fundacin Mapfre. Gerencia de Riesgos. 2009; N. 104:
mayo/agosto [consultado 1 Sep 2011]. Disponible en: http://
www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/gerencia/n104/
estud 02.htm
7. Valverde C, Cordero J. Ahogamiento en pediatra. Rev Med Clin
Condes. 2009;20:860---7.
8. Molina Arias de Saavedra M, Jimnez Ramos MD. Fisiopatologa
de la muerte por sumersin. Cuadernos de Medicina Forense.
1995;1:19---24.
9. Snchez de Len MS, Vallejo G, Azparren JE. Muerte por sumersin. En: Delgado S, editor. Tratado de medicina legal y ciencias
forenses. Barcelona: Editorial Bosch, S. A; 2011. p. 803---17.
10. Emergency Cardiac Care Committee, Subcommittees, American
Heart Association.Guidelines for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiac care. JAMA. 1992;268:2262---75.
11. Pollanen MS. Forensic diatomology and drowning. Pases Bajos:
Ed. Elsevier; 1998.
12. Brouardel P, Vibert P. Etude sur la submersin. Annales dHigiene
et de Mdecine Lgale. 1880;3-4:452---70.
13. Orlowski JP, Spilman D. Drowning. Rescue, resuscitation,
and reanimation. Pediatric Clinics of North America.
2001;48:627---46.
14. Modell JH. The pathophysiology and treatment of drowing and
near drowing. Sprigeld, III: Charles C. Thomas; 1971.
15. Giamona ST, Modell JH. Drowing by total immersion, effects on
pulmonary surfactant of distelled water, isotonic saline and sea
water. Am J Dis Child. 1967;114:612---6.
16. Gooden BA. Drowing and the diving reex in man. Med J Aust.
1972;2:583---7.
17. Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM. Effects of tonicities of
saline solutions on pulmonary injury in drowing. Crit Care Med.
1987;15:126.
18. Romero JL. Muertes por sumersin, Revisin y actualizacin de
un tema clsico de la medicina forense. Cuad Med Forense.
2007;13:99---130.
19. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban
las normas para la preparacin y remisin de muestras objeto
de anlisis por el Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias
Forenses. BOE 19/05/2010.
20. Layon AJ, Modell JH. Drowning. Update 2009. Anesthesiology.
2009;110:1390---401.
21. Swann HG, Spafford NR. Body salt and water changes during
fresh and sea water drowning. Texas Report on Biology and
Medicine. 1951;9:356---82.
22. Giertsen JChr. Drowning. En: Mason JK, Purdue BN, editores.
The pathology of trauma. 3. a ed. Londres: Arnold; 2000. p.
253---64.
23. Modell JH, Davis JH. Electrolyte changes in human drowning
victims. Anesthesiology. 1969;30:414---20.

G. Vallejo et al
24. Modell JH. Serum electrolyte changes in near-drowning victims.
JAMA. 1985;253:557.
25. Piette MHA, De Letter EA. Drowning: still a difcult autopsy
diagnosis. Forensic Sci In. 2006;163:1---9.
26. Papadodima SA, Athanaselis SA, Skliros E, Spiliopoulou CA.
Forensic investigation of submersion deaths. Int J Clin Pract.
2010;64:75---83.
27. Bourrelly P. Les Algues jaunes et brunes: Chrysophyces,
Pheophyces, Xanthophyces et Diatomes. Tomo II: En: Les
Algues Deau douce. Pars: N. Boube; 1981.
28. Lunetta P, Penttil A, Hllfors G. Scanning and transmission
electron microscopical evidence of the capacity of diatoms to
penetrate the alveolo-capillary barrier in drowning. Int J Legal
Med. 1998;111:229---37.
29. Auer A. Qualitative diatom analysis as a tool to diagnose drowning. Am J Forensic Med Pathol. 1991;12:213---8.
30. Knight B. Inmersion deaths. En: Forensic Pathology. 2. a ed.
Londres: Arnold; 1996. p. 391-406.
31. Pachar JV, Cameron JM. Submersion cases: a restrospective
study 1988-1990. Med Sci Law. 1992;32:15---7.
32. Ludes B, Quantin S, Coste M, Mangin P. Application of a simple
enzymatic digestion method for diatom detection in the diagnosis of drowning in putried corpses by diatom analysis. Int J Leg
Med. 1994;107:37---41.
33. Pollanen MS. Diatoms and homicide. Foronsic Sci Int.
1997;91:29---34.
34. Pollanen MS, Cheung C, Chiasson DA. The diagnostic value of
the diatom test for drowning. I. Utility: A retrospective analysis of 771 cases of drowning in Ontario. Can J Forensic Sci.
1997;42:281---5.
35. Ludes B, Coste M, North N, Doray S, Tracqui A, Kintz P. Diatom analysis in victims tissues as an indicator of the site of
drowning. Int J Legal Med. 1996;112:163---6.
36. Pachar JV, Cameron JM. The diagnosis of drowning by
quantitative and qualitative diatom analysis. Med Sci Law.
1993;33:291---9.
37. Hurlimann J, Feer P, Elber F, Niederberger K, Dirnhofer R,
Wyler D. Diatom detection in the diagnosis of death by drowning. Int J Legal Med. 2000;114:6---14.
38. Lunetta P, Modell JP. Macroscopical, microscopical and laboratory ndings in drowning victims. En: Tsokos M, editor.
Forensic Pathology Reviews, 3. Totowa: Humana Press; 2005.
p. 3---77.
39. Thomas F, Hecke V, Timperman W. The detection of diatomems
in the bone marrow as evidence of death by drowning. J Forensic
Medicine. 1961;8:142---4.
40. Peabody AJ. Diatoms and drowning. A review. Med Sci Law.
1980;20:254---61.
41. Timperman J. Medico-legal problems in death by drowning, Its
diagnosis by the diatom method. J Forensic Sci. 1969;16:45---75.
42. Auer A, Mottonen M. Diatoms and drowning. J Leg Med.
1988;101:87---98.
43. Kobayashi M, Yamada Y, Itakura DY, Nagao M, Takatori T. Novel
detection of plankton from lung tissue by enzymatic digestion
method. For Sci Int. 1993;60:81---90.
44. Ming M, Meng X, Wang E. Evaluation of four digestive methods
for extracting diatoms. For Sci Int. 2007;170:29---34.
45. Takeichi T, Kitamura O. Detection of diatom in formalin-xed
tissue by proteinase K digestion. Forensic Science International.
2009;190:19---23.
46. Azparren JE, Perucha E, Martnez P, Mu
noz R, Vallejo G. Factors
affecting the strontium absorption in drownings. Forensic Sci
Int. 2007;168:138---42.
47. Azparren JE, Ortega A, Bueno H, Andreu M. Blood strontium concentration related to the length of the agonal
period in seawater drowning cases. Forensic Sci Int. 2000;108:
51---60.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Pruebas biolgicas complementarias en las muertes por sumersin

48. Lunetta P, Modell JH, Sajantila A. What is the incidence and
signicance of Dry-Lungs in bodies found in water. Am J
Forensic Med Pathol. 2004;25:291---300.
49. Azparren JE, Fernndez-Rodrguez A, Vallejo G. Diagnosing
death by drowning in fresh water using blood strontium as an
indicator. Forensic Sci Int. 2003;137:55---9.
50. Borgnia M, Nielsen S, Engel A, Agre P. Cellular and molecular
biology of the Aquaporin water channels. Amu Rev Biochem.
1999;68:425---58.
51. Hayashi T, Ishida Y, Mizunuma S, Kimura A, Kondo T. Differential
diagnosis between freshwater drowing and saltwater drowning
based on intrapulmonary aquaporin-5 expression. Int J Legal
Med. 2009;123:7---13.
52. An JL, Ishida Y, Kimura A. Forensic application of intrarenal
aquaporin-2 expression for differential diagnosis between freshwater and salwater drowing. Int J Leg Med. 2010;124:99---104.
53. Kane M, Fukunaga K, Maeda H, Nishi K. The detection of
picoplankton 16S rDNA in cases of drowing. Int J Legal Med.
1996;108:323---6.
54. Abe S, Suto M, Nakamura H, Gunji H, Hiraiwa K, Suzuki T, et al.
A novel PCR method for identifying plankton in cases of death
by drowning. Med Sci Law. 2003;43:23---30.
55. Suto M, Abe S, Nakamura H, Suzuki T, Itoh T, Kochi H, et al.
Phytoplankton gene detection in drowned rabbits. Legal Med.
2003;5:S142---4.
56. He F, Huang D, Liu L, Shu X, Yin H, Li X. A novel PCR-DGGE-based
method for identifying plankton 16S rDNA for the diagnosis of
drowning. Forensic Sci Int. 2008;176:152---6.
57. Tie J, Uchigasaki S, Haseba T, Ohno Y, Isahai I, Oshida S. Direct
and rapid PCR amplication using digested tissues for the diagnosis of drowning. Electrophoresis. 2010;31:2411---5.
58. Lucci A, Cirnelli A. A microbiological test for the diagnosis of
death by drowning. For Sci Int. 2007;168:34---6.
59. Lucci A, Campobasso CP, Cirnelli A, Lorenzini G. A promising
microbiological test for the diagnosis of drowning. For Sci Int.
2008;182:20---6.
60. Kakizaki E, Takahama K, Seo Y, Kozawa S, Sakai M, Yukawa N.
Marine bacteria comprise a posible indicador of Browning in
seawater. For Sci Int. 2008;176:236---47.
61. Kakizaki E, Kozawa S, Sakai M, Yukawa N. Bioluminescent bacteria have potential as a marker of drowning in seawater:
two immersed cadavers retrieved near estuaries. Leg Med.
2009;11:91---6.
62. Kakizaki E, Kozawa S, Tashiro N, Sakai M, Yukawa N. Detection
of bacterioplankton in immersed cadavers using selective agar
plates. Leg Med. 2009;11 Suppl 1:S350---3.
63. Aoyagi M, Iwadate K, Fukui K, Abe S, Sakai K, Maebashi K, et al.
A novel method for the diagnosis of drowning by detection of
Aeromonas sobria with PCR method. Leg Med. 2009;11:257---9.
64. Suto M, Kato N, Abe S, Nakamura M, Tsuchiya R, Hiraiwa K.
PCR detection of bacterial genes provides evidence of death by
drowning. Leg Med. 2009;11 Suppl 1:S354---6.

27

65. Kakizaki E, Kozawa S, Matsuda H, Muraoka E, Uchiyama T,

Sakai M, et al. Freshwater bacterioplankton cultured from liver,
kidney and lungs of a decomposed cadaver retrieved from a
sandy seashore: possibility of drowning in a river and then oating out to sea. Leg Med (Tokyo). 2010;12:195---9.
66. Anderson JV, Millar ND, OHare JP, Mackenzie JC, Corrall RJ,
Bloom SR. Atrial natriuretic peptide: physiological release associated with natriuresis during water immersion in man. Clinical
Science (Lond). 1986;71:319---22.
67. Lorente JA, Hernndez-Cueto C, Villanueva E. Post mortem stability of the rat atrial natriuretic peptide in blood and atrial
tissue. Rev Esp Fisiol. 1989;45:127---30.
68. Lorente JA, Villanueva E, Hernndez-Cueto C, Luna JD. Plasmatic levels of atrial natriuretic peptide (ANP) in drowing. A pilot
study. Forensic Sci Int. 1990;44:69---75.
69. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Tanaka S, et al.
Post mortem pericardial natriuretic peptides as markers of
cardiac function in medico-legal autopsies. Int J Legal Med.
2007;121:28---35.
70. Lorente JA, Lorente M, Villanueva E. Post mortem stability of
lung surfactant phospholipids. J Forensic Sci. 1992;3:1341---5.
71. Lorente JA, Hernndez-Cueto C, Villanueva E, Luna JD. The usefulness of lung surfactant phospholipids (LSPs) in the diagnosis
of drowning. J Forensic Sci. 1990;35:1367---72.
72. Kamada S, Seo Y, Takahama KA. Sandwich enzyme immunoassay for pulmonary surfactant protein D and measurement
of its blood levels in drowning victims. Forensic Sci Int.
2000;109:51---63.
73. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Fujita MO, Maeda H. Immunohistochemistry of pulmonary surfactant apoprotein A in forensic
autopsy: reassessment in relation to the causes of death. Forensic Sci Int. 2000;113:193---7.
74. Zhu BL, Ishida K, Taniguchi M, Quan L, Oritani S, Tsuda K, et al.
Possible post mortem serum markers for differentiation between fresh, saltwater drowning and acute cardiac death: a
preliminary investigation. Legal Med. 2003;5:S298---301.
75. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Li DR, Taniguchi M, Fujita MQ,
et al. Pulmonary immunohistochemistry and serum levels of a
surfactant-associated protein A in fatal drowning. Legal Medicine. 2002;4:1---6.
76. Maeda H, Fujita MQ, Zhu BL, Ishida K, Quan L, Oritani S,
et al. Pulmonary surfactant-associated protein A as a marker of respiratory distress in forensic pathology: assessment of
the immunohistochemical and biochemical ndings. Legal Med.
2003;5:318---21.
77. Stemberga V, Stifter S, Cuculi
c D, Coklo M, Bosnar A. Immunohistochemical surfactant protein-A expression: fatal drowning
vs. postmortem immersion. Med Hypotheses. 2009;72:413---5.
78. Quan L, Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Zhao D, Yoshida C, et al.
Postmortem serum levels of pulmonary surfactant-associated
proteins A and D with regard to the cause of death in medicolegal autopsy. Leg Med (Tokyo). 2009;11 Suppl 1:S301---3.