TESTE DO PEZINHO

1. INTRODUO
O rastreamento de um grande nmero de doenas congnitas, relacionadas a distrbios do
metabolismo e infeces, pode ser realizado pela anlise de gotas de sangue do neonato em papel
filtro: O Teste do Pezinho (TP). sugerido que o teste seja realizado entre 3 e 30 dias de vida
(1,2,3,4,5).
O Instituto de Patologia Clnica Hermes Pardini disponibiliza o TP em 4 perfis:
bsico, ampliado, plus e completo. Cada uma das determinaes tambm podem ser solicitadas
isoladamente ou compondo um perfil individualizado.

2. INSTRUES DE COLETA:
1- Fazer anti-sepsia do calcanhar com lcool 70 e esperar secar temperatura ambiente.
2- Puncionar, com lanceta de ponta fina ou agulha descartvel, uma das reas laterais da regio
plantar do calcanhar.

3- Aps formao da gota de sangue, retire a primeira gota com gaze ou algodo. Encoste o centro
do crculo, saturando sua rea at o verso do papel filtro. Quanto ao nmero de crculos que devem
ser preenchidos com sangue:
02 crculos para: T4 neo, TSH neo, Tripsina neo, 17-OH-progesterona neo.
02 crculos para: Biotinidase, Galactose, Toxoplasmose, Sfilis, HIV.
1 crculo para: outros
4-Aguardara secagem do carto. Acondicionar o carto em papel alumnio e enviar ao laboratrio.

3. DETERMINAES REALIZADAS NO TESTE DO PEZINHO

DETERMINAO DO TSH NEONATAL
HIPOTIREOIDISMO CONGNITO (HC)
HC um distrbio oligossintomtico ao nascimento que, se no diagnosticado precocemente,
pode levar ao retardo do crescimento e do desenvolvimento neuropsicomotor. A produo inadequada
do hormnio da tireide no HC tem vrias causas: agenesia ou ectopia da tireide, distrbios da
hormonognese, cretinismo endmico e hipopituitarismo (6,7).
Incidncia de 1 em 3.600 a 5.000 nascidos-vivos nos EUA. Estudo brasileiro evidenciou TSH
neonatal maior que 100 microUl/mI em 1/2980 a 8.278 nascidos-vivos. Nos estados litorneos a
incidncia maior (8).
O TSH neonatal (TSHN) deve sempre ser associado ao T4 neonatal (T4N). Os valores
normais de TSHN esto abaixo de 10 microU 1/mi. Aceita-se como normais valores at 40 microUl/mI
com queda rpida em 10 dias. Valores entre 40-1 00 microUl/mI tambm podem decorrer de outras
condies: anxia perinatal, ictercia, pr-termo, sndrome do desconforto respiratrio, doena
hipertensiva materna e descolamento prematuro de placenta. Nestes casos, os valores tambm se
normalizam em 10 dias. Elevaes persistentes so caractersticas de hipotireoidismo. O TSH no
deve ser utilizado para controle teraputico antes de 10 meses de idade devido imaturidade do
mecanismo de supresso (6,9,10).

DETERMINAO DO T4 NEONATAL
HIPOTIREOIDISMO CONGNITO (HC)
Os valores normais de T4N so de 6 a 17 mcg/dI. Aceita-se valores at 22 mcg/dI em virtude
da tireoglobulina (TBG) materna. Sua interpretao apresenta dificuldades (7,10):
1. Interferncia da TBG:

Valores baixos de T4N podem ocorrer em neonatos com baixa TBG, o que freqente no
sexo masculino (1 em 5.000 a 10.000 nascimentos). Neonatos com hipotireoidismo podem apresentar
T4N normal devido ao aumento da TBG.
2. Valores baixos podem decorrer da prematuridade.
A confirmao do HC deve ser realizada com as determinaes do T4 livre e do TSH ultra
sensvel sricos (7,10).

DETERMINAO DA ATIVIDADE DA BIOTINIDASE

DEFICINCIA BIOTINIDASE
A deficincia da biotinidase um distrbio autossmico recessivo que leva pouca
disponibilidade de biotina, co-fator para atividade de vrias enzimas. Incidncia de 1 em 72.000 a
126.000 nascimentos nos EUA (1). Apresenta incidncia descrita no Estado do Paran de 1 em
125.000 nascidos (11).
As formas severas cursam com alteraes do SNC (ataxia, convulses, retardo
neuropsicomotor, hipoacusia), amaurose, alteraes de pele e anexos. Diagnstico precoce permite
reposio oral da biotina, o que pode reverter o quadro clnico (12).
A determinao da atividade da biotinidase feita por mtodo colorimtrico. Valor de
referncia: normal > 30%; diminuio parcial: 10-30%; diminuio severa: < 10%.

FENILALANINA
FENILCETONRIA
A fenilcetonria (PKU) a mais freqente das aminocidopatias. Incidncia de 1 em 12.000 a
15.000 em So Paulo (8). um erro inato do metabolismo, localizado no brao longo do cromossomo
12, sendo herana autossmica recessiva. Resulta de deficincia da fenilalanina-hidroxilase que
catalisa a converso da fenilalanina a tirosina. A hiperfenilalaninemia deletria ao sistema nervoso
central, acarretando atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (13).
A quantificao da fenilalanina realizada por mtodo fluorimtrico modificado. Valor de
referncia: at 4 mg/dI. Casos de aumento transitrio da fenilalanina podem ocorrer por imaturidade
das enzimas, com subseqente normalizao. Na ausncia do Teste do Pezinho, a PKU raramente
diagnosticada antes de seis meses, quando se observa o atraso do desenvolvimento. Gestante
portadora de PKU pode determinar sndrome clnica no feto: microcefalia, retardo mental,
cardiopatias, baixo peso. Para evitar resultado falso-negativo, este exame deve ser realizado aps
48h de vida, tendo o recm nascido recebido aleitamento (14,15).

CROMATOGRAFIA DE AMINOCIDOS QUALITATIVA

OUTRAS AMINOCIDOPATIAS
A cromatografia em papel filtro qualitativa, mostrando apenas se o aminocido
est aumentado. Identifica as seguintes aminocidopatias:
citrulinemia, doena do Xarope de Bordo, fenilcetonria, histidinemia, hidroxiprolinemia,
hiperargininemia, PKU, hiperglicinemia, hiperlisinemia, hipermetionemia, hiperornitinemia,
hiperprolinemia, hipervanemia, homocistinria, hipertirosinemia.
Resultados positivos devem ser confirmados pela Cromatografia Lquida de Alta Performance
(HPCL) Quantitativa em soro ou urina. A tabela 1 cita desordens congnitas do metabolismo dos
aminocidos mais freqentes (16).
Tabela 1 - Desordens congnitas do metabolismo dos aminocidos

Distrbios

Fenilcetonria Clssica
Fenilalaninemia benigna
Fenilalaninemia maligna
Tirosinemia hereditria

Achados clnicos

Retardo mental, distrbio

psiquitrico
Assintomtico
Retardo mental, distrbio
psiquitrico
Cirrose heptica
Disfuno renal tubular

Achados laboratoriais

Fenilalanina plasmtica > 15 mg/dl

Aumento fenilalanina plasmtica
Aumento de fenilalanina plasmtica
Aumento tirosina plasmtica

Alcaptonria

Ocronose, Artrite

Histidinemia

Defeito de fala e audio

Aminoacidemia de cadeia
ramificada
Cistationinria

Convulso, cetose, retardo

mental
Retardo mental,
Tromboembolismo
Assintomtico

Cistinria

Clculos urinrios

Hiperglicinemia cettica

Cetose, neutropenia,
retardo mental

Aumento cido homogentsico

urinrio
Aumento da histidina urinria e
plasmtica
Aumento aminocidos ramificados
plasmticos e urinrios
Aumento da homocistina e metionina
plasmticas e urinrias
Aumento da cistationina urinria
Aumento da cistina e aminocidos
dibsicos urinrios
Aumento da glicina e cido propinico
plasmticos e urinrios

Hiperglicinemia nocettica

Retardo mental

Aumento da glicina na urina e plasma.

Homocistinria

Anormalidades do ciclo da Retardo mental, vmitos,

uria
letargia, convulses
Glicinria

Assintomtico

Doena de Hartnup

Ataxia, retardo mental

Sndrome de Fanconi

Acidose e raquitismo

Aumento de glutamina e citrulina no

plasma e urina. Aumento da amnia
plasmtica
Aumento da glicina, prolina e
hidroxiprolina
Aumento de aminocidos neutros na
urina
Aminoacidria, glicinemia, fosfatria

DETERMINAO DA GALACTOSE
GALACTOSEMIA
A Galactosemia uma doena autossmica recessiva, causada pela deficincia das enzimas
galactose-1 -fosfato-uridil-transferase (forma clssica), uridina-difosfatogalactose-4-epimerase e da
galactoquinase. Acarreta no acmulo da galactose no sangue e nos tecidos. Incidncia de 1 em
60.000 a 80.000 nascidos para a forma clssica (1,17).
Manifesta-se com sinais e sintomas gastro-intestinais, ictercia, catarata, retardo mental e
susceptibilidade a sepsis por E. coli. Esta doena usualmente fatal se no diagnosticada. Dieta sem
galactose deve ser mantida por toda vida para que se evite a manifestao da deficincia (17).
A determinao da galactose total neonatal realizada por imunoensaio enzimtico. Valor de
referncia: at 10 mg/dl.

DETERMINAO A 17-OH-PROGESTERONA NEONATAL

HIPERPLAIA ADRENAL CONGNITA (HAC)
A HAC uma herana autossmica dominante caracterizada pela deficincia de enzimas na
sntese de corticides adrenais. Cerca de 90 a 95% dos casos so devidos deficincia da enzima
21-hidroxilase causando um aumento da 17-alfa- hidroxiprogesterona (18). A incidncia de 1:7500 a
1:12.000 nascimentos. A HAC leva a virilizao com ou sem distrbios hidroeletrolticos graves e
soldadura precoce de epfises. Apresenta mortalidade neonatal de 9% (19).
A determinao da 17-OH-progesterona neonatal realizada por fluoroimunoensaio. Os
valores de referncia devem considerar o peso e a idade gestacional. Para os valores de referncia
abaixo, a sensibilidade desse teste prxima a 100% com a especificidade maior que 99% (20,21).

Valores esperados para 17-OHP Neonatal - Teste do Pezinho

Peso ao Nascimento (gramas)
2500

> 2500

Idade Gestacional (semanas)

32

>32-36
>36 OU DESCONHECIDA
DESCONHECIDO
33
34-37
37

Valor de Referncia (ng/dI)

8260
4950
3965
990
8260
3300
1320

A possibilidade de encontrarmos valores falso-positivos ocorre principalmente em prematuros, recmnascidos com baixo peso ao nascer e em crianas com doenas intercorrentes. A possibilidade de
falso-negativo deve sempre ser considerada devido ao espectro clnico-laboratorial da HAC, sendo
mais freqente em amostras colhidas nas primeiras 24 horas de vida. A Academia Americana de
Pediatria sugere que o teste deva ser coletado at o stimo dia de vida da criana (22,23).
O objetivo primordial da triagem a deteco da forma clssica perdedora de sal. A confirmao dos
casos positivos deve ser feita com a determinao do 17-OH- progesterona no plasma (24,25).

DETERMINAO DA TRIPSINA NEONATAL

FIBROSE CSTICA
A Fibrose Cstica ou mucoviscidose uma herana autossmica recessiva decorrente de
mutaes genticas localizadas no cromossomo 7 que determinam deficincia da protena
responsvel pelo transporte de cloro pelas clulas epiteliais, acarretando distrbio da secreo
excrina (muco espesso). Incidncia de 1 em 2.000 a 9.000 nascidos-vivos. A mutao mais comum
em crianas brancas a F508, havendo mais de 150 mutaes descritas (26,27,28).
O acmulo de tripsina decorre da obstruo dos ductos pancreticos. Da mesma forma, o
espessamento da secreo pulmonar leva a doena pulmonar crnica com infeces de repeti
(29).
A determinao da tripsina neonatal realizada por fluoroimunoensaio. Valor de referncia:
at 204 ng/ml. A confirmao da doena requer nveis aumentados de cloreto de sdio no suor
(iontoforese) e PCR para Fibrose Cstica. O diagnstico neonatal permite intervenes teraputicas
precoces e o aconselhamento gentico dos pais (30,31).

DETERMINAO DE HEMOGLOBINAS ANMALAS

HEMOGLOBINOPATIAS
As Hemoglobinopatias so um grupo de desordens genticas caracterizadas pela produo
anormal de cadeias de hemoglobina (so conhecidas aproximadamente 400 hemoglobinas variantes).
Apresentam alta prevalncia na populao brasileira em virtude da miscigenao racial. O recm-

nascido normal apresenta HbA e Hbfetal. A HbF predomina ao nascimento, com seus nveis
decrescendo at os 36 meses de idade. Trs grupos de desordens podem ser encontrados (32,33):
1- Variaes estruturais: HbS e HbC (decorrentes de trocas de aminocidos).
2- Talassemias: reduo na produo de uma ou mais cadeias de hemoglobinas.
3- Persistncia da hemoglobina fetal.
Medeiros et al. descrevem 1,53% de Hb anormais (Hb C e Hb S) em amostra brasileira (34).
Programa de triagem em Minas Gerais encontrou trao falciforme em 3,2%, HbC em 3% e anemia
falciforme em 1,26% da amostra (35).
O Instituto de Patologia Clnica Hermes Pardini realiza a triagem neonatal de
Hemoglobinopatias por HPLC, mtodo de elevada sensibilidade, que permite maior diferenciao de
hemoglobinas anmalas, sendo o valor de referncia a ausncia de hemoglobinas anmalas.
Resultados anormais devem ser confirmados aps 4 meses de idade com eletroforese de
hemoglobina em sangue(36,37).

DETERMINAO DA G6PD
DEFICINCIA DE G6PD
A deficincia de G6PD (glicose-6-fosfato-desidrogenase) uma enzimopatia comum,
gentica, ligada ao cromossomo X. Nas Amricas tem incidncia aproximada de 10% da populao.
Acarreta em uma susceptibilidade a crises de hemlise, induzida por drogas (sulfas, anti-malricos,
nitrofurantona, anti-histam nicos), infeces bacterianas e virticas e pela ingesto de fava. Pode se
manifestar com anemia hemoltica e ictercia neonatal (1,38).
A determinao da G6PD neonatal, em papel filtro, realizada por mtodo colorimtrico,
sendo normais o valores superiores a 2,1 u/g hb. Todos os valores baixos devem ser confirmados
pela a determinao em sangue. Ressalta-se que nveis elevados de G6PD podem ser encontrados
ao nascimento e em outras situaes em que ocorram predomnio de hemcias jovens (ex: anemias
hemolticas), sem significado patolgico (39,40).

DETERMINAO DE TOXOPLASMOSE IGM NEONAAL

TOXOPLASMOSE
A infeco recente da gestante pelo Toxoplasma gondii pode resultar em Toxoplasmose
congnita (TC). Incidncia de 1 em 3.000 nascidos. Ressalta-se que 80% dos casos de TC so
assintomticos ao nascimento, podendo desenvolver seqelas neurolgicas e oculares se no
tratados, O diagnstico pr-natal da TC pode ser realizado por POR no lquido amnitico (41).
A deteco de anticorpos lgM por imunoensaio enzimtico em papeI filtro, caso positiva, deve
ser complementada pelos mtodos sorolgicos tradicionais. A lgG materna pode ser detectada na
criana. Assim, deve-se proceder a pesquisa de lgM e IgA. Caso positivos, devem ser repetidos em 7
a 10 dias, para se afastar a possibilidade de falso- positivo por transmisso passiva de lgM na rotura
da placenta. Um resultado inicial negativo no afasta infeco, pois a produo de anticorpos pode
ser tardia. A demonstrao de IgA parece ser mais sensvel que lgM para infeco de neoatos
(42,43).

DETERMINAO DE HIV-1 NEONATAL

SNDROME D IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA
A infeco pelo HIV por via vertical apresenta evoluo clnica mais grave que nas outras
formas de transmisso. Neonatos de mes HIV positivo podem ser soropositivos at 18 meses, tendo
em vista que a lgG atravessa a barreira placentria (44).
No Teste do Pezinho realiza-se a pesquisa de anticorpos para antgeno viral HIV-1 do
envelope (ENV GP41 ) por imunoensaio enzimtico.
necessrio a complementao da sorologia em caso de HIV neonatal positivo. A pesquisa
do HIV com POR o mtodo utilizado para se confirmar a infeco em crianas (1, 45).

DETERMINAO DE SFILIS IGM NEONATAL

SFILIS
A presena de anticorpo lgM para treponema caracteriza uma infeco aguda, sendo til na
sfilis congnita. Resultado negativo no exclui esta infeco (sensibilidade de 80%). Guinsburg
encontrou soropositividade para sfilis em 5,6% de 3664 nascidos-vivos em amostra brasileira (46).
Triagem neonatal de sfilis realizada com a deteco de lgM por imunoensaio enzimtico por
captura em papel filtro. Deve ser complementada pela sorologia caso seja positiva ou haja suspeio
clnica (46,47).
DETERMINAO DE RUBOLA IGM NEDNATAL
RUBOLA
A infeco materna pelo vrus da rubola pode gerar aborto ou feto com m formao
(Sndrome da Rubola Congnita). Ao nascer, pode no haver sintomas desta infeco (47,48).
A presena de anticorpos lgM para Rubola no neonato indicativo de ruboia congnita,
pois esse no atravessa a barreira placentria. A determinao realizada por imunoensaio
enzimtico de sanduche duplo em papel filtro. Deve ser complementada pela sorologia caso positiva
ou haja suspeita clnica. Ressalta-se que 20% dos neonatos infectados no produzem IgM antes de
30 dias de idade. A IgG materna pode estar presente por mais de 6 meses. Lembramos que lgG
avidez no tem utilidade nos casos de rubola congnita pois pode permanecer com baixa avidez por
3 anos (48,49).

DETERMINAO DE CITOMEGALOVRUS IGM NEONATAL

INFECO CONGNITA PELO CITOMEGALO VRUS (CMV)
O CMV considerado a causa mais freqente de infeco congnita (0,3 a 2% dos
nascimentos). A maioria absoluta dos recm-nascidos com infeco sintomtica ao nascimento
nascem de mes que tiveram infeco primria durante a gestao. A reativao de infeco
pregressa na gestante est associada a baixos ndices de infeco do concepto (50,51).
Dos recm-nascidos infectados, apenas 15% tm sintomas ao nascimento, sendo que 10%
dos infectados sem sintomas tero seqelas neurolgicas. A forma mais grave denominada
Doena de incluso citomeglica e caracteriza-se por ictercia, hepatoesplenomegalia, petquias,
microcefalia, corioretinite e calcificaes cerebrais. IgM no ultrapassa a barreira placentria, sendo
sua presena no recm-nascido til para o diagnstico de infeco congnita. Ressaltamos a
possibilidade de infeco do recmnascido durante o trabalho de parto ou pelo leite materno, pois
50% das mes infectadas excretam o CMV no leite. Em caso de resultados positivos no teste do
pezinho, a confirmao requer complementao da sorologia (51,52).

DETERMINAO DE MCAD
DEFICINCIA DA MCAD
A deficincia da MCAD (acil-CoA Desidrogenase de Cadeia Mdia) uma condio
autossmica recessiva que resulta em um defeito na beta-oxidao de cidos graxos, usualmente
precipitado por infeces ou jejum. A apresentao clnica sbita e varivel podendo manifestar-se
agudamente com sintomas de encefalopatia aguda e hepatomegalia. Episdios caracterizados por
hipoglicemia no-cettica fulminante podem ocorrer. Esta deficincia responsvel por 3% dos
quadros de morte sbita na infncia. Apresenta prevalncia entre 1:10.000 e 1:25.000 nascidos-vivos
no Reino Unido. A mutao A985G encontrada em 85% dos casos e pode ser detectada em
neonatos pela reao em cadeia da polimerase em papel filtro. Tratamento da Deficincia de MCAD
inclui a preveno de perodos prolongados de jejum, reduo de gordura na dieta e suplementao
de carnitina (1,53,54).

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