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PANCREATITIS

INTRODUCCIN
El pncreas es una glndula grande ubicada detrs del estmago y cerca de la
primera parte del intestino delgado, localizada la cabeza y cuerpo del pncreas en
el epigastrio, y la cola en el hipocondrio izquierdo. El pncreas secreta de 1500 a
3000 ml de lquido isosmtico alcalino (pH >8) al da, que contiene cerca de 20
enzimas necesarias para la mayor parte de la actividad digestiva del aparato
digestivo y aportan un pH ptimo para la funcin de estas enzimas. El pncreas
tambin libera las hormonas insulina y glucagn en la sangre.
La pancreatitis es una enfermedad inflamatoria del pncreas, puede clasificarse
como: 1) Pancreatitis aguda y 2) Pancreatitis crnica. El espectro
anatomopatolgico de la pancreatitis aguda vara desde la pancreatitis intersticial,
que suele ser un trastorno leve y de evolucin limitada hasta la pancreatitis
necrosante, en la cual el grado de necrosis del pncreas guarda relacin con la
gravedad del ataque y con sus manifestaciones generales. En la necrotizante se
producir la autodigestin dada por la activacin de sus enzimas (como
tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa, y fosfolipasa A).
Causas de la Pancreatitis Aguda:
Obstructivas:
Traumas:
Litiasis biliar (60-70%) Ciruga abdominal
Pncreas divisum
Accidentes
Cncer de pncreas
Disfuncin del esfnter
de Oddi
Infecciones:
Metablicas:
Virus
(paperas, Hiperlipidemia
rubola, HIV)
Hipercalcemia
Bacterias
(Koch,
Legionella)
Frmacos:
6 Mercaptopurina
Estrgenos
Tetraciclina
Sulfonamidas
Frmacos contra VIH
Acido valproico

Vasculares:
Causas vasculares y vasculitis ( estado de isquemiahipoperfusin despus de operaciones del corazn)
Otras:
Alcohol
Sndrome de Sjgren

El sntoma con mayor predominio es el dolor abdominal, siendo acompaado por


nuseas y vmitos. El dolor puede variar desde una molestia leve y tolerable
hasta un dolor intenso, constante e incapacitante. Se le llega a asemejar con el
dolor del infarto al miocardio.
Se suele considerar el diagnstico cuando un paciente con posible predisposicin
a la pancreatitis presenta un dolor abdominal intenso y constante, nuseas, vmito
etc, Los anlisis de laboratorio por lo general presentan leucocitosis, radiografas
anormales de abdomen y de trax hipocalciemia e hiperglucemia.
El tratamiento suelen ser fluidos, antibiticos y analgesicos por via intravenosa
durante unos dias en el hospital.
En la mayora de los pacientes (85 a 90%) con pancreatitis aguda, la enfermedad
es de evolucin limitada y cede espontneamente, en general tres a siete das
despus de instaurado el tratamiento. Las medidas habituales son:
1.-analgesicos para el dolor
2.-lquidos coloides intravenosos para mantener un volumen intravascular normal
3.-no dar alimentos por va oral
La pancreatitis aguda es la enfermedad pancretica ms frecuente en el mundo.
Tiene una incidencia estimada de 4,9 a 80 casos por 100.000 personas. La
incidencia vara en las diferentes regiones geogrficas, dependiendo del consumo
de alcohol y de la frecuencia de litiasis biliar. La pancreatitis aguda puede ser
edematosa (leve) o necrotizante (grave), esta clasificacin segn la puntuacin de
Ranson y APACHE, en donde son graves aquellas que tienen una puntuacin >3 y
8, respectivamente. en caso de complicaciones eleva la morbilidad, mortalidad y
los costos hospitalarios. En las ltimas dos dcadas su incidencia ha aumentado
considerablemente, en algunos pases ha llegado hasta el 30%. En Mxico, en el
2001 fue la decimosptima causa de mortalidad con una prevalencia de 3%. La
pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis aguda
severa (grave) en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es
menor del 5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 25-30%.
La causa ms comn es por alcoholismo en los hombres y por litiasis vesicular en
las mujeres. En Mxico el 49% de las pancreatitis agudas son de etiologa biliar y
37% son alcohlicas.
El riesgo de pancreatitis aguda alcohlica se eleva con la cantidad ingerida de
alcohol (especialmente cerveza), no con la frecuencia de su consumo. Solo 15%
de las personas con alcoholismo crnico padeceran pancreatitis aguda.
La pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente que representa
aproximadamente 2% de los ingresos a hospitales generales de Mxico con una
incidencia de 10 a 46 casos por 100 mil habitantes por ao. Un ejemplo de esto es
el Hospital Jurez, de Mxico, en donde la PA biliar ocupa el tercer lugar del total
de ingresos en el Servicio de Ciruga General y el quinto lugar en ingresos por
dolor abdominal en el servicio de Urgencias Adultos.
La pancreatitis es una enfermedad de la madurez (30-60 aos). Teniendo una
mayor incidencia en hombres por etiologa alcohlica y en las mujeres por litiasis
biliar.
En la Anamnesis, el 80% de los pacientes se recogen antecedentes de litiasis
biliar, abuso de etanol, ingesta de comidas copiosas y ricas en grasas.

FISIOPATOLOGA
En condiciones normales el pncreas sintetiza y secreta proenzimas inactivas que
se almacenan en forma de grnulos de zimgenos, al ser secretadas y llegar a la
luz del duodeno y por efecto de la enteroquinasa duodenal, el tripsingeno va ser
catalizado para ser convertido en tripsina; la tripsina es la que va a iniciar con la
cascada de eventos que culminan con la activacin del resto de las enzimas
pancreticas; existen mecanismos que evitan la activacin de estas enzimas
dentro del pncreas (Inhibidores de tripsina producidos por las clulas acinares del
pncreas SERINA PROTEASA INHIBIDOR KAZAL tipo 1, las bajas
concentraciones de calcio ionizado, la enzima activadora fuera del pncreas y la
secrecin de las enzimas en forma inactiva) si alguno de estos mecanismos, falla
se produce la pancreatitis.
Se han planteados varias teoras para la activacin intraacinar de las enzimas
pancreticas:
HIPTESIS DE COLOCALIZACIN que plantea que el evento inicial es el
bloqueo de la excrecin de los zimgenos, debido a que la sntesis es
continua, al bloquearse su excrecin hay una acumulacin progresiva de
zimgenos que nalmente trae como consecuencia la aproximacin y la
fusin entre los grnulos de zimgeno y que las enzimas lisosomales como
la catepsina B activen los zimgenos a tripsina y esta inicie el dao acinar
pancretico.
La retencin de los grnulos de zimgeno
posiblemente se debe a una alteracin en la red de lamentos de actina
que facilitan las funciones de secrecin
Otras hiptesis diferentes a la colocalizacin de los zimgenos incluyen la
activacin de los zimgenos por los neutrlos polimorfonucleares.
Despus de la activacin de las enzimas en las clulas acinares pancreticas, se
procede con la produccin de citocinas inicialmente por las clulas acinares, esto
junto con las enzimas y otros factores solubles induciran, el reclutamiento de
macrofagos y neutrofilos polimorfonucleares que aumentaran la produccin de
citocinas (interleucina 1, 2 y 6; Factor de necrosis tumoral y Factor de activacin
plaquetario), lo que tendr como consecuencia la respuesta inflamatoria
generalizada que vendr acompaada de fiebre, estado de choque, insuficiencia
renal e insuficiencia o dificultad respiratoria del adulto (SDRA), este ltimo se
relaciona con el aumento de muerte temprana en la pancreatitis.
La pancreatitis puede tener un curso clnico benigno y a diferencia de la
pancreatitis crnica va a haber una recuperacin en el parnquima pancretico
(recuperacin anatomo-funcional) o puede llegar hasta la produccin de la
necrosis pancretica; El primer caso representa el mayor porcentaje en un 80% y
el otro 20% lo representan los pacientes que no presentaron mejora en cuanto a
su respuesta inflamatoria y a la magnitud del dao acinar pancretico inicial ya
que de esta va a depender si se generan o no daos locales, tales como necrosis
pancretica, formacin de pseudoquistes y abscesos, y el compromiso de los
dems rganos.

CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas reflejan la intensidad del proceso inflamatorio

Dolor y sensibilidad abdominal


Nauseas y Vomito
Disnea
Inapetencia
Distensin abdominal
Hipo o gases
Equimosis periumbilical (signo de cullen) o en flancos (signo de GreyTurner)
Heces color arcilla
Indigestin
Ictericia (26% de los pacientes)
Ascitis
Hematomas

*FIEBRE
*ESTADO DE CHOQUE
*INSUFICIENCIA RENAL
Por la respuesta
*INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEL ADULTO inflamatoria
generalizada
DOLOR ABDOMINAL POR PANCREATITIS AGUDA
El dolor pancretico dentro de la etiologa del dolor abdominal es comn.
Es un dolor que se encuentra en el epigastrio o en cuadrante superior izquierdo.
Tiene un comienzo sbito y violento con una irradiacin en hemicinturn izquierdo,
y en ocasiones hasta omoplatos.
Es un dolor de tipo constante, atroz, sordo y a menudo colapsante.

-Vmitos constantes
-Disnea angustiosa
-Tendencia al colapso
Dieulafoy
-Dolor insoportable
DIAGNSTICO
SE BUSCA:
PROTUBERANCIAS DE MASA,

Drama pancreatico de

DOLOR Y/O SENSIBILIDAD A NIVEL DEL EPIGASTRIO Y/O EN


HIPOCONDRIO IZQUIERDO.
FIEBRE
DISNEA ANGUSTIOSA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SIGNO DE CULLEN
SIGNO DE GREY-TURNER
HEMATOMAS O HEMORRAGIAS
LABORATORIO
NIVEL DE AMILASA EN SANGRE ALTA
NIVEL DE LIPASA SRICA ELEVADO
NIVEL DE AMILASA EN ORINA ELEVADO
BIOMETRA HEMTICA ( CALCIO Y GLUCOSA)
QUMICA SANGUNEA (HEMATOCRITO Y NUM. DE LEUCOCITOS)
IMGENES
El pncreas no se visualiza salvo en el caso de depsitos calcreos. Los signos
radiolgicos que sealan su lesin son indirectos y resultan del desplazamiento e
infiltracin de rganos vecinos.
Adems de las placas simple de abdomen (obligada ante toda sospecha de
enfermedad pancretica) puesto que permite detectar signos de ileo,
calcificaciones (pancreatitis crnica) y neumoperitoneo.
Tambin son utiles la exploracin con papilla baritada (transito
gastroesofagicoduedenal o TEGD), ecografa, TAC abdominal CP- RM, CPRE y
arteriografa del tronco celiaco.
Placa simple de abdomen:
En la placa simple de abdomen resulta fundamental para el diagnstico diferencial
la ausencia de neumoperitoneo. La presencia de un leo paraltico localizado en
las proximidades del pncreas (duodeno atonico llamado asa centinela), es
frecuente y orientativa. Tambin se observa oscurecimiento o desaparicin de la
lnea del msculo psoas como consecuencia del edema infiltrativo retroperitoneal.
Ultrasonido:
Especialmente til para detectar litiasis vesicular en el 40-80% de los casos, el
ultrasonido endoscpico tiene mayor sensibilidad que la resonancia magntica
para detectar barro biliar o microlitiasis. El pncreas hipoecoico y aumentado de
tamao, diagnostico de pancreatitis, no se observa en 35% de los pacientes
debido a la presencia de gas intestinal suele observarse slo un 25 a 50% de
pacientes con pancreatitis aguda.
Tomografa:
La TAC abdominal evidencia el edema generalizado o focal de la glandula. Se
debe realizar TAC con doble contraste a las 48 hrs. a todo paciente que no
mejore con el manejo conservador inicial o si se sospecha alguna complicacin

(las complicaciones locales se observan mejor al cuarto da). Las reas de


necrosis miden ms de 3 cm y se observan hipodensas despus del contraste
intravenoso. La TAC tiene sensibilidad de 87 a 90% y especificidad de 90 a 92%.
La tomografa computarizada CT dinmica intensificada con medio de contraste
(contrast-enhanced CT, CECT) , proporciona informacin valiosa sobre la
gravedad y el pronstico de la pancreatitis aguda. En particular una CECT, permite
estimar la presentacin y la magnitud de la necrosis pancretica.
ndice de severidad por TAC=grado Balthazar+grado necrosis
Si este es >7 se considera una pancreatitis severa. (A) Grados basados en
hallazgos en TAC-no contrastada (Balthazar) (B) porcentaje de necrosis basado
en TAC-contrastada.
Grado

Hallazgos

Puntos

Pncreas normal, tamao normal , bien definido, contornos


regulares, reforzamiento homogneo

Aumento de tamao focal o difuso del pncreas, contornos


irregulares, reforzamiento no homogneo.

Inflamacin pancretica con anormalidades peripancreticas


intrnsecas.

Coleccin nica de lquido intra o extra pancretico.

Dos o ms colecciones de lquido o gas en pncreas o


retroperitoneo.

% de necrosis Puntuacin
0

<30

33-50

>50

Resonancia Magntica:
La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), simple o
contrastada tiene una buena correlacin con la TAC contrastada. Sus ventajas
son: ausencia de nefrotoxicidad y mejor diferenciacin para saber si la coleccin
lquida es hemorragia, absceso, necrosis o pseudoquiste.

ASPECTOS CLNICOS:
INTERROGATORIO: Filiacin y antecedentes individuales.

Edad: La pancreatitis aguda es una enfermedad de la madurez (30-60


aos) sin que existan lmites para las edades extremas (recin nacidos y
ancianos). Predominan en sujetos de hbito Pcnico, buenos comedores.
Sexo: La P.A tiene un notorio predominio femenino (75%).

INSPECCIN:
Paciente con fasia de Disnea angustiosa + dolor insoportable semejante a
un infarto de miocardio o una pualada + tendencia al colapso; hacen que
comnmente el/la paciente se encuentren en estado de Drama
Pancretico de Dieulafoy
Los procesos pancreticos, sobre todo los agudos, inciden con notable
frecuencia en las personas de hbito pcnico, obesas.
Por lo general, en las crisis pancreticas agudas, encontramos al paciente
inmovilizado en la cama con aspecto muy alarmante de shock. Sensorio
lcido, abultamiento epigstrico precoz por dilatacin partica del estmago
y colon transverso, rubefaccin facial cuyo valor reside en que no se
presenta en los otros abdmenes agudos..
PALPACIN:
La palpacin es muy til. Proporciona estos datos:
1. Tonicidad de la pared del abdomen: En las P.A, la palpacin abdominal
revela la existencia de cierta resistencia epigstrica, pues la infiltracin de
los mesos determina una dilatacin aguda del estmago, Colon transverso,
y porcin yeyunal del ID.
2. Puntos dolorosos: En los padecimientos pancreticos, se sealan diversos
puntos dolorosos a la presin; los cuales, podrn tener un buen valor
diagnstico si se interpretan correctamente. Sin embargo, para la
pancreatitis tomaremos el siguiente.
a) Hemicinturn hiperalgsico izquierdo (Katsch). Es una zona de
Head cuya topografa corresponde, aproximadamente, a los
segmentos dorsales 17-18. Se extiende desde el epigastrio, por las
ltimas costillas izquierdas, hasta la regin de las apfisis espinosas

de T10-T12. En l, Ia piel es ms sensible que en otras zonas al


roce, el enfermo se encoge bruscamente cuando el rascado (aguja)
alcanza la zona hiperalgsica, procedente de zonas cutneas
normales. Tambin puede haber hipersensibilidad para el Fro.
La zona hiperalgsica puede manifestarse como hemicinturn
izquierdo completo, pero es ms frecuente que no sea
hipersensible todo l, sino slo porciones (especialmente su parte
anterior o la posterior, junto a la columna vertebral). Cuando el dolor
pancretico espontneo es muy intenso, la hipersensibilidad cutnea
puede extenderse hacia el hombro y la nalga homolateral.
PERCUSIN. AUSCULTACIN:
En las pancreatitis agudas encontramos:
1. Conservacin de la matidez heptica.
2. Cierto timpanismo del abdomen con silencio auscultatorio.
3. Matidez en la base pulmonar izquierda como expresin de un foco
atelectsico o derrame pleural concomitante. Si hay lquido peritoneal, se
presente matidez en los flancos, desplazable con el decbito.
EXMENES DE LABORATORIO:
Las enfermedades pancreticas son de difcil Dx ya que el dolor pancretico no es
especfico en cuanto a carcter e irradiaciones; la situacin retroperitoneal del
pncreas lo hace relativamente inaccesible a la exploracin fsica; los estudios Rx
tampoco ofrecen mucha ayuda. Por lo tanto, los estudios de laboratorio son de
suma relevancia para descubrir y/o confirmar si se trata de una enfermedad
pancretica.

Amilasa Srica: la determinacin de esta enzima es clave para hacer un


diagnstico diferencial del paciente con dolor abdominal o dorsal agudo. En
el caso de la Pancreatitis aguda, este dato de laboratorio es el ms til para
el correcto diagnstico. Los niveles ms altos aparecen entre las 5-12 hrs;
despus de 48 horas tienden a normalizarse aunque persista el problema
pancretico.
*Valores normales: 2-50 U/ml
*Valores superiores a 500 U/ml sugiere pancreatitis aguda.
Lipasa: es de inters para el Dx de PA. Tiene ventaja puesto que sus
valores elevados permanecen ms tiempo incrementados an despus del
accidente agudo (facilita el Dx en fase ms tarda). Adems, corresponde a
una mayor especificidad del rgano (pncreas produce el 95%). Lo negativo
es que no es til en Dx de urgencia, ya que requiere de 24h para su
medicin.
*Valores sricos normales: 0.2-1.5 U/ml.
Anomalas de las heces: pueden aparecer diferentes alteraciones fecales
cuando el aflujo de secrecin pancretica al intestino est interrumpida.
Caracteristicas:

Deposiciones de gran volumen, olor rancio, aspecto a pur, brillosas (como


la seda), esteatorrea.
Hiperglusemia: frecuente en las formas agudas.
Hipocalcemia: por ser fijado el calcio srico por los cidos grasos liberados
en las pancreatitis agudas para formar jabones.
* valores normales van de 8.5 a 10.2 mg/dL.
*Valores menores a 8 mg/dL son de mal pronostico.
Leucocitosis: 12,000.25,000/mL

Criterios para pancreatitis:


Criterios de Ranson:
CRITERIOS:

Pancreatitis
colelitiasis.

sin Pancreatitis
colelitiasis.

con

Al ingreso
-Edad (aos)
-Leucocitos/mm3
-Glucosa (mg%)
-LDH (UI/L)
-GOT (UI/L)

>55
>16,000
>200
>350
>250

>70
>16,000
>220
>400
>250

>10

>10

>5
<8
<60

>2
<8
<69

A las 48 h
-Descenso del hematocrito
(%)
-Elevacion Urea (mg%)
-Calcio (mg/dL)
-paO2 (mmHg)

*** 1 2 criterios: Mortalidad 0.9%


*** 3 4 criterios: Mortalidad 16%
*** 5 6 criterios: Mortalidad 40%
***7 + criterios: Mortalidad 100%

Criterios de Glasgow:

Al ingreso:
-Edad: >70 aos
-Leucocitos: >18,000/ml
-Glucemia: >220 mg/dl
-LDH: >400 UI/L
-AST: 240 UI/L

Durante las primeras 48 hrs:


-Edad: >50 aos
-PO2 arterial <60 mm Hg
-Albmina srica < 3,2 g/lL
-Calcio srico < 8 mg/dL
-Leucocitos: >15,000/ml
-GOT > 100 UI/L
-LDH: >600 UI/L
-Glucemia: >180 mg/dl
- Urea srica >90 mg/dL
***Pancreatitis grave: 3 o ms criterios positivos