Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:06

Pgina 66

BOL PEDIATR 2010; 50: 66-75

Serie Monogrfica: Trastornos del aprendizaje (2)

Trastornos del aprendizaje. Aproximacin diagnstica
I. MLAGA DIGUEZ, J. ARIAS LVAREZ**
*Unidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. **Licenciado en Psicologa.
Mster en Neuropsicologa Infantil por la Universidad Autnoma de Barcelona. Centro de Diagnstico Neuropsicolgico GOA. Oviedo.

INTRODUCCIN
En la primera parte de esta serie de artculos dedicada
a los trastornos del aprendizaje (TA), se definieron los principales tipos as como sus bases neurobiolgicas(1). En el presente artculo, nos aproximaremos a su diagnstico. El objetivo contina siendo el mismo, permitir al pediatra, de una
forma global y prctica, obtener una visin general sobre el
concepto de los TA as como su diagnstico y manejo.

ASPECTOS GENERALES PARA EL DIAGNSTICO DE

LOS TA
Como se coment en el primer artculo de la serie, cada
vez es ms frecuente que las familias acudan al pediatra
cuando perciben que su hijo presenta problemas para el
aprendizaje escolar. Los motivos de consulta cuando nos
encontramos ante un nio con un posible TA puede ser muy
variable: desde el nio con mal rendimiento acadmico o
fracaso escolar, que presenta problemas de conducta, pasando por el nio con rechazo al colegio o al estudio, pudiendo incluso presentarse como un trastorno del estado de
nimo (secundario a los problemas para el aprendizaje).
El enfoque ante un nio de estas caractersticas ha de ser
forzosamente multidisciplinar, ya que por regla general, ningn pediatra dispone de tiempo o formacin para la realizacin de pruebas diagnsticas capaces de detectar un TA.
El trabajo de forma conjunta con el colegio (profesores, tuto-

res, equipos de orientacin, psicopedagogos), la familia y el

pediatra es imprescindible para llegar a un diagnstico certero.
El papel del pediatra tiene una doble funcin. En primer
lugar el de sospechar un TA (si no se ha sospechado previamente desde el entorno escolar) y dirigir a la familia hacia
los profesionales adecuados para el diagnstico y tratamiento
del mismo. En segundo lugar, el de descartar otras patologas que pudieran confundirse o agravar un TA.

LA VALORACIN PEDITRICA ANTE UN POSIBLE TA

Ante la sospecha clnica de un TA, el pediatra deber
hacer una historia clnica detallada sobre los antecedentes
del nio, tanto mdicos como psicolgicos y sociolgicos.
Conocer cual es entorno socio-familiar del nio es de suma
importancia, ya que como se coment en el primer artculo
de la serie, muchos de estos trastornos tienen un marcado
carcter hereditario(1). Por otra parte, ante una familia con
un bajo nivel socio-econmico, habr que evaluar con sumo
detalle en qu grado afecta ese factor al aprendizaje del nio.
En segundo lugar, es imprescindible la realizacin de
una exploracin fsica general y neurolgica bsica. Es necesario descartar que el paciente no padezca patologa orgnica de base, no detectada previamente, que justifique (o
incremente) los problemas para el aprendizaje del nio. Tal
vez el ejemplo ms sencillo de esta fase sera el de un nio
con un problema neurosensorial (visin, audicin), aunque

Correspondencia: Dr. Ignacio Mlaga Diguez. Unidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Central
de Asturias. Oviedo. Calle Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo.
Correo electrnico: nmalaga@hca.es
2010 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-No Comercial de Creative Commons
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales,
siempre que se cite el trabajo original.

66

VOL. 50 N 212, 2010

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:06

Pgina 67

I. MLAGA DIGUEZ, J. ARIAS LVAREZ

el listado de enfermedades con repercusin a nivel cognitivo es amplsimo (genticas, neurolgicas, endocrinas, etc.).
Tambin sera ideal que el pediatra investigara sobre la
posibilidad de que el nio pueda tener un problema psiquitrico. Si bien los cuadros graves se pueden detectar con
cierta facilidad, existen otras formas ms sutiles que pueden
pasar desapercibidas. Ante la ms mnima sospecha de patologa psiquitrica debera solicitarse una valoracin por un
psiquiatra infanto-juvenil. Tambin creemos importante recordar que los trastornos psiquitricos pueden ser los causantes, pero tambin ocurrir de forma comrbida con los TA.
Tras esta introduccin, nos centraremos en el TA en la
consulta peditrica. Algunas preguntas importantes en la
entrevista clnica con los padres (y con el nio) son las
siguientes: el nio siempre ha estudiado mal o es un problema reciente?; se le da todo mal o hay alguna materia
que le resulta especialmente difcil?; el problema se centra
exclusivamente en el colegio, o ustedes ya haban notado
algo en casa?; consideran al nio un nio inteligente al que
le cuesta o no le gusta estudiar, o tal vez han detectado un
problema de inteligencia?. Por regla general, los TA estn
presentes desde el inicio de la escolarizacin y persisten a
lo largo de la misma. Con una sencilla anamnesis dirigida
podramos obtener una orientacin diagnstica inicial: nio
con un posible dficit cognitivo global, nio con inteligencia normal pero con problemas especficos para algunas
tareas (lectura, matemticas), rechazo al estudio, etc.
La siguiente fase en el diagnstico de los TA es la evaluacin neuropsicolgica, que siempre ha de ser realizada
por profesionales formados y con experiencia en el diagnstico de los TA (Fig. 1).
Como comentario final, creemos importantsimo recordar que en el momento actual, no existe ningn marcador
biolgico, prueba neurofisiolgica o de imagen que diagnostique un TA. Todas las pruebas de este tipo que se estn
haciendo a nivel mundial en pacientes con TA se hallan por
el momento en el campo de la investigacin.

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL

Los TA no son un terreno exclusivo de educadores, maestros o psicopedagogos. Caeramos en un error si as los entendiramos y manejramos. Los TA no son un terreno exclusivo sino inclusivo en el que juegan un papel relevante el
maestro, el psicopedagogo, el pediatra y el psiclogo, entre
otros profesionales.
El abordaje del rendimiento cognitivo en edad escolar,
ampliamente tratado desde el mbito de las ciencias de la

Nio con problemas de aprendizaje

Pediatra

Centro escolar

Entorno familiar

Descartar
otras
patologas

Sospecha de TA

Estudio neuropsicolgico

Valoracin cognitiva
global

CI anormal
- Bajo (dficit cognitivo)
- Alto (nio altas
capacidades)

Pruebas especficas
para la deteccin de TA

CI en rango
normal

Dislexia
Discalculia
TANV

Figura 1. Algoritmo simplificado de aproximacin diagnstica a

los TA.

educacin y la psicopedagoga, dispone a su vez de otra disciplina, la neuropsicologa infantil, mediante la cual se pretende interrelacionar los conocimientos de la psicologa clnica evolutiva con los conocimientos de la neurociencia conductual, estudiando as la relacin entre la conducta y el
cerebro en desarrollo.
En el mbito de los TA la neuropsicologa infantil se articula en cuatro pilares fundamentales: la evaluacin, la intervencin, la prevencin y la investigacin(2).
La evaluacin neuropsicolgica se llevar a cabo mediante diversas tcnicas psicomtricas permitindonos establecer el perfil de rendimiento cognitivo del nio y su estatus
neuropsicolgico, prestando especial atencin a los puntos dbiles y fuertes de su rendimiento. La evaluacin neuropsicolgica se diferencia de la psicometra aislada en que
no ofrece slo una puntuacin que se compara con la media
poblacional, sino que adems, obtiene informacin de las
distintas funciones cerebrales superiores. La valoracin de
estas funciones cerebrales ser la que nos permita detectar
las disfunciones especficas que se sabe existen en cada uno
de los TA(3).
La evaluacin neuropsicolgica cobrar especial importancia en casos asociados a patologas ligadas a disfuncin
cerebral, como son los trastornos del neurodesarrollo, el

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

67

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:06

Pgina 68

Trastornos del aprendizaje. Aproximacin diagnstica

TABLA I.

LA HISTORIA CLNICA NEUROPSICOLGICA.

Anamnesis
Periodo prenatal. Gestacin y embarazo.
Exposicin prenatal a txicos o drogas
Periodo perinatal. Parto.
Test APGAR
Enfermedades u hospitalizaciones durante periodo
postnatal.
Hitos del neurodesarrollo: adquisicin del lenguaje,
psicomotricidad
Edad de control de esfnteres
Regulacin del sueo
Antecedentes mdicos personales
Intervenciones quirrgicas
Tratamientos farmacolgicos
Antecedentes familiares de trastornos del neurodesarrollo,
disfuncin cerebral, trastornos del aprendizaje, trastornos
psiquitricos
Escolaridad. Rendimiento escolar, dificultades especficas,
necesidades de apoyos educativos o adaptaciones
curriculares, valoraciones psicopedaggicas en:
- Educacin infantil
- Pre-escolar
- Educacin Primaria
- Educacin Secundaria
Conducta/personalidad/esfera emocional
Informes complementarios: estudios biomdicos, informes
escolares, psicopedaggicos

dao cerebral adquirido o los TA, as como en aquellos casos

de retrasos madurativos, problemas de rendimiento escolar o trastornos de ndole psiquitrica como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o el trastorno por dficit de atencin (TDA/H). La evaluacin neuropsicolgica ser de especial importancia en todos aquellos trastornos (especialmente
los TA) en los que las tcnicas de neuroimagen no detectan alteracin estructural alguna siendo la valoracin neuropsicolgica la nica forma de poner de manifiesto las alteraciones cognitivas presentes.
En los TA como la dislexia, la discalculia o el trastorno
del aprendizaje no verbal (TANV) slo llegaremos a un diagnstico preciso mediante un examen neuropsicolgico pormenorizado e individualizado para cada caso. Obtendremos as perfiles de rendimiento cognitivo caractersticos
para cada uno de estos trastornos.
Es importante entender que slo podremos realizar una
intervencin adecuada si partimos de un diagnstico correcto.
La complejidad en el correcto diagnstico de los TA es
debido a la gran variabilidad de sntomas o aspectos del
rendimiento a valorar y tener en cuenta. Es un ejemplo de

68

VOL. 50 N 212, 2010

esto la descripcin que figura en el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de los TA. En
este importantsimo tratado, se recogen y definen los TA
(aquel rendimiento en lectura, clculo o expresin escrita
que sea sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarizacin y/o nivel de inteligencia, segn pruebas normalizadas administradas individualmente, e interfiera significativamente en su rendimiento acadmico y/o social)(4),
pero los criterios diagnsticos son demasiado amplios e inespecficos para poder realizar un diagnstico adecuado.
La valoracin neuropsicolgica ha de incluir bsicamente
3 grandes apartados:
a. Una exhaustiva anamnesis donde se recojan los aspectos generales de la historia evolutiva y acadmica del
nio/a (Tabla I).
b. Exploracin psicomtrica de las diferentes funciones cognitivas (Tabla II).
c. Observacin clnica en sesin.

PERFIL NEUROPSICOLGICO DE LOS DIFERENTES TA

En relacin a los TA, como se coment previamente,
no se encuentra ningn marcador biolgico, gentico o alteracin neuroanatmica que nos permita un diagnstico
mdico especfico, por lo que el diagnstico pasar exclusivamente por el anlisis de los sntomas. El establecimiento
de patrones de rendimiento cognitivo as como el estatus
neuropsicolgico del nio nos permitir el diagnstico y
posterior intervencin en los TA.
En este artculo no nos detendremos en la definicin de
los distintos subtipos de TA, ya comentado en el primero
de la serie(1). Incidiremos en los diferentes perfiles neuropsicolgicos propios de los TA siguiendo la clasificacin utilizada en aquel. Finalmente y al igual que entonces, comentaremos otras dos entidades clnicas que no forman parte
de los TA pero que en numerosas ocasiones aparecen de
forma comrbida o se plantean como diagnsticos diferenciales: el trastorno por dficit de atencin (TDA/H) y el Sndrome de Asperger (SA).
La valoracin psicomtrica no se ha de centrar exclusivamente en el rendimiento en tareas ms deficitarias ya que
un anlisis ms en profundidad del perfil de rendimiento
cognitivo del nio/a nos permitir diferenciar entre TA con
perfiles cognitivos similares pero con enfoques de intervencin muy diferentes. De ah la importancia de realizar
un buen diagnstico.
La valoracin neuropsicolgica de los TA incluir la
medicin, mediante pruebas validadas (Tabla II), de la capa-

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:07

Pgina 69

I. MLAGA DIGUEZ, J. ARIAS LVAREZ

TABLA II. ALGUNAS DE LAS DIFERENTES PRUEBAS UTILIZADAS EN LA

EXPLORACIN PSICOMTRICA.
Rendimiento cognitivo global
CUMANIN
WISC-IV
WIPPSI
Luria Inicial
K-ABC
K-BIT
Escala McCarthy
Funciones ejecutivas/atencin
Stroop test
Trail Making Test
Test de cancelacin
Subescala Dgitos WISC-IV
Subescala Letras y Nmeros WISC-IV
CALCAP
WCST
Memoria y aprendizaje
CAVLT-2
RAVLT
Figura Compleja de Rey FCR
Subescalas de memoria K-ABC
TAVECI
TOMAL
Funciones perceptivas
Test de Bender
Figura Compleja de Rey
Cubos de Kohs
Test de diferencia de caras
VMI
Test de retencin visual de Benton
Subescala Claves WISC-IV
Funciones motoras
Purdue Pegboard Test
Escala psicomotricidad CUMANIN
Subescala Claves WISC-IV
Ozereski
Lectoescritura
TALE
PROLEC-R
PROESC
ITPA
Subescala Escritura-Lectura CUMANIN
Lenguaje
Test de Boston
Test de Peabody
Pruebas de fluidez verbal
Token Test
PLON
Subescala Vocabulario WISC-IV
ITPA
Conducta
EDAH
Escala Conners
Cuestionario Achenbach
Cuestionarios de personalidad

TABLA III. FACTORES DE RIESGO EN LA DISLEXIA

Antecedentes familiares de TA (Dislexia)

Retraso en la adquisicin del lenguaje
Desarrollo alterado del lenguaje (dislalias)
Dificultad para las rimas simples
Dificultad en el aprendizaje de letras
Dificultad para categorizar sonidos
Confusin en palabras y conceptos direccionales
Alteracin en las secuencias verbales automticas
Torpeza psicomotora (atarse los cordones, recortar)

cidad intelectual global del nio/a (rendimiento cognitivo

global - CI) as como funciones cognitivas tales como el lenguaje, el aprendizaje (memoria), las funciones visoperceptivas o las funciones ejecutivas/atencin entre otras.

EL DIAGNSTICO DE LA DISLEXIA
Las manifestaciones de la dislexia varan en funcin de
la edad.
En los nios en la etapa preescolar (incluso antes de la
adquisicin de los mecanismos madurativos implicados en
la lectura) pueden aparecer factores de riesgo a tener en
cuenta (Tabla III)(5-6). El principal de esos factores de riesgo
antes de los 6 aos ser la deficiente conciencia fonolgica,
aunque cada vez tiene mayor importancia el hecho de tener
antecedentes familiares de dislexia(1). Encontraremos tambin trastornos de la percepcin auditiva y visual tales como
dificultades para la memoria secuencial visual o la discriminacin fontica; trastornos visoespaciales con dificultades
para la correcta ubicacin en el espacio asociado a dificultades en la nocin temporal y/o el ritmo as como con la nocin
del esquema corporal. A nivel del desarrollo psicolingstico, se pueden detectar alteraciones en la articulacin y errores fonticos generados por fallos de integracin fontica,
pudiendo llegar incluso a claros signos de disfasia(7).
Ya en la etapa escolar, encontraremos un nio con una
lectura lenta y poco automatizada, con una mecnica lectora que le requiere mucho esfuerzo, afectando por tanto a
la correcta comprensin de lo ledo. Encontraremos numerosas vacilaciones, rectificaciones, sustituciones de slabas
o palabras enteras, distorsiones, as como numerosas omisiones de letras o slabas. Las inversiones silbicas de letras
o palabras dentro de la frase y las prdidas del rengln en
el que se estaba leyendo convierten la lectura en un proceso tedioso y harto difcil para el nio dislxico, afectando
tanto a la comprensin como a la memorizacin de lo ledo

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

69

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:07

Pgina 70

Trastornos del aprendizaje. Aproximacin diagnstica

Funciones
ejecutivas

Atencin

Funciones
visoespaciales

Lenguaje

Memoria

Figura 2. Ejemplo de disgrafa en nio dislxico de 10 aos. Se

observa importante alteracin de la grafa, de la sintaxis, omisiones de letras, etc.
Figura 3. Funciones implicadas en la resolucin de problemas aritmticos

recurriendo con ms facilidad a los conocimientos generales sobre lo ledo antes que a la informacin concreta obtenida de la lectura.
En relacin a la escritura nos encontraremos importantes dificultades para la correcta aplicacin de las normas
ortogrficas (disortografa), tanto para lo que llamamos ortografa natural (fragmentacin de palabras, rotaciones silbicas,) como para la ortografa arbitraria (reglas ortogrficas). Adems existe un pobre uso de la sintaxis que condicionar la correcta organizacin de las ideas en la elaboracin del discurso y la presencia de un tamao y trazo de
la letra irregular (disgrafa), que dificultar la expresin
escrita del nio/a dislxico (Fig. 2).
La valoracin neuropsicolgica, como ya hemos dicho,
incluir el examen psicomtrico de aspectos tales como las
funciones ejecutivas y atencionales, el procesamiento secuencial, las funciones visoperceptivas y visoconstructivas, la
memoria y coordinacin motora(8). As mismo, existen pruebas especficas para la valoracin de los procesos lectores y
escritores (Tabla II) donde el rendimiento del nio ha de ser
2 desviaciones estndar por debajo de la media poblacional
para considerar la existencia de una dificultad especfica de
la lecto-escritura. Todo ello se ha de realizar estableciendo
previamente el rendimiento cognitivo global del nio/a
mediante pruebas de rendimiento cognitivo global (CI).

EL DIAGNSTICO DE LA DISCALCULIA
Las caractersticas clnicas de la discalculia del desarrollo no se hallan asociadas nicamente a problemas con la
asignatura de matemticas (ncleo central), sino tambin

70

VOL. 50 N 212, 2010

en diferentes aspectos de la vida diaria. Nos referimos a

aspectos como el manejo del dinero, las escalas de tiempo(9),
la lectura musical o hasta la cocina(10) como ya apuntamos
en el artculo anterior(1). Todos estos aspectos deberan ser
analizados durante la anamnesis del estudio neuropsicolgico.
Para entender la discalculia, nos parece interesante facilitar unas nociones bsicas acerca del desarrollo de las habilidades matemticas en el nio normal.
En la etapa infantil el nio/a adquiere ya, a la edad de
los 2 aos, la representacin del nmero(11-12) y la correspondencia uno a uno; se asigna un nmero a un objeto
como una secuencia nica. A partir de los 3-4 aos se establece una serie numrica y aprenden a contar oralmente
memorizando secuencias hasta 10 unidades (5 aos), hasta
100 (6 aos) y ms de 1000 pasados ya los 8-9 aos de
edad(12).
En relacin al clculo aritmtico, a la edad de 4-5 aos
encontramos el conteo (a partir del primer elemento, del
mayor) que ser sustituido hacia la edad de 6 aos por
combinaciones aritmticas bsicas, algoritmos de clculo
escrito y el uso de reglas aritmticas.
Finalmente, para la resolucin de problemas encontraremos, adems del razonamiento aritmtico y el clculo,
implicaciones de funciones cognitivas como las funciones
ejecutivas y la atencin, el lenguaje, la memoria y las funciones visoespaciales convirtiendo as la resolucin de problemas en una habilidad multifactorial (Fig. 3)(13).
La discalculia del desarrollo implicar la incapacidad
para representar y manipular las magnitudes numricas (de

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:07

Pgina 71

I. MLAGA DIGUEZ, J. ARIAS LVAREZ

TABLA IV. FUNCIONES IMPLICADAS EN EL RENDIMIENTO ARITMTICO

Figura 4. Operaciones aritmticas en un nio de 10 aos afecto de

discalculia. Se observa una grave alteracin en operaciones aritmticas bsicas, para la correcta colocacin de los nmeros, alteracin en la grafa, etc.

manera no verbal) en una lnea interna numrica la cual se

adquiere ya en los primeros aos de escolaridad.
Las manifestaciones clnicas de la discalculia se centrarn bsicamente en el aumento de los tiempos de ejecucin en tareas matemticas, con un uso de la contabilizacin tangible mediante el uso de los dedos para contar, la dificultad del clculo mental por lo que necesitan
papel y lpiz, o la dificultad para dar resultados aproximados o estimaciones (distancias, magnitudes,)(14). Tambin observaremos como el nio/a discalclico presenta
importantes dificultades para la secuenciacin numrica
llevndole a perderse al contar o al recordar los pasos a
seguir en un proceso aritmtico o en la resolucin de un
problema. Dicha dificultad para la secuenciacin le llevar a presentar importantes problemas para el aprendizaje y la comprensin, que no memorizacin, de las tablas
de multiplicar. Finalmente encontraremos dificultades para
la organizacin espacial confundiendo signos matemticos (+, x), errando en el correcto posicionamiento
de los nmeros en las operaciones, errores tanto en el dictado como en la copia y lectura de nmeros y dificultades
para el redondeo o la lectura y comprensin del reloj (analgico y digital) (Fig. 4)(15).
Nuevamente nos encontramos ante un diagnstico bsicamente clnico que se fundamentar en una evaluacin
neuropsicolgica detallada con el objetivo principal de discriminar entre discalculia primaria o secundaria / comor-

Organizacin espacial
Atencin visual
Atencin procedimental
Aspectos grafomotores (nmero)
Razonamiento y juicio numrico
Memoria y estimacin de cantidades
Velocidad y precisin de hechos aritmticos
Estimacin de magnitudes
Recuerdo y aplicacin de algoritmos
Resolucin de problemas

be a otros TA y as poder disear el programa de intervencin ms adecuado.

Durante la valoracin neuropsicolgica dedicaremos
especial atencin a aquellas funciones implicadas en el rendimiento aritmtico (Tabla IV)(16). Existen pruebas especficas para la valoracin de las habilidades matemticas. En
nuestro pas encontramos baremada una batera (TediMath) si bien su uso no es generalizado. Encontraremos un
rendimiento deficitario siempre y cuando los rendimientos
en las pruebas psicomtricas sea dos desviaciones estndar
por debajo de la media de su edad/sexo(10).

EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DE

APRENDIZAJE NO-VERBAL (TANV)
Como ya apuntamos en el artculo anterior el TANV es
un TA que se caracteriza por alteraciones visoperceptivas y
para la percepcin tctil, deficiente psicomotricidad tanto
gruesa como fina (torpeza motora, mala coordinacin),
rendimiento deficitario en tareas acadmicas de contenido
no verbal (matemticas, dibujo, deporte) as como dificultades de adaptacin a tareas novedosas sobre todo de
ndole social con una deficiente comprensin del significado del contexto social y de la comunicacin no verbal (gestos, expresiones faciales)(1).
El TANV es de los TA con una mayor y ms relevante
implicacin de factores de tipo emocional-conductual lo cual
nos lleva a la necesidad de un correcto diagnstico diferencial con otras entidades como el sndrome de Asperger(17).
Encontramos igualmente otras entidades clnicas las cuales
se ajustan, en mayor o menor medida, al fenotipo propio
del TANV en funcin de los dficits cognitivos presentes y
son de especial inters en el diagnstico diferencial. Entidades clnicas como el sndrome alcohlico fetal; autismos
de alto funcionamiento; el TDA/H; o el TOC(18).

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

71

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:07

Pgina 72

Trastornos del aprendizaje. Aproximacin diagnstica

Las principales manifestaciones clnicas del TANV aparecern en fases tempranas del desarrollo con disfunciones
visoperceptivas, disfunciones ejecutivas y atencionales de
predominio no verbal, dificultades en aspectos no verbales
del lenguaje, en motricidad y en conducta socio-afectiva
(Tabla V).
Es importante para un correcto perfil cognitivo prestar
atencin no slo a los dficits presentes sino tambin a las
funciones preservadas, propias del hemisferio cerebral no
afectado (izquierdo), tales como las funciones lingsticas,
mecnica lectora o la atencin y memoria auditivo-verbal,
por lo que algunas habilidades acadmicas pueden incluso
ser superiores a la media poblacional(19,20).
A lo largo de las diferentes etapas del desarrollo las
manifestaciones clnicas del TANV varan, encontrando
en la etapa preescolar ligeros retrasos en habilidades motoras y en el inicio de la marcha, pobre coordinacin motora, dificultades en habilidades pre-acadmicas, as como
tendencia a la pasividad y menor interaccin con los adultos. Ya en la etapa escolar aparecen de nuevo las dificultades acadmicas en el rea de las matemticas (resolucin de problemas, clculo), escritura, lectura, habilidades plsticas as como dificultades para el manejo del
dinero o la lectura del reloj. Dificultades que se mantienen en la etapa secundaria tomando especial relevancia
aquellas relacionadas con las habilidades lingsticas no
verbales (juicio social, comunicacin no verbal), las relaciones espaciales y las dificultades en las representaciones icnicas.
El perfil neuropsicolgico del TANV no ha de ser descrito exclusivamente centrndonos en las discrepancias entre
las subescalas verbales y no verbales que ofrecen las escalas de capacidad intelectual, siendo los resultados obtenidos en los diferentes subtests del examen psicomtrico los
que proporcionen mayor informacin en relacin a los puntos fuertes y dbiles del rendimiento cognitivo del nio/a
a la hora de realizar un correcto diagnstico.
En relacin al rendimiento cognitivo nos encontramos
con una disfuncin ejecutiva caracterizada sobre todo por
una afectacin en la memoria de trabajo de contenido noverbal (visoespacial)(21); importantes dificultades para la ejecucin en tareas visoespaciales-visoconstructivas. Autores
como Rourke et al.(19) postulan que el nio con un TANV, en
aquellas tareas en las que se requiere de integracin de la
informacin visual dentro de un significado contextual (la
realizacin de un puzzle por ejemplo), se fija exclusivamente
en los detalles y/o en las partes antes que en el todo, (procesamiento holstico), llevndole a un deficiente rendimiento
en tareas de procesamiento simultneo (no verbal) como en

72

VOL. 50 N 212, 2010

TABLA V.

PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TANV

Funciones visoperceptivas
1. Dficits visoespaciales
2. Dificultad para representar imgenes mentales
3. Carencia de imgenes de conjunto
4. Incapacidad para integrar imgenes
5. Dificultades percepcin y orientacin espacial
6. Trastornos visoconstructivos
7. Dificultad para el dibujo
Funciones ejecutivas/atencionales
1. Disfuncin ejecutiva
2. Problemas de atencin y memoria no verbal (tctil,
visual)
3. Problemas para el razonamiento aritmtico y clculo
4. Dificultad para la abstraccin
5. Dficit de atencin no verbal (tctil, visual)
6. Problemas en working memory para informacin no
verbal (Tctil, visual)
Lenguaje
1. Comprensin lectora
2. Problemas para el manejo de la prosodia (entonacin,
ritmo)
3. Parafasias fonmicas y semnticas
4. Pobreza en la pragmtica del discurso
5. Problemas en la organizacin del discurso (contenido
verbal)
Motricidad
1. Trastorno de la coordinacin motora
2. Dificultades para habilidades motoras
3. Disgrafa
4. Agnosia digital
5. Psicomotricidad fina
Conducta socio-afectiva
1. Dificultad para la comunicacin no verbal
2. Dificultad para interpretar los gestos emocionales
3. Literalidad de pensamiento
4. Tendencia a la ansiedad y depresin
5. Temor a sitios nuevos
6. Dficit en la percepcin social
7. Rutinas
8. Cambios bruscos de humor
9. Dificultades de relacin entre iguales
10. Timidez
11. Dificultad en el juicio social
12. Tendencia al sedentarismo
13. Dificultad para establecer nuevas relaciones
(Modificado de Portellano et al).

la ejecucin de los cubos del WISC-IV o la figura compleja

de Rey (Fig. 5).
Encontramos dificultades para la memoria visual, especialmente en la memorizacin de caras. Respecto a las habilidades motoras observamos un dficit en psicomotricidad fina y velocidad motora; dficits similares a los observados en nios diagnosticados de TDA/H pero con una
mayor severidad, que junto a los dficits ejecutivos presen-

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:07

Pgina 73

I. MLAGA DIGUEZ, J. ARIAS LVAREZ

Figura de Rey

Copia

tes y las dificultades para evocar imgenes previamente

aprendidas, disminuirn la velocidad de procesamiento de
la informacin visual(31).

EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO

POR DFICIT DE ATENCIN Y EL SNDROME DE
ASPERGER EN RELACIN A LOS TA
La relevancia de comentar el TDA/H dentro de la temtica de los TA es debido al hecho de la elevada comorbilidad que ste presenta con los distintos TA. Se hace pues
necesaria la realizacin del diagnstico diferencial entre los
TA con o sin TDA/H comorbe(1).
Como ya se ha repetido en numerosas ocasiones, el diagnstico del TDA/H, al igual que nos sucede con los TA, es
bsicamente clnico ya que, al igual que en los TA, an no
se dispone de un marcador biolgico o prueba diagnstica.
Los cuestionarios de screenning basados en criterios
diagnsticos DSM-IV-TR o CIE-10 que se aplican a padres
y profesores nos aportan una informacin importantsima, pero en ocasiones sesgada (cuando no contradictoria)
de la gravedad de los sntomas en funcin del observador. Es por ello que el uso exclusivo de estas herramientas de screening para llegar al diagnstico est cada vez
ms cuestionado. Muchos autores defendemos que son
tiles para el screening inicial, pero para llegar a un diagnstico certero, son necesarias valoraciones ms objetivas,
detalladas y cuantificables. Actualmente muchos profesionales recomendamos el uso de tcnicas psicomtricas
ms precisas, englobadas si es posible en una exhaustiva
valoracin neuropsicolgica que nos permitira establecer as el perfil de rendimiento cognitivo del nio de cara

Figura 5. Copia de Figura de

Rey por nio de 11 aos afecto de TANV. Esta imagen
refleja una grave alteracin en
funciones ejecutivas (planificacin), funciones visuo-constructivas (copia dibujo), dificultades para la integracin de
la informacin visual

al diagnstico de un posible TDA/H y si este est presente

de forma comrbida con algn otro trastorno, como por
ejemplo un TA.
El estudio neuropsicolgico en el TDA/H nos servir
a su vez para disear un plan de intervencin especfico
para cada nio atendiendo a sus puntos fuertes y dbiles.
Hay que discernir muy bien entre los puntos dbiles propios de un TDA/H como pueden ser las dificultades en la
comprensin lectora, expresin escrita u ortografa, que
mejorarn a travs del manejo del TDA/H, con la afectacin propia de un trastorno especfico de la lectoescritura
como la dislexia.
El perfil neuropsicolgico del nio TDA/H se caracteriza principalmente por una disfuncin ejecutiva con un rendimiento alterado en tareas que requieren planificacin,
razonamiento abstracto, memoria de trabajo o atencin centrada, lo que se traduce en dificultades acadmicas para la
resolucin de problemas aritmticos, clculo mental o la
comprensin lectora(23).
A nivel comportamental, encontraremos una conducta
impulsiva, poco reflexiva y poco eficiente, con dificultades para incorporar, manipular y relacionar informacin
aprendida anteriormente, todos ellos aspectos bsicos para
la correcta gestin de conflictos(24-25).
El sndrome de Asperger (SA) es un subtipo de los trastornos del espectro autista y se caracteriza por los siguientes rasgos clnicos; patrones de comunicacin alterados, dificultades para la interaccin social, presencia de intereses
restringidos y un patrn de conducta poco flexible y estereotipado. Se trata de un trastorno generalmente infradiagnosticado o errneamente diagnosticado. Con cierta frecuencia los pacientes afectos de SA llegan a nuestras consultas con el diagnstico errneo de TDA/H.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

73

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

17:00

Pgina 74

Trastornos del aprendizaje. Aproximacin diagnstica

TABLA VI. CARACTERSTICAS DIFERENCIALES ENTRE TANV Y SA(20).

Dificultades funciones ejecutivas

Razonamiento no verbal menos desarrollado que el razonamiento verbal
Mejor aprendizaje con pistas verbales que con pistas visuales
Lectores precoces
Habilidades fonolgicas y sintcticas
Patrn de habla repetitivo y irrelevante
No respetar el turno de palabra
Dificultades en relaciones entre iguales
Rigidez
Poca empata
Falta de espontaneidad
Intereses restringidos
Estereotipias
Rutinas y rituales

Como se coment en el primer artculo de la serie, los

lmites entre el SA y el TANV no estn perfectamente definidos(1,26) lo que nos exige la realizacin de una valoracin
neuropsicolgica ms detallada para intentar determinar la
presencia o no de un trastorno del neurodesarrollo (SA) frente a un TA o un TDA/H entre otros (Tabla VI).
En lo referente a este tema, encontramos autores que defienden la tesis de que nos encontramos ante un espectro patolgico continuo, donde la diferencia entre uno y otro trastorno
se basara en la gravedad de los sntomas, especialmente aquellos de la esfera emocional-conductual(27,28). Por otra parte,
muchos autores defendemos la hiptesis que el TANV existe
de forma autnoma en forma de TA (en nios sin ninguna otra
patologa de base), pero tambin es el perfil neurospicolgico
propio de diferentes trastornos del neurodesarrollo, entre ellos
los trastornos del espectro autista de alto nivel y el SA, la agenesia del cuerpo calloso o el sndrome de Turner(1,29). Este es el
motivo que ha llevado a diferentes autores a postular la existencia de un TANV primario (el que se da en nios por lo dems
sanos) y un TANV secundario a un trastorno del neurodesarrollo, como los mencionados previamente(29,30).

BIBLIOGRAFA
1. Mlaga-Diguez I, Arias-Alvarez J. Los trastornos del aprendizaje. Definicin de los distintos tipos y sus bases neurobiolgicas.
Bol Pediatr. 2010; 50: 43-47
2. Portellano JA. Neuropsicologa Infantil. Madrid: Sntesis; 2007.
3. Sans-Fito A. Por qu me cuesta tanto aprender? Barcelona: Edebe;
2008.

74

VOL. 50 N 212, 2010

TANV

S. Asperger

Frecuente
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Raramente
Raramente
Frecuente
En ocasiones
En ocasiones
Frecuente
Raramente
Raramente
Raramente

En ocasiones
Raramente
En ocasiones
En ocasiones
En ocasiones
Frecuente
Frecuente
Siempre
Siempre
Siempre
En ocasiones
Siempre
Frecuente
Frecuente

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders- IV. Washington DC: American Psychiatric Press; 1994.
5. Nieto-Herrera M. El nio dislxico. Manual moderno. Mxico:
Mndez Editores; 1995.
6. Mulas F, Morant A. Nios con riesgo de padecer dificultades en
el aprendizaje. Rev Neurol. 1999; 28: S76-80.
7. Etchepareborda, M.C. Deteccin precoz de la dislexia y enfoque
teraputico. Rev Neurol. 2002; 34: S13-S23.
8. Perez-lvarez F, Timoneda-Gallart C. La dislexia como disfuncin
del procesamiento secuencial. Rev Neurol. 2000; 30: 614-9.
9. Gevers W, Reynvoet B, Fias W. The mental representation of ordinal sequences is spatially organized: evidence from days of the
week. Cortex. 2004; 40: 171-2.
10. Shalev RS. Developmental dyscalculia. J Child Neurol. 2004; 19:
765-771.
11. Butterworth B, Reigosa V. Information processing deficits in dyscalculia. En: Berch D, Mazzocco M, eds. Why is math so hard for
some children? The nature and origins of mathematical learning
difficulties and disabilities. Baltimore: Paul H. Brookes; 2007. p.
65-81.
12. Brannon EM. The development of ordinal numerical knowledge
in infancy. Cognition. 2002; 83: 223-40.
13. Jordan N, Montani T. Cognitive arithmetic and problem solving:
a comparison of children with specific and general mathematics
difficulties. J Learn Disabil. 1997; 30: 624-34.
14. Fias W, Brysbaert M, Geypens F, DYdewalle G. The importance
of magnitude information in numerical processing: evidence from
the SNARC effect. Math Cognition. 1996; 2: 95-110.
15. Brannon EM, Roitman JD. Nonverbal representations of time and
number in animals and human infants. En: Meck WH, ed. Functional and neural mechanisms of interval timing. Boca Raton: CRC
Press; 2003. p. 143-82.

Bol SCCALP 212-1

13/4/10

10:07

Pgina 75

I. MLAGA DIGUEZ, J. ARIAS LVAREZ

16. Rourke BP. Arithmetic disabilities, specific and otherwise: a neuropsychological perspective. J Learn Disabil. 1993; 26: 214-26.

24. Barkley RA. ADHD and nature of self-control. New York: Guilford Press; 1997.

17. Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, Cicchetti DV, Rourke BP. Validity and neuropsychological characterization of asperger syndrome convergence with nonverbal learning disabilities syndrome. J Child Psychol Psychiatr. 1995; 36: 1127-40.

25. Henriquez-Henriquez M, Zamorano-Mendieta F, RothhammerEngel F, Aboitiz F. Modelos neurocognitivos para el trastorno

por dficit de atencin/hiperactividad y sus implicaciones en
el reconocimiento de endofenotipo. Rev Neurol. 2010; 50: 10916.

18. McDonough-Ryan P, Del Bello M, Shear PK, Ris MD, Soutullo C,

Strakowski SM. Academic and cognitive abilities in children of
parents with bipolar disorder: a test of the nonverbal learning disability model. J Clin Exp Neuropsychol. 2002; 24: 280-5.
19. Rourke BP. Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestations. New York: Guilford Press; 2002.
20. Rigau-Ratera E, Garca-Nonell C, Artigas-Pallars J Rev Neurol.
2004; 38: S33-8.
21. Fisher NJ, DeLuca JW, Rourke BP. Wisconsin Card Sorting Test
and Halstead Category Test performance of children and adolescents who exhibit the syndrome of nonverbal learning disabilities. Child Neuropsychol. 1997; 3: 61-70.
22. Fisher NJ, DeLuca JW. Verbal learning strategies of adolescents
and adults with the syndrome of nonverbal learning disabilities.
Child Neuropsycho. 1997; 3: 192-98.
23. Artigas-Pallars J. Modelos cognitivos en el trastorno por dficit
de atencin/hiperactividad. Rev Neurol. 2009; 49: 587-593.

26. Artigas-Pallars J. Las fronteras del autismo. Rev Neurol. 2001; 2:

211-24.
27. Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, Cicchetti DV, Rourke BP. Validity and neuropsychological characterization of asperger syndrome convergence with nonverbal learning disabilities syndrome. J Child Psychol Psychiatr. 1995; 36: 1127-40.
28. Gaviln B, Fournier-Del Castillo C, Bernabeu-Verd J. Diferencias
entre los perfiles neuropsicolgicos del sndrome de Asperger y
del sndrome de dificultades de aprendizaje no verbal. Rev Neurol. 2007; 45; 713-719.
29. Rourke BP. The syndrome of nonverbal learning disabilities: developmental manifestations in neurological disease, disorder and
dysfunction. Clin Neuropsychol. 1988; 2: 293-330.
30. Colom R. Sans A, Lpez-Sala A, Boix C. Trastorno del aprendizaje no verbal: caractersticas cognitivo-conductuales y perfil neuropsicolgico. Rev Neurol. 2009; 48: S77-81.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

75