UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

MEDICINA HUMANA

PEDIATRIA I

DOCENTE:
DR. JORGE TORRES GOMEZ
ALUMNA:
ITO VILCA NELY

PIURA PER
2014

HISTORIA CLINICA NEONATAL

FECHA Y HORA (ingreso): 30/06/14

10:25 am

HC: 382149

HOSPITAL: Hospital Santa Rosa - Piura

CONDICIN: ASEGURADO ( X )
I.

NO ASEGURADO ( )

DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: Eche Fiestas

SEXO: M (x) F ( )

Edad: Recin Nacido

Fecha de Nacimiento: 30/06/14
Lugar de Nacimiento: Sechura
II.

DATOS MATERNOS

Nombre de la madre: Rossy Fiestas Fiestas

Edad: 29 aos
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Soltera
Grado de instruccin: Primaria completa
Nmero Tel: no refiere
Direccin: San Francisco N 368 Sechura
Condicin socioeconmica: Buena ( )

Regular (x )

Casa: Madera ( )

Concreto

(X)

Piso: Madera ( )

Cemento

(X )

Intemperie ( )
Tierra ( )

Habitaciones: 4
Ventilacin: S (X)
Agua Potable: S (X)

Mala ( )

Habitantes: 7
No
No

Luz Elctrica: S (X)

No

Drenaje: S (X)

No

Estado nutricional de la madre: Bueno ( )

Regular (X )

Malo ( )

Recibi la madre alguna inmunizacin en el embarazo: NO. Desconoca que

estaba embarazada.

Tabaquismo: S ( )
Alcoholismo: S ( )

No ( X)
No (X )

Evolucin: _______________
Evolucin: ________________

Toxicomanas: S ( )

III.

No (X )

Evolucin: _______________

ANTECEDENTES PRENATALES, EMBARAZO ACTUAL

Peso: 47 Kg
Talla: 1.50 Cm
G: 1
P:1
EG (FUR): No refiere
EG (AU): No refiere
EG (ECO): Ninguna
ANTECEDENTES DE RIESGO PERINATAL: NO APLICADO PORQUE
PACIENTE Y FAMILIARES DESCONOCIAN DEL EMBARAZO.
Abortos:
PIN:

Aos:

Meses:

Peso >4 kg ( ) < 2.5 kg ( )

Pre-termino: ( )
Muerte neonatal ( )
Natimuerto ( )
Distcicos ( )
CPN: NO ( )

SI ( ) N veces:

FARMACOS EN GESTACIN:
Alterac. Detectadas durante el embarazo:
Oligohidramnios ( )
Polihidramnios

( )

Retraso CIU: (

Patologas durante el embarazo: Rubeola ( ) Toxoplasmosis (

Citomegalovirus ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes: ( )
Hipertensin: ( )
Cardiovasculares: ( )

Renales: ( )
Gemelares: ( )
Malformaciones: ( )
Hepticos: ( )
Neoplasias: ( )
TBC: ( )
Otros: ( )
Especifique:
INFECCIONES MATERNAS
Ninguna ( )
T.B.C activa ( )
Sfilis ( )
TORCHS ( )
I.T.U III trimestre ( )
Urocultivo (+): ( )

germen:

otras:

ENFERMEDADES MATERNAS
Ninguna ( )
Pre eclampsia: ( )
Eclampsia: ( )
HTA: ( )
Desnutricin: ( )
Anemia: ( )
Diabetes: ( )
Hipo Hipertiroidismo: ( )
Otras: (X ) ITU a repeticin no refiere tratamiento

EXAMENES AUXILIARES
GRUPO: No refiere

Rh: No refiere

Hb:
Hto:
VDRL:

Fecha:

Coombs:

HIV:

Examen de orina:
Ecografa:
IV.

otros:

ANTECEDENTES NATURALES, TRABAJO Y PARTO

FUNCIONES VITALES:
PA:

TEMP:

INCIO DE TRABAJO
Fecha

30/06/14

Hora

04:00 am

Ninguna

Local

Ausente
Espontaneo

ANESTESIA

Peridural

Inducido

Epidural

Desconocido

Raqudea
General

PRESENTACION
Ceflica

Frmaco

podlica

DROGAS

cara

Diazepam

frente

Sulfato de Mg

transverso

Oxitcicos

desconocido
Antibiticos
SUFRIMIENTO FETAL

No
SAM
Taquicardia
Bradicardia
DIP II
Distocia de
cordn

Otras

X
PARTO
Espontaneo
Precipitado
Prolongado
Estimulado

RUPT. MEMBR.
TIPO DE PARTO
Eutcico

minutos

Frceps

horas
das

Cesrea iterativa
Cesrea electiva

LIQUIDO AMNIOTICO

Cesrea emerg.

Normal

Podlico

Ftido

Meconial
INDIC. CESAREA

Sanguinolento

Cesrea previa

Polihidramnios

SFA

Oligohidramnios

Parto prolongado
Hemorragia

CORDON UMBICAL

Eclampsia grave

Normal

Otras

Vasos Inc.

Circular
Nudo
LUGAR PARTO

Friable
Otro

Sala de partos
C. Quirrgico

PLACENTA

Cama

Normal

Emergencia
Domicilio
Vehculo - trayecto

Hipertrf.
Calcif. Infartos
Corioamnio

V.

ANTECEDENTES POSTNATALES
Edad gestacional:

VALORACIN CAPURRO: EG ( 16+0+0+5+10= 31+204= 235/7= 33.5

APGAR: puntaje al minuto ( )

A los 5 minutos ( 6 )

SIGNO

FRECUENCIA
CARDIACA

Ausente

Menor de 100

Mayor de 100

ESFUERZO
RESPIRATORIO

Ausente

Lento o Irregular

Llanto respiracin rapida

TONO
MUSCULAR

Flacidez
Total

Flexin discreta de
extremidades

Movimientos activos

IRRITABILIDAD
REFLEJA

Sin
respuestas

Muecas

Llanto, tos o Estornudos

COLOR DE PIEL
Y MUCOSAS

Palidez o
Cianosis
generalizada

Cianosis distal

Rosado

VALORES
* De 0 a 3

ASIFXIA SEVERA

* De 4 a 6

ASFIXIA MODERADA

* De 7 a 10

NORMAL

SILVERMAN ANDERSON: puntaje ( 5 )

PARAMETRO

CONCORDANCIA
TORACOABDOMINAL

Ritmicos
Regulares

Trax inmvil
Abdomen c/movimiento

Trax y
Abdomen, sube y baja

TIRAJE
INTERCOSTAL

NO

discreta

Acentuado
Constante

RETRACCION
ESTERNAL

NO

discreta

Muy Acentuada

ALETEO NASAL

NO

discreta

Muy Acentuada

QUEJIDO
INSPIRATORIO

NO

Leve e
inconstante

Constante
Acentuado

VALORES
* De 0 a 2

Sin indicios de dificultad respiratoria

* De 3 a 7

Insuficiencia de leve a moderada

* De 8 a 10

Insuficiencia respiratoria grave

Alimentacin del neonato: Frmula (X )

Lactancia materna ( )

Inmunizaciones:
Aplicacin de vitamina k: Si ( )

No ( x )

ANTECEDENTES NEONATALES
Apneas: no
Ventilacin mecnica: no. Recien nacido en incubadora con CBN
Sndrome de Dificultad Respiratoria: prematuriedad
Hemorragia: no
Sepsis: no
Enterocolitis Necrosante: no
Convulsiones: no
Hipoglucemia: no

VI.

EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales:
Temperatura: 36 C

FC:131 lpm

FR:59 rpm

Glucosa: 61 mg/dl

Somatometra:
Peso: 1.500 Kg

Talla: 45

PC: 31

PA: 33

PT: 33

Exploracin regional:
Piel: Rosada, normotrmico.
Cabeza: simtrico, presenta permetro ceflico de 31 cm, fontanelas normotensas
Suturas: Sin presencia de cabalgamiento, palpables todas las suturas (Sagital,
coronal)
Pelo: Presenta buena implantacin, mayor de 1cm de largo, sin presencia de
alopecia u otras lesiones.
Cara: simtrica, no edematosa, no hay presencia de malformaciones congnitas, ni
parlisis.
Ojos: Simtricos, Niveles palpebrales adecuados, sin presencia de secreciones, ni
traumatismos, ni tinte ictrico.
Reflejos: Fotomotor: No evaluado

Consensual: No evaluado.

Nariz: Simtrica, sin desviacin del tabique, Permeable, sin rinorrea u

obstrucciones. Sin dilatacin de las fosas nasales
Oreja: Pabelln Auricular incurvado en todo el borde superior, coincide con la
apertura del ojo, Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Simtrica, Con buena coloracin (roja), sin presencia de malformaciones o
dientes natales.
Cuello: Simtrico. Con buen tono muscular, corto, sin piel redundante.
Trax: Inspeccin

Simtrico, presenta un permetro torcico de 33 cm,

movimientos toraco-abdominales sube y baja, sin retraccin del xifoides, se aprecia

tiraje intercostal y subcostal leve. Frecuencia Respiratoria: 59 rpm
Palpacin: Clavcula con una buena movilidad, sin presencia de puntos dolorosos
ni masas.
Percusin: sonoridad leve en ambos campos pulmonares, presencia de matidez en
lnea media clavicular derecha.
Auscultacin: Murmullo vesicular presente
Pezones: Apenas visible sin areola, simtrica, sin presencia de pezones accesorios
Glndula mamarios: No Palpable

Corazn
Inspeccin: Choque de punta no visible
Palpacin: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal.
Auscultacin: Ritmo Regular, sin presencia de soplos

o ruidos patolgicos,

frecuencia cardiaca de 131 lpm

Abdomen:
Inspeccin: Plano.
Auscultacin: 3 ruidos intestinales por minuto, ruidos hidroareos presentes.
Percusin: No evaluado
Palpacin superficial y profunda: no hay presencia de puntos dolorosos, sin
presencia de masas.
Hgado: No visible, se palpa matidez en lnea clavicular media, se palpa 3
centmetros debajo del reborde costal
Bazo: no visible, se palpa polo inferior del bazo.
Cordn Umbilical: con buena higiene personal, sin presencia de infeccin,
protrusiones o malformaciones congnitas.
Genitales: Testculos en bolsa escrotal, no fimosis, no eritema.
Meconio: no evaluado.
Extremidades
Superiores: Simtricas, con buen tono y buena movilidad, presencia de todos los
dedos, presencia de pliegues
Inferiores: No se evalu con la maniobra de Ortolani por estar en incubadora,
simtricas, buen tono, buena movilidad sin presencia de luxaciones, parlisis o
fracturas, con presencia de pliegues plantares en la media anterior y surcos en 1/3
anterior.
Columna Vertebral: Buen aspecto en general, presencia de curvas normales
(cervicales, lumbares, sacra), no hay presencia de mechones de pelo, no hay
presencia de manchas.
Neurolgico: Activo, reactivo a estmulos.

DIGNOSTICO
1. RNPT sexo masculino EG: 33.5 AEG
2. Bajo peso al nacer
3. Riesgo trastorno metablicos
4. Sepsis neonatal probable
5. Prematuridad
6. SRD:
TTRN
EMH
NEUMONIA CONNATAL
7. Parto domiciliario
8. Embarazo no controlado
PLAN DIAGNOSTICO:
1. Rx de toraco-abdominal
2. Hemograma completo
3. PCR
4. Protenas totales y fraccionadas
5. TGO TGP
6. Urea creatinina
7. Glucosa
8. CPK
9. Examen de orina
10. AGA del cordn umbilical
11. Eco transfontanelar

PLAN TERAPEUTICO:
1. Reposo en incubadora a 33-34C
2. NPO + SOG
3. Dextrosa 10% 100ml 5 microgts x

4. Gluconato de calcio 10%

suspender si hay bradicardia.
5. Protector gstrico
Ranitidina 1.5 mgr c/8h EV
6. Antibioticoterapia
Ampicilina 80mg EV c/12h
Cefotaxima 78mg EV c/12h
7. Ambiente trmico neutro
8. Posicin de cabecera 30
9. Evitar hemorragias del RN
Konakion 3mgr EV c/24h
10. O2 si satO2 </= 90%
11. CFV + BHE + OSA+CGRN

1.5ml C/8hrs lento y diluido con control de F.C,