REHABILITACION POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Dra. Lorena Cerda. Fisiatra Hospital Clnico Universidad de Chile

Apuntes Curso de Fisiatra, V ao de Medicina
Definicin
El accidente cerebrovascular (ACV), de
acuerdo con la OMS, es un "sndrome
clnico de desarrollo rpido debido a una
perturbacin focal de la funcin cerebral
de origen vascular y de ms de 24 horas
de duracin".
Las consecuencias de un ACV dependen
del lugar y el tamao del dao cerebral.
Fisiopatologa
La sangre llega al cerebro a travs de
dos sistemas arteriales principales: las
arterias cartidas que salen por la regin
anterolateral del cuello y las arterias
vertebrales que salen por la parte
posterior del cuello.
Un ACV resulta del trastorno de un vaso
sanguneo que interrumpe el suministro
de oxgeno y glucosa a las clulas
provocando su muerte. En el tejido
cerebral que pierde la irrigacin,
coexisten 2 reas principales de injuria,
el ncleo isqumico y la zona de
penumbra isqumica que equivale a un
tejido isqumico pero aun viable y
susceptible de intervencin.
Clasificacin segn etiopatogenia
Hemorrgico (15%)
-Intracerebral: 10% por HTA,
malformacin arteriovenosa, tumor.
-Subaracnoideo: 5% por ruptura
aneurismtica y malformacin
arteriovenosa.
Isqumico (85%)
-Aterotrombtico: 40% de grandes vasos
(por arterioesclerosis) y 20% de
pequeos vasos o lacunares (por
arterioesclerosis e HTA).
-Cardioemblico (20%): por trombos
intracardiacos generados por hipokinesia
o arritmia.
-Otros (5%): vasculitis o hipoperfusin
cerebral.

Clasificacin segn evolucin temporal:

-T.I.A.: Accidente isqumico transitorio
que se desarrolla y desaparece en
algunos minutos, resuelto en 24 hrs.
-R.I.N.D.: dficit neurolgico isqumico
reversible, que dura ms de 24 hrs. Son
infrecuentes y su etiologa es
desconocida.
-ACV en evolucin: evento isqumico
inestable caracterizado por el desarrollo
progresivo de deterioro neurolgico
severo, y que est frecuentemente
asociado a la trombosis oclusiva de una
arteria cerebral mayor.
-ACV estable: una vez que el status
neurolgico alcanza su estabilidad.
Epidemiologa
Es la patologa neurolgica ms comn y
primera causa de discapacidad en la
poblacin adulta. A nivel mundial tiene
una prevalencia de 150 a 200 por
100.000 habitantes, aumentando con la
edad.
Letalidad de ACV: 30% en todos los
ACV, falleciendo la mitad de ellos
precozmente. La mortalidad es mayor en
ACV hemorrgicos (50-60%).
En Chile, la mortalidad ajustada en 1995
era 8.7%. La letalidad es de 30%.
Equivale a la 5 causa de muerte en los
hombres y 3 en las mujeres.
Factores de riesgo cardiovascular:
Modificables: HTA, Tabaquismo,
hipercolesterolemia, obesidad,
sedentarismo, enfermedad cardiaca,
diabetes mellitus, sndrome de
hiperviscosidad sangunea.
No modificables: edad, sexo, raza,
antecedente de ACV previo.
La prevencin cardiovascular consiste
en modificar los factores de riesgo con
un buen manejo mdico de patologas
crnicas, cambios de estilo de vida y
educacin.

Cuadro clnico
El perfil temporal del inicio de los
sntomas difiere, siendo los ACV
emblicos de inicio brusco y de
desarrollo rpido en minutos, en cambio
los ACV hemorrgicos se desarrollan en
horas.
Las manifestaciones clnicas del ACV
varan mucho y se deben identificar
todos los dficits neurolgicos para poder
planificar las acciones de rehabilitacin a
realizar. Los ms comunes son:
Alteracin de conciencia cuantitativa
y/o cualitativa
Dficit motor (parlisis o paresia)
Alteracin de la sensibilidad.
Alteracin del tono.
Falta de coordinacin y equilibrio.
Disfagia.
Alteracin de funciones corticales
superiores: atencin, memoria,
clculo, resolucin de problemas,
pensamiento abstracto, juicio,
praxias, capacidad visoconstructiva,
gnosias.
Trastorno de la comunicacin: afasia,
disartria, apraxia del habla.
Incontinencia de esfnteres.
Dficit de campo visual.
Ataxia.

La presencia de sntomas neurolgicos y

las combinaciones de estos orientan al
territorio cerebral y vaso comprometido.
Uno de los territorios que con mayor
frecuencia se compromete en los ACV
isqumicos es el de la arteria cerebral
media que produce hemiplejia y
hemianestesia contralateral,
hemianopsia, disfagia y distinto grados
de alteracin del control esfinteriano y
capacidad cognitiva. Si es el lado
dominante puede presentar afasia y
apraxia. Si no es el lado dominante
aparece dficit visoespacial y
negligencia.
Cuando se altera la circulacin
vertebrobasilar es frecuente el
compromiso de pares craneanos, dficit
visual, disfagia, disartria, desequilibrio,
vrtigo, ataxia.
Manejo Agudo del ACV
El ACV agudo debe ser evaluado y
manejado idealmente en una Unidad de
Stroke, en forma rpida, donde se
consideren todos los elementos de
neuroproteccin e intervencionismo
neurovascular, con la participacin de un
equipo multidisciplinario, que incluya la
rehabilitacin desde el inicio.

Recuperacin Neurolgica:
Depende del mecanismo de la lesin y la
localizacin del dao. Los ACV
hemorrgicos que sobreviven tienden a
mostrar mayor recuperacin que los
grandes ACV isqumicos.
El 90% de la recuperacin del dficit
motor se ha obtenido al final del tercer
mes de ocurrido el ACV, con excepcin
de los hemorrgicos que pueden seguir
mostrando evolucin.
La recuperacin neurolgica ocurre por
reabsorcin de edema y toxinas y
recuperacin de la circulacin local.
Secundariamente se produce por
neuroplasticidad que es la capacidad del
sistema nervioso en modificar su
organizacin estructural funcional por
cambios microscpicos en neuronas y
glas, neurognesis y nuevas conexiones
sinpticas. La plasticidad neuronal ocurre
por medio de la estimulacin ambiental,
estimulacin magntica transcraneal y
medicamentos.
Recuperacin funcional:
Es dependiente del medio ambiente, del
entrenamiento, de la motivacin y de la
recuperacin neurolgica.
De los pacientes que sobreviven:
10% quedan sin secuelas, por lo que no
requieren rehabilitacin.
10% quedan severamente daados, por
lo que no se benefician de rehabilitacin
activa y el manejo consiste en prevenir
complicaciones y entrenamiento familiar.
80% quedan con algn grado de dficit
neurolgico que se beneficia con un
proceso rehabilitacin activa.

Se han descrito cinco grandes funciones

que cumple la Rehabilitacin en el ACV:
1. Prevenir y tratar complicaciones
intercurrentes.
2. Entrenar al paciente para una mxima
independencia funcional.
3. Lograr la adaptacin sicosocial del
paciente y su familia.
4. Reintegrar en la comunidad incluyendo
actividades del hogar, familiar,
recreacional y laboral.
5. Mejorar la calidad de vida.
El mdico Fisiatra evala en forma
integral al paciente estableciendo el plan
de rehabilitacin y liderando un equipo
interdisciplinario. El equipo ideal incluye
a enfermera, kinesilogo, terapeuta
ocupacional, fonoaudilogo, asistente
social neurosiclogo, nutricionista,
ortesista.
Las metas teraputicas deben ser
individualizadas y consensuadas con el
paciente, su familia y el equipo de
Rehabilitacin.
El programa de rehabilitacin se puede
desarrollar en distintos escenarios segn
las necesidades de los pacientes o la
realidad sociosanitaria. Se pueden
realizar las acciones de rehabilitacin en
unidades de rehabilitacin
intrahospitalarias de agudos o
subagudos, instituciones de cuidados
prolongados o unidades de rehabilitacin
ambulatorias.
Condiciones necesarias para ingresar a
un programa de rehabilitacin integral:

REHABILITACION
El inicio debe ser lo ms precoz posible,
desde la unidad de agudo, ya que en
esta etapa la rehabilitacin tiene un rol
clave en prevencin de complicaciones,
lo que permitir llegar en las mejores
condiciones al proceso de recuperacin
funcional.

Estado neurolgico estabilizado con

un dficit significativo, que afecte al
menos dos de las siguientes reas:
movilidad, autocuidado, deglucin,
comunicacin, control de esfnter.
Capacidad cognitiva que le permita
seguir instrucciones.
Capacidad fsica para tolerar un
programa de terapia activa.
Metas teraputicas claras y realistas.

reas de la Rehabilitacin
Para organizar las reas de la
rehabilitacin se puede utilizar la CIF
(Clasificacin Internacional del
Funcionamiento, salud y discapacidad)
de la OMS, que permite diagnosticar los
niveles de dao funcional.
Un primer nivel corresponde a
deficiencias de sistemas o funciones,
como fuerza, sensibilidad, tono,
articulaciones, msculos, funcin cardiorespiratoria, funcin cognitiva, deglutoria,
comunicativa, etc.
Un segundo nivel corresponde a las
actividades y participacin como
movilidad, autocuidado, actividades
instrumentales, actividades laborales,
familiares y comunitarias.
1. Deficiencias:
Dficit motor: Como consecuencia de
un ACV, los dficits pueden ser la
prdida del control postural o balance,
debilidad, descoordinacin, alteracin de
sinergias neuromusculares, prdida de
mecanismos anticipatorios y adaptativos,
alteraciones musculo-esquelticas
(contracturas, disminucin de rango
articular, acortamientos, etc.), estrategias
sensoriales, alteracin del tono muscular
y postural, alteracin de los sistemas
sensoriales que participan en el control
de la postura y movimiento, dolor, entre
otros.
La intervencin neurokinsica se realiza
incluyendo terapia manual, tcnicas de
facilitacin de patrones normales de
movimiento e inhibicin de patrones
anormales, movilizacin neural, tcnicas
de elongacin, ejercicios teraputicos,
electroestimulacin, entrenamiento del
equilibrio, reeducacin de la marcha,
manejo del dolor, entre otras. Algunas
tcnicas neurofisiolgicas que combinan
estas acciones son la facilitacin
neuromuscular propioceptiva y terapia
neurodesarrollante de Bobath.

Dficit sensitivo: puede corresponder

a prdida de la sensibilidad tctil,
termalgesia y propiocepcin. Estos
dficits pueden tener un efecto daino
sobre articulaciones, piel, equilibrio,
coordinacin y control motor. Hay que
educar al paciente para suplir este dficit
con compensacin visual y reentrenar
todos los canales sensitivos y
sensoriales.
Alteracin del tono: el tono muscular
progresa desde un estado de flacidez
hacia hipertona, sinergias flexoras y
extensoras, hasta la recuperacin motora
voluntaria. Los pacientes que no
presentan recuperacin motora tienden a
evolucionar con espasticidad que en el
caso de la extremidad superior se
presenta con aduccin de hombro,
flexin de codo, mueca y dedos,
inclusin del pulgar.

La espasticidad puede favorecer la

retraccin articular, el dolor, las cadas y
dificulta el vestuario y aseo del paciente.
La espasticidad extensora puede ser
beneficiosa a nivel de la extremidad
inferior para la bipedestacin y la
marcha.
Existen factores que aumentan la
espasticidad como dolor, fro o calor
extremo, infecciones, ulceras por
presin, que se deben buscar para
tratarlos.
La espasticidad, cuando no es
beneficiosa, se debe tratar con
movilizaciones, tcnicas kinsicas de
inhibicin, posicionamiento, frmacos
orales (benzodiacepinas, baclofeno,

etc.), procedimientos de infiltracin

neuromuscular o neural (con lidocana,
fenol o toxina botulnica) y ciruga
(neurotoma, tenotoma).
Trastorno comunicativo: la evaluacin
y el tratamiento especializado es
realizado por fonoaudiologa. La afasia
es la alteracin del lenguaje verbal y
escrito, que segn la zona cerebral que
se compromete puede ser en la
compresin (afasia de Wernicke),
expresin (afasia de Broca), global, o
mixta. La disartria es el compromiso del
habla, es decir, el componente motor
voluntario para expresar el lenguaje
verbal.
En los pacientes con trastornos de la
comunicacin se pretende satisfacer las
necesidades comunicativas cotidianas y
lograr una adaptacin psicosocial en
relacin a la deficiencia comunicativa.
Para lograr estos objetivos, las
estrategias de intervencin son de
reactivacin de funciones deficientes y
de compensacin de las capacidades
comunicativas haciendo uso de
habilidades conservadas (ej: tableros de
comunicacin).

Disfagia neurognica: presente en un

30 a 80% de los pacientes, con distinto
grado de severidad. Los problemas de la
deglucin se producen en la etapa oral
(formacin del bolo y traslado a la regin
posterior de la cavidad oral) y/o etapa
farngea (paso del alimento acompaado
de elevacin del velo palatino y ascenso
de la laringe como mecanismo de
proteccin de la va area).
Los pacientes con disfagia tienen un alto
riesgo de aspiracin, deshidratacin y
desnutricin.

La deglucin debe ser evaluada antes de

comenzar la realimentacin oral. Si la
alimentacin oral es ineficiente o
insegura se debe usar sondas de
alimentacin enteral a la vez que se
inicia la rehabilitacin de la deglucin.
Esta consiste en estrategias de
reactivacin (ejercicios orofarngeos y
estimulacin termal) y estrategias de
compensacin (cambios posturales en la
alimentacin, cambios en la consistencia
y tamao del bolo), dirigidas por el
fonoaudilogo. Si no es posible recuperar
la alimentacin va oral antes de 1 mes,
se recomienda colocar gastrostoma, a la
vez que se contina la rehabilitacin.

Incontinencia esfinteriana: se ve en
uno a dos tercios de los pacientes y
usualmente se recupera. Si sta persiste,
generalmente es un factor de mal
pronstico. La incontinencia se debe a
infecciones del tracto urinario, frmacos,
dficit cognitivo o incapacidad para
trasladarse al bao. Es importante
evaluar tambin la continencia anal ya
que existen mltiples factores que llevan
a los pacientes a constipacin que se
pueden complicar con fecaloma y
obstruccin intestinal.
Alteraciones cognitivas: se evalan
en profundidad por neurosicologa y se
tratan principalmente en terapia
ocupacional.
Estas deficiencias van a depender tanto
del sitio de lesin como de la extensin
del dao, as en lesiones del hemisferio
izquierdo es ms frecuente encontrar
trastornos de la comunicacin, apraxia,
agrafia, acalculia y alteraciones
emocionales, mientras que en las

lesiones del hemisferio derecho es ms

frecuente encontrar alteraciones
visoespaciales, agnosias, anosognosia,
fallas atencionales, heminegligencia,
apraxia constructiva y alteraciones
conductuales.
Apraxia: es un trastorno de un acto
voluntario, en el cual el individuo no
puede iniciar un movimiento o llevar a
cabo una secuencia de movimientos para
obtener una actividad voluntaria a pesar
de la presencia de fuerza y sensibilidad.
Existen muchos tipos, se manejan con
entrenamiento constante y son de buen
pronstico en general.
Heminegligencia: el paciente ignora el
espacio y hemicuerpo contralateral. Se
trata aumentando los estmulos del
hemiespacio izquierdo. Si persiste, el
pronstico de recuperacin funcional es
malo.
Trastorno en la coordinacin: se
puede asociar al dficit motor, sensitivo o
a un compromiso cerebeloso. La
coordinacin y el equilibrio se pueden
trabajar potenciando las capacidades
remanentes del paciente como fuerza,
propiocepcin, sistema vestibular y
visual.
2. Actividades y Participacin
Autocuidado: debe comenzar
tempranamente mientras el paciente
todava est en cama, principalmente a
cargo de terapia ocupacional y apoyado
por el personal de enfermera y la familia.
Se inicia con entrenamiento en higiene
personal y autoalimentacin. El equilibrio
de tronco se entrena sentndolo al borde
de la cama y una vez logrado esto puede
comenzar con vestuario superior y
trasferencia a la chata. Cuando logra
equilibrio de pie se entrena en vestuario
de extremidades inferiores y traslados al
bao. El proceso de entrenamiento de
las actividades de autocuidado puede
requerir la confeccin de adaptaciones
para facilitar el vestuario o aseo. En los
casos de pacientes con dficit motor

severo de la extremidad superior

dominante se debe hacer cambio de
lateralidad.

Deambulacin o marcha: sta se logra

en un 50 a 80% de los pacientes con o
sin asistencia.
Para lograr la rehabilitacin de la marcha
el paciente debe cumplir ciertos criterios
como capacidad para seguir
instrucciones, equilibrio de pie, ausencia
de contracturas en flexin de cadera y/o
rodilla o pie equino, propiocepcin
adecuada, retorno adecuado de la
funcin motora voluntaria, para
estabilizar cadera, rodilla y tobillo.
La debilidad de los msculos del tobillopie se puede compensar con el uso de
rtesis o correas antiesteppage.
El entrenamiento de la marcha se inicia
con el trabajo de equilibrio en
bipedestacin, con soporte plvico,
realizando descarga progresiva.

Cuando se logra el equilibrio

bipedestando con carga en ambas
extremidades inferiores, se puede iniciar
marcha en paralelas o asistida entre dos
personas, desplazando el peso de una
extremidad inferior a la otra teniendo
estabilizada cadera, rodilla y tobillo.

Posteriormente se progresa a uso de

bastn para marcha en terreno plano y
despus subir y bajar rampas y
escaleras.

Actividades en el hogar y en el
trabajo: se trata de simplificar las tareas,
organizar reas de trabajo y evaluar
requerimiento de adaptaciones en el
hogar, trabajo y modificaciones
ambientales. 50% de los pacientes logra
reinsercin laboral.
Factores de mal pronstico funcional:
Patologa concomitante avanzada o
descompensada.
Severidad del dao neurolgico (dficit
motor severo, deterioro cognitivo o afasia
severa, incontinencia esfinteriana, dficit
visoespacial).
Reposo en cama prolongado (sndrome
de inmovilizacin).
Depresin no tratada o refractaria a
tratamiento.
Intervalo de tiempo prolongado entre el
ACV y el inicio de la rehabilitacin.

Desacondicionamiento fsico: debido

tanto a la patologa de base como al
reposo en que queda el paciente
inmediatamente despus del episodio. El
paciente puede presentar fatiga,
hipotensin ortosttica y poca tolerancia
al ejercicio. Tcnicas preventivas
incluyen movilizacin temprana y el
desarrollo de un esquema balanceado de
actividad y reposo.
Rigidez articular: se previenen con
movilizacin de las extremidades y
posicionamiento adecuado en cama y en
silla de ruedas. Se deben utilizar rtesis
como palmetas de reposo para
extremidad superior y topes antiequinos
para extremidad inferior, las cuales
ayudan a mantener posiciones correctas
en el hemicuerpo afectado.
Dolor musculoesqueltico y/o
neuroptico: El ms comn de los
cuadros dolorosos es el de hombro que
se presenta en el 70% de los pacientes.
Son mltiples las causas que lo producen
como subluxacin glenohumeral,
capsulitis adhesiva, patologa de
manguito rotador, distrofia simptica
refleja. Su tratamiento depende de la
etiologa y puede incluir uso de
dispositivos que contengan la
articulacin, ejercicios asistidos,
fisioterapia, analgsicos orales,
infiltraciones.

Complicaciones
Se pueden producir a consecuencia de la
inmovilizacin o de la secuela
neurolgica. El concepto ms importante
es que SON PREVENIBLES. Pueden
afectar el curso de la recuperacin y
enlentecer el proceso de rehabilitacin
en la etapa subaguda o pueden disminuir
la capacidad funcional lograda
previamente cuando se producen en la
etapa de secuela.

Trastorno adaptativo: 1/3 de los

pacientes lo presenta. El tratamiento
incluye sicoterapia y frmacos
(antidepresivos triciclicos, inhibidores de
la recaptacin de serotonina, ansiolticos,
neurolpticos, sicoestimulantes).

Cadas: es muy frecuente y el mayor

riesgo es la fractura de cadera.
Neumonia aspirativa: en pacientes con
disfagia no diagnosticada o mal
manejada. Habitualmente se produce en
la base del pulmn derecho, es grave y
requiere un manejo antibitico
diferenciado.
Otras complicaciones: malnutricin por
dficit o exceso, estrs del cuidador,
ulcera por presin, trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar.

SEGUIMIENTO
La etapa de rehabilitacin activa termina
cuando se logran los objetivos
planteados al inicio del programa o
cuando el paciente alcanza su meseta
funcional. Esto ocurre con frecuencia
entre los 6 y 12 meses post ACV. En ese
momento se suspenden las terapias e
inicia la etapa secuelar.
El seguimiento de los pacientes con
secuelas severas se realizar en el
programa de postrados de la atencin
primaria (APS). El resto de los pacientes
debe tener un control de rehabilitacin al
menos dos veces al ao, que se puede
realizar en visita domiciliaria, consulta en
la APS, centro comunitario de
rehabilitacin, centro especializado
ambulatorio (CRS, CDT). No se debe
olvidar que algunas complicaciones
pueden aparecer mucho tiempo despus
de producido el ACV, por lo que la
evaluacin clnica de estos pacientes
debe ser muy completa.
En la etapa secuelar lo ms importante
es reforzar las actividades que permitan
la mantencin de la capacidad funcional
lograda previamente, tales como realizar
una pauta de ejercicios en el hogar,
asistir a un club de la comunidad o a un
centro de rehabilitacin comunitario.

Otras acciones de rehabilitacin que se

pueden realizar en la etapa secuelar son
la intervencin farmacolgica,
intervencin nutricional, procedimientos,
prescripcin de aditamentos y ayudas
tcnicas, acciones educativas por
distintos integrantes del equipo.
Se recomienda a los equipos de salud
que atienden a pacientes secuelados de
ACV desarrollar programas de
seguimiento que incluyan el
conocimiento y activacin de la red
sociosanitaria como clubes, programas
de apoyo, FONADIS.
Por ltimo, ante pacientes con
complicaciones de difcil manejo se debe
derivar a un centro de mayor
complejidad.

Bibliografa

Rehabilitation Medicine. DeLisa 4th

Ed. 2004. Chapter 48. Stroke
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Santiago, Junio de 2010.-