Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Radiologa. 2012;54(2):137---148

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIN

Utilidad de la ecografa en ni
nos con dolor en la fosa ilaca derecha
L. Raposo Rodrguez a, , G. Anes Gonzlez a , J.B. Garca Hernndez a
y S. Torga Snchez b
a
b

Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espa

na
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Len, Espa
na

Recibido el 14 de febrero de 2011; aceptado el 23 de mayo de 2011

Disponible en Internet el 22 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Ecografa abdominal;
Fosa ilaca derecha;
Pediatra;
Abdomen agudo;
Apendicitis;
Enfermedad de Crohn

Resumen El dolor agudo en la fosa ilaca derecha es un cuadro frecuente en la infancia. Su

origen puede ser secundario a un amplio abanico de procesos gastrointestinales y genitourinarios
que constituyen el diagnstico diferencial de la apendicitis aguda. En el presente artculo se
describen los hallazgos ecogrcos ms representativos de tales procesos, insistiendo en las
caractersticas que permiten diferenciarlos de la apendicitis aguda.
2011 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Usefulness of ultrasonography in children with right iliac fossa pain

Abdominal
ultrasonography;
Right iliac fossa;
Pediatrics;
Acute abdomen;
Appendicitis;
Crohns disease

Abstract Acute pain in the right iliac fossa is common in children. It can arise from a wide
variety of gastrointestinal and genitourinary processes that make up the differential diagnosis
with acute appendicitis. In this article, we describe the most representative ndings of these
processes on ultrasonography. We emphasize the characteristics that enable these processes to
be differentiated from acute appendicitis.
2011 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El dolor agudo en la fosa ilaca derecha (FID) es muy
frecuente en el paciente peditrico. Si bien la apendicitis aguda (AA) y la invaginacin intestinal constituyen su
causa clsicamente, tambin puede ser originado por mltiples afecciones gastrointestinales y genitourinarias que

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: luciaraposo81@hotmail.com
(L. Raposo Rodrguez).

representan los principales diagnsticos diferenciales de

la AA.
La ecografa se presenta como la tcnica diagnstica idnea para realizar en ni
nos con dolor abdominal. Su excelente
resolucin anatmica en la poblacin infantil ha permitido
reducir la tasa de apendicetomas negativas1 . Los avances
tecnolgicos en el campo de la ecografa posibilitan el estudio de las capas intestinales y del mesenterio circundante
con una alta resolucin espacial, permitiendo nuevas aplicaciones clnicas, como son: la valoracin de la actividad
inamatoria aguda, de la respuesta al tratamiento y las complicaciones en la enfermedad de Crohn, el control ecogrco

0033-8338/$ see front matter 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.05.016

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

138

L. Raposo Rodrguez et al

Figura 1 A) Imagen ecogrca de la fosa ilaca derecha normal, en la que se observa el psoas y los vasos ilacos. B) Corte ecogrco
axial del apndice que muestra la correlacin del patrn pentaestraticado normal con sus correspondientes capas histolgicas. Las
capas hiperecognicas se corresponden a la supercie mucosa (m), submucosa (sb) y adventicia (a), mientras que las hipoecoicas
representan la mucosa (mm) y la muscularis propia (mc).

en las apendicitis agudas recurrentes, el seguimiento de la

afectacin intestinal en la prpura de Scholein-Hench, la
valoracin de la viabilidad prequirrgica en los casos de torsin ovrica o el apoyo a la decisin de tomar una biopsia
en la enfermedad celaca.
El objetivo de este trabajo es describir los hallazgos
ecogrcos y los hallazgos diagnsticos claves de las afecciones que pueden cursar con dolor agudo en la FID en la
poblacin peditrica, haciendo hincapi en la AA, ya que es
la afeccin quirrgica ms frecuente en el ni
no2,3 y la que
ms errores diagnsticos origina.

Tcnica
La tcnica de compresin gradual, introducida en 1986 por
Puylaert, se basa en que una compresin progresiva sobre la
pared anterior del abdomen elimina el gas y el lquido intraluminal de las asas intestinales, reduce la distancia entre
transductor y el apndice y desplaza al intestino fuera de la
FID4 . Esta compresin permite visualizar los vasos ilacos y
el msculo psoas, a las que el apndice es anterior (g. 1A).
La compresin rpida, adems de ser inecaz y dolorosa,
puede romper un apndice con riesgo de perforacin2 .
El estudio se realiza en los planos longitudinal y transversal. La imagen muestra el colon ascendente como una
estructura sin peristalsis, con lquido y gas en su interior.
Inferiormente se identica el leon terminal, compresible
y con peristalsis. Entre 2 y 3 cm por debajo, se encuentra
la base del ciego, donde se origina el apndice. Aunque la
base es relativamente ja, la punta del apndice se mueve
libremente, por lo que su localizacin es muy variable, sin
que esto se traduzca en una diferencia estadsticamente
signicativa en la tasa de apendicitis5,6 .
La topografa de los vasos mesentricos superiores y su
relacin con la aorta y la vena cava inferior debe ser identicada sistemticamente.

FID normal
El tubo digestivo est constituido por cuatro capas concntricas histolgicamente diferenciadas. Estas capas son, de
dentro hacia fuera: la mucosa ---compuesta de un epitelio con
lmina propia y muscularis mucosa---, la submucosa, la muscular propia y la adventicia. La ecografa muestra un patrn
ecogrco pentaestraticado, en el que las capas primera
(supercie mucosa), tercera (submucosa) y quinta (adventicia) son hiperecognicas y la segunda (mucosa) y la cuarta
(muscular propia) son hipoecoicas6---8 (g. 1B).
En adultos, el grosor de la pared de cualquier segmento
del tubo digestivo es igual o inferior a 3 mm. En ni
nos oscila
entre 1,5-3 mm en el leon terminal y menos de 2 o 3 mm
en el colon, segn la edad8 . Las vlvulas conniventes tienen menos de 2 mm de ancho y miden entre 2 y 5 mm de
largo; su nmero es mayor en el yeyuno (dos o tres por cm)
que en el leon (dos por cm). Debido a su origen intestinal,
el apndice presenta las mismas caractersticas que el tubo
digestivo, por lo que en un plano transversal no debe medir
ms de 6 mm de dimetro y su pared no debe superar los
3 mm3,4,6,9 . No obstante, es posible encontrar apndices histolgicamente normales mayores de 6 mm, por acumulacin
de secreciones en su luz, hiperplasia o impactacin fecal10 .
El apndice normal es de forma ovoidea en el plano axial
y se comprime con la presin. En las apendicitis, en cambio, sus paredes estn inamadas y rgidas, y no pueden
comprimirse. Su luz puede contener aire o lquido, o estar
colapsada, con las capas de mucosa adheridas, creando una
lnea central ecognica.
Por ltimo, el mesenterio es ligeramente ecognico.

Apendicitis aguda
La AA es la afeccin quirrgica ms frecuente en el ni
no
y la que ms errores diagnsticos origina. Clsicamente se

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Utilidad de la ecografa en ni
nos con dolor en la fosa ilaca derecha

139

Figura 2 Apendicitis: A) Corte ecogrco transversal de apndice inamado con aumento de calibre y de grosor de sus paredes,
e hiperecogenicidad de la grasa periapendicular. B) Imagen longitudinal ecogrca de un apndice inamado en modo Doppler color
que muestra una hiperemia de su pared.

ha descrito que la AA resulta de la obstruccin de la luz

apendicular por material fecal o apendicolitos, seguida habitualmente de infeccin. Hoy se sabe que la AA no siempre es
secundaria a una obstruccin, y sus causas pueden ser varias:
obstruccin de la comunicacin cecoapendicular por hiperplasia de folculos linfoides, inamacin de estos folculos
en los cuadros infecciosos, presencia de cuerpos extra
nos, o
traumatismos. Estos factores desencadenan una inamacin
con el consiguiente aumento de la presin intraluminal, por
lo que el apndice se agranda produciendo cambios inamatorios en los tejidos circundantes, como la grasa pericecal y
el peritoneo2 . Finalmente se produce isquemia y, eventualmente, una perforacin.
La sensibilidad y la especicidad de la ecografa para
el diagnstico de AA son muy variables segn las series
(hasta del 100 y el 98%, respectivamente)2---12 . El dimetro
apendicular se considera el criterio morfolgico de mayor
importancia (sensibilidad > 98%) y tradicionalmente ha permitido hacer el diagnstico de apendicitis cuando excede de
6 mm. En las imgenes transversales, el apndice aparece
jo, no comprensible y redondo. Con frecuencia se advierte
hiperecogenicidad de la grasa pericecal, que puede aumentar de volumen y rodear al apndice, lo que representa al
epipln inamado que migra hacia la zona ante la posibilidad de perforacin (g. 2A). El lquido libre y las adenopatas
mesentricas son frecuentes pero inespeccas. Hasta en el
30% de los casos se describe la existencia de un apendicolito
en la luz apendicular2 .
La se
nal Doppler vara en funcin del estadio evolutivo
de la enfermedad. Aunque puede aumentar en fase aguda
(g. 2B), puede disminuir cuando el apndice se perfora2---4,9 ,
por lo que, aisladamente, no es un dato able para distinguir
un apndice normal de otro patolgico. Se sospechar la perforacin ante la presencia de irregularidades del contorno
del apndice, lquido o colecciones y asas dilatadas con
paredes engrosadas2---4,7,10,13 (g. 1E). Cuando la perforacin
tiene lugar, es frecuente que el apndice se descomprima.
En estos casos solo se visualiza en el 30-60% de los casos4,9,13 .
El dolor intenso, la presencia de gas o una obesidad extrema

pueden tambin imposibilitar la visualizacin del apndice.

Por tanto, no ver el apndice no permite descartar la apendicitis aguda, aunque en las primeras etapas de los estudios
ecogrcos fuera interpretado como criterio de exclusin5 .
Cuando no se ve, el valor predictivo negativo de su ausencia de visualizacin por un ecograsta experimentado es del
90%2,10 . nicamente la objetivacin de un apndice normal y
hasta su extremo distal, permite descartar con seguridad AA,
ya que algunas son focales, limitadas a la punta2,4,5 . El rango
de deteccin de un apndice sin alteraciones vara entre el
40 y el 82% de las exploraciones, segn la experiencia del
operador y las caractersticas del paciente5,6,10 .

Apendicitis aguda recurrente

En un 10% de los pacientes con AA, los sntomas y signos
remiten espontneamente tras un periodo de entre 12 y
48 horas para reaparecer posteriormente10,14 . Se cree que
tal fenmeno, etiquetado como apendicitis de resolucin
espontnea, se debe al cese de la causa de la obstruccin. En estos casos las ecografas de seguimiento muestran
una disminucin gradual del dimetro apendicular10,14 . El
control ecogrco en casos de AA, realizado entre 6 y 36
horas despus del primer examen, constituye una herramienta diagnstica til que complementa el control clnico
y permite disminuir el nmero de exmenes de TC en ni
nos.
La tasa de recurrencia est relacionada con la existencia
o inexistencia de adenomegalias mesentricas. En un estudio de 60 pacientes realizado por Cobben et al., el subgrupo
de pacientes masculinos sin adenopatas tuvo una tasa de
recurrencia del 60%, lo que parece ser una indicacin justicada de ciruga. Al contrario, la presencia de ganglios
mesentricos aumentados fue asociada a una menor tasa de
recurrencia14 .
La denominacin de esta entidad patolgica tambin
genera controversia. Algunos autores utilizan el trmino
enfermedad apendicular en pacientes con clnica de larga

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

140

L. Raposo Rodrguez et al

evolucin, aunque se trata de una entidad que no ha sido

descrita satisfactoriamente hasta la fecha.

Fibrosis qustica
En los pacientes con brosis qustica (FQ) suelen identicarse apndices marcadamente distendidos por la presencia
de secreciones espesas y esta distensin se relaciona con
el dolor15 . Estos casos no deben confundirse con una AA,
ya que los apndices estn distendidos pero no inamados.
Presentan una pared de grosor normal y su estructura en
capas intacta, sin inamacin de la grasa mesentrica16,17
(g. 2E). Se ha sugerido que estas secreciones protegen de
la AA, ya que su incidencia en pacientes con FQ (1-2%) es
menor que en la poblacin general (7-8%)14,16 . Sin embargo,
en estos pacientes la tasa de perforaciones y de formacin
de abscesos es mayor, probablemente debido al retraso en
el diagnstico, ya que los sntomas estn a menudo enmascarados por el uso de antibiticos16,17 .

Mucocele apendicular
El mucocele apendicular consiste en una dilatacin del
apndice producida por acumulacin intraluminal de moco.
Hasta la fecha se han descrito cuatro procesos patolgicos
que pueden ocasionarlo: la obturacin de la comunicacin
cecoapendicular, la hiperplasia mucosa, el cistoadenoma
mucinoso y el cistoadenocarcinoma mucinoso. Ecogrcamente se identica un apndice distendido cuya pared
no est engrosada, sin signos inamatorios regionales,
con abundante contenido ecognico en su interior y con
estructura en capas de cebolla18---20 . ste es un dato caracterstico que representa al material mucoide y que permite
el diagnstico diferencial con los abscesos apendiculares21
(g. 3).

Hiperplasia linfoide viral

La hiperplasia folicular linfoide es un hallazgo anatomopatolgico, basado en el agrandamiento de los folculos linfoides
de la lmina propia de la mucosa apendicular, sin inltracin de polimorfonucleares. Es habitual en la infancia, y
segn algunos autores puede ser responsable de dolores
agudos en la FID en el ni
no7 . Tambin se relaciona con invaginacin intestinal.
Solo en contadas ocasiones la ecografa posibilita diagnosticar esta afeccin. En estos casos, los hallazgos
caractersticos son: dilatacin del apndice y engrosamiento
de su mucosa y de la vlvula ileocecal, por la presencia de
ndulos hipoecognicos. Las adenopatas mesentricas son
una constante. El ciego, la ecogenicidad del mesenterio y la
movilidad del leon distal son normales7 .

Adenitis mesentrica
La adenitis mesentrica (AM) es una entidad cuestionada,
a cuyo diagnstico se recurre con frecuencia cuando se ha
extirpado un apndice normal. Se emplea para referirse
al aumento de volumen de algunos ganglios mesentricos, acompa
nado o no de iletis9,10 . Sin embargo, existen

Figura 3 Mucocele. Masa hipoecoica dependiente del ciego,

con una estructura interna en capas de cebolla (*), de paredes
nas, sin cambios inamatorios asociados.

publicaciones que describen la presencia de adenomegalias mesentricas (> 10 mm de eje corto) en ni

nos
asintomticos22 . Puede observarse un aumento de la se
nal
Doppler en los vasos mesentricos y mnima cantidad de
lquido libre (g. 3E). La no visualizacin del apndice inamado es ms indicativa de AM que de AA9 .

Gastroenteritis aguda
La gastroenteritis aguda (GEA) es la enfermedad inamatoria ms comn en ni
nos. Generalmente es de origen vrico,
y la regin ileocecal es la ms frecuentemente afectada.
En su presentacin clsica no precisa pruebas de imagen.
La ecografa muestra asas dilatadas, de paredes nas, rellenas de lquido, con episodios de hiperperistaltismo, en los
que no es infrecuente observar invaginaciones transitorias9
(g. 4E).

Iletis o cecoiletis infecciosa

Algunos grmenes ---como la Salmonella, el Campylobacter jejuni, la Yersinia y, ms raramente, la micobacteria
tuberculosa---, tienen gran anidad por el tejido linftico
del leon terminal, y dan lugar a enteritis que clnicamente puede simular una AA. Los hallazgos ecogrcos son:
pared intestinal engrosada e hipoecognica ---generalmente
con indemnidad de la estraticacin---, la hipervascularizacin transmural o de la mucosa y las adenopatas
mesentricas9,10 . A diferencia de lo que ocurre en la AA,
el mesenterio es normal y las asas engrosadas no forman un
conglomerado inamatorio alrededor del apndice.
La iletis tuberculosa es rara en los pases desarrollados. Se maniesta como engrosamiento asimtrico, no

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Utilidad de la ecografa en ni
nos con dolor en la fosa ilaca derecha

141

Figura 4 A y B) Paciente con enfermedad tuberculosa y dolor en fosa ilaca derecha. A) La radiografa de trax muestra lesiones
parcheadas, de caractersticas alveolares, de distribucin bilateral, y difusa en relacin con bronconeumona tuberculosa. B) Los
cortes ecogrcos del vaco derecho muestran engrosamiento difuso e hipoecoico, con prdida de la estraticacin normal, en
relacin con una iletis tuberculosa. Ntese la semejanza con el engrosamiento que aparece en la enfermedad de Crohn (imgenes
5A y B).

estraticado, de las paredes de la regin ileocecal23---25

(g. 4A, B). Cursa clnicamente como una enfermedad
crnica. Las imgenes son similares a las de la enfermedad de Crohn, pero el compromiso cecal es siempre muy
importante9 . El bacilo desencadena un proceso de inamacin que termina ulcerando y luego cicatrizando la mucosa,
as como una inltracin extensa del peritoneo, el epipln
y el mesenterio coexistiendo con adenopatas con centro
hipodenso24---26 . No existe ningn hallazgo patognomnico.
La colonoscopia con toma de biopsias y cultivo de las lesiones es la tcnica diagnstica de eleccin, si bien la falta de
conrmacin histolgica no excluye la tuberculosis26 .

Enfermedad de Crohn
En el 25% de los casos la enfermedad de Crohn (EC) se presenta en la infancia, y en el 55% de ellos compromete la
regin ileocecal8 . Su presentacin como cuadro abdominal
agudo que simula AA no es excepcional. La EC produce una
inamacin transmural del intestino, que se extiende hasta
el mesenterio circundante. Ecogrcamente se traduce en
un engrosamiento circunferencial de la pared intestinal,
segmentario o multifocal, y nalmente, en una prdida
de su estraticacin8---10,27,28 . La pared se muestra hipoecoica, con una lnea central ecognica que representa la
supercie mucosa (g. 5A y B). El mesenterio es hiperecognico y las asas no se movilizan al presionarlas con el
transductor10 . Existen adenopatas en aproximadamente el
15% de los pacientes29 .
La EC se asocia con neovascularizacin intestinal. En
la fase activa, a diferencia de lo que ocurre con las
zonas brosas cicatriciales, se observa hipervascularizacin

mesentrica y el signo del peine, indicativo de un incremento del ujo sanguneo de los vasos rectos (g. 5B).
Este dato puede ayudar a diferenciarla de iletis infecciosa,
eosinoflica, o la asociada a la prpura de Scholein-Hench
(PSH), en las que la proliferacin de la vascularizacin no
es tan prominente. La densidad de los vasos, valorada con
el Doppler en las asas afectadas, se correlaciona con la
actividad de la enfermedad y se utiliza como una prueba
no invasiva para monitorizar su curso y la respuesta al
tratamiento8,28,30 . Se clasica en baja, moderada y alta,
segn se detecten de 0 a 2, de 3 a 5, o ms de 5 se
nales
Doppler por cm2 respectivamente30 .
El 23% de los casos de EC presentan afectacin del apndice e hiperemia apendicular similar a la que aparece en la
AA. Sin embargo, en la EC se asocia a engrosamiento mural
mayor de 5 mm e hiperemia del leon. Los hallazgos ecogrcos del ciego y del apndice son similares en ambas
entidades, por lo que no son tiles para su diferenciacin28 .

Prpura de Schonlein-Hench
La PSH es una vasculitis de peque
no vaso que puede afectar
al tubo digestivo. En algunos pacientes (10-30%) la afectacin intestinal puede preceder a las lesiones cutneas
simulando una AA. Los episodios de dolor paroxstico son
debidos al edema de la subserosa y submucosa y a la inltracin hemorrgica8,31 .
Lo caracterstico en la ecografa es el engrosamiento
difuso y circunferencial de la pared intestinal, con hematomas focales intramurales que aparecen como reas
hiperecognicas, y que le coneren al engrosamiento un
aspecto irregular2,8,31 . A menudo se asocia con adenopatas

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

142

L. Raposo Rodrguez et al

Figura 5 Enfermedad de Crohn. A) Corte ecogrco en modo Doppler color que muestra un marcado engrosamiento de las paredes
del leon terminal a expensas fundamentalmente de la submucosa hiperecognica, hallazgo caracterstico de la enfermedad de Crohn
y una hipervascularizacin mural. B) Se observa la presencia de mltiples adenopatas mesentricas de aspecto inamatorio (*)
e hiperecogenicidad e hipervascularizacin del mesenterio.

mesentricas y lquido libre. El duodeno y el yeyuno son los

lugares preferentes de compromiso inicial pero, con cada
crisis, la afectacin va extendindose hacia el leon.

Enfermedad celaca
Hasta el 25% de los ni
nos con enfermedad celaca (EC)
debuta con un cuadro de abdomen agudo, y la ecografa
puede aportar los primeros datos que orienten al diagnstico
y a la instauracin temprana de un tratamiento adecuado.
Caractersticamente las asas estn anormalmente dilatadas,
llenas de lquido y se invierte el patrn de pliegues yeyunoileal. El 82% de los casos presenta hiperperistaltismo y
mnima ascitis32,33 .
La invaginacin intestinal es una complicacin frecuente,
por lo que su recurrencia debe incitar a investigar una posible EC subyacente. En pacientes adultos con EC y abdomen
agudo se debe sospechar adems yeyunoiletis ulcerativa34 .
Los datos obtenidos con la ecografa pueden conrmar la
necesidad de biopsia35 .

(mayor de 3 mm) preferentemente hiperecognico y heterogneo con reas de distinta ecogenicidad por necrosis o
hemorragia, y mucosa redundante (g. 6). En la mayora de
los casos el Doppler muestra hipervascularizacin y cambios
inamatorios circundantes, as como lquido libre36---38 .
En ocasiones, junto a los hallazgos compatibles con
la tiitis, puede encontrarse engrosamiento del apndice,
posiblemente debido a las mismas causas que la tiitis, por
lo que la ciruga podra no estar justicada. Este hecho,
unido a que los pacientes oncolgicos peditricos, no son,
generalmente, buenos candidatos a la ciruga, hace que el
manejo de estos ni
nos, con engrosamiento del apndice y
dolor en FID, sea controvertido39 .

Tiitis
La tiitis es una alteracin tpica de pacientes hematolgicos que padecen neutropenia grave secundaria a la
quimioterapia. En pediatra, se ve con mayor frecuencia
en la preadolescencia, en leucemias agudas de estirpe
mieloide. Las porciones ms afectadas son el ciego y el
colon ascendente ---de ah el trmino tiitis--- pero puede
encontrarse afectacin de cualquier segmento del tracto
digestivo, por lo que existe consenso en que el trmino ms
correcto es el de enterocolitis neutropnica. Histolgicamente lo caracterstico es la necrosis y hemorragia de la
pared, sin inltrado inamatorio o tumoral. Se maniesta
como un engrosamiento asimtrico de las paredes del ciego

Figura 6 Tiitis en ni
no de 8 a
nos tratado por leucemia, con
dolor en FID y ebre. Imagen ecogrca axial de la FID en la
que se observa engrosamiento anormal de la pared del ciego
(echas gruesas), con prdida de la estraticacin, y en menor
medida, del leon terminal (i). El apndice es de calibre normal
(echa).

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Utilidad de la ecografa en ni
nos con dolor en la fosa ilaca derecha

143

Diverticulitis de Meckel
El divertculo de Meckel, relacionado con la persistencia del
conducto onfalomesentrico, se sita en el borde antimesentrico del leon. Es un divertculo verdadero que contiene
todas las capas del intestino. Se debe sospechar en ni
nos con
sintomatologa inamatoria en la FID, en los que se visualiza
el apndice normal y una lesin conectada al leon terminal
de apariencia similar a la de una AA2,5,10,45 .

Diverticulitis derecha

Figura 7 Imagen axial ecogrca de una invaginacin ileoclica. Se identican tres paredes de asas y el mesenterio. El asa
receptora o intussuscipiens es la pared ms externa. Contiene
el segmento del intussusceptum que entra (i) localizado en el
centro junto al mesenterio (M) arrastrado con algunas adenopatas (*). El asa receptora contiene adems al asa que regresa,
de mayor grosor y juntas componen el anillo hipoecoico externo
del donut (echas).

Invaginacin
Es la introduccin de una parte del intestino hacia la
luz de un segmento intestinal inmediatamente distal. La
mayora de las invaginaciones son idiopticas, relacionadas
con hipertroa de tejido linfoide, secundaria a infeccin
vrica. El 90% de los pacientes es menor de dos a
nos3 . Los
hallazgos en la radiografa de abdomen pueden ser inespeccos y el uso del enema convencional como mtodo
diagnstico actualmente ya no est justicado3 . La ecografa es la prueba ms adecuada, ya que tiene una exactitud
diagnstica del 97-100%, permite detectar causas, factores
predictivos de irreductibilidad, y es til en el seguimiento y
tratamiento40 .
El 90% de las invaginaciones son ileoclicas. La imagen
diagnstica de la invaginacin se sita donde est el asa
receptora, lo que explica que la lesin no se detecte habitualmente en la FID, sino en la regin subheptica (g. 5E).
El signo del donut hace referencia a la seccin transversal
de la invaginacin, en la que se identica un anillo grueso
hipoecoico y un centro ecognico9,41 . El signo de la diana
consiste en mltiples anillos concntricos hipo e hiperecognicos, cuyo nmero vara segn la extensin del edema
(g. 7). El signo del pseudorri
nn hace referencia a la la
apariencia reniforme de un asa dentro de otra, en un corte
longitudinal (g. 5E), que suele superar los 5 cm de largo42 .
Entre los signos ecogrcos predictivos de irreductibilidad
e isquemia destacan: presencia de lquido atrapado en la
invaginacin43 , falta de ujo en ultrasonografa Doppler,
adenopatas, mayor grosor del anillo externo del donut y
presencia de gas en el intussuceptum3,44 .

La diverticulitis derecha es una entidad inamatoria infrecuente que puede simular una AA. Debe considerarse en
pacientes jvenes con dolor en FID y apndice normal. Los
divertculos de colon derecho son verdaderos divertculos,
con todas las capas de intestino, frecuentemente congnitos y solitarios. El diagnstico ecogrco de diverticulitis
derecha incluye la visualizacin directa del divertculo en la
pared derecha del colon, engrosamiento focal de la pared
del colon a nivel del divertculo e inamacin de la grasa
adyacente10,25,46,47 . Usualmente estos procesos son autolimitados, y no precisan ciruga48 .

Quistes de duplicacin entricos

Los quistes de duplicacin son una anomala del desarrollo
embrionario debida a la duplicacin del asa entrica normal.
Normalmente se localizan a lo largo del borde mesentrico
del intestino, ms frecuentemente en el leon. Su pared
contiene todas las capas normales y la mayor parte no se
comunican con la luz del tubo digestivo. Pueden contener
mucosa gstrica ectpica o tejido linftico. La ecografa
muestra una masa tubular o esfrica, bien denida, rellena
de lquido con una capa interna ecognica, correspondiente
a la mucosa49 (g. 8). En ocasiones el contenido es heterogneo, como consecuencia de una hemorragia o de la presencia
de material espeso en su interior.

Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es el tumor intraabdominal ms frecuente entre los 5 y 12 a
nos. La localizacin ms comn
es el leon terminal. Consiste en engrosamiento localizado
de la pared intestinal, transmural, muy hipoecognico, con
prdida de la estraticacin normal50 . La ascitis y las adenopatas mesentricas son frecuentes.

Apendicitis epiploica
La apendicitis epiploica (AE) es una causa rara de abdomen agudo en la edad peditrica. Es una afeccin benigna
y autolimitada, secundaria a la torsin o trombosis espontnea de las venas de drenaje de los apndices epiploicos.
Como consecuencia, se produce una necrosis isqumica de
la grasa, con irritacin peritoneal. La ecografa muestra una
masa ovalada hiperecognica de 1,5 a 5 cm. de dimetro,
no compresible, rodeada de un no halo hipoecognico,
en contacto con el colon (g. 6E)11,51---53 . El estudio con

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

144

L. Raposo Rodrguez et al
y no presenta halo53 . Tanto la AE como el infarto omental
son procesos autolimitados que generalmente no requieren
ciruga11,53 .

Linfangioma
El linfangioma es un tumor qustico benigno, generalmente
multiloculado, que se origina en el endotelio de los vasos
linfticos y contiene lquido seroso o quiloso49,54 . Los linfangiomas mesentricos son raros y generalmente constituyen
un hallazgo incidental. Si sufren ruptura, torsin, infeccin o
hemorragia (g. 7E), pueden tener una presentacin aguda.

Torsin de ovario

Figura 8 Quiste de duplicacin de leon. Visin transversal de

la FID que muestra una masa hipoecoica con una capa interna
ecognica que representa la mucosa, rodeada de una capa
externa hipoecoica que representa la pared muscular.

Doppler color muestra ausencia de ujo central; a diferencia

del aumento de ujo que suele revelar en la apendicitis.

Infarto omental
Es una causa poco frecuente de dolor abdominal en ni
nos.
Puede ser primario o secundario a torsin del omento,
traumatismo, vasculitis o hipercoagulabilidad. La apariencia
ecogrca tpica es la de una masa ovoidea hiperecognica y no compresible, en el anco derecho inmediatamente
posterior a los rectos anteriores. Esta masa es de mayor
tama
no que las visualizadas en AE, no depende del colon

En ni
nas con dolor en FID la torsin ovrica es el diagnstico alternativo al de la AA, que se plantea ms
frecuentemente5 . Generalmente es unilateral, con predileccin por el lado derecho. Aunque se relaciona con una
excesiva movilidad del ovario, se puede asociar con tumores
o quistes de ovario (en ni
nas, teratomas benignos)54---56 .
La ecografa, TC y RM muestran hallazgos comunes e
inespeccos, que varan segn la duracin de la torsin y
la presencia o no de masa subyacente (g. 9A, B y C). El
hallazgo ms constante es el de un ovario aumentado de
tama
no, heterogneo por el edema y la hemorragia55,57 .
En el 74% de los casos la ecografa muestra mltiples
peque
nos quistes en la periferia del ovario55,56 . Este dato,
aisladamente, no es diagnstico de torsin, ya que puede
observarse en los ovarios poliqusticos o incluso en ovarios
normales de mujeres frtiles; pero s lo es en un contexto
de dolor con agrandamiento unilateral del ovario. La presencia de nivel lquido-sangre ha sido descrita como especca
de torsin55,56,58 . Otros hallazgos son: engrosamiento de la
trompa, lquido en el fondo de saco de Douglas, desviacin
uterina hacia el lado torsionado y engrosamiento mural de
la masa, si coexiste55,56,59 .
El Doppler color no siempre es una herramienta til para
establecer el diagnstico56 . Aunque puede mostrar ausencia

Figura 9 A, B y C) Torsin de ovario. A) Imagen ecogrca axial de FID de recin nacida en la que se aprecia una estructura
qustica con nivel lquido-lquido (echas), muy sugestiva de torsin de ovario secundaria a la presencia de un quiste complicado.
Vejiga (V). B) En la RM realizada al da siguiente obteniendo secuencias ponderadas en T2, sin y con supresin grasa, no se logra
identicar el ovario derecho y se observa que la tumoracin qustica se encuentra en el vaco izquierdo. La movilidad de la lesin es
un dato que va a favor de su origen ovrico y que fue conrmado en la ciruga. C) El ovario izquierdo era de morfologa y localizacin
normal en pelvis (echa).

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Utilidad de la ecografa en ni
nos con dolor en la fosa ilaca derecha

145

Figura 10 Persistencia del uraco. Ni

no con dolor abdominal, ebre y sndrome miccional. Estructura tubular ecognica conectada
al ombligo (*) en contacto con la cpula vesical (v).

de ujo arterial, hasta el 60% de los ovarios torsionados

presentan ondas arteriales normales55 , debido a que la
trombosis venosa produce sntomas antes de que ocurra la
obstruccin arterial. Por otra parte, el ujo arterial persiste debido al aporte arterial doble del ovario desde la
arteria ovrica y desde las ramas de la arteria uterina60 .
El hallazgo ms frecuente es la disminucin o ausencia del
ujo venoso56 . La principal utilidad del Doppler color radica
en la determinacin de la viabilidad preoperatoria del ovario, que se asocia a la presencia de un ujo venoso central
mientras que la ausencia del mismo se asocia con ovarios no
viables56,61 . El signo del remolino es la imagen en Doppler
color de los vasos del pedculo torsionado. No es visible en
todos los casos, pero cuando est presente sugiere que el
ovario es an viable56,62 .

Quiste ovrico hemorrgico

Los quistes ovricos pueden causar dolor debido a hemorragia o rotura9 . El aspecto tpico es el de una lesin avascular,
compleja y qustica, con patrn reticular no, niveles
lquido-detritus y/o reas hiperecognicas en relacin con
sangre coagulada (g. 8E)9 . La ausencia de afectacin de la
grasa adyacente facilita la diferenciacin con un absceso.
Frecuentemente se observa lquido libre intraperitoneal.

Tumores ovricos
La mayora de tumores ovricos en ni
nas son benignos e indoloros, aunque en ocasiones provocan dolor, por compresin
de estructuras adyacentes o por incremento en su tama
no.
El tumor ms frecuente es el teratoma qustico. Su apariencia ecogrca es la de una masa compleja slido-qustica,
con componentes variables ecognicos e hipoecognicos,

dependiendo de la cantidad de grasa, lquido o calcio

(g. 9E)55,63 . El resto de los tumores ovricos benignos son
normalmente cistoadenomas. La mayora son grandes lesiones qusticas uniloculares, con nos tabiques, que pueden
presentar polos slidos.

Pielonefritis aguda
En la mayora de los casos de pielonefritis aguda la ecografa es normal, aunque puede producirse un agrandamiento
focal o generalizado del ri
nn, reas de ecogenicidad
disminuida o incrementada (g. 10E), prdida de la diferenciacin crtico-medular, engrosamiento del urotelio de
la pelvis, y/o de los urteres y/o cambios inamatorios
perirrenales9,64 . Los hallazgos en Doppler color de una pielonefritis aguda son un descenso del ujo sanguneo cortical65 .

Anomalas del uraco

Se deben a la obliteracin incompleta de su luz. El sinus uracal hace referencia a la persistencia del uraco en su extremo
umbilical. Al igual que la persistencia del uraco, se trata
de una estructura tubular de peque
no calibre, que se ve
como un tubo alargado relleno de lquido o como un cordn ecognico (g. 10). El divertculo y el quiste son masas
lquidas cerradas, en comunicacin o no con la vejiga respectivamente. Si estn infectados, se pueden distinguir ecos
internos66 .
Adems de la pielonefritis aguda y las anomalas del
uraco, otras afecciones urinarias como la ureterohidronefrosis (g. 11E) y el reujo, tambin son causa de dolor
abdominal agudo e intermitente9 . Por eso el aparato urinario
debe evaluarse al realizar la ecografa.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

146

L. Raposo Rodrguez et al

Diagnstico diferencial del dolor agudo en fosa iliaca derecha en la edad peditrica
PATOLOGA UROLGICA
Pielonefritis aguda dcha
Quiste de uraco infectado
Ureterohidronefrosis
Reflujo vesicoureteral

PATOLOGA ILEOCECAL
Enfermedad de Crohn
Ileitis infecciosa
Tiflitis
Linfoma de Burkitt
Invaginacin
Quiste de duplicacin

PATOLOGA DE ASAS
Schonlein-Henoch
Gastroenteritis aguda enfer
enfermedad celiaca
Diverticulitis dcha

PATOLOGA MESENTERIO/OMENTO
Adenitis mesentrica
Linfangioma
Infarto omental
Apendangitis

Divertculo de Meckel

PATOLOGA APENDICULAR
Apendicitis aguda
Mucocele
Dilatacin
por fibrosis qustica Hiperplasia linfoide

Figura 11

PATOLOGA GINECOLGI
GINECOLGICA
Torsin de ovario
Quiste hemorrgico
Tumores ovrico

Esquema de la anatoma de la FID y de las posibles afecciones derivadas de sus estructuras.

Conclusin

Bibliografa

La ecografa es una tcnica muy til para evaluar el dolor

agudo en la FID en la poblacin infantil. Este dolor puede ser
ocasionado por mltiples afecciones (g. 11). La alta resolucin espacial de la ecografa en ni
nos, superior incluso
a la de la TC, permite obtener datos relevantes propios
de cada una de ellas y realizar un diagnstico de conrmacin o de exclusin de apendicitis aguda, o bien
un diagnstico alternativo, sin necesidad de estudios ms
invasivos.

1. Hernndez JA, Swischuk LE, ngel CA, Chandler R, Lee S. Imaging of acute appendicitis: US as the primary imaging modality.
Pediatr Radiol. 2005;35:392---5.
2. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin North Am. 2007;45:411---22.
3. Vasavada P. Ultrasound evaluation of acute abdominal emergencies in infants and children. Radiol Clin North Am.
2004;42:445---56.
4. Sivit C, Siegel M, Kimberly E, Applegate K, Newman K.
When appendicitis is suspected in children. Radiographics.
2001;21:247---62.
5. Peletti A, Baldisserotto M, Optimizing US. examination to detect
the normal and abnormal appendix in children. Pediatr Radiol.
2006;36:1171---6.
6. Sandoval E, Alonso JM. Diagnstico ecogrco de la apendicitis
aguda. A propsito de 226 casos. Radiologa. 1998;40:299---306.
7. Galindo M, Calleja S, Nieto MA, Fadrique B, Gonzlez AM, Manzanares J. Valor diagnstico de la ecografa en la apendicitis del
ni
no. An Esp Pediatr. 1998;48:28---32.
8. Alison M, Kheniche A, Azoulay R, Roche S, Sebag G, Belarbi N.
Ultrasonography of Crohn disease in children. Pediatr Radiol.
2007;37:1071---82.
9. Quillin P, Siegel M. Color doppler US of children with acute lower
abdominal pain. Radiographics. 1993;13:1281---93.
10. Puylaert J. Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin North Am. 2003;41:
1227---42.
11. Macari M, Balthazar E. Acute right lower quadrant: CT evaluation. Radiol Clin North Am. 2003;41:1117---36.
12. Del Cura JL, Oleaga L, Grande D, Fari
na MA, Isusi M.
Comparacin de la ecografa y la tomografa computarizada en el diagnstico de la apendicitis aguda. Radiologa.
2001;43:175---86.

Autora
1. Responsable de la integridad del estudio (idea original
del estudio): GAG
2. Concepcin del estudio: GAG, LRR
3. Dise
no del estudio: LRR
4. Obtencin de los datos: GAG, JBGH
5. Anlisis e interpretacin de los datos: LRR, GAG, JBGH
6. Tratamiento estadstico: no procede
7. Bsqueda bibliogrca: LRR
8. Redaccin del trabajo: LRR, STS
9. Revisin crtica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: GAG, JBGH y STS
10. Aprobacin de la versin nal: LRR, GAG, JBGH, STS

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Utilidad de la ecografa en ni
nos con dolor en la fosa ilaca derecha
13. Sonanvane S, Siegel M. Sonography of the surgical abdomen in
children. Ultrasound Clin. 2008;3:67---82.
14. Cobben L, De Mol van Otterlo, Puylaert J. Spontaneously resolving appendicitis: frequency and natural history in 60 patients.
Radiology. 2000;215:349---52.
15. Robertson MB, Choe KA, Joseph PM. Review of the abdominal
manifestations of cystic brosis in the adult patient. Radiographics. 2006;26:679---90.
16. Lardeyone S, Puylaert J, Smit M, Holscher H. Appendix
in children with cystic brosis: US features. Radiology.
2004;232:187---9.
17. Chaudry G, Navarro O, Levine DS, Oudjhane K. Abdominal
manifestations of cystic brosis in children. Pediatr Radiol.
2006;36:233---40.
18. Prez Fuentes DA, Cortegoso Gonzlez M, Pu
nal Pereira A,
Cimadevila Garca A, Novs Castro S, Blanco Parra M. Mucocele apendicular confundido con quiste de uraco infectado:
un diagnstico diferencial a tener en cuenta. Actas Urol Esp.
2009;33:205---8.
19. Macek D, Jafri SZ, Madrazo BL. Ultrasound case of the day.
Mucocele of the appendix. Radiographics. 1992;12:1247---9.
20. Madwed D, Mindelzun R, Jeffrey Jr. Mucocele of the appendix: imaging ndings. AJR Am J Roentgenol. 1992;159:
69---72.
21. Blanc E, Ripolls T, Jess M, Delgado F, Agramunt M. Ecografa y
TC del mucocele apendicular: hallazgos que sugieren etiologa
maligna. Radiologa. 2003;45:79---84.
22. Watanabe M, Ishii E, Hirowatari Y, Hayashida Y, Koga T,
Akazawa K, et al. Evaluation of abdominal lymphadenopathy
in children by ultrasonography. Pediatr Radiol. 1997;27:860---4.
23. Fernndez Sarabia MT, Cardenal Escarcena A, Roldn Lora FA,
Rivero Cruz MA, Encinas Tobajas VM. Perforacin intestinal:
complicacin inusual de la tuberculosis mesentrica que simulaba enfermedad de Crohn. Rev Esp Enferm Dig. 2005;97:536---7.
24. Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JO, Ko JO, Shroff MM,
Mueller PR. Tuberculosis from Head to Toe. Radiographics.
2000;20:449---70.
25. Andronikou S, Welman CJ, Kader E. The CT features of abdominal tuberculosis in children. Pediatr Radiol. 2002;32:75---81.
26. Ruiz Marn M, Gonzlez Valverde FM, Benavides Buleje JA,
Escamilla Segade C, Candel Arenas MF, Terol Garaulet
E, et al. Perforacin intestinal secundaria a tuberculosis intestinal. Rev Esp Enferm Dig. 2009;101:443---4,
doi:10.4321/S1130-01082009000600015.
Disponible
en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci arttext&pid=S113001082009000600015&lng=es
27. Ripolls T, Martnez MJ, Morote V, Errando J. Appendiceal involvement in Crohns disease: gray-scale sonography and color
Doppler ow features. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:1071---8.
28. Ripolls T, Martnez MJ. Tcnicas seccionales de imagen en la
enfermedad de Crohn: ecografa, tomografa computarizada y
resonancia magntica. Radiologia. 2007;49:97---108.
29. Talens A, Vernetta ML, Gil de Ramales V, Tom A, del Val A,
Garca JR, et al. Utilidad de la ecografa en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad de Crohn. Radiologia.
1999;41:655---60.
30. Spalinger J, Patriquin H, Miron MC, Marx G, Herzog D,
Dubois J, et al. Doppler US in Patients with Crohn Disease:
Vessel Density in the Diseased Bowel Reects Disease Activity.
Radiology. 2000;217:787---91.
31. Couture A, Verac C, Baud C, Galifer RB, Armelin I. Evaluation
of abdominal pain in Henoch-Schnlein syndrome by high frequency ultrasound. Pediatr Radiol. 1992;22:12---7.
32. Riccabona M, Rossipal E. Use of sonography in the diagnosis of
celiac disease. Ultraschall Med. 1996;17:31---3.
33. Riccabona M, Rossipal E. Sonographic ndings in celiac disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993;17:198---200.

147

34. Mndez Snchez JM, Garca Fernndez G, Pereda Salguero T,

Gonzlez Chamorro A, Obispo Entrenas A, Rivera Irigoin
R, et al. Abdomen agudo en la enfermedad celiaca:
yeyunoileitis ulcerativa. Rev Esp Enferm Dig. 2007;6:
359---67.
35. Micetic-Turk D, Umek-Bradac S, Dolinsek J, Gorenjak M, Turk Z,
Skalicky M. Ultrasonographic assessment of celiac disease in
children: comparison with antiendomysium antibodies and histoly. Wien Klin Wochenschr. 2001;113:27---31.
36. McCarville MB, Thompson J, Li C, Adelman CS, Lee MO,
Alsammarae D, et al. Signicance of appendiceal thickening in
association with typhlitis in pediatric oncology patients. Pediatr
Radiol. 2004;34:245---9.
37. Dietrich C, Hermann S, Klein S, Braden B. Sonographic
signs of neutropenic enterocolitis. World J Gastroenterol.
2006;12:1397---402.
38. Muro D, Sangesa C, Bermdez M, Verdeguer A. Utilidad
de la ecografa en el diagnstico precoz de la enterocolitis neutropnica en la edad peditrica. Radiologia. 1999;41:
105---10.
39. McCarville MB. Evaluation of typhlitis in children: CT versus US.
Pediatr Radiol. 2006;36:890---1.
40. Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a rst-line
diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusceptions. Pediatr Radiol. 2009;39:1075---9.
41. del Pozo G, Albillos JC, Tejedor D. Intussusception: US ndings with pathologic correlation. The crescent-in-doughnut
sign. Radiology. 1996;199:688---92.
42. del Pozo G, Albillos JC, Tejedor D, Calero R, Rasero M, de la Calle
U, et al. Intussusception in children: current concepts in diagnosis and enema reduction. Radiographics. 1999;19:299---312.
43. del Pozo G, Gonzlez-Spinola J, Gmez-Ansn B, Serrano C,
Miralles M, Gonzlez de Orbe G, et al. Intussusception: trapped
peritoneal uid detected with US-relation-ship to reducibility
and ischemia. Radiology. 1996;201:379---86.
44. Stranzinger E, Dipietro MA, Yarram S, Khalatbarri S, Strouse PJ.
Intramural and subserosal echogenic foci on US in large-bowel
intussuspections: prognostic indicator for reducibility? Pediatr
Radiol. 2009;39:42---6.
45. Costa S, Jess M, Ripolls T, Delgado F. Diverticultis de
Meckel: hallazgos en ecografa y TC. Radiologa. 2004;46:
101---6.
46. Macari M, Balthazar E. Acute right lower quadrant: CT evaluation. Radiol Clin N Am. 2003;41:1117---36.
47. Agramunt M, Ripolls T, Blanc E, Jess M, Gmez-Abril S. Diverticulitis del colon derecho. Hallazgos en ecografa y tomografa
computarizada. Radiologia. 2004;46:151---8.
48. Bogue C, Mann E. Imaging ndings in right side diverticulitis in
a child. Pediatr Radiol. 2008;38:1125---7.
49. Buonomo C, Griscom NT. Cystic lymphangioma (omental cyst).
Radiographics. 1991;11:1146---8.
50. Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality imaging
of Hondking disease and non-Hodking lymphomas in children.
Radiographics. 2007;27:1335---54.
51. Teijo N
nez C, Raimunde Seoane E, lvarez lvarez S,
Olcoz Go
ni JL. Epiploitis aguda: una causa inusual de abdomen
agudo mdico. An Med Interna. 2006;10:507---8.
52. Castro Garcia FJ, Santos Snchez JA, Garca Inigo P,
Dez Hernndez JC. Apendicitis epiploica. Rev Esp Enferm Dig.
2006;2:140---1.
53. Miguel A, Ripolls T, Martnez MJ, Morote V, Ruiz A.
Apendicitis epiploica e infarto omental. Hallazgos en ecografa y tomografa computarizada. Radiologa. 2001;43:
395---401.
54. Servaes S, Zurakowsky D, Laufer MR, Feins N, Chow JS. Sonographic ndings of ovarian torsion in children. Pediatr Radiol.
2007;37:446---51.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 27/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

148
55. Garel L, Dubois J, Grignon A, Filiatrault D, Van Vliet G. Us of the
pediatric female pelvis: a clinical perspective. Radiographics.
2001;21:1393---407.
56. Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Continuing medical education:
Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. Radiographics.
2008;28:1355---68.
57. Surratt JT, Siegel MJ. Imaging of pediatric ovarian masses.
Radiographics. 1991;11:533---48.
58. Kiech-Kohlendorfer U, Maurer K, Unsin KM, Gassner I. Fluid
debris level in follicular cysts: a pathognomonic sign of ovarian
torsion. Pediatr Radiol. 2006;36:421---5.
59. Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Utterine position
in adnexal torsion: specicity and sensitivity of ipsilateral deviation of the uterus. Pediatr Radiol. 2009;39:
354---8.
60. Rha SE, Byun JT, Jung SE, Jung JI, Choi BG, Kim BS, et al.
CT and MR imaging features of adnexal torsion. Radiographics.
2002;22:283---94.

L. Raposo Rodrguez et al
61. Shandinger LL, Andreotti RF, Kurian RL. Preoperative sonographic and clinical characteristics as predictors of ovarian torsion.
J Ultrasound Med. 2008;27:7---13.
62. Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian tosion.
J Ultrasound Med. 2004;23:1643---9.
63. Sisler CL, Siegel MJ. Ovarian teratomas: a comparison of sonographic appearance in prepuberal and postpubertal girls. AJR
Am J Roentgenol. 1990;154:139---41.
64. Dacher JN, Avni F, Francois A, Rypens F, Monroc M, Eurin D,
et al. Renal sinus hyperechogenicity in acute pyelonephritis: description and pathological correlation. Pediatr Radiol.
1999;29:179---82.
65. Craig W, Wagner B, Travis M. From the archives of the
AFIP: pyelonephritis radiologic-pathologic review. Radiographics. 2008;28:255---76.
66. Avni EF, Matos G, Diard F, Schulman CC. Midline omphalovesical
anomalies in children: contribution of ultrasound imaging. Urol
Radiol. 1988;10:189---94.