Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1.
Identitas Klien
Nama
: Ny. M.A
Pekerjaan
: IRT
Umur
: 28 tahun
No RM
: 09 05 38
Alamat
: Lopo
tgl masuk
:05-11-2014
Jenis Kelamin
: Perempuan
tgl Pengkajian : 05-11-2014
2. Tindakan Pre-Hospital
3. Pengkajian Primer
a. Airway
: Bebas/tidak ada hambatan di jalan nafas
b. Breathing
: Reguler, frekuensi respirasi 20 x/menit
c. Circulation
: tekanan darah 100/70 mmHg
Frekuensi nadi 110x/menit
CRT 2 detik
Akral hangat
d. Disability
: kesadaran compos metis
GCS 15
eye
:4
Motorik
:6
Verbal
:5
e. Explosure
: pasien diselimuti
4.
5.
Triage
a. Keluhan Utama : Nyeri Abdomen
b. Riwayat Keluhan Utama : sakit perut sejak 3 hari yang lalu, sakit awalnya
dirasakan diulu hati, kemudian kekanan bawah, sekarang diseluruh lapang perut
sampai belakang. Sakit/nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk dengan lama
waktu 5 menit (hilang timbul) dengan skala 10 (1-10), pasien juga panas sejak 1
hari yang lalu.
c. Tanda-tanda vital
:
1. Tekanan darah
: 100/70 mmHg
2. Frekuensi nadi
: 110x/menit
3. Frekuensi respirasi : 20x/menit
4. Suhu badan
: 38,50 C
Pengkajian Sekunder
a. Kepala :
a). Inspeksi
: Bentuk kepela normal
b) Palpasi
: Rambut rontok, tidak ada nyeri tekan
b. Muka :
a) Inspeksi
: bentuk wajah simetris, conjungtiva anemis, sclera (ikterik),
pupil dengan reflex cahaya (miosis, midriasis)
b) Palpasi
:
c. Leher :
a) Inspeksi
: tidak ada vena terbendung
b) Palpasi
: tidak ada pembesaran tonsil
d. Dada
:
1. Inspeksi
: bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, ekspansi
dada simetris kiri dan kanan.
2. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, taktil premitus sama getaran kiri dan
kanan
3. Perkusi
: suara sonor.
4. Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
e. Abdomen
:
1. Inspeksi
: abdomen simetris
2. Palpasi
: adanya nyeri tekan diseluruh lapang perut
3. Perkusi
:
4. Auskultasi : bising usus menurun
f. Genitalia
: dalam keadaan haid
g. Ekstremitas atas :
1. Inspeksi
: lengan kanan terpasang infuse.
2. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi
: bisep/trisep normal
h. Ekstermitas bawah
: kekuatan otot
5 5
5 5
1. Inspeksi
: tidak ada udem
2. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi
: refleks patella normal
6. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan kimia klinik
Faal hati/jantung
nilai rujukan
1) SGOT : 59 U/L
L : <25 (300c), <37 (300c), P : <21 (300c), <31 (370c)
2) SGPT: 65 U/L
L: <25 (300c), <41 (370c), p: <22 (300c), <31 (370c)
Faal ginjal
1) ureum
22 m/dl
<50ms/dl (enzymatic uv)
2) kreatinin 0,7 mg/dl
L:<50 Th = < 1,3 <50 Th = <1,4;P;<1,3 Mg/dl
Metabolisme karbohidrat
1) Glukosa 155 Mg/dl
<140Mg/dl sewaktu
b. Hasil pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan
1) Hemoglobin 12,5 19% Lk:13-18,Pr:11-16,5;hamil:11-16,5 anak 12-14
2) Leukosit
14.800 /ul
4.000-11.000
3) trombosit
384.000 /ul 150.000-540.000
4) Hematokrit 36,6 %
LK: 40-50, Pr: 36-45
7. Obat-obatan
: IVFD RL 20 tetes/menit
Kaltropen Supp k/p
Ranitidin 2x1 amp
Paracetamol 3x500 mg/drips
8.
Identifikasi Data
a. Keluhan ( data Subjektif)
pasien mengatakan nyeri perut sampai belakang, dirasakan seperti di tusuktusuk selama waktu 5 menit (hilang timbul)
b. Data Subjektif
KU lemah
Pasien tampak meringis
Skala nyeri 10 (1-10)
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 110x/menit
Frekuensi Respirasi : 20x/menit
Suhu Badan
: 38,50c
9. Klasifikasi/pengelompokan data berdasarkan gangguan kebutuhan
10. Analisa data
a. Nyeri akut
DS
: pasien mengatakan nyeri perut sampai belakang, dirasakan seperti di
tusuk-tusuk selama waktu 5 menit (hilang timbul)
DO
: KU lemah
Pasien tampak meringis
Skala nyeri 10 (1-10)
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 110x/menit
Frekuensi Respirasi
Suhu Badan
: 20x/menit
: 38,50c
b. Hypertermi
DS
: pasien mengatakan panas sejak 1 hari yang lalu.
DO
: KU lemah
Pasien tampak gelisah
Sehu badan panas
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 110x/menit
Frekuensi respirasi : 20x/menit
Suhu Badan
: 38,50c