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DEBATES EM
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ARTIGOS
Estimulao Magntica Transcraniana em Psiquiatria
Doena Mental e Cultura: Uma Perspectiva Antropolgica
Farmacogenmica e transtornos afetivos: origens,
fundamentos e aplicabilidade clnica
Neuroinfeces e Psiquiatria
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oxalato de escitalopram
10-20 mg/dia
LEXAPRO (oxalato de escitalopram) - USO ORAL- USO ADULTO. APRESENTAES: FORMA COMPRIMIDOS: 10 mg (cartucho com 7, 14 ou 28
comprimidos); 15 mg (cartucho com 7, 14 ou 28 comprimidos); 20 mg: cartucho com 14 ou 28 comprimidos. COMPOSIO: cada comprimido revestido
contm 12,77 mg, 19,16 mg e 25,54 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg, 15 mg e 20 mg de escitalopram base, respectivamente. Excipientes:
celulose microcristalina, slica coloidal, talco, croscarmelose sdica, estearato de magnsio, hipromelose, macrogol 400 e dixido de titnio. FORMA GOTAS: 20
mg/ml (cartuchos com 1 frasco conta gotas de 15ml). COMPOSIO: cada 1 ml (20 gotas) contm 25,55 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 20 mg
de escitalopram base. Excipientes: galato de propila, cido ctrico, hidrxido de sdio e gua. Contm pequenas quantidades de lcool, menos que 100 mg por
dose. INDICAES: tratamento e preveno da recada ou recorrncia da depresso; do transtorno do pnico com ou sem agorafobia; do transtorno de
ansiedade generalizada (TAG), do transtorno de ansiedade social (fobia social); do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). CONTRA-INDICAES: alergia a
qualquer componente da frmula; uso concomitante com pimozida ou IMAO, incluindo moclobemida. REAES ADVERSAS: Reao Muito comum: Nusea.
Reao comum:sinusite,aumento ou diminuio do apetite,ansiedade,inquietude,sonhos anormais,distrbio no sono,tonturas,bocejos,tremores,sensao de
agulhadas na pele, diarria, constipao, vmitos, boca seca, aumento do suor, mialgias e artralgias, distrbios sexuais, cansao, febre ou aumento do peso.
ADVERTNCIAS E PRECAUES: acatisia pode piorar com o aumento da dose de escitalopram. Dose inicial mais baixa aconselhvel para evitar sintomas de
ansiedade no incio do tratamento do transtorno do pnico. Cautela com uso de outras drogas serotoninrgicas, e com as capazes de diminuir o limiar
convulsivo. Descontinuar na ocorrncia ou aumento de convulses. Pode ser necessrio um ajuste na dose de insulina e/ou hipoglicemiantes orais por
diabticos. Cautela com uso combinado com eletroconvulsoterapia. Cuidado ao realizar atividades que requeiram concentrao, como dirigir ou operar
mquinas. Cautela com drogas que interfiram na hemstase ou com pacientes com tendncia a sangramentos. Cautela com pacientes: com um histrico de
mania/hipomania, idosos, cirrticos ou em uso de drogas que causem hiponatremia. Descontinuar na ocorrncia de fase manaca. Pacientes com pensamentos
suicidas, atos de auto-flagelao e histrico de suicdio devem ser monitorados. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas ou lactantes
sem orientao mdica A descontinuao deve ser gradual. INTERAES MEDICAMENTOSAS: cautela com anti-coagulantes orais, anti-inflamatrios noesteroidais e IMAOs. Cautela com: linezolida, carbonato de ltio e triptofano, cimetidina, erva de So Joo, imipramina, desipramina, clomipramina, nortriptilina,
fluvoxamina, flecainida, propafenona e metoprolol, ticlopidina, risperidona, tioridazina, haloperidol, moclobemida e selegilina. Medicamentos que alteram a
funo plaquetria. Neurolpticos. Sumatriptano e similares. No h interao com alimentos ou bebidas. Recomenda-se no ingerir lcool durante o
tratamento. POSOLOGIA:Tratamento da Depresso e Preveno de Recadas, tratamento do TAG e do transtorno de Ansiedade Social: A dose usual de
10 mg/dia. Pode ser aumentada at um mximo de 20 mg/dia, se necessrio. Tratamento do Transtorno do Pnico com ou sem Agorafobia: iniciar com 5 mg
antes de aumentar para 10 mg/ dia.Aumentar mximo de 20 mg/ dia, se necessrio. Tratamento doTOC: A dose usual de 10 mg/dia. Dependendo da resposta
individual, decrescer para 5 mg/dia ou aumentar at um mximo de 20 mg/dia. Pacientes Idosos (> 65 Anos): Considerar uma dose mxima de at 10 mg/dia.
Crianas e Adolescentes (<18 Anos): No usar o LEXAPRO nesta polulao. Funo Renal Reduzida: Recomenda-se cautela apenas em pacientes com a
funo renal gravemente reduzida. Funo Heptica Reduzida ou com Problemas na Metabolizao pela CYP2C19: Iniciar com 5 mg/dia e aumentar para 10
mg/dia aps duas semanas. Para informaes completas, consultar a bula do produto. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM
RETENO DA RECEITA. Reg. MS n 1.0475.0044. (lex_comp_pac_05jul2011)
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oxalato de escitalopram
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OPINIO
com muita satisfao que assistimos consolidao da Revista Debates em Psiquiatria (RDP), como
difusora especializada de conhecimento psiquitrico. Esse feito deve-se insistncia com a qual os editores
da RDB insistem em terem artigos escritos por mdicos com experincia clnica escrevendo para leitores
vidos desses conhecimentos para emprego imediato no cotidiano profissional. Cremos com isso, termos
cumprido nossas promessas iniciais.
No nmero atual, equipe de especialistas liderada por Marco Antonio Marcolin discorre sobre a experincia clnica
acumulada com o emprego clnico de EMT - dentro de postulados ticos e que respeitam as resolues do CFM.
feita uma exposio didtica do histrico e dos princpios gerais que norteiam a utilizao de EMT .
Nossa revista traz o debate meio esquecido entre doena e cultur, em uma perspectiva antropolgica. No estudo,
Csar Augusto Trinta Weber, do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP- So Paulo, trata das questes ligadas
sade, especialmente, a doena e a cura, compreendidas enquanto resultantes de fenmenos biolgicos, psico
lgicos, sociais e culturais . As contribuies da Antropologia aplicada sade, abordando as questes do fato social
e da compreenso dos fenmenos que envolvem o homem e seu modo de vida.
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M
////////////// EDITORIAL
Em outro artigo, Vitor de Mello Netto discute a possibilidade de um tratamento personalizado: a adaptao das
terapias com base no perfil gentico de cada paciente. Um dos aspectos promissores da Farmacoterapia dos
Transtornos Afetivos. A identificao da relao entre gentipo e resposta antidepressivos, incluindo a, tanto o efeito
teraputico como o perfil de efeitos adversos que, de acordo com o professor, pode vir a alterar profundamente a
prtica mdica.
E ainda nesta edio, as Neuroinfeces na psiquiatria. Fernando Portella Cmara, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro-UFRJ, discute as neuroinfeces em seu mbito geral, neuropatolgico e, no particular, como uma possvel
origem de doena mental como causa primria. E apresenta evidncias epidemiolgicas que sugerem um modelo
infeccioso de transtorno afetivo, implicando os vrus Nipah e Borna, como um dos causadores provveis da doena
mental.
Uma boa leitura a todos e lembramos que o espao est aberto para seus artigos e discusses. Esta a razo da
existncia da Revista Debates em Psiquiatria.
E alguns lembretes dos editores:
J est no site da ABP mais conhecimento para nossos associados, com o PEC 2012, o Programa de Educao
Continuada. Uma das principais ferramentas de atualizao, com novo programa de oito aulas, no sistema e-learning.
Acesse www.abp.org.br.
E por falar em conhecimento, a ABP em parceria com a Artmed Panamericana apresenta o Programa de Atualizao
em Psiquiatria PROPSIQ. O grande diferencial do Programa ser composto por livros-texto com temas variados.
Os inscritos tm acesso ao ambiente virtual de aprendizagem e aps o curso, so certificados pelas 120 horas/aula,
alm de acumular pontos para a revalidao de ttulo de especialista. Para saber mais acesse o site www.semcad.com.br.
E no se esquea. Voc tem um compromisso no prximo ms de outubro: Em Natal no Rio Grande do Norte, o
XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Durante trs dias, algumas das maiores autoridades em psiquiatria do pas
e do exterior vo discutir temas relevantes para a formao profissional. Mais informaes no site www.abp.org.br/
congresso.
Os editores
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//////////// EXPEDIENTE
EDITORES
Antnio Geraldo da Silva
Joo Romildo Bueno
DIRETORIA EXECUTIVA
Presidente:
Antonio Geraldo da Silva - DF
Vice-Presidente:
Itiro Shirakawa - SP
1 Secretrio:
Luiz Illafont Coronel - RS
2 Secretrio:
Mauricio Leo - MG
1 Tesoureiro:
Joo Romildo Bueno - RJ
2 Tesoureiro:
Alfredo Minervino - PB
SECRETRIOS REGIONAIS
Norte: Paulo Leo - PA
Nordeste: Jos Hamilton Maciel Silva Filho - SE
Centro-Oeste: Salomo Rodrigues Filho - GO
Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Sul: Cludio Meneghello Martins - RS
CONSELHO FISCAL
Titulares:
Emmanuel Fortes - AL
Francisco Assumpo Jnior - SP
Helio Lauar de Barros - MG
Suplentes:
Geder Ghros - SC
Fausto Amarante - ES
Srgio Tamai - SP
ABP - Rio de Janeiro
Secretaria Geral e Tesouraria
Av. Rio Branco, 257 13 andar salas 1310/15 Centro
CEP: 20040-009 Rio de Janeiro - RJ
Telefax: (21) 2199.7500
Rio de Janeiro - RJ
E-mail: abp@abpbrasil.org.br
Publicidade: comercial@abpbrasil.org.br
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EDITORES ASSOCIADOS
Itiro Shirakawa
Alfredo Minervino
Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurcio Leo
Fernando Portela Camara
CONSELHO EDITORIAL
Almir Ribeiro Tavares Jnior - MG
Ana Gabriela Hounie - SP
Analice de Paula Gigliotti - RJ
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS
Carmita Helena Najjar Abdo - SP
Cssio Machado de Campos Bottino - SP
Csar de Moraes - SP
Elias Abdalla Filho - DF
rico de Castro e Costa - MG
Eugenio Horcio Grevet - RS
Fausto Amarante - ES
Fernando Portela Cmara - RJ
Flvio Roithmann - RS
Francisco Baptista Assumpo Junior - SP
Helena Maria Calil - SP
Humberto Corra da Silva Filho - MG
Irismar Reis de Oliveira - BA
Jair Segal - RS
Joo Luciano de Quevedo - SC
Jos Alexandre de Souza Crippa - SP
Jos Cssio do Nascimento Pitta - SP
Jos Geraldo Vernet Taborda - RS
Josimar Mata de Farias Frana - AL
Marco Antonio Marcolin - SP
Marco Aurlio Romano Silva - MG
Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Maria Alice de Vilhena Toledo - DF
Maria Dilma Alves Teodoro - DF
Maria Tavares Cavalcanti - RJ
Mrio Francisco Pereira Juruena - SP
Paulo Belmonte de Abreu - RS
Paulo Cesar Geraldes - RJ
Sergio Tamai - SP
Valentim Gentil Filho - SP
Valria Barreto Novais e Souza - CE
William Azevedo Dunningham - BA
CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL
Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), Jos Manuel Jara
(Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria Luiza
Figueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jernimo Siz Ruiz (Espanha),
Celso Arango Lpez (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Giorgio Racagni
(Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)
Jornalista Responsvel: Lucia Fernandes
Projeto Grfico, Editorao Eletrnica e Ilustrao: Lavinia Ges
Produo Editorial: Luan Comunicao
Impresso: Grfica Editora Pallotti
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Neuroinfeces e Psiquiatria
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por MARCO ANTONIO MARCOLIN, HELLEN LVIA
DRUMOND MARRA, CAIO ABUJADI, CARLOS
GUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ
MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO
LANCELOTE ALBERTO, BIANCA BOURA BELLINI
ESTIMULAO MAGNTICA
TRANSCRANIANA EM PSIQUIATRIA
Resumo:
Objetivo: O objetivo deste artigo foi retratar a experincia com Estimulao Magntica Transcraniana no Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Medicina USP
(HC-FMUSP), e sua aplicao na prtica clnica psiquitrica.
Mtodos: Foi feita uma descrio geral dos princpios e histrico
da Estimulao Magntica Transcraniana (EMT). E ainda, foram
compilados os principais resultados de pesquisa por ns realizadas ao longo de 13 anos em reas como depresso, esquizofrenia,
transtorno obsessivo compulsivo, dependncia qumica, comprometimento cognitivo, infncia (autismo), entre outros. So abordadas tambm questes relativas segurana e efeitos colaterais de
importncia para a prtica clnica.
Resultados: So abordados junto com os principais estudos apresentados no corpo do texto.
Concluso: A EMT um procedimento de mltiplas indicaes
teraputicas em transtornos psiquitricos e neurolgicos, alm de
ter potencial diagnstico e utilidade no planejamento neurocirrgico. Atualmente, tem aprovao pelo Conselho Federal de Medicina para tratamento de depresses e alucinaes auditivas independentemente de protocolos de pesquisa. um mtodo inovador
em seus aspectos tcnicos: no invasivo, estmulo focal e indolor,
simples de ser aplicado e com baixo risco para pesquisas em seres
humanos, alm de perfil benigno de feitos colaterais.
Palavras chaves: Estimulao Magntica Transcraniana, estimulao cerebral, aplicaes clnicas, efeitos adversos.
Introduo
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estudo do tempo de conduo do estmulo, assim como para mapeamentos cerebrais de regies responsveis por dores crnicas
como, por exemplo, dor em membro fantasma ou para mapeamentos de tumores justapostos a regies motoras. J os pulsos pareados, so utilizados basicamente para realizar medidas de avaliao neurofisiolgica (sobretudo na avaliao da fisiologia cerebral
aps acidente vascular cerebral, em pacientes com dor crnica e
fibromialgia) (Mhalla et al.3). provvel, que num futuro prximo,
essas medidas de excitabilidade cortical venham a fazer parte do
diagnstico e da escolha teraputica de transtornos psiquitricos
(Greenberg et al.4).
Chamamos EMTr de alta frequncia, quando os pulsos repetitivos
ocorrem numa frequncia superior a 1Hz; e de baixa frequncia
ou lenta, quando igual ou inferior a 1Hz. Tal classificao baseiase nas diferenas fisiolgicas encontradas entre os dois tipos de
estimulao: em que altas frequncias possuem efeito, em geral,
excitatrio, enquanto as de menor valor possuem efeito inibitrio
(Rossi et al.5).
Os pulsos repetidos tm algumas vantagens em relao aos
pulsos nicos: os neurnios que so estimulados por essa tcnica
repetitiva apresentam descargas frequentes, gerando, subsequen
temente, um aumento no tempo de refratariedade desses neu
rnios. Tal efeito pode gerar uma mudana na atividade cortical da
rea estimulada por um perodo prolongado e, portanto ocasionar
efeitos comportamentais (Pascual-Leone et al., 1992 6; PascualLeone et al., 1999 7).
H uma forma bastante nova de se utilizar a Estimulao por
repetio chamada de EMTr com Theta-Burst. Trata-se de uma
modalidade de tratamento na qual so aplicadas frequncias
combinadas (por ex: 50Hz com 5Hz). Ainda em fase recente de
estudos.
Em relao durao dos efeitos da EMTr, os estudos mostram
que h uma relao direta com o tempo de tratamento por EMTr.
Enquanto que uma sesso de EMTr modula a atividade cortical
por minutos (Romero et al., 2002 8), sesses repetidas de EMTr
podem ter um efeito prolongado de meses (Dannon et al., 2002 9 ).
O parmetro intensidade determinado a partir do Limiar
Motor (LM) individual. Este parmetro por definio corresponde
a menor intensidade de estmulo (pulso simples) capaz de provocar
potencial evocado motor (PEM) de amplitude mnima de 50 mV,
no EMG (ou leves contraes involuntrias observveis a olho nu),
em 5 dentre 10 tentativas com pulsos magnticos administrados
quando o msculo-alvo est em repouso. O msculo observado
o Abdutor Curto do polegar que promove leve flexo do polegar.
A excitabilidade cortical pode ser influenciada por diversos
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MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO
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Estimulao Magntica
Transcraniana EMTP Profunda
Este desdobramento da EMT vem ganhando terreno a cada dia,
desenvolvendo-se em alguns (ainda poucos) lugares do mundo,
mas ser uma tcnica promissora de EMT tanto para tratamento
de doenas neuropsiquitricas quanto para pesquisa avanada em
regies at ento inatingveis de forma no cruenta.
As bobinas que vem sendo desenvolvidas tem formato diferente
dessas convencionais, parecem mais um capacete sobre o crnio,
tm um formato de H.
Na estimulao repetitiva convencional o estmulo no se
aprofunda diretamente mais de 3 a 4 cm de encfalo; os demais
efeitos se do por propagao do estmulo por conexes inter
neurais. Na estimulao profunda o estmulo ser dado diretamente
no alvo profundo e claro que os cuidados com esta tcnica sero
outros, em virtude do maior risco de efeitos colaterais.
A utilizao deste mtodo estar em breve em pesquisa no
Brasil. O grupo de Estimulao Magntica Transcraniana do
Instituto de Psiquiatria da USP est em fase de importao de dois
sistemas de EMT profunda, estes sero inicialmente utilizados em
dois projetos de pesquisa:
1No tratamento de depresses bipolares para avaliarmos
eficcia, alteraes neuropsicolgicas e efeitos colaterais
2No tratamento da dor central com o objetivo principal de
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daquela rea que estaria hipofuncionante na depresso (PascualLeone et al.,1996 13). Posteriormente, Menkes et al. (199914) sugeriam
que a depresso maior deva ser resultado de uma diminuio da
funo do lobo frontal esquerdo em relao ao direito. Baseados
nesta hiptese propuseram o tratamento com a EMTr de baixa
frequncia ( 1 Hz) sobre o crtex pr-frontal dorsolateral direito,
com intuito de diminuio da atividade naquela rea.
Manuteno
H poucos trabalhos que abordem especificamente a durao do
efeito antidepressivo da EMTr ou sua utilizao como tratamento
de manuteno. Apesar da necessidade de outros estudos que
explorem esta questo, tem-se notado resultados promissores.
Um trabalho, com pacientes sem uso de medicao, revela que os
benefcios foram mantidos por cerca de 5 meses (Demirtas et al.15).
Outro mostra uma durao mdia de remisso de 119 dias (cerca
de 4 meses) e chama a ateno para duas variveis associadas
com uma longa durao do tempo de remisso: idade jovem e
um maior nmero de sesses de EMT seriam fatores para menor
chance de uma recidiva precoce (Cohen et al.16). Alguns estudos
mostram uma boa resposta dos pacientes quando tratados com
EMT e seguidos com tratamento farmacolgico (antidepressivos),
provavelmente, por uma melhora da neurotransmisso, alterao
de sensibilidade/populao de receptores e de outros mecanismos.
Portanto, a farmacoterapia poderia estabilizar o curso clnico aps
a EMTr (Schle et al.17).
Gestao e Depresso Ps Parto (DPP)
O tratamento farmacolgico uma das possibilidades, no
entanto sempre oferece algum risco, visto que todos os antide
pressivos atravessam a placenta e podem levar a malformaes
ou, mais tardiamente, a alteraes comportamentais ou de de
senvolvimento nos filhos das pacientes tratadas com esta mo
da
lidade de terapia. Nenhuma droga psicotrpica, incluindo
os antidepressivos, foi aprovada pela FDA (Food and Drug
Administration) para ser utilizada durante a gestao.
A EMT localizada, portanto no atinge o feto, podendo ser
uma alternativa eficaz e segura para o tratamento farmacolgico;
que j comea a ser testada em diversos centros no mundo. O
primeiro relato na literatura de utilizao de EMT na gestao foi
de Nahas et al. (1999 18), com a descrio de um caso de paciente
depressiva no segundo trimestre da gravidez, tratada com EMTr
de baixa frequncia, em regio pr-frontal direita com sucesso.
Quando comparada ECT, a EMT poderia ser mais segura, visto
que a primeira tem alguns inconvenientes, como a necessidade do
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sobre a memria.
Em recente metanlise, Guse et al. (2010 29) avaliou a resposta
cognitiva da EMTr de alta frequncia sobre crtex pr-frontal
dorsolateral esquerdo de pacientes com doenas psiquitricas/
neurolgicas e em voluntrios saudveis. Ficou evidenciada me
lhora cognitiva seletiva em memria, funes executivas e apren
dizado. Os parmetros da EMTr que levaram a efeitos cognitivos
mais significantes foram: frequncias mais altas (entre 10 e 20 Hz),
com 10 a 15 sesses consecutivas e intensidade entre 80-110% do
limiar motor. Notou-se que a melhora foi maior nos pacientes do
que nos indivduos saudveis.
Outro recente estudo avaliou o sinergismo da associao da
EMTr ao treino cognitivo (TCog) sobre a cognio pacientes com
doena de Alzheimer (DA) leve a moderada em uso de anticolinestersico (Bentwich et al., 2011 30). A EMTr foi aplicada em
diferentes reas cerebrais (Broca e Wernicke, CPFDL esquerdo e
direito, parietal direito e esquerdo). Porm, trata-se ainda de um
estudo aberto com pequena amostra (n=8).
H um estudo realizado em pacientes idosos com CCL
(amnstico) em que foi aplicada uma nica sesso de EMTr no
CPFDLE, levando a melhora transitria imediata da memria
associativa (Sol-Padulles et al., 2006 31).
Nardone et al., (2010 32), em artigo de reviso, comparou a eficcia
a longo prazo da EMTr de alta frequncia versus baixa frequncia,
aplicada bilateralmente sobre os CPFDL direito e esquerdo em
pacientes com DA leve a moderada, assim como seus efeitos sobre
a excitabilidade cerebral. Houve melhora significativa do grupo da
EMTr de alta frequncia sobre os grupos sham e EMTr de baixa
frequncia ao mini exame do estado mental, escala de depresso
geritrica e escala de atividades instrumentais de vida diria.
Nosso grupo, num ensaio clnico duplo-cego randomizado,
com 30 pacientes obteve melhora da memria em teste ecolgico
(Rivermead Behavioural Memory Test) e ateno (Stroop) aps 10
sesses de EMTr. A melhora da memria persistiu aps seguimento
de um ms.
INFNCIA
Tcnica no-invasiva, a estimulao cerebral pode trazer grandes
benefcios nesta populao talvez mais do que a plasticidade j
bem conhecida em adultos. Embora a sua utilizao continue a ser
limitada em crianas, existem dados suficientes para estimular o
uso racional e seguro. (Rubio-Morell et al., 201133).
Autismo
At hoje, trs trabalho foram publicados com a tcnica de EMT
para tratamento de indivduos com o diagnstico de Autismo.
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GUSTAVO SARDINHA MANSUR, MARTIN LUIZ
MYCZKOWSKI, PHILIP LEITE RIBEIRO, RODRIGO
LANCELOTE ALBERTO, BIANCA BOURA BELLINI
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12 - Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, Rosa MA, Fregni F,
Rosa MO, Mansur C, Myczkowski ML, Moreno RA, Marcolin
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dos receptores Sigma-1
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LUVOX (maleato de fluvoxamina) Reg. MS 1.0553.0352. USO ADULTO E PEDITRICO* ACIMA DE 8 ANOS (*apenas para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo). Indicaes: tratamento da depresso, dos sintomas do transtorno depressivo e dos sintomas do transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC). Contraindicaes: hipersensibilidade conhecida fluvoxamina ou a qualquer excipiente. Contraindicado para o tratamento de depresso em pacientes com menos de 18 anos e para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo em pacientes com menos de 8 anos. contraindicada
a administrao concomitante de fluvoxamina com tizanidina e inibidores da monoamino-oxidase (iMAOs). O tratamento com maleato de fluvoxamina pode ser iniciado: duas semanas aps descontinuao de iMAO irreversvel ou um dia aps descontinuao de iMAO reversvel (por exemplo, moclobemida). Deve haver
um intervalo de pelo menos uma semana entre o trmino do tratamento com fluvoxamina e o incio do tratamento com qualquer iMAO. Comprimidos de liberao imediata de fluvoxamina no devem ser utilizados em combinao com ramelteon (ver INTERAES MEDICAMENTOSAS). Advertncias e precaues:
Pacientes com histria de tentativa ou de ideao suicida ou piora da condio clnica: depresso associada a um elevado risco de pensamentos suicidas, autoagresses e tentativas de suicdio. O risco persiste at que ocorra uma remisso significativa. Como esta pode no ocorrer durante as primeiras semanas ou
mais de tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados at que ocorra tal melhora. A experincia clnica geral mostra que o risco de comportamentos relacionados ao suicdio pode aumentar nos estgios iniciais da recuperao. Os transtornos obsessivo-compulsivos tambm podem ser associados
a um risco aumentado de eventos suicidas.Adicionalmente, estas condies podem estar correlacionadas depresso grave.As mesmas precaues tomadas durante o tratamento de pacientes com depresso grave devem ser tomadas durante o tratamento de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Pacientes
com histria de eventos suicidas ou grau significativo de ideao suicida antes do incio do tratamento so conhecidos por apresentar aumentado risco de desenvolver ideao ou tentativas de suicdio, e devem receber cuidadoso acompanhamento durante o tratamento. Deve-se realizar contnuo acompanhamento dos
pacientes, em particular aqueles sob alto risco, no incio do tratamento ou aps alteraes nas doses do medicamento. Pacientes (e responsveis pelos pacientes durante o tratamento) devem ser informados para monitorar qualquer sinal de piora clnica do paciente, de comportamento ou ideao suicida ou mudana
comportamental e orientados a procurar orientao mdica imediata na presena desses sintomas. Uso em crianas e adolescentes: no deve ser utilizado no tratamento de crianas e/ou adolescentes com menos de 18 anos, exceto em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Devido falta de experincia
clnica, o uso de fluvoxamina em crianas para o tratamento de depresso no pode ser recomendado. Comportamentos suicidas (ideao e tentativas de suicdio) e hostilidade (predominantemente agressividade, comportamento de oposio e raiva) foram mais frequentemente observados em estudos clnicos com
crianas e adolescentes tratados com medicamentos antidepressivos em comparao com os tratados com placebo. Se, com base nas necessidades clnicas, for tomada a deciso de implementar o tratamento, o paciente dever ser cuidadosamente monitorado para o surgimento de comportamentos suicidas. Dados
de segurana em longo prazo em crianas e adolescentes com relao ao crescimento, maturao e desenvolvimento cognitivo so desconhecidos.Adultos jovens (18 a 24 anos): uma meta-anlise de estudos clnicos controlados com placebo de medicamentos antidepressivos realizados com adultos que apresentavam
alteraes psiquitricas demonstrou um aumento no risco de desenvolvimento de comportamentos suicidas quando administrados antidepressivos, quando comparados com pacientes com menos de 25 anos que recebiam placebo. Uso em pacientes idosos: estudos realizados em pacientes idosos que recebiam doses
dirias normais no mostraram diferenas clinicamente significativas em relao aos pacientes de outras faixas etrias. Contudo, recomenda-se que a titulao ascendente da dose seja mais lenta no paciente idoso e que o ajuste de dose seja sempre realizado com cautela. Acatisia/inquietao psicomotora: o uso de
fluvoxamina tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia caracterizada por uma subjetivamente desagradvel ou angustiante inquietao e pela necessidade de se movimentar com frequncia, acompanhada da dificuldade em permanecer parado ou sentado. Este efeito geralmente ocorre durante as primeiras
semanas de tratamento. Em pacientes que desenvolvem estes sintomas, o aumento na dose pode ser prejudicial. Pacientes com insuficincia renal ou heptica: pacientes com insuficincia heptica ou renal devem receber inicialmente doses mais baixas e ser cuidadosamente monitorados. O tratamento com maleato
de fluvoxamina foi raramente associado a um aumento de enzimas hepticas, geralmente acompanhado por sintomas clnicos. Nestes casos, o tratamento deve ser descontinuado. Pacientes com distrbios no Sistema Nervoso: embora em estudos com fluvoxamina em animais no se tenha observado propriedades
pr-convulsivantes, recomenda-se cautela quando o produto for administrado em pacientes com histria de distrbios convulsivos. Fluvoxamina deve ser evitada por pacientes com epilepsia no controlada e os pacientes com epilepsia controlada devem ser cuidadosamente monitorados. O tratamento com fluvoxamina
deve ser descontinuado se ocorrerem convulses ou se a frequncia das convulses aumentar. Em raras ocasies, o desenvolvimento da sndrome da serotonina ou de sintomas da sndrome neurolptica maligna foi relatado como evento associado ao tratamento com fluvoxamina, particularmente quando em combinao
com outras drogas serotoninrgicas e/ou neurolpticas. Como estas sndromes podem resultar em condies potencialmente ameaadoras vida, o tratamento com fluvoxamina deve ser descontinuado se tais eventos (caracterizados por concomitncia de sintomas, tais como hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade
involuntria com possveis variaes dos sinais vitais, alteraes mentais, incluindo confuso, irritabilidade, extrema agitao, evoluindo para delrio e coma) ocorrerem e deve ser iniciado um tratamento sintomtico de apoio. Pacientes com distrbios nutricionais ou de metabolismo: assim como com outros inibidores
seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs), hiponatremia foi raramente relatada e parece ser reversvel com a descontinuao de fluvoxamina. Alguns casos ocorreram possivelmente devido sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. A maioria dos dados est associada a pacientes idosos. O
controle glicmico pode ser afetado (hiperglicemia, hipoglicemia e baixa tolerncia glicose), especialmente nos estgios iniciais do tratamento. Quando fluvoxamina for administrada a pacientes com conhecido histrico de diabetes melito, a dose de medicamentos hipoglicemiantes pode precisar ser ajustada. Nusea,
algumas vezes acompanhada de vmito, o efeito colateral mais frequentemente observado durante o tratamento com fluvoxamina. Entretanto, sua ocorrncia geralmente diminui nas duas primeiras semanas de tratamento. Alteraes hematolgicas: existem dados sobre a ocorrncia de anormalidades cutneohematolgicas tais como equimoses e prpura, alm de manifestaes hemorrgicas como sangramento gastrintestinal associado ao uso de ISRSs. recomendado cuidado em pacientes que tomam ISRSs, particularmente em pacientes idosos e pacientes em uso concomitante de substncias que afetam a funo
plaquetria (como por exemplo, antipsicticos atpicos e fenotiaznicos, a maioria dos antidepressivos tricclicos - ADTs, cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios no-esteroidais - AINEs) ou substncias que aumentam o risco de sangramento, assim como em pacientes predispostos (por exemplo, trombocitopenia) ou com
histria de problemas sanguneos. Alteraes cardacas: quando administrados concomitantemente com fluvoxamina, as concentraes plasmticas de terfenadina, astemizol ou cisaprida podem sofrer um aumento, resultando em risco aumentado de prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma ou de Torsade
de Pointes. Por isso, fluvoxamina no deve ser administrada concomitantemente com essas substncias. A fluvoxamina pode provocar uma discreta diminuio na frequncia cardaca (2 a 6 batimentos por minuto). Reaes de descontinuao: possvel que algumas reaes ocorram quando o tratamento com
fluvoxamina for descontinuado, embora evidncias pr-clnicas e clnicas sugiram que o tratamento no cause dependncia. Os seguintes sintomas foram associados descontinuao do tratamento: vertigem, parestesia, cefaleia, nusea e ansiedade. A maioria das reaes de descontinuao leve e autolimitada.
Deve-se considerar uma reduo gradual da dose quando for necessrio descontinuar o tratamento. Gravidez e lactao: Categoria de risco C. Dados epidemiolgicos sugerem que o uso de ISRSs durante a gestao, particularmente no final da gestao, pode aumentar o risco de hipertenso pulmonar persistente (HPP)
em recm-nascidos. O risco observado foi de aproximadamente 5 casos em 1000 gestaes. Na populao em geral ocorrem de 1 a 2 casos de HPP em recm-nascidos a cada 1000 gestaes. Estudos em animais demonstraram comprometimento da fertilidade (Nota: com doses excedendo cerca de quatro vezes
a dose mxima recomendada para humanos), aumento de morte embriofetal, diminuio do peso corporal fetal e aumento na incidncia de anormalidades oculares fetais (descolamento de retina), quando doses de fluvoxamina significativamente maiores que a dose mxima recomendada para humanos foram
administradas. O risco potencial em humanos desconhecido. Desta forma, deve-se ter cautela quando prescrito a mulheres grvidas. Foram relatados casos isolados de sintomas de descontinuao da medicao em recm-nascidos de mulheres que receberam fluvoxamina no final da gravidez.Alguns recm-nascidos
apresentaram dificuldades respiratrias e/ou alimentares, convulses, instabilidade da temperatura, hipoglicemia, tremores, alterao do tnus muscular, agitao e choro constante aps exposio ISRSs no terceiro trimestre da gestao e necessitaram de hospitalizao prolongada. A fluvoxamina excretada no leite
materno. Fluvoxamina, portanto, no deve ser utilizada durante a amamentao. Carcinognese e mutagnese: no h evidncia de carcinogenicidade ou mutagenicidade com uso de fluvoxamina. Fertilidade e toxicidade reprodutiva: estudos em animais demonstraram comprometimento da fertilidade (Nota: com doses
excedendo cerca de quatro vezes a dose mxima recomendada para humanos), aumento de morte embriofetal, diminuio do peso corporal fetal e aumento na incidncia de anormalidades oculares fetais (descolamento de retina) quando doses de fluvoxamina significativamente maiores que a dose mxima recomendada
para humanos foram administradas. Dependncia fsica e psicolgica: foi estudado em modelo primata no-humano, o potencial para abuso, tolerncia e dependncia fsica. Nenhuma evidncia de dependncia foi encontrada. Efeitos na habilidade de dirigir e usar mquinas: doses de at 150 mg de fluvoxamina no
influenciam ou influenciam de forma negligencivel a habilidade de dirigir e operar mquinas. A fluvoxamina, em voluntrios saudveis, no afeta a habilidade psicomotora associada conduo de veculos e operao de maquinrio. No entanto, foi relatada sonolncia durante o tratamento com fluvoxamina. Desse
modo, recomendada cautela at ser determinada uma resposta individual ao medicamento. Interaes medicamentosas: fluvoxamina no deve ser utilizada em combinao com iMAOs (ver CONTRAINDICAES). A fluvoxamina uma potente inibidora da CYP1A2 e inibidora com menor extenso da CYP2C e
CYP3A4. Drogas largamente metabolizadas por estas isoenzimas so eliminadas mais lentamente e podem resultar em elevadas concentraes plasmticas quando coadministradas com fluvoxamina. Isto particularmente relevante para drogas com um ndice teraputico estreito. Os pacientes devem ser
cuidadosamente monitorados e, se necessrio, recomenda-se o ajuste da dose desses medicamentos. Fluvoxamina tem efeitos inibitrios pequenos sobre a CYP2D6 e parece no afetar o metabolismo por via no-oxidativa ou a excreo renal. CYP1A2: administrou-se comprimidos de 100 mg de maleato de fluvoxamina,
duas vezes ao dia por 3 dias previamente ao incio da coadministrao com ramelteon 16 mg, a ASC de ramelteon sofreu um aumento de aproximadamente 190 vezes e a Cmax de aproximadamente 70 vezes quando em comparao com a administrao isolada de ramelteon. Relatou-se um aumento nos nveis
plasmticos, anteriormente estveis, dos antidepressivos tricclicos (por exemplo: clomipramina, imipramina e amitriptilina) e neurolpticos (por exemplo: clozapina e olanzapina), largamente metabolizados atravs do citocromo P450 1A2, quando usados em combinao com fluvoxamina. Deve-se considerar uma
diminuio na dose desses medicamentos se for iniciado o tratamento com fluvoxamina. Pacientes nos quais foram coadministrados fluvoxamina e outros medicamentos com ndice teraputico estreito metabolizados pela CYP1A2 (como: tacrina, teofilina, metadona e mexiletina) devem ser cuidadosamente monitorados
e, se necessrio, recomenda-se o ajuste da dose desses medicamentos. Casos isolados de toxicidade cardaca foram observados quando fluvoxamina foi combinada com tioridazina. Como os nveis plasmticos de propranolol aumentam quando usado em combinao com maleato de fluvoxamina, pode ser necessrio
reduzir a dose de propranolol. Os nveis plasmticos de cafena parecem aumentar durante a coadministrao com fluvoxamina. Assim, pacientes que consomem altas quantidades de bebidas que contm cafena devem diminuir o seu consumo quando da administrao de fluvoxamina e quando forem observados
efeitos adversos relacionados cafena, como tremores, palpitaes, nuseas, inquietao e insnia. Os nveis plasmticos de ropinirol podem sofrer aumento quando combinado com fluvoxamina, podendo aumentar o risco de superdose. Assim sendo, recomenda-se vigilncia e reduo na posologia de ropinirol durante
tratamento com fluvoxamina e aps sua interrupo. CYP2C: Pacientes nos quais foram coadministrados fluvoxamina e medicamentos com ndice teraputico estreito metabolizados pela CYP2C (como a fenitona) devem ser cuidadosamente monitorados e, se necessrio, recomenda-se ajuste na dose desses
medicamentos. Quando fluvoxamina foi administrada concomitantemente com varfarina, a concentrao plasmtica de varfarina aumentou significativamente e houve prolongamento do tempo de protrombina (TP). CYP3A4: Terfenadina, astemizol e cisaprida: ver ADVERTNCIAS E PRECAUES. Pacientes que
coadministrarem fluvoxamina e medicamentos com ndice teraputico estreito metabolizados pela CYP3A4 (como a carbamazepina e ciclosporina) devem ser cuidadosamente monitorados e, se necessrio, recomenda-se ajuste na dose desses medicamentos. Os nveis plasmticos de benzodiazepnicos metabolizados
por via oxidativa (por exemplo, triazolam, midazolam, alprazolam e diazepam) parecem aumentar durante a administrao concomitante com fluvoxamina. A dose desses benzodiazepnicos deve, portanto, ser reduzida durante a administrao concomitante com fluvoxamina. Existe um relato, em estudo com voluntrios
sadios, de aumento da exposio sistmica fluvoxamina devido administrao conjunta com suco de toranja, que inibe a ao da CYP3A4 e da glicoprotena P. Glicuronidao: fluvoxamina no influencia nos nveis plasmticos de digoxina. Excreo renal: fluvoxamina no influencia nos nveis plasmticos de atenolol.
Interaes farmacodinmicas: os efeitos serotoninrgicos de fluvoxamina podem ser aumentados quando utilizada em combinao com outros agentes serotoninrgicos (incluindo triptanos, tramadol, ISRSs e preparaes com Hypericum perforatum) (ver ADVERTNCIAS E PRECAUES). Fluvoxamina tem sido utilizada
em combinao com ltio, no tratamento de pacientes com depresso grave resistente medicao. Contudo, o ltio (e possivelmente, o triptofano) aumenta os efeitos serotoninrgicos de fluvoxamina. Esta associao deve ser utilizada com cautela em pacientes com depresso grave resistente a medicao. Em pacientes
que usam concomitantemente anticoagulantes orais e fluvoxamina, o risco de hemorragia pode aumentar e por isso devem ser cuidadosamente monitorados. Assim como ocorre com outras substncias psicotrpicas, os pacientes devem ser avisados para evitar a ingesto de lcool enquanto administrarem fluvoxamina.
Testes laboratoriais: No existe relato de interferncia na preciso dos resultados de testes laboratoriais (testes de coagulao, dosagens bioqumicas e hormonais) durante tratamento com fluvoxamina. Reaes adversas: os efeitos colaterais, observados nos estudos clnicos nas frequncias relacionadas abaixo, so
geralmente associados prpria patologia tratada, no sendo necessariamente relacionados ao medicamento. As frequncias esto listadas conforme o seguinte parmetro: comum (entre 1% e 10%), incomum (entre 0,1% e 1%) e rara (entre 0,01% e 0,1%). Distrbios nutricionais e do metabolismo: Comum: anorexia.
Distrbios psiquitricos: Incomuns: alucinao, confuso; Rara: mania. Distrbios do sistema nervoso: Comuns: agitao, nervosismo, ansiedade, insnia, sonolncia, tremor, cefaleia e vertigem; Incomuns: distrbios extrapiramidais, ataxia; Rara: convulso. Distrbios cardiovasculares: Comuns: palpitao/taquicardia.
Distrbios vasculares: Incomum: hipotenso (ortosttica). Distrbios gastrintestinais: Comuns: dor abdominal, constipao, diarreia, boca seca, dispepsia, nusea e vmito. Distrbios hepticos: Rara: funo heptica anormal. Distrbios cutneos e subcutneos: Comum: hiperidrose; Incomuns: reaes de hipersensibilidade
cutnea (incluindo edema angioneurtico, erupo cutnea e prurido); Raras: reaes de fotossensibilidade. Distrbios msculoesquelticos, do tecido conectivo ou alteraes sseas: Incomuns: artralgia e mialgia. Distrbios do sistema reprodutivo: Incomum: ejaculao anormal (retardada); Rara: galactorreia. Distrbios
gerais e das condies de administrao: Comuns: astenia e mal-estar. Adicionalmente aos eventos adversos relatados durante os estudos clnicos, os seguintes efeitos colaterais foram reportados espontaneamente durante a comercializao de fluvoxamina. Suas frequncias precisas no so possveis de estabelecer
e, portanto, so definidas como frequncia no conhecida. Distrbios dos sistemas hematolgico e linftico: hemorragia (por exemplo, hemorragia gastrintestinal, equimose e prpura). Distrbios endcrinos: hiperprolactinemia, secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. Distrbios nutricionais e do metabolismo:
hiponatremia, ganho ou perda de peso. Distrbios do sistema nervoso: sndrome serotoninrgica, sintomas da sndrome neurolptica maligna, acatisia/inquietao psicomotora, parestesia, disgeusia. Alteraes psiquitricas: casos de ideao e comportamentos suicidas tm sido reportados durante tratamento com
fluvoxamina ou logo aps descontinuao do tratamento. Desordens renais e urinrias: alterao na mico (incluindo: reteno urinria, incontinncia urinria, polaciria, noctria e enurese). Distrbios do sistema reprodutivo: anorgasmia, alteraes menstruais (amenorreia, hipomenorreia, metrorragia, menorragia);
Distrbios gerais e das condies de administrao: sndrome de descontinuao do tratamento, incluindo sndrome neonatal de descontinuao do medicamento. Efeitos de classe: estudos epidemiolgicos, principalmente conduzidos em pacientes com 50 anos ou mais, demonstraram um risco aumentado de fraturas
sseas em pacientes administrando ISRSs e ADTs. O mecanismo que conduz a este risco ainda desconhecido. Posologia: Depresso: A dose inicial recomendada de 50 mg ou 100 mg, dose nica, ao anoitecer. Recomenda-se aumentar a dose gradualmente, at atingir a dose eficaz. A dose eficaz diria geralmente
de 100 mg, entretanto esta deve ser ajustada de acordo com a resposta individual do paciente. Tm sido administradas doses de at 300 mg ao dia. Recomenda-se que doses totais dirias acima de 150 mg sejam administradas em doses divididas. De acordo com as recomendaes da OMS, o tratamento com
medicamentos antidepressivos deve continuar por pelo menos 6 meses aps a recuperao de um episdio depressivo. recomendada uma dose nica diria de 100 mg de fluvoxamina para preveno de recorrncia da depresso. Transtornos obsessivo-compulsivos: A dose inicial recomendada de 50 mg ao dia
por 3-4 dias. A dose eficaz diria geralmente varia entre 100 mg e 300 mg ao dia. A dose deve ser aumentada gradualmente at se atingir a dose eficaz, sendo a dose mxima diria recomendada de 300 mg para adultos e 200 mg para crianas a partir de 8 anos e/ou adolescentes. Doses de at 150 mg podem ser
administradas como dose nica, de preferncia ao anoitecer. Recomenda-se que doses totais dirias acima de 150 mg sejam administradas divididas em 2 a 3 doses. Se for obtida uma boa resposta teraputica, o tratamento pode continuar na dose ajustada para o paciente. Se no houver melhora dentro de 10 semanas,
o tratamento com fluvoxamina deve ser reavaliado. Embora ainda no haja estudos sistemticos determinando por quanto tempo deve-se continuar o tratamento com fluvoxamina, o transtorno obsessivo-compulsivo uma condio crnica e razovel considerar a continuidade do tratamento por mais de 10 semanas
em pacientes responsivos. O ajuste da dose deve ser cuidadoso e individualizado para cada paciente, a fim de manter o paciente com a menor dose eficaz.A necessidade do tratamento deve ser reavaliada periodicamente.Alguns mdicos sugerem psicoterapia comportamental concomitante para os pacientes responsivos
farmacoterapia. Pacientes com insuficincia heptica ou renal devem iniciar o tratamento com doses baixas e ser cuidadosamente monitorados. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Registrado por: Abbott Laboratrios do Brasil Ltda. Rua Michigan, 735 So
Paulo-SP CNPJ: 56.998.701/0001-16 SAC: 0800-7031050.
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Narita N, Hashi
moto K, Tomitadebates
ka S, Minabe Y. Inem
teractionspsiquiatria
of selective serotonin reuptake inhib15
itors with
- revista
subtypes of sigma receptors in rat brain. Eur J Pharmacol. 1996 Jun 20;307(1):117-9. 14. Bula do Produto Luvox.
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INTRODUO
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DISCUSSO E RESULTADOS
Langdon5 sugere que no s na Antropologia, mas tambm as
prprias cincias mdicas reconhecem que a diviso cartesiana
entre o corpo e a mente no um modelo satisfatrio para en
tender os processos psicofisiolgicos de sade. Nessa direo, a
autora afirma que os novos paradigmas sobre a doena e sade
so construdos a partir de uma abordagem com importantes mu
danas de nfase e enfoque no conceito de cultura, na direo da
doena como um processo sociocultural e no entendimento da
doena como experincia.
A Antropologia, dessa forma, vem contribuindo juntamente
com as disciplinas da rea da Sade, para uma melhor compreenso
e melhor resposta aos problemas de sade, ao adotar uma viso
mais prxima da realidade de vida das pessoas, dos grupos, que
muitas vezes desaparecem atrs da denominao genrica de
populaes.
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PSIQUIATRIA E CULTURA
Fabrega40 investigou os desafios psiquiatria emanados das
contribuies das cincias sociais ao estudo das diferenas culturais
entre as doenas mentais, que apresentam efeitos negativos
e positivos chamada psiquiatria cultural. Entre alguns efeitos
negativos, o questionamento autenticidade mdica da tarefa
psiquitricab, a interveno preventiva primria da psiquiatria
comunitria norte-americana e a proposta de universalizao dos
critrios diagnsticos em psiquiatria. Entre os positivos, a natu
ralizao mdica das doenas mentais, atravs da incluso do
estudo de seus aspectos culturais nos currculos da graduao e da
residncia mdica, humanizando o cuidado aos doentes mentais e,
assim, contribuindo para diminuir o estigma com que tradicional
mente so tratados. Contudo, o resultado final favorecia a viso de
que as variveis culturais representavam um rudo na forma como
transtornos psiquitricos, ditos, reais manifestam-se e distribuemse na populao. Outro desafio colocado pelas cincias culturais,
particularmente, a partir de meados dos anos 80, implicava na
considerao do contexto tnico e cultural da pessoa quando da
formulao diagnstica e teraputica relativa a ela, no somente
em pases distantes e exticos, mas onde quer que a tarefa psi
quitrica se realize. Esse desafio, posteriormente, acabou sendo
contemplado no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM), publicado pela American Psychiatric Association,
em que pese no ter conseguido dar conta da complexidade que
envolve a tentativa de classificao sistematizada de todos os
critrios concorrentes para um diagnstico em sade mental.
Davis e Herdt41, Lewis-Fernndez e Kleinman42, Nuckolls43, Riten
baugh et al.44, sustentam que sendo to marcante o impacto
de fatores culturais na definio de caso em psiquiatria, certas
classes diagnsticas do DSM, tais como as dos transtornos da
personalidade, alimentares e sexuais, so to padronizadas por
determinantes culturais ocidentais que no poderiam ter suas
categorias diagnsticas, como atualmente formuladas, compa
radas em diferentes culturas.
No diagnstico e prevalncia dos transtornos mentais, por
exemplo, o impacto da cultura se mostra mais evidente e ganha
importncia maior ao ser considerado separadamente da influncia
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por
tamentos anti-sociais dele decorrente e as consequentes
implicaes socioculturais, objeto de investigao desta pesquisa
na perspectiva da incluso sociais desses pacientes.
Os transtornos esquizofrnicos se caracterizam, de acordo
com a dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas/
CID-10, em geral por distores fundamentais e caractersticas
do pensamento e da percepo, e por afetos inapropriados ou
embotados. Usualmente mantm-se clara a conscincia e a
capacidade intelectual, embora certos dficits cognitivos possam
evoluir no curso do tempo. Os fenmenos psicopatolgicos
mais importantes incluem o eco do pensamento, a imposio
ou o roubo do pensamento, a divulgao do pensamento, a per
cepo delirante, idias delirantes de controle, de influncia ou
de passividade, vozes alucinatrias que comentam ou discutem
com o paciente na terceira pessoa, transtornos do pensamento
e sintomas negativos. A evoluo dos transtornos esquizofrnicos
pode ser contnua, episdica com ocorrncia de um dficit
progressivo ou estvel, ou comportar um ou vrios episdios
seguidos de uma remisso completa ou incompleta (OMS, 1997).50
Mari e Leito51 estudaram a epidemiologia da esquizofrenia e
concluram que os estudos de prevalncia realizados nos ltimos
anos sugerem uma prevalncia aproximada de esquizofrenia
na ordem de 1%. A incidncia real deve estar entre 1 e 7 casos
novos para 10.000 habitantes por ano, dependendo do critrio
diagnstico adotado na estimativa. Os estudos epidemiolgicos
realizados no Brasil originam estimativas de incidncia e prevalncia
compatveis com as observadas em outros pases. Casos novos so
raros antes da puberdade e depois dos 50 anos.
A esquizofrenia uma doena crnica, freqentemente inca
pacitante, e aos familiares cabe cuidar ou administrar, de alguma
maneira, o membro da famlia que sofre, fica dependente e
desorganizado.11
A perda do contato com a realidade implica em uma violao
de valor social, isto , uma pessoa ir agir de uma forma so
cial
mente inaceitvel ou de uma forma que est alm da
compreenso de outras pessoas. Alm disso, o indivduo doente
ser influenciado por seu ambiente sociocultural, mesmo em seu
estado desordenado, ou seja, ele est dentro da sociedade, com
uma leitura ou compreenso diferente.52
CONCLUSES
Entender a doena mental no contexto da cultura permite
contextualizar como os indivduos integrantes de um grupo
social atribuem valores e significados a esse tipo especfico de
adoecimento.
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Referncias
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ARTIGO ///////////////////
por CSAR AUGUSTO TRINTA WEBER
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CONTRAINDICAO: EM PACIENTES COM INSUFICINCIA HEPTICA, PANCREATITE OU ALTERAES NO CICLO DA UREIA. INTERAO MEDICAMENTOSA: OS MEDICAMENTOS QUE ELEVAM OS NVEIS DE GLICURONILTRANSFERASES PODEM AUMENTAR A DEPURAO DE VALPROATO.
DEPAKOTE ER (divalproato se sdio). Registro no MS n 1.0553.0203. Indicaes: est indicado para: tratamento da mania aguda ou episdios mistos associados ao transtorno bipolar, com ou sem caractersticas psicticas em pacientes adultos; tratamento da epilepsia como nico medicamento ou em combinao a outros medicamentos, para pacientes adultos e crianas acima de
10 anos com crises parciais complexas que ocorrem tanto de forma isolada quanto em associao com outros tipos de crises convulsivas; no tratamento de quadros de ausncia simples e complexa e na preveno de enxaqueca em pacientes adultos. Contraindicaes: o medicamento contraindicado a pacientes com doena heptica ou disfuno heptica significante; pacientes com
hipersensibil dade conhecida ao divalproato de sdio e com conhecido distrbio do ciclo da ureia. Cuidados e advertncias: Hepatotoxicidade: o medicamento deve ser descontinuado imediatamente na presena de disfuno heptica significativa, suspeita ou aparente. Testes de funo heptica devero ser realizados antes do incio do tratamento e em intervalos frequentes aps iniciado,
especialmente durante os primeiros seis meses. Tambm fundamental a obteno de histria clnica e realizao de exames fsicos cuidadosos. Pancreatite: o medicamento deve ser descontinuado caso seja diagnosticada pancreatite. Pacientes e seus responsveis devem ser advertidos de que dor abdominal, nusea, vmitos e/ou anorexia podem ser sintomas de pancreatite, requerendo
avaliao mdica imediata. Distrbios do ciclo da uria (DCU): pacientes que desenvolverem sinais ou sintomas de encefalopatia hiperamonmica inexplicvel durante o tratamento com valproato devem ser tratados imediatamente (incluindo a inter upo do tratamento com valproato) e avaliados com relao presena de um distrbio do ciclo da ureia subjacente. Trombocitopenia: a frequncia
de efeitos adversos (particularmente enzimas hepticas elevadas e trombocitopenia) pode estar relacionada dose. O benefcio teraputico que pode acompanhar as maiores doses dever, portanto, ser pesado contra a possibil dade de maior incidncia de eventos adversos. Hiperamonemia: foi relatada associada terapia com valproato e pode estar presente mesmo com testes de funo
heptica normais. Se a amnia estiver elevada, o uso de valproato deve ser descontinuado. Hiperamonemia e encefalopatia associadas com o uso concomitante de topiramato: a administrao concomitante de topiramato e de cido valprico foi associada com hiperamonemia, com ou sem encefalopatia, em pacientes que toleraram uma ou outra droga isoladamente. Na maioria dos casos, os
sintomas e sinais regridem com a descontinuao de uma ou outra droga. Gerais: foram relatados casos de alteraes na fase secundria da agregao plaquetria e anormalidade nos parmetros da coagulao (ex. fibrinognio baixo). Recomenda-se a contagem de plaquetas e a realizao de testes de coagulao antes de iniciar o tratamento e periodicamente aps seu incio. Reaes de
hipersensibil dade de mltiplos rgos foram raramente relatadas com associao temporal prxima ao incio da terapia com o valproato em adultos e em pacientes peditricos. Pacientes idosos: a segurana e eficcia de divalproato de sdio liberao prolongada no foi avaliada para profilaxia de enxaqueca em pacientes acima de 65 anos. Em pacientes idosos, a dosagem deve ser aumentada
mais lentamente e com monitorizao regular para ingesto nutricional e de lquidos, desidratao, sonolncia e outros eventos adversos. Redues de dose ou descontinuao de valproato devem ser consideradas em pacientes com ingesto de alimento e lquidos diminudos e em pacientes com sonolncia excessiva. Crianas e adolescentes: a segurana e eficcia de divalproato de sdio
liberao prolongada na profilaxia da enxaqueca em pacientes menores de 18 anos de idade no foram avaliadas. A segurana e eficcia de divalproato de sdio liberao prolongada no tratamento de crises parciais complexas e crises de ausncia simples e complexas no foram avaliadas em pacientes menores de 10 anos de idade. Uso durante a gravidez e lactao: o uso de medicaes
anticonvulsivantes durante a gravidez pode ser teratognico, de modo que medicaes anticonvulsivantes, incluindo DEPAKOTE ER, s devem ser administradas a mulheres com potencial para engravidar quando forem essenciais no tratamento de suas crises. O valproato eliminado pelo leite materno e, devido inexistncia de dados conclusivos sobre a ao do medicamento em recm-nascidos,
no se recomenda o uso de DEPAKOTE ER durante o aleitamento materno. Reaes adversas: as reaes mais freqentes so: sonolncia, dispepsia, nusea, vmito, diar eia, tontura, tinido, dor, dor abdominal, ferimentos acidentais, astenia, faringite, dispneia, cefaleia, febre, anorexia, dispepsia, constipao, diplopia, ambliopia, ataxia, nistagmo, labilidade emocional, alterao no pensamento,
amnsia, sndrome gripal, infeco, bronquite, rinite, alopecia, perda ou ganho de peso, trombocitopenia, equimose, edema perifrico, insnia, nervosismo e aumento de apetite. Interaes medicamentosas: fenitona, carbamazepina e fenobarbital (ou primidona) podem duplicar a depurao de valproato. Outras drogas com importante potencial de interao so: cido acetilsaliclico, felbamato,
meropenem, rifampicina, amitriptil na/nortriptil na, carbamazepina (CBZ)/carbamazepina-10,11-epxido (CBZ-E), clonazepam, diazepam, etossuximida, lamotrigina, fenobarbital, primidona, fenitona, tolbutamida, topiramato, varfarina e zidovudina. Posologia: Mania: a dose inicial recomendada de 25 mg/kg/dia administrados em uma nica vez. A dose deve ser aumentada o mais rpido possvel
para se atingir a dose teraputica mais baixa capaz de produzir o efeito clnico desejado, ou a escala desejada de concentraes do plasma. A dose mxima recomendada de 60 mg/kg/dia. Epilepsia: pacientes com crises parciais complexas devem iniciar o tratamento com 10 a 15 mg/kg/dia, e pacientes com crise de ausncia, com 15 mg/kg/dia. A dose deve ser aumentada de 5 a 10
mg/kg/semana at atingir uma resposta clnica tima. De maneira geral, a resposta tima alcanada com doses menores que 60 mg/kg/dia. Enxaqueca: a dose inicial de DEPAKOTE ER divalproato de sdio recomendada de 500 mg uma vez ao dia, por uma semana, e depois aumentada para 1000 mg uma vez ao dia, a critrio mdico. Converso de DEPAKOTE para DEPAKOTE
ER: Em pacientes com epilepsia previamente recebendo divalproato de sdio, DEPAKOTE ER (divalproato de sdio) deve ser administrado uma vez ao dia em dose de 8 a 20% maior que a dose total diria de DEPAKOTE. Pacientes idosos: devido a um decrscimo na depurao de divalproato livre e a possibil dade de uma maior sensibil dade sonolncia em idosos, a dose inicial deve ser
reduzida nestes pacientes. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Registrado por: Abbott Laboratrios do Brasil Ltda. Rua Michigan, 735. So Paulo SP. CNPJ 56.998.701/0001-16. ABBOTT CENTER: 0800 7031050.
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Depresso Maior
*Adjunto ao antidepressivo em pacientes com resposta insatisfatria ao tratamento atual. Indicao aprovada apenas para Seroquel XRO.
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Seroquel XRO hemifumarato de quetiapina. SEROQUEL XRO (hemifumarato de quetiapina) um agente antipsictico atpico Indicaes: Seroquel
XRO indicado para o tratamento da esquizofrenia, como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episdios de mania e de depresso associados ao
transtorno afetivo bipolar, e no alvio dos sintomas do transtorno depressivo maior, em terapia adjuvante com outro antidepressivo, quando outros medicamentos
antidepressivos tenham falhado. Embora no haja evidncia de que a eficcia de SEROQUEL XRO isoladamente seja superior a outros antidepressivos, quando
usado em terapia adjuvante, ele oferece uma opo de tratamento para pacientes que no responderam a tratamentos antidepressivos anteriores. Antes de
iniciar o tratamento os mdicos devem considerar o perfil de segurana de SEROQUEL XRO. Contra-indicaes: SEROQUEL XRO contra-indicado em
pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua frmula. Cuidados e Advertncias: Advertncias: Ideao e
comportamento suicidas ou piora clnica: A depresso e certos transtornos psiquitricos so associados a um aumento de risco de ideao e comportamento
suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser cuidadosamente monitorados quanto a piora clnica, suicidalidade
ou alteraes no usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observao do paciente e comunicao com
o mdico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do incio de tratamento com quetiapina. Aumentos de
glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes tm sido observados nos estudos clnicos
com quetiapina. Lipdeos: Aumentos de triglicrides e colesterol, e diminuio de HDL tm sido observados nos estudos clnicos com quetiapina. Doenas
concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doena cardiovascular conhecida, doena cerebrovascular ou outras condies que os
predisponham hipotenso. Convulses: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com histria de convulses. Disfagia e aspirao tem sido reportadas com
SEROQUEL XRO. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma reduo da
dose ou a descontinuao de quetiapina. Sndrome neurolptica maligna: Sndrome neurolptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular,
instabilidade autonmica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsictico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra,
SEROQUEL XRO deve ser descontinuado e tratamento mdico apropriado deve ser administrado. Prolongamento do intervalo QT: Na experincia pscomercializao, houve relatos de casos de prolongamento do intervalo QT com superdose. Descontinuao: Sintomas de descontinuao aguda assim como
insnia, nusea e vmito tm sido descritos aps uma interrupo abrupta do tratamento com frmacos antipsicticos incluindo a quetiapina. aconselhada a
descontinuao gradual por um perodo de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactao: Categoria de risco na gravidez: C. SEROQUEL
XRO s deve ser usado durante a gravidez se os benefcios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a no amamentarem enquanto
estiverem tomando SEROQUEL XRO (para maiores informaes vide bula completa do produto). Interaes medicamentosas: SEROQUEL XRO deve ser
usado com cuidado em combinao com outros medicamentos de ao central e com lcool. O uso de quetiapina concomitante com outros frmacos
conhecidos por causarem desequilbrio eletroltico ou por aumentar o intervalo QT deve ser feito com cautela. A co-administrao de carbamazepina aumentou
significativamente a depurao de quetiapina, dependendo da resposta clnica, um aumento da dose de SEROQUEL XRO deve ser considerado. Doses elevadas
de SEROQUEL XRO podem ser necessrias para manter o controle dos sintomas psicticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente SEROQUEL
XRO e fenitona ou outros indutores de enzimas hepticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de SEROQUEL XRO deve ser reduzida
durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifngicos azis, antibiticos macroldeos e inibidores da protease). Outras
interaes medicamentosas, vide bula completa do produto. Reaes adversas: As reaes adversas mais comumente relatadas com a quetiapina so: tontura,
sonolncia, boca seca, sintomas de descontinuao (insnia, nusea, cefalia, diarria, vmito, tontura e irritabilidade), elevaes dos nveis de triglicrides
sricos, elevaes do colesterol total, diminuio de HDL colesterol, ganho de peso, diminuio de hemoglobina, sintomas extrapiramidais, leucopenia,
neutropenia, taquicardia, palpitaes, viso borrada, constipao, dispepsia, vmito, astenia leve, edema perifrico, irritabilidade, pirexia, elevaes das alanina
aminotransaminases sricas, aumento dos nveis de gama GT, aumento de eosinfilos, aumento da glicose no sangue para nveis hiperglicmicos, elevaes da
prolactina srica, reduo do nvel de hormnios tireoidianos T4 total, T4 livre e T3 total, aumento do nvel do hormnio tireoidiano THS, sncope, disartria,
aumento do apetite, dispneia, rinite, hipotenso ortosttica e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informaes vide bula completa do produto).
Posologia: SEROQUEL XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episdios de mania associados ao
transtorno afetivo bipolar: a dose total diria para o incio do tratamento de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e at 800 mg aps o dia 2. A dose deve ser
ajustada at atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia
de manuteno em esquizofrenia no necessrio ajuste de dose. Episdios de depresso associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser
administrado em dose nica diria noturna, por via oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia
2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado at 400 mg no dia 5 e at 600 mg no dia 8. A eficcia antidepressiva foi demonstrada
com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefcios adicionais no foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de curto prazo. Como adjuvante
no tratamento de episdios de depresso maior em Transtorno Depressivo Maior (MDD): SEROQUEL XRO deve ser administrado noite. A dose diria no incio
do tratamento de 50 mg nos dias 1 e 2, e 150 mg nos dias 3 e 4. O efeito antidepressivo foi observado nas doses de 150 e 300 mg/dia em estudos em
adjuvncia de curta durao (com amitriptilina, bupropiona, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina). Existe um
risco aumentado de eventos adversos com doses maiores. Os mdicos devem, portanto, garantir que a menor dose eficaz seja usada para o tratamento,
comeando com 50 mg/dia. A necessidade de aumentar a dose de 150 para 300 mg/dia deve ser baseada na avaliao individual do paciente. Insuficincia
heptica: A quetiapina extensivamente metabolizada pelo fgado. Portanto, SEROQUEL XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincia
heptica conhecida, especialmente durante o perodo inicial. Pacientes com insuficincia heptica devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser
aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A
depurao plasmtica mdia de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem
iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia at atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clnica e da
tolerabilidade de cada paciente (para maiores informaes vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem no
apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbao
dos efeitos farmacolgicos conhecidos da quetiapina, isto , sonolncia e sedao, taquicardia e hipotenso. No h antdoto especfico para a quetiapina.
Superviso mdica e monitorao cuidadosas devem ser mantidas at a recuperao do paciente. Apresentaes: Embalagens com 10 e 30 comprimidos
revestidos de liberao prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO
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Seroquel XRO um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos nem opere
mquinas, pois sua agilidade e ateno podem ser prejudicadas.
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por VITOR DE MELLO NETTO
FARMACOGENMICA E TRANSTORNOS
AFETIVOS: ORIGENS, FUNDAMENTOS E
APLICABILIDADE CLNICA
Resumo
A possibilidade de um tratamento personalizado (a adaptao
das terapias com base no perfil gentico de cada paciente) um dos
aspectos promissores da farmacoterapia dos transtornos afetivos. A
identificao da relao entre gentipo e resposta a antidepressivos,
incluindo tanto o efeito teraputico como o perfil de efeitos adversos, pode vir a alterar profundamente a prtica mdica. No presente artigo de atualizao, procuramos rever os fundamentos desse
campo de pesquisa chamado de farmacogentica ou farmacogenmica aplicado aos transtornos afetivos, partindo dos fundamentos
genticos dos transtornos afetivos, passando pelo conhecimento
atual a respeito dos genes associados resposta a antidepressivos,
e sinalizando possveis razes para os achados ainda inconsistentes
dos estudos nesse campo.
Palavras-chave: transtornos afetivos, farmacogentica, farmacogenmica.
farmacoterapia um tratamento eficaz para os transtornos afetivos, e desde a descoberta do primeiro antidepressivo (AD), a imipramina, um nmero crescente
de ADs est em uso clnico. Embora os ADs sejam o
tratamento mais eficaz para os transtornos afetivos, ainda h a necessidade de uma melhora substancial. Uma resposta adequada
ao tratamento, ou seja, remisso completa, com um nico AD s
observada em cerca de 30% dos pacientes, utilizando-se doses
suficientemente altas e por at seis semanas. (1) At 30% dos pacientes no apresentam sequer resposta clnica. Alm disso, uma
parcela dos pacientes desenvolve efeitos adversos induzidos pelos
medicamentos, que vo do incmodo ao potencialmente letal e,
quando h uma resposta eficaz, ela pode surgir apenas semanas
aps o incio do tratamento. Assim, o perodo no qual o mdico
determina a ineficcia de um tratamento especfico e considera
alternativas teraputicas pode ser bastante demorado. (2)
A variao na resposta clnica individual ao tratamento com
psicofrmacos um ponto crtico no manejo dos pacientes com
26
A gentica e a psiquiatria
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o gene de caractersticas como agressividade, inteligncia, criminalidade, homossexualidade e at mesmo da intuio feminina! (7) Tais reportagens costumam sugerir uma correspondncia
direta entre carregar o gene e manifestar o trao ou o distrbio,
e raramente mencionam que traos complicados que envolvem
comportamentos provavelmente tm uma base gentica mais
complexa.
Modelos de herana
Uma evidente concluso a partir da observao dos padres de
herana dos transtornos afetivos a de que no estamos lidando
com traos mendelianos simples. Os padres de segregao em
famlias e a concordncia abaixo de 100% em gmeos monozigticos mostram que esses transtornos requerem explicaes mais
complexas para seu modo de herana.
Embora os critrios diagnsticos padronizados, como a CID-10
e o DSM-IV, definam categorias discretas e mutuamente exclusivas, na vida real h uma tendncia de os pacientes apresentarem
sintomas de mais de um transtorno ou mesmo de preencher os
critrios diagnsticos para dois ou mais transtornos. Vale destacar
que os genes conhecidos que contribuem para transtornos de ansiedade e depresso so em maior parte os mesmos e as diferentes
manifestaes fenotpicas so fortemente influenciadas pelo ambiente. (8)
A identificao dos genes e dos produtos dos genes envolvidos
nos transtornos mentais deve ter implicaes muito importantes
para a farmacoterapia de duas formas. A primeira delas no direcionamento da descoberta de novos frmacos. (9) Atualmente,
os frmacos usados no tratamento dos transtornos mentais agem
num limitado nmero de stios alvo, que incluem receptores de
membrana celular, receptores nucleares, canais inicos e enzimas.
provvel que a deteco de genes envolvidos na patognese dos
transtornos mentais leve identificao de novos alvos, alguns deles pertencentes a categorias ainda no consideradas stios de ao
de medicamentos. Alm de direcionar tratamentos, os avanos da
genmica almejam proporcionar a personalizao do tratamento.
A gentica dos transtornos afetivos
A sequncia usual para o estabelecimento de uma base gentica para uma condio mdica comea com estudos de famlias
para o estabelecimento de agregao familiar, passa por estudos
de gmeos para determinar a hereditariedade e chega aos estudos de gentica molecular para a identificao de potenciais loci
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Abreviatura
CYP2D6
CYP2C19
CYP2C9
CYP1A2
COMT
SLC6A2
SLC6A3
SLC6A4
HTR1A
HTR2A
HTR2C
DRD2
DRD3
DRD4
Localizao
cromossmica
22q13.1
10q24.1-q24.3
10q24
15q24
22q11.21
16q12.2
5p15.3
17q11.1-q12
5q11.2-q13
13q14-q21
Xq24
11q23
3q13.3
11p15.5
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Antidepressivos substancialmente
metabolizados pela 2C19
Doxepina
Imipramina
Moclobemida
Nortriptilina
Sertralina
Antidepressivos minimamente
metabolizados pela 2C19
Venlafaxina
Antidepressivos substancialmente
metabolizados pela 2C9
Amitriptilina
Fluoxetina
Antidepressivos minimamente
metabolizados pela 2C9
Sertralina
Antidepressivos minimamente
metabolizados pela 1A2
Mirtazapina
Amitriptilina
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transportador de serotonina mostrou duas associaes, a primeira entre o alelo longo do 5HTTLPR e uma resposta aumentada
aos ISRS, mas no nortriptilina, e menos efeitos colaterais dos
ISRS. A segunda associao entre o alelo curto do 5HTTLPR e
um aumento nos efeitos adversos induzidos pela paroxetina, mas
com diminuio dos efeitos adversos induzidos pela mirtazapina.
Vrios polimorfismos de nucleotdeo simples (single nucleotide
polymorphism, SNP) no gene do receptor 5-HT2A esto associados a desfechos no tratamento com ISRS (19). Algumas variantes
parecem aumentar a probabilidade de resposta ao citalopram e ao
escitalopram.
Os genes dos receptores de serotonina
O gene do receptor 5HT1A
Variaes no gene HTR1A esto associadas a transtornos afetivos, comportamento suicida e resposta a ADs. Pacientes homozigotos para o alelo rs6295 tendem a responder melhor a ADs se
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comparados a pacientes com uma ou mais cpias do alelo guanina. Atualmente, a utilidade fundamental da genotipagem do
HTR1A a de clarificar a probabilidade de benefcio com um psicofrmaco especfico.
O gene do receptor 5HT2A
Variaes no gene HTR2A tm sido estudadas com o objetivo
principal de prever a resposta de pacientes a ADs e a antipsicticos atpicos. Variaes no gene tm sido associadas a padres de
resposta a ADs serotoninrgicos, embora haja inconsistncias nos
achados dos estudos. (13)
O gene do receptor 5HT2C
Variaes no gene HTR2C esto associadas resposta a antipsicticos e ao ganho de peso que ocorre em alguns pacientes que
fazem uso de antipsicticos atpicos. Apesar do receptor 5HT2C
ser um importante receptor de serotonina no sistema nervoso
central, variaes nesse gene ainda no foram associadas a respostas variveis a ADs. A principal indicao para a genotipagem do
HTR2C a identificao de pacientes com risco aumentado de
ganho ponderal com antipsicticos atpicos, para os quais a prescrio de medicamentos dessa classe deve ser muito cuidadosa.
Os genes dos receptores de dopamina
Os genes dos receptores D2 (DRD2), D3 (DRD3) e D4 (DRD4)
tm variaes associadas a padres de resposta e de efeitos colaterais a antipsicticos em populaes especficas.
Discusso
A testagem farmacogenmica em psiquiatria no serve ao propsito de identificar indivduos que iro desenvolver uma doena
grave com prognstico ruim. Bem ao contrrio, os resultados da
testagem devem fornecer informao mdica til que pode ser
usada para proteger os pacientes de efeitos adversos potenciais
de medicamentos. medida que a testagem farmacogenmica
se torna mais acurada, e mais genes so includos no painel de
exames, melhor a relao custo-benefcio para a utilizao dessa
testagem como ferramenta auxiliar na escolha do tratamento psicofarmacolgico. Alm disso, medida que os benefcios da testagem farmacogenmica se tornem mais amplamente reconhecidos, ela aos poucos se tornar parte da rotina. A era da seleo de
medicamentos psicotrpicos atravs de um processo de tentativa
e erro pode estar caminhando para um fim. No entanto, ainda
resta um longo caminho para que esse novo cenrio se torne realidade. Todas as mutaes em genes estudadas at o presente no
atingem a suposta variao de 50% explicada por fatores genticos
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Contra
Venlif
VENLIF
Indica
de Ansi
com IM
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glaucom
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Venlift OD um medicamento. Durante o seu uso no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas.
VENLIFT OD (cloridrato de venlafaxina). Registro MS n. 1.0525.0014. Uso Adulto. Composies e Apresentaes: Venlift OD 37,5 mg, 75 mg e 150 mg. Embalagens com 14 cpsulas de liberao prolongada.
Indicaes: tratamento da depresso (inclusive com ansiedade associada); preveno de recada e recorrnciada depresso; tratamento da ansiedade ou do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG); Transtorno
de Ansiedade Social (TAS) e Transtorno do Pnico(com ou sem agorafobia). Contraindicaes: Pacientes com hipersensibilidade ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer componente da frmula. Uso concomitante
com IMAOs ou em data prxima ao seu uso. Precaues e advertncias: deve ser usado com cautela em pacientes com: insuficncia heptica ou renal, histria recente de infarto agudo do miocrdio ou doena cardaca
instvel; doenas que causam taquicardia; com histria de convulses; antecedentes de transtorno bipolar ou de agressividade. Monitorizao rigorosa em pacientes com presso intraocular aumentada ou com risco de
glaucoma agudo de ngulo fechado. Avaliar risco de suicdio. Foi observada elevao da PA em alguns pacientes usando altas doses. Nestes casos, os pacientes devem ser submetidos a monitoramento regular da PA
emanter acompanhamento mdico. At que novos estudos sejam realizados, o seu uso de est indicado exclusivamente para adultos. Na descontinuao do tratamento a dose deve ser reduzida progressivamente. Os
pacientes devem ser alertados quanto aos efeitos sobre a capacidade de dirigir veculos ou de operar mquinas. Contm acar. Gravidez: Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao
mdica. Lactao: no se recomenda em fase de amamentao; deve-se decidir entre no amamentar ou descontinuar o uso de venlafaxina. Interaes medicamentosas: pode apresentar com cimetidina, ltio,
haloperidol, imipramina, cetoconazol, metoprolol, risperidona, indinavir, lcool, inibidores das enzimas CYP2D6 e CYP3A4, IMAO e outros antidepressivos. Principais reaes adversas: as mais frequentes so:
sonolncia, insnia, tonturas, nervosismo, tremores, ansiedade, astenia, cefalia, boca seca, nuseas, vmitos, perda de apetite, priso de ventre, fraqueza, bocejos, erupes na pele, sudorese, distrbios visuais e
distrbios sexuais. Posologia: deve ser administrado em dose nica diria, com alimentos, de preferncia pela manh, sempre aproximadamente no mesmo horrio. Cada cpsula deve ser ingerida inteira, no devendo
ser dividida, esmagada, mastigada ou colocada em gua. Depresso, Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e Fobia Social: dose inicial recomendada de 75 mg/dia podendo chegar at o mximo de 225 mg/dia.
Oaumento de dose deve ser feitoem incrementos de 75 mg/dia e dever ser em intervalos no inferiores a 4 dias. Recomenda-se que a dose inicial seja reduzida em 50% para pacientes com insuficincia heptica
moderada. Em pacientes com insuficincia renal: recomenda-se que a dose diria seja reduzida em 25-50%. Em pacientes submetidos hemodilise, recomenda-se que a dose diria seja reduzida em 50% e que seja
ministrada s aps o trmino da dilise. Transtorno do Pnico: recomenda-se iniciar com dose diria de 37,5 mg, e se necessrio, aumentar at o mximo de 225 mg/dia. Os aumentos das doses devem obedecer o
esquema jmencionado. (Jun 12). VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DE RECEITA. PRODUTO DE CONTROLE ESPECIAL C1. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS,
O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
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Material de divulgao exclusiva para profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da
monografia do produto antes da prescrio de qualquer medicamento. Mais informaes disposio, sob solicitao ao Servio de Informao Mdica
(DDG 0800 701 2233 ou http://www.sim-gsk.com.br).
Lamictal lamotrigina (comprimidos dispersveis). Indicaes: epilepsia: adultos e crianas a partir de 12 anos: adjuvante ou em monoterapia para o tratamento de crises convulsivas
parciais e crises generalizadas, incluindo crises tnico-clnicas. Crianas de 2 a 12 anos: adjuvante no tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas, incluindo crises
tnico-clnicas. Transtorno bipolar: adultos (acima de 18 anos): preveno de episdios de alterao do humor, em pacientes com transtorno bipolar, predominantemente para prevenir
os episdios depressivos. Contraindicaes: hipersensibilidade lamotrigina ou a qualquer outro componente da formulao. Modo de usar e cuidados de conservao: comprimido
dispersvel pode ser mastigado, disperso em um pequeno volume de gua ou engolido inteiro com um pouco de gua. Manter o produto na embalagem original, em temperatura ambiente
(entre 15 C e 30 C). Posologia: dosagem em monoterapia: dose inicial de 25 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas, seguida por 50 mg, uma vez ao dia, por 2 semanas. A dose pode ser
aumentada em at um mximo de 50-100 mg, a cada 1-2 semanas, at que uma resposta tima seja alcanada. A dose usual de manuteno na epilepsia de 100-200 mg/dia e no
transtorno bipolar de 200 mg/dia (faixa entre 100-400 mg). Dosagem em terapia combinada: pacientes recebendo valproato, a dose inicial deve ser de 25 mg, em dias alternados, por 2
semanas, seguidos por 25 mg, uma vez ao dia, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um mximo de 25-50 mg, a cada uma ou duas semanas, at que uma resposta adequada
seja alcanada. A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 100-200 mg/dia, administrada uma vez ao dia ou fracionada em 2 tomadas. Pacientes em uso de
medicaes que induzam glicuronidao da lamotrigina (ex.: carbamazepina, fenitona e fenobarbital), a dose inicial de 50 mg, uma vez ao dia, por duas semanas, seguida por 100 mg/
dia, administrados em duas doses fracionadas, por duas semanas. A dose pode ser aumentada at um mximo de 100 mg a cada 1-2 semanas, at que uma resposta adequada seja alcanada.
A dose usual de manuteno para se obter uma resposta tima de 200-400 mg /dia, administrada em duas doses fracionadas. Iniciando o tratamento com Lamictal em pacientes
que j estejam tomando contraceptivos hormonais: nenhum ajuste no escalonamento de dose de Lamictal deve ser necessrio baseado somente no uso de contraceptivos hormonais.
Iniciando o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que j estejam tomando doses de manuteno de Lamictal: pode ser necessrio aumentar a dose de
manuteno de Lamictal para valores duas vezes maiores. Interrompendo o uso de contraceptivos hormonais em pacientes que j estejam tomando doses de manuteno
de Lamictal: pode ser necessrio reduzir a dose de manuteno de Lamictal para valores at 50% menores. recomendado que seja feita uma reduo gradual da dose diria de
lamotrigina de at 50 a 100 mg a cada semana (no excedendo 25% da dose diria total semanal) pelo perodo de trs semanas, a menos que a resposta clnica indique o contrrio.
Insuficincia heptica: as doses iniciais de escalonamento e manuteno devem ser reduzidas em aproximadamente 50% em pacientes com insuficincia heptica moderada (Child-Pugh
grau B) e em 75% na insuficincia heptica grave (Child-Pugh grau C). Insuficincia renal: doses de manuteno reduzidas podem ser eficazes para pacientes com insuficincia renal
significativa. Advertncias: exantema: a maioria dos exantemas (rash) leve e autolimitado. Exantemas graves, incluindo a Sndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrlise epidrmica
txica (NET, Sndrome de Lyell), requerem hospitalizao e descontinuao de Lamictal. O risco de exantema grave maior em crianas que nos adultos; com doses iniciais altas e/ou
excedendo o escalonamento recomendado; com uso concomitante de valproato. Risco de suicdio: ideao e comportamento suicidas foram relatados em pacientes tratados com DAEs
(inclusive lamotrigina) em diversas indicaes, inclusive epilepsia e transtorno bipolar. Os pacientes devem ser monitorados para deteco de sinais de ideao e comportamentos suicidas e
devem ser aconselhados a buscar auxlio mdico caso apaream sinais de ideao ou comportamento suicida. Contraceptivos hormonais: vide posologia. Insuficincia renal: esperado
que haja acmulo do metablito glicuronato e deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com insuficincia renal. Uso de outras formulaes contendo lamotrigina: Lamictal no deve
ser administrado a pacientes que estejam sendo tratados com outras formulaes contendo lamotrigina. Epilepsia: a suspenso abrupta de Lamictal pode provocar crises de rebote.
Gravidez e lactao: usar com cautela na gravidez, considerando o benefcio esperado para a me comparado possibilidade de risco para o feto. Categoria C de risco na gravidez. O
benefcio potencial da amamentao deve ser considerado diante do risco potencial de efeitos adversos aos bebs. Recomenda-se precauo ao dirigir veculos ou operar mquinas.
Interaes medicamentosas: efeito de outras drogas na glicuronidao da lamotrigina: drogas que inibem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: valproato. Drogas que
induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: carbamazepina, fenitona, primidona, fenobarbital, rifampicina, lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, associao de etinilestradiol
e levonorgestrel. Drogas que no inibem nem induzem significativamente a glicuronidao da lamotrigina: ltio, bupropiona, olanzapina, oxcarbazepina, felbamato, gapabentina, levetiracetam,
pregabalina, topiramato. Interaes com DAEs: o valproato reduz o metabolismo e aumenta a meia-vida mdia da lamotrigina em cerca de duas vezes. Fenitona, carbamazepina,
fenobarbital e primidona induzem as enzimas hepticas de metabolizao de drogas e aumentam o seu metabolismo. Interaes com contraceptivos hormonais: o uso de contraceptivo
contendo etinilestradiol e levonorgestrel associados causou um aumento no clearance oral da lamotrigina em aproximadamente duas vezes. A lamotrigina pode ocasionar um modesto
aumento no clearance oral do componente levonorgestrel cujo impacto na atividade ovulatria desconhecido. As interaes com drogas metabolizadas pelas enzimas do citocromo P450
so pouco provveis. Reaes adversas: muito comuns: exantema cutneo, dor de cabea, vertigem, diplopia, viso turva, sonolncia, ataxia, nusea e vmito. Comuns: irritabilidade,
agressividade, sonolncia, enjoo, nusea, vmitos, diarreia, insnia, tontura, tremor, nistagmo, fadiga. Incomuns: ataxia, diplopia, viso turva. Raras: sndrome de Stevens-Johnson,
conjuntivite, nistagmo. Muito raras: necrlise epidrmica txica, anormalidades hematolgicas incluindo neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia
aplstica, agranulocitose, linfadenopatia, sndrome de hipersensibilidade (incluindo sintomas como febre, linfadenopatia, edema facial, anormalidades sanguneas e do fgado, coagulao
intravascular disseminada (CID), insuficincia mltipla dos rgos), tiques, alucinaes, confuso, meningite assptica, agitao, inconstncia, distrbios do movimento, piora da doena de
Parkinson, efeitos extrapiramidais, coreoatetose, aumento na frequncia das convulses, testes de funo heptica aumentados, disfuno heptica, insuficincia heptica, reaes semelhantes
ao lpus. Superdosagem: a ingesto aguda de doses de at 10 a 20 vezes a dose teraputica mxima foi descrita resultando em sintomas que incluem nistagmo, ataxia, alterao do nvel
de conscincia e coma. No caso de superdosagem, o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento sintomtico e de suporte apropriados. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
S PODE SER VENDIDO COM RETENO DE RECEITA. GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 Rio de Janeiro RJ. CNPJ: 33.247.743/0001-10.
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NEUROINFECES E PSIQUIATRIA
Resumo
Os grandes transtornos psiquitricos no possuem uma causa
definida, dada a peculiar complexidade da formao dos sintomas
mentais e sua sensibilidade a impactos mnimos sobre o fluxo de
neurotransmissores nas vias neurais. Neste trabalho discutimos as
neuroinfeces em seu mbito geral, neuropatolgico, e, no particular, como uma possvel origem de doena mental como causa primria. Neste particular, apresentamos evidncias epidemiolgicas
que sugerem um modelo infeccioso de transtorno afetivo, implicando os vrus Nipah e Borna como uma das causalidades provveis
de doena mental.
Palavras chaves: neuroinfeces, vrus Nipah, Bornavrus, transtornos mentais e do comportamento.
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Concluso
Muitas infeces exibem alteraes de humor e cognitivas como
quadro secundrio, como, por exemplo, o herpes genital, o herpes
zoster, a hepatite B, a gripe, para citar as mais comuns. Isso decorre
do efeito de certas interleucinas, que so importantes depressores
do sistema nervoso central, cujos sintomas acompanham a curva
de produo desses mediadores na infeco. Observa-se isso bem
claramente durante a administrao de interferon no tratamento
da hepatite C, uma interleucina que causa depresso grave em parte dos pacientes tratados (45). Em todos esses casos, as alteraes
mentais no so primrias, e por isso o tratamento de acordo no
necessrio na maioria das vezes, j que a maioria das infeces
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revista debates-10.indd 43
43
16/08/12 17:16
ARTIGO ///////////////////
por FERNANDO PORTELA CMARA
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revista debates-10.indd 44
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Jul/Ago 2012 - revista debates em psiquiatria
revista debates-10.indd 45
45
16/08/12 17:16
R
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In
P
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10
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a
M
Ja
elhora aMelhora
falta deaenergia
falta de energia
motivao,
sintomas1-4sintomas
e motivao,
muns nacomuns
depresso.
na depresso.1-4
DOSE
UNICA4
formulaoNova formulao
ao prolongada
ao prolongada
modidade com
comodidade
lgica.5-7 eposolgica.
5-7
DOSE
UNICA4
C
n
a
c
u
m
aumenta No aumenta
o corporal o peso corporal
go prazo.10 a longo prazo.10
M
b
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APRESENTAES:
revista debates-10.indd 46
150mg eAPRESENTAES:
300mg 5 150mg e 300mg
Eu
16/08/12 17:16
Referncias Bibliogrficas: 1. JEFFERSON, JW. et al. Extended-release bupropion for patients with major depressive disorder presenting with symptoms of
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(cloridratoSR
detobupropiona).
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et al. 15 years
of clinical
experience with24(4):
bupropion
HCl: 5.
from
bupropion toXLbupropion
bupropion XL.
2009.8.Suplemento
7. FAVA, rates
M. et following
al. 15 yearsantidepressant
of clinical experience
with
bupropion
HCl:
bupropion
to bupropion SR to b
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2005.
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therapy
with
bupropion
orfrom
selective
serotonin
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ME. et al.66(8):
Remission
therapy with bupropion
reuptake inhibitors: a meta-analysis of original
data from
randomized
trials.
Clin Psychiatry,
974-81,rates
2005.following
9. THASE,antidepressant
ME. et al. Bupropion
reuptake
inhibitors:
a meta-analysis
of original
data from
from three
7 randomized
controlled
J Clin Psychiatry,
66(8): 2006.
974-81, 2005. 9. THAS
extended release and venlafaxine extended
release
for the treatment
of depression:
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releasesustained-release
and venlafaxine extended
for the
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of bupropion
in patientsrelease
with major
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treated
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10. CROFT, H. et al. Effect on body weight of bupropion sustained-release in patients with major depression treated for 52 weeks. Clin T
Wellbutrin XL. cloridrato de bupropiona. Comprimidos revestidos de liberao prolongada. Indicaes: tratamento da depresso aguda e preveno de
Wellbutrin
XL. cloridrato
de bupropiona.
Comprimidos
revestidos de liberao
prolongada.
Indicaes:
recidivas e rebotes de episdios depressivos
aps resposta
inicial satisfatria.
Contraindicaes:
hipersensibilidade
bupropiona
ou componentes
datratamento
frmula. da depresso
rebotesou
de anorexia
episdiosnervosa,
depressivos
aps resposta
inicialde
satisfatria.
Contraindicaes:
bupropiona ou com
Administrao concomitante de IMAOs.recidivas
Epilepsia,e bulimia
pacientes
em processo
descontinuao
abrupta dohipersensibilidade
uso de sedativos ou
Administrao
concomitante
de IMAOs.
Epilepsia,
bulimiacom
ou gua,
anorexia
pacientes
de descontinuao
abrupta d
lcool. Modo de usar e cuidados de conservao:
os comprimidos
devem
ser engolidos
inteiros
nonervosa,
devem ser
partidosem
ouprocesso
mastigados.
Manter o
Modo entre
de usar15eC
cuidados
dePosologia:
conservao:
os comprimidos
engolidosque
inteiros
no devem ser partidos ou
produto na embalagem original e em lcool.
temperatura
e 30 C.
a dose
inicial de devem
150 mg.serPacientes
no com
estogua,
respondendo
produto
na embalagem
original
e em
temperatura
entre
15 C e300
30 mg
C. administrada
Posologia: auma
dosevezinicial
Advertncias
de 150 mg. Pacientes que n
adequadamente podem se beneficiar com
um aumento
para 300 mg
em dose
nica
diria. A dose
mxima
ao dia.
adequadamente
podem
se beneficiar
um aumento
para 300
emmxima
dose nica
diria. A dose
300
mg administrada uma v
e precaues: no utilizar concomitantemente
com outros
medicamentos
quecom
contenham
bupropiona
e amg
dose
recomendada
nomxima
deve ser
excedida,
e precaues:
concomitantemente
comOoutros
contenham
bupropiona
e a dose
uma vez que a bupropiona est associada
a um riscono
deutilizar
convulso
dose-dependente.
risco medicamentos
de convulses que
parece
estar associado
a fatores
de mxima
risco recomendada
uma
vez que acraniano,
bupropiona
est
a umderisco
de convulso
dose-dependente.
O risco
de convulsesque
parece estar associ
predisponentes, que incluem: histrico de
traumatismo
tumor
do associada
SNC, histrico
convulses
e administrao
concomitante
de medicamentos
predisponentes,
que incluem: histrico
deconvulses
traumatismo
do SNC, histrico
de convulsescautela
e administrao
abaixem o limiar de convulso. O tratamento
deve ser descontinuado
caso haja
oucraniano,
reaes tumor
de hipersensibilidade.
Recomenda-se
no uso concomitante
abaixem
limiar deleve,
convulso.
O tratamento
deve ser descontinuado
caso
hajadevem
convulses
reaes de
hipersensibilidade.
Recome
em pacientes com insuficincia heptica,
cirroseoheptica
moderada
e severa. Pacientes
com insuficincia
renal
iniciarou
tratamento
com
doses
em pacientes com
insuficinciasuicidas,
heptica,adultos
cirrosejovens
heptica
leve, moderada
severa.
Pacientes
com insuficincia
renal devem iniciar
reduzidas. Pacientes com histrico de comportamento
e pensamentos
e aqueles
pacientes eque
exibem
grau significativo
de ideao
reduzidas.
Pacientes
histrico de comportamento
e pensamentos
suicidas, adultos
jovens
e aqueles
pacientes eque exibem grau s
suicida antes do incio do tratamento correm
maior
risco decom
desenvolvimento
de pensamentos
suicidas ou tentativas
de suicdio
durante
o tratamento
suicida
do incioe adolescentes
do tratamentocom
correm
maior
desenvolvimento
suicidas
ou tentativas de suicdio d
devem ser cuidadosamente monitorados.
O usoantes
em crianas
menos
de 18risco
anosdeno
recomendado.deO pensamentos
tratamento com
antidepressivos
devem
ser cuidadosamente
monitorados.
O uso
em crianas
e adolescentes
menosdepressiva
de 18 anosprincipal
no recomendado.
O tratament
est associado a um aumento do risco de
pensamentos
e comportamentos
suicidas
em crianas
e adolescentes
comcom
desordem
e outras
est associado
umpensamentos
aumento doerisco
de pensamentos
e comportamentos
crianas e adolescentes
com desordem depre
desordens psquitricas. H registro de aumento
do riscoade
comportamentos
suicidas
associados comsuicidas
uso de em
antidepressivos
em comparao
psquitricas.
registro
deque
aumento
dodeles)
risco de
pensamentos
e comportamentos
suicidas
associados
com uso de antidepre
ao placebo nos pacientes com menos dedesordens
25 anos. Os
pacientesH
(e as
pessoas
cuidam
devem
ser alertados
sobre a necessidade
de estarem
atentos
ao placebo
nos pacientes
com menos de 25 anos. Os
pacientes
(e as pessoas sobre
que cuidam
devem
ser alertados
para qualquer agravamento da doena e/ou
o aparecimento
de ideao/comportamento
suicidas
ou pensamentos
ferir a deles)
si mesmos
e devem
buscarsobre a necessida
para
qualquer
agravamento
da doena
e/ou
o aparecimento
de ideao/comportamento
suicidas
ou pensamentos
assistncia mdica imediatamente se esses
sintomas
surgirem.
Wellbutrin
XL pode
precipitar
sintomas neuropsiquitricos,
incluindo mania
e transtorno
bipolar,sobre ferir a si m
assistncia
mdica
se esses
sintomas
Wellbutrin
XL pode precipitar
sintomas
neuropsiquitricos,
em pacientes suscetveis. Deve ser usado
com cautela
emimediatamente
pacientes idosos
ou com
doenasurgirem.
cardiovascular.
Recomenda-se
precauo
ao dirigir
veculos ou incluindo man
em pacientes
suscetveis.
Deve seresperado
usado com
em pacientes
idosos ou com
doena
Recomenda-se
precau
operar mquinas. Usar com cautela na gravidez,
considerando
o benefcio
paracautela
a me comparado
possibilidade
de risco
paracardiovascular.
o feto. Categoria
B de
operar
Usaruso
com
na gravidez,
benefciomedicamentosas:
esperado para a me
comparadocuidado
possibilidade
de risco para
risco na gravidez. Recomenda-se que mes
quemquinas.
estejam em
decautela
Wellbutrin
XL noconsiderando
amamentem. oInteraes
recomenda-se
na
gravidez.
Recomenda-se
mes quede
estejam
uso de Wellbutrin
XL no CYP2D6
amamentem.
Interaes medicamentosas: rec
administrao concomitante com drogasrisco
que na
afetam
a isoenzima
CYP2B6.que
A introduo
drogasem
metabolizadas
pela isoenzima
concomitantemente
concomitante
comde
drogas
que afetam
a isoenzima
CYP2B6.
A introduo
metabolizadas
pela isoenzima CYP2D
ao tratamento com bupropiona deve seradministrao
iniciado na dose
inferior, dentro
sua faixa
de doses.
Se Wellbutrin
XL for
adicionadode
aodrogas
tratamento
em pacientes
ao tratamento
com bupropiona
iniciado
na dose
inferior, dentro
deda
suamedicao
faixa de doses.
Se Wellbutrin
XL for adicionado ao tra
que j estejam recebendo drogas metabolizadas
pela isoenzima
CYP2D6,deve
deveserser
considerada
a reduo
da dose
original.
A coadministrao
j estejam heptico
recebendo
drogas
metabolizadas
pela isoenzima
CYP2D6,
deve ser
considerada
reduo da podem
dose da medicao orig
com drogas capazes de induzir ou inibir oque
metabolismo
pode
afetar
a atividade clnica
da bupropiona,
portanto
doses
maiores dea bupropiona
com drogas
deeinduzir
ou inibir
metabolismo
heptico
pode
afetar a atividade
clnica
da bupropiona,
portanto
ser necessrias. Recomenda-se cautela tambm
comcapazes
levodopa
amantadina.
Ooconsumo
de lcool
durante
o tratamento
deve ser
minimizado
ou evitado.
O doses maiores
ser necessrias.
Recomenda-se
cautela
tambm
levodopadae presso
amantadina.
O consumo
deadversas:
lcool durante
tratamento deve ser min
uso concomitante de Wellbutrin XL e sistemas
transdrmicos
de nicotina
pode
resultarcom
na elevao
sangunea.
Reaes
muitoocomuns:
uso econcomitante
de Wellbutrin
e sistemas transdrmicos
de nicotina
podeagitao,
resultar na
elevaotremor,
da presso
sangunea. Reaes ad
insnia, dores de cabea, boca seca, nusea
vmitos. Comuns:
reaes deXLhipersensibilidade,
como urticria,
anorexia,
ansiedade,
tonturas,
dores
de cabea,
boca seca,
nusea (s
e vmitos.
Comuns:
reaes
hipersensibilidade,
como
urticria,
anorexia, agitao, ansie
alteraes no paladar, distrbios visuais,insnia,
zumbidos,
aumento
da presso
sangunea
vezes, severa),
rubor,
dor de
abdominal,
constipao
intestinal,
erupes
alteraes
paladar,
distrbiosperda
visuais,
aumento
da presso
sangunea
vezes, severa),
rubor, dorRaras:
abdominal, constipa
cutneas, pruridos, sudorese, febre, dores
no peito,no
astenia.
Incomuns:
de zumbidos,
peso, depresso,
confuso,
efeitos
sobre a(s
concentrao,
taquicardia.
cutneas,
pruridos, sudorese,
febre, dores
no peito,broncoespasmos,
astenia. Incomuns:
perda edechoque
peso, depresso,
efeitosesobre a concentra
convulses ou ataques epilpticos. Muito
raras: hipersensibilidade
(incluindo
angioedema,
dispneia
anafiltico);confuso,
artralgia, mialgia
convulses
ou ataques
raras: hipersensibilidade
(incluindo
angioedema,
dispneia
febre, em associao com erupes cutneas
e outros
sintomasepilpticos.
sugestivos Muito
de hipersensibilidade
tardia (esses
sintomas
podem serbroncoespasmos,
semelhantes doena
do e choque anafil
febre,
em agresso,
associaohostilidade,
com erupes
cutneascansao,
e outrosinquietao,
sintomas sugestivos
de hipersensibilidade
(esses sintomas podem ser sem
soro); alteraes nos nveis sanguneos de
glicose;
irritabilidade,
alucinaes,
sonhos estranhos,tardia
despersonalizao,
soro);rigidez
alteraes
nos nveis
sanguneos
de glicose;
agresso,
irritabilidade,
cansao,
inquietao,
delrios, ideao paranoide; parkinsonismo,
muscular,
espasmos
musculares,
problemas
ao hostilidade,
andar ou de
coordenao
motora;
perda de alucinaes,
memria, sonhos estranh
ideao
paranoide;
parkinsonismo,
muscular,
espasmos
problemas ao
andar oureduo
de coordenao moto
parestesia, palpitaes, sncope; aumentodelrios,
das enzimas
hepticas,
ictercia;
vontade derigidez
urinar maior
ou menor
que musculares,
o usual. Superdosagem:
sonolncia,
parestesia,
palpitaes,
aumento
das enzimas
hepticas,
ictercia;
vontade
de urinar maior
ou menor
que o usual. Superdosage
do nvel de conscincia e alteraes ECG,
tais como
distrbiossncope;
de conduo
e arritimias,
podem
ocorrer.
Devem
ser asseguradas
oxigenao
e ventilao
do nvel
de conscincia
e alteraes
ECG,
tais como
distrbios
de conduo
e arritimias, VENDA
podem SOB
ocorrer.
Devem ser asseguradas o
adequadas. Lavagem gstrica e uso de carvo
ativado
podem ser indicados.
No
se conhece
antdoto
especfico
para a bupropiona.
PRESCRIO
Lavagem
gstricaReg.
e uso
carvo ativado
podem ser indicados.
se conhece
antdoto especfico
para
MDICA. S PODE SER VENDIDO COMadequadas.
RETENO
DA RECEITA.
MSde1.0107.0238.
GlaxoSmithKline
Brasil Ltda.No
Estrada
dos Bandeirantes,
8.464 - Rio
dea bupropiona. VEN
MDICA. S PODE SER VENDIDO
COM RETENO DA RECEITA. Reg. MS 1.0107.0238. GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Band
Janeiro - RJ. CNPJ 33.247.743/0001-10. mBL_wellbut_XL_comp_GDS16
v7.
Janeiro - RJ. CNPJ 33.247.743/0001-10. mBL_wellbut_XL_comp_GDS16 v7.
Contraindicao: Contraindicao:
hipersensibilidadehipersensibilidade
conhecida a qualquer
compoconhecida
a qualque
nente da frmula.nente
Interaes
medicamentosas:
aconselha-se
cautela
da frmula. Interaes medicamentosas: aconselhaao coadministrar ao
comcoadministrar
drogas que com
afetam
a isoenzima
CYP2B6,
tais
drogas
que afetam
a isoenzima
CY
como a orfenadrina,
ciclofosfamida
e
isofosfamida.
WellbutrinXL
Material de divulgao exclusiva para profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da
Material
de divulgao
exclusivamedicamento.
para profissionais
sade habilitados
a prescrever
ou dispensar
medicamentos. Recom
bula e da monografia do produto antes
da prescrio
de qualquer
Maisdeinformaes
disposio
sob solicitao
ao Servio
bula22
e da
do produto antes da prescrio de qualquer medicamento. Mais informaes disposio sob s
de Informao Mdica (DDG 0800 701
33 monografia
ou http://www.sim-gsk.com.br).
de Informao Mdica (DDG 0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br).
Euro Life WELANU2011 MAR/2011
revista debates-10.indd 47
16/08/12 17:16
Saphris
00
100
95
75
Um antipsictico diferente
1,6
25
na esquizofrenia
Transtorno Bipolar
Tipo I
Monoterapia
Uso associado
(terapia adjuntiva)
5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)
10 mg 2x/dia
(20 mg/dia)
5 mg 2x/dia
(10 mg/dia)
00
100
Interaes medicamentosas: recomenda-se cautela quando o SAPHRIS for administrado em combinao com outros
frmacos de ao central.
95
1,6,7
75
Referncias bibliogrficas: 1- Shahid M et al. J Psychopharmacol. 2009 Jan;23(1):65-73 2- Potkin SG et al. J Clin Psychiatry. 2007 Oct;68(10):1492-500 3- Kane JM et
al. J Clin Psychiatry. 2011 Mar;72(3):349-55 4- SzegediA et al. J Clin Psychopharmacol. 2012 Feb;32(1):46-55 5- McIntyre RS et al. JAffect Disord. 2010 Nov;126(3):35865. 6- Pompili M et al. Expert Rev. Neurother. 2011; 11(7), 9891006 7-McIntyre RS &Wong R. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2012; 5(4); 217-20.
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Eficcia
VENVANSE (dimesilato de lisdexanfetamina). Apresentao: cpsulas de uso oral de 30 mg, 50 mg e 70 mg de dimesilato de lisdexanfetamina; frascos com 28 cpsulas. Indicao: para o tratamento do Transtorno do Dficit de
Ateno/Hiperatividade (THDA) em crianas de 6 a 12 anos de idade. Contraindicaes: arteriosclerose avanada, doena cardiovascular sintomtica, hipertenso moderada a grave, hipertireoidismo, sensibilidade conhecida ou
reao de idiossincrasia a aminas simpatomimticas, glaucoma, estados de agitao, histrico de abuso de drogas, durante ou at 14 dias aps o uso de inibidores da monoaminoxidase. Advertncias e Precaues: as anfetaminas
tm alto potencial de abuso e de dependncia, especialmente em doses maiores que as teraputicas e em uso prolongado, podendo, nestas condies, causar morte sbita e eventos cardiovasculares graves. Deve ser usado com
cautela em casos de anormalidades estruturais cardacas ou outros problemas graves do corao, hipertenso e outras condies cardiovasculares, transtorno psictico pr-existente, tiques motores e fnicos e sndrome de Tourette, uso
de outros frmacos simpatomimticos. Deve ser descontinuado na presena de convulses. Pode ser necessrio interromp-lo se ganho de peso e crescimento abaixo do esperado. Pode causar doping. Categoria C de gravidez: s deve
ser usado se os potenciais benefcios justificarem o potencial risco para o feto. A amamentao deve ser suspensa durante seu uso. Interaes Medicamentosas: agentes acidificantes e alcalinizantes da urina, antidepressivos IMAO,
bloqueadores adrenrgicos, anti-histamnicos, anti-hipertensivos, alcaloides de veratrum, etosuximida, antidepressivos tricclicos, agentes simpatomimticos, meperidina, fenobarbital, fenitona, clorpromazina, haloperidol, carbonato de
ltio, norepinefrina, propoxifeno. Reaes Adversas: dor no abdmen superior, vmito, nusea, boca seca, diarreia, pirexia, nervosismo, apetite diminudo, anorexia, vertigem, cefaleia, convulso, discinesia, inquietao, tremor, insnia,
insnia inicial, irritabilidade, labilidade afetiva, tique, agitao, agresso, hiperatividade psicomotora, depresso, disforia, logorreia, episdios psicticos, episdios manacos, alucinao, ansiedade, euforia, erupo cutnea, sndrome de
Stevens-Johnson, angioedema, urticria, hiperidrose, hipersensibilidade, reao anafiltica, viso borrada, midrase, taquicardia, palpitaes, dispneia, perda de peso, aumento da presso arterial, hepatite eosinoflica, fadiga, sonolncia.
Posologia: Dose inicial recomendada: 30 mg, uma vez ao dia, pela manh. Dose mxima recomendada: 70 mg/dia. Para mais informaes: vide bula - VENDA SOB PRESCRIO MDICA - Ateno: Pode Causar Dependncia
Fsica ou Psquica. Reg. MS - 1.6979.0004 - Ms/Ano (data de produo do material)
Venvanse um medicamento. Durante seu uso no dirija veculos ou opere mquinas, pois sua agilidade e ateno podem estar
prejudicadas.
Referncias bibliogrficas: 1. Mattingly G. Lisdexamfetamine Dimesylate: A Prodrug Stimulant for the Treatment of ADHD in Children and Adults. CNS Spectr. 2010; 15(5):315-25. 2. Venvanse (dimesilato de
lisdexanfetamina) Bula do Produto. 3. Wigal SB et al. A 13-hour laboratory school study of lisdexamfetamine dimesylate in school-aged childrenwith attention-deficit/hyperactivity disorder. Child and Adolescent
Psychiatry and Mental Health 2009;3(17):1-15. At: http://www.capmh.com/content/3/1/17; on 23/Feb/2011.
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RECONTER - OXALATO DE ESCITALOPRAM - 10 MG OU 20 MG COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS USO ORAL USO ADULTO - INDICAES tratamento da
depresso, do transtorno do pnico, com ou sem agorafobia; transtorno de ansiedade generalizada (TAG); transtorno de ansiedade social (fobia social). CONTRAINDICAES:
pacientes com hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer componente da frmula; e em crianas. Uso concomitante com IMAOS e pimozida. PRECAUES E
ADVERTNCIAS: pacientes podem apresentar piora clnica da depresso no incio do tratamento ou surgimento de pensamento/comportamento suicida; A famlia dos
pacientes em uso de antidepressivos deve ser alertada da necessidade de monitorao do paciente quanto ao aparecimento de agitao, irritabilidade, mudanas no
comportamento e outros sintomas, bem como o aparecimento de ideao suicida. Pacientes com depresso maior, em tratamento com um antidepressivo isolado, podem ter
aumentada a probabilidade de precipitao de um episdio manaco/misto em pacientes de risco para o transtorno bipolar, RECONTER no est aprovado para uso no
tratamento de depresso bipolar. Reaes reportadas quando da interao com um IMAO: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonmica com possibilidade de
utuaes rpidas dos sinais vitais, confuso mental, agitao psicomotora coma. A sndrome serotoninrgica uma reao adversa, potencialmente fatal, causada pela
administrao de dois ou mais frmacos pr-serotoninrgicos como triptofano, IMAO, anfetamina, ltio, antidepressivos tricclicos, venlafaxina, buspirona. O uso de ISRS e
ISRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia Alguns pacientes com transtorno do pnico podem apresentar sintomas de ansiedade intensicados no incio do
tratamento com antidepressivos, recomenda-se uma dose inicial baixa. O medicamento deve ser descontinuado na ocorrncia de convulses; deve ser evitado em epilepsia
instvel e monitorado nos pacientes com epilepsia controlada. Em portadores de diabetes, pode ocorrer alterao do controle glicmico. A experincia clnica no uso combinado
de ISRSs e ECT limitada. H relatos de sangramentos cutneos anormais (equimose e prpura) com o uso dos ISRSs. Hiponatremia foi relatada como reao adversa rara
com o uso de ISRS; deve-se ter cautela em pacientes de risco como idosos, cirrticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente podem causar hiponatremia.
Os ISRSs devem ser utilizados com orientao mdica em pacientes com histrico de mania/hipomania; e devem ser descontinuados em qualquer paciente que entre em fase
manaca. Interrupo do tratamento: deve ser gradual durante 1-2 semanas. Durante o tratamento o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua habilidade
e ateno podem estar prejudicadas. GRAVIDEZ E LACTAO: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem
orientao mdica ou do cirurgio-dentista. O escitalopram excretado no leite materno. O uso do escitalopram durante o terceiro trimestre de gravidez poder resultar em
distrbios neurolgicos e comportamentais no recm-nascido. Bebs expostos a ISRS durante a gravidez podem ter risco aumentado de hipertenso pulmonar persistente
(HPP) do recm-nascido. [Chambers et al. (2006)]. INTERAES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E LCOOL: coadministraes contraindicadas: IMAOs (tranilcipromina,
moclobemida, ou RIMA- IMAO reversvel); pimozida; omeprazol; cimetidina; inibidores da CYP2C19 (uoxetina, lanzoprazol, ticlopidina). Sndrome serotoninrgica:
serotoninrgicos como tramadol e sumatriptana. Aumento dos nveis plasmticos dos frmacos: erva-de-so-joo (reaes adversas); desipramina; metoprolol. Alterao da
funo plaquetria (tendncias hemorrgicas): antipsicticos atpicos e fenotiazidas; antidepressivos tricclicos (maioria); cido acetilsaliclico; AINEs. REAES ADVERSAS:
muito comum: nuseas. Comuns: diminuio do apetite; ansiedade, inquietude, sonhos anormais, diminuio da libido em homens e mulheres, anorgasmia (feminino); insnia,
sonolncia, tonturas, parestesias, tremores; sinusite, bocejo; diarreia, constipao intestinal, vmitos, boca seca; aumento da sudorese; problemas de ejaculao, impotncia
masculina; fadiga, pirexia; artralgia, mialgia; ganho de peso. Incomuns: bruxismo, agitao, irritabilidade, ataques do pnico, estado confusional; alteraes do paladar e no
sono, sncope; epistaxe; hemorragia intestinal; edema; urticria, alopecia, eritema, prurido (rash); midrase, distrbios visuais, tinitus; taquicardia; perda de peso. Raros:
agressividade, despersonalizao, alucinaes, eventos relacionados ideao suicida; sndrome serotoninrgica; reao analtica; bradicardia. Desconhecidos: secreo
inadequada do hormnio antidiurtico, hiponatremia; mania; discinesia, desordens do movimento, convulses; priapismo, galactorreia em homens; trombocitopenia; hepatite;
equimoses, angioedemas; hipotenso ortosttica; reteno urinria; alteraes nos testes de funo heptica. Aplicveis classe teraputica dos ISRSs: inquietude psicomotora,
acatisia. Ps-comercializao: anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Fibrilao atrial, insucincia cardaca, infarto do miocrdio, torsade de pointes, arritmia
ventricular, taquicardia ventricular. Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, SIADH. Diplopia, glaucoma. Hemorragia gastrintestinal, pancreatite, hemorragia retal. Hepatite
fulminante, insucincia heptica, necrose heptica, hepatite. Reao alrgica. Prolongamento do intervalo QT, predominante em pacientes com doena cardaca preexistente,
protrombina diminuda. Hipoglicemia, hipocalemia. Rabdomilise. Acatisia, distrbios extrapiramidais, convulses, hipoestesia, mioclonus, sndrome neurolptica maligna,
nistagmo, crise epilptica, sndrome serotoninrgica, discinesia tardia. Aborto espontneo. Psicose aguda, agresso, raiva, delrio, pesadelo, paranoia, alucinaes visuais.
Insucincia renal aguda. Priapismo. Embolismo pulmonar. Angioedema, equimose, eritema multiforme, reao de fotossensibilidade, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise
epidrmica txica, urticria. Trombose venosa profunda, hipotenso, hipotenso ortosttica, ebite, trombose. POSOLOGIA: administrao diria, em dose nica, com ou sem
alimentos. Tratamento da depresso e preveno de recadas: dose usual: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d. Geralmente, so necessrias 2-4 semanas para obteno de uma
resposta antidepressiva. Tratamento do transtorno do pnico com ou sem agorafobia: dose inicial: 5 mg/d na 1 semana do tratamento, antes do aumento da dose para 10
mg/d. Dose mxima: 20 mg/d.. Tratamento do TAG: dose inicial: 10 mg/d. Dose mxima: 20 mg/d, aps no mnimo uma semana de tratamento.. Tratamento do transtorno de
ansiedade social (fobia social): dose usual: 10 mg/d; dose pode ser reduzida [at 5 mg/d] ou aumentada [ at 20 mg/d], dependendo da necessidade. Pacientes idosos (> 65
anos de idade): dose inicial: metade da dose recomendada e uma dose mxima mais baixa. Crianas e adolescentes (< 18 anos de idade): no recomendado o uso; sua
segurana e eccia no foram estabelecidas nesta populao. Insucincia renal: no necessrio ajuste de dose em pacientes com disfuno renal leve ou moderada. No
existem estudos realizados com pacientes com funo renal gravemente reduzida. Insucincia heptica/pacientes com problemas na metabolizao pela CYP2C19: dose
inicial: 5 mg/d durante as 2 primeiras semanas do tratamento, podendo ser aumentada at 10 mg/d. DESCONTINUAO: reduo da dose deve ser gradual durante 1-2
semanas, para evitar possveis sintomas de descontinuao. Reg. MS 1.0033.0156/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP n 25.125 LIBBS FARMACUTICA LTDA/
CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP/Indstria brasileira/RECONTER-MB01-11/Servio de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB
PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. RECONTER um medicamento. Durante seu uso, no dirija veculos ou opere mquinas, pois
sua agilidade e ateno podem estar prejudicadas. A persistirem os sintomas, o mdico deve ser consultado. Documentao cientca e informaes adicionais esto
disposio da classe mdica, mediante solicitao.
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