Apuntes Clnica Mdica II

Reumatologa

Artritis Reumatoide
Lunes 22 de marzo de 2010

Factores de Riesgo:
o Genticos: HLA-DR4, riesgo en familiares directos
o Nuliparidad
o Enfermedad tiroidea autoinmune
o DBT
o Obesidad
o Tabaquismo
Criterios de Clasificacin (ARA 1987): diagnstico con 4 o ms criterios (sensibilidad del 97%)
o Entumecimiento matinal mayor a una hora u por lo menos de 6 semanas de
duracin
o Inflamacin de 3 o ms reas articulares (no articulaciones, sino reas) por al menos
6 semanas
o Inflamacin de muecas, MCF (Metacarpofalngicas) o IFP por lo menos 6 semanas
o Inflamacin Simtrica
o Cambios radiogrficos caractersticos
o Ndulos Reumatoideos:
o Factor reumatoideo positvo
Limitaciones de los criterios
o Diseados para pacientes con enfermedad establecida y no para AR temprana
o Subestudio con los mismos pacientes, per menos de 1 ao de evolucin, la
sensibilidad 1%
Diagnstico Diferencial
o Edad, Sexo, Historia: Poliartritis Simtrico o Asimtrica:
Simtrica:
Aguda:
o Viral
o Sarcoidosis aguda
Crnica: 3 meses de evolucin, enfermedades difusas del tejido
conectivo
o Artritis reumatoidea
o LES
o Enfermedad Mixta
o Esclerodermia
Asimtrica
Aguda
o Gonococcia
Crnica
o Entesitis
o Piel
o Ojos

Reddy Len

Apuntes Clnica Mdica II

Reumatologa
o
o

Gastrointestinal
Genitourinarios

Manifestaciones articulares
o Poliartritis simtrica de pequeas articulaciones (IFP, MCF, MTF): color parduzco,
articulacin gelatinosa por del lquido sinovial, nunca afecta las articulaciones
ms distales, engrosamiento es caractersticas de la artrosis (a diferencia)
o Rigidez Matinal: progresivo y aumenta reas de articulacin inflamada
o Inicio gradual
o Patrn de progresin policclico
o Formas atpicas
o Progresin a la discapacidad
Manifestaciones articulares agudas:
o Poliartritis simtrica
o Rigidez matinal
o Tenosivitis flexora
o Sindrome de tnel carpiano: diferenciar de sinovitis, puede operarse los nervios y
seguir por la sinovitis
Manifestaciones Crnicas
o Desviacin Cubital
o Deformidad de los dedos:
Cuello de cisne: se corta el flexor
En Boutonniere: se corta el extensor
o Rupturas tendinosas: pannus, por derrame sinovial crnico genera citocinas
afectando la articulacin
o Carpos en tecla de piano
o Dedos en martillo con cada del arco anterior
Manifestaciones Radiolgicas: dems precoces a ms tardas
o Osteoporosis yuxtaarticular: Osteopenia, la 1era manifestacin
o Perdida de cartlago: uniforme, la artrosis es asimtrica (para diferenciarla)
o Erosin: en el margen de la articulacin, en el centro de la articulacin (corresponde
a artrosis y otras reactivcas), en el borde es por acumulacin de cristales como gota
o pseudogota
o Lugares alcahuetes: lugares frecuentes para buscar como por ejemplo de la
apfisis filoides del cuboides y erosin de la 5ta metatarsofalngicas
o En jvenes hay deformidad de la cabeza de fmur y adems deformidad de la
cavidad sea pelveana (esta ltima a diferencia de los ancianos)
o RNM y Ecografa: mayor sensibilidad y especificidad que la RX, permiter ver la
articulacin en mltiples planos
Manifestaciones Extra-articulares
o Hematolgicas:
VSG (eritrosedimentacin) Elevada: es la de mayor importancia
PCR Cuantitativa elevada
Gamma-globulinas normal o elevada: no de mayor importancia
Albmina disminuida

Reddy Len

Apuntes Clnica Mdica II

Reumatologa

Factor Reumatoideo, igM (S=70-80%; E= 70%), los cualitativos no sirven, es

necesario que sea cuantitativo. El mtodo dilutivo es de 1/80 para pensar en
AR, en el dilutivo se junta suero del paciente con suero que tiene factor
reumatoideo y se ve hasta que dilucin presenta reaccin. El ELISA es el
mejor mtodo cuantitativo, de los cualitativos podemos mencionar el de
ltex pero no tiene importancia su positividad en comparacin con los
cuantitativos
Anticuerpos Antipptido cclico citrulinado, Anti-CCP (S=70-80%; E=95%), es
mucho ms caro
Serie Roja
Anemia crnica simple: correlacin con la actividad, directamente
proporcional
Serie Blanca
Leucocitosis rara
Leucopenia, drogas
Eosinofilia
Neutropenia
Serie plaquetaria
Tromobocitosis: enfermedad ms severa)
Trombocitopenia: rara, esplenomegalia, leucopenia y AR es el
sndrome de Felty
o AR de larga data, seropositiva, nodular y deformante
Cutneas: Ndulos Reumatoideos
Subcutneos: codo y superficies extensoras de mano y piel, a nivel visceral
es ms comn es el pulmn difcil de diferenciar de la neoplasico pero el AR
es ms definido el borde, tambin se encuentran en ganglios linfticos, y
hasta en el encfalo
20-25%
Factor reumatoideo positivo
No todos los ndulos son AR
Superficies extensoras
Enfermedades ms severas
Conjuntivo-oculares
Queratoconjuntivits seca (10%)
Epiescleritis
Escleritis
Escleromalacia perforante, es la complicacin ms seria pero poco
frecuente, ocurre en enfermedades mal controladas
Alteraciones Pleuropulmonares
Derrame pleural no significativo, hasta el 50% de los casos
Ndulos pulmonares: asintomticos y perifricos
Sndrome de Caplan: AR, ndulos Reumatoideo, y neumoconiosis
Fibrosis Intersticial: rara, comn como efecto delas drogas
Cardiovascular: pancarditis

Reddy Len

Apuntes Clnica Mdica II

Reumatologa

Pericarditis
o Con o sin derrame
o Ndulos
o Constrictiva
Miocarditis
Endocardio

o Neurolgicos
Mecnicos
Central (cervica): subluxacin Atlantoaxoidea (cervicalgia aguda, se
le pide una placa en hiperflexin y se evala el espacio de
radiolucidez entre el arco posterior del atlas y del axis, no debe
tener ms de 3 mm), Escalonamiento
Perifrico: Compromiso radicular, atrapamiento del nervio (como el
tnel carpiano
o Radicular
o Tnel Carpiano
o Codo
o Rodilla
o Tobillo
Vasculitis
Central: Raro
Perifrico: mononeuritis mltpile, y polineuropatas
o Renales
Por enfermedad:
Glomerulonefritis Mesangial, Membranosa, amiloidosis
Por Drogas
AINEs: Cada del filtrado y nefritis intersitcial
o Vasculares
Arteritis Distales: hemorragias periungueales, infartos difitales, gangrenas
de dedos, lceras cutneas, bordes sanos
o Amiloidosis: proteinuria, Compromiso cardaco, digestivo, Neuropata perifrica
Tratamiento: sin un tratamiento adecuado rara vez remite, aunque son pocos o casi ningn
caso en el que se cura
o Prcticamente todos los pacientes con AR sufren dolo diariamente y tienen
incapacidad funcional severa los 2 aos del la enfermedad
o La mortalidad por AR es 2 veces mayor comparando con la poblacin general, y
mueren en promedio 10 aos antes
o Objetivos:
Aliviar el dolor
inflamacin
Prevenir la destruccin articular
Preservar o restaurar la capacidad funcional
Corregir la deformidad articular
Mantener la calidad de vida del paciente

Reddy Len

Apuntes Clnica Mdica II

o

Reddy Len

Reumatologa

AINEs: ibuprofeno y naproxeno son los ms baratos

dolor y la inflamacin
Ninguno a demostrado superioridad
Inhibidores especficos de la COX2: igual eficacia, menos trastornos GI pero
mas caros
Celecoxib
Etoricoxib
Lumiracoxib
Meloxicam: no especifico pero ms selectivo de COX2
Corticoides:
Entre 5 10 mg de prednisona (equivalente a 4 veces ms que la
metilprednisona?) se usa por 3 meses y despus de esto se va disminuyendo
la dosis hasta suspenderlo al ao, aumenta el apetito y aumenta el peso,
controlar su glucemia, en mujeres hacer densiometria de huesos buscando
osteoporosis. Dosis mayores producen retencin hdrica y gastritis
el dao articularen los primeros dos aos de enfermedad
la inflamacin y el dolor
los requerimientos de AINEs
No utilizar corticoides de depsito IM (intramuscular) de rutina
Drogas Modificadoras de la enfermedad (DMARDs)
Piedra angular del tratamiento
Deben ser utilizadosdesde el momento del diagnstico, segn la actividad de
la enfermedad
Impacto importante sobre el dao estructural y la mortalidad
La combinacin de 2 drogas es mucho mejor que una sola droga a altas dosis
Monitoreo
Actividad clnica:
o Entumecimiento Matinal
o Articulaciones dolorosas
o Articulaciones inflamadas
Actividad Humoral:
o Anemia crnica Simple
o VSG elevada
o PCR elevada
DAS 28
o Articulaciones inflamadas
o Articulaciones dolorosas
o Eritrosedimentacin en 1er hora
o Escala visual anloga del pacientes
o Grados: se evala en grados
Drogas
Metotrexato:i 7,5 a 2,5 mg/semana, Altamente teratognico, se
transmite en espermios la teratogenidad, hepatotoxicidad, bajar
dosis. Deficiencia de cido flico por lo tanto debe suplementarse al
paciente, B 12 dar mximo 5 g, fibrosis pulmonar es una complicacin
5

Apuntes Clnica Mdica II

Reddy Len

Reumatologa

rara, despus de usarla debe buscarse embarazo hasta 4 meses

despus de la suspensin
Sulfasalazina (2 a 3 gr/da)
Leflunamida (100mg por 3 das, luego 20 mg da)
Hidroxicloroquina (400 mg da)
Cloroquina: acumulacin ocular, por eso es mejor el metabolito
hidroxi
Sales de oro
Penicilamina
Azatrioprina
Ciclosporina
Tratamientos Biolgicos: es un tratamiento caro
Anti TNF alfa:
Etanercept (receptor soluble del TNF) una vez por semana
Infliximab (Ac quimrico humano-cerdo contra TNF) endovenoso
Adalimumab (Ac humanizados contra TNF): subcutnea cada 15 das
Anti IL-1: Anakinra
Anti IL-6: Tocilizuman
Indicaciones:
Pacientes que no responden al menos a dos DMARDs, uno de los
cuales debe ser metotrexato
Enfermedad Activa (DAS 28 mayor a 5,1)
Contraindicaciones:
Infecciones activas o latentes como la TBC
Enfermedad desmielinizante
Insuficiencia Cardaca
Antecedente de neoplasia en los ltimos 5 aos
Pacientes con contraindicaciones para anti TNF o fallo a los mismos
Rituximab (anti CD20) inhibe linfocitos, produce inmunosupresin y
algunos suicidios por dolor
Abatacept (CTLA-4 Ig)
Tratamientos no Farmacolgicos:
Reposo en agudo
Ejercicio fuera de las crisis
Rehabilitacin de posturas viciosas
Terapia ocupacional
Cirugas de correccin de deformidades
Cirugas de reemplazo protsico
Dieta: no hay nada certero con la dieta, algunas investigaciones dicen que el
aceite de pescado ayuda en esta enfermedad
Psicoterapia: explicar que puede tener una vida normal a pesar de la
enfermedad

Apuntes Clnica Mdica II

Reumatologa

Se utiliza siempre metotrexato al comienzo con hidroxicloroquina y esta ultima puede cambiarse despus
porleflunamida o sulfasalazina
Puede usarse tramadol al comienzo del tratamiento del dolor para usar dosis de AINEs menores sobretodo en
pacientes con enfermedades gastrointestinal como la ulceropptica

Reddy Len