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FACULTAD MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
HISTORIA CLINICA PEDIATRIA II
ALUMNO: ARTURO WALTHER QUEVEDO MORI
22/07/2014

1. FILIACIN:
NOMBRE Y APELLIDOS: Carlos Gamonal Gavidia
EDAD: 13 aos
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 25/04/2001
LUGAR DE NACIMIENTO:
Chiclayo
NOMBRE DEL PADRE: Felix Gamonal Llamo
NOMBRE DE LA MADRE: Luciola Gavidia Perez
DIRECCIN: Av Chiclayo 333, Lajas - Chota
PROCEDENCIA: Lajas - Chota
TELFONOS: 976172917
FECHA DE INGRESO: 12/07/14 Emergencia
FECHA DE ENTREVISTA: 15/07/14 8:00 a.m
2. INFORMANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS: Felix Gamonal Llamo
PARENTESCO: Padre
EDAD: 50 aos
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior. Profesor de Secundaria
3. ENFERMEDAD ACTUAL :
T.E: 3 dias

Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

3.1. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:


Dolor abdominal
Sensacin de alza trmica
Dolor en fosa lumbar derecha

3.2. RELATO CRONOLGICO:

3 d.a.i: Paciente refiere dolor abdominal tipo clico, localizado en hipocondrio


derecho con una intensidad 7/10 sin irradiacin al hombro ni a la ingle que cedi
cuando tomo analgsico automedicado (padre del nio no recuerda el nombre del
medicamento), no cede con el reposo, ni est asociada a la ingesta de alimentos.
Concomitantemente refiere cefalea, artromialgias. Niega nusea, vmitos, diarreas,
disuria, polaquiuria, ni tenesmo.
Adems refiere dolor en fosa lumbar derecha de intensidad 6/10 que acompaa
durante todo el transcurso del dolor abdominal.
El mismo da aproximadamente luego de 7 horas de iniciado el dolor abdominal
refiere sensacin de alza trmica (no cuantificada) con sudoracin y escalofros
2 d.a.i: Paciente persiste con alza trmica y dolor abdominal de la misma intensidad,
1

y dolor lumbar sin sntomas agregados, por lo que es llevado a la Posta de Lajas,
recibiendo tratamiento (padre no sabe el nombre de los medicamentos) cediendo
totalmente el dolor y el alza trmica ese da.
1 d.a.i: El dolor abdominal reaparece con las mismas caractersticas e intensidad, y
persiste el dolor en la fosa lumbar derecha con intensidad 4/10, es referido al
Hospital de Chota. Padre del paciente refiere que sospecharon apendicitis, y en la
ecografa el mdico refiri que no estaba bien realizada. Por lo cual es referido por
emergencia a este nosocomio, sin fiebre, y con dolor abdominal 6/10 de las mismas
caractersticas y dolor en fosa lumbar derecha 4/10.
FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: Coma la misma racin que antes de la enfermedad
DEPOSICIONES: Heces de coloracin parduzca, no sangre no moco, de
consistencia blanda, 1 v/d
SED: Consume aprx. 1L de agua
ORINA: Color turbio, no negruzco ni con cogulos de sangre, niega eliminacin de
clculos
SUEO: Niega dificultad para dormir por el dolor. Aprox 10 h/d
MEDICACIN RECIBIDA: (Colocar nombre genrico o comercial con dosis
recibidas y tiempo)
Padre del paciente no recuerda los nombres de los medicamentos.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
4.1.1. PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: 38 sem.
CPN: Si ( x ) No ( )....9...veces
VACUNAS: Completas segn calendario de vacunacin
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Niega
FRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: Padre no refiere
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega hbitos nocivos
4.1.2. NATALES: TIPO DE PARTO: Vaginal
LUGAR: Su casa
ATENDIDO POR: Partera
FRMACOS USADOS: Niega.
PESO: 2,800 Kg. TALLA: No recuerda
2

4.1.3. POST NATALES:


Niega problemas postnatales
DESARROLLO PSICOMOTOR: E d a d de logro:
Motor grueso: sostiene la cabeza (3 m) se voltea ( ) se sienta
con apoyo ( ) se sienta solo (6 m) se incorpora ( ) gatea ( ) se
para (12 m) camina (15 m) sube escaleras ( ) patea pelota ( )
salta ( )
Motor fino: agarra el objeto con toda la mano ( ) se pasa el objeto de
una mano a otra ( ) coge un objeto en cada mano ( ) coge el objeto
con pulgar e ndice (x)
Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve (
) sigue
objetos con la mirada ( ) dirige mirada a un objeto lejano ( ) voltea
hacia un sonido ( ) reconoce a distancia la voz de la madre ( ) se
alegra con la msica ( ) coge y toma su bibern (
)
Personal social: sonre ( ) bebe de una taza ( ) usa cuchara ( )
Se desviste ( ) ayuda a vestirse ( ) se viste solo ( )
Controla esfnter vesical ( )
controla esfnter anal ( )
Lenguaje: gorjeo ( )
balbuceo ( ) repite silabas ( )
primeras palabras ( ) Dice 2 o 3 palabras ( ) junta dos palabras (
) dice oraciones simples ( ) Utiliza el tu y el yo ( )
ALIMENTACIN:
Lactancia materna: LME hasta los 6 meses.
Alimentacin complementaria: A partir de los 6 meses. Papillas
Alimentacin actual: Balanceada segn refiere. Come verduras,
carne, frutas, pescado, menestras.
INMUNIZACIONES: (PAI)
BCG:
POLIO

DTP:

HVB:

1D................

2D...............

1R...........

2R.................

1D................

2D..................

1R................

2R.................

1D................

2D..................

3D...................
..
3D...................
..

3D.....................

SPR:

1D................

HIB:

1D................

2D..................

3D...................
.

R................
OTRAS VACUNAS: Refiere vacunacin complete,
seguida la Posta de Lajas de donde es referida, pero no
muestra carnet.
...........................................................................................
................. Mostr tarjeta de inmunizaciones:
Si ()
4.2.

No (X)

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Abril 2013: Hepatitis (no especifica tipo). Paciente refiere malestar


general, dolor abdominal, fiebre e ictericia. Evaluado por Enfermera,
quien segn el padre del paciente le dio medicacin con la que remitio
los sntomas a los pocos das.
Niega Transfusiones, Traumatismos, Intervenciones quirrgicas,
alergias.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelo Paterno: Osteoporosis
Abuela Paterna: Ca Pulmonar (no refiere tipo)
Abuelo materno: Ca de cardias esofgico
Abuela materna: Problemas visuales (no especifica)
Madre y Padre aparentemente sin enfermedad
6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS:
Vivienda: Adobe
N habitaciones (Dormitorios): 5
N de personas que la habitan: 4
Servicios bsicos:
Luz elctrica: Si (X) No ( ) Otro:
Agua potable: Si (X) No ( ) Otro:
Desage: Si (X) No ( ) Otro:
Crianza de animales domsticos o mascotas: Perros y gatos
Ocupacin del padre: Profesor de Secundaria
Ocupacin de la madre: Ama de casa
Ingreso familiar aproximado o promedio:
4

II. EXAMEN FISICO


1. FUNCIONES VITALES:
FR: 18 x
FC: 73 x

PA:

2. SOMATOMETRIA:
PESO: 39 kg. TALLA: 1, 39 cm.

95/70

T axilar: 36.4 C

IMC: 20.1

3. APRECIACIN GENERAL:
Estado general:
Estado nutricional aparentemente regular
Bueno ( ) Regular (x) Malo ( )
Agudo ( )
crnico ( )
Facies: No caracterstica
Actitud: Decbito activa Tipo constitucional: Normolneo
Estado de conciencia: OTEP
Estado de nutricin: Eutrofico
Estado de hidratacin: Mucosas orales hmedas, no
edemas, no signo del pliege

a. PIEL Y FANERAS
Piel

Sistema Piloso

Uas

Color de piel blanca, normotrmica,elstica,


consistencia normal, turgente, no cianosis, no
palidez, no equimosis, no petequias.
Cabello color negro, lacio, no seco ni frgil, no se
evidencia alopecia.
Color
blanquecino,
no
quebradizas,
no
alteraciones en uas de ambos pies.

b. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:


Distribuido de acuerdo al sexo. No hay presencia de edemas en miembros
superiores e inferiores.

c. SISTEMA LINFATICO:
No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

4.1.

EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA
Crneo:
Normocfalo, simtrico, sin depresiones y ni dolor a la palpacin.
Cara :
Forma ovalada, simtrica.
Ojos :
Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmias, estrabismo ni nistagmos.

Nariz :

Odos:

Cejas: Pilosidad conservada, de forma oblicua.


Prpados: Simtricos, no edema, no ectropin ni entropin. Capacidad
de apertura y oclusin completa de parpados.
Esclertica: Blanquecina. No hemorragia,
Conjuntivas: No Palidez. Sin congestin, ni petequias.
Crnea y Cristalino: Transparente, sin cicatrices, ni ulceraciones.
Pupilas: simtricas, isocricas de forma redondeada con fotoreaccin,
responden al reflejo directo y consensual.
Agudeza visual: campo visual conservado.
Reflejos: Reflejo consensual, fotomotor, de acomodacin.
Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin
perforacin de Tabique nasal, presencia de sangrado nasal bilateral.
Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada.
Senos paranasales: Frontales y digitopresin (-).
Maxilares: digitopresin (-).

Pabellones auriculares: adecuada implantacin, simtricos, sin


deformaciones o lesiones.
Conducto auditivo externo: permeable a la voz normal, sin secreciones,
audicin disminuida en ambos odos.
Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al
palpacin.
Boca y garganta:

Labios: Delgados y simtricos. Sin edema, cambios de coloracin ni


lesiones.
Mucosa bucal y encas: no plidas, secas, sin ulceraciones, petequias
ni varices.
Lengua: Lnea media, simtrica y hmeda.

b. CUELLO:
Cuello

Redondo, corto, simtrico y en la lnea media. Sin


deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni
cambios de coloracin, no ingurgitacin.

Cadenas Ganglionares

No se palpan ganglios.

Tiroides

No se palpa tiroides con maniobra de Querbain.

Trquea

No desviacin.

Vasos

No ingurgitacin yugular.

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Trax simtrico, respiracin toraco-abdominal


espontnea, rrtmica, ritmo respiratorio normal,
no presencia de tiraje, no se observa circulacin
colateral.
Vibraciones vocales conservadas, en ambos
hemitrax y amplexacin conservada en pices y
bases.
Sonoridad conservada en ambos hemitorax.

Auscultacin

Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax.

Inspeccin

Palpacin

No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque


de punta, ni deformacin precordial
Se se palpa latido apexiano.

Percusin

Submatidez cardiaca en regin cardiaca.

Auscultacin

Ruidos cardiacos regulares y rtmicos, con


intensidad y frecuencia conservadas.

c. TRAX Y PULMONES

d. CARDIOVASCULAR

1er y 2do ruido conservados.


Pulsos perifricos

Pulso arterial palpable normal.


7

e. ABDOMEN
Inspeccin

Auscultacin
Percusin

:
:

Abdomen plano y simtrico, se moviliza con la


respiracin, no circulacin colateral, no se
observa ictericia. No movimientos peristlticos,
no pulsaciones en regin epigstrica. Ausencia
tumoraciones. Ausencia de telangiectasias,
Ruidos hidroaereos presentes.
Timpanismo conservado.
Matidez hepatica 11 cm de altura.

Palpacin

Superficial: Abdomen blando, depresible, sin


masas.
Profunda: No se palpa visceromegalia, Murphy
positivo. Mc Burney negativo

f. GNITO-URINARIO, ANO, RECTO:


Inspeccin
Puo percusin Lumbar
Puntos Renoureterales

:
:
:

No se evidencia lesiones. Ni masas


Positiva
Negativos.

g. NEUROLGICO:
Estado de conciencia:

Lucida,
Orientada
en
Persona, tiempo y espacio.

Funciones Nerviosas Superiores


Habla y lenguaje

Habla
sin
alteraciones,
lenguaje comprensible e
coherente.
Reconoce
objetos,
personas.

Gnosia

Praxia

Memoria

Juicio y Razonamiento

Realiza acciones cuando se


le solicita.
Anterograda y Retrograda
conservada.
Responde correctamente a
las preguntas formuladas.

Funcin Motora
8

Movimientos activos y fuerza muscular


:

Movimientos pasivos y tono muscular


:

Movimientos involuntarios
Estacin de pie y marcha
Reflejos

Funciones Receptivas
Sensibilidad superficial
o Sensibilidad Tctil
o Sensibilidad dolorosa
o Sensibilidad trmica
Sensibilidad profunda
o Sensibilidad a presin
o Sensibilidad dolorosa profunda

:
:
:

Fuerza muscular normal,


con movimientos activos
normales.
Se le practica movimientos
pasivos sin presencia de
dificultad y presencia de
tono muscular conservado.
Ausentes.
No se evalu.
Reflejo rotuliano presente
Reflejo bicipital presente.

:
:
:

Conservada.
Conservada
Conservada

:
:

Conservada
Conservada

5. RESUMEN SEMIOLOGICO

Sensacin de alza trmica no cuantificada de 1 da de evolucin


Dolor abdominal clico en hipocondrio derecho
Murphy positivo
PPL positivo en lado derecho

6. IMPRESIN DIGNOSTICA

Hepatitis viral
Clico biliar
Pielonefritis aguda
Clico nefritico

7. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO : (Pruebas de laboratorio, Imagenologa,


interconsultas, procedimientos invasivos, otros)
-

Hemograma
Glucosa, Urea, Creatinina
Examen de orina completo, con sedimento urinario y urocultivo
Ecografia de vias biliares. Y Ecografia renal
Perfil hepatico
Serologia para hepatitis A,B,C

ANEXOS

I.

HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
--Alergias: niega
FUNCIONES VITALES:
P.A: --

FR: 16 x

PULSO: 72 x SaO2: --

FiO2. --

T: --

ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 2 dias

INICIO: -----

CURSO: -----

Sntomas Principales:
Sd. Doloroso abdominal
Paciente refiere que hace aprox. 2d presenta dolor umbilical tipo clico
de moderada intensidad que luego migra a fosa iliaca derecha, adems
aade hiporexia
Hoy el dolor aumenta en intensidad
Examen Fsico:
RHA +, BID, Dolor en flanco derecho
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Sd. Doloroso Abdominal
1
0

EXAMENES SOLICITADOS
HEMOGRAMA, HB, HTO, GUC, GRUPO RH, PROTEINAS,
RADIOGRAFIA DE TORAX, ECOGRAFIA ABDOMINAL
TRATAMIENTO:
NPO
NaCl 9 XXX gotas x
Metamizol EV PRN
CFV

II.

PLAN DIAGNOSTICO

Exmenes Realizados:
1. Hemograma:
12/07 13/07 14/07 15/07 19/07
Leucocitos:
-

Segmentados:
Bastones:
Linfocitos:
Metam:
Basofilos
Monocitos
Eosinofilos
Linfocitos atpicos

Hemoglobina:
Plaquetas:

2860
58%
11%
28%
0
0
0
0
3%

3700
18%
1%
74%
0
0
0
0
3%

14.6 12.6
173000 220000

2. G U C:
Glucosa: 161mg/dl
3. Transaminasas
-

TGO
TGP
FAL
GGTP
BT
PT
ALB
GLOB

176
166
337
128
0.58
62
34
28

99
149
80
114
0.8
63.4
38.2
25.2

154
278
284
118

1
1

4. AMILASA
5. ORINA

50

57

LEUC.: 1-3 xc
HEMAT.:-CEL EPIT.:ESCASAS
6. UROCULTIVO 15/07
Sedimento: Leucocitos 0-2 xc
Cultivo: Negativo
7. ECOGRAFIA
12/07:
SIGNOS DE HEPATOPATIA DIFUSA. DOBLE SISTEMA
PIELOCALICIAL DERECHO
15/07
SIGNOS DE DOBLE SISTEMA PIELOCALICIAL DERECHO
SE SUGIERE UROGRAFIA EV. RION IZQUIERDO DE
CARACTERISTICAS NORMALES
8. MARCADORES DE HEPATITIS
VHB Ag australiano
VHB c
IgM VHC
IgM VHA

0.651
1.54
0.174
0.297

9. MARCADORES TOXOPLASMA Y RUBEOLA:


NEGATIVOS

III.

TRATAMIENTO

1.
2.
3.
4.

Reposo relativo
DB + LA
CFV c/6
Dx 5% 1000cc
NaCl 20% 15 cc
KCl 20% 7.5cc
5. Ranitidina 50 mg EV c/12h
6. Metamizol 1.6 cc EV PRN T 38C
7. Bromuro de Hioscina g EV lento PRN
1
2

IV.

EVOLUCIONES
DURANTE SU ESTADIA EN EL HOSPITAL EL PACIENTE MUESTRA
UNA EVOLUCION ESTACIONARIA, CON DOLOR ABDOMINAL A LA
PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, Y DOLOR A
LA PUNOPERCUSION LUMBAR DERECHA, SIN FIEBRE, SIN
OTROS SINTOMAS NI SIGNOS AGREGADOS.
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA DESPIERTO, ACTIVO, SIN
MOLESTIAS PARA COMER, HACER DEPOSICIONES, ORINAR, NI
DORMIR.
LOS VALORES DE TRANSAMINASAS DISMINUYO LEVEMENTE
DURANTE 3 DIAS, AUMENTANDOSE LEVEMENTE PARA EL DIA
19/07. EL HEMOGRAMA EVOLUCIONO DE UNA LEUCOPENIA A UN
RECUENTO LEUCOCITARIO NORMAL.
LOS DATOS ECOGRAFICOS NO HAN VARIADO.

V.

DIAGNOSTICO FINAL:

ACTUALMENTE PACIENTE NO TIENE DIAGNOSTICO DEFINITIVO,


SOSPECHANDOSE PROBABLE CALCULO EN VIAS BILIARES QUE
PUEDA CAUSAR INFLAMACION HEPATICA POR CONTIGIDAD.
POR LO QUE SE SOLICITA COLANGIOGRAFIA. ACTUALMENTE A
ESPERA DE RESULTADOS

1
3