CAPITULO 13. MORDIDA ABIERTA.

A una gran extensin que la mayora de los otros sndromes dentofaciales, la open bite es un
problema neuromuscular ms que slo anatmico. El desarrollo de severa open bite se relaciona a
la posicin de la mandbula relativa a la maxila -un fenmeno puramente muscular, y a la erupcin
diferencial de los dientes -usualmente asociada con crecimiento diferencial de las porciones
anterior y posterior de la maxila. El desarrollo dentoalveolar diferencial puede relacionarse a
influencias musculares o ambientales tambin. Esto no excluye la importancia de influencias
genticas o proporciones esquelticas totales en el desarrollo de open bite como en otros tipos
de deformidad dentofacial. Tanto las influencias neuromusculares como genticas operan
mientras el paciente est en crecimiento. Aunque an tiene que aprenderse mucho, ahora se ha
establecido que la intervencin quirrgica en problemas de open bite severos puede mejorar las
relaciones anatmicas causadas por el crecimiento aberrante. La mejora en la adaptacin
fisiolgica sigue la ciruga por medio de funcin neuromuscular alterada. La deformidad puede
tratarse en pacientes no en crecimiento el enfocar el problema anatmico directamente, y los
prospectos para la estabilidad a largo plazo de las correcciones no son diferentes de aquellos
para otros tipos de deformidades en que las influencias neuromusculares pueden ser factores
etiolgicos menos importantes.
En cualquier discusin en cuanto a la etiologa de open bite, tres influencias generales
usualmente se consideran. Dos de estas son ambientales: 1) hbito de succin en la niez y 2)
postura de la lengua al deglutir, o ambos. El tercer factor, las proporciones del esqueleto facial,
primariamente se determina genticamente. Los datos considerando la tasa de incidencia de open
bite en la poblacin de USA en varias edades dan considerable luz en la operacin de estos tres
factores causativos. Para este y otros aspectos de deformidad dentofacial, los mejores datos son
de las muestras del Servicio de Salud Pblica de USA sobre la incidencia de maloclusin en nios
americanos de 6 a 11 y jvenes de 12 a 17. Ambas fuero muestras a gran escala, utilizando 8000 y
7000 sujetos respectivamente en numerosas localizaciones en USA.

FACTORES ETIOLOGICOS.

Succin de pulgar y otros hbitos de succin.

La mayora de los infantes tienen alguna clase de succionado no nutritivo. Este comportamiento
es enteramente normal. La frecuencia del succionado no nutritivo disminuye con la edad, pero los
datos de la muestra del Servicio de Salud Pblica de USA revelan que aproximadamente 11 por
ciento d los nios y 15 por ciento de las nias an succionan sus pulgares al menos ocasionalmente
cuando comienzan la escuela a los 6 aos (Tabla 13-1). An a los 11 aos, un porcentaje
sorprendentemente largo de nios an reportaban el hbito. Una examinacin de los datos revela
que aproximadamente 80 por ciento de los nios que an succionan sus pulgares a los 6 a 11 aos
tienen una open bite anterior, y 60 por ciento tienen protrusin incisiva notable. Ambas figuras
son altamente significantes estadsticamente. No hay duda pero hay una fuerte relacin entre la
succin del pulgar en los aos de la escuela primaria y la maloclusin de open bite.
Los datos para la incidencia de open bite anterior en el grupo de edad e 6 a 11 se muestran en la
tabla 13-2. Dos factores son aparentes inmediatamente:

-Hay una amplia variacin racial en la incidencia de open bite anterior. El ver todos los casos de
falla de los incisivos que se cubren parcialmente verticalmente, uno encuentra que la open bite
ocurre cuatro veces ms en la poblacin negra que en la blanca. Si slo las open bites de 2mm o
ms se consideran, la diferencia racial an es ms sorprendente, la incidencia en la poblacin
negra entonces es siete veces tan grande como en los blancos.
-La estadstica para la incidencia de open bite en este grupo de edad, cuando se compara con la
estadstica para el succionado de pulgar, sugiere que la mayora de los pacientes que tienen open
bite en esta edad continan succionando sus pulgares.
Para el tiempo que el nio alcanza los aos escolares, el hbito de succionado posiblemente sea
vaco, frecuentemente parando espontneamente o siendo corregido por alguna clase de
intervencin. (El tratamiento de los hbitos de succionado se discute brevemente en la seccin
del tratamiento ortodncico.) Casi todos los nios en este grupo de edad desean termina con el
succionado por la presin de sus compaeros, y es raro que el dentista necesite hacer algo ms
para estimular al nio. La correccin espontnea de la open bite despus de que el succionado de
pulgar termina es una observacin comn. En un estudio cross seccional de nios indios navajos,
Worms y asociados encontraron que el nmero de open bites anteriores disminuy
tremendamente, con la mejora mayor ocurriendo entre los 10 y 12 aos de edad. Los datos crossseccionales de los dos estudios epidemiolgicos del Servicio de Salud Pblico de USA tambin
indican un decremento en la open bite con la edad, pero un decremento mucho menor que el
reportado en los nios navajos (tabla 13-2). La correccin o mejora en la open bite posiblemente
ocurra en nios con buenas relaciones esquelticas maxilares -open bites esquelticas mejoran
espontneamente slo raramente y puede empeorarse con la edad.

Presin o postura de la lengua.

Aunque no hay duda de que la posicin de los dientes depende de un balance entre las fuerzas
opuestas aplicadas a ellos, el equilibrio no solamente se define por las presiones opuestas de
lengua y labios. Esto se ha investigado extensivamente en aos recientes por Proffit y otros.
Ahora es aparente que no hay balance de presiones entre la lengua y labios durante la deglucin,
cuando todas las actividades incluyendo las presiones de descanso se suman, o en el descanso. El
concepto de que la presin de la lengua de una deglucin incorrecta empuja los dientes en open
bite o protrusin es incorrecto. El empuje de lengua que se ve comnmente en los nios y ocurre
en 15% de adultos de otro modo normales parece ser una adaptacin a la open bite, ms que una
causa.
Esto no significa que la lengua y labios no tengan influencia. De hecho, los experimentos
animales fuertemente sugieren que la postura de descanso de la lengua es un factor etiolgico
importante en la open bite, y que la postura de la lengua se determina mucho por los
requerimientos respiratorios. Por ejemplo, la maloclusin severa de open bite ha sido producida
en primates meramente al crear obstruccin a la respiracin nasal. Para respirar a travs de la
boca, el animal altera la postura de descanso de la mandbula y lleva a la lengua inferior y hacia
delante. El desarrollo de una open bite severa sigue, frecuentemente acompaado por protrusin
mandibular. Efectos similares pueden lograrse al colocar una obstruccin en el techo de la boca
que requiere que el animal lleve la lengua abajo, en el piso de la boca. El acomodo a la obstruccin
incluye una postura de descanso alterada de la mandbula adems de reposicionar la lengua. La
asociacin de respiracin oral con la elongacin de la cara y un tendencia hacia la open bite
anterior ha sido reconocido en pacientes. En la literatura inglesa las caras adenoides han sido

discutidas frecuentemente. La postura de descanso de la lengua y los labios contribuye en una

forma mayor a la etiologa de la open bite.
Como se not previamente, la incidencia de open bite disminuye alrededor del tiempo de la
pubertad. Hay dos razones para una alteracin en las necesidades respiratorias y una
consecuente alteracin en la postura de la lengua en este tiempo: 1) la tendencia de los adenoides
y tonsiles a encogerse ms que a crecer en la pubertad, y 2) el crecimiento vertical de los
maxilares que ocurre al mismo tiempo. Estos cambios anatmicos dan ms espacio libre para la
lengua, permitindole ir ms alto y ms posteriormente sin interferir en los requerimientos
respiratorios. La deglucin por empuje de lengua tiende a desaparecer cuando este cambio en la
postura de descanso ocurre.
La combinacin de un decremento en los hbitos de succin y un cambio en la posicin de
descanso parece explicar el decremento en la open bite antes a y durante la adolescencia, los
nios que no tienen displasias esquelticas, la open bite es un fenmeno transitorio.

Influencias esquelticas.
La interaccin neuromuscular hace difcil separar las influencias esquelticas primarias sobre la
open bite de las que surgen de las alteraciones en la postura de descanso y dictadas por las
necesidades respiratorias. Sin embargo, es cierto que la open bite anterior ms posiblemente
sede en individuos con ciertas caractersticas anatmicas (fig. 13-1):
Un ngulo obtuso saddle entre las fosas craneales anteriores y medias.
Un ramus mandibular corto o normal.
Un plano paladar inclinado, ms alto en frente que atrs.
Un ngulo del plano mandibular inclinado.
Altura facial anterior incrementada.
El ngulo saddle se determina muy temprano en la vida y no cambia despus. Las otras
caractersticas se influyen por el crecimiento y pueden alterarse por el ambiente facial, pero
todas tienen una tendencia familiar fuerte.
La evidencia ms fuerte para la influencia gentica en el desarrollo de los problemas verticales
de la cara y maxilares se deriva de una examinacin de los datos sobre la incidencia de open bite
versus deep bite en las razas negra y caucsica. La incidencia mucho mayor de la open bite
anterior en la poblacin negra se ha ya puntualizado. Lo contrario es cierto para las deep bites. La
incidencia de overbite de ms de 6mm es siete veces ms alta que en blancos, justo como la open
bite de ms de 2mm se ve siete veces ms en negros. Es muy poco probable que este diferencia
grande pueda explicarse en trminos slo de desarrollo. Las proporciones faciales ligeramente
diferentes de los dos grupos raciales afectan las relaciones dentales y esquelticas en el plano
vertical de espacio.
El poner el cuadro etiolgico completo en perspectiva es difcil. Los pacientes que tienen severa
open bite anterior como parte de una deformidad dentofacial total posiblemente tengan
relaciones esquelticas que los predispongan a problemas verticales. Casi siempre, los desbalances
neuromusculares estn sobrepuestos en el patrn esqueltico preexistente, complicando ms la
situacin y contribuyendo a la deformidad mientras se desarrolla.
Clasificacin de la severidad.
La severidad de la open bite influye la decisin de cundo y cmo debera tratarse. Las

diferenciaciones se hacen comnmente en base del grado de 1) la implicacin esqueltica, es

decir, la distorsin de proporciones faciales; 2) implicacin dental, es decir, desplazamiento
vertical de los dientes; y 3) implicacin neuromuscular. Moyers, haciendo la suposicin razonable
de que el incrementar la implicacin neuromuscular afectara la denticin, clasifica la open bite
como simple, compuesta o infantil (esqueltica), dependiendo de cunto posteriormente se
extienda la open bite. Tal clasificacin en varios tipos basada en caractersticas oclusales
especficas puede ser muy mal conductora para el clnico, no obstante. Por ejemplo, un individuo
puede tener un espacio vertical relativamente pequeo entre sus dientes anteriores -que puede
clasificarse como una open bite simple - y an tener rasgos esquelticos y faciales de una
deformidad de open bite esqueltica severa. El tratamiento de tal paciente sera simple si slo
implicara la denticin; es ms, la open bite esqueltica no se auto corrige. Un mtodo prctico y
clnicamente ms significante implica el ver la deformidad open bite como un sndrome: una
constelacin de caractersticas faciales, cefalomtricas y oclusales. Al describir
sistemticamente las caractersticas estticas, cefalomtricas y oclusales del paciente individual,
un plan de tratamiento ms significativos basado en las necesidades especficas individuales
puede idearse.

Respuesta fisiolgica a la alteracin en la posicin vertical de los dientes: cambia la posicin de

descanso?
Una dificultad conceptual con el tratamiento de open bite por intrusin de los dientes
posteriores es el visualizar el efecto que tiene en la musculatura. La intrusin de los dientes
llevara a un incremento en el espacio libre? O la posicin de descanso de la mandbula de alguna
forma cambiara, para que rotara ms cerca en el descanso as como en la oclusin, manteniendo
aproximadamente el mismo espacio libre que exista antes de la ciruga? La experiencia
prostodncica indica que la posicin de descanso no se altera por cambiar el nivel vertical de los
dientes prostticos. Los pacientes con dentaduras no toleran significantes cambios en la
dimensin vertical de la oclusin. Pero no es lgico anticipar que los pacientes con dientes
naturales reaccionaran de la misma forma. Puesto que la membrana periodontal tiene importantes
conexiones sensoriales a los centros medulares que controlan la posicin natural de los msculos
faciales, sera fisiolgicamente posible para los pacientes con dientes naturales adaptarse
diferentemente de los pacientes con dientes artificiales. De hecho, parece ser este el caso.
Cuando la intrusin quirrgica de los dientes maxilares se realiza, la mandbula rota cerrada en
descanso como en funcin. Para la mayora de los pacientes, una nueva posicin de descanso se
programa por la ciruga, en una forma que an no se entiende completamente. Al planear y realizar
la ciruga para la correccin de open bite con todo, es importante comprender el principio de la
adaptacin fisiolgica en la posicin de descanso maxilar. La adaptacin a los cambios en la
dimensin vertical slo ocurre en pacientes con dientes naturales, ni en pacientes con dientes
artificiales. Parece, ms que el elemento clave de cambio al alterar la posicin de descanso de la
mandbula es un cambio en la posicin de los dientes relativo a su maxilar de apoyo. En este caso,
la mandbula rota cerrada en descanso, y se observa la nueva posicin. Cuando la rotacin
mandibular que cierra una open bite se logra por osteotoma mandibular, con todo, para que la
rotacin est alrededor de los dientes posteriores ms que en el cndilo, la adaptacin fisiolgica
no parece ocurrir de esa misma forma. En este caso, la relacin de los dientes maxilares y
mandibulares al hueso de apoyo no se cambia. Tambin es significante que en los pacientes que
experimentan rotacin alrededor de los dientes, la ciruga alarga el ramus y mueve el mentn
lejos del hueso hioides, estirando los msculos elevadores de la mandbula y la musculatura

suprahioide. Si la rotacin tendiera a obliterar el espacio libre previamente existente y una

dimensin vertical posterior incrementada, el mecanismo propioceptivo periodontal sirve para
proteger los dientes naturales de interferencias oclusales que pudieran ocurrir en pacientes con
dentaduras. Nadie tiene dientes naturales que hacen click durante el habla, por ejemplo. A pesar
de este grado de adaptacin fisiolgica, la re rotacin de la mandbula puede ocurrir despus de
la rotacin producida por la ciruga de ramus.

DESCRIPCION SISTEMATICA DE LA DEFORMIDAD.

Como con otras deformidades dentofaciales, un espectro de caractersticas se asocia con la

open bite. Slo al describir sistemticamente cada individuo con deformidad de open bite pueden
verse las caractersticas especficas de ese paciente y un tratamiento racional idearse. El
formato para el diagnstico en captulo 6 es seguido aqu con nfasis en los resultados
pertinentes a la open bite.

Historia y hallazgos fsicos generales.

La open bite dental se considera como una condicin creada dentro del ambiente facial ms que
un problema innato o heredado. Las deformidades de open bite de topo esqueltico real, con todo,
son ms cercanamente relacionadas a factores genticos y no tienden a regresar
espontneamente a los 11 a 12 aos de edad. El reconocimiento y tratamiento de este tipo de
deformidad dentofacial es el tema central de este captulo. En todas las deformidades faciales
severas, hay interacciones complejas entre los factores ambientales e inherentes, y la open bite
difiere slo en la extensin de implicacin neuromuscular. Al documentar la historia, es
especialmente importante inquirir acerca de problemas de respiracin. Puesto que la estabilidad
despus de la correccin de la open bite puede relacionarse a la capacidad del paciente de
respirar por su nariz, las alergias y el bloqueo nasal clnico debera investigarse. Los hbitos de
succin deben investigarse. Invariablemente, una deglucin por empuje de lengua se encuentra
presente en pacientes con open bite, puesto que una posicin de lengua anterior se necesita para
obtener un sello oral para la deglucin. Este hallazgo no debe llevar al examinador a concluir que
el empuje de lengua es la causa de la open bite.

Rasgos estticos.
Existe considerable variacin en la esttica cuando los individuos con deformidad open bite se
ven en vistas de frente o perfil (fig. 13-2). La mayora de los pacientes con open bite no tienen
asimetras derecha-izquierda, y los tercios superior y medio de la cara estn generalmente bien
balanceados. El tercio inferior de la cara casi siempre est alargado. Idealmente, las alturas
faciales de los tercios superior, medio e inferior deberan ser aproximadamente iguales. La
distancia desde la base de la nariz al aspecto inferior del labio superior debera ser
aproximadamente un tercio de la altura facial del tercio inferior. Tpicamente, el individuo con
una deformidad de open bite tiene bases alares nasales estrechas - idealmente el ancho de la
base alar debera ser de casi un quinto del ancho total de la cara medido a lo largo de la lnea a

travs de las pupilas de los ojos.

Dos aspectos de la postura labial deberan ser estudiados cuidadosamente: 1) competencia
labial y 2) la relacin del labio superior a los dientes subyacentes y gingiva. La competencia labial
existe cuando el cierre labial puede lograrse fcilmente sin hiperfuncin de la musculatura
perioral. La separacin de los labios en el descanso por ms de 3 a 4mm hace esto imposible. En
los individuos con severa open bite, la separacin labial puede ser tan grande como de 10 a 12mm.
La incompetencia labial debe considerarse cuidadosamente en el enfoque de tratamiento. La
relacin vertical entre el labio superior y los incisivos maxilares es igualmente importante. Aunque
existe considerable variabilidad en esta relacin, la apariencia agradable usualmente requiere que
casi un cuarto(2 a 4mm) de cada diente anterior superior est expuesto cuando el labio superior
est en descanso. Los pacientes con deformidad de open bite usualmente tienen
considerablemente ms exposicin que esto. La cantidad de incompetencia labial (si hay) y la
cantidad de dientes anteriores superiores y gingiva expuesta detrs del labio superior en
descanso debe medirse exactamente y registrarse (cap. 8, Exceso maxilar, para detalles del
anlisis de caso.) La cantidad de reposicionado superior de la maxila anterior se basa en la
relacin entre los incisivos maxilares y el labio superior. La lnea de sonrisa frecuentemente
ayuda a sostener la necesidad de movimiento superior de la maxila, pero no es la base para
planear la cantidad de movimiento. Variacin individual en la risa de sonrisa producida por
variacin en la anatoma de sonrisa ( es decir, actividad variable de msculos periorales) excluye
planeacin de tratamiento especfico basado en la cantidad de exposicin gingival cuando se
sonre.
Cuando se evala el perfil, la desarmona esttica es ms frecuentemente encontrada en el rea
nasolabial y el tercio inferior de la cara. La relacin de la nariz al resto de la cara y el ngulo
nasolabial deben considerarse cuidadosamente. Un ngulo nasolabial entre 90 y 110 grados se
considera esttico. Una columella colgante puede, con todo, alterarlas prioridades estticas y
necesitar modificacin del plan quirrgico del tratamiento (ver captulo 15). Cuando el ngulo es
agudo, el segmento dentoseo maxilar anterior puede retraerse y la apariencia ser mejorada.
Cuando el ngulo es obtuso, frecuentemente el caso en la deformidad de open bite, la retraccin
del segmento dentoseo anterior maxilar empeorar la apariencia. La competencia labial y la
relacin del labio superior a los dientes superiores debera revisarse de nuevo. La incompetencia
labial, el hueso interlabial, y la relacin entre el labio superior y los incisivos maxilares se miden
con los labios en posicin relajada. Estas mediciones clnicas se comparan con mediciones
comparables hechas desde radiografa cefalomtrica lateral expuesta con los labios en reposo. Es
extremadamente importante hacer esta evaluacin con los labios en completo descanso. Para
algunos pacientes esta evaluacin consume tiempo, es difcil, y frustrante, pero es mandatorio un
registro exacto.
La segunda rea principal de consideracin esttica es el tercio inferior de la cara. Una cara
inferior alargada con barbilla retrusiva frecuentemente se encuentra. Esto indica que la
mandbula ha rotado hacia abajo ya tras. Una barbilla bien balanceada indica menos implicacin
esqueltica.
Por eso, la evaluacin clnica de la esttica facial en individuos con deformidad de open bite se
concentra en lo siguiente:
Competencia labial.
Relacin de los dientes superiores al labio superior.
ngulo nasolabial.
Longitud de la cara inferior.
Posicin anteroposterior de la barbilla.

Balance entre la barbilla, labios, y nariz.

Adicionalmente, los films cefalomtricos y modelos deben analizarse para decidir sobre un
enfoque teraputico especfico al problema.

Anlisis de modelos dentales, radiografas y otros registros.

Alineacin intra-arco y simetra. El apiamiento puede estar presente, pero la alineacin de

los dientes es bueno en pacientes con open bite. La protrusin de incisivos es posible. La
forma de arco usualmente es satisfactoria y simtrica, aunque la constriccin del arco
maxilar puede existir.
Relacin transversa de los dientes y maxilares. Una diferencia en la forma de arco entre la
maxila y la mandbula es un hallazgo comn en la deformidad de open bite. El arco maxilar
tiende a ser algo estrecho y en forma de V mientras el arco mandibular tiende a ser amplio y
ovoide o en forma de U. Esta situacin crea una discrepancia de arco, que puede exhibirse
como una crossbite en todas las reas pero es mayor en el rea canina y premolar. La rpida
expansin maxilar facilitada por las osteotomas maxilares laterales para redondear la regin
canina-premolar puede requerirse(cap. 9).
Relaciones anteroposteriores. Aunque la open bite puede asociarse con todos los tipos de
maloclusin, relativa a la deficiencia mandibular absoluta y maloclusin clase II son ms
comunes. Esta situacin surge de la rotacin hacia abajo ya tras de la mandbula que acompaa
la open bite. El posicionado hacia abajo puede convertir una relacin clase I a clase II, o clase
III a clase I. La impresin de una longitud de cuerpo mandibular normal con un ramus corto se
confirma cefalomtricamente. La longitud de la base craneal posterior (distancia S-Ba) puede
disminuirse. Lo plano de la regin midfacial secundario a la deficiencia maxilar
anteroposterior es ocasionalmente asociada con la deformidad de open bite anterior. El rea
afectada puede extenderse desde la base del proceso alveolar maxilar al foramen
infraorbital e invariablemente manifestada en las reas de la fosa canina y paranasal.
Relaciones verticales. La open bite es principalmente un problema vertical, el comn
denominador de tales casos siendo la falla de los dientes anteriores a ocluir. Los dientes
pueden estar 2 a 14mm separados o ms anteriormente con la open bite extendindose
posteriormente a los caninos, o en los casos ms severos, atrs a los terceros molares. El
anlisis cefalomtrico casi siempre revela altura facial vertical incrementada, un ngulo gonial
obtuso, y un ngulo del plano mandibular inclinado. El plano paladar posiblemente est
inclinado hacia arriba anteriormente y abajo posteriormente. El ngulo entre los planos
paladar y mandibular es excesivo. La altura facial anterior total es incrementada, pero la
altura facial del tercio medio usualmente s normal o an disminuida. La mayor parte del
incremento en la altura facial se encuentra en el tercio inferior. Los hallazgos cefalomtricos
comunes pero variables de la deformidad open bite anterior de tipo esqueltico son los que
siguen (fig. 13-3):
Altura facial anterior incrementada.
ngulo del plano mandibular inclinado.
Longitud del cuerpo mandibular normal.
Altura del ramus ascendente normal o disminuida.
Distancia incrementada desde el piso nasal a los pices dentales maxilares.
Plano paladar inclinado, ms anterior que posteriormente.
Baja posicin de foramen dental.

Base craneal posterior disminuida (S-basion).

Curva del plano oclusal mandibular reversa o plana.
Para analizar el componente dental de la open bite, deben evaluarse 4 relaciones
dentoesquelticas. La open bite puede afectar cualquiera de estas o una combinacin. Las
relaciones son: 1) incisivo maxilar a piso nasal, 2) molar maxilar a piso nasal, 3) incisivo mandibular
a borde inferior de la mandbula, y 4) molar mandibular al borde inferior de la mandbula. Si los
molares son extrudos mientras los incisivos son posicionados normalmente, habr una open bite.
Si los molares estn normalmente posicionados pero los incisivos estn sub-erupcionados, habr
tambin una open bite, pero por supuesto el tratamiento sera diferente porque el problema
subyacente es diferente.
En muchas deformidades, la posicin vertical de los dientes es simtrica; esto es, los dientes
maxilares y mandibulares sern encontrados a haber dividido el espacio vertical entre los
maxilares igualmente. Esto frecuentemente no es el caso en la open bite. Si la super erupcin
molar ha ocurrido, ser exhibido mayormente en la maxila o mayormente en la mandbula (de
forma rara). La reposicin superior de la axila por ciruga se indica cuando la extrusin es
principalmente un problema maxilar. Los datos cefalomtricos para posicionado vertical de
dientes maxilares y mandibulares se dan en el captulo 6. Deficiencia mandibular relativa
frecuentemente se puede corregir por reposicionado superior de la maxila; la deficiencia
mandibular absoluta asociada con exceso vertical maxilar, requerir, sin embargo, de ciruga
maxilar adems de avance mandibular.
Las displasias esquelticas verticales mostradas cefalomtricamente como dimensiones de
simetra vertical total. El proyectar la base craneal y el plano mandibular, oclusal y paladar
(mtodo de Sassouni) es particularmente til al detectar qu maxilar o rea est en falta. Un
plano paladar que se inclina abajo atrs y arriba en el frente es una indicacin de implicacin
maxilar esqueltica y puede relacionarse a falla del paladar anterior para descender
apropiadamente durante el crecimiento.

TRATAMIENTO ORTODONCICO.
La correccin de deformidad open bite severa ha estado entre las formas menos exitosas de
tratamiento ortodncico. Algunos casos desafan cualquiera y toda forma de terapia ortodntica.
Otros se han corregido slo para recaer debido a crecimiento vertical tardo cuando la terapia se
descontina en los adolescentes tardos. En algunos casos, la apariencia facial se compromete por
terapia ortodntica convencional a una extensin en la que el paciente se ve peor que antes del
tratamiento. Debido a tales fallas y la complejidad de los problemas, la literatura ortodntica
abunda con mtodos de tratamiento. Aunque las sugerencias son diversas, los mtodos de
tratamiento que se muestran pueden colocarse en una o ms de las siguientes categoras
generales: 1) redireccin del crecimiento, 2) control del hbito, y 3) movimiento dental.
Redireccin de crecimiento.
An problemas de open bite dentales severos en nios en crecimiento tienden a mejorar y an
corregirse espontneamente. Si la redireccin del crecimiento puede completarse, la correccin
ortodntica puede lograrse. La redireccin de crecimiento es el tratamiento inicial de opcin en
pacientes en crecimiento con open bite moderada. El objetivo del tratamiento en la open bite es
prevenir ms erupcin de los dientes posteriores mientras se permite la erupcin normal de los

incisivos y por eso se logra una rotacin contra las manecillas del reloj de la mandbula durante su
crecimiento, disminuyendo el ngulo del plano mandibular.
Tres sistemas de aparato se usan actualmente para este tipo de redireccin de crecimiento: 1)
headgear de high pull dirigido a la maxila posterior, 2) terapia de chin cup (mentonera) con
fuerzas high pull, y 3) sistemas de aparato funcional (tipos activador o ms de las veces, aparato
Frankel). El headgear de high pull previene la erupcin de los molares maxilares y el crecimiento
vertical del proceso alveolar posterior maxilar. Puede llevar a una intrusin de los molares
maxilares. La chin cup vertical impide erupcin molar en ambos arcos y en teora podra producir
intrusin. La intrusin se ha observado a ocurrir con el aparato Milwaukee usado para corregir la
escoliosis. La intrusin de los dientes molares raramente ocurre con la chin cup, probablemente
porque es difcil obtener uso casi constante del aparato. Los sistemas de aparato funcional
ayudan a impedir la erupcin molar, facilitando as la erupcin incisiva.
Puesto que todos estos mtodos ayudan a reducir la dimensin vertical posterior excesiva,
deberan ser el componente mayor del problema cuando se usan. El xito teraputico ser influido
por la cantidad y direccin del crecimiento y tambin por la cooperacin del paciente.

Movimiento dental.
El movimiento dental vertical en la correccin open bite puede dividirse en dos tipos: 1)
intrusin de dientes que estn en oclusin y 2) extrusin de dientes en el sitio de la open bite.
La intrusin dental de dientes posteriores se ha discutido como un tipo de redireccin de
crecimiento. De los aparatos discutidos, el headgear de high pull a los molares maxilares parece
que produce real intrusin y los aparatos funcionales menos. Adems, la reduccin de la altura
vertical posterior y el cierre de mordida pueden obtenerse por la extraccin de dientes
posteriores. Tpicamente, cuando el cierre de la mordida mediante este efecto se desea, los
primeros molares son extrados, y el espacio se cierra al mover los segundos y terceros molares
separadamente. Si los dientes posteriores son mantenidos en su nivel vertical original relativo a
su mandbula de apoyo mientras el espacio de extraccin se cierra, la open bite anterior ser
reducida.
En un caso de open bite en que la ciruga no se planea, uno debera considerar tratar los
problemas de longitud de arco que de otro modo seran tratados por extraccin de los primeros
premolares al extraer en su lugar los primeros molares. La extraccin molar puede ayudar con la
correccin de las open bites leves, pero la extensin de intrusin obtenida por este mtodo
solamente no es suficiente para corregir la mayora de las deformidades de open bite. En estas,
la intrusin directa se necesita. Si se cree que la ciruga maxilar puede necesitarse, puede ser
sabio evitar el uso de headgear de high pull. Puesto que los pacientes con open bite esqueltica
usualmente tienen altura facial anterior excesiva, el movimiento superior de la maxila anterior y
posterior usualmente se indica y debera programarse cuando el plan de tratamiento se idea
inicialmente.
La extrusin de los dientes en el sitio de open bite puede lograrse fcilmente mediante fuerzas
ortodncicas. Los elsticos de caja o verticales anteriores se usan en la mayora de los casos. Los
arcos continuos impiden la correccin open bite cuando la extrusin de algunos pero no todos los
dientes se necesita. Los arcos segmentales o continuos que han sido cortados al punto donde la
mordida abierta termina deberan usarse mejor. Si el desarrollo alveolar es insuficiente, el
extruir los dientes puede producir resultados deseables y estables. En el caso ms usual cuando
el problema es altura dentoalveolar maxilar posterior y anterior excesiva, la extrusin de los
dientes anteriores para empatarlos es muy probablemente productor de resultados que son

inestables y que van en detrimento de la apariencia facial. Los elsticos verticales no deberan
usarse para alargar los incisivos cuando el problema bsico no es la infraerupcin de los incisivos
sino la supraerupcin de los molares.

Control de hbito.
Una asociacin entre los hbitos de succionado, empuje de lengua, y open bite anterior se ha
reconocido por generaciones de clnicos. Cul es la causa y cul el efecto en estas situaciones an
es controversial. Aunque el succionado de dedo o pulgar en los aos preescolares puede crear una
open bite anterior, la correccin rpida y espontnea normalmente sigue al abandono del hbito
cuando la open bite es dental y no esqueltica. El tratamiento para parar el succionado de pulgar
antes de los 5 aos raramente es indicado. Como el succionado contina pasada esta edad,
especialmente si un patrn esqueltico que favorece la open bite est presente, la deformidad en
incremento puede crearse por el hbito. La investigacin actual indica que las tcnicas para la
modificacin del comportamiento y que termine pueden ser tiles en los nios de edad escolar sin
efectos psicolgicos colaterales
Los aparatos como la cuna, los restrictores de codo, u otros enfoques directos deberan usarse
en unin con apoyo psicolgico para que el nio entiende qu se est haciendo y por qu. Es
importante que una vez realizado, el enfoque de tratamiento no falle. De otro modo, el hbito
puede ser reforzado en lugar de extinguido.
El enfoque para el empuje de lengua no es tan claro, simplemente porque el efecto relativo a la
lengua no es tan simple. Ms y ms investigaciones modernas indican que las relaciones dentales y
mandibulares no son tan sensibles a las presiones de lengua durante la deglucin, habla y otras
actividades. La terapia de habla y deglucin sobre la open bite por eso tiene poca base racional.
Las posiciones de descanso de los labios y la mente son los factores ambientales cruciales para
determinar la posicin dental, y uno debe tener en mente que la postura de descanso de la entera
musculatura orofacial (particularmente los msculos de la masticacin, pero tambin la
musculatura infrahioide y suprahioide y los msculos profundos del cuello) se relaciona a esto. Un
desarrollo vertical posterior excesivo ocurre slo si los msculos de la masticacin lo permiten. La
postura de la lengua es una parte pequea del cuadro total.
Las recomendaciones actuales en cuanto a ejercicios de habla y deglucin como parte del
tratamiento open bite son:
-Los ejercicios no estn indicados para nios con empuje de lengua que no tienen maloclusin. No
hay evidencia de que un nio que tenga empuje de lengua sin open bite est en riesgo de
desarrollarla. Por esta razn, la terapia de deglucin no tiene lugar en el armamento de la
odontologa preventiva.
-Si la open bite est presente, los ejercicios de deglucin no estn indicados antes de alcanzar la
pubertad. La posicin de lengua anterior prominente es una etapa normal del desarrollo, y un alto
porcentaje de open bites leves y moderadas en nios menores espontneamente corrigen durante
la adolescencia.
-Los ejercicios de deglucin son ms tiles para nios mayores cuando esta terapia se combina
con terapia de aparato ortodncico, ms que precederla. El clnico debera, Tratar la open bite,
no slo el empuje de lengua.
-Los ejercicios de deglucin no son de ayuda adicional cuando la articulacin del habla se est
usando como terapia. Para que el tratamiento sea efectivo, la postura de descanso de la lengua y
otros msculos orofaciales debe alterarse, no slo la punta de la lengua durante la deglucin.

Parece que la terapia de articulacin es la menos efectiva como terapia de deglucin al lograr
esto.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Hullihen en 1849 aparentemente fue el primero en corregir quirrgicamente una open bite. El
proceso que l us para esto tuvo como resultado contractura de cicatriz y una operacin en la
parte anterior de la mandbula (fig. 13-4). Desde ese tiempo la operacin se ha llamado
osteotoma subapical mandibular anterior, y se ha modificado y popularizado por Trauner, Hofer,
y Kole. En el proceso de Kole, el segmento incisivo mandibular es liberado y elevado para cerrar
una open bite, con el defecto entre el segmento injertado con hueso de la barbilla. Este proceso
es ideal para problemas de infraerupcin de los incisivos inferiores.
En los aos finales de la dcada de los cincuentas, variaciones numerosas en la osteotoma
subcondilar en el ramus ascendente de la mandbula fueron introducidas. Aunque estos procesos
fueron una modificacin de una osteotoma oblicua abierta y subcondilar cerrada ms anterior
introducida por Limberg en 1925(fig. 13-5) , se crea que el disectar libres varios de los msculos
de la masticacin durante la ciruga prevendra la alta incidencia de recada vista con el proceso
cerrado. A pesar de las declaraciones de que los procesos eran exitosos al corregir la deformidad
de open bite, la observacin de seguimiento de individuos tratados con estos procesos ha
mostrado una alta incidencia de recada (ver caso 13-9 pgina 1187). Si la rotacin contra las
manecillas del reloj de la mandbula con la ciruga de ramus debe usarse para cerrar la open bite
anterior, debera realizarse con pleno conocimiento de la tendencia a recaer.
El primer proceso maxilar usado para corregir la open bite fue la osteotoma maxilar anterior,
que fue introducida por Cohn-Stock en 1921 y modificado por Wassmund, Wunderer, y Cupar.
Cuando la extrusin del segmento anterior maxilar se necesita, el proceso resulta en una oclusin
estable, pero la intrusin de los dientes anteriores y posteriores es ms frecuentemente
requerida. Una osteotoma maxilar posterior diseada para producir intrusin de los dientes
posteriores fue primero descrita como un proceso de dos etapas pro Schuchardt (fig. 13-6).
Recadas tempranas con la tcnica de Schuchardt parecen haberse relacionado a la falla al no
liberar el segmento posterior adecuadamente antes de la intrusin. La osteotoma maxilar
posterior ahora se realiza normalmente como un proceso de etapa sencilla como lo describe
Kufner. Recientemente, buena estabilidad de la intrusin maxilar posterior ha sido reportada por
varios autores.
Tcnicas modernas para la ciruga maxilar se basan en la tcnica de fractura baja LeFort I para
liberar la entera maxila. Nuestra tcnica quirrgica actual ha evolucionado por ya 50 aos y es el
resultado de muchas modificaciones tcnicas por cirujanos en todo el mundo (fig. 13-7). Despus
de cortada libre la entera maxila, frecuentemente se secciona en segmentos anterior y posterior
para obtener el movimiento diferencial necesario para correccin ptima de la deformidad de
open bite. Esta ciruga maxilar permite al cirujano acercarse a los sitios ms anatmicos de la
deformidad de open bite directamente.
Ahora, el tratamiento quirrgico para la open bite anterior implica la ciruga maxilar para
combinaciones de intrusin anterior y posterior y ciruga alveolar mandibular para elevar el
segmento incisivo. Los procesos quirrgicos en el ramus o cuerpo de la mandbula a veces son
necesarios por las caractersticas especiales del paciente. La eleccin de la tcnica quirrgica
apropiada requiere de cuidadosa evaluacin diagnstica.

Planeacin del cierre quirrgico de open bite.

La extensin y direccin del reposicionado quirrgico de la maxila o mandbula y la factibilidad
del plan tentativo de tratamiento se determinan del estudio coordinado del paciente, incluyendo
examinacin clnica, anlisis de trazos cefalomtricos laterales, y anlisis de modelo. La
prediccin cefalomtrica de cambios postoperatorios y la ciruga modelo son logrados en la forma
descrita en el captulo 8. El reposicionado de ensayo de la maxila y mandbula mediante templetes
de trazo de acetato se contina hasta que una relacin de overbite-overjet satisfactoria e
interincisal se logre y sea consistente con los objetivos estticos planeados.
Los movimientos deseados de la maxila y mandbula determinados de los estudios
cefalomtricos clnicos son entonces simulados en los modelos de estudio dentales. Cuidado
extremo debe tenerse al montar los modelos apropiadamente en relacin cntrica con correcta
relacin interarco anteroposterior vertical. Las mediciones cefalomtricas y del modelo sirven
como referencias cuando el movimiento mandibular y/o maxilar planeado se ejecuta durante la
ciruga y se usan para esculpir los maxilares a las dimensiones que efectuarn los cambios
funcionales y estticos deseados. La diferencia principal entre la ciruga maxilar para el
tratamiento de la open bite y la ciruga maxilar para el tratamiento de la deformidad de exceso
maxilar vertical sin open bite tiene que ver con el movimiento superior ms extenso de la maxila
posterior necesario para cerrar la open bite anterior. Este movimiento mayor tiene la ventaja
adicional de permitir ms autorotacin superior y anteriormente. La extrusin excesiva de los
dientes anteriores maxilares por ortodoncistas preoperatorios puede incrementar la posibilidad
de recada postoperatoria.