Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Mestrado Integrado de Medicina

Clnica Universitria de Ortopedia dos HUC

Patologia Cirrgica do Cotovelo, Antebrao, Punho e Mo

- Conceitos essenciais -

Fernando Judas, Pedro Matos

fernandojudas@gmail.com

Sumrio
A Patologia cirrgica do cotovelo e antebrao
1. Consideraes gerais ..............................................................

2. Fraturas da extremidade distal do mero ...............................

a. Fraturas supracondilianas
b. Fraturas supra e intercondilianas
c. Fraturas unicondilianas
d. Fraturas da epitrclea e do epicndilo
e. Fraturas tangenciais da trclea ou do cndilo radial (capitellum)
3. Fraturas da extremidade proximal dos ossos do antebrao .... 13
a. Fraturas da cabea do rdio
b. Fraturas do colo do rdio
c. Fraturas do olecrano
d. Fraturas da apfise coronoide
4. Luxaes traumticas do cotovelo .......................................... 21
5. Sndrome de pronao dolorosa ............................................. 22
6. Bursite olecraniana ................................................................. 24
7. Epicondilite e epitroclete ....................................................... 25
8. Compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo ...................... 27
9. Fraturas diafisrias e fraturas-luxaes dos ossos do antebrao .. 30

B Patologia cirrgica do punho e mo

10. Consideraes gerais ............................................................ 36
11. Fraturas da extremidade distal do rdio ............................... 41
12. Fraturas dos ossos do carpo .................................................. 46
13. Fraturas dos metacrpicos .................................................... 51
14. Fraturas das falanges ............................................................ 57
15. Luxaes do carpo ................................................................ 63
16. Luxaes metacarpofalngicas ............................................. 64
17. Luxaes interfalngicas ....................................................... 66
18. Sndrome do canal crpico .................................................... 67
19. Sndrome do canal ulnar de Guyon ........................................ 70
20. Tenossinovite estenosante de De Quervain ........................... 72
21. Dedo em ressalto ou gatilho .............................................. 73
22. Quistos sinoviais ................................................................... 74
23. Doena de Dupuytren ............................................................ 75
24. Rizartrose ............................................................................. 77
25. Doena de Kienbck .............................................................. 79
26. Infees da mo ................................................................... 81
27. Malformaes congnitas da mo ......................................... 87

A Patologia cirrgica do cotovelo e antebrao

1.

Consideraes gerais

As fraturas e luxaes do cotovelo so, de uma forma geral, leses

relativamente frequentes que importa diagnosticar e tratar corretamente, de
modo a tentar evitar as complicaes, que incluem, entre outras, rigidez do
cotovelo (limitao dos movimentos de flexo-extenso e prono-supinao),
ossificao ectpica (osteoma do msculo braquial anterior), consolidao
viciosa (originando cotovelo varo ou valgo), neuropatias (radial, ulnar ou do
mediano), leses vasculares (contratura isqumica de Volkman dos msculos
flexores), irritao provocada por material de osteossntese e as complicaes
gerais das fraturas (no consolidao, infeo, etc.).
O diagnstico passa pela anamnese e por um exame fsico cuidadosos
procurando determinar o tringulo de Nlaton e a linha de Heuter (Fig. 1.1).
Em situaes de fratura e/ou luxao estas referncias anatmicas esto
alteradas.

Fig. 1.1. Regio posterior do cotovelo: com o cotovelo flectido a 90 o epicndilo, a

epitrclea e a ponta do olecrano formam um tringulo issceles (tringulo de

Nlaton). No cotovelo posicionado em extenso estas referncias anatmicas esto

alinhadas (linha de Heuter).

Outra etapa a atingir o exame vascular e neurolgico do membro superior,

uma vez que estruturas anatmicas importantes podem ser lesadas no decurso
dos traumatismos do cotovelo (Fig. 1.2).

Fig. 1.2. Vasos e nervos da regio do cotovelo: artrias braquial, radial, ulnar;
nervos ulnar, mediano e radial (ramo motor e sensitivo).

Edema, hematoma, dor local ou difusa, crepitao e deformidade so os

achados mais comuns, procurando avaliar os quatro pontos cardeais: aspecto
local, mobilidade, estabilidade e fora muscular.
O exame radiolgico (frente, perfil e eventualmente incidncias oblquas)
determinante para afirmar o diagnstico e estabelecer a estratgia teraputica
mais indicada. Na dvida, fundamental proceder ao exame comparativo com
o cotovelo contralateral, se a no houver patologia. Por vezes, nas fraturas
complexas do mero distal pode estar indicado efetuar uma TAC com
reconstruo tridimensional, documento de extrema importncia para o
conhecimento da personalidade da fratura e para a planificao properatria. Por outro lado, a TAC pode, tambm, estar indicada nas situaes
traumticas em que as radiografias no foram esclarecedoras.
Um dos pontos a dar ateno tem a ver com a associao de leses da
articulao radioulnar distal e fraturas do cotovelo, mormente as da cabea do

rdio. Por sua vez, pode ocorrer um quadro de cotovelo flutuante quando a
fraturas complexas do mero distal se associam fraturas do rdio e da ulna.
A preocupao maior nas fraturas com compromisso articular, nas fraturas
cominutivas e/ou com desvios significativos, tem a ver com a reconstituio da
anatomia do cotovelo e, desta forma, evitar a instalao progressiva de uma
artrose.
Da os objectivos da interveno cirrgica inclurem: reduo anatmica das
fraturas, fixao estvel da superfcie articular, restaurao do alinhamento do
eixo articular, alinhamento e fixao estvel do segmento articular com a
metfise e a difise e, por ltimo e no menos importante, uma mobilizao
precoce do cotovelo de modo a evitar a rigidez articular. Alis, estes princpios
aplicam-se, de um modo geral, ao tratamento de qualquer tipo de fratura
ssea. Ao cabo e ao resto com estas medidas tenta-se evitar a instalao de
um quadro clnico de doena fraturria ssea: atrofia das partes moles, rigidez
articular e osteoporose.

2.

Fraturas da extremidade distal do mero

a) Fraturas supracondilianas do mero

Classificao das fraturas supracondilianas do mero: trao simples e
cominutivas (Fig. 2.1).
As fraturas de trao simples so fraturas das crianas, entre os 3-11 anos de
idade. Apresentam dois subtipos, consoante o mecanismo de fratura: por
extenso em que o fragmento distal est desviado para trs e as fraturas por
flexo em que o fragmento distal est desviado para diante (Fig. 2.2 e 2.3).

Fig.2.1. Classificao das fraturas da extremidade distal do mero.

Fig.2.2. Fraturas supracondilianas de trao simples. Por flexo (1) e por extenso
(2).

Fig.2.3. Exame radiogrfico do cotovelo direito numa criana mostrando uma

fratura supracondiliana do mero de trao simples por extenso, as mais
frequentes.

As fraturas por extenso so de longe as mais frequentes. Nas fraturas

supracondilianas do mero interessa realar as leses vasculares (artria
umeral/braquial), as leses nervosas, do nervo mediano, do nervo cubital e do
nervo radial e a exposio cutnea dos topos sseos (Fig. 2.4).
Por isso, o exame vasculonervoso cuidadoso do membro superior assume a
maior importncia, como em qualquer tipo de fratura. Na dvida, pode estar
indicado o estudo da artria braquial com eco-doppler ou eventualmente uma
arteriografia, uma vez que podem existir feridas arteriais e disseces subadventcias

traumticas,

que

podem

justificar

um

gesto

urgente

de

reconstruo vascular. Deste modo, podemos evitar graves sequelas, desde

uma amputao por isquemia a uma contractura isqumica de Volkman.

Fig.2.4. As fraturas supracondilianas do mero podem provocar leses da artria

braquial/umeral, dos nervos mediano, ulnar e radial.

O tratamento destas fraturas depende do desvio dos topos sseos e da

estabilidade da fratura aps a reduo ortopdica.
Assim, as fraturas sem desvio e estveis so imobilizadas com gesso
braquipalmar (tala gessada posterior) durante 3-4 semanas.
As fraturas instveis, uma vez conseguida a reduo ortopdica, so fixadas
com fios metlicos e imobilizadas com gesso braquipalmar. Por vezes,
necessrio reduzir estas fraturas por via aberta/cirrgica e proceder sua
fixao igualmente com fios metlicos, por forma a restabelecer a anatomia do
cotovelo (Fig. 2.5).

Fig. 2.5. Reduo e fixao de fraturas supracondilianas do mero com fios

metlicos.

As fraturas supracondilianas cominutivas do mero so leses do adulto idoso.

Sempre que possvel, so tributrias de tratamento cirrgico, osteossntese
com placas e parafusos (Fig. 2.6). Nos casos em que no possvel a
reconstruo cirrgica anatmica das fraturas, pode estar indicado uma
osteossntese com fios metlicos percutneos e imobilizao com gesso
braquipalmar.

Fig. 2.6. Ilustraes representativas do tratamento de fraturas supracondilianas do

mero no adulto: osteossntese com placa e parafusos em fratura cominutiva e em
fratura de trao simples.

b) Fraturas supra e intercondilianas do mero

Fraturas essencialmente do adulto idoso podem apresentar traos simples ou
serem cominutivas.
Nas fraturas com trao simples, procede-se osteossntese com parafusos, fios
metlicos ou com placa e parafusos de acordo com o desvio da fratura e a
qualidade ssea. Nas cominutivas, a reconstruo com placas e parafusos
encontra indicao. Se houver uma compromisso articular significativo, sem
possibilidade de uma reconstruo cirrgica aceitvel, pode-se recorrer a uma
artroplastia do cotovelo (Fig. 2.7 a 2.10).

Fig. 2.7. Osteossntese de uma fratura supra e intercondiliana do mero com placa
em Y e parafusos.

Fig. 2.8. Osteossntese de uma fratura supra e intercondiliana do mero com placas
e parafusos.

Fig. 2.9. Reconstituio anatmica da extremidade distal do mero.

Fig. 2.10. Artroplastia total do cotovelo no tratamento de uma fratura supra e

intercondiliana cominutiva, em doente idoso.

c) Fraturas unicondilianas do mero

As fraturas do cndilo lateral e as do cndilo medial sem deslocamento so
tributrias de tratamento conservador, imobilizao braquipalmar durante 3

10

semanas, seguida de reabilitao funcional do cotovelo. Nas situaes em que

existe deslocamento dos cndilos est indicada uma osteossntese da fratura,
por forma a reconstituir a anatomia da superfcie articular (Fig. 2.11).

Fig. 2.11. Osteossntese com parafusos de fratura do cndilo lateral e fratura do

cndilo medial.

d) Fraturas da epitrclea e do epicndilo

As fraturas da epitrclea so o resultado de um arrancamento da epitrclea
pela trao exercida pelos msculos epitrocleanos e pelo ligamento lateral
medial, consequncia de um movimento em valgo forado com o cotovelo em
extenso. sobretudo um deslocamento apofisrio, em crianas dos 9 aos 14
anos, em que no existe fuso da cartilagem de crescimento (ponto de
ossificao). A fuso acontece por volta dos 17-18 anos de idade (mais
precoce nas raparigas), altura em que se atinge a maturidade esqueltica (Fig.
2.12).

11

Fig. 2.12. Fratura da epitrclea com o fragmento sseo interposto encarcerado na

zona da interlinha articular do cotovelo.

Nas fraturas com desvio procede-se reduo e fixao do fragmento com fios
metlicos ou parafusos (Fig. 2.13). Nas crianas os fios metlicos so menos
agressivos para a cartilagem de crescimento. Uma imobilizao braquipalmar
durante 3 semanas suficiente no tratamento das fraturas da epitrclea sem
desvio.
As fraturas do epicndilo, com e sem desvio, tratam-se de forma semelhante
s fraturas da epitrclea.

Fig. 2.13. Osteossntese de fraturas da epitrclea e do epicndilo com parafusos.

e) Fraturas tangenciais da trclea ou do cndilo radial (capitellum)

As fraturas tangenciais da trclea ou do cndilo radial (capitellum), que se
apresentam com desvio mais ou menos acentuado, podem envolver um grande
fragmento e incluir parte de trclea ou envolver um pequeno fragmento com
cartilagem (Fig. 2.1 e 2.14).

12

No ltimo tipo de fratura, se o fragmento for de reduzidas dimenses, no

sendo possvel uma osteossntese, deve ser removido cirurgicamente, por via
aberta ou por artroscopia, caso contrrio constitui um corpo livre intraarticular. Nas fraturas com grande fragmento deve-se proceder a uma
osteossntese do fragmento com parafusos, por forma a restabelecer a
anatomia da articulao.

Fig. 2.14. Fratura tangencial da trclea/cndilo radial (capitellum)

3.

Fraturas da extremidade proximal dos ossos do antebrao

a) Fraturas da cabea do rdio

As fraturas da cabea do rdio ocorrem habitualmente na faixa etria entre os
20 e 40 anos, e so o resultado de uma compresso axial da cabea contra o
capitellum, provocada por uma queda com o punho em extenso e antebrao
em pronao, que fora o cotovelo em valgo.
Da, poder estar associada uma rotura do ligamento medial do cotovelo, que
pode causar uma instabilidade articular. Se a cabea do rdio for excisada a
instabilidade ser maior. Assim sendo, torna-se importante nestas situaes
conservar a cabea do rdio a todo o custo, por forma a conseguir a
estabilidade do cotovelo.

13

Estas leses podem tambm ocorrer por traumatismo direto, embora com
menor frequncia.
Classificao das fraturas da cabea do rdio (Fig. 3.1): trao simples (sem
deslocamento, com deslocamento <1 mm e com deslocamento >1 mm) e
cominutivas (sem deslocamento e com deslocamento).

Fig. 3.1. Classificao das fraturas da cabea do rdio.

O exame radiogrfico com incidncias oblquas pode ser necessrio para

estabelecer o diagnstico.
Nas fraturas de trao simples sem deslocamento, o tratamento consiste na
imobilizao do cotovelo com uma tala gessada ou uma orttese suspensora
do cotovelo durante 7-10 dias, seguida mobilizaes do cotovelo ativa e

14

passiva precoces. Aspirar o sangue do derrame articular se houver dor

significativa.
As fraturas de trao simples com deslocamento <1 mm so tributrias de
reduo cirrgica e osteossntese com parafusos ou com placas e parafusos no
caso de a fratura envolver mais de um tero da cabea (Fig. 3.2). Deve-se
conservar, sempre que seja possvel, a cabea do rdio. H sempre tempo
para a sua exciso, se houver sintomatologia e a evoluo o justificar. Nos
doentes idosos aceita-se um tratamento conservador.

Fig. 3.2. a) Fratura da cabea do rdio numa criana. b) c) e d). Esquema

ilustrativo e exames radiogrficos de osteossntese de fraturas da cabea do rdio
com parafusos.

As fraturas de trao simples com deslocamento >1 mm, tm indicao para a

cirurgia de resseco da cabea. No entanto, nos doentes adultos jovens podese proceder osteossntese, desde que se consiga uma reduo anatmica da
fratura. Nos idosos, considerar o tratamento conservador.

15

As fraturas cominutivas sem desvio so tributrias de tratamento conservador.

Nas cominutivas com desvio est indicada a exciso da cabea do rdio.
Contudo, nos doentes adultos jovens considerar a osteossntese da fratura, se
possvel, ou a implantao de uma prtese metlica, por forma a evitar a
subluxao radioulnar inferior e a instabilidade do cotovelo (Fig. 3.3). Nas
crianas a exciso da cabea radial est proscrita, porque origina deformidades
significativas, cotovelo valgo.

Fig. 3.3. Osteossntese de fratura da cabea radial com placa e parafusos. Nas
fraturas cominutivas com desvio pode estar indicada a substituio da cabea radial
por uma prtese metlica.

b) Fraturas do colo do rdio

Classificao das fraturas do colo do rdio (Fig. 3.4): sem deslocamento, com
deslocamento

moderado

(bscula

<30),

com

deslocamento

acentuado

(bscula> 60), sem contacto das superfcies da fratura (bscula> 90).

Fraturas frequentes, sobretudo em crianas.
As fraturas sem deslocamento ou com pequeno desvio (bscula <15) so
tratadas com uma imobilizao gessada braquipalmar durante 3 semanas.
Nas fraturas com desvio, procede-se a uma reduo da fratura atravs de
manobras ortopdicas. No caso de no se conseguir a reduo ortopdica,
procede-se reduo e fixao cirrgicas da fratura. Em quaisquer das
situaes, o cotovelo deve ser imobilizado durante 3 semanas, seguido por
uma reabilitao funcional precoce para evitar a rigidez articular.

16

Fig. 3.4. Classificao das fraturas do colo do rdio.

Por seu turno, as fraturas sem contacto das superfcies fraturrias requerem
uma reduo cirrgica seguida por uma fixao com fio metlico (Fig. 3.5 e
3.6). Recomenda-se uma imobilizao protetora do cotovelo durante 3-4
semanas.

Fig. 3.5. Fratura do colo do rdio com deslocamento acentuado, numa criana.
Reduo cirrgica e fixao com um fio metlico.

17

Fig. 3.6. Reduo cirrgica de fratura do colo do rdio e

fixao com fio metlico transcondiliano que deve ser
removido precocemente (3 semanas) para evitar uma
rigidez do cotovelo.

c) Fraturas do olecrano
As fraturas do olecrano podem ser causadas por um traumatismo direto ou
indireto e estarem associadas a luxaes do cotovelo, a fraturas da cabea do
rdio e da apfise coronoide.
Os fragmentos tm tendncia para apresentar um desvio pela ao do msculo
tricpite. A extenso ativa do cotovelo impossvel pela rotura do aparelho
extensor. A palpao e mobilizao dos fragmentos podem ser possvel, devido
posio subcutnea do olecrano.
Classificao: fraturas da ponta, da poro mdia, da base, com fragmento
intermdio, olecrano-coronoideias e cominutivas (Fig. 3.7).
Na ausncia de desvio, recomenda-se uma imobilizao simples do cotovelo
com uma tala gessada posterior durante 3 semanas, seguida de uma
reabilitao funcional suave do cotovelo.
O tratamento cirrgico est indicado nas fraturas com desvio: osteossntese
com placa e parafusos nas fraturas mais complexas, e osteossntese com 2 fios
metlicos e cabo metlico em banda de tenso, nas fraturas com trao simples
(Fig. 3.8 e 3.9).
A exciso do fragmento proximal pode estar indicada nas fraturas muito
cominutivas, em osso osteoportico, seguida pela reinsero do tendo
tricipital na ulna. possvel excisar at dois teros do olecrano, mau grado a
instabilidade que provoca sendo, por isso, de evitar.

18

Fig. 3.7. Classificao das fraturas do olecrano.

Fig. 3.8. Fratura do olecrano. Osteossntese com placa e parafusos.

19

Fig. 3.9. Desenho ilustrativo e exames radiogrficos de fraturas de trao simples do

olecrano tratadas atravs de uma osteossntese com 2 fios metlicos e cabo
metlico em banda de tenso (cerclagem em figura de oito).

d) Fraturas da apfise coronoide

Esto habitualmente associadas a luxao posterior do cotovelo ou a fraturas
da extremidade superior da ulna.
Classificao: fraturas da ponta e fraturas da base (Fig. 3.10). A radiografia
de perfil estabelece o diagnstico.

Fig. 3.10. Classificao das fraturas da apfise coronoide.

20

As fraturas da ponta so tratadas com imobilizao gessada durante 2-3

semanas. No caso de o fragmento penetrar na articulao do cotovelo est
indicada a sua exciso cirrgica.
As fraturas da base tm indicao para fixao cirrgica com parafusos ou
placa e parafusos, porque so fraturas articulares e muito instveis, pela ao
do msculo braquial anterior (Fig. 3.11). Para alm disso, esto geralmente
associadas a luxao posterior do cotovelo.

Fig. 3.11. Osteossntese de fratura da apfise coronoide com um parafuso.

4.

As

Luxaes traumticas do cotovelo

luxaes

do

cotovelo

so

mais

frequentes

no

adulto,

na

criana

predominam as fraturas. So leses causadas por uma queda sobre a mo o

que provoca a sensao de que o cotovelo saiu do lugar, com dor intensa e
impotncia funcional absoluta.
Classificam-se

em

anteriores,

posteriores,

laterais

(externas/laterais,

internas/mediais). Na classificao, considerar a posio de referncia do

antebrao em relao ao brao. Assim, nas posteriores o olecrano e rdio esto
desviados para trs.
A luxao pstero-lateral a forma mais frequente (Fig. 4.1). Uma luxao
posterior produz a sensao de um encurtamento do antebrao, enquanto uma
luxao lateral alarga o cotovelo em observao no plano frontal.

21

Fig. 4.1. Luxao posterior e lateral do cotovelo esquerdo com fratura da cabea do
rdio.

Nas luxaes do cotovelo procurar fraturas associadas (do olecrano, da cabea

do rdio, da apfise coronoide, da epitrclea e do epicndilo), ou seja, devem
ser avaliadas no contexto do quadro clnico de uma fratura-luxao do
cotovelo.
O tratamento das luxaes do cotovelo pode ser conservador, reduo e
imobilizao gessada durante 2-3 semanas, seguidas de reabilitao funcional
precoce. No caso de haver fraturas associadas, o tratamento depende do tipo
de fratura, conservador ou cirrgico, por forma a reconstituir a anatomia
articular perdida.
Complicaes: leses neurovasculares associadas, tumefao e sndrome das
locas, rigidez articular, instabilidade crnica por insuficincia do ligamento
lateral interno, ossificaes ectpicas e subluxao residual.

5.

Sndrome de pronao dolorosa

Tem a ver com uma subluxao da cabea radial que rompe o ligamento
anular, numa criana com 2-6 anos de idade, tendo como mecanismo uma
trao exercida com o antebrao em extenso e em pronao, no sentido
longitudinal. uma leso especfica da criana.

22

Na maioria das situaes provocada pela me quando atravessam uma rua:

a me puxa a criana pela mo e levanta-a para subir o passeio. Outra
situao semelhante quando os pais ajudam a criana a subir uma escada,
ou quando balanam a criana segurando-a pelas mos (Fig. 5.1).

Fig. 5.1. Mecanismo de subluxao da cabea do rdio numa criana.

Diagnstico: o interrogatrio elucidativo, o exame fsico mostra um

cotovelo doloroso, dor ao nvel da cabea radial, o movimento de pronao
doloroso e a supinao tambm dolorosa e limitada. A radiografia normal.
O tratamento consiste na reduo da subluxao, inclinando o punho para
fora e forando a supinao do antebrao e flexo do cotovelo, com o polegar
na cabea radial, com uma discreta trao axial, manobra que se acompanha
com um click audvel ou um click palpvel, que traduz a reposio anatmica
da cabea radial (Fig. 5.2). O alvio da criana e a capacidade de mobilizar
novamente o cotovelo em todas as direes praticamente imediato. As
recidivas no so frequentes.

Fig. 5.2. Manobra de reduo da subluxao da

cabea radial.

23

Movimentos de pronao e supinao alternados podem ser suficientes para

conseguir a reduo. Considerar que a reduo pode acontecer de forma
espontnea. No caso de no ser conseguida a reduo da subluxao, pode
ocorrer uma deformidade permanente do cotovelo.

6.

Bursite olecraniana

Bursite uma inflamao da bolsa sinovial como consequncia de irritaes

mecnicas repetitivas. A bolsa sinovial protege as salincias sseas e inseres
tendo-osso e permite o deslizamento das partes moles nas regies de frico.
Podem ser agudas ou crnicas (higromas). O termo bursite refere-se a
maioria das vezes a situaes agudas, traumticas, spticas, embora o termo
bursite seja utilizado tambm para descrever situaes crnicas asspticas.
Etiologia: traumtica, infeciosa, reumatismal e tumoral.
Tratamento:

puno

aspirativa da bolsa sinovial (Fig. 6.1)

(derrame

hemtico, purulento, seroso, rico, com depsitos calcrios, cartilagneos,

fibrosos, etc.), ligadura compressiva, gelo, anti-inflamatrios, antibiticos,
fisioterapia. Se houver recidivas, procede-se ao tratamento cirrgico, com
exciso da bolsa sinovial.

Fig. 6.1. Puno de hematoma em bursite traumtica do cotovelo.

24

7.

Epicondilite e epitroclete

Epicondilite

(tennis

elbow):

tendinite

de

insero

dos

msculos

epicondilianos (extensores do punho) relacionada com microtraumatismos de

repetio. Ocorre em jovens atletas praticantes de tnis, squash e, na maioria
das vezes, em empregadas domsticas e outros trabalhadores que exercem
atividades de repetio ou esforos intensos isolados com punho em extenso
(Fig. 7.1).

Fig. 7.1. A epicondilite ocorre em jovens desportistas e tambm em trabalhadores

que exeram fora manual.

Esta condio patolgica pode ser o resultado da aplicao de trao contnua

de repetio, originando microrruturas na origem do curto extensor radial do
carpo, com formao de um tecido angiofibroblstico. Assim, no estaria em
causa uma inflamao do tendo mas antes uma alterao degenerativa
sendo, por isso, de considerar a presena de uma tendinose e no de uma
tendinite. Seria, no dizer de Nirschl, consequncia de um enfarte do
cotovelo por hipovascularizao tecidular.
Na avaliao clnica h dor palpao do epicndilo, dor extenso
contrariada do punho e/ou dos dedos e dor no movimento de pronao
contrariada do antebrao (Fig. 7.2). Prova da cadeira (Fig. 7.3.b): o paciente
instrudo no sentido de levantar uma cadeira com a mo, estando o antebrao
em pronao e o punho em flexo palmar (palma da mo virada para trs). A
presena de uma forte dor a nvel do epicndilo indica para o diagnstico de

25

epicondilite. A dor tambm pode surgir quando se ergue uma xcara cheia de
caf. Outro sinal fidedigno a presena de dor no epicndilo quando se
procede extenso contra resistncia do dedo mdio da mo.

a)

b)

c)

Fig. 7.2. Na avaliao da epicondilite, a palpao do epicndilo dolorosa (a). Os

movimentos de extenso contrariada do punho e a pronao contrariada do
antebrao (b) e a extenso contra resistncia do dedo mdio da mo (c) causam
dor no epicndilo.

A radiografia pode ser normal ou pode mostrar calcificaes no epicndilo.

Por vezes as dores no epicndilo so devidas a artrose do cotovelo ou a uma
compresso do ramo posterior do nervo radial a nvel da sua entrada no
msculo curto supinador.
O tratamento inicial inclui repouso, medicao anti-inflamatria, infiltrao com
corticosteroides e uso de orttese com banda elstica de descompresso.
O tratamento cirrgico raramente necessrio. Consiste na exciso do tecido
angiofibroblstico e epicondilotomia mnima para um maior aporte sanguneo
(mtodo de Nirschl). Outras tcnicas incluem a desinsero ou alongamento
dos msculos epicondilianos.
Epitroclete (golfer elbow): neste caso a tendinite est localizada na
epitrclea e mais frequente nos jogadores de golfe (msculos flexores).
Ocorre dor palpao da epitrclea e flexo contrariada do punho. As
queixas podem ser reproduzidas na prova da cadeira, em que o paciente
instrudo para levantar uma cadeira com o punho em flexo palmar, com a
palma da mo virada para a frente. A presena de uma forte dor a nvel da
epitrclea indica o diagnstico de epitroclete.

26

a)

b)

Fig. 7.3. a) A epitroclete ocorre nos desportistas que praticam golfe (golfer
elbow) e nos que lanam dardo. b) A prova da cadeira com punho em extenso
(palma da mo virada para trs) orienta para o diagnstico de epicondilite.

Esta situao pode estar associada a uma sndrome de compresso do nervo

ulnar a nvel da goteira epitrcleo-olecraniana.
A

interveno

cirrgica

raramente

est

indicada,

excepto

se

houver

concomitantemente compresso do nervo ulnar

8.

Compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo

A compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo mais frequente do que a

nvel do punho no canal de Guyon. No cotovelo, pode ser comprimido a nvel
da arcada de Struthers, do epicndilo medial, do sulco epitrcleo-olecraniano,
do tnel cubital (ligamento de Osborne) e a nvel da aponevrose profunda dos
msculos flexores e pronadores.
Notar que no cotovelo o nervo radial pode ser comprimido na arcada de Froshe
e o nervo mediano pela expanso do tendo do bicpite braquial.
A

etiologia

pode

ser

primria

ou

secundria

(traumatismo,

doenas

degenerativas e tumorais).
Clnica: a palpao da goteira epitrcleo-olecraniana provoca parestesias. A
presena do sinal de Tinel no trajeto do nervo ulnar a favor do seu
sofrimento (Fig. 8.1).

27

Fig. 8.1. A palpao e percusso da goteira epitrcleo-olecraniana provocam

parestesias.

Encontram-se alteraes neurolgicas sensitivas ou motoras associadas (Fig.

8.2), por vezes com dor, no trajeto do nervo ulnar. Parestesias no 5 dedo e
na metade ulnar do 4 dedo, no incio de predomnio noturno (postura do
cotovelo flectido durante o sono) e depois de forma constante. Hiperestesia na
face medial do cotovelo, agravada pela flexo do cotovelo e atividades que
exijam fora e movimento de prono-supinao do antebrao. Diminuio da
fora da pina polegar-indicador (devido diminuio da fora do adutor do
polegar) com sinal de Froment (flexo marcada da articulao interfalngica do
polegar durante a pina polegar-indicador pela ao compensadora do longo
flexor em substituio do adutor do polegar), insuficincia dos msculos
intersseos com sinais de atrofia muscular e garra cubital (Fig. 8.3).

a)

b)

c)

Fig. 8.2. Compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo. a) Parestesias a nvel do

4 e 5 dedos. b) Atrofia dos msculos intersseos. c) Garra cubital.

28

Fig. 8.3. Doente com compresso do nervo ulnar no cotovelo aps traumatismo
antigo (veja-se cicatriz na face medial do cotovelo). Queixa-se de hipoestesia no
lado medial da mo at metade ulnar do 4 dedo e apresenta garra cubital.

Exames complementares
Radiografia do cotovelo: pode pr em evidncia uma artrose do cotovelo, um
ostefito agressivo que pode comprimir o nervo, uma malformao ssea ou
uma deformidade do cotovelo, como o caso de cbito valgo.
Eletromiografia: permite afirmar e determinar o nvel da leso do nervo.
Ecografia e RM: exames importantes para procurar e determinar a natureza de
uma eventual leso tumoral.
Tratamento: Inicialmente, o tratamento conservador consiste no uso de antiinflamatrios, vitamina B, fisioterapia e ortteses de repouso noturnas, com o
cotovelo fletido a 30.
No caso de falncia do tratamento conservador e de evoluo da paralisia
ulnar, o tratamento cirrgico consiste na descompresso do nervo ulnar com
ou sem epitroclectomia, e com ou sem transposio anterior do nervo
(subcutnea, transmuscular ou submuscular) (Fig. 8.4).

Fig. 8.4. Descompresso do nervo ulnar a nvel da goteira epitrcleo-olecraniana. A

flexo do cotovelo coloca o nervo sob tenso no seu trajeto na goteira (esquerda) e
aps a libertao e transposio anterior, o nervo deixa de ficar sob tenso
(direita).

29

9.

Fraturas diafisrias e fraturas-luxaes dos ossos do antebrao

Breves noes de anatomia

A mobilidade do antebrao est na dependncia da integridade anatmica do
rdio e da ulna, das duas articulaes radioulnares (superior e inferior) e da
membrana interssea. As fraturas afetam a relao do rdio com a ulna
(encurtamento, desvio, perda da curvatura radial) limitando o movimento de
prono-supinao. Este movimento possvel devido forma particular do rdio
que tem duas curvaturas (manivela radial). Por sua vez, a membrana
interssea liga os dois ossos entre si e permite a individualizao da loca dorsal
(msculos extensores) e da loca palmar (msculos flexores). As modificaes
anatmicas de um dos ossos (calo vicioso) reduzem o movimento de pronosupinao do antebrao e a ossificao da membrana interssea (sinostose)
pode levar ao bloqueio da prono-supinao.
De entre os trs nervos (radial, mediano e ulnar) que percorrem esta regio
anatmica, o radial e seus ramos so os mais lesados.
Classificao
As fraturas diafisrias so classificadas de acordo com a classificao do
Servio de Ortopedia dos HUC em tipos A, B, C e D (Fig. 9.1). Deve-se levar
em linha de conta a leso ssea e a presena ou ausncia de leses das
estruturas ligamentares do punho e do cotovelo.
Pode ocorrer fratura isolada da ulna (choque direto com basto, por exemplo),
fratura isolada do rdio ou fratura dos dois ossos do antebrao.
A fratura-luxao de Monteggia associa uma fratura proximal da ulna e uma
luxao radioulnar superior, ou melhor, e uma luxao da cabea do rdio
(anterior, posterior ou lateral) (Fig. 9.2).
A fratura-luxao de Galeazzi associa uma fratura do rdio distal e uma
luxao/disjuno radioulnar distal (Fig. 9.3).

30

Fig. 9.1. Classificao das fraturas diafisrias do membro superior e inferior (HUC).

Fig. 9.2. Fratura-luxao de Monteggia: fratura proximal da ulna associada a uma

luxao anterior da cabea do rdio.

Fig. 9.3. Fratura-luxao de Galeazzi: fratura do rdio distal associada a uma

luxao da cabea da ulna.

31

A leso de Essex-Lopresti ocorre por um mecanismo de compresso axial

violenta (queda sobre a palma da mo) e produzem-se, em simultneo, uma
fratura cominutiva da cabea radial e uma disjuno da articulao radioulnar
distal. Neste caso existe uma rotura da membrana interssea que destabiliza
os dois ossos do antebrao (Fig. 9.4).

Fig. 9.4. Leso de Essex-Lopresti: por um mecanismo de compresso axial violenta

(queda sobre a palma da mo) produzem-se, em simultneo, uma fratura
cominutiva da cabea radial e uma luxao/disjuno da articulao radioulnar
distal.

O cotovelo flutuante ocorre devido a um traumatismo grave, associando uma

fratura da difise umeral a uma fratura dos dois ossos do antebrao. So
leses, na maioria das vezes, abertas e muito instveis, com compromisso
vasculonervoso.
Diagnstico clnico
Deve-se identificar o mecanismo da leso e distinguir entre traumatismos de
alta ou baixa energia cintica. Podem-se encontrar deformidades segundo a
natureza do acidente. Deve-se examinar cuidadosamente o cotovelo e o punho
procurando uma leso articular, vascular ou neurolgica. Registar e repetir o
exame vasculonervoso distal. O exame radiogrfico de frente e perfil deve
abranger a articulao do cotovelo e o punho (Fig. 9.5).

32

Fig. 9.5. Exame radiolgico do antebrao onde se pode observar uma fratura da
ulna e luxao anterior da cabea radial. O exame deve abranger o cotovelo e o
punho. Avaliar a congruncia da articulao radioulnar distal.

Tratamento
A maioria das situaes so tributrias de tratamento cirrgico atravs da
osteossntese das fraturas com placas e parafusos (eventualmente com
implantes endomedulares) e correo das leses radioulnares (Fig. 9.6). Deste
modo, restabelece-se o comprimento dos ossos do antebrao, a curvatura do
rdio, a prono-supinao e, em ltima anlise, a anatomia e fisiologia
perdidas. Por outro lado, a osteossntese autoriza uma mobilizao e
recuperao funcional precoces.

Fig. 9.6. Osteossntese de fraturas de ambos os ossos do antebrao com placa e

parafusos.

33

Nos casos de fraturas isoladas do rdio ou da ulna, sem desvio, o tratamento

pode ser conservador: gesso braquipalmar com cotovelo flectido a 90,
seguido por um gesso funcional. A consolidao das fraturas diafisrias dos
ossos do antebrao demorada, durante cerca de 3-4 meses, da o tratamento
cirrgico ser o mais seguido. Contudo e de uma forma geral, as fraturas
diafisrias do tero superior devem ser imobilizadas em supinao, as do tero
mdio em posio neutra e, as do tero inferior em pronao, por forma a
manterem a estabilidade mecnica.
Nas fratura-luxao de Monteggia procede-se reduo e osteossntese da
fratura da ulna com placa e parafusos e reduo da luxao da cabea radial
(com ou sem reparao do ligamento anular) Fig. 9.7.

Fig. 9.7. Tratamento cirrgico de fraturas-luxaes de Monteggia - osteossntese da

ulna com placa e parafusos e reduo da luxao do rdio.

Na fratura-luxao de Galeazzi procede-se osteossntese do rdio com placa

e parafusos e reduo da luxao/disjuno radioulnar distal. A estabilizao
da articulao radioulnar distal pode ser conseguida com fios metlicos que so
removidos s 5-6 semanas (Fig. 9.8), atravs da sutura do ligamento
triangular do carpo ou com a imobilizao gessada, consoante as situaes.

34

Fig. 9.8. Tratamento cirrgico de fratura-luxao de Galeazzi (osteossntese do

rdio com placa e parafuso, reduo da luxao radioulnar distal e fixao
temporria com fios de Kirschner).

A osteotaxia com fixadores externos tem indicao para o tratamento das

fraturas expostas dos ossos do antebrao.
Complicaes
Sndrome compartimental (sndrome de Volkmann: mo em garra por
retrao isqumica irreversvel dos flexores das dedos).
Sinostose radioulnar (ossificao da membrana interssea com perda da
prono-supinao).
Instabilidade radioulnar.
Limitao da prono-supinao em casos de consolidao viciosa em
rotao e/ou encurtamento do rdio e/ou da ulna.
Artrose do cotovelo e do punho.

35

B Patologia cirrgica do punho e mo

10.

Consideraes gerais

Breves noes de anatomia

O carpo composto por oito ossos (Fig. 10.1) distribudos por duas fileiras: a
proximal que inclui o scaphoideum (escafoide), lunatum (semilunar) e
triquetrum (piramidal), e a distal constituda pelo trapezium (trapzio),
trapezoideum (trapezoide), capitatum (grande osso), pisiforme e hamatum
(unciforme).

Fig. 10.1. O carpo constitudo por oito ossos distribudos por duas fileiras.

A tabaqueira anatmica uma depresso com uma localizao distal e dorsal

em relao apfise estiloide do rdio, entre o longo abdutor e o longo
extensor do polegar. Por sua vez, o tubrculo de Lister situa-se a 2 cm da
estiloide radial no sentido medial e dorsal.
A flexo do punho de 80 e a extenso de 90, a inclinao ulnar 35 e a
radial 25.
A articulao carpometacrpica do polegar permite movimentos de flexo,
extenso, aduo, abduo e o mais importante a oponncia. As articulaes
metacarpofalngicas dos dedos permitem movimentos de flexo de 90 e de

36

hiperextenso de 20-30. Em flexo os ligamentos laterais esto sob tenso e

distendem-se em extenso.
As

articulaes

interfalngicas

so

verdadeiras

trcleas

permitindo

movimento de flexo/extenso, exclusivamente.

A sensibilidade da mo depende predominantemente do nervo mediano
(primeiro, segundo, terceiro dedos e bordo radial do quarto dedo), do nervo
ulnar (bordo ulnar do quarto dedo e quinto dedo) e nervo radial (dorso da
mo).
A pele dos dedos da mo est fixa estrutura ssea atravs de ligamentos e
de septos.
A irrigao sangunea assegurada predominantemente pela artria ulnar,
com a formao dos arcos superficial e profundo por anastomose com a artria
radial.
A complexa anatomia da mo expressa as mltiplas funes que pode realizar
e, tambm, as diferentes leses que pode apresentar. O estudo e tratamento
das leses da mo constituem, em muitos pases, uma especialidade cirrgica.
O tratamento das leses da mo tem como escopo primordial a recuperao da
funo. A perda da funo pode estar na origem de incapacidade assinalvel,
uma vez que a mo um instrumento de trabalho e de relao social.
Anamnese e exame fsico
Os motivos da consulta esto, as mais das vezes, relacionados com a presena
de feridas, dor ou deformidade. A determinao da cronologia dos sintomas,
assim como das causas possveis, reveste-se da maior importncia. O exame
fsico

(inspeo,

palpao,

avaliao

muscular

articular,

explorao

neurolgica e avaliao da circulao perifrica) representa uma etapa

primordial para permitir o diagnstico, deve ser minucioso e, por isso, requer
tempo e pacincia. Para o exame vascular recorre-se prova de Allen (Fig.
10.2). Em determinadas situaes pode haver necessidade de repetir o exame
fsico para conhecer a evoluo da doena.

37

Fig. 10.2. A prova de Allen avalia a permeabilidade das artrias ulnar e radial. a) O
doente eleva e fecha a mo enquanto o examinador bloqueia o fluxo vascular de
ambas as artrias. b) Aps a extenso dos dedos a mo apresenta palidez. c)
Quando se desbloqueia apenas a artria radial a cor da mo volta ao normal se a
artria radial estiver permevel. d) Procede-se de igual forma para a artria ulnar:
no caso de estar obstruda (trombose) a cor da mo permanece plida e a prova
positiva.

O exame da mo deve ser complementado com a explorao de todo o

membro superior e do pescoo, assim como por um exame geral, dado os
sintomas locais poderem ser uma manifestao de afees do membro
superior, da coluna cervical ou de uma doena sistmica.
Princpios gerais do tratamento das fraturas da mo
O tratamento cirrgico est, de uma forma geral, indicado: nas fraturas
expostas; nas fraturas instveis, com desvio, onde no foi conseguida a
reduo ortopdica da fratura; nas fraturas articulares com desvio, para se
conseguir uma congruncia articular e uma mobilizao precoce e, em fraturas
mltiplas.
A cirurgia requer uma assepsia rigorosa, uma tcnica precisa e atraumtica,
uma reduo anatmica da fratura, uma abordagem percutnea ou aberta da
fratura, a conteno/fixao da fratura com fios metlicos (fios de Kirschner),
parafusos, bandas de tenso, placa e parafusos, osteotaxia, etc.
Por outro lado, uma vez que a maioria das fraturas da mo so tributrias de
tratamento conservador/ortopdico torna-se importante conhecer os princpios
gerais que suportam este tipo de modalidade teraputica, alguns dos quais so
comuns a outros tipos de fraturas, para se poder alcanar o melhor resultado.

38

Neste contexto, torna-se importante conseguir a reduo correta das fraturas e

das fraturas-luxaes para evitar as sequelas, tais como as deformidades
rotacionais e angulares e as alteraes degenerativas articulares.
Os dedos fletidos convergem para a eminncia tenar (escafoide), se assim no
for, existe um defeito da rotao das estruturas sseas (Fig. 10.3). O arco
longitudinal e transversal da mo deve estar conservado.

Fig. 10.3. Os dedos flectidos convergem para a eminncia tenar. Na figura da

direita observa-se um defeito rotacional do dedo anelar (consolidao viciosa de
fratura no 4 raio da mo)

No exagerar a flexo das articulaes interfalngicas para se conseguir a

reduo da fratura. Se indicado, deve-se recorrer reduo e estabilizao
cirrgicas.
No aplicar um aparelho gessado em toda a extenso de uma cadeia digital,
envolvendo-a completamente. A imobilizao das falanges habitualmente
assegurada por talas de alumnio maleveis (talas de Zimmer), a parte
proximal da tala pode estar incorporada num aparelho gessado, ao nvel da
mo ou do punho. Por sua vez, a sindactilizao com adesivo do dedo lesado
ao dedo so vizinho um mtodo eficaz e permite uma mobilizao precoce.
O punho deve ser imobilizado em extenso nas fraturas diafisrias dos
metacrpicos e nas fraturas diafisrias da falange proximal. As articulaes
metacarpofalngicas so mantidas em flexo de 90 e as articulaes
interfalngicas so imobilizadas em extenso: a chamada posio de
segurana da mo. Desta forma, os ligamentos colaterais ficam em tenso e
previne-se a rigidez articular, que na maioria das situaes , sobretudo,
consequncia das leses das partes moles (Fig. 10.4).

39

Fig.10.4. Posio de segurana da mo e posio de funo da mo.

Noutras situaes a mo pode ser imobilizada em posio de funo, uma vez

que pode prevenir igualmente a rigidez articular e ajudar no alvio da dor, ao
permitir um melhor relaxamento muscular e ligamentar: punho imobilizado em
extenso, a metacarpofalngica fletida a 60, a articulao interfalngica
proximal fletida a 25-30 e a articulao interfalngica distal fletida a 10-20
(Fig. 10.4).
Imobilizar apenas as regies anatmicas imprescindveis e durante o menor
tempo possvel (2-3 semanas o indicado na maioria das situaes
traumticas), para evitar a rigidez articular. Manter os movimentos dos dedos
no lesados, sempre que possvel. No empregar movimentos forados
passivos nas articulaes interfalngicas porque causa de stress e rigidez
articulares. Manter a mo elevada para evitar o edema.
No que diz respeito consolidao das fraturas da mo, a maioria das fraturas
com desvio, corretamente reduzidas e imobilizadas, ao fim de 3-4 semanas
podem ser mobilizadas, de uma forma prudente, sem esforo e sem carga,
apesar de no haver sinais radiogrficos de consolidao ssea. Para isso, o
dedo fraturado deve ser sistematicamente solidarizado aos dedos sos. Esta
precauo deve ser aplicada o tempo que for necessrio, variando com a
localizao da fratura. Assim, nas fraturas diafisrias da falange proximal pode
ser necessrio ir at s 7 semanas e nas fraturas diafisrias da falange mdia
um pouco mais.
Notar que a abertura do foco de fratura e a osteossntese da fratura alongam o
tempo de consolidao, e que no perodo ps-operatrio no so dispensadas
as precaues acima referidas.

40

11.

Fraturas da extremidade distal do rdio

Quadro nosogrfico
Correspondem s fraturas metafisrias e epifisrias do rdio distal, articulares
ou extra-articulares. Englobam as fraturas do quarto distal dos dois ossos do
antebrao e as associaes com um arrancamento da estiloide radial.
Acompanham-se por leses radioulnares distais ou intracrpicas.
Epidemiologia
Ocupam o lugar cimeiro na frequncia de fraturas traumticas do aparelho
locomotor. Com um pico no adulto acima dos 60 anos, predominando nas
mulheres com osteoporose, so tambm frequentes em jovens que sofreram
um traumatismo violento (desporto, trfico, trabalho).
Resultam de uma queda sobre a mo com o punho em hiperextenso (fraturas
com desvio dorsal), em hiperflexo (fraturas com desvio palmar), em
inclinao radial (fraturas da estiloide radial, chauffeur) ou em inclinao ulnar.
Classificao (Fig.11.1)
Fraturas por extenso (com ou sem envolvimento da superfcie articular,
com ou sem desvio).
Fraturas por flexo (com ou sem envolvimento da superfcie articular,
com ou sem desvio).
Fraturas marginais anteriores.
Fraturas marginais posteriores.
Fraturas da estiloide radial ou de chauffeur

41

Fig. 11.1. Classificao das fraturas da extremidade distal do rdio.

Dentre todas, torna-se importante descrever a fratura de Pouteau-Colles.

Trata-se de uma fratura situada a menos de 2,5 cm da interlinha radiocrpica,
numa zona de transio entre o osso esponjoso e o osso cortical, sem
envolvimento articular. Corresponde a uma fratura por extenso-compresso
com desvio do fragmento distal para trs, para cima e para fora (Fig. 11.2).
Assim, sob ponto de vista clnico observa-se uma deformidade do punho em
dorso de garfo (no perfil) e uma subida da estiloide radial ou mo bota radial
(no plano frontal). Pode haver um arrancamento da apfise estiloide da ulna e
uma disjuno radioulnar inferior.

Fig. 11.2. Fratura de Pouteau-Colles, deformidade do punho em dorso de garfo

42

Tratamento
As fraturas do rdio distal consolidam em pouco tempo (4-6 semanas), a taxa
de no consolidao baixa, devido ao facto de este zona ser bem
vascularizada (osso esponjoso).
As fraturas por flexo ou por extenso sem desvio so tratadas com uma
imobilizao com aparelho gessado braquipalmar durante 1-2 semanas,
seguido por um punho gessado at estabilizao das leses, por volta das 45 semanas.
As fraturas por flexo ou por extenso com desvio devem ser em primeiro
lugar reduzidas e, depois, imobilizadas com um gesso braquipalmar ou fixadas
com material de osteossntese (fios metlicos, fixadores externos), por forma a
no perderem a reduo conseguida.
A reduo da fratura pode ser conseguida por manobras externas ou por via
aberta, cirrgica. A reduo por manobras externas deve ser efectuada sob
anestesia (plexo braquial ou geral).
As fraturas por extenso com desvio, sem envolvimento da superfcie articular,
por exemplo a fratura de Pouteau-Colles, so reduzidas e imobilizadas com um
gesso braquipalmar posicionando o antebrao em supinao relaxada, o punho
em ligeira flexo e desvio ulnar, durante 3 semanas. Depois, o gesso
substitudo por um punho gessado durante mais 3 semanas.
As manobras de reduo compreendem trs movimentos elementares, numa
ordem cronolgica: trao do punho segundo o eixo do antebrao; flexo
palmar da mo e inclinao ulnar. Ao cabo e ao resto estas manobras
consistem na realizao dos movimentos inversos aos que provocaram a
fratura.
No caso de no se conseguir uma reduo aceitvel da fratura ou a fratura
mostrar-se instvel, prefervel recorrer a um tratamento cirrgico: reduo e
fixao da fratura com fios metlicos e punho gessado que ser removido s 45 semanas. Ao fim das 6 semanas retiram-se os fios metlicos e continua-se a
reabilitao funcional do punho.

43

As fraturas por extenso com desvio, com envolvimento da superfcie articular,

so tributrias de tratamento cirrgico: reduo e osteossntese com fios
metlicos, placas e parafusos, osteotaxia ou osteotaxia e fios metlicos, por
forma a restabelecer a congruncia articular (Fig. 11.3).

Fig. 11.3. Fratura da extremidade distal do rdio, com compromisso da superfcie

articular e com desvio. Osteossntese com placa e parafusos.

A osteotaxia com fixadores externos usada por forma a conseguir uma

reduo aceitvel das fraturas cominutivas por um processo de ligamentotaxia
(reduo da fratura ssea e manuteno do comprimento por intermdio da
trao sobre os ligamentos extrnsecos do punho). Depois, s 3-4 semanas
retiram-se os fixadores externos e continua-se a imobilizao da fratura com
aparelho gessado at s 6 semanas, por norma (Fig. 11.4).

a)

b)

Fig. 11.4. Fraturas do rdio distal. a) Fratura-luxao cominutiva da extremidade

distal do rdio, com envolvimento da superfcie articular, com indicao cirrgica.
b) Fratura do rdio distal com desvio, reduo e estabilizao com fixadores
externos (osteotaxia).

44

As fraturas por flexo com desvio, sem envolvimento da superfcie articular,

so tratadas de forma semelhante s fraturas por extenso, diferindo nas
manobras de reduo e da posio de imobilizao da mo, que so inversas.
De igual modo, se houver envolvimento da superfcie articular, estas fraturas
tm indicao cirrgica.
As fraturas marginais anteriores e posteriores so na maioria tributrias de
tratamento cirrgico: osteossntese com placas e parafusos. No caso de no
haver desvio o tratamento conservador, uma imobilizao com um aparelho
gessado ou com aparelhos confecionadas com outros materiais (resinas
sintticas).
Os mesmos princpios so usados na abordagem das fraturas da estiloide radial
ou de chauffeur. A osteossntese do fragmento radial com fios metlicos ou
parafusos adequados o procedimento mais recomendado. Se no houver
desvio da apfise estiloide do rdio, uma imobilizao com aparelho gessado
permite a estabilizao da leso, s 6 semanas.
Nas fraturas expostas com complicaes vasculonervosas, a osteotaxia
encontra a melhor indicao (Fig. 11.5).

Fig. 11.5 Fratura exposta da extremidade distal dos ossos do antebrao. Reduo e
estabilizao com fixadores externos. Fasciotomia do antebrao por sndrome
comportamental.

45

Complicaes das fraturas da extremidade inferior do rdio

Algoneurodistrofia (atrofia ssea de Sudeck).
Sndrome do canal crpico.
Rotura do longo extensor do polegar.
Desvio secundrio da fratura.
Incongruncia radioulnar distal.
Consolidao viciosa.

12.

Fraturas dos ossos do carpo

Qualquer dos ossos que constituem o carpo pode apresentar uma fratura.
Contudo, apenas descrevemos os aspectos mais salientes relacionados com as
fraturas do escafoide, por serem as mais frequentes.
Fraturas do escafoide crpico
Estas fraturas representam 15% a 20% das fraturas do membro superior,
sendo mais frequentes no gnero masculino, com um pico entre os 20 e 30
anos e por volta dos 50 anos.
Resultam de um traumatismo indireto, uma queda com o punho em
hiperextenso e desvio radial.
Classificao: As fracturas do escafoide crpico classificam-se como: polares
superiores, do colo anatmico e polares inferiores (Fig. 12.1).

Fig. 12.1. Classificao das fraturas do escafoide crpico: polares superiores, do

colo anatmico e polares inferiores.

46

 semelhana do talus, o escafoide tem uma vascularizao precria, no

sentido distal para proximal. A maioria dos vasos nutritivos penetra na metade
distal.
Cerca de quatro quintos do osso esto cobertos por cartilagem. Apenas uma
pequena rea permite a penetrao dos vasos sanguneos, 80% dos vasos
penetram na poro distal e dorsal e 20% no tubrculo do escafoide (face
palmar). Da, as fraturas localizadas em posio proximal entrada dos vasos
nutritivos comprometerem a irrigao do fragmento proximal com o risco de
necrose assptica, ou seja, quanto mais proximal for a fratura maior o risco
de pseudartrose e de necrose do fragmento proximal.
Clnica: Edema e dor presso/palpao da tabaqueira anatmica. Dor
presso do tubrculo do escafoide, dor compresso e distrao axial do
polegar (movimento de pisto). Para o diagnstico de uma fratura do escafoide
h necessidade de uma confirmao com exames radiogrficos do escafoide
(frente, perfil, oblquas e com desvios) e eventualmente complementado com
TAC e RM (Fig. 12.2).

a)

b)

Fig. 12.2. Fratura do escafoide crpico: a) aspecto radiolgico na incidncias de

frente e perfil de uma fratura do colo do escafoide. A figura da direita (b)mostra
uma fratura do escafoide crpico de difcil identificao na radiografia de frente o
que no acontece na TAC. O exame mais sensvel para o despiste destas fraturas
ocultas a RM.

Com efeito, perante a suspeita clnica de uma fratura do escafoide, o exame

radiogrfico pode ser inconclusivo (fratura oculta). Na dvida deve-se
imobilizar o punho com um aparelho antebraquipalmar (punho gessado)

47

durante 15 dias e voltar a radiograf-lo recomendando-se, para isso, efetuar a

radiografia sem gesso ou outro material, para melhor identificao da leso. Se
houver uma fissura/fratura o exame radiogrfico mostra a leso devido ao
processo de reabsoro dos topos sseos e, ento, continuamos o tratamento.
Esta uma atitude aceitvel, porque mesmo que no haja uma fratura a
imobilizao permite tratar uma suposta leso traumtica (contuso, entorse).
O exame com mais sensibilidade para detetar uma fratura do escafoide a RM,
sendo no entanto o mais dispendioso e de mais difcil acesso. Um hipossinal
em T1 e T2 identifica a fratura/fissura.
Tratamento: O tratamento destas fraturas determinado pelo desvio e
estabilidade da fratura.
No que concerne ao tratamento conservador consiste numa imobilizao,
durante 3-4 semanas, com um gesso/aparelho braquipalmar. Notar que se
imobiliza a primeira falange do polegar, com o polegar em posio de
oponncia e o punho em discreta extenso (Fig. 12.3.a). Aps este tempo, o
gesso substitudo por um gesso/aparelho antebraquipalmar, que deve ser
mantido at consolidao da fractura que ocorre aos 2-3 meses com
imobilizao da primeira falange do polegar.
Outro tipo de conduta consiste na aplicao de um gesso antebraquipalmar
com encaixe tipo Munster a nvel do cotovelo (permite a flexo/extenso do
cotovelo, bloqueando a prono-supinao), a partir das 3 semanas e at ao final
do tratamento, com imobilizao da 1 falange do polegar. Com efeito,
importante libertar o cotovelo o mais precocemente possvel para evitar a
rigidez articular.
Neste tipo de fratura, continua a existir controvrsia sobre a posio do punho,
o tipo e extenso da imobilizao (gesso braquipalmar ou antebraquipalmar) e,
tambm, quanto imobilizao do cotovelo e do polegar.

48

a)

b)
Fig. 12.3. Aparelhos gessados para tratamento de uma fratura do escafoide sem
desvio a) Gesso braquipalmar: polegar em posio de oponncia com imobilizao
da primeira falange. b) Gesso antebraquipalmar com o polegar livre e ligeira
extenso do punho.

Seja como for, parece-nos que nas fraturas do escafoide sem desvio e estveis
uma imobilizao com aparelho antebraquipalmar (punho gessado), com o
punho em posio neutra e com o polegar livre, at consolidao da fratura,
uma opo teraputica eficaz (Fig. 12.3.b). Para isso, torna-se importante
controlar radiograficamente a evoluo da fratura, intervindo cirurgicamente se
porventura surgir um desvio inaceitvel, ou pseudartrose.
As fraturas sem desvio e estveis, como j referido, so geralmente tratadas
com imobilizao gessada, podendo tambm ser tratadas por osteossntese
minimamente invasiva (percutnea). Nas fraturas com desvio e instveis
procede-se a uma osteossntese (por via minimamente invasiva ou pelo
mtodo

aberto

com

parafusos

de

pequenos

fragmentos

ou

parafusos

autocompressivos de Herbert Fig. 12.4).

Fig. 12.4. Osteossntese de fratura do escafoide crpico com parafuso de Herbert.

49

Complicaes: As fraturas do escafoide podem evoluir para pseudartrose. Se

localizadas no polo superior, aumenta o risco de necrose assptica do
fragmento proximal. A histria natural destas complicaes se no forem
tratadas em tempo til a evoluo para artrose do punho.
Quanto pseudartrose do escafoide, o tratamento cirrgico inclui uso de
enxertos sseos, estando indicados os enxertos vascularizados no caso de
necrose avascular do polo proximal (Fig. 12.5).

Fig. 12.5. Tratamento de pseudartrose do escafoide crpico. Na tcnica de MattiRusse usa-se um autoenxerto cortico-esponjoso do ilaco. O foco da pseudartrose
preenchido com o enxerto sseo.

No caso de j existirem alteraes degenerativas com artrose ps-traumtica,

podem ser necessrios procedimentos cirrgicos paliativos com diversas
tcnicas cirrgicas que podem incluir dessensibilizao do punho, exciso de
polo necrosado do escafoide (com aplicao de espaador sinttico), exciso da
primeira fileira do carpo, artrodeses intracrpicas ou artrodese radiocrpica
(Fig. 12.6).

Fig. 12.6 Radiografia de artrodese intracrpica com exrese de escafoide como

cirurgia paliativa aps pseudartrose avascular do escafoide

50

13.

Fraturas dos metacrpicos

As fraturas dos metacrpicos podem localizar-se no colo, na difise, na base ou

envolver a cabea e a cartilagem articular (Fig. 13.1). Os desvios destas
fraturas so causados pela trao exercida pelos msculos flexores e
intersseos. As fraturas com trao cominutivo e oblquo so, em princpio, mais
instveis do que as fraturas com trao transversal.

Fig.13.1. Tipos diversos de fraturas dos metacrpicos: oblqua longa, oblqua curta,
cominutiva, articular parcial e articular completa.

Fraturas do colo
Descritas classicamente como fraturas do boxeur. A fratura do colo do 5
metacrpico a mais frequente.
A cabea do metacrpico bascula em flexo para a palma da mo (Fig. 13.2),
podendo apresentar um desvio lateral e uma rotao radial (4 e 5
metacrpicos) ou rotao ulnar (2 e 3 metacrpicos).

Fig. 13.2. Esquema ilustrativo de uma fratura do colo do 5 metacrpico com o

desvio caracterstico: a cabea do metacrpico bascula em flexo para a palma da
mo. Ao lado ilustra-se a reduo da fratura.

51

As fraturas sem desvio ou com desvio mnimo justificam uma imobilizao da

articulao metacarpofalngica em flexo (posio de estabilidade) durante 3 a
4 semanas.
No caso de haver desvio, procede-se reduo da fratura. Para isso, a
primeira falange deve ser fletida a 90 em relao ao metacrpico, o que
distende a cpsula articular. Depois, pressiona-se a cabea do metacrpico no
sentido dorsal atravs da primeira falange. Em seguida imobiliza-se a fratura
com uma tala de alumnio malevel durante 3-4 semanas, incorporada ou no
num gesso antebraquipalmar (Fig. 13.3). Fazer exame radiogrfico para
controlo da reduo da fratura.

Fig. 13.3. Aspecto clnico da reduo e imobilizao com tala de Zimmer de uma
fratura do colo do 5 metacrpico.

Se no se conseguir uma reduo e conteno aceitveis procede-se ao

tratamento cirrgico (reduo e fixao da fratura com fios metlicos ou
osteossntese com placa e parafusos). A interveno cirrgica pode ser
considerada

como

primeira

opo,

uma

vez

que

tratamento

conservador/ortopdico , por vezes, mal tolerado (Fig. 13.4 e 13.5).

Fig.13.4. Fratura do colo do 5 metacrpico com desvio: reduo e fixao cirrgica

da fratura com fios de Kirschner, por via percutnea.

52

Fig. 13.5. Fratura do colo do 4 metacrpico com o desvio: reduo e osteossntese

com um parafuso.

Fraturas da base
As fraturas da base do primeiro metacrpico so frequentes e apresentam
particularidades clnicas. Por sua vez, as fraturas da base dos outros
metacrpicos so causadas por traumatismos diretos e em regra no
apresentam desvios dos topos sseos.
Assim, estudaremos as fraturas articulares de Bennett e de Rolando e as
fraturas extra-articulares do primeiro metacrpico.
Fratura de Bennett: A fratura-luxao de Bennett uma leso intra-articular
da

base

do

primeiro

metacrpico.

Um

pequeno

fragmento

triangular

permanece in situ devido integridade do ligamento palmar da articulao

trapeziometacrpica. A parte restante do metacrpico apresenta um desvio
para cima e para trs devido ao do longo abdutor do polegar resultando
assim, uma subluxao dorsal e radial do metacrpico. A reduo conseguida
atravs de um movimento de trao e abduo do polegar combinado com
uma presso direta, para dentro, da base do metacrpico.
Uma vez conseguida a reduo fechada da fratura, imobiliza-se o punho com
gesso antebraquipalmar at consolidao da fratura, por volta das 4-5
semanas. Mas, o tratamento de eleio cirrgico. Consiste na reduo
fechada e fixao/estabilizao da fratura com dois fios metlicos em posio
transversal ou fixao da fratura com fios metlicos. No caso de no se obter
uma reduo da fratura aceitvel, est indicada a reduo cirrgica e
osteossntese com parafusos ou fios metlicos (Fig. 13.6).

53

Fig. 13.6. Exame radiogrfico de uma fratura-luxao de Bennett: reduo e

osteossntese com dois parafusos. Desenho representativo da reduo e fixao do
mesmo tipo de fratura, neste caso com fios de Kirschner transversais (tcnica de
Islin).

Fratura de Rolando: Trata-se de uma leso intra-articular em T ou em Y,

muitas vezes cominutiva, da base do primeiro metacrpico (Fig. 13.7). O
tratamento de eleio a reduo cirrgica da fratura e osteossntese dos
fragmentos com fios metlicos ou placa e parafusos (mini-fragmentos),
consoante o trao de fratura.

Fig. 13.7. Exame radiogrfico da mo mostrando uma fratura de Rolando.

Fraturas extra-articulares da base do primeiro metacrpico: O trao de

fratura em regra transversal ao nvel da regio metafisria. O tratamento
consiste na reduo da fratura procedendo-se, para isso, a uma trao,
segundo o eixo da coluna do polegar, e presso direta na zona posterolateral
do metacrpico, seguida por uma fixao da fratura com fios metlicos (Fig.
13.8).

54

Fig. 13.8. Esquema representativo de osteossntese de uma fratura extra-articular

do 1 metacrpico com fios de Kirschner. Exame radiogrfico do mesmo tipo de
fratura: osteossntese com placa e parafusos.

Fraturas diafisrias
Os metacrpicos esto fortemente unidos entre si por ligamentos e msculos,
de maneira que a maioria das fraturas da difise estvel e pode ser tratada
com uma imobilizao gessadas durante 3 semanas, deixando livres a
articulaes metacarpofalngicas.
Por sua vez, nas fraturas com desvio, o fragmento distal bascula em flexo
pela ao dos msculos flexores e msculos intersseos (Fig. 13.9).

Fig. 13.9. Nas fraturas dos metacrpicos com desvio o fragmento distal bascula em
flexo pela ao dos msculos flexores e msculos intersseos, formando com o
fragmento proximal um ngulo de abertura palmar.

55

O tratamento destas fraturas consiste na sua reduo, com controlo do desvio

rotacional. A conteno da fratura depende da estabilidade do foco da fratura
aps a reduo. No caso de estvel e sem desvio, procede-se imobilizao
com uma tala de alumnio malevel durante 3 semanas, punho em extenso e
metacarpofalngica em flexo. As fraturas instveis e as fraturas expostas tm
como tratamento a osteossntese, adaptando-se a tcnica ao tipo de fratura.
As fraturas oblquas podem ser aparafusadas. Noutras, pode estar indicado
uma osteossntese com placa e parafusos (cominutivas) (Fig. 13.10 e 13.11).
Seja como for, o encavilhamento percutneo longitudinal com fios metlicos e
a fixao cirrgica aberta das fraturas com fios metlicos so mtodos muito
divulgados e usados (Fig. 13.12).

Fig. 13.10. Osteossntese de fraturas diafisrias oblquas do 3 e 4 metacrpicos

com parafusos.

Fig. 13.11. Osteossntese de fraturas diafisrias do 3 e 4 metacrpicos com placa

e parafusos.

56

Fig. 13.12. Encavilhamento percutneo longitudinal de uma fratura do 4

metacrpico, que conduziu sua consolidao.

Nas fraturas expostas pode estar indicado a aplicao de mini-fixadores

externos (osteotaxia) (Fig. 13.13).

Fig. 13.13. Osteotaxia de uma fratura exposta do 5 metacrpico.

14.

Fraturas das falanges

Destacamos as fraturas das falanges proximal e mdia e as fraturas da falange

distal.
Fraturas das falanges proximal e mdia
Distinguem-se as fraturas da difise e as fraturas articulares.
As fraturas da difise da falange proximal (F1) apresentam, em regra, uma
angulao de abertura dorsal O fragmento proximal bascula em flexo por

57

ao dos msculos intersseos e o fragmento distal em extenso por ao do

aparelho extensor (Fig. 14.1).

Fig. 14.1. Fraturas da falange proximal e mdia com desvio. a) Na falange proximal
a angulao da fratura de abertura dorsal b) Na falange mdio a angulao da
fratura depende da sua localizao em relao insero do tendo do flexor
superficial

Nas fraturas diafisrias da falange mdia (F2) a angulao da fratura varia

consoante a localizao do trao de fratura relativamente insero do tendo
do flexor superficial. Assim, a angulao dorsal se estiver localizado numa
posio distal insero tendinosa e palmar se o trao estiver localizado numa
posio proximal.
As fraturas diafisrias sem desvio tratam-se com uma imobilizao em tala de
alumnio malevel (tala de Zimmer), durante 4-5 semanas, com o segmento
digital em posio de funo ou, ainda melhor, usando a sindactilizao de dois
dedos com adesivo. Este ltimo mtodo protege a falange fraturada e permite
o movimento das articulaes digitais, o que constitui, por si s, uma maisvalia (Fig. 17.1).
As fraturas com desvio devem ser reduzidas e imobilizadas em flexo ou em
extenso de acordo com o desvio inicialmente apresentado. Nas proximais o
dedo deve ser imobilizado em flexo marcada, especialmente a nvel da

58

interfalngica proximal (Fig. 14.2). Nas da falange mdia, se a angulao for

dorsal o dedo imobiliza-se em flexo, se a angulao for palmar, deve-se
imobilizar em extenso.

Fig. 14.2. Esquema ilustrativo de uma fratura da falange proximal com desvio.
Reduo e imobilizao com tala de Zimmer em posio de funo da mo
(articulao metacarpofalngica e interfalngica proximal em flexo) permitindo o
alinhamento da fratura. Este tipo de fratura tambm pode ser reduzida e depois
imobilizada na posio de segurana da mo (metacarpofalngica a 90 e
articulaes interfalngicas em extenso).

Nas situaes em que no se consegue uma reduo aceitvel da fratura, ou

nos casos em que ocorreu um desvio secundrio no decurso do tratamento
ortopdico, est indicada a interveno cirrgica. Assim, procede-se a reduo
e fixao da fratura com fios metlicos, parafusos ou placas e parafusos (Fig.
14.3).

59

Fig. 14.3. Osteossntese de fraturas das falanges. a) Esquema ilustrativo de

diferentes tipos de osteossntese com placas e parafusos de minifragmentos; b)
Fratura diafisria da falange proximal com fixada com parafusos; c) Fractura
cominutiva fixada com placa e parafusos.

Nas fraturas articulares, salvo nas estveis que no apresentam desvio,

procura-se sempre que possvel uma reduo anatmica e fixao por mtodo
cirrgico (fios metlicos, parafusos) por forma a evitar a doena fraturria
ssea (atrofia das partes moles, rigidez articular, osteoporose) e a evoluo
para a artrose. Se o fragmento da fratura articular for de grande dimenso
associam-se, em regra, uma subluxao ou luxao da articulao, que
urgente reduzir e estabilizar.
Fraturas da falange distal
A maioria destas fraturas estvel devido ao suporte dorsal proporcionado
pelas unhas e ao suporte palmar conferido pela polpa digital com os seus
septos fibrosos e, por isso, podem ser tratadas com uma tala de alumnio
malevel durante 2 semanas.
Todavia, as fraturas associadas a perda das partes moles (esfacelos, expostas)
podem perder esse suporte e, por isso, devem ser estabilizadas com fios
metlicos, aps limpeza e desbridamento cirrgicos.
Por outro lado, as fraturas cominutivas esto associadas ao esmagamento da
falange distal.
Se houver hematoma subungueal doloroso, deve ser drenado. Para isso, aps
aquecer um clip metlico para papel na chama de um isqueiro, por exemplo,
perfura-se a espessura total da unha o que vai originar a sada do sangue
acumulado, que est sob tenso. O alvio da dor latejante imediato.

60

As fraturas da base ocorrem, em geral, por avulso/arrancamento de um

fragmento dorsal pela trao dos tendes extensores (dedo em martelo)
(Fig. 14.4) ou por avulso/arrancamento de um fragmento palmar provocado
pela trao exercida pelos tendes flexores profundos (raras) (Fig. 14.7).

Fig. 14.4. Fratura-arrancamento da base da falange distal. Aspecto clnico do dedo

em martelo.

Se o fragmento dorsal for volumoso por forma a ocorrer a subluxao palmar

da falange distal, deve-se proceder reduo e fixao do fragmento com um
parafuso ou fio metlico (Fig. 14.5). Se o fragmento for de pequenas
dimenses, o tratamento ortopdico com uma tala de Stack (Fig. 14.6)
durante 6-8 semanas, mantendo a articulao interfalngica distal em
extenso, constitui uma opo teraputica geralmente eficaz.

Fig. 14.5. Fratura-arrancamento da base da falange distal com um fragmento

articular dorsal e com desvio: reduo e osteossntese do fragmento articular com
fios de Kirschner.

61

a)

b)

c)

Fig. 14.6. a) e b) As fraturas-arrancamento da base da falange distal com um

fragmento articular dorsal sem desvio podem ser tratadas com uma tala de Zimmer
com a interfalngica em hiperextenso, ou com uma tala de Stack com a
interfalngica em hiperextenso (c).

Os mesmos princpios so seguidos na fratura-arrancamento palmar (Fig.

14.7), s que neste caso, o tratamento ortopdico requer a imobilizao da
articulao interfalngica distal em flexo, com tala de alumnio malevel.

Fig. 14.7. Fratura-arrancamento da base da falange distal com desvio, com um

fragmento articular palmar: reduo e osteossntese do fragmento articular.

62

15.

Luxaes do carpo

A luxao anterior isolada do lunatum/semilunar a mais frequente. O

lunatum luxa para a frente enquanto todos os outros ossos do carpo mantm a
sua posio anatmica. Na luxao retrolunar do carpo, o lunatum mantm a
sua posio e os restantes ossos do carpo luxam para trs (Fig. 15.1),
podendo associar-se uma fratura do escafoide (luxao transescafoperilunar do
carpo).
As luxaes do carpo antigas, no diagnosticadas e no tratadas em tempo
til, so causa de sequelas muito difceis de tratar (instabilidades do carpo).
Luxao anterior do lunatum
Uma queda sobre a mo com o punho em hiperextenso provoca uma rotura
do ligamento posterior do lunatum e, como consequncia, a luxao do
lunatum no sentido palmar (Fig. 15.1). O lunatum sofre uma rotao de 90 e
pode provocar uma compresso do nervo mediano a nvel do canal crpico.
Sob o ponto de vista clnico, o paciente queixa-se de dores no movimento de
extenso dos dedos e o punho apresenta-se edemaciado.
Na face palmar do punho pode ser possvel palpar uma salincia anormal
correspondente ao lunatum, e na face dorsal uma depresso devido sua
ausncia. O doente pode apresentar parestesias originadas pela compresso
do nervo mediano.
O exame clnico e o exame radiogrfico estabelecem o diagnstico.
O tratamento de uma luxao recente consiste na reduo da luxao (trao
e

presso

direta

sobre

lunatum)

seguida

de

uma

imobilizao

antebraquipalmar com o punho em flexo durante 10 dias. Aps este perodo

de tempo substitui-se a imobilizao por outra com o punho em posio de
funo, por mais 3 semanas.
No caso de no ser possvel reduzir a luxao do lunatum pelo mtodo
ortopdico, est indicada a sua reduo e estabilizao cirrgicas.

63

Fig. 15.1. Luxaes do carpo. Em cima: luxao anterior do lunatum. Os outros

ossos do carpo mantm a sua posio anatmica. A incidncia de frente mostra
uma distase entre o escafoide e o triquetrum devido luxao do lunatum.
Em baixo: luxao retrolunar do carpo. O lunatum mantm a sua posio
anatmica por baixo da superfcie do rdio, os outros ossos do carpo esto
desviados para trs.

Como complicaes pode haver compresso do nervo mediano, que regride

aps a reduo da luxao; mais tarde pode ocorrer necrose avascular do
lunatum e artrose do punho.

16.

Luxaes metacarpofalngicas

As luxaes metacarpofalngicas do polegar e do dedo indicador so as mais

frequentes.
No polegar, a falange desloca-se para cima e no sentido dorsal em relao
cabea do metacrpico, por um mecanismo de hiperextenso (Fig. 16.1).

64

Existe rotura da cpsula articular placa palmar -, por onde penetra a cabea
do metacrpico de tal forma que pode haver um bloqueio a nvel do colo do
metacrpico. Da, poder ser difcil reduzir a luxao por mtodo ortopdico e
haver necessidade de recorrer reduo cirrgica, aberta. De forma
semelhante pode ser impossvel reduzir uma luxao metacarpofalngica do
indicador sem recorrer cirurgia.

Fig. 16.1. Aspecto clnico de uma luxao metacarpofalngica do polegar. O dedo

desloca-se para cima e para trs. Imagem do polegar aps a manipulao/reduo
da luxao.

Mas a reduo da luxao em regra fcil, atravs de trao e manipulao do

dedo. Procede-se, depois, imobilizao da articulao em ligeira flexo
durante 2 a 3 semanas com tala de Zimmer (Fig. 16.2).

Fig. 16.2 Luxao metacarpofalngica do polegar. a) Aspecto radiolgico antes da

reduo da luxao. b) Reduo ortopdica e imobilizao com tala de alumnio
malevel (tala de Zimmer).

65

17.

Luxaes interfalngicas

As luxaes interfalngicas so provocadas por mecanismos de aduo e

abduo forados dos dedos, conduzindo rotura do ligamento medial ou
lateral. Depois de reduzidas, o dedo deve ser imobilizado em extenso durante
2-3 semanas (sindactilizao de dois dedos com tiras de adesivo, ou
imobilizao com tala de alumnio ou gesso) (Fig. 17.1).

Fig. 17.1. Luxao da articulao interfalngica proximal do dedo mdio. Reduo e

imobilizao atravs da sindactilizao com adesivo do dedo mdio ao dedo anelar
so, permitindo uma mobilizao precoce e estvel do dedo lesado.

As luxaes interfalngicas podem ser tambm anteriores (por hiperextenso)

ou posteriores (por hiperflexo), consoante haja leso da cpsula palmar ou
dorsal,

respectivamente.

Uma

vez

reduzidas

devem

ser

imobilizadas,

igualmente, durante 2-3 semanas. No caso da luxao por hiperextenso a

articulao deve ser imobilizada em flexo.

66

18.

Sndrome do canal crpico

A sndrome de compresso do nervo mediano a nvel do canal/tnel crpico e a

sndroma de compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo (goteira epitrcleaolecraniana) representam as sndromes de compresso dos nervos perifricos
mais frequentes.
O canal crpico um espao anatmico inextensvel, onde os ossos do carpo
constituem a parede posterior, o pisiforme e o hamatum a parede medial, o
tubrculo do scaphoideum e o trapezium a parede lateral, e o retinculo
anterior do carpo a parede anterior.
A sndrome do canal crpico tem a ver com um conjunto de sinais e sintomas
originados pela compresso do nervo mediano a nvel desse canal. Ainda que
possam existir causas diversas, na maioria das vezes a sndrome do canal
crpico de natureza idioptica (Fig. 18.1), afetando mormente as mulheres
entre os 40 e 60 anos de idade, bilateral em mais de metade dos casos.

Fig. 18.1. Na maioria das vezes a compresso do nervo

mediano a nvel do canal crpico de natureza idioptica
(1- retinaculum anterior do carpo). O nervo ulnar pode
ser comprimido a nvel da loca de Guyon.

Etiologia
Aumento do contedo do canal: luxaes ou fraturas dos ossos do carpo e
suas sequelas, depsito de material estranho (amiloidose, tofos gotosos,
hematoma em doentes anticoagulados), leses paratumorais e tumores
(quistos sinoviais, angioma), trombose arterial, msculos aberrantes, aumento

67

do volume das bainhas tendinosas (tenossinovite reumatoide, tenossinovite

tuberculosa);
diabetes; alcoolismo; alteraes do metabolismo hidroeletroltico (gravidez,
menopausa, eclmpsia, hipotiroidismo, insuficincia renal, obesidade, lpus,
esclerodermia, doena de Paget); vibraes; presso traumtica direta;
idioptica
Quadro clnico
Parestesias, dor e diminuio da fora muscular.
As parestesias no territrio digital do nervo mediano (na face palmar dos
dedos polegar, indicador, mdio e metade radial do anelar) e a dor so
noturnas, acordam o paciente e aliviam/cessam com as mobilizaes do punho
e dedos em pouco minutos (movimento do tipo sacudir). As parestesias
podem irradiar para o antebrao e inclusivamente at ao ombro e pescoo,
levando alguns autores a descrev-las num quadro de braquialgia parestsica
noturna. As parestesias podem estar localizadas no territrio palmar, muito
raramente, originando uma sensao de comicho na palma da mo.
Dependente da evoluo, a sintomatologia aparece, tambm, durante o dia e
comea a manifestar-se um dfice sensitivo e uma paresia parcial dos
msculos da eminncia tenar, que pode conduzir a uma atrofia muscular, com
marcada dificuldade para a realizao de trabalho manual fino. A diminuio da
fora de oponncia do polegar e a hipotrofia da eminncia tenar devem-se a
um compromisso do ramo motor do mediano para o msculo curto abdutor do
polegar.
A prova de Tinel e a prova de Phalen (Fig. 18.2) so importantes para afirmar
o diagnstico. A primeira consiste na percusso do nervo mediano na face
palmar do punho, que desencadeia uma sensao de um choque eltrico
irradiando at aos dedos. A prova de Phalen consiste em manter a flexo
forada do punho durante 1 a 2 minutos. A prova positiva no caso da
presena de parestesias nos dedos, sobretudo no dedo mdio, isto , a presso
no interior do canal crpico aumenta e reproduzem-se os sintomas. Esta prova
pode ser realizada, tambm, com o punho em extenso (Phalen invertido).

68

Fig. 18.2. A prova de Tinel e a prova de Phalen so importantes para o diagnstico

de sndrome do canal crpico.

O eletromiograma um exame complementar usado para ajudar a confirmar a

presena de uma compresso nervosa, para avaliar a sua intensidade e um
eventual compromisso motor, bem como para o estabelecimento de uma
indicao cirrgica. Assim, existe um atraso da conduo motora e sensitiva do
nervo mediano a nvel da canal crpico, e nos casos avanados sinais de
desenervao, especialmente, nos msculos oponente e curto abdutor do
polegar.
Um exame radiogrfico do punho til para determinar a etiologia.
Em suma, o diagnstico assenta nos achados clnicos apoiados pelo resultado
do eletromiograma.
Tratamento
No estdio lgico, sem dfice sensitivomotor, deve-se proceder ao tratamento
conservador/mdico que consiste em: administrao de anti-inflamatrios no
esteroides,

analgsicos,

infiltrao

intra-canalar

com

corticosteroides

aplicao de uma orttese antebraquipalmar com o punho em posio neutra,

mesmo durante a noite, porque durante o sono o punho posiciona-se
espontaneamente em flexo com o consequente aumento da presso no canal
crpico.
Se a sintomatologia persistir ou houver dfice sensitivomotor, est indicado
proceder seco do retinculo anterior do carpo descomprimindo, desta
forma, o nervo mediano (Fig. 18.3). No caso de o fator etiolgico ser

69

conhecido,

tratamento

consiste

na

correo

cirrgica

da

causa

da

compresso do nervo mediano (tenossinovectomia, osteotomia corretiva do

rdio, remoo tumoral, remoo de msculo aberrante...).
A seco do retinculo anterior do carpo pode ser efetuada por via aberta
(inciso cutnea clssica ou mini-inciso) ou por via endoscpica.

Fig. 18.3. A seco do retinculo anterior do carpo representa o gesto teraputico

mais usado para o tratamento da sndrome do canal crpico.

19.

Sndrome do canal ulnar de Guyon

A sndrome do canal/tnel de Guyon devida compresso do nervo ulnar a

nvel do punho (Fig. 18.1). O nervo ulnar e a artria ulnar entram na palma da
mo por um estreito tnel osteofibroso, que formado pelo pisiforme no lado
medial, pelo hamatum no lado lateral e por um ligamento que se estende entre
estes dois ossos, conferindo-lhe uma forma triangular. Este tnel osteofibroso
no apresenta uma parede rgida, donde a designao de canal de Guyon mais
adaptada ao seu contedo anatmico.
O nervo ulnar, na palma da mo e logo que sai do canal de Guyon, divide-se
em trs ramos, dois ramos superficiais e um profundo, sendo responsveis
pela sensibilidade dos dois lados do dedo mnimo e o lado ulnar do anelar. Por
sua vez, o ramo profundo motor inerva os msculos abdutor, flexor curto e
oponente do dedo mnimo, os msculos intersseos, o terceiro e quarto
msculos lumbricais e na sua parte terminal os msculos adutor e parte do
flexor curto do polegar existindo, naturalmente, muitas variaes anatmicas.

70

A sndrome do canal ulnar de Guyon muito menos frequente do que a

sndrome do canal crpico.
Etiologia
Pode estar relacionada com traumatismos (fraturas do hamatum, da base do
quinto ou quarto metacrpicos), tumores (lipoma, quistos sinoviais), variaes
das estruturas anatmicas (msculos aberrantes), sndrome do martelo na
eminncia hipotenar (trombose da artria ulnar e da arcada superficial por
traumatismo),

artrose

radioulnar

inferior,

entre

outros.

Torna-se

extremamente difcil aceitar uma causa idioptica para a sndrome do canal

ulnar de Guyon.
Clnica
O quadro clnico pode variar de acordo com a localizao da compresso:
motora, sensitivo-motora ou s sensitiva.
De uma forma geral, presena de dor moderada e persistente na regio
hipotenar (podendo irradiar para o cotovelo), acompanhada por parestesias no
bordo ulnar da mo, nos dois lados do dedo mnimo e no bordo cubital do
anelar. medida que o quadro compressivo evolui, pode haver paresia dos
msculos inervados pelo nervo ulnar e hipotrofia da mo, com exceo da
regio tenar dependente da inervao do nervo mediano.
A prova de Allen negativa (Fig. 10.3) pode afastar um quadro de trombose da
artria ulnar. Notar que importante pesquisar a sensibilidade na regio
dorso-ulnar da mo, que depende do ramo dorsal sensitivo do ulnar, que
emerge num stio proximal ao canal de Guyon. Assim, se houver alteraes
suposto haver uma compresso a nvel mais proximal, como no tnel ulnar do
cotovelo, e no a nvel do canal de Guyon.
O eletromiograma faz parte da avaliao do sofrimento do nervo ulnar, assim
como uma radiografia do punho para despiste de uma fratura ou das suas
sequelas e, ainda, uma ecografia (tumor, anomalia muscular) e o exame
Doppler da artria ulnar (trombose). Em raros casos pode estar indicada uma
RM para informao clnica complementar (tumor).

71

Tratamento
O tratamento da sndrome do canal de Guyon , frequentemente, cirrgico
tentando evitar, sempre que seja possvel, a instalao de alteraes motoras.
Consiste na libertao da artria ulnar, do nervo ulnar e dos seus ramos,
deixando o canal aberto, suturando-se apenas a aponevrose e a pele, ou na
correo cirrgica da causa da compresso do nervo ulnar.

20.

Tenossinovite estenosante de De Quervain

Tenossinovite um processo inflamatrio da bainha do tendo originando,

neste caso, uma estenose dolorosa das bainhas dos tendes do longo abdutor
e curto extensor do polegar, no primeiro compartimento dorsal do punho, a
nvel da estiloide radial.
Presente em ambos os gneros e independentemente da idade, a tenossinovite
estenosante de De Quervain mais frequente em jovens do gnero feminino,
durante a gravidez e no puerprio. A dor localizada sobre a apfise estiloide do
rdio a queixa principal, sendo agravada pela prova de Finkelstein, isto ,
pelo desvio ulnar do punho com flexo do dedo polegar (Fig. 20.1). Edema e
crepitao podem, por vezes, acompanhar o quadro clnico.

Fig. 20.1. A dor localizada sobre a apfise estiloide do rdio a queixa principal da
tenossinovite estenosante de De Quervain sendo agravada pela prova de
Finkelstein.

72

O tratamento comear por ser conservador, tala de repouso durante 15 dias,

administrao de anti-inflamatrios no esteroides, imobilizao do punho e
infiltrao com corticosteroides, fisioterapia. O tratamento cirrgico consiste na
abertura do primeiro compartimento dorsal do punho e seco da bainha
tendinosa do longo abdutor e curto extensor do polegar, e est indicado em
caso de insucesso do tratamento conservador ou, menos frequentemente,
como medida teraputica inicial.

21.

Dedo em ressalto ou gatilho

Nos dedos em ressalto ou em gatilho existe uma

dificuldade no

deslizamento dos tendes flexores, no movimento de flexo/extenso dos

dedos, devido a um espessamento e constrio da bainha fibrosa do tendo
podendo, contudo, ser devido a uma alterao da estrutura do prprio tendo.
Assim, partindo da posio de extenso, detecta-se um ressalto durante o
movimento da flexo do dedo, causado por um obstculo localizado na
articulao metacarpofalngica, relacionado com a passagem do tendo
espessado na polia de reflexo A1 (Fig. 21.1). Trata-se em ltima anlise de
um conflito de espao entre o continente (polia) e o contedo (tendo e sua
bainha). Da, em alguns casos poder verificar-se, mesmo, uma impossibilidade
da extenso ativa do dedo, isto , o dedo fica bloqueado, dedo engatilhado.

Fig. 21.1. No dedo em gatilho deteta-se um ressalto durante o movimento da

flexo do dedo, relacionado com a passagem do tendo espessado na polia A1.

73

Como causas descrevem-se os traumatismo e o uso excessivo da mo, embora

nas crianas possa ser de origem congnita. Mais frequente em mulheres,
envolve na maioria dos casos o dedo polegar, seguindo-se o dedo anelar e o
mdio.
A queixa inicial uma dor na regio metacarpofalngica, presena de um
ressalto e, por vezes, perda do movimento com o dedo em flexo ou extenso.
As infiltraes com corticosteroides e o repouso podem estar indicados na fase
inicial. Todavia na fase crnica, perante a presena de um ressalto tendinoso,
a seco cirrgica da polia A1 o procedimento mais recomendado permitindo,
desta forma, a excurso livre do tendo flexor (Fig. 21.2). Nas crianas adiar
cirurgia at aos 18 meses, uma vez que pode haver uma remisso espontnea.

Fig. 21.2. Libertao dos tendes flexores do 4 dedo aps seco da polia A1.

22.

Quistos sinoviais

Os quistos sinoviais (ganglion em ingls) podem estar presentes em qualquer

articulao e/ou tendo, muito embora a localizao mais frequente seja no
punho dorsal, punho palmar e nas bainhas dos tendes flexores da mo (Fig.
22.1). Embora a etiologia seja discutvel, as causas mais consideradas incluem
a

degenerao

mucoide

da

cpsula

bainhas

tendinosas,

tecidos

periarticulares embrionrios, tumor mesenquimatoso qustico e, at mesmo, os

esforos e traumatismos. Os quistos so formados por uma cpsula fibrosa e
um contedo claro e viscoso.

74

Fig. 22.1. Quisto sinovial na regio dorsal e na regio palmar da mo.

Assintomticos na maioria das vezes podem, no entanto, ser causa de dor

(quando se realizam movimentos de repetio e esforos) e podem causar
uma compresso vascular e nervosa. Com uma forma arredondada, costumam
ter consistncia firme, ou mole e flutuante, dependendo do seu contedo.
Podem desaparecer de forma espontnea.
Em caso de dor persistente ou de compresso vascular e nervosa, a exciso
cirrgica o tratamento mais efetivo, com uma taxa de recidiva de cerca de
20%. A puno e infiltrao do quisto com corticosteroides, a sua destruio
por presso, a transfixao com agulha, so tcnicas de ndole conservadora
com resultados variveis. A simples aspirao, uma vez em stio facilmente
acessvel, outro dos mtodos de tratamento.

23.

Doena de Dupuytren

A doena de Dupuytren consiste num espessamento da aponevrose/fscia

palmar e dos seus prolongamentos digitais, podendo levar a uma retrao
fibrosa acentuada da palma da mo e a uma flexo irredutvel de um ou mais
dedos (Fig. 23.1).

75

Fig. 23.1. A doena de Dupuytren pode levar a uma retrao fibrosa acentuada da
palma da mo e a uma flexo irredutvel de um ou mais dedos.

Trata-se de uma retrao da aponevrose palmar mdia consequncia, muito

provavelmente,

de

uma

modificao

do

colagnio

causado

pelos

miofibroblastos, clulas caractersticas da doena, a que se associa uma

perturbao da circulao local.
Atinge sobretudo os homens acima dos 40 anos de idade, existe um
predisposio gentica (pacientes de origem nrdica, viking) aparecendo, por
vezes, associada doena de Ledderhose (retrao da aponevrose plantar) e
doena de Peyronie (esclerose dos corpos cavernosos do pnis). Para alm
disso, o alcoolismo e doenas pulmonares so reconhecidos como factores
favorecedores, e numerosos estudos mostram a sua associao com epilepsia
e diabetes.
Quadro clnico
O sinal mais precoce da doena a presena de ndulos pr-tendinosos,
indolores, a nvel das pregas de flexo da palma da mo. Contudo, comum
os pacientes procurarem tratamento numa fase mais avanada da doena,
onde possvel identificar: cordes fibrosos, retraes grosseiras da palma da
mo, depresses cutneas, flexo fixa dos dedos da mo, quer a nvel das
articulaes metacarpofalngicas, quer a nvel das articulaes interfalngicas
proximais. O dedo anelar o mais afetado, seguido pelos dedos mnimo,
polegar, mdio e indicador.
Podem surgir ndulos subcutneos no dorso das articulaes digitais, tipo
fibroma, denominados por ndulos de Garrod.

76

Tratamento
O tratamento cirrgico atualmente a nica soluo teraputica, e deve ser
indicado quando houver uma contratura articular, isto , uma flexo articular
fixa que origine incapacidade funcional limitativa da atividade manual.
Dentre as vrias tcnicas cirrgicas, a aponevrectomia / fasciectomia parcial,
ou seja, a exciso da fscia patolgica a mais indicada (Fig. 23.2). A
fasciotomia (inciso sem exciso da fscia) tem indicao no paciente idoso,
uma interveno pouco agressiva. A fasciotomia por agulha justifica-se nos
casos em que a doena envolve, apenas, a regio palmar.

Fig. 23.2. A aponevrectomia parcial o procedimento cirrgico mais usado para o

tratamento da doena de Dupuytren.

24.

Rizartrose

A artrose da articulao trapzio-metacrpica designa-se por rizartrose e

frequente na mulher, em idade madura.
A degenerescncia ssea e cartilagnea desta pequena articulao com uma
marcada mobilidade

manifesta-se por dor progressiva, com um ritmo

mecnico, localizada na base do polegar. Num estdio tardio, a mobilidade do

polegar est limitada, ou seja, a oponncia, antepulso e a abduo,
particularmente se o metacrpico se encontrar subluxado (Fig. 24.1).

77

Fig. 24.1. A dor de tipo mecnico localizada na base do polegar e o exame

radiogrfico da mo permitem o diagnstico de rizartrose.

O tratamento conservador inicialmente suficiente (anti-inflamatrios no

esteroides, imobilizao temporria, infiltrao local com corticosteroides).
Todavia, nos pacientes ativos e em particular nos que exercem uma atividade
manual, a persistncia da dor e incapacidade funcional justificam uma
interveno cirrgica.
Uma das tcnicas cirrgicas mais usada consiste na exciso do trapzio
(trapezectomia) associada a uma ligamentoplastia suspensora. Esta pode ser
efetuada ao primeiro metacrpico ou associada a uma interposio tendinosa
do longo flexor do carpo, por outras palavras, a chamada resseco-suspenso
do trapzio (Fig. 24.2).

a)

b)

c)

Fig. 24.2. Tratamento cirrgico de rizartrose: a) aspecto radiogrfico aps a

trapezectomia (seta aponta o espao de resseco do trapzio); b) esquema de
suspenso do tendo flexor radial do carpo ao primeiro metacrpico; c) aspeto da
preparao da interposio tendinosa no espao da resseco do trapzio.

78

Outras solues cirrgicas incluem a artrodese trapzio-metacrpica ou a

artroplastia com implantao de uma prtese total ou parcial.
A artrodese pode ser uma soluo para o trabalhador manual e de fora, que
necessite de uma possante pina pulpo-lateral do polegar.
Por sua vez, a artroplastia da articulao trapzio-metacrpica representa uma
soluo elegante para os pacientes idosos, mau grado as suas complicaes
ps-operatrias (luxao, descolamento e siliconite/rotura nos implantes em
silicone).

25.

Doena de Kienbck

A doena de Kienbck consiste na necrose assptica do lunatum (semilunar),

dolorosa, de causa no completamente conhecida, observando-se uma
desarmonia no comprimento do rdio e da ulna, por insuficincia da ulna, o
que conduz a uma alterao do ndice radioulnar distal (normal 2 mm).
Diferentes etiologias foram descritas: traumtica (microfraturas), insuficincia
vascular intrassea (malformao), sobrecarga crnica (vibraes), roturas
ligamentares (luxao) e anomalias anatmicas (ulna curta).
Ocorre com maior frequncia no adulto jovem e no punho dominante. Esta
doena manifesta-se por dores mobilizao do punho e palpao do
lunatum. O exame radiogrfico estabelece o diagnstico.
Contudo, os sintomas podem aparecer 18 meses antes de a radiografia
evidenciar as leses. A RM pode ser til no diagnstico de modificaes
vasculares precoces no lunatum (Fig. 25.1).
Com o curso natural da doena surge a fragmentao do lunatum e, depois, o
colapso e encurtamento do carpo. Em consequncia, no ltimo estdio da
doena ocorre a artrose do carpo proximal e artrose radiocrpica (punho).

79

Fig. 25.1. Exame radiolgico e RM do punho mostrando uma necrose assptica do

lunatum.

Estdios radiolgicos
Estdio I: condensao do lunatum;
Estdio II: lunatum com um aspecto gedico;
Estdio III: deformao e reabsoro do lunatum com ou sem instabilidade do
carpo;
Estdio IV: Artrose
Tratamento
O tratamento conservador comporta a imobilizao do punho e farmacoterapia,
as furagens sseas percutneas, nomeadamente no estdio I, durante a fase
dolorosa.
Nos estdios I e II: osteotomia descompressiva de encurtamento do rdio ou
osteotomia de alongamento da ulna, por forma a restabelecer o ndice
radiolunar inferior. No estdio III, uma mo cheia de tcnicas cirrgicas foram
tentadas com resultados variveis, de que so exemplos, a exciso da primeira
fileira do carpo, a exciso do lunatum e osteotomia-distrao do capitatum
(operao de Graner), tcnicas de revascularizao do lunatum com ou sem
artrodese intercrpica, assim como a exciso do lunatum e sua substituio
por uma prtese (em silicone) ou por um retalho capsular. No estdio IV a
artrodese intercrpica ou mesmo a artrodese radiocrpica encontram a melhor
indicao (Fig. 25.2).

80

Fig. 25.2. Artrodese radiocrpica como tratamento paliativo de doena de Kienbck

no grau IV.

26.

Infees da mo

Toda a infeo da mo deve ser considerada como uma urgncia cirrgica, se

apesar de um tratamento conservador bem conduzido (banhos antisspticos,
anti-inflamatrios, antibiticos) no se observar uma regresso rpida dos
sinais de destruio tecidular (24 horas). Assim, a interveno cirrgica pode
incluir: uma drenagem de toda a coleo purulenta, uma exciso dos tecidos
necrosados, uma imobilizao do segmento infetado, a colheita de tecidos ou
de exsudatos para exames bacteriolgico e micolgico, uma antibioterapia de
largo espectro de ao e a profilaxia antitetnica.
a) Infees correntes/comuns
Panarcios
Por definio, panarcio tem a ver com inflamao difusa do dedo de tipo
fleimo, superficial ou profunda, ou localizada em redor da unha. Estas
infees dos tecidos moles da mo so frequentes e graves, porque na
ausncia de um tratamento correto e precoce podem originar importantes
sequelas. Assim, panarcios crnicos com supurao, necroses cutneas,
reabsores ssea significativas, podem ter indicao para uma amputao dos
dedos da mo.
A porta de entrada geralmente uma ferida ou uma picada. O agente
microbiano mais frequente o Staphylococcus aureus coagulase positivo

81

seguido pelo Streptococcus hemoltico, muito embora se possam identificar

diversos microrganismos em condies etiolgicas particulares (picadas e
mordeduras).
O diagnstico deve ser efetuado precocemente, quer se trate de um panarcio
dos dedos ou de um fleimo da mo. A infeco manifesta-se por uma dor
lancinante, pulstil, espontnea, aliviada com a elevao da mo e, ainda, por
edema e rubor (sinais cardinais de Celsus).
Sob ponto de vista anatomopatolgico descrevem-se quatro estdios: celulite,
supurao, difuso e necrose. Os princpios gerais do tratamento incluem:
imobilizao, antibioterapia, profilaxia antitetnica e tratamento cirrgico, sob
anestesia, respeitando os princpios da cirurgia da mo, nomeadamente nas
vias de abordagem. Em todos os casos deve ser pedida uma pesquisa de
bactrias e fungos, com cultura e antibiograma.
Panarcio da polpa do dedo (felon em ingls)
Inflamao/infeo

dos

compartimentos

da

polpa

do

dedo,

abcesso,

produzindo um aumento de presso que origina uma dor do tipo pulstil,

latejante. Presena de alteraes circulatrias com a consequente necrose de
progresso rpida.
A infeo pode estender-se ao peristeo (ostete), para matriz ungueal
(perioniquite), pele, bainha dos tendes flexores (fleimo das bainhas
tendinosas) e para a articulao (artrite).
O tratamento consiste na drenagem do panarcio atravs de um inciso
mediana longitudinal ou de uma inciso em raquete, em posio dorsal em
relao ao pedculo vasculonervoso do dedo.
Panarcio periungueal (paronychia em ingls)
A infeo dolorosa que envolve os tecidos moles volta da unha dos dedos.
Representa a infeo mais frequente da mo (Fig. 26.1). Na fase de coleo
supurada, abcesso, o tratamento cirrgico: inciso/drenagem com ou sem
exciso parcial ou total da unha.

82

Fig. 26.1. Panarcio periungueal.

Fleimo do dorso da mo
O progresso da infeo no dorso da mo pode ser rpida, uma vez que no
existem septos, originando uma edema extenso doloroso, ou mesmo uma
necrose cutnea e necrose dos tendes extensores da mo (Fig. 26.2).
Tratamento: desbridamento cirrgico alargado, drenagem, imobilizao e
antibioterapia.

Fig. 26.2. Fleimo no dorso da mo com necrose cutnea (Staphylococcus aureus).

Fleimo das bainhas tendinosas (tenossinovite purulenta)

Na tenossinovite purulenta aguda dos tendes flexores o dedo apresenta-se
sob a forma de gancho. Existncia de dor difusa ao longo da bainha tendinosa,
mais marcada a nvel proximal. Dor intensa presso. Observam-se trs
estdios: exsudativo, purulento e necrose com rotura tendinosa (Fig. 26.3).

83

Fig. 26.3. Fleimo das bainhas tendinosas.

Tratamento: cirrgico desde o primeiro estdio associado a uma imobilizao e

antibioterapia. No estdio I procede-se a uma lavagem da bainha, no estdio
II a bainha excisada e no estdio III o tendo excisado.
Fleimo dos espaos celulo-adiposos da palma da mo e do
antebrao
Tumefao dolorosa que origina impotncia funcional marcada, podendo
estender-se para o dorso da mo, assim como propagar-se para outros tecidos
vizinhos,

tais

como

bainhas

tendinosas

ou

articulaes.

Tratamento:

desbridamento cirrgico alargado, imobilizao e antibioterapia.

Furnculo
Desenvolve-se nos folculos pilosos do dorso da mo ou dos dedos (Fig. 26.4).
Tratamento: desbridamento alargado e antibioterapia.

Fig. 26.4. Furnculo a nvel da articulao interfalngica proximal na regio dorsal.

84

Artrite sptica
Inoculao de um agente infecioso na articulao por via externa ou
hematgena. Presena de tumefao, dor local e impotncia funcional.
Tratamento: artrotomia, lavagem articular, imobilizao e antibioterapia.
b) Infees particulares/especficas
Tuberculose
Tumefao sem sinais inflamatrios, no dolorosa, do tipo crnico com fstulas
cutneas, roturas tendinosas e rigidez articular.
A artrite tuberculosa do punho (tumor branco do punho) uma forma
clssica de tuberculose osteoarticular.
A nvel da mo, a infeo das falanges e dos metacrpicos tem um
comportamento caracterstico: envolve o centro do canal medular, existe um
alargamento do osso e uma artrite secundria.
A tenossinovite tuberculosa de difcil diagnstico. Trata-se de uma sinovite
riziforme (sinovite crnica na forma de gros de arroz) com crepitao.
Torna-se importante fazer o diagnstico diferencial com a sinovite reumatoide
que pode apresentar, tambm, uma forma riziforme.
Botriomicoma ou granuloma piognico
Tecido de granulao hipertrfico sobre-infetado por um grmen banal
(Staphylococcus). O tratamento inicial consiste na impregnao com nitrato de
prata (AgNO3). A exciso cirrgica radical encontra indicao nas formas
evoludas.
Infeo herptica
Manifesta-se pela presena de pequenas vesculas cutneas que causam dores
de tipo queimadura, na criana e em jovens adultos (Fig. 26.5). Evoluo para
a cura espontnea, em alguns dias. Carcter recidivante. Na presena de
sintomas gerais (febre, cefaleias, mialgias, encefalite) pode estar indicada a
administrao de frmacos antivirais.

85

Fig. 26.5. Infeo herptica na regio palmar da mo.

Mordeduras
So consideradas como feridas contaminadas, desde o incio, com alto risco
sptico. Nas mordeduras humanas pode cultivar-se o Eikenella corrodens, um
anaerbio

gram

negativo,

nas

mordeduras

provocadas

por

animais

domsticos a Pasturella multocida um coco gram negativo sensvel s

cefalosporinas. Todavia, a infeo por Pasturella causada pela mordedura de
gato pode ser de difcil controlo.
Tratamento: deixar as feridas abertas, desbridamento cirrgico, imobilizao e
antibioterapia. Se indicado, realiza-se profilaxia antitetnica e antirrbica.
Injeo de lquidos sob presso nos tecidos moles
Leses de alto risco sptico causadas por produtos injetados sob presso, por
exemplo por pistolas pneumticas (tinta, leos), no contexto de um acidente
de trabalho. O lquido penetra nos tecidos moles e expande-se distncia do
local de entrada. Tratamento: recomenda-se uma interveno urgente,
procedendo a um desbridamento alargado dos tecidos infiltrados com a
inteno de evitar a necrose e a infeo.

86

27.

Malformaes congnitas da mo

Cerca de 5% das malformaes reconhecidas nascena atingem a mo.

Ligadas a factores ambientais em 10% dos casos (radiao, produtos qumicos,
lcool, carncias vitamnicas), a maioria das malformaes congnitas da mo
tem origem gentica.
A diferenciao dos membros produz-se entre o 25 e o 50 dia aps a
fecundao. A mo individualiza-se a partir do 38 dia. Os sulcos interdigitais
esboam-se a partir do 41 dia. Na segunda metade do 2 ms, os membros
que se apresentam perpendicularmente ao eixo do corpo, efetuam uma
rotao de 90 para adquirir a sua posio definitiva; o cotovelo posiciona-se
para trs e o joelho para a frente. A situao definitiva adquirida ao fim do
2 ms.
Sindactilia: Representa a malformao da mo mais frequente (20%),
consistindo na unio de um ou mais dedos da mo atravs da sua face lateral
(Fig. 27.1.a).
Sindactilia simples: existe uma simples unio cutnea. A separao cirrgica
realizada por retalhos e enxertos cutneos.
Sindactilia complexa: alm de uma unio cutnea, existe uma sinostose,
anomalias osteoarticulares, fuso ungueal, tendinosas, vasculares e nervosas,
tornando o tratamento cirrgico delicado. Esta malformao muitas vezes
hereditria com carcter dominante (Sndrome de Apert).

a)

b)

c)

Fig. 27.1. Malformaes congnitas da mo: a) sindactilia entre os dedos mdio e

anelar; b) polidactilia dedo mnimo; c) macrodactilia do dedo indicador.

87

Polidactilia: frequentemente hereditria, representa 15% das malformaes.

Duplicao de um dedo (polegar, dedo mnimo) ou mais excepcionalmente de
uma mo (mo em espelho). A correo cirrgica consiste em proceder fuso
dos segmentos duplicados, ou a suprimir o ou os raios menos funcionais,
levando em conta o plano esttico (Fig. 27.1.b).
Camptodactilia: malformao com carcter dominante, representa 15% das
malformaes. Descrevem-se uma forma congnita neonatal e uma forma dita
adquirida que aparece na infncia ou adolescncia.
Neste caso existe um defeito da diferenciao das partes moles (tendo
extensor, tendo flexor superficial, lumbrical, fscia, pele) levando a um flexo
da articulao interfalngica proximal. O dedo mdio o mais atingido. A
deformidade acentua-se muitas vezes durante o crescimento.
A radiografia pode mostrar uma remanescncia articular com atrofia dos
cndilos da primeira falange.
O tratamento conservador consiste na aplicao de uma tala de extenso
noturna. A cirurgia compreende: libertao dos tecidos moles, transferncias
tendinosas ou osteotomia com resultados, muitas vezes, no conseguidos.
Clinodactilia: desvio no sentido lateral de um dedo ou de uma falange. Atinge
nomeadamente o dedo mdio, por defeito de diferenciao de origem ssea.
Pode tratar-se de uma simples obliquidade da superfcie articular ou de uma
deformao da falange mdia devido a uma orientao defeituosa das
cartilagens de crescimento que esto fundidas no lado lateral (falange delta).
O tratamento cirrgico efetuado o mais tarde possvel, a partir dos 4 ou 5
anos, a tendncia recidiva frequente no incio do crescimento.
Agenesia/hipoplasia digital e Ectrodactilia: trata-se de um defeito de
formao, expresso pela ausncia de uma falange, de um dedo ou mesmo de
um raio digital (Fig. 27.2). Estas faltas podem envolver todos os dedos, a parte
lateral da mo ou a sua parte central (ectrodactilia ou mo em lagosta).

88

O tratamento cirrgico precoce (aos 2 anos) consiste em aproximar os dedos

centrais no caso da mo em foice, em uma polegarizao do indicador para
reconstruir o polegar se estiver ausente, ou na transferncia livre do dedo
grande do p para se conseguir uma pina, se for caso disso.

Fig. 27.2. Malformaes congnitas da mo: a) hipoplasia do polegar; b)

ectrodactilia; c) malformao congnita complexa.

Mo bota radial: Consiste na hipoplasia ou ausncia do rdio, das partes

moles e dos dedos da metade lateral do antebrao e da mo (agenesia parcial
longitudinal). O membro superior apresenta-se, no seu conjunto, hipoplsico.
A mo adquire uma posio viciosa no sentido de uma inclinao lateral.
O tratamento cirrgico e precoce (1 a 2 anos): centralizao ou radializao
do carpo com polegarizao do indicador, se houver ausncia do polegar.
Malformao de Madelung: Neste caso existe uma hipoplasia da poro
ulnar da epfise radial devido a um encerramento precoce da cartilagem de
crescimento. Em consequncia disso, o rdio encurva-se em direo ulna, o
carpo apresenta-se luxado tanto no lado palmar quanto no lado ulnar. A
cabea da ulna faz salincia na face dorsal do punho.
Se a displasia for grave e sintomtica, pode haver necessidade de uma
interveno cirrgica corretiva, atravs de uma osteotomia de realinhamento.

89

Polegar em ressalto congnito: Trata-se de uma malformao particular,

devido a uma formao dura nodular do tendo do longo flexor do polegar, ao
nvel da polia metacrpica, interditando a extenso ativa da articulao
interfalngica, que se apresenta bloqueada em flexo.
O tratamento em princpio cirrgico: seco da polia A1. Em certos casos
pode-se assistir a uma resoluo espontnea e, como se disse, justifica-se
adiar a cirurgia at aos 18 meses de idade. Se no houver resoluo
espontnea, deve ser operado antes dos 4 anos para evitar as deformidades
permanentes.

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