TM Jos Ignacio Fandez

USS 2011

1.

2.

Confirmar la sospecha

Detectar el rea de penumbra

CIV alteraciones de la densidad del

parnquima cerebral.
No se puede explorar todo el cerebro solo
una seccin de 2-3 cm de grosor.(en TC 128
7cms aprox)
Monitorizacin de cambios de densidad en el
parnquima explorado tras la inyeccin de civ.

Se obtienen curvas de atenuacin por pxel.

MTT Mean Transit Time:

Tiempo entre la entrada por la arteria y la salida por la vena.

TTP Time To Peak:

Tiempo desde el inicio hasta el pico de densidad.

CBV Cerebral Blood Volume:

Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral:

4-5 ml/ 100 g

CBF Cerebral Blood Flow:

Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral por minuto:

50-60 ml / 100g / min.

La realizacin de un estudio TC perfusin consiste en

la adquisicin en "cine" de una seccin cerebral de 1,
2 ms cm segn el nmero de detectores de cada
equipo, durante la administracin de contraste
intravenoso. El paso del bolo de contraste causa
cambios transitorios de densidad conforme avanza
en los vasos cerebrales. Estos cambios se pueden
expresar grficamente en curvas de tiempoatenuacin por cada voxel, a partir de las cuales
calculamos tres ndices: MTT (Mean Transit Time),
CBF (Cerebral Blood Flow) y CBV (Cerebral Blood
Volumen).

El MTT (Tiempo de trnsito medio) es el

parmetro ms sensible para la deteccin de
alteraciones hemodinmicas. Se calcula a partir
del tiempo que tarda el contraste en llegar al
punto de mximo realce (Time to peak) en la
fase arterial y se mide en segundos.
El CBF (Flujo cerebral) nos habla del flujo
cerebral, se mide en ml/100g/min y sus datos
cuantitativos son importantes ya que segn el
valor podemos saber el grado de afectacin
neuronal

1) son valores normales > 50 ml/100g/min.

2) Por debajo de 35 ml/100g/min (aproximadamente 5060% de valores normales) cesa la sntesis de proteinas.
En este estado el tejido puede sobrevivir mientras no se
reduzca el flujo.
3) Por debajo de 20 ml/100g/min (aproximadamente 3040% de valores normales) se afecta la transmisin
sinptica entre neuronas llevando a una prdida de
funcin de neuronas viables (Tejido penumbra).
4) Por debajo de 10 ml/100g/min se produce la muerte
celular.

El CBV (Volumen sanguneo) sirve para

determinar las caractersticas del tejido junto al
CBF. Se mide en ml/100g y sus valores
normales son de 4-5 ml/100g. Expresa el
volumen de sangre que pasa
independientemente del tiempo, aumentando
cuando existe una vasodilatacin
compensadora. Cuando disminuye, significa
que se ha perdido la capacidad de
compensacin y que ese tejido est daado.

el MTT siempre se prolonga ante alteracin

hemodinmica o isquemia (el primer
parmetro que avisa, el ms sensible pero el
menos especfico). La disminucin del CBF
dispara los mecanismos de autorregulacin
cerebrales manteniendo el CBV, as un tejido
oligohmico tiene disminucin de CBF con
CBV normal, en el tejido penumbra disminuye
mucho el CBF y empieza a afectarse el CBV, y
en el tejido daado ambos han disminuido.

En nuestro centro disponemos de un TC

multicorte GE lightspeed 64. A la llegada a
puertas de urgencias de un paciente con clnica
neurolgica aguda sugestiva de ictus cerebral y
con evolucin de menos de 3h, se inicia el
protoclo "cdigo ictus.

mediante el cual se avisa al neurlogo de

guardia, que explora al paciente y solicita
estudio mediante TC craneal sin contraste. En
caso de no haber hemorragia se realiza TC
perfusin seguido de angioTC.

Tcnica: Adquisicin en cine de 50 segundos

mientras se infunden 40ml de contraste iodado a
un flujo de 4cc/seg. Tras lavado con 60 ml de
suero fisiolgico, se obtiene la adquisicin
vascular incluyendo desde bifurcacin carotdea
hasta vrtex (uso de 50 ml de contraste).
Trucos:
-Realizar directamente cortes de 10mm.
-Exportar inmediatamente los datos de TC
perfusin a la estacin de trabajo mientras se
realiza el angio TC para no perder tiempo.
-Usar un protocolo rpido y sencillo de
reconstruccin vascular (MPR) dejando las
"filigranas" para ms tarde

Normal

TTP

CBF

CBV

Normal

Normal

Normal

Estenosis carotidea o
excelente
compensacin

MTT y TTP
los masNorma
sensibles.
Prolongado
Normal
CBV
y
CBF
los
mas
especficos.
Tejido oligohmico
Prolongado

>60%

>80%

Tejido en riesgo

Prolongado

>30%

>60%

Dao irreversible

Prolongado

<30%

<40%

Generalidades del medio de contraste:

Primero se explora sin medio de contraste

Se repite exactamente la misma adquisicin
Tasa de inyeccin: 2 a 3 ml/s, va de 20 G
Volumen: 2 ml x kilo de peso

Uso del medio de contraste:

Siempre ante diagnstico de:

lesiones tumorales.
lesiones infecciosas.
Solo despus de fase sin contraste
Sospecha de MAV
Sospecha de lesin aneurismtica
Hallazgos sugerentes de hematomas antiguos
Nunca
TEC reciente

Tumores
Abceso cerebral
Traumatismo craneoenceflico
Enfermedades desmielinizantes
Epilepsia
Trastornos metablicos
Trastornos Psiquitricos
Sncope

Posicin del paciente:

Preparacin del paciente:

Decbito supino con la cabeza hacia la abertura del gantry

Ayuno
Sacar todos los elementos metlicos
Elementos de confort, contencin e inmovilizacin
Preparar va venosa, cuando sea necesario la inyeccin de
contraste.
Dar instrucciones al paciente

Preparacin del examen:

Ingreso de datos al sistema

Posicin y orientacin del paciente
Eleccin de protocolo
Ubicar al paciente para la adquisicin del topograma.
Adiccin volumtrica

128 cortes

6 cortes

10 cortes

16 cortes

40 cortes

64 cortes

Resolucin

std

std

std

std

std

std

Tipo de
exploracin

cabeza

cerebro

cabeza

cerebro

cerebro

cerebro

Modo de
exploracin

axial

axial

axial

axial

axial

axial

Colimacin

6 x 1,5

10 x 1,5

16 x 0,75

16 x 0,625

16 x 0,625

10 x 0,625

200

200

250

250

250

250

Espesor

3 mm

3 mm

3 mm

5 mm

5 mm

5 mm

Incremento

9 mm

12 mm

15 mm

10 mm

10 mm

10 mm

Tiempo de
rotacin

1,5

1,5

1,5

1,5

kV

120

120

120

120

120

120

mAs

600

600

600

550

550

550

Matriz

512

512

512

512

512

512

Filtro

UC

UC

UC

UC

UC

UC

40/80

40/80

40/80

40/80

40/80

40/80

FOV

Factor de
desplazamiento

Ventana

El TAC Perfusin es una tcnica relativamente nueva,

frecuentemente empleada en las unidades de ictus.
El TAC Perfusin incrementa la informacin anatmica
que tradicionalmente nos proporciona el TAC,
introducindose en el campo de la fisiopatologa de las
enfermedades neurolgicas proporcionando
informacin a nivel de la vascularizacin arterial
cerebral, la hemodinmica capilar y el parnquima
cerebral

El PET y el SPECT, son las tcnicas de referencia para

obtener informacin funcional in vivo sobre
perfusin y metabolismo en pacientes con
enfermedades neurolgicas. En hospitales en las que
estas tcnicas (PET/SPECT) o la RM funcional no estn
disponibles, o bien en pacientes en los que estas
tcnicas no pueden realizarse, el TAC Perfusin sera
una tcnica alternativa para conocer informacin
hemodinmica.
Las aplicaciones clnicas ms all del ictus isqumico
no estn bien establecidas en la literatura mdica.

Ventajas de la perfusion
Disponibilidad
Menor costo
Alternativa en caos de RM
este contraindicado
Potencialmente permite un
anlisis

Desventajas de la perfusion
Estudio anatmico parcial
Radiacin ionizante
Necesaria la administracin
de contraste

A) Imagen convencional
B) Cerebral blood Flow
C) Tiempo tardia
D) Perfusion de largo tiempo

El uso rutinario de el TAC Perfusin en la evaluacin

del ictus, est habitualmente basado en una
adquisicin dinmica y en un algoritmo que emplea un
anlisis basado en la deconvolucin (mtodo
matemtico que se escapa a la mente de un radilogo),
y que puede proporcionar medidas absolutas del flujo
sanguneo cerebral y el volumen sanguneo cerebral en
un tejido normal con barrera hematoenceflica (BHE)
intacta.
Sin embargo, en tumores y otros procesos neurolgicos
como inflamacin , isquemia, etc., La barrera
hematoenceflica est alterada, permitiendo la
extravasacin del contraste desde el espacio
intravascular hasta el espacio extravascular.

En estos casos, la tcnica habitual lleva a la

sobreestimacin del VSC, por lo que un protocolo
ligeramente diferente (como el que utilizamos en este
pster) debe ser usado para tener en cuenta el paso de
contraste a travs de la BHE alterada. Esta variacin
permite una medida cuantitativa de la permeabilidad
vascular, as como unos valores de FSC y VSC
corregidos teniendo en cuenta los efectos de la
permeabilidad vascular.

ACV. AVE. Stroke. Ictus.

Dficit neurolgico funcional de inicio
sbito (agudo), con intensidad y pronostico
variable.
AIT Accidente isqumico transitorio.
Dficit neurolgico que persiste por menos de
15 minutos y que se resuelve completamente
antes de 24 horas.

Isquemia/infarto cerebral (80%)

Oclusin arterial trombo-embolica.
Infarto/isquemia por hipotensin.
Hemorragia intracerebral primaria - HIP (15%)
Hemorragia intracerebral (HIC) hipertensiva
Angiopata amiloidea
Hemorragia subaracnoidea (HSA) no traumtica (5 %)
HSA aneurismtica.
HSA perimesenceflica no aneurismtica.
Oclusin venosa (1%)
Trombosis de senos venosos/ infartos venosos.

Desde un punto de vista fisiopatolgico:

ISQUMICO (68,8%)*

Acidente
vascular
encefalico

Atero-trombtico (4,4%)
Lacunar (12,5%)
Cardioemblico (33,5%)

HEMORRGICO
(31,1%)

Intraparenquimatosa
(28%)
Subaracnodea (3,3%)

ISQUEMICOS

HEMORRAGICOS

Hematoma epidural

Coleccin de sangre entre el

crneo y la duramadre
Fcil diagnstico y tratamiento
Rapida evolucion
La causa ms comn es la rotura
de la arteria menngea media
Se ve en un TC s/c, hiperdensidad
biconvexa
Cruza inserciones drales, no
cruza suturas
El 95% son supratentoriales. El 5%
son bilaterales
Habitualmente en el temporal
Asociado a otorragia

Hematoma subdural

Coleccin de sangre en el espacio

subdural
Ocurre debido al desgarro de venas
cerebrales en su trayecto desde la
corteza cerebral hacia los senos
durales o desgarro de senos durales
y/o lesiones de vasos corticales
cerebrales
Frecuente, se produce por fuerzas de
cizalle, por lo general accidentes de
transito.
Forma de medialuna, cruzan
suturas, pero no cruzan inserciones
durales
95% son supratentoriales
Cuando son bilaterales hay que
sospechar maltrato infantil.

Hemorragia
subaracnoidea:

Puede ser por trauma o por

rotura de aneurismas
Se consideran de mal
pronstico.
Cuando la sangre de la
hemorragia se junta con
arterias cerebrales se
produce vasoconstriccin, lo
que lleva a infartos
cerebrales

Infartos lacunares:

Infartos cerebrales
pequeos (menores a
15 mm).
Enfermedad de vaso
pequeo por oclusin
de arterias perforantes
o ramas terminales.
Causas:
arterioloesclerosis,
HTA y DM.
Ubicacin: Ganglios
basales, capsula
interna, puente,
corona radiada

Infarto hiperagudo menos de 6 horas

Stroke 6 horas 4 das

Trombosis venosa:

Trombosis de venas corticales

o senos venosos
La mitad progresan a infartos.
Causas; estados de
hipercoagulabilidad,
embarazo, trauma,
deshidratacion aguda,
cardiopatias congenitas,
infecciones, uso de
anticonceptivos orales.

MAV:
TAC sin contraste puede ser
normal si MAV es pequea.
Vasos serpiginosos
iso/hiperdensos.
Hemorragia variable.
Realce intenso.

Neoplasias:

Gliomas
Astrocitoma
Oligodendroglioma
Neoplasias de

clulas
ependimarias
Neoplasias de
clulas del plexo
corodeo

Edema Cerebral:

Vasognico

Citotoxico

ABCESO

HAMARTOMA

Meningiomas

METASTASIS

ATROFIA

Supone la SEGUNDA causa ( la primera en mujeres) de

mortalidad especfica en Espaa, la PRIMERA de discapacidad a
largo plazo en el adulto y la SEGUNDA de demencia.
INCIDENCIA: 150-250 casos/ao por cada 100.000 habitantes
SECUELAS: aproximadamente el 50% de los supervivientes tiene
algn grado de discapacidad, de los que cerca del 20% son
subsidiarios de hospitalizacin definitiva.

ICTUS ISQUMICO: aproximadamente el 85% de los ictus

Aterotrombtico :20%
Cardioemblico: 25%
Lacunar: 20%
De causa inhabitual: 5%
De causa desconocida: 30%
ICTUS HEMORRGICO: aproximadamente el 10-15% de los
ictus

Fundamental diferenciacin precoz ya que el manejo teraputico

es diferente
CLNICA: cefalea intensa, alteraciones en el nivel de consciencia
ms caractersticos del ictus hemorrgico.
NECESITAMOS UNA PRUEBA DE IMAGEN PARA
ESTABLECER EL DIAGNSTICO: TC de crneo simple

Es una enfermedad grave

Existen tratamientos que modifican el curso de la enfermedad

Estos tratamientos slo son eficaces si se aplican precozmente

El ictus isqumico supone el 85% del total de ictus

Reduccin brusca del flujo sanguneo cerebral regional

Las consecuencias inmediatas sobre el tejido cerebral dependern

del grado de reduccin del flujo cerebral

Conversin progresiva e inexorable del tejido cerebral isqumico

an viable y potencialmente recuperable en tejido infartado

Flujo sanguneo cerebral normal: 50ml/100g/min

< 10ml/100g/min: muerte celular rpida e INFARTO
Entre el ncleo infartado y la zona normalmente perfundida, existe
una zona moderadamente hipoperfundida:

REA OLIGOMICA BENIGNA

(oligoemia compensada): flujo

>22ml/100g/min

REA DE ISQUEMIA
VERDADERA: PENUMBRA
ISQUMICA

Flujo <22ml/100g/min
Progresar a infarto si no se

restablece precozmente la
circulacin cerebral

ICTUS ISQUMICO: UN PROCESO

DINMICO

TIEMPO ES CEREBRO

1. FASE EXTRAHOSPITALARIA: sistema de identificacin

notificacin y traslado de los pacientes con sospecha de ictus agudo
al centro de referencia en el menor tiempo posible.
2. FASE INTRAHOSPITALARIA: puesta en marcha del proceso de
diagnstico y tratamiento en fase aguda del ictus.
Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un
diagnstico y tratamiento especializado.
Incrementar el nmero de pacientes con infarto cerebral
isqumico tratados con tromblisis
Incrementar el nmero de pacientes que accedan a cuidados en
una unidad de ictus agudos.

Prdida de fuerza de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo

de inicio brusco
Prdida de sensibilidad de la cara, brazo y/o pierna de un lado del
cuerpo de inicio brusco
Alteracin repentina de la comprensin y/o elaboracin del lenguaje o
en la articulacin de las palabras
Prdida sbita de visin parcial o total en uno o ambos ojos
Cefalea de inicio sbito de intensidad inhabitual y sin causa aparente
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, desequilibrio o cadas bruscas
inexplicadas, especialmente existe cualquier sntoma anterior
Clnica no focal: episodios confusionales, alteraciones de la memoria o
de la conducta

Anamnesis dirigida
Exploracin:

Exploracin fsica general

Exploracin neurolgica completa y rpida: escala

NIHSS

Nivel de conciencia, mirada conjugada, alteraciones visuales, fuerza,

sensibilidad, dismetra, lenguaje y habla
Puntuacin de 0-42
A > NIHSS peor situacin clnica

Analtica urgente: BQ (glucemia), HG (plaquetas), Hemostasia (INR,

TTPA)

Electrocardiograma
Neuroimagen urgente

ICTUS

TAC

TAC
sin
CIV

Angio
TAC

RM

TAC
Perfusin

BASICA

DWI

Angio
RM

RM
Perfusin

1 Hemorragia.
2 Signos de infarto.

ACM hiperdensa

Hipodensidad del ncleo lenticular

< 3 horas

SIN ALTERACIONES

Perdida del ribbon o cinta cortical

insular.

Desdiferenciacin crtico-subcortical con

hipoatenuacin.
Borramiento de surcos

A partir de 90 min.
S < 30%
E = 100%

Divide el territorio vascular de la ACM en 10.

Score: 10 territorios afectados.

CBV

CBF

TTP

CBF

< 66%
Normal

Normal

CBV

Normal: 4-5 ml/100g

Umbral: 2,5 ml/100g

Si > 2,5 ml/100g Penumbra
Si < 2,5 ml/100g Infarto

Deteccin del rea de penumbra:

Normal

TTP

CBF

CBV

Normal

Normal

Normal

NormaL

Normal

Estenosis carotidea o
excelente
Prolongado
compensacin
Tejido oligohmico

Prolongado

>60%

>80%

Tejido en riesgo

Prolongado

>30%

>60%

Dao irreversible

Prolongado

<30%

<40%

VENTAJAS:

Muy sensible para detectar cualquier proceso

isqumico.
Muy especifico para determinar el rea infartada.
Gran utilidad en el clculo de aproximacin del rea
de penumbra.
Rpido y accesible.

DESVENTAJAS:

Estudia una seccin de 2-4 cm Gran perdida de

informacin.

Confirmar la oclusin del vaso.

1.

2.

Localizar el trombo:

A. Para dirigir en tratamiento tromboltico

intervencionista.
B. Para valorar el pronostico.

MIP (Maximun Intensity Projection):

MPR:

Deteccin rpida de discontinuidades vasculares por

oclusin.
Si calcificaciones pierde su eficacia.
Permite reconstrucciones curvas que puede resolver
las dudas creadas en el MIP.

3D:

Detecta estenosis completas, pero con dificultad

oclusiones parciales.
Da una visin del volumen del vaso incluyendo los
calcios y falsea su dimetro.

MIP

MPR

3D

1.

2.

Diagnosticar el infarto agudo

Detectar reas de sangrado
3.

Detectar el vaso ocluido

Mas sensible y mas especfica que el TAC

Protocolo:

TSE-T1
SE-T2
FLAIR
FFE-T2

1.

Confirmar la oclusin del vaso.

2.

Localizar el trombo:

A. Para dirigir en tratamiento tromboltico

intervencionista.
B. Para valorar el pronostico.

1.

Detectar el infarto hiperagudo:

A partir de los 30 min.

Se basa en el constante movimiento de

las molculas de agua:
El movimiento Browniano

El estudio de difusin nos va a dar dos imgenes:

Imagen

potenciada en
difusin.

Mapa

ADC.

Se obtiene en los diferentes ejes.

Imagen que combina los tres planos.

Lo que difunde LCR negro
Lo que no difunde Restringe Brilla

Necesario para valorar el significado de la imagen

potenciada en difusin.
LCR Brilla

No restringe todo lo que brilla:

Efecto T2

Imagen de
difusin

Imagen de
difusin

Imagen de
difusin

Mapa ADC

Mapa ADC

Mapa ADC

DIFUNDE

EFECTO T2

RESTRINGE

Liquido de espacio extracelular espacio

intracelular
Disminucin del lquido extracelular.

Restringe:

DWI Brilla
ADC Normal o hipo

T2

Imagen difusin

ADC

1.

Detectar el rea isqumica:

rea infartada + rea en riesgo

Gadolinio iv.
Potenciada en T2 solo en este caso
Parmetros y mapas:

CBF
CBV
TTP

Normal:
3-5 seg.

Isquemia:
Normal + 2 seg.

Irreversible:
Normal + 6 seg.

Tres supuestos:
1.

rea mal perfundida > rea que restringe.

2.

rea mal perfundida = rea que restringe.

3.

rea mal perfundida < rea que restringe.

Excluir hemorragia
Evaluar el grado de lesin e identificar la lesin
vascular responsable del dficit isqumico
TC y RM avanzados: mejor seleccin de los pacientes
susceptibles de tratamiento
Distinguir tejido cerebral infartado de manera
irreversible del potencialmente recuperable

Recanalizacin precoz de la arteria cerebral ocluida para as

reperfundir el tejido cerebral potencialmente salvable
Neuroproteccin: medidas teraputicas destinadas a
prevenir o limitar la lesin del tejido nervioso

Mantener viable el mayor tiempo posible el tejido en penumbra

isqumica
Preservar la integridad de la barrera hematoenceflica

Prevencin de la reoclusin arterial y de la recurrencia

precoz

PRIMERAS 4,5 HORAS

TROMBOLISIS INTRAVENOSA
PASADAS 4,5 HORAS
NEUROINTERVENCIONISMO
Tromblisis intraarterial (<6 horas)
Trombectoma mecnica (<8horas)
Extraccin mecnica del trombo (MERCI/PENUMBRA)
Disrupcin mecnica del trombo
Angioplastia con implantacin de stent

EN QU NOS AYUDARAN LAS NUEVAS

TCNICAS DE IMAGEN

Hacer mejor seleccin de los pacientes candidatos a

tratamiento tromboltico

pasadas 4,5 horas empleando tcnicas de deteccin de

tejido potencialmente salvable podra realizarse
TROMBOLISIS INTRAVENOSA

Seleccionar pacientes con pocas posibilidades de obtener

beneficio teraputico o con una relacin beneficio/riesgo
claramente desfavorable

CRITERIOS DE INCLUSIN

Edad > 18 aos y < 80 aos (criterio relativo)

Diagnstico clnico de ictus isqumico con existencia
de un dficit neurolgico durante al menos 30 minutos
y que no mejore.
Diagnstico clnico del ictus isqumico de menos de 4,5
horas de evolucin
Obtencin del consentimiento informado del paciente o
sus familiares.

1. Clnicos:

Clnica sugestiva de HSA incluso con TAC normal

Ictus grave segn la valoracin clnica NIHSS >25 o leve NIHSS< 4

Convulsiones al inicio del ictus (excepto si el TC de perfusin o la

RM DWI-PWI confirman el diagnstico de ictus)

Tensin arterial sistlica > 185 mmHg o presin arterial diastlica

> 110 mmHg antes del tratamiento fibrinolitico

Ditesis hemorrgica

Endocarditis bacteriana, pericarditis, aneurisma ventricular

Pancreatitis grave

2.

Analtica:

Plaquetopenia menor de 100.000 / mm3.

Alteraciones de las pruebas de coagulacin

en relacin con trastornos hereditarios o adquiridos de

la coagulacin.
Toma de ACO: INR > 1,7
TTPA alargado (heparina 48 horas previas)

Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50

mg/dl

3. Antecedentes:

Ciruga mayor o traumatismo importante en los ltimos 3 meses.

Ciruga intracraneal, ictus o traumatismo intracraneal en los 3 meses
previos.
Hemorragia grave o peligrosa o reciente en los 21 previos.
Retinopata hemorrgica (paciente diabtico)
Hemorragia cerebral, malformacin arterio-venosa o aneurisma.
Enfermedad gastrointestinal ulcerativa durante los ltimos 3 meses.
Hepatopatia grave
Neoplasia con riesgo hemorrgico elevado
Masaje cardiaco, parto, puncin arterial en lugar no compresible
(<10das)

4. Segn TC cerebral

Evidencia de hemorragia intracraneal

Valorar si hipodensidad precoz ocupando >33% del hemisferio
cerebral
NO EXCLUYE: cerebral media hiperdensa, prdida de la
diferenciacin crtico-subcortical, borramiento de surcos, sutiles o
pequeas reas de hipodensidad, hipodensidad del ncleo
lenticular

Prueba de imagen:

3 primeras horas: Tc crneo simple

3-4,5 horas: Tc de crneo salvo que se disponga de RM DWI-PWI o Tc
perfusin

Rt-PA (ALTEPLASE) intravenoso (0,9mg/kg, mximo 90mg)

Ensayo clnico NINDS: eficacia y seguridad en las 3 primeras horas

Ensayo clnico ECASS III y registro SITS-MOS: eficacia y seguridad de

3-4,5 horas
PRINCIPALES INCONVENIENTES Y LIMITACIONES
Numerosos criterios de exclusin, en especial el CRITERIO TEMPORAL
Resistencia a la recanalizacin (beneficio significativamente menor ante
oclusiones de arterias de gran calibre como ACI, origen de ACM y
AB)

Permite identificar de forma precoz la presencia de tejido cerebral

infartado y diferenciarlo del rea de penumbra
La tromblisis slo tendra sentido si an queda zona de penumbra:
TEJIDO CEREBRAL POR SALVAR (estudio DEFUSE: Albers,2006; Olivot 2008)
Podra permitir ampliar la ventana teraputica hasta 6 horas
En la actualidad no aprobado por la FDA

EPITHET: Davis,2008; Echoplanar imaging thrombolysis evaluation trial)

Mayor porcentaje de recanalizacin en pacientes con mismatch

tratados con t-PA que en los que recibieron placebo
Menor tasa de crecimiento geomtrico del infarto y mejor evolucin
clnica

Procedimientos endovasculares diagnsticos y teraputicos

mnimamente invasivos guiados por mtodos de imagen, para
conseguir la recanalizacin arterial en la fase aguda del infarto
cerebral
Est adquiriendo cada vez mayor importancia
Contraindicacin de tromblisis intravenosa
Ineficacia de tromblisis intravenosa
Permite ampliar la ventana teraputica
INCONVENIENTE:
requieren mayor complejidad organizativa y tcnica
Pocos centros pueden ofrecerla

Pruebas de imagen:
Es necesaria la realizacin de arteriografa en las primeras 6 horas
Es conveniente realizacin de RM multiparamtrica o TC de
perfusin (en el estudio PROACT se empleo TC simple excluyendo
a pacientes con ASPECTS <7) y angio-TC
Se infunde el fibrinoltico (r-TPA: bolos de 1mg, mximo 22 mg) a
nivel local, distal al trombo o intratrombo utilizando un microcateter
Varios estudios (PROACT, PROACT II, MELT) han demostrado la
eficacia y seguridad de la trombolisis intraarterial en oclusiones de
ACM

PRIMERA ELECCIN
pacientes con oclusin de ACM en los que est contraindicada la
tromblisis intravenosa

NIHSS >25
Postciruga (neurociruga: contraindicacin absoluta)
Post-revascularizacin carotdea o cardaca
Pacientes anticoagulados con INR <2
Predisponga a hemorragia sistmica

pacientes que hayan sobrepasado la ventana teraputica de 4,5 h.

oclusiones agudas de la AB y de la cartida interna intracraneal

DE RESCATE: ausencia de recanalizacin de TICA, M1 de ACM, y AB

al finalizar la perfusin de alteplase intravenoso

MERCI:

PENUMBRA

DISRUPCIN MECNICA: fragmentacin mecnica del trombo

utilizando un microcateter

Pruebas de imagen
Es necesaria la realizacin de arteriografa
Es conveniente realizacin de RM DWI-PWI o TC de perfusin y
angio-TC, a poder ser en menos de 1 hora antes de la arteriografa
INDICACIONES
Oclusiones de la arteria cartida interna intracraneal, M1 ACM o
AB de 3 a 8 horas de evolucin, de forma combinada al tratamiento
tromboltico a criterio del neurorradilogo
Oclusiones de cualquier arteria cuando exista contraindicacin para
el empleo de tromblisis sistmica o intraarterial
Plaquetas <100.000
INR > 1,9
Hemorragia sistmica activa o craneoteoma reciente

EPIDEMIOLOGA

20% del total de la patologa isqumica cerebrovascular

Mortalidad asociada del 3% (Capplan 1998)
Oclusin de la AB: forma de presentacin ms grave
Mortalidad del 85-95% si no existe recanalizacin

CLNICA

Sntomas inespecficos: sensacin subjetiva de inestabilidad, vrtigo,

disartria
Debilidad bilateral en extremidades, sntomas bulbares, alteraciones
de la visin , equilibrio y coordinacin
Secuela ms grave: Sndrome del cautiverio
2 cuadros de inters teraputico y pronstico
Inicio progresivo con sntomas inespecficos
Inicio brusco con afectacin importante del nivel de conciencia

VENTANA TERAPUTICA

NEUROIMAGEN

< 48 horas inicio fluctuante y progresivo

< 12 horas inicio agudo
EXCLUSIN: si coma > 6 horas o lesin extensa en TC o RM DWI
Angio TC y la RM: bsicos para el diagnstico y control evolutivo

TRATAMIENTO

Si hay sala de neurorradiologa disponible: tromblisis intraarterial

demostracin de la oclusin de la arteria basilar
No signos de infarto extenso en pruebas de imagen

Sala de neurorradiologa no disponible: tromblisis sistmica con

opcin a tromblisis intraarterial si no reperfunde pasados 60
minutos

1. El ICTUS es una EMERGENCIA MDICA

2. xito del tratamiento es tiempo dependiente
3. Tcnicas de imagen
Diagnstico y pronstico
Ampliar la ventana teraputica
Mejor seleccin de los pacientes

Las 4 Ps (Parenchima-Pipes-Perfusion-Penumbra)

ICTUS ISQUMICO < 3 HORAS EVOLUCIN: TC

crneo
Descartar hemorragia
Detectar signos precoces de infarto que condicionaran
el pronstico y la respuesta al tratamiento tromboltico
Afectacn e hipodensidad > 33% del hemisferio cerebral

ICTUS ISQUMICO > 3 HORAS EVOLUCIN

TC perfusin y angio TC :
mismatch > 20% MTT/CBV
demostracin de la oclusin arterial

RM multiparamtrica
Presencia de mismatch superior al 20% PWI/DWI
Ausencia de lesiones agudas en FLAIR
Ausencia de lesin extensa en DWI (50% del territorio de la

ACM, afectacin extensa del territorio de la arteria basilar)

TC ( ASPECTS >7) y presencia de oclusin arterial en Angio TC

3-4,5 horas del inicio se permite seleccionar a los pacientes

candidatos a trombolisis sistemica mediante TC simple (ECAS III)

FIN