ARTIGO ARTICLE 585

O conceito de espao na epidemiologia

das doenas infecciosas
The concept of space in infectious disease
epidemiology

Luiz Jacintho da Silva 1

1 Departamento de Clnica
Mdica. Faculdade
de Cincias Mdicas,
Universidade Estadual
de Campinas.
C. P. 6.019, Campinas, SP
13081-970, Brasil.
luisjs@correionet.com.br

Abstract This article analyzes how space is employed in infectious disease epidemiology, with a
brief retrospective of the various definitions of space and its implications. Emphasis is given to
the theory of natural foci of infectious diseases formulated by Pavlovsky and the interactions of
epidemiology and geography.The current problem posed by emerging infections is seen as a determinant of the need for further discussion on the concept of space in infectious disease epidemiology.
Key words Epidemiology; Geography; Ecology; Infectious Disease
Resumo Anlise terica da utilizao do conceito de espao na epidemiologia das doenas infecciosas. Faz-se uma breve retrospectiva do uso de diferentes conceituaes de espao e de suas
implicaes. nfase dada teoria dos focos naturais de Pavlovsky e s interaes entre a epidemiologia e a geografia. O problema atual das infeces emergentes visto como determinante da
necessidade de se intensificarem as discusses sobre este conceito na epidemiologia das doenas
infecciosas.
Palavras-chave Epidemiologia; Geografia; Ecologia; Doenas Infecciosas

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):585-593, out-dez, 1997

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SILVA, L. J.

Introduo
A utilizao do espao como categoria de anlise para a compreenso da ocorrncia e distribuio das doenas nas coletividades anterior ao surgimento da epidemiologia como disciplina cientfica. As primeiras anlises j incorporavam o conceito de espao. A percepo
de que determinadas doenas ocorriam preferencialmente neste ou naquele lugar antiga.
De Hipcrates (Buck et al., 1988) aos primeiros
epidemiologistas (Snow, 1990), o diferencial de
doenas conforme o local vem sendo objeto de
interesse. Apesar disso, os conceitos utilizados
eram implcitos, nunca discutidos per si ( Verhasselt, 1981; Wilding et al., 1995).
A epidemiologia descritiva, conforme a conceituao clssica, entende o espao como um
conjunto de determinantes, geralmente de natureza biolgica ou natural, como clima, vegetao, latitude (Heunis et al., 1995; Sinha & Benedict, 1996) e topografia (Forattini, 1976). No
h dvidas de que o clima sempre foi o determinante a receber maior ateno, tendo seu interesse renovado graas ao progressivo aquecimento global (Gill, 1920a e b; Peixoto, 1975; Lovejoy, 1993; Burgos et al., 1994). Em poca mais
recente, a poluio ambiental e outros fatores
fsicos, como quantidade de radiao ultravioleta ou intensidade de campo eletromagntico,
vm atraindo a ateno, principalmente medida que os epidemiologistas se voltam cada
vez mais para as neoplasias.

A teoria dos focos naturais

e a vertente ecolgico-geogrfica
Possivelmente a primeira apreciao terica do
conceito de espao aplicado epidemiologia
foi feita por Pavlovsky, parasitologista russo,
que, na dcada de 1930, desenvolveu a teoria
dos focos naturais das doenas transmissveis,
tambm conhecida como teoria da nidalidade
natural das doenas transmissveis (Pavlovsky,
s.d., a e b). O grande incentivo ao desenvolvimento de sua teoria foi o avano da fronteira
agrcola sovitica no incio da era Stalin. Extensas reas do territrio da ento Unio Sovitica, particularmente na sia, estavam sendo
desbravadas e exploradas, tanto para a agricultura, quanto por seus recursos naturais, como
madeira e minerais. Como conseqncia, surgiram alguns problemas de sade pblica, como a leishmaniose na sia Central e as encefalites por arbovrus na Sibria interessante notar que passados cinqenta anos, a preocupao da epidemiologia com as novas fronteiras

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continua presente (Coimbra et al., 1984; Morse, 1995). Uma pesquisa na base de dados Medline, utilizando o termo natural foci de 1985 a
1996, trar um grande nmero de artigos, mas
a totalidade foi publicada na Rssia ou em pases que em algum momento estiveram sob influncia sovitica, como a China e as antigas
repblicas da Tchecoslovquia e Iugoslvia.
Pavlovsky desenvolveu uma teoria de marcado cunho ecologista, mas cujo grande mrito foi o de estabelecer o conceito de que o espao era o cenrio no qual circulava o agente
infeccioso a patobiocenose; este cenrio era
classificado em natural, ou intocado pela ao
humana, e antropoprgico, alterado pela ao
humana. Pavlovsky inegavelmente estava preocupado em desenvolver uma metodologia de
cunho eminentemente prtico, como se pode
depreender de um trecho de seu livro, no captulo 7:
Medical aspects of landscape study, The
study of landscapes is of great importance for
medicine in view of its specific aim, in particular, to find out the presence of natural foci of diseases in a given landscape area, characterized
by its general geobotanical aspect; this is the
primary aim. The second, no less important,
aim is to ascertain mans influence in the present epoch or in the historical past on the primordial state of a particular landscape (Pavlovsky, s.d., a).
A modificao do espao, ou paisagem, determinava alteraes ecolgicas na patobiocenose, alterando a circulao do agente infeccioso. Ainda que a teoria dos focos naturais de
Pavlovsky seja por demais restrita para as necessidades atuais da epidemiologia, o modelo
do foco natural e da sua transformao pela
ao humana com conseqente alterao da
epidemiologia de uma doena fundamental
para a anlise do espao enquanto categoria da
epidemiologia. O espao, na sua conceituao
clssica em epidemiologia, apenas o substrato que exerce sua influncia atravs de fenmenos naturais, como o clima. Segundo essa
conceituao, o espao esttico, imutvel,
um espectador no participante (Sabroza et al.,
1996).
A teoria dos focos naturais recebeu uma
ateno limitada, principalmente devido II
Guerra Mundial, que sobreveio logo aps, dificultando a difuso das idias. Mesmo assim,
muitos parasitologistas adotaram a teoria de
Pavlovsky, mas no a expandiram, utilizaramna apenas dentro do seu valor aparente. Cabe
destacar os trabalhos de Audy (Audy, 1958), parasitologista britnico, preocupado com a Rickettsia tsutsugamuchi, no sudeste asitico, e os

CONCEITO DE ESPAO

trabalhos de parasitologistas brasileiros, principalmente da escola de Samuel Pessoa (Barreto, 1967; Pessoa, 1978).
A crescente urbanizao verificada em todo
o mundo e particularmente no terceiro mundo
diminuiu o interesse pela teoria dos focos naturais, uma vez que a natureza intocada pela
ao humana tornou-se praticamente inexistente, e a teoria de Pavlovsky, tal como foi
enunciada, d conta apenas das primeiras fases da transformao dos focos naturais. Verdade que surtos de doenas, como a febre hemorrgica causada pelo vrus Ebola e outras
doenas emergentes ou reemergentes, faam
renascer o interesse pelos espaos naturais,
inalterados ou muito pouco modificados (Burnet & White, 1972; Croll & Cross, 1983; Mayer,
1984; Pracontal, 1995; Robertson et al., 1996;
Wills, 1996).
A rpida transformao verificada no terceiro mundo aps a II Guerra Mundial, principalmente nas colnias em emancipao, foi reconhecida pelos epidemiologistas, que buscaram modelos tericos para lidar com estas
transformaes. Foi um momento de surgimento, ou ressurgimento, da geografia mdica,
disciplina cientfica que data do sculo passado, mas que nunca se estabeleceu firmemente
como distinta da epidemiologia. Vrios autores, principalmente europeus e norte-americanos, recorreram geografia para compreender
o novo contexto epidemiolgico internacional.
Talvez o melhor exemplo seja o dos trabalhos
de May, autor franco-americano, que buscou
uma abordagem geogrfica, mas de cunho antropolgico, para compreender as alteraes
(May, 1958, 1977, 1978).
Exemplos mais recentes desta linha so
inmeros (Wildling et al., 1995) e partem da
premissa que o meio natural j foi alterado pela ao humana, seja em perodo recente, ou
mesmo pr-histrico. Ao mesmo tempo, emprestam um papel relevante s condies naturais, particularmente s climticas.
Uma vez que o meio j no era natural, caberia recorrer a alguma forma de compreenso
do comportamento humano. Executa-se aqui
um salto terico da ecologia para a sociologia
ou para a geografia humana (Amat-Roze, 1993).
Este salto feito inclusive por autores de influncia marxista, como da escola mexicana de
Laurell (Breihl, 1991). Todas estas anlises relegam para um segundo plano a anlise das
transformaes sofridas pelo espao, mesmo
quando existem transformaes bvias, como
as hidreltricas construdas na frica que alteraram a epidemiologia de diversas doenas no
terceiro mundo, como o clssico caso da in-

fluncia da construo da represa de Assuam e

a disseminao da esquistossomose no Egito
(Gordon-Smith, 1975; Hughes & Hunter, 1970).
Quando se discutem doenas determinadas e geradas pela sociedade, como muitas das
doenas do trabalho ou determinadas doenas
mentais, compreensvel que se relegue para
um plano secundrio a anlise do espao. Mas
quando se busca a compreenso da epidemiologia de doenas muito ligadas ao meio, como
a maioria das doenas infecciosas, particularmente as transmitidas por vetor, ou alguns
cnceres determinados por exposio a substncias existentes no meio, o espao deve necessariamente entrar como categoria de anlise, se no se quiser ofuscar processos importantes.

A geografia marxista
e o seu conceito de espao
A corrente marxista na geografia (Santos, 1978a
e b, 1979, 1988; Moraes & Costa, 1984), notadamente dos gegrafos franceses como Pierre
George (1972) e Olivier Dollfus (1972), trabalhou a categoria espao de uma maneira muito
interessante para os epidemiologistas, mesmo
os no marxistas.
A viso de Pierre George sobre a geografia
pode ser facilmente transposta para a epidemiologia, no sentido em que ambas so disciplinas cientficas cujo objeto o centro de uma
rede de relaes por demais ampla e complexa
para ser adequadamente compreendida atravs de uma viso metodolgica estreita. Um
pequeno trecho de suas reflexes sobre a geografia mostra bem esta viso:
... a geografia tem de ser metodologicamente heterognea. Alinha-se por um lado entre as
cincias da terra ou da natureza, da mineralogia e da petrografia, da geologia at a biologia;
por outro lado, a sociologia, a economia a psicologia social ... esta a razo pela qual ela se
encontra continuamente empenhada na busca
de sua unidade. Esta unidade no pode ser metodolgica: a pesquisa geogrfica recorre sucessivamente aos mtodos de cada uma das cincias de que se vale para chegar ao conhecimento
analtico dos dados includos nas combinaes
que constituem o objeto de seus estudos fragmentrios ou globais (George, 1972).
fcil se perceber a analogia com a epidemiologia. George, como outros gegrafos, valese da anlise do processo de organizao do
espao como o esteio destas relaes, dando
coerncia a um aparente caos. Tal anlise ,
portanto, um recurso metodolgico, que pode

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perfeitamente ser transposto para a epidemiologia, onde a nica mudana ser o objeto, no
mais a interao homem-meio, mas o processo
sade-doena.
Alguns conceitos so to representativos e
teis em cincia, que mesmo que se derivem
dos paradigmas que os originaram, ainda assim
persistem. Alguns conceitos da psicologia analtica de Freud, como ego, ou o conceito marxista de classe social, sobrevivem em outros modelos ou teorias.
A leitura da teoria dos focos naturais de Pavlovsky, luz dos conceitos geogrficos de
George e Dollfus, permite a elaborao de um
conceito operacional de espao extremamente
rico para a anlise epidemiolgica.
Segundo Dollfus (1972), o espao geogrfico :
... um espao mutvel e diferenciado cuja
aparncia visvel a paisagem. um espao recortado, subdividido, mas sempre em funo do
ponto de vista segundo o qual o consideramos.
Espao fracionado, cujos elementos se apresentam desigualmente solidrios uns aos outros ...
Por conseguinte, surge o espao geogrfico como o esteio de um sistema de relaes, algumas
determinadas a partir do meio fsico (arquitetura dos volumes rochosos, clima, vegetao),
outras provenientes das sociedades humanas
responsveis pela organizao do espao em
funo da densidade demogrfica, da organizao social e econmica, do nvel das tcnicas;
numa palavra: de toda essa tessitura pejada de
densidade histrica a que damos o nome de civilizao.
Pavlovsky j trabalhava com a aparncia visvel do espao, a paisagem. Sua teoria dos focos naturais deixa implcito que h um conjunto de relaes no interior da paisagem responsveis pela ocorrncia da doena. Ocorre, como j notei acima, que Pavlovsky no levou sua
teoria adiante. Seu conceito de mudana no
espao, levando mudana na estrutura epidemiolgica, ao ser transportado para o conceito de espao geogrfico de Dollfus, permite
colocar a anlise do espao e de suas transformaes como o ponto central da anlise. O
conceito de espao geogrfico incorpora os determinantes naturais e sociais numa viso de
totalidade, que muitas vezes falta anlise epidemiolgica. O espao pode ser didaticamente
dividido em trs grandes categorias:
o espao natural, intocado: de pouco interesse para a epidemiologia, uma vez que no
utilizado pelas sociedades humanas. Pavlovsky,
Audy e outros estudiosos da teoria dos focos
naturais valorizavam o espao natural por estarem interessados nas zoonoses;

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o espao percorrido: alterado apenas ligeiramente pela ao humana, que no o explora;

o espao organizado: alterado profundamente pela ao humana.
O determinante maior do processo de organizao do espao a necessidade econmica,
que vai reorganizar o espao conforme as necessidades das atividades que devem se desenrolar, seja a agricultura, a explorao mineral,
o transporte de mercadorias, a produo de
energia, a fabricao de produtos ou a construo de cidades. Seja qual for esta atividade, determinar sobre o espao um grau maior ou
menor de organizao. A sucesso histrica
das necessidades levar superposio da organizao espacial, tal como se percebe claramente na paisagem europia, onde se encontram vestgios da organizao romana, do feudalismo, da revoluo industrial e da poca
contempornea (Hoskins, 1981). O mesmo se
verifica com o espao urbano, que organizado e reorganizado sucessivamente. Os trabalhos de Santos (1978a e b, 1979, 1988), gegrafo
brasileiro, mostram bem o processo de organizao do espao urbano no terceiro mundo,
conforme as necessidades da economia.

A organizao do espao geogrfico

e a epidemiologia
A anlise do espao geogrfico em epidemiologia particularmente interessante no momento atual, em que existe uma percepo maior
da importncia do meio ambiente sobre a existncia da humanidade. A anlise epidemiolgica centrada sobre o espao no deve ser entendida como uma viso ecologista do processo
sade-doena. A interpretao da epidemiologia como ecologia parcial, no permitindo uma
viso abrangente. Vrios autores buscaram a
vertente ecolgica da epidemiologia (May,
1958; Barreto, 1967; Burnet & White, 1972; Croll
& Cross, 1983); entre estes, podemos destacar
Fox (Fox et al., 1971), um autor norte-americano que entende a epidemiologia como a ecologia da doena. A ecologia tradicional de cunho fortemente biolgico, apenas recentemente incorporando outros sistemas de relaes.
O presente interesse na ecologia exerce forte presso para se entender a epidemiologia
como ecologia. Na minha opinio, so disciplinas cientficas distintas, ainda que com reas
comuns. Particularmente problemtica a
conceituao de equilbrio que permeia muitas anlises ecolgicas. A epidemiologia essencialmente a disciplina que busca entender
o desequilbrio.

CONCEITO DE ESPAO

O conceito de espao geogrfico, ainda que

originrio da geografia marxista, no necessariamente deve prender-se interpretao
marxista. A grande alterao terica que a interpretao marxista introduziu com o conceito de espao geogrfico foi a passagem do centro de anlise, tradicionalmente no ser humano e na sociedade, para a interao sociedadenatureza. Uma mudana aparentemente sutil,
mas que traz importantes contribuies tericas. A epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrncia e distribuio das doenas
nas coletividades, portanto o eixo de anlise
a coletividade e seu comportamento. Se desviarmos ligeiramente nosso olhar e passarmos
a analisar no mais a coletividade em si, mas o
processo de interao desta com a natureza e a
maneira como o meio transformado, organizado para sustentar a atividade econmica, ganharemos uma perspectiva histrica da doena, fundamental para a compreenso do momento atual. A anlise do processo de organizao do espao, por ser este um processo contnuo, permite uma viso dinmica do processo sade-doena. A anlise do processo de organizao do espao um recurso terico em
epidemiologia, no de maneira alguma uma
panacia metodolgica e tampouco substitui
outras abordagens. Sua aplicao mais produtiva na investigao das doenas infecciosas, o que no significa que no tenha outras
aplicaes, apenas tem sido mais utilizada neste campo (Silva, 1985, 1986, 1992).
Os escritos de Marx so inevitavelmente
atraentes para os que se preocupam com o processo de organizao do espao e sua influncia na ocorrncia e distribuio das doenas.
Um bom exemplo um trecho da crtica de
Marx e Engels a Ludwig Fuerbach, no qual, se
substituirmos o exemplo da cerejeira por uma
doena, como a dengue, a sua relao com a
epidemiologia evidente:
Ele no v que o mundo sensvel que o rodeia no um objeto dado diretamente de toda
a eternidade e sem cessar semelhante a si prprio, mas o produto da indstria e do estado da
sociedade, e isto no sentido em que o produto
histrico, o resultado da atividade de uma srie
de geraes, em que cada uma se desembaraava da precedente, aperfeioava a sua indstria e
o seu comrcio e modificava o seu regime social
em funo de transformaes das necessidades.
Os objetos da mais simples certeza sensvel s
so dados a Fuerbach pelo desenvolvimento social, a indstria e as trocas comerciais. Sabe-se
que a cerejeira, como quase todas as rvores de
frutos, foi transplantada para as nossas latitudes pelo comrcio, h poucos sculos, e no foi,

portanto, seno graas a esta ao de uma determinada sociedade numa determinada poca, que ela foi dada certeza sensvel de Fuerbach (grifo do autor) (Marx & Engels, 1975).
A anlise do processo de organizao do espao geogrfico tem como ponto de partida o
ponto de vista segundo o qual o consideramos.
Este deve ser o centro do sistema de relaes
que ser desvendado ao longo das investigaes. O processo de anlise a reconstruo do
sistema de relaes que gira em torno do nosso
objeto de estudo. O primeiro passo a paisagem, a poro visvel e aparente do espao. Em
epidemiologia, o ponto de vista que nos interessa ser a doena, ou conjunto de doenas a
ser investigado (Silva, 1985, 1986, 1992).
Muitas doenas, e em especial as zoonoses,
tm habitats naturais em ecossistemas bem
definidos nos quais patgenos, vetores e hospedeiros naturais formam associaes, ou biocenoses, em que o patgeno circula. A paisagem , assim, um fator epidemiolgico, pois
suas caractersticas so as do ecossistema local. A ocupao pelo homem de tais focos naturais leva ocorrncia de casos de doena no
local. A doena passa a ter como que uma personalidade prpria e se incorpora no contexto
ecolgico, sendo vista como parte integrante
do ecossistema. Aqui se percebe a limitao da
doutrina de Pavlovsky em explicar o comportamento de uma doena quando esta transcende
o seu meio natural e se incorpora a uma sociedade humana, com um comportamento cuja
explicao foge ecologia somente.
Segundo Rougerie:
Uma paisagem constitui um todo, percebido atravs de vrios sentidos, e cujas relaes
causais, se desejarmos compreend-lo, devero
ser deslindadas uma por uma ... (Rougerie,
1971).
A identificao destas relaes causais ou
fundamentais a chave do processo de investigao. Uma vez feita esta identificao, passase para a reconstruo do processo de organizao do espao que resultou no sistema de relaes identificado. Este espao, cujo centro
o nosso objeto de estudo, pode ser denominado espao nosolgico. O recorte da totalidade
feito do ponto de vista do epidemiologista colocar a doena em primeiro plano e buscar o
sistema de relaes que permite a ocorrncia
desta doena, no na interao humana como
ponto de partida, mas na interao sociedadenatureza e nos modelos de interao humana
dela decorrentes.
Dentro da perspectiva oferecida pela geografia, inverte-se o processo usual de anlise
em epidemiologia: ao invs de partir da doen-

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a e analisar como esta se insere no contexto,

parte-se da totalidade, analisando como esta
criou as condies de ocorrncia da doena.
Com esta preocupao de analisar o problema
com uma viso totalizadora, tomamos da Geografia o conceito de espao geogrfico, o que
alis j havia sido feito por Pavlovsky na sua
epidemiologia paisagstica.
No caso da doena de Chagas, uma doena
estudada por meio da anlise do processo de
organizao do espao (Silva, 1985, 1986, 1992),
a interao sociedade-natureza se manifesta
pela maneira como a sociedade, em diferentes
momentos histricos, realizou a produo
agrria. O modelo econmico em si por demais generalizante, uma vez que no fornece
detalhes acerca do processo de organizao do
espao.
O espao dos gegrafos, ou pelo menos de
determinados gegrafos, mais denso e consistente, portanto mais rico que o espao tradicional da epidemiologia. Este ltimo como o
espao da clera em Londres, descrito por
Snow (Snow, 1990), um espao que tem como
caracterstica bsica a origem da gua utilizada. Este um exemplo de espao simplificado,
que permite a compreenso de sistemas relativamente simples e delimitados.
A esquistossomose mansnica
como exemplo
O espao organizado e reorganizado no inteiramente renovado, muitas vezes existem
transformaes ambientais profundas, que se
refletem na existncia de um contexto epidemiolgico persistente, no obstante modificaes subseqentes profundas. Exemplo disto
a atual distribuio mundial da esquistossomose.
A esquistossomose, em diferentes momentos da antigidade, estabeleceu-se nas regies
onde surgiram as chamadas civilizaes de regadio, sociedades que dominaram a tecnologia
da irrigao e conseguiram um excedente agrcola que levou edificao de cidades e expanso de imprios.
Estas civilizaes, que surgiram em diferentes locais e em diferentes momentos da histria, aprenderam a aproveitar a gua de grandes
rios, geralmente em plancies inundveis, para
a irrigao perene de suas terras; isto, juntamente com o aluvio resultante de enchentes
peridicas, permitia o uso do mesmo solo para
agricultura por anos a fio (Ribeiro, 1968).
A distribuio destas civilizaes coincide
com a distribuio da esquistossomose. Este
fato no de se estranhar, pois a presena de

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sistemas de irrigao considerada como fator importante na ocorrncia da esquistossomose.

Um sistema de canais de irrigao oferece
no s uma infinidade de habitats para os caramujos, como, por fora da atividade desenvolvida, coloca o homem em contato constante com a gua, uma vez que canais de irrigao
demandam manuteno permanente.
Ao longo da histria, vrias destas civilizaes de regadio surgiram desde o Imprio
Acdio, na Mesopotmia, por volta de 2350 a.C.,
at a dinastia Togugawa, no Japo, j no sculo
17 d.C. e todas se estruturaram s margens de
grandes rios, como o Tigre e o Eufrates na Mesopotmia, o Nilo no Egito, o Mekong no Camboja e o Yang-tze-kiang na China.
Ainda que no existam grandes rios no Japo, h referncias irrigao j nas lendas sobre os primeiros governantes japoneses. A interao entre o Japo e a China data pelo menos do incio da era crist, sendo possivelmente mais antiga.
Estes imprios tiveram seu perodo de glria, e de decadncia, mas a marca deixada no
meio ambiente foi importante, tanto que nestas regies, de uma forma ou de outra, continua sendo praticada uma agricultura de irrigao.
Em cada uma destas regies, num dado perodo histrico, a esquistossomose ou foi introduzida e encontrou condies ideais para a sua
disseminao, ou efetivamente surgiu, a partir
de zoonoses.
No h necessidade de lembrar que estas
civilizaes j desapareceram h muito, no entanto, as transformaes ambientais que determinaram, assim como a herana da transmisso da esquistossomose, persistem.
A anlise do espao geogrfico no tem interesse apenas quanto histria de uma dada
doena, ainda que esta seja fundamental para
a compreenso do momento presente.
O espao o cenrio onde se desenvolvem
as interaes entre os diferentes segmentos das
sociedades humanas e entre estas e a natureza.
As doenas surgem ou, pelo menos, so modificadas por estas interaes. Compreender o
processo de organizao do espao pelas sociedades humanas em diferentes momentos e
lugares uma forma particular de entender as
estas sociedades. Para a epidemiologia, a compreenso do processo de organizao do espao permite entender o papel do natural na gnese e distribuio das doenas.

CONCEITO DE ESPAO

O problema atual da urbanizao

no terceiro mundo
No momento presente, e no futuro prximo, o
espao urbano, forma elaborada de organizao do espao, e ser o cenrio dos principais
desafios no caminho para o controle das doenas, infecciosas ou no (World Health Statistics
Quarterly, 1991). A populao mundial, estimada em 4.851 milhes em 1985, dever atingir 6,2 milhes no ano 2000 e 8.504 milhes em
2025, um crescimento de 29% entre 1985 e
2000 e de 36% entre 2000 e 2025. A populao
urbana, por outro lado, estimada em 2.048 milhes em 1985, deve atingir 3,1 milhes no ano
2000 e 5.493 milhes em 2025, um crescimento
de 56% e 72%, respectivamente.
Este crescimento dever ser verificado de
maneira mais acentuada nos pases em desenvolvimento. Em 1970, havia 62 aglomerados urbanos com mais de dois milhes de habitantes;
em 1985 eram 99, sendo cinqenta destes em
pases em desenvolvimento. As caractersticas
destes aglomerados urbanos so diferentes ao
longo de todo o mundo subdesenvolvido, comum a eles talvez s a enorme quantidade de
problemas. Este crescimento acelerado se faz
atravs de processos de organizao do espao
os mais variados, impossveis de ser generalizados e instveis em relao ao tempo. Isto exige uma metodologia de anlise que contemple
estas variaes.
Ainda que os primeiros investigadores dentro da linha da teoria dos focos naturais de Pavlovsky buscassem identificar padres paisagsticos que permitissem antever as doenas
existentes, a acelerao da interveno humana no espao natural se fez de maneira to rpida, criando novos e mutveis padres de organizao espacial, que o tratamento dado por
Pavlovsky ao espao se tornou rapidamente
obsoleto, uma vez que o espao natural praticamente no existe mais. Alm da necessidade
de se contar com uma metodologia adequada
para dar conta das rpidas transformaes verificadas no espao urbano e seus reflexos sobre a ocorrncia e distribuio das doenas, esta mesma metodologia deve subsidiar o planejamento dos sistemas de ateno sade para
estes mesmos centros urbanos.
Se analisarmos boa parte das publicaes
acerca do impacto da urbanizao sobre o processo sade-doena, veremos que no existe
uma preocupao de se analisarem as particularidades de cada centro urbano, mas sim uma
tentativa de generalizao, incorrendo num
simplismo semelhante ao existente em pocas
recentes acerca das endemias rurais, quando a

maioria dos autores afirmava que estas doena de Chagas, ancilostomase, esquistossomose, bcio endmico, malria e outras ocorriam devido s:
... vergonhosas condies de existncia que
leva uma grande parte da populao rural dos
pases da Amrica Latina (Martins, 1968).
No se trata aqui de negar serem lamentveis as condies de vida na zona rural da
Amrica Latina, mas sim de apontar para o carter excessivamente simplificante destas afirmaes, que acabam encobrindo as particularidades de cada regio e perodo histrico. A
anlise do espao enquanto categoria epidemiolgica surge como uma necessidade, tanto
no passado, quando a grande problemtica de
sade, particularmente no que diz respeito s
doenas infecciosas, estava na zona rural, como no momento presente, com a urbanizao
acelerada que se verifica no terceiro mundo
(Heinmann et al., 1992).
Talvez a mais representativa destas seja o
ltimo nmero de 1991 do World Health Statistics Quarterly (World Health Statistics Quarterly, 1991), totalmente dedicado aos problemas determinados pela rpida urbanizao do
terceiro mundo e que expressa, naturalmente,
a posio da Organizao Mundial da Sade.
No necessria uma anlise muito profunda
para se perceber que o paradigma explicativo
utilizado o do crescimento populacional descontrolado.
Perspectivas do uso do conceito de
organizao do espao em epidemiologia
das doenas infecciosas
A utilizao da categoria espao em epidemiologia um recurso de investigao, por meio
do qual se muda o eixo de investigao. No ,
portanto, uma metodologia pronta e acabada.
O espao pode receber diferentes definies e
interpretaes. A utilizao cada vez maior de
modelos cientficos em que o carter imprevisvel dos fenmenos valorizado, como o caos
determinista ou a teoria das catstrofes (Arnold, 1989; Ekeland, 1987; Science Illustre,
1996), tem a sua contrapartida na geometria. A
geometria dos fractais e a teoria do caos tm sido cada vez mais utilizadas nas cincias naturais, na medicina inclusive, sendo a base de estudos sobre o contgio (Hnon, 1989). No
minha inteno analisar estas evolues, quero somente lembrar que a utilizao da categoria espao como recurso de investigao em
epidemiologia no se prende a paradigmas ou
metodologias, podendo sofrer modificaes
conforme a evoluo dos modelos utilizados,

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tendo, portanto, um grande potencial de evoluo, cujo aproveitamento j vem sendo feito
(Sabroza et al., 1995). Cabe destacar a utilizao de satlites de sensoreamento remoto para
a criao de bases de dados para estudos epidemiolgicos, representando talvez um reencontro da epidemiologia com a geografia (Beyers et al., 1996).

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