Sistema Respiratorio

1. Pulmn

EVALUACION MUSCULAR
RESPIRATORIA

2. Bomba Respiratoria

De la Teora a la Prctica

- Vas de Conduccin

- Centros respiratorios

- Estructuras seas del

KLGO. HOMERO PUPPO G.

Trax

HOSP. DR. EXEQUIEL GONZALEZ CORTES

PROFESOR ASISTENTE
ESCUELA DE KINESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DE CHILE
2009

- Msculos Respiratorios
Roussos C and Macklem PT.
N Engl J Med 307:786; 1982

Factores que contribuyen a

la Falla Ventilatoria

FALLA RESPIRATORIA
Falla Pulmonar

Falla de Bomba

Falla en Intercambio Gaseoso

Falla Ventilatoria
Hipercapnea

Hipoxemia

Depresin
Central
Roussos C and Macklem PT.
N Engl J Med 307:786; 1982

F Laghi y M Tobin
AJRCCM 168, 2003

Defecto
Mecnico

Fatiga

Impulso Respiratorio
Bomba Respiratoria
Debilidad (weakness) msculos respiratorios

Mecnica Pulmonar
Alteraciones del parnquima
Alteraciones de la va area

Alteraciones del Intercambio Gaseoso

BOMBA
CARGA

DIAFRAGMA
Caractersticas (Sanos)
Msculo esqueltico
Proporcin de sus fibras
55% Tipo I
25% Tipo IIa

Resistentes a la Fatiga

20% Tipo IIb

Alta proporcin de flujo sanguneo

Por cada fibra hay 8 vasos sanguneos

Constitudo por tres porciones

Costal
Crural
Tendn Central
DF Rochester J Clin Invest 1985; 75: 1397

INTERCOSTALES EXTERNOS

INTERCOSTALES INTERNOS

Caractersticas (Sanos)

Caractersticas (Sanos)

Msculo esqueltico

Msculo esqueltico

Proporcin de sus fibras

Proporcin de sus fibras

60% Tipo I

40% Tipo I

15% Tipo IIa

25% Tipo IIa

25% Tipo IIb

35% Tipo IIb

DF Rochester J Clin Invest 1985; 75: 1397

EL DIAFRAGMA: DOS MUSCULOS

Diafragmas Costal y Crural

Accin en paralelo

El D. Crural mueve el tendn central

hacia
caudal,
aumenta
la
P
abdominal y desplaza la pared
abdom. hacia fuera, con lo que
desciende la P pleural, insuflando
los pulmones.

Normal

Accin en serie
Hiperinsuflacin

El D.Costal desarrolla la misma

accin pero agrega una fuerza con
direccin ceflica sobre el margen
costal (asa de balde).
El D. Crural no tiene accin directa
sobre jaula costal.
A. de Troyer y M. Estenne
Clinic in Chest Medicine, 1988
Macklem PT y De Troyer A. J Appl Physiol, 1983

Efecto del Volumen Pulmonar sobre la

Fuerza Muscular Respiratoria

Efecto del Volumen Pulmonar sobre la

Fuerza Muscular Respiratoria

Por lo tanto:

A nivel de VR obtendremos la mayor Pimax

A nivel de CPT obtendremos la mayor Pemax

Gaultier C and Zinman R. Respira Physiol 51:45; 1983

Accin Inspiratoria del Diafragma

Desventajas del Lactante

DEFORMACION TORACICA EN
ADOLESCENTES

Menos masa muscular

Menor capacidad oxidativa
Menor rea de aposicin
Activa participacin
post- inspiratoria del
diafragma

Evaluaciones de la
Bomba Respiratoria

EVALUACION DE LA
FUERZA MUSCULAR
INSPIRATORIA

Movilidad de la Jaula Costal

Pletismografa respiratoria inductiva

Impulso Respiratorio
P0.1

Evaluacin Muscular Respiratoria

PImax, Pdi, PI/PImax
TTdi, TTmus
EMG

Bomba
Carga

EVALUACION FUERZA MUSCULAR

INSPIRATORIA
METODOS INVASIVOS

MAXIMAL RESPIRATORY
PRESSURES:
NORMAL VALUES AND
RELATIONSHIP
TO AGE AND SEX

Presin Transdiafragmtica (Pdi)

Electromiografa
LEO BLACK & ROBERT HYATT.

METODO NO INVASIVO

AM REV RESPIR DIS Vol 99. 1969

Presin Inspiratoria Mxima (Pimax)

Presin Inspiratoria Mxima

Maniobra de Mller

EVALUACION DE LA PIMAX
MANOMETRO ANAEROIDE (DHD Healthcare)

Presin generada en la boca durante

un esfuerzo inspiratorio mximo con la va
area ocluida o semiocluda, a partir de
la capacidad residual funcional o
el volumen residual.

H. Puppo

PIMOMETRO DIGITAL

EVALUACIN MUSCULAR INSPIRATORIA

Indicaciones

INDICACIONES (2)

Espirometra con CVF disminuida

Hipoventilacin

Disminucin de la Capacidad para

realizar Ejercicios

Administracin prolongada de
Esteroides sistmicos

Malformaciones de la Caja Torcica

Evaluacin de Intervenciones:

Evaluacin Pre-operatoria
Weaning de la Ventilacin Mecnica

TECNICA DE PIMAX (1)

- Farmacoterapia
- Entrenamiento
- Descanso de msculos respiratorios

TECNICA DE PIMAX (2)

Bloquear con un dedo rama
inspiratoria de la vlvula.

Posicin del paciente

Desde NER o VR solicitar

una inspiracin rpida y
profunda que sea mantenida
a lo menos un 1 seg.

Uso de pinza nasal

Labios del paciente
firmemente adosados
a pieza bucal

Permitir un 1 minuto de
descanso.
Obtener un mnimo de dos
esfuerzos aceptables.

2-3 ciclos respiratorios

con llave de tres pasos
abierta a CRF o VR

(No ms de 5% entre ellos).

Imprescindible mximo
aliento del operador.

Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255-258

EVALUACION

PIMAX

Detalles Importantes

H. Puppo

T. Clanton y P. Diaz. Phys Therapy, 1995

TABLA DE VALORES NORMALES DE

Pimax y Pemax

Presiones Inspiratorias Mximas

Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255-58

Valores de Referencia de Black y Hyatt

Presiones Inspiratorias Mximas

Concepto de Lmite Inferior

VALORES DE REFERENCIA PARA PIMAX EN LA LITERATURA

PIMAX

Autor

Total

Gaultier (1983)

119

Varn

8
9 - 10

- 77
-105

- 71
- 86

11 - 13

-114

-108
- 85

Leech (1983)

114

13 - 16

-111

Wilson (1984)

235

7 - 17

- 75

Smyth (1984)

116 +/- 26 => Lmite Inferior = 90 cm H2O

Edades

Mujer

- 63

Variable Dependiente
Varn

Edad/talla

Peso
Talla

66

13 - 18

-107

- 76

---

Szeinberg (1987)

244

8 - 10
11 - 13
14 - 16

-116
-130
-126

-104
-112
-109

Edad

Stefanutti (1999)

180

Domnech (2003)

392

6 - 12

- 88

- 77

13 - 17

-110

- 86

8 - 10
11 - 14
15 - 17

- 79
-111
-129

- 68
- 89
- 97

Mujer

Peso
-----

Edad/Talla/Peso

Edad/Talla/Peso

Domnech-Clar et al. Pediatr Pulmonol 2003

Por qu la Fuerza no es el mejor

predictor de deterioro ?
Consideraciones
Los Msculos Respiratorios (diafragma) funcionan
continuamente.
La Fuerza evala caractersticas de inmediatez.
La Resistencia / Fatiga evalan caractersticas de
largo trmino.

DISFUNCIN MUSCULAR
RESPIRATORIA
Debilidad (weakness)
Prdida de la capacidad de un msculo de generar la
mxima presin que por naturaleza le corresponde.
La literatura establece un valor 60cmH2O% de la Pimax
Lotters F et al Eur Respir J 2002; 20: 570-576

Fatiga
Incapacidad de los msculos inspiratorios para
continuar desarrollando presiones adecuadas y
mantener una ventilacin alveolar normal.
CARGA

BOMBA

INDICE DE TENSION TIEMPO DEL DIAFRAGMA

(TTdi)

Pdi
TTdi = Ti
X
T tot
Pdimax

FATIGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS

Pdi
> 0,4
Pdi max

Ti
Ttot

> 0,5

Adultos: TTdi = 0.020 (+/- 0.01)

Nio

Si la Pdi no supera el 40% de la Pdi max. y el tiempo

inspiratorio es aprox. el 50% del ciclo respiratorio, el diafragma
se contrae por tiempo ilimitado.

Adulto

Nios (2 aos) = 0.035 (+/- 0.009)

La fatiga diafragmtica no depende de un valor absoluto

de Pdi, sino de la relacin Pdi/Pdimax.

Roussos y Macklem. J Appl Physiol. 1977

Bellemer y Grassino. J Appl Physiol. 1983

INDICE DE TENSION TIEMPO DEL DIAFRAGMA

(TTdi)

Indice Tensin Tiempo de los

Msculos Respiratorios (TTmus)
No-invasivo

Si el TTdi alcanza la zona

umbral, se dispone tan slo
de una hora antes de llegar
a la Fatiga

Evala el conjunto de los msculos

respiratorios
Nio

Presin en la boca

Adulto

Mtodo Invasivo

Pimax desde VR
Zona de
no-fatiga

Evala slo Diafragma

Es un ndice validado

(Ramonatxo M et al. J Appl Physiol 78:646; 1995)

Bellemare F and Grassino A.

J Appl Physiol: 53:1190; 1982

(Ttdi = Pdi / Pdimax TI / TTOT )

Validacin de TTmus

TTmus = PI / Pimax TI / TTOT

0.5

EPOC

0.4

Controles
0.3

PI
Obstruccin V.A.Sup.

TI
Obstruccin V.A.Sup.

Enfermedes del Parnquima

TTmus
0.2

Hiperinflacin

0.1

r = 0.97

Pimax

p < 0.001

0 0

0.05

0.10

TTdi

0.15

0.20

Debilidad (Weakness)

TTOT
Taquipnea

Desnutricin

Ramonatxo M et al. J Appl Physiol 78:646; 1995

EVALUACION RESISTENCIA
MUSCULAR INSPIRATORIA

EVALUACION RESISTENCIA

PRUEBAS INESPECIFICAS

Capacidad ventilatoria mxima sostenida

Tiempo limite antes de la fatiga

Test de incremento de carga cada 2 minutos

MUSCULAR INSPIRATORIA

Test de carga Incremental cada 2 minutos

Vlvula de medicin de la resistencia de los
Msculos Inspiratorios

D.Vargas

87 +/- 21 LI = 66%
McElvaney et al Am Rev Respir Dis 1989; 96: 135: 919

Morrison

VALORES PREDICHOS PARA TEST DE CARGA

INCREMENTAL DE MUSCULOS INSPIRATORIOS

Farbinger F., Lisboa C. Et al Enf Respir Cir Torac, 1989

INDICE Pims/Pimax Normal

McElvaney

PRUEBAS ESPECIFICAS

80+/- 17 LI = 63%
Morrison NJ et al CHEST 1989; 96: 85

EVALUACION RESISTENCIA MUSCULAR

INSPIRATORIA

TIEMPO LIMITE ANTES

DE LA FATIGA

- Carga fatigante sobre

66% de Pimax

McElvaney et al Am Rev Respir Dis 1989; 96: 135: 919

EVALUACION RESISTENCIA MUSCULAR

INSPIRATORIA

Evaluacin Musculatura Inspiratoria en Nios

Portadores de Mielomeningocele
D Zenteno, H Puppo, R Vera, R Torres, Chung Kuo, D Pavn, M A Prez, G Girardi.
Rev Chil Pediatr. 2008;79: 21-25.

Posicin sentada
Uso de pinza nasal

120

Determinar previamente
Pimax del paciente

100

Utilizar vlvula Umbral

Establecer carga fatigante

De 13 Nios hubo 11 Pimax

disminuida
7 con Pimax menor o igual a
60cmH2O

80

Con un cronmetro tomar el

tiempo mximo que soporta
vencer esta carga.

60

Consignar.

20

Pimax observada
40

Pimax limite inferior

0
1

9 10 11 12 13

EVALUACION MUSCULAR INSPIRATORIA

EN NIOS SECUELADOS DE ADENOVIRUS

ALTERACIONES NEUROMUSCULARES
EN PROGRAMA AVNI DOMICILIARIO

Evaluacin de la Fuerza Muscular Inspiratoria

Puppo H, Silva J, Vargas D, Pavn, Gonzlez R, Girardi G,

100
90
80

P
i
m
a
x

n = 19

70
60
50
40
30
20
10

cmH2O

46,56

51,19

39,68

41,65

56,5

Total

Atrofia Espinal
Tipo II

Duchenne

Miopatia
Congenita

Otros

22 nios secuelados graves por ADV

Mayores de 8 aos.
Funcin pulmonar con obstruccin
bronquial ( VEF1 < 80 % ).
Clnicamente estables.
Presin inspiratoria mxima (PIM)
Carga insp. mxima sostenida (CIMS)
Presin insp.mxima sostenida(PIMS)

Programa de AVNI Domiciliaria

EVALUACION MUSCULAR INSPIRATORIA

EN NIOS SECUELADOS DE ADENOVIRUS
Puppo H, Silva J, Vargas D, Pavn, Gonzlez R, Girardi G,

GRUPO N1
N
Edad
CVF
VEF1
VEF1/CVF
PIM
CIMS
PIMS
DR 12
CAL. DE VIDA

Promedio
11
11,3 aos
72 %
47 %
57 %
75 cmH2O
61 g
26 cmH2O
1000 m
3,4 ptos

Desv. Est.
2,75
14,52
18,19
11,94
19,61
34,79
10,58
74,75
1,07

Pims / Pimax = 36,7%

GRUPO N 2
Promedio
11
11,6 aos
75 %
50 %
58 %
82 cmH2O
74 g
32 cmH2O
1058 m
3,5 ptos

Desv. Est.
2,36
11,43
18,43
15,15
18.89
34,06
11,06
109,83
0,92

EVALUACION MUSCULAR INSPIRATORIA

EN NIOS SECUELADOS DE
ADENOVIRUS
Puppo H, Silva J, Vargas D, Pavn, Gonzlez R, Girardi G,

CONCLUSION:
Los pacientes de nuestro estudio poseen
alteraciones de la funcin muscular respiratoria,
especialmente aspectos relacionados con la
resistencia a la fatiga de stos msculos.

Pims / Pimax = 39,0%

Indice Esperado Pims / Pimax = 65,7 - 85%

Consideraciones Finales

MUCHAS
GRACIAS!!

Existe un efecto de aprendizaje de las tcnicas

Es importante consignar a que volumen pulmonar
se hizo la determinacin (CRF o VR)
Valores ms altos en hombres que en mujeres
En nuestros pacientes crnicos siempre hay que
considerar el estudio de la resistencia de los msculos
La medicin de Pimax es til en EPOC, Fib. Qustica,
Neuromusculares y pacientes con Dao Pulmonar
Crnico (Bronquiolitis Obliterante)
Mulreany LT et al. J Appl Physiol 2003; 95:931Ramonatxo M et al. J Appl Physiol 1995; 78:646

Faroux B et al. Paediatr Respir Review 2007; 23:336

ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing
Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 518- 2002

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