EMN PUC HEMATOLOGIA

MANEJO DEL DOLOR CRONICO

Se define como dolor una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin tisular real o
potencial o descrita en trminos de tal lesin. Importante distinguirlo del sufrimiento, que es el impacto que el dolor
genera en la esfera emocional.
Cuando un dolor persiste por un perodo de tiempo mayor del requerido para que sane la lesin que lo ocasion o
cuando el dolor acompaa a una enfermedad de curso crnico se caracteriza como dolor crnico.
La persistencia de algunos tipos de dolor determina cambios en la funcin neuronal capaces de fijar patrones de
facilitacin, sensibilizacin o memoria, los cules son los responsables del paso a la cronicidad del dolor.
Se distinguen varios tipos de cuadros de dolor crnico, los cules tienen distintas caractersticas en cunto a su
fisiopatologa y tratamiento:
o Sndrome miofacial y Fibromialgia
o Lumbago
o Dolor Neuroptico
o Dolor asociado a SIDA
o Dolor asociado a Cncer
Los pacientes con dolor oncolgico representan el 5% de la poblacin que padece dolor.
Durante el curso de su enfermedad se presenta en el 60% de los pacientes con cncer, siendo el 70 a 80% de ellos
ocasionados por la enfermedad propiamente tal y el 20% restante se debe a consecuencias de la terapia oncolgica
mdica o quirrgica.
Se distinguen mltiples mecanismos de dolor en cncer:
- Dolor visceral: invasin de vsceras por el tumor, distensin, infartos, compresin.
- Dolor somtico: msculo esqueltico, fracturas seas, metstasis, contracturas, etc.
- Dolor neurognico: irritacin, inflamacin, compresin o producto de una desaferentacin.
- Por alteraciones del sistema nervioso simptico: disminucin de flujo de los vasa nervorum.
- Sndromes paraneoplsicos: polimiositis, artritis, flebitis, osteopata hipertrfica.
En cncer curable es fundamental referirse al tratamiento curativo como pieza clave en el manejo del dolor.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone una terapia escalonada para la eleccin de analgsicos. Lo anterior
basado en que los requerimientos analgsicos son graduales a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Los
analgsicos se van incrementando en potencia hasta conseguir el alivio del dolor:
1. Nivel 1: No opiceo + coadyuvante
2. Nivel 2: Opiceo dbil + no opiceo + coadyuvante
3. Nivel 3: Opiceo potente + no opiceo + coadyuvante
- No opiceos: Paracetamol, aspirina, AINES.
- Opiceos dbiles: codena, tramadol
- Opiceos potentes: morfina, fentanyl, hidromorfona, meperidina, oxicodona y metadona
Dentro del grupo de los coadyuvantes se distinguen:
- Anticonvulsivantes, antidepresivos tricclicos y antagonistas NMDA en caso de dolor neuroptico.
- Neurolpticos: clorpromazina, haloperidol, risperidona u olanzapina en caso de agitacin o disforia.
- Ansiolticos en dolor neuroptico o disestesias.
- Corticoides en dolor neuroptico.
Los pacientes oncolgicos y con dolor crnico en general responden de manera distinta a los opiceos que los pacientes
con dolor agudo, siendo menor el reporte de nuseas y vmitos o depresin respiratoria.
Durante el tratamiento se observa con frecuencia un aumento en los requerimientos o acortamiento en los intervalos de
administracin de los opioides, lo anterior se conoce como tolerancia. De desarrollarse sta la conducta adecuada es la
rotacin de opioides, suspendiendo la droga por una semana y posteriormente cambindola por otra a dosis equivalente
o por otra de accin prolongada. La rotacin de opioides evita alcanzar efectos txicos o indeseables debido al
incremento del opioide tolerado. Siempre que se rota se debe comenzar con una dosis menor (75%) que la equivalente
dada la posibilidad de que no haya tolerancia cruzada.
Otras tcnicas que disminuyen los requerimientos de opiceos:
- Balancear la analgesia: mediante el uso de esquemas sinrgicos con AINES y coadyuvantes.
- Administrar opiceos espinales
- Desaferentacin qumica o mediante radiofrecuencia
Los principales efectos secundarios de los opioides en manejo de dolor crnico son:
- Depresin respiratoria (0.07% clnicamente importante)
- Retencin urinaria
- Constipacin generalizada

HEMOGRAMA
T.Madrid 2008
Muestra: sangre venosa anticoagulada con EDTA.
Considera el recuento de glbulos rojos (GR), glbulos blancos (GB), plaquetas. Hematocrito (hto.), concentracin de
hemoglobina (Hb.), concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular medio (VCM),
hemoglobina corpuscular media (HCM). Adems, nos entrega informacin sobre la dispersin del tamao de los
eritrocitos (RDW) (Red blood cell distribution width), el que se expresa en % y representa el coeficiente de variacin de
tamaos de los eritrocitos. Se analiza tambin el frotis sanguneo que consiste en la evaluacin morfolgica de los
elementos sanguneos.
ERITROCITOS
Valores normales
Sexo
Hombres
Mujeres

N Eritrocitos
4,2 5,4 x 10 6/ mm3
3,6 5,0 x 10 6/ mm3

Hcto.
42 - 52 %
36 - 48 %

Hemoglobina
14 - 17 g/dl
12 - 16 g/dl

82 98 fl
31 37 g/dl
26 34
pg/cel
11,5 14,5

VCM
CHCM
HCM
RDW

Los valores Hto y Hb se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los eritrocitos. Cuando estos valores estn
disminuidos se habla de anemia. Segn la OMS existe anemia con Hb < 13 g/dl en hombres, < 12 g/dl en mujeres y <
11 g/dl en embarazadas.
Si estn aumentados se habla de la policitemia, que puede ser primaria (policitemia vera), secundaria (enfermedad
cardiaca, pulmonar, renal, altura) o facticia (por deshidratacin)
Los ndices de los GR permiten orientar en el diagnstico de las anemias:
VCM:

Hto x
10
Eritrocitos (10 6/ml)

HCM: Hb (g/dl) x 10
Eritrocitos (10 6/ml)

CHCM: Hb (g/dl) x 100

Hto

El VCM entrega informacin acerca del tamao de los GR, permite clasificar las anemias en normoctica, macroctica y
microctica. En los nios el valor normal es menor.
La CHCM se ve aumentada en la microesferocitosis familiar y en la anemia de clulas falciformes. Su disminucin se
denomina hipocroma y se ve en condiciones que llevan a sntesis insuficientes de Hb.
El recuento de reticulocitos mide la produccin de eritrocitos, lo que es importante en la evaluacin de una anemia. El
recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el
ndice reticulocitario que corrige los valores segn la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos vara de
1 da con Hto normal, a 2,5 das con Hto 15%. Para calcular el ndice reticulocitario se utiliza la siguiente frmula:
IR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto
normal)
Factor de correccin
IR: Indice reticulocitario
Factor de correccin segn Hto: 45% =, 25% = 2, 35% =1,5, 15% = 2,5
Se considera un ndice regenerativo mayor o igual 2-3.
PLAQUETAS
Rango normal circulante: 150000 400000/mm3
Trompocitopenia: Aislada, lo ms comn es la destruccin inmune. Otras condiciones se asocian a aumento en la
destruccin: anemia hemoltica microangioptica, CID, hiperesplenismo. Disminucin de la produccin: anemia aplstica,
invasin de la mdula por enfermedades malignas como leucemias o linfoma, drogas.
Trombocitosis: se puede ver como parte de reaccin inflamatoria en infecciones agudas. En anemias por dficit de fierro,
IRenal.,en esplenectomizados, Sd. Mieloproliferativos y linfomas.

LEUCOCITOS
N total de leucocitos
Neutrfilos:
- Segmentados
- Baciliformes
- Juveniles
- Mielocitos
- Mieloblastos
Basfilos
Eosinfilos
Monocitos
Linfocitos

Valores normales
5000 10000 mm3
50 62 %
95%
1- 2 mm3 5%
0 mm3
0 mm3
0 mm3
01%
0 3%
3 7%
25 40 %

Leucocitosis: >10000/mm3. Pueden ser fisiolgicas: en el recin nacido (hasta 30 000 mm3), secundarias a ejercicios.
Por inflamacin producida por enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoplsicas, estados de estrs metablico,
sangramientos agudos, necrosis tisular o enfermedades hematolgicas.
Leucopenia: < 4 000/mm3 ocurre en infecciones virales, fiebre tifoidea, sepsis por gram (-), hiperesplenismo y
alteraciones primarias de la medula sea.
Neutrofilia: > 8000/mm3 o > 70 %. Con mayor frecuencia en infecciones bacterianas agudas, al comienzo de las
infecciones virales, inflamacin (gota, vasculitis), necrosis (IAM, quemaduras, gangrena)
Neutropenia < 1500/mm3 neutrofilos. Segn riesgo de infeccin: Leves: de 1000 - 1500 (asintomticas), medianas: de
500 - 1000 y graves: < 500. Puede ser por menor produccin, alteraciones en la maduracin (centrales) o por mayor
destruccin o secuestro (perifricas). Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia,
desnutricin severa, enfermedades del colgeno, inmunes, aplasias o invasin por clulas neoplsicas.
Eosinofilia: > 500/mm3 o > 5% de leucocitos. Se ve en infecciones por parsitos que tengan contacto con la sangre.
Enfermedades alrgicas (asma, urticarias y eczema), drogas (ej. penicilinas), alteraciones endocrinas (Insuficiencia
suprarrenal), enfermedades autoinmunes, linfomas.
Eosinopenia: < 50/mm3 aumento de corticoides en condiciones de stress.
Monocitosis: > 500/mm3. Se ve en enfermedades infecciosas, virales y por grmenes intracelulares, en TBC, EBSA y
sfilis. Signo de gravedad. Menos frecuente leucemia monoctica.
< 100/mm3 se puede ver en VIH, QT y uso de corticoides.
Es la primera serie que empieza a aumentar post QT.
Linfocitosis: En las relativas hay ms de 50% de linfocitos. Las absolutas > 4000 linfocitos mm3. En infecciones virales
(CMV, EBV), alt. Endocrinas (Insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis), linfomas.
Linfopenia: < 1000 linfocitos mm3. Algunas causas son la QT y RT, desnutricin, enfermedad de Hodgkin, drogas
inmunosupresoras, hipercortisolismo y SIDA.
Reaccin leucemoide granuloctica: Hiperleucocitosis de ms de 50 000 mm3 y/o desviacin izquierda extrema con
aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y muy raramente mieloblastos. No hay hiato leucmico y en general
tampoco anemia ni trombopenia. La causa ms frecuente son las infecciones bacterianas. El diagnstico diferencial es la
leucemia mieloide crnica. La tincin histoqumica para fosfatasas alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente
positiva en la reaccin leucemoide y dbil o negativa en la leucemia mieloide crnica.
La morfologa observada en el frotis puede ser til en el diagnstico:
Anisocitosis: variacin del tamao de GR, asociado a anemia severa.
Poiquilocitosis: variacin anormal de la forma de GR, anemia severa.
Hipocroma: coloracin plida GR
Macrocitosis: en anemia megaloblstica
Esquistocitos: GR fragmentados, asociado a anemias microangioptica, uremia.
Eritrocitos nucleados: anemia muy severa.
Clulas como lgrimas: Sd mieloproliferativo
Cuerpos de Howell Jolly: cuerpos oscuros dentro de GR, esplenectomizados, anemia perniciosa
Rouleaux: GR apilados como monedas; mieloma mltiple, embarazo, hipergamaglobulinemia
Neutrfilos hipersegmentados : asociado a anemia megaloblstica.
Anexo
Valores de hemoglobina en la infancia

Edad

Hb g/dl
Promedio 2 DE

Anemia (> 2DE)

Hb g/dl

17 2
11 15
92
12,5 1,5
12,5 1,5
13 1,5
13,5 1,5
14,0 1,5

< 15
< 9,5
< 7,0
< 11,0
< 11,0
< 11,5
< 12,0
< 12,5

RN
2m3m
Prematuro
5 m 2 aos
Preescolar
Escolar 5 - 9 aos
Escolar 9 -12 aos
12 - 14 aos

VCM en la infancia
VCM x 7 3

Edad
RN
4 m 2 aos
2 a - 6 aos
6 a - 12 aos
Adulto

119
77
80
85
90
Recuento leucocitario en la infancia
Cifra leucocitos
Grupo etario
Promedio y rango

Frmula porcentual 10%

Neutrfilo

Linfocitos

RN

18 000 (10-30 000)

60

30

1 ao

12 000 (6-18 000)

30

60

2-5 aos

10 000 (6-15 000)

40

50

6-12 aos

8 000 (5-13 000)

50

40

FOMENTO DE LA ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO EN PACIENTES CON RIESGO DE TROMBOSIS

T.Madrid 2008
Epidemiologa
TVP tiene una incidencia de 1 2 / 1000 al ao, en poblacin general. 1 /100 en pctes. hospitalizados.
Etiologa
Trada de Virchow:
1. Estasia venosa: ICC, inmovilizacin, reposo en cama, insuficiencia venosa, embarazo, obesidad.
2. Dao ntima: trauma, ciruga, quemaduras, infecciones, tabaquismo.
3. Aumento de la coagulabilidad: puerperio, cncer, uso ACO, sndromes de hipercoagulabilidad
(Dficit protena C, S y ATIII, factor V Leiden, alteraciones protrombina y SAF)
Segn estos factores se pueden reconocer pacientes en riesgo de trombosis y nivel de riesgo. Depende de esto, la
necesidad y tipo de prevencin.
Dentro de los cambios de estilo de vida que disminuyen el riesgo de trombosis se encuentra el realizar ejercicio en forma
habitual, se recomienda ejercicio aerbico (por ejemplo caminata diaria) y anaerbico con precaucin. El ejercicio ayuda
a controlar la obesidad y favorece el retorno venoso, los cuales de por si son factores de riesgo. Adems, varios estudios
muestran que el ejercicio regular reduce los niveles de fibringeno y reduce el riesgo de trombosis.
Otras recomendaciones que se pueden dar son en pacientes que realizan viajes largos son caminar durante el viaje y si
no se puede, realizar ejercicio movilizando tobillos y haciendo presin contra el suelo, para mejorar el retorno venoso.
En pacientes hospitalizados mdicos o quirrgicos se recomienda la movilizacin precoz.
En algunos pacientes ya sean ambulatorios u hospitalizados de mayor riesgo es necesario utilizar medidas mecnicas y
farmacolgicas.
Otras medidas preventivas importantes son evitar la deshidratacin, suspender el tabaquismo y mantener un adecuado
control de la presin arterial.
En conclusin manejo y control de factores de riesgo cardiovascular.

ALCOHOLISMO Y ASOCIACIN CON CARENCIAS NUTRICIONALES

J. Pea Julio 2008

El alcohol provee caloras (7 kcal/gr), y no slo produce desnutricin por sustitucin de ingesta, tambin interfiere con la
absorcin intestinal y el almacenamiento heptico de algunas molculas (Vitaminas y Oligoelementos). Predispone a
dficit de Vit. B1 (Tiamina, la ms frecuente), Vit. A, B3, B6 (Piridoxina), B9 (Folato), B12 (Cianocobalamina). Si se
agrega enfermedad heptica por alcohol (Esteatosis, Hepatitis, Fibrosis, Cirrosis) hay tambin estado hipercatablico y
malabsorcin de vitaminas liposolubles (ADEK) por disfuncin heptica. El grado de desnutricin es factor pronstico
para complicaciones y mortalidad tanto en Alcoholismo, DHC y otras enfermedades.
Dficit de Tiamina: una complicacin importante es la Encefalopata de Wernicke (Aguda: Oftalmoparesia, Ataxia,
Encefalopata) y Korsakoff (Crnica: Amnesia Antergrada y Retrgrada, predominio corto plazo, confabulacin, bajo
Insight, Apata). La primera puede precipitarse por aporte exgeno de glucosa; en hospitalizados se previene con tiamina
en el suero glucosado.
Hematolgicamente, el alcohol produce inicialmente macrocitosis. Si se agrega dficit vitamnico puede verse anemia
megaloblstica e incluso pancitopenia.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

Daniel Ernst
Fisiopatologa: es la anemia ms frecuente de los pacientes hospitalizados. Se considera normalmente en procesos
infecciosos e inflamatorios crnicos, pero se ha visto que puede presentarse en una gran variedad de enfermedades,
incluyendo cardiopatas crnicas, politraumatizados y diabticos. Es multifactorial en su fisiopatologa, caracterizndose
por:
a. disminucin de la sobrevida del GR (hiperactividad del sistema fagoctico mononuclear)
b. defecto en el metabolismo del fierro (aumento de hepcidina determinando disminucin en la absorcin
intestinal y retencin del Fe en los macrfagos del SRE)
c. respuesta eritropoitica disminuida (ms importante como mecanismo, resistencia y menor produccin de
Manifestaciones Clnicas: sndrome anmico
- Sntomas: fatiga, palidez, taquicardia, etc.
- Hemograma: anemia normalmente moderada, normoctica normocrmica (hasta 30% pueden ser micro-hipo)
- Otros: sntomas y signos de la(s) enfermedad(es) de base
Diagnstico: normalmente es de exclusin
- Clnica + Hemograma: sospecha frente a anemia moderada (Hb 10-11) normoctica normocrmica
- ndice reticulocitario disminuido (hiporegenerativa)
- Cintica de Fe (perfil de fierro):
- Fe disminuido (<60 mcg/dl)
- TIBC disminuido (<300 mcg/dl)
- Saturacin de Transferrina (Fe/TIBC) normal, distinguindola de anemia ferropriva
- Ferritina elevada (por fase aguda, aqu es mal indicador de depsitos de fierro)
- Biopsia de Mdula sea: puede ser til, mostrando depsitos de Fe normales o aumentados, sin incluirse en
precursores eritroides.
- Indicadores de inflamacin elevados: VHS, PCR
- Medicin de EPO plasmtica no til, escala semilogartmica y correlacin poco precisa con el hematocrito
- Indice Receptor soluble de Transferrina (sTrF) / Ferritina: permite excluir anemia ferropriva con un ndice >2.0,
mientras que anemia por enfermedades crnicas suele tener un ndice <1.0.
Diagnstico Diferencial: muy amplio
- IRC, hipo/hipertiroidismo, panhipopituitarismo, etc
- Si se presenta como anemia microctica hipocrmica (30%), descartar anemia ferropriva, talasemias y anemias
sideroblsticas
Tratamiento:
- Tratamiento de la Enfermedad de base es el pilar de la resolucin a largo plazo
- Descartar otras causas reversibles de anemia
- Sangrados crnicos
- Dficit de Fierro, Vitamina B12 o cido Flico
- Suplementacin con EPOrh:
- En algunas enfermedades crnicas como VIH/SIDA, Artritis Reumatoide y algunas neoplasias
- Frente a niveles <500 mU/ml
- Aportar Fierro
- Para mantener depsitos con Saturacin de Transferrina >20
- Transfundir de acuerdo a la necesidad

ANEMIA FERROPRIVA
Daniel Ernst
Fisiologa: el fierro (Fe) se absorbe en el duodeno, 10-20% respecto de la ingesta. La absorcin aumenta en presencia
de cidos, citrato y ascorbato; disminuye con aclorhidria, ingesta de t, leche, huevo, quinolonas y fosfatos. La
Transferrina es la molcula que liga Fe en el intestino. El exceso de Fe se acumula como Ferritina en el sistema retculo
endotelial (SRE).
Historia Natural: en orden
o Deplecin de las reservas de Fe en el SRE sin anemia
o Eritropoiesis anormal (microcitosis e hipocroma)
o Anemia (puede acompaarse de trombocitosis)
Manifestaciones Clnicas:
o Sntomas: fatiga, palidez, picca (hielo, arcilla, tomate)
o Hemograma: anemia, microcitosis, hipocroma, trombocitosis
o Otros: glositis, estomatitis, gastritis atrfica, signo de plummer-vinson (en EDA), coiloniquia, demencia
Etiologa:
- Prdidas GI: 40% alta 3% intestino delgado 22% colon 34% no identificable
- Prdidas No GI: sangrado genitourinario, hemlisis intravascular, sangrado pulmonar (hemosiderosis,
bronquiectasias), prdidas externas repetidas (donante, postquirrgico)
- Utilizacin excesiva Fe: administracin exgena de EPO
- Prdidas fisiolgicas: menstruacin, embarazo y lactancia
- Ingesta reducida: malabsorcin (Enf Celiaca), Post Gastrectoma o reseccin intestinal significativa, aclorhidria,
uso crnico de IBP.
Diagnstico:
o Clnica + Hemograma: sospecha frente a anemia microctica (VCM <80) e hipocrmica (descartando talasemia)
o Cintica de Fe (perfil de fierro): forma indirecta, ms usada.
o Fe disminuido (<60 mcg/dl)
o TIBC aumentada (>450 mcg/dl)
o Saturacin de Transferrina
o Ferritina disminuida
o Receptor soluble de transferrina aumentado
o Si puede tomar solo uno elija Ferritina serica
o Biopsia de Mdula sea: forma directa y gold standard. Debe usarse tincin especifica para Fe. No se usa
habitualmente.
Tratamiento:
- Tratamiento de la causa es el pilar de la resolucin a largo plazo
- Favorecer absorcin de la ingesta de Fe
- Agregar Vitamina C (250 mg)
- Tomar Fe lejos de las comidas
- Evitar uso de IBP o anticidos; si IBP necesarios, el Fe debe ir 2 hrs antes 4 hrs despus del IBP
- Suplementacin de Fierro oral:
- No usar medicamentos recubiertos o de liberacin prolongada (absorcin proximal).
- Hay muchas preparaciones distintas de sales de Fe, siendo la ms comn el Sulfato Ferroso. Lo
importante, independiente de cual se use, es el contenido de Fe elemental, ej: Sulfato Ferroso 325 mg =
60 mg Fe elem.
- La dosis diaria es 150 200 mg Fe elem / da; normalmente 1 comp Sulf Ferroso c/8 hrs entre comidas
- No hay consenso de la duracin del tratamiento. Usualmente es hasta normalizar hemoglobina + 4
meses para llenar depsitos, Ferritina ( 4-6 meses de tto)
- Uso de Fierro intravenoso
- Indicado en: hemodilisis, enfermedades inflamatorias intestinales, algunas neoplasias, intolerancia oral
- Transfusiones de acuerdo al paciente, rara vez si es nica causa de anemia.
Seguimiento:
o Reticulocitosis aumenta al 5-7 das y es mxima a los 10 das
o Hemoglobina aumenta 2 g/dL en 3 semanas
o Si no hay aumento acorde a lo esperado, considerar otro diagnstico, mala adherencia a tratamiento (mal
tolerado), prdidas > reposicin, a/hipoplasia medular, malabsorcin. En estos casos considerar suplementar va
intravenosa.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

T.Madrid 2008
Definicin
Cuadro sistmico caracterizado por activacin no controlada de la coagulacin. Se produce depsito de fibrina y
trombosis. Hay consumo de factores de coagulacin y de plaquetas, asociado a activacin no compensada de la
fibrinolisis lo que explica hemorragia.
Epidemiologa
Se presenta como complicacin de una enfermedad subyacente en aprox. 1% de las admisiones hospitalarias.
Mortalidad 40 80% en pctes. con sepsis severa, trauma o quemaduras.
Presentacin clnica
CID aguda: Predominan manifestaciones hemorrgicas: sangrado herida qx, sitios de puncin, mucosas. Puede haber
falla renal, heptica y respiratoria, adems complicaciones trombticas.
CID crnica: Consumo de factores de coagulacin y plaquetas puede ser compensado por aumento de su sntesis.
Fibrinolisis puede estar disminuida por aumento PAI-1 y a2 antiplasmina. Predomina trombosis.
Etiologa
CID aguda:
- Infecciones: sepsis por Gram (-), Gram (+), anaerobios, infecciones por hongos y virales graves.
- Dao tisular: trauma, ciruga extensa, quemaduras.
- Complicaciones obsttricas: DPPNI, placenta previa, embola lquido amnitico, feto muerto in tero.
- Neoplasias: LMA M3 Promieloctica.
- Hemlisis intravascular diseminada por transfusin incompatible.
- Otros: Shunt peritoneo venoso, veneno de serpiente, SAF catastrfico.
CID crnica:
- Neoplasias: tumores slidos (Sndrome de Trousseau)
- Alteraciones vasculares: hemangioma gigante, aneurisma artico, trombosis cardaca.
- Enfermedad heptica crnica.
Diagnstico
Cuadro de base, trombocitopenia (< 100.000 ) o un descenso rpido en el recuento, prolongacin tiempos de coagulacin
, aumento productos de degradacin del fibrinogeno y presencia de cambios microangiopticos en frotis.
Parmetro
CID Aguda
CID Crnica
Plaquetas
Disminuidas
Variable
TP/ TTPK / Tiempo de Trombina
Prolongado
Normal
Factor V / Factor VII
Diminuido
Normal
Fibringeno pl. ( protena de fase aguda)
Disminuido
Normal-elevado
Productos degradacin fibrina / Dmero D
Elevado
Elevado
AT III
Disminuida
Disminuida
Dg. Diferencial: Enfermedad heptica, PTT/SHU, trombocitopenia inducida por heparina, dficit factores de coagulacin,
sndrome antifosfolpidos.
Manejo
Fundamental control del cuadro de base (ej. Sepsis). Soporte hemodinmico. En pctes. con sangrado, alto riesgo de
sangrado o necesidad de procedimientos invasivos se justifica transfusin de plaquetas y/o factores de coagulacin.
(PFC/CP) El uso de heparina se limita a CID crnica con predominio de manifestaciones trombticas.

COAGULOPATIA ADQUIRIDA
Pablo Muoz Sch. Junio 2008
Definicin: Se define como coagulopata adquirida a toda coagulopata explicable por una causa secundaria y no por un
defecto congnito de factores de la coagulacin
Las coagulopatas adquiridas se distinguen de las coagulopatas congnitas en cunto stas ltimas tienen historia
desde la infancia o adolescencia temprana y existe el antecedente de historia familiar.
Epidemiologa: Los desrdenes adquiridos de la coagulacin son la forma ms comn de coagulopata en la prctica
clnica. Generalmente es el resultado de un tratamiento mdico o de una enfermedad subyacente y no un desorden
especfico de la hemostasia. Involucra a mltiples factores de la coagulacin y puede afectar simultneamente a la
hemostasia primaria y secundaria.
Las causas ms comunes son: enfermedades hepticas, la deficiencia de vitamina K complicaciones de la terapia
anticoagulante y el amplio espectro de coagulacin intravascular diseminada (desde formas subclnicas, hasta
fulminantes)
Etiologa Fisiopatologa: Puede deberse a alteracin de la integridad vascular, nmero y/o funcin plaquetaria
(hemostasia primaria), factores de coagulacin y fibrinlisis (hemostasia secundaria).
De esta forma se pueden distinguir causas que afectan la va intrnseca de la coagulacin (prolongacin del TTPA), que
afectan la va extrnseca (prolongacin del TP), que afectan a la va comn (prolongacin de ambos) o que afectan la
agregacin plaquetaria (prolongacin del tiempo de sangra).
Historia: Se debe interrogar acerca de problemas de sangrados previos, anemias, sangrados tras cirugas o
extracciones dentales, historia de transfusiones, dieta, uso de ATB y medicamentos (los que pueden producir
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, anemias aplsticas, prpuras vasculares e interferencia con TACO).
Presentacin clnica: En general se presentan como sangrado de distintos tipos, pudiendo ser tanto compatibles con
defectos de la hemostasia primaria o secundaria.
Caracteristica clinica.
Defecto plaquetario.
Defecto de factores.
Sitio de sangrado.
Piel y mucosas (gingival, hemorragias Profundo
en
tejidos
blandos
bulosas mucosa oral, nasal, GI, (articulaciones, musculos).
genitourinario).
Sangrado tras corte menor.
S.
No usual.
Petequias.
Presentes.*
Ausentes.
Equimosis.
Pequeos, superficiales, multiples.
Grandes, palpables.
Sangrado post ciruga.
Inmediato, leve.
Retardado, severo.
*Petequias: pequeas hemorragias capilares. Asintomticas y no palpables.
Diagnstico: Generalmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente en cuestin y
buscando la posible asociacin de sta a coagulopata o al revs, desde el diagnstico de una coagulopata encontrar
una enfermedad subyacente. Se debe comenzar el estudio con 3 pruebas: recuento plaquetario, TP y TTPA.
El diagnstico puede hacerse mediante las pruebas de coagulacin, pudiendo separar las causas en:
1. Desrdenes asociados a prolongacin del TTPA y/o del TP
o Anticoagulacin: en pacientes tratados con terapia anticoagulante por trombosis venosa, IAM, AVE u otros. Los
medicamentos que interfieren con los factores de la coagulacin usualmente interfieren con ambas pruebas pero
no aumentan el tiempo de sangra.
o Heparina: forma complejos con antitrombina y otros inhibidores de proteasa plasmticos, los cules
inhiben a las principales enzimas de la hemostasia. Prolonga el TTPA.
o Warfarina: antagonista de vitamina K, se une a 2 enzimas fundamentales para la carboxilacin de los
factores II, VII, IX, X y las protenas C, S y Z. Se altera el TP.
o Heparina de bajo peso molecular: inhibe la actividad del factor X activado. En dosis comunes no prolonga
TP o TTPA, en altas dosis puede prolongar ambos.
o Danaparoide (Orgaran): inhibe la actividad del factor X activado.
o Hirudin, Hirulog, Argatroban: se unen a sitio activo de Trombina. Prolongan ambas pruebas de
coagulacin.
o Medicamentos que interfieren funcin plaquetaria: ej. Aspirina: por inhibicin de la actividad de la COX;
Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban: por unin a la glicoprotena IIb-IIIa plaquetaria. Clopidogrel, Ticlopidina: por
unin al receptor plaquetario de ADP.
o Coagulacin intravascular diseminada: sndrome de activacin de la coagulacin, causa trombosis o sangrado
por desbalance de factores pro y antitrombticos. No es un diagnstico especfico, sino que es la manifestacin
de una patologa subyacente.

Enfermedades Hepticas: en el hgado se sintetizan todas las protenas de la coagulacin y se eliminan los
productos activados de la coagulacin. Las manifestaciones de las enfermedades hepticas tambin favorecen el
sangrado: hipertensin portal (vrices esofgicas, gastritis hipertensiva), hemorroides.
o Deficiencia de vitamina K: por su rol como cofactor enzimtico en la sntesis de los factores II, VII, IX, X y las
protenas C, S y Z. Se encuentra disminuida en pacientes desnutridos con antecedente de abuso de alcohol,
nutricin parenteral prolongada, pacientes usuarios de Warfarina y uso de antibiticos que modifiquen la flora
bacteriana intestinal (por disminucin de la absorcin).
o Transfusin masiva: transfusin de ms de 1.5 veces el volumen del paciente en 24 horas. Se produce
coagulopata como resultado de la dilucin del plasma y las plaquetas, aumento de la concentracin de citrato y
deplecin de calcio.
o Otros desrdenes poco comunes: disfibrogenemias (en pacientes con enfermedad heptica), estados
hipergammaglobulinmicos (Macroglobulinemia de Waldenstrm, Mieloma mltiple), Amiloidosis sistmica,
trastornos facticios.
o Asociados a inhibidores del factor VIII activado: pacientes con hemofilia A politransfundidos, enfermedades del
tejido conectivo, neoplasias hematolgicas de clulas B (Mieloma Mltiple, Linfoma), postparto. Puede verse
espontneamente en pacientes mayores.
o Asociados a inhibidores de otros factores de la coagulacin: reportados en el 5% de los casos, generalmente
asociados a deficiencia de otros factores de la coagulacin.
2. Desordenes no asociados a prolongacin del TP o del TTPA
o Defectos plaquetarios: pueden ser causados por medicamentos que producen anticuerpos contra glicoprotenas
plaquetarias (ej. procainamida). La insuficiencia renal crnica con uremia produce disfuncin plaquetaria. Uso de
medicamentos que alteran funcin plaquetaria.
o Otros: deficiencia de factor XIII asociada a isoniazida, dficit de alfa-2 antiplasmina en pacientes con leucemia
promieloctica aguda.
TP
Prolongado

TTPA
Normal

Normal

Prolongado

Prolongado

Prolongado

Causas adquiridas.
-Deficiencia adquirida de F VII
-Deficiencia de vit K.
-Dao heptico.
-Cumarinicos.
-Inhibidores de F VII.
-Heparina.
-Inhibidor de F VIII, IX, XI o XII
-Von Willebrand adquirido.
-Anticoagulante lpico.
-Dao heptico.
-CID.
-Dosis superteraputica de heparina.
-Dosis superteraputica de cumarinicos.
-Administracin combinada de heparina y cumarinicos.
-Inhibidor de protrombina, fibrinogeno o F V o X.
-Deficiencia 1aria de F X asociada a amiloidosis.

Manejo inicial El manejo inicial involucra identificacin y tratamiento de la causa de base en la medida que sea
reversible. Transfusin de plasma fresco congelado y/o plaquetas segn necesidad. Derivacin a un centro de mayor
complejidad en caso de compromiso hemodinmico para manejo posterior.

PREVENCIN Y REHABILITACIN MOTRIZ EN ARTROPATA HEMOFLICA

J. Pea Julio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Nivel de conocimiento EMN: Prevencin. Promocin de Salud. Desarrollo normal.
Las hemartrosis en hemoflicos comienzan a temprana edad por traumas menores, que producen hemartrosis subagudas
a repeticin. Hay dolor, deformidad, y limitacin funcional primero corregible, luego fija. La rodilla es la ms
frecuentemente afectada, luego codo y tobillo. Se previene reponiendo factores de la coagulacin desde los 2 aos hasta
la madurez esqueltica. Puede hacerse a demanda (ante sangrado). El tratamiento de la forma aguda es reponer factor
deficitario, reposo (3-4 das), fro local, analgesia y rehabilitacin supervisada por KNT, evitando atrofia muscular para
mantener funcin articular. Drenar va artrocentesis es debatido. En hemartrosis subagudas se sustituye el factor 2-3
veces por semana, y se inmoviliza con frula semiflexible por 2-3 semanas, tambin con KNT centrada en la movilidad
articular. Si hay contractura en flexin se trata agresivamente, con rtesis dinmicas, frulas de yeso con bisagras o
traccin sobre la articulacin, seguida de rehabilitacin y rtesis. Si son de larga evolucin pueden requerir ciruga
(alargamiento de tendones y/o osteotoma de extensin supracondlea).
PREVENCIN DE INFECCIONES CON NFASIS EN INMUNOSUPRIMIDOS

J. Pea Julio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Nivel de conocimiento EMN: Prevencin. Promocin de Salud. Desarrollo normal.
La predisposicin a las infecciones de cada paciente inmunosuprimido vara segn el defecto en la inmunidad, la causa
de ste, y el momento de la evolucin. Por ejemplo, luego de transplante de rganos slidos se describen tres etapas: <1
mes, donde predominan patgenos nosocomiales (ej. S.Aureo MR); 1-6 meses, con reactivacin de infecciones latentes
(ej. Familia Herpes), y >6 meses, donde tienden a volver los patgenos adquiridos en la comunidad.
Algunas Estrategias:
a. Medidas Generales: Incluyen medidas tanto en el ambiente hospitalario como ambulatorio; comprenden aseo
personal (ej. Lavado de manos frecuente), higiene de alimentos (evitar agua no potable, carne no cocida, lcteos
no pasteurizados, etc.), y disminucin de la exposicin a patgenos (ej. Habitacin individual en
hospitalizaciones, evitar sitios de construccin en ambulatorio).
b. Inmunizaciones: Debe evaluarse siempre a los pacientes para indicar inmunizaciones cuando corresponda, y, si
se puede, vacunar antes de la inmunosupresin (ej. Transplante). No se usan vacunas con virus vivo, por riesgo
de enfermedad diseminada; en inmunosuprimidos la duracin de la proteccin puede ser menor a la esperada.
Como mnimo debiera ofrecerse vacuna anti Influenza anualmente y Neumo23 cada 3-5 aos (ver Vacunas
includas en el PAI / Vacunas no includas en el PAI en Enfermedades Infecciosas).
c. Tratamiento profilctico: Se analiza caso a caso y es de manejo del especialista. Como ejemplos: en neutropenia
por quimioterapia se puede usar profilaxis con antibiticos, y se usa profilaxis con antifngicos si hubo
infecciones por hongos en episodios previos de neutropenia; en VIH depende del conteo CD4 (Ver VIH en
Enfermedades Infecciosas).
Debe instruirse a los pacientes inmunosuprimidos (VIH, Neutropenia, Esplenectomizados, etc.) a consultar rpidamente
en caso de fiebre, dada la posibilidad de rpida progresin de la infeccin si no se trata oportunamente.

SINDROME PARANEOPLSICO

J. Pea Julio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen

Dx
Tx
Sx
Sndrome Paraneoplsico
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Son efectos remotos de una neoplasia benigna o maligna no atribuibles a invasin directa o a lesiones metastsicas;
tampoco a efectos secundarios del tratamiento, ni a la desnutricin, ni a infecciones superpuestas. Afectan al 15% de
pacientes con cncer. Pueden acarrear riesgo vital inmediato. Son frecuentes en tumores derivados del neuroectodermo
(ej. Cls.Pequeas del Pulmn).
Algunos ejemplos:
1. Miscelneos: Baja de peso, Fiebre, Sudoracin nocturna, Prurito. Los tres primeros son sntomas B en Linfomas (se
ven en otras enfermedades con proliferacin linfocitaria, y en otras neoplasias).
2. Reumatolgicos: Ms frecuentes, pero no exclusivos, de neoplasias hematolgicas. Artritis, Osteoartropata
Hipertrfica, Lupus, Polimiositis Dermatomiositis, Amiloidosis, Crioglobulinemia, Esclerodermia.
3. Nefrolgicos: Sd. nefrtico por nefropata membranosa (Tu.slidos), membranoproliferativa o cambios mnimos
(Hematolgicos), Falla renal (Linfoma, Hipercalcemia con deshidratacin secundaria), Hipertensin (Clulas Renales),
etc.
4. Dermatolgicos: Queratodermia palmoplantar (Esfago), Eritrodermia (hematolgicos), Sd. Sweet (Slidos,
Linfomas), Acantosis Nigricans (Adenocarcinomas), etc.
5. Endocrinolgicos: Hipercalcemia (Ca. Escamosos, Pulmn, Mama, Prstata, Linfoma, Mieloma Mltiple), SIADH
(Pulmn, Ovario), Cushing (Pulmn, Timo, Pncreas), etc.
6. Neurolgicos: Encefalomielitis cortical, lmbica, otras (Pulmonar); Degeneracin Cerebelar (Ginecolgico, Pulmn,
Linfoma), Miastenia Gravis (Timoma), Sd. Lambert Eaton (Pulmn).
En varios casos el diagnstico de estas condiciones involucra la bsqueda alguna neoplasia (ej. Nefropata
membranosa), de una neoplasia en particular (ej. Timoma en Miastenia Gravis), o la diferenciacin entre origen benigno
o maligno de un sndrome (ej. Cushing); sin embargo, otras manifestaciones (ej. Dermatolgicas) pueden pasar ms
desapercibidas para el mdico no especialista y requieren un alto ndice de sospecha.

COAGULOPATIA CONGENITA SANGRANTE (HEMOFILIAS, VON WILLEBRAND)

J. Pea Julio 2008
Las manifestaciones se inician a temprana edad, con o sin historia familiar. Pueden sugerir defecto de la hemostasia
primaria, por sangrado mucocutneo, petequias y equmosis (desrdenes purpricos) o de la hemostasia secundaria, con
sangrado en tejidos blandos, msculo y/o articulaciones. Sumando hemofilia A (FVIII), B (FIX), y Enf. De Von Willebrand
(la ms frecuente de todas, FvW), quedan comprendidos el 97% de los pacientes con deficiencia de factores de
coagulacin. La falta de factores VII, XI y XIII da sangrado variable; el resto no se expresa en clnica.
HEMOSTASIA PRIMARIA:
La Enfermedad de Von Willebrand est presente en el 1% de la poblacin. La mayora tiene fenotipo leve y no busca
atencin mdica (ej. hipermenorrea, sangrado por procedimientos dentales); sin embargo, hay varios subtipos, y uno de
ellos determina disminucin del factor VIII, imitando a la Hemofilia A. Excepto en este ltimo caso, no se alteran las
pruebas de coagulacin. El diagnstico es con ensayos especficos (ej.agregacin con ristocetina), y su tratamiento
puede ser con Desmopresina o preparados de FvW.
Las alteraciones plaquetarias son infrecuentes. Se usa el recuento plaquetario para pesquisar trombocitopenia; se
clasifican segn la morfologa plaquetaria, y puede formar parte de un sndrome, con anomalas en otros rganos (ej.
Ausencia de radio). Los defectos congnitos cualitativos de las plaquetas son muy raros (ej. Sd. Bernard Soulier,
Glanzman, etc.).
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
La hemofilia tiene herencia ligada al X (mujeres portadoras). 1/3 de los pacientes no tiene antecedente familiar. Como
screening se realizan pruebas de coagulacin (Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada); En
Hemofilia est prolongado el TTPA, con TP normal. La prolongacin debe corregirse con plasma normal (si no, orienta a
inhibidor de la coagulacin).
Es ms frecuente el dficit de factor VIII (80%, Hemofilia A) que de IX (20%, B). Puede medirse actividad del factor
deficitario, que se relaciona con magnitud del trauma que provoca sangrado, y con edad al diagnstico:
a. Severa (<1%, sangrado espontneo). Puede expresarse en el perodo neonatal (ej.por trauma obsttrico). Si no
hay sospecha por antecedentes, la mayor parte se diagnostica cerca del ao de vida.
b. Moderada (1-5%) y Leve (>5%, sangrado con trauma o ciruga). Pueden pasar ms tiempo sin diagnstico; est
reportado incluso en adultos mayores (muy raro).
La hemofilia se trata con reemplazo de los factores de la coagulacin, ya sea en forma continua o a demanda, a travs
de transfusin de productos sanguneos, como Plasma Fresco o Crioprecipitado; existen otros ms purificados (ej. FVIII
recombinante). El manejo debe ser multidisciplinario para prevencin de complicaciones (ej. artropata).
COAGULOPATIA ADQUIRIDA
J. Pea Julio 2008
HEMOSTASIA PRIMARIA
1. Trombocitopenia: Plaquetas < 150,000 /uL. La
pseudotrombocitopenia (por satelitismo, aglutinacin con EDTA,
etc.) se descarta con el frotis. La trombocitopenia en adultos casi
siempre es adquirida. Causas: disminucin de la produccin,
redistribucin, o aumento de la destruccin, ya sea inmune o no
inmune (cuadro).
El tratamiento debe ir dirigido a la causa de base.
La correccin de la trombocitopenia no inmune se hace con
concentrado de plaquetas. En adultos, 1U c/10 kgs; en nios, 10
ml/kg. Se espera que 1 Unidad aumente el recuento 5000/uL, y se
controla 1 hora post Tx.
El umbral de transfusin se analiza caso a caso. En general se
transfunde ante sangrado activo, y en pacientes asintomticos bajo
un nivel de corte predeterminado segn la patologa de base.
Se estima que sobre 20,000 /uL se puede realizar una puncin
Lumbar, y, sobre 50,000/uL, ciruga.
Algunas Recomendaciones: En pacientes oncolgicos se
recomienda transfundir ante sangrado activo con menos de 50,000
plaquetas/uL. Tambin profilcticamente con menos de 10,000/uL;

Causas de Trombocitopenia Adquirida.

a. Disminucin de la produccin:
Infiltracin mdula sea, Infecciones (VIH, CMV,
Parvovirus, otros); radioterapia, quimioterapia,
deficiencia B12 (c.flico, raro), Hemoglobinuria
Paroxstica Nocturna, Aplasia Medular Adquirida,
Mielodisplasia.
b. Destruccin Aumentada:
Inmune: PTI (Agudo o crnico), Secundario a Enf.
Del Conectivo / Neo hematolgicas/ VIH / Drogas
(ej. Hepraina, Ac. Valproico, Paracetamol);
Aloinmune (Neonatal / Postransfusional).
No inmune: Microangiopatas trombticas (PTT,
SHU), Coagulacin Intravascular Diseminada,
Trombocitopenia Asociada a superficies artificiales,
Hemofagocitosis, VIH.
c. Redistribucin:
Esplenomegalia / Hiperesplenismo, KasabachMerritt, otras.

el umbral debiera subir en presencia de fiebre, hiperleucocitosis, cada rpida del recuento plaquetario, o anomalas de la
hemostasia concomitantes (ej. CID). Por otro lado, en tumores slidos con alto riesgo de sangrado (necrosis demostrada,
tumor de vejiga en tto.) debera transfundirse profilcticamente con menos de 20,000 plaquetas/uL.
Para las trombocitopenias crnicas, estables, de pacientes ambulatorios con enfermedades hematolgicas (ej. Aplasia
Medular) no se transfunde profilcticamente, slo ante sangrado.
En la Trombocitopenia Inmune (ej. PTI) el tratamiento del sangrado activo es con Esteroides en altas dosis IV, y puede
agregarse Inmunoglobulina, en agudo. La transfusin de plaquetas no sirve dado el mecanismo de enfermedad. El
tratamiento de segunda lnea es la Esplenectoma.
2.- Disfuncin Plaquetaria Adquirida: Mucho ms frecuente que disfuncin plaquetaria congnita (Ej. Tromboastenia
de Glanzmann). En general causa anomalas de laboratorio (ej. Tiempo de sangra prolongado) pero poco sangrado, a
menos que se acompae de otra alteracin de la hemostasia (ej. Trombocitopenia). Existen tres grandes grupos de
causas:
1. Drogas.: Aspirina, otros antiplaquetarios (Clopidogrel, Inhibidores Gp IIB/IIIa) pueden causar sangrado. El laboratorio
permanece alterado entre 4 y 7 das desde la ltima dosis. Otras drogas (ATBs, principalemente penicilinas y derivados,
otros AINEs, Antipsicticos, etc.), en general slo producen anomala de laboratorio y no sangrado.
2. Enfermedades Hematolgicas: Sd. Mieloproliferativos, Leucemias, Disproteinemias (Mieloma, Waldestrm, etc.).
3. Enfermedades No Hematolgicas: Uremia,Lupus, Enf. Heptica, CID, y luego de Bypass Cardiaco, entre otras
enfermedades.
Tratamiento: El efecto de la aspirina se ha antagonizado con Desmopresina; puede usarse transfusin de plaquetas,
que revierte tambin la accin de otros antiplaquetarios (ej. Clopidogrel).
El tratamiento de la disfuncin plaquetaria en el contexto de las enfermedades hematolgicas es de resorte del
especialista; comprende Citorreduccin, Plasmafresis, etc. Lo mismo para las enfermedades no hematolgicas; en la
Uremia por ejemplo se usa dilisis, desmopresina, etc.
3.- Enfermedad de Von Willebrand Adquirida: Aparece en el contexto de enfermedades autoimunes y neoplasias
hematolgicas; su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. Es de manejo de especialista.
HEMOSTASIA SECUNDARIA
1.- Coagulacin Intravascular Diseminada Aguda: Es Secundaria a patologa grave (ej. Sepsis, Trauma grave,
Neoplasias, Obsttricas). Ocurre un desbalance generalizado de la hemostasia, oclusin de vasos medianos y pequeos,
falla multiorgnica, consumo de plaquetas y factores de la coagulacin, y con ello tendencia al sangrado. En el
laboratorio hay prolongacin del TP/TTPA, cada del recuento de plaquetas, esquistocitos (por microangiopata),
fibringeno bajo, y productos de degradacin de la fibrina aumentados (lo ms sensible). Tiene mortalidad elevada (hasta
80%), dependiendo principalmente de la causa. El tratamiento de la C.I.D. es de soporte, con concentrado de plaquetas,
plasma fresco congelado (mejora INR) y crioprecipitado (eleva fibringeno) para complicaciones hemorrgicas. En
general no se usa heparina; otras terapias (ej. Protena C activada) estn en investigacin.
2.- Deficiencia de Vitamina K: La vitamina K es liposoluble; se encuentra en vegetales de hojas verdes, cereales, soya,
t verde, hgado, etc.; tambin es sintetizada en el intestino por la flora bacteriana. Se necesita para la activacin post
transcripcional de algunos factores de la coagulacin (II, VII, IX, X, Protena C, Protena S) y adems en otros tejidos (ej.
Hueso, placenta). Hay dficit de causa multifactorial en los recin nacidos, por lo que se suplementa en atencin
inmediata. Ocurre deficiencia tambin en enfermedades del intestino delgado (ej. Celacos, Crohn), en obstruccin de la
va biliar, disfuncin heptica colestsica, en sd. de intestino corto y tras uso de antibiticos de amplio espectro, por
disminucin de la flora intestinal. Muy rara vez por baja ingesta. Los niveles de los factores vitamina K dependientes
estn bajos; el dficit concomitante de factor V orienta a enfermedad heptica (ver ms abajo). Aparece tempranamente
prolongacin del TP, y puede haber sangrado. Se corrige con suplemento de vitamina K, que puede ser oral o parenteral
(10 mg. I.V..); tarda 8-10 hrs. como mnimo, as que en urgencias se puede usar Plasma Fresco Congelado (10mL/kg).
3.- Enfermedad Heptica: El hgado es central en la hemostasia pues sintetiza gran parte del sistema pro coagulanteanticoagulante y fibrinoltico. En la enfermedad heptica la coagulopata es multifactorial: hay deficiencia de vitamina K,
CID, disminucin de la sntesis de factores de la coagulacin, de fibringeno, etc. El factor V slo se sintetiza en el
hgado; si est normal la funcin sinttica del hgado est conservada. Los pacientes se presentan tpicamente con
elevacin del TP, que se relaciona con el grado de enfermedad heptica y se considera en "scores" pronsticos (ej.
Child, MELD, etc.). En enfermedad severa se eleva tambin el TTPA. Para el manejo de urgencia se aporta Plasma
Fresco Congelado (10mL/kg), el cual no siempre logra corregir las pruebas de laboratorio ni el sangrado; si se pesquisa
trombocitopenia se infunden plaquetas, y si se encuentra fibringeno bajo puede aportarse crioprecipitado, pero hay
riesgo de precipitar CID al administrarlo a pacientes con dao heptico. Es usual el aportar tambin vitamina K dado el
dficit frecuente en esta patologa.

4.- Terapia Anticoagulante: Los Anticoagulantes orales interfieren en la sntesis de los factores vitamina k dependientes
(II, VII, IX, X, protena C y S), disminuyendo su accin, prolongando el TP. En sobreanticoagulacin puede alargarse
tambin el TTPA. El inicio de su accin tarda das; se usa heparina cuando se necesita anticoagulacin inmediata (luego
traslape). Para monitorizacin sirve el INR (International Normalized Ratio), expresin del TP ajustado segn los
reactivos de cada laboratorio, para homogenizar resultados. Tienen una ventana teraputica estrecha (INR objetivo tpico
2 a 3) y mltiples interacciones farmacolgicas, as que requieren control peridico de INR (cada 2-3 semanas). Sobre
4,5 hay mayor riesgo de sangrado. Su efecto se potencia con la enfermedad heptica, amiodarona, algunos ATB,
propranolol, etc.; inhiben su accin la carbamazepina, rifampicina, barbitricos. Tambin influye la dieta (Vitamina K).
Efectos adversos: Sangrado, necrosis cutnea en pacientes con deficiencia de protena C o S subyacente,
malformaciones fetales (no se usa en embarazo). Para revertir su efecto adems de suspender la administracin puede
usarse vitamina K y, en casos de urgencia por sangrado, plasma fresco congelado.
5.- Heparina
La heparina no
fraccionada activa a la antitrombina III, inhibiendo al factor X y a la Trombina. La anticoagulacin es inmediata, y se usa
en infusin (dosis habitual 80 U/kg bolo, luego 18/kg/hr.); prolonga el TTPA, que sirve para monitorizar el tratamiento (se
busca 1,5-2 veces el basal). Para revertir el efecto adems de suspender su administracin se usa Sulfato de Protamina
(1mg. neutraliza 100 unidades de heparina aprox.). Un efecto adverso infrecuente es la trombocitopenia inducida por
heparina, que, paradojalmente, predispone a trombosis, y es indicacin de suspender la terapia. El uso crnico puede
producir osteoporosis.
Las heparinas de bajo peso molecular en general no se monitorizan dado su efecto predecible y estable, pero puede
hacerse con niveles de anti-factor Xa. Existen varias presentaciones (ej. enoxaparina, dalteparina, etc.). Tienen vida
media ms larga, y pueden darse en 1 dosis al da subcutnea (ej. 1,5 mg/kg al da de enoxaparina). Tienen excrecin
renal predominante y en general no se usan en IRC. La reversin con protamina es mala. Producen menos
trombocitopenia y osteoporosis.
6.- Inhibidores Adquiridos de Factores de la Coagulacin: Se ven predominantemente en adultos mayores (60 aos
promedio), pero puede verse postparto. Afectan a factores especficos (factor VIII el ms frecuente). 50% son primarios,
el resto por enfermedades autoinmunes, neoplasias, etc. La hemartrosis es rara; ocurre sangrado en tejidos blandos,
tracto gastrointestinal, urinario, y piel. En el laboratorio hay TTPA aumentado, con TP y TT normales. La anomala no
corrige con plasma normal. El diagnstico especfico y el tratamiento son de especialista, y comprende reemplazo del
factor afectado, e inmunosupresin.

SINDROME DE COMPRESION MEDULAR

Pablo Muoz Sch. Junio 2008
Definicin
Es la compresin de la mdula espinal provocada por compromiso tumoral de la columna vertebral, que se acompaa de
manifestaciones neurolgicas y autonmicas.
Epidemiologa
Ocurre en 5 a 10% de los pacientes con cncer, siendo la primera manifestacin de ste en un 20% de los casos. El
cncer de pulmn, mama y prstata representan el 10 a 20 % de los casos cada uno; linfoma No-Hodgkin, mieloma y
carcinoma de clulas renales representan el 5 a 10% de los casos; el resto son principalmente cncer de colon, primario
desconocido y sarcoma.
Etiologa
Se induce dao a la mdula espinal cuando la metstasis en cuerpo o pedculo vertebral aumenta de tamao y comprime
la duramadre subyacente, en otros casos puede haber extensin directa de una lesin paravertebral a travs del foramen
intervertebral. Tambin se puede explicar el dolor por colapso de una vrtebra, expansin tumoral a nivel seo y/o dao a
fibras nerviosas adyacentes.
Presentacin clnica
El dolor localizado en la columna es el sntoma ms frecuente (80 a 95%), pudiendo ser local, referido o radicular o
mezcla de stos. El sitio ms comn de metstasis en la columna torcica (70%), seguido de lumbosacra (20%) y
cervical (10%); es comn que el dolor sea referido a otra zona de la columna.
Signos comunes son radiculopata, debilidad de extremidades, cambios sensoriales, incontinencia esfinteriana y
disfuncin autonmica (ej. urgencia miccional, retencin urinaria).
El sndrome de cauda equina, por compromiso tumoral a nivel races nerviosas columna lumbosacras, refieren
disminucin de la percepcin sensorial a nivel de las nalgas, muslos y regin perineal. En un 20 a 80% de los casos
presentan disminucin del tono del esfnter anal con eventual incontinencia. La retencin urinaria e incontinencia urinaria
por rebalse son patognomnicos de este sndrome.
Diagnstico
Actualmente la Resonancia Nuclear Magntica (RMN) es el gold standard para deteccin de enfermedad metastsica
epidural y compresin medular. Es frecuente encontrar ms lesiones que las que motiva consultar, por lo que se requiere
idealmente imagen de la totalidad de la mdula.
Las radiografas de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano al 20%, por lo que su utilidad ha
sido cuestionada frente a la disponibilidad de RNM.
Manejo
El tiempo entre inicio de la sintomatologa y manejo efectivo de la compresin medular determina la presencia o no de
secuelas a corto y largo plazo, por lo que el manejo constituye una emergencia.
Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de AINES junto con paracetamol. Generalmente se requiere
el uso de opioides (ej. morfina liberacin prolongada 15 mg. cada 12 horas) y otros coadyuvantes: pregabalina o
gabapentina (inicio: 100 mg. cada 12 horas) para dolor neuroptico, bisfosfonatos para dolor seo.
Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir dao a mdula espinal. No se conoce la dosis ptima de
Dexametasona a usar, se recomienda 6 a 10 mg. c/6 horas a disminuir durante o inmediatamente despus de
tratamiento definitivo. Complicaciones asociadas son: temblores, insomnio, delirium, hiperglicemia, infecciones
oportunistas (profilaxis P. jiroveci).
Posteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser decidido caso a caso. Las alternativas que
ms efectividad han demostrado son la Ciruga seguida de Radioterapia o el empleo de Radioterapia exclusiva o
quimioterapia dependiendo del tipo de diagnostico. Fundamental rol de la rehabilitacin, integrando a equipo tratante y
familiares.

CONCEPTOS GENERALES DE ETAPIFICACION, QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Pablo Muoz Sch. Junio 2008
- Etapificacin
La primera prioridad en el manejo del paciente oncolgico luego del diagnstico es definir la extensin de la enfermedad,
dado que la durabilidad de la enfermedad generalmente es inversamente proporcional a la carga y diseminacin tumoral.
Para la gran mayora de los cnceres el proceso de evaluacin de la extensin tumoral se lleva a cabo mediante
exmenes no invasivos e invasivos. Se distinguen 2 tipos de etapificacin:
- Clnica: basada en exmen fsico y exmenes imagenolgicos. Actualmente el TAC y/o RMN son de uso comn
respecto de otros exmenes como radiografa de trax. Cintigrama seo para evaluacin de compromiso metstasico
por tumores de patrn blstico (ej. prstata), RMN para tumores con patrn clstico o mixto (ej. mieloma).
Compromiso a distancia por linfoma evaluado por TAC o PET.
- Patolgica: basada en informacin obtenida en ciruga (palpacin, reseccin de linfonodos regionales y/o tejido
adyacente al tumor) e inspeccin y biopsia de tejidos frecuentemente involucrados como rganos blanco de
diseminacin segn el tipo de tumor.
De lo anterior se puede definir la extensin como localizada (extensin fuera del rgano de origen a sitios regionales pero
no a distancia) o metastsica (sitios a distancia).
El sistema ms comnmente usado para etapificacin es el TNM (tumor, nodos, metstasis) codificado por la
Internacional Union Againt Cancer y el American Joint Committee on Cancer (AJCC). El sistema TNM es un sistema de
orientacin en base a diseminacin anatmica que categoriza los tumores en base al tamao del tumor primario (T1-4),
compromiso de linfonodos (N0: ausencia, N1 o ms: nmero segn tipo de tumor) y metstasis (M0: ausencia, M1:
metstasis a distancia). Existen otros sistemas de clasificacin usados comnmente para cncer de colon (Dukes),
ginecolgicos (FIGO) y linfomas (Ann Harbor Staging System).
Existen otros tumores (ej. leucemias y linfomas) que se encuentran altamente diseminados al momento del diagnstico y
tampoco se diseminan de la misma forma que los tumores slidos. Existen otros factores pronsticos para estos ltimos.
Actualmente se identifican variables biolgicas con implicancias pronsticas en distintos tipos de cncer. Expresin de
oncogenes especficos, genes de resistencia a drogas, genes relacionados con apoptosis y los involucrados en
metstasis son factores que definen respuesta a tratamiento y pronstico. La presencia de ciertas anormalidades
citogenticas especficas para ciertos tipos tumorales tambin condiciona pronstico. Tumores con mayor fraccin de
crecimiento, evaluada mediante la expresin de factores de crecimiento, se comportan de manera ms agresiva que en
ausencia de stos.
- Quimioterapia
La quimioterapia puede ser usada en el tratamiento del cncer clnicamente activo, tanto con intencin curativa como
paliativa. Cumple mltiples roles, pudiendo ser usada en el tratamiento de un tumor primario localizado luego de la falla
de la ciruga o la radioterapia, dentro del tratamiento multimodal (radiosensibilizador) de un tumor localizado o usado en
forma adyuvante a otros tratamientos para el control de la enfermedad a distancia.
Las drogas usadas en quimioterapia son usadas en mltiples tipos de esquemas y dosis distintos, segn la intencin y el
tipo tumoral. Usada en dosis convencionales la quimioterapia tiene efectos secundarios agudos reversibles que consisten
principalmente en mielosupresin con o sin sntomas gastrointestinales (nuseas) fcilmente manejables. Usada en altas
dosis se asocia a complicaciones potencialmente letales.
El fundamento biolgico de la quimioterapia se basa principalmente en la interaccin de la droga con un blanco
bioqumico involucrado en el ciclo celular, pudiendo ser reparado el dao en puntos de chequeos previos a la fase S del
ciclo. La interaccin de la droga genera o es seal para el inicio de una cascada de seales posteriores que gatillan una
fase de ejecucin donde mltiples enzimas y reguladores del ciclo celular son activados, siendo finalmente efectivas las
que activan distintas vas de apoptosis mediante transduccin de seales.
Existen distintos subgrupos de drogas antineoplsicas clasificados segn su mecanismo especfico de accin.
- Radioterapia
La radioterapia es una forma fsica de tratamiento que daa tejidos en su trayecto. En el tejido blanco, donde se
concentra la mayor cantidad de radiacin aplicada, produce dao en el DNA (quiebres en 1 o ambas hebras) y genera
radicales libres. El dao por radiacin es dependiente de oxgeno, de manera que las clulas hipxicas tienen mayor
resistencia a la radiacin. Puede ser usada en tratamiento con intencin curativa o paliativa.
Los principales determinantes del tratamiento son: el sitio de tratamiento, dosis total, nmero de fracciones y el tiempo
total en que se entrega la dosis.
La radiacin se puede aplicar de tres formas:
o Teleterapia: con rayos de radiacin generados a distancia apuntando al tumor.
o Braquiterapia: con fuentes de radiacin encapsuladas implantadas directamente o adyacente al tumor.
o Sistmica: en forma de radionclidos apuntando a un sitio tumoral (ej. I131).

La teleterapia es la forma ms usada. El tratamiento se planea en base al uso de un simulador con los campos de
tratamiento diseados para acomodarse a las caractersticas anatmicas especficas de cada paciente. Tcnicas como la
radioterapia conformacional o el IMRT (radioterapia modulada por intensidad) permiten entregar una mayor dosis al
tumor con menores dosis a tejido sano y menores tasas de efectos secundarios.
Los efectos secundarios de la radiacin se comprenden principalmente segn la regin donde se aplica; existen efectos
sistmicos como las nuseas y vmitos, fatiga y anorexia. Toxicidades agudas incluyen principalmente mucositis, eritema
cutneo (radiodermitis) y toxicidad a mdula sea.
Las toxicidades crnicas son mltiples segn el rgano involucrado:
- Sistema Nervioso Central: parestesias al flectar cuello (signo de Lhermitte), encefalopata leve, cambios neurolgicos
focales, leucoencefalopata, mielitis transversa.
- Piel: Eritema, descamacin seca, descamacin hmeda, hiperpigmentacin.
- Corazn y vasos: acelera desarrollo de enfermedad coronaria, pericarditis constrictiva.
- Pulmones: neumonitis por radiacin.
- Tracto digestivo: diarrea, dolor abdominal, malabsorcin, obstruccin, formacin de fstulas, reas de estenosis.
- Vejiga: disminucin de tamao, fibrosis intersticial, telangiectasia, ulceracin, hematuria.
- Testculos y ovarios: esterilizacin
- Induccin de segundas neoplasias

GAMMAPATIAS MONOCLONALES
Son enfermedades derivadas de las clulas plasmticas. Benignas en el caso del MGUS y malignas en el caso del
Plasmocitoma y del Mieloma Mltiple.
Gammapatia monoclonal de significado incierto (MGUS)
Es la gammapata mas frecuente. Tiene curso generalmente benigno, transformndose en MM tan solo en el 1% por ao.
Se diferencia del MM por no ser sintomtico y se diferencia del SMM porque el segundo presenta niveles mayores de
componente M y de porcentaje de clulas plasmticas en la mdula sea.
Smolderyng Myeloma (SMM) o Mieloma Asintomtico
Se diferencia del MGUS porque el SMM tiene niveles ms elevados del componente M (>3 g/dl) y mayores porcentajes
de clulas plasmticas en la mdula sea (>10%). Adems, es importante destacar que la progresin es de alrededor de
10% por ao a MM, bastante mayor al MGUS.
Mieloma Mltiple (MM)
El mieloma mltiple (MM) corresponde a una neoplasia caracterizada por la proliferacin descontrolada de un clon
precursor de clula plasmtica, usualmente en la mdula sea. El MM corresponde al 1% del total de neoplasias y
aproximadamente un 10% de las neoplasias hematolgicas. La incidencia es 4-5/100.000 y se ha mantenido estable. El
MM es discretamente ms frecuente en hombres que en mujeres. En razas, negros > caucsicos > asiticos. Es la
gammapata monoclonal maligna ms frecuente.
Patogenia: no es conocida en detalle. Algunos factores de riesgo son exposicin a radiacin ionizante, benzeno,
solventes orgnicos, herbicidas e insectizidas. Asociacin familiar se ha descrito hasta cerca de 50% de pacientes con
MM y hasta en 1/3 de los casos, ya exista el diagnstico de una gamapata monoclonal previa, incluyendo gamapata
monoclonal de significado incierto (MGUS) y smoldering myeloma (mieloma quiescente). Al igual que en otras
neoplasias, parece existir una secuencia clara de alteraciones genticas, que en este caso, llevan a la inestabilidad
cromosmica y posterior alteracin en la produccin de las cadenas de inmunoglobulinas (ej: prdida del cr. 13).
Clnica: el dolor seo es lo ms frecuente (60%) y se da mayormente en crneo y trax. Hay debilidad y fatiga por
anemia (30%) y puede verse baja de peso significativa al momento del diagnstico. Otros sntomas son por
complicaciones derivadas del MM, como hipercalcemia, falla renal y amiloidosis. Es raro ver sndrome de hiperviscosidad
y la fiebre suele darse por infecciones. Al examen fsico palidez es frecuente y no debiese encontrarse visceromegalia
(<5%) ni adenopatas (<1%). Sitios de ocupacin extramedulares son tardos en la enfermedad y se ven como masas
grandes, subcutneas, rojo-purpreas. Otras manifestaciones pueden ocurrir por compresin derivadas de
plasmacitomas extramedulares, como por ejemplo, sndrome de compresin medular.
Laboratorio: hemograma: anemia (75-97%, es normo-normo por enfermedades crnicas) y formacin de Rouleaux (80100%). Plasmocitos o plasmoblastos son raros en sangre perifrica, >100 en 10% y >2.000 en 1.5%, esta ltima
condicin ya es leucemia de clulas plasmticas. Leucopenia en 20% y trombocitopenia 5%. Bioqumico: hipercalcemia
(28% al momento del diagnstico), falla renal, disociacin protenas-albmina. Radiografas de huesos largos, esqueleto
axial y calota.
Diagnstico: se sospecha con clnica compatible y exmenes de laboratorio inicial sugerentes. Se debe confirmar
siempre con electroforesis e inmunofijacin de protenas plasmticas y en orina. Adems se complementa con aspirado y
biopsia de MO. Los criterios diagnsticos son los siguientes: 1. Presencia de protena M en plasma y/u orina. 2.
Compromiso de MO >10% por plasmacitos o plasmablastos. 3. Presencia de dao a rganos terminales: hipercalcemia
(>11,5), anemia (al menos 2 puntos bajo lo normal), falla renal (creatinina >1,73) y/o lesiones seas.
Diagnstico diferencial: MGUS: protena M < 3g/dL, compromiso de MO <10%, sin dao a rganos. Smoldering
myeloma (asintomtico): protena M > 3g/dL y/o compromiso de MO >10%, Sin dao a rganos. Clasificacin: segn
cadenas pesadas, las frecuencias relativas son, IgG 50%, IgA 20%, Cadenas livianas 15% (Bence Jones), IgD 2%,
biclonal 2% y no secretor 3%. De acuerdo al tipo de cadena liviana, kappa es 2:1 respecto de lambda.
Etapificacin: La antigua, segn Salmon y Durie, requiere Hb, niveles de componente M, calcio y lesiones seas. Lo que
determina niveles I, II y III. Mientras con el nivel de falla renal se determina si es A o B. Segn esto se determina
pronstico.
Actualmente se est cambiando al sistema de clasificacin internacional que solo incluye B2 microglobulina y albmina.
Pronstico: no hay tratamiento curativo. Las muertes ocurren en 50% por infecciones, usualmente por bacterias
capsuladas, usualmente como neumonas neumoccicas. La sobrevida general va alrededor de los 36 meses. Factores
pronsticos incluyen beta-2 microglobulina, LDH, falla renal, PCR y citogentica especfica.
Tratamiento: algunos principios generales y recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual.
- No todos los pacientes con MM deben ser tratados
- Para MGUS y SMM, es preferible diferir tratamiento hasta hacerse sintomticos
- Cuando hay evidencia de dao a rganos, es preferible iniciar tratamiento
- Para pacientes jvenes, se ofrece QMT inductora con Talidomida + Dexametasona, seguida de Transplante de
precursores hematopoieticos
- Para pacientes de 3ra edad, se prefiere QMT con Melfalan, Prednisona y Talidomida

HIPERCALCEMIA
Pablo Muoz Sch. Julio 2008
Definicin
Se define como hipercalcemia un valor de calcio elevado por sobre valores normales para laboratorio, se considera como
normal un valor de hasta 10.5 mg/dL. El calcio circula unido a protenas (40%), en forma aninica (9%) o en forma
ionizada (50%), siendo esta ltima la forma que tiene mayor importancia para las funciones del calcio en el organismo.
Epidemiologa
El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan la causa del 90% de las hipercalcemias, siendo ms comn
el hiperparatiroidismo primario en pacientes ambulatorios y las neoplasias en los pacientes hospitalizados.
Etiologa
Las causas de hipercalcemia pueden agruparse en:
- Asociadas a Paratiroides: hiperparatiroidismo primario, tratamiento con Litio, hipercalcemia familiar hipocalciurica.
- Asociada a Neoplasias: tumores slidos y oncohematolgicos (mltiples mecanismos involucrados)
- Relacionadas con Vitamina D: Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, intoxicacin por vitamina D,
hipercalcemia idioptica de la infancia.
- Alto recambio seo: hipertiroidismo, inmovilizacin, tiazidas, intoxicacin por Vitamina A.
- Asociada a Falla Renal: hiperparatiroidismo secundario severo, intoxicacin por Aluminio, Sndrome de leche
lcalis.
Presentacin clnica
La presencia y severidad de los sntomas van en funcin del grado de hipercalcemia y de la severidad de instalacin de
sta.
- Sistema Nervioso Central: confusin, letargia, psicosis, coma
- Gastrointestinales: constipacin, anorexia, pancreatitis
- Renal: nefrolitiasis, falla renal aguda, diabetes inspida, acidosis tubular renal distal
- Cardacas: disminucin del intervalo QT, ensanchamiento del intervalo PR y QRS, aplanamiento de la onda T,
bloqueo AV, paro cardaco
Diagnstico
El diagnstico de hipercalcemia se basa en la determinacin de la calcemia y su correccin con la albmina srica, de
manera de descartar una pseudohipercalcemia por hemoconcentracin o aumento de las protenas plasmticas.
Luego: determinacin de PTH mediante inmunoensayo para distinguir entre causas mayores, en caso de PTH baja pedir
anlisis de protena relacionada con PTH (PTHrP) en bsqueda de hipercalcemia tumoral por mecanismo humoral.
Tomar en cuenta el estado clnico del paciente: hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario suele ser asintomtica,
mientras que hipercalcemia tumoral se da en contexto de tumor con claras manifestaciones clnicas en la mayora de los
casos.
Evaluacin de otras causas (10% del total) a travs de determinacin de metabolitos de vitamina D, evaluacin de
funcin renal, bsqueda de tumor primario oculto (exmenes de imagen) o sarcoidosis u otras enfermedades
granulomatosas. Historia clnica en bsqueda de intoxicaciones.
Manejo inicial
Exmenes: calcio inico, albmina, fosfemia, funcin renal.
o Hidratacin agresiva mediante SF 0.9% (250 mL/hr. ev) para inducir calciuresis, una vez resuelto dficit de volumen
agregar Furosemida (20 40 mg ev. c/ 2 a 4 hrs.) para mantener euvolemia.
o Inhibir resorcin sea mediante bifosfonatos: zolendronato 4 mg. ev en 15 min. O pamidronato 60 -90 mg. ev
infundido en 4 hrs. Comienza su accin en 1 a 2 das.
o En casos severos administrar calcitonina 4 U/kg. ev cada 12 hrs. por 4 dosis. Taquifilaxis si usada ms de 2 a 3
das.
o Si hipercalcemia por linfoma o enfermedades granulomatosas corticoides ev (ej. Prednisona 20 40 mg).
o Considerar dilisis en casos refractarios o asociados a falla renal
Mayor estudio y referencias:
- Harrisons Principles of Internal Medicine, 16 edition, McGraw-Hill, 2004.
- Guyton Tratado de Fisiologa Mdica, 10 edicin, McGraw-Hill, 2001.
- Stewart A., Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005; 352: 373 - 379

INTERACCION DE DROGAS Y ANTICOAGULANTES ORALES

Pablo Muoz Sch. Junio 2008, corregido por Dr. Pablo Bertn
Los cumarnicos o antagonistas de vitamina K han sido el pilar fundamental de la terapia anticoagulante por ms de 50
aos, siendo utilizados actualmente en mltiples condiciones clnicas con eficacia probada.
Su uso en la prctica clnica es difcil por varias razones:
- Tienen una pequea estrecha ventana teraputica
- Tienen una gran variabilidad en la respuesta a una dosis dada entre individuos
- Estn sujetos a interacciones con distintas drogas y elementos de la dieta
- Tienen un laboratorio de control difcil de estandarizar
- Dificultades en dosificacin dada maladherencia o mala comunicacin entre paciente y mdico.
Su mecanismo de accin es mediante la interferencia en la interconversin de la vitamina K con su 2,3 epxido (Vitamina
K epxido), interfiriendo as con la -carboxilacin de los factores de la coagulacin dependientes de vitamina K: II, VII,
IX, X. Tambin requieren de este proceso la protena C y S, por lo que su bloqueo inicial puede tener un efecto
procoagulante.
Distintas drogas y factores de la dieta tienen efectos sobre el tratamiento anticoagulante con warfarina, pudiendo
potenciar o inhibir el efecto de ste. Lo anterior mediante una gran variedad de mecanismos distintos que logran
potenciar o inhibir el efecto de la warfarina sea a nivel de su eliminacin, sea a nivel de la disponibilidad de vitamina K, de
distintas formas de interaccin con la warfarina o disminuyendo o aumentando su eliminacin. Las principales drogas y
factores de la dieta con interacciones documentadas con warfarina se describen en la siguiente tabla:
Table 2Drug and Food Interactions With Warfarin by Level of Supporting Evidence and Direction of Interaction*
Level of
Evidence
I

Potentiation

Inhibition

No Effect

Alcohol (if concomitant liver disease)

amiodarone anabolic steroids,
cimetidine, clofibrate,
cotrimoxazole erythromycin,
fluconazole, isoniazid (600 mg
daily), metronidazole, miconazole,
omeprazole, phenylbutazone,
piroxicam, propafenone,
propranolol, sulfinpyrazone(biphasic
with later inhibition)

Alcohol, antacids,
atenolol,
bumetadine,
enoxacin, famotidine,
fluoxetine, ketorolac,
metoprolol,
naproxen, nizatidine,
psyllium,
ranitidine

II

Acetaminophen, chloral hydrate,

ciprofloxacin, dextropropoxyphene,
disulfiram, itraconazole, quinidine,
phenytoin (biphasic with later
inhibition), tamoxifen, tetracycline,
flu vaccine
Acetylsalicylic acid, disopyramide,
fluorouracil, ifosphamide,
ketoprofen, lovastatin, metozalone,
moricizine, nalidixic acid,
norfloxacin, ofloxacin,
propoxyphene, sulindac, tolmetin,
topical salicylates
Cefamandole, cefazolin, gemfibrozil,
heparin, indomethacin, sulfisoxazole

Barbiturates,
carbamazepine,
chlordiazepoxide,
cholestyramine,
griseofulvin, nafcillin,
rifampin,
sucralfate, high vitamin
K content
foods/enteral feeds,
large amounts of
avocado
Dicloxacillin

III

IV

Ibuprofen,
ketoconazole

Azathioprine,
cyclosporine,
etretinate,
trazodone

Diltiazem tobacco
vancomycin

*Italics indicates those drugs that have supporting level I evidence from both patients and volunteers.
In a small number of volunteer subjects, an inhibitory drug interaction occurred. Level II evidence of potentiation in
patients.

LEUCEMIA LINFOBLSTICA CRNICA

Daniel Ernst
Introduccin: corresponde a un trastorno linfoproliferativo crnico. Se debe comprender como una forma de presentacin
diferente de linfoma no hodgkin, pues en la clasificacin OMS, la LLC se comprende como la misma enfermedad que el
linfoma linfoctico de clulas pequenas. Es la leucemia ms frecuente en pases occidentales, con incidencias
15/100.000.
Clnica: la edad promedio es de 70 aos, pero puede presentarse en amplio rango de edades al diagnstico. Afecta 1.7
veces ms frecuentemente a hombres. No se reconocen factores de riesgo conocidos.
- Asintomticos (25%): hallazgo en exmenes de rutina
- Sntomas B (5-10%)
- Adenopatas (85%), esplenomegalia (50%), hpatomegalia (15%).
- Puede comprometer cualquier ocupacin normal de linfocitos (ej: anillo de Waldeyer)
- Piel: cutis de leucemia, infecciones, equimosis, pnfigo paraneoplsico, etc (<5%)
- Glomerolonefritis membranoproliferativa: descrito como fenmeno paraneoplsico
- PTI secundario
Laboratorio: el hemograma puede mostrar leucocitosis >100.000 (30%) por linfocitosis, anemia (30%) y trombopenia
(15%). Debe solicitarse TAC de cuerpo para evaluar masas sugerentes de acumulaciones linfocotarias. La biospia de MO
no es necesaria para el diagnstico, pero aporta datos pronsticos. En LLC >30% de clulas son linfoblastos y linfocitos.
Coombs puede ser positivo hasta 35%, con anemia hemoltica autoinmune hasta 10%
Diagnstico: sospecha frente a leucocitosis absoluta de causa no reactiva sostenida en el tiempo (no definido cuanto).
Criterios:
- Linfocitosis absoluta >10.000 (>5.000 si citogentica accesible)
- MO normal o hiperplsica, con >30% de clulas de serie linfocitaria
- Si linfocitosis >5.000 y <10.000, inmunofenotipo compatible
Pronstico: se considera una enfermedad incurable, en general de larga sobrevida espontanea (10 a).
Tratamiento: se ofrece a pacientes con alta carga tumoral, sntomas B, con infecciones a repeticin o enfermedad
avanzada. Dado el mal pronstico, pero con larga sobrevida, se sugiere que pacientes que requieran tratamiento, se
sometan a protocolos experimentales.
- Tratamiento curativo: no existe
- Tratamiento de control: quimioterapia a base de anlogos de purinas (fludarabina), solo o combinado con
Rituximab y/o Ciclofosfamida. La eleccin del esquema depende de las condiciones del paciente y de la
experiencia local.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

Daniel Ernst
Introduccin: corresponde a la proliferacin descontrolada de la clula madre mielgena o de progenitores de neutrfilos,
perteneciendo as al grupo de los desrdenes mieloproliferativos crnicos. Se caracteriza especialmente por distinguirse
la translocacin (9:22) llamada Cromosoma Philadelphia (cPh). Tiene una incidencia de 1-2/100.000 al ao.
Factores de Riesgo: exposicin a radiacin ionizante.
Clnica: paciente promedio de 50 aos al diagnstico, discretamente ms frecuente en hombres. La enfermedad tiene 3
fases: la primera es crnica con proliferacin de neutrfilos (tambin eosinfilos y basfilos) de manera relativamente
controlada y es donde est el 85% de los pacientes al momento del diagnstico; la fase acelerada cuando la produccin
granuloctica se hace de difcil manejo con mielosupresores; por ltimo la fase blstica, en que se produce una crisis de
produccin de blastos de escasa diferenciacin, llevando a una leucemia aguda. La fase crnica adems se caracteriza
por leucocitosis significativa con desviacin a izquierda.
- Asintomticos (20-50%): hallazgo en exmenes de rutina
- CEG, fatigabilidad, sudoracin y baja de peso
- Signos de insuficiencia medular: principalmente sangrados y equimosis por disfuncin plaquetaria
- Esplenomegalia, hpatomegalia y adenopatas. Pueden ser dolorosas por crecimiento acelerado y/o infartos
- Mielofibrosis variable y diferentes grados de hematopoyesis extramedular
- Artritis gotosa por sobreproduccin de cido rico
Laboratorio: el hemograma puede mostrar leucocitosis >100.000 (60%) con desviacin izquierda, anemia (50%) y
trombocitosis (20%, rangos: 600.000 700.000). Ocasionalmente tambin monocitosis. El aspirado de MO suele no ser
caracterstico. Se puede determinar la actividad de FA leucocitaria, que estara disminuida a diferencia de infecciones.
Diagnstico: requiere necesariamente de 3 pilares: en clnica compatible, hemograma caracterstico y demostracin de
cPh por tcnicas moleculares o alguno de sus productos.
Fases:
- Fase acelerada: 10-19% blastos perifricos o en MO, basofilos perifricos 20%, plaquetas <100,000 sin tto o
>1,000,000 con tto, esplenomegalia progresiva, leucocitosis perifrica en aumento refractaria a tratamiento,
nueva alteracin citogentica pese a tratamiento
- Fase blstica: >20% blastos perifricos o >30% blastos en MO; cloromas, sd. Sweet.
Pronstico: normalmente se describe sin tratamiento, sobrevida media de 3-5 a en fase crnica, 18 meses en fase
acelerada y 6 meses en crisis blstica. En crisis blstica aumenta al doble con tratamiento. Factores independientes de
mal pronstico son: >50% blastos al diagnstico, ciertas alteraciones citogenticas (cPh es buen pg). Hay varios scores,
siendo el de Sokal el ms usado, que determina el pg segn el tamano del bazo, el % de blastos y el recuento
plaquetario.
Tratamiento: depende de la fase de la enfermedad y de las caractersticas del paciente. En general hay 3 principios:
- Tratamiento curativo: transplante alognico de mdula sea (TMO)
- Tratamiento de control: inhibidores de tirosin kinasa (imatinib), de eleccin en fase crnica o acelerada inicial
- Tratamiento paliativo: quimioterapia mieloablativas

LINFOMAS
Daniel Ernst
Introduccin: corresponden a transformaciones neoplsicas de clulas precursoras de linfocitos, en tejidos donde reciden
normalmente estos, principalmente ganglios linfticos. Se distinguen 2 tipos principales, que corresponden
escencialmente a enfermedades distintas: Linfoma de Hodgkin (LH) y Linfoma de No Hodgkin (LNH).
1. Linfoma No Hodgkin:
Incluye varias enfermedades malignas linfoproliferativas de comportamiento, tratamiento y pronstico distinto. En general
la incidencia aumenta con la edad, con peak 50-70 aos. Hombres > mujeres. Causa 5% muerte por cncer. Ha habido
aumento en la incidencia en pacientes jvenes, en relacin con SIDA.
Patogenia:
- Agentes infecciosos: H.pilory: linfoma gstrico, EBV: linfoma de Burkitt; HTLV1: linfoma de clulas T del adulto; Virus
simiano 40 (SV40) 40% de LNH; VHC; Herpes 8: Linfomas de efusin y Enf Castelmann. Borrelia bergdorferi.
- Inmudeficiencia: Sd. Wiscott-Aldridge, Sd. Linfoproliferativo por EBV asociado a cromosoma X, Sd Duncan. VIH el
riesgo es 90-100 veces mayor. En post-transplantados 25-50 veces.
- Enfermedades Autoinmunes: Sd. Sjrgen, LES, AR, Tiroiditis de Hashimoto y enfermedad celaca promueven el
desarrollo de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y aumento del riesgo de LNH de clulas B.
- Agentes qumicos y fsicos: radiaciones intensas y QMT (agentes alquilantes).
Clasificacin:
- La WHO las clasifica segn origen: Clulas B o Clulas T y para cada uno, los separa como originados de clulas
precursoras o clulas maduras. As se distinguen en total 27 tipos de LNH
- La OMS/REAL segn agresividad: indolentes de clulas B, indolentes de clulas T, agresivos y altamente agresivos, lo
que lleva a los 27 tipos anteriores a grupos de comportamiento similar para optimizar desiciones de manejo y pronstico.
Clnica:
Adenopatas (66%) y Sntomas B (40%), ms frecuentes en agresivos y en compromiso extranodal y heptico.
Compromiso extranodal (25% inicial hasta 50% al final), ms comn es el tracto GI y luego piel.
Compromiso de MO (30-50%), ms comn en indolentes.
Masa mediastnica (20%)
Compromiso de anillo de Waldeyer
Linfoma del SNC primario (1%), comnmente compromete ojo.
Otros: ascitis quilosa, hepatomegalia, compromiso periorbitario, compromiso de testculos, rion, y hueso (agresivos),
Complicaciones: Compresin ME, Taponamiento, Hipercalcemia, Meningitis linfomatosa y/o masa en SNC, Sd. de
hiperviscosidad , hemlisis AI severa y/o PTI, hiperuricemia y sd lisis tumoral. Sd vena cava superior o inferior.
Laboratorio:
Hemograma completo: alterado 50% casos; ocasionalmente leucemizacin (LLC)
Funcin heptica y renal, LDH, albmina, Calcio, ELP y ac rico, EFP plasmticas, buscar VIH, VHC, VHB
-2 microglobulina y LDH
Estudio inmunolgico y molecular: citometra de flujo, inmunofenotipo y citogentica.
Imgenes: Rx de trax, TAC Abdomen y pelvis
Si sntomas neurolgicos: RM cerebro, siempre en inmunosupresin.
Estudio seo slo a sintomticos. Lesiones osteolticas en no hodgkin, osteoblasticas en LH.
PET: buena herramienta de evaluacin de agresividad y respuesta a tratamiento. PET/CT mejor an.
Pronstico: score IPI (international prognostic index) en agresivos y FLIPI para folicualres y del manto: de acuerdo a
edad, LDH, performance status, etapa Ann Arbor, anemia y sitios extranodales. Linfocitos > 1000.
Tratamiento: segn agresividad...
- Indolentes: QMT estndar suele no ser curativa. La mayora tiene buen pronstico y sobrevida media de 9 aos.
Rituximab es efectivo como tratamiento inicial. Transplante de MO alognico o autlogo.
- Linfoma del manto: QMT (CHOP), sobrevida media de 3 aos. Eventualmente con Rituximab.
- Agresivos: RDT si localizados, QMT (CHOP), Rituximab. QMT en altas dosis ms transplante autlogo de stem-cells.
- Altamente agresivos: QMT intensiva sola o junto con transplante autlogo. Alentuzumab (anti CD52).
- Linfomas extranodales: se tratan como locales agresivos.

2. Linfoma de Hodgkin:
Se caracteriza por clulas de Reed-Sternberg. La mayora de origen B. Incidencia de 2,7 por 100000 hab/ao.
Patogenia: mutaciones o desbalances cromosmicos que llevan a expansin clonal de una clula B. Activacin de NfkB e
inactivacin de FAS.
Factores de riesgo: neoplasias, uso de QMT y RDT, inmunosupresin, VIH, historia familiar
Clasificacin (REAL)
1. Clsico LH: Esclerosis nodular (70%), Celularidad mixta, Rico en linfocitos, Deplecin linfoctica)
2. No clsico: LH predominio linfocitario nodular
Clnica:
Ademopata no dolorosa (70%), usualmente cervical o supraclavicular. Buscar en mediastino (60%)
Sntomas B
Dolor inducido por alcohol
Prurito (15%).
Otros: Sd Vena cava superior, Sd nefrtico por cambios mnimos (paraneoplasico). Fiebre de Pel-Ebstein, sntomas
neurologicos paraneoplasicos (corea, encefalitis limbica). Hipercalcemia (por aumento de VitD)
Estudio y Diagnstico: el diagnstico se hace con biopsia de tejido compatible
- TAC de trax, abdomen y pelvis.
- Imgenes de cuello
- Biopsia de MO si sntomas B, estado avanzado o citopenias
- Hemograma y VHS (eosinofilia)
- Pruebas hepticas, funcin renal, FA, Calcio, Albumina
Etapificacin Ann Arbor: para LH como para LNH
- Etapa I: Compromiso de una regin ganglionar o un rgano extralinftico.
- Etapa II: Compromiso de 2 ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma o compromiso localizado de un
rgano extralinftico y 1 ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.
- Etapa III: Regiones ganglionares en ambos lados del diafragma, posiblemente con compromiso local del bazo, sitio
extranodal o ambos.
- Etapa IV: Compromiso de 1 ms rganos extranodales, como MO o hgado, con o sin compromiso ganglionar.
Pronstico: score IPS segn: albumina baja, hombre, anemia, etapa IV, edad > 45, GB > 15000, linfocitos < 600. Tener
sntomas B independiente. Los de celularidad mixta y deplecin linfocitaria tienen peor pronstico.
Tratamiento
- RDT en etapas tempranas (I y II)
- QMT asociada a RDT en etapas tempranas o sola en avanzadas (III y IV). Esquemas ABVD o MOPP
- Rituximab en casos especficos

LISIS TUMORAL AGUDA

Pablo Muoz Sch. Junio 2008, Corregido por Dr. Pablo Bertn
Definicin
Entidad clnica caracterizada por varias combinaciones de hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfemia, acidosis lctica e
hipocalcemia que resulta por destruccin masiva de gran cantidad de clulas tumorales. Frecuentemente se desarrolla
insuficiencia renal aguda (IRA) como consecuencia de lo anterior.
Epidemiologa
Se asocia principalmente al tratamiento del linfoma Burkitt, leucemia aguda linfoblstica y otros linfomas de alto grado.
Ha sido reportado tambin en casos de neoplasias slidas (cncer de mama metasttico, pulmonar, seminoma, timoma,
rabdomiosarcoma). Generalmente ocurre durante o pronto despus de tratamiento con quimioterapia (QMT) y/o
radioterapia (1 a 5 das), aunque tambin puede ocurrir en forma espontnea.
Etiologa Fisiopatologa
La destruccin celular produce elevacin de productos de excrecin y desbalances metablicos. Se produce liberacin
de electrolitos y otros desde el intracelular, dando origen a hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfemia, a la que se suma
hipocalcemia por aumento del fsforo. En pH cido se produce formacin de cristales de cido rico que precipitan en
tbulos renales, cuya complicacin final es la insuficiencia renal aguda.
Presentacin clnica
Debe sospecharse en todo paciente con antecedente de una neoplasia (slida o hematolgica) que desarrolla
insuficiencia renal aguda. Las manifestaciones clnicas derivan de las alteraciones metablicas:
- Hiperkalemia: decaimiento, debilidad muscular, paresias o parlisis y cambios ECG caractersticos. Aumenta el
riesgo de arritmias ventriculares.
- Hiperfosfemia e Hipocalcemia: compromiso de conciencia, debilidad muscular, calambres, hiperreflexia, tetania.
Particularmente la hiperfosfemia aumenta el riesgo de taquicardia ventricular polimorfa y torsin de las puntas (QT
prolongado)
- Hiperuricemia: nuseas, vmitos, oliguria anuria, coagulopata, hematuria. Principal factor causal de la falla renal
aguda propia del cuadro.
- Insuficiencia Renal Aguda: oligo anuria, edema, acidosis metablica, compromiso de conciencia.
Diagnstico
Alto ndice de sospecha clnica en pacientes oncolgicos, especialmente en relacin a tratamiento.
Rol fundamental de la evaluacin de laboratorio para determinar la existencia y severidad de mltiples alteraciones
metablica posibles: Funcin renal; Electrolitos plasmticos (buscar hipercalemia y cloremia para calcular anion gap).
Determinacin de calcio y fsforo plasmticos. (buscar hiperfosfemia e hipocalcemia). Gases en sangre arterial (buscar
acidosis metablica por insuficiencia renal). Sedimento urinario (fundamental bsqueda de causa de falla renal aguda).
Electrolitos urinarios (clculo de fraccin excretada de sodio para bsqueda de causa de IRA).
Manejo
El pilar fundamental del manejo est en la prevencin del cuadro. Para ello se emplea 2 a 3 das previo al comienzo de la
QMT: hidratacin, diurticos de asa, allopurinol e introduccin gradual de la QMT.
Frente a un cuadro de lisis tumoral aguda el manejo inicial est centrado en la correccin de la falla renal y los
desrdenes metablicos en cuestin, considerando que el paciente debe ser trasladado a una unidad de mediana
complejidad a la brevedad para monitorizacin continua. La IRA se corrige mediante hidratacin activa (3000 mL/da),
alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio y allopurinol ev. (200-400 mg/m2/d) para evitar la progresin.
Tratamiento de la hipercalemia mediante: gluconato de calcio (10%), insulina junto con suero glucosado, agonistas 2,
considerar hemodilisis (HD). Tratamiento de hiperfosfemia mediante reduccin de fsforo en la dieta, considerar
hidrxido de aluminio y eventual HD; el tratamiento de la hiperfosfemia generalmente resuelve a su vez la hipocalcemia.
Monitorizacin y traslado a la brevedad a Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.

MANEJO DEL PACIENTE ONCOLOGICO TERMINAL

En los pacientes oncolgicos terminales los principales problemas identificables son:
1. Nuseas crnicas: ocurre en 70 a 90% de los pacientes, factores de riesgo: menor de 65 aos, sexo femenino, QMT
previa, cncer: gstrico, mama, ginecolgicos. Etiologa generalmente multifactorial. Los sntomas prodrmicos
generalmente involucran componentes vasomotores, respiratorio, salivatorio y motor. Complejas redes de interaccin
entre el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central explican la naturaleza del fenmeno. Para manejo:
- Correccin de factores reversibles: constipacin, rotacin de opioides, hipertensin intracraneana, ansiedad o
nuseas anticipatorias, hipercalcemia, obstruccin intestinal mecnica.
- Medidas farmacolgicas: Metoclopramida (efecto antidopaminrgico en SNC y mejora motilidad GI),
contraindicado en obstruccin intestinal completa. Otros: octeotride (en obstruccin intestinal, meclizina (en
vrtigo no controlable), clorpromazina (riesgo de sedacin).
2. Constipacin: ocurre en ms del 50% de los pacientes con cncer y hasta un 95% de los pacientes usuarios crnicos
de opioides. Las causas ms comunes son: opioides, otras drogas (anticolinrgicos, diurticos, AINES, tricclicos,
fenotiazinas, antihistamnicos, hierro), desnutricin, deshidratacin, hipokalemia o hipercalcemia, inactividad y
compresin tumoral intestinal o invasin de plexo nervioso. Las complicaciones ms comunes son: distensin
abdominal, dolor abdominal, nuseas y vmitos, pseudodiarrea, pseudo-obstruccin intestinal, hemorroides o fisuras
anales, retencin urinaria, delirium. Para manejo:
- Prevencin mediante correccin de factores sealados anteriormente
- Lactulosa titulando segn nmero de deposiciones
- Casos intratables pueden requerir uso de enema, supositorios o desimpactacin manual
- Rotacin de opioides
3. Anorexia y caquexia: ocurre en el 80 a 90% de los pacientes con cncer avanzado. Los pacientes con este sndrome
tienen una mala calidad de vida y peor pronstico, a la vez de tener ms efectos secundarios del tratamiento de su
enfermedad o responden de menor forma a ste. La causa en la gran mayora de los casos es un cambio metablico
por citokinas tumorales, con importante contribucin de la disminucin de la ingesta por nuseas. Para manejo:
- Centrado principalmente en control sintomtico y estimular el apetito. Tratamiento de nuseas.
- Estimular el apetito: acetato de megestrol. Aumenta el apetito en el 80% de los pacientes e induce aumento de
peso en una porcin importante de stos (ocurre semanas luego de tratamiento con altas dosis). Aumenta riesgo
de fenmenos tromboemblicos.
- Otros: corticoides, canabinoides, antidepresivos
- La nutricin enteral y/o parenteral son mtodos muy agresivos e inapropiados para el contexto en la mayora de
los casos.
4. Fatiga: presente en prcticamente todos los pacientes, aumenta con la progresin de la enfermedad. Multifactorial,
relacionado tanto con la enfermedad como con el tratamiento de sta. Importante la evaluacin seriada. Para
manejo:
- Tratar problemas relacionados: dolor, depresin, deshidratacin, anorexia / caquexia, simplificar esquemas de
medicamentos, infecciones, anemia, inmovilidad.
- Agentes farmacolgicos: acetato de megestrol y corticoides, psicoestimulantes (ej. metilfenidato) son tiles en el
manejo de fatiga relacionada con depresin o delirium hipoactivo, antidepresivos.
5. Disnea: ocurre en 30 a 75% de los pacientes con cncer avanzado. Multifactorial: resultado de cncer pulmonar o
metstasis pulmonares por obstruccin de vas respiratorias, atelectasias, compromiso del parnquima pulmonar,
linfangitis carcinomatosa, derrame pleural u obstruccin de vena cava, neumonas, anemia, TEP; relacionados con
tratamiento incluyen neumonitis o fibrosis pulmonar por radio o quimioterapia; enfermedades pulmonares de base;
elevacin diafragmtica por hepatomegalia, compromiso de nervio frnico o ascitis; insuficiencia cardaca; debilidad
muscular generalizada. Para manejo:
- Tratar causas de base: derrame pleural, anemia, obstruccin de va area por tumor (dexametasona 6-8 mg. c/6
hrs, radioterapia paliativa), linfangitis carcinomatosa (dexametasona 6-8 mg. c/6 hrs.), optimizar manejo EPOC,
TEP, neumona.
- Medidas sintomticas generales: suplementacin de oxgeno, uso de opioides (reducen sensacin de disnea),
diurticos.
6. Hidratacin: constituye tanto un problema de manejo como tico. Los principales sntomas asociados a la
deshidratacin son: fatiga, confusin, constipacin, boca seca o sed. Al examen fsico destacan letargia, disminucin
del turgor de la piel, mucosas secas, hipotensin postural. Siempre que sea posible la ruta de eleccin para
hidratacin debe ser la va oral, de no ser as mantener va venosa, otra opcin es la hipodermoclisis. Volmenes de
cerca de 1.5 L diarios son suficientes para mantener una diuresis adecuada y valores de laboratorio normales.
7. Otros problemas: Depresin. Delirium. Hipercalcemia. (ver resmenes correspondientes).

NEUTROPENIA FEBRIL
Daniel Ernst
Introduccin: la neutropenia en contexto de un paciente febril, se da principalmente en pacientes oncolgicos, que dado
un tratamiento con quimioterapia sufren bajas significativas de sus defensas, especialmente de inmunidad celular,
favoreciendo el desarrollo de infecciones oportunistas.
Definicin y diagnstico: requiere 2 condiciones.
- Fiebre >38 en 2 ocasiones (separadas por 1 hora) >38.5 en una ocasin
- Neutropenia absoluta severa (<500).
Microbiologa: depende de la epidemiologa local
- Bacterias: los bacilos Gram (-) son hoy los ms frecuentes (E.coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas).
Aumento progresivo de Gram (+)
- Hongos: los hongos que ms afectan a estos pacientes son Candida y Aspergillus (juntos 80%).
- Virus: son infrecuentes como causa de NF, pero se describe a virus herpes (VHS) y varicela zoster (VVZ), no asi
CMV.
- Parsitos: las parasitosis son muy rara vez causa de NF.
Clnica: el paciente es usualmente un paciente oncolgico, en quimioterapia, que caractersticamente lleva a la
neutropenia en alrededor de 7 a 10 das. El paciente generalmente no presenta sntomas de focalizacin infecciosa y en
el caso de presentarlo, suele ser oligosintomtico. Los sistemas ms frecuentemente afectados son:
- Piel: piodermias (ectima gangrenoso por P.aeruginosa), embolas spticas, exantemas virales.
- Sangre: bacteremias en relacin a mucositis y CVC (S.aureus y coag (-), Enterobacterias)
- Respiratorio: neumonas
- Digestivo: mucositis, esofagitis, hepatitis, tiflitis
- SNC: no!
Laboratorio: no hay laboratorio especfico. Debe hacerse laboratorio para monitorizar el estado interno general,
parmetros infecciosos, hemocultivos y radiografa de trax. Si el paciente tiene sntomas o signos que indiquen
focalizacin, debe profundizarse el estudio acorde a eso. En algunos centros se prefiere comenzar con Scanner de trax,
ya que en la mayora de los casos debe realizarse posteriormente.
Clasificacin: las NF pueden clasificarse segn el riesgo que tiene para el paciente y con la oportunidad de hacerse el
tratamiento va oral de manera ambulatoria. Sin embargo, lo ms frecuente es asumir que todo paciente que presente NF
es grave y debe tratarse hospitalizado.
Manejo: el manejo de la NF se sigue de acuerdo a algoritmos establecidos internacionales.
o Cuidado general: el paciente debe estar idealmente en pieza aislada (no es requisito), sin plantas. No requiere
aislamiento respiratorio. Se deben usar las precauciones universales y el paciente debe recibir higiene estricta.
Los alimentos deben ser cocidos.
o Tratamiento Antibitico: se comienza en todo paciente con antibioterapia emprica. Si al comienzo el paciente
tiene focalizacin infecciosa, el tratamiento debe ser dirigido, sin ser menor al tratamiento emprico. Los
antibiticos de eleccin deben estar basados en la literatura y la epidemiologa local.
- Ej: Ceftazidima + Amikacina, cubriendo siempre bacilos Gram negativos y en especial a Pseudomonas
(doble cobertura).
- Alternativas: Cefepime (monoterapia o asociada a aminoglicsido), Carbapenmicos en monoterapia.
- Si existe sospecha de infeccin por Staphylococcus (mucositis, CVC) debe incluirse Vancomicina.
o Evaluacin de respuesta a tratamiento: debe ser diaria con control de temperatura, hemograma con recuento
diferencial, plaquetas y PCR. Se considera favorable con >48 horas afebril y RAN >500 (o en alza), pudiendo
completarse tratamiento al menos por 7 das. En todo el resto de los casos, es desfavorable y en este caso debe
reevaluarse para buscar foco clnico infeccioso diario y agregar Vancomicina al 3 da si no estuvo desde el
comienzo.
o Tratamiento Antifngico: al sptimo da, si la evolucin no ha sido favorable, se sugiere agregar tratameinto
antifngico, previa reevaluacin completa de exmenes de laboratorio y cultivos, incluyendo bsqueda de
infecciones por hongos (cultivo de hongos en expectoracin, tincin blanco calcoflor, galactomanana, etc. Debe
siempre cubrirse empricamente a Candida y Aspergillus. Ej: Voriconazol. Por recursos, es aceptada Anfotericina
B.
Profilaxis: en caso de paciente en el que se espera neutropenia <100, NF >10 das, mucositis severa (grado III),
tratamientos antibiticos de amplio espectro prolongados y exposicin a factores de riesgo, est indicada la profilaxis
primaria antibacteriana. Ej: Ciprofloxacino. No est indicada la profilaxis antifngica.

PREVENCIN DE ANEMIAS POR CARENCIAS NUTRICIONALES

T.Madrid 2008
Actualizado F. Reyes 2009
Prevencin. Promocin de salud. Desarrollo normal.
Definicin
Anemias que se producen por falta de algn factor nutricional necesario para la hematopoyesis.
Epidemiologa
Prevalencia mundial de anemia en preescolares 47,4%, embarazadas 41,8% y mujeres en edad frtil no embarazadas
30,2%. (OMS)
Grupos de riesgo:
Lactantes y nios
Adolescente por aumento de las
necesidades
Anorexia nerviosa por las
restricciones alimentarias

Mujeres en edad frtil

Malabsorcin intestinal
Reseccin gstrica o intestinal
Dietas vegetarianas estrictas
Otras dietas

1. Dficit de Hierro
Etiologa
Aumento de demanda: crecimiento, embarazo, lactancia.
Prdidas: hemorragia, menstruacin.
Falta de aporte: dieta deficiente, malabsorcin: enfermedad celaca, by-pass
gstrico
Prevencin
Prdidas basales de hierro (0.7-1 mg /da)
Dieta: Fierro heme, de origen animal tiene una absorcin de un 10 30 %. Fierro no heme tiene absorcin de 1%,
generalmente de origen vegetal. La alimentacin variada (dieta equilibrada) cubre las necesidades de hierro.
Promover ingesta de alimentos ricos en fierro. (Carne de vacuno, pollo, pescado, mariscos, legumbres y vegetales
verdes) Asociar a alimentos y formas de preparacin que aumenten su absorcin. (Frutas y jugos ricos en vitamina C)
Evitar ingesta conjunta con alimentos que disminuyen su absorcin. (Fitatos: cereales, harina refinada, nueces/ Taninos:
te, caf, cocoa, infusiones de hierbas/ Calcio: leche)
El hierro tiene transportador de membrana por lo que si aumenta el contenido de hierro en la dieta aumenta su absorcin
pues se estimulan sus transportadores.
En Chile se fortifica la harina con sulfato ferroso.
- Suplementacin: En poblacin en alto riesgo de dficit y anemia. Lactantes mayores de 6 meses.
Embarazadas, 30 - 60 mg de fierro elemental/d desde el 1er trimestre y durante todo el embarazo
Mujeres en edad frtil y en perodo de lactancia si la prevalencia de anemia es mayor al 40%, 60 mg de fierro elemetal /d
por 3 meses.
- Tamizaje: CDC lo recomienda en nias entre 12 y 18 aos y mujeres en edad frtil cada 5 a 10 aos y anual para
aquellas con factores de riesgo para dficit de fierro. En todas las embarazadas al inicio del control de embarazo.
2. Dficit Cianocobalamina (B12)
Etiologa
Dieta pobre en B12 (vegetarianos
estrictos)
Malabsorcin: intestino corto (ileon)
Falta de receptores para factor
intrnseco
Gastritis atrfica

Insuficiencia pancretica
Zollinger-Ellison
Enfermedad de Crohn
Enfermedad celiaca
Anemia perniciosa

Prevencin
Recomendacin de ingesta diaria es 2,4 mcg en adultos, 2,6 mcg en embarazada y 2,8 mcg durante la lactancia. Se
encuentra en carne (principalmente vsceras), leche y huevos. La absorcin de vitamina B 12 es de un 30-40% de la
ingesta diettica y los depsitos duran 3 5 aos.

3. Dficit Acido Flico (B9)

Etiologa
Dieta pobre en B9
Malabsorcin
Aumento de requerimientos: Embarazo, crecimiento, lactancia
Hemodilisis

Prevencin
Recomendacin de ingesta diaria es de 0,4mg en adultos, 0,6mg en embarazadas y 0,5mg durante la lactancia. Se
encuentra en vegetales verdes y en cereales. El cido flico es una vitamina termolbil y tambin sensible a los rayos
ultravioletas. Tcnicas culinarias concretas y almacenamiento prolongado de los alimentos reducirn los niveles de
folatos en la dieta.
El 70% del folato ingerido con los alimentos se absorbe aunque algunos componentes de los alimentos y drogas como
OH, hidantoinas, sulfas, metrotrexate, barbitricos, anticonceptivos orales y anticonvulsionantes como fenitona dificultan
su absorcin. Depsitos duran 6 9 meses.
En Chile se fortifica harina.
Se recomienda suplementar embarazadas en perodo periconcepcin (0,4mg/d) y durante el 1er trimestre para
disminuir defectos del tubo neural. Durante lactancia por aumento de los requerimientos. (Comprimidos son de 1 o 5 mg)

PURPURAS VASCULARES
T.Madrid 2008
Manifestacin clnica de la extravasacin de sangre desde vasos sanguneos hacia piel y/o mucosas. No desaparecen ni
disminuyen con la presin.. Las causas son diversas e incluyen reumatolgicas, infecciosas, dermatolgicas y
hematolgicas, y aunque el diagnstico diferencial es amplio puede acotarse teniendo en cuenta ciertas caractersticas
como: si es palpable o no palpable, si existen signos de inflamacin (edema, enrojecimiento, dolor) o segn la forma
redonda o reticular.
Se clasifican adems segn tamao <4 mm petequia, 4mm a 1 cm prpura y >1 cm equmosis.
Lesiones Palpables y no inflamatorias: se dividen en disproteinemias, trombticas y emblicas.

Disproteinemias
Crioglobulinemias: se debe por la presencia en plasma de inmoglobulinas fras insolubles. Sntomas ocurren cuando
estas protenas anormales precipitan. Estn divididos en tres tipos:
Tipo I: acumulacin monoclonal de IgG, IgM o IgA. Es comn su coexistencia con desrdenes linfoproliferativos como
mieloma, Waldestron, macroglobulinemia y linfoma
Tipo II: formacin de complejos por IgG policlonales asociado a Igs monoclonales, especialmente IgM. Se asocia a
infeccin por VHC (aunque tambin a infecciones por bacterias y hongos). Los sntomas caractersticos son CEG,
artralgias y prpura palpable que puede estar acompaado por reas de necrosis hemorrgica. El tratamiento de VHCcrioglobulinemia mixta incluye interferon alfa asociado a corticoides o plasmafresis
Tipo III: caracterizada por complejos de Igs policlonales. Se asocia con infecciones y LES y glomerulonefritis
posestreptoccica.
Trombticas:
Necrosis por Heparina: se produce por reaccin adversa a heparina. Las lesiones se han descrito 1 a 2 semanas
posterior a tratamiento. Adems de este mecanismo de hipersensibilidad, la heparina puede producir un cuadro similar
por trombocitopenia inducida por heparina por lo que ante cuadro clnico sugerente es necesario tener recuento de
plaquetas.
Sndrome antifosfolpidos: aproximadamente 40% de los pacientes se presentan con lesiones cutneas secundarias a
trombosis.

Emblicos
Embolo de cristales de colesterol: cuadro caracterizado por dolor de extremidad inferiores y lvedo reticularis, pero con
conservacin de los pulsos perifricos.
Lesiones Inflamatorias, palpables y no palpables.
Pioderma gangrenoso: condicin idioptica caracterizada por ndulos blandos, fluctuantes rodeados por halo
eritematoso. Se asocia a colitis ulcerosa , enfermedades reumatolgicas, infecciones. El tratamieno incluye corticoides
sistmicos y/o ciclosporina.

Prpura de Schloein Henoch: es la vasculitis ms comn de los nios, habitualmente autolimitada. En los adultos suele
tender un curso ms crnico. En 50% de los casos en nios se reconoce una infeccin respiratoria previo al inicio del
sndrome. La trada clsica incluye prpura palpable no trombocitopnico principalmente de rea gltea y extremidades
inferiores, dolor abdominal tipo clico y artritis no erosiva.
Las manifestaciones gastrointestinales pueden incluir nuseas, vmitos y hemorragia digestiva. Hay compromiso renal
con glomerulonefritis entre 10-50% de los pacientes,
Se debe evaluar compromiso renal y sedimento de orina que puede demostrar desde hematuria aislada hasta un
sndrome nefrtico. Si existe sangramiento digestivo, la endoscopa usualmente demuestra una duodenitis erosiva, y en
menos frecuencia erosiones gstrica, colnicas o rectales.
Con respecto al tratamiento, se pueden utilizar antiinflamatorios para el control del dolor articular. En los casos de
persistencia de los sntomas, o compromiso renal se agrega el uso de corticoides y eventualmente citotxicos.
Infecciones: se puede producir en infecciones virales, baterianas y por hongos.

Ejemplo: Prpura fulminans, sndrome que incluye fiebre, CID, hipotensin y prpura. Ocurre en sepsis bacteriana y en
general se presenta en pacientes nmunocomprometidos.
Vasculitis por drogas: incluye alopurinol, furosemida, hidralazina y metotrexato entro otras
Granulomatosis de Wegener: Vasculitis necrotizante con formacin de granulomas. Se presenta por igual en hombres y
mujeres, con edad promedio de presentacin entre los 40-55 aos. Se presenta con CEG, fiebre, mialgias y artralgias.
Adems puede presentar:
Compromiso cutneo: ndulos subcutneos, prpura palpable, lceras, vesculas o ppulas, compromiso va area
superior, compromiso pulmonar (hasta 85% de los pacientes, compromiso renal (hasta en 75% de los casos), y
compromiso ocular:
Laboratorio:
Hay presencia de ANCAc hasta en 95% de los pacientes con enfermedad generalizada, con ELISA positivo para el
antgeno del ANCAc, la proteinasa3 (PR3). El ANCA tiene valor diagnstico en esta enfermedad, y tambin es un
elemento til para el seguimiento de la actividad de la enfermedad.
Tratamiento
Para la enfermedad generalizada se utilizan esteroides en dosis altas (Prednisona 1 mg/kg/da), asociado a
Ciclofosfamida oral 2-3 mg/Kg/da.
Poliangiitis Microscpica: Vasculitis necrotizante, sin formacin de granulomas, afecta por igual ambos sexos.
Se presenta con CEG, fiebre, artralgias, compromiso cutneo: prpura, petequias, necrosis distal, lceras, compromiso
renal con (glomerulonefritis en 90%), compromiso pulmonar con hemorragia alveolar. Esta enfermedad es la causa ms
frecuente de sndrome rin-pulmn
Los marcadores de inflamacin estn elevados. Hasta 80% de los pacientes es ANCAp, con ELISA positivo para el
antgeno Mieloperoxidasa (MPO)
Tratamiento: El compromiso renal y pulmonar debe ser tratado en forma agresiva con esteroides en dosis altas y
Ciclofosfamida en pulsos endovenoso. Cuando hay hemorragia alveolar, se debe adicionar el uso de plasmafresis.

Churg Strauss: Esta vasculitis se caracteriza por presentar granulomas necrotizantes extravasculares. Tambin hay
infiltracin de tejidos por eosinfilos. Es poco frecuente y se puede observar en enfermos asmticos.
El compromiso cutneo se manifiesta como prpura, ndulos subcutneos, lvedo reticularis o infartos piel. Hasta en 75%
pacientes puede haber mononeuritis mltiple, que afecta principalmente las extremidades inferiores. Puede haber
insuficiencia cardaca o derrame pericrdico. En la Rx trax se puede encontrar ndulos o infiltrados hasta en 70% de los
pacientes, y tambin derrame pleural. Hasta 2/3 pacientes tienen ANCAp (+) ELISA MPO (+)
Tratamiento: Muy buena respuesta a los corticoides, con mejora del asma y correccin de los parmetros de laboratorio.
Habitualmente se utilizan dosis altas de Prednisona, iniciando con 1 mg/kg/da y disminuyendo en forma gradual. Se
puede adicionar Ciclofosfamida endovenoso cuando hay importante compromiso renal o pulmonar, o falla en el
tratamiento esteroidal

Lesiones No palpables ni inflamatorias.

Purpura senil: generalmente en personas de edad, en cara dorsal de manos y antebrazos. Se ha reportado alguna
correlacin con dficit de zinc
Escoburto: por dficit de vitamina C. Esta deficiencia interfiere en produccin del colgeno produciendo fragilidad
capilar. Se produce sangrado perifolicular de la piel, sangrado muscular, a veces gastrointestinal o genitourinario. Hay
crecimiento encas
Amiloidosis: resulta de ploriferacin clonal de clulas plasmticas provocando depsito de cadenas livianas de Ig en
diversos rganos. Puede ser un fenmeno primario o consecuencia de mieloma. El prpura palmodigital ha sido
reportado como la nica manifestacin cutnea encontrada en mieloma asociado a amiloidosis sistmica.
Otros: Existen alteraciones congnitas del conectivo que se asocian a vasos sanguneos frgiles: Marfan, EhlersDanlos, Pseudoxantoma elasticum.

Nonpalpable,
Noninflammatory,
Round Purpuric
Lesionsa
. Palpable and Nonpalpable,
Inflammatory Purpuric Lesions

A. Increased transmural
pressure gradient

. Palpable or Retiform, Noninflammatory Purpuric

Lesions

A. Dysproteinemias
1. Cryoglobulinemia

B. Drug reactions

A. Pyoderma gangrenosum

C. Coagulation disorders

B. Sweet syndrome

2. Waldenstrm
hyperglobulinemic purpura

D. Decreased vessel
integrity without trauma

C. Behet disease

3. Light-chain vasculopathy

D. Serum sickness

4. Cryofibrinogenemia

E. Henoch-Schnlein purpura

B. Thrombotic

F. Infections

1. Heparin necrosis
2. Warfarin necrosis

3. Scurvyvitamin C
deficiency

G. Waldenstrm
hypergammaglobulinemia (see Table
114-1)

4. Systemic amyloidosis

H. Erythema multiforme

5. Connective tissue
disorders (Ehlers-Danlos
syndrome,
pseudoxanthoma
elasticum)

I. Cutaneous polyarteritis nodosum

1. Senile purpura
2. Excess glucocorticoid
(Cushing syndrome,
glucocorticoid treatment)

6. Mitochondrial
encephalomyopathy with
lactic acidosis and
stroke-like syndrome
(MELAS)
E. Trauma
F. Waldenstrm
hypergammaglobulinemi
c purpura (see Table
114-1)
G. Schamberg disease
(progressive pigmentary
dermatosis)

J. Paraneoplastic vasculitis
K. Drug-induced vasculitis

3. Protein C and S
deficiency
4. Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria
5. Antiphospholipid
syndrome
6. Livedoid vasculitis

L. Antineutrophil cytoplasmic
antibody-associated vasculitidis

C. Embolic

1. Wegener granulomatosis

1. Cholesterol emboli

2. Churg-Strauss syndrome

2. Cutaneous calciphylaxis

3. Microscopic angiitis

3. Emboli from atrial

myxoma
D. Arthropod bites

SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS

Daniel Ernst / Alex Arenas Junio 2009
Introduccin: corresponden a aquellos desrdenes crnicos de la mdula sea que afectan a la serie mieloide, que da
origen a las series eritroblstica, granuloctica y trombocitica primariamente. Se caracterizan por la expansin clonal de
un precursor multipotente que lleva a la sobreproduccin de una o varias lneas celulares. Se presentan alrededor de los
60 aos, pudiendo debutar a cualquier edad. Se clasifican en:
o
Policitemia Vera (PV)
o
Trombocitosis Escencial (TE)
o
Mielofibrosis Primaria (MFP)
o
Leucemia Mieloide Crnica (LMC), se ver por separado
Fisiopatologa: mltiples alteraciones genticas, aunque la ms reconocida es la mutacin de JAK2, que est presente en
prcticamente 100% de PV y 50% de TE y MFP. En LMC se reconoce el cromosoma Philadelphia (t9:22).
Riesgo: en conjunto, presentan 2 importantes complicaciones y depende de la enfermedad primaria el riesgo relativo
para c/u.
Leucemia Aguda: 90% LMC (sin tto), <5% en TE. PV y MFP en rangos intermedios.
Trombosis/Hemorragias: principalmente en PV y TE, siendo la eritromelalgia la forma ms comn de
manifestacin
1. Policitemia Vera: elevacin aislada o no del hematocrito, en ausencia de causas secundarias.
Clnica: prurito, eritromelalgia (dolor y parestesias en manos y pies), esplenomegalia y hepatomegalia por eritropoiesis
extramedular. Puede encontrarse rubicundez, HTA y epistaxis, cefalea, prurito, baja de peso.
Diagnstico: A1+A2 A1+A3 A1+2Bs (cualquiera)
A1: hematocrito >25% del valor normal
A2: saturacin arterial de O2 >91%
A3: esplenomegalia
B1: Trombocitosis >400.000
B2: Leucocitosis >12.000
B3: en bx de MO con hiperplasia eritroide y megacarioctica
B4:EPO plasmtica disminuida
Manejo:
Flebotomas para Hcto <45% hombres, <42% mujeres y <36% embarazadas
Prurito: antihistamnicos, antidepresivos IRSS, fototerapia y/o IFNalfa
Eritromelalgia: AAS o anagrelide (inhibidor de formacin de plaquetas)
Hematopoiesis extramedular: hidroxiurea o IFNalfa No corresponde Imatinib en PV.
Evitar tabaco, deshidratacin y diurticos.
Seguimiento: sobrevida promedio 15-25 aos. Muerte por complicaciones trombticas o hemorrgicas. Otras
complicaciones son transformacin a LMA, falla medular y anemia ferropriva.
2. Trombocitosis Escencial: es ms frecuente en mujeres (2:1) y en general la sobrevida es similar a la poblacin
general. Puede transformarse a otro SMP, con incidencias siempre menores al 5% y especficamente <1% para LMC.
Clnica: frecuentemente asintomtica, pero hasta 40% presentan sntomas vasomotores (cefalea, sncope, mareos, dolor
torcico atpico, livedo reticularis, eritromelalgia y alteraciones visuales transitorias). Esto rara vez son peligrosos. Las
complicaciones trombticas y hemorrgicas son de mayor gravedad y ocurren hasta un 17%. Dependen del grado de
trombocitosis y del uso de AAS o AINEs. Al examen fsico lo ms caracterstico es la esplenomegalia (30%)
Diagnstico: es un diagnstico de exclusin, con los siguientes criterios diagnsticos:
Plaquetas >600.000 o consistentemente >450.000
MO con hiperplasia megacarioctica
Ausencia de cromosoma philadelphia, causas reactivas de trombocitosis, anemia ferropriva, SMD y MFP.
Manejo:
- Sntomas Vasomotores: AAS en bajas dosis (40-81 mg/da)
- Trombosis/Hemorragias: Hidroxiurea, Anagrelide, Radiofsforo o IFN de acuerdo al riesgo estimado en cada
paciente
3. Mielofibrosis Primaria: es el menos frecuente de los SMP.
Clnica: inespecfica, fatiga (70%) es lo ms marcado, acompaada de esplenomegalia y hepatolmegalia (90 y 50%
respectivamente, por eritropoiesis extramedular muy aumentada). Adems sudoracin nocturna, dolor abdominal, baja de
peso y fiebre. Puede ser asintomtica (30%).
Diagnstico: sospecha con hemograma que muestra anemia (clulas en lgrima) y cambios leucoeritroblsticos (2 a
mieloptisis) con grados variables de leucitosis o leucocitopenia al igual que trombocitosis o trombocitopenia. En

laboratorio complementario se ve comunmente elevacin de FA, Ac rico y B12. Los criterios diagnsticos son un
conjunto de:
Hiperplasia y atipa megacarioctica
Ausencia de PV, LMC y SMD
Demostracin de algn marcador clonal (JAK2)
Leucoeritroblastosis
Esplenomegalia palpable
Anemia
LDH elevado
Manejo: en ausencia de sntomas o complicaciones, no est indicado tratamiento, con sobrevida esperada >10 aos
El nico tratamiento efectivo es el Transplante alognico de MO
Medidas de soporte dependen del tipo y severidad de complicaciones, incluyendo: esplenectoma, danazol y
otros andrgenos, transfusiones, hidroxiurea, ag alquilantes, talidomida, prednisona, etanercept y radioterapia paliativa.

TRANSFUSION Y SUS COMPLICACIONES

La transfusin de sangre es la forma ms antigua de transplante de tejido humano.
Una donacin de sangre es de 450 mL de sangre completa. Se pueden obtener tambin componentes de sangre en
forma independiente mediante afresis (remocin de sangre completa, separacin de una fraccin y retorno del resto al
donante) con la ventaja de tener menor efecto en el volumen sanguneo del donante pudiendo obtenerse mayor cantidad
del componente en cuestin.
Se transfunden productos sanguneos recolectados inicialmente como sangre total, siendo posteriormente separada en
distintos componentes: glbulos rojos (GR), plaquetas (Plt), plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitado. Las
indicaciones de transfusin de cada elemento estn dadas en forma independiente segn el contexto clnico.
Indicaciones de transfusin: Glbulos Rojos: Aumentar la capacidad de transporte de oxgeno. Transfundir con Hb<7
en pacientes sanos y Hb<10 si se necesita transporte importante de oxgeno (Coronarios, Sepsis, etc). 1 U aumenta 1
punto la Hb. Plasma Fresco Congelado: Dficit en factores de coagulacin, revertir TACO, CID, PTT, deficiencia de
anticoagulante naturales. 10 a 15 ml/kg (se debe calcular el dficit segn cada dficit). Crioprecipitado (VIII, FvW, XIIII,
Fibringeno): Hemofilia A, Enfemedad de von Willenbrand, dficit de factor XIII, hipofibrinogenemia. 1 U c/10 kg.
Plaquetas: trombocitopenia <10 mil, casi siempre, <20 mil, si infeccin, fiebre, drogas que altera la funcin plaquetaria,
cada rpida de las plaquetas. Llevas a >40,000 si sangrado activo. 1U c/10 kg. 1 U aumenta 5,000 plaquetas.
Reacciones adversas a la transfusin: actualmente la gran mayora de las reacciones adversas a las transfusiones no
amenazan la vida, aunque reacciones de importante gravedad pueden cursar inicialmente con sntomas leves.
Pueden resultar de mecanismos mediados o no por inmunidad. Actualmente la transmisin de virus por transfusin es
cada vez ms baja dado el chequeo que se lleva a cabo en todo laboratorio a la sangre donada.
Reacciones mediadas por inmunidad: debidas generalmente a anticuerpos preformados del dador o del receptor. Se
distinguen:
Reaccin hemoltica aguda: hemlisis mediada por anticuerpos del receptor contra antgenos de los GR del donante. La
gran mayora se deben a incompatibilidad ABO. Se suelen presentar con hipotensin, taquicardia, fiebre, calofros,
hemoglobinemia, hemoglobinuria, dolor torcico y/o en flancos y dolor en el sitio de infusin. Frente a la sospecha:
interrumpir de inmediato, mantener acceso venoso, reportar al Banco de Sangre y tomar muestra de sangre posttransfusin. Evitar falla renal por complejo inmune mediante diuresis forzada con hidratacin intravenosa y diurticos.
Evaluar en laboratorio: haptoglobina en sangre, LDH y bilirrubina, pruebas de coagulacin (por posibilidad de coagulacin
intravascular diseminada).
Reacciones hemolticas y/o serolgicas retardadas: no son completamente prevenibles, dado que ocurren en pacientes
previamente sensibilizados contra antgenos del GR y el screening puede ser negativo por bajos ttulos de anticuerpo. No
requiere terapia especfica salvo ms transfusiones.
Reaccin febril no hemoltica: es la ms comn. Se caracteriza por calofros y aumento por sobre 1 C en la temperatura
corporal. Corresponde a un diagnstico de descarte. Mediada por citokinas, la filtracin de leucocitos en la preparacin
de los componentes sanguineos puede disminuir su frecuencia. En pacientes en que ocurre en forma reiterada
premedicar con Paracetamol u otro antipirtico.
Reacciones alrgicas: relacionadas a protenas del plasma presentes en los componentes sanguneos. Reacciones de
menor intensidad pueden ser tratadas mediante interrupcin temporal de la transfusin y administracin de
antihistamnicos, para posteriormente completarla luego de que cedan los sntomas.
Reaccin anafilctica: se suele presentar luego de la transfusin de slo una pequea fraccin del componente
sanguneo. Sntomas y signos: dificultad respiratoria, tos, nuseas y vmitos, hipotensin, broncoespasmo, prdida de
conciencia, paro cardiorrespiratorio y shock. Manejo inicial mediante acceso venoso y administracin de adrenalina, en
casos severos administracin de corticoides.
Enfermedad de Injerto contra Husped: linfocitos del donante reconocen antgenos HLA del husped y comienzan una
respuesta inmune que el husped inmunocomprometido es incapaz de contener. Sntomas y signos: fiebre, rash cutneo
caracterstico, diarrea y deterioro de la funcin heptica, aplasia medular y pancitopenia. Es altamente resistente al
tratamiento con inmunosupresores. Las manifestaciones clnicas aparecen entre 8 y 10 das luego de la transfusin y la
muerte ocurre 3 a 4 semanas despus. Prevenible mediante la irradiacin de los componentes celulares previo a la
transfusin en pacientes en riesgo.
Dao pulmonar asociado a transfusin (TRALI): poco comn. Resulta de la transfusin de plasma con altos ttulos de
anticuerpos anti-HLA que se unen a linfocitos del receptor, los cules se agregan en la vasculatura pulmonar y liberan
mediadores inflamatorios. Sntomas y signos: compromiso respiratorio y signos de edema pulmonar no cardiognico.
Radiografa de trax con infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales.
Prpura post-transfusional: se presenta como trombocitopenia 7 a 10 das luego de la transfusin de plaquetas, por
produccin de anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas externas y las propias. Transfusin adicional de
plaquetas puede empeorar la trombocitopenia por lo que se deben evitar. Tratamiento con inmunoglobulina y/o
plasmafresis.

Aloinmunizacin: el receptor de una transfusin puede quedar sensibilizado contra elementos distintos antgenos de los
elementos celulares o plasma transfundido, haciendo ms difcil encontrar un donante compatible en ocasiones
posteriores.
Reacciones no inmunolgicas:
Sobrecarga de volumen
Hipotermia: los componentes refrigerados (4C) o congelados (-18C) pueden llevar a hipotermia en caso de ser
infundidos rpidamente, pudiendo llevar a arritmias al exponer el nodo SA a fluidos fros.
Desequilibrios hidroelectrolticos: la unidad de GR puede tener una alta concentracin de potasio por hemlisis de GR
durante almacenamiento, especial cuidado en neonatos e insuficiencia renal crnica. Citrato usado como anticoagulante
es un quelante de calcio, pudiendo producir hipocalcemia; por su rpido metabolismo a bicarbonato rara vez se requiere
infusin de calcio.
Sobrecarga de hierro: cada unidad de GR contiene 200 a 250 mg de hierro. En casos de transfusin de ms de 100 U
(20 gr.) hay deterioro de la funcin heptica, endocrina y cardaca.
Hipotensin: en pacientes usuarios de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) dado que los
productos sanguineos suelen tener bradicinina normalmente degradada por la ECA, la acumulacin de bradicinina
produce hipotensin situacin que vuelve generalmente en forma espontnea.
Inmunomodulacin: la transfusin de sangre completa es inmunosupresora, siendo los leucocitos los posibles causantes
de este fenmeno.
Complicaciones infecciosas: Los progresos en estrategias de screening para enfermedades infecciosas en los
donantes de sangre durante las ltimas dcadas han reducido considerablemente la incidencia de transmisin de
enfermedades infecciosas por transfusiones.
Hepatitis viral: la enfermedad ms importante transmitida por transfusiones en la actualidad. La hepatitis B actualmente
tiene un riesgo de transmisin de 1:66.000 pacientes por unidad transfundida; la hepatitis C tiene un riesgo de 1:200.000
por unidad transfundida. Se ha establecido claramente la transmisin de hepatitis G por transfusiones, siendo su
transmisin por transfusiones baja dado su alta coexistencia con otros virus de hepatitis virales y el screening para
deteccin de stos.
VIH: su historia natural es similar a otras vas de contagio. Actualmente el riesgo de transmisin es de 1:1.000.000 por
unidad transfundida.
Otros enfermedades infecciosas transmitidas por transfusiones: HTLV, CMV, Parvovirus B19, malaria, enfermedad de
Chagas.

TROMBOCITOPENIA SEVERA
Definicin: Se define como Trombocitopenia la presencia de un recuento plaquetario en sangre perifrica por debajo del
punto de corte inferior del rango normal de la poblacin, se acepta como menor a 150.000/uL (estadsticamente 2.5% de
la poblacin normal puede tener menor numero). A la vez se califica como severa una trombocitopenia con valor menor
de 10.000/uL en paciente sano o valor ms alto en presencia de baja sbita de recuento plaquetario, fiebre, sepsis,
sangrado activo o drogas que alteren la funcin plaquetaria.
Epidemiologa: Es un problema clnico poco frecuente en la prctica comn. Actualmente la gran mayora de los
pacientes con trombocitopenia son pesquisados en forma asintomtica mediante exmenes de laboratorio, siendo una
pequea fraccin los que consultan por sangrado.
Etiologa: Las trombocitopenias pueden producirse por: 1)disminucin de la produccin de plaquetas a nivel de la
Mdula Osea: aplasia/hipoplasia megacarioctica por infecciones virales (rubeola, parotiditis, varicela, parvovirus,
hepatitis C, VIH y VEB), alcohol o drogas, deficiencia de B12 B9, infiltracin medular, quimio radio terapia, anemia de
Fanconi, aplasia megacariocitica.
2) Aumento del secuestro esplnico: esplenomegalia congestiva, dao heptico
crnico, enfermedades de depsito, neoplasias, enfermedades hematolgicas linfoproliferativas. 3) Destruccin
acelerada de plaquetas a nivel perifrico: PTI, enf autoinmunes (LES, SAF), linfoproliferativas, tumores slidos,
infecciones virales (VIH, mononucleosis, CMV) o drogas (heparina, quinidina, ac. valproico), PTT, incidental del
embarazo o transfusional, SHU, CID. 4) Pseudotrombocitopenias pueden ocurrir en muestras mal anticoaguladas, con
EDTA o con abciximab (Ac monoclonal).
Presentacin clnica: Gran parte de las trombocitopenias se pesquisan en fase asintomtica dado el uso rutinario de
exmenes de laboratorio. Grados ms severos de trombocitopenia se manifiestan principalmente por sangrado
mucocutneo espontneo, aparicin de petequias (no blanquean con presionarlas), purpura (confluencia de petequias),
equmosis y menometrorragia. Se presentan generalmente en forma precoz tras una injuria. La principal causa de muerte
de estos pacientes es por hemorragias del SNC tras un trauma.
Sangrados en cirugas no ocurren a menos de que el recuento sea menor a 50.000 y sangrados espontneos no se ven
con recuentos de ms de 10.000 a 20.000.
Diagnstico: Historia clnica enfocada al uso de alcohol, drogas u otros medicamentos en forma reciente (ej. heparina),
infecciones virales (hepatitis, EBV, CMV), otros antecedentes mrbidos.
Hemograma con estudio de frotis sanguneo es el primer paso para la evaluacin del paciente con trombocitopenia, de
manera de excluir pseudotrombocitopenia por agregacin plaquetaria y a la vez estudiar la relacin de sta con
compromiso de otras series hematolgicas. Determinacin de ELISA para VIH en trombocitopenia aislada. Pruebas
hepticas frente a eventual dao heptico crnico. Trombocitopenias severas que motivan consulta deben ser estudiadas
mediante biopsia de mdula sea. Una vez que se haya descartado consumo de drogas, infecciones, recuento
hematolgico normal y biopsia normal, se podra pensar en PTI (diagnstico de descarte).
Adems la caida en el recuento mayor o igual al 50% respecto a un recuento previo, en pacientes en tto con heparina,
debe ser considerado una emergencia mdica por el riesgo de trombocitopenia inducido por heparina.
Examen fsico orientado a buscar estigmas de sangrado, sangrado intestinal, esplenomegalia y/o hepatomegalia.
En paciente embarazada evaluar semana de gestacin, presin arterial y presencia de proteinuria, frente a eventual
relacin con sndrome de HELLP.
Manejo inicial: Centrado principalmente a evitar las posibles complicaciones derivadas de un sangrado, particularmente
sangrado intracraneal.
La indicacin de transfusin de plaquetas en un paciente sano es bajo 10.000 plaquetas/uL; en caso de fiebre, sepsis,
baja sbita del recuento plaquetario o drogas que alteren la funcin plaquetaria este punto de corte aumenta.
Inicialmente se transfunden 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg. de peso, con lo que el recuento plaquetario aumenta 5
a 10.000 plaquetas/uL por cada unidad. Se debe controlar recuento plaquetario 60 minutos luego de la transfusin. No
olvidar la trombocitopenia dilucional en casos de transfusiones de GR, por lo cual se debe aportar plaquetas en caso de
transfundir ms de 20 U GR en 24 hrs.
Posteriormente el tratamiento de la enfermedad de base es el que puede resolver en forma definitiva el cuadro.

MIELOMA MLTIPLE
Daniel Ernst
Introduccin: el mieloma mltiple (MM) corresponde a una neoplasia caracterizada por la proliferacin descontrolada de
un clon precursor de clula plasmtica, usualmente en la mdula sea. El MM corresponde al 1% del total de neoplasias
y aproximadamente un 10% de neoplasias hematolgicas. La incidencia es 4-5/100.000 y se ha mantenido estable. El
MM es ms discretamente ms frecuente en hombres que en mujeres. En razas, negros > caucsicos > asiticos.
Patogenia: no es conocida en detalle. Algunos factores de riesgo son exposicin a radiacin ionizante, benzeno,
solventes orgnicos, herbicidas e insectizidas. Asociacin familiar se ha descrito hasta cerca de 50% de pacientes con
MM y hasta en 1/3 de los casos, ya exista el diagnstico de una gamapata monoclonal previa, incluyendo gamapata
monoclonal de significado incierto (MGUS) y smoldering myeloma (mieloma quiescente). Al igual que en otras
neoplasias, parece existir una secuencia clara de alteraciones genticas, que en este caso, llevan a la inestabilidad
cromosmica y posterior alteracin en la produccin de las cadenas de inmunoglobulinas (ej: prdida del cr. 13).
Clnica: el dolor seo es lo ms frecuente (60%) y se da mayormente en crneo y trax. Hay debilidad y fatiga por
anemia (30%) y puede verse baja de peso significativa al momento del diagnstico. Otros sntomas son por
complicaciones derivadas del MM, como hipercalcemia, falla renal y amiloidosis. Es raro ver sndrome de hiperviscosidad
y la fiebre suele darse por infecciones. Al examen fsico palidez es frecuente y no debiese encontrarse visceromegalia
(<5%) ni adenopatas (<1%). Sitios de ocupacin extramedulares son tardos en la enfermedad y se ven como masas
grandes, subcutneas, rojo-purpreas. Otras manifestaciones pueden ocurrir por compresin derivadas de
plasmacitomas extramedulares, como por ejemplo, sndrome de compresin medular.
Laboratorio:
- Hemograma: anemia (75-97%, es normo-normo por enfermedades crnicas) y formacin de Rouleaux (80-100%).
Plasmocitos o plasmoblastos son raros en sangre perifrica, >100 en 10% y >2.000 en 1.5%, esta ltima condicin
ya es leucemia de clulas plasmticas. Leucopenia en 20% y trombocitopenia 5%.
- Bioqumico: hipercalcemia (28% al momento del diagnstico), falla renal, disociacin protenas-albmina
- Radiografas de huesos largos, esqueleto axial y calota
Diagnstico: se sospecha con clnica compatible y exmenes de laboratorio inicial sugerentes. Se debe confirmar
siempre con electroforesis e inmunofijacin de protenas plasmticas y en orina. Adems se complementa con aspirado y
biopsia de MO. Los criterios diagnsticos son los siguientes:
o demostracin de protena M
o compromiso de MO >10% por plasmacitos o plasmablastos
o presencia de dao a rganos terminales: hipercalcemia, anemia, falla renal y/o lesiones seas.
Diagnstico diferencial:
- MGUS: protena M < 3g/dL, compromiso de MO <10%, sin dao a rganos.
- Smoldering myeloma (asintomtico): protena M > 3g/dL y/o compromiso de MO >10%, SIN dao a rganos.
Clasificacin: segn cadenas pesadas, las frecuencias relativas son, IgG 50%, IgA 20%, Cadenas livianas 15% (Bence
Jones), IgD 2%, biclonal 2% y no secretor 3%. De acuerdo a el tipo de cadena liviana, kappa es 2:1 respecto de lambda.
Etapificacin: segn Salmon y Durie
- Etapa I: Hb >10 g/dL, IgG <5 g/dL, IgA <3 g/dL, calcio normal, proteinuria <4 g/da, ausencia de lesiones seas.
- Etapa II: no cumple criterios de etapa I ni III
- Etapa III: Hb <8.5 g/dL, IgG >7 g/dL, IgA >5 g/dL, calcio >12 mg/dL, proteinuria >12 g/da, presencia de lesiones
osteolticas. Cualquiera presente hace etapa III.
- Si cualquiera tiene creatinina > 2mg/dL es B, si no es A.
Pronstico: no hay tratamiento curativo. Las muertes ocurren en 50% por infecciones, usualmente por bacterias
capsuladas, usualmente como neumonas neumoccicas. La sobrevida general va al rededor de los 36 meses. Factores
pronsticos incluyen beta-2 microglobulina, LDH, falla renal, PCR, citogentica especfica
Tratamiento: algunos principios generales y recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual.
- no todos los pacientes con MM deben ser tratados
- para MGUS y SM, es preferible diferir tratamiento hasta hacerse sintomticos
- cuando hay evidencia de dao a rganos, es preferible iniciar tratamiento
- para pacientes de bajo riesgo, se ofrece QMT inductora con Talidomida + Dexametasona, seguida de Transplante de
precursores hematopoieticos
- para pacientes de alto riesgo, se prefiere QMT con Melfalan, Prednisona y Talidomida

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Daniel Ernst
Introduccin: corresponde a una neoplasia hematolgica originada en las clulas precursoras de la lnea mieloide. Se
caracteriza por la alteracin en la capacidad de madurar de estas clulas, llevando a acumulacin de clulas inmaduras
(blastos) en la mdula sea y periferia, acompanada de citopenias por falla medular (anemia, neutropenia y
trombocitopenia).
Factores de Riesgo: se denominan secundarias a patologa hematolgica predisponente (SMD, SMPC, anemia de
Fanconi), QMT, Radiacin.
Clnica: consecuencias de falla medular (pancitopenia). El inicio es rpido, normalmente en das o semanas,
ocasionalmente meses. Puede ser ms larvada cuando existe un desorden hematolgico previo (SMD) que impida
diferenciar los sntomas.
- Fatiga, disena de esfuerzos
- Infecciones recurrentes
- Sangrado, epistaxis, prpura, equmosis o menorragia
- Compromiso extramedular: Sd Sweet (dermatosis neutroflica aguda febril) y Cloromas (sarcomas
granulocticos), especialmente en leucemias monocticas (FAB M5), ocupando gngivas, linfonodos, tero,
intestino o mediastino.
- Dolor seo es infrecuente! Puede ocurrir en esternn y huesos largos de extremidades inferiores por expansin
de MO
- Fiebre debe asumir infeccin, slo una minora es originada por la leucemia (FAB M3)
- Organomegalia es muy infrecuente. Si est presente hepato/esplenomegalia, sospechar LLA o crisis blstica de
LMC.
- Compromiso osteoarticular, como poliartritis migratoria hasta en 4%
Laboratorio: los exmenes que se piden son principalmente para evaluar el estado general del paciente y asi evitar
complicaciones en el tratamiento. Se incluyen de regla: BUN, crea, ELP, cido rico, glucosa, pruebas hepticas, LDH,
calcio, fsforo, coagulacin (TP, TTPK, fibrinogeno, dmero-D), Hemograma completo. Otros test que se debieran hacer
son: RxTrax, ECG, Ecocardio, PL si s;intomas neurolgicos, tipificacin de HLA, serologas HSV y CMV y consulta
dental.
Diagnstico: a pesar que el diagnstico es fcilmente hecho con la clnica y el hemograma, es importante confirmarlo con
biopsia y aspirado de mdula sea, para realizar clasificacin citoinmunoqumica, citogentica, evaluacin de fibrosis
medular y cultivos de MO en caso de sospecha de infeccin por MAC u hongos. El diagnstico definitivo de LMA
requiere:
- Confirmacin de infiltracin medular (>30% blastos segn FAB; >20% blastos segn OMS)
- Que el origen sea mieloide (inmunofenotipo y/o presencia de Auer Rods o cuerpos de Auer)
- Clasificacin FAB/OMS
- Anlisis cariotpico
Clasificacin FAB (hoy tambin en uso OMS)
Tipo
Nombre
Caractersticas
Citoqumica
LMA
M0
Mnimamente
Inmadura
PAS (-)
diferenciada
M1
Mieloblstica sin
Blastos con escasas
PAS (+)
maduracin
granulaciones
M2
Mieloblstica con
Blastos con granulaciones
PAS (+)
maduracin
M3
Promieloctica
Promielocitos con abundantes
PAS (+)
granulaciones
M4
Mielomonoctica
Blastos son granulocitos y
PAS (+/-)
monocitos
M5
Monoctica
Dividida en a. indiferenciada y
PAS (-)
b. diferenciada
M6
Eritroblstica
Eritroblastos >50%
PAS (+/-)
M7
Megacarioblstica
Megacarioblastos >30%
PAS (-)
Pronstico: las leucemias originadas de patologas hematolgicas previas o secundarias a tratamiento de otras
neoplasias, tienen peor pronstico dado su naturaleza a ser resistentes a la QMT y la concomitante peor gentica. Los
factores clnicos de mal pronstico segn el grupo cooperativo alemn para LMA son:
- Edad >60
- Al momento del diagnstico >75% Blastos en MO

- Citogentica intermedia o de riesgo

- Ausencia de cuerpos de Auer
- LDH >2.9 x lmite normal
Evaluacin pre Tratamiento:
- Determinar comorbilidades, especialmente cardiopatas y falla renal, por la gran cantidad de transfusiones que
reciben estos pacientes y la eventual QMT cardiotxica, como tambin por el frecuente uso de anfotericina B.
- Determinar serologa de herpes simplex para indicar profilaxis con aciclovir
- Las menstruaciones deben suprimirse hasta tener recuentos plaquetarios normales y estables.
Tratamiento: objetivos generales
- Examen citogentico para determinar el tratamiento especfico
- Induccin de remisin completa, con QMT (citarabina con o sin antraciclinas), para restauracin de funcin
medular
- Consolidacin de remisin con largas series de QMT
- Transplante alogeneico de MO si califica
- En FAB M3, tratamiento es con ATRA (cido trans-retinoico)

SINDROME DE COMPRESION MEDULAR

Pablo Muoz Sch. Junio 2008
Definicin
Es la compresin de la mdula espinal provocada por compromiso tumoral de la columna vertebral, que se acompaa de
manifestaciones neurolgicas y autonmicas.
Epidemiologa
Ocurre en 5 a 10% de los pacientes con cncer, siendo la primera manifestacin de ste en un 20% de los casos. El
cncer de pulmn, mama y prstata representan el 10 a 20 % de los casos cada uno; linfoma No-Hodgkin, mieloma y
carcinoma de clulas renales representan el 5 a 10% de los casos; el resto son principalmente cncer de colon, primario
desconocido y sarcoma.
Etiologa
Se induce dao a la mdula espinal cuando la metstasis en cuerpo o pedculo vertebral aumenta de tamao y comprime
la duramadre subyacente, en otros casos puede haber extensin directa de una lesin paravertebral a travs del foramen
intervertebral. Tambin se puede explicar el dolor por colapso de una vrtebra, expansin tumoral a nivel seo y/o dao a
fibras nerviosas adyacentes.
Presentacin clnica
El dolor localizado en la columna es el sntoma ms frecuente (80 a 95%), pudiendo ser local, referido o radicular o
mezcla de stos. El sitio ms comn de metstasis en la columna torcica (70%), seguido de lumbosacra (20%) y
cervical (10%); es comn que el dolor sea referido a otra zona de la columna.
Signos comunes son radiculopata, debilidad de extremidades, cambios sensoriales, incontinencia esfinteriana y
disfuncin autonmica (ej. urgencia miccional, retencin urinaria).
El sndrome de cauda equina, por compromiso tumoral a nivel races nerviosas columna lumbosacras, refieren
disminucin de la percepcin sensorial a nivel de las nalgas, muslos y regin perineal. En un 20 a 80% de los casos
presentan disminucin del tono del esfnter anal con eventual incontinencia. La retencin urinaria e incontinencia urinaria
por rebalse son patognomnicos de este sndrome.
Diagnstico
Actualmente la Resonancia Nuclear Magntica (RMN) es el gold standard para deteccin de enfermedad metastsica
epidural y compresin medular. Es frecuente encontrar ms lesiones que las que motiva consultar, por lo que se requiere
idealmente imagen de la totalidad de la mdula.
Las radiografas de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano al 20%, por lo que su utilidad ha
sido cuestionada frente a la disponibilidad de RNM.
Manejo
El tiempo entre inicio de la sintomatologa y manejo efectivo de la compresin medular determina la presencia o no de
secuelas a corto y largo plazo, por lo que el manejo constituye una emergencia.
Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de anti-inflamatorios no esferoidales (AINES) junto con
paracetamol. Generalmente se requiere el uso de opioides (ej. morfina liberacin prolongada 15 mg. cada 12 horas) y
otros coadyuvantes: pregabalina o gabapentina (inicio: 100 mg. cada 12 horas) para dolor neuroptico, bisfosfonatos
para dolor seo.
Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir dao a mdula espinal. No se conoce la dosis ptima de
Dexametasona a usar, se recomienda 6 a 10 mg. c/6 horas a disminuir durante o inmediatamente despus de
tratamiento definitivo. Complicaciones asociadas son: temblores, insomnio, delirium, hiperglicemia, infecciones
oportunistas (profilaxis P. jiroveci).
Posteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser decidido caso a caso. Las alternativas que
ms efectividad han demostrado son la Ciruga seguida de Radioterapia o el empleo de Radioterapia exclusiva.
Fundamental rol de la rehabilitacin, integrando a equipo tratante y familiares.
Mayor estudio y referencias:
1. Abraham J, Banffy M, Harris M. Spinal Cord compression in patients with advanced metastatic cancer. JAMA 2008;
299 (8), 937 946

SNDROMES MIELODISPLSICOS
Daniel Ernst
Introduccin: es la enfermedad hematolgica maligna ms frecuente: se presenta en adultos 60-70 agnos. Es de curso
crnico y su complicacin ms importante es la progresin a leucemia aguda.
Fisiopatologa: muerte por apoptosis de celulas de las tres lineas mieloides (anemia, leucopenia y trombocitopenia), por
alteracin en la clula mieloide progenitora, que lleva a maduracin inefectiva y a apoptosis precoz. La mdula sea es
hipercelular (por proliferacin descontrolada de progenitores) o hipocelular con displasia. Gentica: no hay una alteracin
gentica nica ni caracterstica y hasta el 40% de los SMD no tienen alteraciones. Se acompagna de un microambiente
proinflamatorio, con elevacin de TNF alfa, IL-1beta y resistencia a FAS-L. Angiognesis aumentada por VEGF.
En el SMD de bajo riesgo, el ndice de apoptosis es mayor a la proliferacin de clulas displsicas, pero en alto riesgo, se
invierte hasta finalmente convertirse en leucemia aguda.
Factores de Riesgo: radiacin, quimioterapia, benzeno, diesel, NH3, anemia aplstica.
Historia Natural: citopenias progresivas, con dependencia de transfusin. Posteriormente se agrega sangrado fcil y
suceptibilidad a infecciones frecuentes por falla medular, hasta finalmente llegar a leucemia aguda.
Clnica: (falla medular)
- Asintomticos 50% (hallazgo en hemograma por citopenias o monocitosis, fatiga, disnea de esfuerzos)
- Infecciones recurrentes 30% (leucopenia o funcin leucocitaria alterada)
- Sangrado severo <10%
- Otros: manifestaciones autoinmunes (hasta 14%), comunmente vasculitis o monoartritis.
- Examen fsico: manifestaciones de anemia y trombocitopenia. En pacientes que estn progresando a leucemia
puede verse Sd Sweet (dermatosis neutroflica aguda febril) y Cloromas cutneos (sarcomas granulocticos).
Diagnstico: evidenciar eritro/mielo/megacario-poiesis inefectiva
- Diseritropoyesis: anemia, normo o macroctica (microcitosis si es tipo ARAS), ndice reticulocitario disminuido
(80%), MO hipercelular, formas nucleares extraas, sideroblastos en anillos, metabolismo anormal del fierro.
- Dismielopoyesis: hipogranulacin, asincrona nucleo-citoplasma, anomala Pseudo Pelger-Heut, anomalas en
adhesin, fagocitosis y destruccin bacteriana. Leucopenia 25-30%.
- Dismegacariopoyesis: plaquetas gigantes agranulares, micromegacariocitos y megacariocitos mononucleares,
funcin plaquetaria anormal. Trombopenia.
Existen dos clasificaciones en uso FAB y OMS.

Clasificacin FAB
Tipo SMD
(%)

Anemia
Refractaria
(AR)
AR con
anillos en
sideroblast
os (ARAS)
AR con
exceso de
blastos
(AREB)
Leucemia
Mielomono
ctica
crnica
(LMMC)
AREB en
transformac
in (AREBT)

Blasto
s en
MO

Blastos
perifricos

Auer
Rods

Sideroblast
os >15%

No

Mon
ocito
sis
>100
0
No

25

<5%

<1%

15

<5%

<1%

No

No

Si

35

5-20%

<5%

No

No

Si / No

10

<20%

<5%

No

Si

Si / No

15

2130%

>5%

Si / No

Si /
No

Si / No

No

Pronstico: segn ndice internacional IPSS de acuerdo al porcentaje de blastos en MO, tipo de alteracin gentica y
nmero de citopenias. Otros factores de mal pronstico: tipo de clasificacin FAB y dependencia de transfusiones.
Outcome
AR
ARAS
AREB
LMMC
AR
EBT
Transformacin a LA
15
5
40
35
50
(%)
Sobrevida
media
43
73
12
5
20
(meses)
Tratamiento: no hay tratamiento nico, dado la variedad del SMD. En su mayora no mueren de leucemia, por lo que los
objetivos del tratamiento son: aliviar sntomas (correccin de citopenias), mejorar calidad de vida y aumentar sobrevida.
En pacientes de alto riesgo (por IPSS), el nico tratamiento que erradicara el clon anormal sera el Transplante
Alognico de MO. En estos pacientes, si no son candidatos, la QMT (similar a LA) aumenta sobrevida.