Mdico Quirrgico

Clase N 33
III Enfermera, U Chile

CDE en Sndrome coronario

24 de Septiembre, 2014
Prof. Felipe de la Fuente

Hoy vamos a hablar de los sndromes coronarios. Lo que vamos a hacer en este rato es:

Describir el problema, saber lo que es y de que se trata

Epidemiologia, ya que es importante saber cmo ensalza esta enfermedad en la sociedad y en las familias
La fisiopatologa general de los sndromes coronarios, o sea, el sustrato con el que se producen todos los
sndromes coronarios, ya que estos se van dividiendo segn el sustrato fisiopatolgico
Factores de riesgo
Tipos de sndromes coronarios
Rol de enfermera
Sndrome coronarios incluido en la gua GES, gua clnica que lleva bastante tiempo y que ha tenido reformaciones

Esta diapo resume toda la clase y tiene que ver con que sepamos lo
que es sndrome coronario, yendo de lo ms general a lo ms
particular. La definicin clsica que encontraran en los libros es se
define como una alteracin cardiaca diferentes tipos (veremos los
tipos) que se producen secundario a un trastorno de la circulacin de
las arterias coronarias que son las que se encuentran en el corazn.
Hay diferentes etiologas para que exista una alteracin en la
circulacin coronaria, sin embargo la ms comn es la
arterioesclerosis coronaria. Antes de la clnica de una arteriosclerosis
coronaria, lo que se ve en un vaso sanguneo es que existe un aplaca
ateromatosa, que consiste en infiltrado lipdico asociado a clulas
musculares que van a la capa intima, y existe estrechamiento de la
luz vascular. Por lo tanto, como muestra este flujograma (imagen), el flujo sanguneo se va a ver delimitado hacia el
musculo cardiaco. Esto hablando en trminos muy generales.
La clnica, como ve uno al paciente que tiene esta alteracin, se presenta
con un dolor anginoso o angina, como infarto que es otra cosa diferente o
como muerte sbita, que no la vamos a tocar ya que lo que tenemos que
hacer como enfermeros es prevencin, ya que es cuadro repentino en el
cual el paciente simplemente fallece.
En esta patologa, el sndrome coronario o cardiopata, existe un dficit en
el aporte de oxgeno en relacin a lo que yo estoy ocupando, a la
demanda. Entonces se genera a nivel celular sustancias que activan
terminaciones nerviosas sensitivas y eso produce el dolor de tipo
anginoso.
Cuando estoy en anaerobiosis, cul sern estn sustancias que activan terminaciones nerviosas? cido lctico, CO2,
radicales libres, citoquinas (inflamatorias).
Ya hablamos que existe una alteracin entre lo que necesito consumir de oxgeno y lo que se est entregando, derivado
de que existe una disminucin del lumen coronario. Cuando hay una carencia de oxigeno secundario a enfermedad
coronaria, pueden haber dos escenarios.

1.
Yo tengo el lumen de la arteria coronaria disminuido, y
el paciente incremento la demanda de oxgeno, por ejemplo
ante el ejercicio, estrs o una prueba. Y cuando hay un
sndrome coronario que se activa frente exclusivamente al
aumento de la demanda, lo vamos a denominar angina estable o
angina de esfuerzo
2.
Cuando hay una disminucin absoluta del aporte de
oxgeno, es decir la arteria coronaria se ocluyo parcial o
completamente, entonces la vamos a denominar sndrome coronario agudo.
Respecto a la epidemiologa (extrado del Harrison) este
esquema muestra grfica la importancia relativa de la
enfermedades cardiovasculares en EEUU y aprox. de las
enfermedades o de las causas de disfuncin para el ao 2001 se
deben a alteraciones del sistema cardiovascular. Lo importante
de esto es que en este grfico de torta, del 30% de origen
cardiovascular, 3/4 o un poco ms corresponden a personas con
rentas per capitas bajas o medias y son los menos de ellos los
que pertenecen a un nivel socioeconmico alto. Porque se debe
eso? por el estilo de vida y los recursos que tienen.
Hasta el ao 2010 las causas de muerte, la primera
son las cerebro vasculares y las segundas son las
enfermedades isqumicas del corazn. Los
sustratos de ambas enfermedades coinciden en
arteriosclerosis.

El IAM que es uno de los sndromes coronarios responde a la primera

causa de muerte especfica, cuando uno lo ve como causa especfica y no
por grupo de causa, alcanza una tasa de 41,7 por 100.000 habitantes
para el ao 2011 que sera el ltimo dato. Esto significa que para el ao
2011 de 100.000 habitantes 41,7 murieron de IAM. 5800 fallecidos y 7942 egresos hospitalarios por IAM lo que significa
que l % de letalidad es bastante alto. La primera causa de AVISA (aos de vida asociados a discapacidad, o AVPP: aos de
vida potencialmente perdidos) porque activa muchos sistemas sanitarios.
Factores de Riesgo:
Los factores de riesgo para tener enfermedad coronaria pueden ser
Modificables: todos estos se potencian para generar la arteriosclerosis y la formacin de una placa de ateroma y
posterior ruptura de placa.
o hbito tabquico
o sedentarismo
o obesidad
o HTA
o dislipidemia
o DM
No modificable:

o
o
o
o

Sexo masculino (los hombres tienen 3 veces mas riesgo de tener esta enfermedad por ello se ha dicho
que tiene herencia)
Herencia
Raza (raza negra tienen mayor probabilidad)
Edad: mayor a 50 aos aumenta su probabilidad de desarrollo.

Fisiopatologa:
El aporte de oxigeno no supera a la demanda, ese es el concepto clave.
La aterosclerosis reduce el lumen coronario, limita el incremento en la
perfusin durante el ejercicio. Si la obstruccin es profunda disminuye
el aporte incluso en estado basal.
Para que se produzca isquemia o disminucin del flujo sanguneo, las causas son:
Lo principal son los trombos, es decir, que se forme una placa trombtica en la luz de un vaso.
Espasmos coronarios, que se pueden producir en alguna alteracin neurolgica, que altere la contraccin normal
de los vasos sanguneos
Por mbolo, que es un trombo que viaja, puede ser embolia gaseosa, aire, grasa, un trombo que se convirti en
embolo.
Cuando hay hipertrofia ventricular; significa que el tejido miocrdico aumenta de tamao, por lo tanto se tiene la
misma arteria coronaria pero mayor tejido que irrigar, por lo tanto tambin podra haber isquemia.
Anemia, porque van a estar disminuidos los glbulos rojos, por lo tanto el transportador de oxgeno disminuido,
por lo tanto la entrega de oxgeno a los tejidos tambin.
Contraccin anormal de los vasos, en el caso particular de una angina, llamada Angina de Prinzmetal, la cual se
produce por una contraccin anormal de los vasos, donde no hay aterosclerosis, no hay alteracin del flujo
coronario, y ah se produce isquemia transitoria.
Las arterias que tienen mayor
probabilidad de sufrir lesin, son las
arterias epicrdicas. Las arterias
epicrdicas en un individuo que tiene
alto nivel de LDL, bajo nivel de HDL,
que fuma, con HTA y DM, son factores
que contribuyen a: que exista una
contraccin inapropiada de los vasos,
que se formen trombos, que exista una disfuncin del endotelio, y que se forme, derivado de los 3 puntos anteriores, una
placa ateroesclertica.
En la isquemia miocrdica, es tan importante
actuar de manera rpida, oportuna y certera, en
un paciente que est sufriendo isquemia
miocrdica, porque produce una serie de efectos,
que son:
- Alteracin de la funcin mecnica

- Alteracin de la funcin bioqumica

- Alteracin de la funcin elctrica, porque finalmente no va a llegar oxgeno a este territorio y que es muy dependiente
de oxgeno, porque est todo el tiempo conduciendo de manera automtica, hay q tener la bomba sodio - potasio ATPasa
con ATP.
Como hay alteracin de la funcin mecnica se puede producir una hipoquinesia, o sea, que el tejido, la fibra muscular
miocrdica ande enlentecida. Y en un caso peor, una aquinesia, que finalmente no se va a contraer el corazn, y una
disquinesia, es una alteracin de la funcin motora y, por lo general, existe una protrusin de la fibra (que est hacia
afuera). En una disquinesia o discinesia hay una contraccin anormal y existe una protrusin de la fibra muscular cardiaca
y ah, hay alteracin de la bomba de ATP.
En la alteracin bioqumica, lo ms importante es que va a haber acidosis.
Y respecto a la funcin elctrica, por su puesto que hay alteracin en ECG, hay instabilidad elctrica porque si no se tiene
la energa necesaria para que los intercambiadores de sodio potasio funcionen, se va tener las cargas por cualquier
lugar. Entonces, eso deriva en arritmia.
Formacin de la placa de ateroma: principalmente el
colesterol de baja densidad (LDL) se infiltra por la
ntima, llegan los monocitos, se fagocita al LDL y as se
forman las clulas espumosas, empieza a disminuir el
lumen arterial y las clulas musculares lisas se van a la
capa ntima y ah se forma una placa ateroesclertica,
que hasta el momento est estable, est cobijada por
clulas musculares lisas que viajaron a la ntima, estn
recubiertas por esas clulas musculares, por algn
motivo esas clulas musculares podran estar ms
lbiles y lo que se llama accidente de placa, que la
placa migre o que la placa se rompa y lleguen
plaquetas y ah se forma un trombo.
(En base a un video) All tenemos un vaso en el
cual se produjo una placa de ateroma pero esta
estable, est all. Hasta ese nivel sigue habiendo
flujo coronario pero disminuido. Si yo aumento
los requerimientos de oxgeno, entonces all va a
volver a tener signos y sntomas. Ahora se
rompi la placa de ateroma, llegaron los
trombos porque es un cuerpo extrao, sigue
obstruyendo el volumen arterial, cada vez
protruye ms y ms, comienzan a mostrarse los
signos y sntomas, hasta que obstruye
completamente y all tengo un Sndrome
coronario agudo. Adems ese trombo se podra
transformar en un mbolo y migrar.
(Lmina) arriba tenemos un vaso que esta
normal con su lumen conservado. Luego
tenemos una placa de ateromas que est sujeta a la capa muscular lisa, y en este caso como dice la lmina, puede estar
silente, es decir, sin signos ni sntomas. En este otro dibujo comienza a aumentar la placa, aqu se hace ms grande y
obstruye el flujo sanguneo, y al momento hacer ejercicio o algn evento de estrs voy a presentar lo que se llama angina
estable, y se llama as porque la placa est estable. Pero cuando la placa se rompi, o el trombo que se form obstruye un
100% o un porcentaje bastante considerable del lumen coronario, vamos a tener otro cuadro clnico: angina inestable,

infarto agudo al miocardio, muerte sbita. Esta ltima es una muerte que aparentemente no tiene explicacin, se da
generalmente en el extra hospitalario, el paciente es aoso, sin daos aparentes pero cuando se hace la autopsia ven
esto. Sbito se refiere a que es repentina, en media hora o menos. Un dato que encontr por all es que 20 minutos
despus de una obstruccin, comienza la necrosis.
Las causas de la alteracin del flujo coronario: trombos por placa de ateromas, embolia, espasmos coronarios.
VALORACIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS.
Qu es lo que va a ver usted en los servicios de urgencia? O
inclusive, los que estn pasando por atencin primaria
tambin lo ven. En todo paciente, que llega a consultar con
ustedes y les diga que tiene dolor torcico, hay que investigar
ese dolor, y esto es semiologa pura. El paciente llega y refiere
ese dolor y tiende incluso a poner la mano como puo sobre
el pecho. Qu hay que evaluar del dolor? La localizacin, el
carcter del dolor, la intensidad, que desencadena este dolor
y cunto dura.
Dolor
Localizacin: Lo clsico de los sndromes coronarios es que es un dolor retro
esternal, que se irradia a cuello y a mandbula. Tambin podra irradiarse a la
extremidad superior izquierda al torso, e incluso hay gente que manifiesta
dolor epigstrico. Eso es solo respecto a donde est el dolor.
Carcter: Se describe como un dolor de tipo opresivo,
constrictivo (como si lo estuvieran estrujando), que sienten un
puo sobre la pared torcica. Y, muchas veces, dicen que
sienten el dolor en el trax, ms bien difuso.
Intensidad: variable. Tiene que ver con el tipo de lesin. El dolor
es una experiencia personal y subjetiva, y hay que poner nfasis
en eso. En angina estable (la placa de ateroma est estable), hay
dolor pero de mediana cuanta. Y cuando tenemos un Sd.
Coronario agudo, ya el dolor es ms intenso y afecta con
rapidez insoportable a los 30 minutos.

Qu desencadena el dolor anginoso? La actividad fsica, incluso el fro, comidas abundantes (atracn), estrs emocional,
actividad sexual.
Duracin: Por lo general, la angina estable dura menos que los Sd.
Coronarios agudos, por que el paciente generalmente sabe que si deja de
hacer ejercicio, cede el dolor. En cambio en el infarto no hay nada que
hacer. Hay una obstruccin de una A. Coronaria que impide el flujo
sanguneo. Puede durar hasta 24hrs. Hay pacientes que consultan al tercer da.
Compaera: mi paciente consult al tercer da. Primero pens que le dola el brazo por que haba estado amasando,
despus por que haba estado trabajando y despus cuando casi no poda respirar fue a urgencias.

Pregunta: El dolor en la espalda puede ser de tipo punzante? Respuesta: S, pero hay que diferenciar con el dolor
interescapular, que es caracterstico de la pericarditis. Puede ser de tipo punzante o difuso el dolor, pero cuando es
interescapular, es pericarditis.
Al examen fsico, el paciente estar:
- Diafortico diaforesis profusa.
- Plido desencadenamiento de catecolamina.
- Palpitaciones.
- Nuseas y vmitos.
- Dificultad respiratoria disnea.
- Pulso arrtmico por una alteracin elctrica producto de la isquemia.
Cuando uno hace las diferencias de los distintos Sd. Coronarios, tiene implicancia segn distintos niveles:
-

Anatmica como y donde se localiza la obstruccin.

Fisiopatolgicas cual es la causa.
Pronosticas no es lo mismo tener angina estable, o angina
inestable, o IAM. El tratamiento es diferente. Dependiendo
de la lesin antomo patolgica que tengamos, va a derivan
en diferentes tipos de tratamientos.

Los Sd. Coronarios agudos uno los divide:

-

de placa estable. Placa est resguardada en las

clulas musculares.
o Fase Asintomtica.
o Fase crnica o de esfuerzo.
Placa inestable. La clula muscular lisa se rompe por
algn mecanismo y puede migrar la placa. Al migrar
la placa se puede producir.
o Angina estable.
o IAM.
o Muerte sbita.
Angina crnica o de tipo estable

Angina crnica o angina de pecho estable es un sndrome clnico que se debe a una
isquemia miocrdica transitoria:
- se ha descrito que tiene sustrato fisiopatolgico en la estenosis de 2 a 3 vasos coronarios
- la placa de ateroma es estable, al no movilizarse solo disminuye el lumen coronario.
- Es de inicio paulatino junto al ejercicio o estrs (frio, emociones, actividad Sexual, etc.).
- L a clave es que la angina crnica cede con vasodilatadores (NITROGLICERINA), ya que
aumentan el lumen vascular.
Presenta un dolor: retro esternal opresivo que puede irradiarse a cuello, mandbula, hombros y brazos. Con factor
desencadenante claro (el paciente conoce su lmite y sabe que si lo pasa tendr un dolor anginoso, al correr o subir ms
escaleras de lo normal por ejemplo le doler), este dolor dura entre 1-5 min y el paciente limita el cuadro ya que cede al
reposo. Es poco probable que un paciente curse un sndrome coronario sin dolor.

Preg: la nitroglicerina se prescribe diariamente para las personas con angina estable? No, se da solo si tiene dolor no se
deja como tratamiento.
Atencin de enfermera:
-

Educar al paciente y una actitud tranquilizadora ya que el paciente tiene una sensacin de muerte inminente
Identificar y prevenir los factores que agraven el cuadro
Se demostr que la adaptacin al ejercicio fsico ayuda ya que al entrenar a un paciente a llegar a un 5 piso este
tendr un mejor manejo de dilatacin y disminuirn sus evento de angina estable
Tratar factores de riesgo o causas; DM, HTA, DLP, obesidad, tabaquismo (se recomienda dejarlo de inmediato).

Diagnostico medico:
-

Con anamnesis y examen fsico del Pcte., ex. De laboratorio lo principal que se toman son las enzimas cardiacas
(mantienen valores normales en ang. estable), se toma un electrocardiograma (generalmente son normales ya
que la disminucin de flujo es transitoria no alcanza a hacer dao) y el test de esfuerzo que se hace trotar al
paciente a distinta velocidades con el fin de encontrar el factor desencadenante, al estar monitorizados por ecg
continuo se ve una depresin del Segmento ST que seala un problema y que algo est ocurriendo ah. Vamos a
ver qu significa eso ya, pero si yo le tomo a este paciente un ECG despus del evento, probablemente este
normal, porque este ECG es al momento del esfuerzo fsico y cuando uno reposa la angina mejora cierto?

Ac est el tratamiento farmacolgico, es la nitroglicerina en un momento agudo, se puede tomar antagonistas de los
canales de calcio Cmo cules? Se acuerdan de alguno? El verapamilo diltiazem. Lo que busca aqu no es disminuir el
trabajo, sino que el objetivo es disminuir la demanda de oxgeno. Entonces, podemos ocupar antagonistas de canales de
calcio y podemos aumentar la entrega a travs de nitroglicerina, tambin podemos aumentar la demanda a travs de
Beta bloqueadores Cmo cul? Carvedilol. Y adems queremos prevenir otro evento o una mal formacin o que a la
placa llegue un trombo, entonces vamos a tener antiagregantes plaquetarios. Los clsicos son la aspirina conocen otro?
Clopidogrel. Eso respecto a la angina estable.
Pregunta: El ejercicio no provoca que haya un mayor riesgo que esa placa que es estable se transforme en inestable?
Respuesta: Exacto, un sndrome coronario estable podra migrar y convertirse en una inestable.
Pregunta: Pero El test de esfuerzo no es algo que produce ms riesgo?
Respuesta: S, de hecho si ustedes ven en la lmina anterior, el test de esfuerzo provoco esto, pero lo que uno busca es
determinar los factores desencadenantes, para evitarlos.
Pregunta: O sea que el test de esfuerzo igual podra provocar un infarto al miocardio?
Respuesta: S.
Pregunta: El diagnstico es solo a travs del test de esfuerzo?
Respuesta: El diagnstico se hace con el test de esfuerzo, con el ECG que le va a salir normal, con examen de laboratorio,
vamos a tomar enzimas cardiacas, de ah vamos a comentar cuales son las enzimas, y en este caso las enzimas cardiacas
van a estar normales, ms la anamnesis y el examen fsico.
Pregunta: Y en el test de esfuerzo, El ECG siempre va a tener ese comportamiento del segmento ST? Siempre va a ser
igual?
Respuesta: Si es una angina estable, se caracteriza bien y es una angina realmente, el ECG continuo, entonces va a tener
alteracin.
Pregunta: Pero mi pregunta es

Respuesta: No, no es esto en particular, puede tener otras.

Pregunta: Si es una angina estable, supongamos que el paciente supiera que la tiene Hay algn tratamiento no
farmacolgico, como una dieta o algo as como para revertirlo?
Respuesta: Por supuesto. Dieta cardioprotectora, adaptacin al ejercicio fsico, cesacin del hbito tabquico. Esos son los
pilares fundamentales, dieta, cesacin del hbito tabquico y adaptacin al ejercicio fsico.
Pregunta: Igual la persona no puede hacer esfuerzos grandes o no?
Respuesta: No.
Esta es la estable o la crnica, porque el paciente siempre la va a tener. Pero tambin tenemos los signos y sntomas ms
agudos, que son como ms extendidos, que son ms de urgencias. Y los sndromes coronarios agudos que son un conjunto
de signos y sntomas, por eso se llaman sndromes, derivados de una disminucin del flujo sanguneo coronario, pero aqu
est asociado a algo en particular, que es la erosin o rotura de la placa de ateromas y por eso hay aqu un desequilibrio
entre el aporte y la demanda de oxgeno.
Dependiendo del tipo de obstruccin y las caractersticas de las injurias que tengamos o el estrs miocrdico, los sndromes
coronarios agudos se dividen en: Angina inestable, infartos agudos al miocardio y de los IAM estn, el que tiene elevacin del
segmento ST, sin elevacin del segmento ST, infarto Q e infarto no Q. Respecto a esto, cuando hablamos del IAM o infarto
agudo miocrdico, las ultimas guas clnicas y la ltima literatura solo describe con elevacin del segmento ST y sin
elevacin del segmento ST. Antiguamente se hablaba del infarto Q e infarto no Q. Vamos a ver qu significa la Q y la no Q,
pero no la vamos a desarrollar porque ya no se habla de infarto Q y no Q, pero igual lo van a saber.
Antes de que hablemos de infarto, tenemos que tener claro algunos conceptos y estos son los 3 conceptos grandes que
van a encontrar en cualquier literatura. Primero hay que hacer una distincin y diferenciar lo siguiente, hay 3 conceptos:
Isquemia, Lesin y Necrosis, que pueden ocurrir en el tejido del miocardio.
La Isquemia (onda T) habla de la reduccin del flujo sanguneo, donde hay lesin pequea y reversible.
La lesin (segmento ST) es cuando la isquemia a avanzado y tenemos ah una injuria miocrdica, pero que tambin puede
ser reversible, el tejido an no est muerto,
Pero aqu, cuando tenemos necrosis (onda Q), no hay nada que hacer. Ah significa que el flujo sanguneo coronario
disminuyo a tal nivel, que las clulas miocrdicas murieron.
Entonces, dependiendo de estas 3 definiciones, vamos a ver alteraciones en el ECG. Cuando hay isquemia uno tiene que ir
a ver la onda T y que vamos a ir a ver en una de las siguientes lminas, Cuando hay isquemia uno tiene que ir a ver la onda
T, cuando hay lesin hay que ver el segmento ST y cuando hay necrosis se ve la onda Q.
Isquemia
Se clasifica en diferentes tipos de isquemia o dos grandes dependiendo del tipo de isquemia:
-

Si la isquemia se presenta en el subendocardio, se ver una elevacin de la onda T mayor a 6 milmetros como se ve
en la lmina, una onda T que se denomina T picuda, entonces significa que tienen isquemia miocrdica en el
endocardio. I. SUBENDOCARDICA = T picuda.

Si tiene una isquemia subepicardica, lo que se ver en el ECG es una onda T plana o negativa, una onda T que no
debera ser negativa Dnde es negativa la onda T? en AVr. Onda T negativa en V1 V2 V3 V4.

Lesin
Cuando hay lesin derivado de una disminucin severa del flujo sanguneo coronario:

Si es lesin subendocardica, el vector de despolarizacin va a ir desde la zona sana hacia la lesin,

por lo tanto si tengo un electrodo en V5 se ver una depresin del segmento ST.

Si el paciente tiene una lesin en el epicardio, aqu el vector de lesin va ir hacia la lesin por lo
tanto el vector probablemente aqu se produce un aumento del segmento ST.

Aqu est la gua del minsal: infarto agudo al miocardio con elevacin del segmento ST
Necrosis
Cuando hay necrosis se habla de una onda Q que es patolgica, aqu se habla del transmural. Cuando hay
necrosis el tejido es elctricamente inactivo porque est muerto. Entonces se ver una onda Q
aumentada de tamao y el diagnostico se hace cuando la Q representa el 25% o ms de onda R o que la onda Q tenga una
duracin mayor a 0,04 segundos.
Hay veces en que el infarto es tal que se ve una onda que se denomina QR, la onda Q se hace ms larga y la R (que es la
contraccin del ventrculo) la contraccin del ventrculo no se hace, entonces en vez de ver QR va a tener QR porque no
va a ver repolarizacin.
Hay veces en que no solo vamos a tener una onda Q patolgica que va a ser ms grande si no que como el tejido est
muerto va a tener una onda que ustedes no la conocen y se llama onda QR y que en vez que la R esta hacia ac y despus
va a tener esto una V o una V pequea porque como el tejido est muerto no va a ver repolarizacin ventricular.
Estas son las enzimas cardiacas, las ms importantes son:
-

Troponinas T I
Creatin-kinasa : CK y su ismero cardioespecifico que es la CK- MB ( especifica del musculo cardiaco)
Mioglobina

Las dos primeras se ocupan ms, las troponinas y la CK-MB. Tambin est la CK-total es producto de la actividad muscular
por lo tanto podra estar aumentada despus del ejercicio, entonces es ms especifica la CK-MB que es el ismero
cardioespecifico.
Es importante para el diagnstico saber cmo se elevan estas enzimas cardiacas que son marcadores de lesin

La primera que se eleva es la mioglobina, se eleva de las primeras y se termina tambin de las primeras. La CKMP es ms
bien intermedia, se eleva luego de la mioglobina y dura aproximadamente hasta 72 hrs. Las troponinas se elevan ms
tardamente y ms paulatinamente pero, tienen la gracia, que permanecen en el plasma hasta 10- 12 das post infarto.
Ac un cuadro de las CKMP, las troponinas T e I y las mioglobinas respecto a cuanto aumentan, cuanto es el mximo y
hasta cuanto tiempo dura o hasta cuando se normalizan. No se lo aprendan, pero es bueno saberlo sobre todo si ustedes

se van a dedicar a la urgencia porque no es lo mismo hacer diagnstico con uno de los marcadores de dao cardiaco que
con otro, porque tienen peak diferente.
Ven esta foto? Logran ver lo que es? Es un vaso sanguneo con un corte
transversal y ac tiene un trombo, real. Y est produciendo una oclusin parcial
de ese vaso y en este otro, una oclusin total. Si hay una oclusin parcial no hay
elevacin del segmento ST, tengo un cuadro de angina inestable y un IMA sin
elevacin del ST y, cuando hay una del ST tenemos IAM con onda Q o sin onda Q.
O sea usted puede tener un IAM y saber si fue transmural o no fue transmural,
ah ve la onda Q, a ver si es transmural o no es transmural.
Pregunta: Profesor A qu se refiere con transmural?
Respuesta: Transmural viene de a travs de la muralla, a travs del muro
Cierto? que sera el muro miocrdico que abarca todo el tejido cardiaco en su
longitud. Es decir, abarca subendocardio y subepicardio.
Lo mismo, lo vamos a ver rpido. En los agudos tambin tenemos alteraciones
elctricas, mecnicas y metablicas. En los coronarios agudos, los sndromes
coronarios agudos son aspectos continuos desde la angina inestable, que de ah lo vamos a ver que es cuando claudica,
hasta el IAM y ah tiene que ver y vamos a ir jugando con la severidad del sndrome. El texto menciona que en una angina
inestable si uno pesara el tejido miocrdico que tiene dao o necrosis, es menor a 2,9 gr. A medida que aumenta la
severidad o disminuye el flujo sanguneo es mayor a 1 gr, mayor a 10 gr y, en partes ms graves, mayor a 20 gr de
necrosis. Los marcadores miocrdicos troponina y CKMP indetectables, elevadas, el ST est elevado, y tambin podra
aumentar el nivel. La T esta invertida y podra haber una Q patolgica. El sustrato fisiopatolgico es que ac hay oclusin
parcial de la coronaria y ac hay una oclusin completa. Los signos y sntomas tambin los vamos a ver rpido, porque son
bastante generales: dolor opresivo, ac dura un poco ms de tiempo, sudoracin, agitacin psicomotora, sensacin
inminente de muerte y, ac est lo que una compaera preguntaba, que no siempre el dolor se presenta al instante. A
veces hay sntomas anmicos sobre todo en pacientes adulto mayor y pacientes con DM y ah ellos refieren dolor o disnea,
fatiga o, simplemente como la compaera hizo la pregunta, es silente, simplemente no le doli.
Al igual que para el otro tipo sndrome coronario hay que saber la historia clnica, el examen fsico, saber que riesgos
presenta el paciente, hay que tomar un ECG, hay que tomar una doppler de miocardio, hay que hacer un ecocardiograma
para ver la funcin ventricular, radiografa de trax y ac hacemos una clasificacin especial, que es la clasificacin de
Killip para ver la gravedad que tiene el infarto. En el otro, clasifica y confirma el sndrome coronario agudo y ah ustedes
van a ver si hay ultra nivel o infra de nivel, de repente ah va derivada que esta alterada y ah uno va a saber el sitio de la
lesin, y el pronstico. Por ejemplo, los infartos de parte anterior son ms graves. Se debe realizar electro a todo paciente
que presente dolor, ojo ac, la gua clnica antigua, la del 2006- 2005, deca que tenamos que tomar el electro en los
primeros 30 minutos, en la urgencia. Pero, la gua actualizada del 2010, recomienda que tomemos el ECG en los primeros
10 minutos. O sea, usted tiene un paciente que llega al servicio de urgencia, incluso a un consultorio, con dolor como lo
describimos, en 10 minutos tiene que tener tomado un electro.
Pregunta: Eso tiene que ver con que en 20 minutos empieza a haber tejido necrtico?
Respuesta: Exacto, tiene que ver con eso, el tiempo ac es primordial.
Esto si es bueno que lo tengan en consideracin, dependiendo de
la derivada, que est alterada; que tenga una lesin pequea o
necrosis, ustedes pueden saber la localizacin de esto. Por
ejemplo, en DI van a ver la cara lateral del ventrculo izquierdo, en
DII la cara inferior de los ventrculos y en DIII tambin ven la cara
inferior. En derivaciones monopolares; en aVL pared lateral, en aVR
pared inferior del ventrculo izquierdo y derecho. En las precordiales
V1 y V2 como estn justo en el medio, van al septum, V3 varia, V4
pared anterior del ventrculo izquierdo, V5 pared lateral y V6 pared

lateral del izquierdo.

Esta clasificacin es sper importante, para ver el grado de severidad del
infarto, son los grados de Killip-Kimball que van del 1 al 4 (Killip ve la
mortalidad en 30 das); Killip 1 es un paciente que derivado de infarto, no ha
tenido o no ha desarrollado una insuficiencia cardiaca y la mortalidad a 30
das es del 5%, Killip 2 es un paciente con IC moderada: congestin pulmonar
basal; disnea; oliguria; galope. Por qu oliguria? Ser por la filtracin? No
es porque tenga una enfermedad renal, es por la va aferente, es por cuanto
volumen est llegando, finalmente la diuresis Por qu uno mide diuresis? Es
porque la diuresis es signo de perfusin. Killip 3 presenta IC grave que ya
podra generar edema pulmonar agudo, y la mortalidad a 30 das es de 40%, Killip 4 ya presenta shock cardiognico y la
mortalidad en 30 das es del 90%.
Esta foto de aqu (ECG sacado por F.dl.F), que hay aqu?, hay una elevacin del segmento ST y ausencia de onda R, Qu
ms les llama la atencin de esta imagen que es una monitorizacin?
Que se podra decir que est hemodinamicamente estable, puede
ocurrir.
Con respecto al ECG anterior era una isquemia o una lesin? Es una
lesin ya que hay una elevacin del segmento ST.
La angina inestable
La angina inestable es cuando la placa de ateroma migra pero no ocluye todo el lumen, igual deja pasar sangre. No hay
dao en la inestable, o sea, no hay alteracin del ST, el dolor anginoso es de inicio brusco al contrario de la estable, no tiene
relacin con el esfuerzo fsico, ac el paciente haga o no haga ejercicio puede tener angina que se caracteriza porque
migr la placa, es inestable porque:
-

Es prolongado y no cede con el reposo ni a la nitroglicerina

No hay elevacin de enzimas cardiacas

El infarto agudo al miocardio sin supranivel tiene las caractersticas muy similares a la angina inestable pero recuerden
que tambin no tiene los mecanismos trombolticos intrnsecos y ah tambin una arteria puede haberse visto ocluida y el
mecanismo de la plasmina hacen que este trombo se disuelva. Hay tres veces mas infartos agudo al miocardio sin
elevacin del ST que con elevacin del ST.
En el IAM sin elevacin sigue estando alteradas enzimas cardiacas, ac uds si pueden tener alteracin de las enzimas
cardiacas por lo tanto el diagnostico diferencial para una isquemia inestable y un IAM sin elevacin del ST son las enzimas
cardiacas, es todo muy similar excepto por las enzimas cardiacas.
El tratamiento de ambos cuadros es:
-

Hospitalizar al paciente enseguida, no as cuando presenta angina estable porque puede ser ambulatorio pero en
la angina inestable y en el IAM sin supra ST hay que hospitalizarlo porque este paciente tiene que estar en reposo
absoluto para disminuir la demanda de oxigeno.

Monitorizar al paciente continuamente, hay que llevarlo a la unidad coronaria, al intermedio o algn lugar donde
haya un monitor cardiaco para evaluar el ritmo pero principalmente para observar el segmento ST

Se le administra nitrato sublingual, B-bloqueadores, aspirina, clopidogrel

Heparina no fraccionada o HBPM (heparina de bajo peso molecular), subcutneo pero tambin se ha descrito que
se puede usar la heparina no fraccionada intravenoso
- Se administra morfina
- Se administra oxigeno
Y ahora viendo la gua clnica del IAM para un sndrome coronario especifico que es con elevacin del segmento ST, se
define segn diferentes autores como una lesin del msculo cardiaco causado por alteracin en el flujo sanguneo
coronario y tiene como manifestacin clnica la oclusin trombtica de una arteria coronaria que en general una
epicrdica y la gua del MINSAL dice que es la evidencia de necrosis miocrdica, electrocardiogrfica y enzimtica.
Se sospecha de un infarto con supra desnivel cuando:
-

Hay un dolor anginoso acotado que empez rpidamente, 20 min de duracin

Es retro-esternal, opresivo
Variada intensidad
Se irradia a cuello, mandbula, hombros, EESS, epigastrio
Cuando presenta antecedentes clnicos como si es diabtico, hipertenso, si fuma, etc. (factores de riesgo)

Lo importante y fundamental aqu es la optimizacin del tiempo porque a partir de los 20-30 min de iniciada la oclusin
comienza la necrosis, por lo general se inicia desde el subendocardio al subepicardio, en 3 horas ya existe un 75% de
necrosis de reas que la arteria debera irrigar y en 6 horas ya es transmural
El diagnstico del infarto con supra desnivel se hace tomando un electrocardiograma idealmente en 10 min desde que el
paciente ingreso a urgencias donde se observara:
-

Elevacin del segmento ST en 0,2 mV en V2 y V3

En D2 y D3, o elevacin del ST de 0,1 mV en una o ms derivaciones que no sea D1 ni D2. O que el paciente
presente un segundo bloqueo completo de rama izquierda, porque si el trombo migr a la arteria que irriga la
parte izquierda del Haz de His, se va a producir un bloqueo, si vuelve a presentar un bloqueo, ingresa a lo que
vamos a ver ahora.

El electro que un toma, ya saben que es una responsabilidad de enfermera saber interpretarlo, y debe interpretarse por
un equipo entrenado y un mdico especialista. Usted cuando toma un electro a un paciente que tenga dolor anginoso no
va a ir corriendo donde el doctor, usted le va a entregar todos los electros, pero con urgencia los que tengan alteracin
del ST. Aproximadamente el 25% del diagnstico automtico que da est errado.
Ya saben que las enzimas cardacas son las Troponinas, la CK total y la CK-MB. Las Troponinas son ms especficas, la CK
total es ms inespecfica porque est en todo el tejido muscular y la CK-MB es su ismero cardaco, por lo tanto, tambin
es ms especfica.
Cuando son cosas urgentes es muy importante trabajar en equipo y establecer confianza, tanto con los paramdicos, los
mdicos, etc., porque muchas veces tenemos un infarto y el mdico no est y qu hago? Entonces ah hay que formar un
muy buen equipo, que con su conocimiento, su tcnico paramdico, el mdico de la sala, o el mdico del servicio confen
en usted, de manera que si usted le dice doctor, ac tengo un supra desnivel, van con la cama corriendo a cualquier
lugar donde tengan soporte para el paciente. Cuando tenemos un paciente con infarto, con supra desnivel, lo que
tenemos que hacer es ir por el carro de paro y conocerlo.
Monitorizacin: electrocardiografa continua, presin arterial no invasiva, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno,
dos vas venosas de grueso calibre, reposo absoluto 12 a 24 horas y rgimen cero por qu rgimen cero? Por el aporte
de oxgeno, por gasto metablico innecesario y adems el paciente podra tener nuseas y vmitos. Hay que darle
oxgeno para saturar mayor al 90%. La nitroglicerina es sublingual y se da en una dosis de 0,6 mg hasta 3 veces si es que el
paciente no presenta hipotensin, o sea, que tenga una sistlica mayor de 100 mmHg. La morfina se administra
endovenosa de 2 a 4 mg en bolo, usted diluye la morfina y la lleva a una concentracin 1:1. En caso ansiedad considerar
una benzodiacepina y si tiene nuseas y vmitos tambin considere por favor el uso de antiemticos, como
metoclopramida.

Tenemos un trombo qu hacemos? Sacarlo, romperlo, hay que hacer algo porque o si no va a progresar la necrosis.
Tenemos un trombo que migr, que ocluy completamente, est con un infarto con elevacin del ST, hay que hacer que
esta zona vuelva ser perfundida, por lo tanto hay que tener estrategias de re-perfusin. Hay una estrategia que es
farmacolgica y otra que es mecnica. La farmacolgica se llama Fibrinolisis y se hace con aspirina, clopidogrel y con un
frmaco fibrinoltico. Y la mecnica se puede hacer mediante la angioplastia o mediante el bypass coronario, y en todo
esto tenemos un rol fundamental de enfermera; incluso hay bypass coronarios que no se han podido hacer porque no
hay enfermero perfusionista (el que hace la circulacin extracorprea).
El tratamiento farmacolgico es la M.O.N.A: Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina y Aspirina. Ya saben lo que es la morfina, por
lo tanto saben lo que hay que valorar. Saben lo que es la Nitroglicerina, por lo tanto saben que tienen una va venosas,
controlar signos vitales antes y despus. Para la morfina endovenosa no est dems decirles que deben tener un acceso
disponible si es que existe depresin respiratoria importante. El comprimido de aspirina se indica masticarlo, no tragarlo,
porque as va a aumentar la absorcin, pues comenzar desde la sublingual.
Fibrinlisis:
La fibrinlisis es la administracin de frmacos endovenosos con el fin de disminuir este trombo, se busca restablecer el
flujo coronario y que el infarto no siga progresando. Se le indica al paciente que inici el sntoma de infarto agudo al
miocardio hasta 12 horas, idealmente hasta tres horas que se inici el cuadro. Esto el enfermero debe saberlo al dedillo,
la fibrinlisis se hace cuando el paciente ha iniciado los sntomas antes de 12 horas, idealmente antes de tres, desde el
inicio de los sntomas no desde que consulta. Si se hace la fibrinlisis se logra un 30 a 50% de permeabilidad del vaso, con
la fibrinlisis lo que se hace es administrar agentes farmacolgicos que van a romper este trombo. Por ende el principal
riesgo es la hemorragia, especialmente una hemorragia subaracnoidea o que haga un accidente vascular hemorrgico.
Por lo tanto los riesgos son hemorragia intracraneal, arritmias, que se llaman arritmias de reperfusin, se han descrito
cuadros importantes de hipotensin y reacciones alrgicas como cualquier medicamento. Por ende el enfermero debe
monitorizar electrocardiogrficamente de manera continua, control de signos vitales y examen fsico en signos de
hipoperfusin o reacciones alrgicas.
Pregunta: Si el paciente dos das antes lleg dos despus de sufrir los sntomas La fibrinlisis ya no se hace? Respuesta:
No, hay otros mtodos.
Esto deben saberlo, porque hay pacientes que puede ir a fibrinlisis y otros que no pueden ir, por que como vamos a
anticoagular al paciente, hay contraindicaciones absolutas:

Si el paciente entro por un ACV hemorrgico, o con un ACV que no sabemos de qu foco es, no va.
Si tuvo ACV isqumico hace menos de 6 meses
Si tuvo una neoplasia intracraneana
Una malformacin arterio-venosa
Si se oper del encfalo menos 6 meses
Si tuvo un TEC grave menos de 3 meses
Si tiene una hemorragia activa no menstrual.
Alteracin de la coagulacin
Ciruga menor a una semana

Contraindicaciones relativas (riesgo/beneficio)

Si present diseccin aortica

Una crisis isqumica transitoria
Paro cardio respiratorio, menos de dos semanas
Punto vascular que sangra no comprimible
Embarazo o menor a una semana de post-parto.

Ulcera que est sangrante

TACO
Hipertensin refractaria

Es importante la valoracin de estos datos con los familiares.

Lo que usamos para hacer fibrinlisis son: la estreptoquinasas, es el que ms se usa, se pasa 1.500.000 U.I: 30 a 60
minutos, en promedio 45 minutos, por bomba de infusin continua. Lo nico malo es que es antignico y puede producir
reaccin alrgica, en ese caso se detiene la infusin y se busca otro frmaco. La estreptoquinasa adems se lleva a 250cc
de suero fisiolgico y se pasa por BIC.
Cmo s yo si funciono o no? Por los criterios de reperfusin, Uno de los criterios es si desaparece o no el dolor,
descenso del supra nivel ST, que la curva mayor de la enzimas cardiacas aparezca antes, como nosotros estamos sacando
el trombo el pick de esas enzimas debera estar antes, entonces el pick debera estar a las 24 horas, independiente de cual
sea. Independiente si es troponina, el peak de cada una de ellas debera estar ms alto a las 24 horas.
Y que existan las arritmias, incluso se denominan arritmias de repercusin, hay arritmias ventriculares, por reperfusion
sangunea, el flujo como que hay una reacomodacin electrilitica, de oxigeno y otros componentes.
CDE en fibrinlisis
-Realizar una entrevista exaustiva, tenemos que saber si el paciente curso
con alguna contraindicacin
-Monitorizacin electrocardiogrfica continua.
-vvp permeable para uso exclusivo, osea el paciente va a tener 1, 2 o 3 vas.
-control de signos vitales cada 5 min (disponibilidad).
-La estreptoquinasa
-valorar RAMs, alergia, hipotensin.
-Informar con un ECG al termino del procedimiento, luego de media hora despus.
Como estamos viendo un trombo hay que evitar la hipoperfusin? del paciente, mantener 3 o 4 vias, pero no ms que
eso. Al primer intento si hay que tomar gases porque esta con compromiso respiratorio deben tomarlos antes de hacer la
fibrinlisis, si hay que tomar la presin hay que tomarla las veces que sea necesario, estrictamente necesario porque el
manguito podra producir hematomas u otras complicaciones, evitar golpes y cadas, mantener las camas bajas.
Pregunta: si el paciente est con control de signos vitales, cada cuanto se realizan si no se puede tomar la presin tantas
veces? No es que no se pueda tomar tanto, sino que cuando sea necesario, mientras le hacen la fibrinlisis cada 5
minutos, luego vas espaciando.
Otro procedimiento que se hace es la angioplastia coronaria percutnea. Este es un procedimiento de reperfusin y que
se elige con pacientes con elevacin del segmento ST pero que ya paso un tiempo, pasaron las 3 horas. Este produce una
mortalidad, produce reinfarto e insuficiencia cardiaca y consiste en dilatar un vaso estentico mediante un catter que
lleva un baln. Se mete una gua (esto es una arteria
coronaria, esto se hace en el pabelln de hemodinmia). Se
introduce una gua que es gigante por va femoral o radial,
este baln que lleva la gua se infla, dilata el lumen, y una
vez que se dilato el lumen por el mismo camino gua lleva un
stent y entonces se saca el catter y dejamos el stent, que es
una malla que agranda el lumen.

Pregunta: Duda sobre el peak de enzimas cardiacas. R: Reperfusin es que usted quiere volver a perfundir el territorio que
se vio afectado. Dentro de las maneras de hacerlo tenemos la fibrinlisis donde usted inyecta un frmaco que rompe ese
trombo (estreptoquinasa). La estreptoquinasa va a ir a dividir ese trombo. Cuando hay un trombo, hay aumento de
enzimas cardiacas, y las enzimas partes en un momento luego tienen un peack y luego bajan cuando a ese infarto yo no le
he hecho nada se comportan de una manera distinta, pero cuando yo vuelvo a perfundir esa zona este peak de enzimas
cardiacas se va a adelantar, no se va a comportar as (imagen) sino que el peak ser antes.
Pregunta: entonces eso de validar la reperfusin es como para ver si funciono la fibrinlisis en ese caso? No es validar la
repercusin, sino que hay criterios de reperfusin y para ver si esta funciono usted ve si las enzimas se elevaron antes de
cuando hay un infarto y nadie hace nada.
Los cuidados de enfermera en la angioplastia percutnea:
- Hay que preparar ambas zonas inguinales y ambas zonas radiales.
- Se realiza tricotoma si es necesario y se prepara con antisptico
segn las normas del servicio.
- Hay que coordinar el traslado al servicio de hemodinmica, si usted
no lo realiza no va a llegar nadie y tendra que llevarlo usted con
camilla, monitor, oxigeno.
Pregunta: con que anestesia se hace? La percutnea se hace con
anestesia regional, con lidocana.
Pregunta: Me dijeron que tambin se hacia un proceso para sacar el trombo R: Hay un proceso quirrgico que se llama --dectomia y es de ciruga vascular.
Pregunta: se hace antes de poner el stent? Cuando la persona tiene el infarto, le hacen angioplastia y antes de poner el
stent se saca el trombo? R: La gua puede succionar el trombo de forma mecnica.
- Y hay que trasladar al paciente a hemodinamia con la monitorizacin de transporte, no lo pueden llevar desde la sala de
ciruga o de medicina a la sala de hemodinamia as; tiene que ir con un monitor de transporte durante el trayecto. ----------Saturacin de oxgeno, todo mvil, que sea transportable. El grabado de forma mecnica que es la que llevamos a
coronario, se ocupa cuando los mtodos anteriores fracasaron. Anteriormente le hicieron una coronariografa, o sea hay
que ver adnde est especficamente la lesin, y lo que se hace es un by-pass, o sea, saltarse una zona.
Y aqu, por ejemplo hay un by-pass de esta arteria y sale una rama directamente del arco
artico. La arteria que por lo general ms se ocupa para hacer un by-pass coronario es la
safena, y aqu se hace el procedimiento que es la safenectoma. Y los que vayan a la
Clnica Las Condes a ciruga pregunten por el enfermero que hace la safenectoma.
Una vez que reperfundimos de cualquier manera, hay que administrar aspirina 100
mg/da, clopidogrel 75 mg/da, se recomienda el uso de enoxaparina s.c., y los betabloqueadores tambin se recomiendan cuando est estabilizada la hemodinamia, no est
muy hipotenso o muy bradicrdico.
Y lo esencial es la prevencin secundaria, o sea no queremos que sufra un nuevo evento, ah el objetivo es disminuir la
mortalidad y controlar los factores de riesgo. Se inicia la prevencin secundaria antes de que el paciente se vaya a su casa.
Hay que incluir por supuesto a la familia. Est la terapia no farmacolgica, que la haban preguntado: Cesacin del hbito
tabquico, control de peso y obesidad, dieta cardioprotectora y actividad fsica, en la medida en que se pueda. Los
frmacos: aspirina, clopidogrel por 14 das, beta-bloqueadores, bloqueadores de canal de calcio, se pueden agregar
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), y para disminuir la dislipidemia, estatinas.
En resumen, cuando tengan un paciente con infarto, hay que obtener el electrocardiograma, control de signos vitales,
interpretacin del ECG, importante marcar los sitios; cuando un paciente tiene infarto, marquen con un pulmn indeleble
(ojo que hay plumones especiales para piel), marquen las zonas donde hicieron el primer electrocardiograma, marquen
las derivadas, porque eso les va a dar mayor exactitud al poder comparar los electros en los periodos de evolucin del
paciente.

Cuando le hagan el electro, derivacin al mdico, va venosa,

enzimas cardacas, pruebas de coagulacin, por supuesto, Grupo y
Rh, imaginen se shockea el paciente. El hemograma podra tener
leucocitosis, por qu? Por qu si yo le tomo un hemograma a un
paciente que curs un infarto tempranamente podra tener
leucocitosis? Porque hay una inflamacin generalmente, cierto?
-Y la glicemia, por qu podra tener una hiperglicemia?
-Hay que coordinar radiografa de trax para ver la caja torcica, y
hay que coordinar una ecocardiografa para ver la funcin de
eyeccin para ver cmo qued ese miocardio, si se vio daado o no.
Si ya esto est en sala, deben coordinar y llamar a ver si en el
hospital hay camas crticas, si hay cama en la UTI, en la unidad
coronaria o en la UCI, ya? Porque sucede que hay alguien en sala de
ciruga o medicina y le toca con un paciente as grave y no saben qu
hacer.
-Reposo absoulto, cama en 30, evitar multipuncin, hidratacin con precaucin, recordamos que haba que tener
rgimen cero, por lo tanto le podemos poner un glucosado, cierto? Ya, e incluso un glucosalino. E incluso solucin
fisiolgica; quizs es mejor por el momento, porque si le ponemos glucosa qu va a pasar? Qu va a pasar con la
demanda metablica? Aumenta. Que sea con estricto control, porque si el paciente tiene una falla miocrdica, podramos
provocar un edema pulmonar agudo. Monitorizacin continua de signos vitales y hay que ajustar las alarmas. Valorar los
signos de reperfusin perifrica, ya los conocen todos como por ejemplo: Llene capilar, temperatura, sobre todo hacia
distal, medir diuresis porque ya mencionamos que es un indicador de perfusin.
-Balance hdrico tambin, hay que tener escucha activa y hacer que este paciente disminuya su ansiedad, porque cree que
se va a morir en cualquier momento.
-Dar educacin a paciente y a la familia acerca de la prevencin secundaria.
Las complicaciones que nos puede dar en un infarto, lo primero son arritmias, y ah est la causa de la muerte sbita
tambin. Hay arritmias ventriculares como extrasistolas, taquicardias ventriculares y fibrilacin ventricular, que es lo ms
grave. Supraventriculares podemos presentar flutter o una FA (Fibrilacin Auricular). O bloqueos atrioventriculares.
El paciente podra presentar insuficiencia cardiaca, isquemia residual; o sea el paciente: reperfundimos, sacamos la
isquemia, pero podramos volver a tener un episodio de una isquemia pequea, y eso se llama isquemia residual. Dao
estructural, como lo que vimos se acuerdan? Eukinesia o inflamacin de la membrana que recubre al corazn:
pericarditis.
Y ah, la bibliografa, recomiendo el Brunner, el Manual de Urgencias.