Poliza 118751

Pliza Nro.
14 - 01 - 118751
Cuadro Pliza - Recibo de Prima

SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
0
06 | 05 | 2014
1 de
2
Certificado
Fecha
Pgina
Datos del Tomador y Asegurado

Tomador
Cdula / R.I.F.
V - 14.484.995
Cdula / R.I.F.
V - 14.484.995
YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO
Asegurado
Direccin del Tomador

S/URB., CARRERA 5 ENTRE CALLE 4 Y 5, CASA 4-8, ,
Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
5001
Direccin de Cobro
Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
5001
Localidad
Correo Electronico
Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 03/05/2014
Sucursal / Oficina
Frecuencia de Pago
12 m
Hasta:
03/05/2015
Canal de Venta
12 m
Moneda
ANUAL
Intermediario
BOLIVARES FUERTES
4831 ACUA REY MARIA GLADYS
100,0%
PRODUCTOR
SAN CRISTOBAL
Planes Asociados
Producto
Accidentes Personales Plus

Datos Generales
Suma Asegurada / Bsica

Beneficio Creciente:
Desea Asistencia en Viajes:
150,000
NO
SI
03-05-2013
Fecha de Suscripcin:
Incremento de la Suma Aseg.: 0%
Personas a Asegurar
Fecha de Nacimiento:
17-01-1980
Profesin u Ocupacin:
VENDEDORES
Detalles de la Prof. u Ocup.:
EN LOCALES
Beneficiarios en caso de Muerte
Apellidos y Nombres
Cdula de Identidad
TOSCANO NORA LUZ
23132141
Parentesco
Padres
Sumas Aseguradas
Coberturas
Sexo
Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon
Participacin
100
Prima Anual

Muerte Accidental
Invalidez Total y Permanente
Incapacidad Temporal
Gastos Mdicos
Doble Indemnizacin por Muerte
Asistencia en Viaje
150.000,00
150.000,00
1.477,00
5.000,00
150.000,00
121,50
73,50
528,33
63,00
0,00
450,00
Forman parte de la pliza las Clusulas y Anexos:

A - 014
ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJES
Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.
Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Mdicos y de Prdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el Ministerio
del P.P para el Turismo bajo el N 020.
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
000004 - 000001
PRODUCTOR
Pliza Nro. 14 - 01 - 118751

Certificado
Fecha
Pgina

0
06 | 05 | 2014
2 de
2
Este cuadro Anula y Sustituye al anterior
Datos del Recibo

Recibo Nro.
Fecha de Emisin
14 - 750684
Fecha de Cobro
03/05/2014
Referencia
0000000309-09
Vigencia del Recibo

Desde: 03/05/2014 12m Hasta: 03/05/2015 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F
1.236,33
Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.
Firma del Asegurado/Tomador
Bs.F
Tipo de Movimiento
0,00
RENOVACION
Total a Cobrar
Bs.F
1.236,33
Banco
Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.
00005671 de fecha
Maguy C. Torres Urbina

Por Mercantil Seguros C.A.
15/04/2011
000004 - 000002
PRODUCTOR
Pliza Nro. 14 - 01 - 118751

0
06 | 05 | 2014
1 de
2
Certificado
Fecha
Pgina
Datos del Tomador y Asegurado

Tomador
Cdula / R.I.F.
V - 14.484.995
Cdula / R.I.F.
V - 14.484.995
Asegurado
Direccin del Tomador

Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
5001
Direccin de Cobro
Estado
Ciudad
TACHIRA
Zona Postal
SAN CRISTOBAL
Telfono
5001
Localidad
Correo Electronico
Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 03/05/2014
Sucursal / Oficina
Frecuencia de Pago
12 m
Hasta:
03/05/2015
Canal de Venta
12 m
Moneda
ANUAL
Intermediario
BOLIVARES FUERTES
4831 ACUA REY MARIA GLADYS
100,0%
PRODUCTOR
SAN CRISTOBAL
Planes Asociados
Producto
Accidentes Personales Plus

Datos Generales
Suma Asegurada / Bsica

Beneficio Creciente:
Desea Asistencia en Viajes:
150,000
NO
SI
03-05-2013
Fecha de Suscripcin:
Incremento de la Suma Aseg.: 0%
Personas a Asegurar
Fecha de Nacimiento:
17-01-1980
Profesin u Ocupacin:
VENDEDORES
Detalles de la Prof. u Ocup.:
EN LOCALES
Beneficiarios en caso de Muerte
Apellidos y Nombres
Cdula de Identidad
TOSCANO NORA LUZ
23132141
Parentesco
Padres
Sumas Aseguradas
Coberturas
Sexo
Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon
Participacin
100
Prima Anual

Muerte Accidental
Invalidez Total y Permanente
Incapacidad Temporal
Gastos Mdicos
Doble Indemnizacin por Muerte
Asistencia en Viaje
150.000,00
150.000,00
1.477,00
5.000,00
150.000,00
121,50
73,50
528,33
63,00
0,00
450,00
Forman parte de la pliza las Clusulas y Anexos:

A - 014
ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJES
Notas Adicionales
*
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.
Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Mdicos y de Prdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el Ministerio
del P.P para el Turismo bajo el N 020.
000004 - 000003
CLIENTE
Pliza Nro. 14 - 01 - 118751

Certificado
Fecha
Pgina

0
06 | 05 | 2014
2 de
2
Este cuadro Anula y Sustituye al anterior
Datos del Recibo

Recibo Nro.
Fecha de Emisin
14 - 750684
Fecha de Cobro
03/05/2014
Referencia
0000000309-09
Vigencia del Recibo

Desde: 03/05/2014 12m Hasta: 03/05/2015 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F
1.236,33
Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.
Firma del Asegurado/Tomador
Bs.F
Tipo de Movimiento
0,00
RENOVACION
Total a Cobrar
Bs.F
1.236,33
Banco
Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.
00005671 de fecha
Maguy C. Torres Urbina

Por Mercantil Seguros C.A.
15/04/2011
000004 - 000004
CLIENTE

Poliza 118751

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Poliza 118751

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Pliza Nro.

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

Datos del Tomador y Asegurado

YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO

Direccin del Tomador

4831 ACUA REY MARIA GLADYS

Accidentes Personales Plus

Suma Asegurada / Bsica

Detalles de la Prof. u Ocup.:

Beneficiarios en caso de Muerte

TOSCANO NORA LUZ

YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO

Forman parte de la pliza las Clusulas y Anexos:

ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJES

Pliza Nro. 14 - 01 - 118751

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo

Vigencia del Recibo

Firma del Asegurado/Tomador

Maguy C. Torres Urbina

Pliza Nro. 14 - 01 - 118751

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

Datos del Tomador y Asegurado

YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO

Direccin del Tomador

4831 ACUA REY MARIA GLADYS

Accidentes Personales Plus

Suma Asegurada / Bsica

Detalles de la Prof. u Ocup.:

Beneficiarios en caso de Muerte

TOSCANO NORA LUZ

YAEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO

Forman parte de la pliza las Clusulas y Anexos:

ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJES

Pliza Nro. 14 - 01 - 118751

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo

Vigencia del Recibo

Firma del Asegurado/Tomador

Maguy C. Torres Urbina

Vous aimerez peut-être aussi