PRESTAES FAMILIARES

PROVA DA DEFICINCIA

ELEMENTOS RELATIVOS CRIANA/JOVEM

Nome completo

Data de nascimento

ano

ms

N. de Identificao de Segurana Social

dia

IDENTIFICAO DO BENEFICIRIO

Nome completo

Data de nascimento

ano

ms

dia

N. de Identificao de Segurana Social

CERTIFICAO

Tomei conhecimento de que devo comunicar, aos servios da Segurana Social, qualquer alterao da informao prestada, at ao
ms seguinte ao da sua verificao.
As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

ano

ms

dia

(Assinatura do beneficirio ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido)

LOCAL E PRAZO DE ENTREGA

A Prova da deficincia deve ser apresentada nos servios da Segurana Social, at

ano

ms

dia

A no apresentao dentro do prazo, salvo justificao atendvel, determina a cessao do direito prestao a partir
de

ano

ms

dia

.
(continua na pg. seguinte)

Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a
informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.

Mod. RP 5039/2012 - DGSS

(Pgina 1 de 2)

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CERTIFICADO MDICO (A preencher pelo mdico (1))

Nome completo do mdico

portador da Cdula Profissional n.

emitida pela Ordem dos Mdicos, declara que,

no exerccio da sua atividade profissional, observou

cuja identidade confirmou, tendo verificado que o mesmo , desde

ano

ms

dia

, portador da seguinte deficincia, a qual

determina ou pode vir a determinar, na criana/jovem, os efeitos abaixo indicados:

Deficincia
Psicolgica
Por perda

Congnita

De estrutura

Por anomalia

Adquirida

De funo

Intelectual
Fisiolgica
Anatmica

Natureza da Deficincia
Permanente

No permanente

Efeitos no desenvolvimento da criana/jovem

Situao em que se encontra a criana/jovem

Necessita de atendimento individualizado especfico, adequado natureza e caractersticas da deficincia referida como meio de
impedir o seu agravamento, anular ou atenuar os seus efeitos e permitir a sua plena integrao social.
Natureza do atendimento individualizado:

pedaggico

teraputico

Condies em que deve ser prestado o atendimento individualizado:

(Especificao da forma de atendimento)

Frequenta, est internado ou em condies de frequncia ou de internamento em estabelecimento especializado de reabilitao

A informao clnica que fundamenta o presente certificado est devidamente anotada e guardada em

(Identificao do ficheiro clnico)

ano

ms

dia

Assinatura do mdico

(1) A certificao deve ser efetuada por equipas multidisciplinares de avaliao mdico-pedaggica ou, no as havendo, por mdico especialista na

deficincia em causa ou ainda pelo mdico assistente.

Mod. RP 5039/2012 - DGSS

(Pgina 2 de 2)

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