Captulo 3 - EL DESARROLLO PSICOMOTOR Y SU EXPLORACIN EN PEDIATRA

Isabel C. Cordeiro Costa, Antonio de Arriba Muoz, Victoria Caballero Prez

DESARROLLO PSICOMOTOR
El trmino desarrollo psicomotor designa la adquisicin de habilidades que se observan en el nio de forma continua durante toda la infancia. Durante los dos primeros aos de la vida, el SNC va adquiriendo
y perfeccionando progresivamente diversas habilidades sensorio-motrices e intelectuales.
El momento cronolgico en el que se alcanza una determinada
habilidad o hito est determinado por la maduracin fsica y neurolgica
uniforme e independientemente de las influencias socio-culturales. Por lo
tanto es fundamental el conocimiento normal del desarrollo psicomotor
(tabla 1), as como los hitos del desarrollo (tablas 2 y 3), para su evaluacin y deteccin precoz de algn trastorno que pueda indicarnos la
Reflejo

Exploracin

Inicio

Desaparicin

Moro

Al soltar bruscamente desde posicin semi-incorporada se produce abduccin de brazos y

extensin de antebrazos.

RN

4-6 meses

Marcha automtica

Sucesin de pasos al mantener posicin vertical.

RN

2-3 meses

Prensin palmar

Presin en la zona palmar desencadena flexin de dedos.

RN

3 meses

Prensin plantar

Presin en la zona plantar desencadena flexin de dedos.

RN

9-10 meses

Tnico-nucal o de
esgrima

Al girar la cabeza, extensin de la extremidad

superior del lado al que mira la cara, y flexin
de la contralateral.

RN

4-6 meses

Bsqueda

Apertura bucal y giro de cabeza dirigido hacia

estimulacin tctil.

RN

3 meses

Paracadas

Se suspende al paciente en el aire y se proyecta la cabeza hacia el suelo provocando extensin de los brazos y dedos.

6 - 1 0
mes

Persiste

Landau

Tronco se enderaza, cabeza se eleva y extremidades se extienden ante la suspensin ventral.

3-4 mes

12-24 mes

Tabla 1. Reflejos Arcaicos: exploracin y edad de desaparicin.

31

Manual de Urgencias Neurolgicas

Edad

Lenguaje

1 Mes

2 Meses

3 Meses

Prono
Actitud en flexin. Gira la cabeza

Generalmente

Eleva el mentn. Levanta la

cabeza hasta el
plano
del
cuerpo en suspensin ventral
(SV)

Relajado en Tnico Cervical.

Eleva la cabeza
y trax. Mantiene cabeza en
plano
del
cuerpo en SV

Levanta cabeza
y trax con brazos extendidos
En SV eleva la
cabeza
sobre
plano
del
cuerpo.

Sentado/

Visual/

Motor

Social

Manos cerradas
Prensin

Puede fijar lamirada en una

cara o una luz.

Supino

flexionado

Asimtrico.

Lenguaje

Cabeza hacia
atrs
tarle.

al

sen-

Mira al
blarle.

ha-

Sigue el movimiento.

(TAC)

Puede sonrer.

Dormido.
Despierta
llanto

con

Por hambre o
molestias.

Cesa el llanto
ante sonidos.
Persiste
TCA,
mantiene la cabeza hacia atrs
al sentarle.

Manos abiertas,
cabeza
hacia
atrs al sentarle

Persiste TCA

Sostn ceflico
incompleto
al
sentarse.

Levanta la cabeza sobre el

plano
del
cuerpo

Junta las manos

y mantiene objetos.

Atiende a voces
u arrullos. Inicia
la sonrisa social

Mira
manos.

sus

Angulo visual
de 180.
Desea coger.
Inters
medio.

Emite sonidos
de placer.

Gritos de
placer.
Parlotea
Vocalizaciones.

al

Mira al sonido.
Levanta cabeza
hasta la vertical, piernas extendidas
4 Meses

Predominio de
la postura simtrica con las
manos en la
lnea media

Sostn ceflico
completo.
Espalda recta al
sentarle.

Coge objetos, los agita.

Se excita ante
el bibern.

Objetos
boca.

Le gusta que
le sienten.

la

Re fuerte.
Consonantes.

De pi empuja
con los pies

Tabla 2. Hitos del desarrollo psicomotor (0-4 meses).

presencia de una disfuncin del SNC y por ello la intervencin temprana,

en forma de tratamiento etiolgico o bien rehabilitador-estimulador que
mejorar de forma importante el pronstico funcional de estos nios.
La evaluacin del Retraso Psicomotor debe aprovecharse en todas
las visitas para obtener una impresin general del desarrollo del nio. Se
le observar tanto durante la exploracin, como mientras el nio est con
la familia. Adems deben fijarse visitas programadas, a edades clave en
las que especficamente se aplicar algn test de screening validado para
valorar el dficit psicomotor. Dentro de las pruebas de evaluacin del desarrollo infantil, la ms extendida por su facilidad de uso es el Test de Den32

El desarrollo psicomotor y su exploracin en pediatra

Edad

Deambulacin

Manipulacin

Rueda sobre si mismo.

Rastrilla objetos,
cambia de mano.
Sostiene bibern.

Atiende a pasos.

Slabas (da, ba, ka).

Re a Cu-Cu.

Imita sonidos.

Bebe de vaso.

Prefiere
madre.

Se sienta solo, sin

apoyo, con espalda
recta. Repta o gatea.

Abduccin
del
pulgar
(pinza
palmo- pulgar )

Sabe su nombre.

Camina agarrado de
las dos manos o apoyado de los muebles.

Y toma y suelta
objetos. Mastica

Gatea. Camina agarrado de una mano.

Pinza
perfecta.
Ayuda a vestirse.

Se levanta solo.

Intenta
hacer
torre de cubos.

Se contorsiona. Puede
reptar o gatear.
6 Meses

Inicia sedestacin con

apoyo plvico.
Espalda curvada
apoyo en manos.

9 Meses

12 Meses

Social

Lenguaje

Sonre al espejo.
a

la

Da varios pasos

Pide atencin. Extraa a los desconocidos.

Slabas (da-da- baba).

Adis palmitas.

Da sus juguetes.
Rueda la pelota.
Se esconde (CuCu).

1-3 palabras. Imita

animales.
Entiende
est pap?

Dnde

Tabla 3. Hitos del desarrollo psicomotor (6-12 meses).

ver. Detecta posibles retrasos psicomotores, pero no cuantifica, ni sirve

para hacer una prediccin del nivel intelectual que se va alcanzar.
Las pruebas Psicomtricas miden el cociente intelectual (CI). El
resultado obtenido con uno no es extrapolable a otro (cuando se hace el
seguimiento de un nio concreto, utilizar el mismo). Son realizados e interpretados por especialistas familiarizados con su manejo:
-Test de Terman-Merril: 2-4 aos.
-Test de Wechsler para preescolares: 4-6 aos.
-Test de Wechsler para escolares: > 6 aos.
TEST DE DENVER (Fig. 1)
Es aplicable entre los 0 y los 6 aos, su mayor utilidad se obtiene
a los 2-3 aos. Esta dividido en 4 reas: motora, motora fina adaptativa,
lenguaje y personal-social. Se realiza trazando una lnea vertical que
marca la edad del nio y se evala todas aquellas tareas que sean atravesadas por la lnea o bien que estn ligeramente a la izquierda de sta,
si antes no han sido evaluadas.
Valoracin del test:
-Fallo: si no pasa una prueba que realizan el 90%.
-Test anormal: dos o ms fallos en dos o ms reas; o dos fa33

Manual de Urgencias Neurolgicas

Fig. 1. Test de Denver.

34

El desarrollo psicomotor y su exploracin en pediatra

llos en un rea y un fallo en otra y la lnea de edad no cruza ninguno de
los tems aprobados.
-Test dudoso: dos o ms fallos en una sola rea; o ms reas
y la lnea de edad no cruza ninguno de los tem aprobados.
Manejo:
-Reevaluar en un mes los casos catalogados como anormales,
dudosos o irrealizables por rechazos. Si no hay mejora, remitir para su
valoracin mas especializada.

EXPLORACIN NEUROLGICA DEL NIO MAYOR

DE 2 AOS
Despus de una buena anamnesis, la exploracin neurolgica realizada de forma sistemtica, tiene mucho que decirnos sobre la situacin
del paciente, con frecuencia nos llevar al diagnstico, evitar situaciones
de ansiedad y la realizacin de pruebas complementarias innecesarias.
Una buena anamnesis es imprescindible para orientar la exploracin. La observacin tiene mayor protagonismo que en la exploracin del
adulto, porque otra caracterstica es que en los nios pequeos, especialmente en los dos primeros aos, vamos a tener poca o nula colaboracin. Despus de los cuatro aos la exploracin se va haciendo ms
convencional progresivamente. Esto nos obliga a que mientras se realiza
la entrevista a los padres comenzamos ya a observar el aspecto, posturas, movimientos... del nio. Toda exploracin neurolgica peditrica debe
ir acompaada de la valoracin del desarrollo psicomotor y esto es tanto
ms importante cuando menor sea el nio.
OBSERVACIN
- Lenguaje.
- Impresin de nivel intelectual.
- Movimientos faciales.
- Comportamiento.
VALORACIN FUNCIN MOTRIZ
A. Tono Muscular
Se prestar atencin a tres caractersticas semiolgicas: extensibilidad, pasividad y consistencia.
35

Manual de Urgencias Neurolgicas

Extensibilidad o mxima elongacin pasiva que se puede obtener
de un msculo o grupo muscular. Slo tienen significado si se apartan claramente de la normalidad o si se aprecia una asimetra evidente entre un
hemicuerpo y otro o entre las extremidades inferiores y superiores.
Pasividad o resistencia al movimiento pasivo.
Consistencia. Apreciamos el relieve de los msculos, su consistencia cuando los palpamos o golpeamos suavemente. Es caracterstica la
disminucin de consistencia en las atrofias espinales y la consistencia gomosa de la distrofia muscular de Duchenne, puede ser dolorosa en miositis.
B. Reflejos
Son respuestas motrices involuntarias a estmulos sensitivos. Los
dividimos en reflejos de estiramiento y reflejos cutneos.
Reflejos de estiramiento o miotticos. Se exploran provocando su elongacin breve y brusca al percutir su tendn con el martillo
de reflejos. Se debe observar la rapidez y vigor de la respuesta, duracin
de la contraccin y si responden tambin otros msculos. Los reflejos que
son ms tiles y que se utilizan con ms frecuencia son:
- En la extremidad superior: R. Bicipital, R. Tricipital, R. Braquiorradial
- En la inferior: R. Cuadriceps (rotuliano o patelar), R. Trceps
sural (aquleo)
Reflejos cutneos. Producidos por estimulacin de la piel o mucosas. En la clnica los ms usados son:
- R. Corneal. Estimulacin de la crnea con una torunda.
- R. Plantar. Estimulacin de la parte externa de la planta del pie
desde el taln hacia los dedos. Debe practicarse en decbito supino con la
pierna extendida. Provoca flexin plantar de los dedos. Otros tipos de respuesta: reflejo plantar abolido, indiferente, extensor, signo de Babinski.
Espasticidad. Se caracteriza por resistencia asimtrica, de predominio extensor en las extremidades inferiores y flexor en las superiores; afecta preferentemente a la musculatura de las extremidades; la
resistencia es mayor al iniciar el movimiento y al llegar a un cierto grado
cede de pronto (navaja de muelle); se acompaa de hiperreflexia y frecuentemente de signo de Babinski.
Rigidez. Se caracteriza porque la resistencia a los movimientos
pasivos es homognea, por participar tanto msculos flexores como extensores; no vara con los movimientos rpidos ni se relaja bruscamente
al llegar a un punto; puede notarse a lo largo de todo el recorrido una dis36

El desarrollo psicomotor y su exploracin en pediatra

continuidad del movimiento (rueda dentada); afecta tanto al tronco como
a extremidades; no se acompaa de hiperreflexia ni signo de Babinski.
C. Fuerza
Atenderemos a la potencia de la contraccin muscular, fatigabilidad, grado y tipo de movimiento y variacin de la potencia ante ejercicios
repetidos. La disminucin de la fuerza puede ser generalizada o localizada. La exploracin se inicia siempre valorando la actitud y actividad espontnea. Hay que intentar comprobar si hay atrofia muscular o
hipertrofia, si los reflejos son normales y si la sensibilidad est alterada.
Cuando el nio no colabora hay que intentar algunos trucos o recurrir a
la observacin.
D. Coordinacin (Funcin cerebelosa)
Es la capacidad de realizar un movimiento con exactitud y con el
menor gasto posible de energa y tiempo. A estas alturas de la exploracin, ya debemos haber observado si hay, por ejemplo, inclinacin de la
cabeza, temblor, hipotona y las posturas y movimientos. Otros datos los
observaremos cuando exploremos la marcha. Su valoracin se hace por
segmentos.
- Prueba dedo-nariz: con el brazo a la altura del hombro, se indica que dirija el ndice a tocarse la punta de la nariz. Se realiza con ojos
abiertos y cerrados.
- Movimientos alternos con las manos.
- Fenmeno de rebote explorado en la extremidad superior con
el brazo flexionado.
- En la extremidad inferior se puede explorar indicando que de
un puntapi sobre la mano del explorador y tambin con la maniobra de
taln-rodilla.
E. Marcha
Es preciso estar familiarizado con la observacin de la marcha de
los nios para poder apreciar defectos finos en ella. Se indica primero caminar sin ninguna indicacin especial y posteriormente se indicar realizarlo de puntillas, talones, en lnea recta, sobre un solo pie y a la carrera.
F. Movimientos anormales
El temblor es el movimiento anormal ms frecuente, puede no
tener significado patolgico (emocional), puede indicar enfermedad ce37

Manual de Urgencias Neurolgicas

rebelosa (temblor de accin), puede formar parte de sndromes genticos de evolucin benigna o de enfermedades heredodegenerativas.
PARES CRANEALES
I: NERVIO OLFATORIO. No lo vamos a explorar casi nunca, es
difcil de explorar en nios, imposible en los pequeos.
II: N. OPTICO. Consta de la observacin de las pupilas, valoracin de la agudeza visual y fondo de ojo.
III: OCULOMOTOR, IV: TROCLEAR y VI: ABDUCENS. Si el nio
no colabora, llamaremos su atencin para que dirija la mirada hacia
arriba, abajo y a los lados. Si colabora, indicaremos al nio que siga nuestro ndice para explorar los movimientos. Siempre que se sospecha presencia de un estrabismo, realizar la exploracin tambin cubriendo uno y
otro ojo de forma alternativa.
Signos de lesin:
o III: Ptosis, midriasis y desviacin del ojo afecto abajo y
afuera.
o IV: Ojo en reposo desviado arriba y afuera, produce diplopa
al mirar hacia abajo.
o VI: Ojo en reposo desviado hacia adentro.
V: TRIGMINO. Su lesin disminuye la contraccin de los msculos masetero y temporal que se puede apreciar por palpacin al cerrar
con fuerza la boca y al abrir la boca se desva la mandbula hacia el lado
afecto. Dificultad en mover la mandbula hacia el lado sano. Si la lesin
es central, solo produce sntomas cuando es bilateral.
VII: FACIAL. Para explorarlo realizamos primero observacin de
la actividad espontnea: asimetra en la apertura palpebral, surcos nasogenianos, desviacin de la comisura bucal etc. Se observa el grado de
contractura del cierre de los prpados. Se le indican actividades como silbar o ensear los dientes.
VIII: AUDITORIO. Exploracin con objetos sonoros y utilizando
la voz sin acompaarla de lenguaje gestual.
IX: GLOSOFARNGEO. Se explora tocando la pared posterior de
la faringe con un depresor lingual, la respuesta es una contractura rpida
de la faringe asociada generalmente a nusea.

38

El desarrollo psicomotor y su exploracin en pediatra

X: VAGO O NEUMOGSTRICO. Su parlisis provoca parlisis del
velo del paladar, se manifiesta por voz nasal y trastorno de la deglucin.
Podemos apreciar que la vula se desva al lado sano cuando el paciente
dice aah.
XI: ESPINAL. Se explora indicando que el nio encoja los hombros contra resistencia (trapecio) y pidiendo al nio que gire la cabeza
hacia un lado y luego hacia el otro (ECM)
XII: HIPOGLOSO. Su lesin provoca la atrofia de la hemilengua
correspondiente al lado del nervio lesionado y al sacarla se desva hacia
el lado paralizado.
SENSIBILIDAD
La informacin que se obtiene ha de ser transmitida por el sujeto
explorado y, por tanto, es ms difcil de realizar e interpretar en el nio.
Es imprescindible que colabore, est tranquilo y comprenda lo qu vamos
a hacer. La sensibilidad superficial comprende: tacto, dolor, temperatura.
La sensibilidad profunda: sentido de la posicin, vibratoria, dolor de estructuras profundas.
SISTEMA NEUROVEGETATIVO
Se explora por observacin: palidez, eritema, cianosis, sudoracin etc. Adems otros datos forman parte de la exploracin general del
nio: temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca, tensin arterial.

RETRASO PSICOMOTOR
CONCEPTO
El retraso psicomotor es una patologa de importante trascendencia clnica y social ya que produce un notable impacto en la vida del
nio, su familia y la sociedad.
El diagnstico de retraso psicomotor es un diagnstico funcional
y provisional que implica que los hitos del desarrollo de un determinado
nio durante sus primeros 3 aos de vida aparecen con una secuencia
lenta para su edad y/o cualitativamente alterada.
El retraso psicomotor se divide en dos tipos:
a) Global: Afecta a las adquisiciones motrices as como al ritmo
de aparicin de las habilidades para comunicarse, jugar y resolver pro39

Manual de Urgencias Neurolgicas

blemas apropiados para su edad. En este caso, si es persistente puede
preludiar un futuro retraso mental.
b) Especfico: Afecta a las adquisiciones motoras (asociadas o no
a alteraciones del tono muscular), del lenguaje o de la habilidad social.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Cuando en un nio se detecta que no cumple los tems esperados
a su edad hay que ser cauto a la hora de comunicarlo a la familia. Deben
evitarse tanto informaciones catastrofistas como minimalistas.
En general, no deberemos basarnos en una nica exploracin, sino
que llevaremos a cabo un cuidadoso seguimiento clnico para tratar de confirmar e identificar si se trata de un retraso reversible o irreversible.
A lo largo de las visitas deberemos intentar aclarar si se trata de:
1.Una variante normal del desarrollo, con normalizacin antes de
la edad preescolar.
2.Un verdadero retraso debido a una inadecuada estimulacin
por parte del entorno social, pudiendo normalizarse adecuando la educacin y ambiente al nio.
3.Retrasos verdaderos debidos a enfermedades crnicas no neurolgicas como desnutricin, hospitalizaciones prolongadas, cardiopatas
en los que se deber intentar solucionar el problema de base e introducir las medidas educativas que el paciente permita.
4.Dficits sensoriales aislados con especial hincapi en la sordera
neurosensorial ya que impide el correcto desarrollo del lenguaje y la interaccin social.
5.Trastornos neurolgicos de tipo motor pudiendo ser progresivos
o no (parlisis cerebral, trastornos neuromusculares, etc.). O bien torpezas motoras selectivas que pueden ir asociadas a alteraciones de los rganos de la coordinacin o por el contrario estar asociados a trastornos
de dficit de atencin.
6.Retrasos generalizados del desarrollo. Por lo general, se puede
predecir que los retardos madurativos severos que implican compromiso
del aprendizaje y de la conducta adaptativa posteriormente sern retrasos mentales; en cambio en los casos leves no se podra realizar tal prediccin.
7.Por ltimo en la segunda mitad del segundo ao pueden empezar a apreciarse dficits en las capacidades sociales, lingsticas y l40

El desarrollo psicomotor y su exploracin en pediatra

dicas que pueden relacionarse con trastornos del espectro autista.
Una vez que hemos detectado un posible retraso, el siguiente
paso es la valoracin diagnstica. La evaluacin mdica comprende la historia clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias.
- Historia clnica: Ser necesario preguntar por los antecedentes
familiares de retraso en el desarrollo, edad parenteral, etnia, abortos espontneos, mortinatos. El siguiente paso ser detallar la historia prenatal (exposicin a teratgenos, infecciones, sustancias adictivas y
traumatismos). En la historia perinatal anotaremos el peso de nacimiento,
el permetro ceflico, la edad gestacional, el test de Apgar y cualquier
complicacin mdica. En los factores postnatales deberes preguntar por
infecciones, traumatismos, problemas respiratorios, problemas del sueo,
etc. Se describir la edad de aparicin y desaparicin de los hitos del desarrollo en funcin de la edad del nio. Deberemos distinguir entre la no
adquisicin de los hitos del desarrollo y la prdida de los ya adquiridos,
en cuyo caso hablaremos de regresin.
- Exploracin fsica: Antes de llevar a cabo la exploracin neurolgica especificada en los apartados anteriores, se analizar el comportamiento del paciente sin entrar en contacto directo con el mismo
(mientras se lleva a cabo la entrevista con los progenitores) observando
como se relaciona con el medio, la postura adoptada, si emite sonidos,
lenguaje propositivo, etc. Posteriormente, ser necesario recoger datos
antropomtricos, siendo muy importante la valoracin del permetro ceflico. Tambin valoraremos caractersticas dismorfolgicas faciales, tono
muscular axial y de extremidades, signos oculares como las cataratas y
signos de enfermedades neurocutneas (manchas caf con leche en la
neurofibromatosis y mculas hipopigmentadas en la esclerosis tuberosa).
Se realizar una minuciosa palpacin abdominal para descartar la existencia de hepatoesplenomegalia.
La existencia de antecedentes familiares de retraso psicomotor,
de crecimiento retardado intrauterino, la deteccin de micro o macrocefalia, varias dismorfias faciales o una malformacin mayor son factores
que nos deben hacer sospechar del carcter irreversible del retraso psicomotor y la posible etiologa gentica del mismo. Cuando nos encontremos con un varn afectado y varios miembros varones de su familia
tambin, sospecharemos una alteracin gentica ligada al cromosoma X.
La regresin motora debe hacernos pensar en sndromes como el Rett,
leucoencefalopatas y enfermedades lisosomales como las mucopolisacaridosis. La presencia de hepatoesplenomegalia con o sin fenotipo tosco,
nos obligar a descartar las enfermedades de depsito. Por ltimo, la aso41

Manual de Urgencias Neurolgicas

ciacin de retraso psicomotor e hipotona, junto con afectacin multiorgnica (cardiopata, hipoplasia pulmonar, alteracin oculomotora) obliga
a descartar enfermedades mitocondriales.
- Pruebas complementarias: En funcin de la informacin obtenida en la anamnesis y la exploracin fsica se elegirn los estudios complementarios. A los nios nacidos en la comunidad aragonesa se les
realiza el cribado neonatal ampliado en el que se descartan ms de 40 enfermedades metablicas. No obstante, en funcin de la clnica, se pueden
solicitar estudios especficos como gasometras venosas, cidos orgnicos
en orina, aminocidos en sangre y orina y deteccin de amonio y lactato.
Se valorar la necesidad de realizar pruebas de neuroimagen, principalmente la ecografa transfontanelar y la resonancia magntica por carecer
del efecto perjudicial de las radiaciones. Por ltimo, si existen caractersticas especficas que sugieran un sndrome gentico concreto, se realizar el estudio conveniente. Si no es as, y se considera necesario, se
aplicarn tcnicas de citogentica molecular que permiten detectar anomalas cromosmicas subtelomricas y reordenamientos intersticiales
crpticos.
A pesar de los grandes avances cientficos de las ltimos aos en
las pruebas complementarias aplicadas al estudio del retraso psicomotor,
ms de un 50% de los casos se quedan sin un diagnstico etiolgico. Para
los Neuropediatras, constituye un campo apasionante en continuo estudio, con muchas incgnitas por resolver.

BIBLIOGRAFA
Guerrero F., Ruiz D., Menndez S., Barrios T. Manual de diagnostico y teraputica en Pediatra. Editorial Publimed. 5 ed. 2009:77-81.
Domingo R. Exploracin neurolgica bsica como reto en la consulta de
pediatra de atencin primaria. IX Jornadas Pediatras de Atencin Primaria de Andaluca, 2005;3:1-14.
Narbona J., Schlumberger E. Retraso psicomotor. Protocolos Diagnstico
Teraputicos de la AEP: Neurologa Peditrica, 2008:151-7.

42