11 Infecciones de La Via Aerea

11
Infecciones
delava
area
Dra.AndreaPerrot
2008
Curso de Patologas de
UrgenciasyEmergencias
PatologasdeUrgenciasyEmergencias
Infeccionesdelavaarea
Dra.AndreaPerrot
MdicadeFamilia
MdicaEspecialistaenMedicinadeEmergencias
Coordinadora del Servicio de Emergencias del Hospital Universitario CEMIC Sede
Saavedra
CoordinadoradelServiciodeUrgenciasDomiciliariasCEMIC
DocentedelInstitutoUniversitarioCEMIC
11InfeccionesdelavaareaAndreaPerrot
Faringitisaguda
Cercadel80%delospacientesadultosconodinofagiadecausainfecciosapresentan
una etiologa viral. Sin embargo, a pesar de ello el 75% recibe antibiticos cuando
consultanaunmdico. Susntomacardinal,laodinofagia,formapartedediferentes
cuadrosviralesconcaractersticasdistintivasentres.
Enlasinfeccionesporadenoviruslaodinofagiaseacompaadeadenitisyconjuntivitis,
mientrasqueenloscuadrosherpticosseacompaadeestomatofaringitiserosiva.En
las infecciones por coxsackie la odinofagia se asocia a la aparicin de vesculas
farngeas (herpangina) o con vesculas en manos y pies. La infeccin por el Epstein
Barrvirussecaracterizaporfatiga,astenia,ylinfadenopatacervicalestableciendoel
diagnsticodemononucleosis.
El responsable de la faringitis bacteriana es el Streptococus hemoltico del grupo A
(GABHS),siendolacausadel5a15%delasfaringitisenadultos.Losobjetivosdesu
tratamientoincluyen,ademsdelarecuperacinclnicamsrpida,ladisminucinde
las complicaciones supurativas (abscesos, fiebre reumtica) y el control de la
diseminacindelaenfermedad.
Faringitisestreptocccica
Lossntomastpicosdeunafaringitisestreptocccicasonlaaparicinsbitadedolor
farngeoconfiebre.LapresenciadetosorinorreasugierenunacausaNObacteriana.
Los hallazgos clnicos incluyen eritema farngeo, exudado amigdalino e hipertrofiade
ganglios cervicales. Otros sntomas, frecuentes, pero no especficos, son la fiebre
mayora38C,lainflamacindelavulaylaspetequiaspalatinas.
Eldiagnsticodefinitivoseestablececonelcultivodefaucesquedemora48Hsocon
la deteccin rpida de antgenos a travs de un hisopado rpido de fauces, que
demoramenosde1hora.
ElCDCyelColegioAmericanodeMdicos(ACP)hanvalidadounareglaparalatoma
dedecisionesenfuncindelriesgo:
Sntoma
Puntaje
Fiebre
+1
Ausenciadetos
+1
Adenopatacervical
+1
Exudadofarngeo
+1
Edaddepaciente
<15aos
+1
15a45aos
>45aos
Puntaje
%deStrept
1a0
1%
1,2o3
10a35%
4o5
51%
Medida
Norealizarmsestudiosnitratamiento
Exudadorpidodefauces.Tratarsegnresultado
Considerarttoempricooexudadorpidodefauces.
El tratamiento de eleccin es un curso de penicilina V a razn de 50.000 U/Kg/d en

niosy500.000Uc/812hsenadultos,por7a10dasoensudefectounanicadosis
de penicilina G benzatnica 1.200.000 U IM. La penicilina debe ser administrada una
horalejosdelascomidasyaquelosalimentosdisminuyensuabsorcin.Laamoxicilina
araznde750mgunavezpordapor10dasesunabuenaalternativa.
Enpacientesalrgicosalapenicilinaeltratamientoesconeritromicina500mgc/6hs
por10dasoazitromicina500mg/dpor3das.PeseaquenoexistencepasdeGABHS
resistentes a la penicilina, la tasa de fracaso teraputico es del 1015% y el principal
motivoeslafaltadeadhesin(menosdel50%delospacientescumpleeltratamiento
completode10das).
Sinusitisaguda
La sinusitis es la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales. A pesar que
generalmenteescausadaporunainfeccinviral,larinosinusitisesinterpretadaporla
mayoradelosprofesionalescomodecausabacteriana.Lascausasnoinfecciosasde
sinusitissonloscuadrosalrgicos,uncuerpoextrao,desviacinseptal,tumores,y/o
plipos.Apesarqueunagentebacterianosolocomplicadel0,5al2%deloscuadros
de vas areas superior, la sinusitis es tratada con antibiticos en el 21% de las
ocasiones.
La rinosinusitis bacteriana aguda comparte el mismo complejo sintomtico que una
infeccin alta de las vas areas, como ser, rinorrea, congestin nasal, presin facial,
hiposmiayfiebre.Generalmentelossenosparanasalesmscomprometidosenestas
circunstanciassonlossenosmaxilaresyetmoidales.
Estrategiadiagnstica
Lasinusitisagudaesaquellacuyossntomastienenunaduracinmenora4semanasy
la decisin teraputica recae en la disminucin de las posibles complicaciones como
celulitis o absceso orbitario, trombosis del seno cavernoso, meningitis o absceso
cerebral.
Laradiografadesenosparanasales(proyeccinfrontonasalymentonasal)seutilizaen
eldiagnsticodelarinosinusitisperoconciertaslimitaciones.Elengrosamientodela
mucosa carece de especificidad y no es ms predictivo que el razonamiento clnico
para el diagnstico de sinusitis. Sin embargo, aquellos pacientes cuyas imgenes
radiogrficas muestren opacidades del seno (especificidad del 85%) o niveles
hidroareos (especificidad 80%), son quienes se beneficiarn mayormente de un
esquemaconamoxicilina.
NivelhidroareoenelsenomaxilarderechoOpacidadcompletadelsenomaxilarizquierdo
LaAsociacindeAlergiaySenosParanasales(SAHP)estableciunareglapredictiva,la
regladeBerg,paraeldiagnsticoderinosinusitisbacterianaaguda.
ReglaPredictivadeBerg
Sntoma
Puntaje
Rinorreapurulenta
Dolorlocalensenomaxilar
Rinorreapurulentabilateral 1
Pusencavidadnasal
Puntaje
Probab. desinusitis
0a1punto
4%
2puntos
50%
3o4puntos
85%
Eltratamientoconantibiticosdurantelaprimersemanadecomenzadoelcuadrono
est recomendado, ya que la causa es probablemente viral, y el tratamiento est
dirigidoalmanejodelossntomas,porloqueserecomiendanlosdescongestivos,los
analgsicosyvahosconvapordeagua.
Eltratamientoconantibiticossereservaparaaquellospacientesconmsde10das
desintomatologa.
Las opciones teraputicas incluyen altas dosis de amoxicilina, altas dosis de amoxi
clavulnico,levofloxacinaoclaritromicina.
Sielpacientenomuestramejoraluegode72hs,debereevaluarseeldiagnstico.
Bronquitisaguda
Labronquitiseslainflamacindelamucosabronquialqueafectaeltractorespiratorio
inferiormanifestndoseprincipalmentecontosproductiva.
A pesar que existen revisionessistemticas que hallaron que los antibiticos ofrecen
escasobeneficioenelmanejodelasbronquitisagudas,losreportesdemuestranque
entreel70y90%delospacientesconestediagnsticorecibenantibiticos.
Lamayoradelascausassoninfeccionesviralesincluyendoinfluenza,parainfluenza,y
virusrespiratoriosincisial.Lascausasbacterianas,menosdel10%deloscasos,sonpor
M.Pneumoniae,CPneumonieyBordetellapertussis.
Caractersticasclnicasyaproximacindiagnstica
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos, y no hay ningn estudio
complementarioquecolaboreeneldictamen.
La tos de la bronquitis aguda suele ser productiva en el inicio del cuadro y puede ir
acompaada de sibilancias. Sin embargo las caractersticas del esputo no son tiles
para diferenciar una etiologa bacteriana de una viral (ej. esputo verdoso vs esputo
claro).El cuadrosuelepersistirpor2a3 semanas, ycaractersticamentelatossuele
volverse irritativa y seca con el transcurso de los das, siendo ms fuerte durante la
noche.
Si, en cambio, se sospecha una neumona, basados en la presencia de taquipnea,
fiebre,hallazgosauscultatorios,uotrossntomas,eldiagnsticodeberconfirmarsea
travsdeunaradiografadetraxantesdeprescribirantibiticos.
Tratamiento
Las guas actuales basadas en evidencia cientfica NO recomiendan el uso de
antibiticosparaelmanejodelasbronquitisagudas.
Sin embargo el tratamiento se basa en distintas medidas para el control de los
sntomas.Ellasson:
Reasegurar al paciente acerca del curso benigno y autolimitado del cuadro,

reforzandoladuracindelmismo(habitualmente3semanas)
Abundante hidratacin para evitar sequedad de mucosas, principalmente las

fauces, que al secarse producen irritacin local que desencadena el reflejo
tusgeno.
Vahosdevapordeaguaparahumidificarlosbronquios.
Nebulizacionesconbroncodilatadores(salbutamol20gtsdiluidosen23ccde
SF)encasodequehayabroncoespasmoasociado.
Los antitusgenos no han demostrado modificar la evolucin del cuadro, sin

embargoalgunosestudiosrecomiendanlacodena(1medidaalanoche)para
mejorarlasintomatologanocturna.
Sielcuadropresentaunaduracinmayora3semanas,estaraindicadoagregar
antibiticosal tto. sintomtico. La indicacin es amoxicilina 750 mg 1 vez por
dapor7dasoazitromicina500mg/dapor3das.
AproximacinalpacienteconNeumona
Lospacientesconneumonaadquiridadelacomunidadsonmanejadosprincipalmente
ambulatoriamente, siendo los mdicos que realizan atencin domiciliaria o que
desarrollan su actividad asistencial en los servicios de emergencias los principales
responsables de su diagnstico y tratamiento. Los mdicos emergentlogos
probablemente estn menos inclinados que los infectlogos a tomar decisiones
utilizando cultivos o mtodos invasivos, excepto en aquellos pacientes que estn
gravemente comprometidos. Las principales diferencias entre ambos radican
principalmente en la utilizacin de los cultivos, las indicaciones de tratamiento
parenteral, las indicaciones de internacin en unidades de cuidados intensivos y la
ampliagamadeopcionesalmomentodeseleccionareltratamientoemprico.
Epidemiologa
Ciertos pacientes estn ms predispuestos que otros a padecer una neumona
bacteriana. Los pacientes con factores de riesgo para adquirir una neumona son
aquellos que tienen alterada la respuesta inmune (pacientes con HIV, personas con
enfermedadescrnicasopersonasaosas),y/ocondisfuncindelosmecanismosde
defensa tales como el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC),tumores,oaspiraciones.
Es ms prevalente en invierno que en verano donde existe mayor frecuencia de
infeccionesviralesquepredisponenalasobreinfeccinbacteriana.
Presentacinclnica
La presentacin clnica vara en funcin del

compromiso hemodinmico del paciente y esto
conlleva a que el mdico emergentlogo deba
enfrentar una serie de decisiones crticas.
Inicialmente debe decidir si el paciente tiene una
neumonaydeserascomodebetratarse.
SignosySntomassugestivosde
Neumona
Sntomas:
Tosconosinexpectoracin
Disneaoprogresindelaclasefuncional
Dolortorcicotipopleurtico
Malestargeneralconanorexia
El paciente con neumona suele presentarse al
Nauseas,vmitosodiarrea
servicio de emergencias con inicio reciente de los
Mialgias
sntomas respiratorios que incluyen fiebre, tos
Alteracindelestadomental/confusin
agudaconosinexpectoracin,disnea,taquipneao
Signos
dolortorcico.Desafortunadamentelamayorade
Fiebreconosinescalofros
lospacientesnotienenlossntomasclsicos.Cerca
Taquipnea
del 30% de los pacientes ya estn recibiendo
Cianosis
antibiticos al momento de la consulta (indicados
Ralescrepitantes
por otro profesional o auto prescriptos) y el
Egofona
motivo de la consulta es la falta de resolucin de
Sibilancias
lossntomasolaprogresindelosmismos.
Frotepleural
A pesar de no ser diagnsticas, las caractersticas
Matidezalapercusin
delesputopuedensugerirelagentecausal:
Pneumococo:esputosanguinolento
PseudomonayHaemophilus:esputoverdoso
Anaerobios:esputomaloliente
El paciente puede presentarse tambin con malestar general, cefalea, nauseas,

vmitos,ydiarrea.Lapresenciadeescalofrosasociadosalcuadrofebrilserelacionan
msfrecuentementeconunacausapenumocccica.
Agentesetiolgicos
Las causas para el desarrollo de una neumona responden a factores extrnsecos e
intrnsecos.
Los factores extrnsecos responden a la exposicin a agentes causales, irritantes
pulmonares o lesin pulmonar directa. Los agentes causales ms frecuentes son:
especies de Pneumococo, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Staphylococcus, gram
negativos.
Losfactoresintrnsecosestnrelacionadosconcaractersticasdelhusped.Laprdida
delosreflejosprotectoresdelavaareapredisponenaprocesosaspirativos,y esto
puede deberse a alteracin del estado de conciencia secundario a un cuadro de
intoxicacin, un accidente cerebrovascular o una intubacin endotraqueal. Ciertas
enfermedades pulmonares predisponen a las neumonas, como ser los tumores, la
enfermedadpulmonarobstructivacrnica(EPOC)olasbronquiectasias.
Estudioscomplementarios
Radiografadetorax
La Rx de trax es la herramienta diagnstica ms importante para establecer el
diagnsticodeneumona.Apesardequeesclaroquemuchasradiografasserealizan
innecesariamenteenelcontextodecuadrosdevasareassuperioresobronquitis,es
difcil identificar criterios que indiquen las circunstancias en donde es menester la
realizacindelamisma.
No es necesario realizar de manera rutinaria una Rx de trax en todos los pacientes
con tos, sin embargo hay que considerarla en aquellos pacientes que adems
presentan fiebre, taquicardia, disminucin de la saturacin de oxgeno o hallazgos al
examenfsico.
La tomografa (TAC) de trax tiene mayor sensibilidad que la Rx para detectar la

presencia de una consolidacin pulmonar, sin embargo su utilizacin se limita para
aquellassituacionesendondesedebendescartarpatologasquepuedensimularuna
neumonacomoserunaemboliapulmonar.
Los hallazgos radiogrficos tpicos de neumona son el broncograma areo y la
consolidacin pulmonar. Por una razn anatmica las neumonas de la comunidad
suelenlocalizarseenlabasedelpulmnderecho.
Consolidacinenlbulosuperiorderecho,compatibleconneumona.Nteseelaumentodeldimetro
torcicoanteroposterior,sugestivodeEPOC
Neumonabilateraldelbuloinferior.
Estudiosdelaboratorio
Losestudiosdelaboratoriotienenunautilidadlimitadaparaestablecereldiagnstico
deneumona.Apesarqueunaleucocitosismayora15.000clulas/mm3incrementala
probabilidaddeunainfeccinbacteriana,estedatonotienesuficientesensibilidadni
especificidadenlaevaluacindiagnsticadelpacienteconneumona.
Se debe obtener una muestra para gases arteriales en aquellos pacientes que
presentenvaloresdesaturacinmenoresal92%.
Loshemocultivostienenbajasensibilidadenlospacientesconneumona,sinembargo
sedebenobtenerenaquellospacientesconneumonasseveras.
Apesardelbajorditodelosestudiosdelaboratorioparaeldiagnsticodeneumona
ciertosparmetrosdelaboratoriosonutilizadosparaevaluarlaseveridaddelcuadro,
elriesgodemortalidadydeterminarlanecesidaddetratamientoparenteral.Losdatos
de laboratorio necesarios para realizar el ndice de Severidad en Neumona (PSI:
Pneumonia Severity Index) son: pH, BUN (urea/2.14), sodio, glucosa, hemoglobina,
presinarterialdeoxgeno.
Elcultivodeesputonoesdeutilidaddesdeelserviciodeemergencias
Lagrandecisin:Internacinoambulatorio?
Probablementeladecisinmsimportanteatomaresdecidirsielpacienterequiere
permanecer internado o puede realizar el tratamiento en forma ambulatoria. El
tratamientonosocomialdeunpacienteconneumonaes25vecesmscostosoqueel
manejoambulatorio.Existeunaenormediscrepanciaacercadeloscriteriosutilizados
entrelosmdicosemergentlogosalmomentodetomar esta decisin.La tendencia
mscomneslasobreestimacindelaseveridaddelcuadro,conmayortendenciaa
internar pacientes de bajo riesgo. Debido a esta variabilidad se han diseado y

validadodiferentessistemasdepuntajequeasistanalmdicoenestadecisin.
PSIondicedeseveridadenNeumona
Existen varios scores que pueden ser utilizados en los servicios de emergencias para
evaluar la severidad del cuadro y el riesgo de mortalidad y ayudan en la toma de
decisionesalmomentodedecidirlamodalidadteraputica.ElPSI,tambinconocido
comoPORT,surgidelPneumoniaPatientOutcomeResearchTeamstudy,yesuna
regla validada para predecir mortalidad en pacientes con neumona aislada de la
comunidad. Recomendamos seleccionar aquel con el que cada profesional se sienta
ms cmodo y sea ms aplicable segn la disponibilidad donde cada uno realiza su
tareaasistencial.
El PSI se basa en un sistema de puntaje segn las caractersticas del paciente, los
hallazgos del examen fsico, y ciertos parmetros de laboratorio. En funcin del
puntajefinalobtenidoseestableceunaclasificacinenfuncindelamortalidad.
Los pacientes en la clase de riesgo I recibirn tratamiento ambulatorio, y estos son
personas menores de 50 aos, sin enfermedades comrbidas significativas, sin
alteracin del estado mental y con frecuencia cardaca < 125 lat/min, frecuencia
respiratoria < 30/min, TA sistlica > 90 mmHg y temperatura entre 35 y 40C. Las
personas que no entran dentro de esta categora deben ser clasificadas utilizando el
PSI.
Serecomiendainternaraaquellospacientesconpuntajes>91(claseIVyV)ybrindar
12a24hsdeobservacinenaquellosconpuntajeentre71y90(claseIII).
PSI
Factoresdemogrficos
Edad
Hombres
Edad(aos)
Mujeres
Edad(aos)10
Viveengeritricoosimilar
+10
Comorbilidades
Enfermedadneoplsica
+30
Enfermedadheptica
+20
Insuficienciacardaca
+10
Enfermedadcerebrovascular
+10
Enfermedadrenal
+10
Hallazgosexamenfsico
Alteracinestadomental
+20
Frec.respiratoria>30/min
+20
TAsistlica<90mmHg
+20
Temp<35Co>40C
+15
Pulso>125/min
+10
Hallazgosdelaboratorio
pH<7.35
+30
BUN>30mg/dl(Urea/2.14)
+20
Sodio<130meq/l
+20
Glucosa>250mg/dl
+10
Hb<9grs(Hto<30%)
+10
PO2<60mmHg(SatO2<90%)
+10
Derramepleural
+10
Enf.heptica:cirrosisohepatitiscrnicaactivaEnf.renal:enf.renalcrnica,ourea/creat.
EnestadireccinsepuedeaccederalPSIcalculatorhttp://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp
Clasificacinymortalidada30dassegnPSI
Estratificacin
Puntos
Mortalidad
ClaseI
0.1%
ClaseII
<70
0.6%
ClaseIII
7190
0.9%
ClaseIV
91130
9.3%
ClaseV
>130
27%
OtrareglasimilarymssencillaeslallamadaCURB65.Estareglasoloutiliza5criterios
paradetectaraquellospacientesdebajoriesgoparaevolucionaradversamente:
Confusin
NitrgenoUreico(BUN)>20mg/dl
FrecuenciaRespiratoria>30/min
Presinarterialsistlica<90mmHg(Bloodpressure)
Edad>65aos
El riesgo de mortalidad a 30 das aumenta en funcin de la cantidad de criterios

presentes:0,7%sinfactores,9.2%con2factoresy57%con5factores.Enfuncinde
estos datos se recomienda que aquellos que tengan ningn o 1 factor reciban
tratamiento ambulatorio, aquellos con 2 factores deban recibir tratamiento en una
sala de internacin y aquellos con ms de 3 factores deben ser internados en una
unidaddecuidadoscrticos(UTI).
Niveldecuidados
En ciertas circunstancias, cuando un paciente requiere de drogas vasopresoras o
asistenciarespiratoriamecnicanocabendudasdequeelsitiodeinternacindebeser
unaunidaddecuidadosintensivos.Sinembargoeldilemaestenaquellospacientes
inicialmenteestablesqueluegopuedenrequerirunamayorcomplejidad.Hastael45%
delosdelospacientesconneumonaagudadelacomunidad(NAC)querequierenUTI
inicialmentehabansidointernadosenunasaladebajacomplejidad.
Criteriosparadefinirneumonaseveradelacomunidad
Criteriosmenores
Frecuenciarespiratoria>30/min
PaO2/FiO2<250
Infiltradosmultilobares
Confusin/desorientacin
BUN>20mg/dl(BUN=Urea/2.14)
Leucopenia(GB<4000cel/mm3)
Trombocitopenia(Rto.Plaquetas<100.000cel/mm3)
Hipotermia(T<36C)
Hipotensinquerequieraunagresivomanejodeloslquidos
Criteriosmayores
Asistenciarespiratoriamecnica
Shockspticoconrequerimientodedrogasvasopresoras
Cualquieradelos2criteriosmayoresindependientementeolapresenciade3factores
menoresindicanquesetratadeunaneumonaseveradelacomunidadyelpaciente
requiereUTI.
Algoritmoparalatomadedecisiones
Presenciade2o+modificadores*
Gravedadporex.fsico**
Gravedadporlaboratorio**
GravedadporRxdetrax**
Razonessociales
NO
ManejoAmbulatorio
SI
INTERNACIN
12delossiguientes:
NO
INTERNACINENSALA
SI
INTERNACINENUTI
TA<90/60mmHg
F.resp>30/min
Urea>50mg%
Confusinmental
PaO2/FiO2<250
Compromiso>2lbulos
2Insufrespiratoria
3Fallohemodinmico.Requiereinotrpicos
*Modificadores: edad > 65 aos, alcoholismo, insuf renal, cardaca o heptica, enf cerebrovascular,
neoplasia,EPOC,DBT.
** Rx con derramepleuralvoluminoso o tabicado,cavitacin, infiltrados multilobulares,oaumento
deconsolidacin>50%en24hs;taquipnea>30/min,TA<90/60,taquicardia>125lat/min,temp>
40Co<35C,confusinmental;urea>50mg%,HTO<30%,Na+<130meq/l,leucocitos<3000o>
40000/mm3,glucemia>250mg%,pH<7,35,PaO2<60mmHg.
Tratamiento
Cuidadoprehospitalario
Las primeras medidas en el tratamiento de un paciente con neumona pueden
comenzaraadministrarseduranteeltrasladoomismoenlaevaluacindomiciliaria.
Paraladisneadelpacientesedebeadministraroxgenosuplementariopormediode
unamscarafacialounacnulanasal.
Aquellos pacientes que se encentren hipotensos pueden beneficiarse con la
administracindecristaloidesatravsdeunaccesovenosoperifrico.
Tratamientoenelserviciodeemergencias
Como en cualquier enfermedad seria, el tratamiento de la neumona se basa
inicialmente en las medidas de sostn hemodinmico, oxigenacin, ventilacin y
perfusinylaantibioticoterapia.
Siladisneaeslevepuedeadministrarseoxgenosuplementarioatravsdeunacnula
nasal.Siladisneaesmoderadaserequerir,entonces,lasuplementacindeoxgenoa
mayores dosis a travs de mscaras faciales. Se debe tener precaucin en no
administrar altas dosis de oxgeno en pacientes EPOC, ya que ellos habitualmente
manejansaturacionesdeoxgenosinferiores,enelrangodel89a92%.
Estospacientessuelenestardeshidratados,porloquerequierendeunaccesovenoso
perifricopararecibirhidratacincontrolandoelvolumenadministrado,sobretodoen
pacientesaosos,paraevitarunasobrecargadevolumen.
Antibiticos
El manejo especfico de la neumona debe comenzarse cuanto antes, y no debe
demorarselaadministracindelosantibiticoscomenzandoconellosdesdeelservicio
deemergencias.EstdefinidocomounamedidadecalidadenelmanejodelaNAC,la
administracindelaprimeradosisdeantibiticodentrodelasprimeras4hsdearribo
delpacientealserviciodeemergencias,yaqueestamedidaseasociaamenor
mortalidad y menor tiempo de internacin. Esta medida es extensible a aquellos

pacientesquevayanarecibirtratamientoambulatorioinclusive.
Tratamientoambulatorio
I Paciente sano, < 60 aos y no fumador: Amoxicilina 1grs c/812 hs vo.
Alternativas:Eritromicina500mgc/6hsvooAzitromicina500mgpornica
vezseguidosde250mg/dpor4dasvooClaritromicina500mgc/12hsvo.
II Pacienteconcomorbilidades(insuf.cardaca,enf.pulmonar,hepticaorenal
crnica), diabetes, alcoholismo, neoplasias: Amoxicilinaclavulnico
875/125 mg c/812 hs vo o Amoxicilinasulbactam 875/125 mg c/812 hs
vo.Alternativas:Levofloxacina500mg/dvo
Tratamientoparapacientequerequiereinternacinoprimerdosisenemergencias
I NAC: Ampicilina/sulbactam 1,5 grs c/8hs + Claritromicina 500 mg c/12hs o
Levofloxacina 750 mg /d iv. Alternativas: Ceftriaxona 12 grs/d iv +
Claritromicina500mgc/12hsivoLevofloxacina750mg/d.
II Neumona severa de la comunidad con FR para P. Aeruginosa:
Piperacilina/tazobactam 4,5 grs c/8 hs iv + Ciprofloxacina 400 mg c/8 hs.
Alternativa: Piperacilina/tazobactam 4,5 grs c/8 hs iv + Amikacina 15
mg/kg/d(enDU)+Claritromicina500mgc/12hsiv.
Seguimiento
Elpacientenodebeserrecitadoenelserviciodeemergenciasanoserquepresente
sintomatologapersistenteluegode48hsdeantibioticoterapia.Solamenteserepetir
laradiografaenestascircunstancias,antelasospechadeprogresindelaenfermedad
oalgunacomplicacin,comoderramepleuralparaneumnicooempiema.
Enpacientesconbuenaevolucinlaradiografadecontroldebesolicitarserecinalas
6semanas,yaqueeseltiempoquellevalaresolucinradiogrficadelaneumona.
Aproximacinalpacienteconderrameparaneumnico
Entreel40yel57 %delasneumonasseasocianaderramepleural. Apesarquela
mayora de las personas con un derrame para neumnico responden bien a los
antibiticos existe un nmero significativo de pacientes que desarrollan
complicacionesseverascomocoleccionespurulentasintrapleurales,oempiemas.15
%delosempiemasrequierencirugaun20%delospacientesenestascondiciones
fallecen.
Sedefineempiemacomolapresenciadepusenelespaciopleural.Ensudesarrolloel
lquido pleural pasa de un estadio donde hay incremento de la actividad del sistema
inmune hacia un estadio donde predomina la invasin bacteriana. Sin embargo, no
todoslosderramespleuralesinfectadossonempiemas.
Silainflamacindelaneumonaseextiendehacialapleuravisceraloparietal,puede
desencadenar un dolor torcico, tipo pleurtico y puede ocasionar un frote pleural.
Estehechosolodenotainflamacinpleurtica,ynoessuficienteporsisoloparacausar
underramepleural.
Epidemiologa
Elempiemaocurremsfrecuentementeenniosyancianos.Sibienhastaunterciode
los empiemas ocurren sin factores de riesgo identificados los principales factores
independientesdescriptossonladiabetes,elalcoholismo,elreflujogastroesofgico,y
elusodedrogasintravenosas.Lamalahigienedentalylaaspiracinpredisponenalas
infeccionespororganismosanaerbicos.
El pequeo porcentaje de empiemas no relacionados con neumonas son en su
mayora iatrognicos, incluyendo la ciruga torcica (2%) y esofgica, la perforacin
esofgica y el trauma (5%). Durante una toracocentesis de cualquier causa puede
introducirse cualquier germen en el espacio pleural, que, si cuenta con derrame,
favorecelaformacindeunempiemaenun2%deloscasos,denotandola
importancia de realizar los procedimientos invasivos conservando las normas de

asepsianecesarias.
Presentacinclnica
Lospacientesconunainfeccinpleuralsepresentanclsicamenteconelcuadroclnico
deunaneumona:tosdecomienzoagudo,fiebre,esputopurulentoydisnea.Eldolor
pleurtico no es patognomnico, y su ausencia no descarta el diagnstico. Las
infeccionespormicroorganismosanaerbicossuelenpresentarsedeunamanerams
indolenteconprdidadepeso,anorexiaymalestargeneral.
Elempiemadebesospecharseencualquiercasodeunaneumonaquenoresuelvecon
antibiticosyquepersistefebril,siendodesumaimportanciainterrogarlapresencia
delosfactoresderiesgoenestascircunstancias.
Dentrodelespectrodelosdiagnsticosdiferencialesatenerencuentaseencuentran
el tromboembolismo pulmonar (TEP) con infarto, la pleuritis tuberculosa, la pleuritis
reumatoidea,oderramessecundariosapancreatitisseveras.
Lamentablemente no se han identificado criterios clnicos asociados a mejor o peor
pronstico,habindosedescartadolaedad,elgradodetemperatura,lapresenciade
dolor,infiltradosradiogrficos,olaleucocitosis.
Diagnstico
Antelasospechaclnicadeunempiemaesnecesariorealizarunapuncinpleuralpara
suconfirmacin.Laexcepcinesaquelpacienteconunderramepleuralmenora10
mmenlaradiografadetraxdeperfil.Enaquellospacientesquepresentenderrames
pequeos, la puncinaspiracin se realizar bajo control ecogrfico, ya que es ms
segura y reduce el dolor. La presencia de material francamente purulento en la
toracocentesisesdiagnsticadeempiema.
Anlisisdellquidopleural
Ellquidopleuraldeunderrameparaneumnicoydeunempiemaesunexudado,la
presenciadeuntransudadosugiereotrodiagnstico.
Las caractersticas del lquido pleural varan durante su formacin. Inicialmente el
lquidoseacumulaperonoestinfectado(faseexudativa).Ellquidoesestrilyclaro
conunpHnormal.LosnivelesdeLDHyglucosaestnnormalesyelrecuentocelularde
leucocitosnoestalterado.Amedidaquelainflamacindelespaciopleuralcontina,
surgelainvasinbacteriana.Lascaractersticasbioqumicasdellquidoenestaetapa
son:bajopH,bajaglucosa,yaumentodelaLDH.Ellquidoesturbio,congrannmero
deneutrfilosyelextendidodirectopuederevelarorganismosconlatincindeGram
y el cultivo puede ser positivo. La aparicin de pus en la aspiracin del lquido se
correlaciona con el estado fibrinopurulento y es diagnstico de empiema,
independientementedelosmarcadoresbioqumicos.
EstadoI
EstadoII
Empiema
Apariencia
Claro
Turbio
Purulento
Marcadores
pH
>7,30
<7,20
ND
LDH
Normal
>1000UI/L
ND
Glucosa
>60mg/dl
<35mg/dl
ND
Rto.Celular(cel/L)
Neutrfilos<10000
Neutrfilos>10000
ND
ExtendidodeGram
Negativo
Puedeser+
Puedeser+
Cultivo
Negativo
Puedeser+
Puedeser+
LDH:lactatodeshidrogenasaND:nodisponible
Antelaausenciadelquidopurulentoyresultadosmicrobiolgicospositivos,sedeben
utilizar los marcadores bioqumicos para identificar las caractersticas infecciosas del
lquidopleural.
Los derrames paraneumnicos con pH < 7,20 presentan mayor riesgo de desarrollar
colecciones multitabicadas y grandes empiemas si no se realiza drenaje intercostal a
diferencia de los derrames con pH > 7,20 que tienden a resolver sin drenaje y con
buenaresolucinconantibiticoscasienel100%deloscasos.
DadoqueelpHeselmejorpredictordeltratamientoainstaurar,estrecomendadasu
obtencinsiemprequeserealiceunatoracocentesisporsospechadeempiema.
La muestra para el anlisis del pH pleural debe ser recolectada en una jeringa
previamenteheparinizadaydebeseranalizadainmediatamenteutilizandoelaparato
analizadordegasessanguneos(elaparatonosedaasiempreycuandoellquidono
sea purulento). El pH no debe ser medido en lquidos purulentos, ya que
independientementedesuvalor,debercolocarseuntubodedrenaje.
Bacteriologadellquidopleural
El cultivo del lquido pleural es positivo en aproximadamente el 60% de los casos de
infeccin pleural, pero es menos eficiente para diagnosticar infecciones anaerbicas.
Paraincrementaresterditoestilinocularlamuestradelquidopleuralenunmedio
decultivo.
Las bacterias Gram + son la principal causa de infeccin pleural, siendo el
Streptococcus pneumoniae el microorganismo ms frecuentemente aislado, seguido
porelStaphylococcus.LosaerobiosGramnegativosocurrenmsfrecuentementeenel
contexto de neumonas adquiridas en el hospital. Dentro de este grupo se incluye el
Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas y Klebsiellas, siendo los
pacientesdiabticoslosmssusceptiblesaellos.
Estudiosdeimgenes
Radiologa: La radiografa de trax generalmente confirma la sospecha clnica de
derrame pleural con o sin consolidacin parenquimatosa. La sensibilidad del par
radiogrfico(frenteyperfilendecbito)paradetectarlquidoenelespaciopleurales
del 67 % y su especificidad del 70%. El derrame suele estar loculado y muestra
evidenciasdeniveleshidroareos.Losderramespequeossoloseevidencianenlas
radiografasdeperfil.
Rx de trax anteroposterior (frente) de un hombre de 50 aos que recibi tratamiento incompleto 2

semanas atrs por una neumona. Se presenta por fiebre persistente y dolor torcico. Las opacidades
parenquimatosas en parchebilateralesindican neumona.El ngulo costofrnico izquierdoopacificado
sugierederramepleuralhomolateral.
Ecografa:Laecografapermiteevaluarlalocalizacinylascaractersticasdelderrame
y permite de manera ms certera la puncin aspiracin y el drenaje teraputico con
unabajatasadecomplicaciones.Es mssensibleparaestimar lacantidaddelquido
pleuralypermiteunapuncinexitosaenel97%delosintentos.
Tomografa de trax con contraste: es el estudio de eleccin para diferenciar un
abscesopulmonardeunempiema,siendocaractersticoenesteltimoelsignode
escisinpleuraloSplitpleuralsign,caracterizadoporengrosamientodelapleura
parietal y visceral alrededor de una coleccin infectada. Este engrosamiento es
importantealmomentodelaevaluacindiagnosticaantelasospechadeunempiema
yaqueseencuentrapresentaenel86a98%deloscasos.
TAC de trax con contraste donde se evidencia empiema entre las capas pleurales visceral y parietal
engrosadas:elSplitpleuralsign.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientescon un empiema se basa en el rpidodiagnstico, el
usoapropiadodelosantibiticos,eldrenajepleuralcuandoseanecesarioyelcuidado
del estado general del paciente incluyendo la nutricin. Estos pacientes deben ser
internados para el correcto manejo de la enfermedad ya que requerirn de
tratamientoparenteral.
Estos pacientes suelen encontrase en un estado hipercatablico, con
hipoalbuminemia,porloquelanutricinesvital.
Siemprequeseaposiblelaseleccindelantibiticoserenfuncindeloscultivosdel
lquido pleural o hemocultivos, sin embargo el tratamiento no debe retrasarse hasta
disponerdeestosresultados.
En el caso de infecciones adquiridas en la comunidad, existe una alta proporcin de
microorganismosdelafamiliadelStreptococoquesonresistentesaloslactmicos,y
ademsun10%delasinfeccionessonpororganismosanaerbicos.Estosugiereque
eltratamientoempricodebieraserunacefalosporinade3erageneracin(ceftriaxona)
o una aminopenicilina con un inhibidor de las lactamasas ms cobertura de
anaerobios con metronidazol. En pacientes alrgicos a las penicilinas, el tratamiento
serunacombinacindelevofloxacinaconclindamicina.
Droga
Dosisadultos
Dosispeditricas
Precaucin
Clindamicina
600mgivc/68hs
2540mg/Kg/divc/68hs
CI
en
insuf.
heptica,
colitis
ulcerosa.
Amoxi
500875mgvoc/12hs
2040mg/kg/den2dosis
clavulnico
Ampicilina
Interaccin
con
warfarina
1,53grsivc/6hs
300mg/kg/dc/6hs
500mg/dvooiv
Norecomendada
Interaccin
sulbactam
Levofloxacina
con
anticoagulantes,
digoxina y otras
drogas
Ceftriaxona
5001000 mg iv c/12 hs. 5075 mg/kg/d IM o iv c/12 hs. Ajustar dosis en

Max4grs/d
Max:2grs
insufrenal
Si bien no existen estudios que hayan determinado la duracin del tratamiento, se

recomienda no menos de 3 semanas de antibiticos con al menos 1 semana por va
parenteral.
Noexisteconsensoenrelacinaqueempiemasdebendrenarseatravsdeuntubo
dedrenajepleuralyculesno.Sinembargonocabedudaquedebecolocarseuntubo
en los casos de derrame paraneumnico complicado, definidos como aquellas
colecciones pleurales con pH menor a 7,20 o con microorganismos +,
independientemente del tamao de la coleccin. Es la acidez del lquido y no el
tamaodederrame,elfactorpronsticoasociadoabuenarespuestaalosantibiticos
comonicotratamiento,sinembargopuedesernecesarialacolocacindeuntubode
drenajeenaquellascoleccionesdegrantamao,paraaliviarsntomascomoladisnea.
Bibliografa
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RespiratoryTractInfections.AmFamPhysician2006;74:95666,969
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Neumona Adquirida en la Comunidad. Gua Prctica Elaborada por un Comit de
Intersociedades.MEDICINA(BsAs)2003;63:319343.

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11

El tratamiento de eleccin es un curso de penicilina V a razn de 50.000 U/Kg/d en

Reasegurar al paciente acerca del curso benigno y autolimitado del cuadro,

Abundante hidratacin para evitar sequedad de mucosas, principalmente las

Los antitusgenos no han demostrado modificar la evolucin del cuadro, sin

La presentacin clnica vara en funcin del

El paciente con neumona suele presentarse al

servicio de emergencias con inicio reciente de los

sntomas respiratorios que incluyen fiebre, tos

del 30% de los pacientes ya estn recibiendo

antibiticos al momento de la consulta (indicados

por otro profesional o auto prescriptos) y el

motivo de la consulta es la falta de resolucin de

A pesar de no ser diagnsticas, las caractersticas

El paciente puede presentarse tambin con malestar general, cefalea, nauseas,

La tomografa (TAC) de trax tiene mayor sensibilidad que la Rx para detectar la

internar pacientes de bajo riesgo. Debido a esta variabilidad se han diseado y

El riesgo de mortalidad a 30 das aumenta en funcin de la cantidad de criterios

mortalidad y menor tiempo de internacin. Esta medida es extensible a aquellos

importancia de realizar los procedimientos invasivos conservando las normas de

Rx de trax anteroposterior (frente) de un hombre de 50 aos que recibi tratamiento incompleto 2

5001000 mg iv c/12 hs. 5075 mg/kg/d IM o iv c/12 hs. Ajustar dosis en

Si bien no existen estudios que hayan determinado la duracin del tratamiento, se

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