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CORDALES INCLUIDOS
Los cordales incluidos son un punto importante de la patologa odontolgica, por su
frecuencia, por su variedad de presentacin y por la patologa y accidentes que
frecuentemente desencadenan.
La erupcin del tercer molar en la poblacin caucsica se produce en el inicio de la vida
adulta (18-25 aos) por este motivo se le denomina muela del juicio, molar de la cordura o
cordal. Este nombre es atribuido a Hieronimus Cardus, quien habl de "dens sensus et
sapientia et intellectus" en clara referencia a la edad que suele erupcionar. La edad media
de erupcin de los cordales en los varones es de 19,9 aos y de 20,4 aos en las mujeres. Se
acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcin de aproximadamente dos
aos.

Los terceros molares son los dientes que con ms frecuencia se hallan incluidos, de acuerdo
con Archer que marca este orden de frecuencia:
- Tercer molar superior.
- Tercer molar inferior.
- Canino superior.
- Segundo bicspide inferior.
- Canino inferior.
- Segundo bicspide superior.
- Incisivo central superior.
- Incisivo lateral superior.
El tercer molar es el ltimo diente en erupcionar, por lo que fcilmente puede quedar
impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria.
Howe demostr que el 65,6% de los individuos con una edad promedio de 20 aos tena de
1 a 4 cordales incluidos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes.

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ETIOLOGIA
La frecuencia de patologa inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio
sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriolgicas y anatmicas singulares.
Condiciones embriolgicas
Los terceros molares nacen de un mismo cordn epitelial, pero con la caracterstica de que
el mameln del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de
reemplazo se tratara. La calcificacin de este diente comienza a los 8-10 aos, pero su
corona no termina la calcificacin hasta los 15-16 aos; la calcificacin completa de sus
races no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado, El
hueso, en su crecimiento, tiene, tendencia a tirar hacia atrs las races no calcificadas de
este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra
la cara distal del segundo molar.
La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrs hacia delante,
siguiendo la direccin del "gubernaculum dentis".
As pues, la evolucin normal se hace segn una lnea curva de concavidad posterior.
El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer provoca su
migracin hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura pterigomaxilar. Con
mucha frecuencia su eje se desva hacia fuera, hacia el vestbulo, o ms raramente de
manera oblicua hacia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada
prevalencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas,
quedan frecuentemente impactados. Puede considerarse que slo aproximadamente el 20%
de los cordales llega a tener una posicin normal en la arcada dentaria.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria.
Esta regin del ngulo mandibular va a modificarse durante la formacin del molar, por
alargamiento seo de la misma hacia atrs, arrastrando con l las partes del diente que an
no se han calcificado. Este fenmeno acenta su oblicuidad primitiva y le obliga, para
alcanzar su lugar normal en la arcada por detrs del segundo molar, a efectuar una curva de
enderezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba (curva de enderezamiento de
Capdepont). La evolucin de este diente se efecta en un espacio muy limitado, entre el
segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente, de una paite, y entre las dos
corticales seas, de las cuales la externa es espesa y muy compacta, por lo que se desva
ms bien hacia la cortical interna, con lo que termina implantndose hacia lingual, si es que
lo logra.
El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 aos; sin embargo, estos
obstculos suelen ser origen de impactaciones y anomalas de posicin en la arcada
dentaria. As, la corona del cordal debe normalmente reflejarse en la cara distal del segundo
molar, enderezarse y seguir su erupcin hasta llegar al plano oclusal. Este proceso es poco

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predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo. Garca y Chauncey comprobaron
que el 10% de los cordales de los pacientes de su estudio aparecieron en la arcada dentaria
despus de 10 aos de seguimiento.
Para Hattab el cordal pierde capacidad de erupcin a partir de 25-30 de inclinacin
respecto al eje vertical, presentando buen pronstico mientras la inclinacin no sobrepase
los 5-10. Sewerin y Von Wowern demostraron que los cordales suelen cambiar su
posicin entre los 18 y 25 aos.
Condiciones anatmicas
La evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatmicas;
as, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la inclusin del cordal
inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolucin filogentica, mientras que las dimensiones dentarias
permanecen sensiblemente iguales que en los orgenes.
As, en la mandbula del hombre neoltico, exista un espacio importante entre la cara
posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio,
actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente
para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a
desarrollarse en situacin ectpica, generalmente en la cara interna de esta rama ascendente
mandibular.
Las referencias anatmicas empeoran an ms el problema provocado por la falta de
espacio seo. Estas son:
Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que puede
traumatizarlo a cualquier nivel.
Debajo. El tercer molar est en una relacin ms o menos estrecha con el paquete
vsculonervioso contenido en el conducto dentarioinferior. Esta proximidad es el
origen de distintas alteraciones reflejas.
Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que se
puede formar, detrs del segundo molar, un fondo de saco donde los
microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infeccin.
PROTOCOOLO DE TRATAMIENTO
Tras un minucioso diagnstico diferencial y una vez establecido el diagnstico definitivo se
puede planear o efectuar el tratamiento, sin demora porque la espera slo prolonga la
duracin de la sintomatologa y permite las complicaciones.

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Exmenes auxiliares
Es imprescindible realizar siempre un estudio radiolgico preciso que muestre todo el tercer
molar incluido y las estructuras que le rodean. Si es necesario se puede usar TAC.

Preparacin del campo operatorio

El cirujano revisar antes de la intervencin quirrgica la historia clnica, por si hubieran
aparecido cambios desde la ltima visita preoperatoria.
Comprobar que el paciente sabe lo que se le va realizar y que se encuentra relajado; la
prescripcin de un sedante una hora antes de la operacin es una buena solucin (por
ejemplo diacepam 5-10 mg por va oral).
Acto quirrgico
El acto quirrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos:

Anestesia: La eleccin del tipo de anestesia que se usar depender del estado
general del paciente, la edad, la personalidad y madurez psquica, as como el grado
de ansiedad que presente el paciente ante la intervencin quirrgica. Tambin
depender del nmero de cordales que sern extrados, y del grado de dificultad y el
tiempo que preveamos para la extraccin.

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Incisin: Antes de iniciar la incisin o diresis, es conveniente palpar la regin,

para situar el trgono retromolar y la rama ascendente de la mandbula. El acceso a
la zona operatoria ser considerado adecuado si la apertura bucal es suficiente.
Podemos palpar la cresta oblicua externa con la punta del dedo y establecer su
relacin con el tercer molar.
Para hacer la incisin utilizaremos un mango de bistur del nmero3 y una hoja del
nmero 15.
La incisin debe permitir una correcta visualizacin del campo operatorio tras el
levantamiento del colgajo mucoperistico, para poder efectuar cmodamente la
ostectoma sin peligro de lesionar estructuras vecinas. El error ms comn cuando el
profesional tiene poca experiencia es hacer incisiones muy pequeas; as,
recordamos que un colgajo de 3 cm tarda en cicatrizar el mismo tiempo que un
colgajo de 6 cm. El colgajo debe estar bien irrigado y ser fcil de reposicionar en su
lugar.
La incisin que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se inicia en
el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trgono retromolar
hasta la cara distal del segundo molar (por detrs de sus cspides vestibulares). En
el caso de que el tercer molar est semierupcionado, la incisin llegar hasta este
tercer molar. Desde el ngulo distovestibular del segundo molar se realizar una
incisin de descarga vestibular de atrs adelante, o bien se continuar a travs del
surco vestibular del segundo molar y se iniciar la incisin vertical de descarga en
mesial de este diente. Algunos autores como Groves y Moore recomiendan
conservar la insercin gingival de la cara vestibular del segundo molar, por lo que la
descarga por mesial se efecta despus de hacer la incisin a unos milmetros del
surco gingival en paralelo al cuello del segundo molar. Esta variante se usa en los
cordales semierupcionados y en mesioversin. La eleccin de una u otra depender
del grado de dificultad que presente el cordal.

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Despegamiento del colgajo mucoperistico: Para hacer el levantamiento del

colgajo mucoperistico se necesitar el periostotomo de Freer o el de Obwegeser.
Se despegar en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el periostotomo en la
cortical sea, empezando en el ngulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical
de descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia atrs y hacia arriba. A
continuacin se mantiene rechazado el colgajo mediante un separador de Minnesota,
aplicando una ligera presin sobre el hueso, para evitar la isquemia del borde libre
del colgajo que podra influir negativamente en su posterior cicatrizacin; asimismo,
una excesiva fuerza para mantener separado el colgajo vestibular, puede provocar
una lesin en el labio.

Ostectoma: Se trata de la eliminacin del hueso mandibular que cubre, total o

parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representacin
mental de donde se encuentra el diente incluido en relacin con el hueso que lo
rodea. Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y
tener acceso a la totalidad de la corona del cordal, sin poner en peligro el segundo
molar u otras estructuras cercanas. El concepto de accesibilidad que propugna Ries
Centeno nos parece muy claro: la cara mesial de un tercer molar es accesible cuando
no est cubierta por hueso y existe un espacio entre ella y el hueso mesial, o entre
ella y el segundo molar.

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Aunque la ostectoma se puede hacer con escoplo y martillo, actualmente es

aconsejable la ostectoma con la fresa (redonda o de fisura).
Se emplear una fresa nueva redonda de carburo de tungsteno del nmero 8, con
pieza de mano, irrigacin con suero fisiolgico o agua destilada estriles, con el fin
de evitar el recalentamiento del hueso, y aspiracin constante. En ocasiones puede
combinarse la utilizacin de la fresa quirrgica y del escoplo o cincel.

Odontoseccin y exodoncia: No debemos intentar la luxacin del tercer molar,

hasta que tengamos la seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (va de
salida), lo que se habr logrado con una ostectoma adecuada. Pero esto tambin se
puede facilitar con la odontoseccin.
La odontoseccin consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera
planeada previamente, para conseguir su exresis sacrificando la menor cantidad de
hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de volumen nico en dos o ms
cuerpos de menor volumen.
La odontoseccin se realizar con fresa redonda del nmero 8 de carburo de
tungsteno, y con pieza de mano; algunos autores la efectan con turbina con fresa
cilndrica diamantada o con fresas Zekrya (alta velocidad) pero no es aconsejable
por las complicaciones que puede provocar (por ejemplo, un enfisema subcutneo).
Normalmente la odontoseccin se hace desde vestibular a lingual o palatino, no
seccionando completamente toda la superficie dentaria sino que se deja la parte ms
lingual y ms apical para ser fracturada por la accin de un botador. Esta maniobra
se explica por la necesidad de no acercarse a la zona lingual para no lesionar la
cortical interna y el nervio lingual, y para evitar la zona apical, con el fin de no
traumatizar el nervio dentario inferior en los cordales inferiores o el seno maxilar en
los cordales superiores.

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Limpieza de la herida operatoria - Reposicin del colgajo y sutura.

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TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Las molestias postoperatorias pueden ser muy variables, ya que aparecern en relacin
directa con el tipo de manipulacin de los tejidos blandos y duros durante el acto
quirrgico. Un mayor despegamiento mucoperistico, una ostectoma muy amplia, una
tcnica quirrgica no reglada y traumtica, un tratamiento previo insuficiente, actuaciones
en fase aguda, etc. darn como resultado un postoperatorio ms tormentoso.
El curso postoperatorio normal tras la extraccin del tercer molar incluido se caracteriza
por ser relativamente molesto y por presentar, en mayor o menor medida, dolor,
inflamacin, rezumamiento de sangre y trismo. Incluso en ocasiones aparecen algunas
dcimas de fiebre durante varios das. Cuando alguno de estos signos es exagerado,
pensaremos en una complicacin.

DOLOR
El dolor que se presenta tras la ciruga del tercer molar es a menudo fcil de
controlar con analgsicos, como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los
AINEs (aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.). El dolor ms fuerte
se produce durante las primeras 24-72 horas, y decrece paulatinamente en los das
sucesivos. Se puede prolongar durante alrededor de una semana (5 a 10 das). Si a
partir del tercer da persiste, o se exacerba, lo ms probable es que se est
produciendo una alveolitis seca. Ocasionalmente el dolor puede provocar insomnio
y exacerbarse con los movimientos, con el tacto, etc. y finalmente, dificultar la
alimentacin.
Es aconsejable que el paciente inicie la toma del analgsico antes de que
desaparezca el efecto de la anestesia local; de esta forma se evitar el
establecimiento de un fuerte dolor. En este sentido puede ser de gran utilidad el
empleo de un opiceo menor como la dehidrocodena como analgsico por va oral,
tomado unas horas antes de la intervencin ya que su accin (periodo de latencia) se
produce a las 3 horas y su efecto permanece unas 12 horas al ser de eliminacin
lenta; su dosificacin ser por tanto de 2 comprimidos al da. Este preparado no
tiene accin antiinflamatoria, por lo que su uso ir asociado a un frmaco especfico
con esta finalidad (cualquier AINE).
En todos los casos es recomendable que la prescripcin de analgsicos sea pautada y
no debe indicarse nunca al paciente que tome la medicacin slo si tiene dolor; si se
acta as, se instaurar un cuadro doloroso que los frmacos resolvern tardamente
y con dificultades.
A pesar de todo lo comentado, el dolor despus de la extraccin de un tercer molar
es muy subjetivo y vara mucho entre los pacientes. En muchos casos, la capacidad

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de predecir el dolor postoperatorio de un paciente depende ms de su valoracin

psicolgica que de la dificultad tcnica de la intervencin quirrgica. El dolor
depender de ideas preconcebidas, de experiencias dolorosas anteriores y de la
capacidad del paciente para aceptar el dolor y mantener el control.

INFLAMACIN
Por lo general, se produce un grado variable de inflamacin de la zona maseterina y
submaxilar. Esta inflamacin aumenta durante las primeras 24-72 horas del
postoperatorio. Para minimizar esta inflamacin, es aconsejable que el paciente se
aplique una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes a la intervencin
quirrgica, y a intervalos de 10-20 minutos. Esta tumefaccin dificulta la apertura
de la boca y altera la deglucin. El trismo es consecuencia de la irritacin y el
espasmo de los msculos masticadores por la inflamacin y el trauma quirrgico.
Algunos autores aconsejan la aplicacin de una monodosis de corticoides IM o
inyectada en la zona operatoria inmediatamente despus de finalizada la extraccin.
Parece ser que esto controla mejor el edema, el trismo y el dolor postoperatorio,
pero existen pocos ensayos clnicos que lo demuestren.
Salvo contraindicacin o alergias, se prescribir un analgsico-antiinflamatorio no
esteroideo, junto con la antibioticoterapia, durante 4 a 7 das, a dosis adecuadas y a
los intervalos pertinentes.

A medida que el dolor y la inflamacin ceden, ir disminuyendo el trismo. Los

relajantes musculares no son eficaces y adems se deben evitar los movimientos
mandibulares bruscos y forzados porque son perjudiciales para la musculatura
espstica. Laskin recomienda la aplicacin de calor extra y/o intrabucal,
conjuntamente con la administracin de un analgsico si existe dolor. La prctica de
administrar antibiticos profilcticos para las extracciones quirrgicas dentarias se
suele realizar de manera rutinaria en Espaa, al considerar a la Ciruga Bucal como
limpia-contaminada. Los antibiticos de eleccin son la penicilina y derivados
(amoxicilina) y la clindamicina para los alrgicos a la penicilina.

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Asimismo, se instruir al paciente para que mantenga una buena higiene de la zona
intervenida, mediante enjuagues con un colutorio (clorhexidina) o agua con sal, a
partir de las 24 horas de la intervencin, lo que compensa la dificultad de cepillarse
adecuadamente los dientes en una zona particularmente dolorosa. No obstante se
recomienda que el paciente se cepille la herida operatoria, de forma cuidadosa y con
un cepillo muy suave, despus de cada comida. Notar un pequeo sangrado local y
una leve molestia dolorosa que podr ser controlada con la medicacin analgsica
que le administramos.

SANGRADO
Durante el postoperatorio inmediato es normal que rezume cierta cantidad de
sangre, que cesa a las pocas horas. La colocacin de una gasa en la zona, con una
presin mantenida durante 30 minutos aproximadamente, es una buena solucin
para controlar la hemorragia. Deben evitarse los enjuagues violentos y las
maniobras de succin repetida en el postoperatorio inmediato.

DIETA
Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta lquida o blanda y a
temperatura ambiente; posteriormente el paciente ir adaptando su dieta
dependiendo del grado de molestias que tenga. Es importante que el paciente ingiera
lquidos para evitar la deshidratacin.

INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Las instrucciones postoperatorias deben explicarse detalladamente al paciente o al
acompaante responsable en caso de sedacin o anestesia general, en un lenguaje
claro. Asimismo, es preferible darlas por escrito especificando los consejos para
controlar el dolor, la inflamacin, el sangrado, la dieta y la medicacin que deber
tomar (tabla 3.4).
En este mismo escrito se le apuntar un nmero de telfono de urgencias, para
cualquier contingencia que surgiera.
Se citar al paciente para una visita de seguimiento a las 24 horas y a los 7-10 das;
durante estas visitas exploraremos al paciente y en la ltima le retiraremos los
puntos de sutura, si la sutura fuera irreabsorbible.
En caso de detectar alguna anomala en el proceso postoperatorio seguiremos
controlando peridicamente al paciente, en la mayora de los casos sera aconsejable
efectuar siempre varios controles para tener la seguridad de que la herida mucosa y
sea cicatriza correctamente.

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