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INTRODUO

A gravidez um dos momentos nos quais ocorrem as maiores alteraes

fisiolgicas e emocionais nas mulheres. Essas mudanas transitrias no afetam
apenas as condies maternas, mas tambm do novo ser que ali est sendo
formado. Dessa forma, imprescindvel que este evento seja estabelecido e
acompanhado da melhor maneira possvel, uma vez que a sade materna e fetal
depende principalmente dos cuidados prestados durante este perodo.
Por isso, importante que haja um planejamento com relao gravidez, e,
mesmo antes de estabelec-la, o casal deve procurar um auxlio mdico por meio da
consulta pr-concepcional.
Uma vez estabelecida a gravidez, a mulher deve preocupar-se ainda mais
com sua sade e as condies nas quais est sendo gerada seu concepto. nesse
contexto que se insere a consulta pr-natal, na qual a me e o beb sero
acompanhados durante todo o perodo gestacional, assegurando o nascimento de
uma criana saudvel e reduzindo tanto quanto possvel os riscos para o feto e para
a prpria me.
Assim,

objetivo

desse

trabalho

apresentar

importncia

do

acompanhamento materno, principalmente com relao consulta pr-natal, como

realizada e quais os seus benefcios para a sade da me e de seu filho.

ACONSELHAMENTO PR-CONCEPCIONAL

O aconselhamento pr-concepcional engloba um conjunto de medidas de

natureza mdica, social e psquica que permite ao casal a escolha do momento ideal
para a ocorrncia da gestao. Neste momento, a mulher deve encontrar-se
saudvel, em suas melhores condies fsicas e psquicas para que a gravidez
ocorra da maneira mais saudvel possvel, resultando em um parto sem
complicaes e recm-nascido saudvel (PEIXOTO, 2009).
importante ressaltar que um significante percentual das gestaes no
planejado e os danos ao desenvolvimento fetal podem ocorrer antes mesmo da
percepo da gravidez, uma vez que o perodo de maior sensibilidade ambiental
para o feto situa-se entre a 3 e 8 semana aps a fecundao. Nesse perodo, no
qual se inicia a organognese, podem ocorrer malformaes devido a condutas
maternas que possam refletir negativamente no estado de sade fetal (PEIXOTO,
2009).
Por isso, fundamental que seja realizada a consulta pr-concepcional,
visando a preveno de agravos sade da mulher e do futuro concepto. Assim,
essa consulta tem como objetivo permitir a identificao e a modificao dos fatores
de risco biomdicos, comportamentais e sociais que podem interferir na sade da
mulher e na evoluo da gravidez, para posterior estabelecimento de medidas
preventivas e corretivas (ZUGAIB, 2012).
A identificao de gestao de alto risco um fator determinante na escolha
do momento em que ser estabelecida a gravidez, haja vista que a chance de um
desfecho desfavorvel aumentada nessa situao. Dessa maneira, a consulta prconcepcional revela-se o momento ideal para identificar condies de risco da
mulher, como doenas de base (diabetes, hipertenso arterial sistmica, cardiopatia)
e de carncias nutricionais ou expostas a toxinas e agentes teratognicos (ZUGAIB,
2012).

2.1 A CONSULTA

A consulta pr-concepcional composta por anamnese, exame fsico geral e

ginecolgico e exames complementares.

2.1.1 Anamnese

Durante a anamnese, o mdico deve estar atento para alguns dados

importantes. Na identificao da me, deve-se atentar para a idade materna, que
aumenta os riscos gestacionais em mulheres com mais de 35 anos devido a
problemas genticos que se apresentam mais susceptveis, como a trissomia do
cromossomo 21 (Sndrome de Down). Alm disso, o histrico familiar tambm ajuda
a identificar riscos genticos para o feto, como o histrico de trombose, por exemplo,
que eleva o risco gestacional de tromboembolismo e complicaes na gestao
(ZUGAIB, 2012).
A identificao de riscos e doenas maternas imprescindvel, pois a
resoluo de doenas crnicas, autoimunes, neurolgicas e metablicas
fundamental para uma evoluo adequada da gestao. Algumas medicaes
tambm devem ser analisadas e, quando possvel, substitudas ou suspensas por
outras menos nocivas (REZENDE, 2013).
A histria obsttrica e ginecolgica importante para identificar fatores que
podem levar infertilidade ou a complicaes na gestao. Algumas anomalias
uterinas, por exemplo, podem estar associadas a abortamento habitual e
prematuridade e, por isso, deve-se discutir com o casal os riscos de futuras
gestaes. No caso de mes que j possuem filho, informaes sobre partos prvios
fazem-se necessrias durante a consulta (ZUGAIB, 2012).
Por fim, o histrico psicossocial da me, leva em considerao os hbitos de
vida, como alimentao, atividade fsica, imunizao, uso de medicamentos e
consumo de lcool, cigarro ou drogas ilcitas. Um aspecto muito importante com
relao alimentao a orientao para o uso de vitaminas com pelo menos
400g de cido flico, a fim de prevenir defeitos na formao do tubo neural. Assim,
recomenda-se fazer a administrao do cido flico nos 3 meses que antecedem a
gestao e nos 2 primeiros meses de gravidez (REZENDE, 2013).

2.1.2 Exame fsico

O exame fsico deve ser completo e incluir o ginecolgico. Deve-se avaliar

alteraes no estado geral, no peso, na presso arterial, no volume da glndula
tireoide, na ausculta cardaca e pulmonar, na inspeo da pele, na palpao do
abdome e no aparelho msculo esqueltico. Durante o exame plvico, deve ser
realizada a coleta do exame colpocitolgico, e quando indicada, a pesquisa de
gonorreia e clamdia por sua associao com abortamento e prematuridade
(CUNNINGHAM, 2012).

2.1.3 Exames complementares

Uma avaliao do status sorolgico das principais infeces fundamental,

uma vez que a me deve se apresentar suficientemente saudvel para poder gerar
tambm, uma criana com sade. Alm disso, essa avaliao facilitar a
interpretao dos resultados das sorologias durante o pr-natal e permitir que a
mulher receba as imunizaes necessrias e, assim, auxiliar a preveno de
malformaes fetais (ZUGAIB, 2012).
Os exames de rotina na consulta pr-concepcional so hemograma, tipo
sanguneo do casal, sorologia para HIV, hepatite B e C, rubola, toxoplasmose,
sfilis e citomegalovrus, pesquisa de DST, glicemia em jejum, ultrassonografia
plvica e colpocitologia onctica (ZUGAIB, 2012).

AVALIAO CLNICA

3.1 ANAMNESE

3.1.1 Diagnstico gestacional

Para o diagnstico de gravidez necessrio observar os sinais e sintomas

padres tpicos de gravidez. Na anamnese, deve-se estar atento ao relato dos
sintomas de presuno da gravidez pela paciente (FREITAS, 2011):

Nuseas e vmito que ocorrem tipicamente no 1 trimestre de gestao e

durante a manh, com alvio ao longo do dia;

Alteraes mamrias aumento do volume e aumento da sensibilidade das

mamas;

Alteraes urinrias polaciria e nictria;

Percepo de movimentos fetais pela paciente;

Mudanas no apetite desejos alimentares, pica;

Fadiga, tontura, sialorreia, distenso abdominal e constipao, dispneia,

congesto nasal, cibras, lombalgia (FREITAS, 2011).

3.1.2 Histria clnica

De forma geral, a anamnese de uma gestante muito semelhante a qualquer

anamnese feita na prtica mdica. A gestante deve ser questionada sobre vrias
questes que sero mostradas nos tpicos a seguir (Ministrio da sade, 2013):

Identificao:
Nome;
Nmero do carto do SUS (se a consulta for na rede pblica);
Idade;
Cor;
Naturalidade;
Procedncia;
9

 Endereo atual;
Unidade de referncia, com endereo e telefone;
Nome do acompanhante para parto.

Caractersticas socioeconmicas;

Grau de instruo;

Profisso/ocupao;

Estado civil/unio;

Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico);

Renda familiar;

Condies de moradia (tipo, nmero de cmodos);

Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);

Distncia da residncia at a unidade de sade;

Violncia domstica;

Antecedentes familiares:
Cncer de mama e/ou de colo uterino;
Diabetes mellitus;
Doena de Chagas;
Doenas congnitas;
Gemelaridade;
Hansenase;
Hipertenso arterial;
Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau
de parentesco);
Parceiro sexual portador de infeco pelo HIV, sfilis e outras DST.

Antecedentes pessoais:
Alergias;
Alteraes osteoarticulares de interesse obsttrico;
Aneurismas;
Aterosclerose;
Cncer;
Cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
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 Cirurgia (tipo e data);

Deficincias de nutrientes especficos;
Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade);
Doenas

autoimunes

(lpus

eritematoso

sistmico,

outras

colagenoses);
Doenas inflamatrias intestinais crnicas;
Doenas neurolgicas e psiquitricas;
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
Hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
Hemopatias;
Hipertenso arterial crnica (classificar em leve, moderada ou grave
e/ou se fazendo uso de anti-hipertensivo);
Infeco do trato urinrio;
Nefropatias;
Pneumopatias;
Portadora de infeco pelo HIV (se em uso de retrovirais, anotar
quais);
Portadora de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco
pelo HIV, sfilis e outras DST);
Psicose;
Transfuses de sangue;
Trauma;
Tromboembolismo.

Antecedentes ginecolgicos:
Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
Doena inflamatria plvica;
Doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive
pelo parceiro);
Infertilidade e esterilidade (tratamento);
Malformao genital;
Mamas (alterao e tratamento);
11

 Miomatose e tumores anexiais;

ltima colpocitologia oncolgica (data e resultado);
Uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e
motivo do abandono).

Sexualidade:
Incio da atividade sexual (idade da primeira relao);
Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
Prtica sexual nessa gestao ou em gestaes anteriores;
Nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente
ou pregressa;
Uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso
habitual?).

Antecedentes obsttricos:
Nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola
hidatiforme);
Nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos,
frceps, cesreas indicaes);
Nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por
DST, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);
Nmero de filhos vivos;
Idade na primeira gestao;
Intervalo entre as gestaes (em meses);
Isoimunizao Rh;
Nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de
gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao);
Nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com
mais de 4.000 g;
Mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos
bitos);
Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e
motivo dos bitos);
12

 Natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu);

Recm-nascidos

com

ictercia,

transfuso,

hipoglicemia,

exsanguineotransfuses;
Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);
Complicaes nos puerprios (descrever);
Histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame).

Gestao atual:
Data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar
certeza ou dvida);
Peso prvio e altura;
Sinais e sintomas na gestao em curso;
Hbitos alimentares;
Medicamentos usados na gestao;
Internao durante essa gestao;
Hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas;
Ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes
qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse);
Aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia,
principalmente se for adolescente;
Identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

3.2. EXAME FSICO

3.2.1 Diagnstico de gestao

No exame fsico necessrio estar atento aos sinais clnicos de presuno,

de probabilidade e de certeza da gravidez (FREITAS, 2011):

Sinais de presuno:
o Amenorreia (atraso menstrual de 10-14 dias);
o Alteraes mamrias (congesto e mastalgia, pigmentao das arolas
e surgimento dos tubrculos de Montgomery, aparecimento de
colostro, rede venosa visvel);
13

o Alteraes na vulva e na vagina (sinal de Chadwick colorao

violcea vaginal, cervical e vulvar);
o Alteraes no muco cervical (maior quantidade de muco e ausncia de
cristalizao com padro arboriforme);
o Alteraes cutneas (estrias, hiperpigmentao da face cloasma e
linha nigra).

Sinais de probabilidade:
o Alteraes em forma e consistncia do tero sinal de Hegar (flexo
do corpo
o Sobre o colo uterino no toque bimanual) e
o Sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo
tero percebido ao toque vaginal).
o Consistncia cervical amolecida.
o Aumento do volume abdominal.

Sinais de certeza:
o Ausculta de BCF (pela Ultrassom transvaginal a partir da 6/7 semana;
pelo sonar Doppler a partir da 10 semana de gestao; e pelo
estetoscpio de Pinard a partir da 18/20 semana);
o Sinal de Puzos (rechao fetal intrauterino);
o Percepo de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir de
18/20 semanas).

3.2.2 Exame fsico na gestante

Segue a mesma orientao referente ao exame fsico de qualquer paciente,

obedecendo-se seguinte sequncia: inspeo, palpao, ausculta, altura uterina e
toque obsttrico (PORTO, 2014).
O exame fsico geral da gestante importante para reconhecer doenas que
podem ocorrer durante o ciclo grvido-puerperal (PORTO, 2014).
Na inspeo importante atentar para as modificaes da pele, em especial
para a presena de melasma, de estria, de linha nigra, de edema e de aumento
14

exagerado do volume abdominal que pode sugerir polidrmnio, gemelidade e

obesidade (PORTO, 2014).
A palpao tambm importante para identificar como o feto se relaciona
com a me. Destacam-se quatro manobras, descritas em 1994 por Christian
Gerhard Leopold, que so chamadas de manobras de Leopold-Zweifel. Estas
manobras so fundamentais para a avaliao uterina e da esttica fetal a partir da
28 semana de gestao. So realizadas como parte do exame do abdome e seus
achados so descritos de acordo com a atitude, situao, apresentao e posio
fetal (critrios, esses, que sero descritos em um tpico mais adiante) (PORTO,
2014; ROCCO, 2011).
Primeira manobra (polo superior): o examinador se posiciona ao lado da
paciente e palpa delicadamente o polo superior do tero com as palmas e os dedos
de ambas as mos, tentando identificar qual estrutura est situada nesta regio. As
ndegas fetais so irregulares e firmes, a cabea regular, lisa e endurecida (Figura
1) (ROCCO, 2011).

Figura 1: Primeira manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: (ROCCO, 2011).

Segunda manobra (laterais): na mesma posio, o examinador desliza suas

mos, dispondo-as uma em cada extremidade lateral uterina. A palpao deve
identificar o lado do dorso fetal, que regular, liso e rgido. A extremidade que
contm os membros se apresenta irregular e seus movimentos podem ser notados
(Figura 2) (ROCCO, 2011).
15

Figura 2: Segunda Manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: (ROCCO, 2011).

Terceira manobra (polo inferior): com apenas uma das mos o polo inferior
deve ser apreendido entre o polegar e os dedos da mo dominante, logo acima da
snfise pbica. Movimentos laterais so feitos para evitar o movimento passivo dessa
regio. Um polo positivo indica insinuao do feto na pelve e proximidade do
trabalho de parto (figura 3) (ROCCO, 2011).

Figura 3: Terceira manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: (ROCCO, 2011).

16

Quarta manobra (apresentao): O examinador vira-se de frente para os ps

da paciente e com as mos afastadas cerca de 10 cm uma da outra, avana das
fossas ilacas em direo ao hipogstrio. Nesta etapa, tenta aprofundar as mos na
pelve para evidenciar qual regio fetal est no polo inferior do tero (apresentao
fetal). A poro fetal ceflica menor, lisa, irredutvel e endurecida quando
comparada com a poro plvica que se apresenta maior, irregular e amolecida. Se
o feto estiver transversal, o polo se encontra vazio. Na apresentao ceflica, os
dedos em contato com a regio occipital do feto avanam mais adentro na pelve que
os dedos contralaterais (Figura 4) (ROCCO, 2011).

Figura 4: Quarta Manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: (ROCCO, 2011).

A medida da altura uterina aps a palpao deve ser feita utilizando uma fita
mtrica. A parte metlica da fita posicionada na borda superior da snfise pbica e
a outra poro da fita entre os dedos mdio e indicador da mo esquerda que
delimita o fundo uterino, o que possibilita encontrar a altura uterina em centmetros
(Figura 5) (PORTO, 2014).

17

Figura 5: Medida da altura uterina.

Fonte: (ROCCO, 2011).

A ausculta fetal realizada na dependncia da idade gestacional. Antes da

12 semana de gestao, somente pode ser feita por ultrassonografia; da 12
semana at a 22 semana, pela utilizao do sonar-Doppler; e, a partir da 22
semana, utilizando-se o estetoscpio de Pinard. A frequncia normal de 120 a 160
bpm, o ritmo regular esperado com variao mxima de 10 a 15 bpm a cada 2
minutos. So mais audveis na linha hipogstrica (at 18 semanas) (Figura 6) e no
dorso fetal, variando com a posio do feto (PORTO, 2014; ROCCO, 2011).
Ausncia de batimentos cardacos fetais aps uma busca minuciosa eleva a
possibilidade de datao errada da gestao, morte fetal ou pseudociese. Dois
ritmos distintos de batimentos cardacos fetais so encontrados na gestao mltipla
(ROCCO, 2011).

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Figura 6: Foco mais provvel de ausculta fetal.

Fonte: (ROCCO, 2011).

O toque Obsttrico realizado pelo toque bidigital, sendo bastante til para
diagnosticar a gestao no primeiro trimestre e na vigncia de trabalho de parto. Por
seu intermdio, identifica-se o apagamento e a dilatao cervical, a presena ou no
da bolsa amnitica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura; a altura da
apresentao; o exame da pelve ssea com a determinao dos dimetros
conjugados; a confirmao da apresentao; e o diagnstico da variedade de
posio (PORTO, 2014).

3.2.3 Esttica fetal

A esttica fetal definida como as relaes existentes entre o feto e o tero,

ou seja, as relaes materno-fetais durante a gestao. Representa um dado
importante para o diagnstico e para a conduta em obstetrcia, uma vez que fornece
informaes sobre como o feto est dentro do tero, determinando a maneira como
o feto evoluir por meio dos trajetos mole e duro at nascer (PORTO, 2014).
19

A esttica fetal pode ser subdividida em: atitude fetal, situao,

apresentao, posio e variedade de posio (PORTO, 2014; ROCCO, 2011).
A atitude fetal: relaciona as diferentes partes fetais entre si, de acordo com o
perodo gestacional. Durante o curso da gestao, o feto encontra-se em flexo
generalizada, formando um ovoide, delimitado por dois polos. Um ceflico, menor, e
um plvico, maior. No parto, as atitudes fetais se modificam para a expulso do
concepto (ROCCO, 2011).
Situao: Indica as relaes existentes entre o maior eixo fetal e o maior
eixo uterino. O maior eixo fetal o longitudinal e o maior eixo uterino tambm o
longitudinal. Quando coincidem, o feto est em situao longitudinal e, caso
contrrio, o feto est em situao transversa. A situao oblqua intermediria
entre a longitudinal e a transversa. A situao longitudinal possibilita as
apresentaes ceflicas e as plvicas, enquanto a transversa somente possibilita a
apresentao crmica (PORTO, 2014).
Apresentao: Representa a relao existente entre o polo fetal e a abertura
superior da pelve materna. Quando o polo ceflico est em contato com a abertura
superior da pelve materna, o feto estar em apresentao ceflica fletida ou
defletida (bregma, fronte e face); quando for o polo plvico, o feto estar em
apresentao plvica; e quando for o ombro, o feto estar em apresentao crmica
(do grego korms = tronco) (PORTO, 2014).
Posio: a relao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo da me. A
primeira posio, ou posio esquerda, ocorre quando o feto est com o dorso no
lado esquerdo materno. A segunda posio, ou posio direita, quando o dorso se
encontra no lado direito da me (ROCCO, 2011).
Variedade de posio: Relaciona pontos de referncia fetais com pontos de
referncia maternos, dispostos circularmente na pelve, traduzindo a rotao no eixo
longitudinal fetal. Este ser descrito de acordo com sua proximidade aos pontos de
referncia na pelve materna (sacro, pbis, pontos transversais direitos e esquerdos).
Por exemplo, um exemplo feto com apresentao ceflica e situao longitudinal,
tem a variedade de posio occpito-pubiana quando a regio occipital fetal se
encontra prxima regio occipital fetal se encontra prxima da regio pubiana da
me. Na apresentao plvica, o ponto de referncia fetal o sacro (ROCCO,
2011).
20

3.2.4 Determinao da idade gestacional

Determinar a idade gestacional fundamental porque com essa

informao que vrias condutas sero tomadas durante a gestao. Pode ser
determinada se houver o conhecimento da data da ltima menstruao, pela
combinao da altura uterina/toque vaginal ou pela ultrassonografia obsttrica
(PORTO, 2014).
Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida com segurana
por parte da gestante, usa-se o mtodo do calendrio: soma-se o nmero de dias do
intervalo entre a DUM e a data da consulta. Dividindo esse nmero por sete,
teremos o resultado em semanas de gestao. A combinao altura uterina/toque
vaginal determina o diagnstico da idade gestacional por aproximao, de acordo
com os seguintes parmetros (PORTO, 2014):

Na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal;

Na 1 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual;

Na 12 semana palpvel na borda superior da snfise pbica;

Na16 semana o fundo uterino se encontra entre a snfise pbica e a cicatriz

umbilical;

Na 20 semana o fundo uterino se encontra na altura da cicatriz umbilical;

A partir da 20 semana pode ser utilizada a seguinte regra: idade gestacional

em semanas igual altura uterina multiplicada por oito e o resultado
dividido por sete.
A ultrassonografia determina a idade gestacional com preciso. A simples

presena do saco gestacional caracteriza a gestao de 5 semanas. A partir da

identificao do embrio, a idade gestacional feita pela medida do embrio por
intermdio da medida do comprimento embrionrio conhecido como comprimento
cabea-ndega e utilizado at a 12 semana de gestao. A partir da 12 semana de
gestao, a determinao da idade gestacional feita utilizando-se vrios
parmetros, sendo os mais empregados o de dimetro biparietal da circunferncia
abdominal do comprimento do fmur e o de comprimento do mero (PORTO, 2014).

21

3.3 EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames laboratoriais tm importante papel na assistncia pr-natal, como

forma de rastreamento e preveno de possveis doenas. Sendo assim, solicita-se
na primeira consulta o perfil pr-natal, que inclui exames como: tipo sanguneo ABO
e fator Rh, pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes Rh-positivo),
hemograma, sorologias para rubola, toxoplasmose, hepatites B e C, HIV e para
Sfilis (VDRL), glicemia em jejum, urina tipo 1, urocultura, protoparasitolgico de
fezes e colpocitologia onctica (ZUGAIB, 2012).
No seguimento do pr-natal, so solicitados exames de acordo com o tempo,
como:

pesquisa

de

anticorpos

irregulares

(mensalmente),

sorologia

para

toxoplasmose no caso de a gestante ser suscetvel (bimensalmente), teste de

tolerncia oral glicose de 75 g (entre 24 e 28 semanas) e no terceiro trimestre
solicita-se sorologia para sfilis e para HIV, pesquisa de colonizao vaginal e
perianal por Streptococcus agalactiae e, por ltimo, no caso de a gestante
apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia de hepatites B e C repetida
(ZUGAIB, 2012).

3.3.1 Exames laboratoriais

3.3.1.1 Tipo sanguneo

A caracterizao do tipo sanguneo e do fator Rh faz parte do rastreamento

da doena hemoltica perinatal. Afinal, a incompatibilidade ABO no tem
repercusso na vida intrauterina, podendo ser causa de ictercia neonatal de
resoluo, em geral, rpida (REZENDE, 2013).
Se a gestante for Rh-negativo, imprescindvel identificar o tipo sanguneo do
parceiro. Caso este tambm for Rh-negativo, a pesquisa encerrada. Entretanto, se
o parceiro for Rh- positivo, imprescindvel a realizao da pesquisa de anticorpos
irregulares maternos para avaliar possvel sensibilizao da gestante. Diante do
resultado negativo, o exame repetido mensalmente, mas se a pesquisa desses
anticorpos se mostrar positiva, seguido o protocolo de aloimunizao ao fator Rh
(ZUGAIB, 2012).
22

Quando o tipo sanguneo do parceiro desconhecido, a propedutica a

mesma realizada em caso de parceiro Rh-positivo. Sabe-se atualmente que
possvel ocorrer sensibilizao materna a antgenos eritrocitrios outros que no os
do sistema Rh. Embora a maioria desses casos se correlacione com o antecedente
de

transfuso

sangunea

ou uso de hemoderivados,

possvel ocorrer

sensibilizao espontnea em gestao pregressa. Por isso, recomenda- se a

realizao da pesquisa de anticorpos irregulares na primeira consulta pr-natal at
para pacientes sabidamente Rh-positivo. Para essas mulheres, diferentemente das
pacientes Rh-negativo, quando no sensibilizadas a estes outros antgenos, no
necessrio repetir o exame na gestao em curso, reservando-o novamente para o
incio de uma eventual futura gravidez (FEBRASGO, 2006).

3.3.1.2 Hemograma

O hemograma fornece vrios dados, como: concentrao de hemoglobina,

hematcrito, caractersticas de volume, forma das hemcias, nmeros absoluto e
diferencial dos leuccitos e nmero total de plaquetas (utilizado para o rastreamento
de alteraes plaquetrias subclnicas ou que ainda no tiveram diagnstico,
considerando uma queda discreta no nmero de plaquetas como consequncia da
hemodiluio da gestao) (REZENDE, 2013).
Considerando a dosagem de hemoglobina, uma concentrao 11g/dL indica
a ausncia de anemia, concentrao <11g/dL e >8g/dL indica anemia leve a
moderada e caso seja <8g/dL indica anemia grave. (ZUGAIB, 2012)
A contagem leucocitria deve ser interpretada de acordo com os dados
clnicos da gestante. Leucogramas seriados so necessrios para avaliar
corretamente quaisquer achados laboratoriais de leucocitose ou leucopenia, sem
correspondncia clnica. Na gestao, esperada leucocitose custa do aumento
dos neutrfilos, com a contagem total de leuccitos no excedendo 14.000
(FEBRASGO, 2006).

23

3.3.1.3 Sorologias

3.3.1.3.1 Sfilis

Na gestao, a identificao da infeco sifiltica em geral feita pelos testes

sorolgicos, uma vez que a maioria das gestantes no apresenta sinais e sintomas.
Na sfilis primria, os testes diretos, como a microscopia direta de campo escuro
para visualizao da motilidade das espiroquetas, tm alta sensibilidade. Nos testes
sorolgicos, existem os:

Testes treponmicos fluorescent treponemal antibody absorption test (FTAAbs);

Ensaio imunoenzimtico (Elisa) ;

Microhemaglutination assay for treponemal pallidum antibody (MHA-TP) e

no treponmicos VDRL e rapid plasma reagin (RPR) (REZENDE, 2013).

Idealmente, o rastreamento deveria ser sempre iniciado por um teste do tipo

treponmico, devido alta especificidade dos mesmos, ou seja, o resultado negativo
capaz de excluir em definitivo a presena da doena. Testes treponmicos so
realizados com antgenos treponmicos especficos, permitindo a deteco de
anticorpos contra o Treponema pallidum. Os testes tm alta sensibilidade e
especificidade, no entanto, tendem a permanecer positivos por toda a vida aps
contato com o agente (ZUGAIB, 2012).
Quando o teste treponmico positivo, realiza-se ento teste no
treponmico, como o VDRL, que identifica anticorpos contra antgeno no
treponmico (reagina), dirigido contra uma estrutura fosfolipdica do Treponema
pallidum, vale considerar que ttulos superiores a 1/4 so sugestivos de infeco
recente pelo treponema. Alm disso, o VDRL tambm pode ser utilizado para
acompanhamento da resposta ao tratamento e pode apresentar reaes cruzadas
(falso-positivos) em indivduos com doenas infecciosas ou doenas autoimunes,
mas as taxas relatadas na literatura so baixas, inferiores a 1%. Em geral, torna-se
positivo a partir da segunda semana aps a cura da leso primria (cancro duro),
tornando-se mais elevado na fase secundria (ZUGAIB, 2012).

24

O Ministrio da Sade preconiza o rastreamento pelo VDRL (teste no

treponmico) e, se positivo, realizar o FTA-ABS para confirmao. Se o FTA-ABS for
negativo, devem-se investigar colagenoses. sempre importante ressaltar, que o
VDRL um teste que disponibiliza o resultado em 60 minutos e tem baixo custo
(FEBRASGO, 2006).

3.3.1.3.2 Toxoplasmose

A investigao laboratorial deve comear pela deteco dos anticorpos IgG e

IgM por meio do mtodo Elisa. Nos casos de IgM positiva a presena da mesma
pesquisada concomitantemente na mesma amostra por meio de mtodo de
imunofluorescncia indireta (IFI). Considerando o resultado, se a IgM tambm for
positiva, considerada infeco recente, adquirida nos ltimos 3 meses.
Para gestantes suscetveis (IgG e IgM negativas), o seguimento sorolgico
deve ser a cada 8 semanas, at 36 semanas gestacionais. As pacientes suscetveis
devem ser orientadas com medidas higienodietticas preventivas da infeco. Por
ltimo, gestantes com pesquisa de IgG positiva e IgM negativa so consideradas
imunes (ZUGAIB, 2012).

3.3.1.3.3 Rubola

O rastreamento da rubola realizado pela pesquisa de IgG e IgM

especficas por meio do mtodo Elisa. Se a pesquisa da IgM resulta positiva, a
paciente deve ser encaminhada para avaliao de medicina fetal para correta
orientao e seguimento. Entretanto, se a sorologia negativa, ela considerada
suscetvel e deve ser orientada para que, mediante qualquer exposio suspeita,
repita a sorologia quantitativa o mais precoce possvel. Os anticorpos IgM surgem,
durante a fase aguda da primoinfeco, em geral em um perodo que varia de 3 a 5
dias aps o rash cutneo, persistindo por at 4 semanas (FEBRASGO, 2006).
importante lembrar que quanto mais sensvel for o mtodo laboratorial
utilizado, por mais tempo a IgM poder permanecer positiva. Assim como na
toxoplasmose, pacientes com pesquisa de IgG positiva e de IgM negativa so
consideradas imunes (Ministrio da Sade, 2000).
25

3.3.1.3.4 Hepatite B

A pesquisa de hepatite B feita para todas as gestantes (exceto as

previamente vacinadas) na primeira consulta do pr-natal. O laboratrio inicialmente
pesquisa o anticorpo contra antgenos do nucleocapsdio (core) do vrus da hepatite
B (anti-HBc). O anticorpo anti-HBc surge no incio do quadro clnico, nos primeiros 4
meses, sendo de incio IgM e posteriormente IgG. O anticorpo marcador de
infeco presente, cobrindo a janela imunolgica entre a negativao do antgeno de
superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs) e a positivao do anticorpo contra o
AgHBs (anti-HBs). Quando positivo, um marcador de infeco e esta pesquisa
deve ser complementada pela pesquisa de AgHBs, anti-HBs, antgeno e do vrus da
hepatite B (AgHBe) e anticorpo contra o AgHBe (anti-HBe). A sorologia de hepatite B
somente repetida na gestao quando h exposio a risco de infeco (ZUGAIB,
2012).

3.3.1.3.5 Hepatite C

Para o diagnstico de hepatite C, pode ser realizado teste para deteco dos
anticorpos totais antivrus da hepatite C (VHC) ou dois testes por Elisa (de diferentes
kits) para o VHC. Quando existe o contato com o VHC, os indivduos desenvolvem
anticorpos contra vrias protenas da hepatite C. Se a pesquisa for positiva e no
houver fator epidemiolgico de risco que justifique a infeco, recomendada a
realizao de um teste confirmatrio pela tcnica de Imunoblot (RIBA 3,0) ou pela
pesquisa do vrus por tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR). A
sorologia de hepatite C somente repetida na gestao quando h exposio a
risco de infeco (REZENDE, 2013).

3.3.1.3.6 HIV

O rastreamento do HIV realizado pelo mtodo Elisa, que detecta anticorpos

para HIV 1 e 2. Segundo o Ministrio da Sade, o resultado positivo no Elisa exige
coleta de segunda amostra. Somente quando novamente positivo na segunda
amostra, realizado o exame de Western Blot para confirmao diagnstica. Diante
26

do resultado positivo, a gestante ser acompanhada pelo especialista conforme

protocolo. O rastreamento por esse fluxograma apresenta especificidade de 99,4%
com falso-positivo de 0,001%. J diante de resultado negativo, o exame repetido
obrigatoriamente no terceiro trimestre, independentemente de qualquer situao de
risco, visando aos cuidados pr e ps-parto (FEBRASGO, 2006).

3.3.1.4 Urina tipo I e urocultura

So avaliadas as caractersticas gerais, a presena de elementos anormais e

a microscopia do sedimento. A preferncia que seja a urina da manh, pois
concentrada (densidade > 1,025), cida (pH < 6,5) e a proteinria negativa (ou
inferior a 0,05 g/L), bem como a glicose, os corpos cetnicos e as bilirrubinas. A
urocultura solicitada na primeira consulta tem por objetivo o rastreamento da
bacteriria assintomtica, condio que deve ser tratada em gestantes. Alguns
resultados so caractersticos, e importante que a conduta seja conhecida, como:

Proteinria:
o "traos" repetir em 15 dias;
o "traos" + hipertenso e/ou edema referir ao pr-natal de alto risco;
o "macia" referir ao pr-natal de alto risco.

Piria ou bacteriria:
o Solicitar urocultura com antibiograma e referir consulta mdica, se
necessrio.

Hematria:
o Se associada piria solicitar urocultura;
o Se isolada, excludo sangramento genital referir consulta
especializada.

Cilindrria:
o Referir ao pr-natal de alto risco.

Outros elementos:
o No necessitam condutas especiais (ZUGAIB, 2012).

3.3.1.5 Protoparasitolgico de fezes

27

O protoparasitolgico de fezes identificar os protozorios e parasitas para

que se proceda ao tratamento adequado, se possvel ainda na gravidez, segundo o
permitido pelo protocolo especfico. importante lembrar que muitos diagnsticos
clnicos e/ou laboratoriais de anemias na gestao podem ter como nica causa
parasitoses intestinais que provocam microssangramentos (Ministrio da Sade,
2000).

3.3.1.6 Colpocitologia onctica

A colpocitologia onctica pode ser colhida rotineiramente na primeira

consulta, independentemente de outras queixas e sem riscos para a gestao. Essa
coleta permite tambm que o obstetra observe se h ectopia ou outras leses
cervicais, vaginais ou vulvares. No caso de serem observadas quaisquer alteraes
macroscpicas e/ ou na presena de alteraes celulares citologia, o estudo
colpocitolgico complementado por colposcopia e vulvoscopia, sistematicamente,
com a realizao de bipsia dirigida quando for necessrio (REZENDE, 2013).

3.3.1.7 Glicemia em jejum

Valores de glicemia em jejum abaixo de 92 mg/dL so considerados normais.

Nesse caso, recomenda-se a aplicao universal do teste de tolerncia glicose
oral de 75 g entre 24 e 28 semanas. Valores de glicemia em jejum de 126 mg/dL ou
mais no incio da gestao so considerados alterados e, quando constatados em
dois exames, determinam o diagnstico de diabetes, com a ressalva de que essas
pacientes devem ser consideradas como portadoras de diabetes mellitus prvio
gestao e abordadas como tal (FEBRASGO, 2006).
Por ltimo, valores de glicemia em jejum entre 92 e 125 mg/dL definem o
diagnstico de diabetes gestacional. Na figura 7 segue esquema para a conduta de
com a paciente portadora de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). importante
conhecer fatores de risco que se ligam a DMG, que ocorrem em maior proporo na
mulher que: tem idade acima de 25 anos, tem parentes prximos com diabetes, teve
filhos pesando mais de 4 kg ao nascer, teve abortos ou natimortos, teve filhos com
malformao fetal, obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestao,
28

teve polidrmnio, pr-eclmpsia, teve diabetes gestacional, tem baixa estatura ou

tem distribuio central de gordura corporal (Ministrio da Sade, 2000).

Figura 7 Esquema recomendado para deteco de Diabetes Mellitus Gestacional.

Fonte: Ministrio da Sade, 2000.

3.3.1.8 Cultura para Streptococcus agalactiae (grupo B)

O estreptococo do grupo B faz parte da flora gastrointestinal e est presente

na vagina ou no nus de 10 a 30% das gestantes de forma transitria, intermitente
ou crnica. Sua importncia na perinatologia deve-se alta taxa de complicaes no
recm-nascido relacionadas s gestantes colonizadas. A transmisso vertical chega
a 50% nos recm-nascidos, na primeira hora de vida, quando a gestante apresenta
cultura vaginal ou anal positiva durante o pr-natal, e mais da metade dos casos de
sepse neonatal grave em recm-nascidos a termo tem o estreptococo do grupo B
como responsvel (REZENDE, 2013).
A pesquisa feita entre 35 e 37 semanas de gestao, com material coletado por swab no introito vaginal e swab perianal. Pode ser utilizado apenas um swab
para coleta vaginal e perianal (ZUGAIB, 2012).

29

3.3.2 Ultrassonografia

A ultrassonografia na gestao uma ferramenta indispensvel na

assistncia pr-natal. Na maioria dos pases desenvolvidos, esse exame faz parte
do acompanhamento pr-natal, porm existe questionamento sobre a influncia da
ultrassonografia nos resultados perinatais. Nos EUA, a ultrassonografia no
oferecida universalmente, sendo restrita a casos que preencham as indicaes do
National Institutes of Health (NIH) (Tabela II), 9 o que ocorre em aproximadamente
70% das gestaes, que so:

Clculo da idade gestacional: DUM incerta ou pacientes que submetidas

cesrea eletiva ou induo do parto;

Discrepncia entre a altura uterina e os dados clnicos;

Sangramento vaginal;

Dvida na apresentao fetal;

Suspeita de gestao mltipla;

Procedimentos

invasivos:

BVC,

amniocentese,

fetoscopia,

transfuso

intrauterina, derivaes;

Tumor plvico;

Suspeita de bito fetal;

Suspeita de malformao uterina;

Localizao de DIU.

Esta rotina est baseada em estudos que demonstraram que o uso da

ultrassonografia no melhorou os resultados de morbidade e mortalidade perinatais,
de intervenes obsttricas e os dias de internao das gestantes por ps-datismo.
Entre os principais benefcios da ultrassonografia obsttrica esto:

A datao correta da gestao;

O diagnstico da gestao no evolutiva;

O diagnstico precoce da gestao mltipla;

A deteco de malformaes fetais;

O diagnstico das alteraes placentrias e do cordo umbilical;

Reforo psicolgico aos pais com a visualizao das imagens fetais

(REZENDE, 2013).
30

Na atual situao brasileira, a realizao da Ultrassonografia se d por meio

da preconizao de quatro exames, que esto exemplificados na Figura 8, bem
como a sua poca ideal de realizao (ZUGAIB, 2012).

Figura 8 Exames de ultrassom atualmente preconizados.

Fonte: ZUGAIB, 2012.

31

PEQUENOS DISTRBIOS DA GRAVIDEZ

4.1 NUSEAS E VMITOS

Nuseas e vmitos so as queixas mais comuns na primeira metade da

gestao, usualmente permanecendo at 16 semanas gestacionais. Estima-se que
at 75% das gestantes apresentem esses sintomas em algum grau de intensidade;
persistindo em 20% das mulheres. tida como multifatorial estando implicados: hCG
e estrognios. O hCG provavelmente atua como nveis crescentes de estrognio,
que causam tais sintomas (REZENDE, 2008; ZUGAIB, 2012).
A hipermese gravdica, presente em 1 a 3% das mulheres, caracteriza-se
por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante,
ocasionando desde a desidratao e oligria perda de peso e transtornos
metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro, hipocloremia, perda de
potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos). Nos casos
graves, pode chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Aspectos
emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores desse
transtorno. Pode, tambm, estar associada gestao mltipla, mola hidatiforme,
pr-eclmpsia, diabetes e isoimunizao Rh. H outras coisas que podem levar a
vmitos com a mesma gravidade e que devem ser afastadas, tais como: lcera
gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia renal, infeces
intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com
hipermese gravdica (CECATTI et al, 2005).
Na presena de nuseas e vmitos, para a escolha da terapia, importante
considerar a natureza dos sintomas quanto apresentao clnica: sintomas
vestibulares ou sintomas viscerais. Os primeiros respondem melhor aos antihistamnicos e anticolinrgicos, enquanto os ltimos denotaro melhor resposta
dopamina ou a antagonistas serotoninrgicos. Outras condutas que podem ser
tomadas so:

Indicar dieta fracionada, e parar a alimentao to logo quando atingir

a saciedade, pois tanto o estmago vazio quanto cheio levam a nusea
e vmitos;
32

Evitar alimentos gordurosos e alimentos com odor forte;

Preferir temperos suaves e evitar picantes;

Preferir alimentos slidos pela manh;

Preferir frutas com caldo;

Ingerir bastante lquido entre as refeies a fim de evitar a desidratao

e acidose metablica;

No deitar aps grandes refeies;

Evitar monotonia alimentar (REZENDE, 2008).

A terapia farmacolgica de primeira linha centra-se na combinao de

doxilamina (10mg) e piridoxina (10mg). Para pacientes com sintomas mais
acentuados pela manh, mas persistentes ao longo do dia, recomenda-se tomar
dois comprimidos ao deitar, um pela manh e uma tarde. Deve-se instruir a
reduo gradual da dose quando h boa resposta medicao, j que os sintomas
podem recorrer caso a interrupo seja abrupta (CECATTI, 2005; REZENDE, 2008).
Nas situaes de mese persistente, o profissional de sade deve prescrever
drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao.

Antiemticos orais:
o Metoclopramida 10 mg de 4/4 h;
o Dimenidrato 50 mg de 6/6 h.

Antiemticos injetveis:
o Metoclopramida 10 mg (uma amp. = 10 ml) de 4/4 h;
o Dimenidrato 50 mg (uma amp. =1 ml) de 6/6 h (CECATTI et al,
2005).

Nos casos de hipermese gravdica que no responderam teraputica

inicialmente instituda ou quando a unidade de sade no tiver disponibilidade para
essas medidas, a internao faz-se necessria, e o profissional de sade deve
encaminhar a gestante imediatamente para um hospital (CECATTI et al, 2005).

4.2 ALTERAO DO APETITE

Muitas grvidas queixam-se de aumento do apetite, principalmente no

trimestre inicial. O aumento da gordura corporal regulado por mecanismo central,
33

principalmente por ao da progesterona. A consequente queda na glicemia e

aminoacidemia pode ser um dos fatores que levam a aumento do apetite.

gravidez pode levar a um embotamento do paladar. No h teraputica especfica,

devendo-se lanar mo de esclarecimentos e orientaes quanto qualidade e
fracionamento das refeies. Outra queixa comum a sede excessiva, o que leva a
aumentar muito a ingesto de gua. No h explicao plausvel, porm a
diminuio da osmolalidade do plasma pode ter algum papel (OLIVEIRA, 2000).

4.3 SIALORRIA OU PTIALISMO

Quando exacerbado, pode levar desidratao e suas sequelas, e causar

depresso psquica. Surge, em geral, no inicio da gestao e desaparece
independentemente de intervenes. Surge geralmente acompanhando as nuseas
e tudo se passa como de a grvida no conseguisse engolir quantidade exagerada
de saliva. Pode estar associada ingesta de amido, ao estmulo dos ramos do
trigmeo, hipertonia vagal e causas psicolgicas (CECATTI et al, 2005).
No h, no entanto, dados que comprovem produo aumentada de saliva na
gravidez, aceitando-se at valores de 1 a 2 litros, secretados diariamente, dentro de
limites fisiolgicos. O tratamento falho, embora possam ser tentados colinrgicos,
sedativos e tranquilizantes. Lembrando que a desidratao deve ser prevenida pela
ingesta abundante de lquidos (OLIVEIRA, 2000; REZENDE, 2008).

4.4 PIROSE

Sintoma comum na gravidez, mais frequente no terceiro trimestre. Na maioria

dos casos de forma branda. Causado pelo refluxo de contedo gstrico para o
esfago, devido ao deslocamento e compresso do estmago pelo tero grvido,
associado ao relaxamento do esfncter esofagiano (REZENDE, 2008).
Na maioria dos casos os sintomas so aliviados por dieta fracionada e com
pequenos volumes, evitando-se a ingesta de alimentos gordurosos, caf, ch, mate,
alm de fumo. Medidas posturais indicadas so: evitar decbito horizontal logo aps
as refeies e a curvatura do tronco para frente quando sentada (REZENDE, 2008).

34

Preparaes anticidas podem oferecer considervel alvio, preferentemente

as formulaes lquidas, que protegem o epitlio mais homogeneamente. O
hidrxido de alumnio ou magnsio, isolados ou combinados, so os indicados. No
se utiliza bicarbonato de sdio. Os bloqueadores H2 e os da bomba de prtons
podem ser teis (REZENDE, 2008; ZUGAIB, 2012).

4.5 FRAQUEZAS E DESMAIOS

Podem estar associados hipotenso arterial ou a hipoglicemia. A conduta

consiste em:

Indicar dieta fracionada (seis refeies por dia), com menor volume;

Evitar o jejum prolongado e intervalos grandes entre as refeies;

Orientar para a utilizao normal do sal na alimentao, exceto em

casos nos quais a ingesta de sal deva ser controlada (REZENDE,
2008).

4.6 SENSAO DE PLENITUDE

Comum em caso de gestao gemelar ou no terceiro trimestre, por

compresso gstrica pelo tero aumentado. A conduta consiste em:

Ajustar alimentao conforme a tolerncia, evitando grandes volumes

por refeio;

Aumentar o fracionamento e, em casos graves, modificar a

consistncia das preparaes (pastosa), principalmente no jantar e na
ceia;

Diminuir o volume das refeies e aumentar a densidade energtica

com a utilizao de leo ou acar nas preparaes. Indicar
complemento nutricional, caso o valor energtico da dieta no seja
alcanado;

Evitar deitar aps refeio;

Orientar para preferir roupas folgadas e confortveis (REZENDE,

2008).

35

36

4.7 CONSTIPAO INTESTINAL E FLATULNCIA

Decorre da lentificao do trato GI comum deste perodo, devido efeito da

progesterona em inibir a musculatura colnica. Como tratamento pode-se orientar o
consumo de legumes, verduras e frutas. Caso isso no for suficiente, iniciar, o
consumo de farelo de trigo e aveia, com uma colher de ch e aumentar conforme a
tolerncia chegando a duas colheres de sopa/dia. Orientar para o atendimento do
reflexo retal. Indicar atividade fsica. Quando necessrio pode se indicar laxativos
moderados leos minerais ou supositrio de glicerina (REZENDE, 2008; ZUGAIB,
2012).

4.8 HEMORRIDAS

A doena hemorroidria pode ter sua primeira manifestao na gestao ou

exacerbar-se e agravar-se durante a gravidez. O aumento do volume uterino e/ou a
presena de constipao durante a gravidez levam ao aumento da presso das
veias retais que se dilatam. Essas varicosidades provocam dor e edema, que so
aliviados pela aplicao de anestsicos tpicos, compressas midas aquecidas,
anticoagulantes,

anti-inflamatrios

tpicos

laxantes

emolientes.

Medidas

preventivas como evitar a constipao e permanecer na posio sentada por muito

tempo so benficas. O tratamento cirrgico no est indicado no perodo
gestacional, embora nos casos de trombose da veia retal, o cogulo possa ser
removido por inciso da parede da veia, sob anestesia local (REZENDE, 2008).

4.9 PICAMALCIA

Gestantes podem experimentar desvios de apetite para alimentos estranhos,

como gelo (5%), lixo (14%) e terra (64%), sintoma denominado pica. Apesar de ser
comumente associado anemia ferropriva na gestao, pode ocorrer sem
alteraes prvias compatveis com a deficincia de ferro, porm, a permanncia
prolongada do sintoma pode desencadear anemia, dificultando a distino entre
causa e efeito. Tal prtica alm de associar-se com anemia gestacional pode ocorrer

37

devido a outras intercorrncias, devendo ser investigada no pr-natal (REZENDE,

2008; ZUGAIB, 2012).

4.10 VARICOSIDADES

Tornam-se mais proeminentes com o evoluir da gravidez, com o ganho

ponderal, e maior tempo na posio ortosttica; como decorrncia do aumento da
compresso das veias cava inferior, femorais e plvicas pelo tero. Os sintomas
variam desde leve desconforto ao final do dia at dor intensa, edema, ulceraes e
graves complicaes como tromboflebite e flebotrombose. O tratamento
geralmente limitado a repouso peridico com membros elevados e meias elsticas.
O tratamento cirrgico no indicado durante a gestao, embora,
ocasionalmente, os sintomas, possam ser to graves que demandem injeo,
ligadura ou mesmo a fleboextrao. As varizes vulvares podem sangrar
profusamente no momento do parto, podendo ser indicao para operao
cesariana (REZENDE, 2008; ZUGAIB, 2012).

4.11 EDEMA

Est entre as mais frequentes a partir da segunda metade da gravidez e na

maioria das vezes no configura quadro patolgico. Decorre do aumento da volemia,
da permeabilidade capilar, da presso intravascular e da estase sangunea no MMII.
Importa identificar a diferena entre o edema gravitacional e o generalizado. O
primeiro limitado aos MMII e cede com o repouso em decbito lateral e/ou
elevao das pernas. O segundo se inicia com aumento sbito do peso e
acompanhado de engrossamento dos dedos, do nariz, das plpebras e dos lbios, e
quando acompanhado de hipertenso e proteinria configura a pr-eclmpsia. A
conduta baseia-se em medidas paliativas; sendo diurticos e dieta hipossdica no
so recomendados (REZENDE, 2008).

4.12 CIMBRAS

38

Decorrente da contrao espasmdica involuntria e dolorosa, em geral de

msculos da panturrilha. O fator desencadeante o estiramento sbito dos
msculos envolvidos. A etiologia incerta, acreditando-se resultar de desequilbrio
inico de clcio/fsforo. So mais comuns noite ou pela manh ao acordar,
frequentemente aps o ato de espreguiar. Atinge principalmente o gastrocnmico.
So benficas a aplicao de calor local, as massagens e a realizao de
movimentos passivos de extenso e flexo (REZENDE, 2008).
A conduta medicamentosa, de resultado duvidoso, baseia-se no equilbrio
clcio/fsforo: dificultar a absoro intestinal de fsforo pela administrao de
hidrxido de alumnio; diminuir a ingesta de fsforo pela reduo do consumo de
leite; aumentar a ingesta de clcio pela prescrio de carbonato de clcio
(OLIVEIRA, 2000; REZENDE, 2008).

4.13 SNDROMES DOLOROSAS (SNDROME DE LACOME)

Sndrome dolorosa osteomsculo-articular benigna, que se divide em dor

abdominal baixa e dor lombossacral. Resulta da distenso das articulaes
sacroilacas e/ou da snfise pubiana, no curso da gravidez, mais especificamente no
terceiro trimestre. Pode ser dor plvica central ou nas fossas ilacas, irradiando para
o perneo, se caracteriza por sensao de peso no baixo ventre e no estiramento
doloroso da prega inguinal. A localizao mais comum o baixo ventre, continua e
difusa, porm podendo se localizar na virilha. Pode tambm ser posterior,
lombossacral, que lembra a dor citica, mas na realidade de origem sacroilaca
com irradiao para as ndegas, dificulta a marcha e mudana de posio, continua
que pode ou no irradiar para as pernas (OLIVEIRA, 2000; REZENDE, 2008).
Fisiologicamente, a dor lombar na gravidez pode ser parcialmente explicada
pela presso que o tero em crescimento exerce sobre a musculatura dorsal,
especificamente sobre os msculos paraespinais. A alterao normal da gravidez
inclui a postura lordtica para compensar o desvio de centro de gravidade, alterado
pelo aumento do peso na pelve. Entretanto essa alterao por si s no explica a
dor. Tem sido demonstrado que alteraes endocrinolgicas e hormonais (nveis
elevados de relaxina e estrognios), contribuem para a embebio articular,

39

tornando a coluna vertebral e as articulaes sacroilacas menos estveis

(REZENDE, 2008).
Nos casos de lombalgia de forte intensidade, imperioso afastar causas
orgnicas (hrnia de disco, osteoartrite vertebral, osteoporose e artrite sptica) antes
de atribu-la apenas gestao. O manejo da dor poder ser feito por meio de:

Correo de postura;

Evitar ortostatismo prolongado;

Evitar a posio sentada por tempo prolongado, e usar almofada para

apoio das costas;

Perodo de descanso durante o dia para relaxar a musculatura;

Exerccios de relaxamento: ioga e hidroginstica;

Massagens especializadas;

Acupuntura;

Analgsicos e anti-inflamatrios (paracetamol, diclofenaco) podem ser

usados em casos mais resistentes (REZENDE, 2008; ZUGAIB, 2012).

4.14 SINTOMAS URINRIOS

A polaciria queixa das fases inicial e final da gravidez, em ambos os casos,

atuando processo mecnico. No inicio, o aumento uterino em anteflexo acentuada
e, no final, o polo ceflico fetal ajustado na bacia, causam diminuio do volume
vesical, provocando o aumento do nmero de mices (OLIVEIRA, 2000).
A nictria decorre da posio assumida pela gestante, em decbito lateral
esquerdo, por preferncia ou indicao mdica, durante o sono ao descomprimir a
veia cava inferior do peso uterino aumento do retorno venoso e, consequentemente
e o dbito cardaco. H aumentando o fluxo renal plasmtico e a filtrao glomerular,
e consequentemente o volume urinrio produzido. So sintomas incuos que
dispensam tratamento (OLIVEIRA, 2000; REZENDE, 2008).

4.15 VERTIGENS

Tem sua origem em dois fatores principais:

Vasodilatao e hipotonia vascular (progesterona);

40

Estase sangunea nos membros inferiores, e nos territrios esplncnico

e plvico.

Esses fatores levam reduo do dbito cardaco, hipotenso arterial e

hipxia cerebral transitria, o que explica os sintomas. A hipoglicemia tambm deve
ser lembrada. Sendo os episdios em geral transitrios, no requerem teraputica
medicamentosa. Procede-se orientao para medidas profilticas, tais como:
alimentar-se a cada duas horas, evitar permanecer em ambientes mal ventilados,
impedir o ortostatismo prolongado e recomendar o uso de meias elsticas e
exerccios que favoream o retorno venoso dos membros inferiores (REZENDE,
2008).
A sndrome de hipotenso supina, que ocorre no terceiro trimestre, explica-se
pela compresso da veia cava inferior pelo tero grvido. Recomenda-se evitar o
decbito dorsal (REZENDE, 2008).

4.16 SONOLNCIA E INSNIA

A fadiga e a sonolncia so mais comuns no incio da gestao e, em geral,

regridem espontaneamente por volta do quarto ms. Sua etiologia atribuda ao
efeito da progesterona sobre o sistema nervoso central, mas, tambm pode estar
associada vasodilatao e alcalose respiratria compensada. No requer
tratamento. A insnia comum nas gestantes ansiosas, mais frequentemente nas
primigestas no final da gravidez, pela expectativa do parto que se aproxima. A
melhor abordagem o esclarecimento. Exerccios de relaxamento podem ser
indicados, e, em ltimo caso, a prescrio de ansiolticos em pequenas doses pode
ser til (REZENDE, 2008; ZUGAIB, 2012).

4.17 SNDROME DO TNEL DO CARPO

Decorre da compresso do nervo mediano, por edema generalizado no tnel

do carpo, em razo de alteraes hormonal e da diminuio do retorno venoso
durante a gestao. Compromete a funo de sensibilidade e funo motora da
mo. Entre 25% e 50% das gestantes tero algum sintoma dessa sndrome. Os
sintomas so geralmente bilaterais, constitudos por dor noturna e parestesia das
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mos, causados por vasodilatao perifrica noturna, que exacerba o edema no

tnel carpiano, e pela tendncia em fletir o pulso durante o sono. fundamenta
identificar na gravidez, pois pode levar a leso permanente (REZENDE, 2008).
considerada doena autolimitada, com resoluo espontnea dos sintomas
em 30 dias, para 60% das pacientes, e em um ano para 95% dos casos. O
tratamento de primeira linha conservador, e se baseia na imobilizao com tala.
Em alguns casos se mostra necessrio injeo de esteroides diretamente no tnel
do carpo (betametasona) e at descompresso cirrgica do nervo, raramente
necessria durante a gravidez (REZENDE, 2008).

4.18 PARESTESIAS

Afeta nmero reduzido de grvida e restringe-se ao membro superior,

principalmente as mos, sendo referida como formigamento, adormecimento, etc.
Surge mais nos perodos de noite e de manh e ,segundo alguns, causada por
distenso do plexo braquial pela queda dos ombros que ocorre na gravidez. O
transtorno carece de tratamento medicamentoso, mas h que se esclarecer
gestante sobre o fato. Importante diferenciar a sndrome do tnel do carpo
(OLIVEIRA, 2000).

4.19 CONGESTO NASAL E EPISTAXE

Causadas pelo incremento na produo de esteroide, que leva a

vasodilatao e ao aumento da vascularizao da mucosa nasal. O tratamento se
baseia na instilao ds soro fisiolgico, e, nos casos mais graves, de
vasoconstritores tpicos. Os episdios de epistaxe geralmente se resolvem com leve
compresso na base do nariz (OLIVEIRA, 2000; REZENDE, 2008).

4.20 GENGIVORRAGIA

Tambm decorrente da congesto da mucosa oral, que faz parte de

adaptao geral do tecido conectivo, devido, provavelmente ao estrognica. A
gengiva assim edemaciada predispe-se a inflamao e ou infeco, surgindo, como
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consequncia, a doena periodontal. Por vezes, este edema acentua-se localmente,

originando hiperplasia gengival conhecida como eplide. No h tratamento
especfico, devendo-se encaminhar ao dentista (OLIVEIRA, 2000; REZENDE, 2008).

4.21 ESTRIAS

Cerca de 90% das grvidas brancas, queixam-se do aparecimento de estrias

que tomam, habitualmente, o abdome inferior, mas podem tambm atingir raiz das
coxas, ndegas e mamas. O aumento, embora pequeno de cortisol livre e a
distenso do tecido conectivo, tm sido apontados como fatores causais, porm, a
etiologia ainda permanece incgnita (OLIVEIRA, 2000).
Profilaxia com aplicao tpica de enzimas tipo tiomucase e hialuronidase, de
elastina, extrato de placenta e leo de amndoas utilizada, arbitrariamente, com
eficcia discutvel. O cido retinico a droga de escolha para tratamento de estrias
recentes, porm formalmente contra indicado na gravidez e lactao. O cido
gliclico parece no ter ao sobre as estrias (OLIVEIRA, 2000).

4.22 LEUCORREIA

H, habitualmente, na gestao aumento do contedo vaginal, consequente

ao hormonal, que produz uma descarga vaginal de pequena quantidade inodora,
branco-leitosa e que no chega a causar desconforto. O aumento da secreo de
muco pelas glndulas endocervicais em resposta ao hiperestrogenismo e o aumento
da vascularizao levando a um aumento na transudao pela mucosa so, sem
dvida, fatores contribuintes para o fluxo vaginal aumentado. Decorrem tambm da
congesto, edema alm da alterao da flora de Dderlein e maior descamao do
epitlio. Gerando uma secreo que no produz irritao. Essa secreo
caracteriza-se a leucorreia fisiolgica da gestao, que no requer tratamento. Ao
contrrio, o uso indiscriminado de cremes vaginais pode agredir a flora vaginal,
propiciando

o desenvolvimento de

germes patognicos

(OLIVEIRA,

2000;

REZENDE, 2008; ZUGAIB, 2012).

As modificaes no PH propiciam o aparecimento de infeces, sendo mais
frequentes a candidase e a vaginose bacteriana. A colonizao assintomtica por
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cndida no requer tratamento. Quando apresenta sintomas de corrimento

acentuado, branco em focos ou grumoso, pruriginoso, com irritao vulvar e
hiperemia vulvo-vaginal, o tratamento medicamentoso preconizado (REZENDE,
2008; ZUGAIB, 2012).
Para confirmao etiolgica, pode-se realizar exame bacterioscpico direto
pela colorao do Gram e cultura vaginal para fungos, que mais especfica. Os
cremes vaginais base de nistatina, miconazol e clotrimazol so eficazes no
tratamento da candidase na gestao. A recorrncia da infeco possvel, sendo
necessrio repetir o tratamento. O miconazol e o clotrimazol pertencem categoria
C de riscos durante a gestao, podendo ser usados por via oral quando h ntido
benefcio. Apesar do risco aumentado de infeco e recorrncia da candidase
durante a gravidez, no existem evidncias de aumento na incidncia de amniorrexe
e parto pr-termo relacionados com essa infeco (OLIVEIRA, 2000; REZENDE,
2008; ZUGAIB, 2012).
Cerca de 10% a 30% das grvidas tm vaginose bacteriana, resultante da
deficincia da flora normal de lactobacilos, substituda por grupos de bactrias
anaerbias, incluindo Mobiluncus sp, Gardnerella vaginalis, Prevotella sp e
Mycoplasma hominis. Isso resulta em reduo da acidez vaginal, com mau cheiro,
embora 50% das mulheres sejam assintomticas. O tratamento de escolha feito
com clindamicina oral, na dose de 300 mg a cada 12 horas, durante sete dias
(REZENDE, 2008; ZUGAIB, 2012).
Existem evidncias de abortamento entre a vaginose bacteriana e maior
incidncia de abortamento, amniorrexe e parto pr-termo, infeco amnitica e
infeco puerperal. indicada a pesquisa de rotina da flora vaginal, mesmo nos
pacientes assintomticos, com Gram de secreo vaginal antes de 22 semanas. De
acordo com o estudo, o tratamento da flora anormal, como referido anteriormente,
demonstrou reduo significativa do risco de parto pr-termo e abortamento tardio
(REZENDE, 2008).

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CONCLUSO

Com base no levantamento do referencial terico sobre o tema estudado,

conclui-se que para o estabelecimento e a manuteno de uma gravidez saudvel
importante que haja o acompanhamento da gestante durante todo o processo, por
meio do aconselhamento pr-concepcional e, principalmente, pelo acompanhamento
pr-natal. Isso porque, a partir da identificao das condies maternas, possvel
avaliar os riscos e prevenir possveis acometimentos, bem como fornecer
orientaes essenciais sobre a sade materna e as provveis eventualidades que
possam ocorrer durante esse perodo.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de

Ateno Bsica. Ateno ao Pr-natal de Baixo Risco. (Cadernos de Ateno
Bsica, n. 32) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Braslia: Ministrio da Sade,
2012. 316 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Assistncia Pr-natal: Manual tcnico. 3. ed.
Braslia: MS, 2000. 66 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Aes Programticas e Estratgicas. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos
Caderno n 5) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Pr-natal e Puerprio:
ateno qualificada e humanizada manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade,
2005. 163 p.
CUNNINGHAM, F. et al. Obstetrcia de Williams. 23. ed. Porto Alegre: Artmed,
2012. 706 p.
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Assistncia
Pr-natal: manual de orientao. So Paulo: FEBRASGO, 2006. 139 p.
FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrcia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. 903
p.
OLIVEIRA, H. C. Tratado de Obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter,
2000. 936 p.
PEIXOTO, S. Pr-concepo: gravidez de 12 meses. So Paulo: Roca, 2009. 384
p.
PORTO, C.; PORTO, A. Semiologia Mdica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2014. 1413 p.
REZENDE, J. Obstetrcia. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 1184
p.
REZENDE, J. Obstetrcia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 1300
p.
ROCCO, J. R. Semiologia mdica. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 276 p.
46

ZUGAIB, M. et al. Obstetrcia. 2. ed. Barueri: Manole, 2012. 1344 p.

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