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Mecanismos de

resistencia a antibiticos
en integrantes de la
familia
1
Enterobacteriaceae
Virginia Garca-Fulgueiras
Nicols Cordeiro
Rafael Vignoli
Departamento de Bacteriologa y Virologa,
Instituto de Higiene, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica.

(Actualizado y adaptado de Infecciones hospitalarias por bacilos Gram negativos multirresistentes:


diagnstico, tratamiento y medidas de prevencin; COCEMI-FEMI, 2011.)

Infecciones hospitalarias y resistencia antimicrobiana


Mecanismos de resistencia a antibiticos en integrantes de la familia Enterobacteriaceae

Se define como resistencia natural, en contraposicin a la resistencia adquirida, a


aquella que queda definida al momento de identificar el microorganismo, sin que sea
necesario

realizar

test

de

sensibilidad

para

definirla.

As,

en

la

familia

Enterobacteriaceae, todos los integrantes son naturalmente resistentes a la penicilina,


oxacilina, meticilina, glucopptidos (vancomicina y teicoplanina), macrlidos, azlidos
como azitromicina (excepto Salmonella enterica no Typhi y Shigella spp.), cetlidos,
clindamicina, estreptograminas, oxazolidinonas (linezolid) y daptomicina.1, 2
Adicionalmente, algunas especies de esta familia llevan resistencias que se muestran en
la Tabla 1.

Tabla 1. Resistencias naturales en especies de la familia Enterobacteriaceae


Amp Amc Tic Pip KF Fox Cxm Ags Tet/Tig Nit PoliB
Citrobacter koseri

Citrobacter freundii

Hafnia alvei

Klebsiella spp.

Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Proteus penneri

Providencia rettgeri

Providencia stuartii

Serratia marcescens

Yersinia

Enterobacter
cloacae
Enterobacter
aerogenes
Escherichia
hermannii

Morganella
morganii

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enterocoltica
Yersinia

pseudotuberculosis

Abreviaturas Tabla 1. Amp (ampicilina), Amc (amoxicilina clavulnico), Tic (ticarcilina),


Pip

(piperacilina),

(aminoglucsidos),

KF

(cefalotina),

Tet/Tig

Fox

(cefoxitin),

(tetraciclina-tigeciclina),

Nit

Cxm

(cefuroxime),

(nitrofurantona),

Ags
PoliB

(colistina, polimixinaB).
A

. Providencia stuartii es naturalmente resistente a los aminoglucsidos, con excepcin

de amikacina y streptomicina por la codificacin a nivel cromosmico de la enzima


AAC(2)-Ia.
B

. Serratia marcescens es naturalmente resistente a los aminoglucsidos, con excepcin

de gentamicina y streptomicina por la codificacin a nivel cromosmico de la enzima


AAC(6)-Ic.
Comenzaremos describiendo los principales perfiles (y mecanismos) de resistencia a
cefalosporinas de tercera y cuarta generacin (oximino-cefalosporinas), sin incluir la
resistencia a carbapenemas, que se ver ms adelante.

Resistencia a oximino-cefalosporinas
Dentro de las cuatro clases de -lactamasas (de acuerdo a clasificacin de Ambler), las
ms frecuentemente encontradas son las de clase A (que constituyen las -lactamasas de
espectro extendido o BLEE) y las de clase C (cefalosporinasas o AmpC).3
La presencia de AmpC codificada a nivel cromosmico en algunos gneros bacterianos ya
ha sido mencionada en la seccin de resistencias naturales. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que las bacterias disponen de un amplio repertorio de mecanismos para
extraer genes del cromosoma e insertarlos en plsmidos, por lo que la presencia de
AmpC codificadas en plsmidos es un hecho frecuente. De modo que en aquellos
microorganismos no productores de AmpC (o productores dbiles) como Salmonella spp.,
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Escherichia coli, Klebsiella spp., etc., la deteccin de resistencia a oximinocefalosporinas suele estar dada por la presencia de BLEE o AmpC, en ambos casos
codificadas en plsmidos.2
Desde el laboratorio se pueden realizar aproximaciones diagnsticas mediante test
fenotpicos, para intentar discriminar un mecanismo de otro.2
Contamos con al menos cuatro datos del antibiograma que nos pueden orientar hacia un
lado u otro:
1. inhibicin de la resistencia mediante inhibidores de tipo clavulnico, sulbactam,
tazobactam (test de sinergia),
2. inhibicin de la resistencia mediante el uso de discos de cido bornico,
3. sensibilidad a cefepime,
4. sensibilidad a cefoxitina.
Si bien estos test pueden ser muy tiles cuando se presentan fenotipos puros de
resistencia, pueden ser insuficientes cuando son intrincados ms de un mecanismo.
Tpicamente la presencia de -lactamasas de clase C (AmpC) muestra el siguiente
fenotipo:
resistencia a inhibidores de tipo clavulnico (test de sinergia negativo),
inhibicin positiva con cido bornico,
sensibilidad al cefepime,
resistencia a cefoxitina.
Por otro lado un perfil de BLEE tpico dar:
inhibicin mediante clavulnico (test de sinergia positivo),
inhibicin con cido bornico negativa,
sensibilidad a cefepime variable (en general resistente cuando se encuentran
BLEE de tipo CTX-M),
sensibilidad a cefoxitina.
Cuando queremos detectar la presencia de BLEE en productores naturales de AmpC, el
mejor rendimiento se obtiene realizando un test de sinergia que incluya cefepime
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dentro de los discos a ensayar.2


Con respecto a la interpretacin de la resistencia a oximino-cefalosporinas ante la
presencia de BLEE, las posiciones son encontradas. Las guas norteamericanas (CLSI) y
europeas (EUCAST) hacen acuerdo en que cuando la concentracin inhibitoria mnima
(CIM) de cefotaxime o ceftriaxona son menores o iguales a 1 g/ml, debe informarse
como sensible independientemente de la produccin o no de BLEE. Sin embargo, con
respecto a las otras oximino-cefalosporinas existen importantes diferencias: mientras
que para EUCAST el valor de MIC para ceftazidime y cefepime sigue siendo 1, para CLSI
valores 4 para ceftazidime y 2 para cefepime deben ser considerados sensibles.
Si las infecciones son del tracto urinario bajo, no habra inconvenientes en utilizar
ceftazidime si se obtienen valores de MIC 1, incluso 4. Sin embargo, en el mbito
latinoamericano existe resistencia a aceptar estos puntos de corte en infecciones
diferentes a las antes mencionadas. En este sentido, la Subcomisin de Antimicrobianos
de la Sociedad Argentina de Microbiologa todava mantiene la recomendacin de que
ante la presencia de BLEE se debe informar resistencia a todas las oximinocefalosporinas, independientemente del resultado individual.
En Amrica Latina se ha observado un cambio paulatino en la preponderancia de BLEE,
con

un

aumento

sostenido

de

BLEE

de

los

grupos

CTX-M-15

CTX-M-9

(fundamentalmente las primeras).4-6 Esta nueva epidemiologa regional conlleva dos


problemas adicionales: por un lado, el predominio de BLEE que confieren niveles
relativamente altos de MIC, tanto a cefotaxime y cefepime como a ceftazidime, y, por
otro, la codificacin de mecanismos de resistencia transferibles a quinolonas como qnr o
aac(6)-Ib-cr.5-7

Resistencia a carbapenemas
El principal mecanismo de resistencia en bacilos Gram negativos es la produccin de lactamasas, debiendo diferenciarse los casos de carbapenemasas propiamente dichas de
enzimas tipo BLEE o AmpC, adems de la alteracin de permeabilidad. La diferencia
radica en que mientras en el primer caso se debe interpretar el microorganismo como
resistente a todos los carbapenemas, en el segundo caso se debe interpretar el resultado
de sensibilidad exactamente como da, pudiendo tratarse con aquel carbapenema que
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diera sensible.
No obstante esto, hay que tener presente que el agregado de carbapenemas,
fundamentalmente en triterapia para el tratamiento de infecciones bacterimicas por
microorganismos productores de carbapenemasas, se ha asociado a una mejora en la
sobrevida de los pacientes.8, 9
Las -lactamasas con actividad de carbapenemasa pertenecen a tres de las cuatro
clases de Ambler. Dentro de la clase A: KPC-2 a 18. Dentro de clase B: metalo-lactamasas, VIM 1 a 41 e IMP 1 a 48 y las recientemente descritas NDM-1 a NDM-12.
Dentro de las de clase D se encuentran aquellas detectadas fundamentalmente en
Acinetobacter spp., como OXA-23, OXA-25 a 27, OXA-40, OXA-51, OXA-55 OXA-58, OXA72 y OXA-143 entre otras (http://www.lahey.org/studies/).
Recientemente un grupo creciente de carbapenemasas derivadas de OXA ha sido descrito
en enterobacterias. Centrado en OXA-48, estas enzimas confieren grado variable de
resistencia a carbapenemas, sin afectar en general a cefalosporinas de tercera
generacin.10 Una excepcin es la recientemente descrita en Argentina, OXA-163, la cual
confiere resistencia a ambos grupos de antibiticos y son inhibidas por cido clavulnico,
a diferencia de las dems integrantes del grupo.10 Dentro de estas -lactamasas se
encuentran OXA-162, OXA-181, OXA-244 y OXA- 245.
Para el diagnstico de laboratorio de carbapenemasas de clase A (fundamentalmente
KPC) o de clase B (metalo--lactamasas como NDM, VIM, IMP) en enterobacterias,
existen test de tamizaje basados en combinaciones de carbapenemas con diferentes
inhibidores como ser cido bornico (inhibidor de KPC y lactamasas de clase C),
dicloxacilina (inhibidor de -lactamasas de clase C) y EDTA o cido dipicolnico como
inhibidor de metalo--lactamasas.
En las figuras 1 y 2 se muestran los test de sinergia con bornico y EDTA mientras que en
la figura 3 se muestra el algoritmo diagnstico de carbapenemasas recomendado por el
Ministerio de Salud Pblica (MSP) de Uruguay.

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Figura 1. Test con cido bornico para la


deteccin de carbapenemasas de tipo KPC o
cefalosporinasas de tipo AmpC. El efecto
puede ser ms evidente en relacin a una
oximino-cefalosporina
que
al
propio
carbapenema. En la foto se muestra una cepa
productora de KPC-2.

Figura
2. Test de inhibicin de metalolactamasas con EDTA. Se observa efecto
inhibitorio sobre ceftazidime (CAZ), cefepime
(FEP) y meropenem (MEM).

Figura 3. Algoritmo de identificacin de carbapenemasas recomendado por el MSP

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Otras resistencias en enterobacterias


Conjuntamente con la produccin de BLEE o carbapenemasas suelen haber otras
resistencias a diversos antibiticos como quinolonas y aminoglucsidos. En muchos casos,
dicha resistencia se encuentra codificada en los mismos plsmidos. Nos referiremos
fundamentalmente a algunas que pueden ser de difcil diagnstico en el laboratorio,
pero que deben ser tenidas en cuenta a la hora de definir el tratamiento antimicrobiano
ptimo. Dentro de estas se encuentran la resistencia transferible a quinolonas y la
resistencia a amikacina.

Resistencia transferible a quinolonas


Se reconocen tres mecanismos de resistencia transferible a quinolonas hasta el
momento:
a. enmascaramiento del sitio blanco,
b. inactivacin enzimtica,
c. eliminacin del antibitico por bombas de eflujo.
Los dos primeros son los ms frecuentes y los ms estudiados, siendo la presencia de
bombas de eflujo hasta el momento espordica.11

Enmascaramiento del sitio blanco


Esta resistencia est mediada por las protenas Qnr, las cuales se unen a la girasa,
alterando la conformacin del bolsillo de unin a la droga, de modo que las quinolonas
reconocen la enzima blanco de manera menos eficiente.
Hasta el momento se reconocen casi cien variantes de protenas Qnr distribuidas en seis
grupos

denominados

QnrA,

QnrB,

QnrC,

QnrD,

QnrS

QnrVc

(http://www.lahey.org/qnrStudies/).
Si bien la proteccin conferida por esta protena es de bajo nivel, la importancia clnica
de este mecanismo se explica por su capacidad de complementar la resistencia
cromosmica a quinolonas conferida por mutaciones en las topoisomerasas, disminucin
en la expresin de porinas o la sobreexpresin de bombas de eflujo. Adicionalmente,

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facilitara la seleccin de mutaciones cromosmicas a concentraciones de quinolonas,


que de otro modo resultaran letales en ausencia de dicho gen.12

Resistencia por inactivacin enzimtica


Un segundo mecanismo de resistencia transferible a quinolonas es el conferido por el
gen aac(6)-Ib-cr, el cual resulta de dos mutaciones (codones 102 y 179) en el gen
aac(6)-Ib. La variante cr, codifica para una aminoglucsido acetiltransferasa que
confiere resistencia a kanamicina, amikacina, tobramicina y fluoroquinolonas. La
modificacin enzimtica de las fluoroquinolonas ocurre por la acetilacin del nitrgeno
en el anillo piperazilnico. Ciprofloxacina y norfloxacina son los nicos compuestos que
poseen un grupo piperazilnico no sustituido, siendo las nicas fluoroquinolonas
modificadas por esta nueva enzima. Con base en lo antedicho, puede darse la
coseleccin de resistencia a dos clases distintas de drogas, llevada a cabo por una misma
enzima.
Los niveles de resistencia conferidos por este mecanismo son similares a los descritos
para qnr, llegando a cuadruplicar los niveles de resistencia a ciprofloxacina en relacin a
la misma cepa antes de incorporar el gen aac(6)'-Ib-cr, pero adems conlleva al menos
dos peligros adicionales:
a. de continuar enfrentando esta enzima (en principio pobre) con el sustrato, se
corre el riesgo de que dicha enzima evolucione a formas ms activas que puedan
conferir resistencia de alto nivel, observndose una evolucin paralela a lo que ha
ocurrido con las lactamasas.
b. La presencia de esta enzima favorece la seleccin de mutantes resistentes por
modificaciones en el sitio blanco, debido a mutaciones puntuales en los genes
gyrA, gyrB, parC o parD, las que una vez ocurridas vuelven los microorganismos
resistentes a todas las fluoroquinolonas.
Recientemente, se ha demostrado que en modelos murinos de pielonefritis, la presencia
de esta enzima produce fallos teraputicos, no solo con valores de CIM por debajo de los
puntos de corte, sino tambin con valores adecuados de indicadores PK/PD.13
La emergencia de resistencia transferible a quinolonas en Uruguay se ha visto

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relacionada a la deteccin de nuevas BLEE que no se detectaban hasta el ao 2006.


As, QnrA se asocia fundamentalmente a CTX-M-9, distintas variantes de QnrB se asocian
a CTX-M-8, CTX-M-15 y SHV-12 y aac(6)-Ib-cr fundamentalmente a CTX-M-15, pero
tambin a CTX-M-9. La triple asociacin CTX-M-15, aac(6)-Ib-cr y QnrB tambin
comienza a hacerse frecuente. En este caso pueden ocurrir eventos de coseleccin entre
oximino-cefalosporinas, fluoroquinolonas y amikacina.
Una cepa de enterobacteria que presente uno de estos mecanismos de resistencia a
quinolonas puede presentar una CIM de ciprofloxacina tan baja como 0,125g/ml. Estos
valores estn lejos del punto de corte establecido por CLSI (1 g/ml), siendo incluso
menores que el establecido por EUCAST (0,5 g/ml). Algunos estudios consideran que los
mejores resultados basados en marcadores PK/PD se obtienen con valores de CIM a
ciprofloxacina 0,25, incluso para que puedan utilizarse fluoroquinolonas en dosis
mximas.14

Resistencia transferible a amikacina


La resistencia transferible a aminoglucsidos est dada, fundamentalmente, por
inactivacin

enzimtica

modificaciones

postranscripcionales

del

sitio

blanco

(metilacin del ribosoma bacteriano), siendo ampliamente ms frecuente la primera.


Se describen tres grandes grupos de enzimas capaces de inactivar aminoglucsidos: Nacetiltransferasas (AAC), O-nucleotidiltransferasas (ANT) y O-fosfotransferasas (APH).
Solo un reducido subgrupo de estas enzimas es capaz de inactivar amikacina, motivo por
el cual hasta el momento este antibitico presenta relativamente bajos niveles de
resistencia.
Dentro de las N-acetiltransferasas, solo aquellas que acetilan el grupo amino en la
posicin 6, aac(6)-Ib, son capaces de inactivar amikacina. Una variante importante es
el surgimiento a nivel mundial de la variante allica aac(6)-Ib-cr que, como ya fue
dicho, agrega a su actividad sobre amikacina la capacidad de acetilar ciprofloxacina y
norfloxacina.
Estas enzimas suelen estar codificadas en plsmidos conjugativos asociadas a BLEE.
En nuestro pas ms de 90% de la resistencia a amikacina en enterobacterias est
mediada por la presencia de la enzima aac(6)-Ib, siendo cada vez ms frecuente, como

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fue mencionado ms arriba, la presencia de la variante allica aac(6)-Ib-cr.


Al igual que la resistencia a quinolonas, valores de CIM menores a los puntos de quiebre
establecidos a amikacina son encontrados en enterobacterias. Las concentraciones
inhibitorias mnimas para amikacina 8 g/ml en presencia de BLEE deben hacer pensar
en la presencia de aac(6)-Ib, sin embargo no hay mucha evidencia de la significacin
clnica de estos valores relativamente bajos de resistencia.15
Cabe recordar, no obstante, que dado que las enzimas que modifican amikacina son
diferentes que las que modifican gentamicina, es posible encontrar cepas con
sensibilidad a uno de los aminoglucsidos, pero resistentes al otro de forma
independiente.
Recientemente, se ha descrito un nuevo mecanismo de resistencia a todos los
aminoglucsidos de uso clnico (a excepcin de estreptomicina). En este caso se trata de
un conjunto de enzimas capaces de metilar el rRNA 16S bacteriano. Hasta el momento se
reconocen seis genes codificantes de dichas enzimas: armA, rmtA, rmtB, rmtC, rmtD y
npmA.16
En nuestro pas se ha detectado una nica cepa de Enterobacter cloacae portadora de
rmtD2, una variante allica de rmtD recientemente descrita en Argentina. Se requieren
ms estudios para conocer la incidencia de este mecanismo.

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