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Protocolo Asistencial:
Insuficiencia Cardaca Aguda
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1. GENERALIDADES
1.2. Presentacin
De novo: debut de AHF sin cardiopata conocida previamente (23%).
Descompensacin aguda de Insuficiencia cardiaca crnica (75%).
Insuficiencia cardiaca avanzada/terminal (2%).
En cualquier caso la mayora de los episodios de AHF cursan con congestin y no con
bajo gasto. El 10-20% pacientes se presentan hipertensos y con edema intersticial o alveolar
marcado y 10% en edema agudo de pulmn. Menos del 10% de los pacientes con AHF se
presentan con hipotensin y disminucin marcada del ndice cardiaco con signos de
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hipoperfusin perifrica y de rganos clave, edema pulmonar manifiesto (3%) o shock
cardiognico (<1%)
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Caracterizacin
IC de novo
IC reagudizada
(fallo vascular)
(fallo cardiaco)
Presin arterial
elevada
normal/baja
Evolucin
rpida
gradual
Congestin
pulmonar
sistmica dominante
Elevacin de PCP
aguda
crnica
Estertores
presentes
puede no haber
RX congestin
grave
puede no haber
Ganancia de peso
mnima
importante
FEVI
preservada
disminuida
Respuesta tto.
rpida
lenta
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ICA de alto gasto: gasto cardiaco
Congestin
Tercer tono
Cianosis perifrica
Crepitantes
Hiponatremia
Ascitis
Fatigabilidad, astenia
Reflujo hepatoyugular
Obnubilacin, confusin
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La radiografa de trax complementa el diagnstico aportando informacin sobre la existencia
de cardiopata, infeccin y enfermedad pulmonar y congestin pulmonar. Debe realizarse
precozmente pero no anteponerse a la estabilizacin clnica del paciente.
1.5.2.Algoritmo de diagnstico
Signos y sntomas de IC
Sospecha clnica IC
Si normales:
La IC es improbable
Si alteradas
Pruebas de imagen:ecocardiografa,
Si normales
la IC es improbable
Anormales
estudio de
exacerbacin
de
la
activacin
neurohormonal
provocadas
por
la
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Existen tambin diferencias epidemiolgicas en la etiologa de la ICA relacionadas con
la forma de presentacin. La presentacin de novo es debida con mayor frecuencia a
sndromes isqumicos agudos, miocarditis o afectaciones txico-inflamatorias del miocardio,
disfuncin valvular o protsica aguda, endocarditis aguda, arritmias etc. algunas de las cuales
requieren diagnstico y tratamiento especfico inmediato.
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Caliente y
Seco
A
Caliente y
hmedo
B
Fro y
Seco
L
Fro
y
hmedo
C
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2.2. Clasificacin de Killip
Basada en la valoracin clnica y radiolgica. Validada para la insuficiencia cardiaca
aguda en el seno del IAM y aplicable, por tanto, a la AHF de novo.
Estadio I: No IC. No signos clnicos de descompensacin cardiaca.
Estado II: IC. Crepitantes, galope por tercer ruido, hipertensin venosa pulmonar. Congestin
pulmonar con crepitantes hmedos en la inferior de campos pulmonares.
Estadio III: IC severa. Edema pulmonar franco con crepitantes en todo el campo pulmonar.
Estadio IV: shock cardiognico. Hipotensin (PAs< 90 mHg) y evidencia de vasoconstriccin
perifrica (oliguria, cianosis y sudoracin).
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Estenosis artica severa.
Miocarditis aguda severa.
Taponamiento cardiaco.
Diseccin artica.
Miocardiopata post-parto.
Tromboembolismo pulmonar.
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Como regla general los pacientes con diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda suelen
precisar ingreso hospitalario. Tan slo los enfermos con descompensacin leve de insuficiencia
cardiaca crnica y soporte extrahospitalario adecuado pueden ser dados de alta en situacin
estable, clnica y biolgicamente, y con tratamiento correcto tras identificar y tratar, si lo
hubiere, el factor precipitante:
Arritmia: fibrilacin auricular, flutter.
Anemia crnica.
Infecciones leves con descompensacion ICC ligera.
Descompensaciones congestivas leves en ICC con tratamiento correcto: ajuste diurticos.
Nunca enfermos graves aparentemente estables. El paradigma sera un paciente que refiere
deterioro funcional y, en ausencia de signos congestivos, presenta semiologa larvada de bajo
gasto.
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3. MONITORIZACIN EN ICA
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NT-proBNP: en el diagnstico diferencial de la disnea aguda y como dato basal en
pacientes con diagnstico de AHF para la estratificacin pronstica en funcin de la
evolucin de los niveles, antes del alta hospitalaria.
Marcadores de dao miocrdico (TnT, CK, CK-MB): para el diagnstico de IAM y por su
valor pronstico en AHF.
Determinaciones especficas: INR y niveles de digoxina
Sondaje vesical: su utilizacin rutinaria no est recomendada. Slo debe indicarse ante la
necesidad de controlar estrechamente la diuresis y despus de instaurar tratamiento para
lograr la mejora clnica (shock, respuesta inadecuada a diurticos con mala evolucin clnica).
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3.3. Fase hospitalaria
Cada 8 horas se tomarn las constantes vitales.
Con periodicidad diaria:
taponamiento cardiaco
balance hdrico (peso y diuresis)
signos y sntomas de IC especialmente el desarrollo de hipotensin sintomtica en pacientes
bajo tratamiento diurtico intensivo
funcin renal y electrolitos (Na, K, Mg)
Antes delalta hospitalaria:
NT-proBNP (al 5 da de ingreso o pre-alta)
ECG
optimizacin y control radiolgico del resincronizador postimplante o tras correccin de
disfuncin.
consignar constantes, peso, creatinina, sodio y potasio en informe de alta
Persistencia o agravamiento de los signos y sntomas de congestin y/o bajo gasto con
tratamiento correcto.
Insuficiencia cardiaca aguda con:
angina inestable
estenosis valvulares severas
miocardiopata hipertrfica obstructiva
enfermedad pulmonar severa concomitante
insuficiencia renal avanzada
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desarrollo de sndrome cardiorrenal
Incertidumbre sobre el status de volumen y presiones de llenado, discrepancia entre los
sntomas y la valoracin clnica.
Documentar la respuesta hemodinmica adecuada a inotrpicos cuando se plantean
tratamientos cclicos o crnicos (lista de espera de trasplante, tratamientos paliativos).
En situacin de dependencia de inotrpicos cuando se intenta la retirada.
Necesidad de control hemodinmico estrecho en procedimientos de alto riesgo.
4. TRATAMIENTO
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crnico oral.
Educacin del paciente y de la familia: autocontrol y autocuidado.
Plan de alta. Incluir en programa de gestin crnica de la IC. Coordinacin con hospital de
da.
4.2. Diurticos
Son los frmacos de primera eleccin en pacientes con sobrecarga de volumen de
modo que sus requerimientos varan en funcin de la forma de presentacin clnica. Se debe
tener especial cuidado en los casos en los que el gasto cardaco se mantiene de manera
importante en funcin de presiones de llenado alto fundamentalmente del ventrculo derecho
(high right to left filling ratio) pues en stos la deplecin guiada por la presin venosa
producir bajo gasto y propensin al sndrome cardiorrenal pudiendo ser conveniente un
periodo corto de monitorizacin hemodinmica.
Recomendaciones generales:
Buscar la dosis adecuada individual en funcin de la situacin clnica (insuficiencia renal,
congestin grave).
Prescribir la menor dosis de diurtico que consiga el efecto deseado (dosis segn respuesta):
dosis necesaria para controlar los signos y sntomas de congestin y la sobrecarga de volumen
pero evitando la reduccin excesivamente rpida del volumen intravascular que podra producir
hipotensin sintomtica, agravamiento de la insuficiencia renal, intolerancia a IECA/ARA II y bloqueantes y aumento de la activacin neurohormonal.
Asociar a vasodilatadores si no hay hipotensin sintomtica.
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Diurticos de asa por va intravenosa:
Se administrar un bolo de 2 ampollas de 20 mg i.v. de furosemida evaluandorespuesta
inicial en 10-15 minutos.
Dosis ms altas en insuficiencia renal.
La perfusin continua es mejor que bolos repetidos.
y presin
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Indicados bajo estricto control hemodinmico en EAP y shock cardiognico con resistencias
vasculares severamente elevadas, en shock secundario a complicaciones mecnicas agudas
del IAM, en ICA por insuficiencia mitral aguda de cualquier etiologa, y en caso de insuficiencia
artica aguda.
Vigilar estrechamente la respuesta hipotensora en los cambios de dosis para prevenir la
hipotensin y subsecuente inestabilidad hemodinmica potencialmente deletrea en pacientes
isqumicos.
Con NTG i.v., a dosis altas, existe una elevada probabilidad de desarrollar tolerancia en 24
horas.
La NTG i.v. es el vasodilatador de eleccin en sndrome coronario agudo.
Con nitroprusiado considerar: duracin corta del tratamiento, aumento de toxicidad en
insuficiencia renal y heptica grave y posibilidad de robo coronario en pacientes isqumicos.
Monitorizacin invasiva de la presin arterial. De eleccin en situaciones graves con aumento
de postcarga (HTA, insuficiencia mitral).
(levosimendan)
Indicados de forma genrica para mejorar los sntomas y la perfusin de rganos clave
en pacientes con disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo y situacin clnica grave
especialmente si hay hipotensin sintomtica (PA<85-90 mm Hg, obnubilacin, anuria,
acidosis lctica), a pesar de presiones de llenado normales, o intolerancia a vasodilatadores.
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Congestin pulmonar grave refractaria a tratameinto diurtico y vasodilatador adecuado o con
empeoramiento de la funcin renal sin hipotensin grave o sintomtica son de eleccin
dobutamina y levosimendan.
No indicados para forzar diuresis rpida en pacientes con IC moderada y perfil caliente y
hmedo ni para mejorar la perfusin perifrica en pacientes con bajo gasto y evidencia de
resistencias perifricas elevadas (susceptibles de tratamiento vasodilatador).
Precauciones:
Las catecolaminas aumentan, de forma dependiente de la dosis, el consumo miocrdico de
oxgeno e incrementan el riesgo de arritmias e isquemia miocrdica. Se recomienda la
monitorizacin frecuente o continua de presin arterial y continua de las arritmias.
El desarrollo de hipotensin y arritmias son indicaciones de reducir la dosis o suspender el
inotrpico.
El riesgo de hipotensin es ms elevado con milrinona y levosimendan por lo que su uso no
se aconseja con PA <85-90 mmHg. En pacientes con hipovolemia o presin arterial en rango
bajo no deben utilizarse dosis altas y no es aconsejable utilizar dosis de carga inicial.
En enfermos tratados previamente con -bloqueantes es preferible emplear levosimendan (la
respuesta hemodinmica se mantiene o aumenta) o milrinona.
Hay dudas sobre la seguridad del uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en enfermos
isqumicos que son la gran mayora de los casos de insuficiencia cardiaca aguda grave de
novo.
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4.6. -bloqueantes
No hay estudios especficos de -bloqueantes para ver su efecto sobre la ICA fuera de las
indicaciones generales de uso en el contexto de sndrome coronario agudo de modo que en
pacientes con ICA se iniciarn tras lograr la estabilizacin clnica.
(estatus de
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Ventilacin no invasiva:
En pacientes persistentemente hipxicos (saturacin arterial O2 <95%)
tratamiento mdico mximo (recomendacin IIa evidencia A,
a pesar de
Resultados:
Mejora la oxigenacin
Disminuye la sintomatologa de manera rpida
Disminuye la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica
No claro efecto de reduccin de mortalidad
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Contraindicaciones:
Parada cardiorrespiratoria previa
Shock o inestabilidad hemodinmica
Secreciones excesivas
Incapacidad para proteger la va area
Agitacin, falta de cooperacin
Ciruga reciente de vas altas o gastrointestinal
Hemorragia digestiva alta activa
Incapacidad para ajustar la mscara facial
Modalidades:
CPAP/mscara de Boussignac: herramienta de primera lnea en grupos con poca experiencia.
Presin de soporte (BiPAP): probablemente de eleccin en hipercapnia y fatiga en grupos con
experiencia.
4.8. Ultrafiltracin-hemofiltracin
Ultrafiltracin indicada en pacientes congestivos con resistencia a los diurticos.
Hemofiltracin si hay hipervolemia y alteraciones hidroelectrolticas.
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Hemodiafiltracin si hay hipervolemia e insuficiencia renal (alteraciones metablicas).
4.10.
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6. RESUMEN DEL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
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PA90-100 y si persiste sintomtico y con buen nivel de conciencia sin hipercapnia.
Dosis mxima 15 mg.
Diurticos de asa i.v.: furosemida 40 mg i.v. (2 amp).
Vasodilatadores i.v. si no hay hipotensin sintomtica. NTG i.v. dosis entre 20 y 200
mcg/min. Nitroprusiado
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