ENFERMEDADES GLOMERULARES

Las enfermedades glomerulares pueden ser primarias o secundarias a enfermedades sistmicas. Entre las
principales categoras patognicas destacan la inflamatoria (sndrome nefrtico) y la hemodinmica (sndrome
nefrtico). Se emplea el trmino sndrome nefrtico agudo como sinnimo de glomerulonefritis aguda (GA),
cuyo prototipo es la GA postestreptoccica. Tambin existen enfermedades nefrticas crnicas (sndrome
nefrtico-proteinrico crnico). El sndrome nefrtico es un conjunto de signos, sntomas y hallazgos de
laboratorio debidos al aumento de la permeabilidad de la membrana capilar glomerular. Muchas
enfermedades renales pueden provocar un sndrome nefrtico y se pueden asociar sndrome nefrtico y
nefrtico.
Existen semejanzas estructurales, funcionales y clnicas dentro de cada grupo, porque el rin responde ante
una agresin de muy pocas formas y las enfermedades renales determinan escasos signos o sntomas. Aunque
las diferencias morfolgicas pueden ayudar a entender las glomerulopatas, las correlaciones
clnicomorfolgicas se consideran indicadores poco fiables del pronstico y de la respuesta al tratamiento.
En algunos pacientes con glomerulopatas se producen manifestaciones extrarrenales que sugieren la
enfermedad causal (vasculitis sistmicas, infecciones). Los marcadores serolgicos, como los anticuerpos
antiestreptoccicos, los anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG), los autoanticuerpos
antineutrfilo citoplasmticos (ANCA), los anticuerpos antinucleares, las crioglobulinas, el factor nefrtico
C3, la hipocomplementemia o los agregados de IgA-fibronectina, sugieren una glomerulopata especfica o, al
menos, permiten acotar el diagnstico diferencial.

SNDROME NEFRTICO
El sndrome nefrtico clsico incluye hematuria, hipertensin, insuficiencia renal y edema, aunque con
frecuencia faltan algunos elementos. El sndrome nefrtico puede ser agudo o transitorio (GA postinfecciosa),
fulminante con una insuficiencia renal rpida (glomerulonefritis rpidamente progresiva [GNRP]) o indolente
(p. ej., nefropata IgA). Los cambios morfolgicos y, con frecuencia, las manifestaciones clnicas varan a lo
largo del tiempo.

SNDROME NEFRTICO AGUDO

Sndrome caracterizado morfolgicamente por cambios inflamatorios difusos en los glomrulos y
clnicamente por la aparicin sbita de hematuria con cilindros de hemates, leve proteinuria y, con
frecuencia, hipertensin, edema y azoemia.
Etiologa
El prototipo de sndrome nefrtico agudo es la glomerulonefritis postestreptoccica (GNPE), debida a la
infeccin por determinadas cepas nefritognicas de estreptococos b-hemolticos del grupo A, como la tipo 12
(asociada con faringitis) y la tipo 49 (asociada con imptigo). La incidencia de GNPE est disminuyendo en
EE. UU. y Europa. En otras zonas del mundo donde se producen epidemias, de un 5 a un 10% de los
pacientes con faringitis y aproximadamente el 25% de los pacientes con infecciones cutneas desarrollan este
tipo de glomerulonefritis. Se produce con ms frecuencia en nios >3 aos y adultos jvenes, pero un 5% de
los pacientes son mayores de 50 aos. Se produce un perodo de latencia entre 1 y 6 sem (media, 2 sem) desde
la infeccin hasta el inicio de los sntomas de GN.
Morfologa y patogenia
Las lesiones se localizan principalmente en los glomrulos, que aumentan de tamao y aparecen
hipercelulares, primero por la presencia de neutrfilos y eosinfilos y luego por mononucleares. Se produce
con frecuencia una hiperplasia transitoria de las clulas epiteliales en fases iniciales del proceso. Se pueden
producir microtrombosis; si las lesiones son graves, los cambios hemodinmicos producen oliguria, con
frecuente formacin de semilunas epiteliales (formadas en el espacio de Bowman por la hiperplasia de las
clulas epiteliales, mediada posiblemente por factores de crecimiento secretados por los macrfagos
estimulados). Aumenta el nmero de clulas endoteliales y mesangiales y las regiones mesangiales suelen
aparecer ms expandidas por el edema y contienen neutrfilos, clulas muertas, restos celulares y depsitos
subepiteliales de material electrodenso.
El estudio con microscopio de fluorescencia suele demostrar depsitos de complejos inmunes con IgG y
complemento en un patrn granular. Con microscopio electrnico estos depsitos adoptan una morfologa de
semilunas o jorobas y se localizan en la zona subepitelial. La presencia de estos depsitos indica una reaccin
inflamatoria mediada por complemento, que determina la lesin glomerular. Aunque se considera que el
complejo inmune contiene un antgeno relacionado con grmenes estreptoccicos, no se ha conseguido
identificar dicho antgeno.
Signos y sntomas
Las manifestaciones iniciales van desde una hematuria asintomtica (un 50% de casos) y proteinuria leve a
una nefritis bien desarrollada con hematuria macroscpica o microscpica (de color coca-cola, parda, oscura o
francamente hemtica), proteinuria, oliguria, edema, hipertensin e insuficiencia renal.
En un 10% de los adultos y un 1% de los nios el sndrome nefrtico agudo evoluciona a una GNRP. En los
pacientes con enfermedad remitente, la proliferacin celular desaparece en semanas, pero la intensidad de la
respuesta inflamatoria vara mucho, siendo frecuente la esclerosis residual. La mayor parte de los nios (85 a
95%) conservan o recuperan la funcin renal normal, sobre todo si adquieren la enfermedad durante una
infeccin estreptoccica. En pocas ocasiones, sobre todo espordicas y en adultos, slo se produce una
recuperacin parcial, pudiendo persistir la hematuria o la proteinuria, detectables analticamente durante aos.
Hallazgos de laboratorio y diagnstico
Se pueden excretar >0,5 a 2 g/m2/d de protenas; el cociente protenas/creatinina en orina puede ser <2
(normal 0,1 a 0,3). En el sedimento urinario se reconocen hemates dismrficos, leucocitos y clulas tubulares
renales, siendo caractersticos los cilindros que contienen hemates y Hb, y frecuentes los que contienen
polinucleares y los cilindros granulosos (gotas de protenas).
El ttulo de anticuerpos contra el agente infeccioso causante suele aumentar en 1 a 2 sem. Se puede medir el
incremento de los anticuerpos contra los productos antignicos de los estreptococos: la antiestreptolisina O
(ASO) es el mejor indicador de infecciones de vas respiratorias altas, y antihialuronidasa y
antideoxiribonucleasa B lo son del pioderma. C3 y C4 suelen ser bajos durante la enfermedad activa , pero los
niveles de complemento se suelen normalizar en 6 a 8 sem en un 80% de los casos de GNPE, aunque no lo
hacen prcticamente en ningn caso de glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP). La
crioglobulinemia suele persistir durante varios meses, a diferencia de los complejos inmunes circulantes, que
slo se pueden detectar algunas semanas.

La funcin tubular se suele alterar por los cambios inflamatorios intersticiales, reduciendo la capacidad de
concentracin urinaria y la excrecin de cido y determinando diversas alteraciones en el intercambio de
solutos en la nefrona. Como existe cierta capacidad intrnseca para la hipertrofia glomerular, dichos defectos
de la funcin tubular se suelen observar antes de que el IFG se reduzca mucho. Al progresar las alteraciones
glomerulares, se reduce de forma significativa la superficie total de filtracin, con el consiguiente descenso
del IFG y el desarrollo de azoemia. Se puede calcular el IFG a partir de la concentracin de creatinina srica o
del aclaramiento urinario de creatinina. Aunque el IFG se suele normalizar en 1 a 3 meses, la proteinuria
puede persistir durante 6 a 12 meses y la hematuria microscpica durante varios aos. Los cambios en el
sedimento urinario pueden reaparecer con infecciones respiratorias altas leves.
Los antecedentes de dolor de garganta, imptigo o infeccin estreptoccica demostrada con cultivo 1 a 6 sem
antes del inicio del sndrome y la elevacin de los anticuerpos anti-estreptoccicos permiten realizar el
diagnstico. Los cilindros hemticos son patognomnicos de cualquier GN, pero valorados en el contexto
clnico se consideran altamente indicativos de sndrome nefrtico agudo. La ecografa permite distinguir la
enfermedad aguda (los riones suelen ser normales o algo grandes) de la exacerbacin de una nefropata
crnica (riones pequeos).
Pronstico
El pronstico depende de la edad del paciente, de si la enfermedad es espordica o epidmica y del estadio de
las lesiones renales cuando remite el estmulo inflamatorio. El pronstico suele ser bueno cuando la lesin
renal inicial no es grave y se puede reducir o eliminar la fuente de antigenemia. En la mayor parte de los
pacientes se produce una desaparicin gradual de los sntomas y los signos. En los casos graves se puede
producir hipertensin con insuficiencia cardaca y encefalopata hipertensiva o sin ella. Un descenso
importante del IFG o el desarrollo de un sndrome nefrtico (en un 30% de los pacientes, sobre todo en los
que presentan muchos depsitos subepiteliales) con extensa formacin de semilunas y necrosis, indica una
rpida progresin a insuficiencia renal terminal. En pocos pacientes, el inicio de la enfermedad se acompaa
de anuria, hipervolemia grave e hiperpotasemia, producindose la muerte si no se realiza dilisis.

Tratamiento
El tratamiento antibitico de las infecciones antes de que se desarrolle una GNPE no parece prevenir este
proceso. Si en el momento del diagnstico existe una infeccin bacteriana, se debe iniciar el tratamiento
antibitico y tratar todas las causas secundarias. Los frmacos inmunosupresores resultan ineficaces y los
esteroides pueden agravar el cuadro. Si se produce azoemia y acidosis metablica, se debe restringir la ingesta
proteica. La ingesta de Na slo se reduce cuando existe sobrecarga circulatoria, edema o hipertensin grave;
los diurticos (tiazidas, diurticos del asa) pueden ayudar a mantener el volumen del LEC expandido. La
hipertensin exige un tratamiento enrgico. Los casos de insuficiencia renal grave necesitan dilisis.

Causas no bacterianas de sndrome nefrtico agudo

Tambin se puede producir un sndrome nefrtico agudo tras las infecciones virales, parasitarias o micticas.
Las manifestaciones clnicas y morfolgicas de estas formas pueden parecerse a las de la GNPE (sin presencia
de jorobas subepiteliales) o la GNMP de tipo I (sin depsitos subendoteliales ni mesangiales). Se pueden
producir muchos tipos de afectacin renal y las manifestaciones sistmicas suelen recordar a las de otras
enfermedades (poliarteritis nodosa, mbolos renales, nefritis intersticial aguda inducida por frmacos). Se
puede observar una GN lpica, aunque es ms frecuente en caso de sndrome nefrtico.
En general resulta ms sencillo diagnosticar estas formas de glomerulonefritis que la GNPE, porque su
perodo de latencia es ms corto y se producen mientras la infeccin sigue siendo aparente. Sin embargo,
puede resultar difcil diagnosticar la nefritis por VEB, sobre todo si los hemocultivos son negativos.
La gravedad de las manifestaciones clnicas depende de la duracin de la infeccin; por ejemplo, el sndrome
nefrtico agudo secundario a la infeccin de una prtesis vascular tiene buen pronstico si se consigue
erradicar dicha infeccin (en general asociada con Staphyloccus epidermidis), algo que suele exigir la retirada
de la prtesis y antibioterapia. Sin embargo, se puede producir una insuficiencia renal irreversible en los
pacientes con antecedentes de patologa renal previa y en aquellos en los que se ha retrasado el tratamiento o
que presentan lesiones extensas (semilunas, necrosis).
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVAS
Sndrome que se caracteriza morfolgicamente por necrosis focal y segmentaria y proliferacin de clulas
epiteliales (semilunas) en la mayor parte de los glomrulos y clnicamente por una insuficiencia renal
fulminante con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos.
Etiologa, incidencia y clasificacin
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es infrecuente. Se suele ignorar su patogenia y las
causas inmediatas son diversas. Los estudios de inmunofluorescencia y biopsia permiten clasificar este
proceso, aunque en algunos casos los datos de laboratorio sugieran ms de un sndrome.

La GNRP pauciinmune representa el 50% de todos los casos de GNRP y se caracteriza por la ausencia de
depsitos de complemento o complejos inmunes en el glomrulo. Los ANCA se consideran un marcador
serolgico de GNRP pauciinmune asociada con vasculitis sistmica o con los casos en que falta de evidencia
de enfermedad extrarrenal. Los pacientes tienen anticuerpos contra la proteinasa 3 de los leucocitos
(citoplasmtica o C-ANCA), anticuerpos antimieloperoxidasa (perinucleares o P-ANCA) o contra ambos.
La GNRP por complejos inmunes representa un 40% de los casos de GNRP y parece que es idioptica,
aunque se ha relacionado con la penicilamina, la sfilis y los tumores malignos en algunos pacientes. Suelen
existir evidencias de enfermedad sistmica, como LES, prpura de Henoch-Schnlein y crioglobulinemia
mixta. En algunos pacientes se superpone la GNRP con otras enfermedades renales primarias (GNMP,
nefropata IgA, nefropata membranosa).
La enfermedad por anticuerpos contra la MBG constituye un 10% de los casos de GNRP y es idioptica. El
antgeno primario es un componente del colgeno de tipo IV, aunque tambin las clulas T autorreactivas
contribuyen al desarrollo de los anticuerpos contra la MBG en el glomrulo y alvolos. Se reconocen
anticuerpos contra la MBG en la sangre y se pueden detectar en la membrana basal glomerular mediante
inmunofluorescencia. En el 60 al 90% de los pacientes el anticuerpo reacciona de forma cruzada con la
membrana basal alveolar y produce una alveolitis con hemorragia pulmonar. La lesin renal con afectacin
pulmonar (gripe, exposicin a hidrocarburos, tabaquismo crnico) sugiere una lesin pulmonar simultnea,
que permite que los anticuerpos circulantes accedan a los alvolos.
Morfologa
Se produce una proliferacin focal de las clulas epiteliales glomerulares, a veces entremezcladas con
numerosos neutrfilos, que forma una masa celular en semiluna, que rellena el espacio de Bowman en el 50 al
100% de los glomrulos renales. El penacho glomerular suele aparecer hipocelular y se colapsa. No es
infrecuente la necrosis del penacho o de la semiluna, que puede representar la alteracin ms frecuente. En
dichos pacientes se deben buscar evidencias de vasculitis.
El edema intersticial suele ser una caracterstica notable en fases iniciales. Es difuso y se acompaa de
infiltracin por diversos tipos de clulas inflamatorias; cuando este fenmeno es extenso predominan los
mononucleares. Entre los cambios iniciales en los tbulos destacan la formacin de vacuolas y gotas hialinas
y, en los tbulos distales, la formacin de cilindros de hemates y hialinos. Cuando progresa la enfermedad, se
produce atrofia con engrosamiento de la MBG. El intersticio se fibrosa de forma difusa y disminuye el
nmero de clulas inflamatorias.

La alteracin ms importante que se observa con microscopio de fluorescencia es el depsito lineal de IgG
(generalmente asociado con C3 segmentario), aunque este patrn no es constante ni especfico, pudiendo
observarse en la nefropata diabtica y la GN fibrilar. Sin embargo, en estos casos el depsito de IgG es
inespecfico y en semilunas, no se reconocen anticuerpos anti-MBG circulantes y existen otras alteraciones
histolgicas destacables (glomerulosclerosis diabtica, fibrillas detectables con microscopa electrnica en la
GN fibrilar).
En la GNRP por complejos inmunes grave se producen depsitos difusos irregulares de IgG y C3, con
frecuente proliferacin de las clulas intraglomerulares y formacin de semilunas. En otros casos no resulta
posible detectar depsitos de IgG o complemento. Sin embargo, se produce fibrina en las semilunas
cualquiera que sea el patrn de fluorescencia.
Signos y sntomas
La presentacin clnica puede ser similar a las enfermedades agudas no progresivas, pero el inicio suele ser
ms insidioso, destacando la debilidad, la fatiga y la fiebre. Tambin se producen con frecuencia nuseas y
vmitos, anorexia, artralgias y dolor abdominal. Un 50% de los pacientes presentan edema y antecedentes de
un proceso seudogripal 4 sem antes del inicio de la insuficiencia renal, al que suele seguir una oliguria grave.
Pocos pacientes tienen antecedentes de proteinuria. La hipertensin es poco frecuente y no suele ser grave. En
algunas ocasiones se observa asociacin entre la GNRP y manifestaciones pulmonares (sndrome
renopulmonar).

Hallazgos de laboratorio y diagnstico

Se caracteriza por una azoemia de gravedad variable. Tambin existe siempre una hematuria, con frecuencia
macroscpica, y cilindros de hemates, siendo habitual el sedimento telescpico (cilindros leucocitarios,
granulosos, creos y anchos). La anemia, en ocasiones grave, es un hallazgo constante y la leucocitosis es
frecuente.
Se debe sospechar una GNRP pauciinmune ante los pacientes con ttulos de ANCA significativos. La
granulomatosis de Wegener se asocia con C-ANCA en el 90% de los casos, mientras que la GN necrotizante
idioptica se asocia con P-ANCA en el 80% de los casos. En la poliarteritis microscpica se observa una
distribucin relativamente igual de P-ANCA y C-ANCA.
La GNRP por complejos inmunes se debe sospechar ante un paciente con ttulos elevados de anticuerpos
frente a estreptococos, complejos inmunes circulantes o crioglobulinemia. La hipocomplementemia es
frecuente en este tipo de GNRP, siendo poco habitual en la producida por anticuerpos anti-MBG. Resulta til
una serologa positiva para anticuerpos anti-MBG circulantes, ya que los anticuerpos tienden a desaparecer en
3 a 6 meses. La ecografa o la radiografa (sin contraste) pueden mostrar unos riones inicialmente
aumentados de tamao, que van disminuyendo de forma progresiva.
Resulta esencial obtener una biopsia en fases precoces de una posible GNRP para poder establecer el
diagnstico, determinar el pronstico y planificar el tratamiento. Tambin se deben realizar estudios
serolgicos y analizar los posibles procesos infecciosos.

Pronstico y tratamiento
Si el sndrome es idioptico, la remisin espontnea es rara y un 80% de los pacientes evolucionan hacia una
nefropata terminal en 6 meses. Es frecuente la anuria irreversible y los pacientes no dializados mueren en
pocas semanas. Sin embargo, la funcin renal puede mejorar con tratamiento en caso de GN postinfecciosa,
lpica, granulomatosis de Wegener o poliarteritis nodosa. Los pacientes que recuperan la funcin renal normal
pueden tener cambios histolgicos, sobre todo glomerulares, correspondientes fundamentalmente a
hipercelularidad con poca o nula esclerosis en el penacho glomerular o en las clulas epiteliales y mnima
fibrosis intersticial. El pronstico es malo en los pacientes mayores de 60 aos con insuficiencia renal
oligrica o en aquellos con semilunas circunferenciales en >75% de los glomrulos.
Cuando se observa una enfermedad por semilunas grave en una biopsia sin colapso extenso de los glomrulos,
lesiones tubulointersticiales ni enfermedad o infeccin multisistmica, se debe iniciar precozmente el
tratamiento (creatinina srica <5 mg/dl [<440 m mol/l]), para que su eficacia sea ptima. Los pacientes sin
enfermedad por anticuerpos anti-MBG que necesitan dilisis en fases iniciales pueden beneficiarse tambin de
este tratamiento. El tratamiento con pulsos de metilprednisolona (1 g/d i.v. en 30 min durante 3 a 5 d seguidos
de 1 mg/kg/d de prednisona oral) puede llegar a reducir los niveles de creatinina srica o retrasar la dilisis
durante >3 aos en un5 0% de los pacientes con GNRP pauciinmune o por complejos inmunes. Los pacientes
con ANCA positivos se pueden beneficiar de la adicin de ciclofosfamida oral, 1,5 a 2 mg/kg/d. La
administracin de pulsos mensuales de ciclofosfamida puede conseguir la reduccin de los efectos adversos,
pero todava no se ha definido su importancia.
Cuando la respuesta al tratamiento farmacolgico no es eficaz o es incompleta, se realiza una plasmafresis
para eliminar los anticuerpos libres, los complejos inmunes intactos y los mediadores de la inflamacin (p. ej.,
fibringeno, complemento). La plasmafresis con realizacin de intercambios de 4 litros diarios durante 14
das se considera el tratamiento de eleccin de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG. En la GNRP
pauciinmune o por complejos inmunes se suelen realizar intercambios de 3 a 4 litros durante 4 a 6d. La
prednisona y la ciclofosfamida reducen al mnimo la formacin de anticuerpos nuevos. Resulta fundamental
la monitorizacin estrecha durante la plasmafresis para evitar las infecciones que amenazan la vida y los
efectos farmacolgicos adversos.
La dilisis de mantenimiento debera ser sustituida por el tratamiento de la patologa renal primaria. El
trasplante renal presenta el riesgo de reaparicin de la patologa renal inicial sobre el rin implantado.
SNDROME PROTEINRICO-HEMATRICO RENAL PRIMARIO
Conjunto de enfermedades que se suelen caracterizar por una hematuria macroscpica recidivante con
proteinuria leve y cambios glomerulares.
La nefropata por IgA, la enfermedad renal ms importante, se produce en todas las edades, pero se observa
con ms frecuencia en nios y adultos jvenes. Afecta a los varones 6 veces ms que a las mujeres y es
infrecuente en pacientes de raza negra. Su prevalencia respecto de las restantes enfermedades glomerulares
primarias es del 5% en EE. UU., del 10 al 20% en Europa y Australia y del 30 al 40% en Asia. Otras
enfermedades pueden cursar como un sndrome proteinrico-hematrico asintomtico.

Patogenia
Un 50% de los pacientes con hematuria recidivante de origen renal presentan importantes depsitos
mesangiales de IgA y la mitad de stos tienen elevada la IgA srica. Tambin se han descrito alteraciones en
las subpoblaciones de linfocitos T.
Las evidencias indican que la nefropata por IgA se debe a una mayor produccin o a un menor aclaramiento
de complejos antignicos polimricos IgA, que se localizan en el mesangio y activan la va clsica del
complemento. Se supone que la IgA polimrica deriva de las superficies mucosas ricas en IgA.
Signos, sntomas y hallazgos de laboratorio
La forma de presentacin ms frecuente es una hematuria macroscpica recidivante o persistente (90% de los
nios afectados) o una hematuria asintomtica microscpica con una proteinuria leve (no nefrtica). La
hematuria puede ser leve o grave, pero suele ser dismrfica. A veces se produce proteinuria sin hematuria.
Aunque muchos pacientes no estn realmente asintomticos cuando se detecta por primera vez la alteracin
urinaria, pocos sntomas se pueden relacionar directamente con los riones.
La funcin renal es normal en fases iniciales, pero se puede producir una patologa renal sintomtica. Pocos
pacientes presentan una insuficiencia renal aguda o crnica, hipertensin grave o sndrome nefrtico (SN). El
sndrome proteinrico-hematrico suele debutar 1 o 2 das despus de una enfermedad febril mucosa (de vas
respiratorias altas, sinusal o enteral), por lo que se parece al sndrome nefrtico agudo, salvo en que el inicio
de la hematuria coincide con la enfermedad febril y se asocia a dolor lumbar. Es tpica la proteinuria leve (<1
g/d), pero un 20% de los pacientes con nefropata por IgA pueden desarrollar un SN. Siempre se produce una
hematuria con presencia de hemates dismrficos, pero los cilindros hemticos son infrecuentes, al menos
inicialmente. Aumenta la excrecin urinaria de repligeno e interleucina 6. Las concentraciones sricas de
creatinina y complemento suelen ser normales, pero la de IgA suele estar elevada. Puede producirse un
aumento de los complejos fibronectina-IgA en suero, pero se duda de la importancia de este hallazgo. La
hipertensin en el momento del diagnstico es poco frecuente.
Diagnstico
La hematuria macroscpica es la caracterstica ms habitual de la nefropata por IgA y del sndrome de
Alport, mientras que una hematuria microscpica persistente es ms frecuente en la nefropata por membrana
basal delgada. La GN proliferativa mesangial se asocia con un patrn de lesin glomerular caracterizado por
distintos grados de hipercelularidad mesangial o expansin de la matriz mesangial; con frecuencia se detectan
depsitos de complejos inmunes a nivel mesangial. Muchas otras alteraciones heredofamiliares,
inmunolgicas e infecciosas se ajustan a esta descripcin morfolgica.
Se puede distinguir la nefropata por IgA de otras causas de hematuria renal primarias mediante estudios de
inmunofluorescencia de la biopsia renal, que demuestran depsitos granulares de IgA y C3 en el mesangio
expandido con focos de lesiones proliferativas o necrotizantes segmentarias. Sin embargo, tambin se pueden

producir depsitos mesangiales de IgA en otras enfermedades (prpura de Henoch-Schnlein, cirrosis

heptica alcohlica).
Pronstico y tratamiento
La nefropata por IgA suele evolucionar lentamente; se desarrolla hipertensin e insuficiencia renal en 10 aos
en el 15 al 20% de los casos y en un 25% de los pacientes se produce una nefropata terminal despus de 20
aos. Cuando se diagnostica una nefropata por IgA en la infancia, el pronstico suele ser bueno. Sin
embargo, una hematuria persistente siempre se acompaa de hipertensin, proteinuria e insuficiencia renal. El
debut en edades ms avanzadas, la hipertensin, la proteinuria persistente grave, la ausencia de hematuria
recidivante macroscpica, la elevacin de los niveles de creatinina srica y una esclerosis glomerular
avanzada o la formacin de semilunas y enfermedad tubulointersticial se consideran indicadores de mal
pronstico.
El tratamiento con IECA se comienza de manera precoz para la hipertensin y puede ser til en los pacientes
normotensos con proteinuria >1g/d. Si contina el deterioro de la funcin renal, puede intentarse el
tratamiento con aceite de pescado. Los glucocorticoides se reservan para la enfermedad de cambios mnimos
demostrada por biopsia. Se requieren altas dosis iniciales (de 2 a 3 meses en adultos, 1 mes en nios), que
luego se retiran de manera progresiva; nicamente el tratamiento de larga duracin (2 aos) es til, y siempre
debern evaluarse los beneficios frente a su toxicidad. La globulina inmune i.v. (IG i.v.) puede ser til en el
tratamiento del trastorno funcional agudo (>2 ml/min/mes).
La GNRP que es tratada con pulsos IV de glucocorticoides seguidos de prednisona oral, ciclofosfamida oral o
IV, y/o plasmafresis, evoluciona hacia una reduccin de la concentracin de la creatinina plasmtica y de la
proteinuria, pero no se da una reduccin de las lesiones evidenciadas en la biopsia. En la mitad de los
pacientes, la enfermedad progresa tras el cese del tratamiento.
SNDROME NEFRTICO-PROTEINRICO CRNICO
Sndrome causado por diversas enfermedades de distintas etiologas, que se caracterizan morfolgicamente
por una esclerosis difusa de los glomrulos y clnicamente por proteinuria, cilindruria, hematuria y, en
general, hipertensin, con una prdida insidiosa de la funcin renal a lo largo de aos.
Se ignora la incidencia en la poblacin general, pero en las series de autopsias es del 0,5 al 1%.
Etiologa
La etiologa es diversa. Se reconoce una glomerulopata primaria en un 50% de los pacientes con nefropata
terminal sometidos a nefrectoma bilateral y en un 50% de estos casos las alteraciones corresponden a una
glomerulosclerosis focal y segmentaria en un 28%, a una GN inespecfica en un 28%, en un 25% a una
GNRP, en un 15% una enfermedad con semilunas extensa y en 4% a unaglomerulonefritis membranosa grave
(GNM).
La evidencia histolgica de que las inmunoglobulinas y el complemento se distribuyen de forma variable en
los glomrulos sugieren de forma indirecta una etiologa inmune. Se han buscado posibles etiologas
infecciosas, txicas o metablicas, pero no se han encontrado. La coagulacin intrarrenal ha sido implicada,
ya que se han encontrado fibrinopptidos que se derivan de la activacin del sistema de la coagulacin en la
orina, la sangre y, en ocasiones, en el parnquima renal. Sin embargo, no se sabe si su presencia es causal o
secundaria a las lesiones.
Morfologa
En muchos glomrulos se observa un incremento de la matriz extracelular que engloba la matriz mesangial, la
MBG y las asas capilares colapsadas, sin una hipercelularidad significativa. Se suelen producir sinequias
glomerulares organizadas (adherencias epiteliales en el espacio de Bowman), que pueden llegar a afectar al
50% de la arquitectura glomerular. Los depsitos de inmunoglobulinas detectados por inmunofluorescencia
son inconstantes y pueden faltar.
En funcin del estadio de la enfermedad se puede afectar el intersticio, aunque con frecuencia muestra una
afectacin precoz con infiltracin y fibrosis extensas. Tambin se produce atrofia tubular. Las lesiones
vasculares son inespecficas, recuerdan a los cambios nefrosclerticos y pueden producirse por hipertensin.
Se debe sospechar una lesin renal progresiva e irreversible cuando se produzca una esclerosis glomerular
grave y difusa, con sinequias en varios glomrulos, una enfermedad intersticial desproporcionada para el
grado de lesin glomerular y un marcado aumento del material extracelular.

Signos y sntomas
El sndrome se mantiene asintomtico durante aos, por lo que no se detecta en la mayor parte de los casos.
Los pacientes pueden comenzar con sntomas de uremia relacionados con una nefropata terminal (nuseas,
vmitos, disnea, prurito, fatiga). Durante toda la evolucin del sndrome, se pueden producir recadas de la
hematuria macroscpica (infrecuente) y la proteinuria, lo que posiblemente representa una nefropata IgA
progresiva u otros tipos de hematuria renal idioptica, brotes de una enfermedad lentamente progresiva o
episodios no relacionados de un sndrome nefrtico agudo. Se puede observar edema en zonas declives,
generalmente asociado con una insuficiencia renal moderada por SN. Es frecuente la hipertensin de gravedad
variable, que se suele acompaar de insuficiencia renal, aunque a veces antecede a la azoemia significativa.
Hallazgos de laboratorio
La proteinuria, que es un hallazgo constante, es generalmente de rango no nefrtico. Se suelen observar
hemates dismrficos y cilindros de hemates, aunque pueden faltar en la enfermedad establecida.
Habitualmente se detectan cilindros hialinos y de clulas tubulares fina o groseramente granulosos en
cantidad moderada en el sedimento urinario, en funcin de la gravedad de la lesin. Slo se observan cilindros
anchos y creos cuando existe una cicatrizacin intersticial significativa con atrofia tubular. Cuando se
destruye al menos el 50% de la masa renal funcionante, aumentan el BUN y la creatinina sricos; al progresar
la enfermedad aparecen anemia, acidosis metablica, hiperfosfatemia y otras alteraciones bioqumicas que
sugieren una insuficiencia renal crnica.
Diagnstico y tratamiento
Esta enfermedad se puede descubrir durante una exploracin mdica rutinaria cuando el paciente se encuentra
asintomtico y la funcin renal es normal, salvo por la existencia de proteinuria y (posiblemente) hematuria.
Antes de que se produzcan alteraciones significativas en la funcin renal, la biopsia puede contribuir a la
distincin entre la hematuria recidivante idioptica, la enfermedad no glomerular (tubulointersticial) y el
sndrome nefrtico-proteinrico crnico. La glomerulosclerosis focal y segmentaria, la GNM, la GNRP y la
nefropata por IgA son los procesos que con ms frecuencia se confunden con este sndrome. La biopsia renal
no suele estar indicada cuando los riones aparecen retrados y con aspecto cicatrizal, ya que el estudio
histolgico suele aportar poca informacin etiolgica en estos casos.
No se ha demostrado que ningn tratamiento evite la progresin. Un tratamiento antihipertensivo adecuado y
una restriccin correcta de Na pueden resultar tiles. La restriccin en dieta de fosfatos y protenas y los
inhibidores de la ECA pueden retrasar el deterioro en otras patologas renales y puede ser til en la mayor
parte de las glomerulopatas crnicas.

SNDROME NEFRTICO
Complejo predecible que se produce por un aumento prolongado y grave en la permeabilidad glomerular para
las protenas.La caracterstica principal es una proteinuria grave (>2 g/m2/d o un cociente protena/creatinina
urinaria medido al azar >2), pero tambin se suele producir hipoalbuminemia (<3 g/dl), edema generalizado,
lipiduria y lipidemia.
Etiologa y clasificacin
El sndrome nefrtico (SN) se puede producir a cualquier edad, pero su prevalencia es ms elevada en los
nios que en los adultos. En los nios afecta con ms frecuencia a los de 1,5 a 4 aos, con predileccin por los
varones, mientras que en adultos la distribucin por sexos es similar. Se produce proteinuria por las
alteraciones funcionales de dos mecanismos: la barrera selectiva por tamaos permite que pasen molculas
proteicas grandes y la barrera selectiva por carga no consigue retener las protenas de bajo peso molecular.

Entre las causas primarias destacan la enfermedad de cambios mnimos, la glomerulosclerosis focal y
segmentaria (GEFS), la glomerulonefritis membranosa (GM), la glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) y la glomerulonefritis proliferativa mesangial. El SN tambin se puede deber a causas secundarias.
Signos y sntomas
Un signo precoz de SN es una orina espumosa por las protenas. Otras caractersticas incluyen la anorexia, el
malestar, los prpados edematosos, el brillo retiniano, el dolor abdominal y la prdida de masa muscular. Se
puede producir anasarca con derrame pleural y ascitis.
Puede presentarse un edema focal que cursa con dificultad respiratoria (derrame pleural o edema de laringe),
dolor torcico subesternal (edema pericrdico), tumefaccin escrotal, hinchazn de las rodillas (hidrartrosis) y
aumento de permetro abdominal (ascitis). En los nios el dolor abdominal se puede relacionar con el edema
mesentrico. Con frecuencia el edema es mvil (se detecta en los prpados por la maana y en los tobillos tras
deambular). El edema puede dificultar la valoracin de la prdida de masa muscular. Se pueden producir
lneas blanquecinas paralelas en los lechos ungueales por el edema subungueal.
Los adultos pueden tener hipotensin, normotensin o hipertensin, en funcin de los niveles de angiotensina
II. Se puede producir oliguria o insuficiencia renal aguda por la hipovolemia y la reduccin de la perfusin
renal. En nios se puede desarrollar hipotensin ortosttica e incluso shock.
Complicaciones
El principal problema viene determinado por las consecuencias bioqumicas de la proteinuria grave. Un SN
prolongado puede producir deficiencias nutricionales graves, incluida malnutricin proteica que recuerda al
kwashiorkor, pelos y uas frgiles, alopecia, retraso del crecimiento, desmineralizacin sea, glucosuria,
hiperaminoaciduria de diversos tipos, deplecin de K+, miopatas, reduccin del Ca total, tetania e
hipometabolismo. Se puede producir una peritonitis espontnea y existe elevada prevalencia de infecciones
oportunistas. Se considera que esta gran incidencia de infecciones guarda relacin con la prdida urinaria de
inmunoglobulinas. Los trastornos de la coagulacin con reduccin de la actividad fibrinoltica e hipovolemia
episdica suponen un riesgo de trombosis (sobre todo de la vena renal). Se suele producir hipertensin con las
consiguientes complicaciones cerebrales y cardacas en los pacientes con diabetes o enfermedades del
colgeno.
Hallazgos de laboratorio
Orina. El anlisis de orina muestra en fases iniciales una proteinuria intensa (>2 g/m2/d o un cociente
protena/creatinina urinaria determinado al azar >2). El sedimento urinario suele contener cilindros hialinos,
granulosos, grasos, creos o de clulas epiteliales. La lipiduria se determina realizando una tincin de Sudn
de los cilindros que contienen grnulos de lpidos, identificando macrfagos o clulas tubulares renales que
contengan gotas de grasa (cuerpos grasos ovales) y demostrando la presencia de cristales anisotropos (cuerpos
grasos birrefringentes) con microscopio de polarizacin. Tambin se pueden producir hematuria microscpica
y cilindros hemticos en funcin de la causa de la glomerulopata. Los leucocitos son prominentes en caso de
enfermedades exudativas y LES. Se pueden reconocer fibras de amiloide con microscopia electrnica en la
nefropata de la amiloidosis.

El K+ urinario suele estar elevado en la fase de acumulacin del edema nefrtico; la concentracin de Na
urinaria suele ser inferior a 1 m mol/l (cociente Na+/K+ > 1). La secrecin de aldosterona est elevada en esta
fase, pero puede ser normal en otros momentos a pesar del edema mantenido. Las concentraciones de
nitrgeno ureico y creatinina en suero varan en funcin del grado de alteracin de la funcin renal.
Sangre. Se detecta hipoalbuminemia mediante determinacin qumica o electroforesis cuantitativa. La
albmina suele ser <2,5 g/dl y en nios a veces es <1 g/dl. En la orina se pierden determinadas protenas
transportadoras y suelen disminuir los niveles de a-globulinas y g-globulinas, de otras inmunoglobulinas, de
las hormonas tiroideas y de la corteza adrenal, de ceruloplasmina, de transferrina, de ASO y de complemento.
La lipemia se demuestra por el incremento en los niveles de colesterol y triglicridos. Unos niveles de
triglicridos >10 veces los normales se relacionan con una hipoalbuminemia grave por aumento de la
produccin de lpidos y menor eliminacin de los mismos.
Son frecuentes las coagulopatas, quiz por la prdida urinaria de factor IX y XII y factores trombolticos
(urocinasa y antitrombina III) y el aumento de los niveles sricos de factor VIII, fibringeno y plaquetas.
Diagnstico
El diagnstico se sugiere ante las caractersticas clnicas y los hallazgos de laboratorio y se confirma con una
biopsia renal. Para el diagnstico hace falta una proteinuria grave, aunque la distincin entre la proteinuria
nefrtica y no nefrtica es arbitraria. En cualquier caso, las enfermedades que afectan de manera preferente a
la vasculatura extraglomerular, los tbulos o el intersticio no producen habitualmente una proteinuria muy
intensa.
La insuficiencia renal no suele ser un sntoma de presentacin en el SN, pero se puede producir tras una
enfermedad prolongada. Sin embargo, los pacientes con SN debido a causas secundarias tienen generalmente
una insuficiencia renal desde el principio o en fases tempranas. La presencia de una intensa proteinuria en un
paciente nefrtico suele indicar que la enfermedad est avanzada y se considera un signo ominoso.
Se debe descartar en los pacientes la presencia de enfermedades sistmicas frecuentes (diabetes mellitus,
amiloidosis, mieloma mltiple, LES). Si los pacientes refieren prdida de peso o son ancianos, se deben
descartar los procesos malignos y un posible efecto farmacolgico.
Pronstico
El pronstico depende de la causa. Se puede producir una remisin completa si el SN se debe a una
enfermedad susceptible de tratamiento, algo que se produce en un 50% de los casos infantiles y con menos
frecuencia en adultos. El pronstico suele ser favorable en los casos que responden a esteroides. Algunas
enfermedades causantes de SN remiten de forma espontnea, incluso despus de 5 aos.
En todos los casos el pronstico empeora por las infecciones, la hipertensin, la azoemia significativa, la
hematuria o las trombosis de las venas cerebrales, pulmonares, perifricas o renales. La incidencia de
recidivas es alta en los pacientes trasplantados por GEFS, LES, nefropata por IgA y, sobre todo, por GNRP
tipo II, siendo menos frecuente en la de tipo I. Tambin se producen recidivas en pacientes trasplantados por
GNM y GN proliferativa mesangial.
Tratamiento
El tratamiento se orienta a corregir el proceso patognico subyacente y depende de la morfologa renal.
El tratamiento de soporte incluye una dieta con aproximadamente 1 g/kg/d de protenas biolgicas de alta
calidad, pobre en grasa saturada y colesterol y rica en fibra. Slo se necesitan suplementos de protenas
cuando el paciente est malnutrido y slo se debe restringir la ingesta de las mismas cuando exista una
elevacin de la creatinina srica y la ingesta excesiva de protenas agrave la proteinuria. Pueden ser necesarias
estatinas hipolipemiantes (pravastatina, lovastatina, simvastatina, atorvastatina) para controlar la
hipercolesterolemia; en estos pacientes se produce una incidencia elevada de rabdomilisis, por lo que se debe
controlar la creatinfosfocinasa. Los inhibidores de la ECA suelen controlar la proteinuria y la lipemia, pero
pueden agravar la hiperpotasemia en los pacientes con una disfuncin renal moderada o grave. Se debe iniciar
un ejercicio fsico gradual.
La ingesta de K+ debe ser de 1 mmol/kg/d. Si se produce hiponatremia, se debe limitar la ingesta de lquidos.
Si se produce una diuresis breve y mejora el edema, se pueden relajar las limitaciones de la ingesta de Na +. Si
existe ascitis, puede resultar til realizar varias comidas pequeas. Para controlar el edema sintomtico se
recomienda la restriccin de Na + (<100 mmol/d). Se pueden usar tiazidas o diurticos del asa, aunque es
posible que alteren la funcin renal y aumenten el riesgo de trombosis. Si la hipovolemia es grave y amenaza
la vida, puede estar justificada la infusin de plasma o albmina. Se debe tratar la hipertensin, en general con

inhibidores de la ECA y diurticos o en ocasiones con otros frmacos. La trombosis es frecuente y se debe
descartar (sobre todo la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar); los anticoagulantes
profilcticos pueden resultar tiles cuando la albmina srica sea <2,5 g/dl o en presencia de
tromboembolismo.
Las infecciones (sobre todo la bacteriuria, la endocarditis y la peritonitis) comprometen la vida y se deben
detectar y tratar con rapidez. La eliminacin de los antgenos infecciosos (endocarditis estafiloccica y por
Streptococcus viridans, la nefritis sobre prtesis vascular, la malaria, la sfilis, la esquistosomiasis) puede
curar el SN. Una cuidadosa desensibilizacin puede revertir el SN asociado con alergenos (hiedra venenosa,
antgenos de insectos). La eliminacin de las nefrotoxinas (oro, penicilamina, AINE) puede conseguir la
remisin.
ENFERMEDAD CON CAMBIOS MNIMOS
Enfermedad (especialmente infantil), que se caracteriza por edema de inicio brusco, proteinuria muy
selectiva, con un sedimento urinario benigno, funcin renal normal y tensin normal.
Etiologa y fisiopatologa
La enfermedad con cambios mnimos (ECM) es la causa de SN ms frecuente en nios de 4 a 8 aos (90%),
pero tambin afecta a adultos (20%). La prevalencia geogrfica de las enfermedades predisponentes
(esquistosomiasis en Egipto, malaria en Nigeria) se considera un factor importante en la prevalencia de este
proceso.
La ECM se asocia con linfoma de clulas T, enfermedad de Hodgkin y nefritis tubulointersticial asociada a
AINE. Se considera relacionada con una prdida del equilibrio de las subpoblaciones de linfocitos T y con la
alteracin de la regulacin de la inmunidad mediada por clulas, que produce una citocina con actividad sobre
la permeabilidad. Esta actividad de la citocina disminuye cuando se produce la supresin de las clulas T en
las infecciones virales (sarampin) y con frmacos esteroides o citotxicos.
El cambio morfolgico slo es aparente con microscopa electrnica, que muestra edema con tumefaccin
difusa (borramiento) de los podocitos de las clulas epiteliales. Aunque este borramiento no resulta evidente
cuando no existe proteinuria, se puede observar una proteinuria grave en presencia de podocitos normales. En
un 5% de los casos se observa una hipercelularidad mesangial.

Signos, sntomas y diagnstico

La ECM se caracteriza por un SN sin hipertensin ni azoemia; un 20% de los pacientes presentan hematuria
microscpica. La azoemia se puede producir en los casos no idiopticos y en pacientes >60 aos. La
proteinuria de la ECM es muy selectiva para la albmina. En los nios, a no ser que existan caractersticas
atpicas, el ensayo teraputico con esteroides confirma el diagnstico. Si existe resistencia a esteroides con
defectos tubulares que producen glucosuria renal, aminoaciduria, acidosis tubular renal y prdida de fosfatos,
el diagnstico puede ser GEFS ms que de ECM. En los nios con resistencia a esteroides y en los adultos, el
diagnstico de este proceso se realiza mediante el estudio con microscopio electrnico de la biopsia renal.

Pronstico y tratamiento
El pronstico es bueno y se observan remisiones espontneas en el 40% de los casos, siendo rara la progresin
hacia la insuficiencia renal (5%).
Un 80 a 90% de los pacientes responden al tratamiento inicial con esteroides (60 mg/m2/d de prednisona
durante 4 a 6 sem en nios y 1 a 1,5 mg/kg/d durante 6 a 8 sem en adultos, ambos VO), pero un 40 a 60% de
los pacientes que responden recaen. Los pacientes que responden (cese de la proteinuria o diuresis si existe
edema) deben seguir con la prednisona durante otras 2 sem y despus iniciar un rgimen de mantenimiento
para reducir al mnimo la toxicidad (2 a 3 mg/kg en das alternos durante 4 a 6 sem en nios y 8 a 12 sem en
adultos, disminuyendo las dosis a lo largo de 4 meses). Un tratamiento inicial ms prolongado y un descenso
lento de las dosis de prednisona reducen la incidencia de recadas. Los pacientes que no responden a
esteroides pueden tener una esclerosis focal asociada.
En los pacientes que no responden a esteroides (<5% de los nios y >10% de los adultos), en los que
presentan recadas frecuentes y en los enfermos dependientes de esteroides, se puede conseguir una remisin
completa con un citotxico oral (habitualmente ciclofosfamida, 2 a 3 mg/kg/d durante 12 sem o clorambucilo
0,15 mg/kg/d durante 8 sem). Sin embargo, estos frmacos pueden producir supresin gonadal (ms grave en
la adolescencia prepuberal) y la ciclofosfamida puede causar una cistitis hemorrgica y suprimir la mdula
sea y la funcin linfocitaria. Se debe controlar la dosis realizando frecuentes hemogramas y descartar la
cistitis hemorrgica mediante anlisis de orina. Los adultos, sobre todo los ancianos o hipertensos, tienen
mayor riesgo de complicaciones yatrognicas por citotxicos. Otra alternativa es la ciclosporina oral, 5
mg/kg/d divididas en 2 dosis, ajustando las dosis hasta conseguir una concentracin media en sangre completa
de 150 a 300 mg/l (125 a 250 nmol/l) determinada mediante radioinmunoensayo con anticuerpos
monoclonales. Se produce una remisin completa en >80% de los casos y se suele mantener el tratamiento
durante 1 o 2 aos para evitar las recadas.
En los casos resistentes se puede aplicar un tratamiento alternativo con inhibidores de la ECA, tioguanina o
levamisol o azatioprina a largo plazo. Se deben valorar los riesgos del tratamiento frente a los beneficios de
reduccin de la proteinuria, posiblemente sin modificar la evolucin de las restantes manifestaciones del SN.
GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Enfermedad caracterizada por una proteinuria de inicio insidioso, con hematuria leve, hipertensin y azoemia,
que se produce habitualmente en adolescentes, pero se puede observar tambin en adultos jvenes o de
mediana edad.
Etiologa e histologa
La glomerulosclerosis focal y segmentaria (GEFS) es la tercera causa ms frecuente de SN en adultos (20 a
30%), siendo especialmente frecuente en varones de raza negra. La GEFS es idioptica, pero se relaciona con
el uso de drogas IV y se produce en un 20% de los pacientes VIH positivos no homosexuales.
Las evidencias sugieren que un factor circulante no inmunoglobulnico determina el aumento de la
permeabilidad glomerular a las protenas, alteracin que puede inducir la esclerosis asociada. La GEFS se
inicia en los glomrulos yuxtamedulares (que pueden faltar en la muestra de biopsia). Se produce una
hialinizacin segmentaria con depsitos de IgM y C3 con un patrn nodular o granular grueso y una prdida
difusa de los podocitos. Se puede producir una esclerosis global, que provoca atrofia glomerular.
Signos, sntomas y diagnstico
Los pacientes con GEFS suelen debutar con hematuria, hipertensin y disfuncin renal con SN, aunque en
ocasiones la nica clnica es una proteinuria asintomtica en rango no nefrtico. La proteinuria es tpicamente
no selectiva. Los niveles de IgG suelen estar bajos. El diagnstico se confirma mediante biopsia renal.
Pronstico y tratamiento
El pronstico es malo porque el tratamiento no es muy eficaz y las remisiones espontneas son infrecuentes.
Ms del 50% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal en 10 aos y en un 20% se produce una
nefropata terminal en 2 aos. La enfermedad evoluciona con ms rapidez en los adultos que en los nios.
Cuando se produce prdida de la luz capilar (variante con colapso), el pronstico es malo. La gestacin puede
agravar la GEFS.
La GEFS recidiva en el 20 al 30% de los pacientes trasplantados, reapareciendo a veces la proteinuria en
horas. Un 30 a 50% de los pacientes con GEFS recidivante pierden el injerto, riesgo que es ms elevado en

los nios pequeos, en los pacientes que desarrollan una insuficiencia renal en <3 aos desde el inicio de la
enfermedad y en los que tienen proliferacin mesangial.
Los adictos a la herona con SN por GEFS pueden tener una remisin completa del SN si dejan de consumirla
en fases precoces de la enfermedad.
La GEFS puede remitir espontneamente a veces o responder a esteroides (p. ej., 40 a 80 mg/d de prednisona
durante 8 a 12 sem, seguidos de prednisona 30 a 40 mg/d en das alternos durante 8 a 12 sem). Si slo se
observa una ligera mejora o se produce una recada, se puede conseguir la remisin aadiendo ciclofosfamida
(2 a 3 mg/kg/d durante 12 sem) o ciclofosfamida (5 mg/kg/d en adultos o 6 mg/kg/d en nios, durante 16
sem). En la enfermedad avanzada se prefiere el tratamiento prolongado con inhibidores de la ECA para
reducir la proteinuria y retrasar la progresin de la enfermedad. Una alternativa la constituye la plasmafresis
con inmunosupresin con tacrlimo. El tratamiento enrgico puede reducir la insuficiencia renal progresiva
pero aumenta el riesgo de complicaciones serias. Todava no se ha establecido la utilidad de los
anticoagulantes y antitrombticos.
NEFROPATA ASOCIADA AL VIH
Esta variante de GEFS se suele observar en los pacientes VIH positivos de raza negra que consumen herona,
y es poco frecuente en la raza blanca. Con microscopio de luz se suele observar colapso capilar con tbulos
dilatados, sin fibrosis intersticial ni atrofia tubular. En las clulas endoteliales se reconocen inclusiones
reticulares tubulares parecidas a las que se observan en el LES.
La nefropata asociada al VIH se puede producir en presencia de sntomas de SIDA o del complejo
relacionado con el SIDA. Puede comenzar con azoemia leve o proteinuria grave; los riones estn
aumentando de tamao y son muy ecognicos en la ecografa. Se produce una progresin rpida hacia la
insuficiencia renal terminal en 3 a 4 meses. La normalidad de la tensin arterial y el aumento de tamao renal
mantenido distinguen esta variante.
El pronstico es malo y depende de la enfermedad subyacente, siendo el tratamiento meramente paliativo y de
sostn.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Enfermedad (principalmente de adultos) caracterizada por un edema de inicio insidioso, con proteinuria
intensa, con un sedimento urinario benigno, una funcin renal normal y una TA normal o alta.
Etiologa e histologa
La glomerulonefritis membranosa (GM) suele afectar a adultos y se considera la causa ms frecuente de SN
en los pacientes >40 aos. Suele ser idioptica, pero se puede relacionar con frmacos (oro, penicilamina),
infecciones (hepatitis B), enfermedades autoinmunes (LES) o procesos malignos (enfermedad de Hodgkin o
linfomas no hodgkinianos, leucemia linftica crnica, carcinomas slidos del pulmn, mama, colon, estmago
o rin y melanonas). Aunque es poco frecuente, la GNM en nios se suele asociar con el virus de la hepatitis
B y el LES.
Los complejos inmunes se visualizan como depsitos densos con microscopa electrnica. Se producen
depsitos subepiteliales densos en fases iniciales de la enfermedad, con espculas de lmina densa entre los
depsitos. Posteriormente los depsitos se localizan dentro de la membrana basal glomerular (MBG), con
marcado engrosamiento de la misma. Se producen depsitos de IgG difusos y granulares a lo largo de la
MBG, pero no hay fenmenos de proliferacin celular, exudacin ni necrosis.
Signos, sntomas y diagnstico
El inicio del SN puede ser insidioso. Es caracterstico que comience con edema y proteinuria en rango
nefrtico y, en ocasiones, se presenta hematuria microscpica e hipertensin. Slo un 20% de los pacientes
tienen proteinuria de rango no nefrtico. Los niveles de C3 y C4 son normales. El IFG es normal o bajo. Las
protenas urinarias muestran una selectividad variable. En el momento inicial se pueden apreciar sntomas de
las enfermedades asociadas (enfermedades por complejos inmunes o enfermedades del colgeno, infecciones
crnicas, neoplasias). Se debe buscar una neoplasia oculta (en el 2% de los casos), sobre todo si el paciente
refiere prdida de peso, tiene una anemia no explicable o sangre oculta en heces o es anciano. Tambin se
debe descartar una GNM secundaria a frmacos. Entre las complicaciones destacan la trombosis de la vena
renal, el embolismo, la nefritis intersticial y la glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP). El
diagnstico se confirma mediante biopsia renal.

Pronstico y tratamiento
El curso es relativamente benigno en la mayor parte de los casos; un 25% remiten de forma espontnea, un
25% desarrollan una proteinuria en rango no nefrtico mantenida, un 25% desarrollan un SN persistente y el
25% restante evolucionan hacia una nefropata terminal. Las mujeres, los nios y adultos jvenes con
proteinuria en rango no nefrtico y los que conservan una funcin renal normal a los 3 aos del diagnstico
muestran poca tendencia a la progresin.
Los pacientes asintomticos con proteinuria en rango no nefrtico no deben recibir tratamiento, dado su buen
pronstico a largo plazo. Sin embargo, se debe controlar la funcin renal peridicamente para descartar la
progresin del proceso. Los pacientes con proteinuria en rango nefrtico asintomticos o que presenta edema
controlable con diurticos deben ser vigilados, ya que al menos un 50% de los mismos muestra una remisin
completa o parcial en 3 o 4 aos.
Se debe considerar la administracin de frmacos inmunosupresores slo en los pacientes con SN
sintomticos y en los que tengan ms riesgo de progresin: varones >50 aos con proteinuria de al menos 10
g/d, los pacientes con un incremento de la -microglobinuria y los que tengan un incremento de la creatinina
srica inicialmente.
Parece que resulta ms eficaz administrar los frmacos citotxicos diariamente por va oral que en pulsos
intravenosos (80% de remisiones parciales o completas). En general se administran ciclofosfamida (1,5
mg/kg/d) o clorambucilo (0,2 mg/kg/d) durante 6 a 12 meses junto con prednisona (60 mg/d o 120 mg en das
alternos). En los pacientes que no toleran los frmacos citotxicos, se pueden conseguir beneficios con
ciclosporina, 4 a 6 mg/kg/d durante 4 meses. Entre los tratamientos propuestos, cuya eficacia a largo plazo no
se ha demostrado, destacan los inhibidores de la ECA, la inmunoglobulina IV y los AINES.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Enfermedad poco frecuente (sobre todo infantil) en la que se produce SN con hematuria microscpica y, con
menos frecuencia, sndrome nefrtico agudo.
Etiologa e histologa
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) parece un grupo heterogneo de enfermedades de causa
inmunolgica. Algunos datos apoyan la predisposicin gentica, ya que los familiares o hermanos de los
pacientes con anemia drepanoctica, lipodistrofia parcial, deficiencia congnita de complemento o sndrome
de Down presentan un riesgo mayor.
Aunque se trata de una enfermedad renal primaria tpica, la GNMP se puede producir en pacientes con
enfermedades sistmicas (LES, crioglobulinemia mixta, hepatitis crnica activa), con neoplasias (leucemia
linftica crnica, linfomas, nefroblastomas) o trastornos infecciosos (endocarditis bacteriana, abscesos
viscerales, VIH, malaria, esquistosomiasis). Existen dos variantes de GNMP en funcin de las alteraciones
ultraestructurales del glomrulo: tipo I (GN mesangiocapilar), que representa un 80 a un 85% de los casos, y
tipo II (enfermedad por depsitos densos), que representa el 15 al 20% restante.
Este proceso afecta por igual a varones y mujeres, siendo ms frecuente en los pacientes de raza blanca que en
las restantes razas. Durante las 2 ltimas dcadas, se ha producido un descenso significativo en la incidencia
de la tipo I por la mejora en las condiciones de vida, los mejores hbitos higinicos y ambientales y la
reduccin de la incidencia y la gravedad de las infecciones. El tipo II se produce sobre todo en pacientes
jvenes y su incidencia no ha cambiado, siendo su patogenia desconocida.
En la GNMP tipo I se producen depsitos sub-endoteliales electrodensos de IgG, IgM y C3
predominantemente, y la matriz mesangial se sita entre la MBG y las clulas endoteliales. La duplicacin de
la MBG determina la clsica imagen en riel o doble contorno.
En la GNMP tipo II, los depsitos electrodensos que contienen C3 reemplazan parcialmente la lmina densa
con un aspecto festoneado caracterstico, originando un engrosamiento de la MBG. La glomerulosclerosis que
produce la insuficiencia renal en ambos tipos de GNMP parece determinada por el depsito crnico de
complejos inmunes en el glomrulo, tanto en la pared capilar como en el mesangio. La activacin de la va
clsica del complemento se produce en la GNMP tipo I, mientras que en la tipo II se activa por va alternativa.
Sntomas, signos y diagnstico
La GNMP se asocia con SN en un 60 a un 80% de los casos y se suele acompaar de hematuria microscpica.
Hasta en el 30% de los pacientes se puede producir una proteinuria de rango no nefrtico y del 10 al 20%
comienzan con nefritis aguda. En algunas ocasiones se producen hematuria macroscpica, azoemia e

hipertensin. Los pacientes con GNMP pueden ser asintomticos, con hematuria y proteinuria
exclusivamente. Son tpicas las fluctuaciones espontneas de la gravedad clnica.
La hipocomplementemia es producida por muchos factores y se considera slo un marcador. Se presenta
frecuentemente una anemia normoctica normocroma inesperada en el estadio de la insuficiencia renal
presente. En la mayora de los pacientes se produce un consumo de plaquetas con activacin del potente
factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Hay que realizar pruebas serolgicas para LES, hepatitis B y
C y crioglobulinemia mixta para descartar enfermedades sistmicas que son causa frecuente de GNMP.
El diagnstico depende de los hallazgos de la biopsia renal. En la GNMP tipo I la insuficiencia renal se suele
asociar con una elevacin de la creatinina srica y con la presencia de lesiones tubulointersticiales en el
momento de la biopsia, seguidas de una hipertensin persistente con proteinuria grave. En general no se
puede diferenciar la presentacin de la tipo I y la tipo II, aunque parece que el sndrome nefrtico agudo es
ms frecuente en la segunda.
Pronstico y tratamiento
La GNMP de tipo I suele progresar con lentitud y la de tipo II ms deprisa. En general el pronstico a largo
plazo es malo y se produce una nefropata terminal en el 50% de los pacientes a los 3 a 5 aos y en el 75% a
los 10 aos; a los 5 aos slo un 25% de los pacientes conservan una funcin renal normal. Se producen
remisiones espontneas en <5% de los casos. La GNMP tipo I recidiva en un 30% de los trasplantes renales y
la tipo II en el 90%.
Probablemente no est indicado un tratamiento especfico en los pacientes con proteinuria en rango no
nefrtico, ya que el pronstico a largo plazo es relativamente benigno. En los nios nefrticos el tratamiento
con 2,5 mg/kg de prednisona a das alternos (mximo 80 mg) durante 1 ao, seguido de un descenso de dosis
hasta 20 mg, dosis que se mantiene durante 3 a 10 aos, puede estabilizar la funcin renal. Sin embargo, el
tratamiento con esteroides puede retrasar notablemente el crecimiento y producir hipertensin y en los adultos
no consigue beneficios significativos. En los adultos la administracin de dipiridamol (225 mg/d) con aspirina
(975 mg/d) durante 1 ao estabiliza la funcin renal 3 a 5 aos, aunque los resultados a largo plazo no son
evidentes. Se puede necesitar un tratamiento prolongado.
Entre las alternativas de tratamiento destacan el a-interfern con esteroides para la enfermedad producida por
virus de la hepatitis C y la plasmafresis para la crioglobulinemia grave o la GNRP. Los inhibidores de la
ECA reducen la proteinuria y permiten controlar la hipertensin.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL
Enfermedad que cursa con grados variables de proteinuria y con frecuencia con hematuria en el momento de
presentacin, que se inicia por el depsito o formacin de complejos inmunes en el mesangio.
Etiologa e histologa
Aunque se ignora la incidencia, esta enfermedad aparece en el 5 al 10% de las biopsias renales realizadas por
proteinuria, hematuria o azoemia. La GN proliferativa mesangial se caracteriza por un aspecto morfolgico
normal con microscopio de luz, mientras que la inmunofluorescencia y el microscopio electrnico demuestran
aumento de celularidad y matriz mesangial que contiene IgM o IgA y C3.
Signos, sntomas y diagnstico
Se producen grados variables de proteinuria, asociada con frecuencia con hematuria. Se observa SN en >75%
de los casos, hematuria microscpica en el 20% e hipertensin leve en el 35%. Del 25 al 50% de los pacientes
presentan azoemia moderada en el momento del diagnstico. Existen complejos inmunes circulantes en el 50
al 70% de los casos. Pocos datos clnicos o de laboratorio permiten distinguir este trastorno de otras causas de
proteinuria asociadas o no con hematuria. Se deben descartar la nefritis mesangial lpica, la nefropata por
IgA, la prpura de Henoch-Schnlein y la GN postinfecciosa en fase de resolucin. El diagnstico se realiza
analizando la biopsia renal.
Pronstico y tratamiento
Los pacientes que presentan una proteinuria grave tienen peor pronstico porque suelen evolucionar hacia la
insuficiencia renal y, en algunos casos, hacia la nefropata terminal. Otros indicadores de mal pronstico en el
momento del diagnstico incluyen la azoemia, la hematuria microscpica, la glomerulosclerosis focal y
segmentaria y un aumento notable de la matriz mesangial con hipercelularidad.

Los adultos con proteinuria grave pueden responder a dosis altas de prednisona oral (60 mg diarios o 120 mg
en das alternos). Aunque se pueden producir remisiones en el 20 al 60% de los casos, no son infrecuentes las
recadas, las remisiones parciales ni la dependencia de glucocorticoides. Si se produce hematuria es ms
probable la falta de respuesta a esteroides. En los nios que no responden a esteroides es frecuente la remisin
tarda del SN.
SNDROMES NEFRTICOS CONGNITOS
La esclerosis mesangial difusa es rara, pero en EE. UU. es ms frecuente que el tipo finlands. Se desconoce
el patrn de herencia. Un paciente con proteinuria grave debe ser sometido a una nefrectoma bilateral y debe
iniciarse una dilisis precoz para disminuir las deficiencias nutricionales y la dificultad para crecer. Esta
enfermedad suele recidivar en los riones trasplantados.
El SN de tipo finlands es autosmico recesivo y rpidamente progresivo y suele obligar a dializar en 1 ao.
La mayora de los pacientes fallecen al cabo de 1 ao, pero algunos han sobrevivido con soporte nutricional
hasta que desarrollan una insuficiencia renal y entonces se tratan con dilisis o trasplante.
ENFERMEDADES MULTISISTMICAS QUE CURSAN CON SNDROME NEFRTICO
Nefropata diabtica
Epidemiologa y patogenia
La nefropata diabtica (ND) es la causa ms frecuente de nefropata terminal en EE. UU. Posiblemente se
subestima la prevalencia de insuficiencia renal en pacientes con diabetes mellitus de tipo II, pero se calcula
que es de un 20 a un 30% y es ms frecuente en pacientes de raza negra, asiticos e hispanos con diabetes
mellitus de tipo II. Del 20 al 30% de los pacientes con nefropata terminal padecen una diabetes de tipo I y un
70 a 80% de tipo II.
La patogenia es compleja, pero los mecanismos responsables pueden ser hormonales y metablicos as como
las alteraciones hemodinmicas renales con hiperfuncin e hipertrofia. La hiperfiltracin, una alteracin
funcional precoz, se considera un elemento predictivo relativo del riesgo de desarrollar una insuficiencia
renal.
La hiperglucemia produce una glucosilacin de las protenas glomerulares, lo que puede originar la
proliferacin de las clulas mesangiales, la expansin de la matriz y la lesin endotelial. La MBG se engrosa
de forma caracterstica.
Las lesiones de glomerulosclerosis difusa o nodular intercapilar son caractersticas. Se produce una hialinosis
marcada de las arteriolas aferentes o eferentes y aterosclerosis, pudiendo existir tambin atrofia tubular y
fibrosis intersticial. Slo la expansin de la matriz mesangial parece relacionarse con la progresin a una
nefropata terminal.
Diagnstico
La ND progresa en 10 a 25 aos. Inicialmente se produce una hiperfiltracin sin microalbuminuria que
evoluciona a un IFG del 20 al 50% del normal y una microalbuminuria >300 mg/24 h. El IFG se normaliza en
las lesiones renales precoces y la hipertensin leve y evoluciona a una hipertensin franca con proteinuria
>0,5 g/d. La proteinuria grave y una prdida progresiva de la funcin renal anteceden al desarrollo de una
nefropata terminal. Otras alteraciones de las vas urinarias son la necrosis papilar, la vejiga neurgena y la
hidronefrosis con obstruccin funcional, los abscesos perirrenales, la pielonefritis aguda, la bacteriuria y la
cistitis. Se produce con frecuencia una acidosis tubular renal de tipo IV.
El diagnstico se sospecha ante una proteinuria, la coexistencia de una retinopata diabtica, hipertensin y
los antecedentes de diabetes mellitus de >10 aos de evolucin. Se deben descartar otras patologas renales si
se produce una intensa proteinuria en un paciente diabtico de corta evolucin, con hematuria macroscpica,
con cilindros de hemates o con una prdida rpida del IFG. La biopsia renal confirma el diagnstico.
Pronstico y tratamiento
El tratamiento precoz puede retrasar la evolucin de la enfermedad. Aunque la hipertrofia renal con
hiperfiltracin y las alteraciones morfolgicas son tpicas, no permiten saber qu pacientes van a desarrollar
una ND y necesitan un tratamiento rpido. Entre los factores que permiten predecir la evolucin de la ND y la

necesidad de tratamiento destacan la microalbuminuria y la hipertensin. Unos niveles de TA en el lmite alto

de la normalidad (<140/90 mm Hg) o ligeramente elevados (<150/95 mm Hg) pueden acelerar el dao renal.
Los antecedentes de enfermedad vascular grave (antecedentes de ictus), de IM o gangrena perifrica permiten
predecir una supervivencia ms corta. El SN suele anteceder a la nefropata terminal en 3 a 5 aos.
Es necesario un tratamiento enrgico. La restriccin proteica retrasa la evolucin a nefropata terminal,
posiblemente porque modifica la hemodinmica intrarrenal y reduce el IFG. La restriccin de Na y fsforo
reduce la progresin a insuficiencia renal. Una dieta restrictiva tpica contiene 0,6 g/kg de protenas, 2 g de
Na, 0,5 a 1 g de fsforo y 1 g de Ca. El control de la glucemia (Hb glucosilada <7,5%) reduce la
microalbuminuria pero no retrasa la progresin de la enfermedad una vez establecida la ND.
Los inhibidores de la ECA (p. ej., captopril) reducen la progresin de la nefropata por sus efectos
renoprotectores y antiproteinricos. Tambin estn indicados en los pacientes normotensos con enfermedad
renal incipiente. Si el desarrollo de tos persistente o hiperpotasemia impide la utilizacin de estos frmacos, se
pueden emplear ciertos bloqueantes de los canales de Ca (como diltiazem o verapamilo) por sus parecidos
efectos antiproteinricos y renoprotectores. Los bloqueantes de los canales de Ca del grupo de las
dihidropiridinas (nifedipino, felodipino y amlodipino) se deben evitar en los diabticos porque pueden
empeorar la proteinuria y la funcin renal. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los canales de Ca
no pertenecientes al grupo de las dihidropiridinas tienen un efecto antiporteinrico y renoprotector ms
importantes cuando se usan combinados y su efecto antiproteinrico aumenta cuando se acompaa de
restriccin de sal.
El pptido C y los anlogos de la somatostatina pueden ser tiles para controlar las complicaciones de la
diabetes.
Los pacientes con nefropata terminal por diabetes son candidatos a un posible trasplante. La tasa de
supervivencia a los 5 aos de los diabticos de tipo II sometidos a trasplante renal es casi del 60%, frente al
2% en los pacientes dializados. La supervivencia del injerto es >85% a los 2 aos. Sin embargo, en estos
estudios no se tuvo en cuenta a los pacientes con complicaciones diabticas graves con un mayor riesgo de
muerte. El trasplante combinado rin-pncreas ha tenido xito en los pacientes con complicaciones
diabticas graves y progresivas.
Glomerulonefritis asociada a Lupus Eritematoso Sistmico
Incidencia y morfologa
La GN lpica se puede asociar con sndrome nefrtico, pero se relaciona con ms frecuencia con un sndrome
nefrtico. En un 50% de los pacientes con lupus se observan alteraciones en el anlisis de orina y azoemia. La
incidencia total posiblemente supere el 90% porque las biopsias renales realizadas en pacientes con sospecha
de LES sin evidencia clnica de nefropata suele demostrar GN proliferativa focal o difusa.
La mayor parte de los pacientes presentan una GN mediada por complejos inmunes. Esta enfermedad se
puede clasificar morfolgicamente como mesangial (10 a 20%), proliferativa focal (10 a 20%), proliferativa
difusa (40 a 70%) y membranosa (10 a 20%). La histologa y las caractersticas clnicas y pronsticas son
distintas en cada categora, aunque existe un notable solapamiento entre ellas.
Los complejos inmunes en la GN lpica estn constituidos por antgenos nucleares (sobre todo ADN),
anticuerpos antinucleares IgG con gran afinidad para fijarse con el complemento y anticuerpos contra el
ADN. Son caractersticos los depsitos subendoteliales, intramembranosos y subepiteliales. En todos los
lugares donde se depositan complejos inmunes, existe inmunofluorescencia positiva para complemento, IgA,
IgG e IgM en cantidades variables.
Dada la limitada capacidad renal de responder a las lesiones, los distintos tipos de GN lpica se parecen a
otras glomerulopatas. Por ejemplo, la GN lpica proliferativa difusa y membranosa se parecen
morfolgicamente a la glomerulonefritis membranosa idioptica y la GN membranoproliferativa de tipo I,
respectivamente. Los datos de inmunofluorescencia y microscopa electrnica que sugieren nefropata lpica
son la presencia de estructuras tubulorreticulares en las clulas endoteliales y de depsitos inmunes a lo largo
de las membranas basales tubulares y de los vasos sanguneos de pequeo calibre.
Signos, sntomas y diagnstico
La mayora de las alteraciones renales se producen durante el primer ao desde el diagnstico de LES; est
indicado descartar una nefropata cuando se sospecha o se ha diagnosticado un LES. El signo ms frecuente
es la proteinuria, aunque tambin se observa hematuria microscpica y cilindros de hemates. La creatinina
srica suele aumentar de forma progresiva durante los primeros aos de enfermedad. El descenso de los
niveles sricos de complemento o la elevacin de los ttulos de anticuerpos anti-ADN sugieren una mayor

actividad inmunolgica y una posible progresin renal. La biopsia renal es esencial para determinar el tipo de
GN lpica, el pronstico y el tratamiento.
Pronstico y tratamiento
Las pruebas de laboratorio aisladas son indicadores escasamente fiables de curso adverso, aunque el descenso
de los niveles de complemento o el aumento de los ttulos de anticuerpos anti-ADN obligan a controlar de
forma estrecha los datos que evidencian la progresin de la nefropata. Un sedimento nefrtico, una
proteinuria grave o un aumento progresivo de la creatinina srica se consideran signos ominosos e indican la
necesidad de tratamiento. En la biopsia renal, la presencia de proliferacin de alto grado, la necrosis
fibrinoide, la presencia de semilunas celulares o la existencia de extensos depsitos inmunes subendoteliales
se consideran signos de mal pronstico e indicativos de la necesidad de tratamiento intensivo. El pronstico y
los criterios para tratar la GN membranosa asociada al LES estn mal definidos y son controvertidos.
El tratamiento suele combinar frmacos citotxicos y esteroides. Se suele administrar ciclofosfamida i.v. en
bolo (una vez al mes durante 6 meses y despus una vez al trimestre durante 6 meses), empezando con dosis
0,75 g/m2 y, suponiendo que el recuento leucocitario sea >3.000/ml, aumentndola hasta un mximo de 1
g/m2 en una solucin de suero salino en 30 a 60 min. Se administran 60 a 80 mg/d de prednisona, reduciendo
la dosis hasta 20 a 25 mg en das alternos en 6 a 12 meses. Se suelen administrar ciclofosfamida y prednisona
hasta que se consigue mantener la remisin de la nefritis por lo menos 1 ao. Las recadas se suelen tratar con
dosis mayores de prednisona.
Una alternativa posiblemente ms segura que la ciclofosfamida en el tratamiento de mantenimiento es la
azatioprina oral (2 mg/kg/d), que se asocia a un riesgo menor de neoplasias tardas y no produce ningn riesgo
de disfuncin gonadal. Tambin se puede emplear la azatioprina como tratamiento inicial en los pacientes que
no quieren ser tratados con ciclofosfamida o no la toleran
NEFROPATA TXICA
Cualquier alteracin morfolgica o funcional del rin producida por la ingesta, inhalacin, inyeccin o
absorcin de un frmaco, una sustancia qumica o un agente biolgico.

Etiologa
La mayor parte de los frmacos y sustancias qumicas que producen nefrotoxicidad con importancia clnica
son txicos directos para las clulas. Otras sustancias pueden provocar lesiones renales mediante mecanismos
indirectos, que no suelen resultar aparentes a la vista de los conocimientos sobre la bioqumica de las mismas.

Tambin se puede producir nefrotoxicidad por la presencia de cantidades anmalas circulantes de iones
normales (p. ej., por hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia o hiperuricemia).

Los frmacos que se eliminan principalmente por va renal deben ser empleados con cuidado en los pacientes
con nefropatas conocidas. La unin a protenas modifica sustancialmente la farmacocintica y la toxicidad
celular en muchos rganos. En la insuficiencia renal se reduce la unin a protenas de los frmacos cidos por
la prdida de protenas plasmticas. La insuficiencia renal tambin modifica la oxidacin y la reduccin de los
frmacos, la conjugacin con glucornido, sulfatos y glicina, la acetilacin y la hidrlisis.

En los hospitales la causa principal de insuficiencia renal nefrotxica (un 25% de las insuficiencias renales
agudas) es la utilizacin de antibiticos, sobre todo aminoglucsidos (estreptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, amikacina, sisomicina). Dichos frmacos se unen a los fosfolpicos aninicos de las
clulas tubulares proximales y son transportados por una protena aninica (megalina); despus son captados
por endocitosis y se acumulan en lisosomas, cuya funcin posiblemente inhiben. Los aminoglucsidos
tambin incrementan los niveles de enzimas y protenas urinarias y reducen el aclaramiento de creatinina. A
no ser que la toxicidad sea grave, se suele producir una insuficiencia renal no oligrica. La toxicidad de los
aminoglucsidos parece ser sinrgica con la de otros frmacos nefrotxicos directos y previsibles, como
polimixina B o anfotericina B. Como estos frmacos se acumulan, la toxicidad se puede retrasar o aparecer en
fases iniciales de un ciclo de tratamiento repetido. La tetraciclina caducada puede producir un sndrome
parecido al Fanconi.
Todas las sustancias de contraste radiolgico son en cierta medida nefrotxicas, sobre todo cuando se
administran por va intraarterial. Entre los factores predisponentes destacan la hipoperfusin, el shock
cardiognico, la deplecin del volumen del LEC, la existencia de insuficiencia renal, la edad >60 aos, el
rin solitario, la nefropata diabtica, el mieloma, la hiperuricemia, la insuficiencia cardaca y las
exposiciones repetidas en intervalos cortos.
Los analgsicos causan del 2 al 5% de las nefropatas terminales en EE. UU. y del 13 al 20% en Australia y
Sudfrica. En general, prcticamente todos los analgsicos antiinflamatorios de accin perifrica pueden ser
nefrotxicos, mientras que los de accin central no suelen serlo. Los salicilatos son nefrotxicos directos
cuando se administra una sobredosis de los mismos y actan de manera sinrgica en la nefropata mixta por
analgsicos; son componentes frecuentes de muchos frmacos. Prcticamente todos los analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos (que son inhibidores en distintos grados de la sntesis de prostaglandinas)
pueden provocar lesiones en el epitelio del tbulo renal, con hipoperfusin, necrosis papilar y nefritis
tubulointersticial crnica. Muchos de estos frmacos se venden sin receta.
La mayor parte de los metales pesados se acumulan en segmentos de la nefrona proximal porque los sitios de
transporte o de unin, como los grupos sulfhidrilo, se localizan en esta zona. Los efectos txicos del plomo se
asocian con la pica, la exposicin industrial, el agua, el vino o los alcoholes contaminados, la minera, la
inhalacin de humo o gasolina con plomo. El plomo tetraetilo penetra a travs de la piel intacta y de los
pulmones. El sndrome crnico por plomo incluye riones pequeos y retrados, uremia, hipertensin, anemia
con punteado basfilo, encefalopata, neuropata perifrica y sndrome de Fanconi. Se puede producir un
clico agudo por plomo. La incidencia de la toxicidad por Hg, bismuto y talio est disminuyendo, aunque
sigue siendo prevalente la toxicidad por cadmio, cobre, oro, uranio, arsnico y hierro. La nefrotoxicidad por
hierro se asocia con una miopata proximal en los pacientes con hemocromatosis y otros tipos de sobrecarga

de hierro, como en los pacientes dializados sometidos a mltiples transfusiones y en las anemias hemolticas
(talasemias).
Algunas molculas de plantas y animales infrecuentes pueden determinar necrosis tubular aguda (p. ej., la
vescula biliar cruda de carpa herbvora en el sushi: Ctenopharyngodon idella), sndrome nefrtico por
antgenos (hiedra venenosa) o fibrosis intersticial (sndrome nefrtico por antgeno, ocratoxina de los hongos
y sustancias qumicas, hierbas como Aristolochia pistolochia).
Fisiopatologa
Las mltiples caractersticas especiales del rin hacen que sea susceptible a la toxicidad. Posee el riego
sanguneo ms importante por gramo (unos 3,5 ml/g/min) de todos los tejidos (unos 0,07 ml/g/min para la
mayor parte de los rganos salvo el pulmn). Por eso, los frmacos circulantes llegan al rin a una velocidad
50 veces mayor que a otros tejidos. Los trastornos de la distribucin pueden acelerar la toxicidad, por
ejemplo, por la constriccin del lecho vascular renal. El rin posee tambin la mayor rea de superficie
endotelial/g, con dos lechos capilares completos. El primero (glomrulo) tiene la presin hidrosttica ms
elevada y la mayor fraccin de filtracin. Los solutos no fijados abandonan la circulacin mediante filtracin
a una velocidad de 100 ml/min, muy superior a la media de otros rganos. Por eso, se presenta al rin una
muestra desproporcionada de los frmacos absorbidos a travs de la circulacin arterial.
La reduccin fisiolgica del filtrado glomerular para formar una orina concentrada puede exponer las
superficies luminales de las clulas a una concentracin hasta 300 veces superior a la del plasma de molculas
filtradas y 1.000 veces o ms en el caso de las molculas secretadas. El rea de superficie expuesta es enorme
por la presencia del borde en cepillo en las clulas tubulares proximales. Un mecanismo de flujo
contracorriente aumenta la concentracin inica del lquido intersticial en la mdula (aumentando as la
concentracin urinaria) hasta 4 veces la concentracin plasmtica; ningn otro lquido corporal consigue
concentraciones tan elevadas.
El transporte tubular separa los frmacos de las protenas de unin, que suelen proteger a otras clulas. El
transporte transcelular expone al interior de la clula y sus organelas a sustancias qumicas novedosas. Los
sitios de unin (como grupos sulfhidrilo) pueden facilitar la entrada, pero retrasan la salida (como en los
metales pesados). La salida puede verse reducida por la reabsorcin proximal o distal o ambas de una toxina
(p. ej., ocratoxina A: 1/3 a nivel distal y 2/3 a nivel proximal). La inhibicin general (p. ej., alcalinizacin,
acidificacin) puede modificar el transporte en cualquier direccin. El bloqueo de los receptores para el
transporte puede modificar la exposicin tisular (p. ej., diuresis por bloqueo del receptor de la adenosina A).
El rin consume la mayor cantidad de O 2 y glucosa por gramo, lo que le hace vulnerable a las toxinas que
afectan al consumo de energa celular.
Como uno de los lugares ms frecuentes de depsito de complejos inmunes, el rin presenta una especial
susceptibilidad a las lesiones inmunolgicas. Un 2% de las clulas glomerulares y un 5% de las mesangiales
expresan molculas Ia que forman complejos con antgenos y activan a los linfocitos responsables de las
reacciones inmunes de tipo celular. El mesangio es un lugar que puede ser invadido por los monocitos, los
fagocitos y otras clulas con actividad biolgica que migran desde la sangre. Los procesos inmunolgicos que
se producen en el mesangio tambin pueden controlar fenmenos fisiolgicos vasculares; por ejemplo, esto
sucede con la estimulacin intensa de los receptores de angiotensina, posiblemente mediada por linfocinas o
por la liberacin de renina en el aparato yuxtaglomerular.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico exige amplios conocimientos sobre frmacos y toxicologa y sobre la posible exposicin a
sustancias txicas en el mbito laboral, por actividades recreativas o hobbies, por intento de suicidio u
homicidio y por alimentos o bebidas.

Se han empleado determinados dializadores de alto flujo para eliminar el metotrexato y tambin se han
empleado membranas especiales contra el dializado de albmina reciclada para eliminar las toxinas unidas a
esta protena. Se ha propuesto la utilizacin de antioxidantes para evitar las lesiones por oxidacin de los
riones.
Entre las medidas generales destacan la eliminacin de la sustancia responsable por emesis, el aumento de la
excrecin (quelantes o diurticos) mientras persista la funcin renal, o mediante la eliminacin directa de la
sangre por el sistema ms eficaz (habitualmente la hemodilisis con un dializador de gran superficie,
hemoperfusin mejor que carbn activado o resinas, plasmafresis o sorbafresis).
Puede estar indicado el tratamiento combinado. As, en casos de intoxicacin por metanol, se debe combinar
la dilisis con la infusin de etanol para competir por la alcohol deshidrogenasa, lo que reduce el metabolismo
del metanol a neurotoxinas y toxinas oculares potencialmente peligrosas. Tambin pueden estar indicadas las
infusiones de HCO3 para la acidosis por produccin de cido frmico. El tratamiento combinado puede salvar
la vida del paciente y tambin su vista cuando la ingesta de grandes cantidades de metanol u otros disolventes
determinen niveles elevados de acidosis lctica.
BIBLIOGRAFA:
1.
2.
3.
4.
5.

Manual Merck de Medicina Interna on line.

Harrison. Medicina Interna. 15 edicin. Mxico, McGrawHill-Interamericana; 2001.
Tanagho, Urologa general de Smith. 12 edicin. Mxico, Manual moderno; 2001
Bennett, Cecil L. Tratado de medicina interna. 20 edicin, Mxico, McGrawHill-Interamericana;
1997.
Farreras. Medicina Interna en CD.

REALIZADO POR:
HCTOR ENRIQUE SORIANO BARN.
MDICO INTERNO DE PREGRADO
UNAM.

CUESTIONARIO DE NEFROPATIAS
1.

De acuerdo a su fisiopatologa, cul es una nefropata inflamatoria?

a) Sndrome nefrtico.
b) Sndrome nefrtico.
c) Artritis reumatoide.
d) Infarto agudo del miocardio.
e) Embarazo ectpico.

2.

Cuadro clnico del sndrome nefrtico?

a) Cefalea, nausea y vmito.
b) Hematuria, hipertensin arterial, insuficiencia renal y edema.
c) Prdida de peso y anorexia.
d) Tenesmo vesical y rectal.
e) Astenia y adinamia.

3.

Datos de mal pronstico para el sndrome nefrtico?

a) Multiparidad.
b) Cefalea
c) Abortos recurrentes.
d) > 60 aos de edad, insuficiencia renal oligrica, semilunas circunferenciales > 75% de
los glomrulos.
e) Fiebre nocturna

4.

Frmaco utilizado para reducir los niveles sricos de creatinina?

a) Metilprednisolona.
b) Nicotina.
c) Metilxantinas.
d) Salbutamol.
e) Paracetamol.

5.

Sndrome caracterizado por hematuria macroscpica recidivante con proteinuria leve y cambios
glomerulares?
a) Sndrome proteinrico-hematrico renal primario.
b) Sndrome de Mondor.
c) Sndrome de Evans.
d) Sndrome de Rotor.
e) Sndrome piramidal.

6.

Signos clnicos de uremia?

a) Nausea, vmito, prurito, disnea y fatiga.
b) Cefalea y fiebre.
c) Dolor toracico y vrtigo.
d) Halitosis y pituitas.
e) Estreimiento y pujos.

7.

Caracterstica principal del sndrome nefrtico?

a) Proteinuria grave.
b) Albuminuria
c) Edema
d) Rinitis.
e) Dolor facial.

8.

Cuadro clnico del sndrome nefrtico?

a) Proteinuria grave, hipoalbuminemia, edema generalizado y lipiduria y lipidemia.
b) Fatiga e inversin del nictmero.

c) Urgencia urinaria y tenesmo vesical.

d) Piuria y disuria.
e) Dolor clico en regin lumbar y hematuria.
9.

Fisiopatologa de la proteinuria?
a) Disminucin de la permeabilidad capilar glomerular.
b) Aumento del gasto cardiaco.
c) Aumento de la permeabilidad capilar glomerular
d) Disminucin del gasto cardiaco.
e) Aumento de la absorcin intestinal.

10. Enfermedad que produce un sndrome nefrtico?

a) Enfermedad con cambios mnimos.
b) Sndrome diarreico.
c) Sndrome de mala absorcin intestinal.
d) Sndrome nefrtico.
e) Sndrome anmico.
11. Es una de las complicaciones de la proteinuria?
a) Poliglobulia.
b) Obesidad.
c) Sndrome de Cushing.
d) Enfermedad de Cushing.
e) Desnutricin tipo Kwashiorkor.
12. Es una complicacin del sndrome nefrtico?
a) Insuficiencia renal crnica.
b) Poliuria
c) Incontinencia urinaria.
d) Disuria.
e) Polaquiuria
13. Cuando consideramos hipoalbuminemia?
a) Albumina < 5 g/dl.
b) Albumina < 4 g/dl.
c) Albumina < 3 g/dl.
d) Albumina < 2 g/dl.
e) Albumina < 1g/dl.
14. Es un efecto adverso de los iECA?
a) K
b) Cl
c) Na
d) K
e) Cl.
15. Enfermedad caracterizada por edema de inicio brusco, proteinuria con sedimento urinario, funcin
renal y TA sin alteraciones y casi exclusiva de la infancia?
a) Nefropata diabtica.
b) Nefropata lpica.
c) Sndrome de Down.
d) Enfermedades con cambios mnimos.
e) Sndrome de Marfan.

16. A qu patologa se asocia la enfermedad con cambios mnimos?

a) Sndrome de neurona motora superior.
b) Sndrome de neurona motora inferior.
c) Mielomeningocele.
d) Rubola.
e) Enfermedad de Hodgkin.
17. En general, el pronstico de la enfermedad con cambios mnimos es?
a) Malo
b) Bueno.
c) Muy malo.
d) Reservado.
e) Desconocido.
18. Prueba diagnstica, ms precisa; para el diagnstico de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria?
a) USG plvico.
b) USG abdominal.
c) TAC renal.
d) Biopsia renal.
e) Urografa escretora.
19. Tratamiento de la nefropata asociada a VIH?
a) nicamente paliativo y de sostn.
b) Citotxicos.
c) Inmunomoduladores.
d) Antibiticos
e) AINES.
20. Nefropata asociada a Lupus Eritematoso Sistmico?
a) Glomerulonefritis postestreptoccica.
b) Glomerulonefritis membranosa.
c) Glomerulonefritis segmentaria.
d) Glomerulonefritis viral.
e) Glomerulonefritis mictica.
21. Nefropata asociada a malformaciones congnitas, como el sndrome de Down?
a) Glomerulonefritis postestreptoccica.
b) Glomerulonefritis membranosa.
c) Glomerulonefritis segmentaria.
d) Glomerulonefritis membrano-proliferativa.
e) Glomerulonefritis mictica.
22. Cul es la causa ms frecuente de nefropata terminal, en adultos?
a) Nefropata diabtica.
b) Nefropata lpica.
c) Nefropata viral.
d) Nefropata hipertensiva.
e) Nefropata mictica.
23. Son lesiones caractersticas de la nefropata diabtica?
a) Glomeruloesclerosis difusa o nodular intercapilar.
b) de la membrana basal.
c) de la filtracin glomerular.
d) de la membrana basal
e) de la filtracin glomerular.

24. El tratamiento de la nefropata lpica debe incluir?

a) AINES
b) Antibiticos
c) Citotxicos y esteroides.
d) Betamimticos.
e) Antitiroideos.
25. Principal causa de insuficiencia renal nefrotxica intrahospitalaria?
a) AINES
b) Diurticos.
c) Antibiticos (aminoglusidos).
d) Dieta hospitalaria.
e) Decbito constante.