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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA

LARINGE

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Prof. Dr. Luis A. Bogado Yinde - Dra. Martha E. Osorio Fleitas

INTRODUCCIN
La mayora de los tumores malignos de la laringe son carcinomas epidermoides (90%), es
ms comn entre la 5 y 6 dcada, no hay predominancia racial pero cuando se presenta en
individuos de la raza negra los pacientes tienden a ser ms jvenes y el pronstico es peor,
es ms comn en hombres (90%).
La laringe se divide anatmicamente en tres regiones: supraglotis, glotis y subglotis
FACTORES DE RIESGO
Son importantes los factores ambientales como tabaco, alcohol, exposicin a radiaciones,
industria metalrgica, enfermedades especificas como, Les y Tuberculosis y otros factores
aun no totalmente comprobados como infeccin por Herpes Virus y, deficiencia nutricional,
en algunos pases como la India que tienen como habito el consumo excesivo de t caliente,
se encontr que desarrollan con
mayor frecuencia carcinomas post cricoideos.
Se han descritos algunas lesiones consideradas preneoplasicas como las neoplasias y los
papilomas laringeos, estos ltimos cuando no regresan en la pubertad y permanecen en la
edad adulta, tienen alta posibilidad de transformacin maligna.
Tambin se han observado factores de riesgo relacionados al husped como presencia de
laringocele e inmunosupresin.
CLASIFICACION E HISTOPATOLOGIA
Los cambios que ocurren en la mucosa laringea pueden ser catalogados en histologicos y
clinicos:
Keratosis - Hiperplasia
Displasia: Leve (LIN I)
Displasia: Moderada (LIN II)
Displasia: Severa y carcinoma in situ
(LIN III)

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Carcinoma microinvasivo
LIN (Laryngeal Intraepithelial Neoplasia)
El tipo histologico ms comn es el carcinoma epidermoide o el carcinoma de clulas
escamosas, corresponde aproximadamente al 86% de todas las neoplasias malignas de la
laringe. Esta neoplasia se origina en la superficie del epitelio escamoso estratificado o
columnar a partir de una metaplasia escamosa, ocasionalmente se origina del epitelio
ciliado respiratorio.
Pueden aparecer como tumores exofticos, sesiles o ulcerados. El carcinoma epidermoide
puede clasificarse de acuerdo al grado de diferenciacin:
Grados de diferenciacin
Bien diferenciado (GI)
Moderadamente diferenciado
(GII)
Pobremente diferenciado (GIII)
Indiferenciado (GIV)
DIAGNOSTICO
Historia clnica: Sntomas como Disfona progresiva, Disfaga, Odinofagia y Disnea son
los sntomas iniciales, otros sntomas son masa en la regin cervical, epistaxis y perdida de
peso.
Examen fsico: Es importante realizar el examen otorrinolaringolgico completo para
evaluar la localizacin del tumor y su extensin siendo especficamente la laringoscopia
indirecta y la palpacin cervical los procedimientos ms importantes.
Exmenes complementares: la laringoscopa endoscpica para realizacin de biopsias y
extensin local tumoral y la tomografa para evaluacin de la extensin tumoral local y
regional.
El diagnstico es dado por el anlisis histopatolgico de la biopsia del tumor primario.
COMPORTAMIENTO TUMORAL
Los tumores de las diferentes regiones laringeas tienen un comportamiento diferente
probablemente debido a su origen embriolgico diferente ya que la supraglotis se origina de
la extensin bucofaringea de los arcos branquiales III y IV y la glotis y subglotis de la
extensin traqueobronquial de los arcos branquiales V y VI; adems fue con probado que la
mucosa en la laringe es continua sin embargo la submucosa se encuentra dividida en
compartimentos, esto es, la hemilaringe izquierda esta separada de la derecha desde la
epiglotis hasta el cartlago cricoideo formando varios compartimentos separados por tejidos
conectivos que separan los espacios y que actan como barreras a la extensin tumoral, la
importancia de esto es que los tumores tienden a seguir los puntos de menor resistencia
La anatoma de los ganglios linfticos regionales tambin es importante para explicar la
extensin regional, la supraglotis presenta una gran cantidad de linfticos mientras

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que en la glotis se observa poca cantidad es por este motivo que los tumores iniciales
supragloticos presentan metstasis ms precoces que los tumores de la regin gltica.

Estadificacin Clnica
Supraglotis
T1: Tumor limitado a cuerdas vocales.
T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal.
T1b: Tumor que compromete ambas cuerdas vocales.
T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/o subglotis, y/o con movilidad de cuerda vocal
disminuida.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.
T4: Tumor que invade cartlago tiroideo y/o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe.
Subglotis
T1: Tumor limitado a la subglotis.
T2: Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales.
T4: Tumor que invade el cartilago cricoide o tiroideo y/o se extiende fuera de la laringe.
Supraglotis
T1: Tumor limitado a una sub-regin de la supraglotis con movilidad normal de la cuerda
vocal.
T2: Tumor que se extiende ms de una sub-regin anatmica de la supraglotis o glotis con
movilidad normal de cuerdas vocales.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales y/o invasin del rea
poscricoidea, pared medial del seno piriforme o tejidos pre-epigloticos.
T4: Tumor que invade el cartlago tirodeo y/o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe.
Las categoras M y N Son iguales que en los otras regiones de cabeza y cuello.
Tumor primario de supraglotis
Corresponden del 24 al 42% de todos los tumores primarios de la laringe, el sntoma ms
importante es la odinofagia, la supraglotis se divide en tres regiones:
1- Marginal: que comprende la regin anterior de la epiglotis suprahioidea y dos regiones
laterales.
2- Epiglotis infrahioidea.
3- Areas laterales infrahiodeas de las bandas ventriculares.
Estas regiones son importantes ya que el 57% de los pacientes con lesiones marginales
presentan lesiones avanzadas (T3-T4) al momento del diagnstico.

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Los vasos linfticos son numerosos en esta regin por eso la extensin a los ganglios
regionales es precoz siendo que 57% ya presentan metstasis clnicamente palpables al
primer examen, de 7% a 10% presentan metstasis bilaterales, siendo que en las lesiones
marginales esta tasa de bilateralidad aumenta al 60%, los vasos linfticos drenan
inicialmente para los ganglios de la cadena yugulocarotidea.
Tumor primario de glotis
Corresponden del 55 al 75% de todos los tumores primarios de la laringe, los sintomas
iniciales son precoces y el ms importante es la disfona, en la literatura Americana se cita
cifras de 65% de pacientes con tumores iniciales (T1) al diagnstico y apenas 4% con
tumores avanzados (T4), la glotis presenta escaso drenaje linftico siendo que apenas 10%
presenta metstasis regionales, los vasos linfticos drenan inicialmente para los ganglios de
la cadena yugulocarotidea.
Tumor primario de subglotis
Los tumores de la subglotis son raros y corresponden a una tasa del 1 al 5% de todos los
tumores laringeos, sus sintamos son tardos y 45% de los pacientes ya presentan estadios
avanzados (T4) al momento del diagnstico, el sntoma principal es la disnea de carcter
progresivo, 20% de los pacientes ya presentan metstasis clnicamente palpables al
diagnstico inicial, los vasos linfticos drenan principalmente para los ganglios
paratraqueales, esto juega un papel importante en la alta recurrencia de los tumores
subgloticos.
Tumores transgloticos
Los tumores transgloticos son los tumores que cruzan el ventrculo e invaden el espacio
paraglotico, estos tumores no se encuentran incluidos en la clasificacin de la UICC o de la
AJC , se los menciona por la alta capacidad de invasin extralaringea , con tasa de hasta el
90% esto se ha observado hasta en tumores de 2 cm. de dimetro
, 50% de los pacientes ya presentan ganglios palpables al primer examen.
TRATAMIENTO
Los factores que determinan el tratamiento son la edad, sexo, estado general, circunstancias
sociales, preferencias personales, localizacin y estadio del tumor.
Supraglotis.
T1: Ciruga, en lesiones superficiales evaluar radioterapia.
T2: 1- Sin comprometimiento de la glotis: Epiglotis, muro ariepiglotico Laringectoma
horizontal supragltica.
Ventriculo Hemilaringectoma.
2- Con comprometimiento de la glotis: Todos los sitios Hemilaringectoma o Laringectoma
subtotal o total.
T3: Hemilaringgectoma o laringectoma subtotal ( Laringectoma total si ambas
aritenoides se encuentran comprometidas.)
T4: Laringectoma total.

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El tratamiento del cuello: T2NO Vaciamiento yugular.


T3/T4NO Vaciamiento radical electivo.
N+ Vaciamiento radical de necesidad homolateral y yugular
contralateral.
Glotis
T1a: Radioterapia.
T1b: Laringectoma frontolateral.
T2: Hemilaringectoma.
T3: Hemilaringectoma o laringectoma subtotal o laringectoma.
T4: Laringectoma total.
El tratamiento del cuello: T2N0 Vaciamiento yugular.
T3-T4N0 Vaciamiento radical electivo.
N+ Vaciamiento radical de necesidad.
Subglotis
T1: Radioterapia.
T2 y T3: Laringectoma subtotal o total.
T4:Laringectoma total.
Tratamiento del cuello: T2NO Vaciamiento yugular.
T3-T4N0 Vaciamiento radical electivo.
N+ Vaciamiento radical de necesidad.
RUTINAS DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
Son numerosas los factores a tener en cuenta en el seguimiento de todo paciente tratado por
carcinoma de laringe:
Seguimiento por equipo oncologico
Examen de la laringe: microlaringoscopia de rutina antes de todo tratamiento inicial, y
despus del tratamiento, rebiopsia frente a la sospecha clnica de recidiva.
Control del paciente cada 2 meses durante el primer aos despues del tratamiento, cada
3 meses en el 2 ao, y cada 4 meses en el 3er ao, a partir del 5to ao cada 4 meses, se
evala al paciente.
Evaluar siempre la movilidad de las cuerdas vocales, para evaluar recidiva o respuesta
al tratamiento.

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BIBLIOGRAFA
1-BARBOSA.J.F. Surgical Treatment of Head and Neck Tumors.1 edicin. New York,
Grune & Stratton, 1974. P. 170-195.
2-BERTELLI. A. P. Cancer da Laringe. 1 edicin. Sao Paulo, 1980.
3-CUMMINGS. C. W.; FREDRICKSON. J. M.; KRAUSE. C. J.; HARKER, L,A.;
SCHULLER, D. E. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2 edc. Baltimore,
Mosby,1993. p.1704-2190.
4- SILVER. C. E. Ciruga Del Cncer De La Laringe.1 edicin. Barcelona, Toray,1978.
5- BARTELINK, H.; BREUER, K.; HART,G.; ANNYAS, B.; VAN SLOOTEN, E.; SNOW,
G.- The value of postoperative radiotherapy as and adjuvant to radical neck disection.
Cancer, 52: 1008-13, 1983.
6-KOWALSKI, L. P. ; Fatores prognosticos en carcinoms de laringe tratados por ciruga.
Sao Paulo, 1989. 285p [Tese- Doutorado- Escola Paulista de medicina].
7-MOLINARI, R.; CANTU, G.; CHIESA, F.; GRANDI, C.; Retrospective comparison of
conservative and radical neck disection in laryngeal cancer.Ann. Otorhinolaryngol.,89: 57881, 1980.
8-RAPOPORT, A.; Introducao. In: CPG/HOSPHEL- TNM anlise crtica, Sao paulo, 1996.
P.3-4 ( Cadernos de Cirugia de Cabeza y Pescoco).
9- SESSIONS, D. G.; Surgical Pathology of cancer the larynx and hipofharynx.
Laryngoscope, 86: 814-39,1976.
10 THAWLEY ,S. E.; PANJE, R. W.; BATSAKIS, J. G.; LINDBERG, R. D.;
Comprehensive Mansgement of Head and Neck Tumors, 2da. Ed. Pennaylvania. Saunders,
1999. P950-1309.
11 FERLITO A. Neoplams of the Larynx. Editora Churchill Livingstone. Edinburgh.
London, 1993,618 pag.

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