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Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote

Facultad de Ciencias de la Salud


Escuela Profesional de Obstetricia

TERAPEUTICA OBSTETRICA

AINES EN EL EMBARAZO
Los antiinflamatorios NO ESTEROIDEOS actan impidiendo la produccin de
prostaglandinas, mediante la inhibicin de las enzimas productoras, conocidas como
ciclooxigenasas (COX-1 Y COX-2). La inhibicin de la COX-2 lleva a un efecto analgsico,
antiinflamatorio, y antipirtico; por el contrario, la inhibicin de la COX -1 genera,
principalmente, efectos adversos gastrointestinales. Los inhibidores de la COX o antiinflamatorios no esteroideos son los medicamentos ms prescritos en el mundo. La
mayora de los AINES son clasificados como categora B por la FDA (Food and Drug
Administration) como el ibuprofeno, o el piroxicam; con algunas excepciones que son
categora C (Tolmetin).
La exposicin a inhibidores de la COX aumenta el riesgo de anormalidades estructurales
como defectos del septo ventricular, gastrosquisis, hernia umbilical, hernia diafragmtica,
restriccin de crecimiento intrauterino. Los AINES estn contraindicados en el tercer
trimestre del embarazo por el riesgo de cierre del ductus arterioso, oligohidramnios,
hemorragias en el sistema nervioso central y efecto tocoltico. Se ha comprobado que se
excretan en la leche materna, aumentando el riesgo de hiperbilirrubinemia, ictericia y
Kernicterus.

ACETAMINOFEN O PARACETAMOL
El acetaminofen es predominantemente antipirtico, aparentemente inhibira ms
selectivamente la cicloxigenasa de rea preptica del hipotlamo, tambin posee acciones
analgsicas, las acciones antiinflamatorias son ms dbiles que las de la aspirina. Puede
producir menos irritacin gstrica, debido a su escasa unin a protenas plasmticas
interacciona poco con otros agentes, siendo de utilidad en pacientes anticoagulados. En
dosis altas puede producir trastornos hepticos severos.
Los efectos antipirticos tienen lugar bloqueando el pirgeno endgeno en el centro
hipotalmico regulador de la temperatura inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas. El
calor es disipado por vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo perifrico y sudoracin.
Las sobredosis o el uso continuo de este frmaco pueden ocasionar hepatotoxicidad y
nefropata, debidas a un metabolito oxidativo que se produce en el hgado y, en menor
grado, en el rin. Este metabolito se une de forma covalente a las protenas que
contienen azufre, originando una necrosis celular. La deplecin de las reservas de un
glutatin constituye el inicio de la toxicidad heptica del paracetamol. La administracin

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TERAPEUTICA OBSTETRICA

De N-acetilcistena o metionina reducen la toxicidad heptica, pero no previene la


toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados del
paracetamol y que se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar.
Farmacocintica: despus de la administracin oral se absorbe rpida y completamente
por el TGI. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a los 30-60 minutos,
aunque no estn del todo relacionadas con los mximos efectos analgsicos. Se une a las
protenas del plasma en un 25%. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis
experimenta en el hgado un metabolismo de primer paso. Tambin es metabolizada en el
hgado la mayor parte de la dosis teraputica, producindose conjugados glucurnicos y
sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la dosis
experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citrocromo P450,
siendo posteriormente conjugado con cistena y cido mercaptrico. Despus de una
sobredosis, en presencia de malnutricin, o de alcoholismo existe una deplecin heptica
de los glucurnidos y sulfatos por lo que el paracetamol experimenta el metabolismo
oxidativo que es el ms txico, a travs del sistema enzimtico CYP2E1 y CYP1A2. Tambin
puede ocurrir este metabolito cuando el paracetamol se administra con frmacos que son
inductores hepticos.
En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos pero no el frmaco sin alterar.
La semi-vida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la
funcin heptica normal, siendo prcticamente indetectable en el plasma 8 horas despus
de su administracin. En los pacientes con disfuncin heptica la semi-vida aumenta
sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis heptica.

ACETAMINOFEN Y EMBARAZO
Est clasificado dentro de la categora B de riesgo en el embarazo, para cualquiera de los
tres trimestres. Aunque no existen datos que asocien este frmaco con efectos
teratognicos, tampoco se han realizado estudios controlados que demuestren que dicha
asociacin no existe. Alguna publicacin aislada, ha asociado el uso del paracetamol
durante el embarazo con un menor peso y talla del feto al nacer. Sin embargo, un estudio
prospectivo de 48 casos de sobredosis de paracetamol durante el embarazo no puso de
relieve ningn caso de toxicidad fetal directamente asociada al frmaco. La FDA considera
el paracetamol como el frmaco de eleccin durante el embarazo, siempre y cuando su
utilizacin sea estrictamente necesaria.

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IBUPROFENO
El ibuprofeno es antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgsicas y
antipirticas derivado del cido propinico al igual que el Naproxeno, y el Ketoprofeno. El
ibuprofeno inhibe la sntesis de prostaglandinas al inhibir de forma no selectiva la
ciclooxigenasa (COX-1 y 2).
Absorcin, distribucin y eliminacin: Es absorbido rpidamente por va oral y se une en
un 99 % a protenas, adquiere una concentracin mxima entre 15 30 minutos. Tiene un
metabolismo heptico, donde se generan metabolitos: hidroxilato y carboxilato, que son
excretados por el rin. Tiene una vida media de 2-4 horas. En experimentos con animales
el ibuprofeno cruza la barrera feto-placentaria.
Farmacocintica: vida media: 1.1 horas, menos del 1% se secreta en orina sin cambios
Indicaciones: El ibuprofeno est indicado en el tratamiento de procesos reumticos
crnicos como: osteoartritis, artritis reumatoidea del adulto y juvenil, espondilitis
anquilosante, ataque agudo de gota, tambin en tendinitis, bursitis, lumbalgia, hombro
Agudo, esguinces, dolores musculo esquelticos, dismenorrea y en general todo proceso
agudo o crnico que curse con dolor, inflamacin o fiebre.
Es utilizado para el cierre del DUCTUS ARTERIOSO persistente, en bebes prematuros con
peso entre 500-1500 gr, con edad gestacional menor de 32 semanas; cuando las medidas
convencionales (restriccin de lquidos, diurticos y soporte respiratorio) no han mostrado
resultados.
Efectos adversos: Ibuprofeno tiene una mejor tolerancia comparando con la aspirina y la
indometacina, a pesar de esto del 5-15% de los pacientes experimentan efectos adversos
en el tracto gastrointestinal, como epigastralgia, nausea, vmito, sangrado, debe ser
administrado con precaucin en personas con antecedente de lcera pptica o duodenal e
historia de sangrado. Se ha asociado con aumento del riesgo de infarto agudo del
miocardio (IAM), otros efectos adversos son: trombocitopenia, rashes, visin borrossa,
retencin hdrica, edema, mareos, ambliopa txica entre otros. Puede aumentar enzimas
hepticas (AST, ALT), generar hepatitis fulminante, ictericia, necrosis etc.
Contraindicaciones: Se debe administrar con precaucin en pacientes con asma, o
urticaria o reacciones de hipersensibilidad que hayan sido desencadenadas previamente
por AINES, desrdenes de la coagulacin, lcera pptica o duodenal, enterocolitis

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TERAPEUTICA OBSTETRICA

necrosante. Especial cuidado en pacientes con enfermedad cardiovascular y antecedente


de IAM, falla renal, o que estn recibiendo anticoagulantes cumarnicos ya que prolonga el
Tiempo de protrombina. Incrementa la concentracin de litio en plasma, y puede reducir
la respuesta antihipertensiva de los IECAS.
Presentacin: Tabletas de ibuprofeno: 200-400-600-800 mg.
IBUPROFENO EN EL EMBARAZO: Ibuprofeno tiene una categora C en embarazo. No hay
estudios en humanos. Est asociado con anormalidades congnitas como anencefalia,
parlisis cerebral, macroftalmia, y muerte fetal cuando es usado durante el primer
trimestre.
Su uso durante el tercer trimestre puede generar hipertensin pulmonar secundaria al
cierre del ductus arterioso, y oligohidramnios alterando la funcin renal fetal. Inhibe el
trabajo de parto y prolonga el embarazo. Estudios en ratas han demostrado que la
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas aumenta el parto distcico, retrasa el parto y
disminuye la sobrevida de los productos. Ibuprofeno solo debe ser administrado durante
el embarazo cuando el beneficio sobrepase el riesgo.
Se puede usar durante la lactancia materna, se excreta muy poca cantidad.

ACIDO ACETIL SALICILICO


Farmacocintica: es bien absorbido y tolerado por va oral, aunque menos frecuente pero
igual de efectivo es por va rectal e intravenosa. Se absorbe rpidamente a nivel del
duodeno aunque su solubilidad se ve reducida bajo un medio de pH bajo como ocurre en
el estmago con el Hcl, alcanza la concentracin mxima a nivel del plasma sanguneo en
1 o 2 horas y se une poco a las protenas. El AAS atraviesa la BHE y placentaria. Sufre
primer paso heptico donde es hidrolizado a cido saliclico pero tambin a salicilato y
cido actico en la sangre por las enterasas. Despus de su administracin oral se
observan salicilatos en plasma a los 5-30 minutos. Las concentraciones plasmticas deben
ser de por lo menos 100ug/ml para obtener un efecto analgsico y se observan efectos
txicos con concentraciones superiores a 400ug/ml. Tiene una vida media de 2-9 horas
dependiendo del tipo de dosis, la semi-vida permanece constante con un valor de 2-3
horas sin embargos con dosis altas las enzimas responsables del metabolismo se saturan y
la semivida de eliminacin puede aumentar a 15-30 horas. La va de excrecin es renal y
tiene biodisponibilidad rpida y completa.

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INDICACIONES:
Antipirtico, analgsico, antiinflamatorio no esteroideo. Puede ser utilizado en dosis bajas
(40-150mg/da) en la preeclampsia, restriccin del crecimiento intrauterino, el lupus
eritematoso sistmico y el sndrome de anticuerpos antifosfolipidos, artritis reumatoide,
osteoartritis, por sus propiedades antitromboticas se utilizan para prevenir o reducir el
riesgo de IAM y ataques transitorios de isquemia. Inhibe agregacin plaquetaria.
Embarazo: categora C segn la FDA en el embarazo, La administracin de cido
acetilsaliclico en dosis altas (superiores a las utilizadas habitualmente en la clnica)
produce malformaciones en roedores (cardacas, del crneo y del tubo neural)1 y en
monos Rhesus (defectos del tubo neural, faciales y malformaciones esquelticas), adems
en dosis analgsicas o antiinflamatorias pocos das antes del parto se ha asociado a un
incremento del riesgo de hemorragia materna, fetal y neonatal. Como con otros
inhibidores de las prostaglandinas, la administracin de ste durante el tercer trimestre de
la gestacin se ha asociado a un cierre prematuro del ductus arterioso (que puede
desencadenar hipertensin pulmonar), as como a una prolongacin del embarazo y el
parto.
Por otro lado, el ASA en dosis bajas (< 150 mg al da) se ha utilizado, mayoritariamente
durante el segundo y el tercer trimestre, en diversas indicaciones para mejorar el
desenlace del embarazo, especficamente para disminuir el riesgo de preeclampsia en
grupos de maternas con el riesgo ya establecido, aunque los estudios no son
concluyentes.
Su uso ms aceptado es en combinacin con heparina para reducir las prdidas de
embarazos en mujeres con sndrome antifosfolipdico.
Lactancia: el efecto en el lactante es mnimo, las dosis ocasionales probablemente sean
seguras, las dosis altas pueden producir una concentracin significativa en la
RIESGO FETAL:
En las madres puede causar anemia antes del parto y/o hemorragia post parto, gestacin
prolongada, trabajo de parto prolongado, vrtigo relacionado con la dosis, zumbido de
odos, dolor de cabeza e hiperventilacin.
Con dosis bajas no se ha reportado riesgo fetal. Las dosis altas en las ltimas semanas del
embarazo causan el cierre prematuro del ductus arterioso, hipertensin pulmonar,
muerte fetal y retardo del crecimiento intrauterino.

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TERAPEUTICA OBSTETRICA

Tambin causa intoxicacin congnita por salicilatos (hipertona, agitacin, aumento de


irritabilidad refleja, llanto muy agudo).
La aspirina de alta dosis a corto plazo provoca trastornos de la coagulacin en los recin
nacidos con depresin de la funcin plaquetaria y la erupcin purprica.
Hay mucha controversia entre la asociacin con defectos congnitos, tales como fisuras
orales y defectos cardacos cuando se utilizan durante el 1er trimestre.
Tambin hay un efecto cuestionable de la aspirina a dosis alta en el coeficiente intelectual
de los nios expuestos en el tero en la primera mitad del embarazo.
LACTANCIA:
Se excreta en la leche en pequeas cantidades. Debe administrarse con precaucin a las
madres lactantes, debido a los posibles efectos adversos sobre la funcin plaquetaria
infantil.
EFECTOS ADVERSOS:
Gastrointestinales: lcera pptica, gastritis o duodenitis. Muchas de estas molestias
pueden ser evitadas si la aspirina se ingiere con alimento o con un gran vaso de agua ya
que para ocasionar los efectos gstrico, la aspirina debe estar no ionizada.
Sistema nervioso central: la presencia de tinnitus, prdida de odo y vrtigos indican que
se han alcanzado unos niveles de salicilatos iguales o superiores a los txicos. El tinnitus se
observa cuando las concentraciones exceden de 300 g/ml, y es reversible.
Hipersensibilidad: los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina desarrollan una
reaccin alrgica en las 3 horas siguientes a la administracin. Los sntomas incluyen
urticaria, angioedema, broncoespasmo, rinitis y shock. En los pacientes asmticos, la
hipersensibilidad se asocia a un broncoespasmo frecuentemente asociado a plipos
nasales.
Hepatotoxicidad: se descrito una hepatotoxidad que se presenta como una hepatitis,
reversible cuando se discontinua el tratamiento con la aspirina.
Funcin renal: el cido acetilsaliclico disminuye el flujo renal y la filtracin glomerular en
pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento crnico con aspirina ha sido asociado a
una nefropata analgsica con necrosis papilar y nefritis intersticial.

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Piel: urticaria, rash maculopapular y eritema nodoso. Rara vez se ha asociado la aspirina a
un sndrome de Stevens-Johnson o a una necrolisis epidrmica. Hematolgicos: Se
comunicado en algn caso hematotoxicidad. La trombocitopenia secundaria a la aspirina
ha sido descrita en el 27% de 95 casos de desrdenes hematolgicos inducidos por la
aspirina. La incidencia de anemia aplasica y agranulocitos fue del 13.6% y 10%,
respectivamente.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes embarazadas o durante la lactancia, ulcera gastroduodenal, dao heptico o
renal. No debe administrarse en pacientes que hayan presentado sntomas de asma, rinitis
o urticaria con la administracin de aspirina.

INDOMETACINA EN EL EMBARAZO:
La indometacina se clasifica dentro de la categora B de riesgo en el embarazo, aunque
puede llegar a la categora D si se utiliza en el tercer trimestre durante ms de 2 das. Se
han asociado algunos efectos adversos sobre el feto como son la constriccin del ductus
arteriosus, hipertensin neonatal, edema, sangrado y posiblemente insuficiencia renal. La
indometacina se excreta en la leche materna y no se debe administrar durante a las
madres durante la lactancia.
La indometacina est indicada para producir prolongacin del parto en amenza de parto
prematuro, ya que es potente inhibidor de las prostaglandinas que intervienen en el
trabajo de parto, pero puede producir cierre temprano del ductus en el feto e
hipertensin pulmonar del recin nacido, por lo cual su uso no es muy extendido. Se debe
tener precaucin en el embarazo ya que se han comunicado casos de nios nacidos con
disfuncin cardiovascular y respiratoria, hipertensin pulmonar peristente, hipertensin,
cianosis, taquipnea, tambin se ha comunicado insuficiencia cardaca y cierre temprano
del ductus. Tambin puede producir retraso en el crecimiento intrauterino.
Tratamiento del hidramnios: Mujeres embarazadas: se han administrado dosis de 2.2- 3.0
mg/kg/da a partir de las semanas 31.17+7.94 durante 4 semanas aproximadamente, via
oral.Tratamiento de un ductus arteriosus patente hemodinmicamente significativo en
nios prematuros:
Administracin intravenosa

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TERAPEUTICA OBSTETRICA

Neonatos > 7 das: Inicialmente, 0.2 mg/kg IV seguidos si fuese necesario por 2 dosis de
0.25 mg/kg IV a intervalos de 12-horas si la emisin de orina es > 1 mL/kg/hora antes de la
dosis o a intervalos de 24-horas si la emisin de orina es < 1 ml/kg/hora. Las dosis se
deben suspender en casos de oliguria (< 0.6 ml/kg/hora) o anuria.
Neonatos de 27 das: Inicialmente, 0.2 mg/kg IV seguidos si fuese necesario por 2 dosis
de 0.2 mg/kg IV a intervalos de 12-horas si la emisin de orina es > 1 mL/kg/hora antes de
la dosis o a intervalos de 24-horas si la emisin de orina es < 1 ml/kg/hora. Las dosis se
deben suspender en casos de oliguria (< 0.6 ml/kg/hora) o anuria
Neonatos de < 2 das: Inicialmente, 0.2 mg/kg IV seguidos si fuese necesario por 1 o 2
dosis de 0.1 mg/kg IV a intervalos de 12-horas si la emisin de orina es > 1 mL/kg/hora
antes de la dosis o a intervalos de 24-horas si la emisin de orina es < 1 ml/kg/hora. Las
dosis se deben suspender en casos de oliguria (< 0.6 ml/kg/hora) o anuria.
Administracin oral
Neonatos: se han utilizado dosis de 0.3 mg/kg una vez al da durante 2 das.

BIBLIOGRAFIA
1. CUNNINGHAM, F Gary; ET AL. Obstetricia de Williams.22 Edicin, McGraw-Hill,
Interamericana,
Mexico,
2006.
2. LORENZO, P; ET AL. Velzquez, Farmacologa bsica y clnica. 17 edicin, editorial
Panamericana, Madrid, 2004.
3. ORGANIZATION OF TERATOLOGY INFORMATION SPECIALISTS. Ibuprofeo and pregnancy.
Marzo, 2010. (En lnea)
4. Manual de teraputica 2010-2011, M. Gonzalez. CIB, 14ed. 2010.