Vous êtes sur la page 1sur 153

WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO/CDS/CPE/GBUI/2003.

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

DRAFT

RAPPORT

5ÈME RÉUNION
DU GROUPE CONSULTATIF SPÉCIAL DE L’OMS
SUR L’ULCÈRE DE BURULI

11–14 mars 2002


Siège de l’OMS, Genève, Suisse
© Organisation mondiale de la Santé (2003)

Ce document n’est pas une publication officielle de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et tous les droits y afférents sont réservés par
l’Organisation. S’il peut être commenté, résumé, reproduit ou traduit, partiellement ou en totalité, il ne saurait cependant l'être pour la vente
ou à des fins commerciales.
Les opinions exprimées dans les documents par des auteurs cités nommément n’engagent que lesdits auteurs.
Liste des participants ............................................................................................................................................ 3

Conclusions et recommandations de la réunion ................................................................................................. 7

Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli (GBUI) ...................................................................................... 19

Infection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli) ..................................................................................... 23

Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli au Bénin ............................................................. 29

Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli en Côte d’Ivoire................................................. 31

Traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli au niveau périphérique ........................................................... 37

Études préliminaires des effets de détersion par les roches argileuses sur les infections à Mycobacterium
ulcerans et leurs ramifications ........................................................................................................................... 43

Études préliminaires des effets de détersion et de cicatrisation sur les infections à Mycobacterium ulcerans
par les silicates d’aluminium naturels hydratés ............................................................................................... 51

Le point sur l’action dans le domaine de l’ulcère de Buruli au Ghana en 2001 ............................................ 53

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli en Guinée ................................................................................ 57

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Togo ................................................................................... 65

L’infection à Mycobacterium ulcerans en Guyane Française – décembre 2001 ............................................ 69

Le point sur l’infection à M. ulcerans en Papouasie-Nouvelle-Guinée, mars 2002........................................ 73

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Congo ................................................................................. 77

Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Malawi ............................................................................... 79

Evolution de l’ulcère de Buruli en Ouganda..................................................................................................... 81

Application des épidermes de culture dans le traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli au Ghana
(dénommé ci-après le Projet) – Résultats préliminaires .................................................................................. 83

Ulcère de Buruli : diagnostic et traitement des formes et complications osseuses......................................... 87

Effet protecteur du BCG chez l’enfant contre les formes les plus graves d’infection à Mycobacterium
ulcerans (ulcère de Buruli) ................................................................................................................................. 91

Facteurs de risque pour l’ulcère de Buruli : âge, sexe et infection à Schistosoma haematobium ................. 95

Anergie acquise à la suite de l’infection à M. ulcerans..................................................................................... 99

Infection à Mycobacterium ulcerans : trois cas illustrant la chimiothérapie ................................................ 101

Recherche sur l’ulcère de Buruli au Noguchi Memorial Institute for Medical Research........................... 103

Utilisation des puces à ADN pour étudier la réponse de l’hôte vis-à-vis de la mycolactone ; intérêt de ces
données pour la mise au point de thérapies nouvelles contre l’ulcère de Buruli ......................................... 105

Caractéristiques histologiques de l’immunoréaction avec le Pgl-1 dans les lésions de l’ulcère de Buruli –
spécificité de l’anticorps monoclonal utilisé.................................................................................................... 107

1
Analyse séquentielle du génome de Mycobacterium ulcerans ........................................................................ 109

Immunoréactivité croisée entre Mycobacterium ulcerans et d’autres mycobactéries.................................. 111

Le point sur les activités de l’institut Bernhard Nocht de Médecine tropicale en vue de la création d’une
unité de diagnostic de M. ulcerans ................................................................................................................... 113

Sensibilité à l’infection à Mycobacterium ulcerans ; conséquences de la co-infection par des schistosomes


sur le développement de l’ulcère de Buruli..................................................................................................... 115

Incapacités fonctionnelles provoquées par l’ulcère de Buruli....................................................................... 117

Evaluation de quatre tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli par l’analyse de classe latente .................. 119

Caractéristiques histologiques de l’infection à Mycobacterium ulcerans...................................................... 121

Etude cas-témoin pour l’identification de facteurs de risque modifiables pour l’ulcère de Buruli, Ghana,
2000..................................................................................................................................................................... 123

Traitement antibiotique expérimental de l’ulcère de Buruli. Quelle est la situation actuelle ? ................. 125

Essai OMS sur les antibiotiques....................................................................................................................... 129

Rôle des punaises d’eau dans la transmission de Mycobacterium ulcerans .................................................. 131

Activités de sensibilisation, de mobilisation sociale et de formation sur l’ulcère de Buruli........................ 133

ANESVAD ......................................................................................................................................................... 135

Intervention de l’AIFO dans la lutte contre l’ulcère de Buruli au Ghana ................................................... 139

Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse (ALES) .................................................................................................... 141

Communication de la Fondation Luxembourgeoise Raoul Follerau (FFL) ................................................. 143

Medical Assistance Program (MAP) International........................................................................................ 145

Annexe 1 – L’ulcère de Buruli au Malawi....................................................................................................... 147

2
Liste des participants

Dr Julien Aké Aké, Bureau régional pour l’Afrique de l’Ouest, MAP International, Abidjan,
Côte d’Ivoire
Dr George Amofah, Public Health Division, Ministry of Health, Accra, Ghana
Prof. Henri Assé, Institut Raoul Follereau, Adzopé, Côte d’Ivoire
Dr David Ashford, Meningitis and Special Pathogens Branch, Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta, GA, Etats-Unis d’Amérique
Dr Christophe Ayissi, Ministère de la Santé, Yaoundé, Cameroun
Madame Silviana Badino, Turin, Italie
Dr Adama Marie Bangoura, Programme National de lutte contre l’ulcère de Buruli, Conakry,
Guinée
Dr Hilaire Bassakouaou, Ministry of Health/Ministère de la Santé, Brazzaville, Congo
Mrs Patricia Beauverd, Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Berne, Suisse
Dr Gisela Bretzel, Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine, Hambourg, Allemagne
Mr Gérard et Mrs Line Brunet de Courssou, Missillac, France
Mr Thierry Brunet de Courssou, Missillac, France
Prof. Bernard Carbonnelle, Laboratoire de Bactériologie, CHU Angers, France
Dr Lucie Avoaka Cissé, Programme National de Lutte contre les Ulcères à Mycobactéries, Abidjan,
Côte d’Ivoire
Mr Bernard Clermont, Rennes, France
Madame Bernadette Dassio, Centre Anti-Ulcère de Buruli, Zouan-Hounien, Côte d’Ivoire
Dr Sunil Deepak, Associazione Italiana Amici di Raoul Follereau, Bologne, Italie
Ms Debora Ellen, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas
Dr Samuel Etuaful, St Martin’s Catholic Hospital, Agroyesum, Ghana
Dr Peter Firmenich, Médecins Sans Frontières – Luxembourg
Dr Tetsuya Fujikura, International Center, Kobe International University, Kobe, Japon
Mr Kazuyuki Fukunishi, Aberystwith, Royaume-Uni
Mr Andrés Ginés, ANESVAD, Bilbao, Espagne
Prof. Jacques Grosset, Center for Tuberculosis Research, Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, MD, Etats-Unis d’Amérique
Dr Augustin Guédénon, Programme National de Lutte contre l’Ulcère de Buruli, Cotonou, Benin
A/Prof. John Hayman, Department of Anatomy and Cell Biology, Monash University, Clayton,
Melbourne, Australie
Professor Komlanvi Denis James, Faculty of Medicine and Pharmacy in Lomé, Togo
Dr Baohong Ji, Faculté de Médecine, Pitié-Salpêtrière, Paris, France
A/Prof. Paul Johnson, Department of Infectious Diseases, Austin & Repatriation Medical Centre,
Heidelberg, Melbourne, Australie

3
Sister Joseph, Wewak General Hospital, Wewak, East Sepin Province, Wewak, Papouasie-Nouvelle-
Guinée
Dr Edgard Kacou, Programme National de Lutte contre les Ulcères à Mycobactéries, Abidjan,
Côte d’Ivoire
Mr Keisuke Kanamoto, Aberystwyth, Royaume-Uni
Prof. Henry-Valère T. Kiniffo, Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau, Luxembourg
Mr Robert Kohll, Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau, Luxembourg
Dr Sébastien Kolmer, Projet Humanitaire Afrique Nord Sud, Pfastatt, France
Prof. Olumuyiawa O. Komolafe, Department of Microbiology, College of Medicine, Chichiri,
Malawi
Mr Samuel Kouassi Kouakou, Groupes Bibliques des Hôpitaux de Côte d’Ivoire, Abidjan,
Côte d’Ivoire
Dr Elisabeth Le Saout, Médecins Sans Frontières, Genève, Suisse
Ms Verónica Malda, ANESVAD, Teófilo Guiard, Bilbao, Espagne
Dr Wayne M. Meyers, Division of Microbiology, Armed Forces Institute of Pathology,
Washington D.C., Etats-Unis d’Amérique
Dr Mwanatambwe Milanga, Department of Pathology, Nippon Medical School, Tokyo, Japon
Mr Fabian Mork, Reconstructive Plastic Surgery & Burns Centre, Korle-Bu Teaching Hospital,
Accra, Ghana
Prof. David Ofori-Adjei, Noguchi Memorial Institute for Medical Research, Accra, Ghana
Dr Richard Phillips, Department of Medicine, Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana
Père Marco Pirovano, Centre Anti-Ulcère de Buruli, Zouan-Hounien, Côte d’Ivoire
Mr Henri Pizani, Roussillon, France
Dr Gerd Pluschke, Department of Molecular Immunology, Swiss Tropical Institute, Bâle, Suisse
Dr Franco Poggio, Rotary International, Rotary Club Milano, Italie
Prof. Françoise Portaels, Department of Microbiology, Institute of Tropical Medicine, Anvers,
Belgique
Dr Roger Pradinaud, Service de Dermatologie, Centre hospitalier général de Cayenne, Cayenne,
Guyane Française
Dr Ghislaine Prévot-Linguet, Institut Pasteur de la Guyane, Cayenne, Guyane Française
Dr G. Battista Priuli, Hôpital St Jean de Dieu, Tanguieta, Bénin
Dr Jacquie Singa Nyota, Programme National de Lutte contre l’Ulcère de Buruli, Kinshasa,
République Démocratique du Congo
Prof. Yuki Shimomura, International Center, Kobe International University, Kobe, Japon
Dr Pamela L. Small, Department of Microbiology, University of Tennessee, Knoxville, TN,
Etats-Unis d’Amérique
Mrs Hiroe Soyagimi, Sasakawa Memorial Health Foundation, Tokyo, Japon
Mr René Stäheli, Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Berne, Suisse
Ms Ymkje Stienstra, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas
Dr Tim Stinear, Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne, Institut Pasteur, Paris, France

4
Dr Vincent Stoffel, Projet Humanitaire Afrique Nord Sud, Pfastatt, France
Ms Margreet Teelken, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas
Dr Florence Thiriéz, L’Homme et l’argile, Paris, France
Dr Napo Tignokpa, Programme contre la Lèpre et la Tuberculose, Ministère de la Santé, Lomé, Togo
Dr Alphonse Um Boock, Aide aux Lépreux Emmaüs, Yaoundé, Cameroun
Dr Henry Wabinga, Department of Pathology, Faculty of Medicine, Makerere University, Kampala,
Ouganda
Dr Mark Wansbrough-Jones, Division of Infectious Disease, St. George’s Hospital Medical School,
London, Royaume-Uni
Dr T. S. van der Werf, Department of Internal Medicine, University Hospital, Groningen, Pays-Bas
Ms Ellen Whitney, Meningitis and Special Pathogens Branch, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, GA, Etats-Unis d’Amérique
Mr Atsushi Yagi, Aberystwyth, Royaume-Uni
Mr Edouard Yao, Bureau Régional pour l’Afrique de l’Ouest, MAP International, Abidjan,
Côte d’Ivoire
Dr Jérémie Koffi Yao, Zoukougbeu Health Center, Côte d’Ivoire

SECRETARIAT OMS
Dr Maria Neira, Directeur, Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles
Dr Nevio Zagaria, Coordinateur, Elaboration et suivi des stratégies d’éradication et d’élimination,
Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles
Dr Kingsley Asiedu, Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli, Elaboration et suivi des stratégies
d’éradication et d’élimination, Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles
Dr Elil Renganathan, Coordinateur, Mobilisation sociale et formation, Lutte, Contrôle et Eradication
des Maladies Transmissibles
Ms Asiya Odugleh, Mobilisation sociale et formation , Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies
Transmissibles
Dr William Parks, Mobilisation sociale et formation, Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies
Transmissibles
Dr Isabelle Nutall, HealthMap, Renforcement des capacités nationales, Sureillance et action des
Maladies Transmissibles
Dr Denis Daumerie, Lèpre, Elaboration et suivi des stratégies d’éradication et d’élimination,
Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies Transmissibles
Dr John Clements, Programme élargi de vaccination, Vaccins et produits biologiques, Technologie
de la santé et produits pharmaceutiques
Dr Julian Bilous, Programme élargi de vaccination, Vaccins et produits biologiques, Technologie de
la santé et produits pharmaceutiques
Dr Takeo Morooka, Relations avec les gouvernements et le secteur privé, Relations extérieures et
organes directeurs

5
Conclusions et recommandations de la réunion

Priorité de la recherche

• Identification du mode de transmission


• Amélioration du diagnostic sur le terrain
• Impacts culturel et socio-économique
• Développement d’un vaccin
• Elaboration d’une méthode de génotypage à pouvoir discriminant élevé
• Aspects immunologique et pathologique de l’hôte
• Développement d’un modèle animal

Identification du mode de transmission


Pourquoi :
− Connaître les facteurs de risques dans l’environnement
− Faire adopter des mesures préventives

Mode de transmission – Que savons-nous?


− Nombreux des aspects environnementaux sont impliqués dans l’écologie de M. ulcerans
− La concentration de M. ulcerans dans l’environnement est un flux constant et important
− Il existe de nombreux modes de transmission

Comment :
− Identification des réservoirs dans l’environnement, réalisation d’enquêtes sur le terrain
− Etudes sur l’interaction entre les insectes et M. ulcerans
− Elaboration de stratégies d’intervention au niveau communautaire
− Mise au point de modèles plus perfectionnés de micro-environnement
− Méthode de génotypage à pouvoir discriminant élevé

Amélioration du diagnostic sur le terrain


• Le diagnostic de laboratoire précis est primordial et doit faire l’objet d’un appui et incité à être
utilisé
Pourquoi :
− Déterminer la charge de la maladie
− Soins adéquates aux malades
• Développer des outils adaptés au terrain pour le diagnostic
− Test ELISA par capture spécifique de l'antigène
− Les tests sérologiques
− Réflexion sur les questions d'éthique en relation avec la mise en œuvre du test

Impacts culturel et socio-économique


Pourquoi
Par exemple :
− Comprendre les facteurs liés à la volonté du malades de rechercher de l’aide et d’accepter le
traitement
− Identifier les facteurs de risque éventuels pour l’infection
− Identifier l’impact sur les mariages, l’éducation, l’emploi

Développement d’un vaccin


Pourquoi :
− La prévention de la maladie
− La possibilité d’obtenir l’immunité protectrice a été observée

7
Comment :
Plusieurs possibilités :
− Antigènes recombinants
− Besoin de trouver des anticorps immunodominants et spécifique à M. ulcerans
− BCG recombinant
− Toxoïde

Elaboration d’une méthode de génotypage à pouvoir discriminant élevé


Pourquoi :
− Pour identifier l’origine et la propagation de M. ulcerans dans l’environnement (y compris
dans l’hôte humain)
− Faire la différence entre la rechute et la réinfection.
Comment ?
− Utiliser l’analyse séquentielle du génome pour identifier les grandes différences régionales
− Valider l’origine et la propagation de M. ulcerans avec la collaboration de plusieurs centres en
utilisant des références de collecte de souche bien documentées

Aspects immunologique et pathologique de l’hôte


Pourquoi :
− Pour mieux comprendre la nature de la réponse de l’hôte
− Pour identifier les facteurs de risque de l’hôte génétique
Comment ?
− Immunohistochimie
− Puces à ADN

Etudes des aspects physiologiques de l’organisme


Pourquoi :
− Identifier les cibles pharmacologiques potentielles
Comment :
− Edude de l’analyse séquentielle du génome
− Transcriptomes
− Protéomes

Développement d’un modèle animal


Pourquoi :
− Indispensable pour évaluer l’efficacité des vaccins potentiels
− Evaluation de nouvelles stratégies de traitement
− Compréhension de la pathogénie de la maladie

8
Groupe de travail sur la lutte et la surveillance de l’ulcère de Buruli

Docteur George Amofah (Président), Docteur Julien Aké, Docteur David A. Ashford, Docteur Adama
Marie Bangoura, Docteur Hilaire Bassakouaou, Docteur Augustin Guédénon, Professeur associé John
Hayman, Docteur Djatch Edgard Kacou, Docteur Jackie Singa Nyota

Objectifs : Le présent document est un résumé de la réunion des participants susmentionnés portant sur les
questions de surveillance et de lutte.
Les participants ont tout d’abord insisté sur le fait que, pour chaque pays, la faculté de déterminer la
charge de morbidité due à l’ulcère de Buruli conditionne l’existence de programmes de santé publique
ciblant cette maladie, la priorité qui leur est accordée et l’appui obtenu au niveau national et international.
Comment établir la charge de morbidité due à l’ulcère de Buruli et faire des comparaisons entre
maladies et entre pays ?
Qu’est-ce que la charge de morbidité ?
• Incidence (pas seulement des chiffres absolus, exprimée en taux) :
– degrés de gravité
• Prévalence (taux – avec des numérateurs et des dénominateurs) :
– données sur les divers stades de la maladie, y compris la guérison, seraient le plus adaptées
– estimations des incapacités
• Les dépenses sont un élément essentiel de la charge de morbidité, mais nous n’avons pas d’estimations
claires :
– dépenses directes
– dépenses indirectes

L’estimation de la charge de morbidité se heurte à des difficultés logistiques pour établir la prévalence et
l’incidence dans les foyers épidémiques. Il arrive que ces zones soient isolées et que les ressources
nationales consacrées à la santé publique aient déjà atteint leurs limites. Le personnel qualifié est très
sollicité pour d’autres actions.
• L’équipe recommande de faire l’effort de repérer tous les foyers épidémiques dans un pays :
– utiliser les connaissances acquises des zones affectées pour cibler les enquêtes
– étudier les zones contiguës au moyen d’enquêtes au sein de la population
– en général, faire un travail de sensibilisation dans les pays affectés pour identifier les autres zones
touchées.
• L’équipe recommande d’associer la confirmation en laboratoire à cette identification des autres zones
touchées et à la définition de l’incidence dans les zones connues. Cela implique de désigner des
laboratoires régionaux de référence ayant les moyens de confirmer les cas suspects.

L’établissement de la charge de l’ulcère de Buruli passe par un examen des données anciennes et de
nouvelles enquêtes nationales. Le groupe recommande que les pays affectés entreprennent des
actions dans ces deux domaines.
• Examen des données historiques : à actualiser avec le GPS
• Enquêtes nationales sur la prévalence et l’incidence à entreprendre :
– il a été noté que ces enquêtes étaient très lourdes à effectuer et les pays affectés ont demandé
l’assistance de l’OMS et d’autres partenaires,
– le groupe recommande l’utilisation des infrastructures existantes : PEV, dracunculose, lèpre ou
autres programmes nationaux, afin de tirer parti des compétences du personnel déjà en place.
• Le groupe propose de centrer l’action en premier lieu sur les zones connues d’endémie.
• Il recommande d’associer à cet effort la création de systèmes de surveillance. L’incidence peut être
déterminée à partir des données des programmes existants.
• Il recommande d’investir dans la technologie du GPS et de s’y former.
• Problèmes d’éthique à envisager pour mener ces études :

9

le groupe de travail recommande d’associer les enquêtes à un examen des moyens permettant
d’assurer les soins des cas identifiés,
– la détermination de la charge de morbidité peut permettre l’obtention de ressources aux niveaux
international et national pour améliorer cette capacité. Cette détermination constitue donc une
première étape cruciale dans la planification nationale.
• Les enquêtes par sondage sont-elles une alternative aux enquêtes exhaustives en population ?
– y a-t-il des méthodes d’échantillonnage pour des maladies ayant une distribution focale ?
– le groupe recommande à l’OMS de prêter immédiatement son concours pour déterminer les
méthodes d’échantillonnage à utiliser pour les maladies à distribution focale afin d’essayer d’en
estimer la prévalence et l’incidence sans devoir se livrer à des enquêtes exhaustives porte à porte.

Application du HealthMapper
• Le groupe recommande l’adoption du logiciel HealthMapper développé par l’OMS. Son utilisation
permettra d’obtenir :
• Les données géographiques de base : limites administratives, routes, rivières, parcs, reliefs, villages,
centres de santé, écoles, données démographiques.
• Un outil de gestion des données : définition des indicateurs, recueil, mise à jour et transfert des
données (village, services de santé, district, niveau central)
• Une interface de cartographie : interface dynamique pour visualiser et analyser les données sur des
cartes, graphiques et tableaux
• Le Système d’information et de cartographie personnalisé permettra d’atteindre la réalisation des
objectifs stratégiques du programme et des partenaires nationaux.

Stratégies de lutte et de surveillance dans les pays touchés : comment les améliorer ?
• Objectifs de surveillance et de lutte :
– définir la charge de morbidité
– à cause du manque d’informations sur l’origine et la transmission de la maladie, les stratégies
actuelles de lutte se limitent à la détection précoce et au traitement (chirurgical) rapide des lésions
pour diminuer la gravité moyenne des conséquences de la maladie dans les pays affectés
• Les stratégies de diminution de l’incidence ne sont pas définies, même si les études cas-témoins
semblent indiquer que l’exposition à l’eau pourrait être un facteur de risque et les habits un facteur de
protection. Il faudra faire de nouvelles études sur l’écologie de la maladie pour orienter les stratégies
visant à diminuer la transmission
• En matière de surveillance et de lutte contre l’ulcère de Buruli, on observe en général au niveau
national deux stades de préparation dans les pays affectés :
– moyens établis : dans ces pays, les stratégies de surveillance doivent s’orienter sur le renforcement
du programme existant et l’adoption des méthodes préconisées par l’OMS ainsi que des outils
qu’elle propose pour cette maladie,
– lancement de programmes : ces pays et leur programme national de santé publique ont besoin d’un
transfert de technologie à partir des pays qui ont déjà des capacités. Il est recommandé à ces pays
de prendre contact avec l’OMS ou avec les représentants de leurs pays voisins dans les zones ayant
établi des programmes et de tirer parti de ces expériences pour créer leur propre programme.
• Il faut envisager un certain nombre de points dans l’élaboration ou l’amélioration des moyens de
surveillance de l’ulcère de Buruli :
1. la mise en œuvre des lignes directrices améliorées de l’OMS pour l’ulcère de Buruli est
recommandée dans toutes les régions affectées
2. inclure les formulaires BU1 et BU2, ainsi que tous les autres documents :
3. la surveillance pour le dépistage précoce doit être basée dans les villages ou au niveau local (pas à
celui de l’hôpital). Le dépistage précoce et le traitement pour éviter les conséquences les plus
fâcheuses dépendent de la surveillance dans les villages.
4. il faut appliquer des stratégies d’incitation au niveau des villages.
5. l’intégration avec les systèmes déjà présents dans les villages

10
6. le groupe recommande que l’ulcère de Buruli soit une maladie à déclaration obligatoire dans tous
les pays affectés
7. il recommande que les ONG, ainsi que d’autres organismes externes ou intérieurs travaillant sur
l’ulcère de Buruli, aient des consultations avec les responsables de la santé au niveau national et à
celui des districts pour une intégration des plans de lutte et de la surveillance nationale :
8. il a été admis que les ONG peuvent assumer, quand elles ne le jouent pas déjà, un rôle important
dans la lutte et la surveillance nationales ; les ministères, comme les ONG (et les acteurs du secteur
privé dans le pays) devraient s’efforcer de renforcer la communication entre eux pour la
surveillance de l’ulcère de Buruli.

Formation du personnel de santé : ce qu’il faut faire


• Le groupe recommande à l’OMS de lancer un programme de formation des formateurs destiné à
instaurer et à améliorer la surveillance et la lutte dans les pays affectés. Ce programme pourrait faire
appel au personnel expérimenté dans le pays lui-même et à des experts internationaux. L’accent doit
néanmoins porter sur les stratégies de surveillance et de lutte
• Ce programme pourrait cibler avant tout quatre groupes et secteurs :
1. Les administrateurs de programmes (au niveau national, régional et local)
a) programme de surveillance et de lutte et gestion des données
2. Bénévoles et agents communautaires
a) dépistage et orientation des cas
b) pansement des plaies, prise en charge, orientation des malades
c) GPS
3. Personnel soignant dans les cliniques et les hôpitaux de recours
a) traitement (excision, prise en charge des plaies, greffes, physiothérapie)
b) contrôle de la qualité
4. Personnel de laboratoire
a) au moins au niveau national
• Une recommandation générale consiste à demander aux participants de faire des efforts pour renforcer
la sensibilisation au niveau international :
– au moyen de réunions, de revues et de contacts avec les organisations professionnelles
• Le groupe recommande fortement de distribuer dès maintenant les modules de formation déjà prêts aux
pays affectés, tout en continuant d’élaborer le programme de formation des formateurs. Il faut faire des
efforts pour inciter les pays à désigner un responsable de l’ulcère de Buruli dans les Ministères de la
Santé et de veiller à ce que le matériel lui soit adressé

Quels sont les indicateurs de contrôle pour évaluer le succès des stratégies nationales de surveillance
et de lutte ?
• La recommandation est d’envoyer de nouveau un groupe au Bureau régional d’AFRO (avec Genève
éventuellement) et de déterminer la liste définitive des indicateurs. Ce sujet a déjà été abordé, mais sans
être parvenu à un consensus définitif. Cette réunion devrait contribuer au processus de finalisation de la
liste des indicateurs de contrôle

Liste minimale d’indicateurs :


• Existence d’un plan d’action national écrit contre l’ulcère de Buruli. Il est conseillé à chaque pays
affecté d’élaborer ce type de plan, s’il n’en a pas déjà un. Il pourra envisager de se faire aider par des
pays ayant déjà des plans (comme le Ghana, la Côte d’Ivoire ou d’autres)
• Nombre des agents de santé formés :
– le meilleur indicateur pourrait être la proportion par district
• Proportion des hôpitaux dans les régions touchées ayant la capacité de prendre en charge tous les cas
• Proportion de cas notifié à un stade préulcératif par rapport au nombre de cas d’ulcères

11
Liste d’indicateurs auxiliaires à envisager :
• Ponctualité de la notification des cas suspects ou confirmés
• Temps écoulé pour chaque cas entre le diagnostic et l’intervention chirurgicale (sa brièveté est un
indicateur positif)
• Proportion de districts rédigeant leurs rapports mensuels à l’aide des formulaires BU1 et BU2
• Degré d’incapacité (l’incapacité est l’indication d’une issue plus grave de la maladie, venant
potentiellement d’un retard dans la prise en charge des cas. Le dépistage précoce devrait permettre de
diminuer les incapacités)
• Proportion de patients guéris après 12 mois de suivi (ce suivi pourrait être la grande difficulté dans tous
les programmes)

Recommandations supplémentaires pour la surveillance et la lutte


• Les plans nationaux existants doivent être communiqués aux pays qui se lancent dans ces activités (le
Ghana pourrait-il servir de modèle ?)
• Il faut immédiatement approfondir l’examen des facteurs de risque et les modalités de la transmission
au niveau national et international afin de définir de nouvelles stratégies de lutte
• Les pays affectés devraient d’ores et déjà envisager des stratégies de prévention en fonction des études
cas-témoins, des études de cohortes déjà faites et des recherches sur les réservoirs et l’écologie de la
maladie.

12
Groupe de travail sur l’antibiothérapie

Professeur J. Grosset (Président), Docteur S. Etuaful, Docteur B. Ji, Docteur N. Tignokpa et Docteur
Mark Wansbrough-Jones

Le point sur les connaissances


Le groupe a examiné toutes les informations sur l’antibiothérapie pour la prise en charge des malades
infectes par M. ulcerans. Le seul essai contrôlé de traitement publié à ce jour a concerné la clofazimine,
sans résultat probant. De nombreux cas ont été rapportés avec des résultats divers, sans qu’on puisse en
tirer la moindre conclusion. On a tiré davantage d’informations des études in vitro de la sensibilité de
M. ulcerans aux antibiotiques et le groupe a considéré qu’elles donnaient probablement une indication de
l’activité in vivo. On a fait largement appel au modèle d’infection du coussinet plantaire de la souris pour
évaluer l’activité des antibiotiques et il s’est avéré que, si la plupart des antibiotiques actifs étaient
bactériostatiques, la rifampicine et les aminoglycosides semblaient avoir une activité bactéricide additive.
Sur la base de ces résultats, le groupe consultatif de l’OMS a décidé, lors de sa réunion en 2001, qu’il
fallait mettre sur pied une étude pour mesurer l’efficacité de cette association antibiotique sur les sujets
humains ayant des lésions précoces. Vingt-cinq patients devaient être répartis aléatoirement en 5 groupes.
Pour le premier d’entre eux, le traitement consistait en une excision immédiate du nodule, conformément à
la pratique actuelle. Les 4 autres groupes devaient recevoir un traitement quotidien à base de rifampicine
et de streptomycine pendant 2, 4, 8 et 12 semaines avant l’excision du nodule. Les nodules devaient être
mesurés chaque semaine puis, après excision, soumis aux analyses suivantes : diagnostic histologique,
numération des BAAR, culture avec numération des bacilles viables (CFU), inoculation de dilutions dans
le coussinet plantaire, PCR et évaluation des micro-organismes viables par dosage de l’ARN HSP 70.

Situation actuelle
Le protocole de cette étude a été finalisé puis approuvé du point de vue éthique en 2001. Certaines
modifications ont été apportées pour exclure les enfants de moins de 15 ans et changer le nombre (10
sujets par groupe) et la taille des groupes, de façon à n’avoir que 4 groupes, en éliminant celui avec deux
semaines de traitement.
Après formation approfondie organisée par le docteur S. Etuaful, investigateur principal, la sélection des
sujets a commencé en octobre. En mars 2002, 17 patients avaient été recrutés mais, avec l’exclusion de 2
d’entre eux, il n’en restait plus que 15. Les évaluations régulières n’ont révélé aucun effet secondaire du
traitement. L’examen histologique des six premiers nodules a permis de conclure à une infection à
M. ulcerans pour 4 d’entre eux, à une infection probable pour le cinquième et à une inflammation non
spécifique pour le dernier. Cela établit un degré élevé d’exactitude du diagnostic clinique, ce qui est
important pour le succès de l’étude. Bien que le laboratoire du professeur Carbonnelle ait déjà donne
certains résultats, le groupe a considéré qu’il était encore trop tôt pour porter un jugement sur l’efficacité
du traitement antibiotique, au vu de la lenteur de la croissance bactérienne. Les évaluations cliniques ont
suscité un optimisme prudent mais l’analyse détaillée des photographies et de l’évolution de la taille des
lésions n’avait pas encore été entreprise au moment de la réunion.
Le groupe a étudié la proposition de demander à une équipe indépendante de procéder à une analyse
intermédiaire qui devrait avoir lieu quand des résultats seront connus pour 50% des patients (c’est-à-dire
20). Aucune modification ne sera apportée au protocole, à moins qu’il n’y ait des raisons de penser que
l’étude ne pourra donner des résultats clairs ou que l’investigateur principal n’ait de sérieuses objections à
la poursuite de l’étude, en raison d’effets indésirables par exemple.

Action future
Les membres du groupe ont abordé la question des prochaines études à entreprendre en fonction des
résultats de celle en cours. Les participants ont reconnu l’intérêt de mettre au point un schéma
thérapeutique oral pouvant s’adapter à la prise en charge des enfants comme des adultes mais, en l’état

13
actuel, cela reste difficile. Le meilleur résultat de l’étude en cours serait d’observer une guérison complète
des lésions après quelques semaines d’antibiothérapie, auquel cas il faudrait faire une nouvelle étude pour
évaluer le taux de rechute après le traitement antibiotique sans intervention chirurgicale. On pourrait
étudier les lésions ulcérées de la même manière. Une étude plus complexe pourrait s’avérer nécessaire
pour évaluer les avantages des antibiotiques dans le traitement des ulcères compliqués qui nécessitent des
interventions chirurgicales, par exemple lorsqu’on observe un œdème diffus. En particulier, il a été
proposé de mettre au point une étude de l’utilité des antibiotiques dans la prévention de la dissémination
de M. ulcerans au cours ou après de la chirurgie.

Certains principes ont été retenus pour les futures études :


• Chercher à vérifier le rôle de la chimiothérapie dans toutes les formes d’infection à M. ulcerans
• Recruter autant de patients que possible pour les essais
• Produire, avec tous les essais de médicaments, des informations d’une qualité suffisante pour être
publiées
• Sélectionner les antibiotiques en fonction de leur efficacité, de leur acceptabilité, de leur disponibilité
dans le pays et de leur coût.

Tout en reconnaissant que la situation risque d’évoluer rapidement dans l’année à venir, le groupe a
proposé provisoirement de donner la priorité à deux types d’essais :
1. Un essai comparatif de la rifampicine et de la streptomycine par rapport à un schéma thérapeutique en
deux phases, la première associant deux médicaments oraux à un aminoglycoside et la seconde
associant trois médicaments oraux. Il pourrait être testé sur les lésions précoces ou les ulcères
simples.
2. Un essai de traitement antibiotique en complément de la chirurgie dans les ulcères avec
complications.

Dans la conception de ces essais on devra tenir compte des progrès accomplis dans la mise au point
d’autres formes de traitement comme l’utilisation de l’argile ou le monoxyde d’azote en application locale
qui ont fait l’objet de communications lors de la réunion.

Recommandations actuelles pour l’antibiothérapie

Le groupe a étudié la possibilité de faire des recommandations sur l’antibiothérapie de l’infection a


M. ulcerans. Malgré les premiers résultats satisfaisants de l’étude en cours sur l’antibiothérapie des lésions
précoces, il a considéré qu’on ne pouvait pas préjuger des résultats à ce stade. Dans l’état actuel des
connaissances, il est donc prématuré de faire des recommandations thérapeutiques.

Conclusions

1. L’essai clinique en cours donnera probablement les premières informations scientifiques permettant
d’évaluer l’efficacité d’une association antibiotique bactéricide dans le traitement des lésions précoces
à M. ulcerans. L’analyse intermédiaire sera utile lorsqu’on disposera des résultats pour les 20 premiers
patients.
2. Dans l’état actuel des connaissances, il est impossible de faire des recommandations pour le choix des
antibiotiques, ni pour les situations dans lesquelles les utiliser. Si les médecins estiment devoir les
prescrire, il leur est recommandé de noter soigneusement l’évolution et les résultats pour chaque
patient. L’utilisation désordonnée des antibiotiques favorisera le développement des résistances et elle
ne doit pas être laissée au hasard.
3. Il convient de planifier dans le futur des essais contrôlés d’antibiothérapie qui devraient être la
méthode standardisée pour l’évaluation de tout nouveau traitement.

14
Groupe de travail sur les ONG

1. Collaboration avec les gouvernements

• L’action et les financements apportés par les ONG aux niveaux des pays sont importants, mais la
collaboration avec les autorités locales pose quelques difficultés.

• Ce sont en général les gouvernements qui demandent l’aide financière et ils préfèrent la gérer mais
l’expérience montre que les fonds sont orientés vers les priorités sanitaires des autorités pour les sortir
des difficultés financières du moment, notamment les rémunérations du personnel, plutôt que sur le
programme financé par l’ONG en particulier.

• Il n’y a aucun plan d’action pour les programmes sur l’ulcère de Buruli, mis à part en Côte d’Ivoire et
au Bénin, ce qui fait de la planification et de la gestion du personnel et des ressources une expérience
frustrante et extrêmement difficile.

• Il devrait y avoir un premier niveau d’analyse pour déterminer la nature de l’aide nécessaire :
financière, technique ou les deux à la fois. Un plan d’action national sera alors élaboré avec les parties
concernées. L’accent doit être mis sur la coordination et la transparence.

• Certaines ONG arrivent dans les pays avec leurs propres programmes et commencent leur action avec
très peu de concertation avec les autorités locales et en s’occupant principalement de la médecine
privée. Cela entraîne des confusions et certaines tensions. Les ONG doivent respecter la souveraineté
des pays où elles travaillent et œuvrer dans la transparence.

• L’engagement politique des autorités nationales et locales est un problème majeur : l’ulcère de Buruli
figure très bas dans la liste de leurs priorités, notamment lorsque la charge d’autres maladies, comme
le paludisme, est plus forte (et plus visible). Le manque d’information sur la charge de l’ulcère de
Buruli fait qu’il est difficile de persuader les gouvernements de s’engager dans le développement de
programmes de lutte contre cette maladie.

• Le manque de coordination entre les pays constitue un problème majeur : personne ne sait ce que les
autres font. Les ressources limitées pourraient être employées plus efficacement et la duplication des
efforts évitée en partageant les informations et en coordonnant mieux les activités.

• La viabilité est un grand problème, les interventions sur l’ulcère de Buruli requérant du matériel et une
formation spécialisés, chirurgie et greffes cutanées par exemple. Une fois l’aide extérieure terminée,
comment le programme peut-il continuer à assurer ses services auprès des malades ? Il a été proposé
d’intégrer ces services dans les systèmes de santé existants. Il faut éviter de construire de nouveaux
bâtiments réservés aux soins de l’ulcère de Buruli, mais plutôt moderniser les hôpitaux et dispensaires
existants et former le personnel. Dans le cas de la création de nouveaux bâtiments ou services, ceux-ci
doivent s’intégrer dans un programme général de prestation des soins de santé.

• Les incitations au personnel ont été également examinées. Certaines ONG versent la totalité du salaire
du personnel dans les centres de traitement de l’ulcère de Buruli, mais cette solution n’est pas viable
sur le long terme. Elle crée un système parallèle dans lequel les fonctionnaires perçoivent des
rémunérations plus élevées que leurs homologues dans d’autres établissements publics. En
conséquence, le personnel qualifié préfère travailler pour les ONG plutôt que pour le Ministère de la
Santé. Une fois que les fonds sont épuisés, il y a un risque réel que les services soient interrompus.

15
2. Diffusion de l’information sur l’ulcère de Buruli grâce aux réseaux d’ONG

• Les ONG peuvent se servir de leurs réseaux pour diffuser l’information sur l’ulcère de Buruli. Les
ONG travaillant à l’élimination de la lèpre par exemple, ont établi depuis de nombreuses années de
solides réseaux avec les bénéficiaires, les communautés et les institutions.

• Une note de prudence a été rappelée pour la diffusion et l’utilisation du matériel d’IEC : une grande
partie de celui-ci est produit sans vraiment penser à l’effet qu’il est censé avoir. La production et la
diffusion devraient s’associer à un ensemble d’indicateurs adaptés et spécifiques évaluant les
comportements, de façon à mesurer et à contrôler l’utilisation et l’effet. Ce matériel devrait
s’intéresser spécifiquement aux comportements et entrer dans le cadre d’une stratégie de mobilisation
sociale et de communication.

3. Sensibilisation, mobilisation sociale et collecte des fonds

• Dans ce domaine, les ONG jouent un rôle important, nombre d’entre elles mettant en œuvre des
projets et travaillant directement avec les bénéficiaires. Elles collectent également des fonds dans leur
pays d’origine.

• Il faut mettre en place un mécanisme permettant aux ONG de se faire entendre. Celles-ci ne savent pas
qui travaille pour l’ulcère de Buruli et n’ont guère de mot à dire sur l’évolution du programme.
Certains ont proposé une participation par roulement dans le comité consultatif. L’OMS peut
également jouer un rôle central dans la coordination de l’information, par exemple au moyen d’un site
sur Internet auquel les organisations ou les personnes pourraient s’abonner et qui permettrait l’échange
des informations entre les ONG et les autres partenaires.

• L’OMS peut également coordonner des ateliers ou des formations avec les ONG au niveau régional et
à celui des pays. La formation du personnel de santé à la communication a été abordée : la
connaissance insuffisante des facteurs de risque, l’absence de mesures claires de prévention et
l’agressivité des traitements actuels peuvent en effet facilement effrayer le public.

• Sensibilisation : elle se heurte principalement à l’absence de messages clairs en raison de la nature de


la maladie. En effet, quelles sont les mesures de prévention que les gens peuvent prendre ? Qui est le
plus exposé ? Quelles sont les possibilités de traitement ? En l’absence d’estimations claires de la
charge de morbidité, comment peut-on pousser les gouvernements par exemple à agir ? Comment
inciter les donateurs à s’investir davantage ?

• L’OMS a un rôle essentiel à jouer pour persuader les gouvernements et les donateurs de s’engager en
faveur des programmes de lutte contre l’ulcère de Buruli, mais aussi pour faire mieux connaître la
maladie. Les ONG, elles aussi , ont néanmoins un grand rôle à jouer dans la sensibilisation mais il
faudra définir ces responsabilités dans le cadre d’une stratégie clairement établie. Les progrès de la
recherche doivent être présentés d’une manière facilement compréhensible pour le profane et les
donateurs afin de contribuer à l’effort de sensibilisation.

• La mobilisation sociale est un domaine essentiel qui a fait l’objet de longues discussions. La prestation
des services et l’accès aux traitements sont des conditions préalables à la mobilisation sociale et il faut
maintenir un équilibre fragile entre l’offre et la demande. Elle doit faire l’objet d’une planification
avec des objectifs en matière de comportement reposant sur des études « de marché » ; les études
habituelles de CAP ne sont pas suffisantes. L’équipe de mobilisation sociale de l’OMS a décrit la
stratégie qui a été appliquée avec succès dans les cas de la filariose lymphatique et de la dengue.

• Si la mobilisation sociale a pour but de créer une demande pour les interventions chirurgicales
mineures, il faut que les services compétents soient en place une fois que la demande est là. Le

16
manque d’infrastructures et de compétences est un problème mais un développement en plusieurs
phases devrait être faisable dans les endroits où des services de chirurgie existent déjà. Les ONG
doivent mettre au point des projets intégrés pour moderniser les services et mobiliser les
communautés. Il est contraire à l’éthique de faire cette mobilisation si ces services n’existent pas et
c’est en outre un gaspillage des ressources.

• Le renforcement des moyens de mobilisation sociale est un autre problème : de nombreux


départements d’IEC dans les ministères de la santé africains n’ont en effet ni les compétences, ni les
connaissances pour assurer une mise en œuvre stratégique des programmes de mobilisation sociale.
En conséquence, la tendance est à mettre exagérément l’accent sur la production de matériel. Il
convient d’encourager dans ce domaine les formations à l’intention des services d’IEC ou d’éducation
dans les ministères de la santé.

4. Aide aux activités de lutte et de recherche

• Il est impératif de reconnaître davantage les recherches dans le domaine socio-économique. Le besoin
d’étudier les conséquences sociales, culturelles et économiques de l’ulcère de Buruli devient de plus
en plus important. La perception qu’ont les patients de la maladie, l’efficacité du traitement, les
perturbations socio-économiques provoquées par cette pathologie et ses symptômes ont des
répercussions importantes sur les comportements de recherche du diagnostic et du traitement. Les
interventions doivent prendre en compte ces facteurs sociaux, culturels et économiques de façon à
concevoir efficacement des programmes adaptés et donc viables.

• Les recherches médicales actuelles sont menées au coup par coup avec très peu de coordination ou de
participation des ONG, des bénéficiaires ou des autorités locales. Il y a également le risque de susciter
des attentes dans les communautés de la zone étudiée. La recherche devrait donc envisager de fournir
des services aux communautés entrant dans le cadre de ses études.

• Il a été proposé de former un conseil ou un comité central chargé de refuser ou d’approuver les
propositions de recherche sur l’ulcère de Buruli, de mettre au point des critères, des normes et des
lignes directrices pour veiller à ce que les futurs travaux soient équilibrés, conformes à l’éthique ; de
créer des liens avec les partenaires travaillant déjà dans la zone couverte par l’étude et de répondre aux
besoins des bénéficiaires concernés.

5. Domaines prioritaires pour l’aide et les mesures à prendre – examen d’un projet de document

• L’OMS doit renforcer son rôle de coordination et d’assistance au niveau des pays et des régions
• Elaboration de plans d’action
• Recherche socio-économique
• Renforcement des capacités

17
Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli (GBUI)

Docteur Kingsley Asiedu, Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli, Elaboration et suivi des
stratégies d’éradication et d’élimination (CEE), Lutte, Contrôle et Eradication des Maladies
Transmissibles (CPE/CDS), Organisation mondiale de la Santé (OMS), Genève, Suisse
Docteur Nevio Zagaria, Coordinateur, CEE/CPE/CDS, OMS, Genève, Suisse

1. Résumé des activités en 2001 (Kingsley Asiedu)

Plaidoyer mondial
1. Quatrième réunion du Groupe consultatif de l’OMS sur l’ulcère de Buruli, en mars 2001
2. Réunion annuelle des administrateurs de programmes et d’autres experts nationaux en Afrique

Création de matériels d’information


1. Manuels sur le diagnostic et la prise en charge
2. Bande dessinée destinée aux enfants d’âge scolaire
3. Vidéo de sensibilisation (désormais en anglais, espagnol et français)
4. Vidéo sur la prise en charge (tournage effectué, à discuter vendredi)
5. Brochure sur l’ulcère de Buruli
6. Version anglaise d’un guide de diagnostic, en collaboration avec l’Institut de Médecine tropicale
d’Anvers (Belgique)
7. Mise au point de modules de formation

Aide aux pays


1. Financement d’activités au Bénin, en Côte d’Ivoire, au Ghana, en Guinée et au Togo
2. Evaluation préliminaire des conséquences économiques de l’ulcère de Buruli au Ghana

Collaboration avec les ONG


1. Visite au Ghana et en Côte d’Ivoire avec Paul Saunderson et Wayne Meyers des American Leprosy
Mission en avril 2001. Cette organisation soutiendra les actions de lutte contre l’ulcère de Buruli dans
ces deux pays.
2. Visite de la Fondation nippone au Ghana en juin 2001. Essai de la culture d’épiderme.
3. Soutien de l’ANESVAD, des ALM, de l’AFRF, de MAP, de MSF-Luxembourg, de la Fondation
nippone pour l’impression des documents.
4. Réunion avec ALES et MSF pour discuter d’une aide au Cameroun.

Recherche
1. Essai de médicaments au Ghana avec l’aide de l’AFRF, de la Fondation nippone et du Ministère
ghanéen de la Santé.
2. Projet de séquençage du génome à l’Institut Pasteur de Paris.

2. La réunion de 2002 dans ses grandes lignes (Kingsley Asiedu)

Objectifs
1. Partager les informations sur la lutte et les travaux de recherche
2. Examiner les stratégies actuelles pour intensifier la lutte

19
3. Etudier et coordonner les futures activités prévues dans les pays
4. Examiner les travaux de recherche actuels sur la transmission, le diagnostic, les traitements
médicamenteux et la prévention ; en prévoir de nouveaux
5. Etudier les possibilités d’accroître le financement des activités contre l’ulcère de Buruli

Exposés
Jour 1 : Présentations des pays et discussions
Jour 2 : Recherche
Jour 3 : ONG

Travail en groupe
Après-midi du troisième jour et matinée du quatrième jour
Présentation en plénière l’après-midi du quatrième jour

Sujets
1. Lutte et surveillance
2. Prise en charge chirurgicale
3. Traitement médicamenteux
4. Prévention (BCG, autres moyens)
5. Recherche
6. ONG

3. Grands domaines de travail pour 2002-2003 (Nevio Zagaria)

Objectifs
1. Intensifier le plaidoyer, les partenariats, et les efforts de mobilisation des ressources ;
2. Aider les pays touchés à mettre en place des programmes de lutte efficaces ;
3. Améliorer la surveillance de la maladie à tous les niveaux ;
4. Former les agents de santé, des bénévoles dans les villages et les enseignants ;
5. Aider la recherche prioritaire

Plaidoyer et partenariats
1. Réunions annuelles du Groupe consultatif de l’OMS sur l’ulcère de Buruli ;
2. Réunion des administrateurs de programmes et d’autres experts nationaux en Afrique ;
3. Sensibilisation mondiale et mobilisation des ressources ;
4. Développement des moyens et outils ;
5. Etroite collaboration avec tous les partenaires.

Lutte au niveau national


1. Elaboration d’un plan stratégique national ;
2. Ateliers de formation interpays sur la prise en charge des cas, puis ateliers nationaux ;
3. Ateliers de formation interpays sur la surveillance et la cartographie en santé, puis ateliers nationaux ;
4. Services logistiques et approvisionnements pour les programmes nationaux ;
5. Soutien aux campagnes de sensibilisation dans les pays ;
6. Soutien à la recherche opérationnelle

20
Surveillance
1. Meilleure compréhension de la répartition de l’ulcère de Buruli dans le monde et dans les pays.
• Certains pays donnent de bonnes informations qui pourraient cependant être encore améliorées ;
• Pour d’autres, il n’y a pas d’informations disponibles, mais l’on soupçonne fortement la présence de la
maladie.
2. Application de la cartographie en santé, discussion dans les détails pendant le travail en groupe.
3. Meilleur traitement des données et notification à l’OMS

Formation
L’accent portera sur la formation des agents de santé, des bénévoles dans les villages et des enseignants.
Nous avons désormais les outils à notre disposition. Dr Elil Renganathan présentera mercredi le plan de
formation.

Recherche
• Epidémiologie
• Essai des traitements médicamenteux
• Appui au projet de séquençage du génome de M. ulcerans (2002)
• Aspects socio-économiques et relatifs aux comportements
• Autres recommandations de recherche qui pourraient apparaître au cours de la réunion.

21
Infection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli)

Docteur Wayne M. Meyers, Institut de pathologie des Forces armées des Etats-Unis,
Washington DC, Etats-Unis d’Amérique
Professeur Françoise Portaels, Institut de Médecine tropicale, Anvers, Belgique

Définition et étiologie

Mycobacterium ulcerans est une bactérie à croissance lente qui infecte classiquement la peau et les tissus
sous-cutanés en y provoquant des ulcères torpides. Après la tuberculose et la lèpre, c’est la troisième des
mycobactérioses les plus courantes. L’agent étiologique a une croissance optimale sur les milieux de
culture classiques pour les mycobactéries à 32 °C et il produit une cytotoxine nécrosante immuno-
suppressive. Il est presque certain que M. ulcerans était à l’origine des grands ulcères décrits par Cook
pour la première fois en Ouganda en 1897 ; toutefois, l’agent étiologique n’a pas pu être isolé ni
caractérisé avant 1948 en Australie par MacCallum et ses collaborateurs.
Les lésions de l’infection à M. ulcerans portent divers noms (ulcère de Buruli, ulcère de Bairnsdale, ulcère
de Searl). Le nom d’ulcère de Buruli, qui pourrait avoir la priorité de par son antériorité dans les
publications, évoque le nom du site géographique en Ouganda où l’on a notifié pour la première fois des
patients en grand nombre. Néanmoins, le terme d’infection à M. ulcerans convient mieux car on constate
souvent l’absence d’ulcère à proprement parler.

Epidémiologie et transmission

Les données épidémiologiques et les découvertes de la biologie moléculaire permettent de connaître peu à
peu la ou les source(s) de M. ulcerans dans la nature. On a retrouvé cette bactérie chez des insectes et
d’autres animaux vivant dans l’eau et prélevés au fond des marigots et de marécages permanents. Les
insectes pourraient d’ailleurs jouer un rôle dans la transmission. L’hypothèse de la transmission par un
insecte n’exclut pas pour autant la possibilité d’autres voies de contamination (par exemple par les
aérosols). Même s’ils ne sont pas encore clairement précisés, des facteurs liés à l’environnement jouent un
rôle crucial dans la survie de l’agent étiologique. L’infection est naturelle chez les koalas et les opossums
en Australie mais l’on peut infecter bien d’autres espèces animales au laboratoire. La maladie se transmet
rarement d’un patient à l’autre mais les voyageurs dans les zones d’endémie peuvent la contracter.
Le plus fréquemment, M. ulcerans s’introduit dans la peau après des traumatismes de toute sorte, qu’ils
soient très bénins, comme la piqûre d’une aiguille hypodermique par exemple, ou graves : morsure
humaine, armes à feu ou explosion de mines antipersonnel. On observe une fréquence plus élevée chez les
enfants de moins de 15 ans. Les enfants des régions rurales tropicales pourraient contracter cette infection
plus souvent à cause de leur habillement, souvent très réduit, et du fait qu’ils travaillent ou jouent
habituellement à proximité ou dans les zones marécageuses et les marigots.
La maladie est endémique dans de nombreux pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre. Certains pays d’Asie
du sud-est et l’Australie ont également des foyers importants et l’on a notifié un grand nombre de patients
en Amérique du Sud et au Mexique. Des flambées localisées sont apparues à la suite d’inondations, de
migrations humaines, de modifications apportées par l’homme à la topographie, comme les digues, les
lieux de villégiature ou la déforestation. La croissance démographique et le développement des activités
agricoles de base dans les zones humides exposent des populations de plus en plus nombreuses au risque,
ce qui contribue probablement à la croissance marquée de l’incidence de cette infection depuis 1980
environ, notamment en Afrique de l’Ouest.

23
Manifestations cliniques

L’atteinte varie considérablement d’un patient à l’autre et divers types de facteurs pourraient intervenir

A. Facteurs liés à l’agent étiologique


S’il existe bien des différences génétiques liées à l’origine géographique de l’agent étiologique, il a été
impossible de prouver que ces variations entraînaient des modifications décisives de la virulence.

B. Facteurs liés à l’hôte et à la transmission.


• Paramètres innés comme le type HLA
• Réaction immunitaires spécifiques (Th1 ou Th2)
• Antécédents d’expositions à des mycobactéries
• Taille de l’inoculum de M. ulcerans
• Profondeur de l’inoculation dans la peau
• Maladie prédisposante (VIH, etc.)

Lors de la réunion de mars 2000 de l’Initiative mondiale contre l'ulcère de Buruli, le Docteur John
Hayman a proposé la classification des lésions suivante :
1. Papule
2. Nodule
3. Papulo-nodule
4. Plaque
5. Formes œdémateuses
6. Formes mixtes

Il a ensuite défini plusieurs stades d’évolution de la maladie, de 0 à 4. La classification et la définition des


stades sont utiles au clinicien et au pathologiste mais il faut interpréter avec précaution les stades de la
maladie. Par exemple, lors d’une étude clinicopathologique de 1 324 patients au Bénin de 1997 à 2000,
45% d’entre eux présentaient des ulcères et 52% avaient une forme non ulcérative. Un fort pourcentage de
ces derniers n’avait pas d’antécédents de lésion nodulaire et ne présentait pas non plus de nodules à
l’examen clinique. Il en résulte que, souvent, la maladie ne progresse pas d’un stade à un autre d’une
manière ordonnée.
D’après l’étude de la pathologie clinique d’environ 3 500 patients souffrant d’infection à M. ulcerans et
enregistrés à l’Institut de pathologie des Forces armées américaines et avec de nombreuses contributions
(notamment de l’Institut tropical de Médecine d’Anvers), nous avons essayé d’établir dans une version
préliminaire l’histoire naturelle des différentes formes de la maladie. La Figure 1 présente le spectre
proposé.

24
____________________________________________________________________

SPECTRE de l’INFECTION à Mycobacterium ulcerans

Infection

Formes localisées Formes diffuses

Nodule 1. Formes diffuses contiguës non


ulcératives (plaque œdème)

Ulcération bénigne Ulcération importante Ulcérative


Guérison spontanée
2. Formes métastatiques
Cutanées
Ostéomyélitiques

___________________________________________________________________
Figure 1. Spectre de l’infection à Mycobacterium ulcerans.

Commentaires

1. Les formes cliniques de l’infection à Mycobacterium ulcerans sont les suivantes :

La forme nodulaire : nodule sous-cutané d’environ 2 cm de diamètre.


Ulcération bénigne : ulcère de petite taille et bien délimité, à bords légèrement décollés et guérissant
spontanément.
Ulcération importante : ulcères de taille variable, à bords très creusés, bien démarqués mais initialement
entourés d’un périmètre œdémateux, guérison tardive et à l’occasion diffusion.
Formes diffuses contiguës : plaque œdémateuse de taille variable pouvant s’ulcérer tardivement.
Métastases : propagation de la lésion initiale à distance, en général dans la peau ou les os.

2. Corrélations entre la pathologie clinique et l’histologie pour les différentes formes :

Nodule : nécrose par coagulation du derme inférieur et des tissus sous-cutanés, avec des bacilles acido-
alcoolorésistants (BAAR) au centre de la zone nécrosée.
Ulcération bénigne : BAAR limités à l’escarre central avec cicatrisation du derme environnant.
Ulcération importante : BAAR dans la base nécrosée et les zones adjacents avec creusement prononcé.
Formes diffuses contiguës : nécrose étendue par coagulation contiguë, avec des BAAR dans le panicule
et l’aponévrose.
Métastases : modifications typiques de l’ulcère de Buruli à distance, ou ostéomyélite spécifique.
Guérison (stade précoce) : développement d’infiltrations de lymphocytes vaguement organisés, cellules
épithélioïdes et cellules géantes. BAAR rares ou absents.
Guérison (stade tardif) : développement d’un granulome bien organisé de type hypersensibilité retardée,
suivi de la cicatrisation.

Actuellement, nous considérons que les projections des progressions ou des transformations des formes de
la maladie ne sont rien de plus que des spéculations bien informées. Nous reconnaissons qu’il s’agit là
d’un schéma primaire que nous espérons pouvoir affiner à mesure que nous en saurons davantage sur cette
maladie.

25
RÉFÉRENCES

1. Abalos FV, Aguiar J, Guédénon A, Meyers WM, Portaels F (1997) Mycobacterium ulcerans
infection (Buruli ulcer): Study of 322 patients from major endemic areas of the world, with
clinicopathologic, molecular biologic and microbiologic correlations. Am J Trop Med Hyg,
57:219 [Abstract.]
2. Aguiar J, Domingo MC, Guédénon A, Meyers W, Steunou C, Portaels F (1997) L’ulcère de
Buruli, une maladie mycobactérienne importante et an recrudescence au Bénin. Bull. Séanc Acad
Roy Sci Outre-Me,r 43:325-358
3. Bar W, Rusch-Gerdes S, Richter E, Marquéz de Bar, Dittmer C, Papsdorf H, Stosiek P, de
Rijk PB, Meyers WM, Portaels F (1998) Mycobacterium ulcerans infection in a child from
Angola: diagnosis by direct detection and culture. Trop Med Int Hlth, 3:189–196
4. Barker DJP, Clancey JK, Morrow RH, Rao S (1970) Transmission of Buruli disease. Br Med
J, 4:558
5. Barker DJP, Clancey JK, Rao SK (1972) Mycobacteria on vegetation in Uganda. East Afr Med
J, 49:667–671
6. Boisvert H (1977) L’ulcère cutané à Mycobacterium ulcerans au Cameroun. II. Etude
bactériologique. Bull Soc Pathol Exot, 70:125–131
7. Burchard GD, Bierther M (1986) Buruli ulcer: cliinical pathological study of 23 patients in
Lambaréné, Gabon. Trop Med Parasit, 37:1–8
8. Clancey JK, Dodge OG, Lunn HF, Oduori ML (1961) Mycobacterial skin ulcers in Uganda.
Lancet, 2:951–954
9. Connor DH, Lunn F (1966) Buruli ulceration. A clinicopathologic study of 38 Ugandans with
Mycobacterium ulcerans infection. Arch Pathol, 81:183–189
10. Connor DH, Meyers WM, Krieg RE (1976) Infection by Mycobacterium ulcerans. In, Binford
CH, Connor DH (eds), Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases. Washington DC:
Armed Forces Institute of Pathology, Vol I, pp 226–235
11. Cook A (1970) Mengo Hospital Notes. Makarere Medical School Library, Kampala, Uganda.
Br Med J, 2:378–379 (Original 1897, cited in lead article.)
12. Darie H, le Guyadec T, Touze JE (1993) Aspects épidémiologiques et cliniques de ulcère de
Buruli en Côte d’Ivoire. A propos de 124 observations récentes. Bull Soc Pathol Exot, 86:272–276
13. Delaporte E, Alfandari S, Piette F (1994) Mycobacterium ulcerans associated with infection
due to the human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis, 18:839
14. Dhople AM, Morrison NE (1967) Effect of immunosuppression in the multiplication of
Mycobacterium ulcerans in the mouse foot pad. Int J Lepr, 35:194–197Dodge OG, Lunn HF
(1962) Buruli ulcer: a mycobacterial skin ulcer in a Uganda child. J Trop Med Hyg, 65:139–142
15. Fenner F (1957) Homologous and heterologous immunity in infections of mice with
Mycobacterium ulcerans and Mycobacteriumbalnei. Am Rev Tuberc, 76:76–89
16. Fenner F (1974) The “Bairnsdale bacillus”: Mycobacterium ulcerans. Papua New Guinea Med
J, 17:127–128
17. George KM, Chatterjee D, Gunawardana G, Welty D, Hayman J, Lee R, Small PLC (1999)
Mycolactone: A polyketide toxin from Mycobacterium ulcerans required for virulence. Science,
283:854–857
18. Glynn PJ (1972) The use of surgery and local temperature elevation in Mycobacterium ulcerans
infection. Aust NZ J Surg, 41:312–317
19. Hayman J (1985) Clinical features of Mycobacterium ulcerans infection. Australas J Dermatol,
26:67–73
20. Hayman J (1993) Out of Africa: observations on the histopathology of Mycobacterium ulcerans
infection. J Clin Pathol, 46:5–9
21. Hockmeyer WT, Krieg RE, Reich M, Johnson RD (1978) Further characterization of
Mycobacterium ulcerans toxin. Infect Immun, 21:124–128
22. Hofer M, Hirschel B, Kirschner P, Beghetti M, Kaelin A, Siegrist CA, Suter S, Teske A,
Bottger EC (1993) Brief report: disseminated osteomyelitis from Mycobacterium ulcerans
infection after a snakebite. New ngl J Med, 328:1007–1009

26
23. Horsburgh CR Jr, Meyers WM (1997) Buruli ulcer. In, Pathology of Emerging Infections.
Horsburgh CR Jr, Nelson AM (eds). Washington DC: American Society for Microbiology,
Chapter 7, pp 119–134
24. Johnson PDR, Veitch MGK, Leslie DE, Flood PE, Hayman JA (1996) The emergence of
Mycobacterium ulcerans infection near Melbourne. Med J Aust, 164:76–78
25. Josse R, Guédénon A, Darie H, Anagonou S, Portaels F, Meyers WM (1995) Les infections
cutanées à Mycobacterium ulcerans. Ulcères de Buruli. Revue Générale. Médecine Tropicale,
55:363–373
26. Krieg RE, Hockmeyer WT, Connor DH (1974) Toxin of Mycobacterium ulcerans: production
and effects in guinea pig skin. Arch Dermatol, 110:783–788
27. Krieg RE, Wolcott JH, Meyers WM (1979) Mycobacterium ulcerans infection: treatment with
rifampin, hyperbaric oxygenation, and heat. Aviat Space & Environ Med, 50:888–892
28. Lavalle Aguilar P, Iturribarria FM, Middlebrook G (1953) Un caso de infeccion humana par
Mycobacterium ulcerans en el hemisferio occidental nota previa. Int J Lepr, 21:469–476
29. MacCallum P. Tolhurst JC, Buckle G, Sissons HA (1948) A new mycobacterial infection in
man. J Pathol Bacteriol, 60:93–122
30. Marston BJ, Diallo MO, Horsburgh CR Jr, Diomande I, Saki MZ, Kanga JM, Gbery P,
Lipman HB, Ostroff SM, Good RC (1995) Emergence of Buruli ulcer disease in the Daloa
region of Cote d’Ivoire. Am J Trop Med Hyg, 52:219–224
31. Meyers WM (1995) Mycobacterial infections of the skin. In, Doerr W, Seifert G (eds). Tropical
Pathology, 2nd edition. Berlin: Springer-Verlag, Vol 8, pp 291–377
32. Meyers WM, Connor DH (1975) Mycobacterium ulcerans infections in leprosy patients. Lepr
Rev, 46:21–27
33. Meyers WM, Connor DH, McCullough B, Bourland J, Moris R, Proos L (1994) Distribution
of Mycobacterium ulcerans infections in Zaire, including the report of new foci. Ann Soc Belg
Méd Trop, 54:147–157
34. Meyers WM, Shelly WM, Connor DH (1974) Heat treatment of Mycobacterium ulcerans
infections without surgical excision. Am J Trop Med Hyg, 23:924–929
35. Meyers WM, Shelly WM, Connor DH, Meyers EK (1974) Human Mycobacterium ulcerans
infections developing at sites of trauma to skin. Am J Trop Med Hyg, 23:919–923
36. Meyers WM, Tignokpa N, Priuli GB, Portaels F (1996) Mycobacterium ulcerans infection
(Buruli ulcer): first reported patients in Togo. Br J Dermatol, 134:1116–1121
37. Mitchell PJ, Jerrett IV, Slee KJ (1984) Skin ulcers caused by Mycobacterium ulcerans in
koalas near Bairnsdale, Australia. Pathology, 16:256–260
38. Monson MH, Gibson DW, Connor DH, Kappes R, Heinz HA (1984) Mycobacterium ulcerans
in Liberia: a clinicopathologic study of 6 patients with Buruli ulcer. Acta Trop 41:165–172
39. Muelder K, Nourou A (1990) Buruli ulcer in Benin. Lancet, 336:1109–1111
40. Oluwasanmi JO, Obiang AM, Realini L, Meyers WM, Portaels F (1998) Effect of oxygen on
Mycobacterium ulcerans growth in the BACTEC system. J Clin Microbiol, 36:3420–3422
41. Palomino JC, Portaels F (1998) Effects of decontamination methods and culture conditions on
viability of Mycobacterium ulcerans in the BACTEC system. J Clin Microbiol, 36:402–408
42. Pettit JHS, Marchette NJ, Rees RJW (1966) Mycobacterium ulcerans infection. Clinical and
bacteriologic study of the first cases recognized in South-East Asia. Br J Dermatol, 78:187–197
43. Pimsler M, Sponsler TA, Meyers WM (1988) Immunosuppressive properties of the soluble
toxin from Mycobacterium ulcerans. J Infect Dis, 157:577–580
44. Portaels F (1992) Mycobactérioses. In, Janssens PG, Kivits M, Vuylsteke J (eds), Médecine et
Hygiène en Afrique Centrale de 1885 à nos Jours. Brussels: Fondation Roi Baudoin, pp 1207–
1224
45. Portaels F (1989) Epidémiologie des ulcères à Mycobacterium ulcerans. Ann Soc Belge Méd
Trop, 69:91–103
46. Portaels F, Elsen P, Guimaraes-Peres A, Fonteyne PA, Meyers WM (1999) Insects in the
transmission of Mycobacterium ulcerans infection. Lancet, 353:986

27
47. Portaels F, Fonteyne PA, De Beenhouwer H, de Rijk P, Guédénon A, Hayman J, Meyers
WM (1996) Variability in the 3’ end of the 16S rRNA sequence of Mycobacterium ulcerans is
related to geographic origin of isolates. J Clin Microbiol, 34:962–965
48. Portaels F, Traore H, De Ridder K, Meyers WM (1998) In vitro susceptibility of
Mycobacterium ulcerans to clarithromycin. Antimicrob Agents Chemother, 42:2070–2073
49. Pradinaud R, Basset A, Grosshans E (1974) Vingt cas de mycobactérioses cutanées en Guyane
Franςaise. Castellania, 2:273–274
50. Radford AJ (1974) Mycobacterium ulcerans infection in Papua New Guinea. Papua N Guinea
Med J, 17:145–149
51. Read JK, Heggie CM, Meyers WM, Connor DH (1974) Cytotoxic activity of Mycobacterium
ulcerans. Infect Immun, 9:1114–1122
52. Revill WDL, Barker DJP (1972) Seasonal distribution of mycobacterial skin ulcers. Br J Prev
Soc Med, 26:23–27
53. Ross BC, Marino L, Oppedisano F, Edwards R, Robins-Browne RM, Johnson PDR (1997)
Development of a PCR assay for rapid diagnosis of Mycobacterium ulcerans infection. J Clin
Microbiol, 35:1696–1700
54. Semnet M, Koromihis G, MacLean JD, Libman M, Ward BJ (1999) Mycobacterium
ulcerans infection (Buruli ulcer): First reported case in a traveler. Am J Trop Med Hyg,
61:689–93
55. Uganda Buruli Group (1969) BCG vaccination against Mycobacterium ulcerans infection
(Buruli ulcer). Lancet, 1:111–115
56. Uganda Buruli Group (1970) Clinical features and treatment of preulcerative Buruli lesions
(Mycobacterium ulcerans infection). Br Med J, 2:390–393
57. Uganda Buruli Group (1971) Epidemiology of Mycobacterium ulcerans infection (Buruli
ulcer) at Kinyara, Uganda. Trans R Soc Trop Med Hyg, 65:763–775
58. van der Werf TS, van der Graaf WTA, Groothuis DG, Knell AJ (1989) Mycobacterium
ulcerans infection in Ashanti region, Ghana. Trans R Soc Trop Med Hyg, 83:410–413
59. van der Werf TS, van der Graaf WTA, Tappero JW, Asiedu K (1999) Mycobacterium
ulcerans infection. (Seminar.) Lancet, 354:1013–1018
60. van Oye E, Ballion M (1950) Faudra-t-il tenir compte d’une nouvelle affection à bacilles acido-
résistants en Afrique? (Note préliminaire.) Ann Soc Belge Méd Trop, 30:619–627
61. Walsh DS, Meyers WM, Krieg RE, Walsh GP (1999) Transmission of Mycobacterium ulcerans to
the nine-banded armadillo. Am J Trop Med Hyg, 61:694–697

28
Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli au Bénin

Docteur Augustin Guédénon, Coordinateur, Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli,
Ministère de la Santé publique, République du Bénin

La République du Bénin est située sur la côte ouest Africaine entre le Nigeria à l’est ; le Togo à l’ouest : le
Niger et le Burkina-Faso au nord et l’océan Atlantique au sud. Elle est vaste de 114 000 km2 et est
peuplée de 6 500 000 habitants.
La situation sanitaire de ce pays est dominée par des maladies endémiques et un environnement qui se
dégrade. Le système de santé est de type pyramidal à 3 niveaux.
Depuis 1998, le pays a élaboré et mis en œuvre un programme national de lutte contre une maladie
émergeante appelée ulcère de Buruli. Les activités 2001 de ce programme se présentent comme suit :

1. Dépistage et prise en charge des cas


• Nombre de cas dépistés
– Nouveaux cas = 478
– Cas récurrents = 34
Soit un total de 512 cas

• Formes cliniques des nouveaux cas


– Nodulaire = 27cas
– Placard = 173 cas
– Œdémateuse = 4 cas
– Ulcère = 229 cas
– Ostéomyélite = 41 cas
– Forme cicatricielle = 4 cas

Ces nouveaux cas sont répartis dans les départements de l’Atlantique ; du Littoral ; de l’Ouémé ; du
Plateau ; du Mono ; du Couffo ; du Zou et des Collines.
Le total de cas cumulés depuis 1988 = 4374

2. Suivi et évaluation
L’enregistrement des cas est assez satisfaisant. Cependant les supports OMS sont correctement remplis
par un seul centre sur les 3. Un centre utilise son propre support. Nous avons essayé de calculer quelques
indicateurs essentiels comme :
• Proportion de nouveaux cas détectés en 2001 :
– Nouveaux cas = 478
– Total cas dépistés = 512
– Proportion = 93,35%
• Proportion de formes non ulcérée :
– Formes non ulcérées (nodules, œdème, placards) = 204
– Total des nouveaux cas = 478
• Proportion = 42,67%
• Proportion de patients vaccinés au BCG
– Nombre de patients avec cicatrice BCG = 294
– Total des patients examinés pour BCG = 426
• Proportion = 69,01%

29
3. Formation des personnels de santé
• Nombre et catégories d’agents formés
– Infirmiers = 90
– Médecins = 49
• Activités préparatoires
– Rédaction d’un guide de formation
– Formation des formateurs
• Méthode de formation
C’est la méthode participative combinant : lecture expliquée, commentaire de diapositive, étude de
cas, cas clinique, sortie sur le terrain, résolution d’exercices.
• Activité de suivi de la formation
– Distribution de cahiers d’enregistrements
• Financement
– OMS = 50%
– Budget national = 36%
– MSF = 14%

4. Plaidoyer et mobilisation sociale


– Formation 30 journalistes pour vulgariser la connaissance de la maladie
– Diffusion de documentaire sur l’UB
– Plaidoyer auprès des cadres de la santé
– Plaidoyer auprès des différents partenaires AFRF, FFL, IMT, OMS.

5. Activités de coordination
Ce sont :
– Réunion des coordonnateurs de la région Afrique de l’OMS
– Réunion du comité de suivi
– Coordination des travaux de recherche

Conclusion
L’atout majeur pour accomplir toutes ces activités est la volonté politique clairement exprimée.
Cependant, on déplore l’insuffisance de structures d’accueil et des personnels formés. Pour 2002, le
programme envisage la poursuite de la formation, la réalisation de l’enquête de prévalence, et l’ouverture
d’autre centre de prise en charge.

30
Le point sur les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli en Côte d’Ivoire

Professeur Jean-Marie Kanga, Directeur Coordonnateur, Ministère de la Santé publique,


Programme national de lutte contre les ulcères à mycobactéries (PNUM), République de Côte
d’Ivoire, Docteur Djatch Edgard Kacou, Chef du Service Projets et Epidémiologie, PNUM
Docteur Koffi Jérémie Yao, Médecin, PNUM

1. Introduction

L'ulcère de Buruli a été observé pour la première fois en Côte d'Ivoire en 1978. Cependant, c'est en 1989
que la maladie sera connue au décours de la constatation de nombreux cas dans la région de Daloa, au
centre-ouest du pays.
Des actions de lutte ont commencé à cette date, et en 1995, est créé le Programme National de lutte contre
les Ulcères à Mycobactéries (PNUM) dont le personnel se limitait au Directeur exécutif et à un chef de
projets et de recherche épidémiologique.
Après une enquête nationale ayant permis de démontrer l'ampleur du problème en 1997, les actions ont
porté essentiellement sur la prévention des formes graves, la prise en charge des malades et la mobilisation
sociale et financière. Elles ont été menées à partir d'une succession de plans annuels.
A partir de 1999, avec le soutien d'une ONG espagnole dénommée ANESVAD, le potentiel de lutte s'est
accru avec le renforcement de plusieurs centres de prise en charge. De même, il faut noter l'intérêt de plus
en plus manifeste d'autres ONG.
C'est dans ce cadre que la Direction exécutive du PNUM a jugé nécessaire de donner une nouvelle
orientation et une nouvelle dynamique à la lutte contre l'ulcère de Buruli pour la rendre plus efficace par :
- la réorganisation du PNUM
- la stratégie d'actions mixte (verticale et horizontale )
- l'élaboration d'un plan stratégique quinquennal.

2. Réorganisation du PNUM

Réorganisation structurelle

Une réorganisation structurelle du programme et de la direction exécutive a été faite depuis décembre
2001. Ainsi, le nouvel organigramme du PNUM est défini comme suit :
• Le Comité National des Programmes de Santé, chargé :
- de définir les orientations et les stratégies des programmes
- de valider le plan d'action de chaque programme
- d'évaluer périodiquement les activités des programmes
- de participer à la mobilisation des ressources nécessaires.

• Les Comités Régionaux chargés :


- de suivre et évaluer l'exécution de l'ensemble des programmes sanitaires mis en œuvre dans la
région
- de veiller à la bonne intégration des programmes dans les activités des services
- de proposer au Comité National les mesures aptes à améliorer le déroulement de chaque
programme.

31
• Les Comités Départementaux chargés :
- de suivre et évaluer l'exécution de l'ensemble des programmes sanitaires mis en œuvre dans le
département
- de veiller à la bonne intégration des programmes dans les activités des services
- de proposer au Comité Régional les mesures aptes à améliorer le déroulement de chaque
programme.

• La Commission Scientifique
Elle est en rapport avec la Direction de Coordination et donne un avis au Comité National :
- dans la définition et la mise en œuvre des priorités scientifiques, sociales et économiques de la
lutte contre les Ulcères à Mycobactéries
- dans la définition des normes d'exécution des activités du programme.

Elle est composée de trois sous-commissions : Recherche, Dépistage et Diagnostic, Thérapeutique.


• La Direction de Coordination
Elle remplace l'ancienne direction exécutive et est rattachée au Cabinet.
Elle est chargée :
- d'élaborer le plan d'action du programme
- de faire valider le plan d'action par le Comité National
- de mettre en place les activités
- de déterminer les besoins du programme et veiller à leur satisfaction
- de suivre et évaluer en liaison avec les échelons centraux, régionaux et départementaux, les
activités du programme
- d'élaborer un rapport semestriel et annuel d'activités.

La Direction de Coordination est animée par un directeur coordonnateur, un personnel administratif et


quatre chefs de service : Projets et Surveillance, Activités communautaires, Prise en charge, Laboratoires.

Réorganisation opérationnelle

• Exécution des activités


La stratégie d'exécution des activités devient mixte, combinant une stratégie verticale et une stratégie
horizontale.
Ainsi, la prise en charge chirurgicale des malades dans les centres se fait de façon verticale grâce à des
missions d'équipes provenant du niveau central.
Par contre, les activités de dépistage communautaire et de surveillance sont exécutées de façon
horizontale ou décentralisée par le personnel des districts.

Notre objectif à moyen terme de décentraliser totalement l'exécution des activités de dépistage et de
prise en charge, se fera essentiellement par les.

• Couverture de nouvelles zones


Les zones antérieurement couvertes sont au nombre de 6. Elles ont été portées à 8 en 2001.
Au terme du plan stratégique, il est envisagé une couverture de 16 zones.

• Etablissement de conventions avec des centres de référence


Ces conventions s'inscrivent dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge des cas, notamment
les formes graves. Elles ont établies avec l'Institut Raoul Follereau de Côte d'Ivoire (IRFCI) et le
Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Treichville.

32
3. Activités majeures en 2001

Campagnes de dépistage et de traitement dans les zones d'endémie


L'équipe d'intervention est composée du personnel du district, des infirmiers des centres de santé ruraux
appuyés par trois médecins du niveau central
Les principaux résultats obtenus sont :
– nombre de zones couvertes = 6
– nombre de villages visités = 38
– population examinée = 31452
– nombre total de cas recensés = 186
– nombre de cas de nodules recensés = 96 (51,6%)

Missions chirurgicales dans 3 centres de prise en charge


Les centres concernés sont le Dispensaire de Kongouanou, le Centre Demi Emile de Zouan-Hounien et le
centre Saint Michel de Zoukougbeu.
Les équipes chirurgicales sont celles du Professeur ASSE de l'IRFCI et du Professeur Kadio-Richard du
CHU de Treichville.
Les principaux résultats sont :
– nombre de missions = 14
– nombre de malades opérés = 256

Visite et concerts de mobilisation sociale du groupe musical TRUTH


Cette visite de prise de contact a été organisée conjointement par le PNUM, l'ONG American Leprosy
Missions (ALM), le Bureau régional Afrique occidentale et centrale de l'ONG Medical Assistance
Program (MAP International) et l'Eglise Christian and Missionnary Alliance (CMA).
TRUTH est un groupe de musique gospel qui anime des concerts aux Etats-Unis et dans le monde en vue
de mobiliser des moyens financiers destinés à soutenir des actions humanitaires et sanitaires. Ce groupe a
visité l'antenne d'Adzopé de l'Institut Raoul Follereau et le centre de Dermatologie du CHU de Treichville.
Il a aussi animé deux concerts gratuits de sensibilisation de l'opinion nationale dont l'un a eu lieu en
présence de l'épouse du Président de la République, Madame Simone Gbagbo. La visite a duré du 29 mars
au 2 avril 2001.
Elaboration d'un plan national stratégique quinquennal (Cf. Chapitre 5)

4. Données des activités médicales au centre de Zoukougbeu

Depuis 1998, la sous-préfecture de Zoukougbeu située dans le district de Daloa constitue une zone
expérimentale dans le cadre de la lutte contre l'ulcère de Buruli. Elle regroupe une trentaine de villages et
campements et possède un centre de prise en charge des cas d'ulcère de Buruli, le Centre Saint Michel,
doté d'un bloc opératoire et d'un laboratoire.
Plusieurs actions y sont menées :
– mise en place d'un réseau d'agents de santé communautaire (1 ou 2 agents par village) pour la
sensibilisation des populations et le dépistage précoce des cas
– campagnes de dépistage précoce des cas
– traitement des formes nodulaires détectées
– et depuis 2001, prise en charge chirurgicale des autres formes.

33
Nous résumons les résultats de ces différentes actions pour montrer leur importance dans la lutte contre
l'ulcère de Buruli.

• Dépistage de 1998 à 2001

- nombre total de cas = 1651

- formes précoces de toutes origines = 783


ratio = 0,9
- formes tardives de toutes origines = 868

- formes précoces de Zoukougbeu = 539


ratio = 1,6
- formes tardives de Zoukougbeu = 345

• Dépistage en 2001

- nombre total de cas = 562

- formes précoces de toutes origines = 337


ratio = 1,5
- formes tardives de toutes origines = 225

- formes précoces de Zoukougbeu = 93


ratio = 2,5
- formes tardives de Zoukougbeu = 37

- formes précoces BAAR positif = 124 (37% )

L'impact des actions de sensibilisation et de dépistage par les agents de santé communautaire se traduit par
une réduction des formes tardives et une augmentation des formes précoces, démontrant l'efficacité de
cette stratégie de lutte.

• Prise en charge chirurgicale des cas d'ulcération en 2001


- nombre total de cas opérés = 112
- durée médiane de cicatrisation = 57 jours (9 à 198)
- nombre total de cas d'invalidité = 8
- nombre total de décès = 1

Cette prise en charge chirurgicale a été faite au cours des missions des équipes du niveau central. Il faut
surtout insister sur le raccourcissement du séjour à l'hôpital grâce à ces missions.
La proportion d'invalidités résiduelles est de 7%. Il s'agit de patients qui présentaient une incapacité
fonctionnelle à l'entrée. Une réparation de ces invalidités est envisagée.

5. Synthèse du plan stratégique

L'élaboration du plan a été l'objet d'un atelier qui a réuni tous les acteurs et les partenaires résidents de la
lutte contre l'ulcère de Buruli en Côte d'Ivoire. Elle s'est faite sur une base large, participative et
consensuelle.

34
Il s'agit d'un plan national cependant 16 zones seront ciblées. Ce sont les zones à forte endémicité. Il
couvre 6 domaines stratégiques d'intervention : la prévention primaire, le dépistage précoce, la prise en
charge, la promotion de la recherche, la formation, le partenariat et la gestion-coordination.
L'originalité dans la stratégie de prise en charge est qu'elle sera intégrale en associant aux actions
médicales, des prestations à visée socio-éducative, psycho-spirituelle et économique.
Les objectifs principaux du plan sont :
– de réduire d'au moins 20% le taux annuel de détection
– d'augmenter la proportion de formes précoces à au moins 40%
– d'assurer la prise en charge d'au moins 80% des cas actifs détectés
– d'assurer la prise en charge d'au moins 10% des cas d'infirmité.

6. Financement des activités 2001

Sources Dotation Activités Taux


Montant % d'exécution
Etat ivoirien 375 660 474 48,0 Gestion 88,9%
Médicaments
Equipements
OMS 19 073 926 2,4 Gestion 51,2%
ANESVAD 371 288 728 47,5 Dépistage 100,0%
Traitement chirurgical
Recherche
Gestion
MAP International 15 698 940 2,0 Mobilisation 100,0%
Gestion
Autres 907 000 0,1 Dons divers 100,0%
TOTAL 782 629 068 100,0

7. Activités programmées pour 2002

Les principales activités à réaliser en 2002 concernent :


- la formation des acteurs
- l'extension des campagnes et du réseau de dépistage
- le renouvellement des missions chirurgicales
- le développement et la mise en œuvre d'un réseau de laboratoires.

35
8. Perspectives

L'unique perspective est la mise en œuvre du plan stratégique. Cela nécessite :


- une volonté et un engagement politiques plus accentués
- une mobilisation effective des acteurs
- un soutien actif des partenaires.

Remerciements
A tous nos partenaires notamment la Fondation ANESVAD et particulièrement à Son Excellence Madame
Rosa Maria BOCETA, Ambassadeur du Royaume d'Espagne en Côte d'Ivoire.

36
Traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli au niveau périphérique

Professeur Henri Assé, Institut Raoul Follereau de Côte d’Ivoire, Adzopé, Côte d’Ivoire

L’ulcère de Buruli s’accompagne d’une très forte morbidité. Sa prédominance dans des zones rurales
dépourvues de centres appropriés de prise en charge, ainsi que sa survenue élective chez les enfants
entraîne presque toujours une désorganisation de la cellule familiale. Pour soigner correctement son
enfant, la mère de famille doit quitter son foyer et presque toujours sa région, car la prise en charge
chirurgicale des malades est centralisée dans quelques rares Hôpitaux de référence.
Ainsi derrière le rideau de la maladie, un autre drame se joue à l’insu des soignants. Un drame silencieux
qui ulcère et ronge la cellule familiale tout comme Mycobacterium ulcerans le fait sur le malade.
C’est en regardant ces images de famille disloquées, de mères et de bébés obligés de vivre une vie de
réfugiés dans des centres de référence où rien n’est prévu pour le soutien social des accompagnants que
m’est venu l’idée de penser à rapprocher les soins des malades. Cette idée s’est renforcée davantage
devant l’afflux de plus en plus important de lésions très évoluées et de séquelles dues pour la plupart à
l’impossibilité d’accéder aisément à un centre chirurgical adapté au traitement de l’ulcère de Buruli. Les
malades ne peuvent pas accéder aisément au chirurgien. Pourquoi le chirurgien ne ferait-il pas aussi un pas
vers les malades ?
Pour ma part, pour vaincre l’Ulcère de Buruli, il faudrait l’attaquer sur tous les fronts : sur le malade et
dans les zones d’endémie.

1. Historique

Notre expérience de la chirurgie à distance réellement a débuté en 1993. Elle est née de la nécessité de
faire fonctionner les deux (02) centres de l’Institut Raoul Follereau avec le même chirurgien. Ainsi de
1993 à 1995, je partais chaque mois pendant une semaine traiter les séquelles de lèpre à Manikro situé à
400 km d’Adzopé. Cette expérience s’est avérée bénéfique car elle évitait des évacuations à la fois
coûteuses et difficilement acceptable par les malades originaires de la région.
En 1996
Avec l’afflux des cas d’ulcère de Buruli à Manikro et la formation de plusieurs assistants en chirurgie
reconstructrice, nous avons voulu intensifier cette activité. Mais faute de soutien financier, l’activité est
restée stationnaire jusqu’en 1999.
En 1999 et 2000
Grâce au financement de la prise en charge de 200 malades par l’Association Française Raoul Follereau,
nous avons véritablement développé ce concept en réalisant environ 229 interventions chirurgicales dont
162 pour l’ulcère de Buruli.
En 2001
Dans le cadre d’un projet initié, par le Programme National de Lutte contre les ulcères à Mycobactéries et
ANESVAD, un bloc opératoire a été installé à Kongouanou (centre de premier contact des malades
atteints d’ulcère de Buruli).
Par ailleurs, deux (02) autres centres localisés respectivement à Zoukougbeu et Zouan-Hounien ont créé
des salles d’opération. Mais tous ces centres se heurtent à un problème de ressource humaine étant situé à
l’échelon primaire de la pyramide sanitaire, ils ne disposent d’aucune équipe chirurgicale. La seule
possibilité qui s’offrait à ces centres était de se faire intégrer dans le système de mission chirurgicale.

37
Le Ministre de la Santé Publique connaissant l’expérience de l’Institut Raoul Follereau dans ce domaine
lui a confié l’organisation et la coordination des activités chirurgicales de ces deux (02) centres.
Ainsi en 2001, grâce à un financement de ANESVAD octroyé au Programme National de Lutte contre les
ulcères à Mycobactéries (PNUM), nous avons assuré le fonctionnement chirurgical des deux (02) centres
suivants :
• Centre de Kongouanou (350 km d’Adzopé) ;
• Centre de Zouan-Hounien (800 km d’Adzopé).

2. Activités

La mise en œuvre de missions chirurgicales passe par plusieurs étapes.

1/ Visite du centre périphérique


Elle est faite par l’équipe chirurgicale comprenant :
• 1 chirurgien expérimenté ;
• 1 anesthésiste ;
• 1 instrumentiste ;
auxquels l’on peut adjoindre un Technicien de maintenance.

Le but de cette visite pré-opératoire est de faire le point des malades à opérer et d’évaluer les capacités
opérationnelles réelles du centre. Au cours de cette visite, les questions fondamentales à se poser sont :
• Quels malades allons-nous traiter dans le centre ?
• A quelle distance se trouve l’Hôpital le plus proche ? Il est important de savoir que : « plus un centre
est isolé mieux il doit être équipé (pour des raisons de sécurité et d’autonomie) ».
• Y a-t-il des lits d’hospitalisation dans le centre ?
• Y a-t-il possibilité de stériliser le linge et le matériel chirurgical dans le centre ?
• Quels types d’anesthésies peut-on pratiquer dans le centre ?
• Le personnel est-il formé au suivi post-opératoire des patients ?
• Faire ensuite l’inventaire du linge et instruments chirurgicaux et déterminer le nombre d’opérations
pouvant être programmées avec le linge et le matériel disponibles.
• Faire fonctionner toutes les installations de la salle d’opération et de stérilisation.
• Vérifier l’existence et l’état du groupe électrogène ou à défaut s’assurer que la lampe opératoire
est munie d’une batterie autonome permettant de terminer une opération en toute sécurité en cas
de coupure d’électricité.
• Enfin, il faut s’informer sur les possibilités d’hébergement dans le centre ou dans la localité.
La visite se termine toujours par une réunion avec les responsables et le personnel du centre pour
harmoniser les points de vue et déterminer la date de la mission et discuter des consignes de préparation
des malades.

A Kongouanou : cette visite nous a permis de constater :


- L’absence de lits d’hospitalisation post-opératoire ;
- L’absence d’unité de stérilisation ;
- L’impossibilité de réaliser des anesthésies générales.

Et c’est à partir de cette visite des lieux que des améliorations ont été apportées afin d’accroître
l’autonomie et les capacités opérationnelles du centre.

38
2/ La préparation de la mission
La ressource matérielle vitale est un véhicule tout terrain. Avec l’expérience, nous conseillons un
équipement radio qui permet de garder le contact avec le centre de référence.
* Un kit de réanimation portatif est indispensable

§ Les ressources humaines


L’équipe est composée comme suit :
– 1 chirurgien confirmé (expérimenté) ;
– 1 chirurgien assistant ;
– 1 anesthésiste ;
– 1 instrumentiste ;
– 1 chauffeur.

Le matériel servant aux opérations est en principe disponible dans le centre périphérique. Mais à l’issue de
la visite pré-opératoire, du matériel particulier peut être ramené du centre de référence. Nous conseillons
dans le cas particulier de l’ulcère de Buruli de toujours avoir en réserve :
– 1 dermatome manuel avec lames stériles
– des agrafeuses pour les greffes.

Enfin, il ne faut pas oublier d’emporter une petite réserve de sang si des excisions étendues sont prévues.
A la longue l’instrumentiste pourra être remplacé par du personnel local formé sur place.
A cette équipe, peut s’adjoindre en fonction des besoins du terrain tout personnel dispensable à la mission
(technicien de maintenance, médecin ou technicien biologiste, etc.).

§ Les ressources financières


Elles comportent le per diem pour le séjour de l’équipe et la dotation en carburant.

3/ Le déroulement de la mission
Une mission dure de 05 à 06 jours et suit généralement le programme suivant :
• Jour 1 : voyage jusqu’au centre périphérique à l’arrivée :
- préparation de la salle d’opération,
- stérilisation du matériel.
• Jour 2 matinée : - visite médicale. Tous les malades sont consultés et les indications opératoires sont
posées. Les malades chez qui une indication opératoire est posée font l’objet d’une consultation pré-
anesthésique puis au cours d’un staff, le programme opératoire est établi en tenant compte des
malades pouvant être opérés en toute sécurité.
• Jour 2 après midi
• Jour 3 Interventions chirurgicales
• Jour 4
• Jour 5 :
- Visite de tous les malades opérés
- Formation du personnel aux soins post-opératoire
- Consigne de suivi post-opératoire pour chaque malade
- Discussion des problèmes rencontrés au cours de la mission
• Jour 6 : voyage retour

En moyenne, 20 malades sont opérés par mission. Cette moyenne a été retenue en tenant compte des
capacités de suivi post-opératoire par le personnel local. Nous avons pu opérer à Zouan-Hounien 33
malades en une seule mission.

39
4/ Les suites de la mission
Elles sont aussi importantes que les étapes précédentes. Elles sont organisées en fonction des possibilités
de chaque centre. Deux (02) situations peuvent se présenter :
1) Si le centre ne dispose pas de médecin, nous adoptons l’une ou l’autre des attitudes suivantes :
• Soit l’assistant reste dans le centre pour suivre les opérés pendant une semaine supplémentaire,
• Soit l’assistant revient visiter les opérés à 8 jours post-opératoires en tenant compte des premiers
malades opérés.
2) Si le centre dispose d’un médecin, ce dernier est formé pour le suivi des opérés.

5/ La supervision
Elle est indispensable pour améliorer la qualité des activités chirurgicales et post chirurgicales ainsi que
pour renforcer les performances du personnel local.
L’équipe de supervision que nous avons constituée est composée de spécialistes en chirurgie
reconstructrice.
Les supervisions sont basées sur :
– L’observation directe des activités,
– La revue des documents (dossier des malades, compte rendu opératoire),
– L’entretien avec le personnel ayant participé aux missions ainsi qu’avec le personnel local.

Ces supervisions réalisées tous les deux (02) mois nous ont permis de relever des qualités communes à
tous centres visités :
– Disponibilité en médicament,
– Motivation du personnel,
– Gratuité des soins,
– Bonne organisation de la vie sociale dans le centre.

Il existe cependant des points faibles :


– Personnel non qualifié avec un niveau général bas,
– Absence de dossier médical fiable,
– Prescription abusive d’antibiotiques,
– Intervention intempestive et non coordonnée d’équipes étrangères de passage.

A la fin de chaque supervision, les Agents sont encouragés sur les points forts et des recommandations
sont données pour corriger les insuffisances constatées. Dans les 3 centres, tout le personnel soignant a
reçu une formation théorique et pratique sur :
• Les principes de cicatrisation dirigée,
• Les principes de prise en charge post-opératoire des malades excisés et greffés,
• La préparation pré-opératoire des malades.

3. Résultats

Dans notre expérience, en 5 années, nous avons réalisé 503 interventions chirurgicales dont 378 pour
l’ulcère de Buruli soit 75% des opérations. Ces interventions se répartissent en :
– 161 excisions,
– 190 greffes cutanées,
– 27 autres interventions (lambeau, etc.)
Nous observons que les centres équipés pour réaliser des anesthésies générales offrent plus des possibilités
opératoires.

40
Manikro : 218 opérations : 58%
Zouan-Hounien : 124 opérations : 33%
Kongouanou : 036 opérations : 09%

– Dans chaque centre, le taux de guérison est d’environ 50% par mois. Il y a donc une accélération et
une réduction de la durée de séjour des malades dans le centre.
– Il y a une meilleure acceptation du traitement chirurgical par la famille qui n’est plus obligée de
quitter son milieu et sa communauté. Ce qui entraîne une meilleure cohésion sociale autour du malade.
Le coût global du traitement est réduit en raison de la prise en charge précoce.
Enfin cette stratégie avancée permet de prévenir les séquelles fonctionnelles dues à des tentatives de
cicatrisation longue et spontanée.
Quelques problèmes sont cependant à déplorer :
1. L’accès parfois difficile des centres périphériques en saison pluvieuse ;
2. La difficulté à coordonner certains traitements avec le personnel résident ;
3. La réticence de certains responsables vis-à-vis de l’anesthésie générale ;
4. Le problème des urgences chirurgicales en dehors de l’ulcère de Buruli ;
5. La difficulté de disposer à temps opportun d’un véhicule adapté à ce type de mission.

Quoiqu’il en soit, ces problèmes ne mettent nullement en cause les nombreux avantages de la chirurgie
pratiquée dans les centres périphériques.

Conclusion

Dans la perpétuelle recherche de nouvelles stratégies de lutte contre l’ulcère de Buruli, nous avons
développé le concept de chirurgie à distance, sorte de stratégie avancée qui permet aux centres
périphériques de bénéficier sur place de certaines prestations offertes dans les centres de référence. En
dehors de la contrainte majeure qui est de disposer d’une salle d’opération équipée, ce concept s’avère être
un outil efficace pour les programmes nationaux de lutte contre l’ulcère de Buruli.
Pour notre part, nous continuerons à parfaire cette stratégie et peut être que la téléchirurgie dont on parle
de plus en plus pourra y trouver aussi un terrain d’application et de développement pour le plus grand bien
des malades.

41
Études préliminaires des effets de détersion par les roches argileuses sur les
infections à Mycobacterium ulcerans et leurs ramifications

Line Brunet de Courssou, Infirmière D.E. et son équipe d’infirmiers, Missillac, France

1. Introduction

Ce document n’est pas une publication mais un recueil des réflexions faites après avoir passé une année
auprès de malades atteints de l'ulcère de Buruli. Les choses dites le plus simplement ont les plus grandes
chances d’aboutir, dit-on...

Motivation
Depuis des temps très anciens, des soins ont été donnés avec des roches argileuses. De nombreux animaux
de la forêt amazonienne neutralisent la toxicité de la végétation consommée en ingérant périodiquement de
grandes quantités d'argile. Actuellement en Europe, on se sert de l’argile surtout dans les pathologies
digestives.
Personnellement, depuis plus de 45 ans, j’utilisais l’argile verte illite, pour moi, pour ma famille et mes
amis, ainsi que dans certains dispensaires en Guinée Equatoriale et en Côte d'Ivoire.
On ne trouve des grosses plaies que dans les pays du tiers-monde, dans les maladies dites orphelines. Il y a
une dizaine d’années en Côte d’Ivoire, j’avais rencontré de curieux ulcères dans des dispensaires de zone
d'habitat précaire ; on appelait ces plaies des "crocros" ou "ulcères sans fin". Je les ai soignés à l’illite qui
faisait des miracles. Les enfants entre eux se le disaient et de très loin, ils venaient se faire soigner.

Le Centre Anti-Ulcère de Buruli de Zouan-Hounien


Ayant récemment pris conscience de ce fléau, c’est en octobre 2000 que j’ai rencontré le Père Marc,
fondateur et directeur du Centre Anti-Ulcère de Buruli, qui m’a demandé d’essayer cette méthode de soins
dans son Centre où l'on traite une centaine de patients. Le Centre se situe à Zouan-Hounien, en Côte
d’Ivoire, à 700 kilomètres à l’ouest d’Abidjan.
C’est ainsi que ces études préliminaires des effets des roches argileuses sur Mycobacterium ulcerans
ont commencé et se sont intégralement déroulées dans ce centre de Zouan-Hounien à partir de janvier
2001.

Réunion de mars 2001 à Genève


J’ai assisté à la réunion de mars 2001 à Genève du groupe spécial de l'OMS sur l'ulcère de Buruli, en
qualité d'observatrice, afin de me renseigner sur le sujet.

But des études


Le but de mes études était le suivant :
a) démontrer les effets bénéfiques d'un traitement par les roches argileuses,
b) mettre au point une méthode adaptée,
c) communiquer les résultats accompagnés d’un diaporama d'images numériques librement disponible,
d) présenter les résultats à la réunion de mars 2002 à Genève du groupe spécial de l'OMS sur l'ulcère de
Buruli.

43
Financement
Ces études ont été intégralement menées au Centre Anti-Ulcère de Buruli à Zouan-Hounien sous ma
direction. L'appareillage technique médical nécessaire (analyseur automatique d'hématologie à paramètres
multiples, réflectomètre automatique, centrifugeuse, microscopes Zeiss, etc.), le moyen de transport
(voiture et voyages aériens), le matériel informatique, le matériel pour les pansements et 6 tonnes d'argile
sèche, ont été entièrement financés par ma famille et mes amis.

2. Méthode de traitement

Différents types d’argiles


Les études ont commencé en employant deux sortes d’argiles :
• L’illite verte
• La montmorillonite
Ces argiles proviennent de France. Chaque lot d’arrivage est accompagné d’un rapport d’analyse émis par
le Laboratoire d’Hygiène et de Recherche en Santé Publique de l’Université H.Poincaré-NANCY 1
certifiant l’absence totale de contamination selon les paramètres microbiologiques.

Méthode de traitement
a) Tous les malades sont déparasités à leur arrivée et ils reçoivent une alimentation hyper protéinée ; ils
reçoivent également un apport en fer.
b) Je travaille proprement mais pas stérilement, avec beaucoup de persévérance et de régularité, et avec
du matériel artisanal et peu coûteux.
c) L’argile est préparée la veille dans des saladiers en verre (jamais de métal). Elle est détrempée avec
l'eau du puits.
d) Le lendemain, l'argile est appliquée sur les parties infectées de l'ulcère et à 10 et 30 cm au-delà, avec
des spatules en bois et des abaisse-langues (jamais de métal), en cataplasmes de 2 cm d'épaisseur et en
veillant toujours à ne pas la tasser.
e) Les cataplasmes sont changés au moins une fois par jour après nettoyage de l'ulcère au jet d'eau
courante en provenance d'un puits. Dans les cas "flambants", les cataplasmes peuvent être changés
jusqu'à trois fois par jour.
f) A l'aide d'une pissette remplie d'eau argileuse (10% environ de volume d'argile), nous projetons l’eau
argileuse sous le décollement du bord des ulcères. Au début, ce mélange revient mélangé aux
adipocytes en décomposition, et nous répétons l'acte jusqu’à ce que l'eau argileuse revienne propre et
séreuse. Dans certains cas (œdèmes mous), l'ampleur du décollement peut prendre tout le reste du
membre; il faut donc s'assurer que l'eau argileuse parvienne aux limites du décollement en orientant le
membre, lorsque c'est possible, de façon à ce que la pesanteur fasse pénétrer profondément l'eau
argileuse. Une fois très propre, la peau se recolle, en prenant son temps. Sur une patiente, nous avons
eu la peau d’un bras entier qui s’est recollée, sur plus de 40 cm.
g) On passe de l'illite à la montmorillonite à un certain stade de l'évolution de la détersion. Cependant
parfois, afin d'obtenir un effet conjugué, on applique les 2 argiles l'une à côté de l'autre.
h) Lorsque l'ulcère est propre, on ne le lave plus au jet d'eau mais uniquement au sérum physiologique.
i) Sur les parties bourgeonnantes de l'ulcère, on applique des compresses imprégnées d'eau argileuse
(10% environ de volume d'argile) afin de maintenir la propreté de la plaie.
j) Lorsque le liseré violet se forme et est uniformément établi tout autour de la plaie, on passe à la
méthode de cicatrisation présentée dans un document séparé.

44
3. Résultats et commentaires

Très rapidement, les propriétés thérapeutiques de l’argile que je connaissais de très longue date se sont de
nouveau révélées efficaces, même sur les infections à Mycobacterium ulcerans, et cela à mon grand
étonnement !... J’étais bien sûr entièrement novice dans cette maladie et je pensais pouvoir, avec l’argile,
agir sur la surinfection ; mais attaquer aussi efficacement la mycobactérie, je ne l’avais même pas
envisagé.
J’ai lu, bien sûr, toutes les publications que j’ai pu trouver et j’ai aussi assisté à la réunion de l’OMS à
Genève en mars 2001 … mais rien ne vaut sa propre expérience « au pied » du malade, pour commencer à
comprendre à quoi l’on a affaire. La lecture à ce moment là est précieuse et bien plus efficace car elle
permet de comparer ses résultats et elle vous apporte des éclaircissements. Cependant il est clair que le
comportement de la mycobactérie, tels qu’observé pendant des semaines sur des centaines de malades,
n’est pas encore toujours présenté dans les publications.
Quand vous l’avez devant vous, ce n’est pas si simple car cette mycobactérie est vicieuse, rusée, coriace,
pleine de surprises, primaire dans ses réactions et dans sa force de régénération ; elle arrive dans notre
siècle avec une capacité de survie extraordinaire… c’est incroyable ! De plus, l’infection à Mycobacterium
ulcerans évolue non pas selon l’état initial de l’infection lors de l’entrée du malade, mais selon les
malades.
J’en suis venue à défaire moi-même les pansements pour mieux la surveiller et la guetter… elle m’étonne
toujours. Je la suis dans l’évolution des ulcères sans pouvoir toujours deviner toutes ses réactions. Voir, de
visu, la détersion de l’ulcère se produire sous toutes ses phases, est d’un grand enseignement, surtout
quand elle est accompagnée d’une régénérescence des tissus sur une autre partie de l’ulcère, ce qui arrive,
dans cette méthode de soins, très fréquemment. L’argile respecte les tissus vivants et stimule leur
régénération, ce qui est l’une de ses plus grandes qualités.
En appliquant les roches argileuses sur les stades évolutifs de l’infection à Mycobacterium ulcerans, je
constate des résultats spectaculaires, clairement observables sur les photos prises tout au long des
évolutions des traitements. Dans la suite de ce document, je procède à une présentation détaillée des
résultats du traitement avec les roches argileuses comme suit :
1. Résorption rapide des œdèmes
2. Action sur les nodules
3. Action sur les plaques
4. Détersion vigoureuse mais non agressive de l’ulcère
5. Absorption des odeurs
6. Neutralisation de la mycobactérie et de ses toxines
7. Expulsion des ramifications ( ?)
8. Effet d’absorption par la voie lymphatique
9. Action sur les cas qui flambent
10. Action sur les récidives
11. Passage de l’illite à la montmorillonite
12. Rôle de l’eau
13. Absence d’hémorragie
14. Bourgeonnement
15. Liseré violet
16. Cicatrisation
17. Risque de dissémination par le sang
18. Dépistage du VIH/SIDA

En règle générale, la détersion est rapide dès le commencement des soins, si l’ulcère est récent. En
revanche, si l’infestation est ancienne, l’on peut assister à plusieurs nouvelles poussées d’ulcères.

45
Résorption des œdèmes
L’argile résorbe les œdèmes. C’est une phase spectaculaire car très rapide (2 à 3 jours, et parfois moins).
Action sur les nodules
L’argile agit sur les nodules, parfois en les faisant disparaître, quelquefois en les forçant à s’ouvrir ;
ensuite ils suivent le même processus que l’ulcère.
Action sur les plaques
L’argile agit sur les plaques en provoquant une détersion ; elle réveille et active la mycobactérie. C’est une
phase pénible psychologiquement pour le patient qui voit un ulcère naître, s’agrandir et cracher des chairs
en décomposition, accompagné de l’odeur exécrable de « manioc pourri » (expression donnée par les
malades).
Détersion vigoureuse mais non agressive de l’ulcère et de ses satellites
Il faut bien faire la distinction entre nodules « satellites » et nodules « de ramifications ». Les nodules
satellites sont autour de l’ulcère initial et agrandissent la plaie, alors que les nodules de ramifications
peuvent émerger très loin de l’ulcère initial et créer un nouvel ulcère, n’importe ou …

L’argile provoque la détersion vigoureuse mais non agressive de l’ulcère et de ses satellites
en éliminant toutes les parties contaminées, nécrosées, dévascularisées, tout en respectant
les parties saines, donnant des bords dentelés, ainsi que parfois des îlots de derme au
milieu de l’ulcère (bien utile pour la suite). Ce temps « d’excision » sans bistouri, ou parage
de la plaie, pour la décontamination de l’ulcère, peut paraître plus long qu’au bistouri,
mais c’est primordial. Il s’agit d’une phase toujours ingrate, jamais gratifiante, mais qui
ne tolère pas l’imperfection. Il faut bien expliquer au malade les phases de la détersion.

Absorption des odeurs


De par ses pouvoirs absorbants, l’argile élimine au fur et à mesure du changement des cataplasmes, les
désagréables odeurs de « manioc pourri », qui sont caractéristiques des infections à Mycobacterium
ulcerans (Dieu merci).
Neutralisation de la mycobactérie et de ses toxines
Je ne parle pas beaucoup des toxines de Mycobacterium ulcerans, dont nous connaissons tous les dégâts
qu’elles occasionnent dans la destruction des adipocytes qui, à notre grand regret, ne se renouvellent pas,
ne nous facilitant pas le travail lors de la cicatrisation. L’argile absorbe tout cela sans difficulté majeure.
Dans certains cas anciens, il faut lui laisser le temps d’agir ; patience et persévérance, le résultat en vaut la
peine.
Expulsion des ramifications ( ?)
Sur des ulcères bourgeonnants et apparemment propres, l’argile par son pouvoir « absorbant », réussit à
faire cracher ce que je pense être les ramifications, au point de retrouver l’odeur de « manioc pourri » et
de revoir de nouveau sortir, avec douleur chez le patient, comme un accouchement, les chairs nécrosées,
baveuses, noirâtres et pendantes.
Ce phénomène est incroyable, et il a laissé plus d’une fois les nouveaux infirmiers totalement stupéfaits…
Je peux vous dire que les prélèvements faits de la bave noirâtre rejetée sont positifs, confirmant la
présence de BAAR… Sur ce chapitre je ne peux rien dire de plus, nous avons un beau laboratoire, avec du
matériel de premier ordre, mais pas de personnel expérimenté pour le mettre en œuvre.
Le phénomène s’accompagne souvent d’une atteinte de l’état général déclenchant par exemple une crise
de paludisme, preuve d’une déficience immunitaire chez le malade. Dans ce cas, le médecin du Centre
intervient, soit pour un traitement contre le paludisme (confirmé par une goutte épaisse), soit quelquefois,
selon l’examen du malade, par une couverture antibiotique par sécurité. Si l’enfant supporte bien

46
l’expulsion et qu’il est seulement grognon, on ne lui donne rien (un bonbon ainsi que des caresses sont les
bienvenus).
Le ‘’crachement’’ ne dure pas longtemps, quelques jours seulement, mais peut se produire à plusieurs
reprises mais chaque fois, de moins en moins violent. Pendant cette période, les cataplasmes d’argiles sont
refaits jusqu’à 3 fois par jour. Quand on tient « la queue de la bête », il ne faut surtout pas la lâcher et aller
jusqu’au bout.
Ensuite le patient retrouve le sourire et l’enfant sa gaieté.
Le ‘’crachement’’ tel que décrit peut apparaître alors que la plaie est belle et propre (au point que l’on
pense même à la greffe), mais encore sous contrôle de l’illite ou de la montmorillonite. Ce phénomène est
très couramment observé au cours des traitements.
Effet d’absorption par la voie lymphatique
J’observe que tout corps étranger ou devenu tel, adipocytes morts, mycobactérie, épine, caillou, épingle
(j’ai eu de nombreuses expériences de ces cas), l’argile l’attire comme un « aimant » vers un point
d’évacuation ; elle est intelligente, elle sait ‘’faire sortir le loup du bois’’.
Je pense que ce phénomène très caractéristique passe par la voie lymphatique, car sinon, comment
expliquer le rejet de ces crachats chargés de mycobactéries et d’adipocytes morts qui sont expulsés au
milieu, ou sur un côté, d’une plaie parfaitement propre ? D’où viennent-ils ? Ce rejet qui ne dure que 2 ou
3 jours, est-ce l’expulsion d’une ramification éloignée de l’ulcère primitif ?
Notre surprise est toujours aussi grande devant cette manifestation des forces de cette terre naturelle,
étonnement aussi devant ce nouveau phénomène qu’est l’agonie de notre ennemie (du moins, je
l’espère…). Nous avons encore tellement à apprendre sur cette maladie !
Action sur les cas qui flambent
Là, nous ne comprenons rien, le patient parle d’un petit bouton qui gratte mais qui ne fait pas mal, apparu
seulement trois à six semaines plus tôt. Deux cas nous sont arrivés de l’hôpital « l’Oasis » des sœurs de
Mère Teresa à Abidjan (donc en pleine ville) où sont traités les cas graves atteints de HIV. Ils avaient reçu,
pendant quelques jours, en attendant que notre ambulance du Centre puisse aller les chercher, les premiers
soins avec l’argile illite en suivant la méthode que j’y avais enseignée. Les membres étaient déchiquetés,
accompagnés d’odeur +++ ; on aurait cru que des chiens enragés les avaient attaqués. Il s’agissait de deux
cas de première infection. Comment expliquer un délabrement si rapide ?
Les tests rapides de HIV de ces deux patients étaient négatifs.
Dans ces deux cas, l’argile s’est également avérée immédiatement efficace dès le début des soins. Au
moment de la rédaction du présent texte, ils sont tous deux prêts à rejoindre leurs familles à Abidjan (2
mois pour l’un, et 3 mois pour l’autre, après leur admission).
Action sur les récidives
Dans les malades que j’ai vu entrer, ce qui m’a frappée le plus, c’est la grande proportion de récidives.
Elles sont considérablement plus coriaces que les atteintes primaires ; les ulcères émergent de dessous les
cicatrices en les expulsant, expulsant même certaines fois les greffes.
Cela m’a fait réfléchir, et j’ai imaginé … j’ai représenté dans ma tête, la mycobactérie comme une pieuvre,
avec ses tentacules qui s’infiltrent dans le corps, empruntant la voie lymphatique, s’agrippant partout où
elle le pouvait, formant ainsi de nouveaux nodules. Quand avec le bistouri vous coupez la tête de la
pieuvre, cette vicieuse qui a dans ses tentacules un pouvoir de régénération étonnant, a essaimé dans tout
le corps. Ce sont ses tentacules qui sont responsables de tous ces nouveaux nodules.
Ces ulcères se manifestent, jaillissent où on les attend le moins, avec d’autant plus de virulence que « la
bête » a été dérangée et que le milieu humain où elle a pu pénétrer lui convient parfaitement. Elle y trouve
de quoi se nourrir, prospérer et se multiplier en toute tranquillité – l’hôte intermédiaire rêvé pour elle…
C’est là que j’ai compris qu’il ne fallait pas se contenter d’argiler la plaie, mais attaquer en amont et en
aval avec une grosse couche d’argile et largement, contrairement à ce que je fais normalement sur une

47
plaie, comme un ulcère variqueux, un panaris, une brûlure, etc. Il fallait aller la déranger, la tirer,
l’absorber, la digérer.
Passage de l’illite à la montmorillonite
Dans la détersion de l’ulcère, l’observation de la présence de « filaments » de sang coagulé sur la plaie
nous prévient que les thromboses sont levées, et qu’il ne faut plus utiliser l’illite verte, trop « absorbante »
mais commencer les applications de montmorillonite, qui elle, a des pouvoirs d’ « adsorption », qui
reminéralise et désintoxique, en stimulant les facultés d’autoguérison, par un échange d’ions plus
important que l’illite. La montmorillonite régénère les tissus en stimulant leurs facultés d’autoguérison.
Rôle de l’eau
Dans l’argile, je ne sais pas quel élément est porteur de cette activité thérapeutique ; je constate seulement
que l’argile « sèche » n’a aucune action, alors que dès qu’elle est détrempée par de l’EAU, ses propriétés
se développent et s’activent. Nous comprenons déjà que l’EAU est un point important, un moyen de
transport idéal, s’infiltrant partout, permettant ainsi à ses éléments d’agir. L’EAU a certainement d’autres
actions (à développer dans une autre réflexion).
Absence d’hémorragie
Avec la détersion à l’argile, il n’y a pas d’hémorragie ; on observe juste des petits filaments de sang
coagulé au moment où les thromboses lâchent.
Bourgeonnement
C’est au moment du bourgeonnement qu’il faut être très prudent, car il faut conserver précieusement les
bourgeons intacts, en ne les agressant pas ni avec des antiseptiques, ni en retirant les compresses trop vite,
ni à cause de compresses insuffisamment détrempées au sérum physiologique. C’est une phase importante
qu’il faut absolument ne pas négliger ; tout saignement vous prévient que vous avez fait une erreur, et
détruit une petite merveille… C’est à ce moment-là que nous introduisons les compresses de karité, que
nous préparons nous-mêmes (le beurre de karité provient d’un laboratoire du Burkina- Faso).
Liseré violet
Après ces expulsions, la phase de cicatrisation commence ; mais tant que le petit « liseré violet » qui se
forme au pourtour de la plaie n’est pas uniforme, on peut s’attendre à TOUT…
Cicatrisation
L’argile nous amène à la cicatrisation où nous retrouverons ses effets bienfaiteurs, « en compresses » cette
fois, jumelées soit avec des compresses de karité ou de baume du Pérou associé à la vaseline (tulle gras
Lumière). Les résultats de ces travaux de cicatrisation sont documentés dans une présentation séparée.
La cicatrisation est accélérée par une chirurgie réparatrice, bienvenue surtout dans les cas de plaies très
étendues, qui ne peuvent pas cicatriser seules rapidement.
Risques de dissémination par le sang
Il ne faut pas oublier que l’infection à Mycobacterium ulcerans est une maladie infectieuse et qu’une
infection ne se guérit pas par une chirurgie. Cette phrase m’a été dite par un éminent Professeur de
chirurgie, qui se reconnaîtra… Ce n’est pas si facile de savoir remettre en cause dans certaines
circonstances le dogme « intangible » avec lequel on a été éduqué !
Tests de dépistage du Sida
Dans les cas de délabrement tels que décrits plus haut dans ce document, des tests rapides de Sida ont été
faits ; ils sont revenus négatifs.
A ma connaissance, nous n’avons eu que deux cas de HIV positif associés au Buruli ; une patiente qui est
décédée et un jeune homme en cours de traitement au moment où je publie ces réflexions.

48
Conclusions

La méthode présentée, issue de méthodes ancestrales mais efficaces, appartenant à la médecine


traditionnelle, nous démontre les forces de la nature, et son pouvoir de reconstitution.
Avantages sur les méthodes actuelles
Les avantages de la méthode de détersion avec les roches argileuses présentée sont :
a) Neutralisation du Mycobacterium ulcerans et de ses toxines
b) Respect des tissus vivants
c) Accélération du bourgeonnement
d) Suppression de l’angoisse du bistouri
e) Suppression des anesthésies, avec les risques que nous connaissons
f) Suppression des hémorragies
g) Suppression des transfusions sanguines, avec les risques associés
h) Diminution du risque de contamination, en ne faisant pas courir de risque septique supplémentaire
i) Diminution substantielle de la douleur au moment des pansements
j) Diminution du coût des soins (l’argile est très bon marché ainsi que notre matériel artisanal)

Inconvénients de la méthode présentée


a) Angoisse du patient qui voit s’agrandir et ‘’cracher’’ son ulcère lors de sa détersion ; le patient doit
être expressément prévenu de ce qu’il va se passer (heureusement, souvent les autres patients en fin de
traitement peuvent alors le rassurer).
b) Le poids du pansement pouvant faire plusieurs kilogrammes, surtout sur une plaie étendue à membre
entier, par exemple chez un adulte.
c) Il est à craindre que la médecine moderne verra les résultats de ces études avec grand scepticisme. Les
bienfaits thérapeutiques de l’application de l’argile n’ont pas été suffisamment étudiés ; en
conséquence, les éléments actifs pouvant expliquer son efficacité sur les ulcères à Mycobacterium
ulcerans ne sont pas identifiés à ma connaissance.

Propriétés thérapeutiques des roches argileuses


Mes recherches se sont portées sur la détersion des ulcères à Mycobacterium ulcerans et de leurs
ramifications. Si réellement nous pouvions avoir une confirmation des effets des roches argileuses dans
leur pouvoir d’absorption du Mycobacterium ulcerans, nous pourrions peut-être éviter les récidives si
douloureuses pour le patient et désespérantes pour le soignant, et peut être aussi éviter les ostéomyélites si
graves et pour lesquelles on n’a encore trouvé aucun traitement réellement efficace.
Les récidives
Les récidives et les réinfections ne sont pas une fatalité. Je reste persuadée que ces études préliminaires
pourraient être améliorées par des cataplasmes rapprochés et des soins faits soigneusement avec du
personnel qualifié, responsable, ayant de l’ingéniosité, de la rigueur et de la ténacité.
Dépistage
Malheureusement, les patients nous parviennent toujours à un stade trop avancé de la maladie.
Récupération des malades signalés
Les patients en cours de traitement nous ont souvent signalé d’autres cas dans leurs villages. Nous avons
mis en œuvre une campagne d’information, pour préparer notre arrivée avec l’ambulance du Centre. Dans
un premier temps, le Père Jean-Louis, Directeur de la Mission Catholique, avait informé les chefs de
village par lettre afin que des porte-paroles aillent dans les campements pour prévenir les habitants
concernés. Malgré cela nous n’avons pas pu ramener les malades signalés et cela, bien que l’ambulance,
les soins, la nourriture et le couchage pour l’hospitalisation soient entièrement gratuits. Le chef de village

49
en effet n’a malheureusement pas autorité pour obliger les malades à se soigner, ni même à sortir des
cases. Ces expéditions, dans un rayon de 100 Km environ à travers des pistes extrêmement mauvaises sans
pouvoir ramener les malades, sont très coûteuses et frustrantes.
Comment les obliger à venir se faire soigner ? Comment leur faire comprendre qu’en venant à la première
alerte, ils seront guéris plus vite et mieux ?
Nous avons préparé des pancartes d’information pour sensibiliser les populations. Nous attendons des
moyens pour les imprimer et les distribuer.
Je pense qu’il serait judicieux que l’ulcère de Buruli puisse être classé dans les maladies à déclarations
obligatoires. Cela permettrait peut-être de contrer les croyances populaires attribuant cette maladie à des
manœuvres de sorcellerie et de faire en sorte que les soins puissent être donnés le plus tôt possible.
Transmission de la maladie
Nous n’avons pas encore pu mettre en œuvre notre campagne de prélèvement d’échantillons d’insectes
aquatiques, insectes volants et mollusques, dans le but d’identifier les hôtes intermédiaires, car nous
n’avons pas obtenu les autorisations nécessaires auprès du district sanitaire pour circuler dans les villages.
Ces difficultés d’ordre administratif sont très démotivantes.
Diaporama photographique
Les résultats présentés dans ce document sont tous observables sur les photographies prises tout au long
des ces études. Une collection de plus de 2,000 photographies prises avec un appareil numérique
professionnel a été constituée et un diaporama numérique commenté sera disponible pour la réunion de
l’OMS en mars 2002. Entre-temps, quelques dossiers photographiques complets sont disponibles sur
demande.

ESPOIR : Ne jamais revoir ces malades pour une rechute.

50
Études préliminaires des effets de détersion et de cicatrisation sur les infections à
Mycobacterium ulcerans par les silicates d’aluminium naturels hydratés
Line Brunet de Courssou, Infirmière D.E. et son équipe d’infirmiers, Missillac, France

L’ulcère de Buruli est produit par l’action de la Mycobacterium ulcerans et de sa toxine nécrosante.
Lorsque le malade se présente au dispensaire, l’ouverture à la peau est souvent minime, mais le membre
atteint présente un œdème important, dont l’extension représente souvent la zone de diffusion réelle de la
toxine. Le traitement de référence actuel est chirurgical : mise à plat des zones contaminées, excision large
de la peau sur toute la zone infectée (fréquemment la jambe entière ou l’avant-bras, voire le membre
entier), puis auto-greffe. La cicatrisation est difficile, chéloïdes et rétractions ne sont pas rares, et les
séquelles sont lourdes sur le plan articulaire. Surinfections nosocomiales et récidives mycobactériennes
handicapent le pronostic, et l’amputation s’avère parfois nécessaire.
Responsables d’un protocole expérimental au centre de référence de Zouan-Hounien, Côte d’Ivoire,
pendant une année (janvier 2001 à janvier 2002), nous avons pu suivre une centaine de malades, sur
lesquels nous avons obtenu des résultats que nous aimerions vous communiquer.
Les soins mis en place par notre équipe s’effectuent en deux temps bien distincts :
D’abord une neutralisation de Mycobacterium ulcerans et de sa toxine accompagnée qu’une détersion
complète des tissus contaminés, que nous parvenons à mener à bien sans avoir recours à aucune excision
cutanée chirurgicale, puis dans un deuxième temps une mise en place de la cicatrisation que nous
organisons en favorisant et stimulant les mécanismes de régénération naturels de sorte que l’on puisse
aboutir le plus souvent à une repousse de peau saine sans qu’il soit besoin de faire appel à la greffe pour
les atteintes ne dépassant pas une surface de 20 centimètres, voire pour les plaies plus étendues lorsque des
îlots de peau saine demeurent.
En ce qui concerne la détersion, elle est effectuée au moyen d’un silicate d’aluminium naturel hydraté que
nous appliquons en larges couches sur la zone à traiter, et que nous renouvelons de une à trois fois par
jour. Entre deux applications, nous effectuons un lavage abondant au jet, suivi d’une douche avec une
solution du produit à 10% que nous projetons dans les zones de décollement entre la peau résiduelle et le
muscle au moyen de pissettes à pression manuelle. Nous continuons les applications de pâte et les lavages
avec le produit dilué jusqu’au nettoyage complet du membre, manifesté par le retour de sérosités propres
et non odorantes. Le jetage de sérosités contaminées peut durer jusqu’à cinq ou six jours. Nous travaillons
de cette manière jusqu’à l’obtention du recollement complet de la peau sur le muscle, ce dont témoigne à
l’extrémité atteinte la plus éloignée de l’ouverture la survenue de démangeaisons. Sur le pourtour de la
plaie, ce recollement se manifeste par l’apparition d’un liseré mauve-violine. Il ne faut jamais mettre en
place le traitement de cicatrisation avant que la plaie ne soit entièrement cernée de ce liseré de re-
solidarisation avec les tissus sous-jacents.
Lorsque ce liseré tarde à se mettre en place sur tout ou partie de la plaie, ce phénomène est généralement
annonciateur d’une deuxième crise de « décharge » de tissus infectés par l’ouverture, provenant
probablement d’une dissémination à distance, dont il est essentiel de respecter l’évacuation. C’est dans le
respect de ce « drainage intégral » que se trouve probablement l’explication des non-récidives de nos
patients à ce jour.
Nous voici à la phase deux. Désormais les lavages de la plaie, qui est à ce jour tout à fait propre et saine,
se font avec du sérum physiologique. Les applications journalières des silicates d’alumine naturelles sont
poursuivies, car ce matériau possède de par sa composante alumineuse d’excellentes propriétés de
cicatrisation. Cependant les pertes tissulaires ont été si importantes qu’il est essentiel à ce stade de nourrir
la repousse cellulaire. Nous avons utilisé avec succès pour cette fonction les applications de beurre de
karité, produit artisanal local riche en vitamine A2, qui s’est avéré tout à fait remarquable pour favoriser et
alimenter la repousse des bourgeons de régénération. Il ne faut pas craindre l’exubérance de cette
repousse, car en temps voulu les bourgeons charnus s’affaissent et laissent place à une peau neuve, saine et
souple, qui va assurer la couverture sans rétraction, ni chéloïde (il faut signaler que l’on assiste d’abord à

51
la mise en place d’une première cicatrisation fibreuse temporaire, qui laissera place –après une ou deux
« mues » – à la cicatrice définitive, souple et vascularisée). Les deux matériaux sont donc appliqués en
alternance, jusqu’à ce que la repousse ferme la zone en totalité, la couverture complète s’effectuant en
outre avec recoloration des tissus. Sur des plaies trop étendues, la greffe est un traitement complémentaire
utile. Le succès est total dans les infestations premières, plus difficile dans les réinfestations.
En conclusion, nous nous permettons d’insister sur l’intérêt de cette technique, qui permet le maintien du
pronostic fonctionnel des patients, même sur les zones articulaires, d’autant que les personnes atteintes
sont dans leur grande majorité des enfants et des adultes jeunes. En outre la méthode, qui est peu onéreuse,
est applicable par le personnel infirmier local, moyennant une formation spécialisée et un bon
encadrement médical. Mettons en place une étude statistique au centre de santé de Zouan-Hounien sur une
période de deux ans, ou, mieux encore, organisons une étude multicentrique qui puisse infirmer ou
confirmer l’intérêt de cette thérapeutique.

52
Le point sur l’action dans le domaine de l’ulcère de Buruli au Ghana en
2001

Docteur George Amofah, Directeur par intérim de la Santé publique, Ministère de la Santé, Ghana

En 2001 encore, le Ghana a joué le rôle de “laboratoire de terrain” pour des projets qui auront des
conséquences majeures dans la lutte contre l’ulcère de Buruli et sa prise en charge dans le monde entier.

1. Projet sur la culture tissulaire d’épidermes au Ghana

En 2001, le grand travail d’avant garde sur la culture tissulaire d’épidermes dans le cadre de l’ulcère de
Buruli, en préparation depuis quelques temps maintenant, est entré en phase opérationnelle. Ce projet
résulte de la collaboration entre le Ministère de la Santé du Ghana, l’unité de Chirurgie plastique de
l’Hôpital universitaire de Korle Bu au Ghana, la Fondation commémorative Sasakawa pour la Santé
(Japon) ; la société J-Tec (Japon) ; le Noguchi Memorial Institute (Ghana), l’Initiative mondiale de l’OMS
contre l'ulcère de Buruli et la Fondation nippone.
Les travaux ont été menés à Accra, du 21 mai au 8 juin 2001. Sept patients ont été opérés et greffés avec
des tissus cutanés obtenus par culture. Cent feuillets d’épiderme de culture ont été amenés du Japon au
Ghana et 30 ont été utilisés pour les greffes. Les 70 restants sont conservés au Noguchi. Les résultats
initiaux ont été très encourageants.
Les résultats ont été présentés ultérieurement aux médias et au public lors d’une conférence de presse qui a
été largement diffusée à des fins de publicité et de sensibilisation.

2. Formation

En accord avec les partenaires japonais, le chercheur principal de Korle Bu a utilisé par la suite une partie
des épidermes restants pour former les chirurgiens et certains responsables médicaux. Une autre formation
est prévue en février 2002 dans la région d’Ashanti.

3. Essai clinique

Une autre action importante a été entreprise au cours de l’année : le commencement d’un essai clinique sur
trois sites ghanéens pour évaluer l’efficacité de la streptomycine et de la rifampicine sur les lésions
précoces de l’ulcère de Buruli, sous l’égide de l’Association Française Raoul Follereau (France) et de la
Fondation nippone. Au minimum, 24 patients devraient être recrutés pour les différents schémas
thérapeutiques et répartis selon un processus de randomisation.

4. Projet : facteurs de risque

Le projet réalisé en collaboration avec CDC et l’Emory University à Atlanta sur l’identification des
facteurs de risque de l’ulcère de Buruli doit être finalisé. Le travail sur le terrain est cependant terminé.
Tous les échantillons ont été envoyés à Atlanta et nous attendons les analyses et la rédaction du rapport.

53
5. Atelier sur le renforcement des capacités

Cette année, quatre représentants régionaux venant de chacune des 10 régions ont été amenés à participer à
la lutte contre l’ulcère de Buruli et à la prise en charge des données. Ils ont également utiséles formulaires
BU1 et BU2, ainsi que d’autres formulaires de notification des cas, dont un grand nombre a été donné aux
régions pour faire des essais.
En accord avec la politique du ministère concernant la lutte intégrée contre les maladies au niveau des
districts, nous avons inclus des aspects de la notification et de la surveillance de l’ulcère de Buruli dans le
Guide de la surveillance et de l’action intégrées contre les maladies qui viennent d’être élaborés. Les
équipes de prise en charge de la santé au niveau des districts devraient être amenées à utiliser ce guide en
2002.

6. Séminaire sur les maladies infectieuses

Le conseil national de l’ordre des médecins du Ghana a organisé un séminaire sur les maladies infectieuses
à l’intention des scientifiques, des professionnels de la médecine et des universitaires. L’ulcère de Buruli y
tenait une place importante et j’ai eu le privilège de faire une présentation sur la situation de l’ulcère de
Buruli au Ghana, basée sur les résultats de la recherche de cas au niveau national. Suite à ce séminaire,
beaucoup de personnes ont manifesté un vif intérêt pour cette maladie.

- Deux consultants du Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli ont pris part à
l’élaboration de modules de formation pour la lutte contre la maladie dans la région africaine qui
s’est déroulé à Harare dans le courant de l’année.
- Un nouveau responsable de programme a été récemment nommé pour gérer la lutte contre l’ulcère
de Buruli au Ghana

7. Collaboration avec les partenaires.

Le ministère de la santé a collaboré avec de nombreuses agences :


a) L’ambassade du Japon a fait une contribution en mars 2001 pour soutenir la School of Medical
Sciences à Kumasi et son projet portant sur l’ulcère de Buruli dans le district d’Amansie West.
b) Un représentant de l’American Leprosy Mission a entrepris une visite au Ghana pour discuter des
possibilités d’une collaboration. La Mission a accepté de soutenir les activités dans certains
districts de la région d’Ashanti avec un intérêt particulier pour les établissements confessionnels.
c) Cette année, le président de la Fondation Nippone, Mr Yohei Sasakawa, s’est rendu au Ghana en
rapport avec le projet de collaboration portant sur la culture d’épiderme. Lui et sa délégation ont
rendu une visite de courtoisie à son Excellence, Monsieur le Président de la République du Ghana.
Le Président a profité de cette occasion pour faire part de l’engagement du gouvernement dans la
lutte contre l’ulcère de Buruli au Ghana.
d) La Emory University d’Altanta a entrepris une mission au Ghana afin de réaliser une évaluation
préliminaire visant à identifier les domaines prioritaires d’intérêt quant au travail à venir sur les
aspects économiques de l’ulcère de Buruli
e) Il a encouragé les pays à référencer tous les coûts liés au traitement de la maladie, à examiner la
rentabilité du rôle des bénévoles par rapport à la réduction du nombre de malades ayant des cas
avancés, et à élaborer des mesures d’efficacité formelles en terme de QALYs (espérance de vie
corrigée de la qualité) et de DALYs (espérance de vie corrigée de l’incapacité).
f) HART (Humanitarian Aid and Relief Team) : l’ONG s’est maintenant établie de façon
permanente dans le district de Ga, région du « Grand-Accra ». Elle a à nouveau monté une mission
composée de chirurgiens et d’infirmières pour entreprendre des opérations chirurgicales sur de
nombreux malades dans le district.

54
g) Le représentant de AILO (International Anti-Leprosy Organization) au Ghana, le Père Révérend
George Abram, a mobilisé des fonds de l’organisation et d’ailleurs pour contruire une salle
d’opération avec un bureau d’admission au Centre de santé de Amasaman, dans le district de Ga.
L’établissement sera utilisé pour administrer des soins chirurgicaux et autres aux malades atteints
de l’ulcère de Buruli dans le district et ailleurs. Le Père Révérend Abram a aussi élaboré un
document de sensibilisation très coloré sur ce projet lequel a été largement diffusé.

55
Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli en Guinée

Docteur Adama Marie Bangoura, Coordinatrice, Programme National de Lutte contre l’ulcère de
Buruli, Ministère de la Santé publique, Guinée

1. Présentation sommaire de la Guinée

La République de Guinée est située en Afrique occidentale à 10° au nord de l’équateur. Elle est limitée par
la Guinée Bissau au nord–ouest, le Sénégal et la République du Mali au nord, à l’est par la Côte d’Ivoire et
le Mali, au sud par le Liberia et la Sierra Leone et à l’ouest par l’Océan Atlantique.
Le pays est bordé par 300 km de côte et s’étend sur 800 km d’est en ouest et 500 km du nord au sud. Sa
superficie totale est de 245 857 km².
Sur le plan géo-écologique, le pays se subdivise en régions naturelles qui sont :
• La basse Guinée ou Guinée Maritime : cette zone qui constitue le bassin alluvionnaire des rivières
côtières est large de 150 km et s’étend le long de l’océan atlantique. Son climat est de type sub-
guinéen, chaud et humide avec une forte influence de la mousson. Les précipitations sont abondantes
avec une moyenne annuelle variant de 2 000 à 4 000 mm. C’est la région par excellence des cultures
vivrières et commerciales (riz, bananes et ananas) et de la pêche maritime.
• La moyenne Guinée ou Fouta-Djallon : région de montagnes et de plateaux, elle constitue avec la
dorsale guinéenne le château d’eau de l’Afrique occidentale. Le climat est de type foutanien (avec la
présence d’un microclimat de montagnes dont les altitudes varient de 600 à 1500 mètres). Les
précipitations varient de 1 500 à 2 000 mm. C’est la zone des pâturages, des agrumes et jardins
potagers.
• La haute Guinée ou région des Savanes caractérisée par la présence de zones rizicoles souvent
inondées en saison pluvieuse. La pluviométrie moyenne est de 1 200 mm. Zone privilégiée de la pêche
fluviale et à l’élevage, elle occupe 40% du territoire national.
• La Guinée forestière caractérisée par sa végétation dense, mais aussi par ses montagnes qui sont le
prolongement du massif foutanien. Fortes précipitations allant de 1 700 à 3 000 mm et couvrant
environ 8 mois sur 12. C’est la zone des cultures vivrières et industrielle (riz, banane, thé, cacao, café,
palmiste).

La Guinée dispose d’un réseau hydrographique très dense. Il est composé de plusieurs cours d’eau
appartenant au bassin du Niger, le fleuve Djoliba, le Bafing, le Konkouré, le Gouan et l’ensemble Makoni-
melli entre autres.
Ces cours d’eau se ramifient et donnent naissance à de nombreux marais et marécages dont
l’aménagement a donné des retenues d’eau abondantes entraînant des modifications écologiques
importantes dans plusieurs régions (de grands barrages ont été érigés dont ceux de Grafiri, Kinkon et Kalé)
des inondations on lieu tous les ans dans la région dite sèche.

2. Organisation administrative

Depuis 1994, la Guinée est découpée en 7 régions administratives (Kindia, Kankan, Labé, N’Zérékoré,
Mamou, Faranah et Boké) et la zone spéciale de Conakry, la capitale.
Les 7 régions administratives et la zone spéciale de Conakry, sont subdivisées en : 33 préfectures, 347
sous-préfectures, 38 communes urbaines, 303 communautés rurales de développement (CRD).

57
• Caractéristiques démographiques
Au début de l’an 2000, la population guinéenne était estimée à 7 842 792 habitants. Si le taux annuel
d’accroissement qui est 3,1%, les projections indiquent que la population guinéenne sera de 10,6 millions
d’habitants à l’horizon 2010.
Les principales caractéristiques démographiques sont :
– Indice synthétique de fécondité 5,6%
– Taux annuel d’accroissement 3,1%
– Population de moins de 5 ans 45,6%
– Population masculine 49,0%
– Population féminine 51,0%
– Population active 53,0%

• Caractéristiques socio-culturelles
Niveau d’alphabétisation : le taux d’alphabétisation de la population est faible et variable selon les zones
(entre 40 et 50%), avec un déséquilibre entre les hommes et les femmes avec les proportions respectives
de 41 à 22%.
Cette situation influe négativement sur l’adoption de comportements favorables à la santé et le véhicule
d’IEC par écrit.
Les pratiques et comportements liés aux mœurs, coutumes et attitudes des populations, ne sont pas
toujours favorables à la santé

• Caractéristiques socio-économiques
Par rapport aux normes caloriques définies par l’OMS et la FAO, il faut noter que 40% de la population vit
en dessous du seuil de pauvreté et ont donc des difficultés d’accès aux soins essentiels.
La pauvreté est beaucoup plus marquée dans les zones rurales et est inégalement répartie entre les
différentes régions du pays.
La Guinée, malgré la richesse de son sous-sol, fait partie des pays les moins avancés du monde. Les
principales activités sont : l’agriculture, la pêche et l’élevage, le commerce, l’artisanat.

• Système de santé
Type pyramidal avec trois niveaux : national, intermédiaire et périphérique. Les opportunités de ce
système se traduisent :
– Par une volonté politique manifeste du gouvernement pour améliorer la santé de la population,
laquelle se traduit par l’inscription de la santé parmi les secteurs prioritaires de la politique nationale
de développement.
– La superposition de l’organisation du système de santé avec le découpage administratif favorable à la
décentralisation et, de ce fait, à une meilleure intégration de la santé dans le processus local de
développement.
– La décentralisation de l’administration territoriale en cours de renforcement avec l’appui des
partenaires, pourrait contribuer à accélérer celle du secteur de la santé et à créer un contexte favorable
aux actions intersectorielles au niveau périphérique.

• Situation sanitaire
Le système de santé doit faire face à un environnement qui se dégrade avec une pathologie variée
caractérisée par la prédominance des maladies endémo-épidémiques dont les plus importantes sont : le
paludisme, les infections respiratoires aiguës, les parasitoses intestinales, les maladies diarrhéiques, les
traumatismes, les affections bucco-dentaire, les maladies des yeux, l’onchocercose, la bilharzioze, les
infections sexuellement transmissibles et le SIDA.

58
Outre ces affections, on note les maladies chroniques à savoir la lèpre et la tuberculose et certaines
endémies émergentes telles que l’ulcère de Buruli.

Quelques indicateurs de santé :


– Taux de natalité : 36,9 pour mille
– Espérance de vie à la naissance : 54 ans
– Taux de mortalité maternelle : 528 (pour 100 000 naissances vivantes)
– Taux de mortalité infantile : 98 (pour 100 000 naissances vivantes)
– Taux de mortalité générale : 14,2 pour mille
– Taux de mortalité infanto-juvénile : 177 pour 100 000 naissances vivantes)

3. Situation de l’ulcère de Buruli

Les premières observations cliniques des cas d’ulcère de Buruli en Guinée datent de 1993. L’ampleur de la
maladie sur le plan national n’est pas connue.
Seule la Guinée forestière (soit 22% du territoire national) a été évaluée à travers une étude de la situation
faite en 1999 avec l’appui de l’OMS. Elle a montré que la région administrative de N’Zérékoré est très
infectée (5 préfectures sur 6) ainsi que les préfectures de Faranah et Mamou soit 7 préfectures sur 33.
A ce jour, si la Guinée forestière est la seule zone d’endémie évaluée, des cas en provenance des autres
régions naturelles ont été rapportés notamment dans les préfectures de Kissidougou (Guinée forestière),
Dalaba (moyenne Guinée), Kindia, Forécariah (basse Guinée) et Kérouané (haute Guinée).
Le nombre de préfectures atteintes passe ainsi de 7 à 12.
Il convient de noter que des dizaines de cas notifiés provenaient des camps de réfugiés de Kissidougou.
De ce fait, on peut supposer que les populations de l’ensemble du pays sont à risque et susceptibles de
contracter cette maladie étant donnée la prédisposition épidémiologique due aux perturbations écologiques
enregistrées dans les 4 régions naturelles, la présence de l’agent pathogène dans le pays et la présence
massive des réfugiés en raison de leur provenance des pays voisins endémiques (Liberia et Sierra Leone).
De 1993 à fin 2001, 324 cas cumulés parmi lesquels 221 cas sont encore évolutifs ont été observés
respectivement à N’Zérékoré, Lola, Yomou (221 cas), 73 cas dans les deux CHU et 30 cas au centre
médical de la mission Phill Africaine de Macenta.
• 80,99% des cas dépistés au stade tardif de la maladie et 11,31% avaient des cicatrices rétractiles.
• Le taux de détection va de 9,8 à 155 cas pour 100 000 habitants.

Ces données ne reflètent nullement la situation sur le terrain à cause :


• de l’absence de notification de cas au niveau du SNIS due à la méconnaissance de la maladie par
les agents de santé,
• la pesanteur des facteurs socioculturels (Tabou, sorcellerie, croyances diverses)
• la méconnaissance des possibilités thérapeutiques modernes des populations limitant le recours à
la médecine moderne et entraînant les malades vers la médecine traditionnelle en première
intention.

Ceci amène à dire que le nombre de cas non dépistés et/ou non notifiés dans les localités non encore
explorées n’est guère à sous-estimer ; loin s’en faut car il pourrait dépasser de loin le nombre de cas
dépistés.

59
La prise en charge souffre énormément de :
• L’absence de structures spécialisées dans le traitement des cas d’ulcère ; de la faible capacité
d’accueil et du sous-équipement des services de chirurgie existant dans les pays ;
• L’insuffisance d’agents formés à la reconnaissance et au traitement de cas ;
• Le coût élevé du traitement qui contraste avec l’extrême pauvreté des malades ;
• Le manque de médicaments et consommables au niveau des structures de santé.
• Les 221 cas dépistés depuis l’enquête ne sont pas encore pris en charge.

4. Point sur la lutte contre l’ulcère de Buruli

Devant cette endémie croissante, le gouvernement de la République de Guinée a, conformément aux


recommandations de la conférence de Yamassoukro, adopté en février 2001 la création du Programme
National de Lutte contre l’ulcère de Buruli.
Le ministère de la Santé publique a mis en place en mai 2001, une équipe chargée de la coordination
nationale qui a pour rôle de coordonner les activités des différents intervenants engagés dans la lutte contre
l’ulcère de Buruli qu’ils soient spécialisés ou intégrés aux services généraux de santé.
Le programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli étant une nouvelle structure dans notre pays, les
activités ont été programmées en 2 phases.

1. Une phase préparatoire s’étendant sur l’année 2001 au cours de laquelle, les activités suivantes
devaient être réalisées :
• L’implantation des bases du programme.
• La mobilisation des ressources en vue de l’aménagement et l’équipement du siège de la coordination
en matériels informatiques, audiovisuels, et didactiques, de l’acquisition de moyens logistiques
(véhicules, la zone d’endémie se trouvant à plus de 1 000 km), la prise en charge des cas dépistés au
cours de l’enquête en Guinée forestière.
• L’élaboration des différents documents (PAO 2001 et 2002, politique nationale de lutte contre l’ulcère
de Buruli, plan stratégique quinquennal 2002–2006, cadre et textes organiques).
• La validation des documents des politiques nationale et du plan d’action 2002–2006.
• La soumission du document de programme aux différents partenaires.
• La formation du personnel de santé de la zone d’endémie.

Activités réalisées
• Obtention d’un siège pour la coordination nationale sis à l’hôpital national Donka mais les locaux ne
sont ni aménagés et ni équipés en matériels informatiques, audiovisuels et didactiques.
• Inscription du programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli parmi les programmes prioritaires
du Plan National de Développement Sanitaire et des 24 maladies prioritaires de la surveillance
épidémiologique intégrée.
• Elaboration des différents documents, mais les documents de politique et programme ne sont pas
encore validés.
• Tenue de trois ateliers de formation : de 19 responsables de district, 16 chirurgiens et 15 techniciens
de laboratoire à N’Zérékoré.
• Sélection de 10 points focaux et 15 centres de relais identifiés à partir de certains critères de sélection
en vue de la prise en charge de cas dépistés.
• Amorce de prise en charge par l’hôpital régional de N’Zérékoré et le centre médical de la mission phi
africaine de macenta des 8 cas d’ulcère Buruli compliqués d’ostéomyélite.
2. Phase exécutoire
Elle couvrira 5 ans (2002–2006)
Objectif général : réduire la morbidité et les conséquences liées à l’ulcère de Buruli

60
Objectifs spécifiques
• Assurer la prise en charge correcte d’au moins 70% des malades dépistés en Guinée d’ici fin 2006.
• Augmenter le taux de détection des formes non ulcérées de 7,89% à 30% d’ici fin 2006.
• Réduire la proportion des handicapés parmi les malades de 11,31% à 5% d’ici fin 2006.
• Réhabiliter 10% des malades porteurs d’infirmités liées à l’ulcère de Buruli détectés de 2002 à 2006.
• Créer 5 centres de prise en charge spécialisés dans les régions endémiques identifiées d’ici 2006.
• Intégrer les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli dans le paquet minimum des activités des
centres de santé et les paquets complémentaires des hôpitaux selon le niveau de la prise en charge.
• Assurer un traitement adéquat pour 90% des anciens malades du fait de l’ulcère de Buruli.
• Promouvoir la recherche opérationnelle focalisée sur l’épidémiologie, le diagnostic, le traitement et la
prévention.

5. Stratégies et activités
Pour atteindre les objectifs, nous avons choisi 8 axes stratégiques à travers lesquels seront développés les
différentes activités :

1. Plaidoyer et mobilisation des ressources


– Amendement et adoption des documents
– Sensibilisation des autorités politico-administratives
– Organisation d’une table ronde dans le cadre de la mobilisation des ressources

2. Développement des ressources humaines


Il comportera 2 niveaux :
a) Amélioration des compétences de l’équipe de coordination dans les domaines de gestion de
programme, recherche, communication, épidémiologie, informatique.
b) Identification et formation des personnels de santé et socio-sanitaire en priorité les agents de santé des
zones d’endémie et ceux impliqués directement dans les centres de prise en charge, dans la prise en
charge et la surveillance épidémiologique ; les agents de santé communautaire, guérisseurs
traditionnels, personnel de l’éducation et agents de développement agricole à la reconnaissance de la
maladie en vue du diagnostic précoce et la référence des cas.

Ces formations se feront sur place, ou à travers les stages à l’étranger.


Les voyages d’études seront également réalisés dans certains pays endémiques dans le cadre de l’échange
d’expérience.

3. Développement des infrastructures


– Construction du siège de la coordination et de cinq centres de traitement et leurs équipements
– Renforcement des équipements des centres de relais et points focaux identifiés ainsi que leurs
laboratoires en matériels de petite chirurgie et matériels de laboratoire
– Equipement du bloc opératoire de service de dermatologie (centre de référence)

4. Prise en charge correcte des cas


– Approvisionnement régulier des centres de traitement en médicaments et les laboratoires en
réactifs et consommables
– Assurer une assistance alimentaire aux malades hospitalisés
– Traiter les cas selon le niveau
– Assurer le suivi post-opératoire
– Assurer des soins ré-adaptatifs
– Organiser des séances de dépistage dans les villages

61
5. Promotion de la communication pour le changement de comportement
– Sensibilisation des populations à travers des séances éducatives, les média et dans les centres de
santé
– Production d’un documentaire sur l’ulcère de Buruli en Guinée

6. Recherche opérationnelle
– Evaluation d’au moins deux régions naturelles ainsi que dans les camps de réfugiés

7. Supervision/évaluation des activités


– Supervision trimestrielle du niveau intermédiaire et semestrielle du niveau central
– Evaluation à mi-parcours du programme

8. Développement d’un partenariat multi-sectoriel

Indicateurs :
• taux de prévalence
• taux de détection
• taux d’invalidité
• taux de guérison
• proportion de malades réhabilités

Difficultés rencontrées
L’absence de ressources matérielles, financières à entravé la réalisation de toutes les activités prévues
notamment l’absence d’équipement et de moyens logistiques pour la coordination, de médicaments et
consommables nécessaires à la prise en charge des malades et de la sensibilisation des populations en vue
de leur implication dynamique contre cette affection.

6. Perspectives

Validation des documents, d’ici à la fin avril 2002.


Mise en œuvre du PAO 2002 par :
a) Aménagement et équipement du siège de la coordination
b) Acquisition de deux véhicules pour la coordination
c) Approvisionnement des points focaux et centres de relais en boîte de petite chirurgie, en
médicaments, consommables, réactifs de laboratoire
d) Evaluation de la situation dans les régions administratives de Faranah, Kindia et dans les camps de
réfugiés de Kolla et Kounkan
e) Sensibilisation des communautés en vue d’un changement de comportement dans les zones
d’endémie
f) Formation des responsables de district et des personnels de santé et socio-sanitaire
g) Intégration des activités de lutte contre l’ulcère de Buruli à tous les niveaux
h) Supervision des activités par le niveau central
i) Continuation des voyages d’études pour les échanges d’expérience
j) Amélioration des compétences de l’équipe de la coordination à travers les stages à l’étranger en
techniques de communication, gestion de programme, recherche opérationnelle
k) Organisation de l’atelier de validation des outils de suivi et d’évaluation

62
7. Plaidoyer

La création du programme est la preuve de la volonté politique et de l’engagement de notre gouvernement


et de toutes les autorités politico-sanitaires dans la lutte contre cette maladie. Cependant, parmi les
multiples problèmes de santés auxquels est confrontée la Guinée, l’ulcère de Buruli constitue entre autres,
un problème dont la solution défie nos faibles moyens et exige l’aide de la communauté internationale.
C’est pourquoi, nous sollicitons auprès de l’OMS un appui dans le plaidoyer en vue de la mobilisation des
ressources nécessaires à la mise en œuvre des activités de lutte en Guinée, nous lançons également un
appel à tous les pays, organismes et institutions à s’intéresser et à appuyer la République de Guinée dans
ses efforts de lutte contre cette maladie et à renforcer la collaboration inter-pays afin que la Guinée puisse
bénéficier de leurs expériences.
Pour terminer, nous remercions très vive.ment l’OMS pour son appui technique et financier et pour
m’avoir permis d’exposer devant cette auguste assemblée la situation de l’UB dans mon pays.
Je vous remercie !

63
Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Togo

Docteur Komlavi James, Faculté de Médecine et Pharmacie, Lomé, Togo


Docteur Napo Tignokpa, Coordinateur, Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli,
Ministère de la Santé, Togo

1. Introduction

L’ulcère de Buruli (UB), maladie émergente due à Mycobacterium ulcerans, constitue un problème de
santé publique dans plusieurs pays de l’Afrique de l’Ouest.
Au Togo, depuis la description des deux premiers cas par MEYERS et al. en 1996, plusieurs cas ont été
traités dans les structures sanitaires, notamment à l’Hôpital St-Jean-de-Dieu à AFAGNAN et au CHU-
Tokoin de Lomé. Cependant la prévalence de l’affection est encore mal connue.
Notre communication rapporte les chiffres des registres de l’ulcère de Buruli, que le Programme National
de lutte contre cette affection (PNLUB) a institué dans les structures sanitaires du Togo depuis 1999.

2. Méthodologie

Après la réunion de Lomé en août 1999, qui a prouvé que l’ulcère de Buruli sévit dans les régions
lagunaires et marécageuses du Togo, le PNLUB s’est intéressé à étudier la charge de morbidité de la
maladie dans les structures sanitaires du Togo. La méthodologie de travail à consisté à :
1. Sensibiliser les médecins et assistants médicaux des CHU, CHR et CHP à la reconnaissance et à la
prise en charge de l’ulcère de Buruli, en utilisant les posters produits par l’OMS sur l’affection.
2. Instituer un registre de l’ulcère de Buruli dans les principales formations sanitaires (CHU, CHR et
CHP). Les cas à enregistrer doivent répondre aux critères cliniques (ulcérations à bords décollés,
creusés et hyperpigmentés, communiquant avec des ulcérations satellites par des galeries sous-
cutanées), à des arguments bactériologiques (présence de B.A.A.R sur les frottis après coloration au
Zieh-Neelsen) et à des arguments histopathologiques (présence de BAAR sur les pièces anatomiques
avec un creusement du derme, une nécrose de la peau, du derme et de l’hypoderme. Les cas à éliminer
sont constitués par les ulcères de jambe chez les diabétiques, chez les drépanocytaires, les ulcères
variqueux, les ulcères phagédeniques présentant une flore fusospirillaire à l’histo-pathologie, les abcès
froids ulcérés, causés par Mycobacterium abcessus caractérisés à l’histopathologie par la présence de
BAAR au sein de vacuoles, avec une réaction pyogranulomateuse.
3. Recueillir, chaque trimestre, les cas notifiés dans ces registres.

3. Résultats

Les cas notifiés


Le nombre des cas notifiés en 2000 et 2001 figurent au tableau I. Les cas les plus nombreux pour chaque
année ont été signalés dans les préfectures du Golfe, des Lacs, du Sio et de l’Avé. La préfecture du Golfe
et des Lacs sont des zones lagunaires, celle de Tsévié et de l’Avé sont marécageuses. La préfecture de
Tchaoudjo recrute aussi beaucoup de cas, grâce à l’appui de la GTZ dans l’identification et le traitement
de l’affection dans cette région. Les cas recrutés au cours de ce bienium sont de nouveaux cas sauf à
Afagnan où des anciens malades reviennent consulter pour une récidive ou des séquelles.

65
Tableau I : Nombre de cas

Préfecture Etablissement Nombre de cas


hospitalier 2000 2001 Total
Golfe CHU – Lomé 19 35 54
Lacs CHP – Aného 11 17 28
Zio – Avé CHP – Tsévié 06 10 16
Yoto – Vo H. Afagnan 12* 08* 20*
Haho CHP – Notsé 05 04 09
Ogou CHR – Atakpamé 01 05 06
Kloto CHP – Kpalimé 0 04 04
Sotoboua CHP – Sotouboua - 08 08
Tchaoudjo CHR – Sokodé 04 13 17
Tchamba CHP – Tchamba - 07 07
Koza CHR – Kara 04 04 08
Oti CHR – Mango 01 02 03
CHR – Dapaong 00 00 00
TOTAL 63 117 180

1. Sexe et âge
Le tableau II indique la distribution des cas cumulés selon le sexe et l’âge. Il n’y a pratiquement aucune
prédominance de sexe ; cependant dans la tranche d’âge de 21 à 30 ans, la maladie semble toucher 2 fois
plus le sexe masculin. Le tableau montre que les enfants en âge scolaire, les adolescents et les adultes sont
les plus atteints.

Tableau II : Répartition des cas selon le sexe et l’âge

Tranche d’âge Homme Femme Total


0 – 10 ans 07 05 12
11 – 20 ans 22 19 41
21 – 30 ans 32 16 48
31 – 40 ans 21 15 36
41 – 50 ans 05 08 13
51 – 69 ans 09 08 17
+ de 60 ans 06 07 13
Total 102 78 180

2. Topographie des lésions


Les lésions sont localisées aux membres inférieurs ; les localisations au tronc, au cou et la tête sont
rarissimes

3. Appartenances socio-économiques des malades


Les malades de notre série, appartiennent à la couche la plus défavorisée de la société. Ce sont surtout des
agriculteurs, des jardiniers, des pêcheurs et des élèves. Les malades provenant de Lomé habitent les
quartiers populeux de la ville, bordant la lagune. Les pêcheurs de notre série sont ceux qui pratiquent leur

66
métier dans la préfecture des Lacs. La plupart des agriculteurs atteints par l’affection proviennent de zones
marécageuses où se pratique la riziculture.

Tableau III : Classe socio-économiques des malades

Profession Effectif Pourcentage


Agriculteur 76 42,22
Cuisinier 02 1,11
Elève 21 11,67
Jardinier 27 21,11
Maçon 06 3,33
Commerçant 02 1,11
Menuisier 01 0,56
Pêcheur 38 15
Sans Profession 07 3,89
Total 180 100 %

4. Stade évolutif
Nos malades ont été vus, dans la majorité des cas, au stade ulcératif tardif, les ulcères mesurent plus de
vingt centimètres en moyenne dans leur plus grand axe. Chez certains de nos cas, la lésion occupe tous les
membres inférieurs. Elle est surinfectée et c’est le retard de cicatrisation de l’ulcère qui amène les malades
à la consultation.

5. Traitement
Avant la consultation dans la structure hospitalière, 153 malades ont été traités en première main par les
tradithérapeutes (n = 139) ou par un personnel médical non averti (n = 14).
Dans les hôpitaux, la chirurgie reste la seule méthode thérapeutique. Le traitement chirurgical comporte
deux phases :
- une phase d’excision-parage, à la demande de la lésion, sous anesthésie générale ou loco-régionale,
suivant la localisation de la lésion, emportant tous les tissus nécrosés et dévitalisés, mettant à plat
toutes les galeries sous-cutanées, sans pour autant faire de grands sacrifices cutanés. Cette excision
est suivie par un lavage soigneux de la lésion à l’eau oxygénée et par un pansement de la plaie au
miel. Les pansements sont renouvelés tous les jours jusqu’à l’obtention d’un tissu de granulation
propice à la greffe de peau
- une phase de greffe dermo-épidermique. Réalisée au dermatome électrique, elle recouvre le tissu de
granulation par des larges lambeaux de peau prélevés sur la face antérieure de la cuisse.

La durée de l’hospitalisation dépend de l’étendue de la lésion, de sa surinfection et de l’état général du


malade.

4. Commentaires
On peut reprocher certains biais à notre méthodologie :
• La formation ne s’est pas adressée à tous les agents et surtout ceux de la périphérie qui sont les
plus en contact avec la population exposée à la maladie.

67
• Les registres ont été ouverts seulement dans les CHU et CHR, et ont laissé les Centres médico-
sociaux (CMS) et les unités de soins périphériques (USP) qui sont les premières structures d’accès
de la population.
• Les laboratoires de bactériologie des CHR ne sont pas toujours fonctionnels durant toute l’année,
en raison des ruptures de stock de matériel nécessaire pour les examens.
• Le seul laboratoire d’histo-pathologie situé à Lomé, ne reçoit pas toujours tous les prélèvements
venants de l’intérieur du pays et éprouve beaucoup de difficultés pour l’expédition des résultats
aux demandeurs de l’intérieur du pays.

Toutes ces raisons autorisent à dire que, très sûrement, beaucoup d’ulcères de Buruli sont ignorés, et que
le nombre de cas déclarés est inférieur à la réalité. Cependant, l’augmentation progressive du nombre de
cas déclarés tous les ans, l’extension de l’infection à d’autres régions du Togo, l’appartenance de notre
pays au même échosystème que le Bénin et le Ghana où la maladie connaît une très forte prévalence, ont
conduit les autorités sanitaires de notre pays à considérer l’ulcère de Buruli comme un problème de santé
publique et à confier au « Programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli (PNLUB) », la charge du
contrôle de cette affection dans notre pays.

5. Activités du PNLUB
Activités de formation
• Dans les écoles de formation.
Introduction de l’enseignement de l’ulcère de Buruli dans les écoles où le programme ne comporte pas
encore l’étude de cette maladie (Ecole Nationale des Sages-Femmes du Togo, Ecole nationale des
Auxiliaires Médicaux, DES de chirurgie, de pédiatrie et de Médecine Interne).
Augmentation du volume horaire de l’enseignement de l’ulcère de Buruli dans les établissements où
l’étude de la maladie est déjà au programme (Faculté de Médecine).
• Formation en cours d’emploi
Formation des médecins, assistants médicaux, infirmiers déjà en fonction dans les structures sanitaires du
pays au diagnostic et à la prise en charge de l’ulcère de Buruli.

Recueil des données


Mise en place des fiches de notification des cas dans toutes les structures sanitaires du Togo. Les
contrôleurs-lèpre des préfectures sanitaires du pays sont chargés de contrôler les enregistrements et de
collecter les fiches chaque trimestre.

Activités d’éducation et d’information des populations


• Emissions radiophoniques en direction de la population sur Radios d’Etat et les radio privées à
Lomé et à l’intérieur du pays.
• Emissions de causeries télévisées sur la maladie.
• Rédactions d’informations sur l’ulcère de Buruli dans les journaux d’Etat et les journaux privés.

Conclusion
L’ulcère de Buruli est actuellement considéré au Togo comme un problème de santé publique, eu égard à
l’augmentation annuelle des cas recrutés dans les hôpitaux, à l’extension de la maladie vers l’intérieur du
pays, et à la proximité de pays où la maladie est observée avec une grande prévalence. Le PNLUB au
Togo doit intensifier la surveillance de la maladie par les contrôleurs- lèpre, et mettre l’accent sur le
dépistage des formes préulcératives, difficiles à reconnaître. Un matériel chirurgical adéquat (dermatome),
doit être mis à disposition des centres chirurgicaux ; les malades, en raison de leur pauvreté, doivent
bénéficier de la gratuité des soins. Des recherches, dans la pharmacopée traditionnelle, doivent être
encouragées pour identifier les médications pouvant prendre le relais de la chirurgie.

68
L’infection à Mycobacterium ulcerans en Guyane Française – décembre
2001

Docteur Roger Pradinaud, Centre Hospitalier Général de Cayenne, Cayenne, Guyane Française

Maladie identifiée pour la première fois dans notre Département Français d’Amazonie, en Dermatologie
en 1969, sous l’appellation de « Ulcère para-tuberculeux » (Pradinaud, Basset, Grosshans).
La première culture positive confirmant M. ulcerans a été réalisée en 1974 par le Professeur Tacquet à
Lille (France) au moment où nous présentions nos premiers travaux au Congresso de Dermatologia
Tropicale à San Paolo en présence de Wayne Meyers.
La première thèse de Doctorat en Médecine sur le sujet est celle de Michel Gabaudan (1975, Bordeaux
II). : « Les mycobactérioses cutanées en Guyane Française ».
La seconde est celle de Anne Morel épouse Labouche (1991, Brest) : « Les mycobactérioses atypiques
en Guyane Française, à propos de 113 cas ». Une troisième thèse est en cours (Michèle Golzak).
En 1980, le Docteur Roger Pradinaud a rédigé pour l’Encyclopédie médico-Chirurgicale, Paris,
12510,B10,2 : « Mycobactérioses cutanées atypiques ».
L’article vient d’être réécrit pour l’Encyclopédie médico-Chirurgicale, Maladies Infectieuses, sous le titre :
Mycobactérioses cutanées environnementales en Dermatologie dont l’infection à Mycobacterium
ulcerans (« Ulcère de Buruli »). R. Pradinaud, P. Couppie, J. Versapuech (sous Presse).
Nous assurons depuis 18 ans au Curso Nacional de Dermatopatologia Tropicale au Brésil un exposé sur ce
qui est devenu « Micobacterioses ambientais » (Mycobactérioses environnementales), ce qui permet à nos
collègues de toutes les grandes universités du Brésil d’être parfaitement informés sur ces pathologies : à ce
jour ils n’ont pas encore identifié de foyer, alors que 1 cas au Suriname et 8 cas au Pérou ont été identifiés.
Le cas Bolivien n’est retrouvé dans aucun article et le Professeur Luis Valda-Rodriguez de LaPaz affirme
qu’il s’agit certainement d’une confusion avec un des cas Péruviens, seul M. fortuitum ayant été identifié
dans des ulcères cutanés en Bolivie. Le Professeur BRAVO du Pérou, rencontré en février 2002 à
l’American Academy of Dermatology à la Nouvelle Orléans, nous l’a reconfirmé.
En Guyane Française, 132 cas avaient été comptabilisés jusqu’en juillet 1997 et rapportés à la conférence
OMS de Yamoussoukro. Aucun cas n’a été observé en 1998 ; 4 cas en 1999, 9 cas en 2000 et 7 cas en
2001, ce qui porte au total à 152 : 78 de sexe masculin et 74 de sexe féminin, chiffres issus de l’activité du
Service de Dermatologie du Centre Hospitalier de Cayenne.
Les aspects cliniques, la répartition par groupes ethniques, les focalisations et les thérapeutiques seront
exprimées dans une note complémentaire.
Les événements à signaler dans notre approche épidémiologique sont :
1. La nette diminution du nombre de cas chez les moins de 20 ans : sur nos 39 derniers cas (des numéros
114 à 152, s’échelonnant de 1993 à 2001) seulement 8 cas sont respectivement 14 ans, 5 ans, 5 ans, 12
ans, 4 ans, 2 ans, 14 ans et 5 ans soit 20,51% de moins de 20 ans, alors que sur la série antérieure, le taux
des moins de 20 ans était de 63,30%.

L’administration du vaccin Bilié de Calmette et Guérin (BCG), améliorée dans les communes de la côte
guyanaise (Mana, Organabo, Iracoubo, Sinnamary) où les cas chez les enfants étaient majoritaires,
pourrait être un des éléments favorisant l’amélioration de la situation : une étude est en cours avec le
Service Départemental responsable de la politique vaccinale pour évaluer cette possible meilleure
immunisation anti-mycobactéries, mais il reste à démontrer à l’échelon mondial qu’une « primo-infection
confortable » avec le BCG protège relativement de l’ensemble des mycobactérioses.

69
2. La connaissance de 19 cas observés à Saint-Laurent du Maroni par un Chirurgien, le Docteur Jean-
François KLEIN qui a eu le privilège d’exercer à Yamoussoukro et qui, en présence l’ulcères à bords
décollés, a effectué des exérèses qui ont permis des confirmations histopathologiques.

Dans la comptabilité totale des cas guyanais, il convient aussi d’inclure le cas décrit par DE GENTILE
(L’ulcère cutané à Mycobacterium ulcerans : à propos d’une observation en provenance de Guyane
Française. Bull.Soc.Pathol.Exot. 1992 ; 85:212-214) et les 2 cas rapportés par des Médecins Militaires
dans le Bulletin de l’ALLF de janvier 2002. Le nombre total des cas confirmés dans notre Département est
donc de 152 + 19 + 3 = 174 au 31 décembre 2001 (on connaît déjà 3 cas pour 2002). La population de la
Guyane étant estimée à 175 000 habitants, la prévalence est de 1 o/oo.
Autre point remarquable est l’excellente contribution du Service du Professeur Bernard Carbonnelle
(Angers) pour nos approches bactériologiques, avec les cultures sur Bactec et Lowenstein, les inoculations
à la souris et enfin la réalisation de PCR selon les techniques exposées dans le travail de « Ross B.C.,
Marino L., Oppendisano F., Robins-Browne R.M., Johnson P.D.R. : Development of a PCR assay rapid
diagnosis of Mycobacterium ulcerans infection. J.Clin.Microbiol.1997, 35:1696-1700 ».
Depuis l’année 2000, cette PCR est réalisable en Guyane Française à l’institut Pasteur de Cayenne,
Docteur Pascal Launois et Ghislaine Prévot, ce qui permet un diagnostic extrêmement rapide de
l’infection, avec de plus, bien sûr, la coloration de Ziehl-Neelsen, mais qui n’est pas toujours positive.
Dans le domaine de la thérapeutique, il nous semble important d’insister sur le bon effet du chauffage qui
réduit l’activité de M. ulcerans. Mais si la toxine mycolactone n’est pas thermolabile, l’explication est à
reconsidérer. En 2001, nous avons abandonné l’association rifampicine + clofasimine pour la
clarithromycine, avec des résultats identiquement favorables, en sachant que cette chimiothérapie
intervient après exérèse chirurgicale et en association avec la thermothérapie, ce qui gêne sa réelle
évaluation.
Quant à l’appellation « Ulcère de Buruli », elle pourrait laisser croire que BURULI était un célèbre
médecin qui a décrit la maladie et on cherchera vainement son prénom et sa nationalité, probablement
« italienne » (Antonio BURULI ? Marcello BURULI ? ! ! !).
Toutes les dénominations géographiques de maladies sont redoutablement confusionnelles et la liste est
malheureusement fort longue : clou de Biskra, pied de Madura, maladie de Meleda, ulcère du
Mozambique observé aussi au début du siècle en Guyane sous … évidemment … l’appellation ulcère de
Cayenne!
Comme de plus la maladie à M. ulcerans comporte des phases œdémateuses, gommeuses, ulcérantes et
parfois des atteintes osseuses, il conviendrait de retenir l’appellation « Infection à Mycobacterium
ulcerans » à classer dans les « MYCOBACTERIOSES ENVIRONNEMENTALES » qui sont de plus en
plus « typiques », donc pas du tout « atypiques », tant par leurs critères cliniques que bactériologiques et
leurs sensibilités thérapeutiques bien déterminées, et s’intégrant dans des éco-systèmes de mieux en mieux
précisés bien ciblés par le mot environnement.
Déjà en 1972, dans le chapitre « Skin ulcers caused by acid-fast bacilli », p 264-295, rédigé par P.G.
JANSSENS pour l’ouvrage « ESSAYS ON TROPICAL DERMATOLOGY , volume 2, edited by James
Marchall. Excerpta Medica », l’auteur Belge, un des plus éminents spécialistes de l’époque, attirait
l’attention sur l’intérêt de donner à la maladie le nom « d’ulcères à M. ulcerans » en ces termes :

« It should be obvious that there is no reason for making a distinction between Bairnsdale,
Kakerifu, Kasongo and Buruli ulcers. The term « Buruli ulcer », always low on the priority
list, is widely used in the English literature ont the subject. This is unfortunately based purely
on ethnic considerations, so that even M. ulcerans ulcerations in the Lower Congo (Zaïre)
come to be called « Buruli ulcers » (Smith, 1970). Common sense dictates that only
« M. ulcerans ulcus’should be used or, if an African geographical name is wanted,
« Kakerifu ulcer ».
…………»

70
On note toutefois une très illogique contradiction puisqu’il propose aussi le terme « ulcère du Kakerifu » !
… appellation régionaliste qui ne convient pas plus aux autres foyers Africains, qu’à celui de Guyane,
ceux de Malaisie, Australie, Nouvelle Guinée…et encore mois au cas Chinois. Quel « casse-tête » !
Enfin, sans minimiser ni critiquer le rôle formidable des Institutions Religieuses ou des Associations
Caritatives, il serait souhaitable que notre Groupe OMS veille à parfaitement intégrer ces maladies dans
les enseignements de la Médecine, en particulier Dermatologie, Infectiologie et Chirurgie et ne pas laisser
les Médias s’aventurer sur une terminologie spectrale montrant, comme cela s’est récemment produit sur
TF1, chaîne Française de Télévision, « l’ulcère de Buruli, une nouvelle Lèpre ! », ainsi que dans un grand
Journal Français.

71
Le point sur l’infection à M. ulcerans en Papouasie-Nouvelle-Guinée, mars
2002

Sœur Joseph, Wewak General Hospital, Private Bag, Wewak East Sepin Province, Papouasie-Nouvelle-
Guinée

La Papouasie-Nouvelle-Guinée se trouve au sud de l’équateur et au nord de l’Australie.


Elle se divise en 18 provinces.

On observe une grande diversité géographique de la région, avec des savanes, des forêts tropicales, des
forêts marécageuses, des mangroves, des prairies, des montagnes, des grandes plaines, des côtes très
étendues et de nombreuses îles.
La distribution de l’infection mycobactérienne coïncide très exactement avec les régions où l’on observe
une combinaison de prairies et de forêts marécageuses : les provinces de la Sepik, East Sepik et Sandaun,
la Province de l’Ouest (Western Province), la province d’Oro et certaines parties de la province central à
proximité de Marshall Lagoon et de Cape Rodney, ainsi qu’une petite zone en New Ireland centrale.
La troisième réunion du Groupe spécial avait fait des recommandations sur la surveillance et la formation.
La surveillance était recommandée à tous les niveaux : communautés, dispensaires, hôpitaux, régions,
niveau national. Cela a abouti à la réalisation des enquêtes suivantes :
• Sepik haute et moyenne, de Gahom à Angoram
• Sandaun-Bewani
• Western Papoua, jusqu’à Jaya Pura
• Lacs de Chambri et Blackwater
• De Gahom à la Chaîne de Hunstein
• Province de l’Ouest-North Fly. Tabubil, Ningerum, Matkomnei, Rumginae et Kiunga.

Des statistiques locales, régionales et nationales ont été compilées dans la mesure du possible.

Chaîne de Huntstein : 6–10 avril 2001

Lieu Population Patients vus Ulcère de Buruli


Gahom 200 90 0
Kigara 81 1 ancien cas
Bitara < 100 64 0
Bugapuki 36 1 ancien cas
Wagu 109 0
Yigai 125 0

On constate qu’il n’y a pas de nouveaux cas et seulement deux anciens cas.
Maprik : 15 février 2002
Aucun nouveau cas, aucun dans les registres hospitaliers

73
North fly : 18-25 février
Date Lieu Nombre de cas
18 Tabubil 0
19 Ningerum 0
19 Matkommnei 0
19 Rumginae 1 par an
19 Kiunga 1 par an

Les statistiques du reste de la Papouasie-Nouvelle-Guinée ne font pas apparaître de nouveaux cas, dans
aucune région indemne jusque-là.

Zones d’incidence connue en 2001

Province de Wewak East Sepik

Sexe Age Localisation Type d’infection


Féminin 3 Dos 1
Masculin 2 Dos 1
Masculin 12 Bras 1
Masculin 5 Avant-bras droit 1
Féminin 7 Coude 1
Masculin 4 Jambe gauche 1
Masculin 7 Aine 2
Masculin 5 Aine 2
Féminin 9 Pied gauche 1
Féminin 5 Jambe gauche 1
Féminin 1 Coude droit 1
Féminin 2 Jambe droite 1
Féminin 15 Genou gauche 1

Total 13 Filles 7 Garçons 6 Membres 12 Post traumatiques 2 Enfants 12

Province de Popondetta-Oro

Sexe Age Localisation Type d’infection


Masculin 38 Jambe gauche 1
Féminin 35 Pied droit 2
Masculin 55 Pied gauche 2
Masculin 10 Genou gauche 1
Masculin 10 Genou droit 1
Masculin 15 Genou droit 1
Masculin 13 Flanc 1
Masculin 1 Jambe droite 2
Masculin 7 Jambe droite 1

Total 9 Femmes 1 Hommes 8 Jambes 8 Post traumatiques 3 Enfants 5

74
Province de sandaun vanimo : Neuf cas sans précisions

Raihu : Enfant : 1 jambe 1


Adulte : bras 1
Adulte : épaule 2

Incidence saisonnière sur la sepik

Année Jan. Fév. Mars Avril Mai Juin Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Total
71 7 2 1 2 4 3 19
72 5 3 8 2 2 3 2 3 2 2 0 2 34
73 2 0 2 1 3 1 2 3 0 1 3 2 20
74 0 1 4 2 1 2 1 2 1 2 1 1 18
75 1 4 1 6
77 2 2 1 1 1 2 3 1 4 17
78 1 2 1 2 5 0 2 2 7 4 1 0 27
79 3 7 7 4 4 25
87 3 5 2 1 1 1 0 0 0 13
88 0 0 2 2 1 0 0 2 2 3 8 5 25
89 3 2 2 4 2 2 1 0 0 1 2 1 20
90 0 1 1 0 0 2 2 4 1 3 1 2 17
91 2 0 0 0 0 4 1 2 0 1 1 1 12
92 1 0 2 0 0 1 1 0 1 0 0 2 8
93 5 4 1 4 0 0 1 3 1 1 3 1 24
94 2 6 3 2 1 1 3 0 3 1 3 1 26
95 1 2 2 1 3 6 0 1 0 0 0 0 16
96 0 1 0 3 0 0 2 1 1 3 0 4 15
97 3 5 4 3 4 0 2 3 2 4 0 0 30
98 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4
99 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 5
2000 0 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 1 8
2001 2 1 1 1 1 0 1 1 1 2 2 0 13
Total 32 40 43 38 37 27 31 31 27 33 30 33 402

En ce qui concerne la formation, l’hôpital général de Wewak a formé à ce jour trois internes à la chirurgie
des lésions de l’infection à M. ulcerans et cinq chefs de services adjoints. A la fin de l’année, un nouvel
interne et deux résidents de postes périphériques de santé devraient augmenter ce nombre.
Il y a eu une distribution étendue de brochures et d’affiches dans les régions.

75
Documents présentés :
1. Infection à M. ulcerans, une lésion précancéreuse. Séance scientifique de l’Hôpital général de Wewak.
Août 2001
2. Infection à M. ulcerans, une lésion précancéreuse. Conférence annuelle de l’Association des
chirurgiens de Papouasie-Nouvelle-Guinée. Septembre 2001.
3. Infection à M. ulcerans, une lésion précancéreuse. Symposium médical annuel de Papouasie-
Nouvelle-Guinée. 2001.

Une section sur l’infection à M. ulcerans a été rajoutée dans le Manuel national de Chirurgie à l’intention
des agents des services périphériques de santé lors la réunion du comité de rédaction, du 4 au 11 décembre
2001.

Avenir

Enquêtes sur le terrain :


1. Partie basse de la Sepik, d’Angoram à la limite de Madang où la Sepik se jette dans la mer.
2. Province d’Oro
3. Concentration de cas à Angoram

Poursuite de la sensibilisation et de la formation pratique du personnel sur le terrain.

76
Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Congo

Docteur Hilaire Bassakouaou, Ministère de la santé, de la solidarité et de l’action humanitaire,


République du Congo

1. Généralités sur le Congo

Situé en Afrique Centrale à cheval sur l’équateur


Superficie: 342 000 km²
Population: 3 millions d’habitants
Economie: bois, pétrole, pêche, café et cacao
Système de santé: recouvrement des coûts

Quelques indicateurs :
• le T.A.N = 3,47 (Taux d’Accroissement Naturel)
• le T.M.I = 82‰ (Taux de Mortalité Infantile)
• le T.M.M = 120‰ (Taux de Mortalité Maternelle)

2. Région du Kouilou

Située à l’ouest au bord de l’Océan Atlantique


Entité administrative de 18 600 km²
Population: environ 800 000 habitants
Au plan admistratif : 6 districts et 1 commune (Pointe-Noire) chef-lieu de la région (2/3 population)
Economie : le bois, le pétrole, la pêche, et l’or

District de Kakamoeka :
9 200 habitants sont situés au nord de la région à 180 km de Pointe-Noire, est endémique pour l’ulcère
de Buruli et la Schistosomiase urinaire.
Important bassin hydrographique : Fleuve Kouilou lacs N’dinga et Kitina.

3. Historique de l’ulcère de Buruli

1970 Des cas d’ulcères sont notifiés dans le village de Filou mais étiquettés à tort comme du
Pian.
1980 Décès imputables à cette maladie. On incrimine l’envoûtement avec toutes ses
dimensions sociales (chasse aux sorciers avec déplacement massif des populations).
1990 Recrudescence des cas à Loaka et Magne (district de Kakamoeka) et découverte des
nouveaux foyers dans le district de Madingo-Kayes (villages de M’boukoumassi et
Tchisseka).
Ces deux districts sont arrosés par deux grands lacs : N’dinga et Nanga, et le Fleuve
Kouilou. Jusqu’à cette date : problème de diagnostic
2000 Enquête épidémiologique dans le village de Loaka (district de Kakamoeka).
Cette enquête a permis de mettre en évidence des BAAR dans les échantillons prélevés
(01/21 échantillons positifs)
Avril 2001 Enquête de prévalence (voir résultats de l’enquête).
Juillet 2001 Consultation OMS pour confirmation du diagnostic.

77
Résultats de l’enquête de prévalence
• Au total : 89 cas recensés anciens et nouveaux dont : 68 actifs soit 75,5% d’ulcères et 21 cicatrices
soit 24,5% du total des cas.
• 17 nouveaux cas d’ulcère de Buruli en septembre 200 1 dont 11 cas dans Kakamoeka (région du
Kouilou) et 2 cas dans le Niari et 4 cas dans la Bouenza

4. Plan d’action

Objectif général :
Améliorer la qualité de soins et des services en matière de prise en charge des malades atteints de l’ulcère
de Buruli dans les districts de Kakamoeka et Madingo-Kayes.

Objectifs spécifiques :
1. Réhabiliter les centres de santé de Kakamoeka, Sexo et Filou d’ici 2004
2. Rendre fonctionnels ces trois centres de santé
3. Créer un centre de dépistage et traitement de l’ulcère de Buruli (CDTUB) à Loaka , village le plus
touché par l’ulcère de Buruli dont le centre de santé est très vétuste
4. Affecter le personnel nécessaire au fonctionnement
5. Organiser une supervision mensuelle par le chirurgien régional

Stratégies :
1. Plaidoyer et mobilisation des ressources
2. Formation du personnel
3. Détection précoce des cas
4. Prise en charge des cas
5. Suivi et évaluation
6. Recherche opérationnelle
7. IEC

Conclusion

L’ulcère de Buruli constitue un véritable problème de santé publique dans la région du Kouilou plus
particulièrement dans les districts de Kakamoeka et Madingo-Kayes.
Un avant-projet de plan d’action a été élaboré et celui-ci devra être soumis aux cadres du MSSAH pour
adoption et sa mise en œuvre avec le concours des partenaires sociaux et au développement.
Une enquête nationale est envisagée en vue de déterminer la fréquence réelle de la maladie.

78
Le point sur la situation de l’ulcère de Buruli au Malawi

Professeur Olumuyiawa O. Komolafe, Department of Microbiology, College of Medicine, Chichiri,


Malawi

Jusqu’à tout récemment, la présence de l’ulcère de Buruli au Malawi n’était rien d’autre qu’une hypothèse.
Au cours de la Réunion annuelle sur la lutte contre l’ulcère de Buruli dans la Région africaine à Cotonou
(République du Bénin), du 6 au 9 août 2001, j’ai présenté les preuves bactériologiques des premiers cas
d’ulcère de Buruli au Malawi. Au cours de cette réunion, nous avons établi un diagramme pour les
activités essentielles à mener au Malawi :

i) Sensibiliser le Secrétaire d’Etat (Secrétaire permanent) à la santé et à la population, ainsi que


d’autres responsables politiques dans le secteur de la santé.
ii) Envoi par l’OMS de spécialistes de l’ulcère de Buruli au Malawi pour une sensibilisation
permanente.
iii) Lancement de la recherche des cas.

Les actions ii) et iii) n’ont pas encore commencé, mais la sensibilisation des principaux responsables de la
santé au Malawi a eu lieu. En outre, le matériel de sensibilisation préparé par l’OMS se trouve désormais
dans les 27 hôpitaux de districts, les 4 hôpitaux de recours et d’autres institutions et établissements du
pays.
Cet exercice a eu pour effet net de transférer un plus grand nombre de cas d’ulcère ne guérissant pas vers
le Queen Elizabeth Central Hospital (QECH) de Blantyre, le plus grand hôpital de recours du Malawi et
l’hôpital universitaire de l’école de médecine. Au cours des six derniers mois de 2001, deux autres cas
d’ulcère de Buruli se sont présentés dans cet établissement.

Traduction de l’article du Malawi Medical Journal : Buruli ulcer in Malawi – a first report, par
Docteur OO Komolafe, (Vol 13 (3) 37-38 (2001)) (voir Annexe 1).

79
Evolution de l’ulcère de Buruli en Ouganda

Docteur Henry Wabinga, Department of Pathology, Makerere University, Kampala, Uganda

Introduction
L’ulcère de Buruli, provoqué par Mycobacterium ulcerans, a été signalé pour la première fois en Ouganda
en 1961, avec une répartition épidémiologique particulière, sa présence se limitant principalement à
certaines régions sur les bords du Nil (Clarcey et al. 1961).
Cette maladie qui, à son paroxysme, provoque des ulcères cutanés dévastateurs, atteint surtout les
membres inférieurs et elle est en général bien repérée par les agents de santé de base.
Toutefois, après une certaine période, cette maladie est devenue particulièrement rare en Ouganda et
l’étude avait donc pour objectif de déterminer l’évolution et de chercher une explication probable à ces
observations.

Méthodes et matériel
Le Département de pathologie de l’Université Makerere a été, jusqu’à une époque récente, le seul centre
proposant des services de diagnostic par biopsie dans tout l’Ouganda. Nous avons repris les rapports de
biopsies pour la période 1965–1990 dans les dossiers du département et analysé ceux pour lesquels le
diagnostic de l’ulcère de Buruli a été posé (code de CIM n° 716).

Résultats
On a diagnostiqué au total 2 020 cas sur une période de 30 ans, mais 80% d’entre eux se sont produits
entre 1965 et 1975. De 0 à 20 ans, la proportion de sujets masculins est légèrement plus élevée et de 20 à
50 ans, il y a un peu plus de femmes que d’hommes atteints.
Les cas d’ulcère de Buruli étaient principalement originaires de Lango, mais également de Nyarwanda,
Ganda, Nyoro, Madi, Soga et « Buruli ». Les régions où les cas ont été les plus fréquents se situent sur les
rives du Nil et du lac Kyoga. Les parties du corps les plus touchées sont, par ordre de fréquence, les
membres inférieurs, les membres supérieurs, la tête et le cou, le tronc.
Ces dernières années, on a signalé un nombre croissant de cas d’ulcère de Buruli en Afrique de l’Ouest,
alors qu’en Ouganda, la maladie semble sur le déclin. Nous ne savons pas pour l’instant comment
expliquer cette évolution dans notre pays, mais plusieurs théories ont été avancées, la principale étant que,
selon toute vraisemblance, la voie de transmission, qui est méconnue, a été interrompue. La couverture
étendue du BCG et, probablement, l’utilisation des antibiotiques, pourraient constituer des facteurs
concomitants. Des travaux de recherche sont toutefois nécessaires pour essayer de comprendre cette
évolution et imposeront certainement de nouvelles visites dans les zones d’endémie pour établir la
prévalence de la maladie, étudier les caractéristiques socio-économiques actuelles de ces communautés et,
probablement, la couverture du BCG et la consommation des médicaments.

Références

1. Clancy JK, Dodge OG, Lunn HF, Odurori ML. Mycobacterial skin ulcer in Uganda. Lancet 2:
951–954. 1961
2. Kingsley A, Scherpbier PD, Raviglione M. Ulcère de Buruli. Infection à Mycobacterium ulcerans.
Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli, 2000.

81
Application des épidermes de culture dans le traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli
au Ghana (dénommé ci-après le Projet) – Résultats préliminaires

Monsieur Fabian Mork, Centre de chirurgie plastique reconstructrice et de soins aux brûlés, Hôpital
universitaire de Korle Bu, Accra, Ghana

Site de l’étude : centre de chirurgie plastique reconstructrice et de soins aux brûlés, Hôpital universitaire
de Korle Bu, Accra (Ghana)
Durée du projet : mai 2001 à avril 2002

Promoteurs
Ministère de la Santé de la République du Ghana, Accra ; Fondation Nippone et Fondation
commémorative Sasakawa pour la Santé, Tokyo.

Chercheurs principaux
• Professeur Minoru Ueda, Département de chirurgie bucco-dentaire et maxillaire, Ecole de médecine
de l’Université de Nagoya, Nagoya (Japon)
• Monsieur Fabian Mork, Unité de chirurgie plastique reconstructrice et de soins aux brûlés, Hôpital
universitaire de Korle Bu, Accra (Ghana)

Membres du groupe de recherche


• Docteur Shuuhei Torii, Professeur, Département de chirurgie plastique, Ecole de Médecine de
l’Université de Nagoya, Nagoya (Japon)
• Docteur Ken-ichiro Hata, Département de génie tissulaire, Ecole de Médecine de l’Université de
Nagoya, Nagoya (Japon)
• Docteur Kazuhiro Toriyama, Département de chirurgie plastique, Ecole de Médecine de l’Université
de Nagoya, Nagoya (Japon)
• Docteur Takashi Hasegawa, chirurgie plastique, Hôpital Chuubu Rosai, Nagoya (Japon)
• Docteur Yoshitaka Hibino, Département de génie tissulaire, Ecole de Médecine de l’Université de
Nagoya, Nagoya (Japon)
• Docteur Katsumi Ebisawa, Département de chirurgie plastique, Ecole de Médecine de l’Université de
Nagoya, Nagoya (Japon)
• Docteur Kensuke Sakai, Département de chirurgie bucco-dentaire et maxillaire, Ecole de Médecine de
l’Université de Nagoya, Nagoya (Japon)

Collaborateurs
• Professeur David Ofori-Adjei, Directeur, Institut de recherche médicale Noguchi, Accra
• Docteur Tettey, Département de pathologie, Hôpital universitaire de Korle Bu, Accra
• Professeur Françoise Portaels, Département de Microbiologie, Institut de Médecine tropicale, Anvers
(Belgique)
• Docteur Wayne Meyers, Division de Microbiologie, Institue de pathologie des Forces armées,
Washington (Etats-Unis d'Amérique)

83
Informations générales et justification de l’essai
En février 2000, la Fondation nippone, un des principaux donateurs de l’Initiative mondiale de l’OMS
contre l'ulcère de Buruli (GBUI) a demandé au Professeur Minoru Ueda de l’Université de Nagoya s’il
était possible d’utiliser pour le traitement chirurgical de l’ulcère de Buruli, les épidermes obtenus par
culture et mis au point par son département. En juin 2000, le Professeur Ueda s’est rendu brièvement au
Ghana pour évaluer les besoins et les ressources nécessaires pour effectuer un premier essai. Le
Gouvernement de la République du Ghana, conscient de l’ampleur du problème dans la population du
pays et des énormes souffrances des patients, a également exprimé sa volonté de contribuer à une
amélioration possible des traitements.
Au cours de la Quatrième réunion du Conseil consultatif de l’OMS sur l’ulcère de Buruli, du 5 au 7 mars
2001, le docteur Ken-ichiro Hata, du Département de génie tissulaire de l’Ecole de Médecine de
l’Université de Nagoya, a présenté l’étude proposée.

Historique de la culture des épidermes


Dans les années 80, les professeurs Shuuhei Torii et Ueda ont développé avec une équipe de l’Université
de Nagoya la technique de culture des épidermes qu’ils ont ensuite appliquée à un certain nombre de cas.
L’efficacité de cette technique est désormais confirmée pour le traitement reconstructeur d’altérations
cutanées diverses (Gallico et al, 1981 ; O’Connor et al, 1981 ; Hefton et al. 1983 ; Madden et al. 1986 ;
Carter et al, 1987 ; Leigh et al. 1987 ; Aubock et al. 1988 ; Kumagai et al., 1988 ; Hansbrough et al. 1989 ;
Phillips et al., 1989 ; Teepe et al., 1990 ; De Luca et al. 1992 ; Boyce et al., 1995 ; Gentzkow et al., 1996 ;
Ueda et al., 1998 ; Braye et al., 2000). Japan Tissue Engineering Co. Ltd. (J-TEC), fondée en 1999,
produit des épidermes par culture.

Informations sur la greffe des épidermes de culture


L’épithélium humain obtenu par culture (autogreffe) est utilisé avec succès depuis 1981 pour couvrir de
larges altérations cutanées. Il s’agit désormais d’une technique bien établie et disponible dans de
nombreux pays pour la reconstruction de diverses altérations de la peau ou des muqueuses. Elle est
particulièrement avantageuse pour les patients en réduisant la durée du traitement, en diminuant le besoin
de prélever des surfaces étendues de peau saine sur les sites donneurs et en améliorant l’aspect esthétique.
L’épiderme de culture est imprégné de facteurs de croissance pour stimuler le développement des
nouveaux tissus cutanés.

Différents types d’épidermes de culture


1. Autogreffe : transplantation d’épiderme produit à partir des cellules du patient ;
2. Allogreffe : transplantation de cellules provenant d’un tiers (donneur). L’essai a fait appel à
l’allogreffe associée à la greffe de peau mince.

Avantages
• Renforcement de l’épithélialisation par rapport à la greffe de peau mince seule ;
• Amélioration de la prise des greffes en filet avec la propre peau du patient ;
• Diminution du temps de guérison de l’ulcère cutané (altération de l’épithélium).

Production des épidermes


Les épidermes utilisés dans ce projet ont été produits par J-TEC en appliquant strictement les Bonnes
pratiques de fabrication (BPF) et les autres procédures nécessaires. Approuvés par le Comité interne de
l’éthique de J-TEC, les donneurs de tissus ne présentaient pas d’infection, par exemple mycoplasmes,
VIH, HTLV, hépatite B, hépatite C, TPHA. Les épidermes de culture ont été transportés par containers

84
Dry-shipper dans de l’azote liquide à –140 °C et conservés à l’Institut de recherche médicale Noguchi
d’Accra.

Objectifs de l’essai

L’essai avait pour objectif de faire une évaluation préliminaire des applications thérapeutiques possibles
de la transplantation d’épidermes allogènes de culture (allogreffe) associée à la greffe en filet pour le
traitement de l’ulcère de Buruli.

Aspects éthiques

L’étude a été approuvée par le ministère ghanéen de la Santé et par le Comité d’éthique de l’OMS. Chaque
patient a donné par écrit son consentement éclairé et le traitement était gratuit.

Méthode

Critères d’admission des patients à l’essai


• Diagnostic clinique d’un nouveau cas d’infection à M. ulcerans, de préférence une plaque ou une
forme œdémateuse – confirmation ultérieure du cas
• Hommes ou femmes de plus de 18 ans
• Taille ne dépassant pas 20 x 20 cm ou 20 cm de diamètre (largeur maximale)
• Lésion(s) n’affectant pas d’articulation

Critères d’exclusion
• A partir du tissu excisé, la présence de M. ulcerans n’est pas confirmée ni par histopathologie, ni par
culture, ni par PCR
• Test positif pour le VIH, HTLV, virus de l’hépatite B, C, TPHA
• Pas de tissus de granulation après le parage de la lésion
• Incapacité ou refus de donner un consentement éclairé
• Impossibilité anticipée de se présenter pour les visites et procédures de contrôle

Critères de retrait des patients


• Annulation du consentement/non observance du traitement
• Dégradation de l’état clinique

Résultats (diapos)
• Projet à l’Hôpital universitaire Korle-Bu à Accra – 7 cas traités en juin 2001.
• Projet à l’Hôpital universitaire Korle-Bu à Accra – 2 cas traités en septembre 2001.
• Projet à l’Hôpital universitaire Komfo Anokye à Kumasi – 3 cas traités en février 2002.

Conclusions

• Cette technique pourrait être utile dans la prise en charge de l’ulcère de Buruli en permettant
d’accélérer la guérison et de diminuer ainsi la durée de l’hospitalisation

85
• La qualité de ce type de greffe cutanée semble meilleure que celle des greffes ordinaires
• On pourrait la mettre en œuvre sur le terrain, par exemple dans les hôpitaux de district
• Il est possible d’envisager à l’avenir la production locale au Ghana de peau, à l’Institut Noguchi de
recherche médicale à Accra

Diagramme des activités au cours de l’essai

Semaine1/ Dépistage
Jour 0
Si admissible
Consentement éclairé pour l’excision chirurgicale + la greffe de peau cultivée

Jour 1 Excision des tissus infectés

2 semaines

Semaine 3/ Transplantation d’épiderme de


jour 0-11 culture (1re greffe)

Soins postopératoires
1 semaine

Semaine 4 Evaluation initiale

satisfaisante pas satisfaisante

Evaluation clinique/Evaluation Nouvelle greffe*


de la lésion (la deuxième)
(à 3, 6 et 12 mois)
1 semaine

Evaluation Semaine 5

satisfaisante pas satisfaisante

Greffe de peau mince

86
Ulcère de Buruli : diagnostic et traitement des formes et complications
osseuses

Docteur G. Battista Priuli, Hôpital Saint Jean de Dieu, Afagnan, Togo et Tanguieta, Bénin

Dans le cadre du traitement chirurgical des lésions provoquées par Mycobacterium ulcerans, la prise en
charge des atteintes osseuses constitue un chapitre particulier.
En effet les localisations osseuses de l'ulcère de Buruli (UB) constituent une manifestation
particulièrement grave des formes chroniques à dissémination polyfocale.

Formes cliniques
Ostéite de contact
Elle se produit lorsque l’ulcère s’étend jusqu’au contact de l’os. Les formes les plus bénignes sont
caractérisées par une intense réaction périostale suivie d’une condensation osseuse corticale.
Lorsque le périoste même est atteint, l ’ostéite s'installe : la corticale est mise à nu et meurt. L'os est dur,
non vital.
Plusieurs semaines plus tard un séquestre se forme, s’expulse ou reste englobé dans les tissus de
granulation de l'ulcère ; l'os sain reste creusé, souvent fragilisé, exposé à des fractures, recouvert de tissus
de granulation.

Ostéomyélites de dissémination (métastatiques)


Il s'agit d'atteintes osseuses résultant d’une dissémination hématogène de M. ulcerans, généralement chez
des patients souffrant ou ayant souffert de formes ulcérées ou non, étendues, anciennes, guéries soit
spontanément par traitement traditionnel ou le plus souvent par des traitements chirurgicaux.
Ces ostéomyélites sont plus ou moins fréquentes dans les différentes séries rapportées par les auteurs mais
elles touchent en moyenne 10% à 20% des malades.
Les caractéristiques de ces formes sont similaires aux localisations osseuses de la tuberculose :
– soit par leur localisation épiphysaire au niveau des os longs et des os courts,
– soit par l’atteinte des métaphyses.

Les manifestations sont au début timides (tuméfaction peu douloureuse, douleur articulaire sans
tuméfaction). Ensuite la tuméfaction devient franche avec œdème. Une fistulisation s’installe et évolue
alors vers une ulcération.
Radiologiquement on observe progressivement une raréfaction osseuse, une condensation irrégulière de
plus en plus localisée et évidente, enfin la formation de séquestre au niveau de l’os atteint entouré d'un
halo irrégulier qui le sépare de l'os sain.
L'aspect macroscopique de début est celui d'un os dépériosté. A l’incision ou pendant le curetage, il ne
saigne pas et laisse voir des travées osseuses non vitales, blanchâtres, tandis que le tissu spongieux,
normalement rouge sang, est remplacé par un tissu blanc-jaunâtre, farineux très semblable au tissu caséeux
des ostéomyélites d'origine tuberculeuse.
Si l'ostéomyélite date de plusieurs semaines ou mois, on trouve fréquemment des géodes libres recouvertes
de fibrine, alors que le fond des lésions est tapissé de granulations.
[Au niveau des métaphyses, il y a souvent une séquestration des diaphyses sans réparation périostale
efficace, ce qui entraîne la perte irréparable de l'os atteint].

87
Traitement chirurgical

1. Traitement des formes initiales


Une zone douloureuse ou tuméfiée près d'une articulation chez un patient ayant souffert ou souffrant
encore d’un ulcère de Buruli doit faire l'objet d'une radiographie qui montre une altération osseuse presque
toujours épiphysaire ou une altération articulaire. Le traitement consiste en une large incision jusqu’au
niveau de l'os. L'incision large est essentielle pour favoriser un drainage efficace, qui entraîne une guérison
rapide. Après l’évacuation des tissus gélatineux mélangés à de la gelée parfois caséeuse, on procédera à un
premier curetage osseux sans prétention de radicalité. Ce geste sera suivi de plusieurs instillations d’eau
oxygénée ou par un mélange d’eau oxygénée, de povidone iodée (Bétadine®), rincée ultérieurement avec
de l'eau physiologique. On fera un pansement-méchage avec du sucre en poudre (ou du miel), recouvert
de gaze vaselinée, de coton et de compresses. Ce pansement est maintenu par un bandage non compressif
qui permet de suspendre autant que possible le membre, sans créer des garrots ou zones de compression.
Le pansement est refait tous les 2–4 jours. Tous les 8–10 jours, une révision chirurgicale sera effectuée
sous anesthésie, essentiellement par des curetages osseux qui élimineront progressivement tout l'os atteint.
La méthode décrite ci-dessus peut subir certaines variations :
a) De bons résultats peuvent être obtenus par l'introduction, dans les foyers profonds d'ostéomyélite,
d'une petite sonde CH 12–14 type sonde de succion à travers laquelle chaque jour sans défaire le
pansement, on instille 2–3 mm3 d'une solution d’eau oxygénée + Betadine ou eau oxygénée +
rifamycine. Le pansement est ensuite renouvelé tous les 4–5 jours.
b) Surtout dans les localisations au niveau des orteils, les os du métacarpe ou du métatarse l'incision-
drainage sera complétée par l'ablation de larges segments osseux dévitalisés voire l'os en entier.
La plaie-cavité résiduelle fera l'objet du même type de pansement-méchage jusqu'au moment de la
greffe.

2. Traitement des formes chroniques


Les atteintes osseuses aussi bien métastatiques que de contact, évoluant depuis plusieurs semaines ou mois
sont toujours localisées dans des foyers d'ulcération plus ou moins étendus et l'os dévitalisé est parfois
exposé ou le plus souvent recouvert par des granulations.
L'image radiographique révèle des séquestres en zone épi-diaphysaire enrobés par une condensation
périostale. Il est très important d'évaluer l'existence d'une coque périostale de qualité par l’examen
radiologique et clinique avant de procéder à l’extraction du séquestre. Cette procédure permet d'éviter des
complications sous forme de pseudarthroses invalidantes.
Le traitement chirurgical consiste au moment opportun en une séquestrectomie d'emblée ou progressive
passant par un élargissement aux ciseaux de la fistule osseuse, suivie du curetage de la cavité résiduelle.
Ce curetage est complété par une irrigation à l’eau oxygénée pure ou mélangée à la Bétadine suivi de
rinçage à l’eau physiologique. On terminera par du sucre en poudre + rifamycine et un méchage
hémostatique. S’il s’agit de membres, ceux-ci seront suspendus afin de diminuer le saignement, l’œdème,
la douleur, et maintenir la propreté.
Les ostéites de contact sont souvent accompagnées de formation de séquestre, ce qui retarde
considérablement la possibilité de traiter les ulcères par greffes.
Afin d’accélérer le processus, il y a lieu d’appliquer la méthode des perforations multiples de la corticale
exposée au moyen d'une mèche n° 2,5–3, permettant le drainage et favorisant ainsi le bourgeonnement des
granulations à partir de l'os spongieux encore sain et la mobilisation spontanée de l'os mort.
Ces perforations, qui se limitent exclusivement à la surface exposée, entraînent souvent aussi un
soulagement de la douleur par effet de drainage.

88
Utilisation de fixateurs externes
Lors de l'ablation de grands segments de séquestres qui entraîne la fragilisation de l'os, avant ou pendant la
séquestrectomie, on peut stabiliser l'os par un fixateur externe jusqu'au renforcement de la structure par un
cal osseux satisfaisant.
Les fixateurs externes sont aussi utilisés pour empêcher les rétractions cicatricielles des articulations par
des ulcères ou par des foyers d'ostéomyélite. Dans ce cas le fixateur externe sera posé après le premier
débridement ou la première excision sous anesthésie, il sera ensuite laissé en place jusqu'à guérison
complète des lésions greffées au moins 15 jours après la cicatrisation complète des parties greffées.
L'ablation du fixateur externe sera suivie d'une mobilisation progressive de l'articulation, ce qui d'habitude
se réalise sans problèmes.

Comment combler des grandes pertes de substance


S'agissant surtout des ostéomyélites épiphysaires du tibia proximal ou distal ayant entraîné des pertes
graves de substance osseuse, le trop grand cratère résiduel ne peut être réparé que partiellement et très
lentement, d'où l'intérêt d'utiliser des apports:
• soit de greffons osseux de l’os spongieux prélevés au niveau de l'os iliaque,
• soit par transfert de lambeaux musculo-cutanés pédiculés ou simplement de muscles (jumeau) sur
lesquels on appose la greffe de peau fine ultérieurement.

Conclusions

L'atteinte osseuse par contact ou par invasion hématogène est une complication redoutable surtout des
formes ulcérées à évolution chronique. Cette atteinte demande une prise en charge par des spécialistes
dans ce domaine afin d’éviter des dégâts irréparables.
La compétence spécifique, l'attente patiente, la prudence et l'intervention au moment approprié sont
indispensables afin de garantir des résultats satisfaisants.

89
Effet protecteur du BCG chez l’enfant contre les formes les plus graves
d’infection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli)

Portaels F1,*, Aguiar J2, Debacker M1, Steunou C2, Zinsou C1,2, Guédénon A3, Meyers WM4
1
Institut de Médecine Tropicale, Unité de Mycobactériologie, Département de Microbiologie, Nationalestraat 155, B–2000
Anvers, Belgique
2
Centre Nutritionnel et Sanitaire, Gbemoten, Zagnanado, Bénin
3
PNLUB, Cotonou, Bénin
4
AFIP, Washington DC, Etats-Unis d'Amérique

Résumé
L’infection à Mycobacterium ulcerans, connue également sous le nom d’ulcère de Buruli, est une cause
croissante de morbidité, notamment en Afrique de l’Ouest. Près de 75% des patients sont des enfants et
jusqu’à 14% d’entre eux souffrent d’ostéomyélite au Bénin. Dans notre échantillon de 150 patients
consécutifs au Bénin présentant un ulcère de Buruli confirmé par le laboratoire, 77 enfants (moins de 15
ans) et 50 adultes (plus de 15 ans) avait une scarification témoignant du BCG à la naissance. Seuls 4 des
77 enfants vaccinés ont eu une ostéomyélite (5,2%), alors que 3 des 7 enfants non vaccinés (42,9%) en
présentait une. Le BCG semble donc conférer une protection importante contre la dissémination de
l’ulcère de Buruli chez l’enfant.
L’infection à Mycobacterium ulcerans, connue sous le nom d’ulcère de Buruli, est la troisième infection
mycobactérienne la plus fréquente après la tuberculose et la lèpre (1).
Récemment, elle est apparue comme une cause de plus en plus importante de morbidité, notamment en
Afrique de l’Ouest. Cette émergence de l’ulcère de Buruli s’associe vraisemblablement à des
modifications de l’environnement. Dans certaines régions d’endémie, son incidence pourrait dépasser celle
de la lèpre et de la tuberculose (2). La plupart des patients sont des enfants de moins de 15 ans.
Contrairement à ce qu’évoque le terme d’ulcère de Buruli, les analyses microbiologiques ou
histopathologiques au Bénin confirment que, dans 50% des cas, l’infection se présente sous une forme non
ulcérative. Les formes graves de la maladie, comme l’ostéomyélite, ne sont pas rares et l’on rapporte des
incidences allant jusqu’à 14% au Bénin (2).
On comprend mal l’épidémiologie de l’ulcère de Buruli. On dispose de données tendant à prouver
l’existence d’un réservoir dans l’environnement s’associant aux nappes d’eau stagnantes ou s’écoulant
lentement (3).
L’excision chirurgicale de la lésion suivie d’une greffe cutanée est actuellement le seul traitement reconnu.
Comme dans la plupart des problèmes de santé publique, la lutte contre l’ulcère de Buruli prend de
multiples aspects, souvent interdépendants : socio-économiques, environnementaux et biomédicaux.
Comme cette maladie n’est pas contagieuse, le dépistage et le traitement précoces des cas ne suffiront pas
pour l’enrayer. Des facteurs liés à l’environnement conditionnent l’élimination de l’agent étiologique,
tandis que la transmission dépend de facteurs socio-économiques. Dans les régions d’endémie, aucune
amélioration de ces facteurs n’est probable dans un proche avenir. La seule méthode de lutte est donc la
prévention et, du point de vue pratique, l’immunoprophylaxie est le seul moyen d’y arriver.
On sait que le BCG confère une certaine protection contre la tuberculose et la lèpre. On a amplement
démontré l’efficacité protectrice de ce vaccin contre les formes graves de tuberculose chez l’enfant
(méningite tuberculeuse ou tuberculose miliaire). Une étude étendue (121 020 personnes) a évalué
récemment l’effet protecteur d’une dose unique et du rappel du BCG au Malawi avec un suivi de 5 à 9 ans
portant sur la lèpre et la tuberculose (4). Alors que la dose unique a donné une protection de 50%, le rappel
a conféré une protection supplémentaire de 50% contre la lèpre, mais pas contre la tuberculose. Tous les
groupes d’âge ont été inclus dans l’étude, mais la protection semble avoir été la plus grande pour ceux
ayant reçu leur rappel avant l’âge de 15 ans.

91
Seulement deux essais cliniques prospectifs (5) ont été faits pour déterminer l’effet du BCG sur l’ulcère de
Buruli. Ces études ont montré que ce vaccin donnait une protection sur le court terme. Le taux moyen de
protection était de 47% pour une durée allant jusqu’à un an, la proportion allant de 18 à 74% selon les
groupes de sujets. Ces essais ont démontré en outre que les patients vaccinés étaient moins susceptibles de
développer des formes graves de la maladie et que les lésions, à l’examen histologique, présentaient une
réaction cellulaire plus marquée.
L’effet protecteur du BCG contre les formes disséminées de la tuberculose nous a conduit à analyser
l’effet protecteur éventuel du BCG néonatal contre les formes graves de l’ulcère de Buruli, comme
l’ostéomyélite chez l’enfant au Bénin. Nous avons donc recherché la scarification du BCG chez 150
patients consécutifs présentant un ulcère de Buruli confirmé par microbiologie (examen du frottis, culture,
PCR IS2404) ou par histopathologie.
Nous avons trouvé cette scarification chez 127 patients (84,7%) ; 23 (15,3%) n’en avaient pas.
Nous avons étudié la fréquence de l’ostéomyélite chez les patients vaccinés ou non vaccinés de moins de
15 ans (tableau 1) et de plus de 15 ans (tableau 2).

Tableau 1. Relation entre la fréquence de l’ostéomyélite chez l’enfant de moins de 15 ans et


l’administration du BCG à la naissance

Scarification Ostéomyélite
Présente Absente TOTAL
Présente 4 (5,2%) 73 (94,8%) 77 (100%)
Absente 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%)
Total 7 77 84

Tableau 2. Relation entre la fréquence de l’ostéomyélite chez le patient de plus de 15 ans et


l’administration du BCG à la naissance

Scarification Ostéomyélite
Présente Absente TOTAL
Présente 11 (22,0%) 39 (78,0%) 50 (100%)
Absente 6 (37,5%) 10 (62,5%) 16 (100%)
Total 17 49 66

Sur les 84 enfants de moins de 15 ans, 77 avaient une scarification du BCG. La fréquence de
l’ostéomyélite était de 42,9% chez les enfants non vaccinés et de 5,2% chez les enfants vaccinés (voir
tableau 1). Cette différence est significative du point de vue statistique (test exact de Fisher : p = 0,01).
Comme le montre le tableau 2, sur les 66 patients de plus de 15 ans, la différence de fréquence de
l’ostéomyélite chez ceux qui ne sont pas vaccinés (37,5%) et chez ceux qui le sont (22,0%) n’est pas
significative du point de vue statistique (test exact de Fisher : p = 0,30).
Ces résultats indiquent que, comme pour la tuberculose, le BCG à la naissance pourrait protéger les
enfants de moins de 15 ans contre les formes graves d’ulcère de Buruli (comme l’ostéomyélite) lorsqu’ils
présentent des lésions cutanées.
Nos observations au Bénin donnent à penser que l’administration du BCG à la naissance confère une
protection significative contre le développement des formes graves d’ulcère de Buruli chez l’enfant de
moins de 15 ans. Cette vaccination est actuellement la seule intervention acceptable sur le plan éthique
pour prévenir l’ulcère de Buruli et ses formes graves chez l’enfant. Nous pensons que l’administration du

92
BCG avec un rappel pourrait être actuellement la stratégie la plus facile à mettre en place et la plus
acceptable pour lutter contre cette maladie. Il convient d’évaluer son efficacité clinique sur des
populations nombreuses exposées au risque.
Cette étude a reçu l’appui de la Direction générale de la Coopération internationale (Belgique) et de la
Fondation Damien (Bruxelles, Belgique).

Bibliographie

1. Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2000). Ulcère de Buruli : Infection à Mycobacterium


ulcerans (K. Asiedu, R. Scherpbier & M. Raviglione). WHO/CDS/CPE/GBUI/1. OMS, Genève,
p.118.
2. Lagarrigue V, Portaels F, Meyers WM, Aguiar J. L'ulcère de Buruli: Attention aux atteintes
osseuses ! A propos de 33 cas observés au Bénin. Médecine Tropicale, 2000; 60:262–266.
3. Portaels F, Elsen P, Guimaraes-Peres A, Fonteyne P-A, Meyers WM. Insects in the transmission
of Mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer). The Lancet, 20 March 1999; 353:986.
4. Karonga Prevention Trial Group. Randomized controlled trial of single BCG, repeated BCG, or
combined BCG and killed Mycobacteriumleprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in
Malawi. The Lancet, 1996; 348:17–24.
5. Smith PG, Revill WDL, Luwago E, Rykushin YP. The protective effect of BCG against
Mycobacterium ulcerans disease: a controlled trial in an endemic area of Uganda. Transactions of the
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1976; 70:449–457.

93
Facteurs de risque pour l’ulcère de Buruli : âge, sexe et infection à
Schistosoma haematobium

J.T. Scott1, C.R. Johnson2, Guédénon3, B. Gryseels1, F. Portaels1.


1
Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (Belgique)
2
Centre de Dépistage et de Traitement des ulcères de Buruli de Lalo (Bénin)
3
PNLUB, Cotonou (Bénin)

L’étude a porté sur trois facteurs de risque potentiels : l’âge, le sexe et une infection concomitante à
Schistosoma haematobium. Bien que, lors d’une réunion annuelle, les agents de santé traitant les patients
souffrant de l’ulcère de Buruli aient considéré à l’unanimité que les adolescents constituaient un groupe
d’âge plus exposé que n’importe quel autre ou même que les jeunes filles, la comparaison des cas avec
l’ensemble de la population a révélé une répartition similaire des tranches d’âge et des deux sexes. Elle n’a
donc pas permis d’établir que l’âge ou le sexe constituaient un facteur de risque au Bénin.
On a considéré que S. haematobium pouvait être un facteur de risque, la maladie existant dans les mêmes
régions que l’ulcère de Buruli en Afrique de l’Ouest. De plus, l’infection se contracte au contact d’eaux
contaminées, sources probables de l’infection à M. ulcerans également et il est possible que Schistosoma
sp. fasse passer l’immunité vers le type Th2 qui, selon les hypothèses, ne serait pas utile pour lutter contre
l’ulcère de Buruli. Une étude cas-témoin au Bénin établit à 9,3% la prévalence de l’infection à
S. haematobium chez les témoins, contre 10,4% dans les cas d’ulcère de Buruli. Cela signifie que
S. haematobium n’est sans doute pas un facteur de risque pour l’ulcère de Buruli au Bénin.

Facteurs de risque de l’ulcère de Buruli au Bénin

Enquête portant sur trois facteurs de risque principaux :


– âge
– sexe
– infection à Schistosoma haematobium

Age et sexe
Lors de leur réunion annuelle, les agents de santé s’occupant de l’ulcère de Buruli au Bénin ont considéré
à l’unanimité que les jeunes garçons constituaient le groupe « le plus exposé au risque »
L’âge en tant que facteur de risque
Pour la schistosomiase, l’âge est le plus grand facteur de risque.
La prévalence et l’intensité de l’infection connaissent un pic entre 8 et 15 ans.
Courbe de l’intensité par rapport à l’âge.
L’intensité de l’infection à S. mansoni dans cette population sénégalaise est en relation classique avec
l’âge.

Pourtant, l’ensemble de la population a :


– été exposée pendant le même nombre d’années (pas plus de trois)
– les mêmes contacts avec l’eau (en quantité) quel que soit le groupe d’âge

La maturité de l’hôte est donc par nature un facteur de risque pour S. mansoni

95
L’âge et le sexe en tant que facteurs de risques pour l’ulcère de Buruli
A la différence de l’âge comme facteur de risque pour la schistosomiase, la perception de ces facteurs de
risque pour l’ulcère de Buruli repose sur le nombre de cas

Méthode
Le pourcentage de cas d’ulcère de Buruli en fonction de l’âge et du sexe a été comparé au pourcentage de
personnes appartenant aux mêmes groupes dans la population totale de 4 hameaux du village de Yamatou.

Taille de l’échantillon
Cas : 296 cas entre 0 et 83 ans se présentant au centre de Zagnanado en 1997
618 personnes entre 0 et 122 ans (NB : les très vieilles personnes sont classées dans les plus de 60 ans)

La répartition de l’âge et du sexe dans les cas d’ulcère de Buruli est la même que dans la population
générale.

Population générale
Cas d’ulcère de Buruli en 1997 à Zagnanado
Pourcentage de la population totale dans chaque tranche d’âge et de chaque sexe

L’âge et le sexe comme facteurs de risque de l’ulcère de Buruli


Analysé avec la méthode de régression logistique

S. haematobium
La schistosomiase était considérée comme un facteur de risque potentiel car :
• elle existe dans les mêmes régions d’Afrique de l’Ouest que l’ulcère de Buruli
• elle se contracte au contact de l’eau contaminée, probablement aussi à l’origine de l’infection à
M. ulcerans
• on a émis l’hypothèse d’un passage éventuel de la réponse immunitaire à S. haematobium à un type
Th2 qui, toujours selon l’hypothèse, ne serait pas utile contre l’ulcère de Buruli.

Méthodes
• Les cas ont été recrutés dans deux centres de traitement de l’ulcère de Buruli au Bénin : Zagnanado et
Lalo.
• Les témoins ont été sélectionnés de manière aléatoire dans 8 villages où la présence de l’ulcère de
Buruli est attestée. Les cas actuels ou passés ont été exclus de la sélection aléatoire.

Parasitologie : Chaque sujet a donné trois échantillons d’urine le matin sur lesquels on a procédé à la
recherche de S. haematobium par filtration de 10 ml d’urine.

NB : Il n’a été demandé ni aux cas ni aux témoins de faire de l’exercice avant le prélèvement de
l’échantillon (contrairement à l’habitude) en raison de l’impossibilité de se mouvoir pour de nombreux
sujets ayant un ulcère de Buruli.

Répartition de la population étudiée selon l’âge et le sexe


Témoins : 483 Cas : 117

Pourcentage de la population dans chaque tranche d’âge et de chaque sexe

96
Résultats

P = 0,774 OU 1,1
NB : prévalence de S. haematobium =
11% - Lalo
9,3% - Zagnanado
p = 0,764

La taille de l’échantillon était-elle trop réduite ?

Afin d’avoir une probabilité de 80% de trouver une différence significative (p < 0,05) avec ces
prévalences de S. haematobium, il faudrait disposer de :

14 074 témoins 24 891 témoins


ou
14 074 cas 9 827 cas

Conclusion

Rien ne permet d’affirmer que l’âge, le sexe ou l’infection à S. haematobium sont des facteurs de risque
pour l’ulcère de Buruli

Remerciements

Habitants de Yamatou et Ahouada


Malades de Lalo et Zagnanado
Docteur Guédénon, Sœur Julia, Docteur De Schacht, Docteur Johnson, Père Ayiou

Prochaine étude

Contact avec M. ulcerans (eau ?) Génétique

Infection à M. ulcerans UB Sensibilité individuelle

Immunodéficience
Modalité de pénétration
- piqûre
- plaie Infection concomitante Nutrition
- scarification
Stress ? (tensions
familiales, etc. ?)

97
Anergie acquise à la suite de l’infection à M. ulcerans

Travis M. Gooding,1,3 Andrew S. Kemp,2,3,5 Paul D. R. Johnson,1,3,4 May Smith,6 et Roy M. Robins-
Browne1,3

Départements de Microbiologie et d’immunologie1, et de pédiatrie2 de l’Université de Melbourne, Murdoch Children’s


Research Institute3, Parkville ; Département des maladies infectieuses, Austin and Repatriation Medical Centre,
Heidelberg4 ; Département d’immunologie, Royal Children’s Hospital, Parkville, Victoria5, Mossman Hospital, Mossman6,
Queensland (Australie).

Nous avons précédemment montré que les sujets qui développent une infection à M. ulcerans présentent
une anergie profonde et systémique vis-à-vis de M. ulcerans et M. bovis (1). Toutefois, nous ne savons pas
précisément si c’est la capacité de produire une forte réaction Th1 aux antigènes mycobactériens qui fait
défaut chez les sujets développant la maladie clinique ou si ce sont les bacilles de M. ulcerans qui
induisent d’une manière ou d’une autre l’état d’anergie.
Nous avons étudié la réponse immunitaire à M. ulcerans dans deux groupes d’habitants de Douglas Shire,
à l’extrême nord du Queensland (Australie) où M. ulcerans est endémique (2). Notre étude a porté sur 23
sujets présentant ou ayant eu un ulcère de Buruli confirmé par la culture et 25 sujets sans antécédents
d’ulcère de Buruli, mais vivant dans les mêmes habitations, ou ayant des contacts étroits avec des sujets
affectés. Dans le groupe des sujets atteints, l’un avait une maladie évolutive et les autres avaient eu
l’ulcère de Buruli entre 6 mois et 40 ans auparavant (moyenne de 9,4 ans). L’un des sujets appartenant
au groupe des sujets indemnes a développé la maladie 27 mois après l’évaluation initiale, ce qui nous
a permis de comparer sa réponse immunitaire avant et après l’apparition de l’infection.
Le fils de 3 ans d’une femme de 34 ans a développé une lésion cutanée à M. ulcerans sur la cuisse gauche
en octobre 1998 et l’excision a été pratiquée en décembre 1998. Il y a eu récidive, suivie d’une nouvelle
excision 4 semaines plus tard sans rechute ultérieure. En mai 2001, sa mère a développé un ulcère cutané
sur le bras gauche qui a été excisé en juin 2001. Le diagnostic a été confirmé par PCR. Elle n’avait jamais
été vaccinée par le BCG. Lors de la première évaluation de sa réponse immunitaire en avril 1999, on a pu
établir que la production de gamma-interféron en réaction à des micro-organismes vivants de M. bovis et
M. ulcerans se situait juste en dessous du niveau moyen chez les témoins indemnes (figure), mais très au-
dessus de tous les résultats obtenus chez les patients ayant des antécédents d’infection ou une infection en
cours. La PCR des cytokines après stimulation des lymphocytes périphériques avec M. ulcerans a permis
d’établir la présence d’ARN messager pour IL12, IL10 et le gamma-interféron, mais pas pour IL4, IL5 ou
IL6. Des anticorps contre M. ulcerans et M. bovis n’ont pas été détectés. Les mêmes essais repris en juin
2001, 2 jours avant l’intervention chirurgicale, ont établi une diminution marquée de la production de
gamma-interféron avec des niveaux semblables à ceux des autres sujets atteints, l’apparition d’anticorps
dirigés contre M. ulcerans et M. bovis et une réaction avec la cytokine Th2 avec détection d’IL4 et d’IL10
mais pas de gamma-interféron, ni de IL12, IL5 ou IL6.
Nous avions déjà postulé que l’anergie mycobactérienne contribuait à la pathogénie de M. ulcerans (1). Il
y a une homologie significative entre d’importants antigènes mycobactériens de M. bovis et M. ulcerans
(3) qui pourrait expliquer la diminution marquée de la production de gamma-interféron contre ces deux
bacilles. M. ulcerans sécrète également une toxine lipidique, la mycolactone, qui a in vitro une action
immunosuppressive (4). On a postulé que la sécrétion locale de cette toxine atténue la réaction
inflammatoire cutanée locale et pourrait entraîner le développement de l’ulcère. Il est possible que la
mycolactone ou d’autres molécules participent au développement de l’anergie que nous avons observée. Il
y a toutefois une autre hypothèse : la présence innée de cette anergie spécifique conditionnerait la
sensibilité naturelle à l’ulcère de Buruli et expliquerait pourquoi certaines personnes vivant dans les zones
d’endémie sont atteintes, alors que la majorité reste en bonne santé.
Nos observations faites pour le cas où il y a eu diminution de la production de gamma-interféron et
modification du profil des cytokines d’une réponse Th1 vers une réponse Th2 à la suite du développement
de l’ulcère de Buruli, donne à penser que l’anergie est acquise plutôt qu’innée. De nouvelles approches
thérapeutiques reposant sur l’utilisation systémique ou locale de cytokines comme l’IL2, susceptible de

99
réorienter la réaction immunitaire à médiation cellulaire vers une réponse de type Th1 mériteraient d’être
étudiées dans la perspective de nouvelles options thérapeutiques contre l’ulcère de Buruli.

Méthodes
Les mononucléaires du sang périphérique ont été stimulés par des cellules entières de M. ulcerans (souche
Chant isolée chez l’homme) ou un BCG à partir de M. bovis (CSL Limited, Parkville, Victoria –
Australie). La production de gamma-interféron a été dosée par titrage immunoenzymatique après 6 jours
de stimulation comme cela a déjà été décrit [1]. La PCR-transcriptase inverse a été réalisée pour le
gamma-interferon et les interleukines IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 et IL-12, à l’aide du système Titan One Tube
RT-PCR (Roche Diagnostics, Australie). Les anticorps sériques ont été décelés par des techniques
d’immunoblotting comme cela a été décrit précédemment.

Références
1. Gooding TM, Johnson PD, Campbell DE, et al Immune response to infection with
Mycobacterium ulcerans.Infect Immun. 2001 Mar; 69(3):1704–7.
2. Jenkin JA, Smith M, Fairley M, Johnson PDR. Acute, oedematous Mycobacterium ulcerans
infection in a farmer from far north Queensland. Med J Aust 2002;176:180–182.
3. Tanghe A, Content J, Van Vooren JP, Portaels F, Huygen K. Protective efficacy of a DNA
vaccine encoding antigen 85A from Mycobacterium bovis BCG against Buruli ulcer. Infect
Immun 2001;69(9):5403–11
4. Pahlevan AA, Wright DJ, Andrews C, George KM, Small PL, Foxwell BM. The inhibitory
action of Mycobacterium ulcerans soluble factor on monocyte/T cell cytokine production and NF-
kappa B function. 1999;163(7):3928–35.

Note : Tous les participants, leurs parents ou leurs tuteurs ont donné un consentement éclairé à l’étude. Le plan de
recherche a été approuvé par le Comité d’éthique du Murdoch Children’s Research Institute, du Royal Children’s
Hospital de Melbourne et de Mossman Hospital (par l’intermédiaire de l’hôpital de base de Cairns), dans le nord du
Queensland. L’étude a été menée conformément aux directives du Comité en matière de recherche clinique.

Figure 1
Production d’IFNγ (pg/ml)
Sujets atteints
Sujets indemnes

M. ulcerans M. bovis (BCG)

Figure. Production de gamma-interféron par les lymphocytes des sujets atteints par l’infection à
M. ulcerans (sujets « atteints » ○ [n = 23]), et contacts indemnes (sujets « indemnes » ● [n = 25]), après
stimulation par des bacilles vivants M. ulcerans et M. bovis. Deux lignes relient les résultats donnés par
notre patiente 27 mois avant, puis après l’ulcère de Buruli.

100
Infection à Mycobacterium ulcerans : trois cas illustrant la chimiothérapie

Docteur Paul Johnson, Austin & Repatriation Medical Centre, John Hayman, Monash University,
Melbourne, Australie

Chimiothérapie

Si la chirurgie reste le moyen privilégié de traiter les infections à M. ulcerans, nous prescrivons néanmoins
une chimiothérapie dans le but de limiter l’ampleur des interventions et de diminuer le risque de récidive.
A l’appui de cette approche, nous allons présenter 3 cas illustrés par des photographies cliniques.

Cas n° 1
Un garçon de 11 ans, originaire d’une région côtière de l’Etat de Victoria, s’est présenté avec, sur la jambe
droite un ulcère cutané de 10 semaines, de grande taille, indolore et ayant une tendance à la nécrose. La
biopsie a mis en évidence cette nécrose, ainsi qu’un grand nombre de bacilles acido-alcoolorésistants
(BAAR) mais pas de granulome. La PCR a confirmé le diagnostic d’infection à Mycobacterium ulcerans.
Nous avons recommandé une intervention chirurgicale qui a cependant été retardée pour des raisons
familiales. C’est pourquoi nous avons administré au patient de la clarithromycine par voie orale à la
posologie de 250 mg deux fois par jour et de la rifampicine à 450 mg par jour pendant les 17 jours
précédant l’intervention chirurgicale. Au moment de cette intervention, l’ulcère n’avait pas évolué en
apparence et il a été excisé avant d’appliquer une greffe. L’examen histologique soigneux du tissu excisé
n’a pas permis de mettre en évidence de BAAR, mais de nombreux granulomes avaient fait leur
apparition.
Conclusion : l’utilisation de la clarithromycine et de la rifampicine par voie orale pendant deux semaines
s’est associée à une diminution marquée du nombre des bacilles de M. ulcerans et au passage à une
inflammation granulomateuse.

Cas n° 2
Un homme de 78 ans, originaire d’une région côtière de l’Etat de Victoria, s’est présenté avec un ulcère
indolore au-dessus du coude droit ne parvenant pas à guérir. La biopsie a mis en évidence une
inflammation granulomateuse et des BAAR. La PCR a confirmé l’infection à M. ulcerans. Le chirurgien a
procédé à l’excision de la lésion et à une greffe cutanée de toute l’épaisseur mais il n’a enlevé qu’une fine
bordure des tissus sains environnants. L’une des marges de l’excision a donné des résultats positifs à la
PCR et à la culture de M. ulcerans. A partir du jour suivant l’intervention, le patient a pris pendant trois
mois 500 mg d’azithromycine et 600 mg de rifampicine par jour. On a observé incidemment qu’il
présentait un myélome multiple pour lequel il n’avait pas encore eu besoin d’être traité. Il a été suivi
pendant les 4 mois suivant l’arrêt de son antibiothérapie sans présenter de récidive.
Conclusion : l’administration d’azithromycine et de rifampicine en association par voie orale pendant
trois mois a permis d’éviter une récidive de l’infection malgré la présence d’agents pathogènes viables
dans la marge des tissus excisés.

Cas n° 3
Un enfant de 18 mois, originaire d’une région côtière de l’Etat de Victoria, a développé une lésion
nécrosante sur le pavillon de l’oreille droite. L’examen histologique initial a révélé une inflammation
granulomateuse et la présence de nombreux BAAR, identifiés par PCR et par culture comme étant
M. ulcerans. L’enfant a alors été placé sous amikacine en intraveineuse (30 mg/kg/jour), azithromycine

101
par voie orale (10 mg/kg/jour) et rifampicine par voie orale (10 mg/kg/jour). Seule l’administration
d’amikacine a été interrompue au bout de trois semaines. Six semaines plus tard, toujours sous traitement
oral, la lésion à l’oreille s’est mise à suinter et un œdème important, qui s’est ensuite ulcéré, a commencé à
se développer à proximité du site où avait été posé le cathéter intraveineux à l’avant-bras droit. Cette zone
a été excisée puis la lésion a été refermée sans greffe. Aucune autre intervention n’a été pratiquée sur le
pavillon de l’oreille. L’examen histologique de la lésion à l’avant-bras a révélé une inflammation
granulomateuse sans bacilles acido-alcoolorésistants mais la recherche de M. ulcerans par PCR a donné un
résultat positif. L’amikacine par voie intraveineuse a alors été réintroduite pendant trois semaines, en plus
du traitement oral à l’azithromycine et à la rifampicine, qui s’est poursuivi pendant trois mois après le
nouvel arrêt de l’amikacine. La lésion de l’oreille n’arrivant pas à guérir complètement, les médecins ont
ajouté un traitement par la chaleur. L’impression clinique a été l’obtention d’une amélioration rapide par
ce traitement. Depuis lors, l’enfant n’a plus de traitement depuis deux mois et n’a pas eu de rechute.
Conclusion : 1) le débridement conservateur associé à la chimiothérapie et à la chaleur a apparemment
permis d’obtenir la guérison de l’infection à M. ulcerans sur le pavillon de l’oreille. 2) de nouvelles
lésions peuvent se développer à distance pendant la chimiothérapie, bien que l’on ne sache pas
précisément s’il s’agit là d’un véritable échec thérapeutique ou d’une « réaction au traitement » (comme
cela arrive parfois dans la lèpre).

102
Recherche sur l’ulcère de Buruli au Noguchi Memorial Institute for
Medical Research

Docteur David Ofori-Adjei, Noguchi Memorial Institute for Medical Research, University of
Ghana, Legon, Ghana

Approche
Proposition exhaustive sur la recherche
• Mettre en place de sites de recherche sur le terrains
• Recherche dans le domaine social et économique
• Epidémioloque
• Pathogène, virulence
• Etudes cliniques et pathologique
• Diagnostic
• Etudes sur la nutrition
Recherche en collaboration avec les différents partenaires
Centre collaborateur de l’OMS

Collaboration
• CDC
• Emory University
• Sasakawa Memorial Health Foundation
• Ministère de la santé du Ghana
• OMS
• Institut Tropical Suisse
• Institut de Médecine Tropicale d’Anvers

Activités
• Soutien : Preparation et distribution de moyen de transport et de stockage
• Confirmation des cas
- Culture
- PCR
- Microscopie
• Stockage
- Cultures
- Tissus
- Peau
• Formation progressive
- Institut Tropical Suisse
- Institut de Médecine Tropicale d’Anvers

Avenir
• Centre de collaboration de l’OMS
Recherche
Formation
Base de donnée, specimens, tissus et isolements
Surveillance épidémiologique
Diffusion de l’information
• Mettre en place des sites de recherche sur le terrain
• Coordination de la recherche sur l’ulcère de Buruli au Ghana
• Culture de peau

103
Utilisation des puces à ADN pour étudier la réponse de l’hôte vis-à-vis de la
mycolactone ; intérêt de ces données pour la mise au point de thérapies
nouvelles contre l’ulcère de Buruli

Pam Small et Brian Ranger, University of Tennessee-Knoxville, et Karen Guilleman,


Stanford University.

L’immunodépression et les lésions cellulaires sont des manifestations majeures de l’ulcère de Buruli. Ces
manifestations semblent pour l’essentiel médiées par la mycolactone, une toxine lipidique dérivée d’un
polykétide. Les biopuces à ADN ont été utilisées dans notre laboratoire pour tenter de comprendre
comment les cellules humaines répondent à la mycolactone. Dans cette étude, des cultures de macrophages
humains THP-1 ont été traitées par la mycolactone de façon à identifier les cellules hôtes activées ou
réprimées par cette substance. Le schéma expérimental est indiqué ci-dessous (Figure 1). L’ARN a été
isolé à partir de cellules témoins et de cellules traitées par la mycolactone marquées différemment par des
marqueurs fluorescents. Les populations d’ARN marqué provenant de ces deux groupes de cellules ont été
mélangés et hybridés sur une lame de verre à une série de 41 000 gènes. En déterminant le rapport entre
les résultats obtenus avec les cellules témoins et les cellules à tester, il a été possible de savoir si les gènes
étaient activés ou réprimés par l’exposition à la mycolactone. Le nombre de gènes réprimés et activés par
exposition à la mycolactone est indiqué à la Figure 2.

Figure 1

Macrophages humains THP-1 Cellules témoins non traitées


+
Mycolactone*

2 heures isolement de l’ARN

8 heures isolement de l’ARN


* 15 ng (faible concentration) et 100 ng (forte concentration) dans deux expériences distinctes

Figure 2

Conditions Nombre total Nombre de % de gènes Nombre de % de gènes


expérimentales de gènes gènes activés activés gènes réprimés réprimés
Mycolactone à faible
concentration 40 241 1 378 3,4 411 1,0
pendant 2 heures
Mycolactone à faible
concentration 37 039 1 950 5,3 152 0,4
pendant 8 heures
Mycolactone à forte
concentration 40 347 1 889 4,7 133 0,3
pendant 2 heures
Mycolactone à forte
concentration 42 129 1 784 4,2 284 0,7
pendant 8 heures

105
L’analyse des données générées par l’utilisation de la puce à ADN est en cours. On trouvera aux Figures 3
et 4 un résumé préliminaire des données. Huit heures après l’addition de mycolactone, on observe un
grand nombre de réponses communes avec le traitement d’une durée de 2 heures ; on remarque cependant
que le nombre de gènes activés correspondant au cytosquelette et au transport ionique est bien plus faible
et qu’il existe une régulation positive d’un grand nombre de protéines de stress non spécifiques. Il est
particulièrement intéressant de noter que la mycolactone a activé l’expression d’un grand nombre de
protéines associées au FK506, un immunodépresseur. Le FK506 est un macrolide immunodépresseur
puissant. L’expression d’un grand nombre de protéines de liaison au FK506 a été activée en réponse à la
présence de mycolactone, donnant à penser que la mycolactone et le FK506 peuvent utiliser des voies
comparables pour aboutir à l’immunodépression.

Certains gènes activés après 2 heures de traitement par 15 ng de mycolactone (> 5X)

• Protéines de liaison au FK506 • Kératine 8


• Transporteurs d’ions • Desmogléine-2
• Protéines associées à l’actine • Annexine 10
• Protéines du cycle cellulaire • Phosphoprotéine stimulée par la vasodilatation
• Molécules d’adhésion cellulaire • Facteur de croissance des kératinocytes
• Gènes des voies de la coagulation • PAWR (PRKC, apoptose, WT1, régulateur)
• Dermatan-4-sulfotransférase • TGF-β

Certains gènes réprimés par exposition pendant 2 heures à 15 ng de mycolactone (> 3X)

• Récepteur d’interféron
• Cycle cellulaire 2 (G1/S)
• Cytokine monocytaire activatrice des cellules endothéliales
• Leukostatine
• Protéine induite par l’interféron
• Récepteur de l’Il-1
• CD8
• Récepteur 1 des chimiokines (C-X3)
• Récepteur 3 du complément, antigène macrophagique CD11b
• Promoteur d’interleukine BF3
• Il-15

Les données présentées ici ont été obtenues avec une même puce à ADN en utilisant deux concentrations
différentes de mycolactone et en observant leurs effets sur les macrophages après 2 heures et 8 heures
d’exposition. La concentration faible et la concentration forte de mycolactone se situent dans la fourchette
des concentrations de toxine susceptibles d’être observées au sein des lésions de l’ulcère de Buruli. Après
avoir obtenu ces résultats, nous prévoyons de reprendre l’expérience, de développer les études cinétiques
et de confirmer les résultats concernant l’expression des gènes par RT-PCR et Western blot. Les travaux
présentés ici donnent à penser que la mycolactone joue un rôle immunodépresseur important dans l’ulcère
de Buruli. Un corollaire de ce travail est que l’antitoxine pourrait avoir une place très importante à la fois
dans le traitement et éventuellement dans la prévention de l’ulcère de Buruli. Une question qui nous
intéresse particulièrement est de déterminer si des anticorps anti-mycolactone pouvaient neutraliser la
toxine présente dans les lésions, de façon à ce que la réponse immunitaire de l’hôte soit normale et
permette d’éliminer Mycobacterium ulcerans des lésions. Une stratégie comparable est utilisée avec
succès dans le traitement de la leishmaniose cutanée.

106
Caractéristiques histologiques de l’immunoréaction avec le Pgl-1 dans les
lésions de l’ulcère de Buruli – spécificité de l’anticorps monoclonal utilisé

Milanga Mwanatambwe1, Mikihisa Yajima2, Samuel Etuaful3, Yukiko Fukunishi4, Kingsley Asiedu5,
Keiji Suzuki2, Nobutaka Yamada1 et Goro Asano1
1
Nippon Medical School, Tokyo
2
National Leprosarium, Tama (Japon)
3
Hôpital St. Martin d’Agroyesum, Ashanti (Ghana)
4
National Sanatorium, Matsuoka, Aomori (Japon)
5
Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli

En raison du fort pouvoir antigénique de leurs composants oligosaccharidiques, on espère pouvoir utiliser
les phénolglycolipides (PGL) pour la différenciation sérologique des mycobactéries. La configuration
osidique unique du PGL-1 de M. leprae confère à cet antigène un potentiel énorme du point de vue de sa
spécificité. Il a été également démontré qu’il participait à la pathogénie des affections mycobactériennes,
notamment dans le cas de la lèpre lépromateuse, par sa capacité à piéger les radicaux libres d’oxygène. On
a observé l’immunoréaction des PGL-1 dans les lésions cliniquement et histologiquement confirmées de
l’ulcère de Buruli, maladie surtout endémique dans les régions tropicales et subtropicales. Ce sont des
méthodes immunohistochimiques qui ont permis d’observer l’immunoréactivité du PGL-1 dans les lésions
de l’ulcère de Buruli. Alors que l’intérêt en sérologie de la présence de l’antigène chez les patients atteints
reste à démontrer, nous allons décrire ci-dessous la conception des anticorps monoclonaux utilisés pour
notre étude.
Les recherches sur le site précis de liaison des anticorps monoclonaux anti-PGL-1 se sont poursuivies
pendant les 20 dernières années. Ces tentatives d’amélioration ont culminé avec la synthèse de sucres
ayant des structures étroitement apparentées au trisaccharide du PGL-1 (diapo). Nous avons fait des
expériences à la fois avec des antigènes de synthèse ayant la même structure que le trisaccharide du PGL-1
(NT-P-BSA, tableau 1) et avec d’autres où le groupe phénolique a été supprimé (NT-H-BSA, tableau 1)
par la méthode ELISA et d’inhibition de l’ELISA. Les anticorps monoclonaux (tableau 2) ont ensuite réagi
avec les parties chimiquement bien définies du trisaccharide du PGL-1. Cela a permis de cartographier 12
sites de liaison sur la partie glucidique. Nous avons procédé à diverses expériences à l’aide des méthodes
ABC et Direct Envision, conçues récemment et faisant appel à l’anticorps monoclonal DZ-1 (Tableau 1),
réagissant avec toute la molécule de PGL-1. A l’instar de la mise en évidence immunophénotypique du
PGL-1 montrée lors de la réunion de l’année dernière, nous vous présentons de nouvelles
microphotographies sur l’immunoexpression dans les lésions de l’ulcère de Buruli à divers stades.

Discussion
La très grande spécificité des anticorps monoclonaux utilisés est évidente. S’il se confirme qu’il y a très
peu de réactions croisées entre le PGL-1 de M. ulcerans et ceux d’autres mycobactéries, cet antigène
pourra servir au diagnostic infraclinique des cas d’ulcère de Buruli à un stade précoce.

107
Analyse séquentielle du génome de Mycobacterium ulcerans

Timothy Stinear1, Thierry Garnier1, Roland Brosch1, Karin Eiglmeier1, Laurence Ma2, Stéphane
Ferris2, Stéphanie Duthoy2, Christiane Bouchier2 et Stewart T. Cole1.

1
Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne et 2 Génopole, Institut Pasteur, Paris (France)

En février 2001, les travaux ont commencé pour déterminer la séquence complète du génome de
M. ulcerans. Ce projet est dans les temps et devrait s’achever vers la fin de l’année. Nous allons en
résumer les événements marquants à ce jour.
Une souche de Mycobacterium ulcerans (dénommée Agy98), isolée en 1998 à partir d’un patient ghanéen,
a été sélectionnée pour le séquençage. L’analyse a confirmé qu’elle appartenait au génotype épidémique
de l’Afrique de l’Ouest. Deux types d’analyses génotypiques ont été pratiquées : le « multilocus sequence
typing » (MLST ou séquençage de loci multiples) et le génotypage par la 2426-PCR. Le MLST analyse le
génotype en comparant les séquences nucléotidiques de 7 loci indépendants avec les loci équivalents sur
d’autres souches. La technique par 2426-PCR exploite les différences entre deux souches dans la
répartition spatiale de deux séquences répétitives de M. ulcerans, IS2404 et IS2606 avec un nombre élevé
de copies. Chaque méthode donne donc une mesure indépendante du génotype. Les deux ont produit des
équivalences exactes avec d’autres isolats ouest-africains de M. ulcerans.
L’étape suivante a consisté à monter une génothèque de chromosomes artificiels bactériens (BAC), qui
comprend environ 300 clones avec une taille moyenne des inserts de 60 kb. Ces clones ont été séquencés
jusqu’à la fin et formeront l’échafaudage pour l’assemblage du génome à partir des fragments d’ADN de
taille plus réduite de la banque de séquences aléatoires.
La banque d’inserts aléatoires de petite taille obtenus en aveugle est la principale ressource pour la
détermination de la séquence génomique. Cette banque est construite et tous les clones sont séquencés.
Elle renferme environ 29 000 clones. Pour diminuer le nombre des artefacts de clonage, une stratégie de
clonage sans palindrome a été adoptée. Les clones ont été préparés dans des gammes de tailles de 2–3 kb
(6 300 clones), 3–5 kb (21 000 clones) et 5–10 kb (1 500 clones). L’analyse par l’enzyme de restriction
d’une sélection de ces clones a indiqué que plus de 95% d’entre eux contenaient des inserts dans les
gammes de tailles prévues et le séquençage préliminaire de 2 000 clones a permis de vérifier le caractère
aléatoire de la banque et confirmé sa capacité à déterminer les séquences génomiques. Il est intéressant de
noter ici que, malgré une relation phylogénétique étroite avec M. tuberculosis, les recherches de séquences
homologues de 2 000 clones de M. ulcerans avec les séquences génomiques de M. tuberculosis H37Rv ont
permis d’identifier moins de 10% de clones présentant une synténie évidente avec H37Rv.
Le séquençage des 29 000 clones de la banque a commencé au milieu du mois de septembre 2001 et s’est
achevé en novembre 2001. Les analyses du contrôle de la qualité ont révélé qu’environ 43 000 lectures de
séquences de bonne qualité avaient été obtenues soit, en théorie, six fois la couverture du génome (selon
les estimations, 99,7% de toute la séquence génomique en partant de l’hypothèse que la taille est de 4,6
Mb).
L’assemblage des séquences a commencé en novembre. A ce stade, une base de données, renfermant
environ 1800 contigs d’une longueur moyenne de 3 kb avait été construite. Environ 20% de ces contigs
renferment une ou plusieurs copie des séquences d’insertion (IS) IS2404 et IS2606. La présence d’ADN
répétitif en si grandes quantités a abouti à la production de contigs plus petits que ceux auxquels on
s’attendait en théorie et elle demande un traitement rigoureux pour s’assurer que les assemblages de
contigs sont corrects. Il est probable que la présence des séquences d’insertion favorise une plasticité
considérable du génome qui pourrait expliquer en partie le peu de synténie avec M. tuberculosis.

La détermination des séquences manquantes et le travail de finition commenceront une fois que
l’assemblage et la vérification des contigs auront progressé et, à ce moment là, un serveur accessible au

109
public sera créé (nom proposé BuruList). Ce serveur devrait être disponible en juillet 2002. La phase
d’annotation du projet commencera également à ce stade.
Il est temps désormais d’envisager la prochaine étape des recherches. Des exemples viennent tout de suite
à l’esprit : recherche des gènes impliqués dans la biosynthèse de la mycolactone ; recherche des gènes
produisant des antigènes immunodominants et spécifiques de M. ulcerans. D’autres voies de recherche
porteront sans aucun doute sur les transcriptomes et les protéomes de M. ulcerans. De même, la
génomique comparée avec d’autres mycobactéries pathogènes devrait repérer les gènes et les loci
intervenant dans la pathogénie de chaque espèce. L’Institut Pasteur a déjà des plans pour commencer ces
études.

110
Immunoréactivité croisée entre Mycobacterium ulcerans et d’autres
mycobactéries

Gerd Pluschke1, Diana Diaz1, Simona Rondini1, Thomas Bodmer2 et Ernestina Mensah3
1
Institut Tropical Suisse, Bâle, Suisse
2
Université de Berne, Suisse
3
Equipe de gestion de la santé du district de Ga, Ministère de la Santé du Ghana

Le nombre important d’antigènes communs aux différentes espèces de mycobactéries complique l’analyse
des réactions d’adaptation immunitaire à Mycobacterium ulcerans. L’immunoréactivité croisée empêche
le développement de tests sérologiques spécifiques pour M. ulcerans dans les régions où la tuberculose est
également endémique. D’un autre côté, les liens décrits entre la vaccination par le BCG et une baisse de
l’incidence de l’infection à M. ulcerans suscite de l’intérêt pour les réactions immunitaires croisées.
Malgré l’anergie marquée des lymphocytes T aux antigènes mycobactériens, les patients infectés par
M. ulcerans semblent pouvoir produire des anticorps contre un nombre important d’antigènes de l’agent
pathogène. Nos analyses par Western Blot ont établi une production hétérogène d’anticorps dans les
sérums des patients du district de Ga, au sud du Ghana. La comparaison des réactions sériques de ces
patients avec des lysats de M. ulcerans, M. tuberculosis, M. marinum et le BCG indique qu’une faible
proportion d’anticorps reconnaît des antigènes de M. ulcerans qui ne donnent pas lieu à des réactions
croisées. Toutefois, la complexité des profils de réaction complique l’identification de ces antigènes
spécifiques. Pour détailler la réaction humorale, nous avons commencé à produire des panels d’anticorps
monoclonaux dirigés contre les antigènes de M. ulcerans. Nous avons observé que la nature de la réaction
humorale de la souris à ces antigènes dépend fortement du type de l’immunisation, ce qui facilite la
production d’anticorps monoclonaux contre une gamme suffisamment large d’antigènes. Certains
programmes de vaccination produisent de manière prédominante des réactions humorales croisées. Dans
d’autres cas, les anticorps réagissent surtout soit avec M. ulcerans et M. marinum, soit avec M. ulcerans
seul. Les premiers anticorps monoclonaux isolés ont fait apparaître à la fois une réactivité croisée ou
l’absence de réactivité croisée. On en retrouve certains dans les sérums des patients. Nous aurons bientôt à
notre disposition la description complète du génome de M. ulcerans, ce qui facilitera l’identification des
antigènes reconnus par les anticorps monoclonaux. La caractérisation des structures antigéniques
particulières à M. ulcerans contribuera à la compréhension des interactions entre l’hôte et l’agent
pathogène et permettra de voir s’il est possible de développer un test applicable sur le terrain pour le
diagnostic précoce de l’infection à M. ulcerans.

111
Le point sur les activités de l’institut Bernhard Nocht de Médecine tropicale
en vue de la création d’une unité de diagnostic de M. ulcerans

Siegmund V1, Drosten C1, Adjei O2, Racz P1, Bretzel G1


1
Institut Bernhard Nocht de Médecine tropicale (BNITM), Hambourg , Allemagne
2
Centre de recherche collective en médecine tropicale de Kumasi (KCCR), Kumasi, Ghana

Collecte des souches


Le professeur Françoise Portaels (Institut de Médecine tropicale d’Anvers, Belgique), David Dawson
(Queensland Mycobacterium Reference Center, Brisbane, Australie) et le professeur Ohene Adjei,
(KCCR, Kumasi, Ghana) ont eu l’obligeance de fournir 39 souches de M. ulcerans en provenance
d’Afrique, d’Asie et d’Australie.

Diagnostic par PCR


Stinear et al. (1) ont testé les 39 souches par PCR en visant l’élément IS2404 de M. ulcerans. Des résultats
positifs ont été obtenus pour 38 souches.

Echantillons diagnostics
En collaboration avec le KCCR et l’équipe chirurgicale de HART, des échantillons cliniques (écouvillons
et biopsies) ont été prélevés sur 25 patients au cours du projet HART du printemps 2001 à Amasaman. Le
KCCR a réalisé les cultures primaires sur LJ ; les écouvillons et les biopsies ont été transmis au BNITM
pour les analyses histopathologiques et la PCR. De plus, à la suite d’une observation dans notre
laboratoire, la méthode ELISA avec le PGL-1 a été appliquée à 24 échantillons sériques prélevés chez des
patients du Ghana.
Résultats de la PCR :
Réalisée sur 25 biopsies et 25 écouvillons : 22 écouvillons positifs sur 25 ; 21 biopsies positives sur 25.
Echantillons sériques : 9 échantillons positifs sur 25 avec des titres allant de 1:300 à 1:1200.

Analyse séquentielle d’une région bordant l’élément de type IS2404 chez


M. ulcerans
Pour essayer de mettre au point une méthode permettant à la fois de détecter et de typer les isolats de
M. ulcerans, une région bordant l’élément de type IS2404 a été séquencée sur 21 isolats d’origine
africaine, asiatique et australienne.
Trois résidus variables et un polymorphisme d’insertion/délétion ont été identifiés dans cette région qui,
pourtant, ne permettait pas la différentiation génotypique par la méthode de la PCR avec des sondes
d’hybridation en temps réel. Le séquençage d’un grand nombre d’isolats de M. ulcerans pourrait accroître
la fiabilité de la détection par PCR.

PCR utilisant la nucléase 5’


Actuellement une méthode de PCR en temps réel visant la séquence située sur le morceau IS2404 est en
cours de développement dans notre laboratoire. Il est prévu de l’évaluer en la comparant avec le protocole
fixé par Stinear et al. (1), que nous considérons comme la méthode de référence.

113
« Laboratoire de terrain »
On suppose que la mise en œuvre de diagnostics par PCR dans les pays en développement se heurtera à
des difficultés particulières au niveau de la conservation des réactifs et de la pratique des laboratoires.
Pour être adaptée, la formulation de la méthode doit faire appel à des réactifs stables et faciles à manipuler.
En collaboration avec le Département de virologie, notre laboratoire de PCR a mis au point un réactif
déshydraté pour la détection des Filovirus. Ce protocole a été mis en œuvre avec succès à l’Institut
ougandais de recherche sur les virus à Entebbe où il s’est avéré d’une grande fiabilité et d’une grande
sensibilité entre les mains d’un personnel non formé. Les efforts se poursuivent pour adapter ce système à
la détection de M. ulcerans. Il est prévu d’installer le système dans un laboratoire ghanéen dès qu’il sera
prêt. Ce laboratoire n’a pas encore été déterminé.

Etude pilote sur l’évaluation externe de la qualité pour la recherche de M. ulcerans sur
frottis (BAAR) et pour la sensibilité des différentes méthodes de diagnostic pour la détection
de M. ulcerans

Par analogie avec les méthodes standardisées mises au point pour l’évaluation externe de la qualité pour la
recherche M. tuberculosis sur frottis, une étude pilote est prévue dans ce domaine pour M. ulcerans dans
une région sélectionnée du Ghana, en collaboration avec le KCCR. Il faudra donc établir un réseau de
laboratoires, comprenant des établissements de différents niveaux et fournissant toute une gamme de
méthodes de diagnostic de M. ulcerans (recherche des BAAR au microscope, culture, histopathologie,
PCR). En premier lieu, les lames seront vérifiées à divers niveaux de référence du réseau selon les
principes établis de l’évaluation externe de la qualité. Deuxièmement, les échantillons cliniques seront
soumis à une grande variété de méthodes de diagnostic afin d’obtenir des informations sur la sensibilité et
la spécificité des méthodes employées en routine pour le diagnostic de l’ulcère de Buruli.

Références

1. Stinear et al. Identification and characterization of IS2404 : Two distinct repeat sequences for
detection of Mycobacterium ulcerans by PCR. 2001 J Clin Microbiol, 37 (4): 1018)
2. Guidelines on External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy. IUATLD,WHO CDC,
KNCV, APHL . In press

114
Sensibilité à l’infection à Mycobacterium ulcerans ; conséquences de la co-
infection par des schistosomes sur le développement de l’ulcère de Buruli

Stienstra Y, van der Werf TS, van der Graf WTA, Hôpital universitaire de Groningen (Pays-Bas)
Raghunatan PL, Whitney EAS, Secor WE, Guarner, J, Tappero JW, Ashford DA, National Centre for
Infections Diseases, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie, Etats-Unis
d’Amérique
Amassa K, Ministère de la Santé, Accra, Ghana
Kihlstrom SL, Dobos KM, King CH, Division of Infectious Diseases, Emory University School of
Medicine, Atlanta, Georgie, Etats-Unis d’Amérique

1. Considérations générales
L’influence des parasitoses sur le système immunitaire et sur le développement des autres
mycobactérioses, ainsi que la ressemblance des caractéristiques épidémiologiques de la schistosomiase et
de l’infection à M. ulcerans, conduit à se demander si la schistosomiase augmente la sensibilité à
l’infection à M. ulcerans.

2. Méthodes
Une étude cas-témoins a été menée à l’automne 2000 dans trois districts du Ghana où l’infection à
M. ulcerans est endémique. Elle a recruté 106 patients présentant une infection à M. ulcerans confirmée et
106 témoins correspondants non infectés dans les mêmes communautés. La charge parasitaire en
schistosomes des patients et des témoins a été mesurée en titrant par ELISA l’antigène anodique circulant
dans le sérum.1

3. Résultats
Cinquante pour cent des participants ont donné un résultat positif à la recherche de l’antigène circulant. Il
n’y a pas eu de différence dans la proportion de positifs entre les patients et les témoins. Aucune
différence dans la charge parasitaire entre les patients et les témoins n’a pu être mesurée.

Conclusions
La schistosomiase a une prévalence élevée dans cette population principalement rurale. La co-infection par
des schistosomes ne permet pas d’expliquer la sensibilité à l’infection à M. ulcerans. Il faudra étudier
d’autres facteurs environnementaux, immunologiques ou génétiques pour comprendre la sensibilité à cette
maladie émergente.

1
Deelder et al. Am J Trop Med Hyg 1989;40:268–72

115
Incapacités fonctionnelles provoquées par l’ulcère de Buruli

Debora E. Ellen1, Ymkje Stienstra1, Margreet A. Teelken1, Pieter U. Dijkstra2, Winette T. A. van der
Graaf1, Tjip S. van der Werf1

Départements de 1 médecine interne et de 2 rééducation, Hôpital universitaire de Groningen, PO Box 30 001, 9700 RB Groningen,
Pays-Bas

1. Considérations générales
L’ulcère de Buruli laisse des séquelles considérables, mais aucune étude formelle de leur gravité n’a
encore été publiée.

2. Méthode
Suivi de patients au Ghana, identifiés d’après les dossiers de deux hôpitaux, situés dans des zones de forte
endémie, et traités entre 1994 et juillet 2000. Evaluation des séquelles tardives en mesurant l’amplitude
des mouvements des articulations à l’aide d’un goniomètre.

3. Résultats
Sur 433 patients, 78 (18%) ont été retrouvés et 58% d’entre eux (n = 45) présentait une réduction de
l’amplitude du mouvement pour une ou plusieurs articulations. L’amplitude du mouvement mesuré a été
convertie en cotation de la limitation fonctionnelle. Dans notre population, 30% (n = 23) présentaient une
limitation fonctionnelle de la jambe et 21% (n = 16) du bras. Parmi tous les patients examinés, 49% (n =
38) présentaient une limitation fonctionnelle. Pour les patients ayant un genou atteint, la moyenne prévue
pour la limitation fonctionnelle était de 63%. Pour ceux ayant une cheville atteinte, la limitation était de
78% en moyenne, au coude 76% et au poignet 65%. Dans toutes les atteintes des mains, il y avait une
restriction marquée du mouvement.

Discussion
Plus de la moitié des patients traités présentait des limitations fonctionnelles. Nous proposons pour les
études ultérieures d’adopter un système simplifié de cotation de la fonctionnalité et de le tester sur un
second échantillonnage de patients pour le valider. Ce système, une fois ajusté et validé pourra être utilisé
dans de futurs essais sur les interventions.

117
Evaluation de quatre tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli par l’analyse
de classe latente

Whitney EAS1, Phelan M1, Raghunathan PL1, Stienstra Y2, Dobos K3, Guarner J1, Kilhstrom S3,
Ablordey A4, Etuaful S5, Klutse E6, Quarshie E7, Ofori-Adjei D4, van der Werf TS2, van der Graaf
WTA2, Asamoa K8, Amofah G8, King CH3, Ashford DA1
1
National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia, USA
2
Groningen University Hospital, Groningen, Pays-Bas
3
Emory University School of Medicine, Atlanta, GA
4
Noguchi Memorial Institute, Accra, Ghana
5
St. Martins Catholic Hospital, Agroyesum, Ghana
6
Dunkwa Government Hospital, Upper Denkyira District, Ghana
7
Presbyterian Hospital, Agogo, Ghana
8
Ministère de la santé, République du Ghana, Accra, Ghana

Résumé

Le diagnostic de l’ulcère de Buruli est difficile du fait de l’absence d’un test de référence et du manque de
clarté qui en résulte quant à la sensibilité et à la spécificité des différents tests diagnostiques de laboratoire.
Le diagnostic repose actuellement sur les caractéristiques cliniques des lésions : nodules, papules, plaques,
œdème, ulcérations et ostéomyélite. La mise en culture a été envisagée de façon empirique comme un test
de référence possible, bien qu’imparfait.
A l’automne 2000, une étude de cas a été faite au Ghana afin d’identifier les facteurs de risque associés à
l’ulcère de Buruli. Pour cette étude, des échantillons cliniques comprenant des écouvillonages et des
biopsies cutanées au niveau de lésions ont été prélevées chez des patients qui correspondaient à la
définition de l’OMS d’un cas d’ulcère de Buruli. Les échantillons ont été prélevés par excision
chirurgicale dans la semaine qui a suivi l’enrôlement. Ils ont été placés soit dans un milieu tampon
contenant 10% de formol, soit dans du milieu de transport. Quatre tests de laboratoire ont été faits à partir
de ces prélèvements pour confimer le diagnostic clinique d’ulcère de Buruli : examen extemporané
microscopique de frottis obtenus à partir des écouvillonages des lésions à la recherche de bacilles acido-
alcoolorésistants (BAAR), amplification génique (ou PCR) de l’ADN de Mycobacterium ulcerans dans les
tissus de biopsies de lésions, étude histologique des tissus de lésions et mise en culture de M. ulcerans à
partir des tissus ou des écouvillonages (confirmation par HPLC en cours). Parmi les 148 patients enrôlés
dans l’étude de cas, nous avons obtenu un résultat pour les quatre tests pour 63 patients (40%).
Nous avons calculé la sensibilité des quatre tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli à l’aide de l’analyse
de classe latente. L’analyse de classe latente recherche des modèles de réponses, détecte les interrelations
entre les tests et détermine la probabilité du résultat, ce qui donne un aperçu de la valeur du test pour
confimer le diagnostic d’ulcère de Buruli.
Les résultats de l’analyse de classe latente sont présentés dans la Table 1. Ils suggèrent que la sensibilité
est plus grande pour l’histologie et la PCR. Le fait que les échantillons cliniques aient été prélevés
seulement à partir d’un échantillon de population affectée par une maladie compatible cliniquement avec
l’ulcère de Buruli (grande probabilité préalable d’être vraiment un ulcère de Buruli), la spécificité et la
valeur prédictive de ces tests ne peuvent pas être calculées à partir de ces données. Quand la combinaison
des deux tests suivants donnent des résultats positifs, la probabilité d’être un cas atteint 100% : culture et
recherche de bacilles acido-alcoolorésistants, culture et histopathologie, recherche de bacilles acido-
alcoolorésistants et histopathologie. L’utilisation de n’importe qu’elle combinaison de 3 tests ou de
l’ensemble des quatre tests donne une probabilité de 100%.

119
Table 1 : Sensitivité des tests de diagnostic de l’ulcère de Buruli

Test Sensibilité Interval de confiance : 95%


Culture
En attente de confirmation HPLC 82% (59%, 100%)
AFB 23% (9%, 36%)
PCR 89% (80%, 99%)
Histopathologie 100% (100%, 100%)

120
Caractéristiques histologiques de l’infection à Mycobacterium ulcerans

Guarner J1, Bartlett J1, Whitney EAS1, Raghunathan PL1, Stienstra Y2, Asamoa K3, Etuaful S4, Klutse
E5, Quarshie E6, Amofah G3, King CH7, Ashford DA1
1
Infectious Diseases Pathology Activity, and Meningitis and Special Pathogens, National Centers for Infectious Diseases,
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA;
2
Groningen University Hospital, Groningen, Pays-Bas
3
Ministère de la Santé, Ghana
4
Hôpital Catholique St. Martin, Agroyesum, Ghana
5
Hôpital gouvernemental de Dunkwa, Haut District de Denkyira, Ghana
6
Hôpital Presbytérien, Agogo, Ghana
7
Emory University School of Medicine, Atlanta, GA

Resumé

M. ulcerans est l’agent d’une infection cutanée indolore connue sous le nom d’ulcère de Buruli. Lors
d’une étude des facteurs de risque de l’ulcère de Buruli au Ghana, 145 biopsies de peau ont été pratiquées
à partir de lésions suspectes de stades différents (préulcératif et ulcératif). Aucune étude comparative des
caractéristiques histologiques d’ulcères de Buruli confirmés ou suspects n’a été publiée à ce jour. Parmi
les 145 échantillons, 124 présentaient le tissu adéquate pour l’examen histologique. Lorsque des bacilles
acido-alcoolorésistants (BAAR) étaient présents sur les coupes histologiques, les cas étaient considérés
comme cas définitifs ; les cas ne montrant pas de BAAR étaient considérés comme suspects, à moins
qu’ils ne fassent l’objet d’un autre diagnostic. Les cas qui n’étaient pas des ulcères de Buruli mais qui
faisaient l’objet d’un autre diagnostic comprenaient 7 nodules (3 nodules de filariose, 2 mycoses
profondes, 1 kyste kératinoïde et un ganglion lymphatique) et 2 ulcères (2 carcinomes spinocellulaires).
Nous avons confirmé 78 cas d’ulcères de Buruli (18 nodules, 5 plaques et 55 ulcères), alors que 37 cas ont
été considérés suspects (5 nodules, 1 plaque et 31 ulcères). La proportion des nodules avec un diagnostic
histologique était plus importante que celle des lésions ulcératives (83% versus 65%). La présence de
nécrose par coagulation des tissus sous-cutanés et la présence de nécrose du collagène dans le derme ont
été plus fréquemment retrouvées dans les cas d’ulcères de Buruli que dans les cas suspects (p< 0,001). Les
patients présentant des lésions préulcératives d’ulcères de Buruli confirmés ont montré moins de signes
d’hyperplasie épidermique que ceux présentant des formes ulcératives (42% versus 78% ; p = 0,005),
moins de signes d’inflammation chronique (17% versus 49% ; p = 0,01), moins de granulomes (13%
versus 49% ; p = 0,005) et une plus grande concentration de BAAR dans les tissus sous-cutanés (78%
versus 56% ; p = 0,07). En résumé, la confirmation histologique a été plus fréquente pour les nodules que
pour les ulcères. La nécrose de coagulation est la lésion histologique la plus caractéristique pour le
diagnostic d’ulcère de Buruli ; cependant, les lésions histologiques n’étant pas spécifiques, le diagnostic
d’ulcère de Buruli est à la fois clinique, microscopique et histologique.

121
Etude cas-témoin pour l’identification de facteurs de risque modifiables
pour l’ulcère de Buruli, Ghana, 2000

Pratima L. Raghunathan, Ellen A. Whitney, Thomas H. Taylor Jr., Jeannette Guarner, Jordan W.
Tappero, David A. Ashford, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, GA, Etats-Unis d’Amérique
Sam Bugri, George Amofah, Kwame Asamoa, Ministry of Health, Accra, Republic of Ghana
David Ofori-Adjei, Daniel Boakye, Anthony Ablordey, Noguchi Memorial Institute for Medical
Research, Accra, Ghana
Y. Stienstra, W. van der Graaf, T. van der Werf, Groningen University Hospital, Groningen,Pays bas
K. Dobos, S. L. Kihlstrom, C. H. King, Division of Infectious Diseases, Emory University School of
Medicine, Atlanta, GA, Etats-Unis d’Amérique

1. Introduction

L’ulcère de Buruli (UB), une infection cutanée due à Mycobacterium ulcerans, est un des principaux
facteurs d’invalidité en Afrique de l’Ouest rurale. Dans les villages de zone endémique, des taux de
prévalence allant de 4% à 22% ont été rapportés. Des stratégies de prévention ne peuvent pas être mises en
place, parce que la source et le mode de transmission demeurent inconnus et que les facteurs de risque de
la maladie ne sont pas bien définis.

2. Méthodes

Afin d’identifier les facteurs de risque modifiables de l’ulcère de Buruli, nous avons mené une étude cas-
témoins dans trois zones endémiques du Ghana. Grâce à une surveillance accrue au niveau de l’hôpital et
de la communauté, nous avons identifié158 cas suspects d'ulcère de Buruli pour lesquels les patients
présentaient des signes cliniques d’ulcères anciens ou en cours. Nous avons pratiqué des biopsies de peau
afin de confirmer les cas par la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) au niveau des lésions
et par la recherche de caractéristiques histologiques. Nous avons aussi prélevé des échantillons de sang et
d’urine pour la mise en culture de M. ulcerans et pour l’amplification génique (PCR) de l’ADN de
M. ulcerans. Nous avons distribué des questionnaires standardisés aux cas suspects ainsi qu’à 149
contrôles appariés par âge et par communauté et nous avons comparé les réponses en utilisant un test de
régression logistique conditionnelle.

3. Résultats

Cent quarante-quatre biopsies de peau ont été pratiquées chez les 158 cas suspects ; 121 cas (84%) ont été
confirmés à l’aide d’au moins une méthode. La PCR a confirmé la plus grande proportion de cas (105/143,
ou 73%), suivie par l’histologie (79/144, ou 55%), la culture (56/144, ou 39%) et la recherche de BAAR
sur le terrain (13/102, ou 13%). La proportion des cas confirmés ne varie pas avec le stade de la maladie
(Wilcoxon rank sum, p = 0,7117) : nous avons retrouvé des preuves d’infection à M. ulcerans grâce aux
tests de laboratoire chez 82% (28/34) des patients présentant des lésions préulcératives, comparé à 78%
(89/114) des patients présentant des ulcérations. L’âge médian de tous les cas confirmés a été 12 ans (rang
2 à 53 ans) ; les sexes ont été distribués de façon à peu près équivalente (64/121 or 53% de sexe féminin).
La distribution de l’âge chez les sujets de sexe féminin a été plus élevée que chez les sujets de sexe
masculin (âge moyen chez les sujets de sexe féminin = 16,8 ans, âge moyen chez les sujets de sexe
masculin = 12,9 ans ; Wilcoxon rank sum, p = 0,0388). La plupart des cas confirmés ont présenté des

123
lésions sur les jambes (49%) ou sur les bras (36%) et relativement peu de cas confirmés ont présenté des
lésions sur le tronc (15%). Cependant, les lésions sur le tronc ont été plus fréquentes chez les sujets de
sexe masculin que chez les sujets de sexe féminin (test exact de Ficher, p = 0,009).
Parmi les 149 contrôles appariés, nous avons analysé les 116 paires où le cas était un cas confirmé. Grâce
au test d’analyse univariante, les cas confirmés ont été fortement associés à une réaction cutanée au test à
la buruline de plus de 8mm (OR = 12.3, 95% CI = 3.8, 40.0 ; p < 0,0001) ainsi qu’à une réaction cutanée
au test à la tuberculine de plus de 8.5 mm (OR = 4.5, 95% CI = 1.9, 10.9 ; p = 0,0009). Une analyse
multivariante préliminaire, à la recherche de facteurs de risque modifiables, a révélé que pour les cas, la
distance les séparant de la source d’eau potable était plutôt plus grande et que le fait de nager, marcher ou
se baigner dans la rivière se retrouvait plutôt chez les cas. Par contre, l’usage de savon lors des bains se
retrouvait plutôt chez les contrôles. L’analyse d’autres facteurs de risque potentiels et la construction d’un
modèle multivariante final est en cours.

Conclusion

Grâce à l’utilisation de tests de laboratoire pour le diagnostic d’infection à M. ulcerans, nous avons
démontré que le diagnostic clinique d’ulcère de Buruli avait une haute valeur prédictive (84%) dans ces
trois districts endémiques du Ghana. Un défaut de diagnostic de l’ulcère de Buruli semble être indépendant
du stade de la maladie. La localisation des lésions au niveau des extrémités ou sur le tronc chez les sujets
de sexe masculin, suggère que la transmission de la maladie se fait sur les parties découvertes du corps.
L’exposition à l’eau de rivière fait partie des facteurs de risque, et l’usage de savon pourrait avoir un effet
protecteur contre l’infection.

124
Traitement antibiotique expérimental de l’ulcère de Buruli. Quelle est la
situation actuelle ?

Jacques Grosset, Center for Tuberculosis Research, Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, Etats-Unis d’Amérique

La multiplication de Mycobacterium ulcerans dans le coussinet plantaire de la souris a été établie par
Fenner en 1956 (5). L’année suivante, Feldman et Karlson (4) ont montré que la streptomycine empêchait
la multiplication de M. ulcerans dans le modèle expérimental de Fenner et, en 1965, Pattyn et Royachers
(7) ont confirmé cette observation. Dans les années 70, plusieurs chercheurs ont montré que la rifampicine
avait une activité bactéricide sur M. ulcerans chez la souris (6, 9). Toutefois jusqu’à ces dernières années,
M. ulcerans a été considéré comme résistant aux antibiotiques antituberculeux et antilépreux, et l’excision
chirurgicale élargie suivie d’une greffe cutanée considérée comme le seul traitement efficace (10).

Antibiotiques et associations antibiotiques actifs sur M. ulcerans

1. En 1998, Portaels et coll. (8) ont montré que la clarithromycine (CLARI) était active in vitro sur
M. ulcerans. Mais avec le modèle expérimental mis au point par Fenner (Fig. 1) et en appliquant la
méthode cinétique de Shepard (9), la CLARI s’est révélée n’avoir qu’une activité bactériostatique,
comme la minocycline et la sparfloxacine (SPFX). En effet (Fig. 2), chez des souris infectées par
5x105 bacilles acido-alcoolo-resistants (BAAR) de M. ulcerans et traitées quotidiennement pendant 8
semaines, les lésions du coussinet plantaire sont apparues moins de 8 semaines plus tard que chez les
souris témoins (3). En revanche, aucune lésion du coussinet plantaire n’est apparue chez les souris
traitées par rifampicine (RIF), rifabutine ou amikacin (AMK), même durant les 17 semaines de suivi
après l’arrêt du traitement. Chacun de ces derniers antibiotiques avait donc une activité bactéricide.

2. Dans une autre expérience (Fig. 3), on a étudié l’aptitude de traitements plus courts, d’une durée de 4
semaines seulement, à prévenir le développement des lésions du coussinet plantaire après infection
par 105 BAAR de M. ulcerans. Des souris traitées par streptomycine (SM) seule, AMK seule, RIF
seule et l’association AMK+RIF ont été comparées à des souris traitées par CLARI (témoins positifs)
et à des souris non traitées (témoins négatifs). Comme précédemment, la CLARI a eu une simple
activité bactériostatique, et les autres antibiotiques une activité bactéricide plus ou moins marquée.
L’association AMK+RIF a été plus bactéricide que chacun des antibiotiques employés seuls. Mais elle
n’a pas pu prévenir le développement des lésions du coussinet plantaire après l’arrêt du traitement. Un
mois de traitement est donc insuffisant.

3. En raison de sa puissante activité bactéricide, l’association AMK+RIF a été étudiée pour traiter des
souris ayant déjà des lésions du coussinet plantaire. Pour cela, des souris ont été inoculées avec 3x104
BAAR (3x103 bacilles viables) M. ulcerans et ont été laissées sans traitement pendant 5 semaines, le
temps nécessaire aux bacilles pour se multiplier jusqu’à 5x105 et provoquer des lésions apparentes du
coussinet plantaire. Elles ont alors été traitées tous les jours pendant 12 semaines soit par AMK+RIF,
soit par une association des trois antibiotiques les plus actifs par voie orale, RIF+CLARI +SPFX, soit
par RIF seule. La figure 4 montre que toutes les souris témoins non traitées sont mortes 8 semaines
plus tard avec des lésions importantes de la patte alors qu’aucune souris traitée n’est morte.
L’évolution la plus favorable a été observée chez les souris traitées par AMK+RIF : le gonflement des
pattes a complètement disparu en 4 semaines et la guérison apparente s’est maintenue à l’arrêt des 12
semaines de traitement, soit pendant les 16 semaines de suivi sans traitement (données non présentées
dans la figure 4). Chez les souris traitées par RIF+ CLARI + SPFX, les lésions du coussinet
plantairese sont aggravées durant les 3 premières semaines du traitement, puis ont lentement diminué
sans disparaître totalement (cicatrice fibreuse ?). Chez certaines souris, des lésions du coussinet
plantaire sont réapparues à la 20e semaine (rechute ?). C’est chez les souris traitées par RIF seule que

125
l’évolution a été la moins favorable : les lésions du coussinet plantaire se sont aggravées durant les 3
premières semaines du traitement, puis se sont stabilisées sans régression notable jusqu’à la fin du
traitement. Aucune rechute évidente n’a été observée durant la période de suivi.

La numération des bacilles viables (CFU) durant les 8 premières semaines de traitement est en accord
complet avec l’évolution des lésions du coussinet plantaire. En effet, chez les souris traitées par AMK +
RIF, le nombre des CFU est tombé de 5.26 log10 à 0.24 log10 entre la deuxième et la huitième semaine de
traitement, ce qui correspond à une bactéricidie de 5 log (Fig. 5). Durant la même période, chez les souris
traitées par RIF+ CLARI + SPFX, il est tombé de 5.89 log10 à 1.72 log10, une bactéricidie de 4 log. En
revanche, chez les souris traitées par RIF seule, le nombre des CFU n’est tombé que de 5.90 à 4.02 log10,
soit une bactéricidie de seulement 2 log.
Curieusement, quel que soit le traitement reçu, le nombre des BAAR est resté inchangé comme si les
coussinets plantaires infectés par M. ulcerans étaient l’objet d’une paralysie immunitaire empêchant
l’élimination des mycobactéries mortes comme on l’observe dans les lésions cutanées de la lèpre
lépromateuse.

4. En raison des difficultés de mise en œuvre sur le terrain d’un traitement comportant des injections
intramusculaires quotidiennes d’aminoside, l’activité bactéricide de l’association AMK+RIF donnée
quotidiennement (5 fois par semaine) a été comparée à celle de la même association donnée une fois et
deux fois par semaine. Comme le montre la figure 6, l’activité bactéricide de l’association AMK+RIF
a été d’autant plus puissante que son administration a été plus fréquente.

Conclusions

1. Les aminosides, streptomycine et amikacine et, à un moindre degré, la rifampicine ont une activité
bactéricide sur M. ulcerans.
2. L’association d’un aminoside (streptomycine ou amikacine) et de la rifampicine a une plus grande
activité bactéricide sur M. ulcerans que chacun des antibiotiques pris isolément. Donné pendant deux
mois, chacun des antibiotiques est capable de prévenir le gonflement tardif du coussinet plantaire de
la souris infecté par M. ulcerans. Donnée pendant trois mois, l’association quotidienne d’amikacine +
rifampicine est capable de guérir les coussinets plantaires infectés par M. ulcerans sans rechute
tardive après l’arrêt du traitement. Toutefois, son activité bactéricide est significativement diminuée
par une administration intermittente.
3. L’association des trois antibiotiques à administration orale, rifampicine, clarithromycine et
sparfloxacine n’est que légèrement moins puissante que l’administration amikacine-rifampicine. Son
utilisation sur le terrain mérite d’être considérée.
4. Si les résultats de l’essai thérapeutique en cours au Ghana confirment les données expérimentales,
quelle suite doit-on donner à cet essai ? Eprouver la place (durée et période d’administration) de
l’association amikacine-rifampicine dans le traitement des lésions ulcérées ? Eprouver un traitement
totalement oral renforcé pendant sa phase initiale par un aminoside ?
5. Comment promouvoir la recherche d’un ou de plusieurs antibiotiques actifs sur M. ulcerans par voie
orale ?

126
Références

1. Bentoucha A, Robert J, Dega H, Lounis N, Jarlier V, Grosset J. Activities of new macrolides and
fluoroquinolones against Mycobacterium ulcerans infection in mice. Antimicrob agents Chemother
2001; 45:3109–3112.
2. Colston MJ, Hilson GRF, Bannerjee DK. The proportional bactericidal test, a method for assessing
bactericidal activity of drugs against Mycobacteriumleprae in mice. Lepr Rev 1978; 49:7–15.
3. Dega H, Robert J, Bonnafous P, Jarlier V, Grosset J. Activities of several antimicrobials against
Mycobacterium ulcerans infection in mice. Antimicrob agents Chemother 2000; 44:2367–2372.
4. Feldman WH, Karlson AG. Mycobacterium ulcerans infections: response to chemotherapy in mice.
Am Rev Tuberc 1957; 75:266–279.
5. Fenner F. Pathogenic behavior of Mycobacterium ulcerans and Mycobacteriumbalnei in mouse and
developing chick embryo. Am Rev Tuberc 1956; 73:650–673.
6. Havel A, Pattyn SR. Activity of rifampicin on Mycobacterium ulcerans. Ann Soc Belge Med Trop
1975; 55:105–108.
7. Pattyn SR, Royackers. Traitement de l’infection experimentale de la souris par Mycobacterium
ulcerans et Mycobacterium balnei. Ann Soc Belge Med Trop 1965; 45:31–38.
8. Portaels F, Traore H, De Ridder K, Meyers WM. In vitro susceptibility of Mycobacterium ulcerans
to clarithromycin. Antimicrob agents Chemother 1998; 42:2070–2073.
9. Shepard CC. A kinetic methog for the study of the activity of drugs against Mycobacterium leprae.
Int. J. Lepr. 1967; 35:429–436.
10. Stanford JL, Phillips I. Rifampicin in experimental Mycobacterium ulcerans infection. Med
Microbiol 1972; 5:39–45.
11. Van der Werf T, Van der Graaf WTA, Tappero JW, Asiedu K. Mycobacterium ulcerans infection.
Lancet 1999; 354:1013–1018.

127
Essai OMS sur les antibiotiques

Docteur Mark Wansbrough-Jone, St George’s Hospital Medical School, Londres, Royaume-Uni

Lors de la réunion en 2001 du groupe consultatif de l'OMS sur l'ulcère de Buruli un protocole d’essai a été
présenté avec l’objectif d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de l’administration pendant une durée variable
de rifampicine et de streptomycine chez des patients ghanéens souffrant d’une infection à M. ulcerans
(ulcère de Buruli) à un stade précoce. Le but était d’obtenir des informations préliminaires pour un essai
ultérieur de plus grande ampleur dans le cadre des recherches visant à trouver une alternative efficace au
traitement chirurgical. Les objectifs étaient plus particulièrement :
1. d’évaluer l’efficacité de l’antibiothérapie avec une association de rifampicine et de streptomycine
administrées pendant 2, 4, 8 et 12 semaines au niveau de :
i) l’amélioration clinique de la lésion (guérison complète ou diminution significative de la taille),
ii) l’amélioration histologique de la lésion,
iii) la mise en évidence de l’action bactéricide, c’est-à-dire l’élimination complète ou une
diminution significative du nombre total de M. ulcerans viables dans la lésion,
iv) le taux de récidive après guérison complète et six mois de suivi ;
2. d’évaluer l’innocuité et la tolérance pour cette association administrée pendant une durée variable à
des patients se trouvant à un stade précoce de l’infection à M. ulcerans.

La proposition initiale prévoyait de recruter 5 groupes de 5 patients des deux sexes, âgés d’au moins 5 ans.
Tous devaient avoir une lésion précoce à M. ulcerans diagnostiquée par le chercheur principal. Ceux qui
acceptaient de participer à l’essai devaient être répartis aléatoirement pour recevoir l’un des 5 traitements
suivants :
Groupe I : excision immédiate de la lésion sans antibiothérapie
Groupe II : antibiothérapie pendant 2 semaines, suivie de l’excision
Groupe III : antibiothérapie pendant 4 semaines, suivie de l’excision
Groupe IV : antibiothérapie pendant 8 semaines, suivie de l’excision
Groupe V : antibiothérapie pendant 12 semaines, suivie de l’excision

Dans tous les cas, l’antibiothérapie consistait à administrer chaque jour et simultanément de la rifampicine
à 10 mg/kg par voie orale, associée à de la streptomycine à 15 mg/kg par voie intramusculaire. Les
patients devaient être hospitalisés pendant l’antibiothérapie, pour l’intervention chirurgicale et les dix
jours suivants. Il leur était demandé de revenir à l’hôpital pour le suivi 6 semaines après l’intervention puis
tous les deux mois pendant 6 mois et dès la survenue d’une récidive. Au cours de l’antibiothérapie, les
patients avaient chaque jour une évaluation de leur état clinique et un contrôle des réactions secondaires,
chaque semaine un examen de la lésion et des analyses de laboratoire (biochimie et analyse des urines) et,
toutes les deux semaines, un test de l’audition. Des échantillons de tissus étaient prélevés après l’excision
de la lésion (immédiatement après pour le groupe I ; deux heures après la fin de l’antibiothérapie pour les
groupes II, III, IV et V) pour l’examen histologique, la recherche de marqueurs moléculaires de
M. ulcerans et des analyses bactériologiques. L’évaluation des lésions avait lieu 3 jours, 1 et 6 semaines,
2, 4 et 6 mois après l’intervention chirurgicale pour déceler tout signe de récidive.
L’essai a reçu l’approbation du comité local d’éthique de Kumasi et du comité d’éthique de l’OMS, ce
dernier recommandant toutefois de porter l’âge limite de participation à 15 ans, ce qui a eu de lourdes
conséquences pour le recrutement. Les groupes ont été également modifiés à la suite des inquiétudes
concernant l’exactitude du diagnostic clinique. Le groupe II a été enlevé et le nombre de patients dans les
autres groupes a été porté à 10 (soit 40 au total). La randomisation a été organisée selon des groupes de 4
pour assurer un recrutement égal dans chaque groupe. En février 2002, 16 patients avaient été recrutés
pour cet essai. La proportion de diagnostics justes a été élevée et les analyses microbiologiques ont
commencé dans le laboratoire du professeur Carbonnelle. La situation actuelle du recrutement sera
communiquée à la réunion.

129
Rôle des punaises d’eau dans la transmission de Mycobacterium ulcerans

Laurent Marsollier,1 Jacques Aubry,2 Timothy Stinear,3 Raymond Robert,4 Jean-Paul Saint André,5
Henri Kouakou,6 Pierre Legras,1 Anne-Lise Manceau,1 Mahaza Chetaou,1 Henri Asse,6 Bernard
Carbonnelle1
1
Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène, CHU, 49033 Angers, France
2
INSERM U435, Institut de Biologie & Faculté de Pharmacie 44035 Nantes, France
3
Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne, Institut Pasteur, rue du Docteur Roux, 75724 Paris Cedex 15 France2
4
Laboratoire de Parasitologie, Faculté de Pharmacie, 49000 Angers, France
5
Laboratoire d’Anatomie Pathologique, CHU, 49033 Angers, France
6
Laboratoire de Bactériologie, Institut Raoul Follereau, Adzopé, Côte d’Ivoire

Mycobacterium ulcerans est une mycobactérie qui se trouve dans l’environnement et qui est l’agent
étiologique de l’ulcère de Buruli, une maladie qui commence habituellement par un nodule ou une papule
indolore. En l’absence de traitement efficace, cette lésion initiale évolue progressivement vers une
ulcération cutanée étendue. Les traitements médicamenteux restant décevants (1), l’excision des tissus
nécrosés et infectés est la seule prise en charge efficace. Cette chirurgie impose cependant des
hospitalisations de longue durée et n’empêche pas l’apparition d’incapacités fonctionnelles. La prévalence
de l’ulcère de Buruli a augmenté considérablement en Afrique de l’Ouest au cours des dix dernières
années, et il s’agit désormais de la troisième affection mycobactérienne la plus courante chez l’homme,
après la tuberculose et la lèpre (2).
Depuis le travail du Groupe Buruli de l’Ouganda (3), on a supposé que l’infection à M. ulcerans
s’associait aux zones marécageuses des pays tropicaux. La détection de M. ulcerans par amplification
génique directe (PCR) dans l’eau présente dans l’environnement (4 et 6) et dans les punaises d’eau (6) est
une observation intéressante qui donne à penser que les personnes habitant dans les zones marécageuses
des pays tropicaux s’infectent au contact de l’eau par l’intermédiaire de petites plaies ou écorchures.
Portaels et al. ont proposé récemment un hypothèse intéressante sur les modalités de la transmission à
l’homme (7) : des hôtes filtrant l’eau (poissons, mollusques) concentreraient les bacilles de M. ulcerans
présents dans l’eau ou dans la vase. Il y aurait ensuite ingestion par des prédateurs aquatiques, comme les
coléoptères ou les punaises d’eau qui, à leur tour, transmettraient la bactérie à l’homme par morsure ou
piqûre. Malgré les études décelant par PCR la présence de M. ulcerans dans le milieu aquatique, le rôle
des insectes aquatiques comme hôte intermédiaire reste toujours difficile à cerner. Dans le présent
document, nous allons montrer que :
i) les punaises d’eau contaminées ont pu transmettre M. ulcerans par morsure à des souris ;
ii) après la contamination expérimentale des insectes, on a localisé M. ulcerans dans les glandes
salivaires ;
iii) les insectes aquatiques prélevés dans les régions d’endémie hébergent naturellement M. ulcerans,
comme le montrent la PCR et les cultures positives.

Les punaises d’eau sont des insectes qui abondent dans les eaux douces et riches en végétation des régions
tempérées et tropicales. Classées dans de nombreuses familles de l’ordre des hémiptères (Naucoridae,
Belostomidae, Nepidae…), la plupart sont carnivores. Qu’elles se trouvent dans les pays tempérés comme
la France ou dans les pays tropicaux comme la Côte d’Ivoire, leur mode de vie comme leurs proies sont les
mêmes en fonction de leur taille : mollusques, poissons, larves et insectes adultes qu’elles attrapent avec
leurs pattes avant et leur rostre.
La morsure de Naucoris cimicoides, nourrie de larves contaminées expérimentalement par M. ulcerans,
peut transmettre le bacille à la souris. Sept souris Balb/c sur dix, dont la queue a été mordue par des
N. cimicoides nourries avec ces larves ont développé, 59 à 87 jours plus tard, une lésion inflammatoire non
ulcérative avec œdème au point de la morsure. Aucune lésion n’est apparue sur les souris mordues par des
insectes témoins. Des coupes histologiques ont été pratiquées sur les insectes nourris par les larves

131
contaminées expérimentalement. On a observé des BAAR dans les glandes salivaires principales et
auxiliaires. La PCR, la culture et l’immunochimie ont confirmé la présence de M. ulcerans dans les tissus
de l’insecte.
Lorsque les punaises d’eau sont nourries avec des larves contaminées expérimentalement par d’autres
mycobactéries présentes dans le milieu aquatique, M. kansasii, espèce à croissance lente, M. marinum,
M. chelonae et M. fortuitum, espèces à croissance rapide, on n’observe aucun BAAR dans les glandes
salivaires ou dans d’autres tissus. On a constaté avec surprise que la présence de M. ulcerans dans les
glandes salivaires était permanente et non pas passagère. Jusqu’à 105 jours après la contamination
expérimentale des insectes par des larves infectées, les coupes des glandes salivaires de N. cimicoides
révèlent de très grands nombres de bacilles à la coloration de Ziehl-Neelsen comme par imprégnation
d’anticorps spécifiques. De surcroît, non seulement M. ulcerans survit dans les glandes de l’insecte, mais
le bacille s’y multiplie aussi, comme le laisse supposer la présence d’amas. Dans trois N. cimicoides
nourris de larves renfermant 106 BAAR M. ulcerans, nous avons récolté 105 jours plus tard 108 BAAR
dans les glandes salivaires auxiliaires avec la méthode mise au point par CC Shepard pour compter
M. leprae dans le coussinet plantaire de la souris (8). Toutes ces constatations montrent que les punaises
d’eau ne sont pas seulement un vecteur passif de l’infection : elles permettent en outre à M. ulcerans de se
multiplier dans les glandes salivaires.
En Côte d’Ivoire, pays d’endémie, on trouve les punaises d’eau dans les marécages et les cours d’eau
auprès desquels se déroule une activité humaine intense : agriculture, pêche, baignade. Cela nous a amené
à prélever dans la région d’endémie de Daloa 80 punaises d’eau. Compte tenu de nos résultats montrant
que la présence de M. ulcerans se limite aux glandes salivaires, nous avons appliqué la PCR et des cultures
sur ces mêmes tissus et retrouvé M. ulcerans chez 5 de ces 80 Naucoridae. Deux d’entre eux ont donné
une culture positive sur milieu de Löwenstein-Jensen à 30 °C seulement. La PCR réalisée sur les deux
isolats a établi la présence de séquences spécifiques de M. ulcerans. Environ 104 bacilles de chaque isolat
ont été ensuite inoculés par voie sous-cutané dans la queue de cinq souris et, huit semaines plus tard, on a
pu observer des signes d’infection. La PCR réalisée sur les tissus infectés a donné des résultats positifs
pour la présence de M. ulcerans. Ces observations confirment la possibilité de contamination naturelle des
punaises d’eau et, pour la première fois, on a pu isoler M. ulcerans directement à partir de
l’environnement.
Les punaises d’eau peuvent développer de bonnes capacités de vol et ainsi coloniser de nouvelles zones
marécageuses et créer de nouveaux foyers d’ulcère de Buruli. Cela n’exclut pas pour autant d’autres voies
de transmission, ni même la possibilité d’autres réservoirs dans l’environnement.

Références

1. H. Darie, S. Djakeaux, A. Cautoclaud, Bull Soc Pathol Exot, 1994, 87:19–21.


2. K. Asiedu, R. Sherpbier, M. C. Raviglione, Rapport 2000 Organisation mondiale de la Santé,
Genève, Suisse, 2000.
3. Uganda Buruli Group, Trans R Soc Trop Med Hyg, 1971, 65 :763–75.
4. B. Roberts, R. Hirst, J. Clin.Microbio, 1997, 35:2709–2711).
5. F. Portaels, P.-A. Fonteyne, W. M. Meyers, The Lancet, 1999, 353:986.
6. T. Stinear et al., J Clin Microbiol, 2000, 38:1482–7.
7. F. Portaels et al., Rev Sci Tech Of. int Epi, 2001, 20:252–64.
8. C. C. Shepard, D. H. M. Rae, Int. J. Lepr, 1968, 36:78–82.

132
Activités de sensibilisation, de mobilisation sociale et de formation sur
l’ulcère de Buruli

Docteur Elil Renganathan, Coordonateur, Mobilisation sociale et formation, Prévention, lutte et


éradication des maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Santé

Unité Mobilisation sociale et formation (SMT)

Le mandat de SMT
• Mobilisation sociale
Objectif : développer des stratégies et des outils de mobilisation sociale, renforcer les capacités dans
ce domaine pour mobiliser un large soutien à la prévention et à la lutte contre les maladies.
• Sensibilisation
Objectif : élaborer des messages et des stratégies pour sensibiliser le grand public et renforcer le
soutien politique et financier
• Formation :
Objectif : cordonner la formation pour le renforcement des capacités en matière de prévention, de lutte
et d’éradication des maladies transmissibles.

Principaux domaines d’action de GBUI


• Sensibilisation mondiale
• Formation des agents de santé et du personnel assimilé
• Mobilisation sociale et communication

2001 : Réalisations

Mobilisation sociale
– Elaboration de directives pour la mobilisation sociale
– Publication d’une bande dessinée destinée aux écoliers (distribution multisectorielle)
– Projet de plan COMBI pour lutter contre l’ulcère de Buruli au niveau des pays

Sensibilisation
– Production d’une brochure de sensibilisation
– Elaboration d’un document sur les « domaines stratégiques pour l’aide et l’action »
– Soutien aux efforts de mobilisation des ressources

Formation
– Achèvement des manuels de formation à l’ulcère de Buruli destinés aux agents de santé
– Production en cours de vidéos de formation destinées au personnel de santé

Renforcement des capacités pour l’ulcère de Buruli

Trois domaines fondamentaux :


• création d’un environnement propice
• intensification de la formation et du recyclage
• mécanismes d’aide technique

133
Principaux objectifs du renforcement des capacités pour GBUI :
• prôner et soutenir l’élaboration de mesures et systèmes efficaces pour le développement des
ressources humaines
• renforcer les moyens de planification et de gestion des programmes
• améliorer et maintenir les moyens des prestataires de services
• renforcer les capacités au niveau communautaire
• renforcer les moyens de recherche
• partenariats et mobilisation des ressources

Plan de formation pour 2002

Activités essentielles :
• finalisation des outils de formation (vidéos par ex.)
• formation régionale des chirurgiens : en faire un personnel d’appui
• atelier de formation dans les pays (7 pays prioritaires)
• promotion du dépistage et du traitement précoces dans les écoles

Partenariats : travailler ensemble

Vision et buts communs


• Besoin d’une autorité et d’une forte coordination ; rôle des gouvernements dans la conduite du
programme notamment
• Nette orientation sur la santé publique, avec des objectifs clairs, la responsabilisation des
communautés et des interventions efficaces
• Tirer parti des avantages comparatifs spécifiques de chacun des partenaires
• Transparence au niveau de la notification, du contrôle et de l’évaluation

134
ANESVAD

MademoiselleVerónica Malda, Monsieur Andrés Ginés, ANESVAD, Bilbao, Espagne

Mesdames, Messieurs,
La Fondation ANESVAD est une organisation non gouvernementale espagnole qui, depuis 1968,
développe des projets sanitaires et sociaux dans les communautés les plus défavorisées de la terre.
Elle travaille actuellement dans 28 pays d’Asie, d’Amérique latine et d’Afrique.

Toutes les actions entreprises par l’ANESVAD depuis 34 ans, ont toujours eu pour principal objectif de
lutter contre la lèpre et, depuis 1999, contre l’ulcère de Buruli.

Pour lutter contre cette maladie, l’ANESVAD travaille dans trois domaines principaux :
1. les soins apportés aux malades
2. la recherche
3. les campagnes d’information et de sensibilisation

Soins apportés aux malades

*Entre mars 2001 et mars 2002, l’ANESVAD a mis en œuvre en Côte d’Ivoire une vingtaine de projets
destinés à améliorer les soins apportés aux malades atteints d’ulcère de Buruli. Nous allons donner ci-
dessous une brève description de ces projets :
Centre de dermatologie à l’hôpital de Treichville
Ces temps-ci s’achèvent la réhabilitation et l’équipement des blocs opératoires du centre de dermatologie
de l’hôpital de Treichville, inaugurés au mois d’avril. Conformément à l’engagement pris par les autorités
ivoiriennes avec l’ANESVAD dans le cadre de l’accord de collaboration signé en novembre 1999, les
malades seront soignés gratuitement dans ce centre.
Dispensaire de Kongouanou
Ce même mois d’avril a également vu l’inauguration du bloc opératoire du dispensaire de Kongouanou,
que l’ANESVAD a construit et équipé, de même qu’elle a réhabilité d’autres secteurs du dispensaire. La
salle de stérilisation du bloc opératoire étant trop petite, l’ANESVAD a financé son agrandissement. Elle
couvre également les dépenses liées aux salaires du personnel de ce centre et à la nourriture des patients.
Centre Demi-Emile de Zouan-Hounien
Au Centre Demi-Emile de Zouan-Hounien, la salle d’opérations a été équipée du matériel nécessaire pour
pratiquer les anesthésies dans les interventions sur les cas d’ulcère de Buruli. ANESVAD a également
financé l’achat et l’installation d’un autoclave et aide le centre à fonctionner en couvrant certaines
dépenses courantes : salaires du personnel sanitaire, pharmacie et, en partie, nourriture des patients.
Dispensaire de Sassakou
L’ANESVAD a financé l’achat d’un véhicule pour que les Sœurs responsables de cet établissement
puissent mettre en œuvre les programmes de dépistage précoce dans les villages de la région de Sakassou.
En outre, comme le nombre des cas d’ulcère de Buruli ne cesse d’augmenter dans cette zone, il est devenu
nécessaire de construire une structure permettant l’hospitalisation d’une trentaine de patients. C’est ainsi
que l’ANESVAD a été amenée à financer la construction d’un centre hospitalier comprenant une salle de
soins, une pharmacie, une salle de perfusion, trois dortoirs, des toilettes, une salle à manger, un réfectoire,
une cuisine, une buanderie et un entrepôt. De plus, cet établissement a été équipé pour accueillir les
malades, notamment ceux qui viennent des villages les plus éloignés.

135
Centre de Santé de Saint-Michel de Zoukougbeu
Ce centre a été doté d’un véhicule pour les campagnes de dépistage précoce et pour faciliter les
déplacements à Abidjan (située à 450 km) nécessaires pour l’approvisionnement en médicaments et autres
matériels. Il reçoit également une aide pour couvrir les salaires et les dépenses de fonctionnement et
d’entretien.

Programme national de lutte contre les ulcères à mycobactéries (PNUM)


Tout au long de cette année, ANESVAD a financé, par l’intermédiaire du PNUM, les projets suivants :

– Missions chirurgicales pour les patients atteints d’ulcère de Buruli dans les centres de soins que
l’ANESVAD a réhabilités et équipés, comme ceux de Kongouanou, Zoukougbeu et Zouan-Hounien.
Ces missions ont été accomplies par des équipes de chirurgiens d’Abidjan ou de Manikro. Chacune se
compose de deux chirurgiens et de deux infirmiers et opère une vingtaine de malades par mois dans
chaque centre.

– Missions de dépistage précoce et de traitement des cas d’ulcère de Buruli dans 8 zones d’endémie.
Ces missions ont une durée de 7 jours et sont effectuées une fois par mois dans chaque centre. Le
personnel sanitaire qui en est chargé se compose d’une équipe de médecins du PNUM et d’une équipe
locale de chaque région constituée par un médecin, deux infirmières et deux agents de santé
communautaires. L’ANESVAD couvre les dépenses de personnels et d’appui, médicaments et essence.
Ces missions ont connu un grand succès, que ce soit pour le personnel qui les exécute, pour les
bénéficiaires et pour les habitants des communautés d’endémie qui en ont reçu la visite.

Au cours du voyage que l’ANESVAD a organisé en Côte d’Ivoire à la fin du mois d’avril 2001, nous
avons eu une série d’entrevues avec le professeur Kanga, Directeur exécutif du Programme national de
lutte contre les ulcères à mycobactéries (PNUM). Celui-ci nous a fait part de la situation économique
du programme, liée au contexte politique dans lequel se trouve le pays actuellement.

A la suite de ces conversations, et compte tenu une fois de plus de l’engagement de l’ANESVAD dans la
lutte contre l’ulcère de Buruli, il a été décidé, à titre tout à fait exceptionnel, de donner une aide
économique au PNUM pendant un an et de payer toutes les dettes et dépenses accumulées par le
programme jusqu’à cette date.

• Hôpital St. Martin d’Agroyesum (Ghana)

* Poursuivant son engagement dans la lutte contre cette maladie, l’ANESVAD a étendu son aide au
Ghana, avec la construction, à partir du début de cette année, d’une nouvelle salle d’opérations à l’hôpital
St. Martin d’Agroyesum dans le district d’Amansie West d’Ashanti. Cette nouvelle structure fait partie du
plan de développement quinquennal de l’établissement et elle permettra d’opérer les patients atteints de
l’ulcère de Buruli, qui occupent actuellement 50% des lits de l’hôpital.

Recherche

* La recherche constitue un autre des domaines d’action pour l’ANESVAD. Compte tenu du manque de
connaissances générales sur les moyens de combattre l’ulcère de Buruli, de l’existence actuellement d’une
seule forme de traitement (chirurgical) et de ses limites avérées, il est revenu à l’ANESVAD d’appuyer
l’essai clinique dirigé par le professeur Kanga. Celui-ci exposera les résultats de ses travaux menés sur un
échantillonnage de 100 patients.

136
Campagnes de sensibilisation

Comme nous l’avions déjà évoqué l’année dernière, le travail de sensibilisation est, pour l’ANESVAD, un
de ses grands domaines d’action. C’est ainsi qu’elle a poursuivi cette année un effort important pour
informer et sensibiliser les populations, en Espagne comme dans les pays d’endémie, à ce problème
croissant.

Au niveau international, l’ANESVAD a renforcé de manière très importante sa coopération avec l’OMS
pour les projets suivants :
• vidéo publiée par l’OMS sur l’ulcère de Buruli en espagnol.
• manuels sur le diagnostic et le traitement de l’ulcère de Buruli en anglais, espagnol et français
• monographie sur l’ulcère de Buruli en espagnol
• bande dessinée sur l’ulcère de Buruli en français

Au niveau national, avec l’objectif de faire connaître cette maladie dans divers forums, l’ANESVAD a :
• publié de nombreuses brochures informatives envoyées à tous les médias espagnols et aux 145 000
membres et collaborateurs qu’elle a en Espagne ;
• organisé des conférences, des conférences de presse et des expositions de photos sur l’ulcère de
Buruli ;
• participé à différentes émissions de télévision et de radio.

Pour ce qui est de son action à l’avenir, l’ANESVAD réitère son ferme engagement à lutter contre
l’ulcère de Buruli et affirme continuer à mettre tous les moyens à sa disposition dans la lutte sur
tous les fronts et dans tous les pays affectés.

Pour terminer, l’ANESVAD aimerait signaler que, conformément à la recommandation faite l’année
passée au cours de cette réunion, elle a cessé de désigner l’ulcère de Buruli comme la lèpre du XXIe siècle
pour éviter des associations malheureuses et des stigmatisations inutiles.

Au nom de toute l’équipe de l’ANESVAD, je vous remercie de votre attention.

137
Intervention de l’AIFO dans la lutte contre l’ulcère de Buruli au Ghana

Docteur Sunil Deepak, Associazione Italiana Amici di Raoul Follereau (AIFO), Bologne, Italie

L’AIFO s’intéresse à la lutte contre l’ulcère de Buruli depuis la visite du professeur Nunzi au Ghana en
1999 et la constatation que ce problème était une source de grande préoccupation pour le représentant
local, le docteur George Abram.
Au départ, l’AIFO pensait intervenir dans deux districts, Akwapim South et Amasaman mais,
actuellement, seul Amasaman a été retenu, celui-ci ayant besoin d’une aide plus importante et plus
urgente. Amasaman est le centre administratif du District de Ga, situé dans une région rurale à proximité
des faubourgs d’Accra, la capitale du Ghana. Ce district est une création relativement récente, raison pour
laquelle il manque encore d’infrastructures essentielles, comme de bâtiments pour l’administration et les
centres de santé.
En plus des problèmes intrinsèques d’insuffisance des routes, de l’alimentation électrique et des réseaux
d’adduction d’eau, cette région rurale souffre aussi d’une dégradation constante de l’environnement
provoquée par l’extraction sans contrôle du sable : la végétation est enlevée, le sable emporté et il ne reste
plus que le sol mis à nu qui se transforme à la saison humide en marécages tendant à se pérenniser.
Lorsque l’AIFO a étudié le problème, le Ghana n’avait pas encore pris beaucoup de mesures sérieuses
pour prévenir et guérir l’ulcère de Buruli, malgré la propagation rapide et étendue de cette maladie au
cours des dix dernières années et les inquiétudes du Ministère de la Santé à cet égard. Les patients, comme
leurs familles, se sont montrés très réticents pour consulter les autorités sanitaires. Ce comportement et
cette négligence pourraient s’expliquer en partie par la croyance que cette maladie a une origine
surnaturelle, ce qui n’est pas sans rappeler l’attitude qu’avait la population vis-à-vis de la lèpre. Ce sont
donc les lieux sacrés et les sorciers qui sont sollicités, plutôt que les hôpitaux et les médecins. Ces
croyances superstitieuses et la méfiance se sont encore accrues du fait de la relative impuissance de la
médecine officielle pour guérir les lésions. Enfin, les nodules et les ulcères étant en général indolore, le
patient ne ressent pas un besoin urgent de se faire soigner et, dans tous les cas, pas par un médecin.
On sait que les interventions chirurgicales précoces permettent d’éviter les ulcères que l’on peut également
traiter avec succès, une fois qu’ils sont apparus, grâce à des procédures standardisées demandant des soins
quotidiens. Il a donc été décidé, en accord avec le Ministère ghanéen de la Santé, de construire un petit
hôpital et de le doter de tous les équipements nécessaires. En effet, le district de Ga ne disposait jusque là
que d’un seul centre de santé qui n’avait pas de salles d’opération, ni de services susceptibles d’accueillir
les malades après l’ablation du nodule ou toute autre intervention chirurgicale pratiquée pour réduire ou
faire disparaître l’ulcère et éviter des lésions ultérieures provoquées par la maladie.
Le plan comporte un programme intégré pour le fonctionnement général du projet. Il couvre aussi bien les
activités d’éducation sanitaire que la formation du personnel de santé rural, en passant par la prise en
charge des ulcères à domicile. La construction de l’hôpital est en voie d’achèvement et les plans couvrant
d’autres aspects du projet sont à l’étude ou en cours de préparation avec la Direction du Ministère de la
Santé. Grâce aux efforts incessants et au travail désintéressé du Directeur du District, le docteur Ernestina
Mensah, ainsi qu’au soutien du chirurgien de l’hôpital d’Ankaful (siège du Programme de lutte contre la
lèpre), le docteur Ekow Otabir, de nombreux patients ont pu être traités et le district n’est plus en situation
d’urgence.
Parallèlement, l’AIFO a parrainé une enquête pour repérer les villages ayant un manque aigu d’eau propre
et étudier la possibilité de creuser des puits. Cela fera partie de l’intervention de l’AIFO pour 2002 et
accompagnera d’autres formes d’aide dans le domaine médical : médicaments, désinfectants, matériel pour
la salle d’opération, pansements, entretien des véhicules, cours et matériel de formation.
Le Docteur George Amofah donnera des explications pour illustrer la situation épidémiologique du district
rural de Ga. J’aimerais simplement ajouter qu’en 2001, 25 enfants ont été hospitalisés pendant 105 jours
en moyenne à l’hôpital principal d’Ankaful pour recevoir des traitements intensifs requérant des greffes

139
cutanées. La venue des patients à Ankaful pose cependant un grand nombre de problèmes aux familles,
même si, dans cet établissement, nous fournissons tout ce dont peuvent avoir besoin les personnes atteintes
par l’ulcère de Buruli, y compris les repas. La distance, d’environ 200 km, reste le principal problème. On
envisage un nouveau complexe hospitalier à Amasaman. Grâce à l’intérêt et aux interventions d’autres
ONG, y compris certains membres de l’ILEP, les travaux ont déjà commencé.
L’engagement financier de l’AIFO en 2000 s’est monté à US$ 121 523,39, en 2001 à US$ 56 909,30, soit
au total US$ 178 432,69.

140
Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse (ALES)

Mme Patricia Beauverd, Monsieur René Stäheli, ALES, Berne, Suisse

L’Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse est une organisation non gouvernementale fondée en 1960 dont le
siège est à Berne. Spécialisée dans la lutte contre la lèpre depuis une quarantaine d’années, elle a pour
champs d’activités principaux l’Inde, le Cameroun et la République Centrafricaine. En 1998, des activités
de lutte contre la tuberculose ont été reliées à celles de la lutte contre la lèpre au Cameroun. Le réseau
lèpre étant structuré dans tout le pays, il s’accommode facilement d’autres tâches. Lorsque l’ulcère de
Buruli a été soupçonné dans certaines régions du Cameroun, c’est très naturellement que nous nous
sommes penchés sur ce problème.
Après avoir été informé par les contrôleurs lèpre des districts sanitaires d’Ayos et d’Akonolinga de
l’existence d’une endémie d’ulcères chroniques et mutilants, résistants à toute thérapie, il a été décidé
conjointement avec le Ministère de la Santé du Cameroun de mener une enquête officielle entre le 20 et le
31 août 2001.
• C’est dans la province du Centre que se situe l’endémie.
• Une enquête a eu lieu conjointement avec notre organisation, Médecins Sans Frontières –Suisse et
le Ministère de la Santé dans les deux districts de santé
• d’Ayos et d’Akonolinga.
• L’enquête a eu lieu dans 12 aires de santé dont
• 85 villages ont été visités, ce qui représente une population de plus de
• 98 000 habitants, soit le 75% de la population totale de ces districts.
• Au total 438 cas ont été recensés sur une distance de 40 km.

Enquête

Aire de santé Villages Population couverte Nombre de cas Prévalence


Ayos 5 de 7 35 40 000 = 81% 97 2.4
Akonolinga 7 de 11 50 56 000 = 70% 331 5.9
Abong Mbang 1 (en partie) 2 500 = 3,8% 10 2.5
Total 98 500 438 4,4

Ulcère de Buruli – Stade évolutif


Nombre de cas 199
Age : 0 à 15 ans 107
Age : 15 ans et plus 92
Sexe masculin 113
Sexe féminin 86

152 échantillons ont été analysés par l’Institut Tropical Suisse à Bâle.
90 se sont révélés positifs, 24 négatifs et 39 ont nécessité une seconde analyse pour la sûreté du diagnostic.
• La détection permet d’informer les populations et garantit l’accès aux soins
• La prise en charge de malades identifiés réduit le taux d’invalidité
• La prise en charge communautaire assure la détection précoce et la prévention primaire
• La recherche accompagnée permet de progresser dans la connaissance de cette maladie
Notre longue expérience de la lèpre sur le terrain nous a démontré que l’approche d’un problème de cette
ampleur ne saurait être qu’une approche d’urgence. Afin d’assurer la viabilité des activités de lutte contre
l’ulcère de Buruli, une approche globale et générale doit être faite dès le départ. Les étapes successives
doivent être prévues jusqu’à la fonctionnalité du programme.

141
Un partenariat suisse composé de :
• Médecins Sans Frontières – Suisse,
• Institut Tropical Suisse,
• Hôpital Universitaire de Genève
• Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse travaille en étroite collaboration avec le Ministère de la Santé du
Cameroun et avec l’Organisation Mondiale de la Santé.
Une coopération entre diverses organisations devrait permettre d’assurer la réalisation des activités par
étape. Une recherche de financement est actuellement en cours afin d’assurer la gestion du programme à
long terme. Toutes les organisations impliquées travaillent depuis longtemps au Cameroun et ont une
grande expérience dans leurs domaines respectifs.
Pour Médecins sans Frontières – Suisse et l’Hôpital Universitaire de Genève, il s’agit d’abord de :
• renforcer les structures existantes, car suite à un état des lieux, il s’avère qu’elles sont toutes
insuffisantes,
• planifier et d’exécuter les interventions chirurgicales,
• assurer la bonne qualité des compétences locales en assurant la formation des divers intervenants
hospitaliers.

Sur le plan pratique, la prise en charge des malades identifiés serait assurée par Médecins Sans Frontières
– Suisse en collaboration avec l’Hôpital Universitaire de Genève. Afin d’assurer une bonne qualité des
interventions chirurgicales et aussi des compétences locales, il est d’abord nécessaire de renforcer les
structures de référence.
• La prise en charge communautaire est assurée à travers l’éducation pour la santé,
• La détection précoce est indispensable pour prévenir les invalidités,
• La prévention primaire met en œuvre un plan de sensibilisation, de mobilisation et de
communication pour changer les comportements,
• La formation des agents du premier niveau de soins assure une prise en charge des malades qui
présentent les premiers symptômes de la maladie.
La détection précoce et la prévention primaire à travers l’éducation pour la santé ainsi que la formation
des agents du premier niveau de soins seraient assurées par l’Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse qui
est compétente et expérimentée dans ce genre d’intervention particulière. Le réseau lèpre peut
idéalement être utilisé pour toutes ces activités.

L’Institut Tropical Suisse a pour but l’amélioration de l’état de santé des populations, pour cela :
• son domaine de la recherche permettra de répondre à toutes les interrogations liées à la maladie
dont les aspects socio-économiques qui sont d’une grande importance
• l’épidémiologie devrait permettre de définir les facteurs intervenant dans l’apparition de la maladie
• la biologie et l’immunologie de Mycobacterium ulcerans sont des domaines de recherche qui
permettront peut-être d’aboutir au développement d’un vaccin
• le développement des outils diagnostiques a pour but de faciliter les soins aux malades.
La recherche accompagnée afin de mieux connaître les représentations de la maladie par les populations,
les aspects socio-économiques, l’épidémiologie, la biologie et l’immunologie de Mycobacterium ulcerans
est assurée par l’Institut Tropical Suisse. Ceci dans le but de développer des outils diagnostiques faciles à
utiliser et financièrement accessibles et un traitement efficace et simple. Même le développement d’un
vaccin n’est pas à exclure.

Conclusion
C’est grâce à l’engagement de partenaires très impliqués dans le secteur humanitaire qu’un tel programme
a pu être envisagé et mis sur pieds. A l’heure actuelle, il ne manque que les fonds pour que ce projet puisse
démarrer et nous espérons que notre recherche de financement aboutira rapidement.

142
Communication de la Fondation Luxembourgeoise Raoul Follerau (FFL)

Professeur Henry-Valère T. Kiniffo/ Monsieur Robert Kholl, FFL, Luxembourg

Monsieur le Président
Monsieur le Coordinateur de l’Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli
Chers Collègues,
Mesdames, Mesdemoiselles, Messieurs,

A la 4e Réunion du Groupe l’an dernier, la Fondation Luxembourgeoise Raoul Follereau, avait présenté
son projet de construction d’un Centre de Dépistage et de traitement de l’ulcère de Buruli (CDT/UB), sur
un site de 4673 m2 du Centre de Santé de la Sous-Préfecture d’Allada à 56 km de Cotonou, la capitale
économique du Bénin. (Voir carte).
Ce centre comporte :
1. Quatre (04) blocs principaux à savoir: un bloc technique, un bloc opératoire, un bloc
hospitalisation, un bloc administration.
2. Des annexes: paillotes, abri pour deux (02) véhicules, abri du groupe électrogène, cuisine pour les
accompagnants, local pour les accompagnants, local pour les fluides médicaux, séchoir, buanderie.
3. Les voies et réseaux divers sont constitutés de clôture, sanitaires, guérites, douches, espaces verts,
allées, pavés et ouvrages d’assainissement.

Les travaux de construction qui se déroulent sous le triple contrôle de la Direction des Infrastructures,
Equipement et Matériel (DIEM/MSP) prescrivant les normes à respecter, de l’Ingénieur Architecte et de
l’Ingénieur-Conseil commis par la FFL, ont été éclatés en trois (03) lots confiés à trois Entreprises pour
aller plus vite.
Les frais de la construction même s’élèvent à 422 384 900 FCFA, soit 6 439,21 EUR. Avec les divers frais
d’étude, de suivi et de contrôle, l’enveloppe de la construction revient à 452 396 518 FCFA, soit 6 896,74
EUR.

4. Des équipements et médicaments sont également financés par la FFL à concurrence de


400 000 000 FCFA. Ceux-ci sont constitutés de :
• Un véhicule 4x4 (camionnette double cabine)
• Une ambulance Toyota Patrol Land Cruiser
• Deux motos Yamaha 80
• De mobilier de bureau
• D’équipement médicaux
• Des médicaments
• D’un groupe électrogène d’une puissance de 30 kVA

Au total, si l’on prend en compte les experts requis en plus, comme l’Ingénieur en bilan énergétique, les
équipements spécifiques surajoutés, le Transitaire, les frais de sortie même minorés et le transport, le
financement global de la FFL, avoisine un (01) Milliard de francs CFA, soit 1 524 490 EUR. Il nous plaît
maintenant de vous projeter des photos attestant du niveau actuel des réalisations.

Projection
Comme vous venez de le voir, le taux de réalisation a dépassé les 87%, la réception provisoire sera faite
dans les trois semaines et l’inauguration de ce Centre est déjà envisagée par le Ministre de la Santé
publique pour la troisième semaine du mois d’avril 2002. Nous espérons vous présenter l’année prochaine,
un film sur les malades et le fonctionnement du Centre.

143
Medical Assistance Program (MAP) International

Monsieur Edouard Yao, Bureau régional de l’Afrique de l’Ouest, MAP International, Abidjan,
Côte d’Ivoire

Historique

Medical Assistance Program (MAP) International est une ONG confessionnelle née en 1954 dans l’Etat de
l’Illinois aux Etats-Unis qui compte aujourd’hui quatre bureaux régionaux: Amérique latine (Quito en
Equateur), Amérique du nord (Brunswick, Géorgie), Afrique orientale (Nairobi, Kenya), Afrique
occidentale et centrale (Abidjan, Côte d’Ivoire).

Presentation de MAP Afrique occidentale


Vision
Un monde dans lequel les individus, les familles et les communautés ont l’espoir et la capacité de créer les
conditions de leur « santé totale ».
Nous définissons la « santé totale » comme la capacité des individus, des familles et des communautés à
œuvrer ensemble pour transformer les conditions qui assurent de manière durable leur bien être physique,
psychologique, économique, social environnemental et spirituel.
Mission
Pourvoir à l’ensemble des besoins de santé communautaire : physique, psychologique, environnemental,
social, économique et spirituel.
Domaines d’intervention du bureau d’Abidjan
• La promotion du développement de la santé communautaire :
- Formation, consultation, recherche opérationnelle,
- Promotion sanitaire de proximité (PROSAP)
• L’approvisionnement et l’utilisation rationnelle du médicament essentiel
• La prévention et l’éradication de la maladie :
- Programme VIH/SIDA avec les églises
- Programme d’éradication du ver de Guinée de la Côte d’Ivoire
- Programme d’approvisionnement en eau potable
- Programme de lutte contre l’ulcère de Buruli.

Programme d’appui à la lutte contre l’ulcère de Buruli

En l’an 2001, MAP et ALM ont décidé d’unir leurs efforts pour appuyer les programmes UB de la Côte
d’Ivoire et du Ghana.
ALM : American Leprosy Missions, ONG confessionnelle américaine travaillant dans la lutte contre la
lèpre
La mise en œuvre des actions communes est assurée par MAP Afrique occidentale.

145
Objectifs

Objectif général : appuyer les programmes nationaux dans les efforts de réduire la morbidité et la
mortalité liées à l’ulcère de Buruli et ses conséquences.
Objectifs spécifiques :
• Soutenir la planification, l’exécution, le suivi et l’évaluation des activités
• Développer l’approche holistique
• Approvisionner en matériel médico-chirurgical et produits pharmaceutiques

Réalisations
• Conduite à terme de l’élaboration du plan national stratégique de la Côte d’Ivoire : Financement,
Organisation, Pilotage
• Finalisation des plans opérationnels 2002 d’appui des 4 sites de prise en charge : Kongouanou,
Sakassou, Zouan-Hounien, Zoukougbeu
Activités prévues dans ce plan :
– détection précoce à base communautaire des cas et traitement
– physiothérapie
– réinsertion socio-économique des malades guéris
Financement acquis, démarrage des activités début avril
• Approvisionnement en matériel médico-chirurgical et produits pharmaceutiques : préparation de
deux containers pour les programmes de la Côte d’Ivoire et du Ghana
• Education sanitaire : contribution au financement de la bande dessinée sur l’ulcère de Buruli
• Mobilisation sociale : tournée du groupe musical « Truth »

Perspectives
• Continuer à appuyer la Côte d’Ivoire dans l’extension du modèle des quatre sites opérationnels à
l’ensemble des districts sanitaires d’endémie
• Recherche de CAP (connaissances, attitudes et pratiques) visant les aspects spirituels, sociaux et
économiques
• Ouverture d’un centre polyvalent à Adjame (Abidjan)
• Ouverture à d’autres pays d’endémie en commençant par le renforcement des capacités
managériales des programmes nationaux (planification, suivi et évaluation) et l’appui en matériel
médico-chirurgical et produits pharmaceutiques

146
Annexe 1 – L’ulcère de Buruli au Malawi

L’ulcère de Buruli au Malawi – Premier rapport


Olumuyiawa O. Komolafe

Résumé
L’écouvillonnage des plaies ou ulcères chroniques de 161 patients en 8 mois a permis d’isoler trois
bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) croissant lentement à 32 °C seulement sur milieu de Löwenstein-
Jensen (LJ) et produisant des colonies jaune-crème après 39 à 45 jours d’incubation. Les mycobactéries
recueillies sur ces cultures ont eu une réaction fortement positive de la catalase (test sur lame et
thermostabilité), révélant la présence de Mycobacterium ulcerans, l’agent étiologique de l’ulcère de
Buruli.

Introduction
L’infection à Mycobacterium ulcerans, également appelée ulcère de Buruli, est la troisième infection
mycobactérienne la plus courante chez le sujet immunocompétent, après la tuberculose et la lèpre1. La
maladie touche des individus en bonne santé par ailleurs, indépendamment de leur âge, de leur sexe ou de
leur race2 et elle est devenue rapidement une cause importante de morbidité chez l’homme dans le monde
entier3. On a notifié et confirmé l’ulcère de Buruli dans les Amériques (Bolivie, Guyane française,
Mexique, Pérou, Suriname), en Asie (Chine, Inde, Sri Lanka, Indonésie, Malaisie, Sumatra), et dans le
Pacifique occidental (Australie, Kiribati, Papouasie-Nouvelle-Guinée). Néanmoins, la plupart des cas
surviennent en Afrique équatoriale où l’on a signalé de multiples foyers d’endémie au Bénin, au Burkina
Faso, au Cameroun, au Congo, en Côte d’ivoire, au Zaïre (actuellement la République démocratique du
Congo), en Guinée équatoriale, au Gabon, au Ghana, en Guinée, au Liberia, au Nigeria, en Sierra Leone,
au Togo, en Ouganda et au Soudan1. On a également notifié un cas indicateur, un enfant de 6 ans, en
Angola5. Jusqu’à ce jour, il n’y avait pas de preuve de l’existence de l’ulcère de Buruli au Malawi. Dans
cette communication, nous allons rapporter l’identification de trois cas d’infection à M. ulcerans à la suite
d’un dépistage bactériologique sur 161 plaies ou ulcère chroniques au Queen Elisabeth Central Hospital
(QECH), le plus grand hôpital de recours du Malawi.

Méthodes
Un écouvillon a été passé sur des plaies datant de plus de 4 semaines sur les patients ambulatoires se
présentant pour faire leur pansement au QECH. Les échantillons ont ensuite été envoyés au laboratoire de
microbiologie. Avant la procédure, tous les ulcères ont été examinés attentivement et les informations sur
les patients consignées : âge, village, profession, source, durée, douleurs et autres détails sur les plaies, de
même que tous les traitements déjà appliqués avant la consultation à l’hôpital.
Tous les spécimens ont été soumis à la coloration de Ziehl-Neelsen6 et les patients pour lesquels la
recherche de BAAR a été positive ont été invités à se présenter au laboratoire pour y prélever de nouveaux
échantillons et les mettre immédiatement en culture sur le milieu de Löwenstein-Jensen (LJ) avec les
témoins nécessaires. Quelques minutes après l’inoculation du milieu, les cultures ont été mises à incuber à
25, 32 et 37 °C, puis observées régulièrement toutes les semaines pendant 12 semaines. Les critères d’une
croissance positive des mycobactéries ont été décrits par les Centres de Lutte contre la Maladie7.
Les colonies de mycobactéries obtenues par culture ont été soumises à deux tests de la catalase (test sur
lame et thermostabilité), comme cela a été précédemment décrit6. En bref, deux gouttes d’un mélange
fraîchement préparé de Tween et d’eau oxygénée sont déposées sur les colonies recueillies des organismes
à tester. Celles-ci, mises sur une lame, sont observées quelques seconde au microscope pour voir la
formation de bulles.
En ce qui concerne la thermostabilité, les colonies sont mises en suspension dans un petit tube à essai
contenant un tampon phosphate à pH 7,0. Ce tube est mis à incuber immédiatement au bain-marie à 68 °C
pendant 20 minutes puis, après refroidissement à température ambiante, on ajoute 0,5 millilitre du mélange

147
Tween-eau oxygénée fraîchement préparé. On observe la formation de bulles éventuelles et les tubes sont
jetés au bout de 25 minutes.

Résultats
Des BAAR ont été observés, isolés ou en amas, dans 3 des 161 échantillons analysés (1,9%). Dans chaque
cas, la croissance n’a eu lieu qu’à 32 °C sur milieu de LJ et ne s’est manifestée qu’après 39 à 45 jours
après la mise en incubation avec la production progressive de colonies jaune crème. Mycobacterium
tuberculosis, utilisée comme témoin, a donné une croissance abondante à 37 °C et des traces à 32 °C. Les
témoins comme les organismes testés n’ont pas donné de croissance à 25 °C, pas plus que les organismes
testés à 37 °C même après 12 semaines d’incubation.
Le test sur lame a permis d’observer la formation rapide de bulles dans les secondes suivant l’addition du
mélange Tween-eau oxygénée et la même réaction a été observée avec le test de thermostabilité. Le
tableau présente les résultats de cette étude. Dans les trois cas BAAR positifs, l’ulcère présentait des bords
creusés avec une substance jaunâtre cotonneuse sur la base nécrosée.
Figure. Trois cas d’infection à Mycobacterium ulcerans. a) Lésion d’une femme de 45 ans sur la base des
quatre doigts et la moitié du majeur de la main droite. Observer le nerf indemne (flèche) sur le majeur.
Une intervention chirurgicale avait été pratiquée sur cet ulcère avant l’étude. b) et c) ulcère de Buruli sur
la jambe gauche de deux autres patients. Observer la base nécrosée d’apparence blanchâtre et cotonneuse
au centre de l’ulcère.

Discussion
L’infection à Mycobacterium ulcerans n’avait pas été documentée jusque-là au Malawi, bien que certaines
présentations d’ulcères aient pu faire penser à la présence de cette maladie dans le pays (Professeur
Liombu, communication personnelle). Mis à part le seul cas notifié en Angola5, sur la même latitude que
le Malawi, l’ulcère de Buruli n’avait pas encore été signalé dans la sous-région de l’Afrique australe.
Dans notre étude, l’identification de trois ulcères indolores à bords creusés et avec une base nécrosée
importante, associée avec l’isolement de mycobactéries à croissance lente (39 à 45 jours) à 32 °C4 mais ne
se développant pas à 37 °C (comme M. tuberculosis) ou à 25 °C (comme M. marinum) a des
caractéristiques compatibles avec M. ulcerans. La croissance lente de l’organisme analysé le différencie
encore davantage de M. marinum qui se développe rapidement (5 à 14 jours) à 30 °C6. Il est également
intéressant d’observer que l’un des patients, la femme de 45 ans (Fig. 1a) avait subi une intervention
chirurgicale pour tenter de la guérir de son ulcère, ce qui est le traitement de choix de l’ulcère de Buruli2,4.
Contrairement à de précédents rapports faisant état de la difficulté de cultiver M. ulcerans et des soins
méticuleux pour y parvenir8,9, nous avons pu mettre en culture ces bactéries avec une facilité relative,
probablement parce que les patients se sont présentés directement au laboratoire pour la collecte des
échantillons et que l’inoculation sur les milieux de culture a eu lieu sans tarder. En procédant ainsi, nous
avons évité le recours à un milieu de transport, la conservation des échantillons et leur exposition à des
conditions défavorables du milieu a été considérablement réduite. Nous avons réussi ainsi à préserver au
maximum l’intégrité et la viabilité des organismes testés.
Ne disposant pas de l’amplification génique (PCR), méthode jugée comme étant la plus efficace pour la
détection de M. ulcerans10, nous avons eu recours aux tests sur la catalase décrits par Koneman et al.6. Les
réactions positives obtenus ont permis d’exclure davantage M. tuberculosis et M. marinum (catalase
négatifs à 68 °C) comme agents étiologiques des infections.
Pour ce qui est des caractéristiques démographiques des patients (tableau 1), il y avait deux hommes et une
femme, âgés de 32, 38 et 45 ans. Tous s’étaient soignés avec des plantes médicinales locales avant de se
présenter à l’hôpital. Tous les ulcères se situaient sur les membres et aucun ne pouvait se rappeler leur
origine.
On ne connaît pas encore parfaitement l’épidémiologie et les modalités de la transmission de M. ulcerans,
mais de fortes présomptions donnent à penser que le micro-organisme, présent dans l’environnement,

148
pénètre dans l’organisme par l’intermédiaire de petites lésions cutanées à partir du sol, de l’eau ou de
plantes contaminées. Cela pourrait expliquer pourquoi la plupart des infections surviennent sur les parties
exposées du corps, notamment les membres avec une prédominance des membres inférieurs4. La seule
femme atteinte, une vendeuse de légumes, pourrait avoir été particulièrement exposée du fait de son
activité professionnelle.
En conclusion, la prévalence de l’infection à M. ulcerans est de 1,86% (3/161) dans cette étude, mais elle
aurait probablement pu être plus élevée si l’on avait mis en culture tous les échantillons (même les BAAR-
négatifs) ou si l’on avait disposé de la PCR. D’un autre côté, le QECH étant un hôpital de recours, il ne
faudrait pas attacher trop d’importance à la forte prévalence de l’ulcère de Buruli observée dans cette
étude, car elle n’est pas représentative de la moyenne nationale. Sur la base de ces résultats néanmoins, il
pourrait s’avérer nécessaire de mener une enquête à plus grande échelle sur l’infection à Mycobacterium
ulcerans au Malawi, de façon à déterminer la prévalence exacte et les conséquences socio-économique
éventuelles sur la population.

Remerciements
J’aimerais remercier chaleureusement Mme Chagomelana (OPD II, QECH) pour son aide dans la collecte
des échantillons, ainsi que N Chilewani et M Ndileke, techniciens du laboratoire de Microbiologie de
l’Ecole de médecine, pour leur assistance technique.

O. O. Komolafe, Département de Microbiologie


College of Medicine, P/Bag 360, Blantyre

Tableau : caractéristiques démographiques des cas d’ulcère


Patient Sexe Age Profession Village Localisation Origine Durée Douleur Antécédents
(ans) de la plaie de la (Oui/Non) d’intervention
plaie chirurgicale
A Femme 45 Vendeuse de Thyolo Main droite Inconnue > 7 mois Non Oui
légumes sur 4 doigts
B Homme 32 Fonctionnaire Ntcheu Jambe gauche Inconnue > 5 mois Non Non
C Homme 38 Ouvrier agricole Nkhatabay Jambe gauche Inconnue > 4 mois Non Non
(côté médian)

149